Capítulo 208 Enfermedad de Hansen (Mycobacterium leprae) & e208-1
Entre las secuelas de la lepra se incluyen lesiones cutáneas crónicas, nervios periféricos. A continuación se produce replicación intracelular
milfosis, neuropatía sensorial causante de pérdida de dedos o de
miembros, y paresia secundaria a disfunción de los nervios motores.
La naturaleza muy visible de estas lesiones condujo a la estigmatiza-
ción histórica del «leproso». Las secuelas psicológicas y sociológicas
del estigma pueden ser tan perjudiciales como la enfermedad misma y
pueden causar retraso en la solicitud de atención médica. Para com-
batir este prejuicio, el término paciente con lepra ha sustituido al de
leproso, y enfermedad de Hansen, en honor de Armauer Hansen, que
en 1873 identificó a M. leprae como causa de la lepra, se ha convertido
en la designación aceptada.
ETIOLOGÍA
M. leprae es un bacilo ácido-alcohol resistente de la familia Myco-
bacteriaceae. Es un patógeno intracelular obligado con un tiempo de
generación de 14 días. M. leprae crece de forma óptima a 27-30
C
y no se puede cultivar in vitro. En seres humanos, el período de
incubación de la lepra es de 3 meses-20 años (media 3-5 años). La
rara ocurrencia de lepra en lactantes con tan sólo 3 meses de edad,
sugiere que la transmisión puede producirse in útero o que en determi-
nadas situaciones son posibles períodos de incubación muy cortos.
EPIDEMIOLOGÍA
Desde la introducción del tratamiento con múltiples fármacos por la
Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1982, se ha producido
un descenso progresivo de la prevalencia de la lepra. En 1991, la OMS
hizo un llamamiento para la eliminación de la lepra, definida como
una prevalencia mundial <1/10.000 habitantes. El objetivo fue alcan-
zado en el año 2000 en la totalidad, excepto en 15, de los 122 países en
los que la lepra era considerada como un problema de salud pública
en 1985. Aquellos países están principalmente en Asia, África y Sud-
américa. En 1985, había en el mundo 10-12 millones de casos de
lepra y en 2004, la prevalencia era de 457.792 casos. En 1998, se
detectaron 750.000 nuevos casos y en 2008, 218.605 nuevos casos
fueron registrados para tratamiento. En 2008, el 80% de los pacientes
con lepra del mundo residía en India, Brasil o Indonesia. En EE.UU., se
declaran anualmente unos 150 casos, el 85% de ellos en inmigrantes.
Se han declarado pequeñas cifras de casos endémicos en Texas, Hawai
y Louisiana.
La transmisión entre seres humanos es responsable de la gran
mayoría de los casos secundarios y el mayor riesgo se da entre
familiares y otros contactos íntimos. La lepra se encuentra en todas
las edades, aunque las infecciones en los lactantes son muy raras. La
incidencia máxima se observa durante la niñez y la primera parte de
la vida adulta en las áreas endémicas. No se ha demostrado que la
infección por VIH altere el riesgo de lepra en zonas con prevalencia
alta de ambas infecciones.
PATOGENIA
Los posibles modos de contagio incluyen contacto con epidermis
infectada descamada, ingestión de leche materna infectada y picaduras
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de mosquitos y otros vectores. Sin embargo, en la actualidad la base de
la mayoría de las infecciones parece ser la transmisión desde pacientes
lepromatosos no tratados después de un contacto prolongado con
secreciones nasales infectadas que contienen una carga bacteriana
elevada. La prueba cutánea y los estudios serológicos sugieren que
hasta el 90% de las personas infectadas desarrolla inmunidad sin
haber manifestado nunca enfermedad clínica. En estudios en áreas
endémicas utilizando la reacción en cadena con polimerasa (PCR) se
demuestra la presencia generalizada de microorganismos en las secre-
ciones nasales de personas asintomáticas.
M. leprae parece transportarse por medio de la sangre desde la
mucosa nasal hasta la piel y los nervios periféricos. Utilizando el
modelo de neuritis del armadillo, se ha demostrado que los micro-
organismos de M. leprae colonizan el espacio perineural y obtienen
acceso al intersticio del espacio endoneural. Una vez allí, los micro-
organismos están disponibles para ser fagocitados por las células de
Schwann y los macrófagos intersticiales que rodean los axones de los
de M. leprae en grado variable, en función de la respuesta inmunitaria
celular del huésped. Se ha demostrado que la adherencia de M. leprae a
las células de Schwann y su ingestión por ellas dependen de receptores
existentes en la glucoproteína lamin-2 de la lámina basal y en el com-
plejo distroglucano-a de la membrana basal de la células de Schwann.
