PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)

PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

DESA GUMELAR LOR KECAMATAN TAMBAK
Sekretariat : Balai Desa Gumelar Lor. Jl. Raya Gumelar Lor – Tambak 53196

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NOMOR : 10/PPS.Gumelar-Lor.Tbk/IX/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Oky Ahmad Wahab
Jabatan : Ketua PPS Desa Gumelar Lor Kecamatan Tambak

Nama : Sarwo Edi Peni

NIP :-
Jabatan : Sekretaris PPS Desa Gumelar Lor Kecamatan Tambak

Dalam rangka pengajuan pencairan honorarium badan adhock PPK dan

PPS untuk Bulan Maret, April dan Mei Tahun 2018 wilayah Desa Gumelar Lor
Kecamatan Tambak dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh
atas hal-hal sebagai berikut :
1. Ketua dan Sekretaris PPS Desa Gumelar Lor Kecamatan Tambak
bertanggungjawab secara formal dan materiil atas kebenaran Laporan
Kegiatan yang dikirim ke KPU Kabupaten Banyumas sebagai syarat pencairan
honorarium diatas.
2. Apabila dikemudian hari dari hasil pemeriksaan Instansi Pemeriksa terbukti
pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian negara, maka Ketua
dan Sekretaris PPS Desa Gumelar Lor Kecamatan Tambak bersedia
mengkoordinir untuk menarik dari para penerima dan menyetorkan kerugian
negara tersebut ke kas negara.
3. Dalam hal pencairan honorarium ini mengakibatkan permasalahan hukum,
maka menjadi tanggung jawab penuh Ketua dan Sekretaris PPS Desa Gumelar
Lor Kecamatan Tambak.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar
dan tidak dibawah tekanan.

Mengetahui Gumelar Lor, 10 September 2018

Ketua PPS Desa Gumelar Lor Sekretaris PPS Desa Gumelar Lor
Kecamatan Tambak Kecamatan Tambak

Materai
6000

Oky Ahmad Wahab Sarwo Edi Peni

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
NOMOR : 09/PPS.Gumelar-Lor.Tbk/IX/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Oky Ahmad Wahab
Jabatan : Ketua PPS Desa Gumelar Lor Kecamatan Tambak

Nama : Sarwo Edi Peni

NIP :-
Jabatan : Sekretaris PPS Desa Gumelar Lor Kecamatan Tambak

Dalam rangka pengajuan pencairan honorarium badan adhock PPK dan

PPS untuk Bulan Maret, April dan Mei Tahun 2018 wilayah Desa Gumelar Lor
Kecamatan Tambak dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh
atas hal-hal sebagai berikut :
1. Ketua dan Sekretaris PPS Desa Gumelar Lor Kecamatan Tambak
bertanggungjawab secara formal dan materiil atas kebenaran Laporan
Kegiatan yang dikirim ke KPU Kabupaten Banyumas sebagai syarat pencairan
honorarium diatas.
2. Apabila dikemudian hari dari hasil pemeriksaan Instansi Pemeriksa terbukti
pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian negara, maka Ketua
dan Sekretaris PPS Desa Gumelar Lor Kecamatan Tambak bersedia
mengkoordinir untuk menarik dari para penerima dan menyetorkan kerugian
negara tersebut ke kas negara.
3. Dalam hal pencairan honorarium ini mengakibatkan permasalahan hukum,
maka menjadi tanggung jawab penuh Ketua dan Sekretaris PPS Desa Gumelar
Lor Kecamatan Tambak.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar
dan tidak dibawah tekanan.

Mengetahui Gumelar Lor, 10 September 2018

Ketua PPS Desa Gumelar Lor Sekretaris PPS Desa Gumelar Lor
Kecamatan Tambak Kecamatan Tambak

Materai
6000

Oky Ahmad Wahab Sarwo Edi Peni