11 '11 liAR II~AI\RII' • IORCI I'LRII.

\11 A
COORDINAClON E.OITOIUAl. IWS'TUctON

PARA EL ESTUDIANTE Y EL MÉDICO GENERAL

ERRNVPHGLFRVRUJ

TOMO

- ' _ O_ .... ,
 CIRUGíA
PARA EL ESTUDIAHTE y EL MÉDICOGEHERAl TOMO 1

Primera edición

DEREOios RESERVADOS © 2004 por

•

Ménde:r. Editores, SA de C.v.

Arquitcctura No. 33, Col. Copi lco-Univ(rsid~d
DeJeg. Coyoacln, c.P. 04360. Mc!:xico. O.F.
Td,., 5658-9267. 5658-7187. Fu, 5658-73-55

Sucursal: Niños HtrQ($ No. 225-F, Col. Doctora

Deleg. Cuauhrtmoc. c.P. 06720, México, D.F.
Tel.: 5588.!()..25

Miembro de la amara Nacional de la Industria Editorial

Registro núm. 2423

Todos 10$ derechos reservados. Ninguna parte de (Sta publicación puede 5(r
reproducida, :alnu~nada en sistema :alguno de tarjetas ~rforada.so transmitid:!
por Otro medio -decrronico, meclnioo. fotocopi¡¡dor, registrador, etc.- sin per-
miso plnio por tsCnlO de 105 amores y de Ménda Editores, S.A. de c.Y.

All rights reserved. No pan of this publicación mar be reproduccd, slored in a

rctri~ system, al ren~nsmined, in any form or by any mean5, dcctfonic,
mcchanical, phorocopying. recording or omerwisc, without me prior pcrmission
in wriring from me: aumors and the Publishe:r M4!ndez Edito~, SA de: c.v.

ISBN: 968-5328-50-)

Impreso e:n México

Printed in Mexico

Disefio y formación: D.G. Alfredo A. Neri

Cuidado de textos: Lic. María Elena Ba.rbieri

ERRNVPHGLFRVRUJ
 111

Participantes

Federico F. Alcalá Méndez· Abogado

Seminario de Filosofía del Derecho, Facultad de Derecho, Universidad Nacional
Autónoma de México, México, O.E

Dulce María Arreguín Porras· lnfoctdloga

Servicio de Infeclologfa. Hospitll General de México, M6tico, O.E

José Francisf;o Barragán Riverón • Midico úgisra

Coordinador de diplomados en medicina legal. UNAM, Campus Iztacala, &lo. de Méx.ioo.

Héctor José 8enavldes Ccvarrubias • Cirujano Gmrral

Cirujano de los servicios médicos de la Universidad Autónoma de Nuevo León, N.L.

Osear A. Cárdenas Castañeda· lnttnsivisttl

Unidad de Terapia Intensiva. Hospital Español, México, O.E

Pedro Cárdenas G:ltda • Proftior

Profesor titular de Introducción a la Cirugía. Escuda Superior de Medicina, Insti[Uw
Polit&nioo Nacional, México, O.F.

Salvador Carrillo Aldcete • Cirujano Gmera!

Profesor UlUlar de Cirugía. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Guadala-
jara, Ja!.

Ángel Alberto Casillas Cruz · Cirujano Gtntra/

Centro de Especialidades Médicas del Estado de Veracruz "Dr. Rafael Lucio", Xa-
lapa, Ver.

Jorge Cervantes· Cirujano Gtntral

Departamento de Cirugía. Hospital ABC, México, D.E

Carlos de la Cruz Estrada· Cirujano Gmmz!

Profcsor titular de Cirugfa y Gamoenterología. Fundador del Departamento de Cirugía
de la Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Guadalajara, Ja!.

ERRNVPHGLFRVRUJ
IV

Samud Ddg:¡do Baldcrnmos • Cirujano Pdiatra

Profesor de tiempo completo y jefe dd Departamento de CirugÍ¡¡. Facultad de Medicina,
Universidad Aut6noma de Guadalajara, Ja!'

Jos\!: Díaz T illn • Cirujano Gmn-a/

Jefe del Servicio de Cirugfa. Centro de Especialidades Médicas del Enado de Veracru1.
"Dr. Rafael Lucio~, >Calapa, Ver.

Nancy E.uhela Fernández Gana • FisiJÚJga

Jefa del Depanarncnro de Fisiología. Facultad de M~icina de la Universidad Aut6nom¡
de Nuevo ~6n, N.L.

Daniel Flores Crw. M. • Cirujano Ginmzl

Servicio de Cirugía General. Hospital General de México, México, O.E

JOK Mart{n Garda GonúJez • Cirujano Gmt,al

Jefe de 1:1. División de Cirugía, Hospital Universitario" Ángel Laño·. Profesor tirular de
Gamocnrerología, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Guadalajan, Jal.

Mercedes Haidu Góngora Romero ' Cirujana Gtnaol

Doctnte del Departamento de T á:l1icas Quirúrgicas del Insdmto de Ciencias Biológicas,
Universidad Autónoma de Guadalajara, Jal.

Rafael Gmiérra Vega · Cirujano Gmtral

Jefe de Servicio de Cirugla. Hospital General de Máico, México, D.F.

María Luisa Hernández Medel • lnfictóloga

$crvicio de lnfectologla. Hospital General de México, México, D.F.

Hilda Hidalgo Lopercna • Inficré!oga

Je& del Servicio de Infcctologfa. Hospital General de México, M~xico, D.F.

Jorge M. L6pc:r. L6pcz • Cirujano Gmera!

Jefe del Quirófano Cemral. Hospital General de México, México, D.F.

Leonardo de Jesús L6pcz Lópcz • Cirujano GmiTa!

Jefe del Departamento de Técnicas Quirúrgicas del Instituto de Ciencias Biológicas,
Universidad Autónoma de Guadalajara, Ja!.

$andra Guadalupc Lópc:r. Rodr/guez

Jefa de enfermerfa del quirófano. Hospital Universitario, Univefliidad Autónoma de Nuevo
Le6n, N.L

ERRNVPHGLFRVRUJ
 v

Edilh lugo JiménC"l. • Cirujana Cintra!

Profesora ti(u1 ard~ Cirugi¡. Escuda SuJ)(riorde Medicina, Instituto Politb:nico Nacional,
Máico.O.E

Rosario Macias Carda

Jefa de enfermeras dd ÁIea de Cirugía. Faculud de Medicina, Universidad Autónoma de
Nuevo León, N.L

Gerudo A. Manrique Gonzáln· Urgrnsiólogo

ProfC'SOr titular del Curso de Medicina de Emergencias. Facultad de Maiiciru, Universidad
Autónoma de Guadalajar.1, Jal.

Rodolfo MárquC'l Manln· Cirujallb GrnrraJ

Profesor del $crvicio de Cirugía de la Facultad de Medicina y coordinador de la ooruuha
o[[cm. de cirugfa gC1l(:11l1. Hospiul Universit:uio de la UANL

Luis G. Manín Armendári:t· Otorrinol4ringólogo

Únlro de Especialidades Médicas del &[2do de Veracrul "Dr. Rafael Lucio", X2la-
p.1. Ver.

Luis Martln-Abreu • Garromurólogo lnttrnista

Consultor T&nico Honorario de la Dirección de Enseñanza, Hospital Genera.! de Mb:ico,
México.O.E

Silvia Nocml Martina. Jim~ nez • lnfutdWgIl

&rvicio de Inf«mlogía. Hospital General de México, Mbico, O.E

SoRa CuadaJupc Medina Ortiz

Coordinadora general de enfermerla. Hospital Universitario y profesora de la Facuhad
de EnfermerC.:.l, Universidad Autónoma de Nu~ León, N.L.

Maria dd Carmen Montemayor Jáuregui • CirujllntJ Plds,ifll

Profesora titular en el Servicio de CirugCa Pláo;tica, Estélica y Reconstructiva. Hospital
Universitario y Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Nuevo León,
N.L.

Cerardo E. Muñoz Maldonado • Cirujano Gtn~ra/

Profesor del Servicio de Cirugla General. Facultad de Medicina y Hospit.:.ll Universitario,
Coordin.:.ldor de enseñanza del Curso de Cirugía de pregrado de la Facultad de Medicina
de b. Univcrsid.:.ld Autónom.a de Nuevo !..eón. N.L.

Francisco Nachón Carda· Cirujano ~ra'

Cenuo de Especialidades Médicas del Estado de Vcracruz ~ Or. Raf:¡e1 Lucio", Xala-
pa, Ver.

ERRNVPHGLFRVRUJ
VI

Luis Miguel Padilla Dlaz • Cirujano Grnm/

Jefe del Dep:.Ht;I,mento de Cirugía. Eicuela Superior de Mt'dicina, InstirulO Politknico
Nacional, M~xico. O.E

Mario Albcno PalOI1\alU MeKnne • Cirujano Grnmzl

Doanu: dd Dtpuu. memo de T«nicas Quirúrgicas dd Instituto de Ciencias Biológicas,
Vniversid.ad Amónoma de Guadal¡¡jara, Ja!.

Elia Maria PCKra • LiundadA tn Nurritidn

Práctica privada. XlIJapa, Ver.

Edclmiro Péra Rodríguez · Cirujano Gtnffll/

Prof(SOr de Cirugfa General. Facultad de Medicina y Hospital Universitario de la
UniVCf1iid¡d Autónoma de Nu~o Lron. N.L

Gianbattisra Pileni Reyes • Cirujano

Profesor de Cirugía. Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Guadalajara, Jal.

Alfredo B. Pla.scencia Aguilar • AnmnióÚ1go

Prof(S(lf de Cirugía. n cuhad de Medicina, Universidad AUl6noma de Guadalajara, JaI.

josl Bema~ IWnf,ez Cabrrra • Mláico lnurniltn

Jefe de la División de Medicina. úmro de: Es¡x:cialidades M«Iicas dd Esudo de Ver.acruz
KO r. Rafad Lucio~ ,Xalapa, Ve:r.

Osu Rivtr.ll Ben{¡n· InftcMloto

~rvicio de: Infcctologfa. Hospital Ge:ne:ra1 de: México, M~ico, O.F.

lnna Matilde: Rive:ra Morales · Inta1lÍJta ~ lnfrctóloga

Profesor.a dd Sc:rvicio de: Me:dicina Inltma de: la Facultad de: Me:dicina y Hospital
Universitario de la Universidad Autónoma de Nuevo León, N.L

Alejandro Rodríguez B~tt· Cirujlln_ Gtntral

Hospir;u Gencr.IIl de M6cico, Máico, O.E

Rodolfo Rodrígutt Carranza • Farmacólogo

Departamento de Fannacolog(a. Facultad de Medicina, UNAM, México, O.E

Pauicia Rodrfgutt Niño

Jefa de enfermeras dd Áre2 de: Ginecología y Obstetricia. Hospital Univtrsitario de la
Universidad Autónoma de Nuevo León, N.L

Fernando Rodrfgutt SaJgado • Cirujano Grntrai

Hospital Ge:ne:ral de: México, Mc!xico, O.F.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 VII

Enrique Rodríguez Wchbc • Cirujano &Mrrll

Pr.ictia pri~ Saltillo, Coahuila.

Rogt-lio Salina.! Domíngun • Cirujano GmmJ

Profesor de Cirugla. Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Nuevo
León, N.e

José Alfredo Silva IUrnfrez • OrorrinoJan'nKóÚ1go

úmro de Especialidades M&:licas del Em.do de VmcrUl "Dr. Rab.eI Lucio",
Xalapa, Ver.

José Sierra Aores • CiTlljano Grnnal

Profesor de Cirugía. Escuda de Medicina de la Universidad del NorcSIe, Tamps.

Alfredo Sicrn. Unzucta • Intrnsirurll

Jefe de la Unidad de Tuapia Inlcnsiva. Hospital Español, Mbico, O.E

Manuel Oth6n Uscanga Rodrfgua • Antft~jólogo

Centro de Especialidades Médicas del Estado de Veracruz "Dr. Rafael Lucio·,
Xalapa, Ver.

Armando Vargas Donúngua. • CiT'JIjllno ~,ural GllJtrHnrmJlot,o

Jefe de Servicio de Cirugía Genenl Hospital Genera.! de México, Máico, O.E

Alberto Vargas $angino • Cirujano Gtnn'il/

Hospital General de Mb:ico, Mbico, O.E

Juan Antonio Vugas SedaDo· M!diro Inttmivutl1

Unida.d <k Terapia Imensiva. Hospital Universllario ~ Ángd Uaño Profesor de Cirugía,
M
,

FaOJltad de Medicin:l., Uni"enicbd AutÓnom.a de Guadalajara, Jal

Juan Francisco Vázqun. Pém:· Cirujano GUUTIlJ IntnIIi"uu

Profesor úrular de Cirugl:l.. Facuh;¡d de Medicina., Univt:rsidad Autónoma de Gua.dala.-
jara, Jal.

Sergio Vela TrujiUo • Abogado

Academia Mexicana de Ciencias Penales.

Osear Ydla.z6n lhvico • lnttnsiuistll

Unidad de Terapia Intensiva. Hospital Español. Máico, D.E

Mario Zambrano Gonwa • Cirujano Gnlra/

Profesor de Cirugía. Escuela de Medicina de la Universidad del NoreSle, Tamps.

ERRNVPHGLFRVRUJ
VIII

Muicda Zárate Gómtt • Cirujana &rural

Profcsol'll. y jefa dd &rvicio de Cirugla Gcncl'll.l. Facult:l.d de Mcdicin:l y Hospital
Universitario de 14 Univc:rsidad Autónoma de Nuevo León, N.L

Manudiu Zavab. Pineda· Infirrólota

Servicio de Infr.:crologfa. Hospital General de Mbico. M6tioo, O.E

ERRNVPHGLFRVRUJ
 IX

Prefacio

Casi medio siglo en la docencia y la producción y desarrollo de materiales did:1cticos han

sido responsables de que ~ me haya distinguido por profesores y jefes de departamentos de
cirug'a de diversas escuelas y facultades de medicina del pals para coordinar la publicación
de sus excelentes trabajos, resultado de valiosas expc:riencias m~dicas y docemes. Los escritos
incluidos en eSle libro introductorio a la cirugía son la culminación del deseo largamente
abrigado por todos nosorros: reunir y sistematizar el saber actual sobre [odas las herramientas
con que los estudiantes de medicina y los médicos generales habrán de iniciar la larea de
cuidar la vida del paciente quirúrgico.

Para el desarrollo de los temas tratados en este libro p:micipan profesores de diversas
universidades del país: d Instituto PoJiI&nico Nacional, la Universidad Autónoma de Gua-
dalajara, la Universidad Nacional Autónoma de Mtxico, la Universidad AU¡ónoma de
Monterrey, la Universidad del Noroeste y la Universidad Veracruz.ana. Dichas instituciones
educativas tienen manuales y textos que se ajustan a sus programas; no obstante, esta obra es
resultado de la necesidad de unificar criterios y globaliz.ar los müodos de enseñanza de la
materia. Así, el esfueno ha dado como fruto un conjunto de insustituibles experiencias médicas
sobre cirugía, que los autores atesoran y companen en estas páginas, donde se induyen
conceptos que muchas veces en eSte tipo de publicaciones no aparecen "por obvios·, y que en
algunas ocasiones OptamOS por sacrificar ~la última palabra~ de! progreso médico -de la (jue e!
cl1nico ostentoso tanto gusta-, poRJ.ue detrás de las vanguardias la cirugía posee un contingente
estable de mtuxlos depurados, que constituyen la fuena de! médico en la diaria lucha.

La obra consta de dos wmos: este primer tomo contiene la información b.tsica pata la
preparaci6n del cirujano, y e! segundo la.<; t«nicas más modernas de la cirugía aplicada a
diversos problemas médicos. En este último se pretende mostrar lo fundamental de cada
técnic:¡, con e! fin de que el estudiante y el médico general imerpreten de manera correera las
acciones que habrá de desarrollar el cirujano preparado para esas lides, y al mismo tiempo el
profesional disponga de más y mejores elementos de juicio para derivar a sus paciemes con
e! cirujano especializado. De esta manera, ese texto es un Atlas con las técnicas quirúrgicas
más comunes. Por supuesto, se desarrollan con mayor amplituel las intervenciones que
obligadamente el médico general tiene que manej:u en su vida profesional.

Por las características de elaboración ele este libro. quiero destacar aqu{ que en cada
tema tratado fue necesario armonizar en un solo texto e! trabajo personal de varios aUlores,

ERRNVPHGLFRVRUJ
x

único rnttanismo qu~ encoOlnmos viable para el logro de un trabajo cola:tivo de ati
impornncia y calidad. La diversidad de estilos y conceptos implicaron un arduo ual»jo de
unificación, buscando en cada oponunidad que: no se: pifflla la singuliUidad de la voz de cada
aUlor ni la claridad conceptual en cada tema. Como coordinador, y en nombre de la editorial,
agradezco a todos los médicos-maestros colaboradores p:tra la re¡liución de esta obn. en pro
de la ciencia y su divulgación, y queda el firme compromiso de enmendar y ~rfec(ionar en la
próxima publicación todo lo que en ~Sta sea flaco o defectuoso, de lo cual me acuso de ser
único responsable.

Hemos optado. salomónicamente, por incluir el nombre de los aUlOres en orden

a1fa~t¡co, por considerar que en una public¡¡ción de estas características es el mecanismo mú
democritico para su regiStro, aunque no siempK revde con junC'U; la real participación y
compromiso de cada uno. Por d Io, quiero dejar constancia de la tSptCial colaboración de los
maestros: José Dlaz Tt'IIa, Danid Flores Cruz, Ma. dd Carmen Moncemayor J¡\uregui,
Gerardo E. Munoz Maldonado, Fernando Rodrlgutz Salgado, Alberto Vargas Sangino y Juan
Francisco Vázqutz PÜet.

Adem¡\s, cumplo con un grato dd>tc al stnalar la admirable colaboración de Jorge

Pt'ret Vela -el ilustrador m&lico m¡\s preuigioso de nuestro pals-, quien con su meritorio
trabajo, dirigido por los profesores, iluura con objetividad los temas rrat.ldos por medio de
magnificas dibujos; del Dr. Carios Garda Calderas por la daboración de los acelentes
materiales para la aUloa'aluación; de A1fttdo Álvartz Nen y Maria Elena Bubicri, quienes
con su labor han cuidado la calidad editorial de la obra, por el diseno gráfico y de la ponada
el primero y la corrección de enilo la .w:gunda.

Felizmente, gracias al esfuerzo editorial de Francisco Mt'ndez Cervantes hoy tenemos

en(fe las manos esta. magnffica producción. Uegue mi gratilUd a 1000S los que la hicieron
posible.

Luis Marún-Abrcu

ERRNVPHGLFRVRUJ
 XI

Contenido

PartlClpanC($ ............................................................................................ 11[

Prefacio ................................................................................... " ............. .

PRIMERA PARTE: GENERALIDADES I

3
1 PANORAMA H iSTóRIco DE U. CIRUGÍA
Fukrico F. AkllIJ Mhltkz. P~Jro Cárdrnas Carda
.................................................... ..

• La cirugía en las civiliuciones antiguas ................................................. 5

• Edad Media: la tradición árabe y la escolástica ....................................... 8
• La cirugía en el Renacimiento europeo y en la Amirica prehispánica ..... 11
• El quehacer quirúrgico durante los siglos XVIII y XIX Ylas sorprendentes
innovaciones dd siglo XX ..................................................................... 15
• Cronología de evenros ........................................................................... 18
• Desarrollo de la cirugía en México durante el siglo XX ......................... 22
• La transición hacia una práctica quirúrgica moderna ............................. 23
• La cirugía en México de cara al siglo XXI .............................................. 27
• Bibliografla ........................................................................................... 32
• AutOevaluación ..................................................................................... 33

2 AsPECTOS lEGAt.Es V NORMATlVOS DE lA PRÁCTICA QU1RllRG1CA ................ 37

Josi Francisco Barragán lUvtTJin
• Comisión Nacional o Esmal de arbitraje médico .................................. 41
• J"zgado Civil ........................................................................................ 42
• Ministerio Público ................................................................................ 43
• Revelación de: secreto prof~ional ................. ......................................... 50
• Falsedad de docurnc:nlOs ....................................................................... 50
• Abandono de persona ........................................................................... 51
• Peligro de comagio ..................................................................... .......... 51
• Lesiones que dejan disminución de una función ................................... 52
• Lesiones que dejan pérdida de la función .............................................. 52
• Privación ilegal de la libt:rrad ................................................................. 52
• Bibliografla ........................................................................................... 54
• Autoevaluación ..................................................................................... 55

ERRNVPHGLFRVRUJ
XII

3 lATROGENlA
J(}rg~
. . . . . . . . . . . . . . , •••• " •••••••••••••••••••••••••••••••••• o••••••••••••••••••••••• o••••••••••••

ÚTvanus, Luis MllI'tÍn-Abrrll, &rgio v,./.rt Tntjill6

57

• Gtntra!idades ....................................................................................... 59
• Casos clínicos ...................................................................................... 63
• Iatrogcnia y Derecho PtnaJ ................................................................... 74
• Bibliografía ........................................................................................... 89
• Autocvaluación ..................................................................................... 90

SEGUNDA PARTE: Los FUNDAMENTOS DE LA ORUGIA 91

......................................................................
4 ÚOnllrlJotk Jesús Upa L¿pn. EJith Lugo Jimlnrt, Luis G. Martín
93

AnnnuLíriz. Ú4is Miguel PaJi//¡¡ Dltu,Jos/ Sitrrll FlortJ, Mario ZIlmbrllno

Gonzáln.
• Introducción ......................................................................................... 95
• La práctica quirúrgica en animales ........................................................ %
• La unidad de cirugía experimental ........................................................ 97
• Bioterio ................................................................................................. 97
• Perreras ................................................................................................. 98
• Internamiemo (Área de preparación del animal) ................................... 98
• AnCita ia ............................................................................................... 99
• Balance de líquidos ............................................................................... 100
• R«u per:.tción ........................................................................................ 100
• Registro anc:st6:ico ................................................................................ 101
• Valor:.tción preanC:Slésica ........................................................................ 102
• Balance: transopt:r:.tlorio de lrquidos ....................................................... 103
• La ro pa quirúrgica ................................................................................. 104
• Fl quirófano y su equipo ....................................................................... 104
• EJ instrumental ..................................................................................... 108
• Bibliografía ........................................................................................... 109
• Autoeva!uación ..................................................................................... 110

...............................................................
5 EL INSTRUMENTAL Q UIRIJMG ICO
Sttnlira Gruu""upe UptI; RoJrlgun.. Rotlolfo Márqun Martln, Rogtlio
113

Stt/inas Domíngun. Maria'" ZJralt Gómn

• Caracterfsticas particulares .................................................................... 11 5
• Cuidado y mantenimitntO .................................................................... 117
• lnsrrumtmal básico tn cirugfa general ................................................... 117
• Instrumentos de cone o dt incisión ...................................................... 118
• !flS[rumemos de hemoslasia .................................................................. 121
• Pinzas para sostener tejidos. dt tr.;¡cción y dt campo .............................. I23
• Insrrumcmos de sqnr:.tción ................................................................... 125
• Instrumentos para suturar ..................................................................... 128

ERRNVPHGLFRVRUJ
 XIII

• Aspiradores ·.......................................................................................... 131

• Recipientes ............................................................................................ 132
• Bibliognlla ·.......................................................................................... 133
• Auroeva1uaci6n ..................................................................................... 134

........................................................................., ....... .
6 NUDOS y SUTURAS
LtonartÚJ tk Jesús Lópt% Lópa. Edith Lugo ¡imlna, Ma. tÚl Carmm
137

Mrmtmulyor, Luis Miguel P¡U}¡1In Dúu" &U/miro Pbez Rodríguez, Enri-

que IWJrígun. Wthbt, Armando ""'las Domíngr«Z
• Materiales de sutura .............................................................................. 139
• Descripción individual de las suturas ..................................................... 141
• Elección de la sutura ..........................................................' ................. . 145
• Retiro de SUturas ................................................................................... 145
• Agujas quirúrgicas ................................................................................. 146
• Nudos y suturas quirúrgicas .................................................................. 149
• Práctica de los diferentes tipos de suturas ............................................. 157
• Pricticas en un simulador ..................................................................... 160
• Sutura de pared abdominal ................................................................... 160
• Sutura de tendones ................................................................................ 164
• Sutura de nervios .................................................................................. 165
• Sutura de anerias, venas y ureteros ........................................................ 166
• Suturas intestinales ................................................................................ 169
• Bibliografía · .......................................................................................... 170
• Auroevaluación ..................................................................................... 171

............................................................................ 173
7 EL CICLO QUIRtJRGICO
ÁngelAlbmo Casi/Jas.Josl Dúu. TIIkz, Mercedes H4Wt Góngor4RDmero,
R4.uJ Gutib Itz Vega. Jorge M. López López. wnllrdo tÚ¡t1ÚI López López.
Rodolfo Márquez Martln, Luis G. M4rÚn AnnrndJriz, Alejandro Rodrl-
pez Bán;, ATmIlruio Vttr,gtU Domlngun. Marictla ZJrate Gómn
• Principios de la cirugía .......................................................................... 175
• Prcoperarorio ........................................................................................ 176
• Fase diagnóstica .................................................................................... 177
• Estudio del paciente .............................................................................. 177
• Evaluación de riesgo quirúrgico ............................................................. 179
• Factores de riesgo quirúrgico ................................................................. 180
• Métodos para la evaluación del riesgo ................................................... 182
• Preparación del enfermo para cirugía .................................................... 186
• Transoperamrio ..................................................................................... 191
• Transopcratorio anestésico ..................................................................... 192
• Cuidado de los tejidos ........................................................................... 193
• La técnica quirúrgica ............................................................................. 198
• Posopcramcio ........................................................................................ 199
• El traslado del paciente ......................................................................... 199

ERRNVPHGLFRVRUJ
XIV

• Posiciones frecuentes ............................................................................. 199

• Monitoriz.ación básica ........................................................................... 200
• Monitori:z.ación especial ........................................................................ 201
• Cuidados gener:.aJes 201
• Posiciones y restricciones de movimientos 202
• Cuidados de la herida quirúrgica ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 202
• Cuidados generales ................................................................................ 204
• Cuidados especiales ............................................................................... 204
• Medicamentos por administrar ............................................................. 205
• Exámenes de laboratorio y gabinete ....................................................... 205
• Posopcratorio mediato .......................................................................... 206
• Posopcrawrio lardío .............................................................................. 206
• BibliograRa ........................................................................................... 208
• Autocvaluación ..................................................................................... 209

.......................................................................................
8 EL QUIRÓfANO
S4JvaJor ÚlrrillbAldrru, Leornm/o tkjmú Uptz Upa. RoJo/fo Márqua
213

Martín. Luu MifUti PaJi/J.a Díaz, PatriciA lWJrífUtz Nifio. josé SitTTa
Florn. MariuLt Zirau Gómtz
• Áreas dd quir6fano ............................................................................... 215
• Primera Zona: zona sucia o área negra ................................................... 215
• Segunda Zona: zona limpia o área gris .................................................. 217
• Tercera Zona: zona estéril o área blanca ................................................. 218
• Características de una sala de operaciones ............................................. 219
• Disefio .................................................................................................. 219
• &¡uipo .................................................................................................. 221
• Mobiliario ............................................................................................. 225
• El grupo quirúrgico ............................................................................... 227
• Bibliograffa ........................................................................................... 231
• Autoevaluación ..................................................................................... 232

.......................................
9 TE.cNICAS y PROCEDIMIENTOS EN EL QUIRÓFANO
Eáith Lugo jiménn;. RnJo/fo MJrquez Martín. !Mis G. Martfn ArmmJJriz.
233

LuiJ MigtaJ PadjUa DIaz. PatridA RDdrígun. Nifio, MarictLt ZJrau Gómn
• Reglas generales .................................................................................... 235
• Atuendo quirúrgico ............................................................................... 236
• Preparaci6n inicial ................................................................................. 239
• Lavado de las manos ............................................................................. 239
• &cado de las manos .............................................................................. 243
• Vesado y enguant2.do de cirujanos y ayudantes ..................................... 244
• Colocación de bata quirúrgica por uno mismo ...................................... 244
• Colocación de bata quirúrgica por otro miembro del equipo ................. 246
• Colocación de guantes por uno mismo 248
• Colocación de guantes por la técnica asistida ......................................... 251
ERRNVPHGLFRVRUJ
 xv

• Manejo de materiales e instrumeOlal ..................................................... 253

• Cajas con comenido est~ril .................................................................... 253
• Bultos de cirugía ................................................................................... 254
• Batas y campos quirúrgicos ................................................................... 255
• Conducta en el campo estéril •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 256
• El campo o~ratorio .............................................................................. 257
• Prepuaci6n de la piel del paciente ......................................................... 257
• Preparación especial en circunstancias de contaminación ...................... 261
• El campo estéril .................................................................................... 262
• Bibliografía ·.......................................................................................... 265
• Autocvaluación ·.................................................................................... 266

........................................... 269
10 DESINFECClON, ANTISEPSIA y.EsTulUZACION
Rodolfo Mdrqun Martín, wardo E. Mufioz Maldomulo
• Anlecedmtes históricos 271
• Definiciones .......................................................................................... 272
• Procedimientos utilizados en la esterilización y en la desinfección 273
• Medios frsiros ....................................................................................... 273
• Medios qulmicos ................................................................................... 274
• Materiales usados en la curación de heridas ........................................... 278
• Bibliografla ·.......................................................................................... 282
• Au{oeva!uación ·.................................................................................... 283

............................................... 285
11 INYECCIONES, PUNCIONES y CAl El ER.lSMOS
Hlctor Josl &navU/es ÚJVtlrrubim, ¡rué Diaz TIlia. úonardo tk¡eníJ López
Lópn. Rodolfo Mlirquez Martín. Luis G. Martín Armenddriz, Man'o Ai-
bmo Palomares Mnrnnt, Armando Va'llU Domíngun.
• Inyecciones ........................................................................................... 287
• Indicaciones ·......................................................................................... 287
• Punciones y cateterismos ....... ........ ..... ... .............................................. . 292
• Los cattteres ·......................................................................................... 292
• Abordajes vasculares .............................................................................. 294
• Accesos arteriales ................................................................................... 294
• Accesos venosos ·................................................................................... . 3{16
• Medición de la presión venosa central ................................................... 319
• Punción para infusión intraósea transtibial ............................................ 320
• Punción pleural ..................................................................................... 322
• Punción raquldea .................................................................................. 325
• Paracemesis ·.......................................................................................... 328
• Punción articular .................................................................................. 329
• Punción dd fondo de Saco de Douglas ................................................. 330
• Punción vesical ..................................................................................... 331
• Bibliografra ........................................................................................... 334
• Autoeva!uación ·.................................................................................... 335

ERRNVPHGLFRVRUJ
XVI

........................." ......................................... ,
12 TEaAPWTlCA lN'rlAVENOSA
Jorgt M. Lópn. Upn. RodiJIfo Mdrt¡ua Martín. S9fia GuruLJllpt Ortiz,
339

MtJi-. P"mtiA RDdrl~ Niño

• Vcnodisis o Fleboclisis .......................................................................... 341
• Equipo b:úico ....................................................................................... 342
• Complicaciones del manejo de liquidas intravenosos ...... ,.................... . 347
• Bibliografía ........................................................................................... 356
• Autoevaluaci6n ..................................................................................... 357

LAs SoNOAS y su APUCACIÓN .................................................................. 361

13 SamULI Dt/gaJo &lJn-ramos, JOII Dúu, TlIkz. ROJ4rio Mruúu wrrÚl,
RtJJoIfo MJrr¡JUZ Mllrtl", Úlis Mllrtl,,-Ab~, Luis G. Martl" ArmnuMriz
• Sonda dI:: Ntlaton ................................................................................. 363
• Sonda dI:: Folq ...................................................................................... 364
• Sonda nasogisuica de Levin .................................................................. 369
• Sonda dI:: &ngsrakl::n-Blakl::morl:: ........................................................... 37 1
• Sonda de Minnesotl ............................................................................. 37 1
• Sonda de Miller-Abboc ......................................................................... 374
• Sonda de Fouchet ................................................................................. 374
• Sondas de !<err y Catdl (Sondas en "r) ............................................... 375
• Sonda de Malecot ................................................................................. 375
• Sonda de Pezzer .................................................................................... 376
• Sonda de 1ieman ................................................................................ " l77
• Sonda bujfa conductora de Phillips (Candelilla) .................................... l77
• Conductor de Cuy6n ............................................................................ 378
• Sondas ureten..les ................................................................................... 379
• Sondas endotraquealcs .......................................................................... 38•
• Sonda de Rush ...................................................................................... 38•
• Sonda tipo Murphy ............................................................................... 38•
• Sonda pant intubación bronquial ~1C'Criva ............................................. 38•
• Sondas sin globo ................................................................................... 381
• BibliognfIa ........................................................................................... 381
• Autoevaluación ..................................................................................... 383

14 CANAuV.OONES y DRENAJES ...................................................................

}0I1 Dúu, TIJ1a, &J4rio Macúu G4rd4, &áo/fo MJrr¡un Mllrt;n, Luis G.
385

Martl" ArmmdJ,u, Marictla Zdrllte Gómn

• Antecedentes históricos ......................................................................... 387
• Consideraciones generales ..................................................................... 388
• Principales tipos de drenes .................................................................... 394
• Bibl iografla ........................................................... -............................. .. 398
• Autoeva.luación ..................................................................................... 399

ERRNVPHGLFRVRUJ
 XVI I

..............................................................................................
15 Luis G. Marffn ArmenJdriz. Mllnllti Otbó" U¡canga RDdrlgun
401

• Valoración preanest6 ica ........................................................................ 403

• Historia clínica anestcsiológica .............................................................. 404
• Evaluación ¿el estado flsico del paciente ................................................ 408
• MedicaciÓn preancstésica ...................................................................... 409
• Anestesia general ................................................................................... 409
• Anestesia regional .................................................................................. 411
• Anestesia local, tópica o por conncto .................................................... 412
• Anestesia por infiltración ...................................................................... 412
• Bloqueo de campo ................................................................................ 413
• Anestesia de conducción ...................................................................... 414
• Vigilancia del paciente anestesiado ........................................................ 418
• Periodo posanestésico ............................................................................ 420
• Fármacos de uso común en anestesiologla ............................................. 422
• Bibliografía ........................................................................................... 429
• Auroevaluación ..................................................................................... 430

............................................................ 435
16 TtCN1CAS EsPECIALES EN CJRucfll
Luis Mi~J Pnd¡u., Dúu
• La cirugía end05CÓpica .......................................................................... 437
• 1.;,,, ....................................................................... , ............................ . 437
• Tipos de l:í.ser usados en cirugla ............................................................. 438
• Microcirugla ......................................................................................... 439
• Sistemas de magnificación ..................................................................... 440
• Microinsrrumenros ............................................................................... 442
• Microsuturas ......................................................................................... 442
• La cirugla rob6tica y la tcleprcsencia ..................................................... 442
• Realidad virtual y educación médica ........................ ............................. 443
• Bibliografía ........................................................................................... 443
• Autoevaluación ..................................................................................... 444

.......................................................................... 445
17 CJRucfll UPARQSCÓP1CA
Jos' MaTI'" Gtt1TÚt Gonzáln.
• Generalidades ....................................................................................... 447
• ¿Qu~ es la cirugía de mlnima invasión o cirugía laparoscópica? ............. 447
• Historia ................................................................................................ 448
• Equipo .................................................................................................. 448
• Laparoinsuflador ....................................... ,.......................................... . 449
• Fuente de luz ........................................................................................ 450
• Videocámara ......................................................................................... 450
• Monitor ................................................................................................ 450
• Unidad dectroquinírgica ...................................................................... 450
• Unidad de hidrodisección ..................................................................... 451

ERRNVPHGLFRVRUJ
XVI II

• Insuument:tl ......................................................................................... 451

• Neumoperitoneo ................................................................................... 451
-T= ................................................................................................. 453
• Laparoscopio ......................................................................................... 453
• Instrwnenul para agarre ....................................................................... 454
• Disectores .................................................. ,......................................... . 456
• Instrumenta! de corte ............................................................................ 456
• Instrum~mal de separación ................................................................... 457
• Instrum~ntal de sutura ........................................................_.............. .. 457
• Proadimientos lapMOSC'Ópicos qu~ se puc:den re.tli2.llr ........................... 459
• Ventajas de la cirugía lapacoscópica ....................................................... 461
• Desvt:majas de la cirugía lapacoscópica .................................................. 461
• Robótica y cirugía endoscópica ............................................................. 461
• Bibliografla ........................................................................................... 462
• Autocvaluación ..................................................................................... 463

...................................................................
18 CiRueIA DE ConA EsrANCIA
Gianbattistll Pi/mi RtytJ
465

• Inuooucción ........... ,.................................. , .. " ................. " ................. .. 467

- Historia ................................................................................................. 467
- Definición de t~rminos , ...................................................................... ..
• Selección dd pllci~nt~ .. " ................ ,., .................. , ............................... ..
468
468
• Moodos d~ organización ...................................... , ... , ........................... . 469
• Ventlljas y d~nliljas de III eirugía ambulatoria ... "", ............... ", ........ .. 472
• Aplicación de III ciruglll de corta enancia a las difer~ntes esp«illlidades
qUirúrgicas ... ,., .. ............ ................................. , .... .........
" ", " ......... ..
"""" 472
• Criterios d~ alta del Pllciente ambulatorio ... , ... .............. ,................... .
", 475
• Bibliografía ,., ............ ................ ................................. , .................. ,.
", ", 475
• Autocvaluación ...... "" ..................................... , ............... " ................... . 476

TERCERA PARTE: CoNCIPTOS BÁSICOS PARA EL EJERCIOO DE lA oRueIA 479

.... "" ......................................... , ..

19 OCATR.IlAOÓN NORMAL y PATOLóGICA
Maria tkJ (Annen MO"km4yor Jáungui
481

• Generalidades "", ...........

'""' ............... ,, ............................................... . 483
• El proceso de la cicatri2.llción "", ........... """ ............ ...............
", "" ....... .. 484
• 1 Etapa inflamatoria , .. " .................................. " ............... " ................... . 486
• JI Erapa fibroblistica (o prolifmtiva) .......... , ... , .................. , ................ . . 486
• 111 Etapa ~ remooelación ..................................................................... 487
• IV ropa ~ maduración ....................................................................... 488
• Factores que interfieren en la formación de la cicatriz ............................ 488
• Alteraciones d~ la cicmiución .............................................................. 488
• Complicaciones y lInormlllidlldes .......................................................... 489

ERRNVPHGLFRVRUJ
 XIX

• Bibliografia ........................................................................................... 492

• Autoevaluaci6n ..................................................................................... 493

20 EL DOLOR ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
Nancy hmántÚz. Luis Martín-Abmt. Rodolfo &driguez Úlmmu
495

• Fisiopatología del dolor ......................................................................... 497

• Clasificación ......................................................................................... 497
• Neurofisiología del dolor ....................................................................... 499
• Sistema supresor del dolor ..................................................................... 501
• Dolor visceral ..................... .. .... ....................... ..........................,.... ...... . 503
• Dolor referido ....................................................................................... 503
• Dolor proyectado .................................................................................. 507
• Dolor de miembro fantasml ·................................................................ 507
• Manejo consdeme dd dolor · ................................................................ 508
• Flrmlcologíl del dolor .......................................................................... 511
• Anllgésicos antiinflamatorios no esteroideos ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 513
• Analgésicos opioides .............................................................................. 516
• Fármacos adyuvanres ............................................................................ 520
• Bibliografb ........................................................................................... 521
• Autoevaluación ..................................................................................... 522

........................................................................................... 527
21 HEMOSTASIA
c'rwl th ú Cruz EstratÚl
• lmroducción ......................................................................................... 529
• Definición ............................................................................................ 529
• Componentes ....................................................................................... 530
• Mecanismos procoagu];¡ntes ·................................................................ . 530
• Factores plasmáticos de la coagulación •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 532
• Sisteml intrfnscro (Vfl o ca5Clda intrfnseca) ......................................... 532
• Sisleml extrínseco (Vía o ca5Cldl extrínseca) ......................................... 533
• Concepto actual del sistema plasmático de la coagulación ..................... 533
• Mecanismos anticoagulantes 535
• Mecanismos fibrinolíticos ..................................................................... 537
• Evaluación de la coagulación sangufnea ................................................. 538
• Bibliografía ........................................................................................... 540
• Autoevaluación ..................................................................................... 541

22 TRANSFUSiÓN DE SANGRE y DE SUS CoMPONE1ITf.S

C,rbn de iR Cruz EstratÚl
..................................... 543

• Introducción ......................................................................................... 545

• Transfusión de sangre y cirugía .............................................................. 547
• Transfusión de sangre total homóloga .................................................... 547
• Transfusión auróloga ............................................................................. 548
• AUlOtflIlSfusión .................. .. ..................... ................. ................... ..... .. 54 •

ERRNVPHGLFRVRUJ
xx
• Hemodi]ución normovol6nica .............................................................. 549
• TranslUsión de componentes ................................................................. 549
• Sangre artificial ..................................................................................... 552
• Transfusión masiV2 ................................................................................ 552
• Bibliograf{a ........................................................................................... 553
• Autoevaluación ..................................................................................... 554

23 SIDA y CIRUGÍA
S4mra/ lh/gado &Merrllmos
•••••••• , ............................................................................. . 557

• Introducción ........................................................................................ . 559

• S·llUaClonts
. d
e ·nesgo ........................................................................... .. 559
• PrevenciÓn ........ ................. ...... ................. ....................... ..................... 561
• Manejo de las lesiones y exposición al VIH ........................................... 562
• Controles sera lógicos de! ¡xrsonal de trabajadores de la salud
contaminados con e! VIH ..................................................................... 564
• Causas de lesiones en e! quirófano ......................................................... 565
• Sibliografla ............................................................................. .............. 566
• Autoevaluación ..................................................................................... 568

24 l NFECCloN DEL Smo QUlRORGICO (ISQ) ................................................ .

Dula MIlt'Úl A" eguln Porras, Mat'Út Luisa Hmuindez Mttkl. mida Hidalgo
571

ÚJpernut, SiJvill NOtml MartinnJiminez, CisAr Rivn-a Bmlte:;. Manutlil4

UVilla Pineda
• La respuesta inAanlatoria ...................................................................... . 573
• Patogenia de infección en prótesis: biofilm ........................................... . 576
• Determinantes de infección ................................................................. . 576
• El efecto agregado ................................................................................ . 578
• Clasificación y riesgo de infección en el sirio quirúrgico ....................... . 578
• Uso de laparO.'iCopio ............................................................................. . 582
• Diagnóstico de infección del sitio quinírgico (ISQx) ................ ........... .. 583
T • d·'·
• I ratamlento e lmecclones qUlrurglcas
... ................................................. . 585
• Prevtneión ........................................................................................... . 588

Apéndice: ABoRDAJE DIAGNÓSTICO DE lA ISQ ......................................... . 593

RDdolfo MárqutZ Manín. Inna Mati/dt Rivtra MoraJts
• Bibliografía .......................................................................................... . 599
• Autoeva!uación .................................................................................... . 600

25 SE.PSIS y CHOQUE Sll.mco ...................................................................... .

(Aruu át la Cruz Estrada, Juan Francisco VJzqun: PIrn,:
605

• Infección ............................................................................................... 608

• Nueva terminología y definiciones ........................................................ 609
• Sepsis, sepsis severa y choque séptico ............. ... ..................................... 612
• Fisiopatologla del enoque séptico .......................................................... 616

ERRNVPHGLFRVRUJ
 XXI

• Manejo de la sepsis scvcra y dd choque séptico ..................................... 617

• '!xtección precoz y control del (oco séptico .......................... " ............... 617
• Medidas de apoyo hcmodin;¡mico ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 618
• Bibliognfu ........................................................................................... 620
• Amoevaluaci6n ..................................................................................... 621

26 EsrADO DE CHOQUE (SHOCK) •••••••••••••••••••••••••••••••••••••• ••••••••••••••• •••••••••••••

CArún tÚ /¡¡ Cruz Estratk, RAfael GtJtif"tL Vega, Luis MlIl'tln-Abnu. ¡OJ/
625

B. RAmlra. Cabrrrl4 Alberto Vit'l/U Sitntino

• Antecedentes hist6ricos ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 627
• Ddinición y concePIO ........................................................................... 629
• Epidemiología ....................................................................................
,.' 630
• Cla.sifiColCiÓn ......................................................................................... 630
• Choque hipovolémico ........................................................................... 630
• Choque hipovolémico no hemorr.l.gico ................................................. 632
• Choque cardiogénico ....... " ................... " ......................................... , ... . 633
• Choque neurogénico ., .............. ,.,."" ........... , ..... ,." .. ,.... , ... ,.".", ........... .. 635
• Choque séptico ........... """" ............... "" ............. , ...................... "" ...... . 636
• Choque anafiláctico ......... "" .. , ................ " ..................................... , ..... . 636
• Otras consideraciones fisiop¡lIo1ógicas ............. , .............. , .. "" ............... . 637
• La presión arterial ......................................... , ...... " .............................. . 637
• El volumen intravascular ....................................................................... 637
• El merabolismo del oxígeno y la glucosa , .................. , ........................... , 639
• fl metlbolWno inlermedio ............................... " ................. ,.... , ......... .. 639
• El ~uilibrio ácido-~ ......................... , .............................................. . 640
• La función celular """ ................. " ................ , ...................................... . 640
• Manifestaciones c1lnicas ", .................. , .................. ,., .. , ................. " ...... , 640
• Tratamiento ............. """ ................. " ............... """ .............................. . 643
• Bibliogrma ...... "" ............. , .. " " " " , ........... """ ............... """ ................. , 649
• Aurocvaluación , .................... , ........................ ...................................... . 650

..........................
27 REsPUJSTA METAaOuCA y NEUROINDOCRlNAAL TR.Al1MA
CJrrlnuu ÚUtil¡¡~J.. A1~. SitTril l.hwulll. Osc.r ViJl"tÁn
655

• Respuesta neuroendocrina ..................................................................... 658

• Respuesta metabólica ........................................................................... 663
• Bibliografía .................. " ......................................... , ................. " .. " .... .. 666
• AUlocvaluación .......... " ................. "" .................. ", .. ,............ ""., ......... . 667

........................... , ....... 669

28 Co.\(;lIl..ACJÓN lNn..\vASCULAI. DISEMINADA (CID)
úzrlos dt lA Cruz; Estrw
• Dinámica de La hemoswl.t .................................................................... 671
• Dinámica YflSiopalologfa de La CID ..................................................... 673
• Etiopar0geni2 ................. ,.................................................................... .. 674

ERRNVPHGLFRVRUJ
XXII

• Diagnóstico .......................................................................................... 675

• Tra¡amitmo .......................................................................................... 676
• BibliografCa ........................................................................................... 677
• Autoevaluación ..................................................................................... 678

...................................................
29 NI!fRJCION E HIDRATACiÓN EN ORUGfA
CArlos dr lA Cruz ErtTllIÚl, Dani~l Flores Cruz M, Rafael Gutilm'Z Vt'ga,
681

Luis MIlrtfn-Abnu, E/ia MariA Ptrtra, Fmu",tio RlNirlgun S4lgaJo

• La nutrición .......................................................................................... 683
• Generalidades ....................................................................................... 683
• Los nutrimemos .................................................................................... 683
• El balance nutritivo ............................................................................... 685
• Aspectos fisiol6gicos del metabolismo y la nutrición ............................. 688
• Evaluación del estado nutricional .......................................................... 692
• Cambios metabólicos asociados al ayuno prolongado, a la inanición, al
trauma y a la scpsis ............................................................................... 698
• Cálculo de !'e(juerimientos calóricos .................. ... .................. .... ........... 704
• R«¡uerimientos nuuicionales ................................................................ 706
• Métodos de terapia nutticional total ..................................................... 707
• Alimentación enteral ............................................................................. 707
• Nutrición parenteral ............................................................................. 711
• Control y seguimiento de los pacientes con terapia nutricional ............. 714
• La hidratación ....................................................................................... 714
• El agua y los electrólitos ........................................................................ 714
• Ganancia y ptrclida de agua .................................................................. 716
• Hipovolemia ......................................................................................... 718
• H i~rvolemja ........................................................................................ 722
• Los electrólitos plasmáticos ................................................................... 722
• Bibliografía ........................................................................................... 737
• Aut~uación ..................................................................................... 739

EL EQuIUBRlO ÁODO-BASE ..................................................................... 747

30 Daniel Flores Cnu M., RAfael Gu ..."
e/ia~ Vega, LuiJ Martln -Abreu, JlUm
Francisco Vdzqun: Phn
• Generalidades ....................................................................................... 749
• Trastornos secundarios .......................................................................... 753
• Efectos generales de la acidemia ............................................................ 753
• Efectos generales de la a1calemia ............................................................ 754
• Etapas del diagnóstico ácido-b~ .......................................................... 754
• Anión gap ............................................................................................. 755
• Bicarbonato corregido ........................................................................... 758
• Diagnóstico ácido-base ......................................................................... 759
• Identificación del trastorno primario predominante .............................. 759
• Diagnóstico etiológico .......................................................................... 763
ERRNVPHGLFRVRUJ
 XXIII

• Evaluación de la compensación ............................................................. 766

• Tratamiento de la acidosis metabólica .................................................... 768
• Diagrama de interpretación de los desórdena acidobásicos ................... 769
• Bibliografía ........................................................................................... 772
• Autoevaluación ..................................................................................... n3
7n
31 REANIMACiÓN o.RD lo-CER.EIIRQ-PULMONAR •••••••.•....•.•••.•.•.••••••••.•.....•..•••
Gerllrdo A. ManrilJul: G.• Luis Martln-AbTtu, Gerardo Muño~MaJdqruuÚJ,
A1JrttÚJ B. PÚJ,semcill A" Juan FWfcisto Vá.tqun; Pbtt.
• Apoyo vital bá!iico y apoyo vital avanzado ........................................... .. 779
• Pron6srico ............................................................................................ . 780
• Flujo sanguíneo durante el paro cardiaco y la RCCP ............................ . 780
• Diagnóstico del paro cardiorrespiratorio ............................................... . 781
• Etiología del p;uo cardiorrcspiratorio .................................................. .. 782
• Indicaciones y contraindicaciones de ].a RCCP .................................... .. 782
• RCCP en paro cardiaco ........................................................................ . 783
• Apoyo vital básico ................................................................................ . 784
• Vcncilaci6n/oxigenaci6n ....................................................................... . 787
• Circulaci6n .......................................................................................... . 790
• Dcsfibrilaci6n temprana ....................................................................... . 792
• Apoyo vital avanzado ........................................ .......... ......................... . 794
• Intubación con laringoscopio ............................ .... ............................... . 800
• Traqueostomla ....................... ...... ........................................................ . 803
• Accesos venosos y administración de fúmaco5 ..................................... . 804
• Diagnóstico diferencial ....................................................................... . 809
• Complicaciones de la RCCP ................................................................. 815
• Aspectos éticos en la RCCP .................................................................. . 815
• Bibliografla .......................................................................................... . 816
• Autocvaluación .................................................................................... . 817

REsPUESTAS AUTOEVAWIICION .................................................................. 823

fNDlCE ANIII1nCO ................................................................................... 835

ERRNVPHGLFRVRUJ
PRIMERA PARTE

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ,
PANO HISTORICO
,
DE LA CIRUGIA

FEDERICO F. At.c.u...< MtNDU

PEDRO CARoENAS GARCfA

ERRNVPHGLFRVRUJ
 5

PANORAMA HISTÓRICO
,
DE LA CIRUGIA

U. CIRUGIA EN LAS CMUZACIONES ANTIGUAS

El desarrollo de la humanidad y la evolución de sus conocimientos ha sido un

proceso continuo en el que las diversas civilizaciones han logrado distintos grados de
avance y perfeccionamiento.

En cuanto a la salud de los seres humanos, los avances en el conocimiento se han

obtenido mediante métodos de prueba y error, los que se sincrccizan con las ocencias
religiosas y mágicas. El pensamiento mágico relaciona el
cosmos y la naturaleza con distintas divinidades, las que
D~sJe la p,...bistorUt, fJiUllntlo
influyen en d proceder y salud de los humanos. por Lu riuiJjullion~1 indo orienlllln
~pcjOI, sumerio$, babilonios,
Yen la mayorfa de los casos cierras intervenciones o prác- IIriol, IJtbrtOI, IJindú~/- 1a ruraci6n
ticas quirúrgicas empíricas estuvieron fundadas en con- de diVtnos padecimientos S~ IIpqyJ
cepciones religiosas o mágicas. en t/ uso de UlUI fllrmACO¡U1I
sustentada tn 1m propitthrks
Asf, descartando algunos procedimientos en que se curatil!1IS o ana/güiras tit
drenaban inflamaciones o abscesos del cuerpo, con lo nn-IIU plalltllJ.
que: se lograba una mejorla en la salud, casi todas las in-
tervc:nciones st sustentaban c:n ritos religiosos o iniciáticos.

Las trepanaciones en la Edad de Piedra (6000 a.c.), como las que aún hoy en día
realizan ciertas uibus sudamericanas, denen como razón la curación de cierlos pade-
cimientos (neuralgias, epilepsia, etc.); sin embargo, éstos se ven Intimamente relacio-
nados con la prestncia de "esplritus malignos· a los que hay que c:xpulsar del cuerpo
en&rmo (fig. 1).

Hacia 2300 a.C.los egipcios realizaban la circuncisión como un rito iniciádco relacio-
nado con el culto del dios Ra. Esta práctica continuó más (lUde en la cultura judí2
(rito del miláh). En dichos casos quienes pr2cticaban la intervención eran sacerdotes.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 6 l%\OKAM -1 fflJTÓR/CO Vii LA CIRl'Gi 1

- El culto a lo divino ~presado en infini.

dad de dioses- inRuia notoriamente en
la evolución de la medicina y la cirugía.

Los egipcios, durante las dinastías lIT a VIII,

- ya aplicaban tablillas a los huesos fractu-
rados, las que sujetaban con "endajes rí-
gidos a base de harina y miel. Estos pro-
J
cedimientos fueron documentados para
ser difundidos (Papiro H~am, Papiro
EtJwin Smith).

En Babilonia, hacia el afio 1760 a.c.,

Fig. 1. Cráneo tnpanado. se instituye en el Código di Hammu-
rabi tanto [os honorarios de los ciruja-
nos - fijados de acuerdo con el nivel socül del pacienn! asf como el castigo en caso
de causar daño o muerte al paciente: [a amputación de la manO-.

Ya desde el año 3000 a..c. el embalsamiento de los cadáveres en Egipto implicaba el

uso de técnicas avart:radas. Esus momias (del persa mum: cera) tenían una finalidad
absolutamente religiosa. Sin embargo. quienes practicaban el rito debieron de tener
conocimientos básicos de anatomía que les permidan relacionar algunas funciones
vitales a los órganos que sustrafan del cadáver.
El (o1lodminlto liD ~ paJrimolliIJ
tÚ un solo putblo (1 raza, $i"O fue n La medicina griega se ha considerado fundamentalmen-
IR sím~sis tÚ las rxpmmciRs Ik te una obra de carácter trorico. Separando el aspeCtO qui-
las diton'llU tu/turas a /o latgo di ltt rúrgico, propiamente artesanal y de cuya actividad hay
evolllCi6,1. Resp«ro tÚ la mrdicinll. testimonios en las narraciones homéricas, el desarrollo
la áuiliwáó" griega (500 a. e de $U medicina se basa en ideas conceptuales, como la
a"OO ti.e) 110$ dio las basn par. relación entre enrermedad-salud y la de una naruralez.a
UfUI ronceptió" IIU11Wnisra tÚ lA sobrenatural o wdopoderosa.
miutlJ la mfnm~Jná.

En la narraci6n de las gestas guerreras (liiada y Odiua)

Homero (400 a.c.) pondera a Macaón y Podaleiro, hijos del famoso dios-médico
Asclcpio, como ~guerreros heroicos y hábiles médicos·. El poeta Arktino destaca a
Macaón, quien interviene como cirujano "para a.traer las Aechas y curar las heridas".
En la lliada. Homero describe diversos tipos de heridas inllingidas al cuerpo de sus
protagonistas: Euripilo, herido, pide ayuda a Patrodo, quien cxtrae una flecha de su
cadera, limpia la herida y le aplica un emplasto curativo.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Lti 011/ J/..100\'LJ .-L\T1GIlAJ i

En d marco de la cultura helénica se fundó la primera ~escuela quirúrgica~. Dc el la

desucan Hcr6filo (340 a.c.) y Eruímaro (330 a.c.). Ambos hicieron drscripciones
anatómicas como resultado de disecciones humanas y vivisecciones en animales.

Grecia constituye la piedra fundlcional del conoci-

mientO m¿dico occidental. Las enseñanzas de
Hipócrales-Corpus Hlppocraricum-, la obra de sus
hijos Dracón y Tesalos, su yerno Polibio, d culto al
dios-médico Asdepio, ete., perduran hasta la Edad
Media cristiana y árabe, e inclusive en los albore5
de la Edad Moderna (fig. 2).

La conrinuación de la tradición helénica fue lleva-

da a cabo por Roma. La mayoría de los médicos
que ejercieron duranre la República (470 a.e. a 27
a.e.) y el Imperio (27 a.e. a 476 d.C.) procedían
de Grecia o Asia Menor; además, Roma retomó el
culto de Asclepio (Esculapio) (fig. 3). Destacan
F". 2. Hipótrua. Claudio Galeno de Pérgamo (129-199), médico
griego que recogió en sus obras tOdo el oonocimien-
ro médico de la antigüedad; Antilo (100), cirujano
griego en Roma, qu.ien se hace famoso por sus méto--
dos quirúrgicos: describe la traqueotomía, la opera-
ción de cataratas, la intubación de laringe y la coagu-
lación de la sangre con hierro candente o mediante
ligadura; $orano de Éfeso (98-138), ginecólogo grie-
go en Rom.3. y Pedanio Dioscórides de Anal.arba (si-
glo [ a.c.) reputado como el máximo conocedor de
medicamentos de la antigüedad.

Hacia el afio 280 aC.la ciudad de Alejandría se con-

vierte en el nuevo centro de difusión de la medicina
griega. La llamada "Escuela de Alejandría" prospera
durante el reinado de Ptolomeo 1 y cuenra con una
gnn biblioteca que contiene todos los rextos médi-
cos importantes de la epoca. Destaca Herófilo de Cal-
cedonia (siglo 11[ a.e ), a quien se le atribuye la dis-
tinción enrre ¡endones y músculos. Rt-alil.a numero-
sas disecciones y vivis«:ciones en S(rtS humanos y
animales (fig. 4). r.g. 3. EMulapio.

ERRNVPHGLFRVRUJ
í
 8 PA \ OlVrAIA IIIJTOIUCO VI::: lA QJUjGiA

El médico Erasístrato de Julis (250 a.c.) realizó

igualmente múltiples vivisecciona en delincuenra
condenados a muerte. Obtiene con dio conoci~
miemos más exactos sobre la estructura y funcio~
namiento de las váJvulas dd corazón.

En la India, hacia el siglo lH d.C., el hindú Susruta

describe una rinoplastia: procedimiento quirúrgi~
co~reconstructivo muy solicitado en su época. El
médico hindú procedía al injerto de colgajos de
mejilla en la nariz para reconstruirla. Susruta des~
cribe 20 herramientas de filo para cortar, para que~
mar y para la aplicaci6n de ventosas. Éstas, junto
con 101 herramientas más, sin filo , están manufac~
turadas en acero tem~
piado. Describe tam~
E" ti ano 324 ti. e tlonptrador bién una sonda para el
romano Constantino tI Grll1u1t tratamiento de la es~
traslada ÚI capital Jel imptri() a
trechez. uretral y la su~
Bizancio, la cual (S nombrada
Constantinopla. Este cambio tura de herirlas. Pig. 4. Hemfilo de Calcedonia.
¿ti rmtro polftico J rolnmll dti
impuio tÚni ,m impulso inusitatÚJ El cristianismo modificó sustancialmente la visión cul~
a fa nudicina. tural de Occidente. Con el reconocimiento oficial de esta
religión por parte del emperador romano Teodosio el
Grande (347-395 d.C.) S(; inicia la decadencia de los
templos dedicados a los dioses. Los cirujanos más conocidos del Imperio Bizantino
fueron Oribasio, Ac(io y Pablo de Egina.

EDAD MEDIA: L< TRADIQÚN ÁRABE Y L< ESCOLÁSTICA

A partir de la caída del Imperio Romano de Occiden~

Mientras que ni Dtddente la
rnftmmúul tI considermla un
castigo divi"o, lAs nnáoll~s árab~
inician Úl rrropilación J Úl
aplicación de los cOflfJcimimtol
médícos dt ¿, anligiitdnd tn
confra,sfe rOIl ~llllrgo ¡eriotbJ de
oscuridatl ro Europn.
te (476 d.C.) y hasta el año 1450 se desarrolla el periodo
llamado Edad Media, momento a partir del cual la m e~
dicina del mundo occidental se distingue de la del mun~
do oriental. La medicina occidental se subdivide en mo-
nacal (400 a 1130) y escolástica, del latín scho/a '" escuela
(1130 a 1500). La medicina oriental se subdivide en
bizantina (300 a 1300) y árabe (700 a 1400), desarrolla~
da en el área de influencia musulmana.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 1.1 1-/JJIJMl: fJ/A

Los arabcs admiraron y tradujeron la obra ~ los griegos. La medicina ára~ se funda-
menta principalmente en la wtroría de: las cualro malerias" dd m&iico Galeno de
P~rgamo. Hacia el año 1030 d~taaba el m«lico pena Abu AH Sina cuyo nombre
latinizado es Avicena. Es considerado el mis ilustre oponente de ese periodo y fue
autor de El Cannon dt Mtdicina, texto que fue consultado hasta el siglo XVII (fig. 5).

En la península ibérica musulmana des-

t<tca el médico Abul-Qasim Chalaf Ibn
al-Abbas a7.-Zahrawi, mejor conocido
como Abulcasis (fig. 6), quien realizó las
primeras obras de cirugía: Kirab Al-Tasrif
(La prnc1iptibn) y el tato Sobrr la dru -
gla. Ambas obru consciruyen una em-
presa monumemal cuya novedad fue la
de estar profusamente iluslradas, mos-
lrando procedimientos quirúrgicos e
instrurnenrucs.

El m~ri to ~ los m~dicos árabes fue ha-

ber cstructurado la ciencia média dic-
tada por Galeno, recopilandola en 250
Fig. 5. AvicmL
escritos a modo decompcndios. manua-

.-'.:'1'' . ' , ,

-
• )
.)~~
.r
Cif..aoU.!I
..... J
\;~•

F'I- 6. Uuruacióo de una práctica qWnirgica mmtnda en d libro de AbwClSis.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 10 P" j\'()RA.\fA HlllÚKlGO 01: /A Q ReciA

les y enciclopedias. Destacan Johan-

niciw (873 d.c.), Rhazis de Persia (925
d .c.), ls.ac Jud..us (95 5 d.c.), lb" al
Gm"C979 d.c.),Av;cena (1037 dC),
Averroes (J 198 d.C.) y Maim6nides
( 1204 d.C)

H;¡cia el siglo XII la influencia dd mun-

do árabe hacr aparición ~n Europ;¡. El
conocimiemo muda sus base de los mo-
nasterios a las ouedrales y a las grandes
sedes episcopal~s. Los obispos delegan
la acrividad didáctica a los Magúltr
scholarium, quienes tom;¡n el cargo de
concr/J.ariw, máxima autoridad ~n ma-
teria de enseñanza superior (f¡g. 7). Las
escuelas catedralicias de Reims. Colo-
nia. Potrls y Chanres pronto adquirie-
• •
ron gran prestigio.

Uegó el momento en que se hiro nece-

saria una forma de corporación de pro-
Fig. 7. Prácticas de cirugía en la &I·d Media. fesores y alumnos, una "universirllJ
magUrrorum tI dlsdpulorum ~ antece-
dente de la UnivmjUlJ o universidad. En la educación m~dica destacan en España la
Universidad de Salamanca fundada en 1254. Sin embargo, el principal centro de eslU-
dio de las ciencias m ~dicas fue la llamada Escuela de Salemo, cuyos orígenes se re-
montan al año 850. En esta "dvit4.l ¡'ippocnztica- se realizan traducciones de los textoS
árabes por Constantino ti Africano (1067- 1087). En
1:.1 NI"/O hmmlnll ff ;nvioúble Salema se retoman los estudios de anaromfa y la práctica
por dogm4 dtl triJtunÍSl1lo, por lo de disecciones en animales.
Mmo son prohihidas las dunno/lU
de cnd,ílJt:ra. El Concilio de To,m Hacia el siglo XIII La fama de Salemo se opaca frente a las
(1/63) prohibe a los e/bigos el
universidades de Montpdlier en Francia y de Padua en
9~rcicio fÚ la ciru[f" segú" la
Italia. Entre los años 13 J6 y 1320 destaca Mondino dei
mtÍximn ~Ecde!i;¡ ;¡bhomt Liucci. anatomista de Bolonia, que redacta el primer gran
l nnguine", la iglesÚl se
texto de anatomía: AnaromUz Munáini oAnatOmt omnium
¡'OrroriZA tk WlJlquier SIlngrr.
hUm4ni corporis intmorum mtmbrorum. Hasta los rraba-
jos de Andcea Vesalio. en el Renacimiento, éste sera d
principaJ texto. En Padua es la únia obra de enseñanza permitida.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 /-.1. Hf:!l<rI(.I.IIIE.'\TO 11

En 1302 el anatomista Banolomeo de Varignana realiz6 en Bolonia la primen. disec-

ción judicial para determinar la causa de una muene. En 1320 mucre e! m~dico Henri
de MondeviUe, Clltedrárico dc= Montpdlic=r y de París. En 1306 n=dactó su oblOl
Chirnrgia. Su disápulo más destacado fue Cuy de Chauliac quien escribe su OJiru¡ja
nugna, libro que fue milizado durame más de 200 años.

1.\ CIRUGlA EN EL RENACIMIENTO EUROPEO

Y EN LA AM~Rlü\ PREHISPÁNIÜ\

Se dc=nomina Rc=nacimic=nto al periodo que abarca del año 1450 aliGaD. FJ pano-
rama culrural, politico y religioso de redo d mundo cambió radicalmc=nte. Evolucio-
nan las arres y la ciencias. Con d invento de la imprenta se inicia una revolución
cuhural que difundc= y propaga el conocimiento. La Reforma protestante y las guerras
de religi6n transforman el pensamiento social. El dacuhrimiemo dd Nuevo Mundo
abre: nuevas fronteras al mundo europeo.

El libro impreso resulta d principal vehículo de la cultura, Hacia 1456, en Maguncia,

sc= imprime un calc=ndario de sangrías r
laxantes con tipos de -la Biblia de 36 Ií-
nos" para 105 meses del afio 1457. Es la
primera obra impresa de medicina. En
1497 el midico dc= Estrasburgo, Hic=ro-
nyrnus Brunschwig publicó Buch der
Clrurgla- Das Buch Mr wund Artsnt'}', una
de las primeras obras sobre: cirugía (fig. 8).

En 1473 se rc=alizan las prirnc=ras impresio-

nes de la obra de Galc=no, en 1475 las de
Hipócrates y en 1478 las de DiSCÓrides.

El estudio anatómico del cuc=rpo humano

obtiene la venia del papa Sixto IV, quien
autoriza se pracriquen disc=ccioncs de ca-
dáveres previa aprobación eclesiástica. En
e! afio 1485, mediante un decreto papal,
la Uni"c=rsidad de Tubinga obtiene permi-
so para practicar disecciones.

Durante el Renacimic=nto dc=staca la obra Fig. 8. Du.!ttuion dd Ilbro de HiUODymUS

de ilustraci6n anat6mica de Lc=onardo da Br.nKhwig.

ERRNVPHGLFRVRUJ
12 p.4S0RrnfA HlJ70RJ(.O Df L..f QNL'(.{A

Vinci, quien concibe la idea dd "hombre

de crisral". Fn 1543 aparece: la obra Dr
human; rorporiJ fllbrica de Andrea Vesalio
(1515-1564) cirujano y profesor de la Uni-
versidad de Padua (fig. 9). Magníficamen.
te ilustrada por Jan Staen van Kalkar, ~ta
obra fue ampliamente imitada. Algunos
disdpulos critican la posrura galénica de
V~alio, entre dios el famoso anatomista
Gabridle FalIopio (1523-1562), quien des-
cribe las trompas de Falopio.

El francés Jean Fernd (1497-1558) publi-

có Ú1 paru natural tÚ la m~d;cinil, y se le
considera fund:l.dor de I:a fisiología. El in-
gl6 Will;"" Ha",C)' (1578-1657) publ;-
Filo ,. Andrea Yaalio. có en 1628 su obra D~ Motu Corán, en la
que demomó la circulación de la $:lngre,
dando asr auge a los mudios fisiológicos (fig. 10).

Banolomro Eustachi (t 520-1574) se ocu-

pa d~ la anatomía dd oído, dando su
nombre a la tuba auditiva o trompa de
Eustaquio. Su obra TabuLuanawm;caeno
se publicó hasta 1714. Mateo Realdo
Colombo (1516-1559) publicó su obn.
D~" anawmüa, cuya precisión descrip-
tiva supen. a Vesalio.

En cuanto al qU('hacer y conocimiento

quirúrgico, destacan los siguient~ acon-
tecimienlOS: en 1507 el analOmista de
Salonia, Giacomo Serc:ngario da Carpi
practica la primera himrectomfa vaginal
(fig. 11). El cirujano de campaña,
Ambrosio Par~ (1510-1590),cuya forma-
ción se realizó en el famoso Hmd-Dieu
de fkaune (Borgoña), rc:aliz.ó prótesis f.¡.
ciales, oculares, cirugía plástica, etcéleJ"a
(fig. 12). fig. 10. Willia .. Haswq.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 F././{t.\AO.lIlI:. :Vro 1)

Ag. 11. IkKnguio da Caipi.

En 1540 se: fundó en Ingl;uern. la Unjred

Compan)" ofBarbers and Surgeons. Esta cor-
poración gremial da a los b:l.rberos y ciruja-
nos una estructura que permirc la
impanición de cursos de cirugía disponien-
do de cadáveres para su disección. El primer
-mástcr" de barberos y ciruj:l.nos de Londres
fue Thomas Vicary, cirujano jefe del hospi-
lal de San Banolomé en 1548 (fig. 13).

En 1594 el cirujano italiano Hieronymus

Fabricius ab Aquapendeme fundó el "teatro
an;uóm ico de Padua-, un anfiteatro de seis
gradas, en el que: los estudiantes pueden ob-
servar las disecciones. Hacia 1597 el ciruja-
FIg. 12. Ambro~io Pan. no Caspar Tagliacozzi (1546-1599) describe
en su obra D( cuTlorum chirurgiala rccons~
trucción de la nariz: mediante injertos de piel (rinoplastia).

El principal aconrccimiento político y social del Renacim ienro fue el descubrimiento

de América en 1492. Las consc:cuencias de: este cncuentro, corrc dos mundos que se

ERRNVPHGLFRVRUJ
 desconocían muruamente, continúan afee-
u.ndad panorama cultul'2l del mundo mo-
demo.

EJ contineme americano, previo a su con~

quina, era un crisol de culturas que fueron
evolucionando desde tiempos prehisróricos
en forma independiente de las cuhuras
orientales y europeas. Desde las planicies
noneamericanas, pasando por las roburas
mesoarnericanas y llegando a las sudameri-
canas los conocimientos médicos y quirúr-
gicos autóctonos se basaban en una casma-
visión divina-m;{gica sustentada por regí-
mene:s~impcrios-teoctá[icos, Hacia los si-
glos xv y XVI, los conquistadores distinguie-
ron los avances tera~uticos y quinírgicos
de Iascivilizaciones prehispániClS r los com-
F", 13. F..,.do de una corporación eH pararon con los europeos.
cirujanos de lngIalerra.
La F.umacopeaeuropea se: vio incrementada
con plantas medicinales americanas: la coca, el tabaco, el guayaco, la quina, la ipeca-
cuana, el ruibarbo. la urzaparrilla, la valeriana, el árnica, el peyote, el toloache, etc,
En l~ obra LibrUus tk mrdicina/ibus intwrum habis, redactada por Manín de la Cruz
y Juan Badiana en 1552, se narran e ilustran los procedimientos rerap¿ucicos indlge-
nas. El Códice De la Cruz-Badiana reproduce la herbolaria prehispánica (fig. 14).

Los Utecas clasificaron a quienes praaicaban la medicina y la cirugía: el Toxoxoua-

ticitl era el cirujano, la llamatquiticitl era la partera, el TelONeximiani era d Rebo-
tano, d Tezalo era el cirujano de huesos, c:te. Realizaban suturas con cabello humano,
aplicaban emplasfOs y férulas a las fraauras, trepanaban el cráneo, etcétera (fig. 15).

En los primeros años de la colonización de México. por sus obras y sus investigacio-
nes, destacaron los siguientes cirujan05:

Francisco de Soro, cirujano barbero que fue designado por el cabildo civil.cirujano
oficial~ de la capital novohispana. Diego de Pedraza, cirujano latino. quien acompafió
a Hernán Con&. en su expedición a las Hibueras (1524); Pedro Arias de Benavides,
quien residió en México de 1554 a 1564 y fue autor del libro s,~tOJ tk Chirugia;
Francisco Femández de Sainar, quien recomendaba la hc:moSfasis por ligadura de los

ERRNVPHGLFRVRUJ
 AlltERlCA 15

t" ....r....
..

11 ~.
. 1: f; ~ ...
•
.

Hg. 14. Códice De la Cruz,.8a d i.no.

vasos en lugar de la obtenida

con d termocauterio, y que
fuera catedrático de retórica
de la Aamante universidad de
Méx:ico.

lAs pri",mu publicacÍol1tJ d~

la mlltl'nn tÚ ánltin imp"filS
ni .lféxiro fi'UOII Lr Summa

y Recopilati6n de Grugía,
pllblirntln t1I J 578 plJr A1IIonio
Ricart!o.y rtMruuln por Amtst
Al()lufI LDpz d~ Hinojosos, tintjtlllO
JI!/llospitAl Rta/ ú Sa,/ josl ,ü los
Nnturaús; y tlTractado breve de
Fig. 15. Cirujano indígma haciendo sumca de la nariz..
anatomía y chirugia del aoclor
Agustin Pnrfoll, publicado 1'1/ 15':'9.

EL QUEHACER QUIRÚRGICO DURANTE LOS SIGLOS

XVIII Y XIX Y lAS SORPRENDENTES INNOVACIONES DEL SIGLO XX

EJ periodo de la Ilustración y d Enciclopedismo dieron realce a la medicina. El

método científico sustituye a la especulación teórica y abre d camino a la invesciga-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 16 PANO RAJ IA HlJTÓRlCO DE LA O RL'c IA

ciÓn. En 1718 el cirujano alemán Lorenz Heister (1683-1758) publica Chirurgú, con
la cual sienta las bases de una cirugía científica en Alemania. En 1722 d cirujano
español Manín Martínez. publica Compmdio y (Xamm nuroo ck cirugfa motin-na; es-
cribe Cirug{a modmJa, rrataM ck op~racion~s quirúrgicaJ. El Compmdio de Mardnez.
es un hito para la llamada cirugía menor y fue fundamental para los "cirujanos
. ".
romancIstas

En 1731 se funda en Par/s, en el antiguo Collége St. Cóme, la Academie Royale de

Chirurgie, que en 1743 se equipara a una facultad de medicina. Con este acto se
separa a los "cirujanos académicos" de los cirujanos prácticos "barberos". Durante este
periodo destacan los cirujanos franceses Jean Louis Petit. director de la Academia de
Cirugía, y)acques David, quien hacia 1745 realiza la primera operaci6n de cataratas
con extracción del cristalino.

Los anatomistas Giovanni Morgagni (1682-1771) y Antonio Scarpa (1747-1832)

destacan sobre todo por el análisis anatómico-patológico de las enfermedades. En
1748 se funda el Colegio de Cirugía de Cádiz, cuyo primer director fue el cirujano
catalán P. Virgili. t.ste fue el primer colegio de cirujanos de España. En 1780 se fundó
el Colegio de Cirugía de San Carlos de Madrid por A.
En la transición hacia tI siglo XIX,
Gimbernat y Mariano Ribas. En Inglaterra destacaron
la em~rlimz.n de la drugfa paJa los hermanos William (I718-1783) Y )ohn Hunter
a las univn-siJatks, lo qu~ implic6 (1728-1793), ambos cirujanos y anatomistas consa-
la unificaci6n definitiva de grados.
mlJiros y cirujanos. A partir tkl
pmsamimto tk Bichat J la práctica En 1809 el cirujano norteamericano Ephraim McDowdl
de Dupllyrrm sr l/a constituyendo realiz6 la primera ovarectomía, estirpando los ovarios
ul/a palologla quirúrgica C011 SIl inflamados debido a un enorme tumor. En 1813 y 1816
t/fniat, sohu la billt tú la
repite la misma operación con éxito. En 1830 el ciruja-
alllJlomÍll patoló[;ica.
no estadounidense William Beaumont esrudia por pri-
mera vez el movimienro y la digesü6n del est6mago y
descubre el ácido clorhídrico en el jugo gástrico.

Hacia los años cuarenta del siglo XIX, destaca el cirujano norteamericano Samuel D.
Gross del Jefferson Medica! College, quien es conocido como el j<Néstor de la cirugía
norteamerican3ll y los demisras norteamericanos Horaee Wells y WiJliam Morron
(fig. 16) experimentan las cualidades anestésicas del óxido nitroso yel éter. Morton
introduce en 1846 la narcosis por inhalación de éter. Ese mismo año los cirujanos
Joho Collins Warren, George Hayward y Henry Jacob Bigelow realizan las primeras
intervenciones quirúrgicas en pacientes anestesiados. En 1858 el médico británico
John Snow presenta un inhalador de cloroformo para anestesia.
ERRNVPHGLFRVRUJ
 WJ J/GWJ XI 111 ~ xrx 17

El trabajo de Igna7. Semmelweiss en 1861 so-

bre la "etiología, concepto y profilaxis d(' la fie-
bre puerpef:ll~ marca el inicio dd principio an-
ds¿pdco.

En 1867, siguiendo los postulados de Pasteur, d

cirujano inglés Joseph. Lisrer (1827- 19 12) inicia
la era de la antiscpsia al utilizar el ácido fénico
diluido en agua -ácido carbólico- en apósitos para
limpiar las heridas y el instrumental quifÚrgiro.

Al desarrollo de la cirugía aséptica cOnlribuye

Mickuliez con d uso sistemálico del gorro y la
masC2rilla. El cirujano alemán Ernsl von Berg-
mann ([836-1907) esteriliza por primera vez im-
rlS' 16. W.J.liam Morton. trumenral quinlrgico con vapor (fig. 17). En 1890
d eminente cirujano norteamericano William
5tewarc Halstedt introduce el uso de guantes de goma. A partir de 1894 scrán obliga-
rarios para los cirujanos.

En 1881 el cirujano Theodor Billrom (1829-1894) telliza la primera resección de esró-

mago, en la ciudad de Viena (fig. 18). En 1874 logra por vez primera la extirpación de la

Fig. 11. EmSI YOn Bugutann en el qa.iró&no.

ERRNVPHGLFRVRUJ
18 PA.';OR.4.\L4 HlITÓRlCO D1:. L -I OReGiA

!aringc. además interViene en el pcrfcccionamiemo de la

operación de laringc:, la arirpación ck los ovarios y la extir-
pación vaginal del útero. Sus contribuciont=S a la cirugía
mundial son indudables: en 1869, cirugía extensa de la len-
gua con división de la mandlbula.j en 1876, gasuorrafia; en
1881, la gasmcr:omfa parcial (BilIrorn 1); en 1885, [a n=-
consuucción gastrointestinal Billrom JI; en 1886, la recons-
trucción parcial del esófago (técnica Mikulicz.-Radcdci).

En 1889 el cirujano norteamericano Charlt=S McBurney

realiza las primeras operaciones de apendicitis; d ciruja-
no Benjamín Murphy impulsa la nueva operación de-
mostrando sus resultados satisfactorios. En 1871 ,
Trendenlenburg introduce la intubación endotraqueal,
la cual no acabará de aplicarse hana el perfeccionamien- Fil' 18. Theodor Billroth.
10 de la laringoscopia hacia 1930.

Sauerbruch, con su cámara de hipopresión para conlrarrestar la presión negativa

intr.uorádca. da inicio a la cirugía endororác.ica. Su disdpulo Nissen, así como Graham
y Overhoh. auxiliados con intubación endOlraqueal desarrollan las técnicas quirúrgi-
cas pulmonares. La cirugía cardiovucular se desarrolla a partir de las aportaciones de
Rehn, Trendelenburg, Alexis Cacrd. San Martín y Coyanes. La neurocirugía avanza
con Broca, Van Bergmann, Cushing y Fraz.ier. Asimismo, surge la endocrinocirugía
con Kocher y Cushing.

A parlir del siglo xx, el conocimiento médico avanz6 de forma extraordinaria; tras-
cienden en beneficio de la cirugía las aportaciones de Willhdm Konrad ~ntgen.
descubridor de los Rayos X (189;) y de Alexandcr Flemming, descubridor de las
propiedades antibióticas de la penicilina (1928). Es imposible resumir en esu t=Spacio
todas las innovaciones médicas y quirúrgicas. muchas de dlas impulS2das por las dos
grandes guerras mundiales, por Jo cual se presentan medianle una cronología aquellos
avances que acontecieron en los últimos cien afios:

CRONOLOGíA DE EVENTOS

190 1: Karl landsteiner (1868-1943) desrubre las Ires grupos sanguíneos.

1903: El cirujano Alexis Carrel (1873-1944) desarrolla una nueva técnica de surura
vascular extremo-a-c:xtremo (sutura de ana.s[omosis o de Carrd). En 1912 obtiene el
Premio Nobel. (fig. 19).

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ELJ/(;IflXX 19

1905: Ferdinand Sauerbruch r Johann von Mikulicr-

Radecki realiIaJ1 16 operaciones de cirugía torácica en
una cámara de baja presión.

1912: El cirujano Conrad Ramst«lt (1867-1963) de-

R
sarrolla la "operación Ramstedt que permi[e combatir
la estenosis pilórica espástica de los nconatos,

1929: El médico alemán Werner Forssmann se ¡nuo-

duee, a si mismo, auxiliado con un aparam de rayos X,
un entrer de 65 cm en la aurícula dertcha. siendo ésta
la primera cateterización de un coraron humano, En
1956 se: le co"cede el Pl<Inio Nobd (fig. 20).

1935: El neurocirujano portugués Egas Moniz (1875-

1955) desarrolla la leucoromía como m.ramienw de enfermedades con Icnsiones emo-
cionales intensas o dolores muy intensos, Recibe el Premio Nobel en 1949 (fig. 21).

FIJo 20. Wtrntr FonsmanR. Fi¡. 21. Egu Moniz..

1938: El catalán Jmeph Trueta (1897-197n introduce el tratamiento C1ased Meted

para los heridos de guerra.

1940: El cirujano alemán Gerhard Kümscher inrroduce la fijación medular con cla-
vos en fracruras de huesos largos mediante el "clavo de Kilntscher".

1944: El cirujano noneamericano Alfred 81alock (1866-1 %4) lleva a cabo la primera
operación de una tetraJog!a de Fallol. Une la \'ena subclavia izquierda con la arreria

ERRNVPHGLFRVRUJ
 pulmonar izquierda, en
una niña de 18 mest;:<;o En
1954 publica su obra: El
tratamiento quirúrgico de
las malformaciones del
coruón.

1950: El cirujano Richard

Hg. 22. Richard H. LaMer.
H. Lawler y su ayudante
llevan a cabo el primer
trasplante de rifión (con
éxito), en Chicago (fig.
22) . Los cirujanos france-
ses Jean y Roben Louis
Juder implantan con éxi-
ro una prótesis para susti-
tuir la cabeza del fémur de
•
un pacIente.

1952: Con la introducción de microscopios quirúrgicos de Carl Zeiss se inicia la

microórugía cuya práctica es promovida por los oftalmólogos y cardiólogos en cirugía
vascular.

1953: El cirujano John Hey-sham Gibbon (I903-1973) realiu. la primera interven-

ción quirúrgica auxiliada por una máquina coraron-pulmón. Opera a una mujer de
18 años con un defecto de! scpw de la aurícula.

1954: El cirujano norteamericano Oarence Wa!tan Lillchei y su colega Richard Varco

opernn por vez primera a una persona a coraron abierto utilizando la técnica Cross-
circularion.

1955: Los cirujanos 1. Hollmann y Waldemar C. Hecker trasplantan, como matcria

de sustitución del esófago, una sección del inrestino.

1956: FJ cirujano del corazón Gordon D,W, Murray trasplanta con éxito por vcr.
primera una válvula de la lIarra.

1958: El cirujano sueco Ake Sening,junto COn Runc FJmquisl, implama un m:ucapa-
sos a un pacieme de 40 años.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 tL~·IGU)XX 21

1962: Los cirujanos D.A. Nathan y S.

Cemer implantan el primer marcapasos SÚl-
crono auriculov(:noso (VAn.

1963: El cirujlno Thomas Earl Staro reali-

za tr1Splanres d(: hígado en tres personas.
El cirujano James Daniel Ardí realiza el 11
de junio ti primer trasplante de pulmón.

1964: Los cirujanos urólogos M.J. Gonder

y W.A. Soanes extirpan un adenoma de
próstau. mediante Kcriocirugla", es decir,
mediante aplicación de bajas temperaturas.

1967: El cirujano Christian Neethling

Barnard traSplanta por vez. primera un co- Pis:, 23. Christim Bamard.
razón humano a un paciente d(: 54 afias,
Louis Washkansky, quien muere 18 días después de la intervención a causa de una
infección (fig. 23).

1967: El cirujano argentino René G, Favaloro realiza la primera operación de by-pass

2.ortocoronario (BAC) implantando una sección de vena.

1969: El cirujano ca.rd.iovascular Denton Arwur Cooley implanta (en Houston) por
Ve1. primera un corazón artificial completo 2. un ser humano.

1985: El médico alemán Erich Mühe realizó la primera colecistoclOmfa con un equi-
po de lap2.foscopia en la ciudad de Btiblingen, Alemania. Inicia la ""ci rugía de invasión
mínima".

1990: El grupo m¿dico-quirúrgico de los ingleses Michael Tynan, Darryl Mexwell y

Lindsay Allan son pioneros de las intervendones cardiacas prenatales,

1996: Se realizan en Europa las primeras operadones de cirugía endoscópica auxilia-

das con un asis[ente robóúco llamado "Esopo 2000".

200 1: El equipo del cirujano francés Jacques Marescaux realizó una extirpación de
veskula biliar en el hospital universitario de Estrasburgo, Fr:tncia, o¡xrando los man-
dm de un robot desde Nueva York, a 7000 kilómetros de distancia.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 22 PAl'.'ORAMA HTSTÓRlCO DE. LA CfRUGiA

DESARROLLO DE LA CIRUGíA EN MÉXICO

DURANTE EL SIGLO XX

INTRODUCCiÓN

En el desarrollo de la cirugla mexicana del siglo XX confluyen dos aspectos trascen~

dentales: la creación de las especialidades quirúrgicas y la evolución de los centros
hospitalarios y los institutos de salud. Estos dos aspectos modificaron el modo y la
forma en que se enseña y se practica la cirugla en México.

El siglo xx marcó la transición del "cirujano general" -herencia de la medicina del

siglo XIX- al "cirujano altamente especializado" del siglo
La (du(tuión de los profosionistas de XXI. La alta especialización de la cirugía hace ver que la
la salud contempla la ;mpllrtición connotación de "médico cirujano" que califica a los
de cátedras tÚ ttmic(( quirúrgica. egresados de la carrera de medicina sólo se Iimica a la
Sin nnbnrgo, (sld materia tS tan denominada "cirugía de consuhorio" o "de primer con~
sólo la base tÚ un simlúmero de taao", que se practica cuando se carece por completo de
tSptcinlidades quirúrgiclU cuyo las instalaciones hospitalarias adecuadas o cuando el mé~
npundiz¡¡j( sr logra 11 trlllJis tÚ dico hace uso de técnicas quirúrgicas básicas en casos de
los ntudiOI de posgrlldo y su
emergencia. Hoy en día se considera que el egresado de
certificdáón cadn cinco años.
la carrera de medicina cuenta únicamente con conoci-
mientos m[nimos en materia quirúrgica, de tal modo que
si su vocación debería ampliar sus estudios. Su educación de posgrado y su desarrollo
profesional se realiza en los modernos centros hospitalarios y en los institutos nacio-
nales de salud.

Esta evolución dejó atrás el concepto decimonónico de "hospitales de sangre". emi-

nentemente quirúrgicos. para dar paso a los actuales servicios de cirugía de los hospi-
raJes generales y de urgencias.

En este cap(lUlo desarrollamos muy brevemenr~ algunos aspeccos del desarrollo de la

ci rugía mexicana en el siglo xx. Por ello, consideramos mejor recordar la labor de
aquellos maestros cuya disciplina técnica y su aplicación docente fue trascendental
para la enseñanza.

A través de diversas fuentes hemos elaborado un cuadro en el que se presentan las

aportaciones mexicanas a la cirugía nacional e internacional de destacados médicos
del país. Se considera tanto a aquellos que aún viven como a los ya fallecidos.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 MEXICO: I:: L. SIGLO xx 23

LA TRANSICiÓN HACIA UNA PRÁCfICA QUIRÚRGICA MODERNA

La cirugía tuvO durante el siglosus principales sedes en el antiguo Hospital

XIX
de San Andrés y en el Hospital Juárez. Esta hegemonía permaneció en la medici-
na mexicana hasta la creación del Hospital General de México, inaugurado el 5
de febrero de 1905.

La labor quirúrgica en el Hospital Juárez tuvo especial trascendencia durante el siglo

xx. En dicho nosocomio se prepararon los cirujanos que dieron prestigio a la cirugía
mexicana contemporánea. Es posible reconocer en su actividad como "hospital de
sangre~ d antecedente de los modernos hospitales traum:uológicos y los servicios de
urgencias de la actualidad. Ahí nacieron la Sociedad de
Cirugía, la $ocieda.d Mexicana de Ortopedia y Trauma-
tologIa, el Colegio Indolatino de Cirujanos y ha sido sede Hospital Judrtz" ($ rtcollDdda
de las Asambleas Nacionales de Cirujanos. como 'bcmÚl th abol~ngc y
centro úllico para el (shlaio Je la
Durante la primera mitad del siglo xx: es preciso recono- traumlllologú/'. ' En ti sig/o XX
cer el trabajo de doctores como Guadalupe Gracia Garda, foroMYOn parte de su cuerpo midictJ
quien realizó la primera raquianestesia alta con cocaína nllmeroJaS prrrclUdidllJn.
en 1910, fue director del nosocomio y además fundado-
ra de la Escuela Consutucionalisra Médico Militar; José Castro Villagrana, uno de los
iniciadores de la cirugía ortopédica; Salvador Uribe Rivera; Gustavo Baz Prada, pio-
nero e impulsor extraordinario de la actividad quirúrgica.