El glucolípido 1 fenólico, específico de M. leprae, parece ser el ligando
que media esa unión.
Una vez dentro de la célula de Schwann, M. leprae se replica lenta-
mente durante años. En alguna etapa, las células T específicas recono-
cen la presencia de los antígenos micobacterianos en el interior de las
células e inician una reacción inflamatoria crónica. Se ha relacionado
la susceptibilidad genética a la lepra con la resistencia natural asociada
con la proteína 1 de los macrófagos, que se encuentra presente sólo en
ciertos grupos raciales. Los factores que pueden conducir al desarrollo
de una enfermedad localizada o diseminada son el grado de expresión
de los receptores tipo toll de los monocitos y la producción de
interferón g (IFN-g) por las células T.
Una vez que M. leprae coloniza la superficie de los nervios e infecta
a los macrófagos endoneurales y las células de Schwann, pueden
ponerse en marcha varios mecanismos de lesión cutánea y neural,
dependiendo de la respuesta inmunitaria del huésped. Un extremo
del espectro corresponde a la lepra tuberculoide (LT), en la que existe
una respuesta inmunitaria celular, vigorosa y específica, frente a los
antígenos de M. leprae. Las biopsias tisulares revelan granulomas muy
organizados, compuestos de células epitelioides y linfocitos, con pocos
o ningún bacilo. Los macrófagos, cuando existen, no contienen micro-
organismos intracelulares. La caseificación es rara. Se observa infiltra-
ción celular intensa en la dermis, con destrucción de las fibras nervio-
sas cutáneas.
En el otro extremo del espectro se encuentra la lepra lepromato-
sa (LL), en la que existe anergia total y específica a M. leprae, tanto en
la prueba cutánea como en los análisis in vitro de inmunidad celular.
Hay grandes cantidades de anticuerpos circulantes y tisulares frente a
los antígenos micobacterianos, pero no proporcionan inmunidad pro-
tectora. Se observa un enorme número de bacilos en la piel, la mucosa
nasal y los nervios periféricos. Existen bacilemia continuada e invasión
por los bacilos de todos los órganos importantes, excepto del sistema
nervioso central. Los granulomas tisulares están mal formados y se
componen principalmente de agregados sueltos de histiocitos espumo-
sos. Es habitual que existan macrófagos repletos de bacilos no digeri-
dos. Hay afectación simétrica extensa de los nervios periféricos,
aunque las terminaciones nerviosas cutáneas suelen estar conservadas.
En la circulación de los pacientes con LL se encuentra una pobla-
ción de células T supresoras específicas para M. leprae, con un mayor
número de células T supresoras en los granulomas cutáneos. Las
células T de los pacientes lepromatosos producen menos interleuci-
na 2 y menos IFN-g tras la estimulación con antígenos de M. leprae
que las células T de pacientes tuberculoides o de controles normales.
La lepra limítrofe o dimorfa se subdivide en 3 subclases, que ocu-
pan posiciones intermedias entre los polos tuberculoide y lepromatoso:
tuberculoide limítrofe, limítrofe y lepromatosa limítrofe.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones de la enfermedad de Hansen reflejan la respuesta
del huésped a la infección.
Lepra indeterminada
La lepra indeterminada (LI) es la forma de la enfermedad más precoz
que se puede detectar mediante el cuadro clínico. Aunque se diag-
nostica en sólo el 10-20% de los pacientes infectados, la mayoría de
los pacientes con lepra avanzada ha pasado por esta fase precoz. En
general existe una sola mácula hipopigmentada, con 2-4 cm de diá-
metro y borde mal definido y sin eritema ni induración. No hay
anestesia o ésta es mínima, sobre todo si la lesión se asienta en la cara.
