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MEDICINA

SAÚDE MENTAL E DO IDOSO

1. Transtornos de Ansiedade
2. Envelhecimento: Senescência e Senilidade
3. Transtornos do Humor
4. Avaliação Geriátrica Ampla
5. Esquizofrenia e Transtornos psicóticos
6. Assistência aos Idosos de Alta Dependência
7. Emergências em Cuidados Paliativos
8. Avaliação Geriátrica dos Distúrbios Sensoriais
9. Síndrome Demencial
10. Incontinência Urinária
11. AVC
12. Oncogeriatria
13. Meningites
14. Transtorno do Espectro Autista e TDAH
15. Tonturas
16. Transtornos Dissociativos e Conversivos
17. Iatrogenia no Idoso

Ketoly Pascoal Colati

2018

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TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
Dr. André de Oliveira Lourenço

ANSIEDADE
Algo vital ao ser humano e de fundamental importância evolutiva.
Impele o indivíduo a tomar medidas necessárias para evitar a ameaça ou reduzir suas consequências.
Transtornos crônicos aumentam a incidência de outras doenças (cardiovasculares, autoimunes, dermatológicas, geniturinárias,
sexuais e gastrointestinais).

ASPECTOS HISTÓRICOS
Síndrome do coração irritável em soldados pós Guerra Civil,Dr Jacob Mendes daCosta;
Neurose de ansiedade–1895 Freud
Deus Pã/ Paganismo/ deus da floresta/ Fauno/ Fauna.
Guerra Civil Americana –Coração de soldado. DaCosta;
I Guerra Mundial –Choque das granadas;
Neurose de combate, Fadiga Operacional, Neurose traumática;
TEPT foi nomeado após a Guerra do Vietnã
ANSIEDADE ≠ MEDO ≠ PÂNICO
ANSIEDADE = Resposta a uma ameaça desconhecida, interna, vaga e conflituosa geralmente acompanhada de sintomas
autonômicos.
MEDO = Resposta a uma ameaça conhecida, externa ao indivíduo, definida e sem conflitos.
PÂNICO = ligado a sensação de desamparo, de não ser socorrido.

CLASSIFICAÇÃO (Lewis, 1979)

1. Se normal (p.ex. um estudante frente a uma situação de exame) ou patológica (p.ex. nos transtornos de ansiedade);
2. Se leve ou grave;
3. Se prejudicial ou benéfica;
4. Se episódica ou persistente;
5. Ter uma causa física ou psicológica;
6. Ocorrer sozinha ou junto com outro transtorno (p.ex. depressão);
7. Afetar ou não a percepção e a memória.

MANIFESTAÇÕES PERIFÉRICAS DE ANSIEDADE

Diarreia Dilatação da pupila Tremores
Vertigem Inquietação Perturbação estomacal (“borboletas”)
Hiperidrose Síncope Frequência, hesitação, urgência
Reflexos aumentados Taquicardia urinária
Palpitações Formigamento das extremidades

EXAME PSÍQUICO NA ANSIEDADE

Atitude tímida, desconfiada; Pensamento de curso algo acelerado, porém agregado;
Percepções alteradas: tempo e espaço, pessoas; Mantem atenção espontânea aumentada.
Afeta memória de fixação; Propensos a selecionar aspectos do meio e subestimar
Afeta atenção e concentração: outros;
* ATENÇÃO EXPONTÂNEA é quando apenas o objeto desperta a atividade psicológica (atenção passiva). Se a esta atividade se
segue uma reação voluntária (atenção ativa), visando a exclusão ativa dos detalhes secundários, temos a ATENÇÃO VOLUNTÁRIA.
O normal é a alternar entre os dois tipos de atenção.

TRANSTORNO DE PÂNICO
Geralmente 1º ataque é espontâneo, podendo estar relacionado a excitação, esforço físico, sexo ou trauma;
Associado a medo extremo e sensação de morte ou tragédia;
Geralmente não sabem identificar a fonte do medo;
Entre os ataques pode aparecer ansiedade antecipatória por medo de novo ataque;
Geralmente procuram atendimento por causas cardiovasculares;

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CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DSM-5

TRANSTORNO DE PÂNICO
A. ATAQUES DE PÂNICO recorrentes e inesperados. Um ataque de pânico é um surto abrupto de medo intenso ou desconforto
intenso que alcança um pico em minutos e durante o qual ocorrem 4 (ou mais) dos seguintes sintomas:
Nota: O surto abrupto pode ocorrer a partir de um estado calmo ou de um estado ansioso.
1. Palpitações, coração acelerado, taquicardia.
PROVA - Um ATAQUE DE PÂNICO é um surto abrupto de medo intenso
2. Sudorese.
ou desconforto intenso que alcança um pico em minutos e durante o qual
3. Tremores ou abalos.
ocorrem 4 (ou mais) dos 13 sintomas ao lado.
4. Sensações de falta de ar ou sufocamento.
5. Sensações de asfixia. Para ter TRANSTORNO DE PÂNICO deve ter 1 ataque de pânico.
6. Dor ou desconforto torácico.
7. Náusea ou desconforto abdominal.
DESREALIZAÇÃO – Sensação que não é real
8. Sensação de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio.
DESPERSONALIZAÇÃO – “Fora de mim”, não sou eu.
9. Calafrios ou ondas de calor.
10. Parestesias (anestesia ou sensações de formigamento).
11. Desrealização (sensações de irrealidade) ou despersonalização (sensação de estar distanciado de si mesmo).
12. Medo de perder o controle ou “enlouquecer”.
13. Medo de morrer.
Nota: Podem ser vistos sintomas específicos da cultura (p. ex., tinido, dor na nuca, cefaleia, gritos ou choro incontrolável). Esses
sintomas não devem contar como um dos quatro sintomas exigidos.
B. Pelo menos um dos ataques foi seguido de um mês (ou mais) de uma ou de ambas as seguintes características:
1. Apreensão ou preocupação persistente acerca de ataques de pânico adicionais ou sobre suas consequências (p. ex., perder o
controle, ter um ataque cardíaco, “enlouquecer”).
2. Uma mudança desadaptativa significativa no comportamento relacionada aos ataques (p. ex., comportamentos que têm por
finalidade evitar ter ataques de pânico, como a esquiva de exercícios ou situações desconhecidas).
C. A perturbação não é consequência dos efeitos psicológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou de
outra condição médica (p. ex., hipertireoidismo, doenças cardiopulmonares).
D. A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental (p. ex., os ataques de pânico não ocorrem apenas em
resposta a situações sociais temidas, como no transtorno de ansiedade social; em resposta a objetos ou situações fóbicas
circunscritas, como na fobia específica; em resposta a obsessões, como no transtorno obsessivo-compulsivo; em resposta à
evocação de eventos traumáticos, como no transtorno de estresse pós-traumático; ou em resposta à separação de figuras de
apego, como no transtorno de ansiedade de separação).

TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA

O aspecto essencial é ansiedade, a qual é generalizada e persistente, mas não restrita a qualquer aspecto.
Medo que o paciente ou um parente irá brevemente adoecer ou sofrer um acidente.
Curso flutuante e crônico.
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DSM-5
TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA
A. Ansiedade e preocupação excessivas (expectativa apreensiva), ocorrendo na maioria dos dias por pelo menos seis meses, com
diversos eventos ou atividades (tais como desempenho escolar ou profissional).
B. O indivíduo considera difícil controlar a preocupação.
C. A ansiedade e a preocupação estão associadas com três (ou mais) dos seguintes seis sintomas (com pelo menos alguns deles
presentes na maioria dos dias nos últimos seis meses). Nota: Apenas um item é exigido para crianças.
1. Inquietação ou sensação de estar com os nervos à flor da pele.
2. Fatigabilidade.
3. Dificuldade em concentrar-se ou sensações de “branco” na mente.
4. Irritabilidade.
5. Tensão muscular.
6. Perturbação do sono (dificuldade em conciliar ou manter o sono, ou sono insatisfatório e inquieto).
D. A ansiedade, a preocupação ou os sintomas físicos causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento
social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
E. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condição
médica (p. ex., hipertireoidismo).
F. A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental (p. ex., ansiedade ou preocupação quanto a ter ataques
de pânico no transtorno de pânico, avaliação negativa no transtorno de ansiedade social [fobia social], contaminação ou outras
obsessões no transtorno obsessivo-compulsivo, separação das figuras de apego no transtorno de ansiedade de separação,
lembranças de eventos traumáticos no transtorno de estresse pós-traumático, ganho de peso na anorexia nervosa, queixas físicas
no transtorno de sintomas somáticos, percepção de problemas na aparência no transtorno dismórfico corporal, ter uma doença
séria no transtorno de ansiedade de doença ou o conteúdo de crenças delirantes na esquizofrenia ou transtorno delirante).

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TRANSTORNO DE ANSIEDADE SOCIAL - FOBIA SOCIAL

Situação onde se possa ocorrer embaraço;
Exposto a estranhos ou pessoas que possam julgar;
A ansiedade deve ser restrita e predominar às situações sociais;
O comportamento de evitação interfere nas atividades sociais ou no relacionamento interpessoal.
A pessoa reconhece que seu medo é irracional e excessivo.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DSM-5

TRANSTORNO DE ANSIEDADE SOCIAL – FOBIA SOCIAL
A. Medo ou ansiedade acentuados acerca de uma ou mais situações sociais em que o indivíduo é exposto a possível avaliação por
outras pessoas. Exemplos incluem interações sociais (p. ex., manter uma conversa, encontrar pessoas que não são familiares), ser
observado (p. ex., comendo ou bebendo) e situações de desempenho diante de outros (p. ex., proferir palestras).
Nota: Em crianças, a ansiedade deve ocorrer em contextos que envolvem seus pares, e não apenas em interações com adultos.
B. O indivíduo teme agir de forma a demonstrar sintomas de ansiedade que serão avaliados negativamente (i.e., será humilhante
ou constrangedor; provocará a rejeição ou ofenderá a outros).
C. As situações sociais quase sempre provocam medo ou ansiedade.
Nota: Em crianças, o medo ou ansiedade pode ser expresso chorando, com ataques de raiva, imobilidade, comportamento de
agarrar-se, encolhendo-se ou fracassando em falar em situações sociais.
D. As situações sociais são evitadas ou suportadas com intenso medo ou ansiedade.
E. O medo ou ansiedade é desproporcional à ameaça real apresentada pela situação social e o contexto sociocultural.
F. O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente durando mais de seis meses.
G. O medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou
em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
H. O medo, ansiedade ou esquiva não é consequência dos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso,
medicamento) ou de outra condição médica.
I. O medo, ansiedade ou esquiva não é mais bem explicado pelos sintomas de outro transtorno mental, como transtorno de pânico,
transtorno dismórfico corporal ou transtorno do espectro autista.
J. Se outra condição médica (p. ex., doença de Parkinson, obesidade, desfiguração por queimaduras ou ferimentos) está presente,
o medo, ansiedade ou esquiva é claramente não relacionado ou é excessivo.
Especificar se: Somente desempenho: Se o medo está restrito à fala ou ao desempenhar em público.

AGORAFOBIA
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DSM-5
AGORAFOBIA
A. Medo ou ansiedade marcantes acerca de duas (ou mais) das cinco situações seguintes:
1. Uso de transporte público (p. ex., automóveis, ônibus, trens, navios, aviões).
2. Permanecer em espaços abertos (p. ex., áreas de estacionamentos, mercados, pontes).
3. Permanecer em locais fechados (p. ex., lojas, teatros, cinemas).
4. Permanecer em uma fila ou ficar em meio a uma multidão.
5. Sair de casa sozinho.
B. O indivíduo tem medo ou evita essas situações devido a pensamentos de que pode ser difícil escapar ou de que o auxílio pode
não estar disponível no caso de desenvolver sintomas do tipo pânico ou outros sintomas incapacitantes ou constrangedores (p.
ex., medo de cair nos idosos; medo de incontinência).
C. As situações agorafóbicas quase sempre provocam medo ou ansiedade.
D. As situações agorafóbicas são ativamente evitadas, requerem a presença de uma companhia ou são suportadas com intenso
medo ou ansiedade.
E. O medo ou ansiedade é desproporcional ao perigo real apresentado pelas situações agorafóbicas e ao contexto sociocultural.
F. O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente durando mais de seis meses.
G. O medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou
em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
H. Se outra condição médica (p. ex. doença inflamatória intestinal, doença de Parkinson) está presente, o medo, ansiedade ou
esquiva é claramente excessivo.
I. O medo, ansiedade ou esquiva não é mais bem explicado pelos sintomas de outro transtorno mental – por exemplo, os sintomas
não estão restritos a fobia específica, tipo situacional; não envolvem apenas situações sociais (como no transtorno de ansiedade
social); e não estão relacionados exclusivamente a obsessões (como no transtorno obsessivo-compulsivo), percepção de defeitos
ou falhas na aparência física (como no transtorno dismórfico corporal) ou medo de separação (como no transtorno de ansiedade
de separação).
Nota: A agorafobia é diagnosticada independentemente da presença de transtorno de pânico. Se a apresentação de um indivíduo
satisfaz os critérios para transtorno de pânico e agorafobia, ambos os diagnósticos devem ser dados.

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FOBIA ESPECÍFICA
O termo Fobia refere-se a um medo excessivo de objeto, circunstância, ou situação específicos.
O paciente geralmente chega a ter ataques de pânico quando da exposição ao objeto temido.
Geralmente o medo está ligado a antecipação de lesões ou a preocupação de perder o controle frente ao objeto fóbico.

Acrofobia = Medo de altura Cinofobia = Medo de cães

Agorafobia = Medo de espaços abertos Misofobia = Medo de sujeiras e germes
Ailurofobia = Medo de gatos Pirofobia = Medo de fogos
Hidrofobia = Medo de água Xenofobia = Medo de estranhos
Claustrofobia = Medo de espações fechados Zoofobia = Medo de animai

TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO - TEPT

Indivíduos com TEPT apresentam sintomas em três domínios:
1. Sintomas Intrusivos após o trauma NÃO precisa decorar
2. Evitação de estímulos associados ao trauma
3. Experiência de aumento dos sintomas autonômicos ligados ao trauma.
Flashbacks, sonhos e lembranças vívidas.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DSM-5

TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO
Nota: Os critérios a seguir aplicam-se a adultos, adolescentes e crianças acima de 6 anos de idade.
Para crianças com menos de 6 anos, consulte os critérios correspondentes a seguir.
A. Exposição a episódio concreto ou ameaça de morte, lesão grave ou violência sexual em uma (ou mais) das seguintes formas:
1. Vivenciar diretamente o evento traumático.
2. Testemunhar pessoalmente o evento traumático ocorrido com outras pessoas.
3. Saber que o evento traumático ocorreu com familiar ou amigo próximo. Nos casos de episódio concreto ou ameaça de morte
envolvendo um familiar ou amigo, é preciso que o evento tenha sido violento ou acidental.
4. Ser exposto de forma repetida ou extrema a detalhes aversivos do evento traumático (p. ex., socorristas que recolhem restos
de corpos humanos; policiais repetidamente expostos a detalhes de abuso infantil).
Nota: O Critério A4 não se aplica à exposição por meio de mídia eletrônica, televisão, filmes ou fotografias, a menos que tal
exposição esteja relacionada ao trabalho.
B. Presença de um (ou mais) dos seguintes sintomas intrusivos associados ao evento traumático, começando depois de sua
ocorrência:
1. Lembranças intrusivas angustiantes, recorrentes e involuntárias do evento traumático.
Nota: Em crianças acima de 6 anos de idade, pode ocorrer brincadeira repetitiva na qual temas ou aspectos do evento traumático
são expressos.
2. Sonhos angustiantes recorrentes nos quais o conteúdo e/ou o sentimento do sonho estão relacionados ao evento traumático.
Nota: Em crianças, pode haver pesadelos sem conteúdo identificável.
3. Reações dissociativas (p. ex., flashbacks) nas quais o indivíduo sente ou age como se o evento traumático estivesse ocorrendo
novamente. (Essas reações podem ocorrer em um continuum, com a expressão mais extrema na forma de uma perda completa
de percepção do ambiente ao redor.)
Nota: Em crianças, a reencenação específica do trauma pode ocorrer na brincadeira.
4. Sofrimento psicológico intenso ou prolongado ante a exposição a sinais internos ou externos que simbolizem ou se
assemelhem a algum aspecto do evento traumático.
5. Reações fisiológicas intensas a sinais internos ou externos que simbolizem ou se assemelhem a algum aspecto do evento
traumático.
C. Evitação persistente de estímulos associados ao evento traumático, começando após a ocorrência do evento, conforme
evidenciado por um ou ambos dos seguintes aspectos:
1. Evitação ou esforços para evitar recordações, pensamentos ou sentimentos angustiantes acerca de ou associados de perto
ao evento traumático.
2. Evitação ou esforços para evitar lembranças externas (pessoas, lugares, conversas, atividades, objetos, situações) que
despertem recordações, pensamentos ou sentimentos angustiantes acerca de ou associados de perto ao evento traumático.
D. Alterações negativas em cognições e no humor associadas ao evento traumático começando ou piorando depois da ocorrência
de tal evento, conforme evidenciado por dois (ou mais) dos seguintes aspectos:
1. Incapacidade de recordar algum aspecto importante do evento traumático (geralmente devido a amnésia dissociativa, e não
a outros fatores, como traumatismo craniano, álcool ou drogas).
2. Crenças ou expectativas negativas persistentes e exageradas a respeito de si mesmo, dos outros e do mundo (p. ex., “Sou
mau”, “Não se deve confiar em ninguém”, “O mundo é perigoso”, “Todo o meu sistema nervoso está arruinado para sempre”).
3. Cognições distorcidas persistentes a respeito da causa ou das consequências do evento traumático que levam o indivíduo a
culpar a si mesmo ou os outros.
4. Estado emocional negativo persistente (p. ex., medo, pavor, raiva, culpa ou vergonha).
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5. Interesse ou participação bastante diminuída em atividades significativas.

6. Sentimentos de distanciamento e alienação em relação aos outros.
7. Incapacidade persistente de sentir emoções positivas (p. ex., incapacidade de vivenciar sentimentos de felicidade, satisfação
ou amor).
E. Alterações marcantes na excitação e na reatividade associadas ao evento traumático, começando ou piorando após o evento,
conforme evidenciado por dois (ou mais) dos seguintes aspectos:
1. Comportamento irritadiço e surtos de raiva (com pouca ou nenhuma provocação) geralmente expressos sob a forma de
agressão verbal ou física em relação a pessoas e objetos.
2. Comportamento imprudente ou autodestrutivo.
3. Hipervigilância.
4. Resposta de sobressalto exagerada.
5. Problemas de concentração.
6. Perturbação do sono (p. ex., dificuldade para iniciar ou manter o sono, ou sono agitado).
F. A perturbação (Critérios B, C, D e E) dura mais de um mês.
G. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo e prejuízo social, profissional ou em outras áreas importantes da vida
do indivíduo.
H. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., medicamento, álcool) ou a outra condição médica.

TRANSTORNO DE ADAPTAÇÃO
São transtornos ligados ou secundários ou eventos ou situações específicas de duração imediata ou prolongada que leva a quadros
semelhantes a outros transtornos.
Geralmente possui um bom prognóstico quando bem diagnosticado e conduzido.
Grande associação com tentativas de suicídio.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DSM-5

TRANSTORNO DE ADAPTAÇÃO
A. Desenvolvimento de sintomas emocionais ou comportamentais em resposta a um estressor ou estressores identificáveis
ocorrendo dentro de três meses do início do estressor ou estressores.
B. Esses sintomas ou comportamentos são clinicamente significativos, conforme evidenciado por um ou mais dos seguintes
aspectos:
1. Sofrimento intenso desproporcional à gravidade ou à intensidade do estressor, considerando-se o contexto cultural e os
fatores culturais que poderiam influenciar a gravidade e a apresentação dos sintomas.
2. Prejuízo significativo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
C. A perturbação relacionada ao estresse não satisfaz os critérios de outro transtorno mental e não é meramente uma exacerbação
de um transtorno mental preexistente.
D. Os sintomas não representam luto normal.
E. Uma vez que o estressor ou suas consequências tenham cedido, os sintomas não persistem por mais de seis meses.
Determinar o subtipo:
309.0 (F43.21) Com humor deprimido: Humor deprimido, choro fácil ou sentimentos de desesperança são predominantes.
309.24 (F43.22) Com ansiedade: Nervosismo, preocupação, inquietação ou ansiedade de separação são predominantes.
309.28 (F43.23) Com misto de ansiedade e depressão: Predomina uma combinação de depressão e ansiedade.
309.3 (F43.24) Com perturbação da conduta: Predomina a pertubação da conduta.
309.4 (F43.25): Com perturbação mista das emoções e da conduta: Tanto sintomas emocionais (p. ex., depressão, ansiedade)
como perturbação da conduta são predominantes.
309.9 (F43.20): Não especificado: Para reações mal-adaptativas que não são classificáveis como um dos subtipos específicos do
transtorno de adaptação.

QUANDO TRATAR?
Quando ela está tão presente que chega ao ponto de causar desconforto e prejuízo funcional no indivíduo.
Social, Familiar e Pessoal (incluindo saúde física e mental)
Primeira linha de escolha são os Antidepressivos Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS). Atuam na fenda sináptica
favorecendo a acúmulo de serotonina entre os neurônios.