Este último. es reconocido como excelente ci-

rujano y brillante político, fue gobernador del
Estado de México y senador de la República.
Se le nombró Direcror de la Facultad de Medi-
cina y Rec[Qr de la Universidad Autónoma de
México. Fue Secretario de Salud, ya que por su
intervención el departamento de salud pública
se convirtió en Secretaría de Estado. Es reco-
nocido como el principal promotor en la crea-
ción de los institutos nacionales de salud. Fue
presidenlc de la Academia Nacional de Medi-
cina y miembro emérilo de la academia Mexi-
cana de Cirugía.
De izquierda a derecha:
1 Ch:.l.vc; IS"¡¡ci(l. Mbxo m i4 C..llun MItiic... UruV!:csklad Femudo Ocaranz.a, Ignacio Ch'va
M ;chQ~Jru de San Niool.ú de Hidalgo. p. 207 Ys.iguieo!es. 1 Gusta~ Baz..

ERRNVPHGLFRVRUJ
24 PA\'ORA.\L4/1/JTÓflJGO m-./A ClRt'GtA

En los años de las décadas

1920 y 1930 la labor en el
Hospital JUMa fue esp«ial-
mente fecunda. Hacia 1926
ingresó en esta institución,
romo praaicante, el Dr.1ost
Negrete Herrera, quien se
desempeñó como cirujano
por más de 50 años, profe-
sor de la materia de Anato-
mía y Técn ica de Disec-
ciones, a la que incorporó su
método "di$eclomía", por el El Dr. José Negrete Hem:nt en el anf1tntto de distcaOlltl
cual agil izaba el aprendizaje de la Escuda de McdiciD.a de la UNAM. Entrf d grupo de
medianre la coloración de al\lmnos !e cnrucRtlan Adolfo Chávn, FranciKO Rubio
Oonadieu y Luu Manln-Abreu.
los órganos expuestos du~
cante la disecci6n. 1 Su texto
Tlmua di DiucdonnyAtlas dt Anlltomia Hllmana ha sido utilizado de fo rma ininte-
rrumpida por más de medio siglo.

En 1928 el Dr. José Castro VlUagrana, promovió la fundación de la Sociedad de Ciru·

gía del Hospita1 1uárez., primera en su género
en M6:ico. J También panicip6 en la creación
de la Academia Mexicana de Cirugfa, la cuaJ
se fundó el 13 de enero de 1933.'

Por aquellos años ingresó en el Hospital Juárez

el Dr. Clemente Robles Castillo. quien desde
su juventud tuvo especial atracción hacia la
cirugía. Nació en San Cristóbal de las Casas,
Chiapas, en 1907 r falleció en el inviemo del
afio 2001.

¡ Negrete Herrera. JoM!, Cua"Jo rlmlJi(f a:olliu, ro.

part. México, 1973. p. 80.
J Gutiérrct VúqueJ. S., El uxtIXlJtla·Ti!i,iMtxJ(4' "a-
Acto inaugural de la Academia Maleana vis dtf tiUllpO, XXI Asamblea Nacional de Cirujanos,
de Grugla: de iuJuicrda a derecha H o~ pital Ju:.iru. 1974.

Mtnael Mam....iU•• ConuJo Cutafieda 1 Cuca Gonw«. Humbl:flO, C,lnjr.t Ji fA faCNI,.¿1k

y Julián Gonúla. Méndez.. M,tiwJla, tOmO l. Fac. de Med., UNAM, 1,)91, p. 36.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Mf..\'1CO: n. f/(./1) >..x 25

Es consid~rado, por muchos, el cirujano mexicano más

completo y experimentado del siglo xx y el mejor pro-
fesional egresado de la denominada "escuela del Hos-
• pital Juárcz" .

Tuvo la capacidad y u~cnica necesarias pan. innovar la

cirugía en áreas como la neurología y la cardiología.

El Dr. Robles Castillo fue jefe del Servido de Cirugía

del Hospiral Juárcz; sin embargo, por su capacidad y
experiencia. fue convocado a dirigir div~rsos servicios
de cirugía. Se desempeñó tambit':n como jef(' del Ser-
vicio dd Pabellón 19 de Grugfa G~neral, donde pasó
al Pabellón 7 y creó la Unidad d(' Neurocirugía ('n el
Clemente Roble!! Canillo.
Hospital General de M6tico en 1937. Fundó el Servi-
do de Cirugía Cardiovascular en ellnsri(mo Nacional
de Cardiología y el Servicio de Cirugfa del Instituto Nacional de la Nutrición. En
1943 organizó el Servicio de Neurocirugfa en el Hospital Infantil de México.

Es consider:ado pionero en neurocirugía y cirugía cardiova.scular: en 1942 realizó la

primera ~ración de conducto merioso en M6..ico. Fue director del Hospital Gene-
ral de México, presidente de la ACldemia Nacional de Medicina (1948) y presidente
de la Academia Mnicana de Cirugía (1968-1970).

A principios del siglo xx, surge en el panorama médico la "escuda del Hospiral Gene-
ral'". El nue,·o Hospiral General de Mt':xico, fundado ('o el
gobierno dc:l General Porfirio
Olaz., fue el baluarte de una
nueva -eJire médica", formada
en los rigurosos esquc::mas de la
ciencia m~dica europea.

En la pléyade de eminentes ci-

rujanos forjados bajo su ampa-
ro encontramos a los doctores
Rosendo Amor y Darío
Femández, quienes pe&cciona-
ron 12 técnica de raquianenesi2
~hasta volverla casi inofensiya"; Juliín Goruála
Duío hmández.. a Conrado Zuckermann, ciru- Méndez.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 PA..\'OIVL\tA HISTORlCO DE LA CIIQ'(,/I

jano completo de la can«rología; a Mariano Vázquez,

inuodoctor de la cirugía dd simpático; a Julián GonzáIez
Méndez. y Donato G. AJarcón, dedicados a la cirugía
del pulmón; a Abraham Ayala Gonz.ález, quien sc= avocó
a la cirugía del aparato digestivo y que, juntO con Darlo
Fern~ndez., desarro-
lló una técnica pro-
pia para la duode-
.
noyeyunoswmla.

El Dr. Aquilino
VJlanueva se:: dedi-
Mariano vbqun. có a inslfuir a sus
alumnos e::n el aMe::
de:: la cirugía urológica y Magin Puig Solanes hizo
lo propio en el medio de la cirugía oftalmológica.
El Dr. Manud Castille::jos obtuvo rc:con()(imi~nto
intt:rnacional m el imbito de la cirugía ginecológica
cuando en Europa se propuso que la tttnica de
Weibe:! para hist~reccomía vaginal fuesc= de::nomi- Abraham Ayala Gem.álu.
nada técnica "Wc=ibd-Castillejos~.

En la década de:: 1940 los doctores Dado Fern~ndez. Fierro, 1utián Gontález Méndez
y Alejandro Ce1is desarrollan e impulsan la cirugla experimental en el Hospital
General de Mérico. En 1946, Alejandro Cdis reali-
zó la primera angiocardiograffa inrracardiaca directa
a nivd mundial, técnica que significó el reconoci-
I miento imernacionaJ.

Los avances en medicina siguie::ron y durante las déca-

das 1950 Y 1960 se dio una explosi6n nosocomial en
todo el país. Durante ese periodo naci6 d Instituto Mai-
cano del Sc=guro Social (IMSS) y la Di~ción General
de Pensiones se convirtió en el Instituro de:: Seguridad y
Se::rvicios Sociale::s de:: los Trabajadore::s del Estado
(ISSSTE). Asimismo, se ampliaron los servicios médi-
cos de la Secretaría de Salud, de la Secretaria de la De-
fensa Nacional, del Departamento de:! Distrito Fc=deral
y de los servicios médicos de los Estados. Los doctores
A1tjiUldro Cdis. Ignacio Chávez, Salvador Zubirán y Manuel Vela.sco

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Mt1V/CO: /:L SIGLO xx Z7

$uárn, est~ último jefe de Servicio d~ N~urocirugb. durame casi 20 años y director
del Hospital Juárez.. promovieron la fundación d~ los Inscitu[Qs Nacionales d~
Cardiología. Nutrición y Neurología. El Dr. Federico Gómez Santos fundó d Hospi-
tallnfantíl d~ Máico.
lA lUla d~ árujnflos podr'" su
Tamo los hospicales como los institutos fueron equipados
;lIIermi,table si flombrdrtlmOSA
con los m~jores quirófanos e insrrumemal quirúrgico.
fodos aq/llllos q/ll dra ro" díA se
Sin ~mbargo. [a mayor innovación fu~ el desarrollo d~ instnl)'tfl! pnftUi01ltlll en tI arlt
las esptcialidades quirúrgicas: ~n cada nosocomio convi- quiTÚrgiro. Ellos siguen Jos pasos
vían cirujanos esptcialistas ~n corazón. tórax, apara[Q di- rk quinm In prutditroll en tI
gestivo. obstetricia. neurología, ~tc . , todos ellos adscri- quiTÓfimo ! /J.n'lf1l /¡¡ árugía
tos al servicio de cirugía d~ cada hospital. ",o.:;'A"AA lA ",odo-niJaJ
t~nloMgirll rÚI siglo XXI.

U CIRuelA EN MrnCO DE CARA AL SIGLO XX]

Con la experiencia adquirida y la constanle preparación de sus cirujanos las insti-

tuciones de salud se han manrenido al día, y así durante los últimos 20 años del siglo
xx. La urilización de técnicas quirúrgicas de vanguardia se ha convertido en una reali-
dad cotidiana.

Otnlro de:: la línea d~ apomciones mexicanas a la cirugía podemos recalcar un he<:ho

significativo: el 21 de julio de 1988 un equipo de cirujanos, bajo la dirección del
doctor Rubén Arguero. realizó en el <:tnrro Médico "La Raza" dellMSS el prim~r
trasplanr~ d~ coraron ~n México.

El impulso n 1" opción tÚl trasp""'''

Asimismo, a partir de las décadas 1980 y 1990 se inició tÜ ÓrgAlloslJUl1IllflOS! sustitutos
el auge de [a cirugía laparoscópica O de invasión mínima. ATtifirillltS dio "'OtiV6 pllrll lA
Tamo en Alemania como en Francia se realizan las pri- crtació", ~" 1999, tÚl C0ns9o
meras optracionc:s con equipos de Iaparoscopia En Mái- ¡\íuiOIlAI JI TrllSp"rntn de ¿,
co, el Dr. Leopoldo Gutiérrez realizó la prim~ra colecis- S«rttaTÍA tÚ SaluJ! lA
te<:romfa, en el Hospical General "Manuel Gea Gonúlez" promulgllCiótl, ti 26 de mllyo de
en 1990, iniciando as! la era de la cirugfa d~ invasión 2000, d~ UII IIUtvO tsqut11IAltgal
mlnima en México.~ ftd"1l1 In 1110("";0 tÚ tTllsplAl/us.

Para 1996 se habían realizado en Europa las primeras operaciones de cirugía endoscópica
auxiliadas con un asislente robólÍco, Esopo 1000. el cual posiciona la cámara
~ndoscópica y sustituye al camar6gr.a.fo.

1 &rMia. Juero, Nomr:rtO Manud y ()(Im, C"·IlP M IlItwiJlI MitUlM, Edil0nallntersUtenw. 2" Edición,
1997, p. 3.

ERRNVPHGLFRVRUJ
28 PA..\.OR..-LIf..-t HISJ'ÓRlCO DE LA CTRl'CLA

La cirugía mexicana de f~nte al siglo XXI sigue de cerca el desarrollo de los adelantos
científicos internacionales. En comparación con la tera~utiC2, en esta disciplina las
novedades son más espectaculares. El trabajo quinírgico rutinario cuenta con nuevos
anestésicos y miorrelajantes que hacen de la anestesia un procedimiento seguro; la
ingenierfa biomédica ha permitido disefiar técnicas que en la década de 1950 pan=dan
imposibles: tórax abieno, cirugfa en fetos nonatos, corazón abieno, circulación
extr2corpórea, hipotermia, cámaras hiperbáricas, prótesis, implantes mer.Uicos y plás-
ticos, trasplante de órganos, etcétera.

En la evolución de la medicina y cirugfa mexicanas del siglo xx paniciparon una

pléyade de personalidades m~dicas. Su esfuerzo ha sido documentado y puede
consultarse: en la obra HiItorill grdfica tk lA m~dirinll mncicann rkl siglo xx, Francisco
Mlnda. Duo y mmtroJ autortJ, publicada por Francisco Méndez Cervantes.

CONTRIBUCIONES MEXICANAS A LA CIRUCfA EN EL SIGLO xx

Méclico T&nia, lupt r afio

Daniel Gará&. PnJn(f'Uartmop!W m adMr rnIizw!"mAmma, San luIS Pou:.í. S.LP.,

Jnicr f.5pinou r Cunu
Honao UII.rtl
'8%.
Aplicación ele la Iknia. ·IN"
tHdJ w'(inlrodU«ión delllro lit la hericb qUlrúr.
gica 5610 b inmummlos n=ios a fin lit pttvtnir int«clones), San Luis
l'oIosI, S.LP., 1906.

CuaclaIupe Gracia Carda Raqwa/lCllcW aIlJ. con coaína, Hospital}lWtt. ciud.w! lit Máim, 1910.

AwdW!o Urrulg ~n ailllA a M'tI lIlundial de dos htrnww lifópag:u (sia/n(w unicbs a
nivd abdominal), H05pillll General, cilMbd de Máico, 1917.

Nan:isoCoM PIÍII\CJ'U IIwfiuiora ~m Mtrico, Hospital JIWn. Mtrico D.F., J925,

Fli.... Ranúm. Oi2gnósüeo droMpco dd dn= dt la mauU., Máiw D.F" 1928.

Primcru "",.~otIÚ<'1lémica. propu pm d~omia, Hospital

Duio """""'"
AbnIwn Aym ConúIc Gcooal, W·jco D.f., 1929.

Ckmtnu: Rohle. Primero!; e5CUdi0t,oo." la IiaopaMlap>. de la perironitis (Ia.is rtttpcioIuf), México

D.F., 192').

JuJján~M~ Opaación de Wlynt B.!xock t1I M~ pala d Int.uniemodd anwnsma de

aoou, tbpiw Gcnml, M&ko D.F., 1930.

Carlo. Ad?lid Primaos esrudiOI sob~ calClaÍmIOaniiaco (lesa Jtu¡x:ioow), EKl ..h M6:lioo
Miliw, Máico D.F., 1930.

MlIIlld CastiUcjot Modificó ron gran aOmo la Iknica dc Wcibd JW:I. la IWmmomia ngillll
Dadc mlOnca es UmOOa "Tknica tk W~ibd-Cutilkjol·. 1937,

ERRNVPHGLFRVRUJ
 MÉX/CO:llSICU)>..""': 29

MMico Técnica, lupr y año

Clemtnte Robles Pnmtns op...a:ioO"lef de conduao lrtftiom, InstilUto Nacional de Cuddopa.

MbiroD.F., 1912.

Aplicación de anestcs¡¡ por oongdWón en Mtxico. HospiQl Gcntr.U. Mbiro

D.F., 19<13.

O ...¡¡rute Rcl'etI OpaauOO artOA mundial de un cuoOe ... • ., amibimo del cad!ro, HoI.pi.
t.tl Gcnml, Máico D.f.. 1943.

Primem Iobmomlas (fi Máir:o. Ho.piul Cc:r.tul. Máieo D.f.• ,9<13.

f'rirr\m$ ooro~ deI.stt hull"UlllO trt el mlllloo. HospiC2.l Milir:u. Mbico

D.f., 1946.

Ignxio Othtt, N. DorXchr AngiocudiognfIas imrx:aroiac:as, Instituto Naco úrdiologú. Mérico D.f.. 19017.
1 AJc;uIdro edis

~ro (.dis S·I· m , Primera (<<nieas pm op~fiar La (ircul~6n hepjtia T t¡mbx:n, por
Jo~ Rom Espinoza cateterismo, La mil umbilical, Hospiul Gcnml. Máico D.F., 1947.

Clemente Robles Apliaci6n mtCA ck la p.nglioncaomla sim~rica donoIumbu de SIIlidnnd.

Ho.piw GcotnI, M&ico D.F., 19<17.

CkPln'lte RobIea: C·"illo Eipktwctoonia y iUI1Sl()(I1OIIis espIrnoneruJ por hipmmsi6n porta. lNCMNSZ',
1949.

Ouattrio Sodi Pilirrs, Monoyúí.a sobre traros dcaroc:ardiosdficos ro d .stt hummo obtenid05
VIaor RolMyROJWfo ümóo ma:liaatecatru:rbt,... dt Las caYicbda iz.qwmbs del comón.lnstilUto ~
de Cudl<llog!a. Mbico D.f.. 1948/1 9SO.

Vlctor Rubio Y Primcns nlvuIotomlas dt La tricúspi<k Tde la pulmonar ma:I¡¡nlt al~ con
RodoIfo ümóo 1ÓrD yeorazón crrrm. (picwK¡05dt bcirupa inmlwniruO. InstilUro Nc.cicc"¡
de CardioIop. M&iI;o D.F., 1m.

MlIIud Quijano Narno Pancratodoodtncaom& porcarcinom.a del :lmpubdt VilO. INCMNSZ' , 1951 .

P:micio H. Bma-ñdetl Mftodopan.la~dtin;mo.vurubteShom6Iop.lnstituION3ciomI

dt CmlirJogí¡ M&iI;o D.f., 1952.

ÁnseJ ~ Mendiubal R, _ .. ión {raI\Nrtlra! de próMm porcm:inoma prosdlico, INCMNSZ·, 1956.

Pnmen opti:ow;:i6n ml..atinoamérica de UII3 mmun"~ mtn.Ytillricubrcon

cil",lMi6a au300fJlÓra (CEO, tbpiC2.l Miliar, Mbim D.f.. I~7.

Rafael Muñcn ~UI1WU1 H~icodoodmoarwtorrmis ron IOnda en .,.. lransbcp4tica porcsttflOlil cica-
tncw m wvías bilims, INCMNSZ', 1957,

ERRNVPHGLFRVRUJ
30 PA1\'ORA.\/A HIJTÓRlCO DE LA aRVciA

Técnica, lugar y afio

Nmando Quijano Pitman Primms operacionC! de ineurisnu wnioo de ctIuJas gigames y primeras
optt¡¡¡:ionC! de: aneurUm;¡ de :IOrt:;¡ asccndeme opcr.wios oon mIO, INtitulo
Nadon," de Cardiolop¡, Mélico D.F., 1957.

Mario Ver¡ara Soto Primera oomisurolomÍca mill;!1 en Mérito, 1958.

M3IÚ F.kn.t Ñlwra Primen suniruci6n de FJót2g0 por Colon pracrica.do en México, 1959.

Primn implante de: un m;¡raf'UlS en AmáiaJ l..ati.n.a PO! bIoqufO completo

AV, Insuluto NóK;onal de Cardiologla, Mtria¡ D.F., 1961.

Jorzr Fll.u Dib \';ascaomla pan conlJOl de b. fmilidad, INCMNSZ' , 1963.

ManUl'I Quijano Namo, Primer lr.l!pWlte de riMn en latiooamma, Üt!tro MIdioo Nroonal, IMS5,
ffilerico Ortiz ~ 1963.
ycou.

Jorp Escouo Vtlizq ue:r. p~ vez en d mundo AnmoIT\O$ÍI Hepárico-Yqunal OOIIlIOncU uanshepida.
y t~ cntrio~ y $U$Uptihle de renovme. 1966.

Man utl Campuuno Traspunte renal de donador acbvbico por insufKitnci~ renal cr6l1la en fase
Nrnáno,b teminal, INCMNSZ', 1967.

Exci.s.i6o de: cr.mrofaringeom;¡ inlrasebr por vIa IransesfenoicW, INCMNSZ' ,

1970.

Manud Velaaco Suám. y lrutilación intrattrtbr.JJ de L..Dopa en trawruCIUO de enferm«bd de Patbn.son,

Francitco E.cobedo RloI ¡nnituto Nacional de NeuroIogia. México D.F., 1970.

Corrocircuiro )'tyUIlo-iJed PO' obel.idad m6ibida, lNCMNSZ', 1972.

H&tor Orouo üpeda Derivación csplellO~ distal selcaM. tipo Warrm por hipertensión portal
bcmonígica. INCMNSZ' , 1973.

Francitco úcobedo RloI Y Resección en una 5Ob. pirn de rumores ro reloj de :m'ru de b. roIumN dorul
Fernando Quijano PilDWl por mintcrOmfa, formaminolomfa, transvcrsecromla, tO!aOOtomfa, lD$tituto
NóIcion1.l de: Neurología, Mtria¡ D.F., 1974.

Rubm Ar¡üuo y cok Proadimimto original de circulación arracorpóre:l ron hiportrmia profunda.
hemod.i.l0ci6n roa! yCllmpku CWlguilJ.Ki,ón y ratitución del volumen sanguInt.o
al6nai, IMSS, Mb:ico D.F., 1975.

Héctor Orozco Zepab JXrivación ~plenorrenal dÍltal sekctÍVll tipo Wmrn por hiptrtcIl$ión portal
IIcmorclgia (primera dtriv;tción de ~tetjpo en tl mundo). lNCMNSZ' , 1975.

Federico Cbáve:r. Pe6n y Traspu.nte hcp;ltico auxiliar por insuficiencia hcp;ltica ~ por hepatitis (primer
Hino! Orouo Zepeda ua.splamc hcpitiro en Laun=néria), INCMNSZ', 1976.

Fernando Orm Monasterio Comci6n in u¡mde rrualfonnacioncs amptni¡a¡, H05p. Ctal, Mb:ioo D.F., 1976.

Dcvastu.4rización y uaruecci6n esoUgia (tiempo torácico de Ll operación de

Sugiura) por hiprneruión pona hernorrágia,INCMNSZ' , 1979.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 M¡!.xICO.. U.SICUJXX 31

Técaic:a, lugu Yaño

Rub&. Coná GorWkz Etohp:aoJllb tnnsb.i.lm WII u.jeno libre de ~ por ~ eso.
por dllsrjmc, INCMNSZ', 1984.

Esofasucaol1'lh Inmh~t:al wn &'I'UOdÓfaso-:uwe:OmosU: cavia! por aleIII»U

esof4ia por dU$licos, INCMNSZ' , ¡ 984.
Htaor OmWl üpeda DeriYllción ml'SQarrw por dndrome de Budd·Ch~ri (primm derMción de este
tipo en Máico), lNCMNSZ' , 1985.

Hktor S. DIliJ Pim; y Tnspbnu ~ico onOl6pico por cimxil ~tia. m fue ramina! (primer
H6cwt Orouo Ztpcda traSpl1nte ckac tipo m Máico), INCMNSZ', 1985.

Cardiomioromla lipo HdIcr modific:ach por K"mi. c:aofiV. por IOrxoromÚ,

INCMNSZ'.1986.

1mpwllo alllólogos de m6iub suprumlaI al núcleo CI",hdo pan !ruar d rml

de Pukiruon, lMSS, Máico D.F., 1987.

MillO Dib Kuri, Javier Bordes Tra¡plmlc de ptnaw por Dwbdo MtfJu/lS insul.inodcpmditntc, lNCMNSZ',
AtrIu y Hktor Dan P: 1987.

lleoanoan:utOll1Ol'il wn r=rvono m "J" por roImOlll!J. ,ou! por CUCI,

INCMNSZ', 1987.

Prima uo.p!'nrede wnz60 ca Mkioo, CMN'u Raza-, Mma:. D.F., 1988.

JUrM YdWha úko Y Pnmcr lr2JpWIIC pulmonarsirl m.nikl" Kioocs de .muo,INER, Mbito D.f••
Puricio .»ntillín Dohmthy 1989.

Miguel A. Mucado Den Derivación port05ist:bnk:a de bajo ~ro, por h.ipertensión portahemorrigia
(primen ckrMción deatc tipo cn Máico), lNCMNSZ' , 1989.

C&arMon,~, UtaillCión de la tkn.ic:l "angiosolKlpla.ula" en Int1'W «M'Oruriasdd Itr bumano,

MlDud dt: b Uata ya¡(,. IMSS, Mbko D.F., 1990.

Pnmell coltrisuaomb bpa:()$(~ en AlMia utina. H.G. Manud Gea

Gondh, 1990.

huido .»ntillí..n. Dohmy IilIIduplian¡n &by MarIr: IV, por rd!lIjopn_f:4K:o,INCMNSZ', 1992-

Jotoé litio Bdido r «*. Trasplantc de Iúpdo ron éxito en niflol. HOlpltal de Pcd.i.>.1IÚ. CMN, Sipo
XXI, Mtxiro D.f., ]99-4.

Mipd F. Hemn HmWldn Adrtnakcromb bilatml por vía laparosc6pica potcnfctm«bd dc Cusbing ddiw
probablanmtc de origtn hipofuiario, INCMNSZ' , 1995.

R.t¡nnc;6n de coaruci6n dd cayado de b IOru con lIWtO~ tbmillO temU-

na! por Cl)¡nxi6n de aorta, INCMNSZ', ]998.

• 1".¡uIIO Nwhw de Ci" ' ¡u MMía' '1 N""",¡'II·SeIvodor Zubirin·, Mkico, D.F.

ERRNVPHGLFRVRUJ
32 P-I.,'OIVL\l1 HISTÓRICO DE LA aRUclA

PARA AMPLIAR ESTE TEMA SE SUGIERE lA LEcruRA DE:

Ardulndii Wrda. A. EdOOlción quirúrgica p.1r.t d esn.dw.lc dt: Ciencias de b ~ud. Mb>dn Edito<a. Mbico,
2002.

&tqufn Calderon, M. Historia ck b medicina. Mb>dn Editora. Mátro, 2002.

_. Historia de las Ciencias.:k b ~lud. UNAM. M6:ico. 1989.

Máldcr. Cervantes, F. Historia grilla de b mtdicina moiema dd si~ xx. Minda EdIIOIU, 2<b.. ni. M6:i.oo.
2003.

Scbon Htia. Crónica de b mrdicin.a. InlersUlC11W.. M6:ioo. 199-4.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 aRJJGlA PARA EL E.l1UDlAiYIE Y ELMI?DlCO GENEML 33

AUTO EVALUACIÓN

VER RESPUESTAS AL FINAL DEL UBRO.

l. Las bases para una concepción humanista de la salud y la enfermedad provie·

nen de los:

a) Sumerios
b) Griegos
e) Hindúes
d) Egipcios
e) Babilonios

2. En medicina la "Escuela de Alejandría" se destacó por:

a) Contar con una biblioteca con todos los textos médicos de la época
b) Las descripciones anat6micas y fisiológicas muy precisas
e) Ser la mejor fuente en el mundo de anatomía humana
d) Disponer de grandes recursos para estudios y experimentos con animales
e) Haber sido el origen de la moderna cirugía

3. Una obra monumental, profusamente ilustrada, de procedimientos quirúrgi.

cos e instrumental fue escrita en la Edad Media por:

a) Avicena
b) Maim6nides
e) Averrocs
d) Rhaz.es de Persia
e) Abulcasis

4. La obra médica De humanis corporis fabrica fue escrita por:

a) Huvey
b) Da Vinei
e) EUSlachi

ERRNVPHGLFRVRUJ
34 PANORAMA Hl.rroruCO DE LA QRIXiA

d) Vesalio
e) FaJlopio

5. las siguientes son plantas medicinales ammcanu que fueron Hevadas al Viejo
Mundo, excepto:
,) Cee.
b) Digitilis
e) Quina
d) Peyore
e) Valeriana

6. la era de la antisepsia, iniciada por Listtt (1827-1912) , siguió a los postula-

dos establtcidos por:

,) Koch
b) Halsted
e) Mickulicz
d) Pasteur
e) Sem melweiss

7. El principal promotor para la creación de los Institutos Nacionales de Salud

en México fue el doctor:

a) Conrado Zuckerman
b) Jos( Negrete Herrer.t
e) Clemente Robles Castillo
d) Jos( Castro Villagrana
e) Gustavo Baz Prada

8. la mayor innovación de la medicina mexicana del siglo XX fue:

a) El desarrollo de las especialidades médicas y quirúrgicas

b) FJ primer caso de truplame de corazón
e) La creación de los Institutos Nacionales de Salud
d) La formación del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)
e) La creación del ¡nstirmo de Seguridad y Servicios Sociales de Trabajadores del
Es"do (ISSSTE)

ERRNVPHGLFRVRUJ
 aRUGIA PARA ELESTVDlAN1E }'ELAI~D1COGEI\'ERAL 35

9. Los siguieme5 fueron grandes avances de la medicina en la segunda mitad del

siglo XX, excepto:

a) Hipotermia
b) Cirugía de fetos nonatos
e) Trasplante de órganos
d) La coronariografía
e) La circulación extracorpórea

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ,_

ASPECTOS LEGALES
Y NO TNOS DE LA
PRÁCTICA QUIRÚRGICA

JOSE F RA.'l'CISCO B ARRAGÁN RlvERÓN

ERRNVPHGLFRVRUJ
 39

ASPECTOS LEGALES
Y NORMATIVOS DE LA
PRÁCTICA QUIRÚRGICA

U. práctica incorr«t2 dI:: la actualmeme denominada "Ice artiJ-, que no es otra cosa
que la pclctica m&Jica adecuada a los lintamiencos y/o preceptOS legales de toda pro.-
fesión, tiene un m:uiz muy especial en la práctica médi·
ca, por esa íntima relación de la medicina con la arugfa, /:.;, lA /¡mil ilCtuAl, ¿, práctica
binomio que en la aaualidad)'2 no se concibe separado. profnümal J~I mldi('o nrnjilllo
pues no es posible cretr que un médico no tenga activi- se /'a visto ¡rts¡tllla"" ~ induso
dad quinírgica, entendiendo por ésta, a todo acto ma- amtna:ullin por Ii, gran cantidad
nual, así también (Odo aqud que se llame cirujano, no se d~ dt1flfllldns o qut}m qUt se hall
puede desprender de los asp«1os puramente médicos. prrmlllulo tn co/Jlra tÚ profa/onllla
¿,I Ártll tk '" #l/ud, por tjmicio
i"aJuN¡u}o tÚ su profrsióll.
Tampoco es probable que aisra algún cirujano eminen-
temente "maquilador", que efectúe actos quirúrgicos sin
saber por qu~ los hace, ni a qui~n se lo esrá realiZ2Jldo,lo que seria ya, P" y un acto
ilegal y de hecho fuera de la práctica ética.

Últimamente, se ha creldo que para todo acto manual o quirúrgico que realice el
m~dico deberla poseer un diploma o cenificado de especialista en esa rama médico-
quirúrgica, lo que no siempre es posible acatar, dado que
en aquellos casos en los que se preseme una urgencia (en
la concepción médico-jurldica del término).
np«ialidmln m ¿ JITa mMica
J quirrirgica ha 11«110 que nr 14
En el momento en que está en peligro la vida, la función de arfualidm{ se Imgllfl JTKistratÚJs
un órgano o la integridad corpor:a.l, se debe acruar de inme- máJ de (ummlll rtmujos de
diato, pues la legislación sanitaria, civil y penal vigente en tsptdalidades mldkas J qu;,"';rgicas
materia federal obliga a [Odo aqud profesional vinculado afl" el Comjti N()nnah,'o de
con d área de la salud, a prestar atención a cualquier pa- Esptrialidlldn M!diCllS, órgaflo
ciente y en cualquier momento que tenga una urgencia y tk 1m aClldtmias Nad()nal tk
sanciona a aquel que omita prestar dicha atención, dando Mtdió"a y MtxiCllna ti, Cirugin.
con esto pleno apoyo y lineamiento jurídico a la realización
de aaos quirúrgicos tamo para d m&Jico cirujano general como para el estudiante o
pasante de medicina, que se encuennt: en esta condición tan especial.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 40 ASPECTOS l.EGALES)' NORMATI V OS DE IA PRACnCAJlUlRÚRGICA

Pero debe reco~ que en e! caso de que e! profesional se anuncie o promueva como
especialista en determinada rama de la aaividad m&lica y no tenga los documentos que
cenifiquen su capacitación y la veracidad de su dicho será sancionado, por e! ejercicio
indebido de una actividad e incluso en algunos casos en fonna indebida e ilegal.

Generalmente por desconocimiento de! agente investigador del ministerio público y.

lo que es más grave, del mismo juez (que también los hay sin pericia, aunque se creen
"peritos de peritos", porque asl se lo señala la ley, y no se han compenetrado en los
problemas de demandas por responsabilidad profesional), se ha juzgado a algún médj~
co por ejercicio indebido de una profesión, con usurpación de la misma, por ignorar
lo antes mencionado que señala y regula la ley de profesiones, reglamentaria del Artl~
culo 5° Constitucional.

Lo anterior no debe crear en el profesional de la medicina temor o desánimo a seguir

ejerciendo la más noble y hermosa profesión, que durante siglos se ha respetado, vene~
rada y admirado a uavés de sus representantes, sacerdotes y médicos cirujanos que la
ejercen en forma conjunta con los otros profesionales relacionados a la salud, tales
como los cirujanos dentistaS, los psicólogos, los químicos, laboratoristaS, farmaco~
biólogos, los biólogos, personal de enfermería, cuerpos paramédicos, etc., que en co n~
junto y coordinaci6n brindan al paciente el mejor de sus esfuenos para buscar los
medios y formas de obtener o mantener su salud.

Cuando se ha producido una ruptura en la relación mldico~pacimu (que se subraya

con la intenci6n de hacer notar su altlsima importancia),
Es imporlilnu conour los tkmrotos que últimamente se ha considerado sólo como relación
jurldicos de ft, rrspo1lUlbilidad del entre el prrstaMr y el usuario de un servicio médico, y
tjtrdcio profrsionlll para ti mldico este enfoque ha sido, tal vez, el responsable de que, al no
drujano, 'IUt tjrrrt su honorabk haber una verdadera interrelación entre el médico ciru~
proftsión ro la fomut mÁs jano y e! paciente, este último se siente en algunas oca~
tradicional y humalla drl mldico siones mal atendido, engañado, inconforme. incluso de~
grotrlll qUt tsrÁ atrndwuw ti U',¡¡ fraudado, y por ende, esto lo lleva a expresar su molestia
comunidllt/' si" UlItr l/mi de 1m ante alguna de las múltiples instancias en las que puede
fallltU tsptciAlidndtl ro ti rampo dr
presentar su queja, denuncia, querella, o demanda, se~
la mtdicina o dt lA drugf¡¡.
gún sea e! caso.

Un hecho importante de considerar es que, en el caso de que el médico sea demanda~

do por mala práctica o no cumplir con lo que establece la "/ex artis", por una práctica
quirúrgica desaforrunada, deberá tenerse en mente que existen, como se señaló en
párrafos iniciales de este documemo, varias vías o formas para que el pacieme incon~
forme, sus familiares e incluso su representante legal. procedan en contra de! médico
cirujano. Estas vías son:

ERRNVPHGLFRVRUJ
 CO.\11J1Ó.\, .\"AClo.,u.m . .4~IjI; 41

CoMISIÓN NACIONAL O ESTATAL DE ARBITRAJE MIDICO

En esta instancia el paci~nt~ presentará una qu~ja (si~mprc: qu~ no hubiese acudido
previam~nt~ anr~ una instancia jurídica ya sta por vla penal o civil, con la misma
finalidad), por lo que se denomina "el quejoso". En ésta explicará ~I o los motivos de
la misma, y se proced~rá a citar al médico cirujano, al cual inicialm~nt~ S~ le informará
el motivo d~ su citatorio, indicándol~ qu~ la persona "x· (dándole los datos d~ el o la
quejoso(a), para qu~ revise su o:pedieme, lo consulte y lo pres~nte ~n una segunda
visita) ha interpuesto una queja en su contra. En la visita posterior, t~ni~ndo a la mano
sus docum~ntos de la atenci6n al paciem~ y los probatorios d~ sus conocimi~ntos y
autorizaci6n para ~j~Ta't, podrá, ante lin representant~ de la Comisi6n, oír a su con-
traparte y o:poner sus opiniones o diagn6sticos fundamentados, evitándose ser con-
frontado con "el quejoso", tratando de qu~ lleguen a una "amigabl~ conciliación", ~n
los mejores términos p3fll. ambos.

La CONAMED (Comisión Nacional d~ Arbitraje Médico) ha tomado como un gran

éxito de su función el qu~ m<ú de 60 % de las quejas ant~ ellos presentadas se han
resu~ho por medio d~ la conciliación. Ahora bi~n , ~n caso d~ qu~ las panes (mático-
paciente o qu~joso y profesional del árc:a de la medicina) no lleguen a una amigabl~
conciliación, se les advierte que el caso deberá seguir un arbitraje para que, una vez
realizada la investigación correspondiente, la H. Comisión emita un laudo (resolu-
ción final), y en esle documemo se señalará quién tiene la taZÓn, advirtiendo clara y
enfáticamente, al médico y al quejoso, de que será inapelable por las partes ante la
misma Comisión.

Además, las partes están conscientes de que en caso de encontrarse que el motivo de la
queja es por la comisión de un delito, o de que la queja en sí es un acto indebido por
difamawrio o falso en todas y cada una de sus panes y que fue presentado para lograr
un beneficio económico o para desacreditar al médico
cirujano, la CONAMED deberá hacer esto del conoci- El proftsirmal ,"bml stfíAlar,
miento de las autoridades judiciales correspondientes, mi- ilnUJ tÚ finnar nu compromiso
nisterio público en materia penal y jtu.g2do civil para lo tÚ IlcqJtaálm tÚ arbilraj~, qlt~ st
referente a esta materia. ran-va ~I tkrtdlO J~ regir qll~ nr
auo d~ J"/~ fallOrab/~ (lo qlt~"
Todo lo anterior, que fuera creado de buena fe como una ntará seguro tÚ qu~ asi sta) tkbmJ
instiruci6n que aunque depende económicamente d~ la S" ;ndnrm;wdo por ~I qutjoJO. por
Secretaría de Salud y Asistencia, no tiene una dependen- /¡¡ misma canridad y mtmto t¡UL
prroilllnmu l~ k ha JoJil"itaJo.
cia directriz estatal. sino que se le dio autonomía para
resolver favorablement~ las quejas ante ella presentadas,
por los inconformes o quejosos. para tratar de evitar la mala práctica médica, no sólo

ERRNVPHGLFRVRUJ
 42 ,-lfI'1:CTOS LEG.·1Ulf r .'·OR.\L·f/W(H DI; 1...'1 PRACTlCtIQlIIRCR(,IC I

la negligencia como se:: promovió al inicio de las actividades de la CONAMED el 3 de

junio de 1996, y esta misma poHtiC2 se:: ha seguido en las diversas Comisiones Estata-
les de Arbitraje Médico que ya están en algunos estados del país. Pero es importante
hacer saber que. aunque ase se:: promueva esta instancia,
Al m:tptar 1m COn4iatmn 'JIU! se le no es la forma, ni la menos problem~tica, para llegar a la
, .
prrsnlf4n, aun'lm sta" mmmuts o conciliación.
tk muy p«o costo, el mldico arujatlo
estÁ firmando un documento ank la
úmisión 1 anu tI pmimu 1) sus JUZGADO CIVIL
rrp1TSnltllnln kgaks, de qm"e sólo
n ITIIHmlllble tkI tUtIJ que se k
En esta instancia, el demandante solicitará ser indem-
imputa e tm4Sd, sine 'l'~> 1UÚmás, II
nizado con una cantidad que él fijará a su "juicio" o ~ a
mis"'(I se ((I1I$itkrll rulpablt y per
ende obligado 11 mmmMr su falla. El su (tal saber y mttntÚT, cantidad que el juez., al término
dd juicio civil (que generalmente es muy prolongado,
t]lItj(lSO J¡aJta tst momento (pues Il/
por todas las posibilidades judiciales que tienen las par-
/Jtgllr Il /.a ctmaliarión, termi1lllllnu
tes para presentar: dictámenes, testigos. documentos,
la N. Comisión Sil pllpel protllgóltiro,
aun'fue se le roja 'fue st ((Impromttll
pruebas, etc.), señalará el monto final que tendrá que
mtdianu su firma a 110 stgJlir juicio
pagar el inculpado, ten¡rndo en cuenta lo que ya rrogó
algullo por tI mismo motivo y 'fue se
según la amigable conciliación, ya que d laudo nunca
da JH'r IIltisfiebo dt la queja JH'r 11
señalará qur tenga que pagar cal o cual cantidad, sino
pmnlt4Áa) putdt, al saIir dtl tdifoie
solamente que es o no responsable de lo que se le impu-
de In citada ((Imisión, acudir a 1m
juz¡:aJo Civil (lal Minisurie Públiro ta, y por ende, que resultó responsable del delito cometi-
a JmumJarlo, pun al haber actptatbJ do. Pero, según lo contempla en forma normativa el
ti mtdi((l UIl compromiso firmado, tstCódigo Civil, los delitos por responsabilidad profesional
mismo tÚX'umento de la conciliaciónsólo pueden ser sancionados y ser motivo de demanda si
k ((Infi"., al qutjrue un &mmto
se cometieron por dolo, impericia o negligencia. De no
básico para fondammtllr
poderse demostrar que d daño se produjo por cualquie-
la dmulIIda.
ra de estOS modos no podrá ser motivo de un juicio civil,
ni deberfa tampoco contemplarse en materia ¡Knal, aun-
que esto último, en algunos casos por desconocimiento de la legislación respectiva y
vigente, no se cumple y no es raro saber de profesionales en la medicina que son
inculpados penalmeme por OtlOS motivos relacionados indebidamente a la práctica
profesional. Pero la mayor parte de las quejas, denuncias o demandas, que se presen ~
tan en contra de profesionales del área de la salud (médicos en todas sus acepciones),
son por motivo de impericia, negligencia o dolo.

Estas foonas de proceder. sancionadas en materia civil, se:: ven poco probables de rea-
lizar por un profesional de la medicina, ya sea por medio de un acto eminenrememe
médico y/o por un acto quirúrgico, ¡Kro debe:: de considerarse que jurídicamente es
muy fácil demostrar que d profesional sí cometió d hecho delictivo bajo estas condi-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 lA Dé.\L 1.'\0:-1 Ql1L 43

ciones especiales, pues si alguno s~ negase a realizar una

Impericia: folm de conocimientol
int~rvención, sabimtW hac~r1a, d~bimdc hacerla, ftnitn-
o aptitudes y destrmu para hacer o
tÚJ los ~Úm~ntof t/micos para realizarla y mando en timl-
~f«tullr, ÚJ t¡ut St realizó (O" finn
po Ysitio para /kvari4 a cabo, se estaría en d caso supues- JtsfollOrahln o Jn'¡ortunaJos.
[O de la negligencia y por ~nd~ un buen ag~nle invesriga- Negligencia: no hQttr ÚJ qw St tÚht,
dar dd minist~rio público o en su caso un juez, podrá ruanJo st debt realizar, trnimJo ÚJS
concluir o juzgar que al no querer realizar el hecho o tkmmlos, conoáminuos y JtllrtUIJ
prestar la at~nci6n médica o quirúrgica a un pacieOl~, para haurlo y IIJmllú la obligación
como d caso especifico d~ no prestar auxilio en un caso J~ ¡'aurÚJ.
de urg~ncia, d profesional es responsabl~ y culpable de Dolo: rom~tp un acto antU«iA/ tn
contra Jt J¡, integridllJ corporal,
los daños que se hubiesen presentado por su negligencia
'" SIl/ud y/o ti patrimonio dt una
como si 6>ros s~ hubiesen plan~ado y por end~ habiendo
pnsonll, con la ¡"'tnáón pkna dt
negligencia es fácil integrar la conducta como dolosa, tan harerlo, Ikga"¿o ni a/gunllJ (4$01
desagradable y desafortunado hecho ddictivo que con- i"duro a pnuarlo, plitntar/o, y
lleva a recibir una seri~ d~ sanciones civiles ylo penales realizarlo con pkno conodmitnfo
•
sumamente Importantes. del daño que St mi (QuJlmdo.

MINISTERJO PÚBLICO

En esta instancia d médico cirujano acude al miniSterio para realizar una denuncia
o querella, si el motivo de la ames queja ha producido un daño, ya sea material o
económico, rn contra d~ su persona o de su patrimonio.

Ya pesar de que se pueda drmostrar fehacientemente que no existi6 en ningún mo-

mento dolo (intención de causar el daño), es muy probable que S~ finqu~ la denuncia
por la comisión de un delito culposo (falta de previsión o dr cuidado), y si ~a1m~ntr
d motivo de la ahora denuncia o qu~rtlla fuese por un htcho [onuito t~ndrá qu~ d~­
mostrar el profesional , con sus propios medios, antr d ag~nte dd ministrrio público
de ley ("d que ministra la ley"), el que duram~ la averiguaci6n se convierte en el
agente investigador de la averiguaci6n previa (si. previa al juicio), por la que t~ndrá los
elementos suficientes para justificar la consignación del inculpado o indiciado o p~­
sunto culpabl~ ant~ el juez, para que 6>te a su Vtt realice un juicio e imponga una
sentencia, que consistirá en:

a} La privaci6n dr la libertad o prisi6n .

b) EJ pago d~ una multa (dinero que se: da al estldo. pMa tratlr d~ res;¡rcir el COStO dd
juicio).
el La reparación del daf'io (retribución al demandante, de 1000S los gastos por ~I erogad05
con mOlivo del dafio ousado, hasta su curación, algo en algunas ocasiones imposible

ERRNVPHGLFRVRUJ
 44 ISPECJUJ 1..J::GAl..ES}, XOR.\fA11I "Os Dff. LA PlViCTICAQl'1Rl'RGICA

de lograr) impuesta por el juez. con base en los documentos probatorios de gastOS
realiz.ados por d paciente o sU'! f.uniliarcs con motivo de la desafortunada atención que
rttibiera dd profesional.

d) La suspensi6n temporal dd ejercicio profesional, y en algunos E.m.dos y bajo determi-

nadas circunstancias, tales como la reincidencia. la suspensi6n para ejercer la profesi6n
scr.i. ddinitiVll..

Se debe señalar que existe una confusión juddica, pues si

Un contH'imiento atkcUlldo de SUJ bien. como se verá más adelante aiste con fundamento
oblixaciolln rn ~I campo jurídico 110
consnrucionalla libenad de ejercer la acnvidad que cada
tirnl ¿, finalidad dl rom,,",r al
cual escoja. también existen ciertos requisitos que la ley
mMiro ciruja1/o ni lirl1lciado ni
dntrho, sino diJpo,,~r dt 1M reglamentaria del Ardculo 5° Constitucional relativo al
eOIlOC;mientlls indispmsabúJ d~1 ejercicio de las profesiones. que se publicó en el Diario
rampo tÚ la mldiriml ÚK"¡ ('Ju~ Oficial de la Federaci6n. el 26 de mayo de 1945 y que
¿lJafortunl/¿I/mlIlU no Sl le aún está vigente. asf como el reglamemo de esta misma
proporcionaron III la mayoTÍll ley reglamentaria. vigente y que fuera publicado C'n el
de 101 cunos d~ m~dicillll legal o Diario Oficial de la Federación con fecha 1° de octubre
fortns~ impartidolm lAs de 1945, Y en época más r«ientC' han aparecido disposi-
ill1tituriOlllf formatiNuj. pllm
ciones que regulan la práctica médica profesional, en las
lvill/nl allgustins o problemas en
que se señalan los requisitos para ejercer una especiali.
ltI práctica proflfional
dad y que son cubiertos en la currfcula de cada una de
éstas, as! como el reglamemo de la CONAM ED en el
que se preconiza la importancia de que el cirujano tenga el aval de su Consejo de
Especialidad y asf rambi~n la c&lula de especialista respectiva.

Pero se debe tener presente que el ejercicio profesional del cirujano, en particular, en
nuestro pais no se diferencia del ejercicio profesional del m~dico. pues en la mayorfa
de las instituciones formativas, que algunos llaman educativas, el tirulo que se OIorga
es M~dico Cirujano (M.C.), en cualquiera de sus variantes, tales como M.C.
Homeópau y Partero, M.e. y Panero, Licenciado en Medicina y Cirugfa. En fin, el
drulo puede llevar variantes en el sustanti\'o, pero la Ley Reglamentaria del Anfculo
5° Consrirucional conocida comúnmente como "ley de profesiones- indica en su Ar·
tículo 2° (que está reformado según decreto del3! de diciembre de 1973. publicado
en el Diario Oficial, del 2 de enero de !974 y actualmente en vigencia) que la profe-
sión, en sus diversas ramas, que requiere de tírulo para su ejercicio es, entre otras, la de
Médico. sin contemplar la cirugía y sí la de cirujano dentista. Y en su Anfculo 3°. la
citada ley sefiala que "toda pmona a quien /egalmenu u k haya exptdido título proftsio-
n/zl ogrado acadbnieo tquivaknu, podrJ obtm" eMula de qtreicio con tfictOJ de patm-
tt, P,",jo regUlTO de dieho titulo ogradtJ~

ERRNVPHGLFRVRUJ
 L-IDLIU'\'ll--IPL\'.·IL 45

Por ello, en algunos casos, al realizar el médico cirujano una cirugla que generalmente
realiza un cirujano espttializado (plástica, de mano, de tórax, de abdomen, ollop6:iica,
etc.), se cae en el error de contemplarlo como un ejercicio indebido o usurpación de
profesión, pero se deberá emender e instruir al investigador y también al juzgador en
algunos casos, que el médico cirujano, que está legalmente 2uroriudo para ejercer su
profesi6n, no está ¡imirado más que por sus propios preceptos éticos, para delegar
aquello que sabe no puede realizar.

A este respectO, el docwr Alejandro Cravioto Quintana,

1:.1 ArtIculo 5" Constitucional genera
ex director de [a Facuhad de Medicina de [a UNAM, en rierta rOllfosión porqlle diu:
la revista de la misma Facultad, de sept.--oct. 200 1, dice "Parll el9ercitio tÚ una o liaNas
en uno de los párrafos de su anfeulo titulado "El título tsp«inIiJa ¿" se "qll;at
de médico cirujano, considernciones acerca de una tra· ttutoriució" tk la DirrrC"ÍólI
dición médica, hisrórica y jurfdica~: "Ahora bim: qul sig- Gnteral tk Pro!tsionts, tkbinuúJ
nifica y qul simboliza ÚJ tÚnominación actual tÚ mldico (omprobaru prtuillme'/tI:
cirujano que contime nutstro ,Ituw? l. llabtr obtmido titulo f'tulIivo
a una pro!ai¿n al los tlnninos
tk mlllty.
En primer tlrmino, mcarna UM tradición aneja lb dos- 1. Comprobar, DI fonna ¡JóntA,
cimtos años, m la que Jt ha mabkcitÚJ que la concepción haber "alhaJo mudioJ esp«útln
bioMgico-/nional lb la mftrrnedad tf cimtlficammtt vdli- Jt perf«cio1Uunimto tlenico-
da y que las ul'l1proticaJ empkadas paro tratar a estas últi- citrttifiro ro lo átncia o rama Jt
maJ, lograr la rehabilitación y promotJtr la JlJlud. pueden la cia/cid tÚ que se Irlltt".
Ser de índok mMica y/o quirúrgica.

La tÚnominación lb mldico cirujano implica tambiln que quim posta un titulo que lo
oltente romo mldiro tÚbt saberJ poder Ikvar a cabo prdcticaJ quirúrgicas. Y mo es cierto.
RtcortÚmos que ti concepto tÚ "cirugfa" abarca t0d4 acción manualy qUt, por lo tantO, va
6k¡6k el vitjlsimo aru de los vmdnjts hasta la aplicación tÚ ¡uJlccionts DIn prdctica de
cDmplirlUÚls tlcnicas quirúrgicllJ qut requimn de muchos afíOI lb maduración J conoci-
mirotos paro que un proftsionallm pueda ejecutar ron habilidtuJ, prtcisión J seguridtuJ..

Es obviD que tn la actualiJad ti mldico ciruja/W rtciln tgmado tÚ 1m aulas tÚ cualquier

escuela ofocu/¡Ild tÚ mtdiciUll no suek ser capta tÚ cubrir tDdaS maJ poÚbi/idntkl. 19ua/-
mente, ti obvio que ningún tgrtJlulo putM actualmtntt abarcar tDdDs los campor tÚ las
tlpecialidadts mldicas y sU! ttrrJpiuriCllJ. Sin embargo, ninguna de mllJ MS limitaciones
hace qUt nUNIroS egmados tkjen tÚ In mldicos cirujanos, ya qlle disponm de conocimitn-
tos J dmre7AS que In pmnitm mcarar con razolUlbk tjicitncia J tjicacia los mos de In
milJOrla tÚ los probkmllJ mldicoJ J quirúrgicos que se pmmttn m su viIÚJ proftsional tn
los que JI rtfiert al diagnóstico, In inftrComulta con proftsionaln tsptciali'l.J1dos J In rolu-
ción 6k aqutUos que son de su comptUncia. .. (sic)

ERRNVPHGLFRVRUJ
 46 ASPEcrOS LEG.-IlrS r \-OIl\L-1111 Uf DI:: 01 PRricnG-/Ql 'lRl'RGlC I

Asf culmina el artículo referido, y se transcribe una parte en este capitulo por la im·
porrancia que adquiere al sc:r elaborado por un director de la Facuhad de Medicina de
la UNAM, y que es básico para entender por qu~ se ha creado la falsa idea en los
jóvtnes, que se encuentran en las aulas universitarias, de
que es requisito imprescindible para poder sc:rvir y triunfar
El mldit:o árujano que no 1m
tener una especialidad, conviniendo asl los conocimien·
rtltlizado un" tsptcialitÚld, ptro
tjmt su noble profesión como tOS profesionales como otro bachillerato o estudios pre·
mldico gron-a/' que en los ,Utimos paratorios más. Pues al terminar éstos, el ahora médico
afiol se tspecializó en forma poco cirujano, reinicia una etapa de preparación estudiantil
CI4M para muchos tÚ "osotros, romo con residencia en una o más especialidades, que en algu.
medicina fomilinr. medida q'u se nos casos (por desgracia no son pocos) se convierte en
lhv4 a .abo mM <1m fines político- una manifestación de dependencia, o de falta de seguri.
ild",i"islrllt;VOI que Ilaulim;rosJ dad, a enfrentarse al pacieme y (Catar de resolver su pro-
socialrs, /}a qutdado apartnlemente blemática en la mejor forma posible. De este modo lIe·
rtlegado J menospreciado o
gan a quedar como residemes de una especialidad y de
subevaluado por alglll/os grrmios.
sus sub o súper especialidades hasta por más de diez años
despuk de haber concluido su carrera profesional y de
haber obtenido su título de médico cirujano.

La ley determinará, en cada Estado, cuáles son las profesiones que necesitan drulo
para su ejercicio, las condiciones que deben llenarse para obtenerlo y las autoridades
que han de expedirlo.

Nadie podrá ser obligado a prestar trabajos personales

El Articulo jO fÚ In ComlilllciólI sin la juna rerribución y sin su pleno consentimiento,
Política indi.a: salvo e! trabajo impuestO como pena por la autoridad
'í1ninguna IUNolla podrá im~d;Nt
judicial. Dicho trabajo se ajustará a lo dispuesto en las
que se dtdique a 14 profnión,
fracciones 1 y 11 de! Artículo 123.
indultrill, «Jm~io o Irtlbajo que Ir
IIcomOlk. siendo lidto/'. El9trddo
fÚ tJta li,,"tM sólo podrá vttMne En cuanto a los servicios públicos, sólo podrán ser obli·
por tÚttrminadón jucfícM/' cUllndo gatoríos, en los t~rminos que establezcan las leyes respec·
st ataqum ÚJs fÚr«!JOS fÚ terrero, o [ivas, e! de las annas y los de jurados, así como el desem·
por rtSQ/ución gubrnultiva, dictadn peño de los cargos consejiles y los de elección popular,
m los Ilrmillos que marque ÚI ky. directa o indirecta. Las funciones electOrales y censales
e/Mndo se ofmdnn los tÚrtcho$ de In tendrán carácter obligatOrio y gratuito, pero serán retri·
sociednd Mlllie pl/ede In- privado
buidas aquellas que se realicen profesionalmente en los
del prodll<lo de su trtlblljo. sino
términos de esta Constitución y las leyes correspondien.
por rtSolució" judicial
tes. Los servicios profesionales de índole social serán obli·
gatorios y retribuidos en los términos de la ley y con las
excepciones que ésta sefiale.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 f:L EjERGC/O DE L4 I:::JPI::QAUll4D 47

El Estado no puede permitir que se lleve a efecto ningún contrato, pacto o convenio
que tenga por objeto el menoscabo, la pérdida o el irrevocable sacrificio de la libenad
de la persona por cualquier causa.

Tampoco puede admitirse convenio en que la persona pacte su proscripción o destie-

rro, o en que se renuncie temporal o permanentemente a ejercer determinada profe-
sión, industria o comercio.

El contrato de trabajo sólo obligará a prestar el servicio convenido por el tiempo que
fije la ley, sin poder exceder de un año en perjuicio del trabajador, y no podrá exten-
derse, en ningún caso, a la renuncia, pérdida o menoscabo de cualquiera de los dere-
chos polrticos y civiles.

La falta de cumplimiento de dicho contrato, por lo que respecta al trabajador, sólo

obligará a éste a la correspondiente responsabilidad civil, sin que en ningún caso pue-
da hacerse coacción sobre su persona.

y de la ley reglamentaria del Articulo 5° Constitucional es importante también consi-

derar los siguientes articulas:

ArI. 33. El profesionisra está obligado a poner todos sus conocimientos científicos y
recursos técnicos al servicio de su diente, así como al desempeño del trabajo conveni-
do. En caso de urgencia inaplauble, los servicios que se requieran al profesionista se
prestarán en cualquier hora y en el sitio que sean requeridos, siempre que este último
no exceda de veinticinco kilómeTros de distancia del domicilio del profesionista.

Art. 34. Cuando hubiere inconformidad por parte del diente respecto al servicio rea-
lizado, el asunto se resolverá mediante juicio de peritos, ya en el terreno judicial ya en
privado si así lo convinieren las panes. Los peritos deberán tomar en consideración
para emitir su dictamen las circunstancias siguientes:

L Si el profesionisla procedió correctamente dentro de los principios científicos y técni-

ca aplicable al caso y generalmente aceptados dentro de la profesión de que se trate.
11. Si el mismo dispuso de los instrumentos, materiales y recursos de ano orden que de-
bieron emplearse, atendidas las circunstancias del caso y el medio en que se preste el
serviCIO.
111. Si en el curso del trabajo se lOmaron IOdas las medidas indicadas para obtener buen
éxito.
IV. Si se dedicó el tiempo necesario para dcsempefiar correctamente el servicio convenido.
V. Cualquiera otra circunstancia que en el caso especial pudiera haber influido en la
deficiencia o fracaso del servido prestado.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 48 IfPUTOJ LEG.·IUJ r SORAlA17I"OS P E lA PJt IcnC-IQUJtÚtC.{C.1

El proc~imiento a que se refiere este ankulo se mantendrá en s~creto y 0010 podrá

hacerse pública la resolución cuando sea contraria al profesionista.

lo antes señalado hace ver claramente que en la aClUación profesional dd médico

cirujano. si bien está sujeta a determinados ordcnamiemos. tambi~n queda contem-
plado que. aunque est~n consideradas las actividades de tipo especializado. todo pro-
fesional debe hacer actividades en las que est¿ capacitado aunque no sea un especialis-
ta reconocido en esta rama. AsI será posible que un médico cirujano general pueda
realizar actividades quirúrgicas no sólo de índole menor. sean curaciones o pequeñas
cirugfas o SUturas de lesiones, sino la apliClción de férulas o intervenciones como son
la atención de parros, en algunos casos la realización de operaciones cesáreas.
apendicecromfas, laparowmfas exploradoras, extirpación de lipomas, quistes, nevos,
algunas cirugfas reconstructivas, en fin toda aquella actividad en la que hubiese tenido
un enuenamiemo adecuado, además de lo que hubiese podido calizar en ese periodo
tan importante de la preparación y capacitación para el
médico cirujano, que es la realización adecuada y lo más
¡ur/dicammte'" rtsponsnbiliáad tJ.· completa posible del internado rotatorio de pregrado,
"fA obligaci4n tk mpontbr tk
,,""troJ actos o tÚ Ú» '114 se ",lJiun en donde podrá adquirir destrezas quirúrgicas tan nece-
por ¡,,¿icllció" 11 ortÚl/ ",ustra". sarias en su futura práctica profesional.
Esto" importlllltt tÚ "cordar po
COI/M", asl como tstar plnlllmmtt Además de lo expues[Q, es importame recordar algunos
conscimt" de '1"t "tos lletOJ Plledm preceptos jurfdicos normativos del ejercicio profesional,
ser por acció" 11 omisión (/o '1"t Jt para todo profesional, no únicamente para los m&ticos
llaga o lo 1.lt It tkje tÚ ¡'actr, cirujanos, y que son, entre otros, los conceptos de "res·
tkbiwdo !Jaurlo); Imit1ldo /¡¡ ponsabilidad~ y de "delito",
capadtlad mmmJ tk q"e"rJ
mtt1ltbr tI hubo qUt It ejNlltA
los delitos pueden ser ausados: con la intención y ca·
o se nJitA ~j«utar. El t!rmino
"rtSponsabilitlad"jrtcunllemnlu es nocimiento pleno del hecho (jurídicamente se denomi·
confimdiJo ,on el dt "culpabilidad", nan "dolosos"), o haberse realizado por una falta de cui·
dado o imprudencia ("culposos"). En algunos Estados
de la Federación aún existe oua figura. que es el delito
prererimencional, esta figura jurfdia ha sido derogada en la mayoría de los Estados,
ya que supone que un individuo desea causar un daño O cometer un deli[Q, pero el
resultado es mayor a lo esperado, Para no desviar la atención dellcctor se podrá con-
templar que en aquellos Estados del país en donde aún queda esta figura como varian-
te de delj[Q se podria presumir que se comete, por ejemplo, por un sujeto difícilmente
médico cirujano, que Irarando de provocar un aborro criminal causa además una
perforación uterina o intestinal a la madre sin atenderla adecuadameIHe y estO la lleva
a la muerte. El aborro seria una conducta criminal de homicidio doloso y la muerte de
la madre sería homicidio preterintencional.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 RESPO.\ 'SABIUI.MD PROFESJO," v lL 49

Así lambién se dan los casos de hechos fortuitos, desafortunadamente muy vistos en el
área médica, o sea, aquellos en los que aunque se hubiesen tomado las precauciones se
tuviese el conocimiento rotal de lo que se está realizan~
do, y el tratamiento o la intervención médica se realiza jurídicamentt Un tkUto ($:
con los elementos y medios técnicos más adecuados, en "Toda ac.;ón u omisiÓn que md
el tiempo preciso. con el respaldo diagnóstico completo, uUlcionada en ulla ley'; que debe
sin embargo sucede el hecho inesperado y no se puede estar vigente, ser auual, estar
corregi r, tal es el caso de un choque anafiláctico, de una realmente en uso J no que hubiese
reacción parricular ante un tratamiento o medicamento. existido en /lila ley ya derogada.
Además, que esta cOllaucta (tipo del
Esto sin excluir que la sociedad pueda demandarlo tam~ delito) estl perftctamente señalada
bién en materia fiscal por la omisión de sus obligaciones en todas y cada UIUl de sus partes
(eJ.rmelltos del tipo), pues no t"S
fiscales (cédula fiscal, expedición de recibos, alteración
at:tptabú que se hllga simple
de declaraciones fiscales, etc.). Con la enorme diferencia comparación o interpretación
de que las demandas en materia civil no se sancionan de hechoJ que pudiesen ser parecidos
con cárcel o prisión, por el contrario las sanciones en o simiwm. Por ejemplo: tI delito de
materia penal tienen como parre importante la suspen- /aiones Jriialit que se debe causar o
sión de la libertad o sea la prisión. produrir una alteración en la salud,
que deje !lIle/1a mllterial y que sell
El Código Civil señala en los arrfculos que a continua~ causiUÚl por un terctro. O sea que si
ocurre lit alteración a lit salud, tal
ción se citan que:
como /o expliCA J¡¡ O.M.S., pero Ista
no Je pl/ede dnnourar, y además no
2615. El que preste servicios profesionales sólo es res- estuviese causa"" por un teretrO
ponsable hacia las personas a quienes sirve, por negligm- o cmlSa ajena 14 la propia penona,
cia, impericia o tÚJlo, si n perjuicio de las penas que me- 110 existe delito. Podrá cOflttmpúme
rezca en caso de delito. como dmio, tIIfermedad o lesión,
pero no como motivo de delito.
Sólo se conocen hechos por responsabilidad profesional
por motivo de delim por negligencia, impericia o dolo; y en materia penal todo aquel
hecho con el que se atente en contra de la salud, la integridad corporal, la vida, la
segurid ad y/o el patrimonio de las personas, su honorabilidad, etc., y que
presumiblemente sea producido bajo cualquier circunstancia de las que contempla [a
legislación son la precipitación y la inobservancia.

Ahora bien, es importante hacer ver que en forma estricta el profesional puede acoger~
se a lo señalado en el citado Artfculo 2615 del Código Civil, aun para ser juzgado en
una demanda penal, dado que el citado lineamienm jurídico no expresa que sólo en
materia civil, pues sefiala que "el que preJu servicios proftriollaús sólo ~ mpomahk,
hacia fas pmona! a quienes sirve... "; por eso en la actualidad y actuando realmente
apegados a derecho se han conocido laudos de la CONAMED, en los que se conrem~

ERRNVPHGLFRVRUJ
 50 ASPECTOS lEGALES )' ¡....'OIuúmr 'OJ DI~ LA pRAcnClI QI..'IRL'RGICA

pla este importante hecho, claro que es común que en la vla penal, el fiscal (en no
pocos casos, desgraciadamente, por ignorancia que debería ser impericia), omite esta
interpretación y juzga al profesional como a cualquier delincuenre común, triste ac-
tuación de algunos investigadores o fiscales, pues aque-
Uos que realmente saben, tratan, con una adecuada in-
La prn:ipitación cot/lute tn acmar
vestigación, auxiliándose con opiniones técnicas, de en-
con demasiada pmnura sin tmer
IltcesilÚrti de hacerlo Iim rápido, sill contrar la verdad jurfdica.
haber t!Jwlldo el remIrado tk
estudios cllnicos, tk laboratorio o Rl'VEU..OÓN DE SECRETO PROFFSIONAl.
gabinete, ( incluJo la opinión dt
otro(s) profoiolluta(s).
lA inobun'ancia CO,lSutt tll actuar
Cuando en forma indebida, para obtener un benefi-
sin cumplir u obstrVar las normas cio direclO o indireclO, el profesional comunica a orro(s)
que tkbitran lkvarst a rabo al algo que conoció con motivo de su ejercicio profesional
rftrtuar UII tratamÍtmo, y que no deba ser del conocimiento público; exceplO los
inrluylntÚJst m tsU aparfatÚJ tanto casos de enfermedades infeclocomagiosas que señala ex-
las lIonnas oficiaús mtxicantu presamente la Ley General de Salud y su reglamento res-
relacionadas con tI rrabajo pectivo, que obligan al profesionista a notificar O avisar a
profesional del prestador de ItnJiciOJ la Secretaría de Salud, de IOdos aquellos casos que co-
Jt la salud como las dt carácter
nozca en los que se hubiese confirmado o se sospeche
cimtlfico en cado una tk 1m
Jifrrt1ltn (speciaiidadn.
una enfermedad infectocontagiosa. debiendo hacerlo en
el tiempo que el mismo ordenamiento jurídico sanitario
lo establece; asl también cuando tiene conocimiento de
un hecho segura o presumiblemente delictivo. deberá notificarlo o hacer un aviso al
ministerio público de ley, para que este órgano jurídico se encargue de hacer la averi-
guación correspondiente y determine si hubo o no un delito en ese hecho. Es reco-
mendable que esta notificación o aviso se haga en forma
Es comúll que se realicen oral (por teléfono o personalmente) pero siempre acom-
averiguaciones previos, COIl carencias pañada de una notificación por escrito, para que el
qUt van a gestar un juicio tambiin profesionista tenga un documento firmado y seHado con
cargado dt errores, ro la mayoría dt el nombre de la persona que lo recibe. anotación dellu-
los rasos por impericia, pues no n gar, sitio u oficina en donde se ennegó, la fecha y hora de
atkcundo ptmar qUt n ¡wr dolo dtl recibido por la autoridad san itaria o judicial según sea el
i/lVtstigador o juzgador. El resultatÚJ
caso, para evitarse un disgusto en el futuro (pudiendo ser
final es que, ni no pocas ocasiones, el
esto en los siguienres cinco años).
proftsiolUlI es incuJpado, juzgado y
smtmciado por 11/1 presumo dtlito
que reaJmmte no cometió. FAlSEDW DE DOCUMENTOS

Se puede dar el tipo de ene delilO tal como lo señala el Código Penal, cuando el
médico asegura que el "paciente" tiene una enfermedad o que por el contrario no la

ERRNVPHGLFRVRUJ
 RF..JPONSABIUlMD PROFESIONAL 51

tiene, si con cualquiera de estas salvedades: 1") se está mintiendo y 2") e! sujeto obtie-
ne un beneficio, ya sea para no hacer algo o para poder hacerlo. Recordemos con qué
facilidad se nos piden "justificantes" por e! hecho de no haber asistido a la escuela o al
trabajo.

ABANDONO DI! PERSONA

Si bien todo ciudadano tiene la obligación de prestar auxilio a cualquier persona

que esté en peligro (su vida o su integridad corporal o que corra simplemente un
peligro cualquiera y se encuentre incapacitada para protegerse ya sea niño, adulro o
anciano), estando obligado e! ciudadano común a pres-
tar los primeros auxilios o simplemente a solicilar auxi-
lio a la autoridad correspondiente, en e! caso de los RESPONSIVA MÉDICA
• La rtSp01/.SiU4 pard Úl atmadtl
profesionistas en e! área de la salud nos encontramos con d( U" mionatlo o mfor% S( debe
una mayor obligatoriedad, ya que no podríamos decir o dAr ante UlM autoridad judicidl o
argumenrar, "no saber hacerlo o sentir náusea o presen- sallitaria, (Úbitlldo uñaÚlrse el Jitio
[al lipotimia al ver sangre". También existe oua figura ro el q/le se attlldad y tIlrontTará,
jurldica que se establece en e! caso del abandono: tenien- pOJteriontlnlte, tll.tsionado
do la obligación de prestar auxilio si no se hace éste, si el o tIlfermo.
paciente tiene una enfermedad o daño, incluso la muer- • En caso de algúll cambio tn
te, se considerarán estas lesiones o padecimientos como su lugdr tÚ atnu:ión (Jallatorio,
que se causaron en forma premeditada, cambiando ya la hospital o domicilio), tÚbe
1/orificarlo 411te la autoridad qUt
inrencionalidad del mismo hecho, de algo que aparente-
dio su responsiva.
mente era imprudencial, a un hecho doloso (con inren- • Todos los cambios tÚi estado
ción de hacerlo). de salud, m apavamiemo,
ampllllKiollts, ruraridll o ,,/l/trte
El profesionisra que ha dado una responsiva para la aten- dtbtráll tlotifirarst lo mds pro1lto
ción de un lesionado o enfermo y que lo abandona sin posible ,lnte la autoridad
causa justificada y sin haber dado parte a la autoridad • En caso (Ú darse (Ú baja tÚI
correspondienre cae en el tipo de! delito de abandono de hospital J (Ú alta a7lte la socitdnd,
ya sta por curarióII, mtjorla o
persona.
mutrte, ti médico tiruja1/o que
otorgó la responsiva, dthtrJ t4mb¡¡1I
PEUGRO DE CONTAGIO notificarlo unte la a/ltoridAd
CoT7tlpolldirnte; si el CIlSO fuese
Cuando, generalmente por inobservancia de la nor- jurídico y el padmle o $U agresor
estu"its(1I mjttos a UTl proctsO,
ma especifica en la atención de un paciente, se le conta-
algulliIJ J( eitiIJ tlotificaaonts las
giase una enfermedad infecciosa se cae en este tipo de rtalizará ante t1 juzgado que
delito, e! cual se incrementa en su sanción si la enferme- cOlloua tÚI CilJO.
dad es incurable ° mortal (hepatitis e, V1H y otras).

ERRNVPHGLFRVRUJ
52 .-IJPEc rru U :G.-tLH r ,\ 'OR.\H11I '0.\ n" LA PRA01C -IQURl'RG/C'1

LEsiONES QUE DIlJAN DISMINlJOON DI! UNA FUNOON

Contempladas en la legislación con una sanción determinada en aquellos casos en

los que por el ejercicio profesional pudiendo ser éste indebido o incluso correcto pero
con un hecho fortuito y sin tener el consentimiento informado, en que se hubiere
señalado la seguridad e incluso la posibilidad de que el hecho sucediera, el profesionista
tendrá que asumir la responsabilidad.

lEsIONES QUE DEJAN P~lDA DE LA RlNOON

El profesionim (generalmente cirujano o traumalólogo) puede ser demandado

por haber causado una ampUlación sin necesidad o sin conocimiento de las conse·
cuencias por parte de el (la) paciente o de su representante legal o familiares, por haber
carecido del consentimiento informado y/o de las anOtaciones adecuadas en el expt-
diente clínico. Cabe aqur recordar que en las intervenciones quirúrgicas para lograr
una esterilidad definitiva (vasecromfa, salpingodasia e incluso histerecromfa), se debe
tener la firma de un testigo en el consentimiento informado, y lo ideal es que sea la O
el cónyuge, para que así también quede protegida(o) el paciente, ya que si su pareja
alega desconocimiento del hecho, puede demandarle divorcio, por ya no poder tcner
más hijos, habiéndole engañado. y si la pareja ha firmado como testigo ya no podrá
argüir desconocimiento de las secuelas de la optl'2ción.

PRI\'AClON lllGAL DE U. UBERTAD

Este delilO puede presentarse en los osos t'n los que el médico cirujano retiene a un
sujeto en su consultorio o lo interna en un hospital, sin [a auwrización del paciente
(ingreso voluntario); o sin que sea un caso de urgencia o de que el paciente estuviese
imposibilitado para solicitarlo, pero la opinión de dos m¿dicos asentada en el ape-
diente así [o jusdfiquen (ingreso involumario); o de que hubiese sido ordenado por la
autoridad sanitaria (imernamiemo o ingreso obligalOrio). Cabt' recordar que no pue-
de retenerse a los paciemes, a los rcci~n nacidos, ni a los cadáveres, por motivos de
faha de pago, solameme en caso de implicación legal, y se ha notificado al ministerio
público, el cadáver quedará a disposición de este órgano judicial. El profesionisra
tampoco está ni capaci tado ni obligado para rerener a un sujeto por indicación de la
aUlOridad, en esos casos, si el pacieme está privado de su libenad o debe ser retenido
para una averiguación es e[ ministerio público el que debe enviar elementos de cuno-
dia para tal fin. Sin embargo, [os delitos antes citados no son los únicos imputados al
profesionista, quedando además cualquier otra conducta que al "usuario" (paciente)
pudiese parecerle indebida o inadecuada e incluso ilegal y que por tal motivo ante su
inconformidad presenta una queja ante' la CONAMED, o una denuncia aOle el mi-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 RESI'O.,,'5ABIULMD PROFESIONAL 53

nisterio público para una demanda penal y/o ante un juzgado civil para una deman-
da civil.

Los profesionales que trabajan al servicio del ES[ado, pueden ser sancionados, además,
por el dictamen que de la Secretaria de la Conualorla, que impone sanciones privati-
vas del ejercicio burocrático y multas, pero únicamente si el delilO se produjo por el
trabajador al servicio del Estado y en funciones laborales correspondientes a su cargo
empleo o puesto.

En los demás casos, el paciente o usuario, sus representantes legales e incluso el mismo
ministerio público, si consideran que el tratamiento o atención dada a ellos o a sus
familiares o representados ha sido con la comisión de un delito, tienen elementos para
presentar una denuncia o querella e incluso una constancia de hechos, ame el agente
investigador del ministerio público. t.sta será recibida e investigado el hecho motivo
de la denuncia, mediante una "averiguación previa~ (lla-
mada así por ser realizada antes de la consignación y el Los profisionistlU tn tI drta tÚ la
juicio), para que la auroridad investigadora renga elemen- sallld tstd/¡ tXtntos tÚ ur ;nculplUÚJs
tos para imegrar el (los) tipo(s) de delito(s) y haga la con- o dtmamúuJos al/u la procuradurúJ
signación deJ presunto(s) responsable(s), o el archivo del fiJan' da co/uumidor, stgún W
caso por falta de elementos de imputación, debiendo sriíaid txprtsAmmt~ la Uf FtdU'a!
solicitar lo más pronto posible, a la SSA o a la Academia tÚI Consumidor.
Nacional de Medicina, una opinión técnica, en la que
uno o dos médicos. designados por la citada autoridad, informará(n) si hay e1ememos
de responsabilidad, cuáles son éstos y en qué consisrieron en el caso en panicular. Con
esta opinión técnica se evita al agente investigador del ministerio público iniciar una
averiguación o solicitar una presentación e incluso una aprehensión indebida y/o in-
justificada. por ende innecesaria e ilegal.

Sin embargo, debe recordarse que para el profes.ionisla en el área de la salud no todo es. un
panorama oscuro o tenebroso, ya que si acnía dentro de sus normas éticas, apegado a los
principios deontológicos, está poco expuesto a tener problemas. ¿Por qué sólo poco ex-
puesto?, porque aun en las mejores condiciones. de trabajo y con el mayor apego a la
ciencia y a la deontología (ética, moral y legislación) puede ser falsamente acusado de la
comisión de un hecho ilIcito. Pero para deslindarse de toda acción jurídica en contra de él,
debe presentar el mejor y más contundente argumento de su defensa, que es la corm::ta
elaboración de los elementales documentos médicos legales.

Ahora bien estos "problemas jurídicos~ de responsabilidad no son nada novedosos

para el gremio médico, ya que desde la más antigua legislación conocida como el Có~
digo de Harnmurabi, que dara del 1700 a. de c., ya se establecía este ordenamiento

ERRNVPHGLFRVRUJ
 54ISPJ:::crQS LEG."II..E.S Y.""ORMA111 'OJ DLl.A PR.-1CJ1C4QURliRG/Crl

jurídico, sancion~ para aquellos m«iicos o cirujanos que

Docum~ntos kgllln para la
actuaren en forma indebida, con castigos que llegaban
difmsa Illlt~ la tkmallfia:
o El c:ptdimlt cl/nico.
incluso hasta la pérdida de la vida.
o ÚlI rrcetm mtdicRJ.

o El rotumtimi~1lto informado Asf rambién es importante recordar los concepros de la

(forma tk aceptació/I bajo Deontología M«iica, la que establece: los derechos y obli-
cOllocimimlo, o ronsnlt;mj~1II0 gaciones del gremio médico con base en los preceptos
hAjO ¡nfom'AcMn). deontOlógicos, las normas morales y la legislación, que si
o ÚlI conslallcUtl.
bien en años recient~, debido al creciente impulso que
o Los certificados, CUAlldo
ha recibido la Bioética, S(' ha hablado mis de la teleologfa
S~II mt1lNUr.
como ciencia actual, cambiame, que de la deontología .
• Lo oportuna y adtNllld4
tlaboración de avisos o
Sin embargo, S(' debe comiderar que si bien los docu-
1/otificacionN ti las tlutoridmús mentos deontológicos no se: han modificado, son recor-
rtspectivas (judieialrs o stlnitarúu, dados como baS(' de los precepros, decálogos, juramen-
sTÍn StA ~I CIIJO). ros, cartas o prO(~tas modernas, mediame las cuab el
• El cumplimimto de ro ufialado profesionista de esra bella rama del saber se compromete
t1I (mo de dAr UIId rnpom;w, con la sociedad a la que se: debe, para ejercer en beneficio
la1ll0 para la almeión tk un de ella.
lniOllildo o mftm/o, como paTa
14 PTlirticlI proftsio1lJlI tk un
paS/mU, o para tI fimeiollllmimto
dt UII consultorio formllrUI
o sallatorio.

P ARA AMPLlAR El. TEMA SE SUGIERE U!. LEcruRA DE:

Ibnapn RJE. Resporwbi!icbd proksiorul. En: Compm,hodemaiicinasmenL Mmfn-Abrru, Luis. Mmda Edi.
1...-, 2da. cd., L IV. Máioo. 1')91.

CMilO CiriJ. DWio 0fic:¡¡J de b. ~n. 26 de nuyo de 1928.

Uy de Prof.,¡oncs, Rr&)arnemaria dd Ardc:uIo So Connitucion..J nLuivo al Ejen;icio de w rrofcsionc:s. [)Uno

Oficw di: La Ftdl:.xión. 26 di: =)'0 di: 19-45.

Rtglarnemo d.1a LqGeneraJ dt Salud." M~(eril dt PrtSudón dt SetYicios de Alención Mália. Diario Oficial de
La Fcdmción. 14 de mayo de 1986.

Rr&).menro de la Uy ~un.nuri. d.l AnIcuJo 5° Úll\${itucil)na1 .mtivo oJ Epo.:io de I:.s Prok.iofl!:l: en d

Distrito Fcder.d. Diuio Oficial de la mlcración, 1 di: oa\l~ de I9-4S.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ORL'CiA PARA EL Ef11 DlA/Ii17: )- EL MÉDICO GEl'.'ERAL 55

AUTOEVALUACIÓN

V ER RESPUESTAS AL FINAL DEL LIBRO.

1. En el caso de lograrse en la CONAMED una amigable conciliación enUt el

paciente quejoso y el médico, el paso siguiente C!5:
a) Acudir a un Juzgado Civil
b) Turnar el caso al ministerio público
e) Turnar el caso a periros especializados en el motivo de la queja
d) Pasar al arbitraje para lograr un laudo o resolución por la CONAMED
e) Qrorgar el médico una fianza en favor del quejoso

2. La probabilidad más negativa para el médico dC!5pués que acepta en la

CONAMED, en un documento, que él es responsable de los actos que se le im-
putan, y su vez d paciente firma de compromiso no seguir juicio alguno es que:
a) Se haga pública por parte del paciente la aceptación del médico de su falta
b) El paciente acuda de todas formas al ministerio público, a pesar la concil iación
en la CONAMED
e) Se le pueda castigar :!I. imponérsele un periodo para no ejercer su profesión
d) La familia del paciente incremenre sus exigencias económicas de reparación
del daño
e) Su caso sea boletinado a asociacio nes médicas, colegios de profesionistas e
instituciones de salud

3. Uno de los siguientes elementos no forma parte de negligencia en la práctica

médica:
a) Planeaci6n con pleno conocimienlo del daño
b) No hacer lo que se ~ebe
e) No hacer algo teniendo la obligaci6n de ello
d) Tener los conocimienros y destrezas para hacer algo y no hacerlo
e) No hacer algo cuando esta actividad debe realizarse

4. En algunos E.:stados del país es un motivo de suspensi6n definitiva del ejercicio

profesional del médico lo siguiente:
a) Dolo
b) Impericia

ERRNVPHGLFRVRUJ
 e) Imprudencia
d) Negligencia
e} Reincidencia en la falta cometida

5. La responsiva médica le penrote al profesional:

a) Convertin;e en el representante legal del enfermo o lesionado

b) Diluir la responsabilidad personal al asociarse con OtrOS profesionistas
e} Atender a un enfermo o lesionado en un hospital más adecuado para su aten-
ción
d) Evitar las trabas legales que limilan una buena atención médica
e} AtenderaJ enfermo o lesionado sin La presión legal de un hospital de urgencias

6. El delito de abandono de persona lo comete el médico que habiendo dado una

responsiva médica abandona al enfenno y además:

a) Formula un expediente incompleto

b) Lo hace sin causa justificada
e) Transfiere la atención del enfermo a otro profesional
d) Incumple con las Normas Oficiales Mexicanas sobre la práctica médica
e) Avisa tardíamente a la autoridad correspondiente

7. Es un motivo de probable demanda de divorcio para el paciente cuando el

médico practica un procedimiento de esterilidad definitiva y:

a) Quien finoa como testigo del consentimienlO informado no es d cónyuge

b) El cónyuge se opone a tal procedimiento
e) Se omitió informar al paciente anricipadamf."nre del procedimiento
d) El cónyuge no fue informado oportunamente por el médico
e) No se informa adecuadamente al pacieme sobre la posibilidad de procreación

8. Uno de los documentos más importantes, tal vez el de mayor peso, para dd"en-
sa del médico en los aspectos legales corresponde a:

a} Los certificados m¿dieos

b) El consentimiento informado
e} Los avisos a las autoridades judiciales y sanitarias
d) El expediente cHnieo
e) La5 recetas médicas

ERRNVPHGLFRVRUJ
IATROGENIA

JORGE CERVANTES

LUIS MARTfN-ABREU

SERCIO VEL\ TRUJILLO

ERRNVPHGLFRVRUJ
 GENERAUlUIDES 59

IATROGENIA

GENERAUDADfS

Con est~ término S~ designa el daño causado al paci~nt~ por la acción del mt:dico.
En realidad, la palabra, ~n el s~ntido estricto de su ~ti-
mología, significa lo gtnmuio por el acto mtdico, lo cual Los erro1'fi quirúrgicos putdln Jer
puede ser tantO el beneficio como el daño, por lo que por omisión, tI derir, por no artllar
debiera utiliz.ars~ m~jor el término de "iatropatogenia" aMruatinml1/lt al no rrconortr una
como lo señala Lifshin, aunque la costumbre ha deter- al,tració" J "0 aplirar lA lro/ira
minado el uso de la palabra "iatrogenia" (originalm~nt~ adtrlUlM por ¡"orptrimcUI o por
yatrogmill) específicamente para los errores médicos. desC'(}f/odm;mto. Lo$ trrOrt1 por
acción wn rrsuflantN de amonN
impnultnltS, dmttinaMs o por follA
Con frecuencia el dano iatrógeno puede ser involunta-
de antreJ;Jl. Habil'lUllmmtt tstos
rio, dado que errar es parle de la condición humana, pero errores Jon anttrtdidos por un
los errores en la medicina, sobre todo en la cirugía. pue- tstudio inatÚrlUlr!o tÚl panl1/u,
den ser de resultados fatales. Ya Hipócrates, en su famo- donde/¡¡ atrofia tÚ /¡¡ rl/nira, el
sa juramtnto, incluye como muy principal la frase Primum ab/uo ttmológiro y lA tÚsIJUma"iza-
non nocm (Primero no hacer daño): juro por Apolo el rión dt '" medicina timm segura-
mM,co, por Higta J PanaCtIl, por todos /os diosn y todas Lv mmu muchA participari/m.
dioSIJJ a cuyo ttstimon;o apelo. qUt yo, ron todas mujunrAs
J con plmo ronocimitnUJ, cump/iri tntmzmtnU m; jurammt(}~

El m&tico tiene conciencia de su importancia social y naturalmente vive de su profe-

sión y busca reputación profesional. Desde que abraza la carrera S(: propone la salva-
ción de la vida. Tiene un remanefl[~ ancestral d~ mago porque en la memoria d~ la
especie humana ha quedado la fe en el médico como parte del pensamiento mágico,
porque desde el brujo tribal hasta el médico actual ha sido su acompafianle necesario
en la desgracia de la e nferm~dad . Asf, el pacient~ d~posita en él toda su fe y su confian-
za con lll. esperanza de ~ncontrar la salud. Pero los desvfos de conducta del médico. sus
fallas en la re:lación méd.ico-paci~fl[e y su pre:paración insuficiente son con frecu~ncia
Ill. raíz de los problemas iarrogén icos.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 60 lATROGb\'L4

La actuaci6n del m¿:dico siempre supone un riesgo. porque la medicina es una ciencia
imperfecta. es un ane científico. Se confunde a veces d error médico. que es resultado
de la actuación inadecuada del profesional, con el accidente imprevisible; éste con
frecuencia no puede ser evirado, y el error supone torpeza. temeridad o descuido. EJ
cirujano moderno simboliza la medicina en su aspecto más brillante. En esta discipli-
na la prudencia para valorar los peligros de su acción puede eslar bloqueada por el
entusiasmo científico y el brillo deslumbrante de la tecnologla, por el in rerés grosero
de la fama o la ventaja económica, superando el pensamiento cuidadoso y a veces
hasta al sentido común.

Por su natural extrapolación, el médico podrá valerse de su f2.ma de científico y de

conocedor de la verdad y decir que aClúa sin error para vender su producto, exageran-
do su valor. Maimónides, en su Oración inmortal ya sefiala esw condiciones:

"Dios mio, lima mi esplritu de amor para el ane J para todas las criaturas. No admitas
que La ud de lucro J La lucha por la gloria influyan tri el tjtrcicio tÚ mi proltrión [...] que
mi inteligtncia mi tksptjada a la cahema dtl mfirmo, que no la distraiga ningún pmsa-
mitnto extraño a fin tÚ qUt no oivÜu nada tÚ lo qur La exptrimcia y la cimda me han
",Wiado {. ..r
La falta de precaución al abordar situaciones menos cia-
El prrmósNco tÚl mfrnno tklN S" ras puede convenirse en excesos quirúrgicos. El infringir
soproulo contra los tmtacionn tÚ ÚI una regla técnica tiene siempre como castigo el fraC2.S0, y
árugía: /sta puttÚ 1" salvadorll éste, en la cirugía, puede ser sólo un pequefio revés, pero
cual/do ti diair/óstico t1 tÚlro, ÚI tambi¿:n. y con frecuencia, provocar la invalidez y aÚllla
tlClljca ha sido probada, ti ciruja1lo
muerte.
timt ÚI tx¡nrimria J /as tstadúrictU
tstJn tÚl fAJq de la lIitin.
Algunas veces la falta de escrúpulos (y las más por igno-
rancia o inexperiencia) conducen al dafio i:mógeno. Fo-
mentar falsas esperanzas, crear la necesidad de operar, descuidar al pacieme, no reco-
nocer sus incapacidades fl'sicas como la vejez, no aceplar el cansancio por la carga de
rrabajo.la ligereza en el diagnóstico. promover la urgencia por ganar la oporrunidad
de la operación, ya sea por práctica, prestigio o dinero; la ocultación del propio nivel
de incompetencia que impide, por orgullo, la posibilidad de ped ir ayuda t6:nicai la
codicia, sentirse duefio de la sabiduría o por la audacia, son algunos de los motivos
que deben ser medidos por el médico de talemo. I!ste, siendo o no engranaje de la
maquinaria sofislicada, impersonal y materialista, de las actuales organizaciones
asistenciales, es un ser con personalidad propia y espíritu superior que tiene la preocu-
pación de mamener al día su preparación t&:nica. que es congruente con la sociedad
en que vive. que parlicipa con su acritud en la afirmación de la moral mMica. Por

ERRNVPHGLFRVRUJ
 C./ :N/_RAUllrIDE'S 61

supuesto que umbién desea el prestigio y los bienes materiales, ptro siempre como
con$(cuencia natural de sus esfuerzos.

y no sólo es el médico el causanle de iauogenia. No es raro que los errores médicos

estén relacionados con deficiencias de los materiales y equipos de trabajo, de los servi-
cios de apoyo para el diagnóslico y de acciones de la enfermería. En nuesrro medio,
con muchlsima frecuencia $( deben a carencias de recursos y a deficiencias adminis-
trativas. La iarrogenia en cirugla ha sido, y sigue siendo, una grave preocupación en
nuestro país. Los hospitales de las diversas instituciones del 5tttor salud, públicos y
privados, viven continuamente la ex~riencia de tener que corregir problemas que no
debieron producir$( si los aUIOres hubiesen tenido los medios, el conocimiento. la
preparación técnica y el criterio necesarios parea efecruar esos actos quirúrgicos. No
tenemos esudística.s confiables, pero indudablemente el problema es importante. En
Estados Unidos de América se lienen regimos de hasta más de 90 000 fallecimientos
por este concepto en el afio 1997 (cuadros 1 y 2).

