BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

Bab III ini merupakan ringkasan Asuhan Keperawatan Jiwa dengan

pengelolaan studi kasus pada klien Tn. B dengan Gangguan Persepsi Sensori:
Halusinasi Pendengaran di Ruang Gatotkaca RS. Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor
pada tanggal 03 September - 15 September 2018. Asuhan keperawatan ini dimulai
dari pengkajian, analisa data, perumusan diagnosa keperawatan, intervensi,
implementasi dan evaluasi.

A. Identitas

Klien dengan inisial Tn. B yang berusia 32 tahun masuk rumah sakit di
ruang Gatotkaca tanggal 05 September 2018, jenis kelamin laki-laki, beragama
Islam status klien belum kawin, pendidikan terakhir SD (kelas 4 dikarenakan klien
tidak naik kelas), bertempat tinggal di Kp. Anyar, Semplak, Bogor. Keluarga yang
bertanggung jawab adalah Ny. I yang merupakan ibu dari klien yang tinggal
serumah dengan klien.

B. Pengkajian

1. Riwayat Kesehatan

Pada pengkajian penulis dilakukan pada tanggal 06 September 2018

pukul 10.10 WIB dengan metode wawancara dan melihat status klien,
dari pengkajian tersebut didapatkan data sebagai berikut: klien
mengatakan dibawa ke rumah sakit lantaran marah-marah, mengamuk
dengan membawa pisau mengancam membunuh tetangga dan ibunya
karena meminta uang untuk pergi ke Bogor. klien diikat menggunakan
tali dan kerudung dan mulutnya dilakban. Riwayat menciderai orang lain
sampai terkena tangan korban. klien mempunyai riwayat penyakit
epilepsi sejak usia satu tahun. Dengan data objektif klien tampak masih
tegang, kooperatif, belum ada kontak mata, cenderung diam, mampu
memulai pembicaraan, dan selalu menyendiri.
2. Faktor Predisposisi

Pada faktor predisposisi klien mengatakan pernah dirawat di RS. Dr.

H. Marzoeki Mahdi di Ruang Bratasena, menurut rekam medis klien post
rawat pada tanggal 23 Agustus 2018. Pengobatan sebelumnya kurang
berhasil. Klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada anggota
keluarga yang mengalami gangguan jiwa.

3. Faktor Presipitasi

Hasil pengkajian pada tanggal 06 September 2018 keluhan yang

dirasakan klien adalah klien mudah marah karena meminta uang ke
tetangga ataupun ibunya masih belum cukup untuk ongkos pergi ke
Bogor, dan tetangga mengikat tangan dan kaki serta melakban mulut
klien, dengan data objektif klien masih tampak tegang, dan sedikit tenang,
kooperatif, kontak mata tidak ada, cenderung diam, mampu memulai
pembicaraan, dan selalu menyendiri.

4. Pemeriksaan Fisik

Hasil pemeriksaan fisik didapatkan hasil bahwa TD: 110/ 80 mmHg,

nadi 80 kali per menit, suhu 360C, pernapasan 20 kali per menit, bentuk
kepala mesocepal kulit agak berbintik-bintik hitam, rambut hitam, dan
tidak menggunakan alat mata penglihatan. Leher terdapat bekas goresan
luka, tidak ada pembesaran tyroid, mulut mukosa bibir lembab tidak
terjadi sianosis, gigi tampak bersih, pendengaran masih baik dan tidak
menggunakan alat bantu pendengaran. Keluhan fisik, klien mengatakan
nyeri di bagian lutut kaki kiri karena pernah mengalami kecelakaan.

5. Pemeriksaan Psikososial

Genogram
Keterangan Gambar

: Perempuan : klien

: Laki-laki : Satu Rumah

Pada pemeriksaan psikososial khususnya genogram didapatkan data

klien adalah seorang anak laki-laki berumur 32 tahun anak keempat dari
empat bersaudara, di dalam anggota keluarganya tidak ada yang
mengalami gangguan jiwa, klien tinggal satu rumah dengan ibu saja.

Hasil pengkajian pada konsep diri meliputi gambaran diri klien

mengatakan tidak ada yang disukai pada bagian tubuhnya. Identitas diri,
klien mengatakan seorang anak laki-laki berumur 32 tahun dan sudah
bekerja walaupun pekerjaannya hanya seorang pedagang kantong plastik
dan buruh kuli panggul di pasar. Peran klien mengatakan sebagai seorang
anak yang sekarang tinggal bersama ibu dia harus bekerja membantu
ibunya karena ayahnya telah meninggal sekitar 2 bulan yang lalu. Ideal
diri, klien berharap ingin sembuh dan segera pulang bisa berkumpul
dengan keluarganya. Harga diri klien mengatakan tidak merasa malu jika
nanti pulang ke rumah, karena dengan orang-orang di sekitarnya jarang
bergaul.