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FLUOXETINA SERTRALINA
(Prozac, Daforin, Fluxene)® (Zoloft, Assert, Tolrest)®
DOSE: 20mg pela manhã --- podendo chegar a 80 mg; DOSE: 50mg pela manhã --- podendo chegar a 200mg;
* Nos primeiros dias o paciente pode sentir uma inquietude e * Pode ser ingerida com as refeições, se náuseas;
ansiedade; EFEITOS COLATERAIS: insônia ou sonolência, aumento do
EFEITOS COLATERAIS: anorexia, insônia, náuseas, tontura, apetite e náuseas;
sudorese e boca seca; GRAVIDEZ E LACTAÇÃO: Segura
GRAVIDEZ E LACTAÇÃO: Medicação de escolha. IDOSO: Segura
CARDÍACOS: Primeira escolha
PAROXETINA CITALOPRAM
(Aropax, Pondera, Roxetin)® (Cipramil, Denyl, Maxapran, Cittá)®
DOSE: 20mg à noite --- podendo chegar a 60mg; DOSE: 20 mg inicialmente, raramente chegando a 60mg;
* Redução gradual, pois apresenta grande Síndrome de * No pânico alguns recomendam uma dose inicial de 10mg
Retirada; EFEITOS COLATERAIS: Insônia, Náusea, Tontura e Sonolência;
EFEITOS COLATERAIS: ganho de peso, sonolência, disfunção * Poucos estudos na Gravidez, Lactação e Crianças;
sexual e retardo na ejaculação; (Bocejos) IDOSO: Preferida
* Poucos estudos na gestação e lactação;
* Pouco usado por causa dos efeitos colaterais.
ESCITALOPRAM
(Lexapro, Exodus)®
DOSE: 5 a 30mg
* Escitalopram 10mg = 20 mg Citalopram
* Pouca ou nenhuma interação com outros receptores e
enzimas
EFEITOS COLATERAIS: Bocejos, retardo na ejaculação,
Anorgasmia em mulheres.

Antidepressivos tricíclicos podem ser considerados medicamentos de Segunda Linha.

Síntese na década de 1950 – Estrutura com 3 anéis.
Os principais efeitos colaterais estão relacionados ao bloqueio dos receptores encontrados na estrutura:
H1 (histamina),
M1 (colinérgicos muscarínicos),
α1 Adrenérgico
Alteração dos canais de sódio voltagem dependentes.

AMITRIPTILINA (Tryptanol, Amytril)®

DOSE: 75 a 300mg/dia --- aumentar de 25/25 mg;
* Pode ser utilizado para Dor Crônica e Enxaqueca;
EFEITOS COLATERAIS: Boca seca, Obstipação, Ganho ponderal, hipotensão postural e sonolência.
* Altera condução cardíaca (antagonista de sódio) – impede despolarização = Prolonga PR e QT e alarga QRS; (Pedir ECG)
CONTRAINDICAÇÃO: IAM recente, Distúrbios de condução cardíaca (BAV), Glaucoma de ângulo estreito;

VENLAFAXINA (37,5; 75 e 150mg) Bupropiona Duloxetina (30 e 60mg)

(Efexor XR, Alenthus XR)®
DOSE: 37,5 a 375mg --- Efeito > 75mg
(WellbutrinVSR, Zyban, Bup, Zetron)® (Dual, Velija)®
DOSE: 150 a 300mg 2x/dia DOSE: 60 a 120 mg
* Iniciar 150 mg, podendo aumentar para * Melhor se muitos sintomas somáticos.
300 após 7 dias
* Associar a outros de redução da libido.

Última Linha, mas ainda sem indicação formal.

AGOMELATINA DESVENLAFAXINA VORTIOXETINA
Valdoxan® 25 e 50 mg Pristic® 50 e 100mg Brintellix® 10 mg
DOSE: 25 a 50mg DOSE: 50 a 200mg DOSE: 5 a 20mg

BENZODIAZEPÍNICOS
Bem indicados quando a ansiedade estiver muito bem delimitada no tempo e com uma causa bem definida.
Coadjuvantes do tratamento psiquiátrico, quando a causa básica da ansiedade ainda não estiver sendo prontamente resolvida.
Muito CUIDADO ao introduzir (dependência);
Preferível em associação com os ISRS ou Duais no início do tratamento ou para alívio das crises;

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Quando necessário o seu uso o paciente deve ser bem orientado quanto a curta duração de sua utilização e que apesar da sensação
de bem-estar ele apenas ajuda com os sintomas;
CLONAZEPAM DIAZEPAM ALPRAZOLAM LORAZEPAM
Rivotril® Valium® Apraz, Frontal® Lorax®
DOSE: 0,25 a 2mg DOSE: 5 e 10mg DOSE: 0,25 a 2mg DOSE: 1 e 2mg
* Gotas – 2,5mg/ml * Ampolas de 2ml -5mg/ml

TRATAMENTO ADJUVANTE/ SINTOMÁTICO – Beta Bloqueador (SOS)

* Ou antes das situações Fóbicas
PROPRANOLOL ATENOLOL METOPROLOL
DOSE: 10 a 40 mg DOSE: 25 e 50mg DOSE: 25mg

Sempre avaliar a possibilidade de encaminhar os pacientes para psicoterapia. Se o paciente não tiver condições faça você mesmo
pelo menos uma escuta qualificada;
Melhor terapia a curto prazo = TCC

DIRETRIZ DE 2010
(Já ultrapassada)

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ENVELHECIMENTO: SENESCÊNCIA E SENILIDADE

Dr. Heitor Spagnol dos Santos

ENVELHECIMENTO POPULACIONAL

↑ Expectativa de vida Envelhecimento

↓ Taxa de Fertilidade (↑ Proporção de idosos)

NOVOS PARADIGMAS NA SAÚDE

Envelhecimento populacional → Demanda por serviços e produtos → Ações eficazes e resolutivas

O QUE É ENVELHECIMENTO?
Processo EVOLUTIVO decorrente da conjunção da SENESCÊNCIA com a SENILIDADE
SENESCÊNCIA – Conjunto de fenômenos FISIOLÓGICOS comuns a todos os indivíduos da
mesma espécie durante a sua evolução.
SENILIDADE – Efeito cumulativo dos efeitos FISIOPATOLÓGICOS das doenças, determinado
pela sua gravidade e duração. * SENIL = Doença

FUNCIONALIDADE – Capacidade de exercer as atividades

de vida diária.
FRAGILIDADE – Síndrome geriátrica que faz com que o
idoso fique vulnerável a patologias.

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DETERMINANTES DO ENVELHECIMENTO
Genético
Comportamental (Modificável) HETEROGENEIDADE
Ambiental (Modificável)

Aparência não é importante para definir conduta.

A conduta não deve ser definida pela idade, deve ser definida
pela funcionalidade.

*** Síndrome do Imobilismo (Estudar)

IDOSO = MUSCULAÇÃO Principalmente em MMII para prevenção de quedas.

O QUE LIMITA O IDOSO?

Processo natural de envelhecimento = SENESCÊNCIA
Doenças Crônicas = SENILIDADE
Estão sendo inadequadamente tratados os
portadores de:
HAS
DM
Tabagismo
FA Crônica
ICC
Dislipidemia
Depressão
Asma

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CUIDADORES PONTENCIAIS
Pessoas entre 50 a 60 anos
Em 2000 havia 5 cuidadores potenciais para cada idoso ≥ 75 anos
Em 2050 haverá apenas 2 cuidadores potenciais para cada idoso ≥ 75 anos

SAÚDE = ESTADO FUNCIONAL

“Saúde é o estado de bem-estar físico, psíquico e social”.
ESTADO FUNCIONAL é a capacidade de agir independentemente nas atividades físicas, mentais e sociais da vida diária.
Responsável pelas limitações individuais e as incapacidades sociais.
Geralmente avalia conforme a capacidade de realização das AVD, mobilidade e cognição.
Para o idoso é um importante indicador de QV.
Determina a complexidade da atenção à saúde.

DEFINIÇÃO DE AÇÕES
O QUE – Evidências
PARA QUEM – Indicação
QUANDO – Oportunidade
CUSTO X EFETIVIDADE

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SENECULTURA
“Conjunto de ações interdisciplinares cujo resultado contrubui,
EFETIVAMENTE, para a promoção da saúde do idoso”.

AVALIAÇÃO GLOBAL DO IDOSO (AGG)

As doenças dos idosos são raramente detectadas sem uma avaliação
sistemática.
Uma AGG detectou pelo menos um diagnóstico adicional que não fora
antes reconhecida em 76,7% dos casos.
Um problema adicional foi detectado a cada ano de seguimento em 1/3
dos casos.

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TRANSTORNOS DO HUMOR
Dr. André de Oliveira Lourenço

INTRODUÇÃO
O HUMOR pode ser definido como uma emoção ou um tom de sentimento difuso e persistente que influencia o comportamento
de uma pessoa e colore sua percepção de ser no mundo. Podemos descrever o humor como: deprimido, triste, vazio, melancólico,
angustiado, irritável, desconsolado, excitado, eufórico, maníaco, jubiloso e muitos outros.
O humor pode ser lábil, flutuar ou alternar rapidamente entre os extremos geralmente sofrendo pouca influência do ambiente.
HUMOR LÁBIL – Muda constantemente.
HUMOR IRRITÁVEL – Comum em crianças com depressão.

AFETO é a expressão de uma emoção.

PROVA
HUMOR é o estado emocional do indivíduo, relatado pelo mesmo.
O afeto de uma pessoa pode variar desde depressivo (depressão nervosa), elação ou eufórico, irritado e normal. Se a
sensação que se tem ao final do exame é de um estado depressivo, tal deve ser descrito em humor. Os vários estados afetivos
demonstram se uma pessoa demonstra uma expansão do seu afeto ou se o mesmo se encontra restrito (muitas vezes
descrito como aplainado ou embotado). Também é importante notar se o afeto está incongruente (por exemplo um indivíduo
ri ao invés de chorar quando lhe contam uma notícia triste). Aspectos culturais devem ser considerados.

HISTÓRICO
Ao contrário do que se pensa transtornos de Humor não são coisas do século XX e XXI:
Na Bíblia Judaico-cristã (Saul, Davi e Elias)
No mundo grego (Ajax e Édipo)
Hipócrates em 400 A.C. mania e melancolia
Celsus em 30 d.C. “De re medicina” , melancolia (depressão causada pela bile negra)
Robert Burton em 1621 “Anatomia da melancolia”
Em 1854, Jules Falret “folie circulaire”, alternados de depressão e mania
Em 1899, Emil Kraepelin, descreveu a psicose maníaco-depressiva

EXAME PSÍQUICO NOS TRANSTORNOS DE HUMOR

Aparência Atenção Humor
Postura Memória Pensamento
Atitude Sensopercepção Crítica
Consciência/ Orientação Afeto

DEPRESSÃO MAIOR
O IMPACTO DA DEPRESSÃO
Afeta 340 milhões de pessoas em todo o mundo.
Mulheres/homens = 2:1 (diferença tem início na adolescência).
Início em qualquer idade, mas o período de maior incidência é dos
25 aos 30 anos e de prevalência dos 30 aos 44 anos.
Sua etiologia é multicausal sofrendo interferência de fatores
ambientais, genéticos e psicossociais.
A depressão pode ser um estado afetivo Normal, Sintoma ou
Transtorno.
Pode ainda ser secundária ao uso de
medicamentos ou condições clínicas

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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Humor Deprimido ou Triste
Sintomas Afetivos: Choro fácil, Apatia, Sentimento de falta de sentimento, Sentimento de tédio, Aborrecimento crônico,
Irritabilidade aumentada, Angústia, Ansiedade, Desespero e Desesperança
Alterações Instintivas e Neurovegetativas: Fadiga, Cansaço fácil e constante, Desânimo, Diminuição da vontade, Insônia ou
hipersonia, Perda ou aumento do apetite
Alterações ideativas: Ideação negativa, Pessimismo, Arrependimento, Culpa, Ruminações com mágoas antigas, Ideias de
morte, Desejo de desaparecer, Dormir para sempre, Ideação com ou sem planos ou atos suicidas.
Alterações cognitivas: Déficit na atenção e concentração, Déficit secundário de memória, Dificuldade de tomar decisões
Alterações da volição e psicomotricidade: Tendência a ficar na cama o dia todo, Aumento na latência de resposta,
Lentificação psicomotora, Diminuição da fala e na voz
Sintomas Psicóticos

Critérios diagnósticos do DSM-5

DEPRESSÃO MAIOR
A. Cinco (ou mais) dos seguintes por + de duas semanas, se pelo menos um dos sintomas é (1) ou (2).
1. Humor deprimido indicado por relato subjetivo ou por terceiros. PROVA
2. Anedonia (Acentuada diminuição do interesse ou prazer).
3. Perda ou ganho significativo de peso sem estar fazendo dieta (5%) ou redução ou aumento do apetite.
4. Insônia ou hipersonia quase todos os dias.
5. Agitação ou retardo psicomotor observáveis por outras pessoas.
6. Fadiga ou perda de energia quase todos os dias.
7. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada (que podem ser delirantes).
8. Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar ou indecisão.
9. Pensamentos recorrentes de morte (não somente medo de morrer), ideação suicida com ou sem um plano específico ou uma
tentativa de suicídio.
B. Os sintomas causam SOFRIMENTO clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras
áreas importantes da vida do indivíduo.
C. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra condição médica.
D. A ocorrência do episódio depressivo maior não é mais bem explicada por transtorno psicótico.
E. Nunca houve um episódio maníaco ou um episódio hipomaníaco.
Nota: Os Critérios A-C representam um episódio depressivo maior.
Nota: Respostas a uma perda significativa podem incluir Critério A, que podem se assemelhar a um episódio depressivo.

* INSÔNIA Critérios maior segundo o CID-10:

--- Intermediária = Depressão 1 – Humor deprimido
--- Inicial = Ansiedade 2 – Anedonia
--- + Grave = Despertar precoce 6 – Fadiga

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TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR (TAB)

Quadro anteriormente chamado de Doença Maníaco Depressiva ou Psicose Maníaco Depressiva.
TAB Tipo I (sinônimo do que anteriormente era chamado de Transtorno Bipolar)
Paciente com pelo menos dois Episódios de Mania separados por um período de eutimia;
Paciente com Intercalando Episódios de Mania e Depressão com um intervalo de eutimia.
TAB Tipo II
Episódios de Hipomania ou Depressão com intervalos de eutimia.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DO DSM-5

TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR (TAB) - EPISÓDIO MANÍACO
A. Um período distinto de humor anormal e PERSISTENTEMENTE ELEVADO, expansivo ou IRRITÁVEL e aumento anormal e
persistente da ATIVIDADE no mínimo de uma semana na maior parte do dia, quase todos os dias (ou qualquer duração se
hospitalização).
B. Durante esse período 3 (ou mais) dos seguintes sintomas (quatro se o humor é apenas irritável) presentes em grau significativo:
1. Autoestima inflada ou grandiosidade.
2. Redução da necessidade de sono.
3. Mais loquaz (fala mais) que o habitual ou pressão para continuar falando.
4. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão acelerados.
5. Distratibilidade.
6. Aumento da atividade dirigida a objetivos ou agitação psicomotora (atividade sem propósito não dirigida a objetivos).
7. Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para consequências dolorosas.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DO DSM-5

TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR (TAB) - EPISÓDIO HIPOMANÍACO
A. Um período distinto de humor anormal e PERSISTENTEMENTE ELEVADO ou IRRITÁVEL e ↑ da ATIVIDADE ou energia por 4
dias consecutivos.
B. Durante esse período três (ou mais) dos seguintes sintomas (quatro se o humor é apenas irritável) em grau significativo:
1. Autoestima inflada ou grandiosidade.
2. Redução da necessidade de sono.
3. Mais loquaz que o habitual ou pressão para continuar falando.
4. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão acelerados.
5. Distratibilidade.
6. Aumento da atividade dirigida a objetivos ou agitação psicomotora.
7. Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para consequências dolorosas.
C. Associado a uma mudança clara no funcionamento.
D. São observáveis por outras pessoas.
E. O episódio não é suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado.

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DISTIMIA
Também conhecido como Transtorno Depressivo PERSISTENTE
Anteriormente chamada de Neurose Depressiva
Sua maior característica é o MAL HUMOR CRÔNICO
Os pacientes relatam que sempre estiveram assim
Os pacientes com esse transtorno geralmente são conhecidos como RANZINZAS, chatos, resmungões

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DO DSM-5

DISTIMIA
Representa uma consolidação do transtorno depressivo maior crônico e do transtorno distímico no DSM-IV.
A. Humor deprimido na maior parte do dia, na maioria dos dias, indicado por relato subjetivo ou por observação feita por terceiros
pelo mínimo de dois anos.
B. Presença, enquanto deprimido, de duas (ou mais) das seguintes características:
1. Apetite diminuído ou alimentação em excesso.
2. Insônia ou hipersonia.
3. Baixa energia ou fadiga.
4. Baixa autoestima.
5. Concentração pobre ou dificuldade em tomar decisões.
6. Sentimentos de desesperança.
C. Durante o período de dois anos o indivíduo não esteve assintomático + de 2 meses.
D. Critérios para uma depressão maior podem estar presentes por dois anos.
H. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo.

CICLOTIMIA
Sintomaticamente uma forma leve de TAB Tipo II
Episódios de Hipomania e Depressão Leve
Sua principal diferença é que no TAB Tipo II os pacientes podem apresentar Depressão Maior
AS MUDANÇAS NO HUMOR ACONTECEM NUM INTERVALO DE DIAS, PODENDO SER NO DECORRER DE HORAS.
Frequente a associação com uso e abuso de substâncias

TRANSTORNO DISFÓRICO PRÉ MENSTRUAL

Caracteriza-se por humor debilitante e mudanças comportamentais na semana que antecede a menstruação que interferem no
funcionamento normal.
Irritabilidade, labilidade emocional, cefaleia, “ansiedade” e “depressão”.
Sintomas somáticos incluem edema, ganho de peso, dor nos seios, síncope e parestesias.

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CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DO DSM-5

TRANSTORNO DISFÓRICO PRÉ MENSTRUAL
A. Na maioria dos ciclos menstruais, pelo menos 5 sintomas devem estar presentes na semana final antes do início da menstruação,
começar a melhorar poucos dias depois do início da menstruação e tornar-se mínimos ou ausentes na semana pós-menstrual.
B. Um (ou mais) dos seguintes sintomas deve estar presente:
1. Labilidade afetiva acentuada (p. ex., mudanças de humor; sentir-se repentinamente triste ou chorosa ou sensibilidade
aumentada à rejeição).
2. Irritabilidade ou raiva acentuadas ou aumento nos conflitos interpessoais.
3. Humor deprimido acentuado, sentimentos de desesperança ou pensamentos autodepreciativos.
4. Ansiedade acentuada, tensão e/ou sentimentos de estar nervosa ou no limite.
C. Um (ou mais) dos seguintes sintomas deve adicionalmente estar presente para atingir um total de cinco sintomas quando
combinados com os sintomas do Critério B.
1. Interesse diminuído pelas atividades habituais (p. ex., trabalho, escola, amigos, passatempos).
2. Sentimento subjetivo de dificuldade em se concentrar.
3. Letargia, fadiga fácil ou falta de energia acentuada.
4. Alteração acentuada do apetite; comer em demasia; ou avidez por alimentos específicos.
5. Hipersonia ou insônia.
6. Sentir-se sobrecarregada ou fora de controle.
7. Sintomas físicos como sensibilidade ou inchaço das mamas, dor articular ou muscular, sensação de “inchaço” ou ganho de
peso.
Nota: Os sintomas nos Critérios A-C devem ser satisfeitos para a maioria dos ciclos menstruais que ocorreram no ano precedente.
D. Os sintomas estão associados a sofrimento clinicamente significativo ou a interferência no trabalho, na escola, em atividades
sociais habituais ou relações com outras pessoas (p. ex., esquiva de atividades sociais; diminuição da produtividade e eficiência no
trabalho, na escola ou em casa).
E. A perturbação não é meramente uma exacerbação dos sintomas de outro transtorno, como transtorno depressivo maior,
transtorno de pânico, transtorno depressivo persistente (distimia) ou um transtorno da personalidade (embora possa ser
concomitante a qualquer um desses transtornos).
F. O Critério A deve ser confirmado por avaliações prospectivas diárias durante pelo menos dois ciclos sintomáticos. (Nota: O
diagnóstico pode ser feito provisoriamente antes dessa confirmação.)
G. Os sintomas não são consequência dos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento, outro
tratamento) ou de outra condição médica (p. ex., hipertireoidismo).

COMORBIDADES

Qualquer transtorno de ansiedade (ao longo da vida) – 6% de comorbidade.