Las muestras tisulares pueden mostrar granulomas, pero rara vez es
posible demostrar la presencia de bacilos. El diagnóstico se suele
establecer por exclusión de otros trastornos cutáneos en los contactos
de los pacientes con lepra, sobre todo en los niños. Las lesiones
 e208-2 & Parte XVII Enfermedades infecciosas

cicatrizan de forma espontánea en el 50-75% de los enfermos con IL
y en el resto progresan a 1 de las formas clásicas.
Lepra tuberculoide
En la lepra tuberculoide, suele existir una sola lesión grande (con
frecuencia, >10 cm de diámetro), con un reborde eritematoso elevado
y bien delimitado (fig. 208-1). El interior de la lesión es plano, atrófico,
hipopigmentado, en ocasiones escamoso y anestésico. Rara vez, exis-
ten hasta 4 lesiones. El nervio superficial más próximo suele mostrar
un engrosamiento impresionante. Los nervios cubital, tibial posterior
y auricular mayor son los afectados con más frecuencia, por lo que la
exploración periódica de todos los pacientes con lepra y de sus con-
tactos debe incluir la palpación de estos nervios. Sin tratamiento, la
lesión cutánea tiende a crecer muy despacio, pero existen casos docu-
mentados de resolución espontánea. Con tratamiento la coloración del
reborde se desvanece lentamente y la induración se resuelve, lo que
conduce a una lesión plana con hipopigmentación central y un anillo
de hiperpigmentación postinflamatoria. La pérdida de folículos pilo-
sos, glándulas sudoríparas, receptores de nervios cutáneos y sensibili-
dad en la porción central de la lesión es irreversible. La mejoría
marcada se debe apreciar entre 1-2 meses después de iniciar el trata-
miento, aunque la resolución completa puede tardar hasta 8-12 meses.
Existe una entidad de lepra tuberculoide neural pura, que se mani-
fiesta como disfunción nerviosa sensorial pura o mixta, sensorial y
motora, con engrosamiento neural prominente pero sin lesiones cutá-
neas. La histopatología es imprescindible para establecer este diagnós-
tico. El tamaño de los troncos nerviosos varía mucho, y el diagnóstico
abusivo de nervios «agrandados» es habitual entre los histólogos inex-
pertos. El engrosamiento nodular o fusiforme de los nervios tiene
mayor valor diagnóstico que un nervio palpable liso y simétrico.
pueden conducir al deterioro inmunológico del estado clínico hacia el
patrón lepromatoso o a mejoría hacía el patrón tuberculoide. El trata-
miento es la causa más frecuente de la mejoría; se puede observar
deterioro en trastornos que comprometen la inmunidad del huésped
(el embarazo). Las 3 subclases generalmente aceptadas de la categoría
limítrofe, tienen las siguientes características clínicas.
En el patrón tuberculoide limítrofe (TL), las lesiones son más
numerosas pero de menor tamaño que en la LT. Pueden existir lesiones
satélites pequeñas alrededor de las más antiguas y los márgenes de las
lesiones de la TL están menos definidos. Se suele encontrar engrosa-
miento de 2 o más nervios superficiales (fig. 208-2).
En el patrón limítrofe, las lesiones son más numerosas y con aspec-
to más heterogéneo. Se pueden convertir en confluentes y es posible
que se formen placas. Los bordes están mal definidos y el reborde
eritematoso se funde con la piel adyacente (fig. 208-3). Puede existir
anestesia, pero es más frecuente la hipoestesia. Es habitual que se pro-
duzca un engrosamiento de los nervios entre ligero y moderado, pero
la atrofia muscular marcada y la neuropatía son inusuales.
[(Figura_2)TD$IG]

Lepra limítrofe
Los criterios clínicos e histológicos para las 3 subdivisiones de la lepra
limítrofe están peor definidos que los de las 2 categorías polares. En con-
traste con los patrones tuberculoide y lepromatoso, los de los grupos
limítrofes son inestables. Los factores del huésped o los del germen Figura 208-2 Nervio peroneo superficial engrosado de la lepra.

[(Figura_1)TD$IG]
[(Figura_3)TD$IG]

Figura 208-1 Paciente con lepra tuberculoide que muestra una lesión con borde elevado y
centro aplanado. Figura 208-3 Lesiones hipopigmentadas de la lepra limítrofe.