Hasil pengkajian hubungan sosial klien mengatakan orang yang

aling beraarti bagi klien adalah ibunya. Peran serta klien dalam kegiatan
kelompok atau masyarakat, klien tidak pernah ikut kegiatan karena malas
bergaul sedangkan di rumah sakit klien juga suka memisahkan diri, mau
beraktivitas jika disuruh oleh perawat. Hambatan klien dalam
berhubungan dengan orang lain, klien mengatakan dalam lingkungan
masyarakat sekitar rumah klien, dia jarang bergaul karena malas dan klien
takut kalau dirinya salah berucap. Selama di rumah sakit klien belum ada
yang kenal dan malu dengan lain sehingga klien lebih sering diam.
Spiritual nilai dan keyakinan, klien mengatakan beragama Islam, kegiatan
 ibadah klien mengatakan selama di rumah rajin melakukan shalat lima
waktu dan selama klien dirawat di rumah sakit klien mengatakan belum
pernah shalat lantaran tidak ada alas untuk shalat.

6. Status Mental

Status mental klien meliputi dari penampilan klien selama di RS.

Dr. H. Marzoeki Mahdi berpakaian kurang rapi, tidak memakai alas kaki,
rambut terlihat tidak rapi karena setelah di potong, mata bersih tidak ada
sekret, mulut tidak bau, gigi bersih, kuku tidak panjang, dan baju yang
dikenakan oleh klien sesuai. Dari pembicraan klien ntonasi bicara cepat
dan gagap kalau diajak bicara sesuai topik pembicaraan. Aktivitas
motorik klien terlihat tenang, selalu duduk-duduk, merenung, mau
beraktivitas jika diajak oleh perawat dan terlihat lesu. Alam perasaan,
klien mengatakann sedih di bawa ke rumah sakit tapi karena untuk
pengobatan klien menerimanya. Afek dan emosi klien adekuat dibuktikan
dengan saat bergurau klien ikut tertawa dan saat cerita tentang
keluarganya klien sedih. Interaksi selama wawancara klien kooperatif,
mau menjawab pertanyaan yang diberikan oleh perawat, kontak mata
belum ada saat wawancara, klien tidak mudah tersinggung ketika ditanya
tentang hal-hal yang menyebabkan klien dibawa ke rumah sakit dan.
Persepsi klien mengatakan sering mendengar suara-suara atau
bisikan-bisikan yang tidak ada wujudnya. Suara itu terakhir didengar
sebelum klien masuk rumah sakit dan isinya menyuruh klien untuk
membunuh menggunakan pisau. klien sering mendengar suara-suara
setiap kali akan memulai tidur, dan ketika mendengarnya klien sudah bisa
mengontrol halusinasi dengan cara menghardik atau sekedar menutup
telinga.

Proses pikir klien lancar, terarah, jawaban sesuai dengan

pertanyaan yang diajukan oleh perawat dan langsung pada poin
pertanyaan, terdapat beberapa pertanyaan yang jawabannya diulang oleh
klien. Setelah dikai pada isi pikir klien mengatakan selama di rumah sakit
klien tidak ada yang kenal, pun dengan teman sekamarnya dan pasien
 malu jika mau berkenalan sehingga pasien lebih suka diam dan
menyendiri. Tingkat kesadaran klien orientasi klien baik dengan klien
mampu menyebutkan hari, orientasi orang kurang baik dengan dibuktikan
klien belum mampu menyebutkan kembali nama perawat. Memori klien
mengatakan ingat akan kejadian yang lebih dari satu tahun dan daya ingat
saat ini klilen mengatakan tadi pagi makan dengan telur, tempe dan sayur.
Tingkat berhitung klien tampak konsentrasi belum mampu menghitung
dan mampu menjelaskan kembali apa yang sudah dibicarakan.
Kemampuan penilaian klien mampu menentukan keputusan secara
mandiri. Daya tilik diri klien mengatakan kalau dirinya sedang sakit jiwa
dan dirawat di rumah sakit jiwa.

7. Kebutuhan Persiapan Pulang

Kebutuhan persiaan pulang meliputi makan klien mengatakan

sehari 3x makan secara mandiri dengan nasi sayur yang di sediakan dari
rumah sakit satu porsi habis dan segelas bubur kacang hijau dan setiap
habis makan tidak lupa membereskan alat makannya dan cuci tangan.
Kebutuhan mandi pasien mengatakan dapat mandi secara mandiri tanpa
ada bantuan, memakai sabun dan tidak lupa menggosok gigi, kemudian
pasien mengatakan setelah mandi tidak lupa ganti baju bersih. Istirahat
tidur pasien mengatakan lebih sering tidur baik tidur siang maupun tidur
malam, tidur siang sehabis makan siang sampai nanti hampir mau makan
sore sekitar 3 jam, sedangkan untuk tidur malam dari jam 20.00 sampai
jam 06.00 dan setelah bangun tidur pasien langsung mndi. Berpakaian
dan behias klien mengatakan dalam berpakaian bisa melakukannya secara
mandiri, setiap pagi ganti baju sesuai dengan baju yang yang disiapkan di
rumah sakit. Penggunaan obat, pasien mengatakan ketika di rumah sakit
mau untuk meminum obat secara teratur agar cepat sembuh dan pulang,
pasien ketika di rumah sakit hanya tinggal meminum obat yang sudah
disiapkan oleh perawat jaga (obat oral).