FATORES AGRAVANTES
Presença de psicose
Ideação suicida
Gravidade dos sintomas
Melhor encaminhar ao psiquiatra!
Cronicidade dos sintomas
Presença de comorbidades
Ausência de resposta a tratamentos prévios

TRATAMENTOS

BIOLÓGICOS
o Medicamentos
o ECT
PSICOTERAPIA
o Psicanálise (Freud/ Lacan)
o Psicologia Analítica (Jung)
o TCC
o Terapias Comportamentais
o Gestalt
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RISCO SE NÃO HOUVER REMISSÃO SUSTENTADA

Maior risco de recaída e recorrência
Episódios mais crônicos
Deterioração contínua no trabalho e relacionamentos
↑ da associação com morbidade e mortalidade por AVC,
complicações diabéticas, IAM, doenças cardiovasculares e HIV
Risco de suicídio (Principalmente TAB)
o 15%tentam e 50% chegam a conseguir

AVALIAÇÃO INICIAL

INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DA SEROTONINA (ISRS)

FLUOXETINA SERTRALINA
(Prozac, Daforin, Fluxene)® (Zoloft, Assert, Tolrest)®
DOSE: 20mg pela manhã --- podendo chegar a 80 mg; DOSE: 50mg pela manhã --- podendo chegar a 200mg;
* Nos primeiros dias o paciente pode sentir uma inquietude e * Pode ser ingerida com as refeições, se náuseas;
ansiedade; EFEITOS COLATERAIS: insônia ou sonolência, aumento do
EFEITOS COLATERAIS: anorexia, insônia, náuseas, tontura, apetite e náuseas;
sudorese e boca seca; GRAVIDEZ E LACTAÇÃO: Segura
GRAVIDEZ E LACTAÇÃO: Medicação de escolha. IDOSO: Segura
CARDÍACOS: Primeira escolha
PAROXETINA CITALOPRAM
(Aropax, Pondera, Roxetin)® (Cipramil, Denyl, Maxapran, Cittá)®
DOSE: 20mg à noite --- podendo chegar a 60mg; DOSE: 20 mg inicialmente, raramente chegando a 60mg;
* Redução gradual, pois apresenta grande Síndrome de * No pânico alguns recomendam uma dose inicial de 10mg
Retirada; EFEITOS COLATERAIS: Insônia, Náusea, Tontura e Sonolência;
EFEITOS COLATERAIS: ganho de peso, sonolência, disfunção * Poucos estudos na Gravidez, Lactação e Crianças;
sexual e retardo na ejaculação; (Bocejos) IDOSO: Preferida
* Poucos estudos na gestação e lactação;
* Pouco usado por causa dos efeitos colaterais.
ESCITALOPRAM
(Lexapro, Exodus)®
DOSE: 5 a 30mg
* Escitalopram 10mg = 20 mg Citalopram
* Pouca ou nenhuma interação com outros receptores e
enzimas
EFEITOS COLATERAIS: Bocejos, retardo na ejaculação,
Anorgasmia em mulheres.

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ANTIDEPRESSIVO TRICÍCLICO SEM CLASSE DEFINIDA

AMITRIPTILINA MIRTAZAPINA
(Tryptanol, Amytril)® (Remeron)®
DOSE EFICAZ: 75 a 300mg/dia --- aumentar de 25/25. DOSE: 15mg a 45mg
* Doses menores dão maior sonolência.

VENLAFAXINA (37,5; 75 e 150mg)
(Efexor XR, Alenthus XR)®
DOSE: 37,5 a 375mg
* Efeito antidepressivo > 75mg
“DUAIS”
Bupropiona Duloxetina (30 e 60mg)
(WellbutrinVSR, Zyban, Bup, Zetron)® (Dual, Velija)®
DOSE: 150 a 300mg 2x/dia DOSE: 60 a 120 mg
* Iniciar 150 mg, podendo aumentar para * Melhor se muitos sintomas somáticos.
300 após 7 dias
* Associar a outros de redução da libido.

Última Linha. Apresenta maior proteção cerebral.

AGOMELATINA DESVENLAFAXINA VORTIOXETINA
Valdoxan® 25 e 50 mg Pristic® 50 e 100mg Brintellix® 10 mg
DOSE: 25 a 50mg DOSE: 50 a 200mg DOSE: 5 a 20mg

CARBONATO DE LÍTIO 300mg ou 450mg VALPROATO (Ácido Valpróico) 250 mg ou 500 mg

(Carbolitium, Carlit)® (Depakote ER)®

- Primeira Escolha em TAB Tipo I e Tipo II, independente se
maníaco ou depressivo.
- Melhor droga na estabilização do humor.
- Seu efeito estabilizador do humor depende da Litemia.
- Melhor droga na preservação cognitiva e PREVENÇÃO DE
SUICÍDIOS.
- Dosar litemia e ajustar a dose quando necessário.
--- (0,6 a 1,2 mEq/L).
CARBAMAZEPINA 200mg e 400 mg
- Oficialmente ultrapassou o uso de lítio para mania aguda
- Off Label indicado para manutenção
- Os níveis de dose típicos de ácido valproico são 750 a 2.500
mg por dia
- Ao monitorar alcança níveis sanguíneos entre 50 e 120 g/mL.
RISPERIDONA 1mg, 2mg ou 3mg
(Riss, Zargus, Risperidon)®

- Suas doses típicas para tratar mania aguda variam entre 600
e 1.800 mg por dia associadas com níveis sanguíneos entre 4 e
12 g/mL.
- É possível que a oxcarbazepina, tenha propriedades
antimaníacas semelhantes.
- 1.500 mg de oxcarbazepina equivalem a aproximadamente
1.000 mg de carbamazepina.
- Muita interação medicamentosa
- Pode ser usado em monoterapia na estabilização do humor.
- Melhor utilizado em associação a antidepressivos ou ao Lítio
em presença de psicose.
- A partir de 2mg ao dia já apresenta o efeito estabilizador do
humor.

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OLANZAPINA 2,5mg, 5mg e 10mg QUETIAPINA 25mg, 100mg e 200 mg

(Axonium, Zap)® (Quet, Atip, Quetros)®
Pode ser usada em monoterapia. Como estabilizador do Humor acima de 200 mg
Muito bom efeito antipsicótico e estabilizador do humor. 25 mg pode auxiliar na insônia
Principais inconvenientes são o preço e ganho de peso. Lamotrigina 25 e 50 mg (Lamitor, Neural)
Boa escolha, inclusive em gestantes
TOPIRAMATO 25mg, 50mg e 100 mg OUTROS
(Amato, Vidmax)®
Boa escolha em pacientes com ganho de peso Haloperidol,
Levomepromazina,
Clorpromazina;
Prometazina
Benzodiazepínicos
Fenobarbital,
Fenitoína

TRATAMENTO PSICOSSOCIAL
Psicoterapia
Relacionamento médico-paciente
Mudanças comportamentais
Controle do álcool
Exercícios físicos
Administrar o estresse
Convívio social

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AVALIAÇÃO GERIÁTRICA AMPLA (AGA)

Dr. Heitor Spagnol dos Santos

INTRODUÇÃO
É um processo utilizado para o manejo do paciente idoso frágil.
Interdisciplinar Heterogeneidade
Multidimensional Multimorbidades
o Físico, Cognitivo, Social, Ambiente Polifarmácia Diferencia
Diagnóstico Condições atípicas Decisão
Condições Geriátricas Síndromes Geriátricas Confiança
Prognóstico o Cognição Complicação
Plano de tratamento o Fragilidade
Seguimento Funcionalidade

QUEM REALIZA?
Individual
Equipe Interdisciplinar
o Médico, enfermeiro e assistente social, fisioterapeuta, TO, nutricionista, farmacêutico,
psicólogo, fonoaudiólogo, dentista e outros

Avaliação Isolada Plano de Tratamento Monitoramento

Discussão Interdisciplinar Implementação Revisão

IDOSO FRÁGIL
Idade
Multimorbidades
Síndromes Geriátricas
Mudança na Funcionalidade
Usuários Frequentes do Sistema Saúde
Mudança de Ambiente
Muito saudáveis
A avaliação é aplicada no IDOSO FRÁGIL e não em seus extremos.
Terminalidade

PARÂMETROS DA AVALIAÇÃO
Funcionalidade Nutrição Órgãos dos Sentidos
Emocional Cognição Ambiente
Equilíbrio e Marcha Social
Associa-se ao exame tradicional!
Benefícios do seu uso...
↑ Diagnóstico ↓ Hospitalização
↑ Tratamento ↓ Iatrogenia
↑ Qualidade de Vida ↓ Institucionalização
↑ Sobrevida ↓ Custos de Saúde

ONCOGERIATRIA
Rastreamento deve ser realizado em idosos com câncer devido ao aumento na incidência de doenças
A abordagem recomendada para rastreio é a AGG para detectar problemas ocultos, melhorar o estado funcional e a possibilidade
de sobrevivência
Utilizada inclusive para auxílio na decisão da melhor terapêutica

AGA E O IDOSO COM CÂNCER

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AVALIAÇÃO GERIÁTRICA AMPLA (AGA)

Identificação Gripe
Comorbidades e Medicações Pneumococo
Histórico Vacinal Herpes Zoster
Atividade Física e Lazer DT (Difteria e Tétano)
Parâmetros → ESCALAS (PROVA)
ESCALA DE FUNCIONALIDADE
ABVD → ESCALA DE KATZ / Escala de Barthel
AIVD → Escala de Lawton / Escala de Pfeffer

ESCALA EMOCIONAL
Escala Depressão Geriátrica –GDS (15 itens)
Depressão: Critérios do DSM-IV

ESCALA COGNITIVA
Mini-Exame do Estado Mental
Teste de Fluência Verbal
Teste do Desenho do Relógio
Bateria Breve
Outros testes validados no Brasil

ÓRGÃOS DOS SENTIDOS

Visão - Teste de Snellen
Audição - Teste do sussurro
Investigação ativa da queixa

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EQUILÍBRIO E MARCHA
Escala de Equilíbrio e Marcha de Tinetti
Teste cronometrado de levantar e andar

CONTINÊNCIA
Questionar o paciente

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NUTRIÇÃO
Mini Avaliação Nutricional

SOCIAL E AMBIENTE
Apgar da família e dos amigos

DIREÇÃO
- Teste de Snellen
- Teste do levantar e andar
- Mini exame do estado mental
- Sensibilidade de extremidade distal

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CONCLUSÕES
Avaliação sistemática de idosos frágeis identifica várias condições clínicas
Uma abordagem correta das doenças crônicas do paciente melhora suas condições de saúde
Existem benefícios comprovados em diferentes áreas de atuação da geriatria

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ESQUIZOFRENIA E TRANSTORNOS PSICÓTICOS

Dr. André de Oliveira Lourenço

INTRODUÇÃO
Embora seja discutida como se fosse uma única doença, a esquizofrenia engloba um grupo de transtornos com etiologias
heterogêneas e inclui pacientes com apresentações clínicas, resposta ao tratamento e cursos da doença variáveis.
UM POUCO DE HISTÓRIA
Relatos imprecisos no mundo grego.
Benedict Morel (1809-1873) na França démence precoce.
Kraepelin - traduziu a démence precoce de Morel para dementia precoxe as diferenciou do que chamou de psicose maníaco-
depressiva.
Bleuler cunhou o termo esquizofreniaa e mostrou a presença de cisões (schisms) entre pensamento, emoção e comportamento.
OS 4 “A” DE BLEUER
1. Associação – Não consegue associar as coisas ao seu real significado.
2. Afeto PROVA
3. Autismo
4. Ambivalência - Dualidade
Também identificou sintomas acessórios (secundários), que compreendiam os sintomas que Kraepelin considerava os principais
indicadores de dementia precox: alucinações e delírios.

ESQUIZOFRENIA
É uma desordem psíquica crônica grave.
É classificada como doença psiquiátrica que se caracteriza pela perda do contato com a realidade.
Suas principais características são as alucinações, os delírios e o embotamento afetivo.
Principal transtorno PSICÓTICO - Causas permanecem desconhecidas
Desde adolescência ou início idade adulta
Diminuição acentuada qualidade de vida / produtividade
Necessidade de tratamento medicamentoso a longo prazo
10% morrem por suicídio
Sobrecarga para família e sociedade / Grandes custos humanos e financeiros

SINTOMAS POSITIVOS (AGUDOS)

DELÍRIOS – Alteração no pensamento. Certeza dos seus delírios.
ALUCINAÇÕES – Alteração no sensório. Sinto toques, escuto, sinto cheiro e vejo coisas que ninguém vê.
o A alucinação mais comum é a auditiva.
Incoerência do pensamento
Alterações afetivas
Alterações psicomotoras
ALUCINAÇÃO X ILUSÃO X DELÍRIO (PROVA)
ALUCINAÇÕES – Alteração no sensório. Sinto toques, escuto, sinto cheiro e vejo coisas que ninguém vê.
ILUSÃO – Parece uma alucinação, mas é necessário um estímulo.
DELÍRIOS – Alteração no pensamento. Certeza dos seus delírios.

SINTOMAS NEGATIVOS (CRONICAMENTE)

Embotamento afetivo
Pobreza do discurso e seu conteúdo - Neologismo
Distratibilidade – Paciente distraido
Isolamento social
Sintomas catatônicos podem predominar numa minoria de quadros agudos.
* Roubo de Pensamento.

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CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
A. Dois dos itens a seguir, na maior parte dos dias durante um período de um mês (ou menos, se tratados com sucesso). Pelo
menos um deles deve ser (1), (2) ou (3):
1. Delírios.
2. Alucinações.
3. Discurso desorganizado.
4. Comportamento grosseiramente desorganizado ou catatônico.
5. Sintomas negativos (i.e., expressão emocional diminuída ou avolia)
B. Por período significativo de tempo desde o aparecimento da perturbação prejuízo significativo no nível de funcionamento em
uma ou mais áreas importantes como trabalho, relações interpessoais ou autocuidado.
C. Sinais contínuos de perturbação persistem durante, pelo menos, seis meses.
Incluindo no mínimo um mês de sintomas A (ou menos, se tratado)
Podendo incluir períodos de sintomas prodrômicos ou residuais
Se prodrômico ou residual podem haver apenas sintomas negativos ou por dois ou mais “A” atenuada (p. ex., crenças esquisitas,
experiências perceptivas incomuns).
D. Não preenchendo para Transtorno Depressivo ou TAB
E. Não sendo atribuído a efeito fisiológico de substância ou condição médica
F. Se história de TEA, delírios e alucinações devem ser proeminentes.

Cinco subtipos de esquizofrenia foram descritos com base predominantemente na apresentação clínica: paranoide,
desorganizado, catatônico, indiferenciado e residual.
O DSM-5 não usa mais esses subtipos, mas eles são listados na 10ª revisão da Classificação internacional de doenças e problemas
relacionados à saúde (CID-10).

PARANÓIDE – F20.0
Os critérios para Esquizofrenia são satisfeitos, mas na proeminência de:
a. Delírios de perseguição, referência ou ascendência;
b. Vozes alucinatórias que ameaçam o paciente ou lhe dão ordens, ou sem conteúdo verbal (zumbidos);
c. Alucinações olfativas, gustativas ou de sensação sexual;

HEBEFRÊNICA – F20.1
São proeminentes:
[1] discurso desorganizado
[2] comportamento desorganizado
[3] afeto embotado ou inadequado
Comportamento Pré Mórbido → Adolescente “Esquizito”

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CATATÔNICA - F20.2
O quadro clínico é dominado por pelo menos um dos seguintes sintomas:
a. Estupor;
b. Excitação;
c. Postura Inadequada;
d. Negativismo;
e. Rigidez;
f. Flexibilidade Cérea;
g. Obediência Automática ou Perseveração.

INDIFERENCIADA - F20.3
O Paciente preenche critérios para Esquizofrenia;
Não são satisfeitos os critérios para os Tipos Paranóide, Hebefrênica ou Catatônica;
Não satisfaz critérios para Residual ou Depressão pós esquizofrênica.

DEPRESSÃO PÓS-ESQUIZOFRÊNICA - F20.4

a. Paciente com diagnóstico de esquizofrenia nos últimos 12 meses;
b. Permanecem alguns sintomas esquizofrênicos;
c. Paciente satisfaz critérios para Depressão Maior (F32).

RESIDUAL – F20.5
Um tipo de Esquizofrenia no qual são satisfeitos os seguintes critérios:
a. Ausência de delírios e alucinações, discurso desorganizado e comportamento amplamente desorganizado ou catatônico
proeminentes.
b. Evidências contínuas da perturbação, indicadas pela presença de sintomas negativos ou por dois ou mais sintomas relacionados
no Critério A para Esquizofrenia, presentes de forma atenuada (Ex.: crenças estranhas, experiências perceptivas incomuns).

SIMPLES - F20.6
Quadro raro, no qual há desenvolvimento insidioso, mas progressivo, de conduta estranha, incapacidade para atender as
exigências da sociedade e declínio no desempenho total.
Na classificação americana DSM-V, a esquizofrenia simples é considerada um transtorno de personalidade (transtorno de
personalidade esquizotípico).

TRANSTORNO ESQUIZOAFETIVO (PROVA)

O transtorno esquizoafetivo tem características tanto da esquizofrenia como dos transtornos do humor.
DEPRESSÃO + BIPOLAR + ESQUIZOFRENIA
Atualmente seis categorias:
(1) pacientes com esquizofrenia que têm sintomas de humor
(2) pacientes com transtorno do humor que têm sintomas de esquizofrenia
(3) pacientes com transtorno do humor e esquizofrenia
(4) pacientes com uma terceira psicose não relacionada a esquizofrenia e a transtorno do humor
(5) pacientes cujo transtorno se encontra em um continuum entre esquizofrenia e transtorno do humor
(6) pacientes com alguma combinação dos critérios citados.

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CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

TRANSTORNO ESQUIZOFRENIFORME
Condição com um início súbito e curso benigno associados com sintomas de humor e obnubilação da consciência
Sintomas da doença são semelhantes aos da esquizofrenia, contudo, com o transtorno esquizofreniforme, os sintomas duram
pelo menos um mês, mas menos de seis meses
Indivíduos com transtorno esquizofreniforme retornam a seu nível basal de funcionamento após a resolução do transtorno
A. A presença de um delírio (ou mais) com duração de um mês ou mais.
B. O Critério A para esquizofrenia jamais foi atendido.
Se Alucinações poucas e relação com o tema do delírio (p. ex., a sensação de estar infestado de insetos associada a delírios de
infestação).
C. Exceto pelo impacto do(s) delírio(s) ou de seus desdobramentos, o funcionamento não está acentuadamente prejudicado, e o
comportamento não é claramente bizarro ou esquisito.
D. Se episódios maníacos ou depressivos ocorreram, eles foram breves em comparação com a duração dos períodos delirantes.
E. A perturbação não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outracondição médica, ou outro transtorno
mental, como dismórfico corporal ou TOC.
Tipo erotomaníaco: Esse subtipo aplica-se quando o tema central do delírio é o de que outra pessoa está apaixonada pelo
indivíduo.
Tipo grandioso: Esse subtipo aplica-se quando o tema central do delírio é a convicção de ter algum grande talento (embora não
reconhecido), insight ou ter feito uma descoberta importante.
Tipo ciumento: Esse subtipo aplica-se quando o tema central do delírio do indivíduo é o de que o cônjuge ou parceiro é infiel.
Tipo persecutório: Esse subtipo aplica-se quando o tema central do delírio envolve a crença de que o próprio indivíduo está sendo
vítima de conspiração, enganado, espionado, perseguido, envenenado ou drogado, difamado maliciosamente, assediado ou
obstruído na busca de objetivos de longo prazo.
Tipo somático: Esse subtipo aplica-se quando o tema central do delírio envolve funções ou sensações corporais.
Tipo misto: Esse subtipo aplica-se quando não há um tema delirante predominante.
Tipo não especificado: Esse subtipo aplica-se quando a crença delirante dominante não pode ser determinada com clareza ou não
está descrita nos tipos específicos (p. ex., delírios referenciais sem um componente persecutório ou grandioso proeminente).

TRANSTORNO PSICÓTICO COMPARTILHADO

Denominado ao longo dos anos de transtorno paranoide compartilhado, transtorno psicótico induzido, folie imposee insanidade
dupla descrito pela primeira vez por dois psiquiatras franceses, Laseguee Falret, em 1877, que o chamaram de folie à deux.
No DSM-5, esse transtorno é referido como “sintomas delirantes em parceiro de indivíduo com transtorno delirante”
Caracterizado pela transferência de delírios de uma pessoa para outra
Ambas têm um relacionamento próximo de longo tempo e, em geral, vivem juntas em relativo isolamento social
Em sua forma mais comum, o indivíduo que começa a ter os delírios (o caso primário) costuma manifestar uma doença crônica e,
via de regra, é o membro mais influente de uma relação próxima com uma pessoa mais sugestionável (o caso secundário), que
também desenvolve o delírio
A pessoa do caso secundário costuma ser menos inteligente, mais ingênua, mais passiva ou tem autoestima mais baixa do que o
caso primário
Se o par se separar, a pessoa secundária pode abandonar o delírio, mas esse desfecho não é observado de maneira uniforme

OUTROS SUBTIPOS
Folie simultanée, na qual duas pessoas se tornam psicóticas ao mesmo tempo e compartilham o mesmo delírio.
Algumas vezes, mais de dois indivíduos estão envolvidos (p. ex., folie à trois, quatre, cinq e também folie à famille)
Os relacionamentos mais comuns na folie à deux são parentes de primeiro grau ou cônjuges
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TRANSTORNO PSICÓTICO BREVE

Condição psicótica que envolve o início súbito de sintomas psicóticos
Duram um dia ou mais, mas menos de um mês
A remissão é completa, e o indivíduo retorna ao nível de funcionamento pré-mórbido
Uma síndrome psicótica aguda e transitória
Três Subtipos:
Psicose autoscópica
(1) A presença de um estressor
Psicose de motilidade
(2) A ausência de um estressor
Psicose pós-parto
(3) início no período pós-parto

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA ESQUIZOFRENIA

Transtornos Psiquiátricos:
Depressão Grave com sintomas psicóticos
Mania com sintomas psicóticos
Outras psicoses: transtorno delirante, psicoses atípicas, transtorno esquizofreniforme, etc.
Transtorno obsessivo-compulsivo
Farmacodependência: alcoolismo, maconha, alucinógenos, cocaína, anorexígenos, etc.
Transtornos de personalidade: paranóide, esquizóide, esquizotípico.
Fatores que melhoram o prognóstico Fatores que pioram o prognóstico
Início tardio e de forma aguda. Início precoce e insidioso.
Boa adaptação pré-mórbida. Má adaptação pré-mórbida.
Sintomas afetivos e reativos. Isolamento social, autismo.
Sintomas positivos. Sintomas negativos.
Bom sistema de apoio social e familiar. História familiar de esquizofrenia.
Episódios de reagudização sintomatológica.