 Capítulo 208 Enfermedad de Hansen (Mycobacterium leprae) & e208-3
En el patrón lepromatoso limítrofe (LL) existe un gran número de
lesiones de distribución asimétrica y aspecto heterogéneo. Pueden
coexistir máculas, pápulas, placas y nódulos. Las lesiones individuales
son pequeñas, pero quizá confluyan unas con otras. La anestesia es
ligera y no afecta a los troncos nerviosos superficiales. La respuesta
inicial al tratamiento suele ser espectacular y los nódulos y las placas se
aplanan antes de 2 o 3 meses. Con tratamiento continuado, las lesiones
se convierten en maculares y casi invisibles.
Lepra lepromatosa
En la lepra lepromatosa, las lesiones son innumerables, muchas veces
confluentes y simétricas. Inicialmente pueden existir sólo máculas
vagas o incluso infiltraciones cutáneas difusas uniformes, sin lesiones
identificables. Conforme progresa la enfermedad, las lesiones se hacen
cada vez más papulares y nodulares y también se observa engrosa-
miento e infiltración difusos de la piel, con facies leonina característica
que se acompaña de la pérdida de las cejas y distorsión de los lóbulos
auriculares. La anestesia de las lesiones es menos intensa que en la LT,
aunque en fases avanzadas de la enfermedad se suele encontrar una
neuropatía sensorial periférica simétrica. La infiltración testicular, que
conduce a azoospermia, infertilidad y ginecomastia, es frecuente en
adultos, pero no en niños. Se puede demostrar la presencia de bacilos
en la mayoría de los órganos internos distintos del sistema nervioso
central, pero no es común el daño tisular o la interferencia en su
función. La glomerulonefritis, cuando ocurre, se considera secundaria
al depósito de complejos inmunológicos y no a la infección por sí
misma. La respuesta inicial al tratamiento puede ser esperanzadora,
pero muchas veces da paso a un período de 2-5 años de mejoría muy
lenta. En la verdadera LL, la anergia específica al bacilo de la lepra
persiste a pesar del tratamiento, lo que convierte al paciente en
teóricamente susceptible a la recidiva, aunque al final de la terapia
sólo quede un único bacilo viable.
Estados reactivos
En la lepra son frecuentes las exacerbaciones clínicas agudas y se cree
que reflejan cambios bruscos del equilibrio inmunológico entre el
huésped y el parásito. Aunque esos estados reactivos ocurren en ausen-
cia de tratamiento, son especialmente habituales durante los primeros
años del mismo. Alrededor del 30% de los pacientes que reciben
quimioterapia eficaz pueden presentar reacciones. A menos que se
trate al paciente de forma adecuada, estas reacciones pueden originar
deformidades atroces. Se reconocen dos variantes principales.
Reacciones tipo 1 (inversas) se observan predominantemente en la
lepra limítrofe y se deben a un aumento súbito de la inmunidad celular
eficaz en respuesta a los antígenos de M. leprae presentes en la dermis y
las células de Schwann. La hipersensibilidad aguda y la tumefacción en
el sitio de las lesiones cutáneas y neurales existentes y el desarrollo de
nuevas lesiones son las manifestaciones principales. Es frecuente que
las heridas nuevas, o las ya existentes, se ulceren y dejen cicatrices
horribles. La neuritis aguda puede manifestarse en forma de episodio
doloroso intenso o como pérdida de la función de naturaleza insidiosa
e indolora, que si no se trata de inmediato puede conducir a daño
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neural irreversible con anestesia, parálisis facial, mano en garra y pie
caído. Es posible que las reacciones inversas constituyan la única
emergencia médica relacionada con la lepra. Se debe instruir a los
pacientes para que se pongan en contacto con sus médicos sin retraso
en cuanto noten signos de una reacción.
Reacciones tipo 2 (eritema nudoso leproso) (ENL) ocurren en los
casos lepromatosos y en los lepromatosos limítrofes como una res-
puesta inflamatoria sistémica al depósito de complejos inmunológicos
extravasculares, formados por anticuerpos y antígenos de M. leprae.