Pemeliharaan kesehatan, pasien didukung dengan terapi obat dan

perawatan lanjutan dengan menjalankan kontrol rutin. Kegiatan klien
 yang dilakukan di dalam rumah yaitu membantu ibu bekerja sebagai
penjual kantong kresek dan buruh panggul dari mulai pukul 10.00-14.00,
kemudian pulang untuk istirahat makan sambil menunggu shalat ashar,
setelah shalat ashar menonton tv sampai menunggu shalat maghrib
setelah shalat maghrib klien makan dan sambil menunggu shalat isya,
setelah shalat isya klien bersiap untuk tidur. Kegiatan di luar rumah
jarang dilakukan karena malas dan tetap berdiam diri di rumah saja.

8. Mekanisme Koping

Mekanisme koping klien belum mampu berbicara dengan orang

lain kecuali perawat dan dokter, klien dalam menyelesaikan masalah
dibantu dengan perawat, mampu melaksanakan menghardik, cara
berkenalan dengan orang lain, dan tarik napas dalam.

9. Masalah Psikososial dan Lingkungan

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik klien mengatakan di

kelompok masyarakat tidak pernah ikut berpartisipasi dalam kegiatan
karena malu dan takut salah omong. Masalah berhubungan dengan
lingkungan, spesifik klien mengatakan dalam lingkungan masyarakat
sekitar rumahnya klien jarang bergaul dan lebih suka di rumah. Masalah
dengan pendidikan, spesifik klien mengatakan hanya bersekolah sampai
kelas 4 SD saja karena tidak naik kelas. Masalah dengan pekerjaan,
spesifik klien hanya bekerja sebagai pedagang kantong kresek dan buruh
kuli panggul dan sehari hanya mendapat penghasilan 20rb. Masalah
ekonomi, spesifik klien mengatakan belum cukup mencukupi kebutuhan
sehari-hari. Masalah dalam perumahan, dan pelayanan kesehatan,
spesifiknya klien mengatakan tidak ada masalah. Masalah lainnya,
spesifik terdapat kerusakan interaksi sosial dan distress spiritual.

10. Aspek Medik

Aspek medik, diagnosa medik skizofrenia paranoid dan epilepsi,

terapi medik yang diberikan pada klien yaitu haloperidol 3x5 mg per oral
(penenang), trihexyphenidyl 3x2 mg per oral (relaksasi), phenytoin 3x100
mg per oral (mengontrol kejang), vit. B6 1x1 tab per oral (vitamin).
C. Daftar Perumusan Masalah

Berdasarkan data di atas dapat ditegakkan diagnosa keperawatan yaitu,

halusinasi pendengaran, isolasi sosial, resiko perilaku kekerasan. Berdasarkan
diagnosa tersebut maka penulis berfokus pada halusinasi pendengaran maka
dapat disimpulkan bahwa pohon masalahnya adalah sebagai berikut:

Pohon Masalah

Resiko Perilaku Kekerasan (Akibat)

Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi

Pendengaran (Core Problem)

Isolasi Sosial (Etiologi)

D. Rencana Tindakan

(Tterlampir)
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN RESIKO PERILAKU KEKERASAN

Perencanaan
Diagnosa
Tgl No. Dx
Keperawatan
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi

1. Bina hubungan saling percaya dengan:

□ Beri salam setiap berinteraksi
1. Setelah … x pertemuan klien
TUM: Klien dapat menunjukkan tanda-tanda percaya □ Perkenalkan nama, nama panggilan perawat dan tujuan
mengontrol perilaku kepada perawat: perawat berinterkasi
kekerasan □ Tanyakan dan panggilan nama kesukaan klien
Risiko Perilaku o Wajah cerah, tersenyum
Kekerasan TUK: □ Tunjukkan sikap empati, jujur dan menepati janji setiap kali
o Mau berkenalan
1. Klien dapat membina berinteraksi
o Ada kontak mata
hubungan saling percaya □ Tanyakan perasaan klien dan masalah yang dihadapi klien
o Bersedia menceritakan perasaan
□ Buat kontrak interaksi yang jelas
□ Dengarkan dengan penuh perhatian

2. Setelah … x pertemuan klien 2. Bantu klien mengungkapkan perasaan kesalnya:

2. Klien dapat menceritakan penyebab perilaku
□ Motivasi klien untuk menceritakan penyebab rasa kesal atau
mengindentifikasi penyebab kekerasan yang dilakukannya:
jengkelnya
perilaku kekerasan yang o Menceritakan penyebab perasaan
dilakukannya jengkel/ kesal baik dari diri sendiri □ Dengarkan tanpa menyela atau memberi penilaian setiap
maupun lingkungannya ungkapan perasaan klien
 3. Setelah… X pertemuan klien
3. Bantu klien mengungkapkan tanda-tanda perilaku
menceritakan tanda-tanda saat terjadi
kekerasan yang dialaminya:
perilaku kekerasan:
□ Motivasi klien memceritakan kondisi fisik (tanda-tanda
3. Klien dapat o Tanda fisik: mata merah, tangan
fisik)saat perilaku kekerasan terjadi
mengidentifikasi tanda-tanda mengepal, ekspresi tegang dan lain-lain
perilaku kekerasan □ Motivasi klien menceritakan kondisi emosinya (tanda-tanda
o Tanda emosional: perasaan marah,
emosional) saat terjadi perilaku kekerasan
jengkel, bicara kasar
□ Motivasi klien menceritakan kondisi hubungan dengan orang
o Tanda sosial: bermusuhan yang
lain (tanda-tanda sosial) saat terjadi perilaku kekerasan
dialami saat terjadi perilaku kekerasan