En el desarrollo actual de la medicina, las instituciones asistenciales públicas y priva-

das y las organizaciones médicas han establecido una f:l.cil comunicación interdis-
ciplinaria por medio de la imerconsulta y la referencia adecuadas que ofrecen una
mayor garanda en el diagnóstico y en las decisiones quirúrgicas. Y por otra pane, la
regulación que se lleva a cabo para el ejercicio de las diversas especialidades mediante
las certificaciones y la vigilancia de la calidad de la actividad profesional a través de la

Cuadro l. Causa.s dt mutrtt tD EVA (apresad .. ta millODd).

úrd~lia m
Trauma 160
Cáncer pulmonar 158
&mm m&l.icos tn hmpiaks varia de 44 a 98
Nrumonfa 86
Oiah<"tes 63
Accidtnles dt minsilO 42
Suicidio 31
Homicidio 20
Sido 17

Fuenre: Rtvi.m 71ME 1999, vol. 1:;.4, 1I<1m.. 2.4.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 62 LA1lI.QGE.\'1A

Cuadro 2. Distribución de errores por jU causa.

17 %
ERRORES DE
44% DIAGNOSTICO

ERRORES
ltCNICOS

17 %
OTROS

FUWlc: R,c;ista TIME 1999, voL 154, nóm. 24.

auditoría médica, aumentan de una manera muy importante la eficacia en los resul*
(ados de diagnóstico, la seguridad y la adecuada aplicación de los procedimientos
., .
qUlrurglcos.

A pesar de esa vigilancia de la actividad profesional mediante la auditorfa médica, en

19981a Comisión Nacional de Arbitraje Médico. analizando expedientes médicos de
diversas instituciones médicas formales, encontró resul~
tados impresionantes: sólo en la cereera parte se eonsidc~
En gentral, /ns auionts tÚ M¡¡O raron bien integrados, el restO se encontró con omisicr
iatrógeno se tÚbm hoy (as; tXc/lUj-
nes importantes en las notas de ingreso, posoptratorias y
vamtnte a /n prtÍctica "informllr de
de evolución. De ahl que para el afio siguiente apareciera
lA c;"lIpa por mMjcos t institucio-
nes mldicas que estÁn foml tÚI
publicada en el Diario Oficial de la Federación la "NOf*
sistema tÚ rrgulncitill ntabkcü/o. ma Oficial Mexicana del Expc:dieme CHnieo". ~

Para ejemplificar estos hc:chos se incluyen en este capítu*

lo algunos ejemplos tomados del excelente libro del Dr. Jorge Cervantes, cirujano del
Hospital ABe de la ciudad de México, quien ha dedicado buena parte de su vida
profesional a la búsqueda de soluciones a la cuestión que nos ocupa. De la misma obra
se reproduce el capítulo "latrogenia y el Derecho Penal" del Lic. Sergio Vela Treviño,
puesto al dla por el Lic. Federico F. Alcalá.

• 30 de tcpliembrc de 1999. NOM·I68-SSA-I9?9.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 C4S0S aJNlCOS 63

CASOS CLfNICOS
Dr. Jorge Ctrt/tlnm

Laceración vesical durante apendicectomÚl

por «apendicitis crónica,)

Hombre de 35 afias de edad que acudió a consulta con un gastrocnterólogo

porque tenfa varias semanas de presentar dolor reiterado en fosa iliaca derecha.
El médico diagnosticó apendicitis y propuso operarle. El paciente solicitó orra
opinión con un cirujano.

El examen físico era normal; no había dolor ni datos de irritación peritoneal. FJ

examen rectal y los estudios de laboratorio tambi~n fueron normales. La histo-
ria del cuadro era muy adpica, con episodios aislados de dolor en abdomen
bajo; una veces en la fosa ¡¡¡aca derecha y otras en la izquierda; duraba pocos
minutos, no efa incapacirante y no se acompañaba de náusea, vómitos, fiebre,
ni oua sintomawlog/a. Se explicó al paciente que no tenía datos de abdomen
agudo; que no todos los casos de dolor abdominal eran indicación para cirugía,
y que deberla ir con su médico para que le hicier:l. alUdias completos en caso
de seguir con dolor.

Dos días después, la familia llamó de nuevo al cirujano pan. pedir ayuda por-
que tenlan problemas: después de la consulta quirúrgica el paciente habla acu-
dido de nuevo con el gastrocnterólogo quien lo convenció de que sí tenfa
apendicitis y se decidió operarlo. Durante la operación, llamó la atención que
~al abrir peritoneo escurrió gran cantidad de Ifquido de ascitis y no enconera-
ban el apéndicet. Dapués de cinco minUlos de drenar Irquido y buscar sin
resultados el aptndicc, un residente de cirugía de primer afio sugirió que po-
dían haber penetrado la vejiga. Esta idea se confirmó, y obligó al grupo quirúr-
gico a instalar una sonda de Foley; a practicar cierre de vejiga y abrir después el
peritoneo para extirpar un apéndice normal. La evolución posoperatoria fue
complicada por la presencia de la sonda y salida de orina por una canalización
suprapúhica. Finalmente, el paciente se recuperó y salió del hospital una sema-
na después. La sonda de Foley fue retirada tres semanas más tarde. FJ estudio
anatomo-patológico mostró un apéndice normal.

COMENTARlO

Este paciente se ajusta a esta definición, ya que no tenia ningún dato ellnico
para justificar una intervención quirúrgica, con los [jagas que ello implica.

Cualquier operación, por simple que sea, tiene el peligro potencial de desarro-
llar complicaciones, y sólo se debe operar cuando existan razones justificadas.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 64 IAHl.OGI:f.N1A

En ocasiones, cuando d cirujano encuentra datos contradictorios y los datos

ffsicos y de laboratorio no son concluyentes puede estar jUSlificada una inter-
vención quirúrgica ame la duda diagnóstica. Si S(: sospo::ha apendicitis y el
cuadro no es muy claro se puede optar por un periodo de observación rarona-
ble para que en 8 o 12 horas se pueda esclarecer o descartar el diagnóstico,

En este caso jamás existió la duda, ya que ranto la historia como el examen
ffsico y los dalOs de laboratorio eran negativos. El diag-
nóstico de apendicitis fue infundado, no había indica-
lA entidad "apmáicitis crdnica» "0 ción para operar. La situación se complicó por la
txisu ni clínica quirúrgica. Para iatrogenia de confundir el peritoneo con una vejiga
algunos mldicos que practican distendida, lo que indica la falca de preparación quí-
cirugía sin muchas baus moraln nirgica de quien somete a un paciente a cirugía sin
cdsu Ima nltidad conocida m necesidad, no reconoce un globo vesical, y despu6 de
nuestro medio como «npntdjcitis drenar abundante «ascitis_ de la vejiga, busca infruc-
crónica remunerativa". lUosamente dentro de ella el a~ndice cecal. Afortuna-
damente el residenre de cirugCa señaló el error y esto
obligó a lOmar medidas para resolverlo.

Todo lo anterior ocasionó sufrimiento y gastos considerables a un paciente que

de buena fe se puso en manos de m6:iioos que indicaron una operación innece-
saria, y que por falta de preparación dañaron estructuras vecinas. El patólogo
confirmó lo correcto de la opinión inicial dd primer cirujano: que d apéndice
era normal.

Independientemente de las rawnes para indicar la operación, analicemos las

causas del daño vesical. Esto S(: debió a que el paciente no vació la vejiga antes
de ser llevado a cirugía. Normalmente se pide a todos los pacientes preparados
para apendicectomía que orinen; esto es paITe de los cuidados de enfermerla,
• que se anotan en la hoja correspondiente y cuando la enfermera entrega al
paciente en Sala de Operaciones, así lo señala a quien lo recibe. Si este hecho
pasó inadvenido, el cirujano, que revisa el abdomen en la mcs;a de operaciones
antes de efectuar la incisión, siempre debe buscar si hayo no globo vesiGlI, o
alguna masa, c:tc., que: pueda modificar su conduaa quirúrgica. Por 10 general,
si encuentra un globo vesical antes de operar debe pedir una sonda para vaciar
la vejiga En operaciones pélvicas en mujeres siempre se debe hacer esto para
tener la vejiga vacía y facilitar la exploración de los órganos pélvicos. En el
hombre es poco frecuente colocar una sonda para vaciar la vejiga durante una
apendicectomla.

La incisión utilizada en este caso fue tipo McBumey en fosa itiaca derecha,
peto posiblemente más baja que 10 habitual, y el cirujano no reconoció que
estaba abriendo la vejiga en lugar del peritoneo. Esto es inexplicable, ya que
dichas estruCturas tienen características muy diferentes. El peritoneo es muy

ERRNVPHGLFRVRUJ
 CASOS aJSlCOS 65

delgado. y la vejiga con sus capas Krosa. muscular y mucosa es considerable-

mente más gruesa que d peritonro. Confundir oriru. con líquido de ascitis es
fácil ya que pueden Kr muy ¡>arrodos. pero insistir en buscar d a~ndice den-
{ro de la vejiga indiaala faha de criterio del cirujano. ya que el interior de la
vejiga es muy diferente al del peritoneo y. sobre todo. la vejiga no tiene:lS:l.Ji de
intestino dentro.

En resumen, cuando se opera sin indicaciones y sin conocimientos, se come-

. .
ten gr.l.vcs latrogemas.

Paciente con sangrado rtclill debido a clÍncer,

operado de hemorroides

HombK de 36 años oon sangrado lttW intermitcnte de seis meses de evolu-

ción. Acudió con un proctólogo que diagnosticó hemorroides y le practicó
hemorroidectomla. Al persistir d sangrado solicitó otra opinión tres m~ des-
puó de la operación.

El o::amen ffsico mmtrÓ un tumor ulcerado a cu.mo cm del orificio anal. Se

lomó una biopsia que reveló adenocarcinoma. Un estudio radiológico del ro-
Ion fue ~dvo para tumor concomitante en el intestino grueso, mostrando
sólo la lesión rectal. El reSIO de los estudios preoptr21orios incluyendo
gammagrama hep~tico fueron normales. Se le practicó una resección
abdominoperincal con colostomla permanente en la fosa iliaca izquierda. Los
ganglios linfáticos del esp&imen fueron negativos. EJ paciente evolucionó bien
y actualmente no riene enfernlcdad ncoplásiaa.

COMENTARIO

La colonoscopia es también indispensable en caso de que con los anteriores

métodos no K llegue a un diagnóstico. Omitir estOS estudios es una grave ne-
gligencia, imperdonable en un proctólogo que efectuó
hemorroidca:omla a un paciente joven con sangr.l.do
rectal sin el beneficio de los estudios más elementales. ToJo pacimu con sangrlltÚJ rtel"¡
Euo pone de manifiesto la pobre preparación de algu- rtqlli~rt CUlmen digitlll
nos de los llamados especialistas en proclOlogra. En procrosigmoidoscopill J estudio
muchos casos son personas improvisadas y terminan radiológico d~/ coLmo
siendo cspc<:ia.listas de los últimos dos cm del tUbo di-
gcslÍvo sin d beneficio de un entKnamiento completo
en cirugía general de 4·5 años ames de la. subespc<:widad dt eirugla colorrcctal
que debe Kf de uno o dos años m:k. En pal'scs desarroUados éste es un requeri-
miento absoluto. yen nucstro medio hay "proclólogos" que no K formaron

ERRNVPHGLFRVRUJ
 como cirujanos gencrales antes de llamarse espcciali5w en una rama de ella,
con los resultados antes vistos.

IATROGENlA EN CIRUGt'A DE VESfCULA y vfAS BTUARES

R~s«ción tÚl colJdoco durante cokcist~ctomút rutinario

Mujer de 30 años con historia de intolerancia a las gnw y episodios de

dolor subcoml derecho. Una coJ«istografía reveló litiasis múltiple. Fue hospi-
taliz.ada para colccistCClomla. Durante la operación el cirujano notó abundante
acumulación de bilis al tenninar la disección, por lo que OptÓ por dejar un
rubo rígK{o de dos cm de dametro en el a¡ncio subhep~tico cuyo cxtn:mo
distal se dejó en d aterior. En el posoperatorio inmediato drenó grandes can-
tidades de bilis. Al tercer dla de operada sus familiares la trasladaron a ouo
hospiral.

Se trata de una paciente joven en buen atado general, con signos ... ítala nor-
males. Tenía una herida abdominal paramedia derecha y un IUbo rlgido en el
cuadr:.tnte superior derecho por donde escurría abundante bilis. En ese sitio se
inyectaron 10 mi de medio de contraste y se hizo una radiografía que momó
llenado de conductos hep~ticos derecho e izquierdo con ausencia de colédoco.
Con diagnóstico de ligadura de vlas biliares se rcoperó. Se encontró que el
colédoco habla sido rescc;ado en su mwidad¡ su pme distal estaba ligada a
ni ... eI del duodeno y la proximal no a taba ligada. Se localizó esta porción fáci l·
mente en el hilio hep~tico por el escurrimiento libre de bilis. Se rcconstruytron
las vla.! biliares por medio de hep~tico-ycyu Dostomía con Roux en "Y'. Toleró
bien la operación y salió del hospital seis días despu6 en buen estado. Actual·
mente est~ asintom~tica. Una coJangiografla pe rcut~nea tomada 12 meses des-
pu6 mostró funcionamiento correcto de la reconstrucción.

COMENTARIO

La idenlifiación d~ las estrUCturas es muy sencilla

LA cokcisuClomíll tJ la ;'lUTrmción
en casos de cirugla dectiva como en 1.. de esu pacien-
mm común en cirugíll gtnrrtll y uno
te. En cambio, es rdativamente difícil dunnte una
tÚ Ior pru,ptos ,INitos l!1 que,
colecistitis aguda, ya que d ed~ma dificul(a I'«Qnocer
¿,biJo ala gran importancia dr 1m
las estrUCturas del ligamento hcpatoduodenaJ. Esto
rslrucltlrlU invoJucrlldm. quin) hllgll
obliga a hacer una diw:ción retrógrada, que parta dd
tJI( tip6 tÚ rirugíllllD tÚbt pinzAr
fondo vesicular y Ilcge hasta d dstico. La persona que
ni Itgllr nada Imstll no idmtificllT lAs
opero a esta paciente desconooa la cirugía de veslcula
trrs rstruCIUTas: ro/láJJro, conducto
y v{as biliares, ya que no reconoció una estructura tan
cístico} drtma cúlicll.
importante como d colédoco, que resecó y ligó

ERRNVPHGLFRVRUJ
 (AWJaJ",COS 67

distalmente, dejando la parte proximal abiem.. Afonunadamente, al \'er la

acumulación de bilis en el campo operarorio dejó un tubo que permilió
la s:tI.ida de bilis al arerior y motivó a los familiares a buscar ayuda en otro
lugar, cuando el cirujmo habla dicho que todo estaba bien.

Pinza hemostática olvidada dentro de/abdomen

• durante histenctomla

Mujer de 45 años que ingresó a un hospital para histttcctomla electiva por

fibromas. La operación y el posopel'1uorio cursaron sin problemas. Un año
despu6 empttó a quejan.:: de molestias vagas en el abdomen. Consultó a varios
m~dicos y recibió diversos trllcuniem05 para «indigestión, trastornos digesti-
vos, colon espistico, adhttencias, CtCIt. Al persistir sus slntomas consultó a un
ciruj;,mo. El cxamen fls.ico fue normal. Habla una cicatriz m~ia infraumbilical.
No se palpa!»n masas y los ruidos perisdlcicos eran normales. Una pl.-.ca de
tórax fue normal. La placa de abdomen reveló una pinza hemost~tica en la
cavidad. Se programó pan laparOlomía exploradon y bajo anestesia general se
le retiró d cuerpo extraño que estaba tod~do parcialmente de epiplón. F1 resto
de la exploración intraabdominal fue normal. La paciente se recuperó sa.risF..c-
toriamente y abandonó el hospital cuatro dras despu6. Actualmente:: escl
asintomática.

COMENTARIO

Hay numerosas v:a.riables que pueden ocurrir en cualquier oper;¡ción y evi-

dentemente el cirujano no pu~e estar al pendiente de
todos 10$ detalles. Normalmente. se lleva una cuidado-
sa cuenta de gasas e insuumemos en todas las opera. En todA opertJCión ti drujll1lO ts
ciones y principalmeme cuando se abren las cavidades el rtspo1lS4hle de /o que ONlf7t en
del cuerpo. las cuales nunca se deben cerrar hasta no /a SI1/a. PdJe /o 'lllt pilSt, bien o ml1l
tener las cuentas correctas. Habitualmente la cuenta es ti rirujl1no simpn u 1kr!l1rá rl
lIev:¡da por la inStrumentista y la enfennen circulante crMiro o iIl culpa.
que deben informar al cirujano de lo anterior. pero el - - - - - - - - - - - - -
responsable siempre tiene que cerciOfllIse nunual y visualmente de que no hay
nada dentro de la cavidad antes de cerrarla.

Cada hospital (iene su manera de llevar la cuenta. Lo idea.l es practicar tres

cuentas: una al inicio, otra al estar termin;,mdo el cierre de pcrilOneo y la final al
terminar la sutura de piel. Es la mejor manera de evitar problemas como el de
esta paciente, a quien por negligmcia le dejaron un instrumento dentro de la
cavidad. Surrió dolores y molestias durante treS años, durante los cuales vio a
divCl'SOS especialistaS y terminó requiriendo cirugía mayor para rerirarled cuerpo
extraño.

ERRNVPHGLFRVRUJ
La emeñam.a de este caso es que nunca hay que confiar. El cirujano siempre
debe revisar ~ rsonalmente y solicitar resultados de la cuenta. Otra práctica
común es que el cirujano realice la pane principal y deje a sus ayudantes que
cierren. Esto no exime de responsabilidad al cirujano. f l debe supervisar perso-
nalmente el cierre en caso de que lo hagan otros.

Ligtulura de ureteros y vnuu iliacas durante una

histerectomÍil

Mujer de 58 años que ingresó al hospital para histerectomía electiva por

metrorragias. Despu6 de ocho horas de cirugía y 12 unidades de sangre la
paciente pasó a m uperación en estado de choque y con abundante sangrado
por la herida. Fl ginecólogo informó a la familia que había tenido problemas
debido a que encontró un tumor y la paciente sangró mucho y que ahora la
señora estaba grave. Cuando el ginecólogo dejó el hospital el anestesiólogo
solicitó, sin su auwrización, una consulta quirúrgica.

Examen físico: paciente pálida, en mal esrado, TA 50/0; pulso filiforme 1501
mino Tenía apósitos saturados de sangre fresca cubriendo una herida media
infraumbilical parcialmente cerrada. Por la parte inferior salían los aros de cua-
no pinzas hemosclticas grandes y alrededor de ellas escurría sangre. No había
orina en la bolsa de drenaje de la sonda de Folcy.

Su hematócriro era de 18 %; Hb de 6 g. Mientras se conseguía sangre fresca se

le inyectó material de constraste y se romó una plaal de abdomen que mOStró
interrupción del flujo en el tercio inferior de ambos uréteres. La paciente se
operó. Se halló ligadura total de los uréteres y laceración de las venas iliacas
externas, que estaban parcialmente ligadas y pin13das con dos pinzas en cada
lado. Se procedió a controlar la hemorragia de ambas ¡¡¡acas y después de corre-
gir los danos en las estructuras vasculares se pidió la presencia de un urólogo,
quien liberó los uréteres y corrigió el daño a los mismos. La paciente se recupe-
ró sadsfactoriamente.

COMENTARlO

En este caso hubo varios problemas graves:

l. Reconsrruyrndo lo ocurrido duranle la operación, el ancstesiólogo informó que

al eslar disecando las amrias utcrinas hubo un sanglOldo abun<bme re! ginecó-
logo pinzó estructuras sin tener visi6n adecuada debido a la hemorragia. Du-
rame d Iran$CUJ'$O dc las ocho horas de la cirugía r observando la seriedad del

ERRNVPHGLFRVRUJ
 QISOS aJ."\,/cos 69

problema, el ane5f($iólogo propuso en tres OCIIiioncs que se [[~m~ra ~ un ciruj~­

no v.uculat, ~ lo que el gineaSloSQ respondió indignado que il no necesiraba
ayud~ de nadie y podla resolver todos los problemas.

2. El ginccólogo informó falsameme a la familia que, por haber encontrado rumor

en el área quinírgica, habla len ido problenus. No habla tumor en el esp«:imen
es¡udiado por el patólogo.

3. El :lI1cs¡csiólog<l se arriesgó al pedir ayuda sin aUloriuci6n del ginecólogo..

M~nifcsló que su sentido de n:.o;pol1S.J.bilidad le impidió quedarse callado, ya
que comprendió que la paciente fallecería de inmediato sin lra(¡lmiemo.

4. El cirujano no fue informado de lo ¡medor sino al tbmino de la segunda

operación, cuando se soliciIó la prCSl'ncia de la familia para informar lo ocu-
nido.

5. El ginecólogo a(usó al cirujano y al urólogo de pir:lI1:rfa por haber operado a la

pacieme sin su autorización.

En P"Snlna de /,miOrrag;a nunca

El daño a las venas iliacas fue ocasionado por las torpes se debe pinZllr sin ver, yn que hay
maniobras para detener la hemorragia. Corno toda es- peligro de dañar ntrllcturas ~n1ltlJ.
tructura vascular, estos vasos deben ser manejados con Los U"teros pasan a un cm de las
delicadeza y no pinzarlos con instrumentos arurias u!trinas. Si re tÚsconoce In
rraumatizantes. l,:¡ faha de experiencia en cirugía anaJomía y no se itÚ"tijican las
. , .
vascular ocasionó este problema. El ginecólogo debió tstructuras srstnnatlCammtt
aceplar la ayuda ofrecida durante la operación, pero durame la operación ti riesgo dt
optó por pinzar lo que sangraba, con la idea de retim dmíarlas es grlllltÚ.
las pinzas una .semana después.

Mentir a la familia, hablando de rumores inexistentes para tratar de explicar su

error, habla de la falta de honrad~ del ginecólogo, quien al no solicitar ayuda
estaba dispuesto a dejar morir a la paciente con tal de salvaguardar su prestigio,
que podía verse comprometido, según su opinión, aceptando la intervención
de OtrO cirujano.

Fue encomiable la determinación y el valor del anestesiólogo, que se negó a ser

cómplice de un crimen y pidió la consuha quirúrgica. Esta acrirud es rara en
nuestro medio, donde el silencio de los compañeros de trabajo &ecuentemen-
te encubre estas tragedias.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 70 IATROCEl\'LA

Biliperitoneo poslaparoscopiA

Mujer de 27 afias que se hospitalizó con un cuadro de abdomen agudo dos

dlas despub que se le hizo una laparoscopia en otro hospital con intención de
obtener una biopsia hepática. La paciente era asintomática y le propusieron
«estudiarla porque su abuela materna habla mueno recientemente de cirrosis
hepática y ella habla tenido hepatitis cuando niña~. Las pruebas de funciona-
miento hepático eran normalcs. Su médico la convenci6 de la bondad dd cstu-
dio. y de .los beneficios que se obtendrfan al ver d estado dd hfgado, ya que si
hubiera algún daño causado por la hepatitis se podrían tomar medidas terapéu-
ticas antes de que desarrollara cirrosis como la abuela •. Gm ese objeto fue
referida a un gastrocnterólogo-endoscopista que bajo anestesia local le practicó
una peritoncoscopia por medio de una pequeña incisi6n infraumbilical. La
paciente se quej6 de dolor abdominal desde que terminó el esLUdio. Este slnto-
ma fue aumentando en d transcurso dd dla y de la noche. Al dla siguiente, el
dolor era intolerable a pesar de me<iicamentos orales e intramusculares. Sus
médicos la revisaron y le dijeron que .era natural~ y le recetaron sedantes y
dieta blanda indicándole que podía irse a su casa. Los padres se negaron a
dejarla salir del hospital y doce horas más tarde, al continuar el dolor y presen-
tarse náusea, v6mito! y fiebre, solicitaron su salida voluntaria.

Ingrc:s6 en otro hospital con datos de peritonitis generalizada, taquicárdica,

taquipneica, en mal cstado general y un abdomen distendido y rígido. No ha-
bla ruidos perisdlticos. Existfa signo del rebote gcneraliudo. Las placas de
r
abdomen mostraron gran cantidad de aire libre niveles hidroa~reos en intes-
tino delgado y grueso. Tenia leucocitosis elevada. Se le aplicaron antibióticos;
liquidas i.v.; se instal6 sonda nasogámica y de Folcy y se oper6 de urgencia tres
horas despu6i de su ingreso. Se encontr6 una cxtens;¡ peritonitis biliar, con
1,500 mi de bilis libre en cavidad. La vesícula biliar estaba muy distendida y
mostraba extensa infiltraci6n biliar de su pared. Lo mismo se vio en el est6ma-
go distal, el duooeno, el ligamento hepato-duooenal y
en el retroperitonco. La superficie del hlgado era nor-
El n/dosropista actuó romo mal, asf como el rcslO de la cavidad abdominal. Había
U/l ténúco que rtcibe ómelles, ya gran edema dclligamento hcpato-duodenal que mos-
que simJo "esperia/uta» nI traba huellas de varias punciones. Se colocó un catéter
gllJtromltrologM y enJoscopia de colecistostomb para vacia r la veslcula y
puJo haber nmtio/lttdo In descomprimir las vías biliares traumatizadas. Se irrigó
indicación del estudio. ampliamente la cavidad abdominal y se dejaron cana-
lizaciones en espacios subfrénico ilquierdo y
subhcpático defC{;ho. La evolución posoperatoria se ca-
racterizó por un J1eo paralItico prolongado que al final cedi6. La paciente salió
del hospital nueve dlas dcspués en buenas condiciones. Una colangiografla por
sonda de colccistoslOmJa dos semanas más tarde fue normal y la sonda se retir6
sin problemas.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 v ISas alNlCOS 71

COMENTAlllO

No había indicaci6n para hactt una peritoneoscopil. L..:a paaeme no tcnfa

sfnromas; sus pruelns de funcionamiento hepático fueron nol"flU..lcs y el moti-
vo de la coruult<l con su m&lico fue para pregum:.tr si tenla algún pdigro de
cOnlmer cirrosis hepádca cn vista de la muerte de [a abuela y sus antecedentcs
de hepatitis. El médico debió haber dicho que la cirrosis no cs contagiosa y que
su antecedente de hepatitis de tipo desconocido no tenfa importancia, ya que
no había símomas de disfunción hepática. En lu~r de ello, le ofreció un cstu-
dio invasivo que le oc:asion6 problemas y que no cst;lba indicado.

En tal forma, actuó como cómplice y realizó el estudio con los resultados des-
critos. Una va prescntlda la complicaci6n, los dos m&l.icos ignoraron las ma-
nifcst;lcioncs de dolor $CVero de la paciente. Después de la peritoncoscopia,
err6ncameme le dieron dicta libre, le indicaron rranquiliumes y le autoriuron
salir del hospital a pesar del problema. No reconocieron 105 datos típicos de
p<'ritonitis genel"2li1.3da, que eran obvios, y no pensaron que durante el estudio
pudieron haber lesionado estructuras importantes, como sucedi6. L..:a enscfian-
la que deja este caso es que anres de ordenar esrudios potencialmente peligro-
SOS debe valorarse muy bien al ¡ncienre y efectuar estudios no invasivos, como
ultrasonido, lomografia compUlada o ccntellcograRa, cte. y recurrir a estudios
invasivos sólo en última instancia y cuando est~ indicado. En este caso no se
realizaron los estudios no invasivos y se procedió de inmedi.uo a una la¡woscopia
totalmente injustificada.

Daño neurológico ptl manente a la mano delJ'uis th una

vmoJistceión

Mujer de 42 afias que se hospitalizó por insuficiencia respiratoria debida a

bronconeumonía. Después de una semana de rratamiento, y en vista de que no
tenfa venas perif~ricas, su m6;l.ico ordenó una venOOisccción que le practicó en
el brazo un médico residente. Su problema rcspiratoriose resolvió s:uisfactoria.
mente, pero not6 que tenla una dcfKiencia ncurológia en el miembro supe-
rior izquierdo, en flexión permanente.

Un estudio neurol6gico en el laboratorio de electro fisiología reveló el daño al

nervio radial. La paciente fue enviada a fisioterapia.

COMENTAlllO

No tOOO$IO$ m6;l.icos están capacitados para efectuar proccdimienlO$ qui-

rúrgicos, y por tal motivo deberían abstenerse de eketuarlos. A esu paciente le
ocasionó daño neurológico ptrmlnente en el miembro superior izquierdo un

ERRNVPHGLFRVRUJ
 72 IA1ROGENL1

m&lico que lesionó el nervio radial al ¿ccmar la vcnodisccción, lo que indica

que sus conocimientos de cirug/a eran pésimos.

En los anos 70, cuando ocurrió este incidente, era muy

Cualquier tipo á~ proctdimimto común ordenar venodisccciones en el br.lZO cuando
•• •
qUfTUrgtCO, m~nor o "",yor,
no se podlan canalizar 1<lS vcn<lS periftricas, pero en
tim~ ringos tÚ producir efectos vista de incidentes como éstos su uso se ha limitado
intÚs~ab/~s si no se ~foctúa C01l mucho y en la ictualidad se prefiere utilizar alguno de
/.as indicario,¡n, cuidados y por los diversos métodos de canulación pcrcuránea de las
persollal indicado. venas yugular interna, externa o subclavia, que sin re-
querir un procedimiento quirúrgico permiten el fácil
acceso a las grandes venas centrales, sin los problemas inherentes a los obsel"Vll-
dos en las venodisccciones.

Neumotórax total por punción subclAvia

para colocación tk cather cmtral

Mujer de 53 años que ingresó al hospital por dolor precordial de tres horas
de evolución. El examen físico, la placa de tórax, el e1ecrrocardiograma y los
datos de laboratorio fueron normales. Le instalaron un catéter central a través
de la vena subclavia derecha. Dos horas después se agravó el dolor toclcico y el
electrocardiograma mostró a1leraciones muy sugeSlivas de isquemia aguda
anterosepral extensa. Entró en la Unidad Coronaria con diagnóstico de proba-
ble infarto del miocardio en evolución.

Poco tiempo después, experimentó disnea severa y un médico notó ausencia de

ruidos respiratorios en el lado derecho. Una placa de tÓr.u: mostró neumotórax
derecho total y desviación del mediastino a la izquierda. Inmediatamente se le
instaló una sonda pleural coneclada a sello de agua y se logró la reexpansión
pulmonar con lo que desaparecieron el dolor, la disnea
y las alteraciones clectrocardiogclficas. La paciente sa-
Introducir UII cather umra/ lió del hospiral tres días después, en buen estado.
para PVC por vla tk la punción
suhclallia time riesgos de producir
neumotórax, INmotÓrax y otrlU COMENTARlO
complicaciones, por lo qu~ li~mpn
qu~ se efectlíe este proredimitlt1o
En esre caso, la falta de verificación de la posición del
se tÚlNrd verificar con tina placa catéter propició que el neumotórax toral ocasionara do-
tk tórax la posición cornctA lor tor~cico severo, y disnea. El rechazo del mooiastino
del fati,er y la ausmCM
causó alteraciones en el ECG que fueron erróneamen-
d~ complicaciones.
te interpretadas como de insuficiencia coronaria agu-
da; esto motivó el paso de la paciente a la Unidad de

ERRNVPHGLFRVRUJ
 c..t.fOJ CÚ.\'ICOS 73

Ter.llpia Intensiva.. Morrunadamente un médico akna sospechó el diagnóstico

y solicitÓ ayuda quirúrgiCl de inm~iato.

Perforación esofágica Jurante enJoscopia

por cuerpo extraño

Mujer de 80 anos de edad que se hospitalizó por disfagia. Estaba comiendo

carne: cuando súbiumente5intiÓ que uc: le atoró el bocado- en la pane media
del tórax y ya no pudo pas;¡.r ni Ifquido$.

El aamen ffsico fue normal. Se le dio un trago de bario que reveló obstrucción
total del esóf2go distal. Se llamó a un otorrinol:¡ringólogo, quien efectuó
endosoopia con un instrumentO rlgido y despu6 de retirllr va.rios rngrnentos
de carne y otros alimentos se logró resolver el problema. La paciente estuVO
bien duranle 12 horas. Después principió a quejarse de dolor en el hemitórax
izquierdo. que se acompañó rnpid.amenre de disnea y fiebre. A las 48 horas de
l.a endoscopia se mmó un.a placa de tórax que momó op.acidad total del
hemitórax izquierdo. Una toracOloml.a rcvdó perforación del esófago distal
con empiema. Se practicó limpieza de la cavidad pleural y se dejaron dos tubos
gruesos de drenaje con succión. La paciente evolucionó mal y falleció dos dfas
despub.

COMENTARlO

El tralamiento moderno es la e.sofagoscopia con instrumento flexible me-

diante el cual se logra empujar el cuerpo eltrllño al estómago. y sólo nra \tt se
hace b. utrlleción dd mismo. Este procedimiento 10
debe efectuar un endoscopista con experiencia en
esofagosc:opias. Antiguamente, era pr.ktic.a común so- lA obSITUUió" tsofiíg;CIl por cuerpo
licirar a los especialistas en morrinolaringoJogla que txtrafío ts comú" ti! tlancimllJ.
efectuaran estos procedimientos, pero en la actualidad qUt gmtraImmtt no mmticA bim
dIos se deben limitar a su especialidad y dejar que los por folla Jt pitZAS JtnlArillS o por
endoscopistas del tubo digestivo manejen los cuerpos ti uso tÚ dmlaJurm tÚficirnlts,
atrafios en el esófago. J tltglult f'Amks fr.f"'nltos de
Alimtntos, comúnmmrt CAmt,
Los instrumentos rígidos para esofagoscopia rara vo. qUt obsfruJm ti rsófogo rn algunos
se deben utiliur, ya que los endoscopios flexibles son dt sus ms tstr«hllmitnlos
mis prácticos y mucho mis seguros. El caso de esta R1IAIÓmicos, prindpalmt'lIt
paciente con perforación esof.igica c2usada por la tllocAJiWJo tn tlltre;o ¡"fmor.
endoscopia con un instrumento rlgido ilustra el lipo
de problemas por los que se abandonó el uso de c:5tOS instrumentos. Desgrllcia-
damente, la iatrogenia 2quf no fue reconocida a tiempo y aunque la paciente
fue operada falleció como consecuencia directa de esta complicación.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 IATROGENIA y DERECHO PENAL

Lic. Sngio \.iola Tmliño

El Derecho Penal sostiene que la función esencial de las leyes penales es la protec-
ción de Jos bienes jurídicos más importantes del ser humano y de la sociedad. Procedo
a la elaboración de las ideas que ahora presento, que he tratado de.poner en forma
dara para que sean comprensibles sin necesidad de [encr conocimientos profundos de
la ciencia jurfdica y especialmente de un tema tan pol¿mico como es el conarnieme
al tratamiento penal del error. Si algún jurista leyera es-
Es fUma mente dificil enconfTar tos comentarios probablemente quedaría insatisfecho por
u1Ulll«ión nu,mllln, ~n (UAIfonr, la terminología y la relativa poca profundidad con la que
que cause un daño n '" mlud o que está muada la temática desde el punto de vista legal Aun
pNJduun un rtSultatb. mortal que cuando no es necesaria una justificación a este respecto,
no se vil/cule en formA dimlll con el manifiesto anticipadamente que:: me he esforzado por
',"(no penal. utilizar la terminología e ideas más fácilmente accesibles
a quien no tenga dominio de los vocablos y conceptos
jurldico-penales implicados, ya que este trabajo e:stf dirigido, esencialmente. a los
médicos y a todos los interesados en las cuestiones relativas, y no necesariamente a los
estudiosos del derecho.

Con una amplitud llevada al máximo, la l..q General de Salud se ocupa de la protec-
ción de la salud humana, reconociendo que se trata de un derecho general que debe
estar debidamente garantizado y reglamentado para alcanzar las finalidades que le
corresponden, inherentes al bienestar ({siro y mental del ser humano, la prolongación
y mejoramiento de su calidad de vida y arras, igualmente impregnados de profundo
contenido valorarivo, en vinud de que se [rata de un bien que debe ser protegido de
toda agresión y que d~ siempre buscarse como objetivo ideal. Asf, el Estado mexica-
no, como Estado de Derecho, se ha ocupado de identificar a la wud como uno de los
bienes sociales e individuales que requieren de mayor y mejor protección y, para ello,
se ha legislado en la forma adecuada para lograr que la wud posea la tutela jurídica
más extensa posible.

Siguiendo la linea de pensamiento inicialmente planteada, en el sentido de que todo

daño que se cause a la salud significa una penetración al campo del Derecho y en
especial del Derecho Penal por la importancia que como bien jurldico tiene la salud,
es evidente que la iatrogenia, que es el dafio causado por el médico con motivo de su
actuación, siempre permitió que la ley tenga que intervenir para calificar si ese dafio

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Of. RJ;CHO PEr~AL 75

fu~ socialm~nt~ rol~rabl~ o si,

por lo contrario, d~bc ser consid~rado bajo el prisma d~
la responsabilidad auibuibl~ al profesional d~ la medicina qu~ lo causó.

Una vez. qu~ se acepta, como d~n~ qu~ ser, qu~ la iatrog~nia afecta bj~nes ;urídicam~n.
t~ protegidos, s~an la salud o la vida misma ~n d~r~rminados casos, aún queda por
asentar la posibilidad d~ que ese dafio producido por la iauogenia r~nga caráct~r p~.
nal. Esto nos vincula, indudablem~nt~, con la idea o concepto d~ delilO que, a través
d~ una conw=nción conceptual, nos permita ir adaptando a 10 penal el aspecro del
comportamiento médico productor d~ la iatrog~nia. En ~fecro, t~n~mos dado ya el
presupuesto natural para qu~ int~rv~nga el Derecho desd~ qu~ se produc~ un daño a
un bi~n jurldicam~nt~ protegido. Sin ~mbargo, est~ solo aspecto mat~rial táctico r~·
sulta insufici~nt~ para calificar lo acontecido como delictuoso, puestO qu~ ~n la ci~n·
cia jurídico-penal se requ.i~re, ad~más d~ es~ tal presupuesto, qu~ el hecho correspon·
da a una conducta típica, antijurídica, culpabl~ y punible. En estas condiciones, es
claro qu~ se este man~jando un conc~pto d~ delito integrado por varios el~m~ntos o
partes inescindibles de un todo, a saber: coruiucta, tipicido.d, antijuridicidad, cu/pabi!¡.
dad y punihi/i_ Únicam~nt~, cuando respecto d~ un mismo hecho concurren los
cirados elem~nros pod~mos decir qu~ hay un deliro. Resulta obligado referirnos a la
presencia d~ los elem~ntos ~n cuestión ~n los casos d~ iauogenia. Para no sobrecargar
de tecnicismos est~ análisis, vamos a fundam~nrar nuestra posición de acuerdo con la
ley vig~m~ (~n 1989). Así [~nemos lo sigui~nte: la ley dice ~n el artículo 7 del Código
Penal Federal que: ..delito es el acto u omisión qu~ sancionan las leyes penales», lo qu~
significa, sin lugar a duda rawnabl~, qu~ s~ están fijando las formas de manifestación
de la conducta humana que puede ser delictuoS3, sea al través del comportam iento
activo. haciendo. actuando, o por medio del comportamiento inactivo, no haci~ndo u
omitiendo aquello que tiene que ser utilizado. La con¿ucttl asf entendida se presenta
en los casos de iauogenia tal como se explica antes, cuando se dice que la iatrogenia no
trata de las complicaciones ~n cirugía, inherentes a todo tipo de int~rvención quirúr~
gica, sino al dafio causado por la actividad del cirujano; esto quiere decir, en otras
palabras, qu~ el acto quirúrgico es, en si mismo, un comporramiento, una manifesta·
ción de la condUCta del cirujano que se presenta en la
forma activa., ya que todo el quehacer relativo a la cirugla
El ronupto tÚ átlito tstJ
~s implicadvo de esa idea. Para evitar confusiones
inttgraáo por l'arios tkmmtos;
presentables, hay que anotar que la omisión o [a inactivi- conducta, tipicidtuJ, antijuricitÚul,
dad no pu~den darse. según nuestra criterio, con carac· ;ulpabiliáaJJ punibi/iJad.
teres de iatrogenia atribuible al cirujano, ya que la ciru-
gía significa la actividad. Sin ~mbargo, aceptamos qu~
por errores de diagnóstico se ca~ un dafio d~jando de atender adecuadamente $U
mal o padecimi~nto a.istent~ . Desd~ el pUnlO de vista del contenido de la conducta,
los delitos pu~d~n ser inttnciona!u o doJosos, imprudtncia/ts o (ulposor y

ERRNVPHGLFRVRUJ
76 H JROGEXIA

prttmnttncionakr. porqu~ así lo dia= al artículo 8 del Código P~nal Fed~raJ y. ad~más.
y eslO es lo más importam~. porqu~ lales comenidos volitivos son los únicos presc=ntables
~n la realidad f~nom~noI6gica.

Hay intmciln o dolo cuando la voluntad qu~ guía la conducta quier~ o aa:pla el resul-
lado prohibido por la ley. con conocimiento de las circunstancias del hecho. En airas
palabras. el que quiere matar y mata. actúa dolosamente; el qu~ quiere robar y roba, lo
hac~ igualm~nt~ con dolo. Hay. por otra pane, culpa o

DntÚ tI PU/ltO de vista tÚ la imprudnuia respecto de aqu~1 que produce el resultado

COndUCI., lo! de/itf)1 ¡Jlltlim incumpliendo un ddxr d~ cuidado, que las circunstan-
ur intrncionakr o doWIOS. cias y condiciones pc:rsonales le imponen. Este es el caso
impruámcUJn D ntlPD1I)1 característico de quienes por la posici6n que les corres-
J pmntrncionak1. ponde en el medio comunitario están obligados a com-
portarse cuidadosamente y no hacitndolo causan un daño.
Por ejemplo, el conductor de un vehículo que debe actuar en forma prudente, cuida-
dosa, para no causar un daño y, sin embargo, lo causa por su descuido. O bien, y esto
lo destacamos aquí, el caso del cirujano qu~ debe actuar con una serie de fundamentos
al practicar la cirugía y no lo hace. causando así un dano. El tercer caso, la llamada
prttmntmción se present:!o cuando se quiere inrencional o dolosamente un cierto re-
sultado dañino y se produce uno de mayor entidad. Ejemplos de esto son el que
quiere lesionar y mata o el que quiere haa:r abortar y provoca la mu~rte d~ la mujer.
Según nuestro entendimiento, d único caso presentable ~n la i atrog~nia ~n cirugía es
el segundo d~ los com~ntados, es decir, el CUIpOIO. jmprudmcia/ o no jntrncionaL En
~fcclO, no concebimos que pueda darse el caso de la iarrogenia presentable dolosamente,
porque la id~a mismadd dolo choca en el concepto de la imogenia o error dañino del
médico. Si acepramos el dolo tal como lo considera la ley en la forma ya expuesta
aparece que actúa dolosamente quien quiere: o acepta el resultado que sob revien~, lo
que no ocurre en los casos en que el médico actúa erronarnente. Si alguien, un médi-
co, quiso o acept6 un resultado dañino para su paciente antes d~ realizar el acto qui-
rúrgico y luego se produjo ese: resultado querido o aceptado (S evidenle que nos en-
contramos fuera del campo de la conducta equivocada, para caer en forma franca
en lo intencionalmente causado. !!ste serfa un manifi(Sto caso de delito con voluntad
dolosa y la invocaci6n dc:l error o de la complicaci6n quirúrgica un recurso de defensa,
nOloriam~nte improcedente.

La terc~ra forma de prc:sc:maci6n del comenido de voluntad, es decir la llamada

prttmntmriona/idad. tampoco se presenta en los casos que nos interesan. porque re-
quieren de un primer resultado ilfeito querido o aceptado y la aparici6n de Otro ma-
yor, no querido. Lo cierto es que hay un primer paso doloso y, como qued6 antes
expuestO, la presencia del dolo de origen hace: inopc:rame el error en el comporta-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Df: RéCHO P/:.¡·'AL 77

mi~nro. La cuestión rdativa a La iatrog~nia y sus implicaciones ¡xnales no puo:l.~ v~rse

bajo algún aspectO ~n el qu~ haya dolo, porqu~ el cirujano ac(Uam~ no ti~ne la int~n~
ción de dañar la salud de orroo de provocar la mu~ne d~ su paci~m~. Si por excepción
se presentara est~ caso es claro qu~ se tratada d~ un delito con causas de agravación y
no d~ un resultado dañino causado por error. Em~ndemos, y sobr~ esta base se han
conformado nuestras ideas. qued fundam~nlo de la iauog~nia que trata est~ cap'tulo
n ~I tÚl mvr tÚ/ mldico. nuncll ~I lb In vo/unlllfi tÚ /mir o matar. En estas condiciones,
como habramos amicipado, nos queda únicamente el caso d~ cont~nido culposo o no
int~ncional del comportamiento del médico cirujano. Esto será motivo de un estudio
más profundo en otro apartado de est~ análisis.

La tipicid4d es d segundo d~ los dememos a considerar en nuestra metodologfa. An~

ticipamos que hay dpicidad ¡xnal cuando un hecho concrclO encuadra a la ptrfección
en una hipótesis abstracta plasmada en la ley. Por ejem~
plo, si alguien mata a Otro, su conducta es perfectamente Elfonkmmto th la ¡iltrogmÍll
encuadrable en el (ipo de homicidio, que dice que come- tJ tI nror tkl miJico. nunca tI tÚ
[~ tal deliro «d que priva de la vida a ouo_ (art. 123 del la IIOlumllli tÚ hnir o miltar.
Código Penal para d Distrito Federal). La idea de la
tipicidad siempre aparece asociada a la afectación del bien jurídico protegido por d
tipo penal. Este elemento es de indiscutible presentación en los casos de iatrogenia, ya
que desde las líneas iniciales de este estudio. quedó as~ntado qu~ el concepto d~ la
iauogenia es coincidente con la idea del daño causado por d médico y el daño es a un
bien jurídicamente protegido. sea la salud o en algunos casos la vida misma.

En la afectaci6n alas bienes esenciales dd ser humano con mQ[ivo d~ i2 cirugía pue~
d~n darse todas las posibilidades. Usando ideas del sabio doctor Manuel M. Vdasco-
Suárez [... ] diremos que ..~n la medicina y cirugía n~urol6gicas (yen roda atTa cirugla,
agregamos nosotros) [... ] la iarrogenia no es un fantasma aj~no y soslayable cuando
puo:l.e ser causa de mu~nes, mediatas o tardlas, tal vez cegu~ras, sorderas, afasias,
parálisis, disneurias tardías y Q[TOS desastres peores qu~ la enf~rmedad original..• Agrega,
con toda la sabiduría de la a¡xriencia, qu~ d cirujano triunfa o fracasa en d acro
quirúrgico mismo. cualesquiera que san sus consecu~ncias. El fracaso del cirujano,
d~cimos nosouos, pued~ ser un comportamiento d~ Indol~ ¡xnal, porque es un acro
típico que afecta bienes que el Derecho qui~re pror~ger.

El t~rc~ro
de los dem~nros qu~ concurren a la formación del concepto de delito qu~
h~mos s~ñalado se d~nomina Ilntijuridiridtui y, en una fórmula sujeta a ampliaciones
post~riores, se ~ntiend~ como la contradicci6n entre d hecho concr~o y el ord~na-

'übro HiIlOll"4}t.1 D«16' 1 !'wJfoo, Manutd M. Vtlmc9-SuJrtz., F..:Ij¡orial Progrtso, Mbico, ¡»g. 754, 1989.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 78 lAfflOC/"':.\'LA

mi~nto jurídico g~n~ral. h5t~ es el más jurídico d~ los el~m~ntos del delito, porqu~
está constituido por todo el bagaj~ cuhural qu~ hac~ qu~ el I ~islador d~ una tpoca y
un lugar si~nta la necesidad d~ prot~~r d~f~ rmin ados valores socialm~nt~ relevantes.
En la norma típica S~ ~ncu~ntran inm~rsos todos esos juicios, oriundos d~ la cultura
dominant~, que señalan resp«to a qué bienes y de qut agresiones se rtqui~re la (Urda
~nal. Los valores o bi~nes prot~jdos penalm~nle van em~rgi~ndo dd desarroUo ~n
cu:a..lqui~r sentido del grupo social y son de índole diversa, como puede ~rcibirse con
sólo recorr~r el Código P~nal ~n su llamada Pane Espttial, dond~ se ubica el catálogo
de tipos de delito y S~ identifican en razón dd bien tutelado. A.cií t~n~mos, por ejem-
plo, la (Urda a la vida, a la salud ~ integridad personal, al patrimonio, al honor y otros
muchos conceptos axiológicos que se consideran especialmente importanle5 para el
desarrollo armónico y la convivencia padfica d~ las personas en la SlXiedad. Se dice en
la materia penal que: todo comportamiento úpico es también antijurídico, a no ser
que se encuentre justificado.

Cuando un hecho satisface el tipo, es porque afecta un bien qu~ el d~recho quiere
proteger; sin embargo, pued~ haber casos en que la conducta típica no s~a antijurídica,
a pesar del dafio al inter6 protegido, si aiste una talÓn socialmente aceptable qu~
justifique es~ daño. El ejemplo más claro en este st:nt.ido es el de la defensa legítima;
alguien mara a OttO (conducta dpica), pero 10 hace amparado por un derecho social y
culruralmenre reconocido, como lo es el ejercicio de la defensa legítima, absurdo sería
pretender que por el mero resultado ya se diera el delito, cuando el derecho reconoce
y consigna la capacidad para causar ese daño. Como se evidencia en los casos de
defensa legitima, ob$('rvaffios que antes se hiw referencia a qu~ hay amijuridicidad
cuando existe la contracci6n entre el hecho y el ordenamiento jurídico general J:,ste es
el mom~ntO de reiterar esa afirmación, porque al vincularnos con problemas de
iatrogenia, hay que reconocer que el cirujano actúa con derecho y en ejercicio de su
capacidad reconocida cuando imerviene en un acto quirúrgico. Recuérdese que el
Estado confiere un dtulo y una pateme de "médico cirujano~, lo que significa, en
principio, el derecho para practicar la cirugía. Estamos de nueva cuenta frente a cues-
(iones profundamente impregnadas de juicio de valor,
El cirujanq ntd fiuJlllado para pueslO que siendo cierto que el médico que tiene su títu-
practicar la cirugía, ptro tambi'n lo y su patente está, en principio, facultado para practi-
tlU tkrtcl}() mÁ limitado por ti car la cirugía, también es verdad que este derecho está
btntficio l/lit tI aclO quirúrgico limitado por el beneficio que el aclO quirúrgico debe
dtbt contrntr. comener, aun cuando sea potencialmente.

Hablamos de beneficio y nos queremos referir a tal idea en su acepción más amplia, ya
que reconocemos que la cuestión no está reducida a la recu~raci6n de la salud o a la
eliminación de un riesgo de padecimiemos mayores. Estamos considerando los casos,

ERRNVPHGLFRVRUJ
 DERECHO ItENAL 79

por ejemplo. de la cirugía plástica, en los cuales se obtiene por el paciente un mejor
aspectO desde el punto de vista estético, o se corrige alguna deformidad ral o aparen~
te; en Otras palabras. el beneficio que se debe buscar por el cirujano para su paciente
puede ser en orden a la salud, a la estabilidad emocional como parte de la salud men-
tal, o simplemente a la estética. Lo que es inconcebible es la cirugía para daliar. porque
se estaría extralimitando el ejercicio del derecho por pane del cirujano. Con toda
razón se menciona la pane del juramento hipocrático: "Primum non nOrtrell, o sea, un
enunciado ético en el que queda plasmado que el médico debe guiarse por el bien y no
por el mal, aun cuando se reconozca la falibilidad humana. Más allá del riesgo inhe-
rente a toda cirugfa, es claro que el cirujano está limitado en el ejercicio de su derecho
por una serie de juicios de valor que tienen que ser contemplados en cada caso concre~
too Lo cieno es que cuando se produ~ un daño, como consecuencia del acto quirúr~
gico, siempre hay la presencia de un «algoll que desvió la finalidad natural de la cirugfa
y. en tales condiciones. el componamiento dañino ya no está amparado por una causa
que lo justifique y es, por lo mismo, antijurídico.

La culpabilidad es elemento de orden subjetivo, y el único de tal naturaleza dentro del

concepto del delito. A través del juicio de culpabilidad se establece el punto de enla~
entre un hecho y su autor. En la actualidad se dice que culpabilidad es reprobabilidad.
Fl juicio de reproche relativo a la culpabilidad funciona como un acm que realiza el
juzgador al conocer de los casos conCTCms y se resuelve diciendo, hipotéticamente: eSe
te formula un reproche por no haber realizado la conducta que podías y debías realiur
y sI en cambio porque hiciste con el componamiento distinto lo que no debía ocurrir,
es decir, afectaste un bien jurídicamente protegido•. Este enunciado es simplista, dado
que no se trara en estas líneas de establecer criterios jurídicos de aha dificultad de
comprensi6n, pretendemos poner al alcance de todos la idea concerniente al juicio de
culpabilidad.

El poder y el deber de un comportamiento distinto del raliz.ado, que sería el adecua-

do a la norma, es lo que cam:teriza en forma esencial
este con~pro. Se (rata de una idea relacionada con el Más alLí tÚI ri~rgo inMrenu a toda
poder en cuanro a posibilidad táctica y al deber como rirugút. ti drujano ~1Á {imitmIo
obligaci6n jurídica y establecidos en el orden que lo he- n/ SIl dtrtcho por una stTit tÚ
mas expuesto: primero hay que poder hacer algo, para juiciol de I/alor COl/ln/lplm/Ol
luego analizar y estudiar si existe la obligaci6n o deber de para cada raso r01lmto.
hacerlo. Cuando se dan ambos ingrediemes y a pesar de
ello se ralizó el comportamiento distinto, puede reprocharse esa determinada forma
de conducirse en sociedad. Uneas arriba quedó asentado que la culpabilidad es el
puente de uni6n entn: un ser humano y su comportamiento y solameme es necesario
estudiar ese enlace cuando se han satisfecho, en forma previa, los OtrOS dementas del

ERRNVPHGLFRVRUJ
 delito que hemos consignado. Así, para llegar al análisis de la culpabilidad tienen que
haberse satisfecho la conáurtIJ. la tipiciáaá y la antijunáicithá. El puntO de enlace
tiene los dos polos ya mencionados, que son el resuhado sobrevenido y la conducta
que lo causa; con es[O queremos destacar que cuando se produce la ia(rogenia es claro
que existe ese enlace, pUe5[o que el daño que sobreviene es causa del actuar médico.
Entendida la iatrogenia como ha quedado propuesto, y buscando la salisfacción de la
culpabilidad como reprobabilidad, es posible afirmar que el daño que el m(dico causa
podfa y debla evitarlo (de otra manera es(arfamos frente a lo fOrfui[O), y al no hacerlo
incurre en un componamiento reprochable o culpable. En este poder y deber realizar
una conducta distinta encontramos el verdadero contenido ~nal de la iauogenia,
como veremos más adelante. En este momento sólo enfatizamos la culpabilidad del
m&lico que interviene en la producción del resuhado daiiino.

El último de los elementos del delito es la punibiiidad, que se entiende como la ame-
naza genérica de pena que el legislador dirige a los sometidos al mandamiento de la
norma y que se establece con una idea, también simplista, que puede enunciarse 3lií:
no hagas esto (lo señalado por la norma) porque sufrirás esta consecuencia (igualmen-
te establecida en la norma). Con tal amenaza, el Estado pretende orientar la conducta
de los seres humanos en sentido positivo. Sabe: que la mera amenaza no acabará con el
fenómeno social del delito, pero se vale de ella de manera imimidatoria. Todos los
tipos de ddi[O tienen una formulación como la que hemos indicado y ello nos lleva a
afirmar que si el daño que la ¡atrogenia causa está contemplado en un tipo de delilO
determinado aiste tal amenaza o, Jo quC' es igual, hay punibilidad con eslO. Hemos
recorrido en fonna sucinta el camino que la lógica sugiC'te para dC'terminar que la
iarrogenia satisface los elementos del delito y es, por lo mismo, un comportamiento
que puede ser sancionado.

Si atendemos a lo que senala o establece la ley mexicana en los anículos y Código

Penal vigente, los delitos pueden prest=ntarse en tres formas diferentes, por lo que
concierne al contenido del proceso volitivo. Estas for-
mas son la intmdonai o áclola, la no inunciona~ llamada
No son crmnbibln 101 rasos tÚ error igualmente impruámciai o (Uiposa y, en rercer término,
tÚl cirujano qUt p/adro Mm con laprtlmntmcionai. Según nuesuo entendimiento, no son
dolo. lino 'JUt rI error lUrte cuando
concebibles los casos de error del cirujano que puedan
St actúa tquivocadamtntt.
darse dolosamente. porque el dolo requiere conocimien-
to de las circunsranci3li que integran el hecho dpico y
búsqueda o aceptación del resulrado. Por su parte, el error surge cuando se tiene una
faJsa concepción, que produce una selección equivocada. Si se actúa bajo el error, el
dolo queda excluido, como rambién si se actúa dolosamente será imposible la coexis-
tencia con el ertor. Con lo anterior excluimos la forma dolosa en los casos del error y

ERRNVPHGLFRVRUJ
 DE. Rl~CHO PE.,,'\;.· IL 81

lo mismo s<= presenta respecto del comportamiento preterintencionaJ, ya que en am~

bos casos hay un dolo origina! que, por sí mismo, s<= opone a la tesis del actuar erró-
neo, que presupone un contenido de voluntad impreciso en orden a la satisfacción de
un tipo penal. Así puestas las situaciones volitivas, y habiéndonos quedado como
único caso presentable el del comportamiento culposo, resulta necesario fundamentar
la culpa en que puede incurrir el médico cuando por su causa se produce un resultado
dañino. Queremos dejar claro que reconocemos la posibilidad, aun cuando remOta,
de que un médico cause un daño intencionalmente a su paciente, pero en este caso,
aun cuando puede haber iarrogenia, ella será por dolo y no por error. Hubo un caso
presentado en Europa en que el médico acruó dolosamente, pero pretendió ampararse
en el accidente quirúrgico. El caso, en esencia, consistió en que a un hospital de emer-
gencia, donde trabajaba el médico en cuestión, llegó un herido grave a quien tuvo que
atender el profesional médico; éste se percató que s<= trataba del mismo sujeto que
tenía relaciones iHcitas con su esposa, de lo que él se había enterado recientemente y,
por ello, lo trató en forma médicamente inadecuada, hasta e! extremo de que el pa~
dente murió. En este caso, ex.cepcional pero presentable, es clara la intención dolosa y
el querer aprovechar un tratamiento legal benigno, como es el que s<= da a los casos de
error, pero sin que en realidad tal error existiera. Lo que sí había era la imención de
cometer un delito, buscando la colocación artificiosa del caso del error. Insistimos en
que nuestro enfoque parte del error médico, nunca dd anuar doloso. La culpa o la
imprudencia del médico, nacida de su actuar erróneo, debe estar necesariamente fun-
dada en la ley. por lo que a cominuación nos ocuparemos de encontrar y precisar los
fundamentos existentes, que se integran en forma importante, por las características
de! profesional de la medicina y la deontología que le corresponde cumplir.

En el orden de ideas expresado y partiendo de la base que nos proporciona la teoría del
delito, es claro que el médico realiza, a! intervenir en cualquier acto quirúrgico, una
conducta que es, además. típica. Si produce un resultado dañino que exceda el orden
natural de la cirugía ese acto será. además de típico, antijurfdico. Ahora bien, para que
s<=a posible reprochar a! médico actuante su comportamiento Guicio de culpabilidad),
es necesario que él hubiera podido y debido actuar en forma distinta, que vendra a ser,
en estoS casos. la que impidiera que surgiera el resubdo dañino. La imensidad del
reproche, cuando no s<= realizó la conducta posible y obligada, se formula tomando en
cuenta que no se quería ese resultado, pero se hubiera
evitado actuando correCtamente, y si acaso d resultado La CJlIpA o lA impruámna
no deseado se produjo fue debido a la insuficiente apli- tÚl midico, ,,,uitÚ¡ de su lUtull.r
cación del médico actuante. fTTÓnro, tÚb~ tstAr ntCtstlrUzmentt
fondada en lA ky.
La idea contenida en el párrafo anterior es precisamente
coincidente con la ley, en lo que se refiere a la defi nición del comportamiento culposo.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 puesto que, conforme al segundo párrafo del artículo 9 del Código Penal Federal
vigente .Obra culposamente el que produce el resultado típico, que no previó siendo
previsible o previó contando en que no se producida en virtud de la violación a un
deber de cuidado que debía y podía observar según las circunstancias y condiciones
personales_. Se puede decir, acorde con lo antes expueslO, que el realizar d hecho
típico es indiscutible en los casos de iatrogenia, por lo que debe procc:dene a encon~
trar su fundamento del restO de los mtuisitos plasmados en la norma y es aquí donde
penetramos a los campos, primero del orden general de la profesión de! médico y
segundo de las características personales del médico actuante. Uamamos la atención
al hecho de que la culpabilidad se determina por el hecho realizado, en las condiciones
y circunstancias en que se presc:nró en cuanto al tiempo, al lugar y OtrOS dalOS signifi~
carivos, con lo que estamos dejando de lado los casos excepcionales y nos reducimos al
caso en que e! médico praaica su profesión en condiciones normales.

El médico, como parte integrante de una sociedad humana, tiene una obligación
perfectamente identificada en cuanto se refiere a su actividad profesional, puesto que
a su cuidado y atención es colocada la salud de las perso-
nas. Esto quiere decir que dentro de la aaividad médica
Obra ;mprudm~iAlmmu
riene que considerarse prioritariamente la preservación o
(ruJposllmnllt) ti '1"' rt"JiZA ti a~/o
'1//inírgil"O nD cumplimJD el deber restitución de la salud. El Estado mexicano regula la ac~
dt cuiántÚJ '1l1t I.tu cimms/llncillJ cividad de los médicos. ya que el ejercicio de la medicina
tlpeciaks de rad" raJo imponen. está supeditado a la comprobación de la realización de
los estudios que se consideran necesarios para una prác-
tica médica adecuada y, además, a la obtención de la pa-
tente del caso. Todos los seres hum:mos tienen, entre otros derechos fundamentales, e!
de poderse dedicar al trabajo o actividad que les plazca, siendo liciw. Sin embargo,
sería absurdo sostener que la simple voluntad de querer realizar una cierta actividad
fuera suficiente para hacerlo con pleno derecho, ya que por su propia naturaleza hay
ciertas actividades que el Estado debe regular y autorizar para que sólo las realicen
determinados individuos, que serán aqudlos que acrediten la capacidad suficiente
para llevar a efecto la actividad de que se trata.

El mldiro debe mar l"01IJrienu iÚ En otras palabras, la libenad de trabajo o el derecho al

sus limitariontt, porqUt 1m "a] trabajo está limitado, en algunos casos, a la autorización
riemprt, fin/ti dt inluw,,;r en
del Estado mediante la satisfacción de ciW05 requisitos
aquellos CaJOS rtbaJalltts de su
legales. bte es, evidentemente, el caso, enue Otros, de la
pn7~tn] l"01IfJC;mitllto.
actividad m~dica. Siguiendo la misma línea de pensa-
mieRla, cuando un individuo está ejerciendo la activi-
dad médica es porque el Estado así lo ha aUlOrizado, ya que cumple con los requisitos
legales indispensables. Esto es cierto y resulta indiscutible por la importancia que

ERRNVPHGLFRVRUJ
 DERECHO PENAL 83

tiene la preservaci6n o recuperación, en su caso, de la salud. Empero, creemos que

resulta también indiscutible que la medicina y su ejercicio han alcanzado un grado tal
de avance y desarrollo que en la actualidad hace inconcebible, salvo casos de excep-
ción, la existencia de un médico que abarque o cubra toda la gama de posibilidades en
cuanto a la clase de enfermedades o padecimientos y medios o recursos para su trata-
miento. Estamos viviendo la época de las especialidades en materia de medicina, y los
médicos son los mejores sabedores de este fenómeno. En consecuencia, el médico
debe estar consciente de sus limiraciones, porque las hay siempre, y no intervenir en
aquellos casos que van rebasantes de su conocimiento y su pericia, y dejarlos en las
manos adecuadas para que se alcance, con menor riesgo para el paciente,la finalidad
curativa implícita en la actividad médica.

Tratándose en concreto de la cirugía es más claro que en otros casos el inconveniente

de que sean médicos sin práctica ni conocimientos suficientes quienes intervengan, ya
que entre las actividades médicas con mayor potencial de peligro destacan las cirugías.
Reconocemos y destacamos que los títulos y patentes que ha expedido tiempo atrás el
Estado son de .. médico cirujano~, por lo que, en principio, los que hayan alcanzado
tales documentos pueden ejercer la cirugía, lo que nos lleva a la autolim itaci6n que
debe imponerse el profesional de la medicina para no actuar quirúrgicamente, si sabe
que adolece de práctica o experiencia, dejando esa actividad para profesionales mejor
calificados en [o específico. Es por lo amerior que líneas arriba indicamos que el pro-
blema de la iatrogenia en cirugía era analizable, entre otros aspectos, desde el concer-
niente a la deontologfa del médico, quien debe tener como objeto preponderame
ayudar a recuperar la salud, y como posici6n existencial el conocimiento de sus pro-
pias limitaciones. Desde el punto de vista legal, y ante la posibilidad de la aparición de
un error por pane del cirujano, hemos dicho que puede haber responsabilidad por
culpa, también llamada imprudmcia, y ello en razón de que el médico no cumple, en
estos casos, con el deber de cuidado que las circunstancias y condiciones personales le
imponen. ObSl!rvese que nos referimos al error, no a la
intervenci6n quirúrgica desgraciada, ya que ésta forma En el CIISO de muertt, a paar de
parte de los riesgos de toda cirugía, puesto que, como se una torrtCta actividad quirúrgica,
dice, no hay cirugía mayor o menor, sólo hay cirugía. la ley mtxicana N clara, ya que
txduye de la rrspollsabilidad
Los casos en que el paciente muere o no sana de su padeci- ante esas operaciones
miento a pesar de una correcta actividad quirúrgica no es- quirúrgicas tksgraciadaJ.
tán contemplados en este estudio. En este sentido la ley
mexicana vigente es dara, ya qur: excluye de responsabilidad en el caso de la muerte de!
paciente determinada por operaciones quirúrgicas desgraciadas, sin embargo el anfculo
326 de! C6digo Pena! Federal del Distrito Federal dispone que le impondrán de dos a s(:Ís
años de prisión y multa de 200 a 400 días de salario mínimo a! médico que:

ERRNVPHGLFRVRUJ
84 UfROGI.;SL4

1. Rea.lia una operación quinírgica ¡nnecruria.

11. Simule la práctica de una intervención quirúrgica.
III. Sin autorización del paciente o de la persona que ame la imposibilidad o incapa-
cidad de aquél pueda legftimameme OIorgarla, sólo en casos de urgencia, re:aJice un ...
open.ci6n quirúrgia que por su naturaleza ponga en peligro la vida del enfermo o
cause la pérdida de un miembro o afecte la imegridad de una función vitaL

Lo que interesa es el daño causado al paciente por lesión o muerte, proveniente de un

error médico. El errores parte de la namraleza humana, y la ley penal~que aspin. a ser
congrueme con la realidad, así lo reconoce. El Código Penal Federal fija y precisa el
alcance jurídico del error cuando dice en el articulo 15 fracción VIII que es circuns-
tancia cxcluyeme de responsabilidad -realiur la acción u omisión bajo un error inven-
cible respecto de alguno de los elementos esenciales que integran la descripción legal,
° que por el mismo error estime el sujeto que es lícita su conducta•. Yagrega la ley en
el propio artfculo y fracción mencionada que no se excluye la responsabilidad si el
error es vencible. Con este último {extO queda completada la perspectiva del error,
según las normas del ~recho Penal vigente.

Este tema del errores uno de los más arduos ya! mismo tiempo más sutiles de los que
integran el conjunto de causas de exclusión de delito, a pesar de existir un resultado
dañino para un bien jurfdicamente protegido. Creemos que es un problema de gran
profundidad porque está referido al elemento subjetivo del delito, que tal es la culpa-
bilidad, y es perfectamente conocido lo difícil que es tomar una posición frrnte a las
cuestiones conami(!ntes a la mente y, en concreto, al conocimiento que se puede y
debe tener de conceptos jurídicos valorativos y culturales. Vemos que el error, para
tener el efecto de ser excluyente de la responsabilidad, debt: versar .crespecto de algu-
no de los elementos esenciales que integran la descripción legal... , idea que está im-
pregnada de cuestiones altamente vinculadas con las esferas del conocimiento y la
comprensión.

Si quisiéramos ejemplificar este problema podrfamos simplemente pregunrar ¿cuáles

son los elementos esenciales que integran las descripciones 1~C$ (tipos penales) se-
gún las leyes mexicanas? Dudamos que sea significativo el número de respueuas ade-
cuadas. Mis bien, pensamos que en la mayoría de los casos, especialmente tratándose
de profanos, las respuestas serian vagas e imprecisas, aun cuando exUten tipos penales de
obviedad manifiesta. No se agota ahí el tema, ya que, continuando con la mención
de las dificultades puede pensarse en las concernientes a la prueba idónea pan. acredi-
rar la existencia y el alcance del error o, lo que es igual, probar eficazmente cuestiones
de orden mental y subjelivas que no tienen medio probativo conocido que sea sufi-
cientememe asegurarivo de esu.r frente a un caso resuelto. Sin embargo, pretendemos

ERRNVPHGLFRVRUJ
 DI..:/{J.C/IO PF.JVIL 85

desacr«litar la eficaci.a excluyente del error por la dificultad que pueda haber para
prob.arlo, sino enfafizar que toda la temáua del error es conflictiva.

Ha sido un verdadero adela.nto de las leyes penales aceptar y reconocer. acorde con la
naturaleza humana. la falibilidad de los seres humanos, ya que es conocida la idea. aún
no totalmente superada. que se expresa diciendo que . Ia ignorancia. de la ley no excusa
de su cu mplimienro~ . expresión que no es totalmente
cierla en la materia penal que, segú n hemos visto. reco-
Aunque la ky penlll rtconoce que
noce y acepta que el error resp«m de alguno de los de· el n7YJr N p.rte tk la 1Iilturllku
mentos del tipo legal es motivante de la inexistencia de hum4114 tsl4bku ,1A",mm"
delito en el caso concreto. Quede, debidamente asenta- lA Jifn-mNII tntrt ti trTOr qUt
do que el error si es causa de inexistencia de deliro. pero hace tÚJIIpllrtetr el tküto (uror
esta afirmación no puede tener alcance ilimitado. sino inwnriblt) J tkl qur no se excluye
que es la propia ley, según ya se expuso, la que establece lA rnponl4bilidmi (uror wncibk).
el lindero entre el error que hace desaparecer el delito y
el que no tiene ese efecto. Es evidente que nos estamos refiriendo al articulo 83 del
Código Penal del D.F.. que dice que _no se excluye la responsabilidad si el error es
vencible~. Dicho en otras palabras, y de acuerdo con el texro de la ley, el error inven·
cible es el excluyente y el vencible no lo es. Esto se deriva de una simple interpretación
gramatical del texto de las leyes, que nos permite establecer que la ley fija las bases para
una doble clasificación del error, a saber, el error vencible y el error invencible. Igual.
mente, es la propia ley la que señala que si el error es vencible y versa respecto de
alguna de las hipótesis ya transcritas (los dementos esenciales del tipo penal o la lici-
tud de la conducta), el efeClo que produce en los casos concretos es el de excluir la
responsabilidad, mientras que, si es vencible, deja intacta la responsabilidad penal. Lo
importante viene a ser, en el orden de ideas que estamos siguiendo en relación con el
caso del error médico. saber precisar cuándo se está frente a un error vencible y cuán-
do frente a uno invencible.

Sin pretender ir más allá de lo que corresponde ame lo limitado del plameamienro
amerior. creemos que el error del médico pan .ser invencible y producir el efectO
exculpante sigue la misma tesis general establecida en la ley, a saber, que debe versar
sobre dementos esenciales de la descripción lega! o respecto de la idea ac(:J'Ca de la
licitud de la conducta. No encontramos raron alguna que haga necesaria una perspec-
tiva especial tratándose de los médicos, si creemos que en la actividad quirúrgica de
los médicos resulta difícil. aun cuando no imposible. encontrar casos de error ¡nvenci·
ble. Lo destacado es conocer o caracterizar los casos del error médico-quirúrgico que
SC2 vencible y a este resp«lO consideramos que la norma que fija con exacurud la
pauta ;1 seguir es la que define la conduCtll imprudente (art. 9, párrafo segundo del
Código Penal) que dice que _obra imprudencialmenre el que realiza el hecho rlpico

ERRNVPHGLFRVRUJ
 incumpliendo un deber de cuidado, que las circunstancias y condiciones personales le
impone n ~. En este texto legal se dan los lineamientos qUI:: deben ser considerados para
responsabilizar a alguien por su conducta culposa. Procederemos a analizar la norma
para precisar la idea en relación con el caso del error médico.

El comportJlmimtD dtl mMico, para &alización ck un htch(j tlpic(j: a este respecro ya hemos
Imer inlerEs legal, time que haber destacado con anterioridad que la relevancia de un hecho
producido el resultado tlpico: en el campo del Derecho Penal depende de: la afectación
afmar'" salud o In "ida. (daño o peligro) que se cause a un bien jurldicamente
protegido. Para tener interés legal el comportamiento del
médico tiene que haber producido el resultado típico, sea por afectar a la salud (lesio-
nes) O a la vida (homicidio), ya que si esto no ocurre: estaríamos frente a un caso que
care:cería de significación para el Derecho Penal. Por excepción, que no imaginamos,
puede que resultara posible un daño a un bien jurídico diferente, que sería el pauimo-
nio en razón de la percepción de honorarios, pero este caso sería casi imposible sin
perjuicios a la salud o a la vida. De más será decir que la salud y la vida humanas son
bienes jurfdicos penalmente protegidos, con lo que queda satisfecho el primer requi·
sito. Incumplir un tÚbtr tÚ cuidado: se trata en este caso de un aspecto que tiene que
ser entendido e interpretado con el contenido histórico. social y cultural que se ha
atribuido a los profesionales de la medicina, ya que se sabe y acepta que ellos reciben
la encomienda de la sociedad, del Estado y de su pacieme, de atender la salud y la vida
de los enfermos o requeridos de sus servicios. No resulta fácil desvincular la actividad
médica de cuestiones éticas y de la necesidad de dorar de confianza a los médicos
tratantes, ya que e:n sus manos es puesta, normalmente, la raz6n esencial del ser huma-
no para su supervivencia, que es la salud. Pero además, como estamos frente a un
problema legal, como es el de las consecuencias penales del error médico, debemos
apoyarnos en las leyes para justificar nuestra posición, y en este sentido es posible
acudir a la Lq General de Salud vigente en nuestro país, por ser eUa la aplicable en
toda la República.

Esta Ley, en su anfculo 32 dice que: «Se entiende por atención médica el conjunto de
servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de proteger, promover y restau-
rar su salud~. Destacamos, para los efectos que nos incumben, que toda la actividad
médica está regida por un fin perfectamente identificable. que es la protección, pro-
moción y restauración de la salud. Esta finalidad hay que vincularla con el deber de
cuidado que el médico tiene al realizar su actividad, ya que, evidentemente. IOdo lo
que haga debe tener esa tendencia final y si no ocurriese así, es que se está incumpliendo
con el deber básico que rige la actividad médica. La propia ley citada especifica en el
an/cuIo 33 las distintas actividades en un orden de finalidades cuando dice que las
actividades médicas son preventivas, curativas y de rehabilitación, y que dentro de

ERRNVPHGLFRVRUJ
 DERECHO Pb.'\AL 87

cualquiera de estas tres calidades puede ubicarse a la actividad quirúrgica, ya que, en

verdad, hay ciruglas que se practican para prevenir males o enfermedades, asf como
también las hay curativas y de rehabilitación que incluyen acciones tendientes a corre-
gir invalideces o defectos físicos. Así tenemos que, si un
médico al practicar una actividad quirúrgica no persigue
como tendencia final una de las ya citadas y comete un La ky nptcifica qUt lA. altnción
mldica dtbt Str dirigitÚl a
error habrá incumplimiento de su deber de cuidado. No proporcionar prottcción, promoción
pretendemos afirmar que todo acto quirúrgico deba ser y Tr!slauracjón de /¡¡ salud. AsI que,
afortunado, ya que esra posición seda totalmente inacep- Ii al practicar una cirugía el mldico
rabIe, pero pensamos que el deber del médico aCtuante no pn-sigue alguna de lAs tm
es el de buscar finalmente alguno o varios de los objeti- condiciones J comete un trTOr
vos finales que se han mencionado. Si se comete el error, habrá incumplimiento IÚ su
a pesar de la finalidad adecuada de origen, será cuestión IÚber de cuidmJo.
de relacionar el caso concreto con el siguiente requisito,
puesto que según nuestro entendimiento, para hablar de responsabilidad por error
debe haberse dado, primero, la satisfacción de los dos requisilOs que ya hemos men-
cionado, pero que por sí mismos. y sin el tercero y siguiente, carecerían de significa-
ción legal, especialmente de orden penal.

El tercer requisito es, en realidad. un conjunto de circunstancias de hecho y condicio-

nes personales que sólo son comprensibles en razón de cada caso concreto. En efecto.
la ley dice que el deber de cuidado que puede ser incumplido es aquel que las circuns-
tancias y condiciones personales le imponen al sujeto aeruame. Las circunstancias,
según nos dice la Real Academ ia de la Lengua, son accidentes de tiempo, lugar y
modo que están unidos a la sustancia de algún hecho. En otras palabras, y en relación
di recta con nuestro tema, tales circunstancias están constituidas por todo aquello que
rodea y conforma al acontecimienlo de que se trate. Hay que analizar y conocer, en
cada caso concreto, las características y accidemes del acto quirúrgico. pero sin verlo
aisladamente, sino dentro del lugar, el tiempo y Otros elementos que concurrieren.
No puede ser medido con idéntico rasero el médico que interviene quirúrgicameme
a su paciente en estado de extrema gravedad y en una clínica de las que existen en el
campo mexicano con el médico que lo hace en la gran ciudad y contando con medios
y equipos materiales mejores. Ambos pueden cometer errores, pero no pueden ser
valorados en igual forma para derivar alguna responsabilidad, ya que parece ser indu-
dable una relación inversa. a mayores elementos menor justificación para el eventual
error. Estas circunstancias están referidas a todo el conjunto de actividades previas y
contemporáneas con la realización del acto quirúrgico, al que no es posible verlo
aisladamente. puesto que antes de ser realizado tiene que haberse practicado una
valoración para la toma de decisiones y durante la ejecución deben igualmente ser
considerados los efectos concurrentes, con toda la gama de posibilidades presentables.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 88 IA'TROCEl\"/A

A esto es, justamente, a Jo que la ley quiere referirse cuando menciona las circunstan-
cias del caso.

Se conoce que puede haber mayor JXIsibilidad de no incurrir en error cuanto más
favorables son las circunstancias concurrentes, lo que nos lleva a la consideración de
que la disminución de los factores que pueden inducir al
lA mejor fonnll dt nnt4r un error dependen de la habitabilidad y previsibilidad del
co"tmtinnpo ti p"vitndo qUl resultado dañino. Se dice, y con razón, que la mejor for-
puttÚl ocurrir, /o qUl ti c:irujllno ma de evitar que algo ocurra es previendo que puede ocu-
¿tbl vilkJrllr m lA lomll rrir. Tratándose de la actividad médica quirúrgica esta

posibilidad de evitación a través de la previsibilidad está

directamente vinculada con d conjunto de elementos que
intervienen en la toma de decisiones que, a su vez, hay que entender en función del
tiempo, lugar y OtrOS Factores en que se actúa.

Por otra parte, nos hemos referido antes a las condiciones personales del médico,
como dato de importancia para el error. La idea que tenemos es, como se dijo, que los
médicos rienen el derecho para ejercer su actividad, incluyendo la cirugía, pero ellos
son los primeros que deben conocer sus alcances y sus limitaciones. No todos los
médicos pueden hacer cirugía ni toda cirugía puede ser hecha por todos los médicos.
La virtud y, como consecuencia, el deber de cuidado que personalmente le incumbe al
médico es la au(ocrítica, ya que nadie mejor que uno mismo para valorar los conoci-
miemos y experiencias ptopias y actuar en congruencia. El cirujano especialista en
neurocirugia, por ejemplo, debe saber de sus limitaciones para abarcar OtrOS campos
de la cirugía y no debe rebasar sus propias limitaciones y menos por razones bastardas.
Siendo competente en su especialidad puede fácilm eme caer en irresponsabilidad si
pretende cubrir otras áreas. Esta situación las llamadas condiciones personales, tiene
que ser valorada en función de cada caso concreto y siempre en conjunto con las
circunstancias de hechos concurrentes.

En síntesis, creemos que el error del médico en su actividad quirúrgica genera en

algunos casos responsabilidad penal por culpa o imprudencia, y la severidad con que
debe ser tratado penalmente depende de la mayor o menor facilidad para prever y
evitar el daño que resultó. asi como si para la previsibilidad y evitabilidad bastaban
una reflexión ordinaria y conocimienros comunes de la ciencia médica en su expre-
sión concernienre a la cirugía. Lo que resuha socialmenre intolerable es la ocilltación
de los errores y la pretendida justificación bajo el amparo del accidente quirúrgico.
Creemos firmemente que por el valor supremo de los intereses puestos en las manos
del cirujano debe ser mayor la adecuación de su conducta a los más elevados princi-
pios rectores de su actividad. No puede haber mejor juez para juzgar el error humano

ERRNVPHGLFRVRUJ
del médico que el médico mismo. (l(ro debe actuar con apego a la imponancia de su
colocación dentro de 12 socied2d de la que forma parte. Estamos totalmente de acuer~
do con el lema propuestO por el doctor Jorge Cervantes: cirugfa sóÚJ por cirujanos. Sin
emb2rgo, agregarfamos. conforme con nuesrra manera de pensar. que debe haber algo
más que la calidad abstract2 de cirujano, y nos referimos a la competencia. en función
del actual avance de la medicina y en es¡xcial de la cirugía.

PARA AMPUAR ESTE TEMA SE RECOMIENDA lA LECTURA DE:

CM;!" PenaJ para ~J Distrito Fedenl.

Lir.hia CA. Étia, ",UD"",';". ;"tropalovnia. Rev. Conanxd 1998; 9: 16-17.

ERRNVPHGLFRVRUJ
90 lA'fROCF.,,"'fA

AUTOEVALUACIÓN

VER RESPUESTAS AL FINAL DEL UBRQ.

1. Un origen frecuente de los problemas iatrogénico$ es:

a) La hospitalización prolongada
b) La variedad cada vez más amplia de fármacos
e) El empleo de tecnología médica de punta
d) Las f3llas en la relación médico-pacienle
e) El desconocimiento por pane de los médicos de los aspectos legales de la pro~
fesión

2. Es una causa de muerte en Estados Unidos que sobrepasa en número a la

debida a homicidio y suicidio juntos.

a) Influenza
b) Cirrosis hepática
e) Enfisema pulmonar
d) Hipertensión arterial
e) Los errores médicos

3. La Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico swgió principalmente

por.

a) Imitación con lo establecido en otros países

b) Omisiones importantes en los expedientes clínicos
e) Iniciativa de asociaciones y sociedades médicas nacionales
d) Necesidad legal de contar con normas oficiales para todos los procedimientos
Importantes
e) Presión de organizaciones no gubernamentales que defienden los derechos de
los pacientes

ERRNVPHGLFRVRUJ
SEGUNDA PARTE

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ENSEÑANZA,
DE LA CIRUGIA

LEONARDO DE JESÚS LóPEZ LoPEZ

EOITH Luco jlMtNEZ

LUIS G. MART{N ARMENDÁRIZ

LUIS MIGUEL PADIllA DrAl

JOS~ SIERRA FWRES

MARto UMBRANO GONZÁLEZ

ERRNVPHGLFRVRUJ
 95

ENSEÑANZA
DE LA CIRUGÍA

INTRODUCCiÓN

Uno de los aspeCtOS más importanres de la cirugía es el proceso de en~ñanza­

aprendizaje. donde se requiere del uso de animales de: laboratorio para practicar cada
uno de los procedimientos que permita adquirir la destreza necesaria para dominar
una técnica. En cirug{a es importante hacer las cosas, pero tanto o más importante es
saber por qué se hacen, adquirir los conocimientos acerca de las enfermedades que
requieren de tratamiento quirúrgico, las indicaciones, contraindicaciones, técnicas y
complicaciones de las intervenciones quirúrgicas, al igual que la debida destreza para
ejecutarlas. "Aprender haciendo" es lo fundamental y obviamente con la ayuda y vigi-
lancia de profesores y preceptores se logrará con éxito.

La enseñanza de la cirugía se inicia desde los primeros años de la carrera de medicina;

el estudiante debe conocer los padecimientos suscepribles de natamiemo quirúrgico
y estar familiarizado con los más frecuemes, debe poder emender los cambios meta-
bólicos que suceden en un paciente operado, las indicaciones, las contraindicaciones,
y las complicaciones de una intervención y su correc-
ción. As' como, también recibir entrenamienro en las AprtndiZdjt tI tI proCtIO de suctsivas
maniobras quirúrgicas más sencillas y en las más frecuen- rttsfTucturaciOIJtl ¡"umas qUt
tes, primero en dispositivos especiales llamados ~simula­ ocurrm in un tujtto in relación
dores~, donde puede repetir la práctica varias veces hasta con los objttivos dti conocimitnto
dominarla y posteriormenre realizarla en seres vivos (ani- y originan cambios in su tondUtM.
males de experimentación y, posteriormente, en huma- Estt tambio debt ur obsuvabú
y ramhiin susupriblt r!t mtdición.
nos), siempre bajo la supervisión del maestro.

En tecnología educativa se sefialan tres tipos de objetivos: cognoscitivos, psicomotores

y afectivos. Los cognoscitivos son todos aquellos que se refieren a los conocimientos
que se adquieren; los afectivos o de actitud tienen que ver con cambios de actitud o de
afinidad con hechos o procesos, los psicomotores o de destreza son aquellos que re-
quieren de una serie de actividades que familiaricen al médico con procedimienros

ERRNVPHGLFRVRUJ
 para los cuales requiere de una preparación que debe
En ""¿id".. Jurll1fte ti p1'O«JtJ adquirir a través de pr:kticas equivalemes a las que reali-
tk mstfiaflZll-llpmuliujt son
zará en su labor diaria.
ml«l)()1 los objttivos qUt pllrti<ipan
tk los tm tipos tit ca"fonm
Por 9m1plo la
mnrcitJ,rfu¿'s. Sin embalgo. para sistematizar la ensdianz.a médica, en
toma tIt tltcisiOMS tn'aplNriclU espa:ial de la cirug!a, podemos diferenciar los objetivos
anU un pacinru nquitn tÚ en estaS (res esferas. haciendo énfasis en la psicomotora.
las tm tsftrllS: COfIloscitiva, es decir. en la adquisición de destrezas necesarias para la
plicomtJtora ]Ilf«tiva. príctica de la cirugfa. El médico general, al terminar su
carrera, debe tener un conocimiento básico respeclO a
los padecimientos quirúrgicos y saber establ~r el momento adecuado para derivar
un paciente a un cirujano competente. Además, es imponante que si tiene los cono-
cimientos suficientes y posee vocación, habilidad, destrez.a y actitud para realiz.ar una
especialidad quirúrgica pueda hacerlo, ya que a través de una residencia formal en una
unidad hospitalaria, bajo la supervisión de un grupo de maestros y preceptores con un
entrenamiento adecuado durante cuatro o cinco anos, adquirirá los conocimientos y
destrezas neces:arios par;¡ esa espa:ialidad. Por lo que el propósito y objetivo primor-
dial de este caphulo es exponer los pasos nr«sarios que debe seguir el estudiante de
medicina y el médico general o el que inicia una residencia quirúrgica para adquirir el
dominio de las destrezas de la técnia quirúrgica, sin negar que para eslO último es
necesario cantal además con cierta habilidad innara con el fin de evitar frustraciones
y fracasos durante su vida profesional.

lA PRÁCTICA QUlRORGICA EN ANIMALES

Para la ensefianza de la cirugfa el modelo ideal es el perro, que por su tamafio y

facilidad de manejo nos brinda la oportunidad de practicar actos anestésico-quirúrgi-
cos semejando las condiciones de un pacieme humano, realizados en un ambieme
semejante al quirófano de un hospital.

Como amecedente. cabe señalar que el gran cirujano Throdor BilIroth estableció el
principio de probar las gn.ndes operaciones, ensayándolas en perros, e indwo en
México el doctor Darlo Fcrnández inició la cátedra de cirugra en animales en el Hos-
pital General de Máico, como un medio para la enseñanza de la técnica quirúrgica
desde principios del siglo xx.

Los esrudiantes deben formar grupos de seis personas, integn.ndo cada uno de los
puestos del equipo quirúrgico, y deben rolarse en cada práctica, en el orden en que se
señala:

ERRNVPHGLFRVRUJ
 LA PltAG1101QIJIR¡)/{(;¡C'1 /;J'IJ ANLlfALEf 97

• Anestesiólogo
• Circulante
• Instrumentista Los alum"os tÚbm su tunQrn"')s
m fOrmA tuuiA, por un profts",
• Segundo ayudante titufa, rirujllno t.n'uaJ. qlU: tunO'1I
a lo, a/llmnOl cirujano, primtrO
• Primer ayudante
y stt'tndo ayudanu y Jos profosons
• Cirujano aJj,mtlJs: Un annresióu,gD qIU
IlUsorll a/Illumno IlttntesióloglJ
De esta manera va aument2ndo t:I grado de dificultad de J 11M m!"","a quiriTell qur
IIMsor6 a los a/llmnlJJ instnlmmtUu
cada uno de los procedimientos que deben realizarse.
J rirrul4nu. út/¡¡ UnlJ tÚ los
obviamente, el que en la primera práctica empezó como
profnom n 11 su lItZ mpD1ISIlbk
cirujano pasará posteriormente a ser anestesiólogo, yasf tÚ dos lJ 1m rquip<n qllinírgicDs.
sucesivamente siguiendo t:I rol.