ETIOLOGIA
Heterogeneidade etiológica é provável, com múltiplos fatores envolvidos
FATORES GENÉTICOS ↔ FATORES AMBIENTAIS

Alterações neuroquímicas
Alteração dopaminérgica? - A eficácia dos antipsicóticos tradicionais está diretamente ligada à potência do bloqueio de receptores
dopaminérgicos.

TRATAMENTO
RECOMENDAÇÕES:
Recaída é bastante comum
Uso inconstante da medicação
Reconhecer pródromos
Educar sobre as razões do uso da medicação
Alguns efeitos colaterais estão ligados à não adesão ao tratamento correto

ANTIPSICÓTICOS
CLASSIFICAÇÃO:
TÍPICOS
o Baixa potência – Clorpromazina, Levomepromazina, Tioridazina
o Alta potência - Periciazina, Haloperidol, Flufenazina, Pimozida
ATÍPICOS
o Quetiapina, Risperidona, Olanzapina, Aripiprazol, Ziprasidona, Clozapina, Amisulprida, Paliperidona

ANTIPSICÓTICOS TRADICIONAIS
Efeitos agudos: Tranquilização. Controle de agitação psicomotora / agressividade
Ao longo de dias/semanas: Redução de sintomas positivos (alucinações, delírios e confusão mental)
A médio/longo prazo: Prevenção de recaídas

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NEUROLÉPTICOS: MECANISMO DE AÇÃO BÁSICO

Bloqueio de receptores D2

EFEITOS COLATERAIS MOTORES DOS NEUROLÉPTICOS (BLOQUEIO D2 ESTRIATAL)

Precoces – EEPs:
Parkinsonismo
Acatisia - impossibilidade de se sentar ou de permanecer sentado
Distonia aguda - distúrbios neurológicos dos movimentos caracterizado por contrações
involuntárias e espasmos. Pode ser no corpo todo ou de uma parte ou segmento.
Cronicamente:
Discinesia tardia - A discinesia tardia é caracterizada por movimentos repetitivos, involuntários e não-intencionais. As
características deste distúrbio podem incluir protrusão da língua, morder lábios e piscagem rápida dos olhos. Movimentos
rápidos das extremidades também podem ocorrer. Também podem ocorrer prejuízo no movimento dos dedos da mão.

PROBLEMAS ASSOCIADOS AO TRATAMENTO ANTIPSICÓTICO CONVENCIONAL

1. Efeitos colaterais (EEPs e outros)
2. Sintomas negativos têm resposta pobre e podem até ser agravados
3. Há refratariedade (sintomas positivos) em até 30% dos casos
Advento dos antipsicóticos atípicos
HALOPERIDOL 1mg, 5mg, 5mg/ml, 50mg/ml
Haldol®
Efeito antipsicótico geralmente a partir de 2,5mg;
Dose média na fase aguda 10/15mg ao dia;
Manutenção = 5/10mg;
2mg Haloperidol = 100mg Clorpromazina;
Em gestantes e lactantes se benefício superior ao risco.
LEVOMEPROMAZINA 25mg, 100mg e gotas 4mg/mL
Levozine, Neozine®
Distribuição no SNC é lenta, efeito de 6s a 6m;
Melhor usado na sedação de pacientes psicóticos e agitados;
Dose média de 400 a 600mg.
CLORPROMAZINA 25mg e 100mg
Amplictil®
O primeiro antipsicótico;
Necessita de altas doses para alcançar o efeito;
Dose varia entre 50 a 1200mg/ dia;
Dose média de 400 a 800mg;
Devido a sedação deve ser dividida em 3 tomadas;
Fase de manutenção e evitar recaídas doses acima de 150mg.
RISPERIDONA 1mg, 2mg e 3mg e 1mg/mL
Respidon, Riss e Zargus®
Menos efeitos colaterais que os típicos e entre outros atípicos;
Dose inicial de 2mg/ dia;
Dose eficaz média entre 4 a 6mg;
Doses acima de 10mg pouco eficazes.
Boa escolha em idosos ou crianças.

ABORDAGEM FAMILIAR
Estratégias de educação / orientação para:
Diminuir índices de fatores estressantes
Como lidar com baixa aderência
Diminuição do estigma
Melhora na comunicação e apoio
Resolução de problemas do dia-a-dia
Diminuição de expectativas sobre o paciente
Esclarecimento sobre pródromos, sintomas agudos e crônicos, curso e tratamento da doença

ABORDAGENS PSICOSOCIAIS
Psicoterapias (não-interpretativas):
Educação sobre doença e farmacoterapia
Foco em problemas do dia-a-dia.

OUTRAS ABORDAGENS
Reabilitação ocupacional e social
Treinamento de habilidades sociais
Abordagens cognitivo-comportamentais
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ASSISTÊNCIA AOS IDOSOS DE ALTA DEPENDÊNCIA

Dr. Heitor Spagnol dos Santos

INTRODUÇÃO
São aqueles que necessitam de ajuda para realizar todas as AVDs. (6% da população geriátrica). Podem ser avaliadas mediante o
uso da Escala de Katz: 3 ou menos pontos = dependência importante
CARACTERÍSTICAS COMUNS:
Portadores de doenças crônicas avançadas Com síndrome de imobilismo
Restritos ao leito Com SNE ou gastrostomia
Grave disfunção cognitiva

TRAÇAR O OBJETIVO
Deve-se estabelecer o objetivo da intervenção:
Sistema de auxilio compensatório
Prevenção de complicações

ASPECTOS ESPECÍFICOS DA ASSISTÊNCIA AO IDOSO DE ALTA DEPENDÊNCIA

Avaliação da dor; Ações contra o risco de infecção e de lesão de pele;
Compensação do déficit de auto-cuidado; Tratamento precoce dessas lesões

RISCO DE INFECÇÃO
Higiene íntimas após eliminação Decúbito a 30 graus
Troca frequente de fraldas Cuidados na administração de dieta enteral
Higiene oral e aspiração Técnica de punção venosa

RISCO E INTEGRIDADE DA PELE PREJUDICADA

LESÃO POR FRICÇÃO
Epiderme separa-se da derme ou ambas se separam por fricção ou cisalhamento.
Consequências: dor, infecção e alteração da auto-imagem

FATORES ETIOLÓGICOS
Idade > 85 anos
Raça branca,
Pele seca,
Quedas e batidas
Ingestão nutricional inadequada
Remoção de adesivos
Pequenos movimentos ou toques podem resultar em danos à pele –a pele “rasga”

PREVENÇÃO
Utilizar sabonete neutro, água morna e não friccionar (não esfregar) a pele
Aplicar, sem massagear, creme umectante (hidratante) com nutrientes especiais em todo corpo duas vezes ao dia (não aplicar nas
lesões)
Introduzir uma dieta balanceada pessoas com pele muito frágil é recomendável o banho a cada dois dias, procedendo a higiene
íntima diária.

TRATAMENTO
ALGINATOS DE CÁLCIO: As fibras de alginato promovem a hemostasia, através da estimulação da atividade plaquetária.
CURATIVOS NÃO ADERENTES: Evitam a aderência e sangramento, estimulam a granulação.

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ÚLCERAS POR PRESSÃO

“Área localizada de morte celular, que se desenvolve quando um tecido mole é comprimido entre uma proeminência óssea e uma
superfície dura, por um prolongado período de tempo”
FATORES DE RISCO
AUMENTO DA PRESSÃO
o Pressão > que a pressão de fechamento capilar (32mmHg) PROVA
o Colabamento dos vasos + edema
↓ DA TOLERÊNCIA TISSULAR
o Fricção
o Umidade
o Cisalhamento

AUMENTO DA IDADE X ULCERA DE PRESSÃO

o MUDANÇAS:
 ↓ do nível sérico da albumina e da resposta inflamatória
 ↓ da coesão entre epiderme e derme
 ↓ da produção das glândulas sebáceas e sudoríparas
 ↓ as fibras elásticas ficam porosas e menos flexível
o RESULTADOS:
 Maior suscetibilidade às agressões (pressão)
 Diminuição da tolerância tissular

INCIDÊNCIA DE ULCERA POR PRESSÃO EM IDOSOS HOSPITALIZADOS

Estudos internacionais mostram índices de 0,4 a 38% em unidades de pacientes agudos
Estudo nacional sobre a prevalência e a incidência de úlcera de pressão num hospital universitário em 2002, mostrou um índice
de 39,81%, com a média de idade 70,3 anos
*Ocorrência de Ulcera por pressão em Idosos Hospitalizados: sete (16,7%)

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POLÍTICAS DE PREVENÇÃO

LEVANTAMENTO DO RISCO DE ÚLCERA DE PRESSÃO

ESCALA DE BRADEN (ÚLCERA DE PRESSÃO), adaptada para o Português. PROVA
Quanto menor a pontuação pior!

SUPLEMENTAÇÃO NUTRICIONAL
Oferecer SUPLEMENTOS ORAIS OU POR SONDAS com alta concentração de proteínas a pacientes com risco nutricional e risco de
Ulcera de Pressão devido a doenças crônicas ou após intervenções cirúrgicas (Força da Evidência =A).
Idoso = 20 a 30 Kcal/Kg/Dia
Proteína = 1,2 a 1,5g/Kg/Dia

REDUÇÃO DE CARGA MECÂNICA

Nível A de evidência.

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REPOSICIONAMENTO
Evitar posicionar o indivíduo em contato direto com dispositivos médicos tais como tubos e sistemas de drenagem. (Força da
evidencia =C).

SUPORTE DE SUPERFÍCIE
COLCHÃO PIRAMIDAL (Usar esse termo na prova) = Colchão
caixa de ovo

MELHORAR A TOLERÂNCIA TISSULAR - NÍVEL B

NÃO utilizar massagem na prevenção de úlceras de pressão (Força da Evidência =B).
USAR emolientes para hidratar a pele seca, a fim de reduzir o risco de dano da pele. (Força da Evidência =B)

TRATAMENTO DAS FERIDAS

ASPECTOS FUNDAMENTAIS
Avaliação global
Avaliação da ferida
Recursos disponíveis
TRATAMENTO TÓPICO
Proteger a ferida,
Ser bio-compatível
Fornecer uma hidratação ideal (manter o tecido da úlcera úmido e a pele ao seu redor intacta e seca).

CONTROLE DO SANGRAMENTO
ALGINATOS DE CÁLCIO: As fibras de alginato promovem a hemostasia, através da estimulação da atividade plaquetária.
CURATIVOS NÃO ADERENTES: Evitam a aderência e sangramento
DESBRIDAMENTO AUTOLÍTICO:
HIDROGEL: Hiperhidratação e indolor
ALGINATO: absorvente, reduz edema, promove meio úmido
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AÇÃO DA PAPAÍNA
DESBRIDANTE QUÍMICO:
Liquefaz o tecido necrótico
Tem ação seletiva
ANTIFLAMATÓRIO
Reduz o edema
Acelera a fase inflamatória
CICATRIZANTE
Estimula a epitelização
LESÃO DIABÉTICA:
o PAPAÍNA de 8%
o ANTIFLAMATÓRIO /BACTERICIDA E BACTERIOSTÁTICA

ABSORÇÃO DE EXSUDATOS
ESPUMA: Considere o uso de curativos de prata para úlceras de pressão que estão infectadas ou fortemente colonizado. (Nível de
Evidência = B)

CONCLUSÃO
Prevenção e tratamento precoce é o melhor caminho para melhora da qualidade de vida.
A assistência multidisciplinar é imprescindível para alcançar esse objetivo.

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EMERGÊNCIA EM CUIDADOS PALIATIVOS

Dr. Heitor Spagnol dos Santos

SÍNDROME DE COMPRESSÃO MEDULAR

3 a 5% dos pacientes com câncer;
Alta frequência relacionada à Mieloma Múltiplo e neoplasias de mama, pulmão e próstata;
Sítio de maior incidência > tórax > T5
Compressão de mais de um nível ocorre em mais de 20% dos casos;
Compressão medular maligna ocorre por invasão direta do tumor primário ou por suas metástases.

SINAIS E SINTOMAS
1 - DOR
- Sintoma mais frequente e está presente em mais de 90% dos casos;
- Antecede a disfunção neurológica;
- Progressiva; localizada no nível da lesão medular;
- Piora com a manobra de Valsalva e com o movimento;
2 - FRAQUEZA
- Ocorre em 75% dos casos;
- Gradualmente ou de forma aguda (Falência vascular grave);
- Prejuízo à deambulação > Flacidez > Arreflexia > Plegia em flexão;
3 - INCONTINÊNCIA
- Sinais de última etapa da síndrome.

SÍTIOS DE COMPRESSÃO
- Torácica (70%), Lombossacra (20%) e Cervical (10%)
- Lesões acima ou abaixo de L1
PROVA Lesão de neurônio motor superior Lesão de Neurônio motor Inferior
FORÇA Reduzida/Ausente Reduzida/Ausente
TÔNUS Aumentado Diminuído
SENSAÇÃO Perda sensorial Perda sensorial
REFLEXOS Aumentados Diminuídos
Ausentes

DIAGNÓSTICO
História e achados clínicos
Rx simples de coluna vertebral (Boa sensibilidade)
RNM COM contraste – Pedir RNM de toda a coluna, mesmo que a dor seja
apenas em 1 ponto, pois 20% dos casos apresentam mais de 1 lesão.

TRATAMENTO
Dexametasona 16mg/dia em bolus com doses via oral após 48h + IBPs.
o Dexametasona é a droga de escolha pois pode ser feita subcutânea.
Radioterapia quando precocemente realizada;
Cirurgia descompressiva

SÍNDROME DA VEIA CAVA SUPERIOR

Obstrução do fluxo sanguíneo através da Veia cava Superior em direção ao átrio direito.
- Compressão extrínseca do vaso, invasão tumoral, trombose;
- Carcinoma brônquico (75%) e linfomas (15%).

SINAIS E SINTOMAS
Edemas de face e membro superior
Dilatação das veias cervicais;
Cianose e Pletora facial
Edema conjuntival
Síndrome de Horner (Ptose, miose e Anidrose Unilateral da Face)
Dispnéia, Tosse e Dor torácica
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TRATAMENTO
1 - Medidas Gerais: Elevação da cabeça, repouso, controle da dispneia com uso de opióides e uso de corticoesteróides
(principalmente se linfoma)
2 - Diuréticos (Furosemida): Atenção quanto à diminuição da pré-carga
3 - Quimioterapia para tumores de pulmão de pequenas células e Linfomas. Radioterapia para os outros tumores;
4 - Stents endovasculares > Tratamento definitivo

HEMORRAGIAS
Exige grande equilíbrio emocional, decisões rápidas e posturas assertivas
Hemorragia oculta é mais frequente que externa;
Maioria dos sangramentos ocorre por invasão tumoral, destruição tecidual e inflamação causada pelo câncer (cabeça e pescoço,
bexiga, vagina e pulmão);
CAUSAS SISTÊMICAS: insuficiência hepática, infiltração medular levando à trombocitopenia e coagulação intravascular
disseminada.

TRATAMENTOS ONCOLÓGICOS ASSOCIADOS ÀS HEMORRAGIAS:

- Cistite hemorrágica: Ciclofosfamida e Ifosfamida;
- Cistite actínica: RxT em baixo ventre > Telangiectasias;

QUADRO CLÍNICO
Petéquias podem ser sinal de alerta;
Desde pequenos sangramentos a volumosas hematêmeses, hemoptises, hematúrias, epistaxe e melenas.

TRATAMENTO
Manter a calma é fundamental!!!!
Identificar a causa do sangramento;
Suspensão do tratamento que pode estar causando sangramento;
Usar lençóis e campos escuros < menor impacto ao paciente e familiares

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TRATAMENTO LOCAL
- Tamponamento com pressão local ou com solução de epinefrina em superfícies cruentas ou em nariz, vagina ou reto;
- Curativos hemostáticos (Nitrato de prata)
- Sonda vesical de demora com irrigação vesical contínua.

TRATAMENTO SISTÊMICO
Reposição volêmica --- CUIDADO!!!!
Vitamina K (10mg/dia por 3 dias): pacientes em uso de anticoagulantes, insuficiência hepática, obstrução de vias biliares e em
deficiências nutricionais. Deve ser administrada por via oral, endovenosa NÃO.
*** Fatores 2+7=9+1=10
Agentes antifibrinolíticos: Ácido tranexâmico e Ácido aminocaproico (Início da ação é em dois dias e deve ser mantido por até 7
dias após cessado o sangramento.
Plaquetas e hemácias: Individualizar.
Plasma fresco e Crioprecipitado: Geralmente contraindicados na insuficiência hepática
RADIOTERAPIA HEMOSTÁTICA
- Hemoptise, hematúria, sangramento vaginal e retal
- Contra-indicada em tumores de cabeça e pescoço
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA
- Embolização arterial de tumores sangrantes
CIRURGIA
- Ligaduras de vasos sangrantes, particularmente em tumores de cabeça e pescoço.
* Sedação Paliativa!!!!

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AVALIAÇÃO GERIÁTRICA DOS DISTÚRBIOS SENSORIAIS

Dr. Heitor Spagnol dos Santos

CASO CLÍNICO
D. Lorena, 70 anos, branca, brasileira, natural de São Paulo, costureira aposentada, viúva, evangélica.
Queixa Principal: esquecimento há 1 ano.
H.M.A: Há 1 ano dificuldade para se lembrar de informações recentes, “esquecendo-se” de recados
habituais e assuntos comentados no dia-a-dia
Ao entrevistar a paciente, há grande dificuldade de compreensão, com necessidade de frequentes
repetições. A filha tenta assumir o papel de interlocutora, repetindo em voz alta, no ouvido da mãe, as
perguntas já feitas. Diz já ter procurado tratamento médico, tendo sido proposto aparelho auditivo
unilateral, que tentou utilizar, “mas não deu certo”.
Há 1 ano a visão de ambos os olhos está embaçada e “vê os outros como se fossem um vulto”, o que a deixa confusa. Evita olhar
para a televisão porque não vê as imagens com nitidez e o jornal também não lê, porque as letras parecem muito embaralhadas.
Está aborrecida porque não consegue ler nem a Bíblia. Sente vontade de chorar e não dorme bem à noite; acorda de madrugada
pensando que dá muito trabalho aos filhos. Há 6 meses uma amiga notou que andava esquecida, não se recordava do nome de
algumas vizinhas e fazia confusão com data e horários. Perdeu peso nos últimos 3 meses; pesava 65 kg e agora 60 kg. Diz que a
comida não tem cheiro nem sabor; já comeu comida estragada uma vez sem perceber direito. Sente muito gosto metálico na boca.
A filha diz que há 1 mês seus hábitos de higiene mudaram, porque as roupas que veste estão sempre com mau cheiro. Mora com
uma filha, que passa grande parte do dia fora de casa, trabalhando. Não tem irmãos. Seus pais morreram “de velhice”. Nega
etilismo e tabagismo.
O que está acontecendo?
Perdas sensoriais normais da idade?
Depressão?
Demência?

INTRODUÇÃO
Sistemas sensoriais → Contato com o ambiente
Importância da consistência do ambiente para o idoso
Impacto na qualidade de vida
Isolamento / Depressão / Dependência
Perda de aferências que comprometem a cognição
Visão
Audição
Olfato
Paladar
Tato → equilíbrio / estabilidade da marcha

VISÃO
↓ 20% da visão > 85 anos
CAUSAS:
# 1ª Degeneração macular da retina (escotomas centrais) – PROVA Principal causa de diminuição da visão. Associado a HAS mal
controlada (principal fator de risco).
# 2ª Retinopatia Diabética (hemorragias)
# 3ª Catarata (opacificação)
Glaucoma (pressão intraocular e perda da visão periférica)
Presbiopia (acomodação do cristalino) – Processo natural do envelhecimento.
Xeroftalmia (Olho Seco). Síndrome de Sjogren
Lentes corretoras desatualizadas
NEM TODA A ALTERAÇÃO VISUAL É DOENÇA!
Envelhecimento Ocular Adaptação ao escuro
Diferenciação de contrastes Discriminação de cores
Sensibilidade à luz
COMO AVALIAR?
Teste de Snellen – Avaliar a linha e verificar se está adequado para a idade.
Fundoscopia
Tonometria

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IMPACTO DA DEFICIÊNCIA VISUAL

Quedas e lesões
Dificuldade para leitura e compreensão → segurança. Dificuldade gera insegurança.

MEDIDAS TERAPÊUTICAS:
Iluminação de ambientes
Lentes
Controle de DM e HAS (fator de risco para degeneração macular) PROVA
Colírios
Lágrima artificial
Cirurgia (Catarata?)