4. Setelah … X pertemuan klien 4. Diskusikan dengan klien perilaku kekerasan yang

menjelaskan: dilakukannya selama ini:

4. Klien dapat o Jenis-jenis ekspresi kemarahan yang □ Motivasi klien memceritakan jenis-jenis tindak kekerasan
mengidentifikasi jenis selama ini telah dilakukannya yang selama ini pernah dilakukannya.
perilaku kekerasan yang o Perasaannya saat melakukan □ Motivasi klien menceritakan perasaan klien setelah tindak
pernah dilakukannya kekerasan kekerasan tersebut terjadi.
o Efektifitas cara yang dipakai dalam □ Diskusikan apakah dengan tindak kekerasan yang
memyelesaikan masalah dilakukannya masalah yang dialami teratasi

5. Diskusikan dengan klien akibat negative (kerugian) cara

5. Setelah … X pertemuan klien yang dilakukan pada:
5. Klien dapat menjelaskan akibat tindak kekerasan
mengidentifikasi akibat yang dilakukannya: □ Dirisendiri
perilaku kekerasan o Diri sendiri: luka, dijauhi teman, dll. □ Orang lain/ keluarga
o Orang lain/ keluarga: lika, □ Lingkungan
 tersingguang, ketakutan, dll.
o Lingkungan: barang atau benda rusak
dll.

6. Diskusikan dengan klien:

□ Apakah klien mau mempelajari cara baru mengungkapkan
marah yang sehat
□ Jelaskan berbagai alternative pilihan untuk mengungkapkan
6. Setelah ….X pertemuan klien: marah selain perilaku kekerasan yang diketahui klien.
6. Klien dapat
mengidentifikasi cara o Menjelaskan cara-cara sehat □ Jelaskan cara-cara sehat untuk mengungkapkan marah:
kontruktif dalam mengungkapkan marah Ø Cara fisik: nafas dalam, pukul bantal atau kasur, olah raga.
mengungkapkan kemarahan
Ø Verbal mengungkapkan bahwa dirinya sedang kesal kepada
orang lain
Ø Sosial: latihan asertif dengan orang lain
Ø Spiritual: sembahyang/doa, zikir, meditasi, dsb sesuai dengan
keyakinan agama yang dianutnya

7. Setelah … X pertemuan klien 7.1 Diskusikancara yang mungkin dipilih dan anjurkan klien
memperagakan cara mengontrol perilaku memilih cara yang mungkin untuk mengungkapkan kemarahan
kekerasan:
7. Klien dapat 7.2 Latih klien memperagakan cara yang dipilih:
mendemonstrasikan cara o Fisik: tarik nafas dalam, memukul
□ Peragakan cara melaksanakan yang dipilih.
mengontrol perilaku bantal/kasur
kekerasan □ Jelaskan manfaat cara tersebut.
o Verbal: mengungkapkan perasaan
kesal/jengkel pada orang lain tanpa □ Anjurkan klien menirukan peragaan yang sudah dilakukan
menyakiti
□ Beri penguatan pada klien, perbaiki cara yang masih belum
 o Spiritual: zikir/doa, meditasi sesuai sempurna
agamanya
7.3 Anjurkan klien menggunakan cara yang sudah dilatih saat
marah/jengkel

8.1 Diskusikan pentingnya peran serta keluarga sebagai

pendukung klien untuk mengatasi perilaku kekerasan.
8.2 Diskusikan potensi keluarga untuk membantu klien untuk
mengatasi perilaku kekerasan.
8. Setelah …X pertemuan keluarga:
8.3 Jelaskan pengertian, pernyebab, akibat dan cara merawat
8. Klien mendapat klien perilaku kekerasan yang dapat dilaksanakan keluarga.
o Menjelaskan cara merawat klien
dukungan keluarga untuk
dengan perilaku kekerasan
mengontrol perilaku 8.4 Peragakan cara merawat klien (menangani perilaku
kekerasan o Mengungkapkan rasa puas dalam kekerasan).
merawat klien
8.5 Beri kesempatan keluarga untuk memperagakan ulang.
8.6 Beri pujian kepada keluarga setelah memperagakan.
8.7 Tanyakan perasaan keluarga setelah mencoba cara yang
dilatihkan.

