Propuesta Amc 14 - Ok

FORMATO N° 11
MODELO DE CARTA DE ACREDITACIÓN
[CONSIGNAR CIUDAD Y FECHA]
Señores
COMITÉ ESPECIAL
ADJUDICACIÓN DE MENOR CUANTÍA Nº 013-2015-IVP/AMBO
[CONSIGNAR NOMBRE DEL POSTOR (PERSONA NATURAL, PERSONA JURÍDICA Y/O

CONSORCIO)], identificado con DNI [CONSIGNAR EN CASO DE SER PERSONA NATURAL] y Nº
RUC Nº [CONSIGNAR EN CASO DE SER PERSONA JURÍDICA], debidamente representado por su
[CONSIGNAR SI SE TRATA DE REPRESENTANTE LEGAL EN CASO DE SER PERSONA JURÍDICA
O DEL REPRESENTANTE COMÚN EN CASO DE CONSORCIOS, ASÍ COMO SU NOMBRE
COMPLETO], identificado con DNI Nº […………], tenemos el agrado de dirigirnos a ustedes, en
relación con laAdjudicación de Menor Cuantía Nº[CONSIGNAR NOMENCLATURA DEL
PROCESO], a fin de acreditar a nuestro apoderado: [CONSIGNAR NOMBRE DEL APODERADO]
identificado con DNI Nº [………], quien se encuentra en virtud a este documento, debidamente
autorizado a realizar todos los actos vinculados al proceso de selección.
Para tal efecto, se adjunta copia simple de la ficha registral vigente del suscrito 2.
…..………………………….…………………..
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal o común, según corresponda
1
El presente formato será utilizado cuando la persona natural, el representante legal de la persona jurídica o el
representante común del consorcio no concurra personalmente al proceso de selección.
2
Incluir dicho párrafo sólo en el caso de personas jurídicas.
ANEXO Nº 1
DECLARACIÓN JURADA DE DATOS DEL POSTOR
Señores
COMITÉ ESPECIAL
Presente.-
Estimados Señores:
El que se suscribe, KARINA MARILUZ DEL AGUILA, identificado con DNI N° 23008412, DECLARO
BAJO JURAMENTO que la siguiente información se sujeta a la verdad:
Nombre o Razón Social : KARINA MARILUZ DEL AGUILA

Domicilio Legal : URBANIZACION SANTA ELENA MZ E LT 31
RUC : 10230084128 Teléfono : Fax :
Ambo 04 de Enero de 2016
……...........................................................
Representante legal, según corresponda
ANEXO Nº 1
DECLARACIÓN JURADA DE DATOS DEL POSTOR
Señores
COMITÉ ESPECIAL
Presente.-
Estimados Señores:
El que se suscribe, AYA L A M O N TA LVO LU I S M A R T I N Representante Legal de la Empresa

MICRO EMPRESA DE SERVICIOS SAN JUAN DE COLPAS SRL, identificado con DNI N° 46640941 con
poder inscrito en la localidad de Huánuco en la Ficha Nº 11090618 Asiento Nº A 0 0 0 1 , DECLARO
BAJO JURAMENTO que la siguiente información se sujeta a la verdad:
Nombre o Razón Social : MICRO EMPRESA DE SERVICIOS SAN JUAN DE COLPAS SRL
Domicilio Legal : JR HUALLAYCO N° 630
RUC : 20529124237 Teléfono : Fax :
……...........................................................
ANEXO Nº 2
DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE LOS REQUERIMIENTOS TÉCNICOS MÍNIMOS
Señores
COMITÉ ESPECIAL
Presente.-
De nuestra consideración:
Es grato dirigirme a usted, para hacer de su conocimiento que luego de haber examinado las Bases y
demás documentos del proceso de la referencia y, conociendo todas las condiciones existentes, el
postor ofrece el SERVICIO DE MANTENIMIENTO VIAL RUTINARIO DEL CAMINO VECINAL:
“RAYHUARPAMPA-CAYNA-QUIO”, UBICADO EN EL DISTRITO DE CAYNA, PROVINCIA DE
AMBO, DEPARTAMENTO DE HUÁNUCO de conformidad con los Términos de Referencia, las
demás condiciones que se indican en el Capítulo III de la sección específica de las Bases y los
documentos del proceso.
…….………………………….…………………..
ANEXO Nº 3
DECLARACIÓN JURADA
(ART. 42 DEL REGLAMENTO DE LA LEY DE CONTRATACIONES DEL ESTADO)
Señores
COMITÉ ESPECIAL
Presente.-
Mediante el presente el suscrito, KARINA MARILUZ DEL AGUILA, identificado con DNI N°
23008412, declaro bajo juramento:
1.- No tener impedimento para participar en el proceso de selección ni para contratar con el Estado,
conforme al artículo 10 de la Ley de Contrataciones del Estado.
2.- Conocer, aceptar y someterme a las Bases, condiciones y procedimientos del proceso de
selección.
3.- Ser responsable de la veracidad de los documentos e información que presento a efectos del
presente proceso de selección.
4.- Comprometerme a mantener la oferta presentada durante el proceso de selección y a suscribir el