Las lesiones características de este síndrome son las pápulas o los
nódulos dérmicos, rojos y dolorosos, que desde el punto de vista clíni-
co recuerdan al eritema nudoso. Se forman en pocas horas y sólo
duran unos cuantos días. Es posible que produzca fiebre elevada,
poliartralgias migratorias, tumefacción dolorosa de los ganglios linfá-
ticos o el bazo, orquitis, iridociclitis y, rara vez, nefritis. También se
puede encontrar leucocitosis y albuminuria. Con frecuencia existen
complejos inmunológicos circulantes y tisulares, lo que puede explicar
la semejanza con otros trastornos debidos a este tipo de complejos,
pero el mecanismo subyacente parece conllevar la activación de un
subconjunto de células T colaboradoras. Existe una tendencia fuerte a
la recidiva, que se da en el 45% de los pacientes, y el riesgo de que se
produzca amiloidosis e insuficiencia renal en caso de tratamiento
inadecuado.
DIAGNÓSTICO
El factor crítico para el diagnóstico de la lepra es su consideración en el
diagnóstico diferencial de un trastorno cutáneo en cualquier persona
que haya residido en una región con lepra endémica. Las lesiones cutá-
neas anestésicas, con o sin nervios periféricos engrosados, son casi pa-
tognomónicas de lepra. Una biopsia cutánea de todo el grosor de una
lesión activa (teñida con una tinción histológica estándar y con una tin-
ción ácido-alcohol resistente como la de Fite-Faraco) constituye el pro-
cedimiento óptimo para confirmar el diagnóstico y clasificar con exac-
titud esta enfermedad. Rara vez se encuentran bacilos ácido-alcohol
resistentes en pacientes con enfermedad indeterminada o tuberculoide,
pero la presencia de granulomas e infiltración linfocítica de los nervios
en lesiones cutáneas anestésicas, confirma el diagnóstico. A fin de
asignar el régimen de múltiples fármacos de la OMS adecuado, se
deben evaluar las extensiones cutáneas para determinar si el paciente
tiene infección paucibacilar (5 lesiones cutáneas y ausencia de bacilos
en las extensiones cutáneas) o multibacilar (6 lesiones cutáneas y
bacilos en las extensiones cutáneas). El índice bacteriano puede oscilar
entre 0 (ausencia de bacilos en 100 campos con objetivo de inmersión)
hasta 6+ (>1.000 bacilos por campo). La PCR sólo detecta M. leprae
cuando las muestras de biopsia son también positivas para bacilos
ácido-alcohol resistentes.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Muchas enfermedades endémicas en los países subdesarrollados
pueden imitar el aspecto de la lepra; como son la sífilis secundaria,
leishmaniasis cutánea, frambesia e infecciones micóticas cutáneas.
Ninguna de estas otras enfermedades conlleva parestesia y anestesia
localizada en las lesiones cutáneas ni causa engrosamiento de los
nervios periféricos. La presencia de engrosamiento del nervio junto
con lesiones cutáneas es otra característica que diferencia entre
lepra y enfermedad neurológica primaria. La LI se puede presentar
con anestesia mínima, sin engrosamiento del nervio y con histo-
patología equívoca, lo que sugiere una infección micótica superfi-
cial, en particular la tiña versicolor. El diagnóstico de LI se debe
establecer por exclusión, y esta forma de la enfermedad rara vez se
encuentra en individuos distintos de los contactos íntimos de algún
paciente con lepra lepromatosa ya diagnosticada.
TRATAMIENTO
En EE.UU., cuando un médico considera el diagnóstico de lepra o su
tratamiento, debe obtener consulta y ayuda sobre el tratamiento del
paciente de los National Hansen’s Disease Programs (800-642-
2477; www.hrsa.gov/hansens/), que mantiene una lista activa de
médicos de referencia en la totalidad de EE.UU.
Sólo 3 fármacos antimicobacterianos han demostrado que tie-
nen una eficacia consistente en el tratamiento de la lepra. La dap-
sona es el fármaco clave del tratamiento debido al bajo coste, la
toxicidad mínima y la amplia disponibilidad. La resistencia secun-
daria se desarrolla cuando la dapsona se emplea sola. Los efectos
secundarios más frecuentes consisten en dermatitis, hepatitis y
metahemoglobinemia; la granulocitopenia es rara, pero potencial-
mente letal. En pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato des-
hidrogenasa, de metahemoglobinemia reductasa o de hemoglobi-
na M, se observa anemia hemolítica relacionada con la dosis, en
ocasiones grave. En estudios realizados en mujeres embarazadas
no se ha demostrado aumento del riesgo de anomalías fetales.