9.1 Setelah … X pertemuan klien

9.1 Jelaskan mamfaat menggunakan obat secara teratur
menjelaskan:
9.2 Jelaskan kepada klien:
o Manfaat minum obat
9. Klien menggunakan □ Jenis obat ( nama, warna, bentuk obat)
obat sesuai program yang o Kerugian tidak minum obat
telah ditetapkan □ Dosis yang tepat untuk klien
o Bentuk dan warna obat
□ Waktu pemakaian
o Dosis yang diberikan kepadanya
□ Cara pemakaian
o Waktu pemakaian
 o Cara pemakaian
o Efek yang dirasakan
9.2 Setelah … X pertemuan klien
menggunakan obat sesuai program
□ Efek yang akan dirasakan
9.3 Anjurkan klien:
□ Minta dan menggunakan obat tepat waktu
□ Lapor keperawat/ dokter jika mengalami efek yang tidak
biasa
□ Beri pujian terhadap kedisiplinan klien menggunakan obat

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN ISOLASI SOSIAL

Perencanaan
Tgl No Dx Diagnosa
Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi

1. Bina hubungan saling percaya dengan:

TUM : Klien dapat berinteraksi
dengan orang lain
Isolasi sosial
TUK :
1. Klien dapat membina
hubungan saling percaya
1. Setelah … kali interaksi klien
menunjukkan tanda-tanda percaya kepada
perawat:
o Wajah cerah, tersenyum
o Mau berkenalan
o Ada kontak mata
o Bersedia menceritakan perasaan
o Bersedia mengungkapkan masalahnya
□ Beri salam setiap berinteraksi
□ Perkenalkan nama, nama panggilan perawat dan tujuan
perawat berkenalan
□ Tanyakan dan panggilan nama kesukaan klien
□ Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji setiap kali
berinteraksi
□ Tanyakan perasaan klien dan masalah yang dihadapi
klien
 □ Buat kontrak interaksi yang jelas
□ Dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi perasaan
klien

2.1 Tanyakan pada klien tentang:

□ Orang yang tinggal serumah / teman sekamar klien
□ Orang yang paling dekat dengan klien di rumah / di
ruang perawatan
2. Setelah … kali interaksi klien dapat
menyebutkan minimal satu penyebab menarik □ Apa yang membuat klien dekat dengan orang tersebut
diri :
□ Orang yang tidak dekat dengan klien di rumah / di
2. Klien mampu menyebutkan o Diri sendiri ruang perawatan
penyebab menarik diri
o Orang lain □ Apa yang membuat klien tidak dekat dengan orang lain
o Lingkungan □ Upaya yang sudah dilakukan agar dekat dengan orang
lain
2.2 Diskusikan dengan klien penyebab menarik diri atau
tidak mau bergaul dengan orang lain.
2.3 Beri pujian terhadap kemampuan klien
mengungkapkan perasaannya

3. Setelah …kali interaksi dengan klien 3.1 Tanyakan pada klien tentang :
dapat menyebutkan keuntungan berhubungan
3. Klien mampu menyebutkan sosial, misalnya: □ Manfaat berhubungan sosial
keuntungan berhubungan social □ Kerugian menarik diri
o Banyak teman
dan kerugian menarik diri
o Bisa diskusi 3.2 Diskusikan bersama klien tentang manfaat
berhubungan sosial dan kerugian menarik diri
o Saling menolong, dan kerugian menarik
 diri, misalnya: 3.3 Beri pujian terhadap kemampuan klien
mengungkapkan perasaannya
Ø Sendiri
Ø Kesepian
Ø Tidak bisa diskusi

4.1 Observasi perilaku klien saat berhubungan

4. Klien dapat melaksanakan
hubungan sosial secara bertahap
4.2 Beri motivasi dan bantu klien untuk berkenalan /
berkomunikasi dengan:
4. Setelah … kali interaksi klien dapat □ Perawat lain
melaksanakan hubungan sosial secara bertahap
dengan : □ Klien lain
o Perawat □ Kelompok
o Perawat lain 4.3 Libatkan klien dengan Terapi Aktifitas Kelompok
Sosialisasi
o Klien lain
4.4 Diskusikan jadwal harian yang dapat dilakukan untuk
o Kelompok meningkatkan kemampuan klien bersosialisasi.
4.5 Beri motivasi klien untuk melakukan kegiatan sesuai
dengan jadwal yang telah dibuat
4.6 Beri pujian terhadap kemampuan klien memperluas
pergaulannya melalui aktifitas yang dilaksanakan.