contrato, en caso de resultar favorecido con la Buena Pro.
5.- Conocer las sanciones contenidas en la Ley de Contrataciones del Estado y su Reglamento, así
como en la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
………………………….………………………..
.
ANEXO Nº 3
DECLARACIÓN JURADA
(ART. 42 DEL REGLAMENTO DE LA LEY DE CONTRATACIONES DEL ESTADO)
Señores
COMITÉ ESPECIAL
Presente.-
Mediante el presente el suscrito, AYA L A M O N TA LV O L U I S M A R T I N Z AVA L A

Representante Legal de la Empresa MICRO EMPRESA DE SERVICIOS SAN JUAN DE COLPAS SRL,
identificado con DNI N° 46640941, declaro bajo juramento:
1.- No tener impedimento para participar en el proceso de selección ni para contratar con el Estado,
conforme al artículo 10 de la Ley de Contrataciones del Estado.
2.- Conocer, aceptar y someterme a las Bases, condiciones y procedimientos del proceso de
selección.
3.- Ser responsable de la veracidad de los documentos e información que presento a efectos del
presente proceso de selección.
4.- Comprometerme a mantener la oferta presentada durante el proceso de selección y a suscribir el

contrato, en caso de resultar favorecido con la Buena Pro.
5.- Conocer las sanciones contenidas en la Ley de Contrataciones del Estado y su Reglamento, así
como en la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
………………………….………………………..
ANEXO Nº 4
PROMESA FORMAL DE CONSORCIO

(Sólo para el caso en que un consorcio se presente como postor)
Señores
COMITÉ ESPECIAL
Presente.-
De nuestra consideración,
Los suscritos declaramos expresamente que hemos convenido en forma irrevocable, durante el lapso
que dure el proceso de selección, para presentar una propuesta conjunta en la ADJUDICACIÓN DE
MENOR CUANTÍA Nº014-2015-IVP/AMBO], responsabilizándonos solidariamente por todas las
acciones y omisiones que provengan del citado proceso.
Asimismo, en caso de obtener la Buena Pro, nos comprometemos a formalizar el contrato de

consorcio bajo las condiciones aquí establecidas (porcentaje de obligaciones asumidas por cada
consorciado), de conformidad con lo establecido por el artículo 141 del Reglamento de la Ley de
Contrataciones del Estado.
Designamos al Sra. KARINA MARILUZ DEL AGUILA, identificado con DNI N° 23008412,
como representante común del consorcio para efectos de participar en todas las etapas del proceso
de selección y para suscribir el contrato correspondiente con la Entidad INSTITUTO VIAL
PROVINCIAL DE AMBO. Asimismo, fijamos nuestro domicilio legal común en URBANIZACION
SANTA ELENA MZ E LT 31
OBLIGACIONES DE KARINA MARILUZ DEL AGUILA 10% de Obligaciones

 SERVICIO DE MANTENIMIENTO VIAL RUTINARIO DEL CAMINO VECINAL:
“RAYHUARPAMPA-CAYNA-QUIO”, UBICADO EN EL DISTRITO DE CAYNA, PROVINCIA
DE AMBO, DEPARTAMENTO DE HUÁNUCO 10% de Obligaciones
OBLIGACIONES DE MICRO EMPRESA DE SERVICIOS SAN JUAN DE COLPAS SRL 90% de