Hay conocim ientos y destrezas que deben dominarse antes de realizar las prácticas en
un animal de e:xperimen lación y cuyo objelivo primordial es que t:I alumno ~ e nfren~
te en ambientes equivalentes o vinuales a situaciones reales. familiarizándolo con pro-
cedimientos que desarrollará durante su vida profesional. A \:ontinuación ~ describen
las áreas, sus contenidos y sus funciones; las prácticas recomendadas y los materiales
adecuados para esos fines. Es imponante realiz.ar ejercicios en instll.laciones ~mejan~
tes a un quirófano donde rtCOnocerá los espacios Rsicos.los equipos, el mobiliario y el
instrumental.

LA UNIDAD DE CIRUGÍA EXPERIMENTAL

Bajo esta denominación se reconocen las instalaciones donde se llevan a cabo e:xpe~
riencias quirúrgicas en escuelas y f.tculrades de medicina, hospitales y centros de in~
vesligación biomédica. Básicamente está conformada por las áreas de b;otmlJ, pe,it/W
J salm tÚ prqxzrru:UJn, anmes;ll, quirófano J m:upn-Ilción; estas últimas son instalacio-
nes similares a las de cirugía humana.

BIOTERlO

Es un departamento con el que debe contar cualquier institución de en~ñanza

médica o clínica, administrado por un médico veterinario, que debe obtener los ani-
males mediante convenios con los ttntros ancirrábicos. En d bioterio lo~ animales
permanecen en cuarentena para su observación, vacunación y desparasiución antes
de ~r urilizados en cirugía ot:perimenul.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 98 ENSEÑANZA DE LA ORUGiA

D.::ben r.::unir las sigui.::ntes .::s¡xx.ificaciones:

• Limpia, cómoda, ventilada y con luz. Deben tener las siguient.::s medidas: 1.20
m de aho. 1.00 m de profundidad y 1.00 m de ancho, construidas a base de
cememo y ladrillo, los pisos de cememo y con drenajes amplios para permiür
la salida de las heces.

• Colocar una tarima de madera con dudas separadas, para que el perro no des-
canse sobre el sudo y permitir el paso de las excretas al suelo.

• Comederos y bebederos fijos a la puena y de acero inoxidable, que permita su

fácil aseo.

lNTF.RNAMIENTO (ÁREA DE PREPARACIÓN DEL ANIMAL)

Consideraciones imponantes
para trabajar con perros:
Pasarán a un área especial (hospital canino) donde
Los a"imaks deben p"",mUC" ni
~/6;ot"io durante u/¡ periodo de
serán "imernados" el día anterior, o por lo menos con
cua1T1ltetla, dOllde SOIl observados, ocho horas de anticipación, los responsables del interna-
despllrasitaJos, bañados y IIaro1l4dos miento son los alumnos cirujano, primer ayudante y anes-
bajo la rttpowa6i/idaJ de U" resiólogo, quienes serán responsables de la preparación
mMico veteri1l4rio, ti cual indiCArá del paciente, que incluye:
lA Illimmfación luÚnuuÚl.
• Ayuno (mfnimo de ocho horas).

• Rasurado de la parte distal de las cuatro patas y de la región a operar, que puede
ser abdomen. cuello o tórax (con la supervisión de un técnico manejador de
animales).

• Pesar al paciente.

• Abrir expedieme donde se asentarán (de acuerdo con la Norma Oficial Mexica-
na del Expediente Clínico): Nota de Ingreso (daws subjetivos, datos objetivos,
análisis. plan y pronósdco explicando en subjetivos que por tratarse de un pa-
ciente canino que no habla se omiten). Notas de evolución y hoja de indicacio-
nes (todo esto con la supervisión de un profesor). En valoración anest~ica se
anotará el estado físico del perro en relación con: peso, estado general (bueno.
regular o malo). talla (chica. mediana o grande), género (macho o hembra).
frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 lA PR..·irnC4QUlRÚRG/C4 EN ANIMALES 99

El perro debt: llevarse al quirófano 30 minutos ames de la hora programada, y en un

anexo a éste se inicia la medicación preanestésica.

Se prefiere la anestesia general endovenosa total de tipo disociativo, por su facili-

dad de manejo y por ser muy semejante al procedimiento que se lleva a cabo en
pacientes humanos (ver cap. 15: ANESI1'.SIA). Aun cuando el perro puede ser anestesiado
solamente con barbitúricos, es convenieme que el alumno realice la práctica de la
misma manera que se hace en el paciente normal.

Se mencionan a continuación los pasos más importantes durante el periodo

anestésico:

Medicación prtanestbica:

• Diazepam 0.5 mg/kg de peso .

• Atropina 0.1 mg/kg de peso.

Se administran en una misma jeringa por vía intraperitoneal.

CanaJizttción VfflOSa. En forma sistemática se canaliza la vena cefálica, en una de las

extremidades superiores con punzocat número 18 o 17, dependiendo del calibre de la
vena y de la talla del paciente.

Induuión tk la anestesia. Se logra con tiopenlal a razón & tÚbt /kvar un monitorto
de 10 mglkg de peso en solución al 2.5 por ciento (25 continuo dtl animal (qUt St
mg/ml) por vía endovenosa, con lo que se puede realizar rrgistra tn ¿, hoja tÚ arustesia)
la laringoscopia y la intubación traqueal. mtdidnlt 101 siguitntts parámttroJ:
• Actividad tlktricil dtl corazJn.
Mantenimiento de la anestesia. Con una mcrda de • Frtcutnoo cardiacil
ketamina en solución fisiológica, preparada a razón de 1 (narmal ni ti ¡mro 120-140).
• FrteutnNa rtspiratoria
a 1 (mi de solución conteniendo 1 mg de ketamina) a la
(nonnal tn el pUTO 20-40).
cual se le agrega diazepam 10 mg. La velocidad del goteo • Coloración th tegumefltos J
se ajusta a la respuesta del paciente al estímulo quirúrgi- mucosas, asl como th ¿, sangrt.
co, rápido los primeros cinco minutos para alcanzar una
concentración plasmática adecuada, y después de acuer-
do con la respuesta, la cual se valora de acuerdo con los cambios en las frecuencias
cardiaca y respiratoria.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 100 ENSEflANZA DE 1...-1 QRUGIA

BAlANCE DE ÚQUlOOS

Es indispensable durante el transoperarorio llevar el balance de líquidos, para lo

cual se maneja una hoja especial donde se asientan todos los daros, y se calculan los
egresos por hora con base en:

• Déficit previo en relación con el tiempo de ayuno.

• Pérdidas insensibles (0.5 mUkgfhora).
• Sangrado transoperatorio: (gasas empapadas 5 mI).
(compresas 35 mI).
• Diuresis (ImUkglhora).
• Trauma quirúrgico.

De acuerdo con la pérdida sanguínea se clasifica en:

- Leve 3 ml/kglhora
~ Moderada 6 mllkg!hora
~ Severa 9 ml/Kg/hora

REcuPERACiÓN

Se suspende el gOtco de la solución en el momento en que se están dando los

últimos puntos en la piel. La recuperación debe ser espontánea en todos los casos.
Debe extubarse al paciente cuando el plano anestésico se
considera superficial.
ManejantÚJ valom hipotiticos
tÚ hnnoglobimt 1 hnnlltt'Jlrito, se
clllcuLt el volumm nTPILt,lfe, el Si durante eltransoperarorio el animal presenta daros de
volumm globular y ti volumm depresión respiratoria debe administrarse oxígeno con
globular critico, VllrUtblts que nos una máquina de anestesia y disminuir el goteo de las so--
p"",itm obtmn- ti volumm tÚ ¿, luciones. Si es necesario hay que manejar vemilación asis~
pbtlitl4 Ul1If'línell pnmisibk. tida durante el tiempo necesario hasta recuperar la fun ~
ción respiratoria.

Debe manejarse también la hoja de registro anestésico, donde se asienran daros de la

valoración preanestésica (ver cap. 15: ANESTESIA), de la recuperación en el reverso y del
transoperatorio en el anverso.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 LA PRAC1101Qt'lRÚRGtC-I/:.N AI\'LUAU:.S \01

REGISfRO ANESTIlsICO

NOMSRE, ____________________ EQUIPO, _ _ _ _ _ __

EDAQ, _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ CU SfCULQ, _______

SEXO, _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ FECHAc _ _ _ _ __

••
"•z
o
<

'"El.
,"'"

'"
n.

ERRNVPHGLFRVRUJ
102 ~...NSE.J'VL"lZA DE LA QRUCIA

VAWRACIÓN PRFANESTJ'.sICA

EDAD SEXO PE.IO TAllA Fe. ' R. TEM PERATIJRA

ESTADO GENERAL ESTADO psfQUlCO

APARATO RESPIRATORIO:

APARATO Cr\RDIOVASCU1AR:

NOTA PREANESltsICA:

MED ICACiÓN PREANESTEsICA

MEDICr\MENlOS OOSISYV!A

ffi RECUPERACiÓN ANESTtsTCJ,

ACTMDAD MUSCUI.J.R AlSAUR HOSPITAL/ZACÓN

MOVIMIENTOS GENERALlZAOOS ·,
MOVIMIENTOS A1SI..ADOS
CX:lM f lEfAMENTE INMÓVIL
··,,
RESrlRAOÚN
AMPIJA ··,, -t-
UMITADA
APNEA .,
FRECUENCIA 0Jt01ACA
! 20 .. OFItAS CONTROL
!~ .. OFRASCX:lNTROl
! 50 .. OFRAS CONTllOl
·.,"',
ESTADO DE CONOENClA
COMPlE"fAMf..t.:TE DESPIERTO
RESPON DEA ESJ1MULOS
··,,
NOWI'ONDE .,
COLOR DE MUCOSAS

"""', .,
PAuCA
ClANOTICA
·.,,

ERRNVPHGLFRVRUJ
 LA PRA'a1CAQU/RI) RG1CA [;N ANl.\fAl..E5 103

BAlANCE TRANSOPERATORlO DE LfQUIDOS

NOMBRE _ _ _ _ _ __ '00 _ _ _ __ EQUIPO _ _ _ __

EDAD _ _ _ _ _ _ __ Hb _ _ _ __ CUBfcULO _ _ _ __
S~O _ _ _ _ _ ____ 11< _ _ _ _ __ FECHA _ _ _ _ __

V. C1RCUI..AI'.'TE _ _ _ _ _ _ _ _ ____ V.GLOBUlAR _ _ _ _ _ __

V. GLOBUlAR _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
~p---------
v.P~MÁTIOO _ _ _ _ _ _ _ _ __
~p----------

HORA

EGRESOS

O. I'REVlO 7'j
1'. INSENSIBLES

SANGRADO

DIURESIS

T. QUIRÚRGICO 7'j
OTROS 7'j
TOTAL

INGRESOS

SOL SAL O.," 7'j

SOL HARTMANN 7'j
SOL GLUC.S% 7'j
OTROS 7'j
TOTAL

BALANCE

ERRNVPHGLFRVRUJ
104 ENJEÑA!l.1ZA DE LA aRUciA

LA ROrA QUTRORGICA

(En el capítulo 9: T~CNICAS y PROCEDIMIENTOS EN EL QUIRÓFANO se amplia este

tema).

No ESTñuL

Uniforme quirúrgico:
• Consta de gorro, cubreboca, botas, pijama (camisola y pantaI6n).

ww,
• Bulto de ropa de operaciones consta del siguiente material: campo de envoltura
grande, sábana de riñón, cualro batas, cuatro toallas, sábana de pies, sábana de
cabeza, cuatro campos, sábana hendida, compresas de esponjear.
• Bulto de instrumental: campo de envoltura, funda de mesa de mayo, un cam~
po, torundas de algodón y gasas. Es importante mencionar que el instrumental
de corre o diéresis no va en este bulto, ya que se desafilaría al meterlo a la
autoclave.
• Otros bultos aparte.
• Campos de envoltura, para envolver instrumental especial, otros con cuatro
campos adicionales y con cinco compresas de esponjear.
• Otros bultos estériles: 10 gasas, see de agujas, guantes con sus respectivas carre-
ras, que pueden ser incluso con envoltura de papel.

EL QUIRÓFANO Y su EQUIPO

Es importante señalar que el diseño del quirófano requiere de la planeación de

lOnas o áreas especiales sépticas y asépticas para disminuir el número de infecciones
quirúrgicas y eliminar así fuentes de contaminación (más adelante, en los capítulos xx
y xx se desarrolla este tema con mayor amplitud).

&L4 DE Ol'WC/O.'lES PAM Alo'/MAUS

Se recomienda un cuarto amplio, el ideal es de 16 m2 (4 x 4 m), altura de techo de

3 m con puertaS de doble bisagra, para que se puedan abrir para adentro o hacia
afuera, provistas de un visor de 25 x 25 cm y de 1.5 m de ancho, paredes lisas, a
prueba de manchas, de fácil limpieza, sin brillo, de colores no fatigantes a la vista, con
dos accesos, uno de entrada del área gris y otra de salida al área negra, sin ventanas.
Los pisos deben ser resistentes al agua y conductores de corriente para evitar la acumu-
lación de cargas electrostáticas que puedan provocar chispas, las esquinas redondeadas
para facilitar el aseo, con iluminación equilibrada con luz blanca para el quirófano y
lámparas auxiliares para el campo operawrio.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EL QURÓfA\'O }'SVEQL1PO JOS

Excepto la mesa d~ optraciones, que tiene características especiales, el restO del

mobiliario y del ~uipo es d mismo que para la cirugfa humana

MeSll tk op"aciones. La mesa de o~raciones para perros debe.ser angosta, para fXi-
litar el manejo del animal. Debe ten~r accesorios u orificios par:a sujetarlo de las patas,
y a lodo lo largo una canaladura en forma de V, qu~ permita colocar al perro en
decúbito dorsal, aunque para una toracotomfa ant~rolateral es útil una mesa plana. Se
puede utilizar la mesa plana y opcionalmente una estructura de acero inoxidable con
la canaladura. que se puede colocar sobrt la mw de operaciones. Puede ser hidráulica
y tener un dispositivo para lograr difertmes posiciones .

..--~,._--

~.
--
••

I -
•
• "'!J

Fí@;. 1. Puro en dttúbilO lateral y cktalk de la

Dlaotra de fijar las paw de un RMMio ,~,
que no provoque laionu.
,
,. -... ,......
1Y) . ji
!) \,
- (
•
fig. 2. Mt!todo de lO,.tter a un pe:rro en
declíbitn dnrsal, las patas ta flexióa
I
.-l".

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Fil' 3. Me.a de opendoRes especial CC)Q
canaladura. que permile tI mtjor manejo del
perro en deaíbito dOfUi.

MOIIJUWO y EqJPOAJ(1!XO

Mua auxiliar o de riñón. Se usa para colocar la ropa, el material e instrumental que se
requiere en el procedimiento quirúrgico y que no es de uso continuo.

Ma4 de MII}O, Es una mesa de: altura modificable con una barra de soporte y una
base con ruedas. Tiene un marco para colocar una charola rectangular de acero inoxj·
dable, que se ubica arriba y en sentido mmversal al paciente. a una altura adecuada
del ampo operatorio, y en dla se colocan los instrumemos que se utilizan comtante·
mente: en la inte:rvc:nción (bisturíes. tije:ras, piOlas hemostáticas, portaagujas ysururas).

MWl dt PllJt~r. Es rectangular y de acero inoxidable. con ruedas, sirve al an~tesiólogo

yal circulante pa.ra apoyo de sus materiales y equipos.

Tripi/. Se utiliza para colocar las soluciones endovenosas que se administran al pa·
ciente. Al tri pié se le puede acondicionar las bombas de infusión que r~ulan la velo-
cidad del flujo y las escalas de vidrio para medir la presión venosa central,

lAmpara qUiTÚrgirlL Puede ser de techo o auxiliar de piso. Su función es concentrar

el haz luminoso sobre el campo quirúrgico (de preferencia de luz frfa o con filtros de
calor) con un receptáculo donde se coloca un aditamento estéril que permite al ciru-
jano moverla en V3.rios sentidos para orientarla al campo operatorio, indepenrueme-
meme d~ la profundidad de éste.

Glbet" de palab. Es de acero inoxidable, se coloca sobre una carretilla que facilita su
desplaumiemo c:on el pie, de ahí su nombre. Se deposin.n los materiales de desecho
durante la imervenciÓn,

ERRNVPHGLFRVRUJ
MOBILWIJQ y EqJ1PO ADICIONAL

&ncos de ",OSO, bancos de a/tuTlI. Qu~ IXrmit~ a los miembros del equipo trabajar
sentados y a la altura necesaria.

MiÚJuin4 tÚ anesteJia. Permite: al anesresiólogo administrar oxígeno y otros gases

anestésicos al paciente durante el acto quirúrgico.

AspiriUÚJr t/Jctrit:o y/o tÚ pared. Para aspiración de sangre y secreciones, que son
colectadas en un fiasco graduado.

Uni4ad tkmoquirúrgic4. Es un generador de radiofrecuencia que permite cortar y

coagular tejidos.

MonirDres. De trazo elecuocardiogdfico, de frecuencia ardiaca y de tensión arlerial

para la vigilancia de la función cardiovascular; y de oximetrfa rcapnograffa para vigi~
lar la función respiratoria.

E'Juipos tÚ cirutítt fflaoscópica. Monitora, cámaras, lemes, in$ufladore5, fuentes de:

luz, irrigadores.

TomllS de oxIg~no o tanqu~s, Para las intervenciones donde se requiere manejar pIe·
sión positiva u oxigenar al moddo experimental .

.)

b)

• i

Ftg. 4 ••) Mua. de rifión, b) Úlbna de pa..... y e) Banco de a11ura.

ERRNVPHGLFRVRUJ
108 bNJEÑAl\7.A DI::. lA OKLCt.-l

,)
.)
b)

F¡g. 5. a) Mea de Mayo, b) Mea Pastauyc) Tripil pantolueioaa.

(Ver cap. 5: tllNSTRUMENTAL QUIRÚRGICO)

Di6esis o corte. Bisturíes, mangos números 3 y 4, tijeras de Mayo y Menenbaum,

rectas y curvas.

P"'uión o hnnosusia. Pinzas de Kdly, Halsted y Kocher (reaas y cunas), y de Allis

y de disección con dien tes y sin ellos.

Separación. Scpantdores de Farabc::uf y de Coset.

Unión o sutura. Porraagujas, agujas curvas y rectas, (on punta triangular o redondas,
pinus de campo.

Separadores de Deaver, de Finochieto, cánulas rraque2les, Clamps inlcstinales,

cosroromos, pinzas arteriales, pinzas par:¡ vfas biliares.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ELQl'/RÓF.4'\O Y SU f,QU1PO 109

Ens~s complnnmtl1rios. Riñones, charolas, jofainas de peltre o acero inoxidable.

Maurial de consumo. Jeringas y agujas de inyección. torundas, gasas, apósitos,

vendas, antis~pticos (alcohol, benzal, yodopovidona) y materiales de sutura (hilo
de algodón número 10 y 20, Catgut crómico O, 00 Y 000, Catgut simple 00 y
000, seda atraumática O y DO, Ysuturas especiales como las de ácido poliglicó·
lico 00 y 000. y si se hacen procedimientos microquirúrgicos, SUturas monofila·
mento 000000 y 00000000).

o~ EiplH)S NECESARIOS

Autoc¿'w. Es una máquina que esteriliza con v:lpor a alta presión, lo que pennite
utilizar malerial e instrumental libre de gérmenes. Esto se: rc:aliza alcanzando tempera·
curas de 120 oCa 15 libras de presión durante 20 minuros. Se utiliza un papel testigo
con el que: se: ciernn todos los bultos. y con la csterilización aparecen marcas que son
verificadas por el personal de enfermería antes de abrir los bultos.

PARA AMPLIAR ESTE TEMA SE SUGIERE LA LEcruRA DE:

Archunclla CA. Eduación quitúrpa. Méndet Editoft:S. México, 2004.

De Boer J rt.J. Mmual <k drupa ~rimenal. El Manual Moderno. Mkico. 1979.

Rodrl~ Pu. AplmlCJ bistórKol del inicio de la drupa tx~ri"",nl<ll ro Mbico. GK MM Má 2000; 136, DUm. 2.

Skm RoraJ. Ed!IaICión qu,rúrgia y anC$lestologb. Uni~rsi<bd dd NOlale. Tampico. 2000.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 AUTO EVALUACIÓN

VER RESPUESTAS AL FINAL DEL LIBRO.

l. Dentro de la enseñanza de la cirugfa, los objetivos psicomotores tienen que w:r

principalmenle con:
a) La vocación
b) Las demezas
e) Los conocimientos t&:nicos
d) La roma de decisiones
e) La relación médico-pacientc:

2. El mejor modelo animal pan. la enseñam& de la cirugía es:

a) Mono
b) Conejo
e) úrdo
d) Perro
e) Ratón

3. En el caso de la erueñ.nza de la medicina con perros, la inducción de la anes·

lesía se efectúa con:

a) Diazepam
b) Pentota!
c)liopemal
,
d) Nemhutal
e) Fenorbabital

4. En 10$ perros son valores normales de lu pérdidas insensibles de líquidos y de

diuresis boraria, respectivamente:

a) 0.5 ml/kglhora y 1 ml/kg

b) 1 mllkglhora y 1 mllkg
e) 1-2 ml/kglhora y 2 ml/kg
d) 2.5 ml/kglhora y 2 ml/kg
e) 3 ml/kglhora y 2 ml/kg

ERRNVPHGLFRVRUJ
 QRUCLA P.IRA.EL ErrUDlA.V1l; l" ~L MEDICO CEN"ERAL 111

S. Son dementos a considerar dW1lJlte la recuperación anestésica de un perro

operado, exceplO:

a) Estado de la conciencia
b) Coloraci6n de las mucosas
e) Amplitud y frecuencia respiratoria
d) Actividad muscular expresada en movimientos
e) lntensidad y frecuencia del ladrido

6. TIpo de mesa en la cual se coloca el material e instrumental requeridos en el

procedimiento quirúrgico y que no es de 11$0 continuo.

a) De Mayo
b) De Pasteur
e) De riMn
d) De operaciones
e) Especial para perros

..

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EL INSTRUMENTAL
/

QUIRURGICO

SANDRA GUADALUPE 16PEZ RODR[GUfZ

RODOLFO MÁRQUFZ MARTfN

RocEllo SAl1NAS DOMINGUfZ

MArucElA ZARATE GóMEZ

ERRNVPHGLFRVRUJ
 115

EL INSTRUMENTAL
QUIRÚRGICO

Los instrumentos utilizados para realizar los procedimientos quinírgicos son tan
antiguos como la misma humanidad, y por consiguiente su evolución ha seguido un
recorrido paralelo al de la historia de la medicina y de la cirugía en panicular. Así, se
han tenido que diseñar una infinidad de instrumentos, algunos muy ingeniosos. Los
hay simples o increíblemente sofisticados, desde los simples cuchillos o navajas de
barbero, hasta los dccnocautcrios o el moderno láser, desde las pinzas para mecánico
usadas en ortopedia, hasm las ddicadas miniaturas de oftalmología, o desde las indis-
pensables pinzas hemostáticas y de disección, hasta los de mecanismos de corte, pren-
sado y aspiraci6n, que se han diseñado recientemente en la cirugía laparosc6pica.

En este caplrulo se mencionarán sólo los más comúnmente empleados en cirugía ge-
neral. No se pretende darlos a conocer todos, que además sería muy poco práctico, ni
se intenta suplir los tratados especializados acerca de este tema, sino únicamente mos-
trar una panorámica general de los princip:ut"S grupos, con una breve descripciÓn de
los mismos, donde se mc:ncionan las panes que los componen. además de los princi-
• pios de cuidado y limpieza de los mismos.

ÜJ!AcrERlSTICAS PARTICUURES

Un instrumento típico (fig. 1) se compone fundamentalmente de:

~¿/c_ ~ - Cruzo caja de traba

e:=::::::
_JL
Cremallera --- ~ ~ ;;;
_,:;_:.::==~~
- __ Bocado (varia <k
acuerdocon.ul1.5O)

A,;II.. Q
Fig. 1. Pinu Kdly. Esquema que muc:stnlu partes dd instrumento.

ERRNVPHGLFRVRUJ
116 eL I,\JSTRUMENfALQUIR.rJRG1CO

Son los extremos del instrumento, en general, son los que tocan los tejidos y cuan-
do el instrumento se encuentra en posición de cerrado normalmente hacen compre-
sión de los mismos. Esta compresión es graduada según su uúlización, como es el caso
de los empleados en cirugía vascular o los clamps intestinales que se pretende sean lo
más atraumático posible.

MANofBUlA'i

Con ellas se hace: la 1<presióm del tejido, generalmente tienen un mellado para
asegurar las estructuras que se están lOmando con los mismos, en otrOS casos son lisas
o poseen láminas carburo, lo que les ofrece mayor fuerza prensil, esto es panicular-
mente cieno en los porraagujas.

OvA DI! TllARA

Funciona como bisagra o articulación del instrumento entre sus mandíbulas .

•
Es la paree por donde se toma el insrrumento y sirve para sostenerlo, se puede
tomar de diversas formas dependiendo de su empleo o del paso quirúrgico que se esté
llevando a cabo, como puede ser la disección roma o como instrumento de medida, ya
que algunos poseen una regla con graduación en el cuerpo del mango.

En otros casos, como las pinzas o tijeras, el mango es el área que se localiza entre la caja
de traba y los anillos.

c~

Es el dispositivo tipo engranaje que mantiene al instrumento asegurado en su po-

sición de cerrado.

ANOllAS

Son las partes proximales de cierros instrumentos que normalmente sirven para
sujetarlos, y en los que pueden o no introducirse los dedos, dependiendo de su fun-
ción y de la técnica individual de cada ptesona.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 /,' \'SIlI,LlM/::NTALWICO 117

CUIDADO y MANTENIMIENTO

Como todas las cosas, el adecuado manejo y mantenimiento de los instrumentos

permite que su funcionamiento sea eficaz. Si bien es ciertO que muchos son desechables,
la mayorfa no lo es, y entonces se hace necesario tener ad~ado cuidado para impedir
d deterioro de los mismos, ya que además de causar molestia en d equipo quirúrgico
(tijeras que no cortan, pinzas que no cierran, cauterios que no funcionan, etc.) es
causa de gr2ves pérdidas económicas. La responsabilidad primaria de todo lo anterior
recae en d equipo de enfermerfa, sin embargo d médico debe:: conocer d adecuado
manejo del instrumemal y sus limiraciones para no conuibuir al deterioro de los mis·
mos. Algunos de los cuidados en 105 que d médico puede comribuir son:

• Ikvisar y asegurarse de la limpieza de los mismos.

• Asegurarse de que funcionan adecuadameme, ya que si no es así además de
estorbar al cirujano son un peligro par2 el pacieme.
• Manejarlos con suavidad.
• No tirarlos al sudo a Otras superficies duras como los rccipiemes.
• Usar los instrumentos sólo en su indiación precisa, para no resrarles fuerza, filo
o mellarlos.
• Evitar mojarlos con soluciones que puedan causar herrumbre, hay que recordar-
que no todos son de acero inoxidable, algunos son de aleaciones, utanio, cobre,
etcérer2.
• Cuidar que sean esterilizarlos o desinfectarlos por el método adecuado para no
rescarles eficacia.

INSTRUMENTAL BÁSICO EN CIRUGIA GENERAL

Par2 propósitos de entendimiento los podemos agrupar en siete grandes grupos:

1. De oone.
2. De hcmonasia.
3. De tracción.
4. De separación.
5. De sutura.
6. De aspiración.
7. R.ecipienlcs.

ERRNVPHGLFRVRUJ
llB EL lNfllIDMI'...VTALQUIF.URGICO

INSTRUMENTOS DE CORTE O DE INCISiÓN

81STURf o ESCALl'fl.O

Es un instrumento de corte tipo cuchillo, los hay en múltiples estilos y prtsenracio-

nes, desechable y reusables, con hojas unidas o desmontables. En cirugía general se
utilizan básicamente en dos tamaños con mangos, los número 3, que son preferidos
para corte delicado y se les adaptan navajas 10, 11, 12 Y15; mientras que los bisruríes
con mango número 4 son los más utilizados y se les adaptan hojas números 20, 21,
22, 23, 24 o 25 (ngs. 2, 3 y 4).

D " " "

"
Fig. 2. Di.urnas hojas de bitturí.

: , 1I I
)

Fi,. 3. DifeKntes tipos de mangm de búturI,

Los dl» primerot son 1M m4s usuale!ll con maop millleros 3 T 4.
El primero se: usa con hojas nÚIDet05 20-23 y el segundo coo hojas oÚ.llleJ05 10-15.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 J.'\.flRUU::l\'1AL DE GORTI:: 119

Fig. 4. Coloando l. cuchilla.

Existen otros mangos que son más especializados y varían en longitud y forma, por
ejemplo el usado pan. seccionar el recto u órganos genitales en la pelvis, en los cuales
no sólo el instrumento es más largo sino que además la punta donde se adapta la hoja
tiene forma angulada.

La hojas de bisturf más empleadas son las ya mencionadas, sin embargo ex.isten tam-
bién hojas con forma de curva (ipo gancho, de «punta en escuadr.l.>t, y más aún. las hay
redondeadas, y lo mismo que los mangos de bisturí, anguladas.

El bisturí se puede tomar de diferentes maneras, como lápiz, cuchillo, arco de violín,
etc., y normalmente el corte se dirige siempre de la izquierda del operador a su dere-
cha, y de lo lejos a lo cerca (fig. 5).

Fil' 5. Formu de lomar d bi.nl.ui.

ERRNVPHGLFRVRUJ
120 EL lNJTIUJMEJI.'TALQUTRflfl.GICO

Para el manejo de la tijera, w uno de los arillos de la tijera se insinúa el pulgar y en

el otro se introduce el anular, el dedo cordial fija el instrumento y el índice sobre la
cruz o caja de traba de la tijera dirige el cone (fig. 6).

F".eg. 6. ronwl de lomar la tijera.

Normalmente la tijera se usa d e derecha a izquierda (o de izquil':fda a derecha los

zurdos), de cerca a lejos y de abajo hacia arriba. Las rijeras son instrumentos muy
versátiles, y se pueden usar tanto para disección cortante, como para disección roma
(fig. 7).

METZENBAUM MAYO IRIS UTTAHUER

Fig. 7. Dihrenles tipos de tijeral quirúrgicas.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 L'\'SIRUMfNIUS DE HEAfOSTAf¿..1 121

Los cinco tipos principales d~ tijeras usados ~n cirugfa son:

Son tij~ras finas, la punta pu~d~ s~r roma o cortant~, son muy útiles para trabajos
prttisos y d~licados, como conu (~jidos, diso::u planos o parnla a)'(:nura d~ conduc-
tos o vísc~ras, ere. Caract~ríS(jcam~nt~ son muy lig~ras, pu~d~n ser rectas o curvas y
cxist~n varios tamaños (14.5-23 cm), de)'(:ndi~ndo su elección del sitio ~n t:I que se
van a utilizar.

Son tijeras robustaS d~ puntas pref~r~n(emente romas aunqu~ las hay puntiagudas.
Puro~n ser curvas o ra:tas y d~ dif~rc=ntes tamaños (12.7-23 cm), se usan parn cortar
estructuras fuertes como fascias y t~ndones. Las ti;~ras d~ Mayo rectaS se ~mplean para
corrar mat~riales de sutura y textiles.

DEIIUS

1ij~ras
m:ru o curvas, ~u~ñas (9-11.5 cm), se utiliun p:tra trabajo muy deliC2-
do, como el cone de \'~nas, arterias o la disea:ión d~ las mismas, normalm~nr~ son
puntiagudas, )'(:fO las hay también con punta lev~mente roma.

TIJERA QUITAI'\INTOS

El nombrc= de la tijera indica su función. Hay varios modelos, el más conocido es el

tipo Lirrauer, el cual es una tij~ra m:ta que tiene una especie de hoz ~n una de sus
hojas y es donde se rnliza el cort~ de los puntos de sutura, también las hay curvas y
desde 7 a 14 cm de longitud.

EstaS son tij~ras fu~rtes, se usan para trabajo rudo como con~ d~ tela, plástico,
papel, etc. Una de sw punru es gruesa, 10 que (X'rmit~ deslizarla bajo la ropa d~ los
paci~ntes sin t~mor a conarlos, generalmente su uso es en áreas no estériles. Son
anguladas, aproximadamente 120°, y su nombrc= mas común es el d~ Lister. Normal-
ment~ mid~n de 9 a 20.3 cm.

INSTRUMENTOS DE HEMOSTASIA

Las pinzas hemostáticas y pinzas de forcipresión tienen un bocado (mandlbulas),

una cruz o traba, anillos para los d~dos y una cr~mall~ra d~ ci~rrc=. Exist~n ~n dif~r~n-

ERRNVPHGLFRVRUJ
122 EL ll'mWMr.J\'TALQl'IRl'RCICO

tes tamaños y varfan en la forma, longitud, delicadeza de sw bocados)' sitios de

utilización .

Son indispensables para comprimir puntos de hemorragia focal. Con la punta del
instrumenro se (Om:l d vaso hemorrágico, junto con una mfnima canridad de tejido
circundante, y entonces se: puede ligar o caute:riur. Los hemostatos son instrumentos
muy versátiles y pueden tener una función doble, como pinzas para disección)' para
sostener tejidos, también en ! u~r de tijeras para separar y disecar tejidos p1an05. To-
dos los modelos se fabrican en versiones rectas y curvas y con tamaños desde 12 hasta
20.3 cm (figs . 8, 9, 10 Y ll ). tas mis conocidas son:

• Pinza¡ hemosclticu de Kdly o de Pean.

• Pinzas de: mosquito de: Ha.lsted.
• Pinza.¡: de puntas con dientes de ratón o de Kocher.
• Pinzas de Rochesrer-Rmkin.
• Pinzas de ángulo (Lahcy, Lower).
• Clamps vasculares tipo Satinsky, DeBakey o Cooley.

b)

Fil' 8. Pirua Rochestcr.

Fig. 9. Pinus hem05uticas (molquitoh
a) de Ha4Ied, b) de Crile (n:~uo y QlJ'VQ).

Hg. 10. Pim.a d.e ÚlpIo Weyy Pinu de 4.nguJo Lowu.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 PIN7.AJ' DE 'J1VICOÓ,\¡' ) . m: (.A.\ffú 123

Fi" 11. Fomlu <k tomar u.oa pinza.

PINZAS PARA SOSTENER TEJIDOS, DE TRACCiÓN Y DE CAMPO

Se utilitan cuando los tejidos u orras cstruc[Uras se deben sostener en forma segura,
para lograr acceso y rttracción, pero a la vez tienen que: se:r muy ddicadas para evitar
Ic:sionar los tejidos, como es el caso de los c1:unps intestinales y los de pulmón.

La mayoría se prc:solD. de: forma recta o curva; sus dime:nsiones son variablc=s. de:pc=n-
die:ndo de su función y profundidad e:n la cavidad abdominal a usarse. Enue: los prin-
cipales tipos alslentes tenemos:

• Las que rienen mandlbulas con cierre de ufia o die:ntes (ejern. Kochcr, Oschner
o Beebc:), fig, 12a.
• Las que rienen e:n la puma dientes agudos de: entr~ierre (Allis, une, Museux),
fig. 12b.
• Otras oprimen suave:mente los tejidos. panicularmente útiles en las Vís«faS,
tomándolas entre: sus superficies planas, y e:n ge:ne:ra1 son 3traumáticás (DuvaI,
Babcork, Forreste:r, Carma!l, Oyen), figs. 12c y d
• Otras se e:mplean para sostener gasas para ase:o (piOla de anillos, Forester),
fig. 12e,
• De c:xploraci6n de vías biliares o de: Randall.
• Otras son de:nominadas pinzas de: campo o herinas, se utilizan para soste:ne:r las
sábanas y campos est¿:riles o bien para sujetar cables o m:lOgueras de: succiÓn
de:nrro dd campo quirúrgico, (ie:nen diversas formas pero su utilidad es la mis-
ma. Las más conocidas son las tipo Backhaw y las de Schaedel (fig. 13).

ERRNVPHGLFRVRUJ
124 H. IN.fIXUMt:NTALQUtRVRGIOJ

d)
.)

•. t;';)]

b)
,)
W~\ íD
-, , ""
«~

,)
CD
Fig. 12. a) Pinza R.ocbest« OKhner, b) Pinza
Mwcux, e) PilWl Allil, d) Pima Babcorlr. r e)
PilWl Forester (de anillos).

b)

Fig. 13. lmtrwaenw para tracción, hcñnas o de campo:

a) Pinza de JeJOcs, b) r e) plaza de Baekhaw.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 L\'ITR1JMENTOS /)10 .Jl:.P-IRAQÓN 125

INSTRUMENTOS DE SEPARACiÓN

Los separadores sirv~n para conservar apanados del campo oper:uorio los tejidos
no necesarios. Los hay en diversas formas y ramaños, para manejar diferentes 2reas y
profundidades. Se sostienen con las manos y suelen tener superficies de acero brillante
que reflejan la luz hacia la profundidad de la herida. La hoja separadora se puede
sujetar en ángulo recto a la superficie, o quizá funcione como una curva de elevación.
En algunas ocasiones a la porci6n distal del separ.ldor se le acondiciona una gasa
envuelta para que no lraumadce los tejidos sobre los que se hace tensión. Algunos de
los mis conocidos y utilizados son:

~ m'O RJcIlARDSON

Con un mango y una hoja separadora, hay varios tarm.ños de hoja, por lo que se les
denomina de lipo adulto o pediátrico.

Con hoja separadora en ambos extremos, una siempre es mayor que la otra, tam-
bién hay tipo adultos o pediátrico (fig. 16-d).

ERRNVPHGLFRVRUJ
126 EL IXSTRUMEV/A I _QURCRGICO

b) d) .)

Fil!;. lS. Difu~nta .-paradora con manlO'

a) Lime, b) Grun, e) Ubq. d) Seno ., el Vaolkmlno.

d)

Fig. 16. Difuental xpandora dobla;

a) y b) Farabeuf. e) Mayo-Colllru y d) RichudtonSa,..man.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 lN.fll/.UMEl'aUS DESEPARAQÓN 127

SEl'AAAf)()RES DE FAlUUUF, ARMY-N~w y ~COWNS (fig_ 12-a, b, e)

Son más pequeños, generalmente se usan en planos más superficiales para separar
pid y tejido cdular subcutáneo, aunque ocasionalmente rienen OtrOS usos_

En varios tamaños y anchuras de hoja, sirven para separar vísceras en la cavidad

abdominal en posición profunda y en algunas ocasiones en sitios estrechos (fig_ 10)_

SEl'AAAf)()RES DE l-:E....... DE l.rnu, GRHN o LmEr

Son separadores finos, de hojas curvas o rectas, cuyo objetivo es separar estructuras
vasculares, neurales y tendinosas (fig. 15).

TIenen una punta en forma de garra y la ocra es una hoja plana en ángulo recto, se
emplean para hacer retracción fina (fig. 15).

Existen en diferente número de dientes, mangos y tamafios (fig. 15).

So.w!xJREs PERINEIU.IS

Los hay tipo bala o semejantes a los de Deaver llamados Ferguson.

Son hojas planas atraumáticas, hechos de una aleación especial que los torna flexi-
bles, propiedad que permite adaptarlos o moldeados a la situación en que.se pretenda
utilizar.

SEPiWDORESAlITOMÁl100s (fig. I7)

Este tipo de separadores no ameritan ser sostenidos por ayudantes, incluso los más
modernos tienen la capacidad de dar una amplia exposición ahorrando espacios y en
algunos casos tomando el sirio de personal asistente. Entre los más modernos tenemos
los modelos Omnitrax2, que se pueden sostener desde la misma mesa de operaciones
ya los que se les adaptan diversos brazos para hacer las funciones de los asistentes. Los
más conocidos son:

• Gtlpy. Múltiples usos, sus puntas terminan en ganchos con el fUo hacia afuera.
• WritÚlndn: Separador de diversos usos, sus hojas tipo peine, terminan en punta.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 b)
.)
<)

d)

.)

Fig. 17. Separadores automáticm:

a) Gelpy, b) Weidandu, e) PRn, d) Balfour y e) Finochietto.

• jackJon. Separador para región inguinal con hojas tipo peim:, terminan :nrawn~tjcas.

• ?ran. Anoscopia.

• CoSttty Balfour. Son se:paradores automáticos de la cavidad abdominal.

• Finochil!tto. Usado para separar costillas en las wracotomías.

INSTRUMENTOS PARA SUlURAR

PINzAs DE Dtsa:Cl.ÓN CON o SIN DIF'.I'."TE DE RATÓN

Se toman con la mano izquierda (en la persona diestra) para completar la disección
de los tejidos efectuada con bisturí o tijeras. No se cierran, pero sus mancUbulas po-
tentes se aproximan haciendo presión con los dedos índice y pulg2.f. Las pinzas denta-
das proporcionan mayor agarre y se usan para sostener algunas capas como la piel y las
fascias. Los dientes permiten que el agarre sea delicado y seguro. La.5 pinz.as no dentl.-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 LVflllWIli..'\'TOS DE SI rrL' RA 129

"'-....._. - ~.-

Fi¡. 1'. Forma de lomar la piDza de dj,. ,i60.

das suden ser estriadas para mejorar el agarre, Otras son tOl3.lmeme atraumáticas como
las que se utilizan en cirugía vascular y recomcndada:i para usarse alternativamente en
tejidos delicados como el intestinal (fig. 18). Se utilizan también para sosrener algunas
capas como la piel y las flscias en el momento de suturar. Su tamaño está disponible
desde 11 .5 hasta 30.5 cm (fig. 19). Existen algunos tipos m;js especializados de pim,as
de cllic:cdón como: de disección simple, de Addson. de Potts y tipo rusa o de pala.

.)

b)

~.. o"'

d)

Fig. 19. Dife.uilCI piD,1I de di ccd60.:

al de Adcboa, b) de Cu.oioJ. () '1 d) geoerales, «lO '1 aio dienta de r.t60
ye) Rodaatu R",'¡u.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 El comúnmente empleado es el pomagujas de Mayo·Hegar. Se toman sus anillos
apoyados en la palma de la mano. Es un instrumento parecido a una pinza hemostática
recta, sólo que más robuSto, y su crUI O naba es ancha y plana para sujetar las agujas
con firmeza al insertarla y retirarla de los tejidos. Sus medidas habituales son desde
15.2 hasta 30.5 cm (Sg. 20).

Fig. 20. Dikn:nta tiJlO$ de poruapju.

Existen algunos modelos como el ponaagujas tipo Castroviejo que se utilizan en

microcirugía, y otros con características especiales en cuantO a la fuerza de sus mandl-
bulas, como los utilizados para suturar d esternón. También hay otros muy fmos,
como los de cirugía vascular, éstos se conocen como portaagujas tipo anillos dorados,
para distinguirlos fácilmente.

AGUJAS Q.UlRIlRGICA'i

En la aCtualidad están cada vez más en desuso, ya que es mucho más cómodo
utilizar las suturaS con la aguja ya montada, m presentación es en un sel con varias
opciones. se lo ronoce como .alacrán •.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ASPIRADORF..f 131

• Según su punta sedividen en rc:donda o atf2umática, cortante, cortante inversa.

cónio, en sable, en puma de lanu. yen esp;ÍruIa (ver cap. 6: NUDOS y SUTURAS).
• Según su ruapa: rc::tas o curvas.
• Según su inserci6n: de ojo simple, de ojo aummático o atnumática.

AsPIRADORES

Su funci6n es la de aspirar las colecciones que se aprecien en el campo quirúrgico.

o bien (Vacuar cavidades. como en los abscesos o las vísceras huecas. ~ conenan
mediante una manguera a una succión que fonna una presión negativa y aspira los
diferenres materiales, generalmente antes de llegar a la succión exisre un resavorio o
trampa que sirve pan colecta! el material que se está aspirando (fig. 21 ). Los más
utilizados en cirugía son:

b)

<)
!

d)

Filo 21, wtrumuual para upiracióm

al Cázaula de YARk,ucr, b) upirador cwvo, el Poole r d) tro<U upiradoc.

Es la cánula más conocida y ulilizada.. riene diversos usos, se le puede arratr la

punta que tiene una rosca para poderla destapar y limpiar.

ERRNVPHGLFRVRUJ
132 ELIl\'SlRt'MEl\TALQUlRÚRGIW

Son cánulas sencillas y de uso fino, que se emplean generalmeme en las capas
superficiales como la tiroides o en la piel o en la región inguinal.

CMrul.A DE POOLE

r
Cánulas para succión de vísceras huecas como imestinD estómago, ~ oompone
de dos panes: una interior, que es la succión propiamente dicha, y una externa,
mulcifene.mada. Esto impide que se tape la cánula a pesar de que se colapsen algunos
de sw orificios con la mucosa intestinal.

TROCMf.S CoRlLO, TIPO PENN o llPO 0scIDif.R

Están oompuestos por una guia con punta punzante dentro de una camisa hucea a
la cual se le adapta una. La succión se wa para penetrar ciertaS colecciones, como los
abscesos hepáticos. o seudoquisres pancrd.ticos.

REcIPIENTES

Este tipo de instrumental se utiliza para colocar agua u otros lfquidos. piezas qui-
rúrgicas O coleccionQ de las cirugías. Existen en materiales metálicos y plá5ticos, de
r r
diversas formas tamaños. se adaptan a las necesidades individuales del procedi-
miento y de acuerdo con su disponibilidad (fig. 22) . Emre los mas conocidos están:

• Charolas.
• Múcuras.
• Tazones o Bowls.
• Riñones.

Fig. 22. RecipieatC$.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 REQPIEN1ES 133

PARA AMPLlAR ESTE Tf}.tA SE SUGIERE LA LECTURA DE:

Fu1Ia Joana R.lnsuummtxi6n '1uirUt¡ic:L Principiol '1 prlnia, cap. 14. Edironal ~ 2<b.. ed. Bueno.
Aires.1986,pp. U9-219.

MuUc,r V. Surpc.1 Arnwncntarium. Bula Heah.ha~ OJrponlion. Opaauns Room DivlSion Chiago, 1988.

Su.pcallllltrumenu. Dinmar and ~nn OJrpontion. Philaddphia. 1990.

Tamn E.cobar S. Orugú Básica. GeMralidyles CIpo IV, Ditrais, Wn::.is '1 SfnlesU. EditOri>J Tony, 1ra.. al Ba=-
lon.a, 1980, pp. 88-130.

ERRNVPHGLFRVRUJ
134 EL 1,'\'J"ffiL'MB.rrALQUIRÚRG/CO

AUTOEVALUACIÓN

VER RESPUESTAS AL FINAL DEL UBRO.

l. Dispositivo tipo engranaje que mantiene al instrumento quirúrgico asegurado

en su posición de cerrado.
a) Mango
b) Cremallera
e) Caja de traba
d) Anillos
e) Mandíbula

2. Al utilizar las tijeras, el dedo que dirige el corte al ser colocado sobre la cruz es:
a) fndice
b) Pulga,
e) Anular
d) Co,dial
e) Meñique

3. Tipo de lijen quirúrgica útil para corte de fascias y tendones.

a) De Iris
b) Lister
e) Merzcnbaum
d) Liuauer
e) Mayo

4. A la pinza de puntas con dientes de ratón se le conoce también como de:

a) Kdly
b) Halsted
e) Rochester
d) Kocher
e) Satinsky

ERRNVPHGLFRVRUJ
 cIRuelA PARA ELEfll.JDIAf'.."1E ~. bLM1?VICO GBNERAL 135

5. Se trata de un separador con mango.

a) Volkmann
b) Far.obeuf
e) Deaver
d) Senn
e) Riehardson-Ea.stman

6. Es un separador automático para las costillas durante la toraeotomía.

a) Gelpy
b) Balfou,
e) Finochieno
d) Weidander
e) Jackson

ERRNVPHGLFRVRUJ
NUDOS Y SUTURAS

lI.ONAROO DE JFSÚS LórEZ LóPEZ

EDlrn Luco JIM~NEZ

MA. DEL CARMEN MONTE.\f.AYOR

LUIS MIGUEl PADIllA DlAZ

EDE.LMIRO ~RE2 ROORtCUEZ

ENRIQUE RODRíGUEZ WEHBE

ARMANDO VARGAS DoMfNGUEZ

ERRNVPHGLFRVRUJ
 139

NUDOS Y SUTURAS

MATERIALES DE SUTURA

Desde los hallazgos de los papiros egipcios y las interpretaciones de ellos extraídas
podemos apreciar que el ser humano ha intentado corregir las lesiones de la piel (he·
ridas) o los defectos ocasionados por la caprichosa naturaleu, aplicando en la ruOnJ-
trucción de las lesiones los conocimientos a su alcance para la daboración de los ropa-
jes. Usaban, pan aproximar los bordes de las heridas, materiales tan diversos como
espinas o agujas que Cr.ln colocadas a cada lado de la herida. a lo largo, y uni¿ndolas
con hilo formando una figura en "S-, Así, se lograba mantener los bordes de las heri-
das cercanos. Para realizar las suturas se usaban: hilo de algodón o de seda. fibras
vegetaJes, tiras de cuero, (endones de animales. alambre de oro, crin de caballo o
incluso cabello humano. Quid la más antigua evidencia de sutura es la que: encontra-
mos en los bordes aproximados de una herida abdominal en una momia egipcia.

Se atribuye a Rhaw:, médico árabe, hacia el afio 900 d. c.. haber empleado por
primel"2 vez el kitgut para suturar heridas. La raJz arábiga "kit"' se refiere a un violfn de
un maestro de baile. En aquel entonces, las cuerdas de
instrumentos musicales, como los violines, se dal)()I"2·
ban con intestino de OVcj2, y se ha supuestO que Rhaw PaulAti",,,,,mu, J IlCOrfk con
la us.aba pan suturar. El u~rmino catgut, aunque ha ~o­ '" nJOlución quefiu vi"inu/o
'" humllniálll/' /os matfflilks
lucionado desde su origen como kit-pt, se empicó du- dt suturll, tUI como lAs IlgujtU Il
rante muchos afias pal"2 hacer referencia al material de 1m qUt tstán unidos, han ido
sutura elaborado a partir de intestinos de ovinos o bovi· variando J continúan haciéndolo
nos. Sin embargo, ha sido reemplazado por el de sutura hasta lAficha.
quirúrgica, más preciso.

Dentro de las consideraciones imporwues al respeclO esraria el origen de la palabra

sutura, de 12 cual d diccionario nos brinda muy extensas expresiones; pero sobresale su

ERRNVPHGLFRVRUJ
 140 1\'1)005)' Jl!1URAS

similitud con siTtllrtro!iu:n lo refe~nte a la unión entre dife~ntes huesos del cráneo.
Nuesua definición de sutura es: una sutura ts un COliM '1uirúrgico tk los bortks tk U1l4
hn-idA con ohjno de manlmmol unidol.

Es imponante establecer qué tipos de material de surura aisten, y por qué es impor-
tante esta variedad tan extensa. La sutura ideal descrita por Postlethwait todavía no ha
sido creada, de modo que ningún elemento satisface los criterios de un material de
suturas para todo fin. El cirujano debe seleccionar una sutura que sea tan cercana a la
ideal como so. posible.

TIPOS oe SUT\IRA
Cualidades que debe tentf ti
material de ~utura: Estos se manejan según su origen y según su compona-
• Fkxibk para facilidad de mIlnejo mienro. Según su origen, existen materiales orgánicos y
J seguridnd fÚi nudo. materiales sintéticos. Según su componamiento en el or-
• No fol'Ot't«r la rtproducción
ganismo se clasifican en ahsorbihlti (que podemos llamar
bacurinna.
también temporales), que son aquellas que dentro de un
• Tm" fiur"%4 tÚ tmsi4n ~
J uniformt, '1Ut ptrmiJl¡ ti UlO
tiempo variable serán eliminadas por el organismo, y no
de taJibrtS finos. alnorbibln. conocidas como materiales definitivos, que son
• Ser aslptico. aquellas que no van a desaparecer o sea que no serán reab-
• No contm" sustancUu iTritanta sorbidas por el organismo, y que generalmente vamos a
o ;mpurt:t4S para Utul óptima retirar una vez cumplida su función. Existen materiales or-
auptamn tisular (quI la TracciÓn gánicos absorbibles y no absorbibles, de igual manera que
tisular qUt provoqut Ha mfnimil) aisten materiales sintéticos absorbibles y no absorbibles.
• Qut ttllga un desnnpmo
prtdecibk. •
Los maleriaJes orgdnicol absorbibln suden ser eliminados
del organismo por procesos de digestión enzimática. Ejem-
plos de este material son las suturas de catgut, tanto simple como crÓmico.

los materiales sintmcos absorbibln suden ser eliminados de.! organismo por un proce-
so de hidrólisis. Ejemplos de estOS materiales son el vicryl, el dexon y el POS.

EVOUJClON

Toda sutura es para el cuerpo humano un material atrafio, y como taJ nuestro
organismo. tratará de eliminarlo (absorbibles) o de aislarlo en una cápsula (no
absorbibles). En todo caso, ocasionará siempre una reacción a cuerpo extrafio, que es
una respuesta inflamaloria que promueve la cicatrización en mayor o en menor grado,
dependiendo de lo inene del material.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 SU1lJRAS 141

La resistencia de una sutura, o sea su capacidad de mantener la fuerza de uniÓn

(retención) entre los tejidos, está en relaci6n directa tanto del diámetro, como del
material de la misma, y del tiempo que permanezca en los tejidos. Esto último es
especialmente válido en las absorbibles, en las cuales la resistencia está en relaci6n con
el tiempo que tarda en desaparecer el material, ya sea por
hidrólisis o por digestiÓn enzimática.
LA naui6n a n¡npq ~trllño
OCasiO"aá4 por UM sutura "rM
c.w... en folUión tÚ lAs cllrlKterls,uas
Los calibres de las SUturas (grosor) varían desde el inmunológicas propias Jel individuo
número 5 (el más grueso), hasta el número 12 ceros (el ro que se Ilplicll, mí como tÚ ""
propit,¿,¿'s tÚ '" sutura tAmbiht.
más delgado). La línea divisoria para el grosor de las
J Je si l'Dntirnt o no pir;mmlo o tÚ
SUturas se sitúa en O (cero), de donde a mayor grosor se si es mono o multifi"'mtnto.
aumenta en número directo: 1,2,3, etc. Y de O, a me-
nor grosor, se presentan como el número consecutivo,
agregando la palabra "ceros~. Deben ser solicitadas dependiendo de la aplicaciÓn que
se requiera. AsI, par.! cerrar una esternolomía es preferible un número 5, mientras que
para una sutura bajo microscopio de una anena digital en un niño es necesario y
conveniente un J 2-0.

Todo tipo de suturu, orgánicas e inorgánicas,. absorbibles

. y no absorbibles, se pue-
den presentar como monofiJamentos o multifilamentos. Se describe asf la cantidad de
fibras que forman una sutura, y se manifiesta en el aspecto, en la textura y en la
facilidad de deslizarse en el tejido, así como en sus propiedades de resistencia.

Finalmente, la mayoría de las casas comerciales ofrecen una p~ntaciÓn de las suturas
según las áreas y las especialidades por las que son usadas, principalmente en oftalmo-
logía, urología, cirugía vascular, cirugía plástica, etcérera.

D ESCRIPClON INDlVJD UAL DE lAS SUTURAS

SUTURAS ABSORBt8US

CAroUT 5I/IInL

Está formada de colágena de mamífero y es de color amarillo con una resi5r~ncia a

la fuerza de tensión que se pierde entre los 7 y 10 dfas. La reacción tisular es moderada
y la sutura es digerida por las enzimas tisulares. & utiliza en rejidos que requieren

ERRNVPHGLFRVRUJ
142 NUDOS)' S[J1l1RAS

CUADRO 1.
TIEMPO DE ABSORCJON DE LOS MATEIUAl.ES OE SUTURA

ABSORBIBLES TIEMPO DE ABSORCiÓN NO ABSORBIBLES

NATURALES
CatgU( simple 10 dCas Algodón
Cargu( cr6mico 20 dcas I Li...
Sol>
SINTrnCQS
Ácido poliglicólico 90dW Aaro in01idabk
PoIiglaairu. 90dW Alambre cianio
Polidioxanona 120 dcas N.1ilon
Poliglicon<l.(o 180 dCas Poli6ter
Poi iglecapronc 180 días Polieulcoo
Polipropilcno

poco $Opone o cicatrizan fácilmente, como tejido celular subcutáneo o ligadura de

vasos superficiales; ~ fabrica desde 7 ceros (el más delgado) hasta 3 (el más grueso).

C!rr;urCJtóMK;O

Esta formada de colágena de rnarnrfero tratada con sales de cromo, lo que le confie-
re mayor resistencia a la tracción por un periodo aproximado de 21 a 28 días. Su color
es café castaño y se puede usar para suturar la mucosa del aparato digestivo o en
cirugfa ginecológica, como en una histerorrafia, etc. Hay de 7 ceros a 3.

v"",,<t

Es una surura de poliglactina 910 que está formada por un copolfmero de los
~cidos láctico y g1ic6lico, que consava 60 % de su resistencia a la tracción original a
los 14 dras y disminuye 30 % una vez transcurridos los 21 dras. La absorción es mini-
ma hasta el día 40, y se completa entre los 60 y 90 días. Esta absorción es por medio
de hidrólisis. Además, es una sutura que se puede utilizar en presencia de infección
gracias a su estructura parecida a la del material monoftlamento. Esta sutura puede
variar su presentación: color violeta o sin teñir, con aguja curva conante o redonda. Su
utilización es diversa, por ejemplo puede utilizarse para suturar fa.scias sin tensión,
sutura de mucosas. vías biliares. etc., y se fabrica en calibres de 8-0 a 1en poli6Jamenro
y hasta 10-0 en monofilamento.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 SU11JRAS 143

Está formada de ácido poliglicólico y la materia prima es el homopoltmero de

ácido glic6lico. La presentación de este material es de color beige y verde y puede ser
con aguja curva cortante o redonda. Su utiliz.ación es similar a la de la poliglactina.

PDS®
Es una sutura monofilarnento de color violeta que se prepara a partir de polidio-
xanona, y que resulta útil cuando se requiere una sutura monofilarnento absorbible
que brinde resistencia a la herida durante periodos prolongados de hasta seis semanas,
ya que conserva su resistencia original hasta 70 % a las dos semanas y 50 % a las
cuatro semanas. Su absorción es mínima hasta el día 90 y se puede emplear en presen-
cia de infecciones.

SUTURAS NO A8S0R.BJBLtS

Smo

Es un material de sutura que se extrae de fibras de protclnas naturales tejidas por el

gusano de seda y que tiene aplicación en la mayorfa de los tejidos corporales para
ligadura y sutura. Su resistencia a la tracción se pierde al año. La presentación puede
ser libre y con aguja rccra o curva y su color puede ser negra o blana, es multifilamento.

Se obtiene de fibras naturales de algodón y su aplicación en la actualidad es escasa,

tiene una resistencia a la tracción de 50 % a los seis meses y es mult¡fllamemo.

En la fabricación de alambre de acero quirúrgico inoxidable se utiliz.a la aleación

316 L (1: bajo contenido en carbono). ya que posee una resistencia indefinida y una
reacción tisular mínima. Este tipo de material se puede utilizar en cierre de la pared
abdominal como puntos de retención y en inttt;venciones ortopédicas. El manejo de
este material no es muy práctico y en pacientes delgados puede protruir en la piel. Es
monofilamento.

ETHlwN®

Es una sutura monofilarnenco de color negro que está formada de un polímero de

poliamida con una buena resistencia a la tracción que desaparece en 15 a 20 por
ciento por año. Su reacción tisular es rnfnima, se utiliza primordialmente en piel. sin
embargo tiene múltiples usos. en calibres desde el 12-0 hasta el 2.

ERRNVPHGLFRVRUJ
144 .\'VDOS ) SrnVRA.\·

NEUROWN®

Es una sutura trenzada de color negro formada de polfmcro de poliamida con una
resistencia a la tracción igual que el Ethilon. se presenta en calibres 7-0 a l.
MEAS/UNE®

Es una smura trenzada de color verde de fibras de poliéster con una resistencia a la
tracción indefinida, con reacción tisular mínima y calibres 6-0 a 5.
EnIlIlQND®

Es una sutura trenzada de color verde de poliéster, pero con un recubrimiento de

polibutilato con una resistencia indefinida con reacción tisular mínima, se presenta en
calibres 7-0 a 5.

Es una surura monofilamento de color azul compuesta de un polfmero de polipropileno

con una re;istencia indefinida con reacción tisular mínima, su utilización es amplia ya sea
en tejidos que estén sometidos a tensiones imponantes, como la fascia muscular. Además
puede ser utilizada en cirugía de vías biliares y en cirugía vascular, se presenta en calibres
10-0 a 1.

CAu8RE y fUEItZA'i DE TfNSIÓN

El calibre denota el diámetro del materia! de sutura. FJ calibre de la sutura se mide

numéricamente; a! aumentar el número de ceros disminuye el diámetro de la hebra. Por
ejemplo, el calibre 6/0 (seis ceros) tiene un diámetro más pequeño que el calibre 4/0.
Mientras más pequeño es el calibre, menos fuerza de tensión tiene la sutura. l.m calibres
más utilizados son del l/O aiSlO. La fuerza de tensión del nudo se mide por la fuerza en
libras que el hilo de la sutura puede soportar antes de romperse al ser anudado.

12/0, 1110, lO/O, 9/0, 8/0, 7/0, 6/0, 5/0, 4/0, 3/0, 2/0 - O - 1 - 2 - 3 - 4 - 5

-<1===:J1 e l =t>.
Suturas de menor grosor Suturas de mayor grosor

ERRNVPHGLFRVRUJ
 JIJ11JRAS 145

EucaÓN DE lA SI.mJRA

Los planteamientos praios nos orientan sob~ el tipo de material que de~mos
solicitar, o que del)('cmos el~ir para un mejor resultado.

En general, de~mos ¡>('nsar en escoger material absorbible siempre que vaya a ¡>('rma-
necer en la profundidad de una herida definitivamente y material no absorbible en
aquellos casos en que planeamos el ~tiro de las suturas en el tiempo considerado para
su cierre según la resistencia que ese tejido requiere.

Los materiales no absorbibles son aquellas Suturas que no pueden ser digeridas por las
enzimas del organismo o hidrolizadas en e! tejido. Pueden utilizarse en una amplia
variedad de situaciones:

• Cierre exterior de la pie!: para ser retiradas después que ha ocurrido la fase
inicial de la cicatrizaciÓn.
• En el interior del organismo: donde permanecen encapsuladas en el tejido.
• Cuando hay antecedentes de ~acción a las suturas absorbibles: tendencias
queloides o posible hiprnrofia del [ejido.
• Implantación de prótesis temporales: desfibriJadores, marca.pasos, implemen-
tOS para suministro de medicamentos, etcétera.

MQNOFII.ANENTO

Están hechas de una sola hebra de material. A diferencia de las muhifllamemo,

debido a su esrrucruTa simplificada, encuemran menos fuerza al pasar a través del
tejido. También resisten a los microorganismos que pueden causar la infección en la
sutura. Esto hace que esras SUturas sean adecuadas para la cirugla vascular. Se anudan
f.kilmeme.

M Ut:1JF1lM1ENTO

Están formadas por vuios filamentos, hilos o hebras torcidos o trenzados jUnios.
Esto proporciona mayor fuerza de tensión y flexibilidad. Estas suturas son menos
susceptibles que los monofilamenros a sufrir daños durante su manejo. Este tipo de
suturas se utiliza con frecuencia en tubo digestivo.

RE'n1O DE SlTrtIllAS

El tiempo que los puntOS de Sutura ptrmanecen en una herida está en función del
grosor de la piel, de la presión y la movilización a que se ve sometida el área en cues-

ERRNVPHGLFRVRUJ
t 46 .W;OOS Y.fiJ1URAf

rión. Variará desde un mínimo de 3 a 5 días en pid de la cara, en especial en los

párpados. hasta un máximo de 12 a 15 días en áreas como la espalda. su~rficies de
Aexión o áreas de presión como las manos y plantas de los pies y SUrur2S de mención.

AGUJAS Q:lIIRtlRGICU

Asf como es imporcame d material que ¡xrmanecerá en el tejido y que mantendrá

unidos los bordes de una herida, no lo es menos el insrrumenm que nos pcnnite lltvar
la sutun hasta el sitio adecuado. Aquí. la primen consideración deberá ser hecha en
cuanto a las características de las agujas quirúrgicas.

La aguja quirúrgica posée un punto de "muzmbk" donde se um: a l.a sutun. misma
(aguja a(raum~tica). se cominúa con una pane llamada Cu"po" y termina ~ una
porci6n más o menos afilada conocida como punta". Tambi~n existen agujas con un
pequefio orificio para enhebrar d llamado "ojo". el cual puroe ser abierto o cerndo
(figs. 1 Y2).

Una aguja puede ser de forma recta o CUIY.l. y dentro de las curvas, dependiendo de la
porción de drrulo que abarque puede ser: 1/4. 3/8, 1/2, 6 5/8. lo que está en función
del tejido que se pretenda suturar (fig. 2).

La puma de la aguja quirúrgica también variará, presentándose como: cortante (011·

°
vmciolUlL cortante invmida, espatufada. eú punta ahusada de punta roma. La puma
de la aguja es extremadamente importante de elegir dependiendo de la resistcncia del
(ejido que se pretenda suturar, asf como del dafio que la aguja misma puede ocasionar
al tejido (fig. 3).

b) e)

- -
• •
F'". 1. Dikrenlell tipos de quju:.) 1 b) coa 0;0 para enhebrar l••u.hln..
.) Cando, b) ALieno T cl A¡u;••tr\IlUlDhica con d .nw:rrill de IUNn "Amblado,
llamad.. alr.lllm2rica.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 AGUJAf QUIRÚRGIC4S 147

1/4 de
Círculo
3/8 de
Clmdo

112 CírcuJo

.)

.. Ensamble
b)

• Cuerpo

Punu
/

Fig. 2. al Conformación de la aguja de sutura, bl Partes de la aguja.

ERRNVPHGLFRVRUJ
148 VI'DOJY,nm,'KAf

t
o \AI
,) b)
. d)

a) Cortante convencional
b) Cortante invertida
e) Roma (ahusada con punta en el centro)
d) Espátula de bordes cortantes ,)
e) Trocar

Fil_3_ Puntal de agujL

Fig_ ... Mll,lI.era.!l de lUal' la a¡uja.

a) b) e)

fil. 5. a) las agujas deben tomanc de la parte media, b) Es fácil que

se rol'llpan si $e tOl'llan muy IcjOl de la punta, e) Pan evitar que la
aguja giR m cJ ponaa¡uju deben U$U'SC los que tienen cstriu
Iongiludinales.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 \lIVOJ 149

NUDOS y SlITURAS QUIRÚRGICAS

La palabra "sutura" significa unir los bordes de una herida mediante una costura.
Para realil.:U' la sutura se requiere de hacer nudos; todo nudo constituye aisladamente
una parte de la sulura, porque rodas las SUtut'U inician o finalizan con un nudo. Un
nudo se puede hacer con la mano O con insrrurncntal. A continuación se presentan
algunos nudos básicos que pueden practicarse con un hilo de cáñamo y una armella.
Primero se deben hacer sobre una supaflCie hasta dominarlos, y posreriormente de-
ben practicarse en cajas de madera o acrílico en forma de cubo o prisma cuadrangu-
lar abierto por la pane de arriba con la armella en d fondo, de diferente amplitud y
a diferentes profundidades, simulando la cavidad oral o vaginal, la ca\'idad torácica
y la abdominal.

.)

d)

b)

Fig. 6. a) Nudo simple (dos medio nudo), b) Nudo rdonado (trt:I medio nudo, d primuo n
doMe), e) y d) DesaJTOllo de 101 audOl qoirúr¡ico •.

ERRNVPHGLFRVRUJ
150 !\UJOS y SUl1 .'RAf

El nudo debe ser firme. no voluminoso, para disminuir la reacción tisular y evitar la
fricció n. Para no dcbiliw el malerial. no usar mucha lensión para plntnir la lesión de:
10$ tejido5 y su ruprunt. El primer nudo afronta los tejidos y obliUf2 105 vasos, el
segundo nudo bloqura el anterior para que no se corra y el (ercero asegura los nudos
anteriores, esto st logra haciendo ada uno de elJos en sentido inverso.

2
1

5
6

•
•

lig. 7. Método l . O"ie.. eH des:arroUo cid,rimer m,{," Mbodo eH DIMI. O)D U.Da.o1a .....0,
debe p'''''''''K pri...ue 0)'" WI m,tcriaI ,"'...., coatO cord6D de COiliiM iD,., u.a.a 1Ia.
dominado ~ ~ de a1gedéaJ pu'crior.cotc, coa todo tipo de mataW.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 NUDOJ 151

)
r-\
--

3
4

- -

6
,
\

R" 8. Mo!todo l . Onien de dI urollo del I tpRIÚ "/#Ú; t.te uegura al priltlCto! en la
utualidad., 110 es CO,,"CO cruur Iu m"DN, ya Clft el objeto a obtener ha.biliW mil
amhu, eno se mta haciendo el ~o muto mil la otra 1IlaD0 (~ " ... " lu do& manos).

ERRNVPHGLFRVRUJ
152\,l'l)o..\ y SlnVRA1"

\,
1

r
rr?
3 ,
4

Pig. 9. Método 2. Orden de desarrollo del/rimer nudo: Otra lécnica de nudo es utilh:u
el pulpr Y el india pan puar la $Utun bajo la lazada.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 l\'UOOf 153

f:)
;; Q
,
\
, I
r ~

~
3

5 6

Fi5' 10. Método 2. Orden dt desarrollo dd Jtgwnu ,,/UÚ): Se ruJiu. tn forma inversa
al primer DUdo, paca asegurarlo.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 15 4 " "UDOS y SUTURAS

\'
\

5 \ 6

fi¡. JI. Máoclo 3. Ordm. de detano11o dd "ti","

Dudo ~
n. au. ..bocio pan JnI!inr d ..wno
utilizar pri.cipalmmte el dedo Indi«.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 NIJOOf 155

..
\/
/

I
3

4
"

";
I -'\..~ •

Flg. 12. M.!tooo 3. Ocd~n d~&sanaUo del 'egu~ nuJq, Se comp1eu esI~ t~rcel m.!tOOo,
haci~ndo el segundo nudo ~D fnlDla invcna.

ERRNVPHGLFRVRUJ
l56 !\'UDOS y SUIURAS

Fag. 13. Primer Dlldo utjljz.ando d portaaguju.

1
t 2

/
Fig. 14. Segundo nudo u.tiliundo el portaagujas.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 TIPOJ Dt: SLTh'RA.f 157

PR);CTICA DE WS DlFERENTF.S TIPOS DE SurURAS

& recomiOlda dominar 10$ siguiemc=s tip05 de puntoS, los cuales se presentan para
!iUturar diferemes tejidos:

•
:/'
.

fis. 15. Puntot.impJes xparadOl. Se gno m herid.. mll)'h.per6cj..... y m la. que COII
anterioridad le b.an afrolltado de Jaaner.J. sawfactoria 105 planot mú profundos. Primero se.
PIInen punto. de JUIW1I • intemUO$ ~aresl dapu'&, ouos en 101 espacio. inunaed.io. pan.
.proximu COII nW aactitud 105 &,onlel de la hnida.
•

b)

ERRNVPHGLFRVRUJ
158 sr.'DOn' run:RAS

Fil' 17. Puntoll en f;JUL Se u'ilin mú freruen·
temltnu en pid cabelluda. e lsquanaay puede
deja!' 1Ona.t dlt alopecia, desde Ju ego no
der uda ., Se .tiJiu umbim pata Itloquur
~ot CIQ tejido celular ""ba,ÚtlItO Ji
c;::aftII.'e de cauurio.
fig. 18. Punto dr colchoono. vertic:a.l o de
Samolf, üla sutun. IDÚ dicaz pata
aprox.imu, de Mlftef'a p""';", tuno en la
profundidad como ItD l. IUpuficie, 101
Je borde. cuÚOem. Ciema la huida to dos
P"""

/
l,,
,
, •
• "

Fig. 19. Punto de rokhonm nrticaI con componente intl'adénnico, En (fU téuaic:a la a¡uja
tmtrp de un solo lado de la herida, es ideal para aq.dlu CU}'OI border fomlat\ '-plos.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 TIPOS DI;. StnURAS 159

F•• 20. Punto de alIdonuo wrtiaJ roC!

apoyo·. Dunn.te d fflarroUO de la IUIIln rll' 21. Punco de rolchonero borhontal. Es
.se deja una cinta (gasa enrollada, cinta cvaginante. No.te lIJa en l. actualidad.
umbilic::al, deo) sobn: l. que 1M' apoya l.
puntada, con lo que 1M' evita que d hijo 1M'
incnute en la pid Yse di.minuye J.
DOlOriftiad de La dc:auU..

I
.--:
I
"- ~/
';/
,/ ,
re
---..---/

Ag. 22. Puato en .. U. invagina Me. No debe Fl8- 23. PunIO in....pnllllc de lambert. Al
ueil;",. .,.... ttil... 1a pie:! porque cood.icioaa. lpaI que d uumo" l. cic:auh que deja
un raa.ltado cosmético poco b.vor.ble. prodlm: \Ul cfedo arltiatttico.

• Ulloa G.. <ñcar A.: CmllmlCMiI" fH'»uL

ERRNVPHGLFRVRUJ
160 N UDOS Y JUTllRAJ

Ftg. 24. Sutura intradérmic> continua. Es útil pan

heridas 5upuficiales o cuando se han afrontado
sawfactoriame.ote 101 p1anOill profundol. Evita que
K Doten 105 punto5 en la cicatriz.

PRÁcnCAS EN UN SIMULADOR

SlmJRA DE PARED ABDOMINAL

Conociendo perfectamente la anatomía de la pared anterior y lateral del abdomen,

y las caraCterísticas y propiedades de los dift':temes materialt':S de sutura st': realiza la
sutura de la pared abdominal practicando diferentes tipos de puntos en un bastidor de
madera, con diferentes capas dt': rda que simulan la pared dd abdomen, según d tipo
de incisión a suturar.

Por ejemplo, para rt':parar una incisión paramedia derecha se requieren seis planos de
tda, por razones «:onómicas podemos utilizar hilo de algodón o seda, pero el alumno
debe conocer y describir pt':rfecramentt': d material ideal para cada tejido en particular
yel por qu¿, como se indica en el cuadro 2.

CUWRO 2.

TEJIDO SIMULADOR MATERL"J. DE SLJruRA m'O DE PUNTOS

Asimismo, podemos simular cualquier plano de la part':d abdominal lateral o posterior

cambiando d número de planos a reparar.
•

ERRNVPHGLFRVRUJ
 W111RAJ E'.T ABDO,\lL''1 161

Piel

__ Tejido cdulu

_ _o Múscu.lo

~ritoneo

Fig. 25. Los planos de la pared abdominal.

Hg. 26. Sinl"lado r de planGII (sepllClUldo pid).

ERRNVPHGLFRVRUJ
162 l\,'UDOJ" y SU"Il'RAJ

!
a)
\
J
'1
\

b)
\

I
e)

d)
\

\ \

rifo v . Simulador de planos. ., Gerrf: de paiwaro y aponCW'04it po'lcrior, b) ApMod'micnw

r
del mWculo, ldJo apt",imaciól'l, e) CiC:n"t de: apon~u utaior d) Cicn'C de: tejido uluJar
svbcutálleo (l1li: .imulan los pUOJ de la figura 28).

ERRNVPHGLFRVRUJ
 SlJl1lRAS DE TENDOl'\.hl 163

Piel

po.ceriof
--. Vísa:ra
\ (-1 h'U'C'

}j" 21. Cone de sutura de 101' difa'alCCl plano..

ERRNVPHGLFRVRUJ
Slrn:RA DE TENDONIS

I I I
, I
'J,,
<,• • ,l.
~
I
,, .. " ,
I
Fig. 29. Tknica de .utura de tendones (tcnornña).

.)
~
~II
- ).
, -,
'~
I
"- ?(
•

,
I > , '""",
I • "

.' " " "

b)

b' b' b' b'

F.g. 30. TéaUcu de: . ) alupnUcnto 7 b) acona .. imto de !endones.

ERRNVPHGLFRVRUJ
Sl1TURA DE NERVlOS

Fag. 31 . Técaica de b lleurorrafi.. un r~.tcciÓD del área de cicatMución y cubierta al final con
tejido alwnente .-ucuIariz.a.do (epiplón).

ERRNVPHGLFRVRUJ
166 NUDOS Y SL7 VRAf

Para practicar la sutura de arterias utilizamos un tubo de látex de paredes delgadas

y de diferentes diámetros, puede ser de 5 a 10 mm y la reparaci6n con hilo de seda o
nailon de 2 a 6 ceros. En condiciones naturales y en el ani mal de aperimenración ~
utilizarán materiales sintttiros no absorbibles como el poliéster, el monofilamento de
nailan en diámetros de dos a 6 ceros y de 8 a 11 ceros ron técnicas microquirurgicas,
y los puntOS utilizados son pumas simples, punto en X y pumo en U, principalmente.

Las suturas se realizan en un solo plano en vasos de mediano y pequeño calibre y se

utiliza la técnio descrita por Carrel (en 1912) con riendas a 120 grados (triangulación
de Carrel) o a 180 grados y posteriormente sutura cominua entre cada uno de los
postes.

Para la sutura de venas se practica en tubo de Penrose de media pulgada de ancho y 10

cm de longitud, utilizando sutura en U, de tal manera que los bordes del modelo
queden hacia fuera, nunca hacia la lu1. del vaso. Se utiliza el mismo material que
decribimos para la arteria.

La surura de uteteros se practica en tubo de látex de 5 mm de diámetro, puede ser

semejante a la de la arteria, y se surura con pumas separados, pero requiere de un corte
diagonal antes de su reparación, como se aprecia en la figura.

Fig. 32. Técnica de ~panción l'UCIIlar en un Iml"!.do r de látex con IUtura continua, el! l1loddo
animal ddJc utaNe aria atraumática de medio draalo.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 SUTURAS DE t'ltSOS 167

¡ •
r \
,•
..
•
•

I
Y..
, t
.>.. ¡~ \
•

f
I
I• \

Fig. 33. Técnica de reparaci6n vuculu r técnica de anutomo5u lakro-laural,

ambas en a.n solo plano.

ERRNVPHGLFRVRUJ
168 l\"lJl)()S y srf n lRAS

Fig. 34. Sutura de ureteros. La unión d~ xr diagonal pan. evitar estcn05iJ.

Hg. 35. Sutura anerial, anastomosis término-Ierminal utilizaodo La tbiCl. de CaneL

En condiciones normales o en modelo animal debe usacse aguja auaumática
Cl.lrva de medio circulo.

ERRNVPHGLFRVRUJ •
 Esta práctica se efectúa en dos rubos de franela roja, donde se realiz.arán anastomo-
sis en dos planos término-terminal. latero-lateral y término-lateral haciendo los si-
guiemes planos (cuadro 3).

Se:: pueden realizar las anastomosis tambi ~n en un sólo plano haciendo la observación
que para este fin se utilizarla una sutur.l. de absorción retardada como la poliglactina.

CuAoItO 3.

PLANO MATERIAL DE SUTURA PUNTOS

SERO-SEROSA SEDA OOS O TRES CEROS SIMPLES. LEMBERT

POSTERIOR O EN ~U-
PERFORANTE CATGlIT CRÓMICO SlffURA CONTINUA
POSTERIOR DOS O TRES CEROS
PERFORAN'fE CATGtJf CRÓMICO DECONNEL
ANTERIOR DOS O TRES CEROS
SERO-SEROSA SEDA DOS O TRES CEROS DE LEMBERT
ANTERIOR SIMPLES O EN ·U·

J/' /j

Fig. 36. AllUlom05is intdrinal t.!nnino-ttnninaJ m dot plaaw. de la mi".,a manen

que en ti .¡.. "L oor.

ERRNVPHGLFRVRUJ
170 Sl'IXJS )' R'lUv tJ

\ "
)',
rI
\ /)
) ",

Hg. 37. Gerre de l1..U enlero$lDlDÍa en dos plm.()$.

PARA AMPLIAR EL TEMA SE SUGIERE lA LECfURA DE:

Sie¡n- GH. D.:arrdlo de b. cirugía. El; Traudo de parologta quinirgica de SablSloo. !nttrameriana-McGraw-HiU.
M~. 1991.

HIIQI Thoma K. ClCa1ritación e infca:ión eX tu hcriIW. CIpI. 15. 16" Y17. El Manual MoIkmo, Mbioo.

lulO OE. Cirugca m d consultorio. Trilla. Mt!rico. 1993,

Luso OE. Adiestramiellto Mojro en 0. TriIas. Mbim. 1m.

Majno G. 1M Hrun8 HUId. ~rd Uni-.rnJty p~, 1991 .

joruuon "'Johnsol!.. MUl\W de mm de hnitUs. M6¡ico, 1996.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 C/RUGIA PARA EL FSIVDIANIF. }'EL /l/ 8.DlCOGENERAL 17 1

AUTOEVALUACIÓN

VER RESPUESTAS AL FINAL DEl LIBRO.

1. La resistencia de una sutura absorbible depende principalmente de:

a) El tejido donde fue aplicado

b) Tener caracterfsticas de monofilamento
c) El tiempo que larda en desaparecer el material
d) La tensión ejercida al aplicar el nudo
e) El diámerro del material de sutura

2. Es un material de sutura no absorbible.

a) Polipropileno
b) Poligliconato
e) Cargur simple
d) Ácido poliglieólico
e) Poliglactina

3. Sutura aborbible que se puede utilizar en caso de infección de tejidos.

a) Cargut crómico
b) Ácido poliglieólieo (Dexon)
e) Cargut simple
d) Poliglaetina (Vicryl)
e) Polidioxanona (POS)

4. Sutura DO absorbible, adecuada para cirugía vascular y múJtiples usos.

a) Ethibond
b) Prolene
e) Ethilon
d) Neurolon
e) Mersilene

ERRNVPHGLFRVRUJ
172 NUDOS)' SIJ1VRAS

5. Región corporal supemcial que requiere el menor tiempo de permanencia de

las puntadas de sutura.
,) ¡ngl'
b) Piel de la cara
e) Dorso de las manos
d) Dorso de los pies
e) Párpados

6. Los siguientes son tipos de puntas de las agujas quirúrgicas, acepto:

a) De garfio
b) Ahusada
e) Roma
d) Cortante invertida
e) Espatulada

7. Tipos de puntadas y material de sutura para el peritoneo.

a) Sutura continua, catgut simple
b) Puntadas simples, poliglacdna
e) Puntadas de Sarnoff, nailon
d) Smura continua anclada, catgue crómico
e) Puntadas en X de aproximación, catgut crómico

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EL CICLO
,
QUIRURGICO

ÁNGEL AlBERTO CAsIll.AS

JOS! DlAz TD I EZ
MERCEDf.S HAlDEE GÚNGORA ROMERO
RAFAEL GlITl.ERRf2 VEGA
LEONARDO DE JESÚS LóPEZ LóPEZ
JORGE M. LóPEZ LóPEZ
RODOlfO MAAQUEZ MARTfN
LUIS G. MARTfN-ARMENDÁRlZ
AuJANDRO RODRfGUEZ BÁEZ
ARMANDO V ARCAS DOMfNGUEZ
MARlCELA ZÁRATE GÓMEZ

'/ ERRNVPHGLFRVRUJ
. k-_ 1- I -\
 175

EL CICLO
,
QUIRURGICO

PRINCIPIOS DE LA CIRUGlA

La cirugfa ti~ne una historia tan larga como la humanidad. Sus comienzos se rt~
montan a las civilizaciones más primitivas, aunque se define con mayor claridad con
los antiguos barberos cirujanos. cominúa unida al empirismo hasta la segunda mitad
del siglo XIX. La creación de la anestesia, seguida por la introducción de los conceptos
de: la antisepsia de &mmdweis y Lister, iniciaron la U<l.Osformación de la cirugía de
arte a ciencia. A estOS logros monumentales pronro se agregaron nuevos concepros,
enrn=: dios el de la valoración integral y el manejo preo~ratotio, que prepararon el
terreno para el desarrollo y el crecimiento de la cirugía de nuestros días.

Cuando se establecen los principios quinírgicos es muy imponante tomar en cuenta

que son aplicados al ser humano y por dio se delx: l'e§pe-
tar su dignidad, estO significa que es impc:rativa la at~n­
El t1Ifonno no ",b, ur vuto (omo
ción integral del paci~nt~. un objtto Ijuirúrgi(o, tS UII ler IjUt
fÚbt rompmulnu Il partir dt Imll
El cirujano d~be ser un médico ~n el sentido clásico del (onupdólI Jqnát ti vincuw mm
término, es decir, d~be ser un ci~ntífico distinguido, ya lA dmcuy ti humanismo KIl
qu~ la vida o la mu~rt~ d~ sus pacientes dependen a me- t'Struho. El ¿uir, t'S nutulrio
nudo de la validez de sus opiniones. Sus juicios se deben tI tstabkcimirnto fÚ un pIAn
acompañar de valor en sus decisiones, de un elevado gra- ttrllplutiro IUOrrk (O" sus ~rso,,"lts
cimmsttlllcilu, ;lldu;do SIl
do de ~fici~ncia ~rica, moral, profesional y t~Cnica.
mtdioambimtt y su lit'l4lCWn
tconóm;ra, antt'S, dUrlmte y dtsp/lis
El tema de los principios que deben regir las técnicas qui- dtl luto quirúrgiro.
rúrgicas es sumamente amplio y sui gt7uru, y ~n ¿I se
mezclan diversos aspectos: desde los puramente técni-
cos, hasta los de fndole ético-moral, desde los estrictamente científicos. hasta aqueUos
que son más bien un produao de la experiencia yel arte de la medicina. antes que de
estudios controlados.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 176 ELQCLDQUlRÚRCICO

Así, lOmando en cuenta la continua evolución de la medicina, resulta que las verdades
de hoy no son las mismas que las de ayer, y por consiguiente algunas no lo serán
mañana. Sin embargo, ciertas normas y conceplOs han logrado resistir el paso del
tiempo, y son las que a continuación abordaremos, dividiendo los principios en aque-
llos que se deben segui r durante las tres fases primordiales del ciclo quirúrgico:
• • •
preoperatona, uansoperatona y posoperatona.

Existen otros principios que por muy sabidos frecuentemente no s«= mencionan, como
son la comunicación estrecha y veraz, tanto oon el paciente como con sus Familiares
cercanos acerca del procedimiento, sus riesgos y las potenciales complicaciones. Una vez
explicados cabalmente y en terminología apropiada a su
nivel cultural el plan terapéutico, la nalUraleza del proce-
CUIlndo ~/ pacinlu tS mmor de dimiento quirúrgico planeado, los beneficios que se espe-
~tÚUJ o no s~ nlNlnltTa ~n ran al realizarlo, sus limitaciones, los riesgos a los que se
condiciona de proporcionllr su verá sometido y las posibles oomplicaciones se solicita al
ronu!tlNminlto por incapacidad
paciente el consentimiento por escrito. Asimismo, debe-
foica o menta~ ~/ consmtimimto
tÚberd proporcio1larlo ~/ fomi/inr rán oontestarse todas las preguntas y aclararse todas las du-
rtsponsablt tÚl tnfmno. das del paciente, con el objew de que pueda proporcionar
su oonsentimiento a partir de una correcta información,
expresando en el escrito todo lo anterior y anexando la
firma del paciente y del médico tratante.

PREOPERATORIA

Se llama así a la fase que antecede al acto quirúrgico, donde se realiza la evaluación
integral del paciente y cuyo propósito fundamental es determinar si alguna enferme-
dad (coexistente, real o sospechada) es lo suficientemente peligrosa para retrasar, mo-
dificar o conuaindicar la operación.

Resulta muy claro que una correcta evaluación preoperatoria que incluya un diagnós-
tico preciso de la patología del enfermo y de sus consecuencias a nivel sistémico,
aunado a un manejo prevemivo adecuado de los posibles facto res de riesgo, son deter-
minantes del éxito o fracaso de un procedimiento quirúrgico.

Podemos considerar que la etapa preoperatoria comienza desde la primera consulta dd

paciente con el cirujano y termina cuando d pacieme entra en la sala de operaciones y se
da inicio a la anestesia. En este tiempo el médico tendrá especial interés en diagnosticar no
sólo la pawlogía que moliva la consulta, sino todos aquellos padecimientos asociados
existentes en ese paciente, con el objeto de evaluarlo de manera integral.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 PREOI'f:fl4TORJO· HJL D/.·rG.'\'ÓS11c r 177

FASE DlAGNÓSTICA

La planeación adecuada de un acto quirúrgico se

inicia con la elaboración correcta de la hislOria clínica:
un interrogalOrio eficiente y un examen físico hábil
nos proporcionan más de 80 % del diagnóstico exacto
de la enfermedad, además de permitir identificar ante-
cedentes y silUaciones actuales que puedan influir en
el resultado final del procedimiento. Es importante
identificar los hl.aores de riesgo quirúrgico antes de ruliur la cirugfa con el fin de
controlarlos o resolverlos.

Si durante la historia clínica se identifican factores que ponen en peligro la vida del
paciente y no es posible corregirlos antes del procedimiento. éste debe ser aplazado.
Entre los ejemplos más representativos de lo anterior podemos mencionar la corrección
de los desequilibrios hormonales, la radioterapia y la qui-
mioterapia preoperatoria y muy en especial el adecuado LA corr«ta ~alU4ttiJn
ajwte de los medicamentos como pueden ser los anoarrlt- pmJpmlluria, ti diagnóstico
micos, anticoagulantes, insulina, hipoglucemiantes ora- pmiso tÚ lA patologút, tuS
les yesteroides. •
cons«UttlCUlJ J un m4nt)o
•

prtvtnrivo IUitfUllrM tÚ los factort:1

Aunque la tendencia quirúrgica moderna es hacia la ci- tÚ ringo son determinantiS pnra
rugía de mínima invasión o ambulatoria, que por defini- ti 'rito" fracaso del proctdimitnto
ción es un procedimiento de "bajo riesgo~, no por ello el
m~dico debe dejara un lado o proporcionarle un menor
peso a la historia clínica. ya que si así lo hiciera estaría ignorando d primero y más
importante principio. no sólo quirúrgico sino de la medicina misma.

En el paciente quirúrgico la historia clínica no difiere de la habilUaI, aunque aquí en el

interrogatorio se hace t:nfasis en ciertos aspectos. como son:

Anttctdentn huttÚJfomiliarrt: Enfermedades hemorragíparas en la familia.

Anuudmtn pn-somzks no patoMgicos: En el caso de un fumador el tabaco puede pre-

disponer a complicaciones respiralOria.s; el abuso en el consumo de: alcohol causa
hepatotoxicidad y trans!ornos de la hemosrasia; el consumo crónico de: medicamen-
lOS antidepresivos, sedantes o de Otras drogas pueden ser causa de un efecto diferente
del habitual con los medicamentos anestésicos.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 178 I~ LaanQUlRúRClCO

Anuutknm pn'W1JJ1ks patológicos: Es muy imponame obtener toda la información

posible, en especial la referente a los sistemas cardiovascular, respiratorio, nervioso y
urinario. También de~rá interrogarst robre antecedentes previos de traumatismos y
hemorragias, así como de procedimientos quirúrgicos previos, procedimientos
anestésicos. alergias y transfusiones.