La rifampicina es el fármaco con actividad micobactericida más
rápida contra M. leprae y alcanza niveles excelentes dentro de las
células, donde residen la mayoría de los bacilos. Se desarrolla resis-
tencia si la rifampicina se emplea como agente único. Su uso gene-
ralizado se ha visto limitado más por el coste que por la toxicidad.
e208-4 & Parte XVII Enfermedades infecciosas
Entre los que obligan a interrumpir la administración del fármaco la
hepatitis es el efecto adverso más habitual.
La clofacimina, un colorante fenacina con actividad antimicobac-
teriana y antiinflamatoria, se ha mostrado particularmente útil para
disminuir la incidencia de estados reactivos. La farmacocinética se
conoce mal, pero la semivida es de varios días. Las células epiteliales
captan con avidez el fármaco, un atributo que puede ser importante
para su actividad, pero que también origina hiperpigmentación
cutánea, ictiosis, xerosis y enteritis. La intensa coloración pardo-rojiza
de la piel es un inconveniente estético para el uso del fármaco y muchas
veces origina interrupción o mal cumplimiento del tratamiento.
En modelos experimentales se ha demostrado que la minociclina,
algunas quinolonas de 2.a generación y derivados macrólidos, como
la claritromicina, son fármacos prometedores pero existen datos
limitados sobre su uso en seres humanos.
El tratamiento con varios fármacos ha obtenido muchos éxitos, con
una tasa elevada de curaciones y un porcentaje anual de recidivas del
1%/año después de un ciclo terapéutico completo. En adultos con lepra
multibacilar (todos los pacientes con LL y limítrofe lepromatosa) se
recomienda el tratamiento durante 12 meses con rifampicina (600 mg
una vez al mes v.o., bajo observación directa), dapsona (100 mg una
vez al día v.o., autoadministrada) y clofacimina (300 mg una vez al
mes, bajo observación directa y 50 mg una vez al día v.o., autoadmi-
nistrada). En adultos con lepra paucibacilar (todos los pacientes con
lepra indeterminada (LI), lepra tuberculoide (LT) y la mayoría de los
pacientes con limítrofe tuberculoide, se recomienda el tratamiento
durante 6 meses con rifampicina (600 mg una vez al mes v.o., bajo
observación directa) y dapsona (100 mg una vez al día v.o., autoadmi-
nistrada). Los pacientes que experimentan recidiva deben tratarse otra
vez con los mismos regímenes. Hasta la fecha, ninguno de los pacien-
tes tratados con el tratamiento con varios fármacos recomendado por
la OMS ha experimentado resistencia secundaria a la rifampicina, lo
que ha ocurrido con las personas tratadas con monoterapia de rifam-
picina o con regímenes terapéuticos de varios fármacos no recomen-
dados por la OMS.
Para los pacientes tratados en EE.UU. se pueden aconsejar regíme-
nes distintos a las recomendaciones de la OMS. Los adultos con en-
fermedad paucibacilar reciben dapsona (100 mg diarios) y rifampicina
(600 mg diarios) durante 12 meses; aquellos con enfermedad multiba-
cilar reciben dapsona (100 mg diarios), rifampicina (600 mg diarios) y
clofacimina (50 mg diarios) durante 24 meses. Las dosis pediátricas
diarias son: dapsona 1 mg/kg, rifampicina 10 mg/kg y clofacimina
1 mg/kg, sin superar las dosis recomendadas para los adultos.
El tratamiento de los estados reactivos puede ser complicado y en
general requiere consulta con un experto. El control depende del
mantenimiento de los fármacos antimicobacterianos, el tratamiento
antiinflamatorio eficaz y prolongado y la analgesia y el soporte físico
adecuados durante la fase de neuritis activa. El ENL leve puede
responder a la administración de antiinflamatorios no esteroideos.