Obligaciones
 SERVICIO DE MANTENIMIENTO VIAL RUTINARIO DEL CAMINO VECINAL:
“RAYHUARPAMPA-CAYNA-QUIO”, UBICADO EN EL DISTRITO DE CAYNA, PROVINCIA
DE AMBO, DEPARTAMENTO DE HUÁNUCO 90 % de Obligaciones
TOTAL: 100%
..…………………………………. …………………………………..
Nombre, firma, sello y DNI del Nombre, firma, sello y DNI del
Representante Legal Consorciado 1 Representante Legal Consorciado 2
ANEXO Nº 5
DECLARACIÓN JURADA DE PLAZO DE PRESTACIÓN DEL SERVICIO
Señores
COMITÉ ESPECIAL
Presente.-
Mediante el presente, con pleno conocimiento de las condiciones que se exigen en las Bases del
proceso de la referencia, me comprometo a prestar el SERVICIO DE MANTENIMIENTO VIAL
RUTINARIO DEL CAMINO VECINAL: “RAYHUARPAMPA-CAYNA-QUIO”, UBICADO EN EL
DISTRITO DE CAYNA, PROVINCIA DE AMBO, DEPARTAMENTO DE HUÁNUCO en el plazo de
Veinte (20) días calendario.
……..........................................................
ANEXO Nº 6
EXPERIENCIA DEL POSTOR

Señores
COMITÉ ESPECIAL
Presente.-
Mediante el presente, el suscrito detalla lo siguiente como EXPERIENCIA EN LA ACTIVIDAD:
N° CONTRATO / O/S /
Nº CLIENTE OBJETO DEL SERVICIO COMPROBANTE DE FECHA IMPORTE S/.
PAGO
SERVICIO DE MANTENIMIENTO VIAL 015-2014-IVP/AMBO-

1 INSTITUTO VIAL PROVINCIAL DE AMBO 23/04/2014 25,198.00
RUTINARIO PARCOY MASQUIN GG
RUTINARIO PARCOY RAYHUARPAMPA GG
SERVICIO DE MANTENIMIENTO VIAL
RUTINARIO DEL CAMINO VECINAL: 009-2011-IVP/AMBO-
PARCOY-RAYHUARPAMPA-CHUCHAUCRUZ- GG
COLPAS

TOTAL 219,080 .55

…..........................................................
9
ANEXO Nº 9
CARTA DE PROPUESTA ECONÓMICA

(MODELO)
Señores
COMITÉ ESPECIAL
Presente.-
Es grato dirigirme a usted, para hacer de su conocimiento que, de acuerdo con el valor referencial del
presente proceso de selección y los Términos de Referencia, mi propuesta económica es la siguiente:
COSTO TOTAL
CONCEPTO
[CONSIGNAR MONEDA]
SERVICIO DE MANTENIMIENTO VIAL RUTINARIO DEL
CAMINO VECINAL: “RAYHUARPAMPA-CAYNA-QUIO”,
S/. 37,173.33
UBICADO EN EL DISTRITO DE CAYNA, PROVINCIA DE
AMBO, DEPARTAMENTO DE HUÁNUCO
TOTAL S/, 37,173.33
La propuesta económica incluye todos los tributos, seguros, transportes, inspecciones, pruebas, y de
ser el caso, los costos laborales conforme a la legislación vigente, así como cualquier otro concepto
que le sea aplicable y que pueda tener incidencia sobre el costo del servicio a contratar, excepto la de
aquellos postores que gocen de exoneraciones legales.
……………………………….…………………..
ANEXO Nº 11
SOLICITUD DE BONIFICACIÓN DEL DIEZ POR CIENTO (10%) POR SERVICIOS EJECUTADOS
FUERA DE LIMA Y CALLAO
Señores
COMITÉ ESPECIAL
Presente.-
Mediante el presente el suscrito, KARINA MARILUZ DEL AGUILA, identificado con DNI N° 23008412
, solicito la asignación de la bonificación del diez por ciento (10%) sobre el puntaje total, debido a que
mi representada se encuentra domiciliada en E-31 URB. SANTA ELENA - AMARILIS, la que está
ubicada en la provincia de Huánuco PROVINCIA COLINDANTE AL LUGAR EN EL QUE SE
EJECUTARÁ EL SERVICIO, LA QUE PODRÁ PERTENECER O NO AL MISMO DEPARTAMENTO O
REGIÓN.
………………………….………………………..
ANEXO Nº 11
SOLICITUD DE BONIFICACIÓN DEL DIEZ POR CIENTO (10%) POR SERVICIOS EJECUTADOS
FUERA DE LIMA Y CALLAO
Señores
COMITÉ ESPECIAL
Presente.-
Mediante el presente el suscrito, AYA L A M O N TA LVO LU I S M A RT I N