AnuwimuJ gintcoohstltricOl: Es de vital importancia descartar toda posibilidad de

embarazo, ya que un procedimiento anest6iico y quirúrgico impone un alto riesgo para la
madre y el produao, además de innecesario a no ser que se trate de una emergmcia.

También la exploración Asia se hao:: de manera habitual, aunque poniendo énfasis en:

Los Sig110S uilaks: Que deberán evaluarse constantemente durante toda la fase
.
preoperatona.

PtsO y talla: La mayoría de los medicamentos anestésicos se dosifican de acuerdo

con el peso corporal. De~ considerarse no sólo el peso real, sino también el ideal Y
consignar sus discrepancias.

Durante la exploración física nuevamente se hará una evaluación cuidadosa del

sistema nervioso, cardiovascular, respiratorio y genitourinario, por la importancia
que tiene para la vida del enfermo yen la respuesta de
Los tstlldios de laboratorio J éste durante el posoperatorio.
gabintte deben ser tÚtermillat/()s
medinnu un ndullndo bnlallft El estudio del paciente se complementa con las pruebas
del rosto-belufirio. de escrutinio de laboratorio, en las que el adecuado ba-
lance del Costo-~ neficio de los estudios indicados esta-
blecerá la conduaa a segui r. Es decir, si fuera posible conviene obtener el diagnóstico
con estudios poco costosos y menos sofisucados. Sin embargo. no se debe escatimar
un gastO poniendo en riesgo la Cttte2.a diagnóstica y terapéutica bajo el argumento de
que es "mú bara[O y no hay mucha diferencia".

De manera general, los estudios pueden clasificarse en dos categorfas:

Estudios tk diagnÓltíco: Tienen la finalidad de corroborar O descartar los diagnósti-

cos considerados como probables al término de la historia c!fnica. El tipo y número
de estudios necesarios ser1 muy variable y dependerá del enfermo y de la patologfa
que presente. pero se solicitan siguiendo cierto orden. En general el estudio del
enfermo se inicia con los estudios menos invasivos, como los más sencillos y los

ERRNVPHGLFRVRUJ
 PREOPt:RATORlORlJ.:SGO QU/RLrRGICO 179

menos costosos, dejando los más sofisticados para después, haciendo un análisis
detenido de sus beneficios y de sus posibles complicaciones y anteponiendo el cri~
terio m&iico y el beneficio del pacienle.

Estudio! prtoperatorios: Aunque pueden variar (depen~

diendo de la unidad hospitalaria o del criterio del
m~dico), en general se acepta como mínimo una LoJ ~xd"'lna prrop~ratorioJ tÚ
biometría hemática completa, una química sanguínea laboratorio J gllb¡"lt~ Jon l¡!lIdio¡
de cuatro elementos (glucosa, urea, creatinina y ácido qlll no Jinnprr gwtrtúm rrladón C01l
14 pat()JogI" tÚl mformo, pero qll~ M
úrico), un examen genera.! de orina, pruebas de coa~
comitkr,," n«nano¡ anta de "n
gulaci6n (ciempo de protrombina, tiempo parcial de promJimintto de anJ[ÍIJ mllJOT.
tromboplastina y tiempo de trombina) y tipo sangu(~
neo. En la mujer en edad Unil y con la vida sexual
aC(iva deberá solicitarse una prueba de embarazo. Dado que la prevalencia de enfer~
medades cardiovasculares y respiratorias aumema con la edad, deberá solicitarse,
además de lo anterior, una telerradiografla de t6rax y un electrocardiograma en el
pacieme que se considere necesa rio.

Cabe aclarar que todo lo anterior sc= considera lo mínimo indispensable antes de so-
meter a un pacienle a cirugía mayor. Dq>endiendo de los hallazgos de imponancia en
la historia clínica y de los resultados de los primeros eStudios paracllnicos, podrán
solicitarse estudios adicionales que nos ayuden a evaluar de manera complementaria
cada uno de los que el m~dico considere como factores de riesgo quirúrgico, así como
para. determinar el grado de afectación y las complicaciones de cada patologla conco~
mirante que el paciente preseme.

EVALUACIÓN DE RIESGO QUIRÚRGICO

Toda intervenci6n quirúrgica. por pc:que~

ña que sea, implica la posibilidad de que se
presenten complicaciones. El acto quirúrgi~
co es un evento complejo que involucra a todo
d hospital en el que se realiza y cuyo resulta~
, do depende de un gr.m número de variables,
r~ unas dependientes dd ~uipo de salud y orr:lS
del propio paciente. Evaluare! riesgo quirúr~
gico r~uiere un análisis cuidadoso de los resultados que la cirugla ha obtenido al
trarar dererminadas patologías a lo largo de su historia. La experiencia acumulada ha

ERRNVPHGLFRVRUJ
 180 EL ClaD QUTRÚRGlCO

hecho posible identificar ciertos grupos de pacientes cuyos resultados terapéuticos no

han sido buenos y el estudio comparado de estadísticas publicadas por grandes centros
hospitalarios de todo el mundo ha permitido identificar
El riesgo quirúrgico se tkfille características especiales que se relacionan con determi-
romo la probabilidad de tufor nadas complicaciones perioperatorias y que conocemos
romp/jcaciones o mutrk como en la actualidad como [actoTtS fÚ ringo. Todo paciente
conste/wuia del acto quirúrgico. El que va a ser imervenido quirúrgicameme debe someter-
análisis de los iftctOI de la acción se a una valoración preoperatoria cuidadosa, que arroje
quírúrgira J la comparación dt sus un diagnóstico preciso de su patología de base y de sus
riesgos J dlJotuJ bmtjicios son la base posibles complicaciones, permita determinar su estado
dt Út decisión operatoria.
general y que identifique factores de riesgo. Cuando el
caso lo amerita, una evaluación inicial deberá solicirar
los estudios complementarios que se requieran a fin de corroborar o descartar la pre-
sencia de dichos factores. Hecho lo anterior, se procede a elaborar una estrategia de
cuidados pre, trans y posoperatorios, a fin de prevenir o diagnosticar y rratar de mane-
ra oportuna las complicaciones que pudieran presentarse.

FAcrORES DE RIESGO QUIRÚRGICO

Los factores de riesgo son todos aquellos elementos que acentúan la agresión qui-
rúrgica o que limitan la respuesta de! organismo a la agresión, sea cual sea su mecanis-
mo de acción. Tienen fundamentalmente tres orígenes: el enfermo, la enfermedad y e!
tipo de procedimiento quirúrgico a realizar.

El mformo influye m el riesgo Factores de riesgo originado en e! propio enfermo: Son

operatorio destk dos ptrrptctivas:
tu estado gmeral J la lituarión
particuJar tÚ sus órganos.
considerarse como los más
características particulares de un paciente que medianre
estudios estadísticos, se sabe que están asociados a com-
plicaciones. Aunque podríamos hacer una larga lista de
ellos, mencionaremos los que, por su frecuencia, pueden
importantes:

Edad: Los extremos de la vida se han relacionado a mayor morbilidad perioperatoria.

Desnutrición y madQJ cllrtncialts: Ikducen la reserva funcion;¡1 de los pacientes y tienen

repercusión a múltiples niveles, como son la relipUelira inflamacoria, la respuesta inmune y
la cicatrización.

Obetidaa: En especial la obe<iidad mórbida, predispone a complicaciones locales en el sirio

de la intervención, ;¡sI como sistt'micas a nivel cardiovascular y respiratorio, entre otras.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 PREOPERATDRlO-RlEJGOQU/RURGICO 181

Factores dependientes del enfermo

Gtneraks
HábitM; Illroho~ drogllS, tAbllro, utbnlllrumq
EsMÁo nutricWna/; obrsiJad, tksnutricirJ/I
E'Il"- rtci!n nMidos, IIncidnoJ
EsMÁo ;"munil4rio: akrpas, tÚpmirJn inmunitaria
Emb4rlUA

Part;cuÚlres
Aftccig~ c4niilnwculam, hmIIllO{¿gk4J, rrI14ks, nmabóliclU,
iÚgtNNtiVt1$, ¡"fmiosas, MpJtiCllS, mpimUlrÚts, ~clt(r4.

EmbarllZO: Un proccdimiemo quirúrgico supone un riesgo adicional para la madre y el

producto, por lo que, siempre que no Ka una urgencia, se procurará posponerlo hasta ti
término del mismo.

Enformtdqd'f tonCOmitllnfts: Las más imponantes son las cardiovasculares, respiratorias,

neurológicas, uanstornos de la hemouasia, d¡lIbttti mtilitus, insuficiencia renal y hep:hica
y padecimientos infecciosos.

Factores dependientes del proceso morboso

Tipo
Nroplásico
¡"j/llmntorio
Inf«doJO
Drgmrrariw

Organo afictad.
411nlUJ carr/ioVt1$cu/¡¡r, aparato rtr/;''1ltOriO, apllnllO ¿izari-
110, sisrtma "avioso, ap4rato ufinariD, sÍJttma hormonal,

ndtrot.

ERRNVPHGLFRVRUJ
182 aoa.oQt'lRl'RC1CO

InmunosuprtsiIJn: La rcspueSla inmune es parte indispensable de la rcspuesD. metabólica

normal al trauma quirúrgico. En pacientes inmunocomprometidos esu respuesD. es defi-
ciente, lo que supone mala capacidad de adaptación y mayor riesgo de complicaciones
infecciosas.

Urgmcu: El ¡¡nilisis esD.dísrico de múltiples series muesm que un procedimiento quirúr-

gico rnlizado como urgencia tiene una mlXbimorlalidad mucho mayor que cuando se
rnliu como cirugía programada.

Cada enfermedad tiene sus riesgos. En general, están relacionados con los efectos locales
y sistémicos originados por el proceso quirúrgico. L6gicamente, su importancia depen-
de del tipo de patOlogía, del tkmpo de su actuación y del estado general del paciente.

La intervención quirúrgica es origen de riesgo bajo tres aspectos diferentes: 12 aneste-

sia, el propio acto quirúrgico y los factores hospitalarios.

Factores dependientes de la cirugía

Factores anestésicos
AgmlN annt!sj(()S
7i~ ú anestesia

Factores tÚI acto quirúrgico

b,¿iuciJ1I: 'Ul"'U ti pl'llJ.'""'''''''
Tk1rirtl quirtÍJXica: m«t01'Il, tinil!atilNl
Cirwjano
Dwradón Ú la inu",",cW1I: mÁs tÚ JoJ hoM

Factores tÚl ámbito hospitalario

7imrftl tÚ htxpitaIWldd1l, (7Ifrrm(1'Ú, 1nJIiaw "uxiliam.
tif'';ftll tÚ "PiIJiI ni u1ljJaJn np«ia/n. mhnu.

MrroDOS PARA LA EVALUAClON DEL RIESGO

La evaluación del riesgo quirúrgico es obligada. Estratifica a la población quirúrgi-

ca para conocer sus caracterlsticas, lo que permite la realización de estudios compara-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 PRJ::OPERA1UR/().R/E.I'GOQ{}/RÚRGTCO 183

tivos; idemifia a los pacientes con mayor o menor ries-

go, influyendo en la toma de decisiones y en la selección La valoración tÚI ri,sgo 1t hau
de la técnica operatoria que tenga [as menores conse- siguimáo critmol subjttivos
J ohjttivos: J¡¡ valoración subj,tit'tl s,
cuencias infortunadas y el mayor beneficio para el pa-
basa ni ti mado gntm¡J tÚI ntftnno
ciente e identifica los enfermos que requieran cuidados J ni los '.firtos locaks J sistémicos
•• •
posoperatonos IntensIVOS. tÚ Úl tnftrm,áad, ,n ti tipo rk
interwnción, tri los haJ/azgos
El análisis objetivo da un valor numérico a cada uno analíticos, imtrummtakr y nI
de los hallazgos clínicos, exploratorios y anallticos eli- Úl 'xp"üncw átl tXllminaMr
minando asf el factor subjetivo. La suma de todos ellos J ptrmiu clasificar a los pacitnltl
permite obtener una cifra que cuantifica el riesgo de como de ritsgo alto, moderado
cada pacieme. o hajo. Sin tmhargo S/I utiliMd
rtal PUtde S" limitada.
Para estO existen varios métodos. Uno de los más em-
pleados en la valoración del riesgo quirúrgico es el de la American Sociery of
Anesthesiologisr (ASA), el cual se aplica al paciente antes de la anestesia, y clasifica el
riesgo quirúrgico en cinco categorfas:

ASA 1: Sujeto sano sin enfermedad sistémica que será sometido a una cirugfa pla-
neada. El paciente no está en uno u otro extremo de edad.

ASA 11: Paciente con enfermedad en algún aparato, perfectamente bien controlado
y que no altera sus actividades diarias. En este nivel se incorporan factores de riesgo
anestésico como obesidad, alcoholismo y tabaquismo.

ASA 111: Paciente con enfermedad de múltiples aparatos o sistemas, o de un aparato

o sistema importante, pero bien controlado. La enfermedad limita las actividades
diarias, pero no existe peligro inmediato de muerte por cualquier enfermedad
individual.

ASA IV: Paciente con enfermedad grave e inapacitame. Por lo común la enferme-
dad está mal controlada o en etapa terminal.

ASA V: Paciente en peligro inminente de muerte. La operación al pareceres el últi-

mo recurso para salvar la vida, aunque no cabe esperar que el individuo sobreviva.

Quo método es la escala multifactorial de riesgo cardiaco en cirugfa no cardiaca,

conocida de manera más simple como VaLoración d, Coldman; está disefiada
especfficamente para determinar el riesgo de compliaciones cardiovasculares. Los
parámetros que considera y su valor se encuentran en la siguiente tabla.

ERRNVPHGLFRVRUJ
184 EL CJa.o QUIRURGlCO

Criterio Factores de riesgo Puntos

EsI4ilo cardi(W(lScular >lOañoJ 5

Inforto AguJo Jil Mi«arrljQ /O
m ÚI¡ úhimos ¡ro mnn
GIlÚlpt o UTrn ruiÁtJ II
EstmoJl1 adnjea 3
>5 mraslslolesJ",¡n m ECG 7
Rimw no ¡jnusa/ m ECG 7

Estado gmer,,¡ Pa02 <60 mm Hg 3

PaC02 >50 mm Hg 3
K <3 mEt¡IL 3
HC03 <20 mEt¡IL 3
C"arinina >3 mgldl 3
TGOammnal 3
PFH anormaks 3

Tipo de inrrrvmridn Urgmtt 4

Tordcicll no cllrrJi,ca 3
Intrapnirontai 3
Nturocirugia 3

Una vez identificados los factores de riesgo, se suma su puntaje y se establece una
catcgorla para el paciente y su riesgo de acuerdo con los siguientes parámeuos:

Grado Morbilidad (%) Monalidad (%)

Goldman 1 Oa 5 pumas I 0.7

Goldman 11 6 a 12 pumos 5 2
Goldman III 13a25 puntOS 11 7
Goldman IV 26 a 53 pumas 22 56.0

Asimismo, mencionaremos el fndice de Eagle y Co.• que valora al paciente conforme

a cinco marcadores.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 PREOPEEVfl'OR/().RIESGO QUlRCRGlCO 185

(NDlCE DE EAcu y Co.

• &bd > de: 70 años

• Angina de: pc:cho
• Infarto de: miocardio (por historia clfnica u onda Q en d ECG)
• Insuficie:ncia cardiaca congestiva
• Diabetes mlllitus
Con dio se establc:cen [res grupos de: riesgo:
• Grupo de bajo ric:sgo. Paciente sin alguno de esros marcadores
• Grupo de ric:sgo inrermc:dio. Paciente con uno o dos marcadores
• Grupo de ric:sgo mayor. Paciente que tiene mob de dos marcadores

Otros fndices para la valoración dd riesgo qui rúrgico son los métodos de clasificación
APACHE (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) 1, 11 Y1lI, que se apli*
can más en las áreas hospitalarias de medicina crítica, por lo que no son adecuados
para la evaluación preoperatoria programada.

Durante mucho tiempo se consideró que: los diabéticos estaban muy expuestOS a las
infecciones. ~ hecho, esta creencia es correct2, siempre y cU21ldo se tenga presente la
dásia propensión de estOS paciemes a sufrir infección en exuemidades inferiores a
consecuencia de arteriosclerosis de vasos pequdios y ne:uropada periférica. Si se e1imi*
nan esras posibilidades, plObablemente el diabético contlOlado no esté predispuesto a
la infección en grado mayor que cualquier arra persona
con edad y enfermedad similar. Sin embargo, onos fac- El midico pnT/'icaz tmJrd prtSmte
tores de riesgo son útiles en la predicción. siempre el rit1K" tÚ inftcción. Sil
primua obligación ti iámtifoar los
Son incontlOvenibles las pruebas de que, en esus circuns- wTtÚumOI foctom tÚ ttlt" rUsto en
tancias, las infecciones resultan mis graves. En ocasiones aumUJ a inftcciontl.
es imposible evitar cierta solución imermedia clínica. por
ejemplo: la decisi6n de swpender un tratamiento con esteroides debe ser muy meditada,
porque hay d peligro evidente de una insuficiencia suprarrenal aguda en la intervenci6n
o inmediatamente después cuando el paciente ha recibido esteroides exógenos durante
un periodo largo.

Durante la valoración prtoperatoria se debe aislar al paciente de cualquier orro enfermo

que sufra infecciones procedentes del exterior o adquiridas en el hospiral. El lugar dd
cuerpo donde vaya a inte:rvenirst se delx: lavar varias veces con el ancisq,tico dd caso
antes de la operación y será afeitado en d último momento, pero es preferible:, para
aqudlos lugares donde: es imprescindible suprimir el pdo, emplear ciju.as o agentes

ERRNVPHGLFRVRUJ
 186 tLClCUJQtTlRÚRGICO

depiladores. Un factor primario que debe considerarse en la preparación del individuo

es la profilaxis con antibióticos (ver cap. 24: INFECCIÓN DEL Smo QUIRÚRGICO, ISQ).

OtrO factor fi.mdamemal es la urgencia de la operación, pues implica que hay menos
tiempo para preparar al paciente, y runbién que la naruralen del padecimiemo re-
quiere una imervención inmediata. Además, el grado de posible comaminación qui-
rúrgica establece en buena parte la probabilidad de infección posoperatoria. Cuando
se consigue una preparación preoperaroria ideal cabe pensar en ciertas maniobras
transoperatorias que pueden ayudar en la lucha comra la infección. Se limitará toda
charla innecesaria en d quirófano y se limitará al máximo el tt'Ínsito de personal; se
respetará en forma escrupulosa la asepsia en las manipulaciones y se elegirán con ali-
dada métodos de manejo de los tejidos que prod1!7on d menor daño posible. Todos
estOS pasos son muy importame5 en la lucha contra la infección. Cuando sea probable
la contaminación de los bordes de la herida, podrán utiliurse campos especiales pro-
tectores que reducen al mínimo la cantidad de bacterias que llegan a la grasa subcutá-
nea, pues este tejido, rdativamente mal irrigado, es un medio muy favorable para d
desarrollo bacteriano.

Innumerables investigadores han valorado la influen-

cia de la desnutrición manifiesta roculta en la frecuen-
El dÍ/lito thbt ruomx" qu,
14 rorrtmón th 14 tkpluión
cia de complicaciones infecciosas en el posoperatorio,
mltrititmal m ,/ prrop"atorio incluida la muerte por infección. Maxlean y colabora-
ronSl;tuJ' un prottdimirnto dores han relacionado la energía de las cutirreacciones
a",¡inftCtioJo 4itaL con infecciones ulteriores y han demosuado que la
depleción nutricional ¡nespecífica revierte la energía r
la tendencia a la infección. Análisis más profundos en
OtrOS sistemas y órganos indican que hay una deficiencia opsónica medible en el
suero diluido de individuos subnutridos.

PREPARACiÓN DEL ENFERMO PARA CIRUGIA

PREPARAClÓN RSIOLÓGICA

En el caso de una cirug{a electiva el paciente

ingresará preferentemente y como máximo 12
horas antes de la intervención quinírgica, ya que
la tendencia actual en la medicina es procurar evi-
r.u periodos de estancia hospitalaria prolongados,
porque se asocian a un incremento en la tasa de

ERRNVPHGLFRVRUJ
 PREOPERATORfO·PR.I:.PAiV106N DEL PAOENJE 187

inFección nosocomial y consecuentemente un incremento

en la morbimortalidad. La prtparación rkl pacimtt
dqNndmJ dtl tipo dt cirugúl de qUt
sr tratt. {ndiscutibúmnJU difmrd
Volumen tÚ l/quiJos y sangre srgún ua una de urgmcia o una
Varias enfermedades crónicas se aoompafian de ane- túctiva y, por ¡UPUtsto, una t'tt
mia. A veces existe una pérdida externa visible, por ejem- rtJHlradas 1m alltraciot/ts fisiológicas
plo en caso de carcinoma del ciego. Otr35 veces la sicua- txistnttts ajmas al problema que
indica la acción quinírgica.
ción no es tan dara, como cuando existe una infección
crónica o un trastorno inflamatorio crónico del intestino.
En estos pacientes puede existir una pérdida imponanre de sangre, caracterizada por
disminución de la masa de glóbulos rojos (eriuocitos, hemoglobina y hematocrito ba-
jos). De hecho, en estoS enfermos el volumen total de sangre es normal. En ellos la
importante disminución del volumen de glóbulos rojos se compensó por un aumento
del volumen plasmático, hasta valores mayores que los normales. Si bien la deficiencia
aguda de volumen intravascular se manifiesta por incremento de la frecuencia cardiaca
o descenso de la presión arterial, estas respuestas no suelen darse en forma crónica. El
volumen sangu{nro se normaliza por awnento de plasma, muchas veces a expensas del
líquido extracelular, a fin de compensar la pérdida o la falta de producción de glóbulos
rojos. Los pacientes a operarse y que presenten la anemia que suele acompafiar a las
enfermedades crónicas deberán someterse: a sustitución de la masa de glóbulos rojos
hasta alcanzar cuando menos 10 g de hemoglobina, o induso una cifra más próxima a
la normal si hay datos de enfermedad cardiovascular acompañante. Una regla de gran
utilidad cuando se inicia la corrección de una anemia crónica consiste en no adminis-
trar más de una unidad de sangre por día, lo que da tiempo a que el paciente corrija sin
problemas el exceso de volumen. Un déficit de eritrocitos y de concentración de hemo-
globina que tardó meses en instalarse no tiene por qué corregirse obligatoriamente en
unas pocas horas.

Otros dlficit hldricos

El mMico tÚbe bactr ut/a
Surgen problemas especiales cuando los déficit tstimación objetiva de lb! dificit
volumétricos han existido con anterioridad o son ocultos. hit/rico! pruxutl!tlttJ y pmutn1us;
Por ejemplo, las pérdidas previas pueden corresponder a uno dt los IlIdieN mJs útiks ti
medir cada hora Út d;umis obtroida
vómitos, diarrea o ambos, que ocurrieron en los tre; o cua-
por 'lna sonda a ptrmantncia como
tro dfas anteriores a la hospitali'l!lción. Es muy difl'cil que el
ítulict de eficacia tÚ la rtposición.
paciente calcule el volwnen perdido. Algunas Otras pérdi-
das son relativamente notorias. por ejemplo en una fractura
de fémur o una quemadura de tercer grado de un miembro, pues se traducen en datos
clínicos visibles. La concentración de hemoglobina puede constituir un índice de deshi-
dratación, pero sólo si se tiene un dato reciente del valor previo de la hemoglobina.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 188 ELaaoQUJRC·RCICO

Por difkil que sea estimar las pérdidas preexistentes u ocuhas, esta primera fase para
valorar las pérdidas continuas es esencial para reponer dicho déficit. También se deben
considerar aparte de la concentración de hemoglobina, el aspecto de las mucosas y la
turgencia de la pido En los casos en los cuales se considere que es necesario contar con
información más objetiva, en relación con el estado de volemia circulante, se reco·
mienda colocar un catéter venoso central, que permite la determinación de la presión
venosa central, dato muy confiable para evaluar la volemia. Cuando se está en posibi.
lidades, se recomienda la colocación de catéter de Swan Ganz, que permite la determi·
nación de gasto cardiaco a [ravé-; de método de termodilución y que resub funda·
mental en pacientes cardiópatas y neumóparas con problemas de volumen circulante
efectivo (ver cap. 13: LAs SONDAS y SU APuCAClÓN).

CoYrtcc;ón p"operatoria del dificit calórico

La intervención quirúrgica, las limitaciones de la alimentación y, a veces, las
preparaciones previas del tubo digestivo plantean problemas metabólicos que deben
ser resuehos por las reacciones fisiológicas normales del paciente, ayudadas por la
terapéutica del caso.

El individuo desnutrido que se enfrenta a una posible intervención quirúrgica está en

desventaja notable. No sólo presenta gran agotamiento de la reserva de la fuente caló·
rica, sino también la pérdida de masa muscular donde la respiración misma se con·
vierte en esfuerzo agotador y la tos es ineficaz por falta de fuerza muscular. Ello sude
observarse en ancianos.

Si el sujeto puede recibir la dieta común con suplemen-

El dificit nutriciona/ puede
tos, y si lo permite el tiempo no se necesitan dietas espe-
coTugiru por VÚt mterlll f'Ilrrnterlll ciales ni administración de alimentos por sonda o por
o unll combinación de htllS; la vía paremeral. En caso de insuficiencia gastroimestinal
eltcción depende de caJa elIJo. pueden planearse dietas especiales o acompañadas de ali·
mentación parenteral.

Alimentación por vía enteraJ: La administración bucal de alimentos naturales o

especialmente preparados es la forma óp[Íma de corregir la desnutrición. Cuando
no puede deglutirse alimento sólido a causa de problemas de dentición se debe
indicar una alimentación liquida y cuando exista obstrucción esofágica, gástrica o
duodenal se utilizará una sonda nasogáscrica de pequeño diámetro, introducida en
estómago o duodeno. El paso de una sonda de esta clase puede permilir que se
administren calarlas y los elementos nutritivos necesarios durante varios días o se·
manas ante de la cirugía. Debe tenerse presente que con la alimentación por sonda
siempre existe el peligro de aspiración. En ocasiones la obstrucción es prácticamen.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 PREOPERATORIO-PREPARAOÓN DEL PAOEXTE 189

te completa y entonces los alimentos dehen introducirse por gastronomía o

yeyunostomía. Los aspectos fundamentales a tomar en cuenta para poder emplear
la vía enteral para la alimentación de los pacientes son los siguientes: ausencia de
sepsis peritoneal , permeabilidad del [Uho digestivo, adecuada superficie de absor-
ción intestinal y cifras de albúmina sérica en Hmites normales, ya que ésta funciona
como transportador de los nutrientes en el torrente circulatorio.

Alimentación parenteral: EJ advenimiento del uso de accesos vasculares más seguros y

soluciones para administración intravenosa con contenido de amino~cidos, carbohi-
dratos, lípidos, vitaminas, electrólitos y oligoelementos permite brindar apoyo
nutricional excelente por vía parenteral cuando el tubo digestivo no es funcional (ver
cap. 29: NlTTRICION E HIDRATAOON EN CrRUGIA).

Es de gran importancia considerar que todo paciente que va a ser intervenido

quirúrgicamente tiene diferemes grados de temor y ansiedad que dependen de su
propia personalidad psíquica, de la magnitud del estimulo y de la incertidumbre sobre
las posibles consecuencias del acto quirúrgico.

Generalmente, [as habituales manifestaciones de ansie- Como rtgIA fondame/ltaJ debe

considerarse decir sinnprr lA
dad se conttolan con la comunicación cordial entre el
vndmIa nueslTO paliente para
médico y el paciente. Los grados patológicos de ansiedad no crri" desconfumZd, asl como
dehen ser manejados a nivel psiquiátrico si no se trata de informark ÚJS multados.fUkdignos
•
una emergencia. Utul vez rrC'llpn-aao despuh di

la rirugla.
PREPARAcIÓN GENERAL

Ayuno. Se recomienda que el paciente llegue a la sala de operaciones con el estóma-

go vado, con un ayuno de unas 8 a 12 horas, por lo que debe suspenderse la ¡ngesta
desde la medianoche antes de la cirugía. De igual forma debe valorarse si el paciente
requiere Uquidos por vía endovenosa.

Aseo general. hS[e dependerá del tiempo dd que se disponga, si es suficiente, el paciente
debe bañarse por cinco días seguidos con jabón de hexadorofeno, frotando varios minutos
la zona donde se hará la incisión, debido a que este jabón disminuye la flora de la piel.
Además, porque los jabones emulsifican la grasa de la pid y permiten de esta manera que
los detritos sean arrastrados con agua corriente. Si no se cuenta con d tiempo suficiente
para ello se le indica al paciente sólo un baño general, recomendando un lavado escrupu-
loso de cierras zonas como son el ombligo, axilas, pliegues inguinales y perineo.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 190 ELOQ..DQl'IR(r/{GICO

Rasun.do de la región. En caso de que la cirugía que se lleve a cabo sea en áreas con
pelo, se ha recomendado rasurar, ya en el quirófano, la zona de incisión y la circun~
dame a ella. Sin embargo, la tricotomía o rasurado de la zona a operar cada día se
vuelve menos popular. Está demostrado que el pelo corporal o incluso el abello, si
esrá bien lavado, no favorece la infección, no obstante, lOdavía muchos cirujanos p re~
fieren llevarLa a cabo por comodidad, ~iundo así tener dificultades con los cab.=llos
durante la intervención . Se puede lavar perkaamente el cabc:1l0 y aplicar algún gel
estéril (por ejemplo Pomada KG-) para mantenerlo fijo sin que eslOrbe: al procedi-
miento. De cualquier forma, cuando se prefie re la tricotomía debe realizarse inmedia-
tamente antes de la intervención, porque se ha demostrado que cuando se hace un día
antes se favorece la infección posoperatoria, porque las pequeñas zonas irritadas con la
rasuradora o con la navaja se colonizan de bacterias.

Vestido y prcscutación del enfermo. fJ paciente debe llegar al quirófano sin prótesis
dentaria ni alhajas ni cosméticos ni ropa imenor. Sólo tendrá un camisón para cirugfa, de
ab.=rrura longitudinal, para un F.kil manejo, turbante o gorra para cubrir d cabello, y
vendaje de los miembros inferiores.
Retirar to4m las promu, m ~cia.1
las tklll4rUzs. ya '1l1t SI pwJm Acceso vascular. Esto se realiza antes de entrar a la sala
rrmo,," J ocaslollltr flbslnudólI de operaciones, prderiblemente en venas de los antebra-
tk .lÍas rrspiratorias. zos y lejos de los sitios de flexión. Se utilizan para la ad-
ministraciÓn de fármacos y soluciones.

Medicación preanestésica. Se administrará al paciente un medicamento especifico

para inducir el sueño la noche anterior a la cirugía; de igual forma deben administrar~
se ames del acto quirúrgico un medicamemo sedante y un anticolinérgico (ver cap.
ANESTESIA).
No hay m~dicació" ni p~pci611 tk
ruljlla, ya '1u~ cada plUirnu J cada
proaJmun.flJ '1"irúrgico 11m diftmltl!S. Incluye la colocación de sondas, cánulas y catéteres
Utilizar fánllactJI o tsqllt11las
que se indican de acuerdo con el criterio del médico
nuillarios ti illdebido J p~ligroso.
tratante, el tipo de procedimiento quirúrgico a realizar,
las condiciones del paciente y la realización de manio-
bras específicas, como es la aplicación de enemas evacuanles para pacientes que van
a.ser sometidos a cirugfa electiva de colon.

Sonda nasogistrica. La más utiliuda es la sonda de I..evin y se utiliu de manera

permanente en los casos de cirugía de tubo digestivo superior cuando hay necesidad
de descomprimir el cubo digestivo y evacuar Hquidos del mismo.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 PERfOro TRANSOPERATORfO 191

Sonda vesical. La más utilizada es la de Foley que suele conmarse a un frasco o una
bolsa de plástico que servirá de colector. La sonda vesical se utiliza en los casos de
cirugía de la cavidad pélvica y cirugía lapar0sc6pica y cuando hay necesidad de medir el
volumen urinario o asegurar el flujo.

Enema evacuante. Se realiza en e! preoperatorio de las cirugías de! colon, recto yano
y en la cirugía ginecológica y obst¿trica.

Preparación del colon. El objetivo de esto es que el paciente llegue a la sala de

operaciones con el intestino vado y libre de g¿rmenes. Tradicionalmente se ha
utilizado dieta lIquida, de escasos residuos durante tres días, laxantes suaves y
enema diario. Sin embargo, en la actualidad se pueden emplear soluciones espe-
ciales constituidas por electr6litos, agua y catárdcos, los cuales se administran por
vía oral unas horas antes del procedimiento quirúrgico, lo que evita la prepara-
ci6n que conlleva tres días de manejo hospitalario. Se administran en paralelo
antimicrobianos para aerobios y anaerobios, que se pueden ofrecer por vía oral o
parenteral , dependiendo del tiempo que se tenga disponible para la preparación.

TRANSOPERATORlO
La cirugla no sólo son hllbi'itÚJd~1
y tkstrrZIJJ, sino ulla serie de
Periodo durante e! cual transcurre e! acto quirúrgico; procedimientos y movimúlltos
en 6te se efectúan cuidados y controles para mantener al sistemdticol, tamo sob" tUJU~UOI
paciente en un esta- 19idos y órgallos que rerJn
do lo más cercano po- expuestos, doruk SI tÚben incluir 1m
sible a la homeostasis. "K1m tÚ as~sUt para pod" rtalizar
Inicia con la induc- el acto quirúrgico con seguridad.
ción de la anestesia y como e,¡ 14 medicación preanesl!Iica,
14 anelttsia, 14 monitorizació,¡
termina al finalizar el
del pacimte, ell4,'aM quirúrgico.
acto quirúrgico. En el el vtStído tkl pacitlltt y tk 101
quirófano la respon- cirujanos; el t:l/iáado tÚ 101 I~idol
sabilidad del pacien- al i,lcidir, Itparar, mirpar o
te debe ser comparti- "pararlos de fonnll qu~ 110 u
da entre todo el equi- 'eriol/m $lIS ntructur4J; llevar
po de salud, de tal a cabo la hemostasia, disección
manera que cada uno y exposición admuulas del cllmpo
de ellos (cirujano, operatorio y mantener 101 cuidndos
anestesiólogo, enfermeros, intendencia, rayos X, etc.), de la btrida, desde que se inicia
"1U11l qUt te lutllra.
realice efici entemente su labor.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 192 EL aaJJ QUIRÚRGICO

El periodo transoperatorio puede dividirse en dos partes:

• TC2IlSoperatorio anestésico: Se clasifica a través de dos aparrados: a) el sistema

uansoperawrio de control para intervención quirúrgica en paciente de bajo
riesgo (CBR) y b) el sistema transoperatorio de control para intervención
quirúrgica en paciente de alto riesgo (CAR) .

• Transoperatorio quirúrgico: Se refiere a los aspectoS técnicos, que realiza el

• •
ciruJano.

TRANSOPERATORlO ANESTtslCO

CofflROl DE IlAJO RIESGO

Parneabilidad de vías rGpiratori;¡s

F=enci;¡ rnl'piratoria
COJ,71tQL RESPIRATORIO
Administración de 0, a la ooncentración requerida
Ventilación asistida

La furn;ión respir.ltoril dUflIJlte tl transopc:ratono se ev¡Júl clinicamente mediante: fra:ucncia rcsplralo-

rió!., color de los Icgumemos, color de la Slngre) luscultación de 11 pared del tórax.

Frecuencia ardiaOl
Ritmo e intensi<bd de los ruidos cardiacos
CONf1lQl ORCIILUVR/O Frecuencia, ritmo y amplitud dd pulso
Presión lHerial y llenado apilar
Tcmpcflltura corporal

E.stado de conciencia
Di:l.mctro pupilar
CONTTi:OL NEUROLOOCO Rdlejo palpcbral y fotOffiOlor
Reflejo consensual
Reflejos ostco!endinosos

CoNTTi:OL DE llQI,JIDOS Se cu~ntifican ingItSOs y egresos en hojadc control de [(quidos y

, EUCn<ó<nru d«uólilOs.

En ambos tipos tÚ control se ngistrlln los Jatos

tÚt paciente, incidentes, medicamentos, agentts
Ilntsthicos tmpkados J accitÚntes ocurritWS
duranu la i"ttrvmció" quirúrgica.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ·/RAl'.SOPERArORlO· CUla-l/X) D11 W S TEJIDOS 193

Col'fT'ROl DE A1lO lJESGO

PcrmeabilKhd de vW IQ'pintorw
FretUencia IQ'pintoria
AdminiSlnción de 0 1 a la concc:ntración requerida
Ventilación asistida
Guornctrla

•
Pl«umografu.
Toma directa de TA
Presión venosa ccnrnal {5-15 cm HPl
Presión en ndia (25 mm Hg)
GUtO c:ardiam y ekctrocardiognma
Control de diuresis

Reflejos ocularC$ y dearocncc:falografla, principalmctltc en

Il(IJrocirugia, puC$ rnaduce profundidadanestñic:a, fOCWi de irri-
tadón cortical, grado de ol.igcnación cerebral

Se cuantifican ingteOCl$ y (!9tsOi en hoja de control de liquidas Y

ekcuólitos

CUIDADO DE WS TEJIDOS

Inds;on~J

Las incisiones deben realiurst con la hoja de bisturf más pequeña. que logre el
objerivo deseado, de producir el m{nimo traumatismo a los tejidos. Esto es particular-
mente cieno para regiones como la piel de la cara, las manos. las mucosa.s y la glándula
.
mamarla.

En otras regiones, como es la piel abdominal o la del torso, pueden utilizarse hojas de
bisturí más grandes, como las números 23 y 24. Si se van a atravesar varios planos es
conveniente utilizar una hoja en la piel y posteriormente otra en los planos más pro-
fundos. Cuando se desea. realiur una incisión verrical es conveniente utilizar una hoja
de bistun número 11.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 194 EL aaoQlJX('/{(./ffi

fu conveniente conocer la anatomía funcional de la piel, ya que el resultado nor-

mal de una herida, aunque ésta sca limpia y nhida, es una cicauil.la quc, depen-
diendo de las características individuales de las personas, puede ocasionar inlerfe-
rencia con la elasticidad de los tejidos, limitación de los movimientos e inclus ive
dejar zonas anestésicas o diswésicas. Para resolver este problema es imperativo
que el cirujano esté familiarizado con las /ln~as de ftn -
sión (J tÚ IImger (figs. 1 y 2) que, aunque es bien cono-
Lo imporolnle es 'lllt 14 i"cisión
seil ÚI sufrimlnllt1ltt amplia qUL
cido que no son del [Oda uactas para la localización
pumitA apmiar '" patolng{il, más precisa de la tensión, son una adecuada guía para
'fUt Úlgrr una exposiciólI IltÚCuadn su realización. Una práctica muy conveniente es la de
,que focilitt etl un momento realizar un marcado preoperacorio para aquellos sitios
dttermiflluú IlmplUin.e para en los que se requiere una incisión o un estoma, para
mol,," ro",pJictuionts que éstos sean lo más funci onal para el paciente de-
o problnmlJ fortuitos. jando. en caso necesario. el punto de vista estético en
un lugar secundario.

"

Fig. l. Uneas de lemi6n cutánea o dt Lllngtr.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 TR.-L';SOPERATORlO . (.1 /1)400 DI: LOS lrJIIX)J 195

Fig. 2. Uneas de lensi6n de la can o Je úmger:

Por úlrimo, respecto a la incisión. debe estar localizada en el sitio que mejor aborde el
sitio a operar. Frecuentemente se discute acerca de cuál es el tamaño adecuado para la
incisión pensando en la cicatriz que dejará.

Cu idAd. de la h,rÜIa
Este aspectO se aborda en esta sección como el cuidado transoperatorio y posqui-
fÚrgiCO inmediato. Más adelante se trata el tema con más amplitud.

El cuidado de la herida se inicia desde que 6'ita se produce (va mencionamos d uso de
los escalpelos adecuados), posteriormente el cuidado de los tejidos se toma funda-
memal. Hay que tener un esmerado cuidado de la hemosrasiaj debe limitarse el uso
del elecuocauterio, ya que se ha encontrado que su abuso está en relación directa con
la taSa de infecciones. Cuando nos encomramos con estructuras vasculares de calibre
mediano es conveniente utilizar ligaduras.

Hay que idemiflar y respetar en la medida posible las estruCturas nerviosas, ya que su
lesión puede causar problemas de anestesia, diS(Stesia y dolor fantaSma de la región.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 196 l:.L Qao Ql'lRCRGlGU

Otro as~o fundam~nta1 es el d~ la id~ntificación pr«isa d~ los dif~rentes planos ana~

tómicos qu~ se involucrarán en la h~rida, los qu~ ~ r~ndrán qu~ unir al cierr~.

Es d~ particular inr~rés limitar la disección dt= los t~jidos, ya qut= una cons~cut=ncia
normal dt= esto t=s la creación dt= "espacios mut=nos·,
LA 1tlllnipu/dción tk la btrida ton que resultan ideales para la formación d~ compliClcio~
pituIU atkmadar tri tamaño nes de la herida, principalmente seroma e infecciones,
J fonri/m rtdund4,á m ",qorn complicaciones que se verán favorecidas cuando exiSla
multaJos. tanto t1J tmnpo resección y/o manipulación de tejido linfático. En es~
quinírgittl, tomo en traumatismo 10$ casos la utilitación de los drenes limitará la compli~
a los ujitIJJs J en IIllimiUU'ión cación (ver cap. 14: CANAllZACIONES y DRENAJES).
tk Lu tomplicacionn.

Finalmente, se debe realizar un exhaustivo lavado de la

ht=rida para la rt=moci6n mt=aÍnica dt= los detritos, baaerias contaminantes, matt=riales
orgánicos, etc. Este lavado puede ser con solución fisiológica, aunqut= es posible adicio-
nar alguna solución antibiótica y dejarla t6picamente.

Para el manejo de las heridas contaminadas, en las que anteriormente se dejaba abierta
la piel por el peligro de inft!Cción, se han desarrollado Otras opciones que se encuen-
eran a disposición en el mercado, como son las esponjas impregnadas de antibióticos,
constituidas dt= un material biodegradable que se deja in siru en la herida, contribu-
yc:ndo a disminuir la contingencia infecciosa.

Ciwe de la herida
Una vez que el procedimiento ha finalizado se procede al cierre de la h~rida, po-
ni~ndo énfasis en los cuidados ttans y posoperatorios, se identifican cada uno de los
planos qu~ se deben suturar (idealmente por separado).
Hay que tener un cuidado muy especial en no dt=jar "es-
a tabo 14 ounllf tk lasas, tomprtSlU pacias muenos" (aunque en ocasiones especiales se pue-
r ;1IStnlmrnta/, ton objtUJ tk qw no den realitat cierres de la herida que se denominan tn
qurde olvidado ninpn rlnnento punto! totalts, que incluyen varios planos). Es importan-
tkntro de /d tavidad quirúrgica. te utilizar el material de sutura más adt!Cuado para cada
tipo de tejido.

La frecuencia de complicaciones causadas por su inadecuado manejo es de 20 % para

cieno tipo de cirugías de altO riesgo, por lo lanto es mt=nester no descuidar su impor~
rancia, ya que en ocasiones cirugías exitosas, de una alta dificultad técnica puoien ~r
empañadas por una complicación resultante del manejo y cierre de la herida.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 TRANSOPERATORJO - CUIU·IDO DE U>S l1f.JlOOS 197

Aunque cada cirujano tiene litxrtad de elegir tanto los calibres como los materiales a
utilizar en cada plano quirúrgico, damos a continuación una guía.

Por ejemplo para un cierre de cavidad abdominal, se pueden utilizar suturas absorbibles
en sujete continuo de calibres 2~0 y I ~O para el peritoneo; posteriormente un material
no absorbible de calibre 1 o 2, para la aponeurosis, o bien en el mismo calibre pero
SUturas de absorción lenta, que se puede realizar en forma de sutura continua o puntos
separados individualizando las caracterfsticas del pacien-
te (estado nutricional, contaminación, tensión de los te-
Frecruntemmk K piensa qw
jidos, cirugías previas, y considerando hasta el tipo de el cit17T tÚ Ja IKrida es U" aspecto
suturas de que se dispone). Si existen estruCturas vascu- ruh_riO e induso se pumite a
lares sangr2ntes, no factibles de controlar con cauterio, los miembros tÚl tt{uipo quirúfJiro
se urilizan ligaduras de material más fino 3-0 o 4-0, de tÚ menor j"arqula, induitÚn a los
material indisdnto; en cuanto al tejido celular subcutá- ml¿icos IJ'Uanlts, que lo "aJi.m.
neo, un material absorbible 3-0 es una buena opción tamo Esto es UnA equivociUión gratJt.
en pUntOS separados como en sujete continuo. El tirujano debe if«tUJlr o
supervisar el tinTe t01ll1 tÚ Ja
heriJa quirúrgica.
La pid es de un interés panicular, aquf la dttción del
cierre y el material a utilizar dependen de aspectos tanto
funcionales como es[~{icos. Se pueden utilizar materiales de monofilamemos no
absorbibles en calibres 3 a 5-0, en pUntOS separados cuando la piel es gruesa O no
tienen gran importancia las marcas de la sutu ra, pero en lugares como la cara, el cuello
O el abdomen, una sutura subdérmica con los mismos ffialC:riales es lo adecuado.

Otra opción son las grapas metálicas de titanio o acero inoxidable, que se utilizan
frecuentemente en la piel del abdomen o del tórax.

El retiro de las suturas es igualmente individualizado, sin embargo. en términos gene-

rales en la piel de la cara no duran más de tres días; en la cabeza, el cuello y las manos
enrre 3 y 5 días; en el tórax y el abdomen eocee: 5 y 10 días (lo mismo que en las
extremidades), y en la piel de la espalda pueden durar hasta 14 días. En las mucosas
como la rectal y la vaginal es probable que los puntos se esfacelen espontáneamente
antes que sean rttirados por el médico.

Una alternativa muy atractiva para el cierre de la piel lo constituyen las telas adhesivas
estériles, vendoletas o sur'; mlps, las cuales afrontan la herida cuando ésta se pudo
cerrar en los planos más profundos, sin tensión al llegar aJ plano superficial, y enton-
ces es posible evitar suturas cutáneas. Existen tambi ~n pegamentos derivados del
cianoacrilato que pueden adherir los bordes de heridas que no sean sujetOs a tensión y
que no sean mayores a escasos cendmetros.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 198 EL OQJJ QUIRÚRGICO

Apósitos
La elección del apósito es igualmente individualizado, de acuerdo con las caracte-
rísticas de la herida, como son su posición, drenaje, tiempo que permanecerá, etc. En
términos generales el objetivo del apósito es mantener la herida seca cuando es una
herida cerrada y se emplea material de gasa con una malla amplia que permita la
ventilación. Se dice que no es necesario cambiar el apósito en las primeras 24-48
horas si éste no se encuentra manchado, y al
cambiarlo para exam inar la evolución de la he-
rtRMlNos COMUNES: rida no es necesario más que limpiar el exudado
Cenlesis. Pullri",,: 1A/Hir«ntUSU, rf~-rntltJis.
con agua estéril o con jabón por un corro perio-
Tomla. Apml/f'" i,ldsi"n: Iaparoto",f4
("/'"tll'" o inrui6111k la I"'rtd ,,¡,dmnillAl
do de tiempo. Se debe mantener fijo mediante
/Hi'" .brir la r.,·u.J), IOT"4rofOmí4, cintas adhesivas, preferentemente hipoal er-
tr"'lllnltomÚ, CT"llMOfo",ÚI. lld/n-.. génicas. En la cabeza o en las extremidades es
Ectoml.t. Rm«iDn total o¡urrUJ Ik 1/11 6rgan,; en ocasiones más útil mantenerlo en su sitio
gastrrrllmlÚl, flnonon«tlmú, 1Ilfr«""'Úl, mediante vendajes.
roÚtisurtomÚl, trdtml.
Ü!tornÚ. Abri, J új.,. 1/11. borl/ hlHU 1/ aurior:
trltillltlltomlA, tllStrottIJmÚl. i/nttIJ"'ÚI, ttNJJ/omÍL Actualmente existen productos en el mercado
ÜKopi,. wmt'JI dt rauitlmln: IArinpsropia, que forman una peIrcula transparente semi-
tllStrPsrt!pill, roloIlDSCfJpia, lal"'rosropill. permeable que permite ver la evoluci6n de la
Anastomosis. lAl/"i6" de ¿rg"nos Immu: herida sin que éste sea retirado.
g/Utrotnttro-l/lI4troIlUlSit, tnltro-mllTO-anastomosu
qlll putllm Uf flnnin~lAf"ala.

e bien tirmin~ftnll¡n.l Cuando se trata de áreas esfaceladas o húmedas

Rafj,. 511hml o rrpIIrllrilJII: tnlOmlfo¡, ntllrormji.. debe aplicarse un apósito no adhesivo, como pue-
PI;¡sd~.Significa tambibt la mtaur.riónlk den ser simplemente gasas empapadas con solu-
lA mrurtllrll ofo"ritin tÚ 1111 6rg""o 11 mtrmA,
ciÓn salina o impregnadas de soluciones antibac-
romo rinopWtiA, IfngioplmrÚl, htmi,p/AstÚl.
i'nia. Fij4r o SJl.Spnulrr 6rgflmu: 1Ilfropaia.. terianas y, en su caso, empleando los materiales
Lisu. LiINrIlri¿n M 6rgfllU/1 tÚ od usivo-biológicos.
aJI/tttlltim: t/lltro/isis.
Desis. Fijar, inmo~iliJ:4ftlrtirl/f.¡ril1ntJ; artTlHÚsit.
Cuando se trata de apósitos colocados en drena-
jes o alrededor de ellos, se debe cambiar cuantas
veces sea neo:sario, para mantener el área adya~
cente seca, vigilando el tipo y cantidad del material drenado y asegurarse de consig-
narlo en el expediente.

LA neNICA QUIRÚRGICA

En el tomo dos de esta obra se desarrollan los aspeCtoS particulares de las diferentes
aplicaciones quirúrgicas.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 POSOPI.:RATORJO /.".\/EDIATO 199

POSOPERATORlO

Una vez que el paciente sale del quirófano o in-

gresa en la sala de recuperación, si el procedimiento
asf lo requirió, se inicia la fase del posoperatorio. Esta
fase se puede dividir a su vez en tres fases: pos-
ope ratoria inmediata, posoperatoria mediata y
posoperatoria tardía.

Cada una de estas fases tiene sus propias caracterlsticas, y consecuentemente sus prin-
cipios, Jos cuales se deben seguir minuciosamente al igual que en las etapas previas. En
la acrualidad. con la disponibilidad de las unidades de terapia intensiva y de cuidados
intermedios, se dispone de una amplia variedad de técnicas de monitoreo. como son
las líneas arteriales, el apoyo ventilatorio, los catéteres centrales, etcétera.

POSOPERATORlA INMEDIATA

También conocida como [aIt tÚ rtropmuión inmráiattl o pOlllnrIthica: se inicia

desde que el paciente es atubado (si se utiliz6 anestesia general), y dura aproximada-
mente las siguientes 12 a 72 horas, dependiendo del procedimiento.

El trll.llaM tÚI pac;tnte

El paciente se coloca en decúbito dorsal en la camilla, sin almohada bajo la cabeza
y con los pies ligeramente elevados; se le abriga procurando no exagerar, para no pro-
ducir sudoración abundante que contribuya a su deshidratación. Se coloca su cabeza
en ligera rotación hacia un lado para facilitar la respira-
ción y evitar la aspiración de secl'tCiones mucosas o, en
El trflJÚtáo tk! pacirnte tkbe
su caso, del material vomitado.
ser rraliZlláo por U" ramilkro.
pero siemprr IlcompaiiIuÚJ tk!
POJicion~J frtcunrteJ Illmusiólogo J tkl drujll/Jo. La
p"s;rió" deprntkrd tk Itz OperllriÓII,
Posicón de Fowler. Posición dorsal indinada: se ob-
árbe ur confortdble J lJigiltzne
tiene levantando 50 cm la cabecera de la camilla y se
catlurts J wntlm.
utiliza en pacientes posoperatorios que requieren buena
movilización de los hemidiafragmas. ---
Posicón de Sims. Posición decúbitO lateral: el muslo infrayaceme se flexiona. Útil
para drenar secreciones de boca y garganta cuando el paciente pudiera llegar a vomi-
tar, evitando asf la broncoaspiración.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 200 EL oan QUfRURGICO

Posicón de choque. Posición decúbito dorsaJ con eI~ción de las o:tremidades infe-
riores: favorece el retorno venoso sin intervenir con la fUnción respiratoria.

Es muy importante que el médico responsable est~ pre-

El cirujl1no deln! "titull1r c"'rl1 sente y atento durante la fase de reversi6n de la anestesia,
J concisl1mrot~ SI( notA Opn-l1tOriA. ya que es un momento cdtico durante el cual pueden
ro la qUt describl1 tI proudimirolo ocurrir diversas complicaciones, principalmente del or-
rt111iv140, todos los ha/Jazgos tk den de cardiorrespirarorias.
inurn. lukmÁs tk aplicl1r 1m
comp/iamonts trIlnsOpn-l1tOM
lndicaciona ni ti txptdimu
J 111 forml1 ro nJmo se molvimJ1l.
toJo mo pDrqUt l1IÚmtÍs de In' El cirujano informa del manejo a stguir mediante las
UM insustituible fonru ¡nforntJlliWl órdenes posoperatorias, evidentemente se individualizan
tf un ~mmto de frukle
de acuerdo con las características propias: de cada pacien-
mMico-letl1l
te y de la logística con que se cuenta, sin embargo esUS
órdenes deben tener las siguientes características:
- exactas
- legibles
- razonables
- eficaces
- aplicables
convencionales (protocolos de manejo intrainstirucional)
Las indicaciones las podemos clasificar de acuerdo con sus caractedsdcas en:

Monitorización básica
- E.C.C. continuo
- Signos físicos específicos de vigilancia (edema. cianosis, arritmias, presión
companamental, sangrado, etcétera)

Los signos vitales deben monitOrizarse continuamente durante el posoperatorio inme-

diato hasta su estabilización, posteriormente deben registrarse cada cuatro horno Cuan-
do se detecta alguna irregularidad deberá identificarse la causa que provocó dicha
alteración. El control de la temperatura incluye evitar estadios de hipotermia e hiper-
termia. La hipotermia se evita utilizando colchón térmico o colocando frazadas sufi-
cientes para proteger al paciente. Los estados de hiperterm ia son más frecuentes y en la
etapa pospo~ratoria inmediata pueden ser debidos a los cambios que se suscitan como
consecuencia de la respuesta neuroendocrina al uauma. Si n embargo, deben revenirse
en todos los casos con medidas físicas, como descubrir al paciente o colocar bolsas de
hielo y en los casos de hipertermia de dificil control deben manejarse: antipiréticos por

ERRNVPHGLFRVRUJ
 roJOJI/:RATORlO I1\.\fF.D1ATO 201

v/a parent~raI. Cuando la fiebr~ se presenta despu6i de:: las prim~ras 24 horas d~be
sospecharsc= el desarrollo d~ alguna complicación,las más fTecu~n[es son las respirato-
rias, las urinarias y la d~ la h~rida quirúrgica.

Monitorizaci6n especial

• PresiÓn v~nosa «ntra! (Pvq

• Presión arterial invasiva
Saruración ve::nosa yugular
• Saturación v~nosa pulmonar
· Capnograffa
-0=

Cuidador gm"aús
En el periodo posoperatorio el paci~nt~ requi~re de vigilancia estrecha con el fin d~
prev~nir, d~(~c(ar y a[~nd~r oportunamem~ las complicaciones que pot~ncialment~
se puedan presentar. Cuando esw situaciones son d~tectadas a tiempo es más f.tctibl~
revenirlas y at~nderlas, con el consecuente ben~ficio. El cuidado posoperatorio indu·
yt medidas para el man~jo de la he::rida quirúrgica.

Plan de líquidos: A las n~cesidades hidroelecrrolfticas de un organismo normal se

un~n las originadas por el acto operatorio, el cual provoca mayor d~manda. Para obre·
n~r las cifras de los IIquidos requeridos se realiza el con·
trol d~ líquidos romando en cuenta los que ingresan y Duranu tI pnioJo POIOpnatorio
egresan en el pacieme por un espacio m/nimo de 24 ho- tkbnJ llI1ministraru IílJllidos 11
ras, se mide la cantidad de orina, vómito, succiones, san- rat.ón áe 30 11 50 mi por kiJogramq
grado y se estima el volumen de las pérdidas insensibles. tÚ ptlO, por ¿Úl, administrl1ndo
Todo ello con la finalidad de pm'enir la deshidratación, un mínimo tÚ 50 g de glurosl1
que no 5610 concierne a la pérdida de:: líquidos, sino tam· J tlporle tÚ JOdio J cloro. DurJlnte
lIls primtTlIS 21 hortlJ no atJ
bién de electrólitos.
tnd;cllM iIl administración Jt
potllSU,; tin tmlJllrgo, ti ti /'Il&nu
Cuidados cardiorrespiralOrios (tubos, cánulas, oxíg~no, ",!uinr iIl administraciÓn tÚ
ne::bulización, ejercicios respiratorios, parámetros Ií,!UIlJos parmterafel dJlrl11lte mm
2"
ventilatorios, etc.): la ox:ig~noterapia está indicada cuan- lit hor/lJ de,,". incluirse pOlasio
do se requi~re aumentar las concentraciones de oxíg~no a las JOfllriontJ, CIIIlndo hl1ya
en el air~ inspirado (fracción il15piratoria), pero 6ita no ¿iumis nOrmllL
d~be usarse como swtitulQ de las medidas necesarias para
llevar la ventilación pulmonar a la normalidad. Su administración pu~d~ ser por m~·
dio de un catétc=r nasal o mascarilla de plástico.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 202 EUJQ.OQlRRÚRG1CU

Sonda na.sogá.strica: Pu~ ~ir dos conducw, que drene por gravedad o que se
conecte a un aparato de succión.

Cateterización de vejiga.: Sonda vesical ~rmaneme de tipo Foley; debe conectarse a

un equipo colector y fijaJ'S(: para impedir que el pacieme la ¡raecione y se lasdme.

Otras sondas y drenajes: Cada tipo tiene su indicación y control específico. por ejem·
plo la sonda pleunl debe conectarse a un circuito hermético, y éste a un sello de agua
o a una vílvulade Heimlich (para drenar y al mismo tiempo impedir la entrada de aire
a la pleura). La necesidad de esta conexión a un sistema de válvula o sellado obedece a
que el tórax funciona con un sistema de presiones. que en buena pane de su ciclo es
más baja que la atmosférica.

Posiciones J mtriccioTU$ tk movimientos

La movilización del paciente en su cama o la deambulación, cuando ésta es factible,
deben realizarse de manera temprana, ya que previenen la estasis venosa y consc:cuen·
tememe el riesgo de tromboembolismos. favorecen la expulsión de secreciones del
árbol respiratorio y un mejor funcionamiemo del tracto
LA posición que mm frerumtnnmu
digestivo, por lo que debe de insistírsele al paciente en
se nnplrll m el plldmte m el este rubro, ya que es fundamemal su colaboración. Los
periodo posoperatono ~s In posición ejercicios vemilatorios tienen como objetivo evitar que
de mnifowln; JII q/U previmt se retengan secreciones bronquiales, con el consecueme
In broneompirllrión J faálita lA desarrollo de atelecruias que pueden ser el origen de fo-
movi/itútJ Jiafrllpndtiea. En cos neumónicos. Los ejercicios vemilatorios deben favo.
~tU#S nJUdfow u Ikg"n " recer inspiración profunda, para lo cual pueden utilizar·
inJiear otrllJ posi(';onts.
se equipos como los espirómetros o educar al pacieme a
realizar inspiraciones profundas espontáneamente, La.s
medidas amiembólicas tienen por objeto evitar la estasis venosa y deben indicarse
principalmente en pacientes que sean portadores de insuficiencia venosa concurreme,
sobre todo en cirug{a de la cavi<bd pélvica y en paciemes geriátricos.

Cuidados de Úl herida quirúrgica

Las heridas quirúrgicas se clasifican en cuatro tipos y dependiendo del tipo será d
manejo que habrá de es(3blecer~,

T,,,,,
Ho-itÚl /impill: Heridas qu.irúrgicas no traumáticas, no infectadas, en las cuales duran·
te el procedimiento quirúrgico no se realizó apertUra de las v{as respiratorias, digesti.
• • •
vas o gemtoutlnanas.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 POSOPERATORlO [," 'MEDIATO 203

Hmda limpia-contaminada: Heridas en las que se realizó apenura de las vías respiro¡-
torias, digestivas o genitourinarias, con contaminación mínima.
Hrrid4 contilminada: En ellas se presentó durante el acto quirúrgico contaminación
importante, como contaminación fecal por perforación de colon.
Hmdas rucias: Aquellas en las que durante el acto quirúrgico se encuenrra material
purulento, como sucede en la sepsis peritoneal.

Hmdas limpiAs: El manejo posoperatorio es mlnimo, sólo requiere de cambio de gasa

o apósito, no está indicada la aplicación de ningún tipo de medicamentos, como [os
antisépticos. EstaS heridas suelen evolucionar sin ninguna complicación. Es impor-
tante recordar que el fenómeno de epitelización durante el proceso de cicatrización se
lleva a cabo en las primeras 24 horas, el paciente puede bañarse sin ningún riesgo de
contaminación de la herida.
Hmdas /impias-conttJmintUÚtJ: Reciben el mismo manejo que una herida limpia, sin
embargo debe observarse si se desarrolla algún dato de infección de la misma, ya que
en función de la m(nima contaminación que se Pre5(ntÓ durante la cirugfa existe el
riesgo de infección, principalmente en pacientes con deficiencias en sus mecanismos
de defensa, así como en los pacientes desnutridos o con diabetes.
Hmdas contaminadas: A veces este tipo de heridas se manejan con cierre de segunda o
tercera intención, ya que en función de la contaminación que presentan durante el acto
quirúrgico es frecuente que se infeceen. Por lo que durante
el posoperatorio deben manejarse mediante irrigación a
presión con solución salina isotónica, jeringa de 10 mi y Cicatrizaci6n de primera intenci6n:
aguja del número 23, para hacer una limpieza mecánica de &sulta tÚ lA sutura tÚ una htrida
la misma. Ya no están indicadas en la actualidad las cura- limpiA.
CicatrizaciÓn por segunda ¡nunción:
ciones con gasa y amisép6cos. Una vez. que durante 4 o 5
Rnullll tÚ lA/impit'Zll tÚ una hrrida
días se realiza la curación por irrigación a presión, y no se contllminlllk y, sin sutura, dejar
observan datos de infección, se procede al cierre por tercera qUt granuk luutil cicatrizar.
intención, en el cual se afrontan los bordes de la herida con Cicatrizaci6n por tercera intenci6n:
vendoletes o suturas, o se permite el cierre por segunda in- Es limpiar lA heridA, tkjar qUt
tención (aunque tiene el inconveniente de tardar varias se- granuk y tkspuh aftonlllr los bordes.
manas en concluirse).
Htrid4s sucias: Reciben el mismo manejo de las heridas contaminadas. En este grupo
es más alto el porcentaje de infección, por lo que la limpieza de la herida con la técnica
referida debe continuar5e por un periodo mlnimo de una semana. En estos casos
también está contraindicado el empleo de antisépticos para el lavado de la misma.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 204 ELOO..oQUIRÚRGICO

Cuidados generales
Los cuidados generales de todo paciente sometido a una intervención quirúrgica
incluyen: manejo de la dieta, control de signos vitales, control de la temperatura,
movilización en su cama y deambulación temprana, ejercicios ventilatorios, empleo
de medidas anticmbólicas, posición adecuada en función de la cirugía realizada, ma~
nejo de líquidos y electrólitos paremerales, alivio del dolor, aseo dental y batio.

El aseo dental debe iniciarse denero de las primeras 24 horas, ya que una cavidad oral
mal aseada, sumado a un estado de hidratación deficiente y al empleo de anticolinérgicos
como parte del manejo anestésico, pueden favorecer el desarrollo de parotiditis
bacteriana, que es una complicación poco frecuente y puede evitarse de manera senci~
Ila con el aseo bucal diario del paciente. El baño debe iniciarse al cumplir las primeras
24 horas, recordando que ya se ha formado una capa de epitelio en la herida qujrúrgi~
ca, lo que condiciona que la misma se vuelva impermeable al medio exterior. Es fun~
damental educar a nuestro paciente en el semido de que la herida no debe friccionarse
durante el baño ni durante el secado. porque el secado debe realizarse por co mpre~
sión. En el caso de que el pacieme pone drenajes y catéteres deben tomarse las medi~
das precautorias de aislamiento de los mismos para evitar que a través de ellos se
produzca una contaminación.

Cuidados tsptciaks
Pueden ser múltiples y diversos los cuidados que un paciente requiera durante el perio-
do posoperatorio, dependiendo de su estado general, de padecimientos concurrentes y del
tipo de procedimiento quirúrgico realizado. Existen pade~
cimientos concurrentes como la diabatr mr$tusy la hiper-
Aún n.fncumu obsnvar tn nuestra
tensión arterial que no son infrecuentes en los pacientes
poblaáón estatibs át ritmutrUUi1l
que debtn rromirse nI el quirúrgicos. En d caso de la diabetes debe realizarse glicemia
prtoptraton·o. CU4ndo nto no ts capilar cada ocho horas en las primeras 24 horas y adminis~
poúbk debt administram el soporte trar insulina de acción rápida de acuerdo con los esquemas
nutricionaJ ntÚcundo para aula establecidos. En el GlSO de los pacientes hipcnen.sos. si es
tasD a la mllJor brtvtdatl, JII factible se debe continuar con la medicación ya establecida
que 14 tÚmutTición afttta. mm previamente. Si esto último no es posible deben manejarse
otros mtranUmos, a los opciones como los bloqueadores de canales de calcio o la
procesos át ntatri:uuión J tÚ nifedipina por vía. sublingual.
átftt/Sll dtl hllisptd.
El tipo de procedimiento quirúrgico realizado condicio~
na en muchos casos el empleo de medidas especiales. como en el caso de cirugía
cardiovascular el empleo del catéter de Swan G41lZ, el oxímetro, el capnógrafo. el trazo
electrocardiográfico permaneme y la determinación frecuente de gases arteriales. En

ERRNVPHGLFRVRUJ
 POJOPI~ RAr0K10 INMI': DIATO 205

la cirugía d~ at6mago sc= requi~n= dd uso d~ sonda nasogásuica. En la cirugía dd

tr,¡cto urinario sc= ~mplea sonda nansur~(raI, si~ndo la d~ más frecu~nt~ ~mpleo la
sonda de Foky.

M~dicammtos por administrar

El tÚJÚJrts acompafian[C~ natural dd posoperatorio inmediato; al retornar la sensi-
bilidad y la conciencia se presenta de manera casi constante, y su intensidad depende
del umbral dd individuo y de la natura-Ieza de la intervención.

El alivio del dolor en el posoper,¡rorio es uno de los as~tos más rdev.antts a atender.
Está indiado .administrar an.a.1gésicos.a dem,anda dd paciente. ya que cada organismo
tiene difen=nt~ umbral al dolor.
CllAlltÚJ proutú ituiicllm ~I
Anteriormeme, los vómitos er.tn un.a manifestación fr~­ mallqo de 1I1l1l/gésiros rkrivaJos
cu~nte en d posoperatorio, especialmente por d uso de de los opiáceos no deln duMrs~ tn
la anestesia gen~ral. Actualmeme. con los avances de los promJ" a su administración.
agemes anestésicos y de los m~todos de .aplicación, asl
como de la utilización de sustancias que revienen su acción, son menos frecuentes.
Sin ~mbargo, su intensidad y repetición depc=nden dellempc:'r.lmento dd paciente. y
~n general son menores cuanto más cuidadosas haya sido l.a pn=paración dd paciente.
la anestesia y la intervención quinírgica.

La inftceión sigu~ constituyendo una fuent~ important~ de morbimortalidad en los

servicios de cirugla. Un paciente gravemente herido o que se somete a una cirogla
mayor y so br~vive, a pesar de la aparición de choque se-
cundario y transtornos d~ electrólitos, corn= ~n este mo- El mpko tÚ antimitT'Obitmol
mento grandes riesgos de infección. Por tamo, la lucha tÚlH ukcrio1ll1m con bas~ t7I
COntr.a la infección a un Factor fundamental antes, du- 101 jHJIibÚJagmrn jNltógmoJ
r.ante y después de las intervenciones. • combatir J su limpo de
admi"istrllción tbbt S"
Antibióticos. bloqueadores de la sa:ra:ión gástrica, digital, tst.bkcido por tI cirujano,
bASÁnlkJS~ tn su trptriOlcM
insulina, esteroides, etc., de acuerdo con cada caso.
J tn bI, cJno"ts tstllbkciMs.

Exdmenes de laboratorio J gabinete

Durante las prim~ras 24 horas pedir: hematocrito, he::moglobina, Fórmula blan-
ca, EGO, qufmica sanguínea, determinaciones de:: volumen circulante en sangre y
exámenes de:: gabinere:: (co mo placa dd tórax y electrocardiograma), a criterio dd
m ~dico tratante con base en el procedimie::nto quirúrgico realizado y las condi-
ciones del pacie::nte::.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 206 ELc/a..oQt'/R(JRGICO

Dieta
El tipo de dieta que se indica depende del tipo de procedimiento quirúrgico reali·
zado. Habitualmente se inicia con dieta Uquida, con el fin de valorar su tolerancia. En
algunas situaciones el paciente debe permanecer en ayuno y el cirujano decidirá (con
base en la cirugía realizada y en la evolución del pacien-
te) cuándo y qu~ tipo de dieta debe: iniciarse. Los ejem-
El mIlntjo p01Ol'"alorio tk toJo
plos más frecuemes son los casos en los que se: realiza
parinlu rrquinr tk amori",irnlo
J txptrimda, por lo qut Jtbt su
cirugfa gástrica, de imestino delgado o de colon (ver cap.
suptrvisado ni lodos los casos por NtJfRJCIÓN E HIDRATAQÓN P. xxx).
mlJicos prrpllraJos formalmnllt ni
tita Jisciplinn tU '" nudicina J POSTOPERATORIO MED!A1O
"unea cpDnn.1 ,,(trmO a UIl
mIlMjo intxpmo J iUllrosO. Tambi~n conocido como jau tÚ pofOptrarorio ¡nttr-
medio, st inicia cuando ti paciente st ha recuperado del
todo de su anestesia y, en general, se prolonga durante el tiempo que d pacieme
permanece internado. Durante este periodo el paciente debt recuperarse de todas sus
funciones básicas, convalece y está en posición de continuar su recuperación en casa.
Con la tendenci2 2ctual de 12 cirug(2 .ambulatoria, de invasión m(nima o de corta
estancia, esta ~ se ha reducido notablemente en tiempo, incluso en algunos lugares
prácticamente no existe, ya que cU2ndo se termina la fasc: de recuperación anestésica
se procede a dar de alta a! p2ciente, y por lo tanto la segunda fase se realiza en casa. Es
evidente que para que un paciente sea candidato a este
tipo de procedimientos mJuiere pr~ntar una strie de
Para el pacitnte que pmude a
carac[(~:r(sticas muy especiales.
llevar su ltgrmtÚt fase m ti hotpital
u continÚlln la milJOrúl tU los
cuidados iniciados en la pnmtra Durante esta fase K' pone atenci6n especial al cuidado de la
fast. tJ dtdr, st ti¡¡ seguiminltoherida quirúrgica y al estricto seguimiento de los cuidados
J cumplimitnto a las generales, ya que de su adecuado cumplimiento dept:nderá
inditilCionn tstilbleriMs. en gran pa.rte la prevención de la mayoría de las complica.
oones posquirúrgic:as, romo son las atd«l:lSias, nromonías,
derrames y aspiraciones pulmonares, arritmias, inF.utos, acttera.

POSOI'fRATORIO TAAOtO

Tambi~n conocido como jast rk convakuncia. se inicia en genera! cuando el pa·

ciente pasa a su domicilio, y persiste por un periodo (de cuando menos un mes), ya
que as! se considera desde el punto de vista epidemiológico d periodo posoperatorio.
Por lo tanto, las complicaciones que llegaran a surgir durante este periodo, ya sea
directa o indirectamenre, deberán ser rel.acionadas con el procedimiento oper;J;torio, y
registrarse como morbilidad perioperatoria.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 POSOPEKATORlO MWIATO y TARD10 lU7

CUADrol.
ÚRACITRfS11CAS FlSIOPAlUlÓGlCAS DEL POSOI'EAAlURJO

Fase Fisiopatología

Enftmw IJpJti~
Pulso: TlUJuisfitmico
Prristalismo intf$tinaJ disminuido
&IAna (-) tk NiIi6gcno
I &/4na (-) tk Pot4Jio
Adrtn/rgica-(onicoUlta ° &IAna ( ..) tÚ &di4
!4J(tÚ /món BalAna ( ..) di Cwro
(J IJ 3 tÚ4J) Disminución tÚ (O$jn6filos
Glucogmólisis
G/uco~rnrn.s
Aummto tÚ lA sluamio.
Ditm¡nuyt tI Na por htmod¡lución
Aumt1lto tÚ K rn p/a111111

& muro<' un mds IibmaJ

11
úmbiIJ indiftml(Ul por inurls
Cnac;ón át la
& rrgularir.A pulso J tmlptr'lltum
actü·idtul ,orticoUlta
&ruptra fonción intminal
(aproxim41i4mmtta/4ro. d1a.
DisminUJf a",dón urinilrio. tÚ 17 HO amicoitús
dum 2 a 3 días)
Bai4nu (+) dt Nitrdgmo

Anilbolismo N~nllirm
111
Baúna (+) át Nit/6t,mo
AnIIb6lka
&rupmuión tÚ la potrnria mUKUIA,
(7 a ]Odias)
Normaliza,ión dt hJbitos inmtinaks

AummID át pw tÚbiJo a la fllUmulA,ión tÚ snmu

IV Visor nornuU
BalAna nitrogmaiÚ"cmJ
&lana (..) tÚ ""bono

ERRNVPHGLFRVRUJ
 208 EL CICLO QUIRÚRGICO

Durante este periodo, y pasados unos dfas, se cita al

Algumu complicaciones tardías: paciente al consultorio, donde se:: pueden retirar los pun-
-Dehiscencia y eventcacione5: tos, continuar o suspender medicamentos, iniciar la re-
UltrtJgénicas (SUhlra tkficienu), habilitación. etcétera.
ufoerr.ol inneulariol, mala
nutrición, hematomas J Se insiSte que en el paciente inicie y/o incremente su ac-
absusos residuales).
tividad física. dentro de los Ifmites que su padecimiento
-Cranulomas de cuerpo extraño:
reau;07lU tk intolerancia al y condici6n lo permitan.
matmal de sutura,formación
de microabsusos. Se expulsan Se lo cita posteriormente en determinados intervalos para
espontJneamente mediante evaluar su evolución hasta que de acuerdo con su padeci-
!In absuso en la heridA Y ulUla miento sea dado definitivamente de alta. o bien estable-
del materiAL Si son profundos cer próximas citas.
habrá que haur JUUlI'ncirjón
para retirarlos.
-Hepatitis A y B: Desde el punto de vista fisiopatológico, el posoperatorio
;ncubaJ¡, previAmenu a lA de un paciente de cirugla mayor puede definirse en cua-
operación o bien postransfiuionaL trO fases como se refiere en el cuadro 1, donde se sitúan
-Ictencia obsuurov.a por cálculo ($): las características e1lnicas, metabólicas y funcionales que
residuaus en cirugía sobresalen en cada una de ellas.
de vías biliaru.
-Cuerpos extraños:
gasas, instrumental (iatrogénicos).

P ARA AMPLIAR ESTE TEMA SE RECOMIENDA LA LECTURA DE:

AR:hundia GudaA. Ed"cación quirúrgio:apa ... descudiamede,~nciasd~ bsalud. M~nde:t Edilora. Mbico. 2002.

Atkinson U, ""1m ML Tknias de Quirdnno de &rry r Kohn. Nueva Editorial lnleramericaoa. Máico, 1981.

Chri,¡ou NY. Valoración del riesgo quirúrgico. En: Ciruglil, r«nicas quinlrgicas y nu.ntjo p<'riopmlforio. Wimon:
DW. Blcnnnan MF, Harko:n AH, HoIcoftJW y Mnk.insJL American CoIICSC ofSurgeons ScienrificAmmc:an. New
Yorll994. vol. 2. CoIp. Y·2.

Curra; rw; MoyIan JA. Pn:paración par> J. cirugía d<CIM.. En, P~ración prcoperatoria. alna de A""m.iologia
de NorleaméfiCol. Wilmon: OW, Bn:nnan MF. Harko:n AH, HoIcoft}W. Mc:akinl JL Koop Vin<;ftllj. McG .......·HilJ,
2000, pp. 525·547.

Rnhands JE tt "" Principios r prictia de cirugla. In,er;lIneric;U\a. Móúco, 1<J72.

SúKha Silva A. Introducción a la l«nica quirúrgica. Mi:ndcr Editora. )JlI. al., México. 1980.

Servicio de Cirup ~nfnl de 1.. nruJud dc Medicina r Hospital Uni~ario de la Un;ve-rsitbd Auronoma de
Nw:vo León. Principios r proccdjm;~nlol rn cirugl.a. NutVO Lrón. 1997.

Valdb GR, Murlne:t OS. Prcopmtono. En: Cirugfa, fWc:s dd Conocimiento Quirúrgico. Martlnez O. McG...w.
Hill, Inrc~ria.n .... 2a. cd •. Máico, 1997, pp. 93· 105.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ORl'clA PAR.4 LL Isa ·DL-I.\'7'E \. EJ_ .\II.:.D/CO el, "':RAL 209

AUTO EVALUACIÓN

VER RESPUESTAS AL FINAL DEl LIBRO.

1. Los sigui~ntes son estudios d~ laboratorio habituales en los paci~Dtes que van
a ser operados, excepto:

a) Tipo de sangre
b) Examen de orina
e) 8 io mmla hemática
d) Tolerancia a la glucosa
e) Tiempo de prolrombina

2. La probabilidad de sufrir complicaciones o la mu~rk como consecu~ncia de

un acto quirúrgico se denomina riesgo:

a) Calculado
b) Ancstésico
e) Quirúrgico
d) Transopc:ratorio
e) Oc: morbimortalidad

3. Es un factor de riesgo operatorio no relacionado con el paciente.

a) Embarazo
b) Obe.id,d
e) Diabtm mtUitw
d) Inmunosupresión
c:} Anestésico empleado

4. Grado de riesgo quirúrgico, según la ASA, de 11ft paci~nte masculino de 40

años, bipertcnso controlado, con obesidad moderada y tabaquismo de 10 ciga~
rrillos al dla.

a) 1
b) 11
e) III
d) IV
,)V

ERRNVPHGLFRVRUJ
210 J::LCJQj)QIJfRl'KGICO

5. Según la Valoración de Goldman el &aor de riesgo cardiaco de mayor puntaje

para cirugía que no es dd corazón corresponde a:
a) Infarto miocárdico e:n los seis meses previos
b) Anormalidades e:n las prue:bas de: función hepática
e) Ritmo no sinusal e:n d dectrocardiograma
d) Pacie:nte: mayor de: 70 afios
e) G~ope

6. El siguiente marcador no se indu~ dentro del fndice de Eagle y Co. para

valoración dd riesgo operatorio.
a) Diabttt1 m~/Iitus
b) Angina de: pecho
e) Obesidad mórbida
d) Infarto miocárdico
e:) Paciente mayor de: 70 años

7. Se trata de un tejido mal irrigado y por lo raDto un medio favorable para el

desarrollo bacteriano.
a) Huesos dd tórax
b) Músculo abdominal
e) Peritoneo parietal
d) Pid de los pies
e) Grasa subcucinea

8. procedimiento que permite conocer en forma confiable la volemia del pacien-

te que va a ser operado.
a) Estudio clínico
b) Presión venosa erntral
e) Diuresis horaria
d) Determinación de hematócrito y de hemoglobina
e:) Presión arterial e:n las cuatro e.xuemidades. con el paciente de pie y acostado

9. Son zonas corporales que requieren lavado escrupuJoso por pane del propio
paciente antes de la cirugía, accpto:
a) Manos
b) Axil"
e) Ombligo

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ORUGiA PARA H ES1VDL4{1.'1E }' ELMÉDlCO GE.NE.RAL 211

d) Perineo
e) Pliegues inguinales

10. Forma de evaluación clínica de La función respiratoria durante d transopcra·

•
tono.
a) Uenado capilar
b) Presión arterial
e) Diámetro pupilar
d) Color de la sangre
e) Frecuencia cardiaca

11. Es el marco de referencia para lograr una dcatra estéticamente normal de la

herida quirúrgica.
a) El trayecto de los vasos superficiales. de los profundos y de los nervios
b) La localización del órgano que va a ser intervenido
e) La trayectoria de las arrugas de la piel
d) Las lineas de Langer
e) La trayectoria de los músculos que van a ser cortados

12. Tipo de ,utura para el peritoneo.

a) Ácido poliglicólico en puntOS separados
b) Absorbible en pumas separados
e) De absorción lema en sumra continua
d) Monofilamento no absorbible, continua
e) Absorbible en sujete continuo

r
13. Sufijo que corresponde a la acción de abrir dejar una boca hacia el exterior.

a) Plastia
b) Oseopia
e) OSfomfa
d) Ectomfa
e) Anastomosis

14. Posición del paciente empleada más a menudo en d periodo posoperatorio.

a) Semifowler
b) Fowler
e) Sims

ERRNVPHGLFRVRUJ
212 ELCIQ...OQUIRÚRGICO

d) Trendelenburg
el En decúbito lateral derecho

15. Pacientes en los cuales se indica el empleo de medias antiembólicas.

al Oesnunidos crónicos
b) Fumadores crónicos
el Hi pertensos mal comrolados
d) Operados de la pelvis
e) Las que emplean anciconceplivos bucales

16. El tipo de herida quirúrgica en la cual se realizó la apertura de vías digestivas

con contaminación mínima se considera:
al Sucia
b) Limpia-contam inada
e) Complicada
d) Li mpia
el Contaminada

17. Sustancia más adecuada pata el manejo posoperatorio local de una herida
•
suca.
a) Alcohol
b) TI merosal
el Solución sali na
d) Merthiolate
e) Yodopovidona

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ,
EL QUIROFANO

SIILVADOR CARRIllO ÁLDRETE

LEONARDO DE JESÚS LórEZ LóPEZ

RODOlFO MÁRQUEZ MARTfN

LUIS MIGUFL PADIll.A DlAz

PATRICIA ROORlGUEZ NIÑo

Jost SIERRA FLORES

MooCFI A ZÁRATE GÓMEZ

ERRNVPHGLFRVRUJ

,
EL QUIROFANO
-
ARFAs DEL QUIRÓFANO
El di.sefio d~ una sala de terapéutica quirúrgica no
puede seguir un modelo estricto; para planearlo es im-
portante que esté acorde con las caracurísticas particula-
res de cada hospital con objeto de que funcione con su
máxima eficiencia. Esto se logra considerando los nive-
les reales de trabajo, de tránsito, la disposición de perso-
nal y 1a5 acleruaciones de equipo. Un punco fundamen-
ta! es la prn'isión de futuras txpansiones. Ideal mente se
debe localizar en una rona estratégica de los hospitales,
en los que estén fácilmente disponibles los servicios de
apoyo como: laboratorio, banco de sangre, cuidados in-
tensivos, recuperación anestésica, patología e imageno-
logia y. a su vez, d servicio de urgencias.
El quirófano, para fines prácticos, st= divide principalmente en
denomina: área negra, área gris y área blanca (fig. 1).
PRlMDtA ZONA: ZONA suc.v. O Á.RfA NEGRA
Es una rona contaminada, ya que comunica directa-
mente con el exterior del quirófano. En esta zona se rea-
lita el trabajo administrativo, se revisan las condiciones
de recepción y preparación de los pacientes; el personal
se cambia m vestido por ropa especial de uso ~ exclusivo )O
en el quirófano, para lo cual hay vestidores y baños. De-
ben existir acasos de camillas y la trampa de camillas.
En algunos hospitales se localita tambitn c:I c:uano de
médioos ylo enfermeras, incluso puede albergar instala-
ERRNVPHGLFRVRUJ
215
& txpon~lI las conceptos básicos
Itcnu del tÍrm foica qlle COl1lpl?1JtU
un quirófmw (tÚ/griego.
Qt/irocheir: Cháros", mano, J
Phainein " mOJtrar), de la orgalli-
zadón del pmollaly de la ronducta
JI srgllir ni 1m Jiftrnlm á1WU tkl
quirófano. Admuis, fe fefulJa la
imponnnda tÚ{ dominio tÚ 1m
liroieas tÚ 4Jeprw, J I!J cOlloámimto
de los m41rriaks nnpkados ni una
mili tÚ optracioflfs quinlrgicm,
ponjnufo especial cuidad¡, ni ro
utiliznción,fonciol1amirnto y
ruidtuios.
treS zonas, a las que se
AREA NEGRA: Es la primrra zona
fÚ nJtricción y se permitt I!J auno
con bata ellnieA; mcfu:p oficinas,
banm y vestido"s, y es en ertos
últimos dnl/Je ti perwnal Cilmbi;t de
rop;t por td asumdo quirúrgico. La
comtmicatión con el á"a gris es Il
travb de una trilmpa dI! botas, y
una trmnpa dI! camillm pilra los
pat ütUIJ.
2 16 ELQUIRÓFA..'I,'O

fig. 1. Zonu o áreas.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ARF.AS O/:,./...QllRÓf A;''o'O 21 7

dones especializadas como labo-

ramrio para análisi.. de urgencia
o anatomía patológica (figs. 2 y
3). De~ tener cercanos la sala
de espera, teléfonos públicos y
el cenrro de infonnación. Las
oficinas deben estar equipadas
con un doble frente, uno de ellos
ve a la lOna negra y el otro por
una ventanilla hacia b. rooa gris.

Fig. 2 Laboratod05.
/

AREl!. GRIS: En eJtll tilT''' se

nq/lierr portar tI uniformr rompk-
io, pijamtt, gorro, cubrebofiU J
botllS. Sus srccion~J son: álT'a tÚ
I4vm/o quirúrgico, tlllln tU ant!Jte-
sia, c~1flral th equipos, JI1/4 tÚ!

~',
I ncupmuió" J C"UilrtIX slpriaJJ ron
lavabos paro el lavaJo del imtnl-
mroral qu~ S~ ha utilizAdo rn 14
nrugía. ÚIJ IÍrtas de Invado '{uiror-
~o que tkbtn eSlar aJyacmt~s a In
SAlit tÚ operaciones son strU tÚ
lillll

úJV4bos cuyo flujo de agua se amon4

con lit roáilltt, o mrdiantt sensorn
rkctrónúoJ qUt foncionan con In
proximidad tÚ las "limos yjabone.
ras '{UI" SI IUcionan con 11pilo
Fig. 3. Trampas de camillu.

SEGUNDA ZONA; ZONA UMPlA O ÁREA GRIS

En ella se localizan varias instalaciones como: la ceorral de esterilización Yequipos

(CEyE), la central de anestesia, la sala de preparación anestésica, la sala de rayos X de
equipos portátiles, lavabos, estancia de m¿dicos, etcétera.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 218 é.LQUIRÓH\'O

Se caracteriza porque tiene circulación más o menos libre por donde transita pr:íctica-
meme todo el personal de la sala de operaciones. En esta zona se preparan, esterilizan
y almacenan los matcrialc-s anestésicos, quirúrgicos y de apoyo.

Todo el per.;onal que in-

gresa en la zona gris debe
vestir adecuadamente el
atuendo quirúrgico, como
más adelante se explica.

Para pasar de la zona ne-

gra a la gris, es indispen-
sabl~ que d personal se
cubra el calzado con botas
(fig. 4). Los pacientes son
recibidos en un sitio que
se denomina zona de in-
tercambio o tromfir.

TERCERA ZONA: ZONA

FSI1.RIL o ÁREA BLANCA

Es d área en la que se
encuentran la sala de ope- NEGRA
raciones propiamente di-
ÁREA
GRIS
"•
ÁREA BLANCA: Tambiill
c{J1IfJcUla COltl6 IÍWIt eJtbiL
Es In tÚ maJor nstrictióll) Rg. 4. Puesta d~ botll5, trampa d~ botas.
cornspomle al quir6fimo, que
eJ eJ lugar tlondt se rtaliZll '"
cha, también llamada quirófano, la cual debe poseer cier-
itlttrt~1Ición iJujnirgica.
tas caracterfsticas indispensables, que más adelante deta-
llaremos.

Para ingresar, el personal debe estar siempre vestido de acuerdo al protocolo qui-
rúrgico, como arriba se ha señalado.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 LASAlADEOPERACI011,'ES 219

CARACfERÍSTICAS DE UNA SALA

DE OPERACIONES

1) DISEflO

Generalmente se recomienda que la mayorfa de las salas de operaciones en un

mismo hospital tengan dimensiones semejantes para poder ser utilizadas en múltiples
procedimiemos sin grandes restricciones. $e acepta que una sala prototipo mida 6 x 6
x 3.5 m, es decir cerca de 36 ml, mientras que cuando se trata de una sala especial.
como la de cirugía cardiovascular, sus dimensiones se deben duplicar. La altura es
importame para poder dar espacio al libre movimiemo de las lámparas. Los pisos
deben ser durables, de colores daros. resistentes al agua, con aristas redondeadas para
facilitar el aseo, y deben conducir la electricidad para descargar la energía estática
acumulada en el cuerpo. Las paredes y los techos deben ser lisos, fácilmente lavables.
sin brillo y sin colores fatigantes, si es posible deben ser absorbentes del sonido. Las
puenas deben ser de tipo vaivén para poder abrirlas en los dos sentidos, estar provistas
de una ventanilla para poder ver lo que hay en uno y OtrO lado y evitar accidentes al
abrirlas, su anchura debe ser la que permita el paso holgado de una cama-camilla. No
debe haber repisas sino vitrinas o anaqueles cerrados para evitar la acumulación de
polvo en ellas. El aire de la sala de operaciones requiere manejo especial. El aire es
tratado mediante muos complicados antes de ingresar en la sala, hay equipos moder-
nos que hacen m:ambios múltiples de aire en la sala (uno cada dos minutos); sin
embargo, basta con un cambio cada 10 minutos. Es una rtcomendación común que
el sistema de cambios de aire renga una presión ligeramente mayor dentro de la sala
que en los pasillos para evitar la entrada del polvo. La entrada de aire se hace por
te1;hos y lejos de la pared; se extrae en aspersores cercanos al piso y a una velocidad
ligeramente menor a la de su ingreso. A este sistema se le llama flujo laminar.