AUDIÇÃO
↓ 30% da audição em > 65 anos
↓ 90% da audição em > 80 anos

CAUSAS:
1ª PRESBIACUSIA - perda auditiva em altas frequências (dificuldade para discriminar sons em meio ao ruído). Envelhecimento
normal, não é patológico.
2ª Trauma Acústico
3ª Rolhas de cerume (30%) – A otoscopia deve fazer parte de toda a consulta geriátrica.
Drogas ototóxicas
o AAS
o Aminoglicosídeos
o Diuréticos
Otoesclerose
Doença de Meniére - Distúrbio no ouvido interno que causa episódios de vertigem (tontura).
Tumores (Neurinoma do Acústico)
COMO AVALIAR?
Questionar sobre perda auditiva
Associação com zumbido / vertigem?
Teste do Sussurro
Otoscopia
Audiometria
MEDIDAS TERAPÊUTICAS
Comportamentais
o Fala pausada e articulada, à vista do paciente
o Leitura Labial
o Não gritar! Piora a compreensão na presbiacusia!
Próteses Auditivas
o Acompanhadas de reabilitação auditiva
o Hábito de Usar Prótese Auditiva
o Constrangimento
o Dicas

OLFATO
FUNÇÃO PROTETORA
Reconhecer odores corporais e de alimentos estragados
Contribui muito para o paladar
CAUSAS DE PERDA OLFATIVA:
Rino-sinusites
Doenças dentárias
Medicamentos (antagonistas de cálcio/anti-tireoideanos/opiáceos)
Perda do paladar → Deficit nutricional → Perda ponderal
Redução das papilas gustativas – processo natural do envelhecimento.

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CAUSAS:
Doenças clínicas (DM/IRC/hepatopatias/hipotireoidismo/câncer)
Medicações (anti-depressivos/AINE/antihipertensivos/estatinas/tricíclicos/levodopa/metronidazol)
Má higiene oral
Hiposalivação
Depressão
TERAPÊUTICA
Higiene oral e das próteses
Favorecer aspectos da alimentação que permitam boa ingestão: temperatura e aparência geral (cor, textura e aroma)
Cuidado com excesso de sal ou desnutrição

TATO / PROPRIOCEPÇÃO
FATORES ENVOLVIDOS
Perda de sensibilidade
Diabetes
Compressões neurais - túnel do carpo / lesões medulares
Deficit vitamina B12
Grande impacto na Marcha → Risco de Quedas

EFETORES DO EQUILÍBRIO
Visão
Labirinto
Cerebelo
Propriocepção
Músculos

CORRELACIONANDO PRIVAÇÃO SENSORIAL COM ...

... Comorbidades - Fraturas / Depressão / Deficit cognitivo
... Adesão Terapêutica
... Qualidade de vida
... Dependência - Impacto funcional -Superproteção
... Convívio e Isolamento Social
... O ambiente do idoso
Doenças “normais da idade”?
Doença tratável?
Doença curável?

RETOMANDO O CASO ...

A filha da paciente nos mostra uma bolsa com diversos exames e avaliações médicas, realizados no último ano:
Avaliação Oftalmológica
- Papila óptica com escavação aumentada à D, sugestiva de glaucoma.
- Catarata à E com opacificação quase completa do cristalino. PIO bilateral: 30 mmHg
- Foram prescritos colírios para tratamento e indicado cirurgia, que ela tem medo de fazer porque conheceu uma pessoa com
catarata que “operou e ficou cega”.
Feita otoscopia, com rolhas de cerume bilaterais, oclusivas, que impedem a inspeção da membrana timpânica.
Uma tentativa simples de lavagem com seringa e soro morno trouxe resultados satisfatórios.
Foi realizada, então, uma audiometria. DISCRIMINAÇÃO: OD 90% OE:60%
Prótese auditiva: Estética e Funcionalidade
Quando protetizar?
Diagnóstico e Protetização precoce
Protetização Tardia → benefícios?

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SÍNDROME DEMENCIAL
Dr. Heitor Spagnol dos Santos

DEFINIÇÃO

“Síndrome clínica adquirida, caracterizada por prejuízo progressivo das habilidades cognitivas, severo o suficiente para interferir
nas atividades sociais e ocupacionais habituais do indivíduo. ”
Importância:
- Impacto pessoal, familiar e social
- ↑ hospitalizações, ↑ custos, ↑ mortalidade
- Incidência e prevalência aumentam com idade
* ↓ Escolaridade ↑ Incidência de demência
* Baixa escolaridade é fator de risco para demência.
DEMÊNCIA X COMORBIDADES
Maior número de doenças crônicas 3x maior chance de mais hospitalizações
3 x chance ≥ 4 doenças crônicas Maior mortalidade em um ano
Gastos médios anuais / paciente 3,3 X maior (p<0,001)

DEMÊNCIA - CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DSM-IV, 1994 PROVA

Comprometimento da memória
Um (ou mais) dos seguintes distúrbios:
o Afasia
o Apraxia
o Agnosia
o Distúrbios de funções executivas
Declínio na atividade social ou profissional
Déficits não ocorrem exclusivamente durante episódio de delirium
Declínio cognitivo detectado por anamnese + informações complementares de informante próximo + avaliação cognitiva objetiva
envolvendo pelo menos 2 dos seguintes domínios:
Memória
Funções executivas
Linguagem
Habilidades visuoespaciais
Personalidade/ comportamento

DEMÊNCIAS - ETIOLOGIA
Causas POTENCIALMENTE reversíveis (1 a 20 %)
Prevalências descritas cada vez menores
* Taxas cada vez menores de reversibilidade real
* Maior chance de reversão em casos “mais leves”
Causas primárias ou fatores associados de declínio cognitivo

DEMÊNCIAS POTENCIALMENTE REVERSÍVEIS

Tóxicas (álcool, fármacos, metais pesados)
o Fármacos (potencial anticolinérgico e sedativo)
 Antidepressivos
 Ansiolíticos *HPN (Hidrocefalia de Pressão Normal)
 Hipnóticos Tríade:
 Sedativos 1 – Ataxia
 Analgésicos 2 – Perda de esfíncter
 Anti-arrítmicos 3 - Demência
 Anti-hipertensivos
 Anti-convulsivantes
Infecciosas (sífilis, HIV, meningoencefalites)
Metabólicas (tireoide; calcio; ins. renal ou hepática, hipoxemia/hipercapnia)
Psiquiátricas (depressão)
Estruturais (HPN*, hematomas, tumores)
Nutricionais (B12, folato, tiamina)
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DEMÊNCIAS IRREVERSÍVEIS
Degenerativas:
o Doença de Alzheimer (DA) - 50 a 60%
o Demência por Corpos de Lewy
o Degeneração lobo fronto-temporal
o Demências subcorticais (D. Parkinson)
Vascular
Demências “Mistas”

DOENÇA DE ALZHEIMER (DA)

FISIOPATOLOGIA PROVA
Formação de “placas senis” extracelulares contendo proteína β-amilóide (“amyloid cascade”)
Emaranhados neurofibrilares intracelulares contendo proteína tau hiperfosforilada (“tau and tangle”)
→ diminuição da densidade sináptica/ morte neuronal, prejuízo na neurotransmissão
Cortex entorrinal e hipocampo (lobo temporal medial) → extensão para outras áreas corticais

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INVESTIGAÇÃO CLÍNICA
Anamnese com o paciente e com o familiar
o Especificar sintomas, modo de início, duração e evolução
o Investigar fatores de risco, antecedentes e história familiar
o Investigar sintomas psicológicos e comportamentais
o Listar drogas
o Avaliar cognição
o Avaliar comprometimento funcional (ABVD/ AIVD)
o Excluir delirium
Avaliação cognitiva breve
o Mini Exame do Estado Mental / MOCA test
o Teste de fluência verbal
o Teste do desenho do relógio
o Testes de memória de figuras / listas de palavras
Avaliação neuropsicológica
o Dúvidas diagnósticas/ acompanhamento
Avaliação funcional
o Escala de Lawton - atividades instrumentais
o Escala de Katz –atividades básicas
o Questionário de Atividades Funcionais de Pfeffer
Avaliação neuropsiquiátrica e comportamental
o Inventário Neuropsiquiátrico
o Escala de Cornell para Depressão em Demência

INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR PROVA

Avaliação Laboratorial Citar 5 exames na investigação da demência.
o Hemograma
o Eletrólitos, cálcio
o Função renal, hepática e tireoideana
o Vitamina b12, ácido fólico
o Sorologia para sífilis
o Sorologia para HIV
o Exame do LCR
o EEG
o Outros exames conforme comorbidades
Avaliação Radiológica
o Neuroimagem estrutural
 Tomografia Computadorizada
 Ressonância Magnética (com MTA)
o Neuroimagem funcional (avaliação de fluxo sanguíneo e de metabolismo de glicose)
 Tomografia por emissão de pósitrons (PET)
 Tomografia por emissão de fóton único (SPECT)

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TRATAMENTO
GERAL:
- Controle de comorbidades e fatores de risco
- Correção de causas potencialmente reversíveis
- Suspensão de drogas potencialmente deletérias
- Manutenção de estado nutricional adequado
- Manutenção da máxima autonomia possível
- Informação e apoio aos pacientes e familiares

Anticolinesterásicos (inibidores da acetilcolinesterase)

* sistema colinérgico atua nos mecanismos de memória e aprendizado
* diminuição da atividade colinérgica relaciona-se ao declínio cognitivo (“hipótese colinérgica”)
Drogas aprovadas para DA (formas leves a moderadas)
Resultados positivos modestos (melhora sintomática)

Sintomas psicológicos e comportamentais

Medidas não farmacológicas:
- Aumentar supervisão
- Minimizar déficits sensoriais
- Sinais e direções (melhorar orientação tempo/ espaço)
- Rotina de horários para higiene e banheiro
- Aumentar ou diminuir estímulos
- Modificações ambientais (aumentar segurança)
Medidas farmacológicas:
- Usar sempre baixas doses
- Tentar antes não-neurolépticose não-benzodiazepínicos
- Evitar múltiplas medicações
- Reavaliação frequente de necessidadee dose
- Efeitos colaterais: sedação, hipotensão postural, parkinsonismo, piora do déficit cognitivo

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INCONTINÊNCIA URINÁRIA
Dr. Heitor Spagnol dos Santos

DEFINIÇÕES
INCONTINÊNCIA URINÁRIA é a queixa de qualquer perda involuntária de urina.
URGÊNCIA URINÁRIA: necessidade imperiosa de urinar imediatamente.
ESFORÇO URINÁRIO: relaciona-se a situações que causam aumento da pressão intra-abdominal.
FREQUÊNCIA URINÁRIA: necessidade de urinar pelo menos 8 vezes num período de 24h, incluindo-se aí 2 ou mais vezes à noite.
NOCTÚRIA: acordar mais de uma vez, à noite, para urinar.

EPIDEMIOLOGIA
ABRANGÊNCIA DO PROBLEMA: em torno de 30% dos idosos da comunidade e até 50% dos residentes em instituição de longa
permanência.
12% das mulheres entre 60 e 64 anos, 21% das mulheres acima dos 85 anos

ETIOPATOGENIA
PORQUE OS IDOSOS TÊM MAIS INCONTINÊNCIA URINÁRIA?
A continência depende de:
FUNÇÃO DO TRATO URINÁRIO INFERIOR:
o Armazenamento (volume crescente a baixa pressão, esfíncter fechado, sensação de plenitude e ausência de
contrações involuntárias)
o Esvaziamento (capacidade de contração vesical, ausência de obstrução ao fluxo, coordenação entre o relaxamento
esfincteriano e a contração vesical).
Integridade das funções mentais, mobilidade, motivação e destreza.
Barreiras ambientais podem comprometer a continência → INCONTINÊNCIA FUNCIONAL → INCONTINÊNCIA
TRANSITÓRIA → PROVA
A contratilidade e a capacidade vesical, bem como a habilidade em se adiar a micção diminuem com a idade

MULHERES: diminui a pressão máxima de fechamento uretral.

HOMENS: aumenta o volume da próstata.
AMBOS OS SEXOS: aumentam as contrações involuntárias do músculo detrusor.
Perda do pico noturno de secreção do ADH.

CONSEQUÊNCIAS DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA

Custo médio anual de U$16 bilhões nos EUA (dados de 2004)
o 56% tratamento das consequências
o 32% tratamento da IU
o 9% rotina de seguimento
o 3% diagnóstico
Lesões perineais, Quedas e fraturas Disfunção sexual
Úlceras de pressão Embaraço Isolamento social
Infecções urinárias, Prejuízo do sono Depressão
Urosepse, Estigmatização Risco de institucionalização

CLASSIFICAÇÃO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA

Em relação à etiologia, podemos classificar a incontinência urinária em:
INCONTINÊNCIA URINÁRIA TRANSITÓRIA
o INCONTINÊNCIA URINÁRIA FUNCIONAL são barreiras ambientais que podem comprometer a continência urinária.
PROVA

Deve-se tratar a causa base (Ex.: parkinson).

o INCONTINÊNCIA URINÁRIA MEDICAMENTOSA – Iatrogenia medicamentosa. Ex.: Furosemida prescrita de 12/12h
em pacientes com ICC → leva a incontinência urinária transitória → leva a quedas frequentes → fraturas →
internação. Nunca deve ser prescrito de 12/12h, no máximo 1 comprimido pela manhã e 1 comprimido à tarde.
INCONTINÊNCIA URINÁRIA ESTABELECIDA

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INCONTINÊNCIA URINÁRIA NO IDOSO: FATORES REVERSÍVEIS

Delirium
Infecção 4 Ds e 4 Is:
Atrofia vaginal Delirium Infecção
Farmacêuticas Depressão Imobilidade
Psicológicas Débito urinário alto Iatrogenia
Excesso de débito urinário Deficiência estrogênica Impacção fecal
Restrição à mobilidade
Stool impaction (obstipação – Constipação intestinal)

INCONTINÊNCIA URINÁRIA NO IDOSO: CAUSAS ESTABELECIDAS

URGE-INCONTINÊNCIA (IU DE URGÊNCIA) – É a mais comum no total. Principal causa de IU (60% dos pacientes),
geralmente é decorrente de hiperatividade detrusora, manifestando-se por desejo súbito, imperioso, e por vez
incontrolável de urinar.
IU DE ESFORÇO (OU ESTRESSE) - 30% dos casos de IU em mulheres, devido à deficiência esfincteriana, manifestando-se
como perda de urina, sem desejo, desencadeada por situações que elevam a pressão intra-abdominal (tosse, espirros,
agachamento, etc.)
IU MISTA – Associação dos sintomas da urge-incontinência com os do esforço, bastante frequente em mulheres.
IU POR SOBREFLUXO (OU PARADOXAL)

DIAGNÓSTICO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA

História clínica: sempre procurar por fatores reversíveis
Exame físico
Exames Laboratoriais: Glicemia, Creatinina, Urina I (EAS)
Exames Complementares
o USG rins e vias urinárias
o Casos selecionados: estudo urodinâmico, UCM, Urofluxometria

TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA

MUDANÇA DE ESTILO DE VIDA
o Mulheres em sobrepeso→ perder peso (25% menos perdas em relação a controle)
o Ingestão líquida adequada (não excessiva)
o Evitar excesso de xantinas
o Tratar constipação intestinal
TRATAMENTO COMPORTAMENTAL
o Treinamento da bexiga (boa cognição) – Redução de 35% das perdas
o Pronta micção (cognição prejudicada) – Reduz entre 1 e 2 episódios de perda diária
o Micções programadas – menos estudadas
TREINAMENTO DA MUSCULATURA DO ASSOALHO PÉLVICO
o Até 80% de decréscimo nas perdas, em pacientes motivadas
o Vários esquemas, em geral: 3 a 4x/semana, três séries de 8 a 12 contrações durando de 6 a 8 segundos
o Com ou sem biofeedback
o Eletroestimulação→ poucae ficácia
MEDICAMENTOS
o Tratamento hormonal o Drogas para hiperatividade detrusora
o Agentes com ação simpatomimética • Oxibutinina (Retemic®)
• Pseudoefedrina • Tolterodina (Detrusitol®)
• Imipramina • Darifenacina (Enablex®)
• Duloxetina
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS
o Para IU esforço (deficiência esfincteriana, prolapso pélvico)
o Para hiperatividade detrusora: cistoplastias, neuromodulação (para estimulação elétrica), denervação, toxina
botulínica
o Doenças prostáticas

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PROBLEMAS COMUNS
NOCTÚRIA
Acordar à noite uma ou mais vezes para urinar
Prevalência em torno de 90% acima de 80 anos
Causas: doença prostática, reabsorção de edema, hiperatividade detrusora, perda do pico noturno de ADH, distúrbio do sono

INCONTINÊNCIA NO IDOSO FRÁGIL

Rever fatores reversíveis
Em casos de dor, hematúria, massa pélvica, status pós-operatório, infecções recorrentes → considerar avaliação com especialista
Priorizar tratamento conservador

URGE-INCONTINÊNCIA RESÍDUO IMPORTANTE IU DE ESFORÇO

• Mudança no estilo de vida • Tratar constipação • Mudança no estilo de vida

• Terapia comportamental • Rever Medicações • Terapia comportamental
• Considerar tratamento • Em homens - Tentar alfa- • Estrógenos tópicos
farmacológico cauteloso bloqueador
• Estrógenos tópicos • Resíduos > 500ml = cateterização
e reavaliação

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TRATAMENTO DO AVC NA FASE AGUDA

Alcançando melhores resultados
Dr. Fábio Fieni

AVALIAÇÃO INICIAL
Reconhecimento dos sinais e sintomas do AVC e a importância do
transporte rápido para um hospital capacitado.

“CHAMA O SHAMU”

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
EPILEPSIA ENXAQUECA ESCLEROSE MÚLTIPLA
Hipoglicemia Neuroinfecção Neuropatia periférica
Hiperglicemia SEPSE Síndrome vestibular
Quadro confusional Hiponatremia Intoxicação
Lesão Expansiva Hipernatremia
Insuficiência renal
Insuficiência Hepática

PRESSÃO ARTERIAL GLICEMIA TEMPERATURA

Trata se PAS > 220 mmHg ou PAD > 120 mmHg Manter entre 80 a 140 mg/dl Tratar se > 37ºC
Evitar hipoglicemia
NOS TROMBOLIZADOS – Trata se PAS > 180 mmHg ou PAD > 105 mmHg
Evitar Hipotensão
MONITORIZAÇÃO:
Oferecer O2 se SaT < 95%
Decúbito a 30º
2 acessos calibrosos
Anamnese dirigida
Confirmar o tempo de inicio
Encaminhar diretamente para TC
Colher “perfil AVC”
Não aguardar os resultados para
Hemograma trombolizar, exceto se o paciente fizer
Sódio uso de varfarina ou discrasia sanguínea
Potássio
Creatinina
Uréia
TGO e TGP
Coagulograma
Glicemia
Enzimas cardíacas

SELEÇÃO PARA TROMBÓLISE

TC DE CRÂNIO Sem contraste – Comparar os dois hemisférios em exame com linha média centrada.
Fazer 3 perguntas:
A presença de sangue, hipodensidade definida
1 – Há sangue?
ou sinais precoces em mais de 1/3 do território
2 – Há hipodensidade definida?
da cerebral média contraindicam a trombólise.
3 - Há sinais precoces de AVCi?

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CONTRAINDICAÇÕES PARA TROMBÓLISE

Pacientes pediátricos com < de 18 anos
Sintomas de ACV > 4 horas e 30 minutos
Glicemia < 50 ou > 400mg/dl
PAS > 180 mmHg ou PAD > 105 mmHg (Corrigir a PA e tratar)
AVCs muito leves NIHSS < 4 ou muito graves com NIHSS > 25
Hemorragia do TGI ou cirurgia < 14 dias
Uso de heparina e TTPA > 2X LSN ou uso de varfarina e TPR RNI > 1,7
Pacientes usando NOACs não devem ser trombolizados (Pacientes com dabigatrana e idarucizumabe disponível podem
ser considerados para trombólise. Nesses casos: 2 bolus imediatos de 2,5g/50ml de idarucizumabe seguidos por alteplase
dose padrão).
INFUSÃO DO TROMBOLÍTICO
2 acessos venosos calibrosos (não infundir o trombolítico junto com outra medicação)
Manter decúbito de 30º
Monitorização cardíaca e respiratória
2 frascos (diluente + pó liofilizado) com diluição padrão de 50mg em 50ml
Actilyse® 0,9mg/kg
10% bolus e 90% restante em 1 hora
A trombectomia mecânica primária não deve ser realizada em pacientes elegíveis para trombólise IV.