5. Setelah …kali interaksi klien dapat

5. Klien mampu menjelaskan menjelaskan perasaanya setelah berhubungan 5.1 Diskusikan dengan klien tentang perasaannya setelah
perasaannya setelah berhubungan sosial dengan: berhubungan sosial dengan :
sosial □ Orang lain
o Orang lain
 o Kelompok
6.1 Setelah … kali pertemuan keluarga dapat
menjelaskan tentang :
o Pengertian menarik diri
o Tanda dan gejala menarik diri
6. Klien mendapat dukungan
o Penyebab dan akibat menarik diri
keluarga dalam memperluas
hubungan sosisal o Cara merawat klien menarik diri
6.2 Setelah … kali pertemuan keluarga dapat 6.4 Latih keluarga cara merawat klien menarik diri.
mempraktekkan cara merawat klien menarik
diri
7.1 Setelah … kali interaksi klien
7. Klien dapat memanfaatkan menyebutkan:
obat dengan baik
□ Manfaat minum obat
□ Kelompok
5.2 Beri pujian terhadap kemampuan klien
mengungkapkan perasaannya.
6.1 Diskusikan pentingnya peran serta keluarga sebagai
pendukung untuk mengatasi perilaku menarik diri.
6.2 Diskusikan potensi keluarga untuk membantu klien
mengatasi perilaku menarik diri.
6.3 Jelaskan pada keluarga tentang:
□ Pengertian menarik diri
□ Tanda dan gejala menarik diri
□ Penyebab dan akibat menarik diri
□ Cara merawat klien menarik diri
6.5 Tanyakan perasaan keluarga setelah mencoba cara
yang dilatihkan.
6.6 Beri motivasi keluarga untuk membantu klien untuk
bersosialisasi.
6.7 Beri pujian kepada keluarga atas keterlibatannya
merawat klien di rumah sakit.
7.1 Diskusikan dengan klien tentang manfaat dan
kerugian tidak minum obat, nama, warna, dosis, cara,efek
terapi dan efek samping penggunaan obat.
 □ Kerugian tidak minum obat 7.2 Pantau klien saat menggunakan obat
□ Nama, warna, dosis, efek terapi dan efek 7.3 Beri pujian jika klien menggunakan obat dengan
samping obat benar.
7.2 Setelah … kali interaksi klien 7.4 Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa
mendemonstrasikan penggunaan obat dengan konsultasi dengan dokter
benar
7.5 Ajurkan klien untuk konsultasi kepada dokter/perawat
7.3 Setelah … kali interaksi klien jika terjadi hal-hal yang tidak di inginkan.
menyebutkan akibat berhenti minum obat
tanpa konsultasi dokter

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN HALUSINASI PENDENGARAN

Perencanaan
Tgl No Dx Diagnosa Keperawatan
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi

1. Bina hubungan saling percaya dengan

TUM: Klien dapat mengontrol 1. Setelah …x interaksi klien
Gangguan persepsi: menggunakan prinsip komunikasi terapeutik:
halusinasi yang dialaminya menunjukkan tanda-tanda percaya kepada
halusinasi (lihat/dengar/
perawat: □ Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non
TUK 1:
penghidu/raba/ verbal
o Ekspresi wajah bersahabat
Klien dapat membina
kecap) □ Perkenalkan nama, nama panggilan dan tujuan
hubungan saling percaya o Menunjukkan rasa senang
perawat berkenalan
 o Ada kontak mata
o Mau berjabat tangan
o Mau menyebutkan nama
o Mau menjawab salam
o Mau duduk berdampingan dengan
perawat
o Bersedia mengungkapkan masalah
yang dihadapi
□ Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang
disukai klien
□ Buat kontrak yang jelas
□ Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji setiap kali
interaksi
□ Tunjukkan sikap empati dan menerima apa adanya
□ Beri perhatian kepada klien dan perhatikan
kebutuhan dasar klien
□ Tanyakan perasaan klien dan masalah yang dihadapi
klien
□ Dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi perasaan
klien

2.1.1 Adakan kontak sering dan singkat secara

bertahap
2.1 Setelah … x interaksi klien
2.1.2 Observasi tingkah laku klien terkait dengan
menyebutkan:
halusinasinya (*dengar/lihat/penghidu/raba/kecap), jika
o Isi menemukan klien yang sedang halusinasi:
TUK 2:
o Waktu □ Tanyakan apakah klien mengalami sesuatu
Klien dapat mengenal
(halusinasi dengar/lihat/penghidu/raba/kecap)
halusinasinya o Frekuensi
□ Jika klien menjawab ya, tanyakan apa yang sedang
o Situasi dan kondisi yang menimbulkan dialaminiya
halusinasi
□ Katakan bahwa perawat percaya klien mengalami
hal tersebut, namun perawat sendiri tidak mengalaminya
(dengan nada bersahabat tanpa menuduh atau
 menghakimi)
□ Katakan bahwa ada klien lain yang mengalami hal
yang sama
□ Katakan bahwa perawat akan membantu klien
2.2.3 Jika klien tidak sedang berhalusinasi
klarifikasi tentang adanya pengalaman halusinasi,
diskusikan dengan klien:
□ Isi , waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi,
siang, sore, malam atau sering dan kadang-kadang)
□ Situasi dan kondisi yang menimbulkan atau tidak
menimbulkan halusinasi

2.2 Setelah … x interaksi klien

menyatakan perasaan dan responnya saat
mengalami halusinasi: 2.2.1 Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan
o Marah jika terjadi halusinasi dan beri kesempatan untuk
mengungkapkan perasaannya.
o Takut
2.2.2 Diskusikan dengan klien apa yang dilakukan
o Sedih untuk mengatasi perasaan tersebut.
o Senang 2.2.3 Diskusikan tentang dampak yang akan
dialaminya bila klien menikmati halusinasinya
o Cemas
o Jengkel