En algunos lugares existen dispositivos de luz ultravioleta que auxilian en la esteriliza-

ción de las salas por acción de barrido del haz luminoso. La temperatura debe mante-
nerse en forma ideal entre 20 y 26 OC, Y regularse mediante aire acondicionado que
conserve la humedad (auxil iar en la conducción de la estática).

La sala está iluminada en forma difusa con luz neón y plafones con difUsores prismá-
ticos. La región anatómica (campo operatorio) en que labora el cirujano se ilumina
con haces convergentes de intensidad de 200 a 300 w, que parten de campanas móvi-
les sujetas al techo o montadas en rieles. Para facilitar su manejo deben poseer mani-
velas en donde se puedan adaptar mangos est¿riles. Los haces convergentes impiden la

ERRNVPHGLFRVRUJ
220 E:LQUIRÓFA..'-'O

proyección de sombras y por eso se llaman lámparas sin sombras; la luz que parte de
las lámparas no debe producir calor en la zona iluminada.

La sala debe contar con enchufes de corriente eléctrica de tipo doméstico y trif:isico
para conexiones a üerra, romas de aire a presión, de succión, de gJ5es medicinales y
tomas de oxígeno emubado.

Pueden existir en forma a1lernativa equipos de sonido con altavoces y música ambiental.

Generalmente no hay vemanas hacia el exterior (fig. 5).

_',~_._._:_,~,.,...,:::_::::.....,:":,'-.,:,,-.,::__..~,,.....-'
..7
,
"
...
.,
<

, ,
.
,
o ,
,

.,.. ..
.

Fi(. 5. Dinribudón de UJla ,aja típica de operaciones, apredándOJe principalmente

los drta1les de distribución del equipo:
l. Tom:u de pared (~DO, aine (omprimido, sumón, ene"'a, rte.).
l. Rcjillll de extracción.
3. f.o~d:u de aire a..:.ondidollado.
4. U"minación ambiental
5. Recolector dc elemcnto. P"DlocortantCS.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 LA f- lI A 0 1; OPER...¡O OXF.J 221

2) EQUIPO

De:~ comar con dive:rsos aparatos como máquinas de: anestesia, unidad decuo-
quirúrgica, monitores de: trazo dectrocardiográfiro, de: &e:cue:ncia cardiaca y de: un-
sión arterial y equipo para cirugfa endoscópica, negatOSCOpi05 y reloj empotrados en
la pared. Otro auxiliar de: suma importancia es disponer de un sinema de:
intercomunicación que evite la salida constante: de: circulantes, auxiliares y técnicos de:
la sala, además de comuni-
cación hacia el aterjor. To-
mas de oxigeno de paral. o
tanques y aspindores por-
tátiles o de: pardo

Algunas de las insnJaciones

alternativas, y sin duda de
sumo valor, son las de cir-
cuito cerrado de tdevisión,
haciendo olvidar 10s tiem-
pos en que las salas ~ opc=-
raciones Ie:nían «obsc=rvato-
rios» (fig. 6).

Las mesas quirúrgicas tie- Fig. 6. EJ qa..itófano aatipo ron ohefftlorio para alumnos.
nen dispositivos (Umo:
abrazaderas, cinturones fijadores del paciente, descansa-brazos, pierneras, ere., y con
movimiento para cambios de posiciones de acuerdo con d tipo de cirugía que scvaya
a practic3r. (fIgs. 7 a 17).

ERRNVPHGLFRVRUJ
222 F..LQl'IRÓI-:'1\-O

Fia. 8. PoJición. pan ciru¡{a de abdenm (dK'Úbito dorul).

Rg. \l. PosidcSn pan cirupa de: C\ldlo.

H,. 10. Po5ki6n pan cirugía de: "'as biliara.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 -

Flg. 1 L Posición pan. cirugia d~ miembro superior.

rlS"' 12. PM.ici6n de Tnndelcmburg.

Fig. 13. Posición de Trc:nddembIUJ iavutida.

ERRNVPHGLFRVRUJ
224 ELQlIlRÓb4'\.'O

Fig. 14. PoMción paca cirugía renal

Fig. 15. Dcaíbito lateral.

Fig. 16. Posición de litotomla.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 I::.LEQUlPO 225

Fil' 17. Decúbilo ventral.

3) MOBlUARlO

La.sala de:be contar con un mobiliario mínimo:

• La mesa de opc:racionOi, qut es metália., de corutrucción sólida y con cubierta
acojinada. Se puede regular a diferentOi alturas por un sistema hidráulico o
mecánico para obtener múltiples posiciones. Hay mesas montadas sobre rue-
das, que se fijan a un sistema de frenos, o fijas, pero con las características ya
mencionadas para los movimientos.

EQUIl"O DE LA SALA DE OPERACIONES

Hay modelos pan usos especializados y para uso general (fig. 18).
• Mna allXiüaT () tk riñón. Se: usa para colocar la ropa, el material e insuumemal
que se requiere tn el procedimiento quirúrgico y que no a de uso continuo.
• MtiA tk Mayo. Es una mesa de altura modificable con una barra de !Opone
una base con ruedas, con un marco para colocar una charola rectangular de
acero inoxidable que se coloca arriba y en stntido Iransversal al paciente a una
almra adtcuada del campo opc:ratorio y en ella se colocan los instrumentos que
se ulil izan constantemente en la intervtnción (bisturíts, tijeras, pinlas
hemostáticas, porta agujas y suturas).
• Mna tk Plllftur. Es rectangular, de acero inoxidable, con ruedas y sirve al
aneslesiólogo y al circulante para apoyo de: sus malerialOi y equipos.
• Trtpil. Se: utiliu para colocar las soluciones endovenosas que se: administran al
paciente, 5e les puede acondicionar las bombas de infusión que regulan la velo--
cidad del fluj o y las escalas de vidrio para medir la presi6n venosa central.
• lAmpara quirúrgica. Pueden se:r de techo o auxiliares de piso, Ysu función Oi
concentrar el haz luminoso sobre c:l campo quirúrgico, de preferencia de luz

ERRNVPHGLFRVRUJ
226 H QUlRÓtANO

/
Mesa de PastclU"

Mesa de riñón

Cubeta de patada

Mesa de Ma)"!

Banco de altura

Tripié

Mesa de o~racionell

Fig. 18. Mobiliario básico de la sala de operaciona.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 E.L EQUIPO 227

fría o con filtros de calor con un receptáculo donde se coloca un aditamento

estéril que permite al cirujano moverla en varios sentidos para orientarla al
campo operatorio, independientemente de la profundidad de este.
o Cubrta tÚ patada. Es de acero inoxidable, se coloca sobre una carretilla que
facilita su desplazamiento con el pie, de ahí su nombre, se depositan [os mate-
riales de desecho durante la intervenci6n
• Bancos tÚ T~pOSO. Son tubulares y giratorios. Se pueden elevar a diferentes alturas
por mecanismos hidráulicos o de tornillo. Lo utilizan los anestesiólogos para
estar cerca de la cabeza del paciente y a una altura adecuada, o incluso para los
cirujanos cuando el procedimiento así lo amerite.
o &71C01 op/ataformm tk altura. Son necesarios para hacer cómodo el trabajo de
personas que pot su estatura o por la posición del paciente no pueden trabajar
u observar al mismo nivel que los demás.

• Cmos para ropa sucia.

• &t~ colmorts tk basura.
• PiZi1rro71ts.

El grupo quinírgiro es el responsa-

4) EL GRUPO QUIRÚRGICO ble del procedimiemo.
• El cirujano N tllídn dtl grupo,
La conformación del grupo quirúrgico que tendrá a ts tI TtSpomabk (ÚI tstudio y dtl
su cargo la realización del procedimiento es, sin duda, manejo ¡1Iftgral (Ú[ padmlt.
o El ayudantt focilita la acción
un elemento sumamente importante para el éxito del
dtl cirujano y Ir nyuda tn ti
acro de la cirugía. El grupo quirúrgico variará en su nú- •
poso/,"lltOTlo.
mero, dependiendo del procedimiento a realizar; sin em- • La instrumentista asistt: al
bargo, hay cinco elementos básicos: cirujano, ayudante, cirujano y l,igil4ln aseptia duralllt
instrumentista, circulante y anestesiólogo. ti acto quirúrgico.
• El circulnntt: asistt 11 la
A este grupo se pueden agregar otrOS integrantes en al- imtrU11Iffltut4 y proWt lo lItctJario.
gunos procedimientos quirúrgicos especializados, por • El antsttsiólogo controlllln
ejemplo los t~cnicos en circulaci6n extracorpórea para 1Jt:11Iodi"amia J ptT11Iitt ai cirujano
trabajar con tra1lquilidad.
cirugía de corazón abierto o el pediatra en caso de ciru-
gía obst~trica. Si bien no intervienen quirúrgicamente
en d paciente, son necesarios para el éxito del acto. Ade-
más hay servicios que requieren estar a disposición, como patología, laboratorio clíni-
co, banco de sangre y radiología.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 En esta .sección analizararcmos la función de los integrantes básicos del equipo, los
cuales tendrán la responsabilidad de llevar a cabo el procedimiento quirúrgico. Este
de:bc:rá estar apc:gado a los principios e1e:me:ntalc:s de: la me:dicina y de la cirugía,
enmarcados dentro de un contextO bilXrico imegral.

QRU,lANO

Sea de! ramo que fuere: (otorrinolaringólogo, cirujano general, cirujano oncólogo,
ginecobsteua, etc) deberá cumplir con los requisitos de especialización quirúrgica
que norma la Comisión Interinstitucional para la Formación de Recursos Humanos
p'''' 1, S'¡ud (CIFRHS).
El cirujano, como ya se: ha comentado en e! capítulo anterior, tiene la responsabilidad
de realizar e! diagnóstico clínico del paciente cuyo problema requiera resolución con
una intervención quirúrgica. Debe contemplar los aspectos ~ticos de la profesión,
además de proporcionar al paciente: una información completa y detallada del cuadro
clínico y del padecimiento, su pronóstico al recibir tratamiento quirúrgico y las com·
plicacionc:s y sc:cuelas que pudieran presentarse (infecciones. amputaciones, extirpa-
ciones, limitaciones de movimiento. ere.). ~ integrar el protocolo quirúrgico en
un expediente clínico completo. que incluya el consentimiento informado del pacien·
te y/o f.uniliares. Asimismo. planear la fecha y e! lugar de: la intervención, seleccionar
el hospital y solicitar la programación correspondiente, así como informar apropiada·
mente a quienes integrarán su grupo quirúrgico.

Al iniciar d acto quirúrgico d cirujano es d que guiará y

Responsabilidadc:s del cirujano:
-Diagnóstico eI/nico
-E/IlboracióII tb aptdientt elfldeo
-Atención prtOptratoria del PIUI'tntt
-P,ogltlmAción tk lINO quirúrgico
-&Jección tkl grupo quirúrgico
-RealizAción IkJ acto 'l'tirú'{il'O
·l:.1aboración tk Ilota Pou¡uirúTca
·Stt*iminltfJ tkl posfJp"atorio
-AltA tÚI pacimu
realizará d proadimiento. ~tica y legalmente es e! eje·
curor dir«to dd mismo. quedando en ~lla rcsponsabili.
dad de todas las d«isione:s que. en ocasiones, incluido
algunas no contempladas en la técnica quirúrgica pla.
ncada, como pueden str histerc:<:tomías obst~uicas y [()-.
mas de biopsias no previstas. Dictaminará los tiempos
quirúrgicos y la decisión de: agregar al grupo los eJemen-
•
tOS que: crea ne:CC5ano.

La responsabilidad y actuación dd cirujano se: inicia,

como ya se dijo, en la primera consulta incluidas las medidas correspondientes al
preoperalorio. Una va finalizada la cirugía realizará la nota quirúrgica minuciosa que
quedará asentada en el expediente clínico.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 hLGRUPOQFIRl'RGlCO 229

Finalita su responsabilidad despub del posoperatorio, que induye los cuidados du·
rante la estancia y el aha hospitalaria, as! como las consultas subsecuentes extrahospi.
talarias hasta el alta ddinitiva.

El ayudante es el segundo doctor importante del grupo quirúrgico, debe tener

conocimiento de la r&nica quirúrgica que se vaya a realizar. El ayudante puede ser
otro cirujano o un residente en entrenamiento. Las funciones del ayudante comien·
un propiamente en el acto quirúrgico, su principal responsabilidad es ayudar al cim·
jano en las maniobras quirúrgicas, por ejemplo, puede realizar la antisepsia de la re·
gión operatoria (aunque es preferible que la haga el cirujano).

Una ve iniciado el acto quirúrgico el ayudante es la mano derecha del cirujano. Final·
mente, supervisa la salida del paciente desde el quiróh.no a la sala de recuperación.
Puede, si el cirujano lo solicita, redactar la no(a quirúrgica e indicaciones posquirúrgicas,
así como las curaciones subsecuentes.

Será elección del cirujano incluir un segundo o más ayudantes. que tendrán las mis·
mas funciones de apoyo pan facilitar, en base a maniobras espedficas. el acto quirúr•
•
glco.

INSTRUMEl'mSTA

Es responsabilidad del instrumentista conocer el plan openrorio del día, para saber
hora y tipo de cirugía que se realizará, disponer el material que se requerirl para el acto
quirúrgico, incluyendo el que necesit:lrl el anestesiólogo, por lo que deix: tener comu·
niaci6n previa con el cirujano y con el anestesiólogo para solicitar dicho material a la
Centnl de Equipos y Esterilización (CqE); además. debe verificar la correcta esterili.
zación del mismo y tener listo todo d material a utilizar, dentro de la sala quirúrgica,
en la mesa auxiliar correspondiente. Para esto el instrumentist:l y d circulante tnbajan
en forma conjunt:l con el resto del grupo quirúrgico.

El instrumentista es el primer demento que se lava y viSte quirúrgicamente en forma

aséptica, ya que debe estar vistiendo las mesas quirúrgicas prev:iameme al proceder del
anesresiólogo en la inducci6n d~ la anestesia del paciente. Debe acomodar todo el
instrumental en forma ordenada y secuencial respectO a la técnica quirúrgica; en la
mesa de riñón y en la de Mayo. así como contar con suturas, gasas, compresas y
recipientes para toma de muestras o tejidos. R.t:cibe en ~I quirófano al cirujano y a los
ayudantes pan auxiliarlos en la colocación de bata y guames quirúrgicos, y durante el
tnnsquirúrgico vigila la constrvación de la esterilidad del grupo y campo quirúrgico.

ERRNVPHGLFRVRUJ
230 f:.LQUlROP'L\'O

Para iniciar d acto quirúrgico coloca las mesas de Mayo y de rifión en la posición
adecuada respecto a la mesa quirúrgica; una vez iniciado el acto pasará d instrumental
al cirujano y ayudantes en forma secuencial al tiempo quirúrgico que se esté efectuan·
do, de manera dinámica y continua. Dt:be llevar a cabo d manejo del material y
desechos sépticos para su retiro de la región operatoria auxiliándose con el circulante,
y llevar d conteo dd m.aterial utilizado, dando el reporte al cirujano antes del inicio
dd cierre de la herida.

Al término dd acto quirúrgico, d instrumentista, junto con d circulante, deben dejar

limpio el quirófAno para cirugías subsecuentes, por ello se recoge y laV2 el material
utilizado para devolverlo al área de CEyE para su clasificación y esterilización.

El circulante comprueba la lista de cirugías programadas para d día y verifica la

concordancia entre dichas cirugías y la preparación del quirófano. Conserva listo d
quirófano, mobiliario y equipo quirúrgico, material e instrumental necesarios para
cada cirugía. comprueba d funcionamiento de lámparas. aparato de aspiración y de-
más equipo a utilizar.

Además m:ibe al paciente y corrobora su identidad. juntO con el personal asignado en

admisión de quirófano, para lo cual es obligatorio d expediente clínico completo.
Ayuda a pasarlo de la camilla a la mesa de cirugía y a la preparación antiséptica de la
región operatoria. Conservará en forma ordenada d resto dd quirófano, etiquetar.i las
muestras obtenidas para estudio con nombre completo dd paciente, registr.índolas en
d libro correspondiente, y llevará a cabed contco de material simultáneamente con d
inSlrumentista antes dd cierre de la herida. Luego registra d nombre del paciente y la
cirugía realizada en d libro de registro de quirófano, y finalmente anexa la hoja de
consumo de material e insumos al expediente.

En caso requerido, anotará en d expediente d control de líquidos y acompafiará al

paciente a la zona de m:upe:ración. enu~dolo junto con el expediente al pe:rsonal
de recuperación. Comunicará los cuidados e indicaciones especiales que se han deter·
minado y. por último. limpiará el quirófano, en coordinación con cI instrumentista,
para la cirugía subsecuente.

El circulante es, juntO con el anestesiólogo, cI integrante del grupo quirúrgico que no
se encuentra con vestimenta esterilizada. Asiste personalmente al anestesiólogo pro·
percionándole el material para la anestesia dcl paciente. Es el miembro dcl grupo que
entra o sale del quirófano para solicitar material y equipo requerido durante el

ERRNVPHGLFRVRUJ
 t.LCRUPOQUfRl'RG/CO 231

transquirúrgico. Es decir, ~ d contacto dd grupo quirúrgico con todas las áreas y

personal que St tncuentra fuera dd quirófano.

Es obligación dd anestesiólogo la visita prean~t~ica para la tvaluación clfnica y

riesgo anestésico dd pacitnte de acutrdo con las clasificaciones prooeterminadas. De-
berá visitar al paciente por lo menos 12 horas
, antes de la cirugía programada. Elegirá
el tipo de anestesia de acuerdo con d procedimiento. Explicará al paciente d tipo del
procedimiento y las posibles complicaciones y secuelas. rranquilizándolo. En su caso
requerirá exámenes y paraclfnicos complementarios, como serIa en pacientes mayores
de 40 años un dectrocardiograma, controles de glucemias en los pacientes diabéticos,
etc. y durante su visita dejará indicaciones preanestesias por escrito.

Deberá estar presente 30 minutos ames de la cirugía y recibir al paciente en quirófano;

revisará y preparará d aparalO de anestesia y llevará a cabo sus fu nciones durante el
acto quirúrgico. Rtalizará la nota posanestésica, en la cual se incluye el manejo de
soluciones imravenosas. derivados sangufneos. medicamentos y gases utilizados du-
rante d acto quirúrgico. Informará al grupo quinírgico de los aspectos a vigilar en el
posoperatorio (retenciones de orina por bloqueo peridural, cefaleas en caso de inci-
dencia de punción en el bloqueo peridural, etcétera).

PARA AMPLIAR EL TEMA SE SUGIERE LA LEcrURA DE:

Azd,,,ndj. Carda A. Ed,K'3ci60 quirúrpa pan. d esrudiame de Cimciu de b Salud. MbIda Edi,ORS. M<'D:o.
1001.

Atkinson U, Kohn ML T«nicu de QuiróÚrlo de Ikrry y Kohn.lnr~~I\2;. Máiro, 1981.

RoInncb}En.L Princip;ao r prlnin ckCitup..ln~. MbKo, 1m.

~ncbcr. Sih'a A.lmrodlKrión a b .«nin qujrúrg¡a . Mblda Ed.ito~. 3ra. cel .• Máico. 1980.

Snvicio ck Cirup Cenen! ck b Facultad de M«Iicilll y Hospi~ Univ=iUo';o <k b Uni.""idad Autónom:/; <k
Nunv León. Principios , ptoadimit:ntOil ro ci~. Nuevo León, 1m .

ERRNVPHGLFRVRUJ
232 l:.L QU/RÓFA......'O

AUTO EVALUACIÓN

VER RESPUESTAS Al ANAL DEL LlRRO.

1. FJ manejo especial del aire de las salas de operaciones se logra por medio de:
a) Extractor con mtro
b) Flujo laminar
e) Instalación de aire acondicionado
d) Humidificador y -lavado" del aire que entra
e) Luz ultravioleta difusa para destruir microorganismos patógenos

2. Pruición del paciente en la mesa de operaciones para cirugía proctológica.

a) Kraske
b) De litotomía
e) Decúbito lateral
d) Decúbito ventral
1:) Trendelenburg invertida

3. La responsabilidad del cirujano tennina.:

a) Al concluir el acto quirúrgico
b) Cuando el paciente pasa a su cama
e) Al ser dado de alta del hospital
d) En la primera consulta posoperatoria
e) Cuando se da de alta definitiva al paciente

4. Antes de realizar d cierre de la herida quirúrgica se realiza d conteo dd mate-

rial utilizado, cuya función corresponde a.:

a) La circulante
b) El primer ayudante
e) La instrumentista
d) El segundo ayudante
e) La enfennera de ~

ERRNVPHGLFRVRUJ
 · .." -.

TECNICAS
y PROCEDIMIENTOS /

EN EL QUIROFANO

EoITH Luco JIM~fZ

RODOLFO MÁRQUf2 MARTfN
LUIS G, MART1N ÁRMENDÁRlZ

LUIS MIGUll PADIllAOfAz

PATRlOA RODRf'CUEZ N¡¡q-o

M.wCEL\ 'ZARAn GóMFZ

ERRNVPHGLFRVRUJ
 235

,
TECNICAS
y PROCEDIMIENTOS
EN EL QUIRÓFANO

REGlAS GENERALES

Existen ciertos principios que no se pueden pasar por alto y que constituyen las
bases de=! éxito en todo procedimiento quirúrgico. En Otras palabras, se dc~ tener un
seguimiento riguroso y estricto de las reglas de asepsia que son pane integral de la
ttenica quirúrgica.

Las reglas de conducta en el área quirúrgica se pueden resumir como sigue:

1. &conom cudln obj(t/)J nUn nrlriln J nulla no lb ntlbl para JU mJ1ntjo admwiA

2. No ponu tn ctmtacto 141101 con otroJ, ya ql« trIO contaminarúl 11 101 ObjttOf mlNln.

3. CWlR40 u proJut:t 14M contltminal'ión 4nnt" tÚ ;lImLáilllo ti prrxuJimimlO J IIIStiNli, o

dmchar trU mtltn'iAl

Asimismo. denero de la sala de operaciones se deben m:onoa=r los roles de las perso-
nas de acuerdo con su labor, de tal forma que los podamos dividir en dos grupos:

Formado por d instrumentista, el cirujano y 10$ asistentes. Son las personu que
realizan d procedimiento quirúrgico.

GRUPO NO FSTÚlL

Lo forman las personas que sirven de apoyo para el procedimiento: el anestesiólogo,

las enfermeras circulames, el personal necesario para el mll.ntenimiento de las instala-
ciones, los hemodinamistas, observadores, técnicos de flIyos X, etcétera..

ERRNVPHGLFRVRUJ
 236 Ito.'leAS y PRDCED/.\1/f:.!\TOS EN éLQUIRÓr..A...l\'O

ATUENDO QUIRÚRGICO

La ropa para vestir en el quirófano debe estar

confeccionada con material libre de pelusas, resis·
{ente a la electricidad estática y a las llamas. FJ
pijama quirúrgico consta de pantalón y casaca.
Cuando se colocan los pantalones no ~ debe per-
mitir que toquen el piso. ya que se contaminarían
con polvo y bacterias.

Las mangas de la casaca deben ser lo suficimte·

mente cortas como para poder realizar un adecua·
do lavado de manos y brazos, y par:¡ evitlrque se
mojen durante el lavado. La casaca debe estar me-
tida dentro de la cintuf2 de los pantalones con el
fm de impedir que el frente se moje durante el
lavado de manos y
brazos y pan evitar
úts pn1",,(IJ fU~ ingrn.zlllll que contamine el
q*irófo"" tkbm troer cimos equipo y las superfi· I
midados: uso Cf)rTf!cto tÚl u"íjonlU cies estériles durante
lJuinírgico, las bf)tAS fijas. lar la cirugía (fig. 1).
ufim cortlUJ ltmpillS, ti torro
] ~I nlbrrbo..., bim colocados.
fijar los atlltf)jol y mirar lI11illos. El cabello es v«:tor
p'tlstras J rtlojN. importanrede bacte-
rias. Debido a esto
de~n usarse gorros
quirúrgicos en roda el área quirúrgica. El gorro
reúne los mismos requisitos de seguridad que el
pijama y debe ser puestO antes que éste para evitar
la calda de bacterias desde el cabdlo al pijama. En
ocasiones es necesaria la protección ocular ruan-
do hay riesgo de salpicaduras conraminantes o
ruando se emplean instrumentos láser, porque el
reflejo del rayo sobre el instrumental quirúrgico
puede caer directameme en la relina y dañarla
(fig. 2). Igualmente debe protegerse al equipo mé-
dico contra radiación cuando se manejan implan-
tes radiacdvos o conuoJes fluoroscópicos (lentes y
delantales proteaores). Fig. l. Atuendo quirúrgico.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 A7lJC\'OOQURÚ RG/CO 237

Cubrebocu oon pantalla Gafu protectora

pan radiaciODe:J lásn

,
(

E.cudo lacia!

Ha. l. Protecci6a ocular.

Los cubrebocas se utilizan en las zonas restringidas de la sala de operaciones, confec-

cionados con material libre de pelusas y disefiados para filtrar material partirulado de
la atmósfera. La respiraci6n es una de las mayores fuentes de cOnlaminación en la sala
de operaciones, por eso los cubrebocas deben estar ajustados de manera tal que no
permitan el escape de la respiraci6n por el cosrado (Hg. 3).

ERRNVPHGLFRVRUJ
238 'Ttc.:."¡CU l' PROC"-DL\fIEYJOJ r.N J::.LQt7RóFA '"n

Rg. 3. Diferente! tipo.!' de gorro y ajuste de lo. C1Ibrcbocu.

Los cubrezapatos (bocas) deben ser empleados en todo momentO por el pt:rsonal qui-
rúrgico en las áreas blanca y gris. Si es ne<esario salir dd departamento quirúrgico
ddxn ser desamados y colocar un juego limpio antes de reingresar. La bata se colOCCl
después dd lavado quirúrgico y los guantes después de la bata.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 f.AVADODEMAIVOS 239

PREPARACIÓN INICIAL -
LAVADO DE LAS MANOS

El objetivo que se persigue es que las manos estén limpias y libres, tanto como sea
posible, de gérmenes, ya que no s<= puede conseguir una
completa esterilizaci6n de ellas.
En totW las capas dt la pitl St
tncutlltran bactnias, algunas dt
El lavado quirúrgico va encaminado a eliminar la nora
t/Ias S01l habita1lus nonllaln,
gultra/mt1ltt st ÚJca/izAn tn sus transitoria mediante un procedimiento mecánico y qul~
gldndulas y follculos pilosos, st mico con el uso de agentes antisépticos,
, además es im~
dmominan flora residente y timdm portante disminuir en lo posible la concentración de la
a sn- tJiminildas o ir IJlIe;" aforra flora residenre.
cuando u MSprt/ltÚlI iu/Ito COII las
cllulas tbscilmadas J las stcrecionts Se ha comprobado que dos a cuatro dlas después del uso
tÚ In pitL Existm otras bactrrias, cotidiano la cuenta de bacterias de la piel se reduce a 5 %
qUt habirilll tll 1M capas más del valor inicial.
mptrficialn, a las qUL U tÚIIominn
llora transitoria.
El tiempo correcto del lavado depende de la soluci6n
utilizada, cuando se emplea la lodopovidona (lsodine- o
Betadine~ es de 10 minutos para ambas extremidades.

Otras soluciones antisépticas son el clorhidrato de dorohexidina, el hexaclorofeno y el

triclosán (Gamophen*), que requieren de un tiempo menor (5-7 minutos).

El lavabo se encuentra siempre adyacente a la sala de operaciones, consta de tarjas

profundas en las que se tiene a disposici6n agua corricn ~
El principio básico dtl crpillndo te que se obüene al accionar con las rodillas una palanca
consisu m InVilrst dtsdt IIn árta o hay un botón en el piso o mediante un "ojo e1ectróni-
limpia (In mano) baciA una mmos co~ con rayos infrarrojos. todo esto para evitar el uso de
limpin (brnzo). &U/m dos mlrodos, las manos.
uno tS ti de los frous numtrados,
tn ti cual u k asignnn 15 frotts COIl Las jaboneras también son accionadas con mecanismos
ti upiUo a cada dedo, palma, dorso hidráulicos de pedal, los cuales proporcionan la sustan-
de In mano y bru,o. EL mlrodo
cia antiséptica. entre las más utilizadas están los deriva-
alttrnlttit'(J tS ti ctpilÚldo
dos del yodo y el tridosán.
cronomttraJo. tn ti cual catUl
upi/lndo tÚbt durilr tllm cinco
y din mi1lutol, Ji' acuerdo con t:1 El orden del lavado es: primero se cepillan las uñas. des-
tipo dt: antiséptico usado. pués cada dedo por cada una de sus caras, empezando
por el pulgar, posteriormente los pliegues interdigi[ales;

ERRNVPHGLFRVRUJ
240 IÉC;'.'lC4S}' PROCEDL\J1ENTOS J;::,\; bl.QVlRÓFA NO

se continúa con la mano, el puño y el antebrazo hasta cinco centímetros por arriba del
codo, con movimientos circulares en roda su circunferencia. Los movimientos son
cortos y firmes; el cepillo que ha llegado hasta el codo ya no regresará a la mano sin ser
enjuagado.

• Localizar los cepillos, el jabón y los limpiadores de uñas.

• Humedecer las manos, los antebrazos y los codos. Recuerde que las manos
deberán e!tar siempre má!i alto que los codos (fig. 4),

• Lavar las manos y los brazos con jab6n antiséptico.

• Cepillar primero las ufi.as, después cada lado de cada dedo, luego entre los dedos, el
dorso y [a palma de la mano derecha, nunca regresar al hlg<Jfya lavado,

;~
_"•..c\L" _ ... - _. - --.....,

",<_-- -
e /' •
'J

Fig. -4. Relación de altura entre lu manos r los a:tdOi.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 LAL:..1DODE,\/Af\'OJ 241

• Procwer a cepillarse d br2Z0 hasta 4 on por arriba del codo, manteniendo todo
el tiempo la mano más alta que el br:uo. Esto previene que el jabón y el agua
con bacterias contaminen la mano (6g. 5a).

• Rcpccir el pro«:so con la mano y con el braw iz.qui~rdo.

• Enjuagar la mano derecha y el brazo derecho tallado, jumo con el cepillo, pa-
clndolos por d :¡gua en una sola dirección, esto es, desde la puma de los dedos
hasta después de los codos.

I Pasar el ctpillo a la mano izquierda y repetir d tallado en la mano enjuagada

(derecha), pero e! tallado será hasta d nivel de los codos.

• Enjuagar la mano ye! brazo izquierdos ye! cepillo; em último se pasa a la mano
derecha y cepilla la mano y el bl"27.O izquierdos hasta e! nivel de! codo (fig. 5b).

• Repetir el método, pero hasta 4 cm por abajo del codo. Las manos siempre
deberán estar arriba de los codos (fig. 5c).

a) b)

e)

F¡g. 5. CepiUado de 101 brucn. Posición de manos.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 -
• Dejar caer el upillo. enjuagar las ma·
nos y los brazos y dirigirse a la sala
de operacionc:s, siempre sosteniendo
las manos por encima de los codos
(figs. 6 Y7).

II

Rg. 7. Manos
hada arriba.

,
I
• De este modo, las manm y los puños
se lavan tres veces, los antebrazos dos y (
el codo una vez. Durante d lavado sr:
evita en lo posible salpicar la ropa qui.
rúrgica. El cq>ilIo se ha dejado caer en
el lavabo, sin bajar las manos, las cw.·
I
les se mantienen a la altura del ptcho J
y sin tocar el cuerpo. Así, se pasa a la la
sala de operaciones, procurando no
tocar ya ningún objero, la pUerta se
abrirá empujándola con el cuerpo, ya F¡g. 8. POlición del cuerpo al entrar
sea de lado o con la espalda (fig. 8). a la ma de operaciones.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 SECADO DE LAS MANOS

Denrro de ¿, saÚl, In mfenturil • Introducir la mano en el paquete estéril y tomar la toa-

irutrummtista proporciona las lla, sin gQ[ear agua sobre el paquete.
toallas nlbil,! pafa ¡uaw"
lAs C'UIllrJ St encuentran fÚJblndas • Utilizar un extremo para secar una mano, con [«nia
umgitutlinalmtnte dmlTo tÚ/ huito
de esponjeo.
trl"il abitrto so!nr La "'Tia auxiliar.

• Rotar el braw mientras se procede a secarlo, trabaj:rn-

do desde la muñeca al codo.

• Una va que el brazo está seco, voltear la toalla y romar el extremo opuesto de la
toalla con la mano seca y secar la otra.

• Secar el brazo utilizando el movimicmo rotatorio.

• Proseguir hasta el codo, no se debe regresar al lugar ya seco.

• La toalla debe ser desechada en el depósito para el efeao. No se debe tocar con
la toalla las mesas estériles (fig. 9).

Fig. 9. Secado ~ manos.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 244 TÉC'\'ICAJ" y l'ROCEDLM1EN'fOS 1:.'\ 1::/ .Q l'Ifl.Oh1A'O

• Se debe recordar que un extremo de la toalla SCGl primero una extremidad,

empezando con los d<:dos, desputs la mano, el puño y el amebrazo hasta el
codo. El otro lado se S«:a de igual manera con el extremo no usado d e la toalla.

• Una vez que se ha llegado a secar hasta el codo no se regresará la toalla a la

mano.

• Después de terminada la maniobra anterior la toalla se desecha dentro de depó-

sitos que hay en la sala.

• Una vez terminado el secado se mantienen las manos en alto para esperar d
siguiente paso que es el vestido con la ropa estéril.

VESTIDO Y ENGUANTADO DE CIRUJANOS YAYUDANTES

COLOCACIÚN DE BATA QUIRÚRGICA POR UNO MISMO

TtO'lCA AUTONOMA

• Tomar la bata firmemenre y sacarla de la mesa. La bata ha sido doblada de

manera tal que el interior quede hacia fuera (fig. 10).

Los p4rtlcipnntn nI In tirugln

-
Si! visun y Si! cOWcan 1m gullntrs
p9r sí mimws 9 JlSiJtitún p9r
imtrummtiJt4. El prinl" ctUo
u ronDa C9n1O lécnica
aut6noma. y d ugunJo
como t~niC2 a5istida.. I

Fi,. 10. Doblado de la bata. , .

ERRNVPHGLFRVRUJ
 I 'ES11DO Y F..l\'GIJA.\ '1:..100 245

• Sosteniendo la bata por los hombros. pero por la parte interna. despléguda
suavemente, sin sacudir, No tocar con las manos la cara externa de la bata
(fig. lla) .

• Ubicar las manos denno de los agujeros de las mangas y deslizar cada brazo a
través de ellas elevando y separando Jos brazos. no permitir que las manos sal-
gan de los puños (figs. llb Y llc).

b)

I•

\
I

.
•

•
,)
i

J
,
Fig. 11. Q,1cKaci6n. de l. bata por uno mismo.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 • La enfermera circulante ayudan tirando de la bata por sobre: los hombros y
arando las cintaS por arrás (fig. 12).

Fig. 12. Ayuda en la colocación de la bah

CoLOCACiÓN DE LA BATA QUIRÚRGICA POR afRO MIEMBRO DEl EQUIPO

La enfenner:a instrumemista viste al cirujano después del lavado y secado de ma-

nos. La técnica asistida de vestido al cirujano y auxiliares se inicia cuando la
.msuumenost2:
.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 V/;:..rJ"fIJO }' t-:NG!.(;! 'TAOO 247

• Desdobla la bata desplegándola con suavidad, asegurándose de que exista sufi-

cieme espacio como para evitar la contaminación con un equipo no estéril.

bara de manera ta.! que el interior quede h;lCia el cirujano y se la ofrece

• TOffi¡¡!¡¡

exponiendo la superficie que ha de estar en contacto con su cuerpo, con lo que

se han·o visibles los orificios de las mangas para introducir las manos en ellas.
La enfermera sostiene la bata a a la altura de los hombros (fig. 13).

-,-

, \ \
¡

!\ •

Fig. 13. Técnica a.si5tida.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 248 l'bCXICAS}, PP.OClf.DlMlF.NTOr 1'..'; t:J . QnRÓFA\,'O

• El cirujano coloca sw brazos en las mangas y la enfermera desliza la bata hasta

el cercio proximal de Jos hombros (fig. 14). Las manos no deben sa!ü de: las
mangas.

Fig. 14. Tknia asistida.

• La enfermen circulame ayuda colocando la bata hacia arriba, hasta los hom-
bros (siempre tocándola por dentro) y atando las cintas (ver fig. 12) .

• El cirujano descubre las manos, teniendo cuidado de

Úllirnica ""liJA astgNTII qut lA
mano tlunca ff pongll ni contActo
no tocar nada que pueda comaminar.
ton la p.rtt txtl'nUl de la bata o tk
/(JI guantts. lA f1IIl1l0 JnC'llb,tnA 110
CoLOCACiÓN DE GUANTES POR UNO MISMO
debe flKllr 1I puño JI la b.,a o la
SIIpnftril mema del guantl.

• Trabajando a uavés de la manga de la bata, (ornar d guante derecho de su

envohorio con la mano izquierda, apoyar la palma del guante sobre el puño de
la bata (cara palmar de la mano derecha) y los dedos dd guante apumando
hacia USted (fig. 15a).

ERRNVPHGLFRVRUJ
 I "EST1( 0 ) " t-..Ne>t:,.4NTADO 249

\ \
\

.)
b)

<) d)

Fi¡. 1;. Colocación de gu&DU$ por WlO mismo. TkniQ cunda.

• Trabajando con la manga izquierda. romar el puño del guante derecho y des~
doblarlo sobre la porción inferior de la manga_ El puño del guante está coloca~
do sobre el puno elástico de la bata mientras la mano está dentro de la manga
(fig. 15b).

• Tomar la porci6n del puño con la mano izquierda y desdoblarlo sobre la parte
inferior de la manga y mano derechas. El puño del guante ahora esd colocado
sobre el pufio elástico mientras la mano está dentro de la manga (fig. 1Se).

• Tomar la porción su~rior del guante derecho y la manga subyacmte con la

mano izquierda cubierta. Tirar del guante sobre los dedos hasta que cubra por
completo el puño de la bata (fig. ISd).

ERRNVPHGLFRVRUJ
 • Con la mano derecha enguanlada. tomar el guante izquierdo y colocarlo sobre:
la palma de la mano izquierda. Luego. con la mano derecha. tomar la porci6n
inferior del puño. por arriba de la palma y desdoblarlo sobre la manga y la
mano izquierda. El puño del guante izquierdo queda colocado sobre el puño
elástico de la manga mientras la mano permanece dentro de dla {fig. 16a}.

• Con la mano derecha tomar la porción superior del guante izquierdo y la man-
ga. y al tirar hacia arriba la manga y d gu:lnte se acomodan en la mano. Nunca
permitir que la mano descubierta toque el borde del puño de la bata o el exte·
rior del guante (fig. 16b).

h)

\
FiJ. 16. Colocación de guante. por ,",o mUuno. T Mica cctnda.

Tto.1CA ABlElTA

• Tomar el guante con una mano por eltado interno del doblez. No tocar el
envoltorio del guante con la mano descubiena (flg. 17a).

• Deslizar el guante sobre la mano opuesta. dejando el doblez tal como está (fig.
'7b).

ERRNVPHGLFRVRUJ
 VEfIlOO y hl\GtiAVIAIXJ 25 t

• Utili:zando la mano p:l.rcialmeme enguanrada, des-

La rémica abitrta se utiliza mando
lizar los dedos en ti interior del puño del guante
s,úmuntt los manos necesitan
opuesto. Insertar la mano dentro del guamey de- tItar mUertas o tn cirugía
senrollar el puño, no rocar el braw descubierto cuando un grlfmtt se conftlmina
mientras de desenrolla el puño (fig. l7e). y time q ue cambwru.

J b)

Fig. 17. Colocación de guantes por 1lflO mismo. Técnica abierta.

COLOCACiÓN DE GUANTES POR LA tiCNICA ASISTIDA

~CA ASISTIDA

• La instrumentista lOma el guante derecho y desliLa los ded05 debajo del doblez
del guante y Jo abre para crear una apertura suficieme para que el cirujano
introduzca la mano rápida y firmemente dentro del guante (fig. 18).

ERRNVPHGLFRVRUJ
252 l'''';C\1C4S y Pf((}(EDL\Ub.,VroJ EN ELQUKÓr,ANO

F¡g. 18, Coloo.-jón de guante. Tknica ."nida.

• Se suelta cuidadosamente el puño del guante rirando para arriba para que que-
de colocado por arriba del puno de la bata,

• Se repite el procedimiento para la mano izquierda donde el cirujano colabora

(fog. 19).

Fig. 1'. Co1ocaci611 ck gu.ace. Tkaica -i"¡da.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ¡,'EJT100 ) ' /-:,'\'C; UANTAOO 253

MANEJO DE MATERIALES E INSTRUMENTAL

CAJAS CON CONTENIDO E.STIRlL

Caja tÚ Doym. Es un bort: dt: rnt:W dt: forma cilíndrica, resistente a las ft:mperaruras
elevadas, con una tapa supc:rior con bisagra y chapa. ciene perforaciones laterales que ~
pueden cerrar después de la esterilizaci6n en autoclave:, y se sella con papel testigo para
verificar SU csterilización antcs de usar su comcnido Generalmcnte se guardan gasas en su
interior, aunque pueden manejarse Otr05 materiales. Su parte externa se considera ronta-
minada_ Para su manejo, el circulante la roma fim1(:mcnte con una mano y ron la otra
abre la tapa y expone en contenido; las piezas que se desean se toman oon una pima esr¿ri1
de uaslado, cllidando de no tocar los bordes. Por la dificultad de su manejo y la facilidad
de contaminación se usa poco (fig. 20).

I
Pig. 20. Uto de la caja de Doym.

R«ipimUJ ion liquido!. Estas cajas, de diversos modelos, contie:nen el liquido ancisép~
cico en el que: se colocan instrumentos de bordes cortantes o agujas para suturar y
todos aquellos instrumentos que no se: esterilizan en autoclave para no deteriorar su
filo. Su contenido se maneja de la misma mane:ra que el de: la caja de Doyen, extrayén~
dolo con las pinzas de traslado (fig. 21 ).

F¡g.. 21. <:.jI para instrumental inmerso en Uqu.ido antitipuco.

ERRNVPHGLFRVRUJ
254 IlÓG\ICAJ)' PP.Ofr.DI.\fU:..YfDS ES r..LQl'IRÓF4VO

Fi,. 22. pinzas de trulado (Baker) tn. SU te(jpieatc con Ilquido antiléptico.

Pinzas tÚ traslado O tÚ Balm: En diferentes párrafos hemos mencionado esta pinza

sirve para abrir la segunda envoltura de los paquetes o bultos de cirugía. para extraer el
comenido de las cajas de Doycn o extra!"r materiales de los liquidas estériles, por lo
que amerita una mención especial. Es una pinza en ángulo que la enfermera
instrumentista loma por $U mango, sin guame:s, y el otro (')Cuerno se enruemra sumer-
gido en una solución antiséptica, lo que permite manejar material estéril sin comami-
narlo. Al colocar la pim.a en su propio redpieme queda totalmenre cubierta. ya que la
tapa está incorporada a la propia pinza e incluso marca ellfmite entrco la pane estéril y
la contaminada (flgs. 22 Y23).

)
--_.------;)
\ (
Fi" 23. Manejo de l. pw.a de Baker.

BULTOS DE CIRUelA

Los materiales estériles están envueltos de manen. tal que permhen al person:t.l
des!"nvolverlos sin oontaminar su contenido. Los paquetes o bultos que generalmente
se manejan en una intervención son:

ERRNVPHGLFRVRUJ
 BULTOJ DI'. CIRl..'c1A. 255
•

Bultos tÚ irutrummtal para cirugla gtnual: Contiene todo el instrumenta! necesario

para la ahenura y cierre normales de una operación (deben hacerse también bultos
específicos adicionales para el instrumental de especialidades). Este bulto es esteriliza-
do en un paquete con dos campos de envolrura: el campo exterior es abieno por la
mano de la enfermera que no se ha lavado (circulante) y el campo inrerior es abierto
con pinzas estériles de transferencia. 1.05 instrumentos se encuentran sobre una charo-
la de Mayo envue!ra en una funda que será colocada con técnica estéril en la mesa de!
mismo nombre.

Bultos de ropa: También en bultos estériles se maneja la ropa que se usa durante la
operación. Este bulto de ropa viene envuelto en una doble sábana y se coloca en el
centro de la mesa auxiliar o de riñón. La primera sábana puede ser abiena con la mano
por la enfermera circulante desplegándola sobre la mesa y cubriéndola en su [malidad
y la segunda debe ser abierta con la pinza estéril de traslado cubriendo la sábana ante-
rior. Y aquí encontramos:

.) b)

Fig. 24. BuJto de ropa: a) cenando d baJto, b) abriclldo d buho.

BATAS y CAMPOS QUIRÚRGICOS

Un bulto adecuado para batas y campos contiene cuatro batas quirúrgicas y sobre
cada una de ellas una toalla para manos, un juego completo de campos y sábanas para
la piel.

ERRNVPHGLFRVRUJ
256 rEa'/c A.! y PROCEDIMIENl'OS F..N aQUlRÓFANO

1 sában.a de pies de 1.20 x 1.80 m

1 sában.a de cabeu de la misma medida
1 sábana hendida de 2.50 x 1.80 m
5 campos de 60 x 90 cm
Caeb. articulo en d interior de! paquete se dobla de una forma específica, de manera
que las personas vestidas con ropa estéril puedan manejarlas con facilidad. Los cam-
pos se doblan por separado. dos veces longitudinalmente y ues veces de un extremo a
otro, e! ángulo superior de ada campo se voltea hacia atrás sobre sf mismo. La sábana
de pies se pliega longitudinalmente en forma de abanico o acordeón y luego desde
cad.a ángulo hacia e! ccmro. Este método particular de ·plegado en abanico" permite
que la sábana de laparotomfa .sea abierta desde e! pUntO central, cuando se coloca
sobre e! paciente. Las batas quirúrgicas, que son las que van en 12 parte más alt2 del
paquete, se pliegan longitudinalmente, doblándolas sobre si mismas desde un cost2do
haci2 un pl2no sagital. Se pliegan desde el fondo hacia arriba y se colocan en e! bulto
de form2 cal que el cuello de 12 b2ta se encuentre en la parte más alta, además de
haberse doblado con e! interior de 12 bat2 hacia fuera, lo que permite m.anej2rlas,
incluso sin guantes por la person2 que la va 2 usar. Las toallas de mano se pliegan de
form2 semejante a 10$ campos de pies, de manera que puedan sacarse por el ángulo
superior de la pila colocada demro de! p2quete.

Ontos RunoS

Los bultos chicos que conrienen compresas de vientre, gas.as o instrumental espe-
cial u otros materiales estériles que se usarán en la cirugfa. Se sujetan con la mano
derecha por la enfermera circu1211ce, r se abre la primem envoltura con la mano iz-
quierda, sin conuminarla, y la enfermera instrumentiSla lo puede tomar con la mano
enguantada

En la actualidad se encuentran en e! comercio todo tipo de materiales de:stthables:

bultru para cirugfa general, ginecológica, neurológica, etC., conteniendo toda la ropa
. .
que mencIonamos anteriormente.

CoNDUcrA EN f.L CAMPO ESTOOL

Se considera superficie estéril el peto de la bata y las mangas, desde el codo hasta el
guante mismo. Otru áreas de la bata no se consideran esttriles, sólo sirven como áreas
amortiguadoras y prontO se contaminarán, por lo que no pueden ser observadas y prore·

ERRNVPHGLFRVRUJ
 I:L CAMPO OPERATORIO 257

gidas. La porción superior de las ml53S con cubierta est.t:ril y de la mesa de opt:raciones son
las superficies del campo en el que se trabaja en condiciones de esterilidad.

Los movimientos de todos los miembros del grupo sólo pueden poner en contaero
objems estériles con objems estt:riles. Nunca se: introducirá algún objeto no estéril en
las zonas definidas como estt:rues. Los objetos estt:riles que hagan conrnero con ouos
que no lo están, deben considerarse comaminados y se desecharán del campo. Las
personas que visten bata y guantes estériles, al circular por la sala deben pasar de frente
uno a otro o de espalda con espalda. Las personas que no visten ropa estéril deben
mantenerse a una distancia mínima de 40 cm de toda persona u objeto que estt: estt:ril
y debe, abstenerse de pasar entre dos personas o cerca de objews estériles.

EL CAMPO OPERATORIO

PREPARACION DE L\ PIEL DEL PACIENTE

Además de la preparación previa, que consiste en el bailo, con un lavado lo sufi-

cientemente ent:rgico para disminuir al máximo la concentración baaeriana de la
piel, pero lo suficientemente suave para no irritarla ni causar dermatitis, en la sala de
operaciones se: complementa esta preparación con el fin de que la piel estt: lo más libre
posible de microorganismos y as! reducir al máximo la posibilidad de infección. Los
métodos de antisepsia pueden variar de un hospital a Otro, ¡xro en general podemos
decir que el mejor antiséptico para prtparación de la piel es la yodopovidona.

La enfermera circulante coloca compresas al lado del área a operar, con objew de
recoger el material de escurrimiento, prepara la solución de jabón quirúrgico, se pone
guantes con tá:ruca abiena y realiza un primer landa con gasas y frmando la piel en
forma circular. Comienza en la zona donde se realizará la incisión y describe círculos
cada vez más amplios, alejándose hacia la periferia y desechando las gasas alllcgar a
ésta. Repite el procedimiento durante 5· 10 minmos. Se debe poner especial cuidado
en las zonas que fácilmente coleccionan contrnlinantes: ombligo, pliegues cutáneos,
perineo, vulva, pliegu~ rctroauricular, etc. , según la aplicación quirúrgica de que ~
trat~. Otro crit~rio, cuando así lo indica la situaci6n, es iniciar un segundo tiempo del
procedimiento utilizando para ello yodopolidona (yodopolivinilpirrolidona, Isodinell)
en su presentaci6n espumosa o gluconato de c1orohexidrina (Ibiscrup·) para realizar
un nuevo lavado y, flnaJm~me, después d~ ~njuagar con agua estéril ~ retiran las
compresas mojadas (flg. 25).

Finalm~nte, la ~nfermera ci rculante ofrece un antiséptico qu~ está contenido en un

recipi~nte ancho y estéril, g~n~ra1m~me yodopovidona (Isodin~·) solución, cabe se·

ERRNVPHGLFRVRUJ
258 1~C\'1(".AS Y 1'R()(E.DIM1ENlUj- él\' ELQGIRÓ'" "';0

! I I
,
fig. 2S. L.ndo de la regióo por d petSOo" circulante.

fial ..... que el cloruro de benzalconio (Benz.al->. pese a su popularidad, no tiene la

actividad amisépüca necesaria, por lo que no se recomienda. El cirujano y el ayudanre
mojan una gasa en ese: recipiente y cubren ampliamente el campo operatorio. tenien-
do p~nt e la posibilidad de que haya que extender la incisión durante d acto quirúr-
g;co lfig. 26).

I
7 L. . "
.\ '
•
~ --
FIJ. 26. Aplic:adóu de a.aO.q,UCO por d cirujano o d ayudante:.

La antisepsia de~ abarcar por lo menos 15 cm más allá del limite del corre, el princi-
pio consiste en hacerlo de la porción central a la periferia y desechar la gasa si n regresar
nunca a la zona donde se hará la incisión. EJ antisq,rico puede aplicarse as{ en supc:r-
fleies planas y por derramamiento en superficies anfractuosas. Cuando existe alergia
al yodo no debe utilizarse la yodopovidona, en estos casos puede utilizarse simple-
mente alcohol (flgs. 27 a 34).

ERRNVPHGLFRVRUJ
 I'Rl:P.AJVJCIÓN DE LA PIEL 259

Fig. 27. Antisepsia para cirugía del tóru.

,
•
/ .
.. 1

Fig. 28. Antisepsia para cirugía de Fig. 29. Antisepsia para cirugía de miembro
•
columna. SllpUlor.

ERRNVPHGLFRVRUJ
260 -/~:G\'Jv1J~' PROCF..D1MIE!\'TOS E'l LLQUlRÓFA IYO

, ,

Fig. 30. Antisep!ia para cirugía Fi,. 31. AntiJcp5ia pua ciru¡la d~
ginecológica. mi<!mbM inl"uiat.

,
Fig. 32. AnuHpsia para cirugía d~ Fig. 33. Antisepsia pan cirugía
abdomen. de rüi6D.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 PK./:PAR-lOÓ.\i f>..JI't-::CIAL 261

f
,.,,

PREPARACIÓN ESPECIAl EN CIRCUNSTANCIAS DE CONTAMINACiÓN

Co!'a\MINAN1'E.S EXllRNO$

Cuando las he:ridas están contaminada con tierra o cuerpos extraños, Jos miembros
del equipo quirúrgico deben utilizar doble bata estéril y doble guante estéril. Con la
bata )' guantes secundarios se lleva a abola primera lavada, el rt'tiro de cuerpos extr.t~
ños y los procedimientos de hcmostasia para conrrol de sangrados, todo dio con cam~
pos quirúrgicos sencillos. Después se retiran los campos, el juego de guantes y batas
secundario de todos los miembros del equipo, se procede de: nuevo al lavado del área
ya la colocación dd campo estéril descrito anteriormente.

CoNTAMINANTES INJUNOS

Esta es una siluaci6n en la que una herida es limpia pero en el transoperatorio ~

vuelve comaminada; por ejemplo, al abrir el colon o al llegar a un absceso u otro foco
de infecci6n. Para éstos casos se deben utilizar -segundos campos·, los que tienen por
objetivo la protección de las áffas estériles. de la propia herida quinírgia o las cavida~
des abdominal o torácica. (Para ampliar estos asuntos, ver cap. 24: INFECCIÓN DEL
SITIO Q UI RÚRGICO).

ERRNVPHGLFRVRUJ
262 TÉG\7C4S Y PR()(E/J/Mll:;¡ltros ".N ELQUIR6E4.VO

EL CAMPO ESTI.ruL

Después de hacer la antisepsia de la región anatómica se crea un campo de trabajo,

para ello se colocan compresas de campo y sábanas en posición determinada, para
mantener superficies asépricas en las que se puedan apoyar o colocar instrumentos
estériles y manos enguantadas sin contaminarse.

La colocaci6n de los campos quirurgicos (así ~ denominan !:ts piezas de mama con
que se delinea el área de trabajo quirúrgico) varía con la rona a intervenir; será diferen-
te en áreas específicas como las cirugías proctológica, ocular, ginecológica, de cabeza y
cuello, etc. Pero en términos generales (ejemplificando con el área del abdomen) se
coloca primero una "sábana de pies", la cual es un campo estéril más grande que cubre
a todo el paciente desde el límite inferior de la rona que se va a intervenir hasta los pies
(fig. 35); después el campo cefálico que permitirá al anestesiólogo manejar la cabeza
del paciente sin contaminar el campo quirúrgico (fig. 36). Luego se colocan 4 o 5
campos más pequefios delimitando la zona a operar, fijados con pinzas de campo (fig.
37), Y por último se coloca la "sábana hendida" que es un campo más grande que
cubre todo el cuerpo del paciente, que tiene una apertura de tamaño variable por
donde se llevará a cabo la ope.ración. Además. la porción cefálica sirve doble.mente
parJ. delimitar la zona donde el anestesiólgo puede tocar y vigilar al paciente (figs. 38
y 39).

Fig. 35. S4bana de pies.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 C4.UPO I-,srt.R1L 263

--
•
•
:::-----

Fig. 36. Sábua de cabeza..

,
I

-- -

rlS' 37. Dellmitaado la zooa quirútgiea con 10l ~pos I-I,uefio. 6jado,
con las pio,., de ampo.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ~
•
- I 1

Fill_38. La "ba ... hendid. colocada en su litio.

--

- I

Fig. 39. El árn. quirúrgica: ooloació'll dd gnapo Yhu m_ u Mayo y RiMa

COIl el wtn.nlcncal e:a su sitio.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 U\lPO EfT.ló.lIJL 265

P ARA AMPLIAR ESTE TEMA SE SUGIERE LA LEcrURA DE:

AMu .... ia Gudo.,Abd. EdlK2Cidn quirdrgia ¡w-:a d C'$\"..!.ian", de Cio:'lKW d~ b Salud. M~ndet Edi!C)!U. Mbioo.
Rcimpl'Clio6n 2002.

AtkillJOn U. KoM ML Tknicu dt c¡u,t(\fano <k Bcny r Kohn. N\JImI EditorW Inlcnmcricana. Mbjco 1981 .

SC'mcio <k Orugú. Gmtnl de b Facuh;ad de Medicma r Hospir.¡\ Un¡vmil~rio de la Uni~r1id.d Autónoma de
Nu('>'O León. f'tincipios r procnlimicn!OIi en drupa. Nuevo Wn, 1<J')7.

ERRNVPHGLFRVRUJ
266 ITQ\'l0Lf l· PRQC1i.DL\f11'.f\TOS E'i El .Ql'1RÓFA,\'O

AUTO EVALUACIÓN

VER RESPUESTAS AL FINAL Da LI BRO .

l. Persona que en d quirófano form a parte dd grupo estéril.

a) Asist~ n [~

b) Ancstcsiólogo
e) Técnico de rayos X
d) Hemodinamista
e) Enfennera ci rculante

2. Una d e las mayores fuentes de contaminación denuo de la sala de opc.racioncs

2) El Cllx-:1I0 largo
b) Los eubrez.apatos (botas)
e) La respiración
d) Cualquier obscmldor
e) El instrumenta! descuidado

3. Tiempo requerido (en minutos) para el adecuado lavado de manos en el

quirófano con yodopovidona:

.)
b) 6
.
,)7
d) 10
,) 13

4. Parte de los miembros superiores que se asea primero durante el lavado qui-
, .
""lPOO •
a) Uftas
b) Antebrazos
e) Los lados de cada dedo
d) El dorso de las manos
e) La palma de las manos

ERRNVPHGLFRVRUJ
 aRVeLA P.-UtA EL l3.STIlDIA.!Vl1:, ~. EL .\fÉDlCO Gf.SEIV1L 267

5. Maniobra siempre necesaria durante el procedimiento dd lavado de manos.

al Colocar el cepi llo de lavado cuidadosamente en su recepráculo especial
b) Secado de las manos con aire caliente a presión
e) Mantener lo más cerca posible las manos del pecho para no tocar Otros objetos
o personas
d) Sacudir las manos hacia abajo varias veces para elim inar el exceso de agua
el Mantener todo el tiempo las manos por encima de los codos

6. Una maniobra necesaria dwante la colocación de la bata quirúrgica por uno

mismo (técnica autónoma) es:
a) Sostener la bata por los hombros en su parte externa
b) No permi tir que las manos salgan de los puños
e) Desdoblar cuidadosameme la bata y tomarla con las ci ntas
d) Enguatar primero las manos, para después colocar la bata
e) Sacudir ligerameme la bata en fo rma libre para defin ir darameme su parte
Imerna

7. Se emplea en cirugía la técnica abierta de colocación de los gnantes quirúrgi-

cos cuando!
al Se requieren guames adicionales protectores
b) Un guan te se contamina y tiene que cambiarse
e) Han transcu rrido más de tres horas del procedimiemo quirúrgico
d) Entra al quirófano una persona de apoyo
el Se realiza este procedimiento s6lo con fi nes didácticos

8. La razón por la cual se emplea cada vez. menos la caja de Doren es:
a) Que ya se euema con botes similares mejores
b) Su peso exagerado
e) Que su parte externa se considera comaminada
d) La facilidad de contaminación
e) Pierde sus caracterfsricas físicas adecuadas con la esteri lizaci6n repetida

9. La circulación y los movimientos de los miembros del grupo quirúrgico obe-

decen principalmente a la consideración de:
a) Mantener la esterilidad de las zonas que deben permanecer como tales
b) Aprovechar en fo rma 6ptima los recursos del qui rófano
e) Evitar tiempos y maniobras perdidas que prolongan el procedimiento

ERRNVPHGLFRVRUJ
 d) Evitar los encuentros accidentales y las confro ntaciones en el grupo quirú rgico
e) Enseñar al personal joven sobre los procedimientos adecuados en el quirófano

10. Anti"ptico qu~ se emplea (en caso d~ alergia al yodo) en un paci~nte que va
a ser int~rvenido quirúgicamente.
a) Clorha idina
b) Ti merosal
e) Alcohol
d) Agua oxigenada
e) Cloruro de b.!nzalconio

ERRNVPHGLFRVRUJ
 o

lo l o. o

,
DESINFECCION,
ANTISEPSIA
y ESTERILIZACIÓN

ROOOLFO MARQUEZ MAR11N

GERARDO E. MulQoz MAlDoNADO

ERRNVPHGLFRVRUJ
 27\

DESINFECCIÓN,
ANTISEPSIA
Y ESTERILIZACIÓN

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

Ya en tiempos remotos se conoda la necesidad de mantener un medioambiente

limpio para que las heridas sanaran adecuadamente. A principios de=! siglo XIX aún se
utilizaban los apósilOs más ingeniosos que se pueda imaginar. pero también tan viejos
como la propia historia de la cirugla.

Por ~ tiempo, Joseph Lister observó este mismo fenó- E" aqlUl mtonus se IU'JIíió ~,
meno r en 1840 se publica un estudio de Ignn tb",i"o .hDspitalismo. para
Samme!weiss y Oliver W. Holmes, en el que demuestran rkscribir la mon,,~ j'rtNlmrill
que la famosa fiebre puerperal era transmitida por los rk ¡"fouio,us pOStJ"¡TÚrgiCIlS m
las Sillas de árupa, se sosptchaba
mismos médicos, y que el simple hecho de lavarse las
que txutúm CltusllS qu~ tra,umirlan
manos con cloro disminuía en forma imponante la fre~
la mfennedad Era aún la ~taplt
cuenda de las infecciones. Ese uabajo realmente no tuvo prebJtclerjoMgiclt.
mucho 0:0 entre 10$ médicos europeos. sin embargo Lister
sí lo tomó en cuenta, reconociendo la necesidad de este·
rilizar el instrumental y el campo operalOrio, además del lavado de la piel inuodujo la
asepsia con ácido carbólico.

En 1864. Louis Pasteur publica sus estudios sobre bacteriologfa, los cuales fueron
apoyados por 1: Spencer Wells en su articulo del British Medica/ ¡ouma/ titulado
.Algunas causas de la excesiva mortalidad después de las operaciones quirúrgicas •. Al
mismo tiempo, Barren, en Boston, escribió "La cura primaria rara va. se logra en la
práctica de la ciudad. y la culpa recae primordialmente en el jefe de la familia por las
pobres condiciones de higiene en que viven•.

AS(, durante el siglo XIX hubo una serie de cirujanos que también eran higienistas.
Edmund Park y J. Simon en Londres, y Slephen Smith jUntO con W. Parker en
Nueva York. E. Doyen en su libro Surgica/ Thuapeutics a1/d Opuative uchnique a
principios del siglo XX dedicó un capItulo "Paralelismo entre la asepsia qu irúrgica

ERRNVPHGLFRVRUJ
 272 DéS/ .....'rT.CClÓ,\:, ,..L,\:TlSEPSIA )' I:JTf'.K/UZAClÓN

yel progreso de la higiene pública». En esta época la monalidad operatOria podía

variar de lugar a lugar pero, en promedio, en Europa era de 40 a 60 %, Y los
principales obstáculos a los que se enfrentaban los médicos eran: dolor, ¡nfec·
ción, hemorragia y shock.

Rudolph Matas, discípulo de Lister, introduce el ácido fénico como antiséptico y

Chassainac emplea los primeros drenajes con solución; paulatinamente fueron apare·
ciendo las diferentes sustancias que hasta ahora conocemos. No hay que olvidar la
aportación de los antibióticos a la cirugía.

DEFINICIONES

Est"r'lización: Procedimiento utilizado para destruir toda forma de vida microbiana

empleando para ello medios qulmicos o físicos,

D~sitrfocción: Procedimiento mediante el cual se reduce al mlnimo la cantidad de

microorganismos, Comúnmeme se reserva este término para objetos inanimados como
pisos, paredes, mobiliario, tanques de gases envasados, ete., aunque también se puede
utilizar para el instrumental; su acción siempre debe ser bactericida.

lks;nfoctant~: Agente que destruye o remueve muchos

Evitllr'" inf«ción tÚ '" lNrida
quirúrgica es el objetilJO tÚ estil
Ilcción. El instrumental J cuak¡ui"
elmu",o que tien~ rontilCtO ron el
cllmpo operatoriD tÚbt estllr perf«-
tIlmente ntn-iIiZlltÚJ J protegido tÚ
tDáa posible rontnmimuión prove-
nimte tÚl pn'JonAl que se pone m
contlUtD ron el pilCimte. estAs
medidas se Ilpliclln hilStil que la
herida quirúrgica hayll SIl/'Uldo.
pero no todos los organismos de una superficie.
Antiséptico: Se aplica este término a sustancias general.
mente usadas en tejidos vivos para el procedimiento de
preparado preoperarorio, limpieza de piel y mucosas, ce·
pillado de manos y antebrazos. Las caractcrlsricas de un
buen antiséptico son: que sea capaz de inhjbir el creci·
miento de microorganismos, no irritante, accesible, ba·
rato y de olor agradable. En algunas ocasiones un anri-
séptico se puede usar como desinfectante.

Bactericida: Es aquella sustancia que cumple con la ac-

ción de matar o reducir la cantidad de bacterias sobre la piel, análogos de este término
son los esporocidas (para hongos y esporas) y virucidas.

Gt,mic;M,: Sinónimo de bactericida,

Bacteriostático: Sustancia que inhibe la reproducción bacteriana , sin matar a las

bacterias,

ERRNVPHGLFRVRUJ
 MEDlOJ' FIsICOS 273

PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS EN LA ESTERILIZACIÓN

Y EN LA DESINFECCIÓN

MFDIOS FíSICOS

Luz..' La luz. ultravioleta actúa por desnaturaliz.ación del RNA bacteriano. Las lámpa-
ras de luz ultravioleta se usan en los laboratorios pero no se usan a gran escala.

Calor: Es el procedimiento más empleado y efectivo. Ac- Los procedimientos para esterilizar
túa coagulando las proteínas del germen. puede" ser por medios (¡sico5
(enrrgla radiante y mergÚl térmica)
Calor seco: Se logra a través de aparatos como los hor- y por lUció" de sustanóas qulmicas.
nos; su principal problema es el tiempo necesario para la
esterilización, el cual hace a este método relativamente lento. Se usan para artfculos
que deben mantenerse secos. No se utiliz.a para material de goma o lencería, ya que
daña o quema dicho material.

Flameado: Consiste en pasar 2-4 veces (no demasiado rápido) e! materia! a es[eriliza.r
por la llama del mechero. Se emplea únicamente para esterilizar los extremos de ins-
trumentos o recipientes usados en medios contaminados.

Calor húmedo: Es más efectivo a igual temperatura que e! calor seco, porque e! vapor
de agua humedece la cápsula de! germen penetrando con mayor facilidad a su interior.

Ebullición: Logra acción bactericida pero no destruye esporas, por 10 que sólo se uti-
liza cuando no hay disponibilidad del autoclave. El tiempo mfnimo de exposición al
agua hirviendo con e! materia! completamente sumergido es de 30 minutos, se em-
plea para material de vidrio, goma y, excepcionalmente, instrumental metálico, por-
que a la larga oxida y deteriora e! filo de los instrumentos cortantes.

Autoclave: Emplea vapor de agua a 120 oC, aproximadamente. Destruye todas las
bacterias y la mayoría de las esporas en un lapso de 30-45 minutos según e! tipo de
material. El autoclave en su diseño original es un cilindro metálico que contiene arra,
en cuyo interior hay una parrilla para colocar e! material a esterilizar. Entre los dos
cilindros se colocan 2-3 litros de agua que alcanzan la temperatura deseada emplean-
do quemadores de gas como fuente de calor. Al terminar e! proceso se descomprime y
se deja enfriar abriendo la puerta cuidadosamente. ute es el método más empleado,
por simple, bararo, rápido y porque esteriliza grandes cantidades de instrumental.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manejo del material
El material por esterilizar debe estar limpio, perfectamente lavado con agua y ja~
bón,libre de costras, sangre o secreciones que pudieran albergar bacterias que favorez~
can su proliferación formando una barrera por la que la solución esterilizante no pue-
de alcanzar toda la superficie del material e incluso puede contrarrestar químicamente
la acción especffica del desinfectante. El material, una vez limpio, seco y desarticula-
do, se envuelve en dos capas de papel o tela (los paquetes
Grupos de deJinfectantes: pequeños pueden tener una sola envoltura) cuyo mate-
Ako/wln, ftlloks, cnsoks, deidos; rial debe ser permeable a la corriente de calor y consci~
akkhidos, oxidlmus eompu~sloS tÚ ruir a la vez una barrera al paso de los gérmenes.
amonio CUIIUrnano y rú alógenos,
furanoJ, .olor,mtn J jabonn. El material debe ser resistente a la temperatura alcanza~
da. El objeto se envuelve de manera que permita la cir~
culación del vapor esterilizante y al momento de desenvolverlo no tenga riesgos de
contaminación. Finalmente el envoltorio se cierra con cinta adhesiva y se marca con
cinta testigo, además de que se debe romlar el contenido, y marcar la fecha de esteri-
liz.ación. Un paquete con dos hojas de papel cerrado se considera estéril por una sema-
na en un gabinete cerrado y por dos dfas en un lugar abierto. Un paquete debe consi~
dera~ no estéril si la cinta testigo no se ha pintado, si la cima de cierre escl desgarra-
da, si la envoltura se encuentra húmeda o si cae al suelo.

MWIOS QutMIa>S

Los desinfectantes y los antisépticos son de las sustancias comúnmente utiliz.adas,

en la Unión Americana existen disponibles más de 8 000 desinfectantes, lo que nos da
una idea de la amplia gama de opciones y usos especializados de algunos de ellos.

A continuación, se describen las principales caracterfsti-

Se considera un buen cas de algunos de los más comunes agentes e5tcrilizames.
desinfectaRle aquel que:
y se hace una comparación entre sus caracterfsticas.
• No n COrrosillO
• Esaeenibú
• EJ barato Oxido de etileno
• D~ .roma agradable • ÚracuristicaJ. Vapor germidda usado sobre objetos que
• No irril4lllu al i"hllÚlrlo
no pueden esterilizarse en autoclave de vapor. porque se
• Eftet;IJo eomra la mayorút
rú Jos m;croorga"ismos.
dañan con la humedad y el calor como polvos o plástj~
COS, es un método caro.

• Muanismo de lUción, Interfiere: con d me[abolismo proteico normal y en los

procesos re:productivos.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 MEDIOS Q Uí\IICOS 275

• VmtajaJ. Eficaz e indicado en artfculos que no se pueden esterilizar por calor y

humedad, ya que se evita la corrosión, y por lo tanto no daña el instrumental.
No penetra el vidrio, no deja película sobre los instrumentos y penetra roda
material poroso. Se utiliza para la preparación de ardculos preesterilizados y asf
prolongar y asegurar el almacenamiento.

• D~ventajaJ. Requiere de indicadores biológicos y su manejo puede ser compli-

cado, todo material poroso como el caucho o el polietileno amerita un periodo
de aireado, ya que con la humedad se combina y forma productos secundarios
tóxicos. Si se pone en contacto con la piel y mucosas es muy irritante, requiere
mayor tiempo que el vapor y puede ser caro si no
se utiliza en su máxima capacidad.
Algunas flrmns de vida no pu~den
ser Mstruidas por agmus qulmicos:
Jabón ",tril virus, ~sporllS J el bacilo M Koch.
• Caracurlsticas. Tiene una acción germicida y de-
tergente.

• Mecanismo tÚ acción. Actúa disminuyendo la tensión superficial que revienta

los gérmenes y disuelve la grasa que cubre la piel.

• VentajaJ. Tiene la ventaja de desbridar gérmenes y detritus con la espuma.

Alcohol etilico
• CnractaistiCaJ. Compuesto líquido volátil, germicida pero no esporocida. El
alcohol de 70° esteriliza un sector de piel en cinco minutos.

• MecaniJmo tÚ acción. Actúa deshidratando al germen, disolviendo sus lfpidos y

precipitando o desnaturalizando las proteínas celulares como la albúmina.

• Vtntajas. Es barato, no tóxico, muy buen bacte- En In pj~llos Msinfoctnntts s~

ricida, excelente para desengrasar la piel dejándo- utilizan ~n fonna tramitoría para
la seca. Al utilizarse con Isodine® aumenta la efi- la p"paradón d~L campo operatorio
cacia antiséptica de éste. y M las mallOs MI equipo quirúrgico.

• DesvmtajaJ. Causa herrumbre en los instrumentos. no es útil en instrumentos

que requieren iluminación endoscópica, pues puede disolver e! pegamento que
une las piezas. No debe usarse directamente sobre la herida porque es irrirante,
tampoco esteriliza la pie!. Para potenciar su acción se debe tener un lavado
previo de la misma. No actúa sobre virus ni esporas.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 276 DFff,wEcaó.v. At'\'1l5hPJL·! }'/xn;RJuz.·IQÓX

Agua oxigenada
• Ca1'llcurlsticilJ. Compuesto líquido que debe mantenerse en envases oscuros
para evitar que se disocie en p~ncia de luz.

• MtCanllmo tk acción. Es un agente oxidame que se udliza conna gérmenes

anaerobios por su propiedad de liberar 0r En contacto con los tejidos produce
abundante espuma que actúa como desbridame por arrastre.

• Vtntajas. Además de su acción desbridan te, produce trombosis de pequeños

vasos que puede aprovecharse para lograr adecuada hemostasia en una herida
sangrante, pero debe tenerse precaución de usarla en áreas con pobre irriga-
ción, pues emorpece aún más la circulación.

• DtwtlltajaJ. Inactivación con la luz y algunas sustancias orgánicas. No es útil

_____________• contra la mayoría de los agemes infecciosos.
Los tksinftclAllIts IIp/icaaolll
Lu btridas tkbm empkat't( ( t i Triciosdn (jabón Gamophen e)
concnltrllcionn Jlbi!n J sólo tk • Caracurlsticas. Solución germicida de efecto bactericida
mlln"" ocll.J;onal porq,,f(
y bactetiostático de acción prolongada.
maltrlllAn los tejidos.

• Muanismo tk acció". Actúa disminuyendo la tensión

superficial que reviema los gérmenes y disuelve la grasa que cubre la piel.

• VmtajaJ. Puede utilizarse como lavado quirúrgico de manos y amebrazos y en el

lavado mecánico en áreas potencialmente comaminadas, como son las de tera-
pia intensiva, unidades de quemados, neonatolog(a o infectolog(a. El uso regu-
lar produce una capa residual acumulativa que inhibe temporalmente la proli-
feración de microorganismos patógenos. No necesitli dilución. No irrita la piel
y se puede colocar en frascos-jaboneras sin ningún problema.

Compu~stos Yodados (Isodin~·, Bttndine*)

• CaractnisticaJ. Son compuestos Hquidos a base de yodo más polivinil pirrolidona
(sal que disminuye la toxicidad del Iodo).

• MwmÍ1mo tÚ acción. Actúa por acción tóxica directa (helógeno oxidante) al

contlicto con el germen, además coagula sustancias albuminoides.

• VmtajilJ. Es bactericida y fungicida, además de ser antiparasitario y destruir

esporas. Existe en solución y espuma. De las dos, la espuma es la presentación

ERRNVPHGLFRVRUJ
 MEDIOS QUíMICOS 277

más útil por su acción aditiva desbridante. Se mantiene efectivo mientras per-
manece en estado líquido.

• D~Jvmtajas. Irritante en las áreas denudadas y en mucosas, y ocasiona dermati-

tis en personas con piel muy blanca y en bebés. Es volátil, aunque lentamente.
pero si no está en estado líquido disminuye su actividad.

• Co.racurlsticas. Compuesto de Mercurio. Actualmente tiene muy poco uso en

hospitales.

• Muanúmo tÚ acción. Liga las enzimas bacterianas, lo que hace que inhiba su
crecimiento más que su destrucción. por ello ~ lo considera mas que bactericida
un bacteriostático.
& mlpkan sustancias qulmiclU
• ~ntajas.Actualmente no tiene ninguna sobre los para estmlizar instrumental J
Otros medicamentos. tILmentos qUt ti calor los dafia.
como: entUJscop;OI. instrumentos
• Dewmtajar. Produce reacción que retarda la cica- tÚ fiÚJ J bujlas.

trización, además de que mancha la piel evitando

la correcta vigilancia de la herida. No supera al Isodine, y en combinación con
éste forma compuestos tóxicos.

• Caractmsticas. Solución de g1utaraldehido amortiguado para esterilizar instru-

mental. Es muy efectivo como germicida y a diferencia de Otros compuestos es
esporicida en tres horas o menos.

• Muanúmo tÚ acción. Desnaturalización y coagulación de protefnas al actuar

sobre los grupos carbonilo.

• Ventajas. Método de elección para la esterilización de artículos sensibles al calor

(no pueden esterilizarse con vapor) si no se dispone de esterilizador de gas o su
periodo de aireación lo hace impráctico. Barata, rápida y excelente esteriliza-
ción de instrumental óptico. No corrosivo, no mancha, no es volátil, es eficaz a
temperatura ambiente, las bacterias comunes no formadoras de esporas son
destruidas después de 2-3 minutos de inmersión, y las esporas después de tres
horas. No daña los materiales u objetos de hule y plásticos, ni deteriora el filo,
tampoco afecta los sistemas de lentes.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 278 VF.;SINFECaÓN, Al\rr7SEPJIA )' EITERlUZAC/ÓN

• Dtsvmtajas. Irritame y sensibilizante a la piel, además

Los tÚsinftcta1lus m solución
de despedir vapores tóxicos.
conutltrada timm mayor ~ficnciA
qu~ Jns soluci01l~s dibiles, exupto
ti alco/w' qu~ su solución n170 % Glutaraldehido (Kri,oj
timt mnyor cllpllCidnd germicidn. • CaracuriJticas. Desinfectante a base de glutaraldehido.
Tiene potente acción germicida en 5-10 minutos y
esporocida en tres horas.

• M~callismo tÚ acción. Sus grupos carbonilo reaccionan con las proteínas celula-
res a las cuales desnaturalizan.

• Vmtajas. Polimeriza la colágena, propiedad que se puede usar para preparar

bioprótesis. No destruye pegamentos. empaques ni lentes. por lo que el insuu-
mental, tubos plásticos y equipo anestésico se pueden considerar estériles por
10 horas posinmersión.

• Davmtajas. Tóxico e irritantc a la piel.

Formol o fonnaldehido
• Caracurnt;cas. Es un a1dehido simple, se usa para desinfección gaseosa.

• Mtcanismo tÚ acción. Actúa atacando al grupo amino de las células, si se combi-

na con alcohollsopropílico se potcncia su acción.

• Vmtajas. Además de su acción desinfectante. se utiliza también para conservar

piezas anatómicas al polimerizar la colágena, lo que mantiene adecuadamente
la forma de las estructuras. Es bactericida, esporocida y aun virucida para cier-
tos tipos como la influenza, hepatitis y poliomielitis.

• Davmtajas. Es muy irritante a todos los tejidos. incluso a la piel integra, sus
vapores pueden ser tóxicos a mucosas. No se recomienda para instrumentos
ópticos, ya que destruye el pegamento.

MATERIALES USADOS EN LA CURACIÓN DE HERIDAS

Estos se transportan y se manejan en el carro de curaciones, que es una mesa

deslizable que consta de un piso superior en el que se colocan los materiales e instru-
mental que se utilizarán durante los procedimientos. En el piso inferior. se deposita el
material reesterilizable que ya fue usado; incluye además uno o dos recipientes, los
ERRNVPHGLFRVRUJ
 .'lA"ll~ RlA/.Jir DI::. CURAOÓN 279

que se utilizan para vener Uquidos o bien para depositar el material desechable, éstos
recipientes se protegen con una bolsa de plástico que permite aislar el contenido y
manipularlo fácilmente.

Dentro de los ma[(:riales de curación incluimos además a los agentes qu(micos ya

mencionados anteriormente y todo lo necesario para la
curación de las heridas en condiciones asépticas.
El empleo athcuado del aguA y del
jabén jHtra limpiar 1m ~'s el
paso prelimi""r ro la curación de
1m "eriJas sucias y contamina,,".
• Agua nihil. Recipiente de vidrio con agua desrila- El UJO tÚ tÚsinfol14nta '1uím;cos es
inútil y nocivo por los daños '1ue
da esterilizada, utilizada para lavar, humedecer, en-
producen a los tejidos.
juagar, etcétera.

• Aceite minmU. Lubricante usado pal'3 colocar sondas y hacer tactos.

• Lubricaina o K-Y. Crema o gel lubricante estéril, en algunos casos también se

usa como pasta conductora.

• Vas~/ina. Actúa como desecante astringente con propiedades desbridantes. Se

utiliza además como lubricante y jalea selladora.

• Eur. Disolvente de grasas y adhesivos. Volátil. Su uso se ha restringido por su

acción a nive! de SNC.

lNsrRUMENTAt COMIlN

• Clamp. Pinza larga que se mantiene sumergida hasta la mitad en solución esté-
ril. Se utiliza para tomar objetos estériles sin necesidad de: colocarse: guantes.

• Equipo tk curación. Conjunto de pinzas estériles utilizadas para confeccionar

un hisopo y para practicar los procedimientos quirúrgicos requeridos durante
la curación (desbridar, drenar, etc.). Generalmente incluye una pinza hemos-
tática, una de disección y unas tijeras.

• únma. Hoja para puncionar piel y tomar muestras de sangre (gotas).

• Abat~ /mguas. Se utilizan para aplicar cremas, para practicar raspados e incluso
como separador.
ERRNVPHGLFRVRUJ
 280 Df:S1./\,'FfiCCJÓN. A!'.TIJEPSIA }' E.DERlUZAOÓN

• As~pto jm'nga. Cámara de cristal con perilla de caucho, utilizada para la irriga-
ción de heridas, cavidades, o aspiración de grandes volúmenes de Ifquidos y/o
cavidades, etc¿tera.

• Guantn. Envoltorio común que conriene un par de guantes estüiles (empolva-

dos con talco) para manipular el equipo estéril o para protección en procedi-
mientos no estériles.

• Tactos. Envolrorios de un solo guante, puede utilizarse en forma no estéril para

tactos rectales y estériles para vaginales.

• Tubos tÚ ~mayo. Est¿riles: se usan para transporte de muestras de cultivo. No

estériles: para transporte de líquidos corporales (sangre, orina, etcétera).

• PomatÚras ~stlrilN. Recipiente de vidrio con tapadera para transporte de muestras.

• Charola cuadrada. Para transportar jeringas y medicamentos.

• Riñón. Recipiente de plástico o aluminio, generalmente estüil, con capacidad

aproximada de 500 cc para colectar líquidos.

• Lavamanos o múcura. Recipienre de aluminio o pehre para colocar volúmenes

mayores.

TORUNDAS y GASAS

• Disuto"s. Pequefias torundas de gasa utilizadas en áreas muy pequeñas.

• Hisopos. Aplicadores de algodón est¿riles, utilizados en áreas pequefias o para

•
tomar secreciones.

• Torundas con alcohol. Son pequefias l< bolitaslt de algodón que se usan para lim-
pieza rápida de áreas conraminadas .
•
• Gasas: (5 x 7 cm). Se usan para confeccionar hisopos, cubrir heridas.

• Cuadros tÚ gasa. Envoltura de 20 gasas, 10 x 10 cm.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 MATER/AU::S DI:. aJRAaÓN 281

• MtdidJ yardas. Gasas más largas dobladas en cuadros.

• Malln. fina. Gasa con porocidades menores, principalmente se usa para cubrir el
área donadora de injertos de piel.

• Gasas imprrgnada ..
a) GllSilforacinada. Impregnada con finadn (bactericida con acción astringente).
Se utiliza como tratamiento tópico en heridas contaminadas.

b) Gasas yodoformada,. Antiséptico, su acción irritante esti mula la cicatrización.

e) Gasa muaJflinaM. Para empaquetar un ára manteniéndola lubricada, como

puede ser cavidad nasal o vaginal.

• Apóútos. Muy absorbente, utilizado en heridas con abundante secreción.

ROPA QUIROIlGICA o UNCERlA

• Compmas bln.ncas. Lienzo cuadrado de tela acolchada absorbente, empleado

para secar, cubrir (apósito) o como campo estériL

• Campos. Lienzo de material resistente que sirve como campo estéril.

• SdbandJ. Se utiliza como campo estéril durante los procedimientos quirúrgicos.

·Vnzdas:
a) Venda simple. Venda angosta de gasa no estéril.
b) Venda Kerlir. Venda ancha de gasa estéril.
e) Venda elástica. Venda de hilo elástico pata mantener tensión continua y uniforme.
d) Venda de huata. Venda de material acojinado que disminuye la fricción previa a la
aplicación de una venda de yeso. Se usa en nifios hipotérmicos, envolviendo sus
extremidades para evirar que pierdan calor.
e) Venda de yeso. Venda impregnada de yeso para la fabricación de férulas.

• Cinta adhesiva. Para adherir parches, etc., es corrosiva.

• Cinta miCTOpO"~. Cima porosa con adhesivo menos agresivo.

ERRNVPHGLFRVRUJ
282 DESINFECCIÓN, Al\'T1SE.PSlA )' EITERlUZAClÓN

• Cinta trampOT(e. Cima de material plástico transparente y porosa, que permite

que la piel pueda .sudar., además de ser menos irritante a la picl.

• llmo plo.s~. Cinta adhesiva, ancha y cláslica.

• Cinta umbilical. Cinta de hilo que se utiliza bajo la sutura para proteger la piel
subyacente.

PARA AMPLIAR ESTE TEMA SE SUG IERE LA LECTURA DE:

Aclrinson U, Kohn ML IntrodUClion lo Openting Room Technique, BMry EC and !<ohn Ml. McGraw_HiIl, 6ta.
m., NCN York, 1986, pp. 92-139.

FulIer J R. InstrumentaCión quinlrgia. Principios y pr.lctica, cap. 4, Principios de Microbiología, ",ne,iliución y

desinfección, pp. 32-52. Nuev:. milO,ial Panamericana, 2da. cd. Bu<:nos Aimi, 1986.

Gilmore OJA. A =ppr:aisal Of Ihe uS1e of anriscpt;cs in surgical practicc. Ann of the Roy..J Colbge of SugconJ of
England 19n; 59:93- 103.

Lema.ilre GD Y Finnegan JA Enfcrmrrla quinlrgica. Editorial 1ntc=nericana. 3ra. m. Mb:ico, 1990.

Rodrigun MA. Manual de Labor:atorio de Microbiolog{a Mtdica, Depanamcruo de Microbiología, Facultad de

Medicina UANL Monterrey, 1994.

Támn ES. Cirugía Insica. Cap. 3, Asepsia y anti5CJ>Sia, pp. 52-58 Ediciones Toray, Barcelona, 1980.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 CIRuelA PARA EL ES1VDlANIE y EL MÉDICO GENERAL 283

AUTOEVALUACIÓN

VER RfSPUFSTAS Al FINAl DEL UBRO.

1. Es un agente que destruye o remueve muchos organismos de una superficie,

pero no todos.
a) Desinfectante
b) Antibacteriano
c) Antiséptico
d) Bactericida
e) Germicida

2. Método de esterilización más empleado por ser sencillo. barato y rápido.

a) Ebullición
b) Autoclave
c) Vapor bactericida
d) Calor seco
e) Luz ultravioleta

3. Un paquete quirúrgico sometido al proceso de esterilización debe considerar~

se no estéril cnando:

a) Cayó al suelo
b) La envoltura está húmeda
c) La cinta testigo no se pintó
d} La cinta de cierre está desgarrada
e) Todas las anteriores

4. Es una desventaja del alcohol etílico empleado como desinfectante.

a} No es un buen bactericida
b) Es muy irritante para la piel
c) No actúa sobre virus y esporas
d) Su vapor es tóxico para las mucosas
e) AJ combinarse con isodine puede formar compuestos tóxicos

ERRNVPHGLFRVRUJ
284 DESIl\'H'::CaÓN, AN77S1;PSJA l' FSI1;!RlUZAQÓN

S. Es una ventaja del triclosán empleado como bactericida y bacteriostático.

a} No irrita la pid
b) Posee acción desbridante
e) Coagula sustancias albuminoides
d) Es agente oxidante útil contra anaerobios
e) Es eficaz en artieulos que no se pueden esterilizar por calor

6. Es un desinfectante con propiedades de polimerizaci6n de la colágena, útil

para preparar biopr6tesis.
a) lsodine
b) Merthiolate
e) Glutaraldeh!do
d) Formaldehído
e) Alcohol ecllieo

ERRNVPHGLFRVRUJ
INY ECCION ES, PUNCIONES
Y CATETERISMOS

HtcroR Jost BENAVlDES CoVARRUBIAS

Jost DlAZ T~I 1 EZ

LEONARDO DE JESÚS LóPEZ LóPEZ

RODOLFO MÁRQUEZ MARTfN

LUIS G. MAIrrtN ARMENDÁRlZ

MARIo ALBERTO PALOMARES MERENNE
ARMANDO V ARCAS DOMfNGUEZ

ERRNVPHGLFRVRUJ
 287

INYECCIONES, PUNCIONES
Y CATETERISMOS

INYECCIONES

Inyectar es el acto de alojar líquidos en el interior del organismo mediante una

jeringa. La inyección se llama nuJqvtnosa o intravmosa cuando se introduce en una
vena, intramuscular si es en un músculo, subcután~a si se aplica debajo de la piel e
intradtrmica si se inyecta dentro de la dermis. Su práctica es una actividad consuetu~
dinaria dentro y fuera del hospital y del consultorio médico. Aquí exponemos los
aspectOS fundamentales del procedimiento.

INDICACIONES

INTRAVENOSA

• C uando se requiera la acción rápida dd producro o fármaco en el interior de los

tejidos del cuerpo .
• La infusión de paquete globular, hemoderivados, expansores del plasma o solu-
ciones electrollticas se hará con la instalación de un catéter.

INTRAMUSCULAR

Se emplea para sustancias que por su composición fisicoquímica no es posible

depositarlas en el torrente sanguíneo y la técnica de: aplicación es f.kil. Los me:dica-
mentos se absorben en tiempos variables, según la irrigación sangufnea o el estado
ffsico del compuesto, por ello los vchkulos acuosos lo hacen rápido, mientras los
coloides con lentitud. Esta característica se emplea para ajustar la celeridad necesaria.

SUBCUTMreA

La actuación terapéutica es lenta. Se emplea para vacunas o productos de efecto

prolongado.

ERRNVPHGLFRVRUJ
288 ll\'YECaoXl.:.S. Pl ·...'OOS8 r C411;"11: lU f.\lOS

El principal uso es para investigar la reacción a los antígenos.

MATERIAL

La ejecución de una inyección requiere antisepsia estricta y disponer de jeringa de

capacidad igual al volumen por suministrar, agujas de diversos calibres, torundas con
alcohol, liga de caucho y pinza.