PÓS TROMBÓLISE
CUIDADOS PÓS TROMBÓLISE
Exames de imagem e sangue de controle 24h após
PA a cada 15 minutos por 2h, a cada 30 minutos por 4 horas, a cada hora por 8 horas.
Temperatura e glicemia a cada 4 horas
Escala de AVC do MIH a cada 6 horas (individualizar caso a caso)
Se piora do NIHSS e sangramento na tomografia: Plasma 3U ou 8U crioprecipitado e avaliação da neurocirurgia.
EVITAR:
Uso de antitrombótico nas primeiras 24h
Cateterização arterial ou punção venosa profunda
Sonda vesical até 30 minutos e SNG nas primeiras 24h
PREVENÇÃO PÓS TROMBÓLISE DE COMPLICAÇÕES
Promover precocemente:
Prevenção de TEV (24h após).
Avaliação e conduta na disfagia.
Prevenção de BCP e ITU.
Não usar:
Antiepilépticos
Corticóides
Doenças de
PREVENÇÃO PÓS TROMBÓLISE SECUNDÁRIA grande artéria
Realizar antes da alta investigação básica do mecanismo Doenças
do AVC com: inflamatórias,
Cardioembolia
tromboembólicas,
ECG neoplásicas
Ecocardiograma
USG de carótidas
Perfil lipídico
Introdução precoce de estratégia de prevenção
secundária personalizada.
AVCi
Doenças Doença de
Genéticas pequenos vasos
INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA
TC de crânio
Doppler de carótidas
ECG Doenças Dissecção
Ecocardiograma transtorácico e transesofágico infecciosas arterial
Holter
RM com angio intracraniana
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RECOMENDAÇÕES PARA TROMBECTOMIA DE RESGATE

Oclusão da porção M1 da artéria cerebral média, confirmada por método de imagem.
ASPECT > 6
Sem tratamento trombolítico IV
A janela de oportunidade nesses casos é de 6h desde o início dos sintomas
O serviço necessita ter infraestrutura terciária e disponibilidade de stents removíveis de última geração.
Pacientes elegíveis para tratamento trombolítico intravenoso não devem ser tratados com trombectomia primária.

MENSAGENS FINAIS
O AVC é uma emergência médica
Tempo é cérebro!
Foco na trombólise de sequência rápida
Atenção ao mecanismo de profilaxia secundária
Investir em prevenção e reabilitação

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ONCOGERIATRIA
Considerações no Rastreamento do Câncer no Idoso
Dr. Heitor Spagnol dos Santos

O CONTEXTO DO PROBLEMA
RASTREAMENTO
Detecta lesão pré-maligna ou maligna em estádio precoce
O Teste: sensível, específico, custo acessível
Rastreamento é tanto melhor, quanto maior a incidência
Útil somente se levar ao tratamento adequado e precoce DESDE QUE ESTE TRATAMENTO SALVE VIDAS
Para estabelecer diretrizes nacionais:
Incidência
História natural da doença
Tratamento adequado e precoce
Objetivo do rastreamento - PROVA
Diagnóstico e tratamento precoce de doenças assintomáticas, de modo a prolongar a vida, com qualidade de vida, além do que
seria alcançado caso nada tivesse sido feito.
No idoso, minimizar limitação funcional e aumentar anos de vida saudável
Testes de rastreamento:
Execução simples;
Custo acessível;
Sensibilidade e especificidade comprovadas;
Fácil aceitação pela população.

PARTICULARIDADES DO RASTREAMENTO NO IDOSO

População geriátrica tem particularidades que modulam:
Viabilidade e morbidade do rastreamento
Possibilidade de tratamento adequado
Rastreamento de câncer: aplicação, em população assintomática, de exames diagnósticos específicos, visando detectar casos da
doença em estágio precoce.
Qualidade de vida: pior;
Idade: influência na história natural e resposta terapêutica;
Comorbidades: competem com o câncer como causa de óbito;
Institucionalização: descoberta tardia do câncer.
FLUXOGRAMA PARA DECISÃO TERAPÊUTICA

* AIVD: atividades instrumentais de vida diária

* ABVD: atividades básicas de vida diária

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100% dos Idosos
AVALIAÇÃO GERIÁTRICA PARA DETERMINAR RASTREAMENTO–O PACIENTE

Prevalência e morbi-mortalidade
Susceptibilidade a iatrogenias → cascata desencadeada pelo rastreamento e tratamento
Resultados extrapolados
Desejo do paciente quanto a exames e possíveis tratamentos → Sempre individualizar e discutir com o paciente

EPIDEMIOLOGIA BRASIL

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INCIDÊNCIA JUSTIFICA RASTREAMENTO?

Risco estimado de 56,09 casos a cada 100
mil mulheres.

Número de mortes:12.852, sendo 147

homens e 12.705 mulheres

RASTREAMENTO - MAMA

61 anos

BENEFÍCIOS
Detecção precoce de tumores de mama → Detecção 2 anos antes do exame clínico
Diminuição de mortalidade
RISCOS
Falso - Positivo → USG e Bx 20 a 30% dos casos
Falso-negativo → 1 a cada 5 mamografias
Ansiedade/medo/desconforto
Exposição a radiação
Auto - exame mensal:
Baixa sensibilidade (20 a 30%);
Não apresenta impacto na sobrevida.

VARIAÇÃO ENTRE OS GRUPOS ETÁRIOS

Mulheres com expectativa < 5 anos→ diagnóstico precoce pode interferir na qualidade de vida
Mulheres > 65 anos o rastreio mamografia gera mais biópsias desnecessárias e ansiedades
Mulheres acima de 80 a 90 anos ponderar expectativa de vida e qualidade de vida

DATASUS, 2004
DIAGNÓSTICO TARDIO
Cobertura de Mamografia em 15 estados → 37 a 76%
ALTA TAXA DE MORTALIDADE
*** SUS → 17 a 54%
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DIMINUIÇÃO DE MORTALIDADE?
40 a 50 anos: redução de 18%
> 50 anos: redução de 30%
DIRETRIZES INTERNACIONAIS

CÂNCER EXAME FREQUENCIA USPSTF GUIDELINE ACS - GUIDELINE AGS - GUIDELINE

MAMA Mamografia com ou Cada 1 ou 2 anos ♀ ≥ 50 anos e Expectativa > 5 ♀ ≥ 40 anos. Continuar Todas mulheres
sem exame manual. anos. sempre que apresentar boa com expectativa de
performance e ou candidata vida ≥ 4 anos
Auto - exame é ↓ benefício devido a
ao tratamento
contraindicado múltiplas comorbidades
Grupos de risco
RNM da mama ↓expectativa de vida
Grupos de risco

INCA + ABM
Exame clínico > 40 anos → Anual
♀ 50 a 69 anos → Mamografia a cada 1 a 2 anos
> 35 anos com alto risco → Mamografia anual

RASTREAMENTO – CÂNCER DE PULMÃO

CÂNCER DE PULMÃO JUSTIFICA RASTREAMENTO?
Câncer com maior mortalidade → 1,82 milhões de novos casos 2012
No Brasil: 20.424 mortes em2011
Sobrevida média em cinco anos → entre 13 e 21% em países desenvolvidos e entre 7 e 10% nos países em desenvolvimento.
Estimativas de 27.330 novos casos (INCA - 2014): sendo 16.400 homens e 10.930, mulheres;
Número de mortes: 22.424, sendo 13.698 homens e 8.726 mulheres (2011 - SIM)
No Brasil, para 2014, estimam-se 16.400 casos novos de câncer de pulmão entre homens e 10.930 entre mulheres. Tais valores
correspondem a um risco estimado de 16,79 casos novos a cada 100 mil homens e 10,75 a cada 100 mil mulheres.
Sem considerar os tumores de pele não melanoma, o câncer de pulmão em homens é o segundo mais frequente nas regiões Sul
(33,62/ 100 mil) e Centro-Oeste (14,03/ 100 mil). Nas regiões Sudeste (18,51/ 100 mil), Nordeste (9,01/ 100 mil) e Norte (7,69/
100 mil), é o terceiro. Para as mulheres, é o terceiro mais frequente nas regiões Sul (21,35/ 100 mil) e Sudeste (11,48/ 100 mil).
Nas regiões Centro-Oeste (8,49/ 100 mil) e Nordeste (6,40/100 mil), é o quarto. Já na região Norte (5,11/ 100 mil), é o quinto mais
frequente.
É o mais comum de todos os tumores malignos, apresentando aumento de 2% por ano na sua incidência mundial. A última
estimativa mundial apontou incidência de 1,82 milhão de casos novos de câncer de pulmão para o ano de 2012, sendo 1,24 milhão
em homens e 583 mil em mulheres. Em 90% dos casos diagnosticados, o câncer de pulmão está associado ao consumo de
derivados de tabaco. No Brasil, foi responsável por 22.424 mortes em 2011. Altamente letal, a sobrevida média cumulativa total
em cinco anos varia entre 13 e 21% em países desenvolvidos e entre 7 e 10% nos países em desenvolvimento. No fim do século
XX, o câncer de pulmão se tornou uma das principais causas de morte evitáveis.
Evidências na literatura mostram que pessoas que têm câncer de pulmão apresentam risco aumentado para o aparecimento de
outros cânceres de pulmão e que irmãos, irmãs e filhos de pessoas que tiveram câncer de pulmão apresentam risco levemente
aumentado para o desenvolvimento desse câncer. Entretanto, é difícil estabelecer o quanto desse maior risco decorre de fatores
hereditários e o quanto é por conta do hábito de fumar.

Idade média ao diagnóstico: 70 anos Idade média ao morrer: 72 anos

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EXAMES DE RASTREIO PARA CA DE PULMÃO???? População de alto risco:

RX de tórax Idade
Escarro PROVA Carga tabagica
TC helicoidal de tórax com baixa dose Anos de cessação do tabagismo (abaixo de 15 anos)
Af de CA de pulmão
Enfisema
TC helicoidal de tórax com baixa dose e RX de tórax
CASO CLÍNICO COM ESSES DADOS....
70% entre 55 e 64 anos de idade
Rastreamento anual por 3 anos, com TC ou RX de tórax e após, seguimento por mais 5 anos.
Indivíduos de Alto Risco: de 55 a 74 anos, com pelo menos 30 maços-ano, tabagistas atuais ou nos últimos 15 anos.
Redução de 20% na mortalidade específica
Sensibilidade de 93,8%, Especificidade de 73,4%
RISCOS DO RASTREAMENTO?
1 - Não traz melhora na saúde /não diminui a mortalidade pelo câncer
2 - Falso positivo
3 - Falso negativo
4 - Exposição à radiação

RASTREAMENTO – CÂNCER DE PRÓSTATA

HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA

RASTREAMENTO
Desde 1900 → Prevenção --- Toque Retal (TR)
Toque retal:
Baixa sensibilidade (inferior a 50%);
Exame subjetivo;
Em 25% dos casos: tumor não acessível ao toque;
Câncer avançado: tumor não palpável em até 50% dos casos.
ERA PSA → 2 décadas --- Aumentou a detecção precoce
AUMENTO DA INCIDÊNCIA DE CÂNCER DE PRÓSTATA → DIMINUIÇÃO DA MORTALIDADE POR CÂNCER DE PRÓSTATA?

ERSPC, 2009 Diminuição de 20% na mortalidade após seguimento de 9 anos (or: 0,8 ic: 0,65 –0,98)
Prevenção de 1 morte a cada 48 ♂ tratados após detecção pelo screening
N = 162.243 ♂
Idade - 55 a 69 anos
Seguimento - 8,8 anos
Periodicidade do PSA - 4 anos
Indicação de biópsia - PSA >= 3,0

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ADVOGADOS DO PSA CRÍTICOS DO PSA

↓ mortalidade Elevação do PSA por outras causas
Detecção de tumores em menor estadio Sem correlação com o comportamento do tumor
↓ de tumores metastáticos Valor de referência para indicação de biópsia?

Antígeno Prostático Específico (PSA):

Valor normal: < 4 ng/ml (2,5 a 10 ng/ml, dependendo da idade do paciente;
Em 31% dos tumores clinicamente significativos: PSA menor que 4ng/ml;
Falso positivos em 60 a 70% dos casos (causas: prostatite; hiperplasia prostática benigna; retenção urinária aguda).

OVERDIAGNOSES E OVERTRETAMENT - Detecção e tratamento de doenças TAXA DE OVERDIAGNOSES

diagnosticadas pelo screening que nunca seriam diagnosticadas pela expectativa de vida Brancos Negros
do paciente.
Etziani et al 29% 44%
Telesca et al 22,7% 34,4%
DANOS DO SCREENING
Draisma et al 23% 42%
COLETA DE PSA:
Tontura, hematoma e desmaio
Ansiedade (49%)
PLCO trial –26,2 / 10.000 coletas
TOQUE RETAL: Desconforto, sangramento e síncope
BIÓPSIA:
Sangramento e hematúria (6 –13%)
ITU (0,3 –4%) e Sepse (< 2%)
Falso-Negativo

RASTREAMENTO DIMINUI MORTALIDADE?

O estudo americano (PLCO study) não mostrou diferença de mortalidade com o rastreamento (PSA + toque retal) numa média de
seguimento de 11 anos e o estudo europeu (ERSPC study) mostrou uma redução relativa de 20% no mortalidade por câncer de
próstata com o rastreamento (PSA apenas) durante um seguimento médio de 9 anos.
A grande crítica em relação ao PLCO é fato de que a contaminação de rastreamento no grupo controle foi alta (mais de 50%), o
que pode ter diluído as reais diferenças de mortalidade. Outras questões dizem respeito ao tempo de seguimento, aparentemente
curto para avaliar mortalidade por cânceres descobertos por rastreamento, e os níveis de PSA que levavam à realização de biópsia.
Já em relação ao ERSPC, as grandes críticas foram em relação ao fato de que o desenho do estudo foi heterogêneo, variando de
país para país; os dados apresentados foram uma análise interina (a terceira análise interina), produzindo uma redução de
mortalidade de 20% que é marginalmente significante, e a questão do NNR (número necessário para rastrear) e do NNT (número
necessário para tratar) mas à custa de, talvez, mais malefício do que benefício; à custa de um número excessivo de resultados
falso-positivos e mesmo de cânceres de próstata diagnosticados com rastreamento que não necessitariam de tratamento (na
verdade não necessitariam nem mesmo serem descobertos em virtude do fardo psicológico e social que um diagnóstico deste tipo
pode causar) e que são submetidos a tratamentos com todos os efeitos colaterais possíveis (incontinência e disfunção erétil, por
exemplo).

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UNITED STATES PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE –MAIO-2012

Limite de idade para screening de próstata aos 75 anos
USPSTF Recommends Against Routine PSA Screening.
Estudo europeu de rastreamento de câncer de próstata foi um ensaio clínico randomizado iniciado no início da década de 90 para
avaliar o efeito do rastreamento com PSA sobre a mortalidade por câncer de próstata. Foram identificados 182.000 homens entre
50 e 74 anos através de registros de 7 países europeus para inclusão no estudo. Os participantes foram randomizados para um
grupo que recebeu rastreamento com PSA numa média de uma vez a cada 4 anos ou para um grupo controle. Muitos aspectos do
desenho do estudo (nível de PSA que indicava a biópsia, por exemplo) variaram de país para país. O desfecho primário foi
mortalidade por câncer de próstata. O seguimento para avaliar mortalidade foi idêntico para os dois grupos e terminou em
dezembro de 2006.

DIRETRIZES INTERNACIONAIS

CÂNCER EXAME FREQUÊNCIA USPSTF ACS GUIDELINE AGS EUA

GUIDELINE GUIDELINE
Próstata PSA Anual /Bianual CONTRA Discutir risco benefício. ???????? Pesar Risco vs Benefício dos 55
GRAU D aos 69 anos.
Pcte ≥ 50 anos, bianual
expectativa de vida ≥ 10 Decisão compartilhada quanto
anos. a PSA bianual
(grau B)
> De 40 anos se HF

INCA: DISCUTIR COM O PACIENTE! Riscos e benefícios antes da tomada de decisão

No processo de rastreamento de patologias é muito importante definir a população-alvo. O rastreamento do câncer de próstata
consiste na realização do toque retal e na dosagem do PSA total anualmente em pacientes nas seguintes faixas etárias:
Recomenda contra screening antes dos 40 anos
Não recomenda screening usual entre 40 – 55 anos (individualizar se alto risco - AF, negros), nem após os 70 anos ou
expectativa de vida < 10 – 15a
a) Maior ou igual a 50 anos, se a expectativa de vida é maior que 10 anos.
b) Maior que 45 anos, se raça negra (resultados obtidos pelo estudo da raça negra americana) ou parentes de primeiro grau com
doença diagnosticada antes dos 65 anos (pai, irmão ou filho).
c) Maior que 40 anos, em pacientes com vários familiares com câncer de próstata.
INCA: Por não haver, até o momento, evidências científicas de que o rastreamento do câncer de próstata possa produzir mais
benefício que dano, o Instituto Nacional de Câncer recomenda que não se organizem ações de rastreamento para o câncer da
próstata e que homens que demandam espontaneamente a realização de exames de rastreamento, sejam informados por seus
médicos sobre os riscos e benefícios associados a esta prática.
O INCA continuará acompanhando o debate científico sobre este tema, podendo rever sua posição quando estiverem disponíveis
os resultados dos estudos multicêntricos em curso.
O SCREENING PARA CÂNCER DE PRÓSTATA CONTINUA INCERTO ECONTROVERSO

RASTREAMENTO – CÂNCER DE CÓLON

INCIDÊNCIA: dobra a cada década dos 40 aos 80 anos
TEMPO DE TRANSFORMAÇÃO: 10 a 15 anos
DIAGNÓSTICO EM FASE ASSINTOMÁTICA
Estimativa de novos casos: 30.140, sendo 14.180 homens e 15.960 mulheres (2012)
Número de mortes: 13.344; sendo 6.452 homens e 6.892 mulheres (2010)
TRATAMENTO PRECOCE: redução de mortalidade em 60 a 80%

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RASTREAMENTO
TESTE VANTAGENS LIMITAÇÕES
PSOF Baixo custo / não invasivo / disponível Sensibilidade baixa para adenomas avançados;
aderência anual difícil;
COLONO VIRTUAL (CT) Menos invasivo; alta sensibilidade >10mm Preparo colônico; disponibilidade difícil
SIGMOIDOSCOPIA Sem sedação; 60% redução mortalidade Não detecta CA proximal (aumenta com > idade)
COLONOSCOPIA 90% sensibilidade >10mm / Preparo colônico; invasivo; custo elevado; 0,3-0,5%
Biópsia / remoção lesões complicações
ENEMA OPACO Baixo custo / disponível Apenas lesões avançadas; raramente utilizado

IDENTIFICAÇÃO DE PESSOAS ALTO RISCO

Familiar de primeiro grau com CCR antes dos 50 anos → Síndromes hereditárias → Especialista
Familiar primeiro grau com CCR após 50 anos de idade → risco dobro
Colonoscopia aos 40 anos ou 10 anos inferior à idade do diagnóstico no parente
Colonoscopia: doenças inflamatórias 10 anos após o diagnóstico.
Risco maior em
o Homens (RR 1,7),
o Idade RR (vs 40 - 49 anos): 1,8 (50 - 55a); 2,9 (60 - 66a)
o Com AF: screening a partir dos 40 anos
Colono mais frequente se
o AP de pólipo adenomatoso
o CA coloretal
o Doença inflamatória

DIRETRIZES INTERNACIONAIS

CÂNCER EXAME FREQUÊNCIA USPSTF GUIDELINE ACS GUIDELINE AGS GUIDELINE

Colo-retal 1 - Sangue oculto 1 - Anual 50 aos 75 anos Rastreamento ≥ 50 Rastreamento ≥50 anos,
2 - Sigmoidoscopia 2 - A cada 5 anos Aceita-se parar em > 85 a anos, parar quando aceita-se parar em
3 - Colonoscopia 3 - Cada 10 anos ou múltiplas comorbidades múltiplas idosos frágeis com baixa
e ↓ expectativa de vida comorbidades e ↓ expectativa de vida.
(grau D) expectativa de vida

RASTREAMENTO – CÂNCER DE COLO DE ÚTERO

DIRETRIZES INTERNACIONAIS
CÂNCER EXAME FREQUÊNCIA USPSTF GUIDELINE ACS GUIDELINE AGS GUIDELINE
Colo do Útero Citologia Cada 1- 3 anos Parar ♀ ≥ de 65 anos sem alto Parar ♀ > 70 anos com Parar ♀ > 70 anos com 2
oncótica risco p/ CA de colo e últimos 3 exames exames normais nos
rastreamento prévio adequado . citológicos normais sem últimos 10 anos. Com
Histerectomizadas contra exame alterado nos últimos baixa expectativa de vida
rastrear antes de 21 anos 10 anos; histerectomizada; e que não toleraria o
Ev: Grau D múltiplas comorbidades tratamento

INCA:
A partir dos 25 anos até os 64 anos
> 64 com dois últimos exames negativos

CONCLUSÃO
Avaliação geriátrica pré-rastreamento
EXAMES DE RASTREIO PROVA
Avaliação geriátrica ampla pré-tratamento
COLONOSCOPIA – CA de cólon
PARAR RASTREAMENTO: MAMOGRAFIA – CA de mama
Mama: expectativa < 5 anos de vida TC DE BAIXA DOSE DE TÓRAX – CA de pulmão em
Cólon: 85 anos ou comorbidades significativas pacientes com fatores de risco
Colo de útero: >65-70a com 2 exames prévios normais
Próstata: ??? Se.....

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MENINGITES
Dr. Fábio Fieni

DEFINIÇÕES

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TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA E TDAH

Transtornos do Neurodesenvolvimento
Dr. André de Oliveira Lourenço

INTRODUÇÃO
É importante quebrar um paradigma antigo de que doenças psíquicas são exclusivas de adultos e idosos.
Não podemos cair no paradigma contemporâneo de que todas as crianças que apresentam alguma dificuldade estão
doentes e precisam ser medicadas.
Não podemos patologizar comportamentos infantis.
Não podemos ser indolentes e permitir que transtornos mentais tratáveis evoluam e levem a prejuízo tanto no
desempenho escolar, familiar e social.
É importante ressaltar que a afirmação “Cada criança tem o seu tempo” não é totalmente verdadeira pois existe o tempo
limite da normalidade.
o Portanto crianças que não obtiveram o desenvolvimento de certas habilidades no período correto precisam ser
investigados para investigação especializada.