3.1 Setelah …x interaksi klien 3.1 Identifikasi bersama klien cara atau tindakan yang
TUK 3:
menyebutkan tindakan yang biasanya dilakukan jika terjadi halusinasi (tidur, marah,
Klien dapat mengontrol dilakukan untuk mengendalikan menyibukkan diri, dll).
halusinasinya halusinasi. 3.2 Diskusikan cara yang digunakan klien,
3.2 Setelah …x klien menyebutkan cara □ Jika cara yang digunakan adaptif beri pujian
baru mengontrol halusinasi.
□ Jika cara yang digunakan maladaptif diskusikan
3.3 Setelah …x klien dapat memilih dan kerugian cara tersebut.
memperagakan cara mengatasi halusinasi
(dengar/lihat/penghidu/raba/kecap). 3.3 Diskusikan cara baru untuk memutus/ mengontrol
timbulnya halusinasi:
3.4 Setelah …x klien melaksanakan cara
yang telah dipilih untuk mengendalikan □ Katakan pada diri sendiri bahwa ini tidak nyata
halusinasinya. (“saya tidak mau dengar/lihat/ penghidu/raba/kecap pada
saat halusinasi terjadi).
3.5 Setelah …x klien mengikuti terapi
aktivitas kelompok □ Menemui orang lain (perawat/teman/anggota
keluarga) untuk menceritakan tentang halusinasinya
□ Membuat dan melaksanakan jadwal kegiatan
sehari-hari yang telah disusun.
□ Meminta keluarga/teman/ perawat menyapa jika
sedang berhalusinasi.
3.4 Bantu klien memilih cara yang sudah dianjurkan
dan latih untuk mencobanya
3.5 Beri kesempatan untuk melakukan cara yang dipilih
dan dilatih
3.6 Pantau pelaksanaan yang telah dipilih dan dilatih,
jika berhasil beri pujian
3.7 Anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas
kelompok, orientasi realita, stimulasi persepsi

TUK 4: 4.1 Setelah … x pertemuan keluarga

4.1 Buat kontrak dengan keluarga untuk pertemuan
menyatakan setuju untuk mengikuti
Klien dapat dukungan dari pertemuan dengan perawat. (waktu, tempat, dan topik).
keluarga dalam mengontrol
halusinasinya 4.2 Setelah …x interaksi keluarga 4.2 Diskusikan dengan keluarga (pada saat pertemuan
menyebutkan pengertian, tanda dan keluarga/kunjungan rumah)
gejala, proses terjadinya halusinasi dan
tindakan untuk mengendalikan halusinasi □ Pengertian halusinasi
□ Tanda dan gejala halusinasi
□ Proses terjadinya halusinasi.
□ Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk
memutus halusinasi.
□ Obat-obatan halusinasi.
□ Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi di
rumah (beri kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan
bersama, bepergian bersama, memantau obat-obatan dan
cara pemberiannya untuk mengatasi halusinasi).
□ Beri informasi waktu kontrol ke rumah sakit dan
bagaimana cara mencari bantuan jika halusinasi tidak
dapat diatasi di rumah.