TíCNICA

lNvu:cJ:ÓN INTRAVENOSA

• El acto ~ hará en el lugar

apropiado.
\ • Se calza guantes estériles (por
protección del p:Kiente y del &.-
cuharivo).
o Se prepara el medicamento
\
por aplicar con las más enric-
( I w normas de antisepsia.
• Se observa el miembro supe-
..
' - Duma
rior para identificar la vena a
utilizar (fig. 1).
- - Mftliana bullin. o Se coloca el torniquete seis
ccnrfmeuos arriba del sitio a
puncionar.
• Se limpia la piel con torunda
Mediana impregnada de lsodine·.
Cubit:a1 • Se pide al enfermo que abra y
cierre la mano para ingurgitar
la vena.
o Se fija la vena con los dedos

índice y medio.
, • Se coloca la aguja unida a la
jeringa. con el bisel hacia arri-
Ag. 1. Venas- dd miembro luperior. ba. en la misma dirección de la
vena.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 1.\')'t:cao'\'t:.J 289

Hg. 2. Colocaci6n de la aguja en la \'lena.

• Se atraviesa la piel y de inmediato ~ penetra la vena. Se avanza la aguja un pcquefio

tramo (0.5 a 1 cm), (fig. 2).
• Se jala el tl:mbolo para exuaer algo de sangre y corroborar la estancia dentro de la vena.
• Se rerira el rorniquete.
• Se empuja el tl:mbolo lentamente para pasar el fá rmaco, al tümino ~ aplica una rorunda
en el sitio de la punción y se extrae la aguja.
• Se coloca compresión con pcquefia gasa adherida con cinta MicroporC® y se mantiene
presión por un mínimo de cinco minmos, ya sea directo con la mano o con el propio
brazo flexionado (según el sitio de aplicación).

lNYEcclÓN I NTRAMUSCUlAR

• Si la aplicación es en el consultorio del médico, es conveniente que además del facultativo

esttl: presente una enfermera o un familiar.
• La inyección puede ser aplicada en cualquier masa muscular, con más frecuencia se utiliza
la región glútea.
• El enfermo se descubre la zona por utilizar. Cuando sea la región glútea, se cubren los
miembros inferiores con una sábana.
• Se prepara el medicamento por administrar con las más estrictas normas de asepsia.
• Se efectúa la limpieza del área con to runda impregnada en Isodine.
• En la región glútea el sitio a puncionar será el cuadrame superior externo (fig. 3).
• Se identifica la cresta iliaca para alejarse de ella algunos centímetros.
• Se toma la jeringa con la aguja colocada y con un movimiento súbito se atraviesa la piel
y se introduce la aguja.
• Se jala el tl:mbolo para corroborar que la aguja esd en el músculo, fuera de un vaso
sanguineo y se aplica el medicamento.
• Se extrae la aguja y se ejerce presión con una torunda con alcohol.

ERRNVPHGLFRVRUJ
290 ll'liYECOO;VES, l'VNOOl\'EJ YCArET~I{/JMo.\

Fig. 3. Sitio mú común paca la in~i6D intramuscular.

INYECCIÓN SUBCUTÁNEA

• Con el ~ nf~rmo semado se descubre el área.

• La regi6n preferible es la deltoidea.
• 5<- prepara el medicamemo con las m;Ís cstrictas normas de asepsia.
• Se asea la regi6 n con torunda empapada con rsodine .
• 5<- adosa la aguja a la pie! con e! bisel hacia arriba.
• 5<- introduce la aguja en dirccci6n oblicua atravcsando la piel (fig. 4).
• 5<- tira del émbolo para cerciorarse de no estar en un vaso sanguíneo.
• Se presiona e! émbolo para pasar el com~nido d~ la jeringa qu~ abulta la piel.
• Se extrae la aguja. Se comprime el área con una torunda.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Il'.TECOO1\T.S 291

b)

,/
•,
)
-,
"
A" ,'tI) t

--
-'0J
~ "
r
" 1, __ •
, • •
" , • ~-

Fig. 4. a) Inytteión iD.tra~nnica, b) in.ye«iÓD. $U.bcu.tánea..

INYECCIÓN INTRADrutM.JCA

• Con el paciente sentado o acostado se elige el sitio de punción. Preferible cara anterior del
antebrazo.
• Se limpia con lsodine.
• Se dispone la aguja paralela a la piel con el bisel hacia arriba,
• Se introduce la aguja en las primeras capas de la piel (fig. 4).
• Se avanzan tres milímetros,
• Se inyecta el fármaco. Se observa dilatación de la piel a manera de un botón.
• Al acabar se extrae la aguja. Se sobrepone una torunda.

POSIBLES COMPUCACJONES

• En la aplicación intravenosa puede suceder la ruptura de la vena y producirse: un hemato-

ma o equimosis,
• En cualquiera de los procedimientos puede producirse: fracmra de la aguja y quedar un
fragmento en el interior del cuerpo.
• Asimismo, puede producirse una reacción alt'rgica al fármaco, que varIa de leve a grave
choque anafiláctico; por tanto se requiere estar preparado para esta posible evenrualidad.
• La infección local es un evento posible.
• El dolor posterior a la inyección es frecuente, generalmente intrascendente.

ERRNVPHGLFRVRUJ
292 H\'l'ECQO_'\'ES, PUJ\'QOI\lEf l' CA1ETE KISMO\

PUNCIONES Y CATETERISMOS

Los objetivos de las punciones y los cateterismos son, fundamentalmente, la toma

de muestras para llevar a cabo análisis químicos, la administración de soluciones y
medicamentos, la evacuación de cavidades. la aplicación de catéteres para la medición
de presiones, como pueden ser de las cavidades cardiacas y de la circulación hepática,
la realización de estudios radiodiagnósticos y de maniobras terapéuticas de radiología
intervensionista. el tratamiento de la asciüs y la diálisis peritoneal.

Los CAITrERES

Existen en el mercado catéteres para todos los diversos requerimientos. Aquí men-
cionaremos algunos de manera general. En el capítulo TE RAP~trrICA I NTRAVENOSA se
detallan en cuanto a su uso específico.

El cadto largo es semirrígido. de plástico. con aguja en un extremo y conector para

Venopac en el otro. Tiene mandrín rígido. Calibres 17 y 19. Es para ser colocado por
punción o venodisección en vena periférica y su longitud es suficiente para que llegue
al arria auricular ( fig. Sc).

Pullt.OCat
,

.)

Macipon. "\ b)

FIg. 5. Catéteres elldovenoso.s: a) Trandénnioo (Pwu.ocat) (adulto), b) Trandétmico (Minisct o

mariposa) (ped.iátrico), e) Intracat corto (subclavio) y largo (pvq, véase lig. 6.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 LOS (.All:Ó"l'EREJ" 293

El PuIWKIlI es un catéter muy COrto. de plástico semirrigido. con mandrln metálico. cali-
bres 17.19 y 21 mm. y se usa para punciones venosas periféricas. Está indicado para la
hidratación pan::nrual, administración de criStaloides. coloides. medicamentos intra-
venosos, sangre, plasma y sus derivados. Puedeser usado para canular una arteria periférica,
preferentemente radial, para medir la presión arterial media o muestras de sangre arterial
para gasometría en cirugías prolongadas o de alto riesgo (fig. Sa).

El mariposa (Miniul) es un catéter metálico muy COrtO y delgado, de uso casi exclusi-
vo en pediauía, con las mismas indicaciones que el Punzocat (fig. 5b).

El caltur corto o subclavio rambién es semirrígido, con aguja latga en un extremo y co-
nector para Venopac en el otro.1iene mandrín rígido, de calibre 17. Es para ser colo-
cado por punción en la vena subclavia o en la yugular interna o externa, y ser dejada la
punta en el auio auricular. Pueden ser de una, dos o tres lúmenes, para la administra-
ción simultánea de soluciones, medicamenros y nutrición parenteral (fig. 6) .

... •

Fil. 6. fl caúur lntracat viene enyudto en plástico ttansparente, lo que permiu

'u manipulaci6n ,in contaminarlo.

EJ calturMahurltarse usa para hemodiálisis. E.nos catéteres están indicados para medir
la presión venosa central. para tener un abordaje yenoso rápido en pacientes en estado
de choque, para adminiStrar medicamentos hipertónicos que pueden producir flebitis
si son administrados por yena periférica, donde se incluyen agentes quimioterápicos y
nutrición parenteral.

La sonda rk Fogarty (un catéter vascular) es de dos tipos: irrigadora (punta roma), cuyo
objetivo es introducir anticoagulante, y txtraclora (con globo), para la extracción de
uombos. Es un catéter muy largo, de plástico semirrígido, con globo en la punta, y
una vía para la introducción de aire al globo. Es de varios calibres (fig. 7).

ERRNVPHGLFRVRUJ
294 I'H,caOS13S, pt-:X(.IOXI-S}" c-tn::;n:;RJJ.\fOS

.)

b)

Filo 7. Sonda de Fopny: a) irrigadora, b) e:nractOrL

PARA DlÁUSIS PERJTONEAL

El catiur rigido es de plástico delgado, multiperforado, con un mandrfn metálico

con un auemo cortante para su introducción. El otro arremo tiene un conector
angulado de 90 grados que va a la línea de transferencia y a la solución de diálisis. Está
indicado para la diálisis peritoneal aguda o urgente y para la realización de lavado
peritoneal diagnóstico en los pacientes politraumatizados.

El catlur Hncltoffes de silastic. blando, multiperforado en un extremo, con dos coji-

netes de algodón. El distal se fija a la fasc ia y el proximal se ubica subcutáneo. Este
material ocasiona la proliferación de tejido fibroso , que evita la movilización del caté-
ter. EJ cojinete proximal nunca debe quedar dentro de la cavidad periconeal porque
puede ocasionar adherencias o fístulas intestinales, y el cojinete distal nunca debe salir
a la piel. El otro extremo del catéter se conecta a la línea de transferencia y a la bolsa de
diálisis.

ABORDAJES VASCUlARES

ACCESOS ARTERIALES

CoNSIOERAClONES ANATÓMJCA5

Los detalles anatómicos finos no son el objetivo principal deest:e capírulo por lo que se
expondrán únicamente aquellos conocimientos de la anatomía clínica que son funda-
mentales para el desarrollo de las técnicas de abordaje vascular, as( como para la compren-
sión básica de las diferentes complicaciones y contraindicaciones de las mismas.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ..-tBOKf)-I}J-..S IAJCW.ARES 29S

~<
( .
I

I( \ /

Fig. 8. Anacom(a de la .nena subclavia.

La arteria subclavia (fig. 8) nace en el lado derecho de la arteria innominada, rama de la

aorta, y del lado izquierdo directamente de la aorta. Al pasar por el borde extremo de
la primera coslil1a cambia su nombre por el de aneria axilar, C$ta última sigue su
trayecto hacia el brazo y al pasar por borde interior del troqufn adopta el nombre de
arteria humeral. Esta arteria C$tá situada medialmente en la parte superior del brazo
pero conforme desciende se va situando en la porción anterior, y ya en la pane inferior
del húmero, cruza por delante la articulación del codo entre los cóndilos humerales.
Sus pulsaciones pueden palparse a este nivel, debido a que se encuentra en un plano
relativamente superficial, cubierta sólo por la piel, el tejido subcutáneo y la fascia
superficial.

Dicho pulso se encuentra inmed.iuamente medial al tendón y la fascia bicipital (flg.

9a), el nervio mediano generalmente cruza la arteria humeral dirigiéndose hacia la
Ifnea media y la acompaña estrechamente en la porción inferior del brazo y del pliegue
del codo. La aponeurosis bicipital también cruza la arteria a nivel del codo, de la parte
externa hacia la porción medial, separándola de la vena mediana cubital que corre más
superficialmente en la fosa cubital.

La arteria humeral se divide por debajo de la articulación del codo en arterias: radial y
cubjtal. A nivel proximal de la articulación radiocarpiana puede palparse el pulso
radial a un lado del tendón del flexor del carpo (fig. 9b), la arteria cubital también
puede ser palpada, menos fácilmente, a este nivel, a unos milfmetros a un lado y por
arriba del hueso pisiforme que se apoya en la base de la eminencia hipotenar. Poste~
riormente ambas arterias se anastomosan distalmeme y forman el arco palmar super~
ficial, C$tructura de la cual deriva el flujo sanguíneo para las arterias digitales. El arco

ERRNVPHGLFRVRUJ
2 96 11.1.YECaO.",lES, pw..,nONES y C111-m ";R /JMOS

b)

.)
I

\ '

Fig. 9. Palpación dd pulso anerial: a) radial, b) bumera.l..

palmar profundo, mis pequeño que el anterior, y las arterias dorsales de la mano son
primordialmente irrigados por la arteria radial. Es un arco palmar incompleto, sin
circulaci6n colateral retrógrada a través de la cubital.

En la extremidad inferior d vaso arterial principal es la arteria femoral, la cual se inicia

como continuación de la arteria ilíaca, externa por abajo del ligamento inguinal. Sus
pulsaciones pueden sentirse en el punto femoral, que se localiza en la pme media
entre la espina i!taca anterosuperior y la sínfisis del pubis (fig. 10).

La arteria y la vena femorales se sitúan dentro de la vaina de los vasos femoral es, que es
una proyección en forma de guante inclinada hacia abajo en el muslo. formada de la
fascia i1iaca en su parte posterior y de la fascia transvenalis en la parte anterior. La vaina
se divide en tres compartimientos: el lateral lleva la arteria femoral. el medio la vena
del mismo nombre y d canal femoral lleva los vasos linfáticos y el ganglio de Cloquer.

El nervio femoral está situado en la parte lateral y ligeramente mis profundo que la
arteria femoral , por fuera de la vaina. En la parte profunda de la arteria corre el tendón

ERRNVPHGLFRVRUJ
 .
'-o

r
\" I
•

'07

fig. 10. Palpación del pulso femoral.

mayor del psoas, que separa a la anería de la rama superior del pubis. La arteria femoral
común se divide en superficial y profunda, unos cenÚffierros por abajo del ligamenro
inguinal. La profunda da irrigación, principalmente. a las masas musculares del muslo
así como al fémur. La arteria femoral superficial se dirige dislalmeme hacia el vénice
del triángulo de Scarpa y se introduce al conducto de Humer para finalmente salir de
éste a través del anillo de los aductores y a partir de este puntO, se le denomina arteria
poplítea cruzando de la porción interna del muslo hacia la cara posterior de la articu-
lación de la rodilla. En ene punto puede: ser palpada comprimiéndola contra la cara
posterior de la tibia en la fosa poplítea, esta maniobra puede ser dificil, debido a que se
encuentra profunda en relación con la vena poplftea y el nervio tibia! (fig. 11 ).

.~
\- J
I

Fig. 11. Palpación dd pulto poplíteo.

ERRNVPHGLFRVRUJ
298 ',...,l1:Cao;. . 'E.S. PUNaONI;.J y CA'I1-:Tl-:RHMOS

Fig. 12. Palpación dd pw.o pedio (dorsal dd pie).

Finalmente, sin entrar en detalles, el pulso dorsal del pie, que corresponde a la arteria
tibial anterior, puede ser palpado entre: los tendones del extensor propio de primer
artejo y el atensor común de los dedos (fig. 12). Un mr:todo útil consiste en mover
los dedos hacia arriba, proximalmente. desde el espacio entre el primero y segundo
anejos. El pulso tibial posterior, que corresponde a la arteria del mismo nombre.
puede ser palpado por detrás del maleolo interno,

Punci6n arterial

INDICACIONES

Para la toma de muestra sanguínea en el paciente que se requiere examen del estado
ventilawrio y del equilibrio ácido básico mediante el análisis de los gases arteriales.
En realidad puede ser puncionada cualquier arteria palpable de la economla, sin em-
bargo en la práctica mr:dica, para evitar al máximo la morbilidad que deriva de este
procedimiento, se prefiere la punción de las arterias radial, humeral y femoral, y en ese
orden.

Es más fácil la punción de la femoral, pero presenra mayor riesgo de complicaciont':S

vasculares gravt':S que las meas dos, sobre todo en paciemes de edad avanzada o con
cambios ateroscleróticos importantes. en los cuales puede lesionarse una placa
ateromatosa y producir una trombosis arterial. Esto último puede llevar a la pérdida

ERRNVPHGLFRVRUJ
 PUt','CIÓ,V AR1I:RL4L 299

de la extremidad. También presenta mayor riesgo de complicaciones en nifíos peque~

fíos, en los cuales se puede lesionar la articulación coxofemoral en desarrollo.

La arteria humeral, por otra parte, está sujeta a variaciones anatómicas como: una
bifu rcación proximal, vasos colaterales y doble arteria envolviendo el nervio mediano.

La arteria radial es la más dificil de puncionar, pero las lesiones sobre este vaso no
siempre son importantes; si n embargo, por el riesgo de una con dición anatómica con
poco riego colateral de los arcos pal mares, a través de la arteria cubital, debe realizarse
la prueba de Allen, para valorar la calidad de la ci rcula~
ción cubital, que en caso de trombosis de la radial deberá LA prueba de A1Im sirve para
cubri r las necesidades de irrigación de la mano. determinar si la arteria cubital es
suficimu para irrigar la mano.
Se presio1lll sobre ambas arterias, la
cubital y la radial y se espera a que
Se pueden utilizar agujas de calibre de 22, 23 o 25 la ma1l0 esté pálida; tÚspués se quita
mm; siendo teóricamente preferible la más delgada d is~ el tÚdo que presi01la la arteria
cubital y se observa si la 11l1l1l0
ponible para disminuir la incidencia de lesiones i m por~
rrcupera su color 1Iormal Si esto
tantes. Dicha aguja se monta sobre una jeringa de 3 o 5 no sucediera no se tÚbe realizar la
ce, de preferencia de vidrio y lubricada con solución punción en ese fado, porque en caso
heparinizada (1000 uds por mI) . Cuando se miden los tÚ que la arteria radial sufriera
gases en la sangre arterial, cada mi de sangre debe mez~ trombosis, tÚspués de la punción,
darse con 0,05 mi de solución heparinizada (1000 uds la cubital no seria suficimu para
por mi). La uülización de cantidades mayores de heparina compensar la isquemia.
ocasiona una fulsa acidosis, mientras que cantidades me~
nares pueden ser insuficientes para impedir la coagulación.

• Se coloca la mano en supinación e hiperextensión, apoyada sobre una toalla en forma de

rollo, de modo que quede expuesta la superficie de flexión de la muneca (6g. 14).

• Puede o no udlizarse anestesia local, generalmente no es necesario.

• Se palpa la arteria radial y se procede a realizar limpieza de la piel con una torunda
empapada con lsodine con dos o tres movimiemos unidireccionales.

• Se deja secar y se introduce la aguja inmediatameme sobre la piel que cubre la arteria, en
un ángulo q ue puede variar desde los 45 hasta los 90 0 respeCto a la arteria, y dirigido
desde el extremo distal del miembro hacia el proximal (fig. 14). Con el bisel de la aguja
viendo hacia arriba, se atraviesa la piel y el delgado tejido celular, asl como la fascia super-
ficial, y mediante un movimiento firme se hace penetrar rápidamente la aguja a través de
la luz del vaso; por lo general, se perfora también la pared posterior del mismo (fig. 15a).

ERRNVPHGLFRVRUJ
300 ¡fI,'yeCUONf!.J, PUlVaOi"iES y C4IT!1ERlSMo.r

.) b)

Fig. Ba. Prueba de Allen 1: a) Se comprimen las arterias radial y cubital con la mano cerrada
fuertemente, b) se observa la mano pálida.

.)

Fig. 13b. Prueba de Allen 2: a) Nuevamente se comprimen ambas arterias, b) se $\ldta la radial y
se obsuva Uenado circulatorio.

.) b)

(.
,
"1/

Fig. Be. Prueba de Allen 3: a) Ahora, después de comprimir ambas arterias, se suelta la cubital
y deberá haber llenado circuJatorio igual que en la prueba anterior, si no lo hay, b) representa
insuficiencia de esta arteria.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 1>t';\'GÓ.VARITRIAL 301

Fig. 14. PosiciÓn d~ la mano para punción radial •

• En seguida con un movimienco lenco se va retirando la aguja hasta que la punta queda en
la luz de la amria y se percibe la entrada de sangre a la jeringa. la cual si se utiliza jeringa
de vidrio empia.a a empujar el émbolo hacia arriba debido a la presión anerial. Después
de obtener 2 o 3 mi de sangre se retira la aguja y se presiona firmemente el sitio de la
punci6n por espacio de 5 a 10 mi nucos .

• La aguja debe protegerse con su tapón de plástico y la jeringa será llevada allaboracorio
para examen inmediaro, siempre que sea posible se debe acompañar en la forma de soli-
citud los datos de la cifra de hemoglobina y la temperatura del paciente, datos que son de
milidad en la interpretaci6n del estudio.

Cuando por alguna razón se elige la arteria humeral para ser puncionada, ésta se loca-
liza en el pliegue del codo. El nervio mediano atraviesa desde la región lateral a la
. medial por abajo de la arteria, pero por lo general no resulta lesionado si el procedi-
miento se realiza en forma cuidadosa. Se coloca el ame-
braw en supinación y se inmoviliza la arteria con dos Se deb~ ncordar iIl disposición
dedos de una mano y se realiza limpieza de la piel con anatómica de los vasos femoraks
alcohoL H echo esto, se inserta la aguja en dirección de la pilrtl puncioJUlr iIl ~structum
arteria con un ángulo de 45 a 90° respecto a la superficie rús~ada. D~ admtro hilCill fo~rIl
de la piel. C uando se hace comaclO con la pared de la utlÍn situildas iIl t'nlll, iIl aruriil
a rteria se perciben las pulsaciones, se introduce la aguja y ~I rt~rvio fomoral lA nferertcia ~s
en la luz con un solo movimiento. uarando de no imro- ~l pulso de la art~ria.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 302 l1\YECaO;\Ef, Pl,7\'OO,,'ES }'01TETERlSMOS

ducirla demasiado después de la pared posterior del vaso, Se retira lentameme, hasta
encontrar el flujo de sangre hacia la jeringa, y posteriormente se realiza lo mismo sin
variaciones, en la técnica descrita para la arteria radial,

Para puncionar la arreria femoral se selecciona un punto dos centímetros por abajo del
ligamento inguinal, palpando el pulso femoral con los dedos ¡ndice y medio de la
mano i2.quierda, previa aplicación de lsodine en la forma ya descrita. Se introduce la
aguja montada en la jeringa en la forma ya descrita, pero de manera perpendicular

La punción dL arteria fnnoraL u

rt'atiza también para Lstudios
COlltrastaMS tk coronarias, arurias
mesentéricas, "naks,
embotizaciones terapéuticas,
administración intranrteriaL tk
qllimioterápicos, MmU mediante el \
acceso femora~ u introducen
catétn'es hasta ml/ular sekctivamentL
la arteria indicada, ,

I .)

b)

Fig. 15. a) Relación aneria-vena remorales, b) la aguja aU2Viesa la arteria y al retirar la aguja
lentamenle se observa la p~ión de la sangre rojo-brillanle en la jeringa.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 CATETERl.fMO ARTERL4L 303

respecto a la piel (fig. 15b), hasta alcanzar la pared de la arteria femoral, lo cual se
percibe por las pulsaciones transmitidas a través de la aguja. Si no se obtiene sangre en
la aspiración inicial es posible que se haya atravesado la arteria, entonces se retira
lentamente la aguja hasta volver a entrar en la luz el llenado espontáneo de la jeringa,
por la presión arterial indica que la aguja se encuentra bien colocada.

Cateteriwción de arteria periférica por punción

INDICACIONES

Su principal indicación es la monitorización hemodinámica en el transoperatorio

de cirugfas prolongadas o en las que se prevé una pérdida importante de sangre, asl
como en aquellas en las que la índole del procedimiento anestésico, quirúrgico, o bien
la susceptibilidad de alteraciones importantes en la pre-
sión arterial. Dicho monitoreo continuo se requiere en Tambihl má indicada In canulacWn
aquellos pacientes cuyo padecimiento médico los hace arurial nI pacimus m q1U se
propensos (o condiciona) a un estado de choque neuró- requiere al análisis rept:tido y
geno o a cardiopatías. frecumu dt: los gast:s artt:riaks para
la lIaloraci¿n comratlu dt:/ t:1tado
En términos generales las contraindicaciones y precau- IImtilarorio J dt:l t:qllilibrio dcido-
ciones para el abordaje son las mismas que para la pun- básico (como m cirllg!m torácicas
y abfÚJminaks altas), as! como m
ción arterial.
pacimtes que por alguml razón st:
lIan a mantener t:n IIt:ntilación
, '
mt!Camca, ya sea NI u,'"
rt:cuperacib" posoperatoria o por
Para la aplicación de un catéter arterial se requiere algún problrrtw tÚ !"dok mMlca
equipo estéril con técnica para asepsia y antisepsia: o flt:uroMgica.

• lsodine.
• Campos estériles.
• BataS y guantes estériles.
• Gasas estériles.
• Un Yclcoe o Punzocate calibre 22 o 23 mm.
• Dos llaves de tres vías con extensión.
• Una jeri nga de 10-20 cc.
• Un Venopacke .
• Un frasco de solución heparillizada (generalmente 250 cc de solución fisiológica más
5000 U de heparina).
• Material adhesivo para la fijación de la línea arterial .
• Un reloj graduado en mm dc Hg para la medición de la presión artcrial media o un
transductor para medir dicha presión en un monitor electrónico.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 304 1.\T/:CaO.\P..5, PUSC/O.\LJ } -C-nT;17oRIJ,\fOf

• Ames de proceder a la cateterización debe verificarse que se encuentre listo todo d mate-
rial necesario, adem;ú debe prepararse la solución heparinizada conectada a un Venopack·
y eslC~ último al sistema manual con llaves de tres vías y extensión para baumanómetro de
reloj.

• Se coloca el antcbruo en supinación apoyado sobre un roUo de tela y se fija la mano en

hiperatensión, par2 exponer la superficie flexora de la muñea. En ~ida sc procede a
realizar asepsja (gt-neralmente Lsodinc: espuma-;¡ por espacio de JO minmos.

• Se colocan campos estériles, y con técnica estéril se procede a infiltrar (si el paciente no se
encuemra bajo los efectOS de anestesia general) la pid y el tejido cdular subcutáneo inme-
diatamente donde se palpa el pulso radial con xilocalna al 2 %. Para la cateterixación
arterial se prefiere este vaso, debido al menor riesgo de complicaciones, siempre y cuando
se realice previameme la prueba de Allen. Aparte de esta razón, se prefiere porque es m;ú
pr:krico desde el punto de vista de fijación y manejo extremo que los dem;ú sitios descri-
, tos para la punción arterial.

• Se penetra la piel y el tejido celular subcutánco (que es muy delgado) y posteriormeme la

fascia superficial, con un movimiento continuo y lento hasta atra~r la pared anterior
de la arreria para llegar a la luz sin cruur la pared poSterior. Esto se logra cuando aparece
el Aujo continuo de sangre arterial a través de la aguja (fig 16a).
• Posteriormente, se introduce el cat!!:ter de disral a proximal. En este momento se toma
fi rmemente la aguja metálica dd catber y se empuja suavememe la camisa de pl;útico
con movimiemos circulares hacia la luz de la arteria.

.)

b)

Fig. 16. Coloación de catéter en arteria radial.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Crl1;1l:RH,ItO.1RJT:RlAL 305

• Después se retira la aguja y debe idemificarsc flujo S<lngufnro arterial a través del catéter
(rog 1Gb).

• Se procede a cancelar el sistema de lineas, el cual YlI debe estar prcviamente "purgado" y
listo para usarse.

La Hnea debe fijarse firmemente con material autoadhesivo.

CalluúuiÓll artmal por disecció"

Este abordaje requiere d mismo material que d des-
crito para la punción y. además, un equipo de cirugía
menor, que debe constar, al menos, de dos pinzas de Exitun ~IUOI m que un paciente
mosquito, pinzas de disección con dientes y sin ellos, hipoUnlo requiere In IIplicllción tÚ
unll línea IIrtmlll, J por ti mismo
mango de bisturf y hoja, además de material de sutura
estado hemoá;,ulmito es imposible
de piel.
palpllr el pulso radilll parll re"Jiutr
'" aplicación de la línea por
Tú:N1CA punción. En este CJlSO le pNKetÚ
11 lYaliur UfUI IIrurioái.ucnón.
• Previa colocación del paciente y protocolo quirúrgico,
como el ya descrito para la cueterización anerial por
punción, se infiltra xilocaína al 2% inmcdiatameonteo sobrc: la arteria radial a nivel de la
llp6fisis estiloides del radio.

• Se procede a realizar incisión III cual en teorla, como principio básico en cirugía vascular,
debe hacerse en sentido longitudinal al vaso; sin eombargo, en la práctica muchos ciruja-
nos prefieren realizar para este procedimiento en especial, una incisión lransversal, debi-
do a que en realidad lo que se realizará será una punción bajo visión directa dd vaso sin
ser indispensable un control distal y proximal del mismo. Además, dejará una cicatriz en
d mismo semido deo las ¡¡neas de la piel de C'$;l región. Existen algunas referencias que
sugieren mayor facilidad t~(:Oica para la identificación de III llrteria radial a través de la
incisión transversal.

• Después de incidir la piel se profundiza el tejido celular subcutáneo, y mediante disec-

ción roma con una pinza de mosquito se diseca la aneria radial de entre los (endones
flexores y se: e1cva hacia la heorida con una 5Ulura de seda o con III misma pinza pasándola
por abajo del vaso.

• Se procede a introducir el ca(~ter. el cwl debe ser como en la punción, calibre 22 o 23 y

debe emrar a través de Ofra punción distal a la incisión, atraVC'$;lf el tejido celular subcu-
táneo y aparecer a nivel de la incisión para realizar la punción de la arteria bajo visión
directa.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 .306 Jl ..·)·/;CCIONFJ, pl}J\nOXES)" Crlnm.: RlSMOS

• Una va introducida la camisa de plástico se ~tira la aguja metálica, una posición adecua-
da en la luz arterial se evidenciará por la salida de flujo sanguíneo arterial a través del
caréter, emonces se conecta el sistema de Unea arterial.

• Finalmente, se fija con cima aUlOadhesiva, previa sutura de la incisión.

Es extremadamente rara la necesidad de ligar una arteria si la punci6n se realiza con el

catéter adecuado y en forma cuidadosa para no lacerar el vaso.

P"ra t/ bum fimcionnmimto tÚ u,,,,

línta aruriAl, Ista tklu irrigaNt
/rtcunllnnmu ron la so/ució"
¡'qJllrinizadll, ,,/ mmos auút cuatro
¡'orns y dtspuls tÚ mM txtracáón
tÚ mutstra sangublta para
ami/isis tk gasts.
Cuando ya no sa necesaria la Unea, o cuando ésta esté
malfuncionando, debe retirarse tratando de extraer el
catéter con un solo movimiemo en direcci6n distal y
aplicando presión con una [Qrunda empapada con Isodine
alrededor de lOa 15 minutos, inspeccionando el si tio de
punción hasta que no se aprecie salida de sangre o for-
mación de hematoma.

A CCESOS VENOSOS

CoNSIDERACIONES ANATóMICAS

Como ya se mencionó, para las arterias sólo se sefialan aquellos conocimiemos de

ana[Qm{a clfnica necesarios para la mejor realizaci6n de la técnica de abordaje, asl
como para el entendimiento de sus contrai ndicaciones y complicaciones.

las venas del miembro superior pueden dividirse en venas del sistema superficial y del
siuema profundo que se anastomosan entre sí. las venas superficiales se hallan en la
aponeurosis superficial; las venas profundas acompañan a las arterias. Dichos sistemas
empiezan como un complejo venoso, tanto dorsal como palmar, a nivel de la mano.
Sus tributarias son numerosas e inconstantes, pero tres tributarias so n dignas de men-
.
clonarse.

Los componentes venosos del lado radial de la red venosa dorsal, que ascienden en el
borde radial del antebrazo, que a menudo proporciona una gran tributaria la vena
cefálica mediana, en la fosa cubital. después cominúa subcutáneamente a un lado del
bfceps y llega a la pane superior del brazo para correr entre la aponeurosis profunda
por el borde inferior del dehoides y el surco dehopectoral y drenar finalmente en la
vena axilar después de haber atravesado la faseia clavipectoral y atravesar la arteria
axilar.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 PU,V QÓN VbVOSA 307

La vena basílica se forma de las venas componentes del lado cubital del plexo venoso
dorsal de la mano y asciende por el borde cubital del antebrazo. En la fosa cubital
puede recibir la vena mediana del antebrazo y la vena cubital media, pero el patrón
venoso es variable. Corre por la parte media del bíceps, atraviesa la aponeurosis pro-
funda por abajo de la parte media del brazo. en el borde inferior del músculo horno
hioideo la vena basflica se une a las grandes venas que acompañan a la arteria humeral
y principia la vena axilar. El plexo venoso palmar drena en la vena mediana del ante-
brazo. que por lo general entra en [a vena basílica en el lfmite interno de la fosa
cubital.

Las venas superficiales del miembro inferior ocasionalmente se usan como sitios de
infusión intravenosa. aunque no son recomendables excepto en emergencias. En es-
tas circunstancias la safena mayor es la única que necesita describirse. Principia como
vena marginal medial del pie, en la que drenan los componentes internos del arco
venoso dorsal, asciende por la cara interna de la pierna y del muslo y puede ser bien
localizada 2 a 3 cm por la parte anterior del maléolo interno a nivel del tobillo. A
nivel del tercio superior del muslo llega hasta un pUntO situado 3 o 4 cm por abajo y
adentro de la espina del pubis. donde atraviesa la fascia cribiforme que cubre el agu-
jero safena y se une a la vena femoral.

Punción venosa

INOICACJONES

Para los estudios sistemáticos de laboratorio, las muestras se obtienen casi siem pre
de las venas del pliegue del codo o del borde radial de la muñeca (vena cefálica) o del
dorso de la mano. La vena adecuada se localiza por palpación más que por inspección
directa. Con frecuencia es más fácil palpar una vena
distendida que verla, debido a que es blanda y
compresible cuando hay hipertensión venosa produ- Tambin, pULdL ur ,ucaano
cida por un torniquete colocado alrededor del brazo. puncionar una Vnul para la
administración única dL algún
Otros sitios de elección secundaria para la punción venosa
mLdicamL'uo, si" Lmbargo u
comprenden: la vena yugular externa en el cuello. la vena
prrfin-t! m términos gmLraks la
femoral en la ingle y con menor frecuencia las venas del aplicación r.k 1111 catlur POrqUL
pie. En los neonatos y lactantes la punción con lanceta nUnca u pULdL p""" la nLusitÚui
en el talón o canulando una pequeña vena con una agu- tk una lIULva administracióll tkl
ja 25. puede proporcionar suficiente sangre para realizar mismo o tk otro mLdicammto por
distintos análisis por medio de miCfOrécnicas. La dispo- alguna situación tspuinl a corto
sición de las venas en el pliegue del codo es muy varia- plazo m un pacitntt qUt St
ble, como ya se describió anteriormente. tncutntra tn ti mtdio hospitalario.

ERRNVPHGLFRVRUJ
308 L\TIccrm-,Ef, Pl~'ao.\T.S l' CAIL!1LRISM05

\
\
,
'.
Fig. 17. Trayectoria de la vena yugular externa.

~~- Vena

Arteria _ _ _ _ __

\
•

Fig. 18. Rdación aneria-n:na femorales_

ERRNVPHGLFRVRUJ
TtcNlCA.

• P:n:.t extraer sangre de la venas de la cxn~midad superior No ntá indicada la adm;,'¡stranón

se inicia con la aplicación de un torniquete alrededor de
la porción superior del brazo, suficientemente apretado
para impedir el retorno venoso, pero si permitir el fluido
arterial.
M InLdicammlos intravenosos fo"a
del hospital por el potrona/ riesgo
de Ulunonn de hipersettsibi/¡tÚld
o vasomotoTas graves.

• El antebrazo se coloca hacia abajo y en supinación.

---
• El paciente abre y cierra la mano fuertemente para facilitar la distensión venosa. Tambitn
puede frotarse enérgicamente o p;Jmearse par,¡ facilitar la localiz.ación de las ~nas. En
situaciones difíciles es posible dilatar las ~nas aplicando una toalla húmeda y caliente
durante 5 a 10 minulOS.

• Se limpia la región con lsodine y se coloca la aguja en forma oblicua, con un ~ngulo de
45 0 rC'SpeclO a la piel y directamente sobre la ~na previamente localizada.

• Se penetra 3 a 6 mm hasta perforar la vena y se aspira suavemente p:n:.t obtener sangre, si

no entra sangre a la jeringa puede retirarse un poco la aguja o avanurla ligeramente hasta
alcanur la luz de la vena.

• Si se está utilizando un sistema de mOOs de vado (Vacu(aine~), ésws comenzarán a

llenarse en ese momentO (lig. 19).

• Después de haber tomado la muestra se retira el torniquete y posteriormeme se cerira la

aguda haciendo presión sobre el sitio de punción durante unos minutos.

Aguja de doble punta

( Tubo de vado con tapón Adaptador
_ pcrforable

Fig. 19. Vacutaincr.

El uso de tubos de vado para la roma de muesrras d e sangre puede facilitar e norm e~
mente el procedimiento. varios tubos de vado contienen diferentes anticoagulantes,
según las necesidades del método. o car«en del mismo si así se necesita. El color de
los tapones de caucho indica el tipo de anticoagulante

Se arma el aparato atornillando la aguja d e dos onemos por el lado más corto al
adaptador. Se coloca el tubo de vado al otrO lado del mismo y se empuja hacia adelan~
te para que el lado corto de la aguja enue dentro del tapón de caucho pero sin perfo-

ERRNVPHGLFRVRUJ
3 10 ¡......Tt:COO......PS. pt.::.: aOSB y (. -tIl-:JF.RlS.\lOS

rarlo por completo, así se conserva imacto el vado. Una vez que se ha perforado la
vena, se rompe el vado empujando el rubo hacia adelante, y a continuación se succiona
la sangre hacia el tubo. Es posible llenar varios rubos, cambiándolos simplemente
mientras se sostiene con firmeza dentro de la vena la aguja unida al adaptador.

Tanto en niños como en adultos puede utilizarse la vena yugular externa. Se coloca al
paciente en posición de Trendelenburg, es decir, la cabeza cuelga hacia abajo y se
presiona ligerameme la b3S(: del cuello para facilitar la distensión de la vena que cruza
el esternocleidomastoideo. La cabeza debe estar volteada hacia el lado opuesto, si-
guiendo el mismo procedimiento de punción, ya descrito anteriormente, puede reali-
zafSC la cxtracción de sangre (fig. 20).

También se puede puncionar la vena femoral cuando no es posible utilizar Otras loca-
lizaciones. El pulso de la arteria femoral se palpa en la ingle; se realiza la punción en
forma perpendicular a la piel, insertando la aguja unida a la jeringa de 0.5 a 1 cm hacia
la línea media respecto a la arteria y 2 cm por abajo del ligamento inguinal. La aguja
penetra al mismo tiempo que se aspira suavemente con la jeringa; se obtiene sangre
cuando la aguja entra en la luz de la vena. Se debe tener cuidado de no lesionar la
arteria femoral , pero si esto llegara a ocurrir se debe extraer la muestra y aplicar una
presión prolongada después de retirar la aguja. Sin embargo, es frecuente la formación

--

)
-
Fig. 20. pf'OC'I'djmienlO de punción para la yugular Qlema.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 0 nl-:"Il: /UI ,IIO ''l:..¡'\;OSO 311

de hematomas o incluso frstulas, debido a que la aguja entra en posición tangencial al

vaso, por lo que se debe evitar, en lo posible. d intento de punci6n femoral (fig. 21).

Vena

--- ---
\ --- ---
---

Fi,. 21. La ftD.l. fanonJ es la Úlrim. opción para l. atncciÓD de sangre yenoS&. Se localiza.
meDOJ de 1 cm por dentro de la arteria, CU)'Q pulso se palpa con facilid·d La &pj. debe:
aplicarse perpendicular a la 'ftDL

Catderimción tÚ vroas perifbicas por punción

lNolCACtONES

La canulación de venas periféricas es una práctica común en d medio hospitalario,

algunas de sus principales utilizaciones son las siguientes:

• Cuando se requiere la infusión de líquidos a velocidad para restaurar el volumen sanguí-

neo, ya sea con soluciones cristaloides, coloides, sangre o sus fracciones.

• Administración de planes de líquidos o medicamentos, en términos genernes (a excep-

ción de aquellos que pudieran ser altamente irritantes a las venas periftricas de bajo flujo,
como en quimioterapia. y soluciones hipenónicas, como las utilizadas para la nutrición
parenterallOt<ll, las cuales deben adminismlIsc en venas centrales por su aho flujo).

• Mediante catéteres largos sc puede realizar la canulación de venas centrales para adminis-
HU medicamentos, administrar nutrición parenteral total, lOmas de muestras, medir pre-

sión venosa central, coloau marcapasos, etcétera.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 TtcNlCA

La mayoría de las venas que se: utilizan para la extracción de sangre venosa son
también adecuadas para la canulación percuránea. Se deben evitar [os pliegues de
flexión, debido a que los movimientos pueden dislocar la aguja o el catéter. No existe
una regla inflexible y segura del sitio de anulación intravenosa, cada paciente debe ser
considerado de un modo individual para elegir el sitio más apropiado y conveniente.
En las venas dorsales de la mano se: tiene la ventaja de que se puede mantener con una
movilidad moderada de la mano. En el antebrazo la vena cefálica situada por encima
de la cara radial y anterior es un sitio muy adecuado de punción, se: descubre bien
cuando el antebrazo está colocado en se:mipronación y la mano en desviación cubital.
La vena cefálica y cubital. a su llegada a la fosa cubital, son también un buen sitio; sin
embargo, se debe evitar puncionar la parte media debido a que la arteria humeral se:
encuentra situada profundamente en relación con la vena media cubital, donde se: une
con la basllica separada de dichas estructuras por la aponeurosis bicipital.

Se dispone de varios dispositivos de canulación venosa periférica. Anteriormente, estO

se realizaba con agujas metálicas rígidas, las cuales requerían muchos cuidados e in~
movilización, porque fácilmente rasgaban o lesionaban los vasos. Existen también
dispositivos en "mariposa" (Mini~(), que consisten en
agujas de pequeño calibre y cortas de fácil aplicación y
Aetulllmmte los dispositivos de uso
fijación. su uso es limitado debido a que disfuncionan a
más eomú" Ion los elltét~s tipo
Medie",- , Pum::oeat· o Yelco- , /os COrtO plazo por su calibre pequeño y por el hecho de ser
cuales consisten en unA cllmisA Je rígidas (fig. 22).
pldstico snnirrlgido, 'lile etlvuelve U1Ul
llgujll metdliell. Estdn disponibles etI • Para la canulación de una vena periférica se utilizan los mis-
múltiples cIIlibrrs, d#tM muy mos principios técnicos descritos para la punción. Sin embar~
delgados como e125, hllSl4 el mÁs go, aqul se debe:- tener preparada la solución a adminisrrar ~
[7Ueso 14, siendo estos últimos Lu su frasco ya conectado a una línea con regulador de flujo o
mejom IIÚlS 11 trAvIs de lat cuales se Venopac~, el cual debe estar ·purgado., o si 25' se requiere
puetkn ndministrar II(Jlúmnlts
una jeringa. con solución hepariniuda que funcionara como
;mportanm 11 gran wloddAd
sello para evitar que se forme un coágulo y se rape la línea
(~fig· 5).
intravenosa. Actualmente, existen dispositivos m:1s
maniobrables llamados In-Stopfne~ , que funcionan como un
"rapón o sello hepariniudo., a través del cual se pueden realiur múltiples punciones.
Adem¡{s se tendrá a la mano la cinta autoadhesiv;¡ para la fijación adttuada de la línea
venosa .
• A nivel de 125 extremidades superiores, después de haber seleccionado el vaso más adecua-
do para la punción y de haber realizado limpieza de la piel con alcohol, se aplica un

ERRNVPHGLFRVRUJ
 CA1ElLRIS.\fOl 'Ei\:OSO 313

'-~-¡-'/
,. ---\;-, , .'

. , \-----
L_--I-
1
)

Hg. 22. Aplicación del dispositivo de mariposa.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 314 INYECCIONES, PUNOONES )' VlTETERlSMOS

torniquete proximal para en seguida puncionar directlmente sobre la piel que cubre el
vaso o bien unos milímetros distal y lateral, ~netra la piel, el tejido celular subcutáneo y
se intenta ~neuar a la luz de la vena con movimientos lentos ~ro firm es. La salida de
sangre de retorno a través de la aguja indica que se encuentra en la luz.

o Se fija en este momento, con la mano izquierda, la aguja metálica, y con la mano derttha
se avanza la camisa de plástico para que ésta corra a través de la luz de la vena un par de
cendmetros.

o Se verifica el retorno venoso y se conecta la llnea de infusión o el dispositivo para sello de

agua.

• Se corrobora el correcto funcionamiento: el goteo de la línea de infusión debe ser conti-

nuo y el tejido celular subcutáneo (en el sitio de punción) no debe mostrar alteraciones,
ni el paciente refiere dolor.

o POSleriormente, se ptocede a fijar el cat~ter con cinta

Verificar que pau ~ solucMn
libremente y que no produua
ardor o allmetlto (Ú lIolmnl!tI I!n t!l
sitio (Ú ~ punció1l, lo qUI! SI!Nn
I!l dato dI! qUI! ~ Vl!nfl SI! ha roto y SI!
alá infiltrando ~ solución t!1l
los ujidos aktÚlfios.
autoadhesiva.
La vena yugular externa puede ser canulada bajo los mis-
mos lineamientos descritos, así como las venas de la ex-
tremidad inferior; sin embargo, esto debe ser considera-
do s610 en casos extremadamente especiales. Como regla
siempre debe inrentarse canalizar primero las venas d e la
extremidad superior.

PUNCiÓN SUBCLAVIA

Vla tÚ abordaje paTa colocar catéter untral. Se coloca al paciente en decúbito dorsal,
con la cabeza vuelta aliado contrario donde se colocará el catéter. Se pone un pequeño
bulto a nivel de los hombros, para que las clavículas queden en un plano más elevado.
Se infiltra anestésico local por debajo de la clavícula, a nivel de la Unea clavicular
media, procurando infiltrar en planos profundos. Introducir la aguja subclavia donde
se hizo la infiltración en piel, conectada a una jeringa de 10 ce que contenga unos 5 mi
de solución fisiológica, dirigiéndose hacia el manubrio del esternón, aproximadamen-
te a 45° de inclinación, hasta que la aguja haya sido introducida en su toralidad.

Después se va retirando lentamente, aspirando con el émbolo, hasta obtener sangre

venosa, debiéndose corroborar que se está en la luz de la vena, introduciendo unos
mililitros de solución de la jeringa y aspirando para obtener nuevamente sangre sin
ninguna dificulrad. Se retira la jeringa de la aguja y con una maniobra rápida se intro-
duce el catéter a través de la luz de la aguja, el cual debe entrar sin resistencia. Se extrae

ERRNVPHGLFRVRUJ
 PL'l\'OÓZ\' Sl'BCLA:I"1A 31 S

.)

La urna iubc/.auia ~1 un uaso

d~ fácil aCeNO, p~ro los riugos
de puncionarla si~mpre debm
comitÚrarse: pued~ l~sio"arse
In arteria (qu~ va por tÚtrás tÚ
la vena) y producir un "~matomR
dis~callu. Pu~d~ producirse
lI~umotórax o hnllotórax por
traumil pulmonar t inclusjv~
embolia gil.fl!osa.
b)

'. -

--
Fig. 23. Pu.oci6n subclavia con Intncat. a) Se inuoduce la aguja en diJoe«i6n a la vena, y cuando
aparece la sangre en el tubo se retira el mandril, para que éste no toque la pared de la vena,
b) se introduce el catéter huta lleg:u a la vena cava.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 316 IN YECom...'ES, PUNOONES y CATETERISM OS

la gula del catéter y se mjde externameme para calcular la posición de la punta del
catéter. Se extrae la aguja sin movilizar el catéter.

Se coloca el conector al catéter y nuevameme se verifica el retorno de sangre con

jeringa. Después se conecta a la solución que se va a administrar. Por úlrimo, se fija el
catéter a la piel con una seda o nylon del 00 y se cubre con gasas estériles fijas con cinta
.
mlCroporosa.

En los ninos pueden considerarse otros sitios para la aplicación de cánulas de infusión
intravenosa, como lo es el cuero cabelludo, la médula ósea a nivel de la tibia e inclusive
el seno longitudinal superior (ver cap. 12: TERAPf:U1lCA INTRAVENOSA).

Catetmzación de venas p"if!ricas y centraks por venodisección

En cienas circunstancias puede ser técnicamente imposible la canulación de venas
periféricas por punción, esto puede ocurrir, por ejemplo, en pacientes que llegan a los
servicios de urgencias en estado de choque hipovolémico
por alguna condición traumática, con las venas colapsadas
Los principaús sitios de
lJnIodisección está" situados sobre que no pueden ser canalizadas, y se requiere la infusión
las venas basilica, cefálica o de volumen de manera urgente o cambién en pacientes
mediana cubital (11 nivel del brazo) con quemaduras de gran cantidad de la superficie corpo~
J safonll (11 nivel del tobilbJ). ral, en los cuales a veces resulta imposible un sitio ade~
cuado de venopunción.

TecN1CA

• Preparación de la piel con solución antiséptica y colocación de campos estériles.

• Idemificación del sitio de la vena, luego se anestesia la piel y el tejido celular subcutáneo
con lidocarna al 0.5 %.
• Mediante una incisión transversal, la vena basfiica puede abordarse a un través de dedo
por arriba del pliegue del codo; también 4 cm por la parte superior y 2.5 cm amerioe al
cóndilo interno del húmero; la vena ccfálica se puede disecar a través de una incisión por
encima del surco deltopectoral. En la extremidad inferior las venodisecciones se realilan
sobre la safena imema a nivel del tobillo 2 o 3 cm por delame y arriba del maléolo interno
yen la ingle un puma situado 3 o 4 cm por abajo y medial a la espina del pubis.
• Se idemifica la vena, se diseca y libera de sus adherencias con una piOla hemostática o un
.
mosqwm curvos.
• Una vez levamada y liberada se liga el extremo distal de la vena con una seda 3~O o 4-0,
y se mantiene a nn de hacer tracción y referencia. El extremo proximal también se renere
pero sin anudar.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 t'E,'\'ODISEcaó,'\' 317

.)

~- ... -
b)
--
, /

I - ---

\ I

,
l

Fig. 24. PrincipaJa sitios de ~Dodi.s«c::iÓD: .) czfáLica. nivd cid plie¡ue cid codo y basaka
• ni~1 del pliegue ddtopectoral (los más comuna) , b) cefálK:a eD la m1l6...,. • nivd de l.
tabaquera anatómica. e) safena por delante del maleolo intemo (aquí el Mago
de trombosis a alto).

• & hace una pequefia incisión en la vena en forma transversa, si es posible se dilata la luz
venosa con las puntas de las pinzas de mosquiro.

• & realiza una ~uefia incisión en la pie! y se inuoduce e! ca t~ter a utilizar, primero
medianre una conrraabcnura, y despu6 se diri~ hacia la luz de la vena, hastt encontrar
retomo de sangre.

• Se: fija e! catber anudando la referencia proximal

ERRNVPHGLFRVRUJ
318 ¡,'\'l'Ecoo,,\'ES, Pt:.'\'OOXrJ ) " CA"¡E I ERlSMOS

• Se SU(Ur:l la incisi6n cutánea mediante puntos sepan.dos de algún material fino, como el
Nailon· , Prolene·, o Seda 3-0 o 4-0, ad~ de fijar nuevamente el catéter a la piel.

• Se conCCr:l el catéter al siS[ema endovenoso que se haya sekccionado.

• Se cubre la herida con un apósito cstéril (fig. 25).

.)
"'f r

b)

I <)

Fig. 25. Venoc!b= e<rión: .) $e di 'CM el YUO Y $e pann por deb'¡o do. hilos, b) K lip. el cabo
dista! YK hace un pcquefio conc para introducir el calhcr en l. Yena, c) $e amarra la ligadun
proximal con lo que $e fija el catiter a l. ~a, Y la herida fe sutura dejando que el catkc:r
emerja por un lado de la herida.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 PRESIÓN ¡"'EJ\"OSA CEJ\rrRAL 319

MEDICIÓN DE lA PRFSIÓN VENOSA CENTRAL (PVC)

La medición de la presión en el territorio de la vena cava o de la auricular

derecha es una guía valiosísima para la vigilancia del enfermo grave, que permite
determinar la conducta sobre la administración de líquidos para corregir el volu~
men sanguíneo.

La PVC elevada puede reflejarse en la circulación venosa periférica; así, la medición en

centímetros de la altura de la plé[Ora yugular a partir del ángulo estemal (fig. 26), es
un procedimiento cHnico útil, aunque impreciso. Además, cuando ocurre vasocons-
tricción, la presión de las venas periféricas reflejan una falsa positividad (como indjca~
dar del volumen sanguíneo) por lo que es necesario medirla a nivel central mediante
la aplicación de un catéter largo, aplicado a través de una vena periférica, que puede
ser cualquiera del miembro superior y las subclavia y yugular.

'-
I

Fig. 26. Medición de la pl~ora yugular.

ERRNVPHGLFRVRUJ
32 0 1,', H-.GOO,"\"W, pf.:sa osES y c: l/ E I F. R1T\lOf

Manómetro

"
< "
i '
Nivel 8ebotteático
1
Paciente T Solución
• • "'''''0-
Uave de 3 víu

Fig. 27. Medi<:i6n de la presión venosa «Dual.

La PVC normal se considera entre 5 y 15 cm/H 20 en posición supina, siendo la cifra

óptima entre 8 y 12 cm/HIO.

La medición se lleva a cabo con el pevedmetro, que es una columna de vidrio gradua-
da en cendmetros y llena de solución salina conectada a través de una llave de tres vías
entre el caléter y la solución aplicada. EL punto cero para la medición dd nivd
Aebostático es a la altura de la línea axilar media, que corresponde al pumo más bajo
de la aurkula en posición supina (fig. 27).

P UNCIÓN PARA INFUSIÓN INTRAÓSFA TRANSTIBIAL

En casos muy especiales (principalmente en niños de 6 años o menos) es material-

mente imposible hactr una cateterización percutánea, principalmente si existe estado
de shock; en eslOS casos se puede recurrir a técnicas como la de punción-infusión
intraósea (se debe limitar a casos de urgencia), (fig. 28).

TtCNICA

• Paciente en posición supina, se selecciona una extremidad inferior no lesionada, y se

coloca un soporte bajo el pliegue poplítco, de ta! manera que la rodilla descanse en un
ángulo de 30°, aproximadamente.

• Identificar el punto de punción, que es la superficie anteromedia! de la libia, aproxima-

dameme 1-3 en por debajo del tuhl!:rculo libia!.

• Se realiza asepsia del sitio a puncionar.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 PU......'QÓ¡\'I1BIAL 321

"

Fig. 28. Punción paca infusión transtibial.

• Si está despierto y consciente ~ debe realizar con anestesia local.

• Se introduce la aguja gruesa de aspiración de m~dula ósea perpendicularmente respectO a

la tibia, si no se tiene este tipo de aguja se puede usar una calibre 18 E hay que tener
cuidado de no lesionar el cardlago epifisiario.

• Se introduce a través del hueso con movimientos suaves gir:norios hasta llegar a la m~du­
la, donde se retira el estilete y se conecta una jeringa con unos 5 cc de solución salina,
aspirando y comprobando, mediante la obtención de médula, que se encuentra en el
canal medular.

• Posteriormente, ~ pasa solución salina a la misma, para destaparla y dejar la aguja libre,
es importante que la solución fluya libremente y sin formar edema en la piel, para evitar
una infiltración en los tejidos blandos.

• Se fija la aguja a la piel para que descanse adecuadamente y evitar movimientOs

.InnecesariOs.
.

• Se aplica antibiótico tópico, se hace curación estéril de la herida.

• Hay que estar r<:evaluando constantemente la posición de la aguja, y este acceso se debe
retirar tan prontO como sea posible obtener una !fnca intravenosa adecuada, ya que, como
se mencionó, es un acceso exclusivo para casos de urgencia.

Sus complicaciones pueden ser:

- Absceso local o celulitis.

- Osteomielitis.
- Sepsis.

ERRNVPHGLFRVRUJ
322 IN YF.cao.VE.f, ptll\'aONF..~ y CATETERISMOS

- Perforaci6n de lado a lado del hueso.

- Infiltración subcmánea o perióstica.
- Necrosis de la piel por presión.
- H ipercelularidad transitoria de [a médula ósea.
- Herida del cardlago epifisiario.
- Hematoma.

PUNCiÓN PLEURAL

Tiene por objeto obtener muestras de un derrame pleural para estudiarlo o es el

tratamientO para derrames pequeños. Los casos de hemotórax y neumotórax traumáticos
con colapso pulmonar deben ser tratados con la colocación de una sonda y con aspi-
raci6n continua con sello de agua.

M<rooo

• Posición. El paciente debe estar sentado cómodamente, en posición de descan-

so, recargado sobre una mesa con una almohada, o a horcajadas en una silla. Se
requiere que el t6rax esté girado hacia el lado contrario al que se coloca el
médico, para que se separen las costillas en el sitio de punción. Conviene admi-
nistrar al sujeto una dosis de 10 mg de diazepam 30 minutos antes del procedi-
miento, para que esté más tranquilo (fig. 29)

I
~ ,
(

Fig. 29. Posición dd paci~nt~ para punción pl~ura.I.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 PUNaÓN PIJeI 'RA I . 323

• Localización tÚl sitio tÚ punción. Se localiza el sitio de punción en la línea axilar

posterior, por debajo del límite superior de la rona de matidez a la percusión.
El campo se prepara con una técnica aséptica rigurosa. Se infiltra anestesia con
lidocaína all % en todos los planos, incluyendo la pleura. La aguja, del número
16 al 20, aplicada a una jeringa, se introduce en el espacio intercostal seleccio-
nado, siguiendo el borde superior de la costilla para evitar lesionar el paquete
vasculonervioso que viaja por el borde inferior (fig. 30).

Fig. 30. Localizaci6n del sitio de punci6n.

• Para mantener la aguja en la profundidad correcta, se coloca una pinza en el

sitio donde ésta penetra la piel. Según la cantidad de líquido, para extraerlo se
usa la jeringa o se inserra una llave de tres vías (fig. 31).

• Nunca debe separarse la jeringa de la aguja sin asegurarse de que la llave esté
cerrada, ya que la presión negativa del espacio pleural ocasiona que penetre aire
y se produzca colapso del pulmón.

• La pinza colocada en la aguja le permite cierro juego, pero no la penetración

(fig. 32).

ERRNVPHGLFRVRUJ
324 1......·)'t:GUO......'éS, PUNQOSES}' CA1EIERlJMOJ

Fig. 31. Conuol de profundidad de la aguja.

--

Pig. 32. Umitadón de los movimientos de la aguja.

• Si la punci6n S~ hace muy abajo es posibl~ que se pique el hígado y entonces se

extraiga sangre. Debe prestarse atenci6n a esta eventualidad, ya que suele con-
fundirse con derrame hemático en la cavidad pleural (fig. 33).

ERRNVPHGLFRVRUJ
 pC'\'aós pt)-J/VII. 325

Fig. 33. Punción muy baja y extrattión errónea <k sangft hepática.

PUNCIÓN RAQulDEA

La única indicación para realizarla en el consultorio del médico general es la enrae-

ción de líquido cefalorraquídeo para su esmdio en ellaboramrio. Sin embargo, si el
médico se encuentra en una población aislada. donde no hay especialista, podría uti-
lizarla en una emergencia quirúrgica para administrar aneS[esia raquídea. No debe
realizarse cuando se sospecha hipertensión endocrancana.

La técnica de punción raquídea requiere sedar al paciente nervioso con 10 mg de

diacepam administrados por v[a oral, 30 minums antes del procedimiento.

Mttooo

• Cowcación tÚ! pacimu. Se prefiere la posición de decúbito lateral izquierdo, en

el borde de la mesa de exploración, con la espalda flexionada y con una almo-
hada bajo la cabeza y otra entre las piernas, para que esté cómodo y no intente
volrearse. La flexi6n máxima de la espalda permite mayor espacio entre las
apófisis espinosas de las vértebras. Para facilitar la flexi6n , el ayudante sostiene
al paciente del cuello con una mano y de las corvas con la otra (fig. 34).

ERRNVPHGLFRVRUJ
326 /l\')F.COOlYEf, PW\'CIO.,\'Ef y (".A1EJERJfMOJ

Fig. 34. Pwición del paciente.

• Localización tÚ/ sitio tÚ punción. Se ubica el espacio intervertebral entre L3 y

L4, que corresponde a la línea que pasa por lo más alto de las crestas iliacas. La
técnica debe realizarse en condiciones completamente asépticas. Se aplica anes-
tesia local con lidocaína al 1 % (fig. 35).

-
•
•

Fig. 35. Localización dd sitio de punción.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 rusaós IVIQ Lim 'A 327

Se: apoyan los dedos índice y medio de una mano en las apófisis L3 y L4, rcspectiva~
me:nte:. Con la otra, entre: ambas apófisis sc= introduce: la aguja de: punción lumbar
(calibre: 20 o 22, con mandril), con d bisd hacia arriba (fig. 36).

)
,\
.)

b)
/' .

•
/ /
,- A
3~tV:',~
~"
.'
Fig. 36.•) Se aplica la arja eolft U r U coo el bUd hacia arriba, b) co el plano sapta.!, la
aguja debe: esw a 30"' rapa:to • l. columoa. e) debe: esw discmamencc dirigida hacia la
porción afilia del sujeto (25 • 30").

ERRNVPHGLFRVRUJ
328 1.vni,eCIOSliS, l'L'I\'C1W\TS), CATl:l1:o/UJMOJ

• Al ir profundizando se percibe la resistencia del ligamento amarillo (que en

personas robustas puede ser hasta de 1 cm de espesor). Cuando ésta se vence, el
extremo de la aguja llega al espacio peridural, a 4 o 5 cm de profundidad (el
espacio peridural mide entre 2 y 8 mm), Después, al traspasar la duramadre y la
aracnoides, se percibe una sensación de resistencia elástica.

• En este sitio, se quita el mandril de la aguja y se espera a que salga el líquido

cefalorraquídeo. Se gira la aguja y se introduce un poco más (I mm) para ase-
gurarse de que esté en la posición adecuada.

• Si no se obtiene líquido, se encuentra resistencia ósea, se obtiene sangre venosa

o se [Oca una raíz nerviosa, la aguja debe retirarse hasta el nivel de la piel.
Luego, se repite la operación, confirmando que la aguja esté alineada a 90 0 con
la columna vertebral en el plano sagital, y en el centro entre L3 y L4. No deben
practicarse más de tres intentos si no se cuenta con ayuda experimentada.

• Si se üene el equipo adecuado y estéril, se conecta con una llave de tres vías y se
mide la presión (normal: 80 a 120 mm).

PARACENTESIS

La punción abdominal tiene indicaciones muy concretas: alivio transitorio de las

molestias causadas por la distensión abdominal por ascitis a tensión y recoger 1fquido
para su estudio en el laboratorio.

M<mDO

• La técnica debe realizarse en condiciones compleramente asépticas.

• El sitio de punción se selecciona a 2 o 3 centímetros por debajo del ombligo en

lugares sin cicatrices quirúrgicas y con la vejiga vada. En todos los planos se
aplica un botón de anestesia con xiloca(na al 1 % (fig. 37) .

• Con una aguja del número 18 se hace la punción perpendicular a la superficie.

Para obtener muestras para el laboratorio se extrae el líquido con jeringa; si es
para descompresión abdominal se conecta un tubo para que escurra a un frasco
de recolección y con cinta adhesiva se fija la aguja a la piel.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 PAR.tCI-......TLJIS 329

Fig. 37. Sitios de punción abdominal.

PUNCiÓN ARTICULAR

Las indicaciones para llevar a

cabo una punción ardcular (:n d
•
/
consultorio dd médico general
son: evacuar d contenido d(: un
d(:rram(: sinovial o pus sangre, (:n
casos de procesos inflamawrios;
calmar d dolor que estOS ocasio*
nan, o tomar muestras para ha-
.)
cer el diagnóstico etiológico de
procesos infecciosos o de gota si
se obtienen cristales de urato.
Igual que las técnicas anteriores,
la punción articular debe prac* Hg. 38. 1) Punción de la Ilrticulación del codo. Con el
ticarse en condiciones completa- codo Rnionado a 9OO.te introduu u~ aguja de
ment(: asépticas (Ilg. 38). pu.oci6o dd número 19 a 21 en l. articulaciÓn
radiohumenJ, justo por debajo del epicóndilo.
•

ERRNVPHGLFRVRUJ
 b)

<)
,
I

\
/

Fig. 38. b) Punción de 1, uticulación de l. rodiUL La aguja le inseru siguiendo d borde interno
de 1, aguja para introducirla entre ésta y d cóndilo femoral interno. el COD 1, rodilla flexion .... •
a 90'",1. agujlsc iruerta por diado inumo dd tendón rotuliano para negar al espacio
entre Jo. cóndilos Femorales.

PUNCIÚN DEL FONDO DE SACO DE DOVGlAS

Su indicación precisa es para confirmar el diagnóstico de hemorragia intraabdominal,

que es causada. con mayor frecuencia. por un embarazo extrauterino roto. También es
útil para detectar material purulento en casos de ~ritonitis ~Ivica.

M<Tooo

• Se aplica un espéculo vaginal estéril.

• Se hacc= aseo local con material amiséptico.

• Se sujeta el cuello uterino y se rechaza hacia adelamc:: para ampliar el campo

visual del fondo de saco vaginal posterior.

• A través de la pami del fondo de Saco de Douglas se inserta una aguja de

ERRNVPHGLFRVRUJ
 P{ "-,,(.JOS I :4GIX-4L 331

punción lumbar del número 18, y se aspira; si la pacienre tiene manifestaciones

de un proceso infeccioso y con la punción se obtiene material purulenro debe
sospecharse la rotura de un absceso rubario u ovárico. La extracción de líquido
serosanguinolento resulta de la rotura de un quiste ovárico. La obtención de
sangre con partículas y que no coagula confirma que se trata de una hemorragia
abdominal (fig. 39).

PUNCIÓN VESICAL (OSTOSrOM[A SUPRAPÚBICA PERClJfÁNEA)

...---- ------- -

rIg. 39. Punci6n del fondo de Saco de DollJlu.

La retención urinaria aguda, que debe diferenciarse de la anuria en la que la vejiga

está vacfa por falta de secreción renal, puede estar causada por el adenoma prostático,
traumatismo uretral, lesiones medulares, reflejo posoperatorio y compresión uretral
por embarazo o fibromas uterinos. Sólo cuando no es posible aplicar sonda en la
vejiga puede inrentarse la punción suprapúbica (fig. 40).

ERRNVPHGLFRVRUJ
332 ¡sn:.(.ao,,\u, PL,;\OO,,\l;;J n :-arTT:RH.\fO\

.)
,
,

(
/ ,
i

b)
~ (
,I,
,
• ,
\

Fig. 40. a) El paciente está agolado y con devo doloroso de orinar ("'orina.t o rnorir"); K puede
palparla ~jiga en telHióo. H palpa la vejiga distendida. b) sitio p .... l... punción.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ,)

/ •
1

d)

/'
",'" -
1
1
I
/ \ ~:
r ,

Fil. 40. e) En po5ici6n de Tn::ndd~mburg las uu inlHr;na1es dd $ujeto se retitall en dh-c:cci6n

t'ef.iliea. As', fe localiza un punto JKlI encima de:! pub;, y despub de rasurar y haccr antisepsia
y aplicar anenesia con lLilO<:al'na se introduce una aguja con Qtélu (lntra.;:at, fiJ. 6), hUla
alcanzar la vrjiga, d) se deja una porci6n dentro de la vejiga y se ruin l. "",ja.
La sonda se Gj. a la piel y se cooecu a una bolsa atéril de recolección.

ERRNVPHGLFRVRUJ
334 [¡\I't'ECaosJ:.S, pusao,..,'J.;S}· CA lE 1l::R1S.\fOS

r
Acin F, Alonoo-Ca.trilIo L, Azcona JM rwls. Tn.wnirnlO de las ~ vueubra asinlo~lieas. J. Uriach com·
¡Nfib. &rcdona.

Arome.... COU~ ofSurpns. Commill~ on Tnunu. Advancrd T"".ma Lifc Support Prugnm lnslnKlor MMIual.
Chicago.I993.

Emest C8, SunIcy Jc. o..rr"n[ 'l'kn.phr in V3SCUbr Su'1"'Y. IX-ci= In<;. ToronlO. 1991 .

H........K:i H. Vucubr Su'&"'r. Principies lrl tc:dmiqUft. McG",w-HilL New York.

lu", Olin E. Cirugla <'n d coiUuhoria. Trillu. Mtr.iw.

Rüthfflonl RB. Vucular Surg.-ry. Saümkn Co. PhiWdphia. 1989.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 aRUG!A PARA EL ESTVOIAl\'TE y EL MP.OICO GENERAL 335

AUTO EVALUACIÓN

VER RESPUFSTAS Al FINAL DEl UBRO.

1. Los siguientes son aspectos de la técnica de inyección intravenosa, excepto:

a) Se calzan guantes estériles para la inyección

b) Se limpia la piel con torunda impregnada con Isodine, de preferencia al alcohol
e) La aguja se introduce en la misma dirección de la vena, con el bisel hacia
abajo
d) Para corroborar la estancia dentro de la vena se jala el émbolo para extraer algo
de sangre
e) Se aplica un torniquete seis centímetros por arriba del sitio a puncionar

2. La regi6n preferida para la inyecci6n intradérmica es:

a) Pared anterior del abdomen
b) Cara anterior del antebrazo
e) Cara externa del muslo
d) Zona deltoidea
e) Zona glútea

3. Tipo de catéter para la obtenci6n de muestras de sangre arterial en adultos

a} Punzoca(
b) Miniset
e) Venopac
d) lntracat
e)Tenckoff

4. Sitio adecuado para palpar la arteria tibial anterior.

a) Zona enne los tendones del extensor propio del primer artejo y el extensor
común de los dedos
b) Por delante del maléolo interno
e) En la porción inferior del borde de la tibia
d) Por delante del maléolo externo
e) Detrás del maléolo interno

ERRNVPHGLFRVRUJ
336 INYECCIONES, PUNClot,,'éS)' CATETER/.fMOS

5. Una grave complicaci6n de la punci6n de una arteria es:

a) Hemorragia arterial
b) Lesión del nervio contiguo
e) Bacteriemia por grampositivos
d) Trombosis arterial
e) Síndrome del compartimiento

6. En la punci6n arterial para obtener una muestra de sangre, d dato que indica
que la aguja se encuentra en la luz arterial es:
a) Se percibe en la jcringa cllatido arterial
b) El color de la sangre es rojo fuerte
e) Se llena espontáneamente el barril de la jeringa
d) Hay disminución distal del latido de la arteria puncionada
e) Se escucha un sonido de chasquido al atravesar la pared arterial

7. Una razón para seleccionar una incisión transversal para la disección de la

arteria radial es:
a) La cicarriz queda en el mismo sentido de las Uncas de la piel en esa zona
b) Se sigue un principio básico de la cirugía vascular
'. e) Se logra un mejor control proximal y distal de la arteria
d) El procedimiento es en general menos doloroso
e) Se pueden hallar arteria colaterales más adecuadas para la disección

8. En la punción venosa se evita en lo posible la vena femoral principalmente

porque:
a) Se forman émbolos que pueden llegar a pulmón
b) Es frccucntc la tromboflebit is distal
e) Se provoca dolor muy intenso
d) Es posible lesionar la arteria femoral y causar una fístula
e) Es muy diffc il su localización precisa dado que cstá simada profundamcme

9. Un catéter de calibre 14 es muy adecuado para administrar:

a) Nutrición paremcral
b) Medicamemos irritantes para la vena
e) Soluciones hi pertónicas de cristaloides
d) Grandes volúmenes de sangre en COrto plazo
•
el Todas las ameriores

ERRNVPHGLFRVRUJ
 CJRl'cL-r p orRA 1:1.. EJTI.:DIA,'\TE ~. eL ,\fI:D/CO Gr..XE RAL 337

10. Las siguientes son complicaciones de la punci6n de la w:na subclavia, ""'"Pto:

a) H~matoma disc=cant~ por lesi6n art~rial

b) Ost~omielitis de la clavícula
e) Embolia gaseosa
d) N~umot6rax
e) Hemot6rax

11. Es una situaci6n que amerita punción para infusión inua6sea transtibial.

a) Paciente poli traumatizado

b) Niño menor de sc=is años en estado de shock
e) Enfermo quemado en más del 65% de la superficie corporal
d) Falta de un equipo para realizar venodi~ci6n
e) Administración de quimioterapia en pacientes en estado crítico

12. Cuando al realizar punci6n pleural se extrae sangre qu~ no corresponde a

hemotórax, ~ntonces es probable qu~:

a) Se haya puncionado el hlgado

b) Hubo lesión del paquete vascular intercostal
e) La aguja a1cam.ó el paré.nquima pulmonar
d) Se lesionó algún vaso de la pared torácica
~) S~ puncionó alguna rama pequ~fia de la arteria bronquial

13. Es una condici6n que conuaindica la realización de una punción raquídea.

a) Pacient~ en estado de coma

b) Infección del sistema nervioso eemral
e) Enfermo mayor de 70 años
d) Hipertensión endocraneana
~) Obesidad mórbida

14. Cuando se obtiene sangre en la punción del fondo de saco de Douglas, el

diagnóstico más probable (:;5:

a) Neoplasia P¿:lvica sangrante

b) Quiste de ovario hemorrágico
e) Embarazo extrauterino rOtO
d) Absceso tubario rotO
e) Paciente con tendencia hemorraglpara

ERRNVPHGLFRVRUJ
338 ll\'YECOONES, PUNOONES y VlTE1ERlSMOS

15. Es la mejor postwa del paciente varón adulto para efectuar punción vesical.
a) Decúbito lateral
b) Decúbito dorsal
e) Semifowler
d) De litotomla
e) Trendelenburg

ERRNVPHGLFRVRUJ
 I I

~F
Y'<~
,j

,
TERAPEUTICA
INTRAVENOSA

JORGE M. LóPEZ LóPEZ

RODOLFO MAAQUFZ MARlÍN

SOFIA GUADALUPE ORl1Z MEDINA

PATruCIA RODRíGUEZ NIÑO

ERRNVPHGLFRVRUJ
 341

TERAPÉUTICA
INTRAVENOSA

VENOCllSIS O FLEBOCLlSIS

La venodisis es una técnica invasiva que no está exenta de riesgos y complicaciones

para el paciente, por lo que el personal de salud debe estar familiarizado con esws
conceptos así como con la anatomía de las diferemes re-
giones donde más frecuentemente se hace uso de las ve-
nas y la estructura particular de las venas del paciente. Para lA Aplicación tÚ la urllpia
;nlravn.oSll se tÚbe tnl" ro l'Uenta
Además.se debe tomar en cuenta la edad. el estado gene-
el objetivo par. /tI nutl se adminislrll
ra] y la movilidad del paciente, asf como la duración de
la infusión J ukmonar el tipo más
la administnci6n de líquidos; de esto de~nderá la elec- apropilldo de maurillL
ción del tipo de aguja y catéter a u[iJiur. En pacientes
con estado de shock las venas no son visibles fácilmente
y puede ser necesaria la técnica de venodisecci6n. Al aplicar una venodisis se debe
iniciar sobre las venas más distales, y no hacerlo sobre las venas situadas sobre la arti-
culación de la muñeca, codo o tObillo porque la inmovilización en ellas es incómoda
y dolorosa.

Asf pues, ningún tipo de equipo es ideal, todos tienen ventajas y desventajas; para su
elección se deben tener presentes las consideraciones anteriores.

INDICACIONES

• Administración temporal de Ifquidos y medicamentos por vía venosa como

alternativa de impedimentos en la v/a oral .

• Administración rápida de soluciones parenrerales con el fin de restitución del

volumen inrravascular en condiciones de urgencia.

ERRNVPHGLFRVRUJ
342 TERAPÉUTICA lI\'TRAVEl\'OSA

EQuIPO BÁSICO

c.u-rn....
Fxi.~[en múltiples formas, tamafios y disefios, de acuerdo con la marca comercial que
se emplee. sin embargo se pueden dividir fundamentalmente en los siguientes tipos:

• Aguja hipodérmica metálica

• Catéter mariposa
• Catéter intravenoso dentro de la aguja
• Catéter intravenoso sobre la aguja

El cuadro 1 describe las características de cada uno así como sus ventajas y desventajas,
(figs. 1,2,3 Y 4). Además de conocer los tipos de catéteres con que se cuenra y sus

ú.,dro 1. Principales tipos de catétuelJ "oad.... durantE la terapia intJ'l~osa y sus caracterfsticas.

EQUIPO CARAcrERlrnCAS VENTAJAS y DESVENTAJAS

• Aguja recta ami! • Bisel corto o El bisel cono evita la punción de La

(fig. 1) • Calibres 18, 19 ó 20 G pared posterior de La ....:na conforme
peO<:t'" La aguja
• El meu.l tiende a no irritar la vena,
pero puede daliarLa o pcrforarill ,i se
muevecl p;tcieme, 10 que podr/a oca·
sionar una infiltración

• Mini~el o aguju • Con.¡"tc en un par de alas de p]útico • Las alas f.lcilitlln su manejo durante
COn alas de marip0s3 unidas al eje de la aguja La introducción, ademis de mantcllCl'-
con alClas pltslicas • Longitud Cfiln: 1.5 y 3.0 cm de brgo .., pLanauobn: la piel. lo cual ayuda a
fijas Calibn: entre 16 y 25 G asegurar su fijación
• Cánub c:n fOrma de • Son útiJc. ¡>ara ....:nas fdgiles O mó-
palomita (fig. 2)

• ÚlruiRc en un Cl.téler de Tdlón OVW6n,

"'"'
• Útil para mamener la terapia IV para
• Catéter inU1lVCl"lOllO
dcntro de la aguja el cual se pasa por el ¡merior de La aguja varios dlas
(lrmaar-, • Calibn: 14 a 19 G • Permite movilidad múima al pa.
Venocach· , • Longitud de la aguja es de 3 a 5 cm ,iente con menor probabilidad de
PerifU:., • Longitud del Cl.1~lcr 20-29 Cm Cl.UW" IDión Operforación de La ....:na
(ligs:. 3 y 4) • El equipo conticn<: una cubierta para • I'ucdc scr fuente de irritación que
mantener el OItéler estüil conduce a flcbiti.

• Catéler inUll"":nwo • El bisel de La "8uja dr:b. atendcrse mis • .x utiliza cuando las ....:nas son lor-
sobn: b. aguja alhI de la aguja ,-
(Yeloo·, o Calibre enere: 12 y 23 G. Longitud 2 .1. • Hay probabilidad de que el OItttc:r
PunlOc;nh" 20= se dafic por el borde afilado de b. agu-
(lig. 5) ja, lo que puede ocasionar que el c.a-
té¡erse rompa en la vena y conv.:rtir_
se en (In ~mbolo

ERRNVPHGLFRVRUJ
 01IÉIERES 343

~====='::

/
'-~/ Bisel regular

Fig. 1. Esquema que muestra una aguja normal para punción l'ItnOH, aunque también se pueden
realizar punciones arteriales.

Aguja ." / ___-- Protector de la aguja

/ ' Adaptador al Venopack

Mariposa ---''':

Fig. 2. Se muestran las diFerentes partc:s que componen un Minisct, es un dispositiyo sencillo
para tener un aC«'S9 ripido y dien al sistema venoso. Generalmente se utiliu para tnsfundir
medicarnenlO$ y se re:tita una vn que éstos hao pando.

Fig. 3. Esquema que muestra el dispositiyo intral'ltnoso de catéter por dentro de la aguja. se
aprc:cia la gula de alambre: por dentro dd catéter. y éste por dentro de la aguja introductora.

o Il [1 8:EC='==="
Fig. 4. Esquema que muestra d tipo de catéter más comúnmente utilizado en la prictica clInia.,
es el cfupositiyo de catéter sobre: la aguja. Generalmente se utiliu. para la canalización de venas
periféricas.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Cuadro 2. Criterios utilixado5 para la clccci6n del tipo de cuétcr.

CRITERIO TAMAÑO RECOMENDADO

V~n.:I.I superfLcwrs L:uso 1.90 a 3.] cm

Vena.< profundos Largo 5 cm

I Düminuir la aparición de flebitiJ Diimetro pnt""fio

Lactantes r adultos OOn venas at",madam~n{e pntudtal; Calibre 2-4 G

Pui.mes 110 quirurgiOO;S Calibre 20 a 22 G

Pacien.es quirúrgicos. administración de s:lIlgrc. prefundir

uru solución c:lwcica O viscosa Calibre 18 G

Pacientes oon múhiplcs tr.mmatismm y de cirug¡a mayor Calibre 14 a 16 G

caraccerfsticas, existen algunos criterios para elegir el instrumento adecuado a utilizar,

en el cuadro 2 se hace un comparativo de algunas de estas características.

LrNEAS DE INFUSIÓN

Los equipos para administrar la solución consisten en una sonda y una espécula de
plástico que se introduce en el recipiente del líquido. Debajo de ésta se halla una
cámara de goteo, que libera una cantidad predecible de solución. Tiene una válvula
giratoria de rueda o pinza de rosca que comprime la luz del tubo para controlar el
ritmo de flujo. Además de tener una o más entradas de goma suave que se vuelven a
sellar después de su punción (fig. 5).

Los equipos de administración se clasifican de acuerdo con el número de gotas que

libere el orificio de la cámara de goteo y de acuerdo con el producto biológico a
infundir. Los equipos más comunes se describen en el cuadro 3.

OTRo MATERIAL NECESAJUO

Para la adecuada instalación de una Ifnea intravenosa, son necesarios (además del
catéter y el equipo de infusión de otros materiales para la limpieza, fijación y cuida-
dos) el torniquete, los antisépticos y la cinta adhesiva.

CAuBRE DEL CA:I21 tJl

Un aspecto muy importante y que frecuentemente pasa desapercibido es el concer-

niente al calibre del catéter a utilizar y la forma de reconocerlo.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 C.·11~1I:RES 345

Tapón ptot«tor

Adaptador p ..... botdla

ariScio de.in:

Protector

Ad~ptador p ..... la aguja

Válvula de goma

aman. de SOleo
Pin.z.a de rueda

Fig. 5. E.quema que muestra las djteftntes partes de que está compuesto un Venopack.

O·adro 3. Tabla comparativa de IOJ: diJtinlos tipo. de libuación pan la adminuuación de

soluciones pan:nferales.

EQUIPO CARACfERfmCAS

MxrogOlcro • Liben. de LO a L5 gotaS por milili!ro

(fig. 8) • Indicwlo por Ilquidos regulara de tipo acuO$O

Micro gotero • Liberan 60 microgotas por milili!ro. te punkn idmúflCll" pot

SU fino orifICio de mctaI en la cánw2 de goteo

M"rUct • DUpocitivo especi,1 que ticn~, adnnb de las <,2raCtrristicas y::a

(f.. 9) ama descritaS pata los 01101 disposi!i-. uru. camarilla gradua..-
d¡, en la cual te ~ hx>:r modas de UquidOl y med>camcn-
{os, o para adminisu.t.r la camitbd de lOIución en b forma nús
aactlI po¡ibk

Equipo p.1ta admin;mxión de sangre • Liberan menos gotaS por rnililiu"I)

(fig.10) • Tiene una lu~ m:l.s ""nde r se caracteriza por un filtro incluido
dentro de la drnan. de goleo. d cual dirnina cualquier cmgulo o
pr«ipitado de la sangu

Para su selección, deben [ornarse en cuen[a los siguientes aspec[Os:

• Edad del paciente .

• Calibre de las venas del paciente.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 346 TERAPli l '1701 1.\rllv !l1.:...' \"OSA

• Número de líneas a utilizar.

• Velocidad deseada de infusión, panicularmenre si su estado hemodinámico se
encuentra alterado (estado de choque).
• Tiempo que jl(:rmanecerá el cat~ter colocado.
• Uso al que se le destinará.

En el cuadro 6 se mencionan calibres de las agujas simples y catéteres intnvenosos y la

forma de Tttonocerlas de acuerdo con su color.

Seleccionar el equipo que incluye:

• Torniquete.
• Torundas con antiséptico.
• Equipo para jl(:netrar la vena.
• Cinta adhesiva.

PROcr.olMlfNTO

& tÚln p"parar al pacinlte

• Localizar la vena, colocar el torniquete a pocos centf-
psicológicamenu medianu ,ma
explicación tÚ lo que se hará J por
metros del área a puncionar y realizar asepsia de la re-
qué motivos, colocarlo en una gión.
posición cómoda que permita • Si se considera necesario se puede utilizar un anestésico
mo"imientos librn al pusolllll tÚ
local para disminuir la sensibilidad de la piel (investigar
sab/d, comar con iluminación
adecuada J acuso ¡dcilal sitio de In
primero posible alergia del paciente a los anestésicos 10-
p"paración tÚl maTerial a utilizar <aJ.,,).
en cllntidad J condiciones tÚ uso. • Inmovilizar e.l miembro para evitar movimientos ines-
jl(:rados.
• Retraer suavemente la piel de la región y con la aguja o car~rer a un ángulo
aproximado de 45° y con el bisel hacia arriba puncionar la piel adyacente a la
vena elegida cuando la aguja haya jl(:nerrado, disminuir el ángulo hasta dejarlo
casi paralelo a la piel y jl(:netnr en la vena. Cuando aparezca sangre en el catéter
introducirlo casi por completo (deberán seguirse instrucciones de acuerdo con
e.l equipo a utilizar). Básicamente se trata de avanzar el cat~ter sobre la aguja
hacia la vena, realizando presión suave sobre la punta del catéter para evitar el
derrame de sangre en tanto se retira la aguja metálica; en seguida se conecta al
cat~ter el equipo de venodisis ya preparado.

• Retirar el torniquete, conectar el equipo de administración previamente elimi-

nado el aire e iniciar el flujo. Fijar el catéter (o aguja si sólo se usó ésta) con tel.a
adhesiva y cubrir la región.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 CO.\/PUCIQOXES 347

• Adaptar e! ritmo de! flujo de acuerdo con la indicación , calculándolo con base
en el número de gotas por mililitro que libera e! equipo que se va a usar.

• Registrar la fecha y la hora en una tela adhesiva en e! sitio de la inserción.

• Vigilar e! proceso, registrar observaciones, el tipo de Ifquido, tipo de equipo, la

hora de inicio y el sitio de colocación.

CoMPLICACIONES DEL MANEJO DE LíQUIDOS Las compJicacion~s d~1 ma"qo d~ la

INTRAVENOSOS wnoclisis so,::
• ExtravlUación
ExTRAVAS.AOÓN
• Flebitis
• Trombcjl~bitis
Tambi~n llamada infiltración, consiste en la fuga de • Inficción
Ifquido de la vena que se está prefundiendo a los tejidos • J-I~mnt011l1l
• Sobrt'Cllrga circulatoria
circundantes. Su causa es porque la cánula perfora la pared
• Sllock por ptrfosió" rdpidn
venosa o se desliza fuera de ella. Es más frecuente que • R~a('('ión anafiúícticil
provoquen la extravasación las cánulas rfgidas de acero • R~ilcció" a pirógenos
que las de plástico flexible. Si se usa cánula de acero el • RupturA tk la cánula
riesgo de extravasación está presente desde e! inicio de la
punción hasta en e! momento de la perfusión. Con las
cánulas de plástico el riesgo se presentará después de la inserción, y generalmente la
causa se debe a que la punta de la cánula flexible penetra la pared de la vena.

Es importante mencionar que, con ambos tipos de cánula, e! riesgo de extravasación

aumenta siempre que la zona de inserción est~ cerca de una articulación. En estos
casos se debe usar una férula para evitar la movilización local.

El grado de extravasación dependerá del ritmo de la aplicación. El efecto más común

de la extravasación es e! aumento de volumen en e! área de venopunción, dolor y
sensación de tirantez en la zona.

Para comprobar la presencia de extravasación se tienen varios artilugios:

l . Ob~rvlIr si hay ausencia de reflujo de sangre en el catl!:ler.

2. Ob~rvlIr la zona en bUSCl de abultamiento, palidez, tirantez de la piel, firmeu de los

tejidos, &ialdad y fuga de liquido alrededor de la punci6n.

3. Comparar la turgencia cutánea de alrededor de la zona con la extremidad contr.uia.

ERRNVPHGLFRVRUJ
348 TI:RAPt:IJl1CA ¡,'''''TRAE /ESOSA

4. Aplicar presión sobre la vena un05 cinco cm por encima de la zona de punción. Si la
cánula está en la vena, la frecuencia del flujo {goteo} disminuirá o cesará. Pero si hay
cxtravasación no variará.

5. Aumentar la frecuencia del flujo, a menos que esté conmlindicado por el ti po de solu-
dón, y observar la zona de punción a fin de detcctar hinchazón progresiva.

Si después de seguir estos pasos siguen aistiendo dudas está indicado interrumpir la
perfusión.

La inflamación puede tardar varios dias en desaparecer, independiente de la magnitud

de la extravasación.

Cuadro 4. FJe<:ción dd ,iúo anatómico en el que se administrará la solución pare:nteral.

S ITIO ANATÓMICO CARAcrERtsnCAS

Venas del bruo: basdica y cubilaJ • Tra¡¡¡m¡emo de lup dura.ción

lTIC'dia m b f1aión de codo • Infusiones: dpidas, aJa..li ...... vidas, hipenónias
• Lim',* rn<:>Vilitbd
• Necesita ftruLa para estabilizar La anicubción del oodo
• No K desarrolla ripidarnmte fkbitis

Venas dd dorso de la mano y del • ~rmllm rrnIs movimiento dd bnz.o

antebrazo: meucarpiana. basmca. • Se desarrolla rápio:bmemc flebitis
ccf.(Jica

VCIWI del mctXarpO • Pacientes delgados

• Deja poc" ahanalivas en caso de infilltxión. Administración
continua y prolongada de 11q1,lidol

VCIW de b pane inferior dd bnzo • T rawnimlO IV de oona duración

• El parW:nte puede tsar nW cómodo con las mmos libra

Venas de b parre rupcrior del bruo • Zonas rrnIs profun.hs

por arriba de La fOJa anrrctlbital • ~rfu.siÓn de firrrucQS Y soluciones irritanta
• Menos propcns.. a doarrollar fkbitis

Venas digilaJcs, VO:IUS del pulgar y aJ_ • l'acicnlCl con milltipks <ralllmicnlOS IV sin vialidad dr las ""na¡
mkdor de los nudillos del mctaCI.rpo y del bruo

Venas de La cara in.ana del bruo y • V"na¡ de pand delgad. Y pc-qudia

de La m1,l1'l«:a

Siliol disula de b.s oaw • Se usa cuando d tra.wnicnlO dura vaooI dW

Venas donak:s "" la mano • Pacicnlesobo.os

ERRNVPHGLFRVRUJ
 COMPUCAOOi'lES 349

Es necesario realizar frecuentes controles circulatorios, neurológicos y de la función

motora distal de la zona. Si se extravasan soluciones irritantes pueden causar una
lesión hística grave. El grado de lesión dependerá de la dosis del fármaco, de la fre·
cuencia de perfusión, de la cantidad de diluyente utili·
zado y del estado de los tejidos del paciente. Los medi·
camentos más agresivos son los fármacos antineoplásicos Otros fdmlltcos irritantes pueden
(la adriamicina puede causar la lesión más grave). Al pei. causar lesión hlstica, pero sus eftctos
pzuám t4rdar horas Odlas en
mee signo de ardor, dolor o inflamación se deberá inte·
Itpltrecer, por ejemplo, dopamina,
rrumpír la perfusión. si esto ocurre cuando se admínis·
tulT't!nali1Jfl, cltlcio, cloruro de
tra el fármaco en bolos se debe detener la perfusión, no potlUio, va"comicina, a"fotericina
retirar la jeringa y usarla para aspirar el medicamento B, la dexlTOSll en concenlTaciOlles
del tejido. mayores de 20 % y el bicarbOrulto
sódico.
FI..E8ITIS I'OSPER.FUSIÓN

La flebitis posperfusión. complicación frecuente de la terapéutica IV, consiste en la

inflamación de la vena utilizada para la perfusión. Puede desarrollarse durante o des·
pués de la misma, y la principal característica de esta complicación es un enrojeci·
miento de la zona o Ifnea roja que sigue el curso de la vena, con dolor, calor y edema
en la zona de punción.

