Institución Educativa

Leoncio Prado
Paiján

XX ENCUENTRO DE LÍDERES ESCOLARES

Paiján, del 14 al 16 de octubre de 2018

FICHA DE INSCRIPCIÓN N° ______

1. DATOS DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA Y EL DIRECTOR (a)

DENOMINACIÓN Y/O NÚMERO: PUBLICA PRIVADA URBANA RURAL

UBICACIÓN
CALLE/JIRÓN/AVENIDA NUMERO BARRIO/URBANIZACIÓN/SECTOR TELÉFONO E MAIL

REGIÓN PROVINCIA DISTRITO LOCALIDAD

DATOS DEL DIRECTOR(a):

APELLIDOS NOMBRES TELÉFONO E MAIL

2. DATOS DEL JEFE DE DELEGACION

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES TELEFONO E MAIL

DOMICILIO
CALLE/JIRÓN/AVENIDA NUMERO BARRIO/URBANIZACIÓN/SECTOR DISTRITO PROVINCIA REGION

CARGO ACTUAL ESPECIALIDAD CONDICION

3. ALUMNOS PARTICIPANTES
ORGANIZACIÓN
GRADO DE CONDICIÓN
Nº. APELLIDOS Y NOMBRES EDAD ESCOLAR A LA QUE
ESTUDIOS (+)
REPRESENTA
01

02

03

04

(+) En la columna denominada “condición”, escribir las letras (D.P.) que significan DELEGADO PLENO; esto para distinguirlo
de los DELEGADOS OBSERVADORES (D.O.) que asisten sólo en el caso de existir cupo y con la debida autorización del
colegio anfitrión.
 Institución Educativa
Leoncio Prado
Paiján

XX ENCUENTRO DE LÍDERES ESCOLARES

Paiján, del 14 al 16 de octubre de 2018

3.1. DATOS ADICIONALES DE LOS ALUMNOS PARTICIPANTES

( Escribir estos datos según el orden correlativo del cuadro anterior)
ORGANIZACIÓN ESCOLAR A LA
Nº. CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO
QUE REPRESENTA (*)
01

02

03

04

(*) Escribir el nombre de la organización escolar a la que el alumno representa, por ejemplo: Policía Escolar, Club de Periodismo, Municipio
Escolar, Club de ciencias, etc. En la columna denominada “condición”, escribir las letras (D.P.) que significan DELEGADO PLENO; esto para
distinguirlo de los DELEGADOS OBSERVADORES (D.O.) que asisten sólo en el caso de existir cupo y con la debida autorización del colegio
anfitrión.

Fecha……………………………………………….

Firma y sello del director(a)