ETAPAS DO DESENVOLVIMENTO

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DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM

LIMITES NO DESENVOLVIMENTO NA PSIQUIATRIA

1. Aos 18 meses a criança já deve andar bem sem apoio;
2. Aos 18 meses a criança já deve utilizar em média 20 palavras;
3. Até os 24 meses a criança já deve ter perdido a maior parte do interesse pelo aleitamento materno. Após 24 meses deve-se
interromper o aleitamento materno por risco de desenvolver transtornos psiquiátricos.
4. Até os 36 meses a criança já deve ter adquirido controle quase total dos esfíncteres.
5. Ainda no período pré-escolar enquanto frequenta a creche a criança já é capaz de reconhecer autoridades e aprender as regras
e acordos de cada ambiente.
6. Aos 4 anos a criança já está apta a iniciar o processo de alfabetização, contudo o seu pico é aos 6 anos, a criança aos 8 anos já
deve ter capacidade para ser totalmente alfabetizada*.
* Importante interpretar se a criança que já aprendeu a ler e escrever e se consegue ler aquilo que ela copia do quadro e se ela
entende o que leu.
7. Aos 5 anos não deve mais ser observada a enurese noturna. Já deve saber o que é sim ou não.
8. Aos 7 anos de idade não é mais esperada a permanência de amigos imaginários.

PRINCIPAIS TRANSTORNOS NA INFÂNCIA

Transtornos no Neurodesenvolvimento Transtornos Disruptivos e de Controle de Impulsos
Transtornos de Ansiedade Transtornos Alimentares
Transtornos de Humor Transtornos Relacionados a Trauma e Estressores
Transtornos de Eliminação

TRANSTORNO DO NEURODESENVOLVIMENTO
São transtornos psiquiátricos que se iniciam ainda no período do desenvolvimento da criança, embora muitas vezes são
diagnosticados anos mais tarde.
DEFICIÊNCIAS INTELECTUAIS *
Transtornos da Comunicação
TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO/ HIPERATIVIDADE.*
Transtorno Específico da Aprendizagem
Transtornos Motores
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA*

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DEFICIÊNCIAS INTELECTUAIS (F 70 –79)

É o nome mais atual para os Retardos Mentais.
Caracterizado por déficits funcionais, tanto intelectuais quanto adaptativos nos domínios conceitual, social e prático.
Suas causas são variadas desde a genética, infecções pré e pós-natal e problemas no parto.
O tratamento é comportamental.

RETARDO MENTAL

CONSEQUENCIAS PESSOAIS CONSEQUENCIAS FAMILIARES CONSEQUENCIAS SOCIAIS

↓ Autonomia Necessidade de cuidados ↓Produtividade

↓ Mobilidade Carga econômica Má interação Social
↓ Independência
↓ Lazer

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA

Engloba um conjunto de transtornos que cursam com características específicas manifestadas por déficits nas áreas da
comunicação e interação social bem como a presença de padrões restritos e repetitivos de comportamento.
Antes do desenvolvimento do DSM-5 envolvia cinco transtornos distintos, incluindo transtornos do autismo, de Asperger,
desintegrativo da infância, síndrome de Rette transtorno global do desenvolvimento sem outra especificação.
Pode estar em comorbidade a Retardo Mental, Transtornos de Linguagem ou Epilepsia.
Pode estar associado a centenas da síndromes genéticas (Rett, X-Frágil e Down)
Até o ano de 1980, as crianças com sintomas de TEA costumavam ser diagnosticadas com esquizofrenia infantil
Atualmente alcança até 1% da população
A cada ano as estatísticas aumentam em todo o mundo.
Mais frequente em meninos do que em meninas 4/1
E AS VACINAS??

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Antes de 2 anos é a idade ideal para

diagnosticar AUTISMO

PROVA - 2 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS AUTISMO

Déficit na interação e comunicação social
Padrão restritivo e repetitivo.

AUTISMO – Dificuldade em linguagem figurada

Ex.: “Comer sapo”

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
A. Déficits persistentes na comunicação social e na interação social em múltiplos contextos (os exemplos são apenas
ilustrativos, e não exaustivos):
1. Déficits na reciprocidade sócio emocional, variando, por exemplo, de abordagem social anormal e dificuldade para estabelecer
uma conversa normal a compartilhamento reduzido de interesses, emoções ou afeto, a dificuldade para iniciar ou responder a
interações sociais.
2. Déficits nos comportamentos comunicativos não verbais usados para interação social, variando, por exemplo, de comunicação
verbal a anormalidade no contato visual e linguagem corporal ou déficits na compreensão e uso gestos, a ausência total de
expressões faciais e comunicação não verbal.
3. Déficits para desenvolver, manter e compreender relacionamentos, variando, por exemplo, de dificuldade em ajustar o
comportamento para se adequar a contextos sociais diversos a dificuldade em compartilhar brincadeiras imaginativas ou em
fazer amigos, a ausência de interesse por pares.

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B. Padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses ou atividades, conforme manifestado por pelo menos dois dos
seguintes, atualmente ou por história prévia (os exemplos são apenas ilustrativos, e não exaustivos
1. Movimentos motores, uso de objetos ou fala estereotipados ou repetitivos (estereotipias motoras simples, alinhar brinquedos
ou girar objetos, ecolalia, frases idiossincráticas).
2. Insistência nas mesmas coisas, adesão inflexível a rotinas ou padrões ritualizados de comportamento verbal ou não verbal
(sofrimento extremo em relação a pequenas mudanças, dificuldades com transições, padrões rígidos de pensamento, rituais de
saudação, necessidade de fazer o mesmo caminho ou ingerir os mesmos alimentos diariamente).
3. Interesses fixos e altamente restritos que são anormais em intensidade ou foco (forte apego a ou preocupação com objetos
incomuns, interesses excessivamente circunscritos ou perseverativos).
4. Hiper ou hiporreatividade a estímulos sensoriais ou interesse incomum por aspectos sensoriais do ambiente (indiferença
aparente a dor/temperatura, reação contrária a sons ou texturas específicas, cheirar ou tocar objetos de forma excessiva,
fascinação visual por luzes ou movimento).
C. Os sintomas devem estar presentes precocemente no período do desenvolvimento (mas podem não se tornar plenamente
manifestos até que as demandas sociais excedam as capacidades limitadas ou podem ser mascarados por estratégias
aprendidas mais tarde na vida).
D. Os sintomas causam prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes
da vida do indivíduo no presente.
E. Essas perturbações não são mais bem explicadas por deficiência intelectual ou por atraso global do desenvolvimento. Para
fazer o diagnóstico da comorbidade de transtorno do espectro autista e deficiência intelectual, a comunicação social deve estar
abaixo do esperado para o nível geral do desenvolvimento.
Especificar se:
Com ou sem comprometimento intelectual concomitante
Com ou sem comprometimento da linguagem concomitante
Associado a alguma condição médica ou genética conhecida ou a fator ambiental
(Nota para codificação: Usar código adicional para identificar a condição médica ou genética associada.)
Associado a outro transtorno do neurodesenvolvimento, mental ou comportamental
(Nota para codificação: Usar código[s] adicional[is] para identificar o[s] transtorno[s] do neurodesenvolvimento, mental ou comportamental
associado[s].)
Com catatonia (consultar os critérios para definição de catatonia associados a outro transtorno mental, p. 119-120) (Nota para codificação: usar
o código adicional 293.89 [F06.1] de catatonia associada a transtorno do espectro autista para indicar a presença de catatonia comórbida.)

PERGUNTAS IMPORTANTES AOS PAIS

Seu filho já usou o dedo indicador dele para apontar, para pedir alguma coisa?
Seu filho já usou o dedo indicador dele para apontar, para indicar interesse em algo?
Seu filho consegue brincar de forma correta com brinquedos pequenos (ex. carros ou blocos), sem apenas colocar na boca,
remexer no brinquedo ou deixar o brinquedo cair?
O seu filho alguma vez trouxe objetos para você (pais) para lhe mostrar este objeto?
O seu filho imita você? (ex. você faz expressões/caretas e seu filho imita?)
O seu filho responde quando você chama ele pelo nome?
Se você aponta um brinquedo do outro lado do cômodo, o seu filho olha para ele?

TRATAMENTO
O Acompanhamento deve ser realizado por uma equipe multiprofissional que inclui:
Psiquiatria, Pediatria, Psicologia, Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia, Fisioterapia, Assistência Social, Psicopedagogia.
A parceria com e escola regular, cuidadores e a família é fundamental.
As medidas comportamentais são as mais efetivas:
"Horário de Atividades Escolares" Brinquedos
Método TEACH Princípios Concretos
ABVDs
Melhor para agressividade e irritabilidade – Off label a partir de 3 anos
PSICOFARMACOLOGIA
IRRITABILIDADE: RISPERIDONA, ARIPIPRAZOL e Olzanzapina. Melhor que a Risperidona, o problema é o preço

HIPERATIVIDADE, IMPULSIVIDADE E DESATENÇÃO: Metilfenidato e Clonidina (Age no receptor da dopamina).

COMPORTAMENTO REPETITIVO E ESTEREOTIPADO: ISRS? Risperidona.
Quetiapina e Lítio com boa Resposta em Estudos
Repositores de Flora, bons resultados comprovados
Demais Off Label
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ANTES DE ACABAR O TEMA

Alteração em alguns genes estão mais ligados ao diagnóstico de TEA dentre eles vale a pena ressaltar:
– MEC P 2 (Síndrome de Rett - quadro em mulheres que se “inicia” após os seis meses). A Síndrome de Rett (SR) e os Transtornos
do Espectro Autista (TEA) são condições graves do desenvolvimento neurológico infantil que compartilham características
fenotípicas como prejuízos severos na comunicação e interação social, acompanhados por movimentos repetitivos e
estereotipados. SR ocorre mais frequentemente em meninas e é associada a mutações no gene MECP2.
– FMR1 (X Frágil - doença Recessiva ligada ao X com importante comorbidade com deficiência intelectual).

TDAH – TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E/OU HIPERATIVIDADE

Um transtorno psíquico que cursa com um padrão duradouro e persistente de desatenção e/ou hiperatividade- impulsividade
que interfere no funcionamento e no desenvolvimento.
Os sintomas devem estar presentes em vários locais mesmo que em intensidades diferentes.
Os sintomas devem estar presentes na presença de diferentes figuras de autoridade.
Devem causar prejuízo importante em várias áreas da vida do indivíduo (escola, amigos, família e ambiente social).
O curso do TDAH é variável. Sintomas persistem na adolescência em 60/85% dos casos e, na vida adulta, aproximadamente 60%.
A Hiperatividade pode desaparecer mais facilmente embora persistam os problemas de déficit de atenção e do controle de
impulsos.
Via de regra, a atividade excessiva é o primeiro sintoma a ser remitido, e a distração, o último.
O TDAH não tratado em adolescentes e adultos está ligado a abandono escolar, uso e abuso de substâncias, acidentes de trânsito,
gravidez precoce, envolvimento em delitos, perda de empregos e instabilidade nos relacionamentos.
É de suma importância diferenciar alunos desinteressados de desatentos.
Não podemos confundir alunos bagunceiros e desobedientes com hiperativos.
Para um melhor diagnóstico devemos não apenas nos atentar ao que o aluno faz e não faz, mas sim o motivo de fazer ou não
fazer.
Duas ferramentas são muito importantes no diagnóstico e seguimento:
Relatório escolar contendo dados sobre as habilidades acadêmicas, metodologias de ensino em uso, comportamento em
sala e relacionamento com alunos e professores.
Preenchimento do MTA SNAP IV

DESATENTO – Dificuldade em manter o foco atencional nas coisas que NÃO gosta
HIPERATIVO – Não consegue parar nem com o que gosta. Não consegue manter o foco nem com o eu gosta.

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1 a 9 = Desatenção

10 a 18 = Impulsividade e Hiperatividade

19 a 26 = TOD (Transtorno Opositor Desafiador)

TRATAMENTO
NÃO ESTIMULANTES
Bupropiona até 300 mg – Uso acima de 12 anos. Pode levar a psicose. Ação dopaminérgica.
Clonidina*até 0,300 em até 3 tomadas
ISRS
Antipsicóticos Atípicos
Tricíclicos – IMIPRAMINA (Enurese noturna)

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NÃO ESTIMULANTES

*** Usar a Ritalina todos os dias, exceto durante a fase de crescimento pois interfere no crescimento. Nesse caso não usar nos
finais de semana, feriado e férias.

TRANSTORNO OPOSITOR E DESAFIADOR

Apresenta um forte e incontrolável comportamento de Oposição e desafio à figuras de autoridade.
Comportamento de Oposição com muito mais frequência e intensidade do que nos seus pares.
É evidente a manifestação dos sintomas em casa, mas inicialmente podem não exibir na escola ou com seus pares.
Geralmente causa mais sofrimento a terceiros do que a criança.
Podem interferir nos relacionamentos interpessoais com consequências futuras.
Comorbidade importante com TDAH, T Humor e abuso de Substâncias.
– Discutir com Adultos.
– Perder a cabeça e Ataques de raiva.
– Ressentimento.
– Desafiar ativamente regras de adultos.
– Incomodar outras pessoas de forma deliberada.
– Tendência a culpar outros por seus erros.
– Podem estar cientes da negatividade do comportamento, contudo justificam como atos de justiça.

OUTROS TRANSTORNOS
Transtorno de Ansiedade de Separação
Transtorno de Habilidades Escolares (Leitura, Soletração, Escrita e Aritmética)
Dislexia/ Disgrafia
Mutismo Eletivo
Atraso Global no Desenvolvimento
Transtornos da Fala e da Linguagem
Transtorno Emocional na Infância
Má adaptação escolar

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TONTURAS
Dr. Fábio Fieni

SÍNDROMES VESTIBULARES AGUDAS

TÓPICOS E OBJETIVOS:
Características e definições das síndromes
Epidemiologia
Relevância da topografia acurada
Diferenciação das síndromes sob aspectos
clínicos
Estratificação e proposta de avaliação
complementar.

Vertigem
Náuseas e vômitos
Nistagmo espontâneo
Instabilidade postural
Evolução de horas a dias

SÍNDROMES VESTIBULARES:
PERIFÉRICAS CENTRAIS
2,5% dos casos em serviços de emergência Neurite Vestibular AVC/AIT
Prevalência de 5% em 1 ano – população geral VPPB Esclerose múltipla
AVC – Em até 25% dos casos em pacientes com fatores de risco Meniere Migranea
cerebrovasculares. Fistula Perilinfática Ataxias
AVC E SÍNDROME VESTIBULAR AGUDA
O papel dos exames de imagem:
TC – Sensibilidade de aproximadamente 16%
MRI-DWI - Sensibilidade de aproximadamente 88%
SÍNDROME VESTIBULAR AGUDA – PONTOS RELEVANTES
Causa mais comum: NEURITE VESTIBULAR
Lesões cerebrovasculares (circulação posterior) frequentemente simulam quadros vestibulares periféricos
TC de crânio tem sensibilidade muito baixa
RNM é negativa em até 1 em 5 AVCs fossa posterior na fase aguda (24-48h).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS SÍNDROMES VESTIBULARES AGUDAS
O papel do médico:
Triagem adequada dos casos
Definição diagnóstica e tratamento
Indicação adequada dos exames complementares, sem excessos e sem erros
AVALIAÇÃO DAS SÍNDROMES VESTIBULARES AGUDAS – A HISTÓRIA CLÍNICA
DADOS DA HISTÓRIA CLÍNICA PREDIZ ORIGEM FORÇA
Vertigem de início gradual Periférica (neurite) ++
Vertigem de início súbito Central (AVC) Incerto
Múltiplos episódios prodrômico Central (AVC) +++
Tipo de vertigem Não -
Duração da vertigem > 24h Não -
Desencadeantes da vertigem Não -
Idade < 50 anos Periférica (neurite) +
Idade > 50 anos Central (AVC) ++
Outros fatores de risco vascular Central (AVC) ++
História de trauma Central (AVC) +
Sem história de trauma Não -
Outra comorbidade ou cirurgia Variável -

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AVALIAÇÃO DAS SÍNDROMES VESTIBULARES AGUDAS – O EXAME NEUROLÓGICO

Alterações sugestivas de lesões de tratos longos ou francos sinais cerebelares – Presentes em menos de 50% dos casos.
MELHOR ESTRATÉGIA: EXAME OCULOMOTOR na avaliação das síndromes vestibulares agudas
Reflexo vestibuloocular (VOR: h-HIT)
Avaliação do nistagma
Desalinhamento Ocular Vertical (Test-of-Skew)
REFLEXO VESTIBULOOCULAR

VOR relacionado à neuroimagem (MRI-DWI) na predição de AVC nas síndromes vestibulares agudas:
Neuroimagem negativa Neuroimagem Positiva
(Não AVC – n=8) (AVC – n=34)
VOR Normal - (h-HIT Negativo) Indica fortemente 0% (n=0) 91% (n=31)
origem central
VOR Alterado - (h-HIT Positivo) Indica fortemente 100% (n=8) 9% (n=3)
origem periférica

NISTAGMO
PERIFÉRICO CENTRAL
Horizontal, componente torsional Horizontal, vertical, torcional, multidirecional
Aumento da intensidade com olhar direcionado para o Muda a direção de acordo com a direção do olhar (gaze-
lado da fase rápida. evoked) – Infartos cerebelares mimetizam lesões
Diminuição da intensidade com a fixação do olhar periféricas
Não se altera com a fixação do olhar.
SKEW DEVIATION = Desalinhamento ocular vertical – Assimetria direita-esquerda do tônus vestibular central.
Marcadores específicos de lesão do tronco encefálico: Sensibilidade de 40% e especificidade de 100%
Teste: cobertura alternante dos olhos.
AVALIAÇÃO DAS SÍNDROMES VESTIBULARES AGUDAS - HINTS “Benigno” – Afasta o diagnóstico de AVC com mais precisão que a
MRI-DWI na fase aguda (24-48h)

MENSAGENS DA APRESENTAÇÃO
Síndromes vestibulares são comuns e as formas periféricas são mais prevalentes.
O principal diagnóstico diferencial é com lesões cerebrovasculares.
Infartos de bulbo lateral, ponte lateral e cerebelo inferior frequentemente simulam síndromes vestibulares periféricas.
A abordagem clínica sistematizada é meio seguro de estabelecer diagnóstico topográfico (periférico X central).

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TRANSTORNOS DISSOCIATIVOS E CONVERSIVOS

Dr. André de Oliveira Lourenço

Transtornos Dissociativos (Conversão) Psique = Alma

Transtornos somatoformes
Factício/Fictício Soma = Corpo
Simulação Segregação = Separação

TRANSTORNOS DISSOCIATIVOS
DISSOCIAÇÃO - Mecanismo de defesa inconsciente envolvendo a segregação de qualquer grupo de processos mentais ou
comportamentais do resto da atividade psíquica da pessoa.
No Transtorno há interrupção em uma ou mais funções mentais, tais como memória, identidade, percepção, consciência ou
comportamento motor. Pode ser repentino ou gradual, transitório ou crônico, e os sinais e sintomas costumam ser causados por
trauma psicológico. PARA TER UM TRANSTORNO DISSOCIATIVO DEVE HAVER TRAUMA!!!!!

CARACTERÍSTICAS PRINCIPAIS: PROVA

Crises após eventos traumáticos Flunitrazepam (Boa noite Cinderela) – Diagnóstico
Sem causa orgânica que comprove diferencial de amnésia dissociativa.
Com ganho secundário

AMNÉSIA DISSOCIATIVA
A principal característica dessa amnésia é uma incapacidade de lembrar de informações pessoais importantes, normalmente de
natureza traumática ou estressante, que é extensa demais para ser explicada por esquecimento habitual.
A. Incapacidade de recordar informações autobiográficas importantes, geralmente de natureza traumática ou estressante,
incompatível com o esquecimento normal.
Nota: Consiste mais frequentemente em amnésia localizada ou seletiva de eventos específicos ou amnésia generalizada da
identidade e da história de vida.
B. Causam sofrimento significativo ou prejuízo no funcionamento.
C. Não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou condição neurológica.
D. Não é mais bem explicada por transtorno dissociativo de identidade ou transtornos relacionados a stress.
Tipos de amnésia dissociativa
Amnésia localizada – Incapacidade de lembrar de eventos relacionados a um período circunscrito de tempo.
Impossibilidade de recordar eventos durante um período limitado, é a forma mais comum de amnésia dissociativa. A
amnésia localizada pode ser mais ampla do que a amnésia de um único evento traumático (p. ex., meses ou anos
associados a abuso infantil ou participação em combate intenso).
Amnésia seletiva – Habilidade de lembrar de alguns, mas não de todos os eventos ocorridos durante um período
circunscrito de tempo. O indivíduo consegue recordar alguns, mas não todos os, eventos de um período limitado. Assim,
pode lembrar-se de uma determinada parte de um evento traumático, mas não de outras partes. Alguns indivíduos
relatam tanto amnésias localizadas quanto seletivas.
Amnésia generalizada – Incapacidade de lembrar da vida inteira. Uma perda completa da memória da história de vida
da pessoa, é rara. Indivíduos com amnésia generalizada podem esquecer a própria identidade. Alguns perdem o
conhecimento prévio a respeito do mundo (i.e., conhecimento semântico) e não conseguem mais acessar habilidades
bem aprendidas (i.e., conhecimento procedural). A amnésia generalizada tem um início agudo; a perplexidade, a
desorientação e a perambulação sem rumo de indivíduos com amnésia generalizada geralmente os levam à atenção
policial ou a serviços de emergência psiquiátrica. Esse tipo de amnésia pode ser mais comum entre veteranos de guerra,
vítimas de ataque sexual e indivíduos que sofrem estresse ou conflito emocional extremo.
Amnésia contínua – Incapacidade de lembrar de eventos sucessivos enquanto ocorrem. O indivíduo esquece todos os
eventos novos à medida que acontecem.
Amnésia sistematizada – Incapacidade de lembrar de uma categoria de informação, tal como todas as memórias
relacionadas à própria família ou a uma pessoa específica. O indivíduo perde a memória de uma categoria de informação
específica (p. ex., todas as recordações relacionadas à família, a uma determinada pessoa ou ao abuso sexual na infância).