5.1 Diskusikan dengan klien tentang manfaat dan

5.1 Setelah …x interaksi klien
kerugian tidak minum obat, nama, warna, dosis, cara,
menyebutkan:
efek terapi dan efek samping penggunaan obat.
TUK 5: o Manfaat minum obat
5.2 Pantau klien saat penggunaan obat.
Klien dapat memanfaatkan o Kerugian tidak minum obat
5.3 Beri pujian jika klien menggunakan obat dengan
obat dengan baik
o Nama, warna, dosis, efek samping benar.
obat
5.4 Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa
5.2 Klien mendemonstrasikan konsultasi dengan dokter.
penggunaan obat dengan benar. 5.5 Anjurkan klien untuk konsultasi kepada
dokter/perawat jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan
5.3 Interaksi klien menyebutkan akibat
berhenti minum obat tanpa konsultasi
dokter
 E. Implementasi Keperawatan
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI UNIT RAWAT INAP
RUMAH SAKIT Dr. H. MARZOEKI MAHDI
Nama:Tn. B Ruangan: Gatotkaca
IMPLEMENTASI
Tgl, jam (1): ............
Data : (2)
......................................................
............................................................
Dx. Keperawatan: (3)
..........................................................
..........................................................
Tindakan : (4)
......................................................
......................................................
......................................................
RTL : (5)
....................................................
..................................................
No. RM: 15.47.16
EVALUASI
S : (6)
..........................................................
..........................................................
O : (7)
..........................................................
..........................................................
A : (8)
..........................................................
..........................................................
P : (9)
..........................................................
..........................................................
( Nama, ttd Perawat)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI UNIT RAWAT INAP
RUMAH SAKIT Dr. H. MARZOEKI MAHDI
Nama:Tn. B Ruangan: Gatotkaca
IMPLEMENTASI
Tgl, jam (1): ............
Data : (2)
......................................................
............................................................
Dx. Keperawatan: (3)
..........................................................
..........................................................
Tindakan : (4)
......................................................
......................................................
......................................................
RTL : (5)
....................................................
..................................................
No. RM: 15.47.16
EVALUASI
S : (6)
..........................................................
..........................................................
O : (7)
..........................................................
..........................................................
A : (8)
..........................................................
..........................................................
P : (9)
..........................................................
..........................................................
( Nama, ttd Perawat)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI UNIT RAWAT INAP
RUMAH SAKIT Dr. H. MARZOEKI MAHDI
Nama:Tn. B Ruangan: Gatotkaca
IMPLEMENTASI
Tgl, jam (1): ............
Data : (2)
......................................................
............................................................
Dx. Keperawatan: (3)
..........................................................
..........................................................
Tindakan : (4)
......................................................
......................................................
......................................................
RTL : (5)
....................................................
..................................................
No. RM: 15.47.16
EVALUASI
S : (6)
..........................................................
..........................................................
O : (7)
..........................................................
..........................................................
A : (8)
..........................................................
..........................................................
P : (9)
..........................................................
..........................................................
( Nama, ttd Perawat)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI UNIT RAWAT INAP
RUMAH SAKIT Dr. H. MARZOEKI MAHDI
Nama:Tn. B Ruangan: Gatotkaca
IMPLEMENTASI
Tgl, jam (1): ............
Data : (2)
......................................................
............................................................
Dx. Keperawatan: (3)
..........................................................
..........................................................
Tindakan : (4)
......................................................
......................................................
......................................................
RTL : (5)
....................................................
..................................................
No. RM: 15.47.16
EVALUASI
S : (6)
..........................................................
..........................................................
O : (7)
..........................................................
..........................................................
A : (8)
..........................................................
..........................................................
P : (9)
..........................................................
..........................................................
( Nama, ttd Perawat)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI UNIT RAWAT INAP
RUMAH SAKIT Dr. H. MARZOEKI MAHDI
Nama:Tn. B Ruangan: Gatotkaca
IMPLEMENTASI
Tgl, jam (1): ............
Data : (2)
......................................................
............................................................
Dx. Keperawatan: (3)
..........................................................
..........................................................
Tindakan : (4)
......................................................
......................................................
......................................................
RTL : (5)
....................................................
..................................................
No. RM: 15.47.16
EVALUASI
S : (6)
..........................................................
..........................................................
O : (7)
..........................................................
..........................................................
A : (8)
..........................................................
..........................................................
P : (9)
..........................................................
..........................................................
( Nama, ttd Perawat)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI UNIT RAWAT INAP
RUMAH SAKIT Dr. H. MARZOEKI MAHDI
Nama:Tn. B Ruangan: Gatotkaca
IMPLEMENTASI
Tgl, jam (1): ............
Data : (2)
......................................................
............................................................
Dx. Keperawatan: (3)
..........................................................
..........................................................
Tindakan : (4)
......................................................
......................................................
......................................................
RTL : (5)
....................................................
..................................................
No. RM: 15.47.16
EVALUASI
S : (6)
..........................................................
..........................................................
O : (7)
..........................................................
..........................................................
A : (8)
..........................................................
..........................................................
P : (9)
..........................................................
..........................................................
( Nama, ttd Perawat)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI UNIT RAWAT INAP
RUMAH SAKIT Dr. H. MARZOEKI MAHDI
Nama:Tn. B Ruangan: Gatotkaca
IMPLEMENTASI
Tgl, jam (1): ............
Data : (2)
......................................................
............................................................
Dx. Keperawatan: (3)
..........................................................
..........................................................
Tindakan : (4)
......................................................
......................................................
......................................................
RTL : (5)
....................................................
..................................................
No. RM: 15.47.16
EVALUASI
S : (6)
..........................................................
..........................................................
O : (7)
..........................................................
..........................................................
A : (8)
..........................................................
..........................................................
P : (9)
..........................................................
..........................................................
( Nama, ttd Perawat)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI UNIT RAWAT INAP
RUMAH SAKIT Dr. H. MARZOEKI MAHDI
Nama:Tn. B Ruangan: Gatotkaca
IMPLEMENTASI
Tgl, jam (1): ............
Data : (2)
......................................................
............................................................
Dx. Keperawatan: (3)
..........................................................
..........................................................
Tindakan : (4)
......................................................
......................................................
......................................................
RTL : (5)
....................................................
..................................................
No. RM: 15.47.16
EVALUASI
S : (6)
..........................................................
..........................................................
O : (7)
..........................................................
..........................................................
A : (8)
..........................................................
..........................................................
P : (9)
..........................................................
..........................................................
( Nama, ttd Perawat)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI UNIT RAWAT INAP
RUMAH SAKIT Dr. H. MARZOEKI MAHDI
Nama:Tn. B Ruangan: Gatotkaca
IMPLEMENTASI
Tgl, jam (1): ............
Data : (2)
......................................................
............................................................
Dx. Keperawatan: (3)
..........................................................
..........................................................
Tindakan : (4)
......................................................
......................................................
......................................................
RTL : (5)
....................................................
..................................................
No. RM: 15.47.16
EVALUASI
S : (6)
..........................................................
..........................................................
O : (7)
..........................................................
..........................................................
A : (8)
..........................................................
..........................................................
P : (9)
..........................................................
..........................................................
( Nama, ttd Perawat)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI UNIT RAWAT INAP
RUMAH SAKIT Dr. H. MARZOEKI MAHDI
Nama:Tn. B Ruangan: Gatotkaca
IMPLEMENTASI
Tgl, jam (1): ............
Data : (2)
......................................................
............................................................
Dx. Keperawatan: (3)
..........................................................
..........................................................
Tindakan : (4)
......................................................
......................................................
......................................................
RTL : (5)
....................................................
..................................................
No. RM: 15.47.16
EVALUASI
S : (6)
..........................................................
..........................................................
O : (7)
..........................................................
..........................................................
A : (8)
..........................................................
..........................................................
P : (9)
..........................................................
..........................................................
( Nama, ttd Perawat)