La talidomida es el fármaco de elección para la mayoría de los sín-
tomas sistémicos asociados con las reacciones del ENL. La talidomi-
da acelera la degradación del ARN mensajero que codifica el TNF-a,
lo que da lugar a una disminución de éste en su producción por
monocitos y macrófagos. Mientras que el ENL más grave suele reque-
rir corticoides (prednisolona 1 mg/kg/día), pero muchas veces recidiva
cuando se suspende el fármaco. La talidomida está absolutamente
contraindicada en mujeres de edad fértil; por lo demás, es mucho
más segura que los corticoides para uso crónico. El principal efecto
adverso es el cansancio. No se han establecido las dosis pediátricas. La
clofacimina se emplea a dosis inicial de 300 mg/día, con disminución
hasta 100 mg/día durante 12 meses; también es útil para tratar el
ENL crónico. El tratamiento óptimo para las reacciones inversas tipo 1
consiste en dosis elevadas de corticoides (prednisolona, 40-60 mg/día
v.o. para los adultos; 1 mg/kg/día v.o. para los niños), que se irán
reduciendo durante varios meses. Las pautas a días alternos pueden
ser eficaces en pacientes con recaídas frecuentes, que requieren trata-
miento prolongado.
PRONÓSTICO
El pronóstico respecto a detener la progresión del daño tisular y neural
es bueno, pero la recuperación de la anestesia y de la función motora
resulta variable y por lo general incompleta. La hiperpigmentación, la
hipopigmentación y la pérdida de folículos pilosos o glándulas sudorí-
paras persisten. Los estados reactivos intercurrentes, el cumplimiento
deficiente y la emergencia de resistencia a los fármacos pueden condu-
cir a la aparición de exacerbaciones clínicas o recaídas, que requieren
vigilancia estrecha de los pacientes. Gran parte de la invalidez crónica
se debe al traumatismo repetido de los dedos y los miembros anestési-
cos. La instrucción cuidadosa de los pacientes y la consulta con servi-
cios de terapia física y laboral son esenciales para un resultado óptimo.
PREVENCIÓN
Se han propuesto dos estrategias para interrumpir la transmisión de la
lepra en áreas endémicas. La 1.a se basa en el elevado riesgo de infec-
ción entre los contactos domésticos y otros contactos próximos de los
pacientes con lepra, en especial con enfermedad multibacilar. Incluye
la exploración periódica de los contactos y el tratamiento precoz al 1.er
indicio de enfermedad. Los contactos entre 15-19 años o >30 años de
edad presentan el mayor riesgo de enfermedad secundaria. La 2.a es-
trategia utiliza la vacunación con bacilo de Calmette-Guérin (BCG).
La primera dosis de BCG parece proporcionar un 50% de protección
contra la lepra y una 2.a dosis aumenta la protección conferida.
La viabilidad de M. leprae en las biopsias cutáneas disminuye con
rapidez dentro de las 3 semanas siguientes a la instauración del trata-
miento con dapsona y rifampicina. Esa disminución rápida de la
contagiosidad, junto con la alta probabilidad de que los familiares
ya hayan experimentado contacto prolongado con el paciente antes de
establecer el diagnóstico, convierte en innecesario el aislamiento físico
de los enfermos de lepra.
BIBLIOGRAFÍA
Boggild AK, Keystone JS, Kain KC: Leprosy: a primer for Canadian
physicians, CMAJ 170:71-78, 2004.
Britton WJ, Lockwood DNJ: Leprosy, Lancet 363:1209-1219, 2004.
Cambau E, Bonnafous P, Perani E, et al: Molecular detection of rifam-
pin and ofloxacin resistance for patients who experience relapse of
multibacillary leprosy, Clin Infect Dis 34:39-45, 2002.
Hartzell JD, Zapor M, Peng S, et al: Leprosy: a case series and review,
South Med J 97:1252-1256, 2004.
Lawn SD, Lockwood DNJ: Leprosy after starting antiretroviral treat-
ment, BMJ 334:217-218, 2007.
Moet FJ, Pahan D, Schurng RP, et al: Physical distance, genetic relation-
ship, age, and leprosy classification are independent risk factors for
leprosy in contacts of patients with leprosy, J Infect Dis 193:346-353,
2006.
Moschella SL: An update on the diagnosis and treatment of leprosy, J Am
Acad Dermatol 51:417-426, 2004.
Ooi WW, Moschella SL: Update on leprosy in immigrants in the United
States: status in the year 2000, Clin Infect Dis 32:930-937, 2001.
Ooi WW, Srinivasan J: Leprosy and the peripheral nervous system:
basic and clinical aspects, Muscle Nerve 30:393-409, 2004.
World Health Organization: Global leprosy situation, Weekly Epidemiol
Record 33:293-300, 2008.
Zhang FR, Huang W, Chen SM, et al: Genomewide association study of
leprosy, N Engl J Med 361:2609-2618, 2009.