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FUGA DISSOCIATIVA
Especificar se:
Sem fuga dissociativa (F44.0)
Com fuga dissociativa (F44.1) – Sai andando sem saber para onde vai... COMUM EM MÉDICOS.
COM FUGA DISSOCIATIVA - Viagem aparentemente proposital ou perambulação sem rumo associada a amnésia de identidade
ou de outras informações autobiográficas importantes. Ex.: Um indivíduo que está experimentando uma fuga dissociativa, súbita
e inesperadamente, viaja para um novo local, assume uma nova identidade e sofre amnésia de sua identidade anterior.
Segue um estresse psicossocial severo.
Pode durar algumas horas e em geral dura meses
Quando termina, o indivíduo retorna à sua identidade original e não tem qualquer lembrança do que ocorreu durante a fuga.

DESPERSONALIZAÇÃO/DESREALIZAÇÃO
A despersonalização é definida como o sentimento persistente ou recorrente de desapego ou de estranhamento do próprio eu.
O indivíduo pode relatar se sentir como um autômato ou como se estivesse se assistindo
em um filme. Despersonalização e Desrealização
é comum nos ataques de pânico.
A desrealização tem alguma relação e se refere a sentimentos de irrealidade ou de
Tumores cerebrais podem causar
afastamento do próprio ambiente. O paciente pode descrever sua percepção do mundo
esses sintomas.
exterior como um ambiente no qual falta lucidez ou emoção, como se estivesse em um
sonho ou morto.
A. Presença de experiências persistentes ou recorrentes de despersonalização, desrealização ou ambas:
Despersonalização: Experiências de irrealidade, distanciamento ou de ser um observador externo dos próprios pensamentos,
sentimentos, sensações, corpo ou ações.
Desrealização: Experiências de irrealidade ou distanciamento em relação ao ambiente ao redor (irreais, oníricos, nebulosos,
inertes ou visualmente distorcidos).
B. Durante as experiências de despersonalização ou desrealização, o teste de realidade permanece intacto.
C. Os sintomas causam sofrimento significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes
da vida do indivíduo.
D. Não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra condição médica.
E. Não é mais bem explicada por outro transtorno mental.

TRANSTORNO DISSOCIATIVO DE IDENTIDADE

Anteriormente chamado de transtorno de múltiplas personalidades, tem sido o transtorno dissociativo mais pesquisado de todos.
Presença de duas ou mais identidades distintas ou estados de personalidade.
Trata-se da psicopatologia dissociativa paradigmática, já que os sintomas de todos os outros transtornos dissociativos são em geral
encontrados.
A. Ruptura da identidade caracterizado pela presença de dois ou mais estados de personalidade distintos. Descontinuidade
acentuado no senso de si mesmo e de domínio das próprias ações.
B. Lacunas recorrentes na recordação de eventos cotidianos, informações pessoais importantes ou eventos traumáticos.
C. Sintomas causam grave sofrimento e prejuízo no funcionamento.
D. Não é parte normal de uma prática religiosa ou cultural amplamente aceita.
E. Não são atribuíveis a substancias ou condição médica.
Se as respostas forem positivas, peça para o paciente descrever o evento. Certifique-se de especificar que os sintomas não
ocorreram durante um episódio de intoxicação.
1 - Seu comportamento é muito diferente em uma situação comparada com outra, de modo que você quase se sente como duas pessoas
diferentes?
2 - Você sente que há mais de um de você? Mais do que uma parte de você? Ao seu lado? Eles parecem estar em conflito ou em uma luta?
3 - Essa parte (ou partes) de você tem (têm) suas próprias maneiras de pensar, perceber e de se relacionar com o mundo e com o eu? Tem (têm)
suas próprias memórias, seus próprios pensamentos e sentimentos?
4 - Mais de uma dessas entidades assume controle do seu comportamento?
5 - Você tem pensamentos ou sentimentos (ou ambos) que vêm de dentro de você (ou de fora) que não consegue explicar? Que não se parecem
com pensamentos ou sentimentos que você teria? Que se parecem com pensamentos ou sentimentos que não estão sob seu controle (influência
passiva)?
6 - Você já sentiu que o seu corpo estava envolvido em um comportamento que não parecia estar sob o seu controle? Por exemplo, dizendo
coisas, indo a lugares, comprando coisas, escrevendo, desenhando ou criando coisas, ferindo você mesmo e os outros, e assim por diante? Que
o seu corpo parecia não pertencer a você?
7 - Você sente que precisa lutar contra outra parte de você que parece querer fazer ou dizer algo que você não deseja fazer ou dizer?
8 - Você sente que há uma força (pressão, parte) dentro de você que tenta impedi-lo de fazer ou dizer algo?

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9 - Você ouve vozes, sons ou conversas em sua mente? Que parecem estar discutindo com você? Comentando sobre o que você faz? Dizendo
para você fazer ou não certas coisas? Para você se machucar ou machucar os outros? Que parecem estar alertando-o ou tentando protegê-lo?
Que tentam reconfortá-lo, apoiá-lo ou tranquilizá-lo? Que dão informações importantes sobre coisas? Que discutem ou dizem coisas que não
têm nada a ver com você? Que têm nomes? Homens? Mulheres? Crianças?
10 - Eu gostaria de falar com essa parte (lado, aspecto, faceta) de você (da mente) que é chamada de “a furiosa” (a Janie, a que foi a Atlantic City
no fim de semana e gastou muito dinheiro, etc.). Essa parte pode vir à tona, por favor?
11 - Você costuma sentir como se estivesse fora de si mesmo? Dentro de si mesmo? Ao seu lado, observando-se como se fosse outra pessoa?
12 - Você se sente desconectado de si mesmo ou de seu corpo, como se você (ou o seu corpo) não fosse real?
13 - Você costuma sentir que o mundo ao seu redor não é real? Como se você estivesse em uma névoa ou atordoado? Como se estivesse pintado?
Bidimensional?
14 - Você se olha no espelho e não reconhece quem vê? Vê outra pessoa lá?

Outros transtornos dissociativos de identidade:

Transtorno dissociativo de transe ou possessão
Lavagem cerebral - Síndrome da memória recuperada
Síndrome da falsa memória.
Síndrome de Ganser

MEDICINA PSICOSSOMÁTICA
O termo psicossomático é derivado das palavras gregas psique (alma) e soma (corpo) e refere-se literalmente a como a mente
afeta o corpo.
Sigmund Freud foi o principal teórico que reuniu psique e soma. Ele demonstrou a importância das emoções na produção de
transtornos mentais e dos distúrbios somáticos.
Aplicação da ideia de reação conversiva dos órgãos sob controle do sistema nervoso autônomo foi descrita por Sándor Ferenczi
em 1926.
A associação de um significado simbólico a febre e hemorragia foi sugerida por Georg Groddeck, em 1929.

TRANSTORNO DE SINTOMAS SOMÁTICOS

Conhecido como hipocondria.
Caracterizado por seis meses ou mais de uma preocupação geral e não delirante com temores de ter, ou a ideia de que tem, uma
doença grave com base na falsa interpretação de sintomas corporais.
Tem pouco insight a respeito da presença desse transtorno.
Prevalência em cerca de 3% dos estudantes de medicina, em geral nos primeiros dois anos, mas costumam ser transitórias.
As pessoas com esse transtorno aumentam e amplificam suas sensações somáticas e têm baixos limiares e baixa tolerância ao
desconforto físico.
Critérios Diagnósticos
A. Um ou mais sintomas somáticos que causam aflição ou resultam em perturbação significativa da vida diária.
B. Pensamentos, sentimentos ou comportamentos excessivos relacionados aos sintomas somáticos ou associados a preocupações
com a saúde manifestados por pelo menos um dos seguintes:
Pensamentos desproporcionais e persistentes acerca da gravidade dos próprios sintomas.
Nível de ansiedade persistentemente elevado acerca da saúde e dos sintomas.
Tempo e energia excessivos dedicados a esses sintomas ou a preocupações a respeito da saúde.
C. Embora algum dos sintomas somáticos possam não ser contínuos, a sintomatologia é persistente

TRANSTORNO DE ANSIEDADE DE DOENÇA

Uma variante do transtorno de sintomas somáticos (hipocondria).
Pessoas que são preocupadas com ter ou contrair uma doença.
Diferentemente do TSS, no de Ansiedade de Doença existe pouco ou nenhum sintoma somático e as pessoas estão
“principalmente preocupadas com a ideia de estarem doentes”.
O diagnóstico também pode ser usado para pessoas que, de fato, têm uma doença clínica, mas cuja ansiedade é desproporcional
ao diagnóstico, e que imaginam o pior resultado possível.
Critérios Diagnósticos
A. Preocupação com ter ou contrair uma doença grave.
B. Sintomas somáticos não estão presentes ou são leves.
C. Há alto nível de ansiedade com relação à saúde, facilmente alarmado a respeito do estado de saúde.
D. O indivíduo tem comportamentos excessivos relacionados à saúde ou exibe evitação mal-adaptativa.
E. Preocupação relacionada a doença presente há pelo menos seis meses, mas a doença temida pode mudar.
F. Não é mais bem explicada por outro transtorno mental.

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Especificar se:
Tipo busca de cuidado
Tipo evitação de cuidado:
TRANSTORNO DE SINTOMAS NEUROLÓGICOS FUNCIONAIS (TRANSTORNO CONVERSIVO)
Caracterizado por sintomas ou déficits que afetam funções motoras ou sensoriais voluntárias, sugerindo outra condição clínica,
mas que aparenta ser causada por fatores psicológicos, pois é precedida por conflitos ou outros estressores.
O termo “conversão” foi introduzido por Sigmund Freud, que, com base em seu trabalho com Anna O, formulou a hipótese de que
os sintomas do transtorno conversivo refletem conflitos inconscientes.
Sintomas sensoriais - Anestesia e parestesia são comuns, especialmente das extremidades. Os órgãos dos sentidos podem ser
afetados.
Sintomas motores - Incluem movimentos anormais, distúrbio da marcha, fraqueza e paralisia. Tremores rítmicos grosseiros,
movimentos coreiformes, tiques e espasmos podem estar presentes.
Sintomas convulsivos - Pseudoconvulsão é outro sintoma no
transtorno conversivo. Convulsão Dissociativa:
Outras características associadas:
Ganho primário - Os pacientes obtêm ganho primário ao manter
os conflitos internos fora de sua consciência.
Ganho secundário - Os pacientes acumulam vantagens e
benefícios tangíveis como resultado de estarem doentes,
recebendo apoio e assistência que de outra forma não estariam
disponíveis.
La belle indifférence - Atitude inapropriadamente arrogante de
um paciente em relação a sintomas graves.
Identificação - Podem moldar seus sintomas de forma inconsciente conforme os de alguém importante para eles.

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TRANSTORNO FACTÍCIO - Z68.1

Pacientes com transtorno factício simulam, induzem ou agravam a doença para receber atenção médica, independentemente de
estarem ou não doentes.
Podem infligir lesões dolorosas, deformantes ou até mesmo com perigo de morte a si mesmos ou a terceiros.
Podem provocar morbidade significativa ou até mesmo
mortalidade. Portanto, mesmo que as queixas apresentadas sejam
falsificadas, as necessidades clínicas e psiquiátricas desses
indivíduos devem ser levadas a sério.
1951, em Lancet, Richard Asher cunhou o termo “síndrome de
Münchausen” na qual os pacientes enfeitam sua história pessoal,
fabricam sintomas cronicamente para obter internação hospitalar
e peregrinam de hospital em hospital.
Os Transtornos Factícios são diferenciados de atos de simulação.
A motivação é uma necessidade psicológica de assumir o papel de
enfermo, evidenciada por uma ausência de incentivos externos
para o comportamento.
Em geral apresentam sua história de forma dramática, mas são
extremamente vagos e inconsistentes, quando questionados em
maiores detalhes.

Eles freqüentemente possuem um extenso conhecimento da terminologia médica e das rotinas hospitalares.
Submetem-se com avidez a múltiplos procedimentos e operações invasivas. Hospitalizados, habitualmente recebem poucas
visitas.

TRANSTORNO FACTÍCIO POR PROCURAÇÃO – Munchausen por procuração

Um objetivo aparente do comportamento é que o cuidador assuma de maneira indireta o papel de doente; outro objetivo é se
aliviar do papel de cuidador fazendo o filho ser hospitalizado.
O Mais comum envolve uma mãe que engana a equipe médica fazendo-os acreditar que seu filho está doente.
O embuste pode envolver uma história médica falsa, a contaminação de amostras laboratoriais, alteração de registros ou indução
de lesões e doença na criança.
Diretrizes Diagnósticas
A. A característica essencial do Transtorno Factício é a produção intencional de sinais ou sintomas somáticos ou psicológicos.
B. A motivação para o comportamento consiste em assumir o papel de enfermo.
C. Incentivos externos para o comportamento (por ex., ganho econômico, esquiva de responsabilidades legais ou melhora no bem-
estar físico, como na Simulação) estão ausentes.

Transtorno factício ≠ de simulação

Transtorno Factício - Paciente provoca os sintomas → quer atenção → conhece os termos técnicos
Simulação – Quer algo em troca

TRANSTORNO DOLOROSO
Um transtorno doloroso é caracterizado pela presença e foco na dor em uma ou mais partes do corpo e é suficientemente grave
para receber atenção clínica.
Fatores psicológicos são necessários na gênese, gravidade ou manutenção da dor, que causa sofrimento significativo, prejuízos
ou ambos.
O médico não deve julgar a dor como “inapropriada” ou “indo além do que seria o esperado”. Em vez disso, o foco fenomenológico
e o diagnóstico residem na importância dos fatores psicológicos e no grau do prejuízo causado pela dor.

SIMULAÇÃO - CID Z76.5

O indivíduo produz sintomas de modo intencional, porém com um objetivo obviamente perceptível quando as circunstâncias
ambientais se tornam conhecidas.
A Simulação pode ser considerada adaptativa sob certas circunstâncias e geralmente levará o paciente a certo benefício imediato.

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MANEJO NA EMERGÊNCIA
Manejo da agitação/agressividade
Diazepam 5 mg OU Risperidona 2 mg OU Olanzapina 2,5 mg ou 5 mg → VO
Haloperidol injetável - 1 ampola IM
Prometazina injetável - 1 ampola IM
Diazepam 1 ampola diluída em 100 ml SF - EV lento.
Investigar se causa orgânica – Laboratório (Sempre pesquisar sífilis e HIV), TC
Investigar uso de Drogas
Encaminhar ao Psiquiatra
Manejo Ambulatorial
Sempre procurar associar psicoterapia.
Inibidores Seletivos - Fluoxetina, Sertralina, Escitalopram (Sintomas psíquicos)
Duais - Venlafaxina, Duloxetina (Sintomas psíquicos + físicos)
Risperidona, Quetiapina, Olanzapina
Benzodiazepínicos
Carbonato de Lítio

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IATROGENIA NO IDOSO
Dr. Heitor Spagnol dos Santos

INTRODUÇÃO
IATROS = médico
GENEIN = produzir
IATROGENIA = Evento Adverso?
DEFINIÇÃO - “Afecções decorrentes da intervenção do médico e/ou de seus auxiliares, seja
ela certa ou errada, justificada ou não, mas da qual resultam consequências prejudiciais
para a saúde do paciente. ”
Ocorrência ou condição
Não intencional
Decorrente da ação da equipe de saúde
Não decorrente da história natural da doença

EPIDEMIOLOGIA
Idosos hospitalizados
Incidência: 5 - 58%
Risco em idosos é 2 vezes maior
Disfunção permanente ou óbito: 5 - 20%

FATORES DE RISCO
Multimorbidades
Grau de complexidade das doenças
Má condição clínica no momento da admissão
Polifarmácia (uso de 5 ou mais medicações)
Tempo de internação
Funcionalidade

CLASSIFICAÇÃO
Gravidade – risco de morte
Potencialmente evitável X Inevitável
TIPOS:
Ocorrência
Diagnóstica
Terapêutica

IATROGENIA EM OCORRÊNCIA
Quedas
Úlcera de pressão
Infecções hospitalares

IATROGENIA EM PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS

Colonoscopia - desidratação, hipotensão, insuficiência renal aguda
Contraste endovenoso (tomografia, arteriografia, cateterismo) – insuficiência renal

IATROGENIA EM MEDIDAS TERAPÊUTICAS

Infecção - flebite, celulite, catéter venoso central, sonda vesical
Complicações peri-operatórias
o Delirium
o Infarto agudo miocárdio
o Deiscência
o Infecção
Reação adversa a medicamentos
Omissão

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DEFINIÇÃO DE RAM
Reação adversa a medicamentos (RAM): qualquer resposta nociva e não intencional a medicamentos que ocorra em associação
ao uso de doses normalmente empregadas em seres humanos para profilaxia, diagnóstico e tratamento de doenças ou para a
modificação de uma função fisiológica, com a exclusão dos casos de falha terapêutica.
REAÇÃO ADVERSA A MEDICAMENTOS EM IDOSOS
Iatrogenia mais comum (20-40%)
↑idade
o 10% de 40 - 50 anos
o 25% em > 80 anos
Mortalidade
o 1/1000 idosos
o 51% das mortes por RAM em idosos

FATORES DE RISCO PARA RAM

Polifarmácia
Multimorbidade
Alteração do metabolismo e excreção hepática e renal
Má adesão ao tratamento
Déficit cognitivo
Uso de medicações potencialmente inapropriadas para idosos
Tempo de internação

Exemplos de RAM:

CONSEQUÊNCIAS DAS RAM

↑ risco de óbito em 20%
↑ duração da internação em 2x
↑custos
Cascata iatrogênica
Cascata Iatrogênica - Caso Clínico
GBS, 80 anos, sexo feminino
Antecedentes: HAS, DM, DLP
Internada na Enfermaria de Geriatria para realização de colonoscopia para investigação de anemia ferropriva
Preparo de colono realizado com: Dulcolax no dia anterior ao exame e Manitol no dia do exame
Durante o preparo, paciente foi se levantar para ir ao banheiro e apresentou queda da própria altura, com FCC em fronte, que foi
suturado. 1
Residente de geriatria avaliou paciente e constatou desidratação e hipotensão postural. Iniciada expansão EV, com melhora. 2 3
Colono realizada sem intercorrências
Colonoscopia evidenciou lesão infiltrativa em cólon ascendente.
TC de abdome sem sinais evidentes de metástase
Evoluiu com IRA por contraste após TC abdome 4
Submetida a hemicolectomia direita, com anastomose feita no mesmo tempo cirúrgico.
No POI, já na UTI, evoluiu com instabilidade hemodinâmica. 5
Reoperada de urgência, evidenciado hemorragia em anastomose colônica. 6
Após a reoperação, necessitou de droga vasoativa. Passado acesso venoso central.
A paciente recebeu grande quantidade de fluidos (soro + sangue) e evoluiu com anasarca. 7
Após estabilidade hemodinâmica, recebeu furosemida e evoluiu com hipocalemia e arritmia. 8
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Após 10 dias, já na enfermaria, iniciou quadro de febre. Apresentava secreção purulenta ao redor do cateter central. Confirmada
infecção de cateter, que foi sacado. Iniciado tratamento com Cefepime e Vancomicina. 9
Evoluiu com piora da função renal, sem instabilidade hemodinâmica – Vancomicina. 10
PREVENÇÃO DE REAÇÃO ADVERSA A MEDICAMENTOS

Diagnóstico correto
Avaliação estado nutricional
Avaliação função hepática e renal
Atenção para interações medicamentosas
Considerar benefícios X efeitos colaterais
Usar tratamento medicamentoso apenas após medidas não-farmacológicas
Pedir ao paciente trazer todas as medicações às consultas e reforçar as razões para o uso da droga, dosagem, frequência e
efeitos colaterais
Simplificar a posologia (↓nº cpq do possível)
Iniciar com doses baixas e ↑devagar - ↓ toxicidade das drogas de 70-80%
Checar hipotensão ortostática (efeito colateral mais comum emidosos)
Revisar medicações para avaliar a necessidade e a eficácia - O uso crônico não necessariamente justifica o uso continuado.
Evitar medicações potencialmente inapropriadas para idosos
Descartar reação adversa a medicamento para qualquer sintoma novo.

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