Representante Legal de la Empresa MICRO EMPRESA DE SERVICIOS SAN JUAN
DE COLPAS SRL, identificado con DNI N° 46640941 , solicito la asignación de la
bonificación del diez por ciento (10%) sobre el puntaje total, debido a que mi representada se
encuentra domiciliada en JR. HUALLAYCO NRO. 630 HUANUCO, la que está ubicada en la provincia
de Huánuco PROVINCIA COLINDANTE AL LUGAR EN EL QUE SE EJECUTARÁ EL SERVICIO, LA
QUE PODRÁ PERTENECER O NO AL MISMO DEPARTAMENTO O REGIÓN.
………………………….………………………..
CALIFICACION Y EXPERIENCIA DEL PERSONAL PROPUESTO
Señores
COMITÉ ESPECIAL
Presente.-
El que suscribe KARINA MARILUZ DEL AGUILA, identificado con DNI N° 23008412
Representante Legal de CONSORCIO CAYNA, y con Domicilio Legal en URBANIZACION SANTA
ELENA MZ E LT 31 proponemos al siguiente profesional:
NOMBRE: WILLIAMS ALEJANDRO CHEPPE VIDAL

PROFESIÓN: INGENIERO CIVIL
CARGO A OCUPAR: JEFE DE CONSERVACION VIAL
………………………….………………………..
DECLARACION JURADA DE DISPONIBILIDAD DE EQUIPOS Y MAQUINARIA
(De acuerdo al Capítulo III de la Sección Específica)
Señores
COMITÉ ESPECIAL
Presente.-
Declaro que tengo a mi disposición para el servicio a brindar lo siguiente:
EQUIPOS REQUERIDOS
Equipos y Herramientas Cantidad

Mezcladora 01
Vibrador de concreto 01
Plancha compactadora 01
Cubeta para agua 01
Carretilla 02
Picos 05
Lampas 05
Barretas 02
Escobas 05
Rastrillos 05
Badilejo 01
Wincha 01
……..........................................................

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FORMATO N° 11

MODELO DE CARTA DE ACREDITACIÓN

[CONSIGNAR CIUDAD Y FECHA]

[CONSIGNAR NOMBRE DEL POSTOR (PERSONA NATURAL, PERSONA JURÍDICA Y/O

DECLARACIÓN JURADA DE DATOS DEL POSTOR

Nombre o Razón Social : KARINA MARILUZ DEL AGUILA

DECLARACIÓN JURADA DE DATOS DEL POSTOR

El que se suscribe, AYA L A M O N TA LVO LU I S M A R T I N Representante Legal de la Empresa

Ambo 04 de Enero de 2016

DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE LOS REQUERIMIENTOS TÉCNICOS MÍNIMOS

Ambo 04 de Enero de 2016

4.- Comprometerme a mantener la oferta presentada durante el proceso de selección y a suscribir el

Ambo 04 de Enero de 2016

Mediante el presente el suscrito, AYA L A M O N TA LV O L U I S M A R T I N Z AVA L A

4.- Comprometerme a mantener la oferta presentada durante el proceso de selección y a suscribir el

Ambo 04 de Enero de 2016

PROMESA FORMAL DE CONSORCIO

Asimismo, en caso de obtener la Buena Pro, nos comprometemos a formalizar el contrato de

OBLIGACIONES DE KARINA MARILUZ DEL AGUILA 10% de Obligaciones

OBLIGACIONES DE MICRO EMPRESA DE SERVICIOS SAN JUAN DE COLPAS SRL 90% de

Ambo 04 de Enero de 2016

DECLARACIÓN JURADA DE PLAZO DE PRESTACIÓN DEL SERVICIO

Ambo 04 de Enero de 2016

EXPERIENCIA DEL POSTOR

Mediante el presente, el suscrito detalla lo siguiente como EXPERIENCIA EN LA ACTIVIDAD:

SERVICIO DE MANTENIMIENTO VIAL 015-2014-IVP/AMBO-

SERVICIO DE MANTENIMIENTO VIAL 008-2013-IVP/AMBO-

TOTAL 219,080 .55

Ambo 04 de Enero de 2016

CARTA DE PROPUESTA ECONÓMICA

TOTAL S/, 37,173.33

Ambo 04 de Enero de 2016

Ambo 04 de Enero de 2016

Mediante el presente el suscrito, AYA L A M O N TA LVO LU I S M A RT I N

Ambo 04 de Enero de 2016

NOMBRE: WILLIAMS ALEJANDRO CHEPPE VIDAL

Ambo 04 de Enero de 2016

Declaro que tengo a mi disposición para el servicio a brindar lo siguiente:

Equipos y Herramientas Cantidad

Ambo 04 de Enero de 2016

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