La flebitis posperfusión puede deberse a la inserción de una cánula demasiado grande.

Esta es la razón por la que actualmente se utilizan con tanta frecuencia cánulas de
calibre 20·22 y 24 G para tratamientos IV a largo plazo. La propia vena es Otro de los
factores a considerar. Las venas grandes con paredes gruesas soportan una perfusión
mejor que las venas pequeñas con paredes delgadas. Igualmente, es menos probable
que las venas más cercanas a la raíz del miembro desarrollen flebitis, las venas distales
son más vulnerables, probablemente debido a una disminución del flujo sanguíneo y
a su menor diámetro.

Cuanto más ácida sea la solución IV mayor será el riesgo de flebitis posperfusión. La
adicción de ciertos fármacos (vitamina e, por ejemplo) puede disminuir aún más el
pH de la solución; orros fármacos aumentan el pH ayudando así a disminuir el riesgo
de flebitis. Un buen ejemplo lo constituye la heparina, que tiene un pH de 5 a 7.5. Las
perfusiones de heparina raramente provocan flebitis posperfusional.

Las soluciones que tienen una osmolaridad más alta que la de la sangre humana (más
de 300 mOsm/l) pueden comribuir a la flebitis posperfusión. Algunos ejemplos son
las soluciones de dextrosa al 10 % o más y los que tienen porcentajes altos de
aminoácidos cristalinos (más del 3.5 %) porque tienen una osmolaridad relativamen·

ERRNVPHGLFRVRUJ
 350 n,K,..Ip(unCA I.'\'TR..-ll 'f:.,\'OS,' 1

te: alta. Las soluciones iSQ[ónicas o casi isotónicas pue:de:n hacc:rse hipc=ros-molares
cuando se: ma.dan con cie:rtos me:dicame:mos. como de:ctrólitos, amibióticos y
•
nutne:ntes.

Otro fac[Qr que pue:de comribuir a la fle:bitis es la camidad de: pardculas de: materia de:
la solución. t:.stas se originan por una disolución incompleta dd fármaco al mezclarlo.
E[ uso de: un filtro de: 5 micras (e: incluso menor) puede: solucionar d problema. Un
filtro de: 0.22 micras e:n la vía o e:n d O(m:mo de: ésta puc=de: diminar d aire: y las
bacterias, así como las partfculas lesivas.

La fm:ue:ncia de: perfusión es un factor importante: al de:te:rminar la rapida. con que:

apare:ce: la fle:bitis pospe:rfusión. Con el tie:mpo las
Otro factor a considerar ~s ~I ~stIldo pc=rfusiones inte:rmitemes con cierre: he:parinico causan
de las venlls J~I paciente y de sus menos irritación que: las perfusiones cominuas prolon-
I~jidos. Dado qfl~ g~m!rnlm~ntt ti gadas. Esto se debe a que [a vena se: ve: expuesta a
N/aJo de las venas de los niños tS perfusiones más cortas de pH infe:rior al normal.
mejor qu~ t/ d~ los adultos y que
reciben dosis menores de fármacos, Por otra parte:, los pacientes de:bilitados son muy pro-
no ti fruunlle que los niños pensos a la fle:bitis posperfusión de:bido a la disminución
dnarro/kn flebitis posperfosión.
de: su resistencia. Además. estos pacie:mes han r«ibido
por lo ge:ne:ral muchas perfusiones previas, lo que debili-
ta las venas. Excc:pto el uso de cánula IV lo más pequeña posible, no hay arra cosa más
que: hacer para e:virar la flebitis pospe:rfusión. Si se producen episodios repc=tidos de:
flebitis, el médico puede considerar la posibilidad de disminuir [a dosis de f.irmacos,
cambiar el tratamiento a administración por vía oral o
diluir d fármaco en una mayor camidad de: administra-
LA mejor ",,,nera de reducir al ción de la perfusión.
mí"imo los iftctos de la fobitis,
pospn[usión t i controlar con
En aqudlos casos de: flebitis avanzada se pue:de semir un
frtcuencia la zo1la y cambiarla al
primer siK"o de muibilidad,
cordón venoso palpable. Si la flebitis es incipieme y la
palpando la pielll "ivel de la pUl/faperfusión está a punto de acabarse, puc=de dejar que ésta
de In cJ"ula y C01l una presió"acabe. Pero si el paciente va a seguir n=cibiendo trata-
lIIoderadn, observar nI busca miento IV durame más tiempo es preferible cambiar al
de mlor, "itema, tdema brazo opuesto o, por lo menos, a una ve:na distima. Si se
e induración J)f!noSd..
cambia el puma de punción IV cada 72 h. independien-
tememe de: que exista flebitis o no, se reducirá al míni-
mo el riesgo de que ésta aparezca y tambitn se: permitirá que las ve:nas pueden utilizar-
se más tarde si se pr«isa un tratamiento a largo plazo. Por supuesto, e:n paciemes con
ve:nas en mal estado, si no hay signos de flebitis, es mejor dejar la misma vía durante:
más de 72 h. La colocación de un cierre heparfnico e:n una vía IV generalmeme previe-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 CO.IfPUCAClOSEf 351

.,0 5. lo.u •
0 .... evitar en l. admi.Ucración de soludona ~ntetaJes.

ZONAS A EVITAR JUffi FICAOON

• Ven.u de pie.""",. pies y tobillOli • ComprorIKlen ~ (irtul..c:i6n <k la¡ (l(t",mi<hdes

• Vtna¡ lesionadas ron ckriv:ocioner o {¡nula¡, infttiores y provocan trombof!(bitu O un~ embolia
flebitis e infilt=;oner

• Árw: <k fleo:ión • No pc:l ",i"", ~ lib", nw:wili.:bd dd bInO

• En ~ bifurcación de uruo vrn.a • EviW' (l(tr.IVaQCi6n

• El bruo o ~ mano dominante o ~ por
ITWftClomb roerm o infttción • limil2la rnovilidMI y las at:lIvi<bder dd F'KM:nle

Cuadro 6. Colorel de 105 dispositivo. intnvenolOs de acuerdo con IU calibre (en el caso de los
Jelco·, Introcan®, Vaso~, Abbotcath· , etc., que IOn dispoaitiyos de aguj. dentro de cal~er
pan U$O periférico, los colorel están dado. por l. marca comercial en particular).

CAUBRE COLORES DE LOS DISPOSITIVOS INTRAVENOSOS

"
16 Mondo
Nannja I Blanco

Amarillo I Gru

17 Amarillo

18 .... Rosal Verde

l. c.f/

20 Am.n1Io Amarillo I Rm;, I VmL:

21 V.m. V.ni<

22 N<gro
"''''
23 Azul-cdcste "'"1

" Rosa I MoMo I Arru.,illo

"
27
N:uan;'"

Naranja I plateado
Nannja

30 Roa. pílido

ERRNVPHGLFRVRUJ
 352 'nRAPur nC4 f.'\'TRA1 T::. sO.U

n(: la aparición d(: signos y síntomas de flebitis. Si no aparecen problemas locales, el

cierre heparínico puede fKrmanecer en el mismo lugar hasta eres días.

TROMBOFLEBrns

Al igual que la flebitis, la rromboflehitis causa inflamación y sensibilidad venosa,

p<:ro con una complicación adicional, la formación de un coágulo en la punta de la
cánula o en la pared imerna de la vena. Si a través de la zona de inserción p<:netran
microorganismos en la cánula IV, las bacterias pueden crecer en el trombo y originar
una tromboflebitis séptica. &ta es una razón para fijar
El mov;m;nlIO tÚ la cJnula ni ~I las cánulas, (:Vitando así que se deslicen hacia dentro y
punro tÚ insn-ció" p/UtÚ arrllItrar hacia fuera en la zona d(: punción cuando el paciente se
microorganismos tk la pul al mu(:Ve.
tornnt~ árculatono.
En los casos de flebitis intensa es muy probable que se
vea exudado purulento en el puntO de interSf:cción. La causa es una colonización
bacteriana del endotelio vascular y del coágulo sanguíneo. Generalmente, el paciente
tendrá fiebl'(:, escalofrfos.leucocitosis y un hemocultivo positivo. En algunos casos, lo
cual es raro. es n(:C('S3ria la escisión quirúrgica del área infectada.

La infección relacionada con la vía IV puede desarrollarse sin causar ningún proble-
ma evidente en la zona de punción. Por esta razón se
Siempre qu~ aparezca fi~bre debe estar siempre alerta ante cualquier e1(:Vación injus-
inexplicable m un pacimu qu~ lleva tificada de la temperatura y ante una leucocitosis en un
inserldda una flÚlrv tklH paciente con una perfusión IV. Los microorganismos
sospeclJan~ como posible CllUUl una patógenos pueden penetrar en el torrente circulatorio de
upsis ITlAcionllda ron la filA. innumerables formas: por ejemplo. mala técnica duran-
te la inSt:rción de la cánula o manejo descuidado de las
entradas secundarias, conexiones del tubo o soluciones afiad idas. Incluso. cuando se
siguen procedimientos correctamente asépdcos puede aparecer una sepsis relacionada
con la vía IV debido al compromiso del estado general del paciente.

Los pacientes inmunodeprimidos son especialmente vulnerables a las infecciones. Para

prevenirlas se deben observar todos los recipientes de soluciones IV en busca de fugas
o grietas antes de usarlos. as! como también buscar turbidez y presencia de partículas
en la solución.

Si se sospecha que el paciente ha desarrollado una infección relacionada con la vía IV

se debe suspender la perfusión y guardar parte de la solución para su cultivo. Sáquese

ERRNVPHGLFRVRUJ
 CO.\fPUCAQOSF...f 353

la cánula. córtese la punta con tijeras estériles y déjese

Las ~s¡ucin hactmanA.I qu~ se
caer en un recipiente estéril para cultivo.
d~tect"n con mayor jWcumcia
m la puma tk 1m ctÍnulm son
Si el microorganismo se encuentra t:unbién en la sangre Staphylococcw aureul y
del paciente se confirma la presencia de una sepsis re.la· Staphylococcw cpidcrmidis.
cionada con la vfa IV. La mayorfa de los pacientes que la (kllSionlllmmte se ent:tuntrlln otros
presenten tendrán fiebre y escaIofrfos. Los pacientes de· como K1cbsicUa, entcrococcos
berán recibir antibióticos y tratamiento local con aplica· (Pseudo mona, Proteus y Candida).
ción de calor y reposo de la extremidad.

Si sólo está infectada la zona de la venopunción podría verse drenaje purulemo en ese
lugar, probablemente acompañado de dolor, aumentO de temperatura, eritema, e
induración de la vena. En la mayoría de los casos el pacienle no tendrá fiebre. Tam·
bién en estos casos deberá enviarse al laboratorio una muestra del drenaje para su
análisis.

EQuIMOSIS Y HEMATOMAS

Por regla general, no deben aparecer equimosis durante el tratamiento IV; cuando
éstas ocurren, por lo menos en pacientes sin una tenden·
cia especial a su aparición, generalmente es como canse·
cuencia de una mala técnica de punción que ha causado Tamhim pu~den "p"r«" equimosis
un traumatismo en la pared venosa. Ji el torn;qu~u se thjll JnnllSiqdq
tiempo.

Sin embargo. incluso con la mejor técnica. pueden apare·

cer equimosis en pacientes propensos a ello. Los pacientes que reciben anticoagulantes
(especialmente heparina) y tratamiento estero ideo a largo plazo son panicularmenre sus·
ceptibles a la hemorragia por traumatismo venoso. Recuérdese que, cuando la cánula
penetra la pared venosa, una porción de la sangre contenida en la vena puede escapar por
el mismo orificio y pasar a los tejidos circundantes. Generalmente, las áreas ~uimóticas
tardan de una a dos semanas en desaparecer complctamen·
te. Los hemaromas son el resultado de hemorragia
incontrolada en la zona de punción. La acumulación de Se puetk evitar que se agrllntk
sangre puede originar un bulto duro y doloroso. La mejor el hnnaloma aplicllndo hielo
sobn ~l mismo ;lImediAlllmmU
rorma de tratar el hematoma es aplicar presión directa con dnpuls tk JU IIPllrición.
su apósito esterilizado y elevar la extremidad afectada. De
nuevo, al igual que en la extravasación, se: deben realizar
fTecuenres controles circulatorios, neurológicos yde la función motora en zona distales a la
de venopunción.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Si no sc= aplica suficiente presión en la zona de venopunción después de la exuacción
de la cánula IV, sc= forma un hemawma. De hecho, es la
causa más frecuente del mismo.
Se d~1n aplicar pmi6n di~CJa con
U/la gdSll seca J tSJ~riliz¡¡da, quitar
id cónuIa rdpidnment~ J en seguida SoBRECARGA ORClJL.\TORIA
tlevar toda la txtrtmidad durafltt
uno o dos mil/lltos mitntras se Si la perfusión sc= realiza demasiado rápidamente el
mamient La pmión dirrcta. No se paciente podrfa experimentar una sobrecarga circulato-
debtn USAr torundas con alco!HJ1,ria. Afortunadamente, con el uso cada vez más extendi-
ya 1Ut bu inhiht la fonmui6n do de los dispositivos electrónicos para el control de la
dtl trombo. frecuencia de perfusión, esta potencial complicación es
menos problemática en la actualidad de lo que lo era
hace unos afíos; sin embargo, la sobrecarga circulawria aún puede aparecC'r por cual-
quiera de las siguientes razones:

l. Perfusi6n IV demasiado ripida, ya sea por prescripci6n o porque ha habido un error al

establearla.

2. Vía intravenosa que aumenta notablemente la frecuencia de perfusi6n al cambiar el

paciente la posici6n de la ('Xuemidad.

3. Manipulaci6n por parle del paciente de la llave de controlo del dispositivo de perfusi6n
electr6nico.

4. Deterioro del estado renal o cardiopulmonar del paciente.

Si sc= sospecha una sobrecarga circulatoria hágase más lenta la perfusi6n hasta una
frecuencia de mantenimiento de vía; luego, póngase al paciente en posición de
semifowler. Adminfstrese oxfgeno, si es necesario, ycon-
rrólese cuidadosamente la diuresis.
Ohstrve aL pacimtt m busca de un
atlmmto dt La frtcutncia del puLso y
SHOCK POR rERFUStON DEMASIADO WIDA
dt la p"si6n ar/trial, dt distrosi611
tÚ las lIt"as dtl crul1o, d~ dimta, d~
El shock es otra complicación que puede aparecer
sonidos rrspiratoriol a"Onllllles
cuando se administran por vía IV medicamentos o cier-
(romo tl/trtO"S J sihiidmuu) J dt
tOS IIquidos ricos en producws qufmicos en forma de-
malestar grotralÚwdo.
masiado rápida.

La rápida perfusión de un medicamento o líquido en el torrente circulatorio al acu-

mularse causa una concentración rÓxica. Algunos medicamentos pueden producir un

ERRNVPHGLFRVRUJ
 CO.\fPUC K/OSEf 355

sfndrome semejante al shock, con taquicardia, descenso de la presión arterial, síncope

progresivo. colapso cardiovascular y paro cardiaco. EJ paciente también puede experi-
mentar disnea. cefalea. tirantez de! tórax y pulso irregular.

Siempre que se sospeche que e! paciente puede estar al borde de sufrir un shock. por
administración demasiado rápida, se debe suspender la perfusión e iniciar OIra de
dextrosa en agua al5 % a una frecuencia de mantenimiento en vía, para e! caso de que
se tenga que administrar medicamentos de urgencia. Por formna. ésta es una compli-
cación rara.

CoRTE ACCIDENTAL DE LA CÁNULA

Debe tenerse especial cuidado de no cortar la cánula Cuando se introdujeron por primera
de plástico si corra una cinta adhesiva o apósiw cerca de vcz en la pnictica clínica las
la misma. Por esta razón, una juiciosa medida de pru- clÍnulas de pUsrico ésras podlan,
dencia es mantener las tijeras alejadas de cualquier pun- ocasio,mlmellu. romptrJe nI el
[O fijado con cinta adhesiva cuando se cambian los
pumo de unió" con el cono J
apósiws. Accidentalmente puede romperse e! catéter con IW"ctrar 10lalmnlfe ro la wna del
pacienu. ACIUlllmenu. las cá"ulas
e! bisel de la aguja y mjgrar el fragmenro. están discñadas tÚ fonna que ',0
"isu ti n·tsgo de tstt auidenu.
Si se sospecha que la punta de la cánula se ha rolO y ha
penetrado en la vena (embolismo de catéter), aplíquese
un torniquete unos centímetros por encima de la zona de inserción. Se tendrá que
hacer una radiograffa y, una vez localizada. la punta de la cánula se extraerá
•• •
qUlrurglcamente.

IU:AcoONfS ANAFllÁCflCAS

Cualquier sustancia prefundida en e! mrrente circu-

la[orio puede desencadenar una reacción alérgica, pero
los hemoderivados y los antibióricos son las sustancias Las ,.,au;o"tS allrgil:as a una
que con mayor probabilidad pueden causar esta compli- soludón o medicación IV puetÚn
cación potencialmente amenazadora para la vida. Habi- aparreer poco dnpués tÚ Sil i"k·io
tualmente, tales reacciones producen fiebre. dificultad o varias lloras mtÍs larde.
respiratoria, prurito, inflamación y edema generalizado.
Si e! paciente desarrolla cualquiera de estoS signos y dn[omas, y se sospecha que se
[rala de una reacción alérgica, suspéndase inmediatamente la perfusión IV, pero man-
téngase permeable la vía con solución de dexrrosa al 5 % y un nuevo equipo de perfu-
sión. En el caso de una reacción que amena~ la vida de! paciente debe Uamarse al
equipo de reanimación.

ERRNVPHGLFRVRUJ
ItF..AocJON A PIROGENOS

Esta reacci6n, caracterizada por crisis de fiebre con escalofrfo es ocasionada por
material esterilizado pero contaminado con substancias proteínicas que se encuentran
en el agua esterilizada, producidas por bacterias que mueren durante la esterilizaci6n.

La terapéutica intravenosa conlleva el riesgo potencial de varias complicaciones im-

portantes. Pero con técnicas de venopunci6n escrupuJosas y frecuentes controles de la
zona se pueden evirar estos problemas. Simplemente, saber qué es lo que ha de obser-
va~ ayudará enormemente a identificar las complicaciones relacionadas con la vla IV
y tratarlas adecuadamente.

PARA AMPLIAR EL TEMA SE SUGIERE LA LEcrURA DE:

Conaoenu_ FRN, Gftcn a.. Taapnllia intnvetlos;a en enfalllnÚ., Proo:dimi~n(Qf Inln~1>OIOf tú ........ EdilorW
Doytm. Sarcdona, 1986.

Co'piff JH ..... Ibs ~ dla&"6s.:iro Y tenpnmca ~ ufJCncW. Salval. &.rcdona, 199). pp. 63-69.

Kno;~r B ".J. Enrcrmnia Fund.>menl,u. Inler.uncricana. 4a. al. 1993. pp. 1137-1159.

Kukuk H. Manual de rrocedimi~II101i de Enferm~r¡a. Salvat. 18'. ed .. Sarcc:lona. 1989. pp. 145-149.

Maetel CRN. Los cath~,..,. ""ntr.ol~ y ca.theres pI'1"if~rioos. MediOli Nursing 93: 11 {7}: 32-6.

Millam O. Acrux:ioncs ame bs oomplica.cioncs dd IratamientO intn~noso. Nunins 88: 6(8): 1422.

Ridn- JRN. Módulos ~ procedimicmos lWicoJ en ~nfi:rmerb. F.J Manual Moderno. Máioo.

Varukr Salm 1) ..... Ibs ~ l.tcnicas quirúrgicas en cuid ..... inlmsivol. Salval. fbtcdona. 1982.

Vaq;u Domlngua. A. OrugCa m~nor d~ urgenciaa. McGraw.HiU lnlenmcrican¡. Mmoo. 1992.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 CIRUGiA PARA EL ES11JD1ANfE Y EL MÉDICO Gl':l\'ERAL 357

AUTOEVALUACIÓN

VER RESPUESfAS AL FINAL DEL UBRO.

l. La técnica de venodisecci6n está indicada principalmente en caso de:

a) Obesidad
b) Estado de shock
e) Estado de coma
d) Personas muy delgadas
e) Pacientes con múltiples punciones

2. Tipo de catéter más adecuado para máxima movilidad del paciente y menor
probabilidad de lesiones venosas.

a) Aguja recta estéril

b) Aguja con alas de mariposa
e) Cánula en forma de palomita
d) Catber intravenoso sobre la aguja
e) Catéter intravenoso dentro de la aguja

3. Un catéter grueso, como el de calibre 14 a 16G. es el adecuado para:

a) Pacientes con múltiples traumatismos y cirugía mayor

b) Disminuir el riesgo de flebitis
e) Enfermos con venas muy pequeñas
d) Pacientes no quirúrgicos
e) Venas profundas

4. El filtro incluido dentro de la cámara de goteo está indicado para:

a) Adminimar mezclas de líquidos con medicamentos

b) Evitar el paso de macroagregados de alimentación parenteral
e) Administrar coloides intravenosos
d) Eliminar cualquier coágulo de sangre
e) Evitar el paso de sustancias que se han precipitado

ERRNVPHGLFRVRUJ
358 TERAPÉIJTIC4 ¡1\"'I1{A! 'l::NOJA

5. Situación que incrementa el riesgo de extravasación o infiltración de Líquidos

•
lOtravenosos.
a} Venas delgadas
b) Paciente inquieto
c) Inserción vecina a una articulación
d) El empleo de un catéter grueso
e) La utilización de un catéter de plástico

6. En el caso de pacientes obesos. un sitio adecuado para administración de solu-

ciones parenterales es:
a) Venas dorsales de la mano
b) Venas de la flexión del codo
e) Venas de la cara interna del brazo y la mufieca
d) Venas de la cara anterior del antebrazo
e) Venas cefálica y basílica

7. Fármaco que cuando se extravasa puede causar la lesión hística más gra~.
a) Calcio
b) Adriamicina
e) Anfocericina B
d) Dextrosa hipertónica
e) Cloruro de potasio

8. Fármaco cuyo pH cercano a la neutralidad rara vez provoca flebitis

postransfwional.
a) Ampicilina
b) Complejo B
e) Dopamina
d) Heparina
e) Cloruro de calcio

9. La medida más útil para evitar la Oebitis posperfusión es:

a} Disminuir la dosis del fármaco
b) Adicionar heparina a la solución
e) Utilizar cánula IV lo más pequefia posible
d) Cambiar a una vía de administración oral
e) Diluir el fármaco en un volumen mayor de lfquido

ERRNVPHGLFRVRUJ
 QRl'cf/l PARA EL FS1lJDlA."TE. )-U.\/tDlCOCENERAL 359

10. Diagn6stico más probable en un paciente con vla intravenosa en el cual apa·
recen fiebre: y escaJofrlos.
a) Reacción a pirógenos
b) Infección por gérmenes oportunistas
c) Resistencia a los antimicrobianos empleados
d) Infección local en el sitio de la punción
e) &psis relacionada con la vía imravenosa

11. Medida irucial ante un caco de sobrecarga circulatoria en un paciente que

recibe líquidos intravenosos.

a) Hacer más lenta la ~rfusión

b) Revisar los signos vitales
e) Colocar al paciente en decúbito
d) Administrar un vasodilatador intravenoso
e) Aplicar torniquete a las cuatro extremidades

12. Situaci6n que obliga a suspensi6n inmediata de la perfusi6n intravenosa,

aunque manteniendo permeable la vía con soluci6n de dextrosa al 5 %.
a) Equimosis amplia
b) Reacción a pirógenos
c) Choque anafiláctico
d) Dolor intenso en la vena
e) Corte accidental de la cánula

ERRNVPHGLFRVRUJ
 -

LAS SONDAS
y SU APLICACIÓN

SAMUFl. DELGADO BALDERRAMOS

JOSE DLu T'::II F7.

ROSARIO MAciAs GARC{A
RODOLFO MÁRQUFZ MARl1N
LUIs MARTIN-AaREU
LUIS G. MARTlN ARMENDÁRIz

ERRNVPHGLFRVRUJ
 3Q3

LAS SONDAS
y SU APLICACIÓN

Según su aplicación. las sondas pueden tener diferente calibre, rigidez y longitud.
as! como también distintas características en las formas de las puntas con la finalidad
de facilitar su colocación y fijación (fig. 1).

,
,
f
.) b) d) ,) f) gl b) i)

Pig. 1. Formas de puntas: a) IUn d ., b) Curva, e) Acodada, d) Ik OJiva, e) Abund ...

f) Silbato, g) Abotonada, h) Roma esdntrica e i) Roma.

SONDA DE NtLATON

Sonda de hule. blanda, de 40 cm de longitud, con punta redonda, calibre de 8F a

30F. de una sola vía, con orificio lateral único (fig.2).

ERRNVPHGLFRVRUJ
364 L4S sm,,'lUti r su APU010ÓN

Fig. 2. Sonda de Nélaton.

INDICAOONES

• Drenar vejiga.
• Obtención de orina no contaminada para esmruos de laboratorio.
• Aspiración de secreciones y soluciones.
• Enemas evacuantes.

CoNl1lAlNOICAOONES

• Infección uretral o prostádca aguda.

• Traumatismo pélvico o perineal.
• Estenosis de uretra.

SONDA DE FOLEY

Sonda de látex. flexible. longitud de 40 cm, caJibre del 12F a 30F. Pueden ser de
dos o tres vías. La de dos vlas tiene la cemraJ para el drenaje de líquidos y otra menor
para el globo que está cercano a la punta. La de tres vías tiene una tercera para la
introducción de liquidas para realizar lavados, creándose un flujo de entrada y otro de
salida (fig. 3).

Fig. 3. Sonda de Foler.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 SO., 114 DI:: T-()I.l::X 365

I NDICACIONES

• Retención urin:uia.
• Cuantificar diurcsis.
• Drenaje de vejiga neurogénica.
• Politrauma.
• Obl/:nción de mucstras de orina no conraminada.

CoNTRAINDICACIONES

Las mi5mas que para la sonda Nélaton.

TtcNlCA DE CATETERlZACION EN El HOMBRE (fi~. 4-7)

o Retraer la pie! del prepucio.

o ~psia y antisepsia del pene, cspecialmenre en el meato.
o Lubricar el [ercio distal de la sonda.
• Introducir la sonda en e! meato, traccionando suavememe el pene.
o AVlInur la sonda con una presión 5uave y con5lante hura la emrada latera.! del globo
desinflado.
o Confirmar la posición de la puma de la sonda, observando salida de orina.
o Infl:u e! globo con 5 mi de solución.
o Tn.ccionar suavememe la sonda huta que se ancle en el cuello de la vejiga.
• Conectar la sonda a un sistema de drenaje urin:uio y fijarla al muslo.

Fig. 4. Introducción de la sonda.

ERRNVPHGLFRVRUJ
366 LAf SO.\' DAr }' SU API JC.AOÓN

-
-2S~~p
~ '1
• f~
( ¡
, ) Fig. 5. Introducción de la sonda
us·ndo pi.tua pan. su manipulación .

Fig. 6. Tracción de la sonda pan endavar el

globo en el orificio Ufftral de la vejiga.

_. ---...-.. .-" -"-

--...-/"""........- '

•
• Fig. 7. Fijación de la SC)nda OOD cinta adhesiva,
se con«ta • la bolsa Ut.!ril de recolección.
I

ERRNVPHGLFRVRUJ
 SO,\'1lr1 Dio. RJlLY 367

TtOOCA DI! CATTmlIZACIÓN EN I.J\ MUJER (figs. 8·10)

• Asepsia y antisepsia vulvar.

• Exponer el meato, separando los labios con el pulgar y el rndice izquierdos.
• Lubricar la punta de la sonda.
• Introducir la sonda en el meato y avanzarla 10 cm hacia la vej iga.
• Confirmar la posiciÓn de la punta de la sonda. observando salida de orina.
• Inllar el globo con 5 mI de solución.
• Traccionar suavemente la sonda hasta que st: ancle en el cuello de la vejiga.
• Conectar la sonda a un sistema de drenaje y fijarla al muslo.

- , - -
- - ,
'-!.. '\
,
.
I

~
\
1,

-~ \
,I
fig. 8. ARpsia de la ~ón .

Fig. 9. Introduccióo de la sooda asegurándose de

que el globo no quede en el co nducto uretral.

Fig. 10. Se ha« tracción hacia afuera para

que ertCllje en el wello ve.;"al.

ERRNVPHGLFRVRUJ
368 lAS J"Q.'\DAJ)" JV APUC IQÓ""'-

CoMPUCAClONF.5

• Falsas vías: Por sondas pequefias y rígidas, fucrza indebida al pasar la sonda.
• Estenruis uretnl.
• Scpsis: Globo inflado en U~ln prostática, contaminación dunnte la colocación. con-
taminación del sistema de d~naje, infección preexistente.
• Estenosis urctnJ: Catctcriución traumádca, uretritis.
• Hematuria: Catetetiución tnumáuca, patologia preexistente, descomp~ión súbita de
una obstrucción crónica.

SONDAS PARA APLICACiÓN AL TUBO DIGESTIVO SUPERIOR

En general, este tipo dc sondas Se:': aplican a través de la nariz (fi g. II ). Ocasional-
mente, por dificultad técnica, se colocan directamente a través de la boca, sólo la
sonda de Foucher se aplica exclusivamente por vía oral .

a) b) e)

F". 11. Sondat na.sogiftricu: a) Levin. b) Míller-Abbou y c) Sengstaken.Btakemore.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 SONDA DE LEVIN 369

SONDA NASOGÁSTRICA DE LEVlN (figs. II Y 12)

Sonda de plástico transparente, de 120 cm de longitud, con matcas a los 40 cm de

la punta y de ahí cada 10 cm, cinco marcas en total. Punta roma y orificio concéntri~
ca, oon perforaciones laterales a diferente nivel y el otro exuemo con conector en
forma de embudo para adaptarse a sistema de succión.

INDICACIONES

• Aspiración de contenido gástrico.

• Lavado gástrico.
• Diagnóstico de sangrado de rubo digesrivo alto.
• Alimentación forzada por gastroclisis.

TIcNICA DE COLOCACIÓN

• Posición sentado o semisentado con ligera flexión del cuello.

• Calcular la longitud de la sonda que se introducirá, lo cual corresponde aproximada-
mente a la distancia entre el pabellón auricular, nariz y epigastrio, por lo general, 50 cm
en el adulw.
• Lubricar el tercio distal de la sonda y la emrada de la fosa nasal. Introducir la punta de
la sonda a través de la fosa nasal más amplia, indicándole al paciente que degluta mien-
tras avanza la colocación de la sonda, siendo recomendable darle un trago de agua antes
de introducir la sonda, para favorecer la deglución y la correcta dirección. En este
momenw se producirá el reflejo de náusea, por lo que la maniobra debe ser rápida y
cuidadosa.
• Verificar la posición de la sonda en el estómago.

Esm se logra en varias for mas:

• Escuchar el extremo de la sonda para percibir un flujo de aire. Si esto sucediera, la sonda
estará en la tráquea.
• Introducir el extremo de la sonda en un vaso con agua y observar si hay burbujeo. Si asf
fuera significa que la sonda está en la tráquea.
• Aspirar con una jeringa para obtener Ifquido gástrico. Auscultar el estómago mientras
se introducen 50 mi de aire por la sonda.
• Fijar la sonda a la nariz del paciente.

ERRNVPHGLFRVRUJ
370 LAS SONQ-U y su APUC.ACIÓ,"I,

al bl

<l
",
,: \ ,

Fig, 12, a) Cálculo de l. longitud de la $Onda, b) La $Onda de Lcvin colocada

re) Fijaci6n de la sonda.

CoMPUCAClONF.S

• Intubación nasouaqucal: Se detecta si hay tOS, dificultad respiratoria, salida de ai~ por
la sonda, enronquecimiento.
• Epiuaxis: Fuerza excesiva en la inserción, laceración de la mucosa, lubricación insufi-
•
Clente.
• Erosión esofágica: Presión prolongada contra la pared o reflujo gamoc:sofágico por
afectación del csfínter esof.1gico inferior.
• Hermorragia gásuiat: Por aspiración excesiva aplicada a la muco.u gástriat.
• Erosión nasal: Por presión sob~ d ala de la nariz.
• Otitis media: Edema de la trompa de Eustaquio por colocación [raum~liat de la sonda.

Sus indicaciones son: alimentación, descompresió n, lavado gástrico y confir-

mación de hemorragia. Para eStOS propósitos se utiliza un sonda de Levin de
calibre 16 a 20.

Mt:rooo

Revisar fosas nasales para asegurar el libre paso de la sonda (desviación del
tabique. etcétera).

ERRNVPHGLFRVRUJ
 SONll4 DESENGITAKEN 371

a) La longitud de la sonda corresponde a la distancia entre la punta de la nariz y la punta

del apéndice xifoides, pasando por la oreja.

b) La sonda se lubrica, se desplaza sobre el piso nasal para no tropez.a.t con los cornetes, y
cuando llega a la faringe se da al paciente un trago de agua para que al momento de la
deglución se empuje la sonda. Si el paciente sufre un acceso de toS es que la sonda ha
tocado la vía respiratoria; en ese caso, se retira un poco y de nuevo se intenta introdu-
cirla con otro trago de agua. Se sigue introduciendo cuidadosamente hasta la medida
correspondiente. Su localización se confirma al inyectar un poco de aire por la sonda, y
con el estetoscopio se ausculta en epigastrio el burbujeo resultante.

e) La sonda se fija a la mejilla con cinta adhesiva.

SONDA DE SENGSTAKEN-BLAKEMORE (lig. 13)

Sonda de hule, flexible, longirud de 95 cm, calibre de 14 a 20F, punta roma con
orificio central, perforaciones laterales a lo largo de 10 cm. Dos globos, uno chico o
gás[fico, localizado a los t 5 cm de la punta, con una capacidad de 10 mi y ouo grande
o esofágico, a 5 cm del gástrico, con una longitud de 20 cm, cuya capacidad variable
se controla a 60 mm de mercurio del baumanÓmetro. Posterior al globo esofágico,
presenta 5 marcas a cada 5 cm. Tiene [fes vías, una central para el drenaje y dos para
insuflar los balones.

SONDA DE MINNESOTA (fig. 13)

Es cuando a la sonda de Scngstaken se le agrega una cuarta vía (d), una sonda de
Levin delgada, para succionar secreciones, cuyo extremo sólo debe llegar por arriba
del globo esofágico.

I NDlCACIONFS

• Hemorragia por várices esofágicas o del fondo gásnico.

• Hemorragia por síndrome de Mallory WeLss.

TOCNICA DE COLOCACiÓN

• Comprobar la función e integridad del balón gásuico y esofágico, insuflándolos.

• Desinflar ambos balones.

ERRNVPHGLFRVRUJ
372 LAS SO.'l.llIJ)- IL' -U'U&lOó.'I.'

b)

.)

I
<)

Fig. 13. a) Sonda de Senp taken-81.kemore, b) Conformación de la sonda

ye) Sonda de Minnuou.

o Lubricar gene::[OSame::nte la sonda.

o AnesteSiar la orof.aringe:: con atomización de lidocúna.

o Inrroducir la sonda por la fosa nasal más amplia, desliz.ándola por el piso de La nariz.

o Cuando la sonda se encuentre en la nasof.arin~. avanzarla had.a el estómago mientras

se pide al paciente que degluta. pero entonces debe colocarse un prorccror para que el
paciente no la pueda morder.
o Confirmar la posición del balón gástrico. avanzando [a marca de los 50 cm en los

adultos. Pasar una pequeña cantidad de:: ai~ por la IUl de la sonda, auscultando el
abdomen para confirmar La posición , oyendo el burbujro (fig. 14a).
o Inflar el balón gástrico con 200 a 250 mi de aif(:, pinzando la vía del balón gástrico.
o Traccionar suavemente la sonda para anclar el balón en la unión esofagogáslrica

(fig. 14b).
o Fijar la sonda a una careta que se le coloca al paciente (fig. 14c).
• Iniciar los lavados gástricos para mantener el estómago l ib~ de coágulos.
• Inflar el b.tlón esofágico haSla 30 mm Hg medido con un manómetro.
• Pinzar la vfa del globo esofágico y comprobar la presión cada hora, desinflándolo con
regularidad, cuando menos durante cinco minutos cada ocho horas.
o Al rerirar la sonda dar un trago de vaselina lfquida al paciente, luego pl'llader a su redro
a través de una tracción suave y sostenida.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 SO;,'!l'" DE fE'\"Gf"l -I Kh'i 373

.)

b) <)

Fig. 14. CoI'M'"'ViÓD de la IOnda de SCnpuk.... -Blakemore.

Co"'PUC\CIONES

• Aspiración: Por vómito durante el procedimiento, reflujo de sangre o secreciones por

encima del balón esofágico. Se puede prevenir realizando aspiración gámica inmedia-
tamente despu6 de colocada la sonda. Aspirar el saco esofágico ciego para prevenir la
acumulación de sangre o secreciones. Si se requiere intubación orotraqucal realizarla
an[es de introducir la sonda de baJones.
• Oclusión de las vías aéreas: Por obstrueción de la hipominge por el balón esofágico. Se
puede prevenir asegurando la posición del balón. Asegurar el volumen del balón gástri-
co al andar la sonda. No usar pesos para mantener la fracción, pues su uso lleva el
riesgo de arrastrar el balón esofágico hacia La hipofaringe, por esta razón se debe tener a
la mano, cerca del paciente, una tijera para conar el tubo en caso necaario.
• Erosión esofágica: Por presión del balón contra la pared esofágica. Se puede prevenir
retirando la sonda dentro de las 48 horas siguientes.
• Ruptuta del esófago: Por balón g~uico inflado en el esófago. Se puede prevenir verifi-
cando la posición del balón gástrico antes de inflarlo. Por lo general, es suficiente la
auscultación mientras se pasa aire por la luz de la sonda.
• Erosión de la unión csofagogánrica: Por presión excesiva o prolongada contra la unión
csof.¡gogástrica. Se puede prevenir rerirando la sonda dentro de las 48 hons siguien-
tes. Ejercer sólo una tracción suave de la sonda. Nunca usar pesos para ejercer tracción
de: la sonda.

ERRNVPHGLFRVRUJ
374 LASSONU4SYSUAPUCAOÓN

SONDA DE MILLER-ABSOIT (fig. 1 J)

Sonda d e látex, de 2.50 m, con marcas a 15 y 30 cm, calibre 12 a 18F, punta

metálica con un globo de 50 mi cercano a ésta. Tiene doble vía. una para introducir
mercurio al globo y la otra para succión o irrigación. El otro extremo tiene dos co-
nexiones, una para jeringa y otra para el aparato de succión . La técnica para su coloca-
ción es similar a la anterior.

INDICACloNF.S

• Para descomprimir la porción proximal del intestino (de liquido o gas) en casos de
oclu-si6n intestinal.
• Para diagnóstico de sangrado más allá del duodeno.
• Para instilar medio de contraste al intestino delgado.
• Para preparaci6n intestinal rápida prcoperatoria.

SONDA DE FOUCHET (fig. 15)

Sonda de hule rojo de 1.70 m, con presentaciones para adulto y pediátrica; de una
sola vía con varios orificios amplios en su punta. A la mitad del trayecto tiene una
perilla con la que se bombea para extraer el contenido del estómago, su uso es exclu-
sivamente para lavado gástrico. No debe usarse en casos de ingestión de sustancias
cáusticas. El extremo proximal tiene conformación de embudo.

Fig. 15. Sonda de FoucheL

ERRNVPHGLFRVRUJ
 SONlUf DE. KERR }' O I1EIL 375

SONDAS DE I<ERR y CATEII (SONDAS EN «1'» (fig. 16)

Ambas sondas son

de látex, tienen for-
ma de T, son flexi-
bles,calibre 12a20F.
Sólo se diferencian en
la longitud de las ra-
mas horizontales y de
la vertical. La sonda
Kerr mide 40 cm de Fig. 16, Sondas de Kerr y Catcll.
longitud por 20 cm
de la rama horizontal. La sonda Catell mide 30 por 12 cm. Estas variantes en las
longitudes no tiene importancia, puestO que se tienen que recortar las ramas horizon-
tales de acuerdo con las características de la vía biliar.

INDICACIONES

Después de exploración de las vías biliares, se coloca en el col6:loco para derivar la

bilis al exterior con varios objetivos:

• Derivar externamente bilis infectada.

• Disminuir la presión intracoledociana.
• Evitar fuga biliar a la cavidad perironeal en caso de ohmucción distal mecánica por lito
residual, inflamación o tumor.
• Tener una v/a de acceso al colédoco para estudio imagenológico (colangiograffa).
• Tener una vía de acceso al colédoco para exuacción de lito residual con ClIlastilla de
Dormia.
• Servir como füula cuando existe oclusión tumoral del colédoco.

SONDA DE MALECOT (fig. 17)

Sonda cilíndrica, de látex o sila.uic blanco, flexible, longitud de 40 cm, calibre de

14 a 30F, extremo en punta roma sólida que se continúa con cuatro asas para su
autorretenciÓn. Es de una sola vía. Se introduce con mandril metálico o sonda acana-
lada, con objeto de que las asas seestiren y faciliten la introducción. El extremo opues-
tO es en embudo para adaptarse al sistema de drenaje.

ERRNVPHGLFRVRUJ
376 LAS SON/l.4S y SU APUQIC/ÓN

INDICACIONES

• Drenaje vesical.
• Irrigación condnua posoperaroria.

SONDA DE PFZZER (fig. 17)

CAAAcmúSTICAS

Tubo cilíndrico, de látex, flexible. longitud 35 cm, calibre de 14 a 30F. El extremo

tiene forma de hongo o sombrilla, con cuatro perforaciones para facilitar el drenaje.
Es de una sola vía, se introduce con mandril metálico maleable. El otro extremo es
cónico para conectarse al sistema de irrigación o drenaje.

INDICACIONES

• Drenaje vesical.
• Irrigación conlinua posoperatoria.

Fig. 17.•) Sonda de Paur y b) Sonda de M.Jeon.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 JONIM Dl-: '/1bUAN 377

SONDA DE TlEMAN (fig. 18)

Tubo cilíndrico de látex, de polierileno naranja, semiflexible, longitud de 40 cm,

calibre de 10 a 28F, de una sola vía, el atrerno de introducción en forma cónica fina
con punta de oliva y orificio lateral a dos cm de la punta. Puede tener o no globo de
Foley de 5 o 30 mI. Se introduce directamente o con el conductor de Guyón (fig. 20).
Otras sondas con estas características son las de Guyón, Robinson, Mercier y Bardic.

Fig. 18. Sonda de lieman.

INDICACIONES

• Drenaje vesical en estrecheces uretrales por hiperplasia pro5tática.

SONDA BUJfA CONDUcrORA DE PHILLIPS (CANDELILlA) (fig. 19)

Tallo cilíndrico, filiforme, de tejido con seda y caucho, flexible, de 30 cm de longi-

tud. Es de calibre 3 a SE Bujfa conductora terminada en punta de diversas formas:
redonda, oliva, en espiral y en bayoneta. En el extremo opuesto tiene una rosca metá-
lica a semejanza de tuerca y se dice que es una bujía hembra; si termina en un niple, a
semejanza de tornillo, se trata de una bujía macho.

ERRNVPHGLFRVRUJ
378 LAS SOZ\'lMS y SU APUCAQÓ,V

Fig. 19. Sonda de PhilJips.

INOICACIONES

• Guiar sondas uretrales en estrecheces excéntricas de la uretra.

• DrenajC' vesical C'n rC'tC'nciones urinarias por obstrucción C'n cudlo vesical.
• Resolución paliativa dC' la retC'nción aguda dC' orina.

CONDUCTOR DE GUVÚN (fig. 20)

Mandrfn metálico en forma de interrogación alargada, curvatura uretrovesical. con

punta abotonada o de oliva. para evitar perforar la sonda cuando se está efectuando el
procedimiento. La porción transuretral recta termina el asa.

Fig. 20. Conductor de GuYÓn.

ERRNVPHGLFRVRUJ
INDICACIONES

• Conducir I;;LS sond;;LS d~ látex acodadas de- Foley a [u.v6 de la uretra masculina.

SONDAS URETERALES (fig.21)

Son tubos de seda~caucho. de 60 cm, semirrfgidos. con la característica de ser

radioopacos. de una sola vía con punta de oliva y dos perforaciones excéntricas. Tiene
marcas cada 5 cm para su control visual. La extremidad externa riene marcas de color
diferente para poder diferenciar el izquierdo del derecho. Se coloca a través del
cistoscopio y se maneja con mandrín para facilitar la maniobra de introducción al
uretero.

INOI CAClONES

Su aplicación fundamental es para el estudio radiológico de las pelvicillas y ureteros

durante las pielografías.

F"LB. 21. Sondeo urttua.l colocado a través del cistoswpio.

ERRNVPHGLFRVRUJ
380 L-ISfO.\'/)AS) -su APUC40ÓN

SONDAS ENDOTRAQUEALES (fig.22)

Las sondas endotraquca1es se clasifican en:

• Sondas con globo: Sonda de Rush.

• Sonda tipo Murphy.
• Sonda para intubación bronquial sdcc[Íva.
• Sondas sin globo.

Fig. 22. Sondas endotraqueala: a) Con globo y b) Sin globo (pediátrica).

SONDA DE RUSH

Tubo de hule rojo, ligeramente curvo, con una longitud de 14 a 22 cm, que va del
calibre 22 a 30F, punta en bisel roma, con globo de 5 mi de capacidad, situado a 1 cm
de la punta, con una vía de llenado externo.

SONDA TIPO MURPHY

Tubo de teflón o plástico transparente, ligeramente curvo, que va del número 3 al

9, punta en bisel roma, con globo blando de 5 ml de capacidad situado a l cm de la
punta, con una vía de llenado externo.

SONDA PARA INTUBACiÓN BRONQUIAL SELECIIVA

Tubo de plástico transparente, larga, de varios calibres. Tiene dos globos: uno en la
punta y otro cuatrO cm más proximo. Es de tres vías, una para el aire y las otras dos
para los globos. La punta de la sonda no tiene luz y va al bronquio principal del

ERRNVPHGLFRVRUJ
pulmón que se va a operar. El globo distal se infla y aísla al bronquio, evitando el paso
de aire en cualquiera de los dos sentidos. El globo proximal queda colocado arriba de
la carina y al inflarse evita la fuga al exterior del aire que se insufla al pulmón útil. Este
aire, destinado al pulmón. lo hace a través de un orificio lateral un poco más distal al
globo traqueal.

SONDAS SIN GWBO

Son de uso pediátrico exclusivamente. de los mismos materiales. y vienen en m edi-

das de 1.5 a 4.5F. La razón por la que no tienen globo es que la vía aérea de los niños
es pequeña y no toll':ra la compresión de la mucosa traqueal por el globo. qUl': causarla
• •
Isquemia.

INOICACJONES

• Asegurar, mejorar o rl':t'Stablecer la ventilación pulmonar.

• Aplicar ventilación mecánica.
• Aspirar secreciones de vías aéreas.
• Administración de anestesia general.

PARA AMPLIAR ESIE TEMA SE SUGIERE LA LECfURA DE:

Briegcr GH. The d.,.,.dopment of Sucgery. TeXlbook of SUrg<'ry, Thc Siologicd &si. of Modem Surgicd Practice.
&lbiston D~vid C. s'mndcrs. Philaddphia, 1991.

Catálogo Barda, Surgical Supplr Foky Calhetcr, CR Sud Ine. Mumy Hill, NII=> York, 1976.

Catálogo de Sondas, Amcricrn Cysto<copi M~kcrs In •. Sl~nnford Conncaiell1. 1978.

Catálogo de Sondas, RlUh Company. 1976.

Curso de Pmgrado de la F.scu.cJ.. de Enfermerur. del IMSS. M:LJuuI de Pedialrfa. Máico, 1974.

Germicide Urolocidc, Inslr!lociones. American CyolOsmpy Malccrs. Ine. Nu=> York. 1970.

Gllti~nn Padilla J. Manual de drenes y son.u... Mende:z Editore<. Mhim. 2001.

Hermann G. Inu:¡pcrironcol dn.i"",e. SII'K ain Norm Am 1969: 49: 1279.

Hochbcrg], Mur""y G. Principies of opcralivc Surgcry. Tcnbook ofSurgcry. The Biologic:l! Bu., "fModero Surpc
Prxticc. &lbislOn David C. &lun<krs Pbibddphia, 1991.

ERRNVPHGLFRVRUJ
382 ULf SO....ll4S)' su APUG40ÓN

Hospital Prota.ionaJ Surpc:a! llUmuMnu, American Hospital SupplyCorpor;nion. V. MueIIerCo. Oiago, Illinois.
1969.

Maull KI. Oauprty ME, Shea"" GR r 0011. Chokq"llCctomy: To drain o. 001 10 dra.in. } Su,! R.c:s 1978: 24:259.

Nealon Tp, Groui CE y Busd> EB. Principio¡ de Cirugla, CapItulo 1, Cirugla, T6c:nicas r procedimicntos, pp. 3·)1.
Nora P~úl E Tcrcera edición. 1993. Nueva E.diloriallntcl&I1K1"iana. M6cico.

Pi:tat1'OtO J. Priaica quirúrgK:;a. SaIVllI. aarcdona. 1984.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 CIRUGIA PARA EL EJTIJDIAI\'1E Y EL MEDlCO GENERAL 383

AUTOEVALUACIÓN

VER RESPUESTAS AL FINAL DEL LIBRO.

1. Es una conuaindicación para el empleo de la sonda de Folcy.

a} Epilepsia no comrolada
b) Infección urinaria
c) Traumatismo perineal
d) Enfermedad de Peyronie
e) Enfermo inconscieme o no cooperador

2. Calibre en milímetros de la sonda de Folcy 30F.

,) 6
b) 7
e) 8
d) 9
,) 10

3. Manifestación clínica de la intubación nasouaqueal de la sonda de Lcvin.

a) Náusea
b) Tos
e) Arqueo
d) Epistaxis
e) Extracción súbita de la sonda por el propio pacieme

4. TIpo de sonda para atender la hemorragia debida a síndrome de MaUory Wem.

a) Pezzer
b) Fouche
e) Kerr y Carell
d) Sengstaken~B lakemore
e) Miller-Abbort

5. Maniobra más adecuada para prevenir la erosión esofagogásuica al utilizar la

sonda de Sengstaken-Blakemore. .
a) Aflojar el anclaje del balón gástrico durame cinco minutos, cada dos horas

ERRNVPHGLFRVRUJ
384 L 4J J ONL11.f )' SU APU C4 CJÓN

b) Retirar la sonda antes de que hayan transcurrido 48 horas de su aplicación

c) Evitar la utilización de soluciones muy frías para el lavado de estómago
d) Emplear fármacos protectores de la mucosa gástrica, que se administran por la
sonda
e) Lubricar muy bien el globo gástrico y desinflarlo parcialmente de manera
intermitente cada hora

6. Una contraindicación absoluta para aplicar alguna sonda en el tubo digestivo

alto es:
a) Paciente inconsciente
b) Esófago de Barret sangrante
e) Posible fístula traqueoesofágica
d) Sangrado reciente de tubo digestivo
e) Ingestión reciente de cáusticos

7. Sonda destinada aliando gástrico. que posee un globo para bombear el con-
tenido del estómago.
a) Fouchec
b) Minnesota
e) Sengstaken
d) Miller-Abbou
e) Levin

8. Los siguientes son objeti'VOs de la colocación de la sonda de Kerr y Catell

después de la exploración de las vías biliares. excepto:
a) Derivar extensamente la bilis
b) Disminuir la presión intracoledociana
e) Prevenir la infección de vías biliares altas
d) Servir de vía de acceso al colédoco para estudios de imagen
e) Servir como férula para impedir la oclusión neoplásica del colédoco

9. Corresponde a la aplicación fundamental de las sondas ureteraJes.

a) Dilatación de estrechamiento del uretero
b) Guia radiológica para cirugía en ureteros
c) Recolección de arenillas después e litotricia
d) Estudio radiológico de la pelvis renal
e) Obtención unilateral de orina para estudio citológico

ERRNVPHGLFRVRUJ
CANALIZACIONES
y DRENAJES

Jos~ DfAZ T":, J EZ

ROSARIO MAcIAs GARdA
RODOLFO MAAQUEZ MARTIN

LUIs G. MART1N ARMENDÁRIZ

MARICEL\ ZARATE GÓMEZ

ERRNVPHGLFRVRUJ
 387

CANALIZACIONES
y DRENAJES

Las canalizaciones y drenaj('j se aplican básicamente: a la liberación del organismo de

colecciones de líquidos nocivos (por su presencia, situación, naturaleza o cantidad), como
pus, sangre, suero, etc., o a la comunicación hacia el exterior de las cavidades, órganos y
vlscc:ras, para liberarlos de sus secreciones narurales o descomprimirlos de elevadas presio-
nes denuo de eUos. La palabra "drenaje" se aplica, por coscumbre, al comenido drenado,
y los [~rminos dmz r CilnIJliZllción al dispositivo que lo conduce.

En la práctica diaria el cirujano se delx: pregumar si debe colocar un drenaje. Si la

respue.Sla es negativa, se debe interpretar que la decisión se inclinó hacia la seguridad
de que el procedimiemo quirúrgico no se complicara, o de que se consideró que serran
mayores las molestias que los bendkios. Pero si la respuesta es afirmativa, la dedsión
pudo ser influida por: precaución, temor, rutina o por-
que la indicación de su instalación es muy obvia. Pero
como las canalizaciones y los drenajes no están exentos Los tlnninos: canaliuci6n, sonda,
de complicaciones. es pertinenre hacer un adecuado aná- dren J d«:naje pueden S" utiliwdos
como si"ó"imos, au"que el último
lisis del costo-beneficio de su utilización.
(drenaje) se refiere mm al contmido
drenado que al dispositi/JO en sl
ANTECEDENTES HISTÓRICOS

El uso del drenaje es probablemente tan antiguo como la cirugía misma. Algunas
de las primeras referencias claras de su urilización las enconrramos en los escriws
griegos y romanos. Hip6crates describió el uso de cánulas para drenaje en el trata·
miento del empiema, y Celsus utilizaba tubos de latón o plomo para tratar la ascitis,
estOS tubos ten(an forma cónica y los rellenaba con tapones para regular su flujo.

En d siglo XVI Paré construyó tubos de drenaje de oro y plata, a los que insertaba un
mandril. Leonardo da Vinci. entre sus múltiples observaciones, menciona el drenaje
capilar por medio de tdas o hilos permeables, aunque su explicación tardó tres siglos
en ser ofrecida por Thomas Young, en 1805.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 388 CAN__ IUZAOO.WfS }' IJfiliNAJF.S

En 1859. Chassaignac es d prime:ro e:n utilizar tubos de: caucho, suaves. Poco después
Ke:he:r coloc6 gasa de:ntro de: los tubos de: caucho para evitar que: la gasa ~ adhiriera a
la he:rida, con lo que: ~ produce: d primer drenaje: tipo .. cigarro•. En 1866, Sims
roliza un dre:naje: a través de: la vagina para evacuar las colc=cciona ~rosanguinoletas
tras las oforectom{as. Van Ort, en 1878, dedica un estudio experimental muycomple:-
to al drenaje: perifonea!. Hc=gar, e:n 1881, introduce una
En Pompeya (s;glo lV 11. C) los nove:dad: d drenaje: mixto, rubo capilar, e:mple:ando an-
IIrqU~IogOS ""n mcontrlldo, enm tisépticos asociados al drenaje (gasa yodo formada o al-
numn"Osos instrumentos médicos, god6n fenicado dentro de: lUbos de vidrio o goma
omlas nu/Jlicas tÚ diseño similar a indurada). En 1885, Houzel inicia d drenaje aspirativo,
las IUhuIln. al aplicar a un drenaje tubular un mecanismo de: sifón,
mecanismo que más adelante perfeccionara Heaton, en
1889. En esos afios ~ demostr61a utilidad de la conocida mc=cha de Pe:nro~, y poco
dapués d drenaje en forma de tubo cilíndrico. En 1938, Wayne: Babckoc fue d pri-
me:r propagandista de: los drenajes por succión aire-vado. En 1954, H. Rendon y G.
Joot presc=ntan a la Acade:mia de Cirugía de: París su método de dre:naje por mroio de
una cánula pc=rforada de polie:tileno acoplada a un frasco r«:e:ptor de: vado.

CoNSIDERACIONES GENERALES

INDICACIONES

Extmorizaci6n tk colecciones. La mayoría son líquidas, aunque puroen ser gaseo-

sas (un ne:umotórax a te:nsión o un Ae:món g:jlSMSO)¡ purule:mas (abscesos, supuracionc=s),
y parasitarias. Las primeras, de: Ifquidos orgánicos, puroe:n comprome:ter la función
de: un 6rgano dc=sde: d simple he:matoma licuado hasta
CanAlización] drenAje: mecllnismos aquellas que no puroen salir por sus cauces normales y
parll estllbkur comunicación que son irritantc=s o nocivas (bilis en peritoneo libre), en
mm el ¡nunor tÚ 11114 clluiállJ especial por su devada osmolaridad.
nAtural o plltoMgiclI] el exterior

•_______ ~u:.:":,.a~':a:",:;d~a:.d Descomprimir cauMadn o derivar corrientes. Ejemplos

clásicos son: drenaje de: la luz gástrica con una sonda
nasogástrica para aliviar una dilatación aguda dd estómago o bie:n aliviar la presión
gástrica posvagotomía, dre:naje: inte:rno dd árbol biliar, ile:ostomfa, colostomfa,
dstostomfa, ure:te:rotomfa, pielofomfa. ne:frostom(a y dre:naje: de: los ve:ntrfculos ce:re-
bra!es e:n casos de hidrocefalia obstructiva.

H~ost4SUt. Drenajc=s tipo taponamie:nto, e:n cie:rtos mome:ntos o circunstancias, ruan-

do no se pue:de: controlar una hemorragia, por la causa que fue:re:. no queda me:jor
re:curso que colocar y de:jar unas mc=chas de: gasa e:n un l«:ho sangrante:. En estOS casos
ERRNVPHGLFRVRUJ
 cm·;SIDE.RACJOMlS GENE.RAlES 389

puede ser convenienu: añadir al taponamiemo un tubo, emre las gasas, para que una
vez lograda la hemostasia se convierta en dispositivo de drenaje (aspirativo o no), con
lo que se evita se retengan posteriormente colecciones.

Aporte de Justancia1. Osromfas de alimentación, sondas para introducir fármacos

cistosrásticos o drenajes de inyección.

Bloqueo. El drenaje, al funcionar como un cuerpo extraño, especialmente cienos ma-

teriales (gasas), provoca a su alrededor una reacción de defensa y bloqueo por creación
de adherencias, que a su vez aísla d foco séptico drenado del resto de estructuras no
contaminadas. Las mechas de gasa actúan drenando por capilaridad el exterior.

CoNSTJTUOON

Son infinidad los materiales que pueden utilizarse, a condición de que se compor-
ten como totalmente inertes ante el organismo. Los primeros materiales empleados
como drenaje fueron los metales como e1lat6n, d oro y
la plata, en forma de tubos y hasta llegó a usarse el vidrio. Se ¡um utilirradlJ drnw constituidos
De dios se pasó a los materiales en forma de hilos y me- por tubOJ Ik hule rf!lIenOJ de gllSJl,
chas de procedencia animal o vegetal, como la crin y la para ~ctuar d1'nUlj~ capilar
gasa; posteriormente, la industria química ha puesto en (cigarrilloJ).
el mercado diversas sustancias, ampliando enormemente
la gama de materiales de drenaje. por ejemplo, caucho, cdofán, y últimamente los
plásticos (siliconas, poliamidas. polivinilos, polietilenos, etcétera).

SE! fCC~ON DI!L DIlENNE ADECUADO

Algunos tienen múltiples prop6siros, mientras que otros son sumamente especiali-
zados para un problema determinado. En términos generales el drenaje ideal tendrá
las siguientes características:

• Suave.
• Flexible.
• No irrirame.
• Que no a1te~ su composición con el m:.m:rial a drenar.
• Que tenga un sistema cerrado.
• Que se pueda colocar en posición de declive respecto a la cavidad a drenar.
• Que sea accesible económicamente y fácil de conseguir.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 390 G-H'lAU7.AOONES y DRb'lJ..'ljE.S

MECANISMOS DE FUNCiÓN

Para que el material coleccionado en el organismo pueda salir adecuadamente se

necesita de una fuerza impulsora que ponga en circulación el material colectado a
través del trayecto señalado por el drenaje hasta el exterior del organismo. Algunas
veces está sometido a tensión en el interior de la cavidad; sin embargo, habicualmente
esto no es suficiente, pues en cuanto se iguale su presión a la atmosférica quedará
Uquido en la cavidad de forma permanente, entonces hay que recurrir a otras propie·
dades flsicas como la fuerza de gravedad. la capilaridad o el aumento del diferencial de
las presiones.

Según esto, los drenajes pueden ser:

• Simples (gravedad).
• Por capilaridad.
• Por aspiración.
• M¡xto~ o por sumidero.

Los drenajes si mples deben ser colocados en la parte con mayor declive, tomando
en cuenrala postura que adoptará el enfermo, generalmente es en decúbito supino; y
además seguirá el trayecto más directo y cono posible, tratando de no lesionar a otras
estructuras y evitando estar cerca de vasos, nervios, etc.
En L/ quirdfimo f"cumummu Estos drenajes se dividen en dos tipos:
u improvisan d",ILS con tiras
rú gmlntLs rotos, d,hitÚtmmtL • Suptrficin tÚ eúslizamitnto: Entendemos por tales las
ntni/ivuIos. El matma/ rú lo, láminas o tiras de goma o caucho planas (tipo Penrase) u
guantn N similar a/quL u USA onduladas, fragmentos de guantes, cilindros de látex, plás.
m 101 tubol rú Pmrou. ticos y celofán.

Su principal ventaja radica en que, colocados contttamente están prácticamente exentos

de complicaciones por sf mismos, pues su blandura y flexibilidad los hace inofensivos
•
o poco traumauzantes.

Su principal desventaja es que al ser abienos al exterior, pueden causar contaminación

retrógrada. además de que pueden extraviarse si no se fijan adecuadamente .

• Tubos: Se han abandonado aquellos cuya rigidez era causa de dafio por decúbito
(tubos de metal o vidrio). Actualmente 5610 se utilizan tubos de látex, caucho o de

ERRNVPHGLFRVRUJ
 CO,....SIDERACIOSESGE/I.·ERAl..l:S 391

material plástico de diversa. luz y longitud. Un aspectO técnico de importancia es el

hecho de ptrforarlos con varios agujeros laterales para asegurar que se mantenga su luz
comunicada con el exterior. Aún asf, en ocasiones, el Hquido a drenar sale siguiendo la
superficie externa del tubo en lugar de hacerlo por su interior. Se ha empleado una
inmensa variedad de sondas según su uso y localizaci6n y con dispositivos adecuados
para la exteriorizaci6n del material orgánico que discurre por un canal, cuya ventaja
respecto al tubo simple es disponer de un dispositivo de autofijaci6n o cabeza (Pezzer,
Malecot, Marion, Chaput, Foley, Kerr). Algunas de ellas actualmente ya están fuera de
uso. Este tipo de canalizaciones (sondas) se describe: ampliamente más adelante.

Fabricados con materiales de origen vegeral o animal, pueden tener formas diver-
sas. Estos drenajes tienen la ventaja de que actúan como bombas de aspiración por
acción de la capilaridad del material que los constituye, si bien en cuanto ha quedado
saturada sólo actúan como los drenajes simples, por efecto
de la gravedad. A pesar de dio los drenajes por capilari-
Con objeto dt fnrilitnr In alTa«ió"
dad pueden colocarse en situación más elevada, aun en dI! uct'l'cio/lts, los tubos debttl U/ltr
contra de la gravedad. In luz sufirimu para que d""ttI
cOnYctllmtfltt J In rigián sufirintu
parll qUt /lO St (oInPStn.
Para su adecuado funcionamiento, este tipo de dre-
naje requiere de un sistema de conducción lo suficientemente rígido como para no
colapsarse por la presión negatiVll, manteniendo su luz intacta, pero debe ser lo sufi-
cientemente blando como para no lastimar al individuo. La presi6n del sitio a drenar
(extremo imerno) debe superar a la del extremo externo del drenaje, lo anterior se
logra creando una presión negativa (inferior a La presión atmosférica), que impulse a la
colecci6n hacia el exterior. Los ejemplos típicos son el Drenovac, tubos de toracostomía
y los modernos Jackson Pratt.

Como su fundamento es la creación de una presi6n negativa, el sitio en que se coloque

no será en función de la posición misma, sino en funci6n de eficiencia y comodidad.

MIXTOS o POR SUMIDERO

Existen algunos dispositivos que tienen la característica de tener dos, tres O más
vías para permitir irrigación y aspiración en forma continua. En ellos, la presión del
catéter se debe mantener cerca del nivd de la presión atmosférica, para que la presión
negativa producida por la aspiración no permita ocluir los tejidos o cavidades. Su
principal ventaja la apreciamos en aquellos pacientes que tienen algún tipo de fístula
entero-cutánea de gasto elevado y donde ellfquido, además de su efecto como f{stula

ERRNVPHGLFRVRUJ
 392 0 L"VtLlZACIO.\TS)' DRE;>:AJEf

(deshidratación o problemas hidroelectroUticos), provoca irritación interna sobre la

piel, y se hace necesaria una aspiración continua que la evite.

CUlDADO DE LOS DRENES

Ames de colocar un dren debe probarse su permeabilidad, aumentando el número

de orificios, si así se requiere. Algunos drenes, como los que se colocan en la cavidad
abdominal, se introducen utilizando una pinza hemostática que lo sujeta por un ex-
tremo, hasta que es extraído en forma percutánea por contrabertura y en un sitio
distinto a la incisión principal. Otras canalizaciones como las sondas para drenaje
gástrico o urinario se extrae por los orificios corporales. Idealmente deben quedar
colocados en el centro de las colecciones o en un sitio con más declive.

Ff}ACJóN

Un aspectO esencial y frecuentemente pasado por altO es el de la adecuada fijación

del dispositivo, pues los movimienros del enfermo, los cambios de apósito y de ropa,
etc., sobre todo los intempestivos, pueden originar un desplazamiento del drenaje,
con la consiguiente inadecuada función o de su ~rd.ida en el interior del organismo.

La fijación del dispositivo de drenaje a la piel puede hacerse mediante un pUntO de

sutura con material no absorbible, con el cual es anudado a la piel próxima para luego
pasar v:ilrias veces los extremos del hilo alrededor del dren con espirales anclados y
nudos firmes, pero no muy apretados para que no obstruyan la luz.

Otra opción, menos recomendable, es con cinta adhesiva, un extremo de la cual se

pega a la piel vecina y el otro extremo se rodea o se corta longitudinalmente envol-
viendo en espiral al dren con dos cabos.

Un mecanismo smcillo tk fijación Si el dren es percuráneo, la herida debe curarse con la

n ron una aguja imperdible o frecuencia que se requiera, removiendo las COStras o
«I~ro" flIU Ittrlluine el dnm; la secreciones que se formen alrededor de la sonda, colo-
aguja a su ur~ puede asegurarse (on eando una gasa entre la piel y la sonda, y ouas a los la-
cinta adhesiva. dos. O bien, se rodea con una gasa extendida formando
un anillo por donde se exterioriza el extremo que se ha
de cubrir con gasas o apóriros, o se conecta una bolsa colectora o a succión.

No existe un criterio estricto y la decisión del tiempo óptimo para su retiro, el

mismo está condicionado a diversos factores, y hay que recordar que un dren es un

ERRNVPHGLFRVRUJ
 co;o.:SlDuvrC/O.' ISCf.;SI.;R,AI Ff 393

dispositivo que constituye un cuerpo extrafio,lo que provoca una exudación por irri-
tación de las estructuras a su alrededor,la cual no debe confundirse con el líquido que
se pretende drenar. Por lo tanm, lo más prudente es retirar el drenaje lo antes posible,
es decir, en cuanto ya no tenga función. Además, su retiro dependerá de si fue coloca-
do profi láctica o terapluticamente.

Profildcticamtntt: Se retirará en cuanto se demuestre que f2 no drena nada, o porque

no se produjo el trastorno que se temía o preveía. Esto ocurre generalmente en el
primer o segundo día del poso~ratorio.

Ttrapluticammtt: Se mantendrán mientras drenen cantidades significativas, sin seña-

lar una fecha para su retiro; queda entonces supeditado a las condiciones generales del
paciente y a las características propias del drenaje en cuanto a calidad y cantidad. En
algunas ocasiones un dren colocado profilácticamente se puede transformar en tera-
plutico al ocurrir la situación que se preveía.

La técnica habitual del retiro de la sonda es extrayendo algunos centímetros y cam-

biándola por calibres menores, permitiendo que el conducto cierre de adentro hacia
afuera.

CoMPUCAClONES DE SU USO

Generalmmte, un dren colocado con la indicación correcta, de material poco

reactivo, colocado y exteriorizado m forma idónea, si cumple con su función en for-
ma satisfactoria y es retirado en el momento oportuno trae consigo pocas o nulas
complicaciones. Su peligrosidad reside en el hecho que el médico olvide el motivo que
le impulsó a dejarlo o bien a su cuidado inadecuado. Las
complicaciones se pueden agrupar en tres tipos: AUnf/ut stmt tmpkados los
mattr;nm m4s itl"tu posib/n,
los J"nts sinnp" prollOcarán
La reacción inflamatoria rar;¡menre puede ser grave, una "acción inflamatoria t" los
ya que cesa en cuanto se retira el drenaje, de tal forma ujiJos intmla"do la tlim;ntuiótl
tkl CUtrpo txtrafío, su absorció"
que el cuerpo extrano puede:
o t"1uistllm;t"to.

Inttrfirir en la función tÚ un órgano: Como en el caso de

un íleo paralítico, o íleo mecánico por obstrucción de propio drenaje como agente
oclusivo, o más frecuentemente por formación de bridas y adherencias.

Inurfirir m Ut14 comcta cicatrización: Si se coloca en contacto con una sutura visceral,
puede ser la causa de una dehiscencia.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Compmión: Por su inadecuado grosor, rigidez y mala colocación.

Por fU naturaku de cunpo octraño: AJ retirar el drenaje debe tenerse la seguridad de su

total recuperación. Convendría que los drenajes fueran siempre radioopacos para
su localización fácil en C2SO de pérdida o de atracción incompleta. En tal evento casi
siempre persistirá la supuración y un trayecm hSruloso que lo delatará. Sin embargo,
no es imposible que sean totalmente mlerados.

Da JlW'l"CTO

Los drenajes pueden ser una doble vfa de infección. Los líqu.idos de drenaje, si son
sépticos, infectarán la herida de dentro hacia afuera. Es posible también el ingreso de
gérmenes de fuera hacia adentro, que contaminen o súper infecten una colección
drenada. En este sentido son más peligrosos los drenajes por capilaridad, los que una
vez empapados por la exudación o supuración que se drena requieren curación conti~
nua cambiando las gasas aternas.

Si el drenaje fracasa actuará como un tapón (interior) de lo que interesaba evacuar

al exterior. Cabe la posibilidad de que por error un drenaje aspirativo se tape o falle el
sistema de vado y. por lo tantO, en vez de aspirar inyecte, habiéndose descriro casos de
insuflación de aire en cavidad peritoneal con un drenaje
colocado como aspirativo.
Los tlbj~tivos de 1m cnnalizAcitlnn
son 14 evacuación de S~N'«;tlnes,
IÚJuit/os J gamo hidratación, PRINCIPALES TIPOS DE DRENES
inlTOd,,,ción d~ antisiptüol.
alim~lltol, IUlumcUu radioopacas
PENRose:
para ~studiol radioMgicos.
dilatación tÚ conductos. aploración Consiste en tubos largos, huecos, aplanados, de hule,
de caucho o de siliCÓn. Tienen función de drenaje sim-
tÚ una cavilllld, control tÚ
hemorragia, ltdt"a.
ple y por capilaridad. generalmente se llsan para drenar
marerial purulento o hemático en colecciones intraabdo~
minales y ocasionalmente subcutáneas. Los hay en diferentes calibres principalmente
desde 1/4 a I pulgadas.

SONDAS:

Sondas m T: Se trata de una sonda tubular semirrfgida que puede estar hecha de
hule o silasric. Generalmente es de color amarillo y se utiliza para drenaje del colédoco
cuando ~te se secciona durante la cirugía de vlas biliares; funciona como drenaje y
como férula interna evitando que la cicauización cause estenosis de la luz.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 PRI., -QPALrJ DilO,) /)1;. J)Rr:XI~J 395

Ftg. l. Penrose colocado en una sutura para cielTC' .ecundario.

N/laton: Es un dren tubular de hule flexible color rojo de punta roma. Se utiliza para
drenajes intratorácicos o intraabdominalcs a dependencia o conectados a succión.
Éstas y otras sondas tubulares se consideran más adelante.

Es un sistema de drenaje cerrado regido de polietileno, conectado a un sisu~ma de

succión plegable que forma vado. Se coloca durante la cirugla en heridas cerradas
donde hay un espacio muerto. Además de drenar, sirve para crear adherencias que
favorecen la cicatrización. Al retirar el liquido, contribuye a reducir el riesgo de infcc~
ción y daño cutáneo, as( como la frecuencia de cambio de apósitos. Si el exudado es
copioso. el drenaje de este tipo puede dejarse colocado más de una semana. Es necesa-
rio vaciar y medir fre<:uentemente el contenido. a fin de mantener aspiración máxima
y evitar tensión sobre los pumas de surura. Se usa también cuando la hemos tasia fue
imperfecta y se sospecha que pueda haber acumulación posquirúrgica de material
hemárico. o bien cuando se dejan grandes colgajos de piel (por ejemplo una
mastectomía) y existe la posibilidad de formarse un seroma. Los hay disponibles en
medidas de 1/4 y 1/8 de pulgada.

ERRNVPHGLFRVRUJ
396 C-tvIUZA:aO.\'Ef YDRE.V1JI;.j

jACICSO,v-PM1T.

Semejante al Drenovac, es un dispositivo que no es tan rígido, pues está hecho de

silastjc, por lo tanto es muy cómodo para el paciente y además su reacción es más
favorable. Una pequeña desventaja es su menor capacidad comparado con otros dis-
positivos, por lo que se tiene que vaciar constantemente si el gasto dellfquido a drenar
es alto. Su costo es mayor que los anteriores. Disponible en calibres de 7 y 10 mm de
la canalización y de 50 o 150 cm' de capacidad.

PuDEla:

Sistema para drenaje de líquido cefalorraquídeo con hi~rtensi6n, que puede ser
evacuado a la cavidad ~ritoneal o a un sistema venoso. Consiste en dos catéteres de
1mm de calibre, conectados a una válvula. El catéter corto tiene múltiples perforacio-
nes laterales en un área de 1 cm y se coloca en el ventrículo lateral. El catéter largo se
sitúa en la cavidad peritoneal o en el arria de la aurícula derecha, con un trayecto
subcutáneo. La válvula queda fijada al periostio.

Fig. 2. Siltema w.lYUlar de Puckm..

Ú VEEN."

Sistema de drenaje para evacuación del líquido de ascitis que lo hace pasar de la
cavidad abdominal hacia la ~na yugular interna por medio de un-tubo subcutáneo y
una válvula de una sola vea.
ERRNVPHGLFRVRUJ
 PRlIVGPALEf 17POJ DE DRf:SfS 397

DRENAJE TORÁCICO (roRACOSTOMl.t):

Es el seUo de agua en un sistema de drenaje que se instala para extraer la acumula-

ci6n de aire, sangre, pus o liquidas en la cavidad pleural y así restablecer la presi6n
negativa en dicha cavidad. Esto expande de nuevo el pulm6n que ha sufrido colapso
parcial o total y además impide la entrada de aire. Puede tener fines diagn6sticos y
terapéuticos. La sonda que aquí se utiliza es la de Nélaton (fig. 3).

!/f
I
, /¡"
( ji!
, 1
, ', -
,
--..; ¿
/ /;-

~
~
/~

•
\
~

I (

d
,,, I -•
,
t'

-
.~ -
-:-=J
L ' L t
'-1

Fig. 3. Sistema de rerolección cerrado (sello de agua). En d mercado se obtiene este sistema
esterilizado (Plcurovac).

SISTF.MAS OOLECfORfS DE DRENAJES

Bow DE COWS70M1A:

Es una bolsa de plástico con un orificio en uno de los lados cuyos bordes son
adheribles. Se pega discretamente sobre la piel periférica a la herida o a un dren para
colectar el material drenado cuando es muy abundante. Cuando se usan para colecta
un esroma gastrointestinal o urinario se tienen disponibles una amplia variedad de
dispositivos que se individualizarán de acuerdo con las características propias de cada
,
paCIente.

ERRNVPHGLFRVRUJ
398 CA.tvUJZAOm\'ES y DRENAJES

BOLSAS DE DRENAJE URINARIO (ADULTO Y PEDLÁ71I/CA):

Son bolsas de plástico graduadas para colectar el material drenado a dependencia.

Generalmente no están esteriliZ<l.das. Si no se tiene un cuidado adecuado su contenido
puede derramarse con cierta facilidad.

PARA AMPLIAR ESTE TEMA SE SUGIERE LA LEcrURA DE:

Nealon TF, Gnm; CE y Bwh EH. Prindpio. de Cirugía. lnter.unaicana. Mbiro. 1993.

Pizarroso J. l'r:lclia ~ini.rgia. SaMI. Barcelona, 1984.

Sabi$lon OC. TelIlbook ofSurs<''Y. The biological of modern ¡urgical pracl;tt. Sal1naers. Phibddphia. 1991.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ORUClA PARA EL ESnJDlANTE )' EL MÉDICO GENERAL 399

AUTO EVALUACIÓN

VER RESPUESTAS AL FINAL DEl LIBRO.

1. (Cuáles son las características del drenaje ideal?

a) Suave
b) Flexible
e) Estéril
d) No irritante
e) Que posea un sistema cerrado

2. Fl tipo más adecuado de drenaje para una toraco5toDÚa es:

a) Por sumidero
b) Por aspiración
e) Por capilaridad
d) Simples
e) Mixtos

3. La mejor manera para fijar un dren y evitar 5U desplazamiento es:

a) Emplear siempre un dispositivo de autofijaci6n o cabeza
b) Utilizar cima adhesiva sobre e! dren y fijarla a la pie!
e) Fijar e! dren con hilo a un cimurón o prenda de ropa
d) Colocar e! dren en forma de asa para que no se reuaiga
e) Fijar el dispositivo a la pie! con un puma de sutura no absorbible

4. El lapso que.se deja colocado un dren depende principalmente de:

a) Que ya no tenga función
b) El sitio donde fue colocado
e) La evolución general del enfermo
d) El tipo de secreción que presenta
e) Las reacciones locales o sistémicas que provoque e! dren

ERRNVPHGLFRVRUJ
400 G4NAUZA C/ONES y OKENAJ1iS

5. La medida más adecuada para prevenir la contaminaci6n o la 5uperinfecci6n

de una colecci6n drenada por capilaridad es:
a) Utilizaci6n de antisépticos potentes en el sitio de la herida
b) Empleo profiláctico de antimicrobianos de amplio espectro
c) Curación continua con cambios de gasas octernas
d) Empleo de este sistema de drenado por no más de 48 horas
e) Sustituir a la primera senal de peligro el dren de capilaridad por otro de
aspiración

6. Sefialar d tipo de sistema de drenaje del liquido de ascitis a la vena yugular

•
Interna.
a) Hemovac
b) Le Veen
c) Pudem.
d) Pleurovac
e) Jackson~Pratt

7. Las siguientes son características de los sistemas de drenaje torácico, excepto:

a) Restablece la presión negativa en la cavidad torácica
b) Permite extraer sangre o pus
e) Puede tener fines diagnósticos
d) Se pueden instilar antimicrobianos en la cavidad pleural
e) Impide la entrada de aire del exterior

ERRNVPHGLFRVRUJ
ANESTESIA

LUIS G. MARTfN ARMENDÁRIZ

MANUEL OTHÚN USCANGA ROORfGUFZ

ERRNVPHGLFRVRUJ
 4Q3

ANESTESIA

Se define la anestesiología como la práctica de la medicina dedicada al alivio del dolor

y al cuidado integral del paciente quirúrgico. antes, durante y después de la cirugía.
Dioscórides (50 d.C.), médico griego, describió los efectos de la mandrágora em-
picando la palabra "anestesia" exactamente como se usa en la actualidad. M. J. Seifen,
en el afio 1902 crea la palabra .anestesiologfa. y la define como la ciencia que incluye
los métodos y recursos para producir inse:nsibilidad al dolor, con hipnosis o sin ella.

El anestesiólogo lleva a cabo sus funciones no únicamente durante el periodo transo-

pera(Qcio, sino que: debe realizar una adecuada valora-
ción del paciente antes de que este llegue al quirófano. El Anestniólogo n el np«iAlul4
con la finalidad de conocer su estado general, los padeci- que se etU'uenITA directamente
mientos concurrentes y los estudios auxiliares de diag- involuCTAtW, en ronjU1JlO, con el
nósticos con que cuenta, así como las opiniones de otros ciNijAno y ron el pl1cirote que va 11
médicos especialistas como el cardiólogo o el neum6logo, ser sujuo a intervención quinírgira,
las cuales ayudarán a establecer un plan anestésico que le durante todo ti cirio quirúrgico;
brinde al paciente la mayor segu ridad perioperatoria. es dedr, los pmodos pre, ITlltU
Asimismo, debe estar comprometido con el manejo y posoperatorios.
posoperatorio inmediato en la sala de recuperaci6n. Al-
gunas de las principales funciones que el anestesi61ogo debe llevar a cabo y que es
importante que el médico en formación las conozca y se familiarice con ellas, son las
. .
siguientes:

VALORACi ÓN PRfANESTtslCA

Cuando un paciente va a ser intervenido quirúrgicamente debe ser valorada de

manera integral su condki6n frsica por el médico anestesi610go para así brindarle la
mejor alternativa del tipo de procedimiento anestesiol6gico. En caso de cirugfa electi-
va deberá realizarse cuando menos un dla ames de la imervenci6n. pero en cirugía de
urgencia quizás s610 se disponga de unos cuantos minutos antes de intervenirlo.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Los principaJcs objetivos a cumplirse en la vaJoración preancstésica son:

a} Establecer una rclaci6n eorre el enfermo y el anestesi6logo.

b) Elaborar la historia clínica anestesiol6gica del enfermo.
c) C'lasificar al enfermo con base en su estado físico (ver EVALUACIÓN DE RIESGO
QU,"')RCICO, pág. 179).

d) De ser requerida prescribir una medicaci6n prtanestésica.

e) Seleccionar la técnica anestésica y Jos anestésicos que convenga emplear en
cada caso.

El anestesi610go debe presentarse ame su paciente para

conocerse mutuamente, ya que se trara de una persona
~ psicouropio bim ~lIfmdidA, bim referida a este especiaJisra por el cirujano, el inrernina u
onmtada y bien ejecutadA es un otrO colega, Jo que hace que en la mayoría de Jos casos, el
"CUNO valioso y pUl!tÚ influir porn
enfermo y el médico se encuentren por primera vez.. El
dismh,uir o suprimir ~I empleo tÚ
anestesiólogo debe ganarse su confianza absolura para que
drogns udantes en la m~áic"ción
p~nn~stlsicll.
el enfermo acepte de buen grado los procedimientos que
se han planeado en su caso y colabore con sus médicos.
Este aspectO es de mucha importancia sobre rodo en anes-
tesia pediátrica. donde aparre de obtener la confianza del niño hay que ganar la de sus
padres, por lo que esta conversación previa puede constituir todo lo que se necesita
para obtener una inducción fácil de la anestesia general y
del mantenimiento de la misma o para obtener la com-
Mientrns menos drogas u Uh'/icetl pleta coopetaci6n del enfermo en el caso de que se haya
mejor sud la respu~stll del decidido emplear un bloqueo regional o anestesia local,
~nfmno. procedimientos en los que el enfermo puede permanecer
despieHo.

HISTORIA CLfNlCA ANESTESIOLÓGICA

Se: elaborará de acuerdo con los lineamientos de la propedéutica, por lo ramo

debe incluir, interrogatorio y exploración física. Además, deben incluirse pruebas
de laboratorio, radiografías, electrocardiograma y otros estudios que se juzguen
necesario como poddan ser las pruebas funcionales respiratorias. El enfoque de
esta historia debe 5(:r principalmente anescesiol6gico, si el enfermo ya cuenta con su
historia cHniea elaborada en d hospital se complementará con los daws imprescindi-
ERRNVPHGLFRVRUJ
 HISTO/U.'I ruS/CA 405

En d interrogatorio debe preguntarse sobre antecedentes y tipo de anestesias previas

(general, regional, local); agentes anestésicos empleados, rocciones posanestésicas
desagradables cales como náuseas. vómito, cefulea, accidentes y/o complicaciones si
las hubo. y la impresión que estas experiencias causaron en d paciente. La historia de
alcoholismo. tabaquismo y farmacodependencia son rdevantes. EJ fumador que reci·
be anestesia general produce abundan res secreciones
bronquiales que se manifiestan a veces en d periodo trans·
operatorio, pero con seguridad en d posoper:uorio in· Úlllnm~Jill gen"1l1 en ~llllcohó/iro
mediato, pudiendo ser causa de obstrucción respirara-- y ni ~I formllroMpmdinlu, ron
/rtcuencill VII uguik de un mokJto
Tia. EJ hábiro del tabaquismo lesiona principalmente los
,"¡oJo d~ ~xcilllción intmSll qu~
aparatos cardiovascular y respiratorio. El paciente fuma· purtk tUJmlbocllr ni ronuulsiona o
dor debe absrenerse de fumar desde seis días antes de la ni UII franco ~,isodio de tklírium
fecha de la anestesia; la cirug(a puede ser cancelada con tnmmJ por 1{"Jrom~ de ablti·
justificación si en fumadores desmesurados este requisi- n~"CIIl.•

tO no se cubre.

Se: deben buscar antecedentes de transfusiones sangu(neas recibidas y reacciones si las

hubo. Averiguar si existen alergias, solicitando al paciente que describa con precisión
los s(ntomas de la reacción a1~rgica que ha sufrido. ya que con frecuencia se interpreta
equivocadamente el significado de los sfntomas. Investigar la existencia de ouas enfer·
medades importantes, y los datos relativos a los medicamentos que se le han adminis·
trado en los seis últimos meses y los que actualmente consume; algunos de ellos debe·
rán ser suspendidos con anticipación a la anestesia. Se continuará con d interrogara--
rio por aparatos y sistemas, y posteriormente la exploración Rsica.

La primera pane de la exploración, o sea la inspección,

En los ;ndividuOlllnt;OSOS y Ilttmor;·
se efectúa de manera simultánea con d interrogatorio, MJOJ la frmt~nciA tk txrillU'ión
pudi~ndose obtener una idea de la condición física y fun· poJllnmlsica n mIlJDr CUIlndo
cionaJ dd enfermo, ase como de su edad aparenre. para rrcibm dn~staill fe71eTlll y. por otrll
comparar ésta con la edad cronológica que se obtuvo por JNlt-U, JO" 101 casos en los que se tkbe
el inrerrogalOrio. Se aprecian, además dd peso corporal evil4r i4 an~IUsiA ngionAI CUIlndo
aproximado, las características de la pid, dd lecho ti pttriente nté J~s,~rto.
subungueal, del lecho conjuntival y de las mucosas. El
estado psfquico es importante; el sujeto despreocupado, o el que con facilidad domina
sus emociones. no aumentan d problema anestésico; en cambio, el medroso y el an·
gustiado necesitan mayores dosis de anestésicos y de sedantes preanestésicos.

Los aspeaos importantes de la exploración física. desde d pumo de visea anestésico.

son los siguientes: examen de la cavidad bucal en lo que respecta al grado de aperrufll
máxima de la boca y de extensión máxima del cuello. factores de primordial impor·
ERRNVPHGLFRVRUJ
 406 ANfSlT.:SlA

tancia para la laringoscopia e incubación traqueal; la presencia de infecóones

bucofarlngcas y amigdalinas y el estado de la dentadur.1. Se debe observar la p~ncia
de próresis y retirarlas; en oasiones, cuando son completas, conviene dejarlas en su
sitio porque mantienen la configuración anatómica norm2J de la boca y ~rmjren un
ajuste correctO de la mascarilla. Se exploran las piezas dentarias y se observa, si es el
caso, la p~ncia de caries y de piezas Aojas, en particular los incisivos, adviniéndole
al paciente sobre la posibilidad de que algún incisivo podría ser estropeado durante las
maniobras de intubación de la uáquea.

Al examinar los ojos se debe tomar nota de las racciones y anomalías, si existen, de las
pupilas. Si usa lentes de contactO se le debe pedir que los retire. Al revisar el cuello
obtendremos información acerca de si es largo. COrto. delgado o grueso y si la laringe
se encuentra anterior o alla, lo cual podrfa dificultaTllos de manera importante la
maniobn. de intubación traqueal.

En todo paciente mayor de 45 años debe: hacerse un decrrocardiogn.ma. Se explora el

área precordial y se da especial atención a las anormalidades de los ruidos cardiacos, la
frecuencia y el riuno. así como el tamaño del corazón. Se
verifica la presencia O ausencia de cianosis, se mide la
Un deswrso ~ m la prrrión
4r.'tria/ mtdia disminuirá ti trabajo presión arterial, se explora la prtSencia o ausencia de do-
del n)r¡uón y fU rtqunimimto lor lOrádco, ase como de edema perimaleolar O sacro. Un
de oxígmo.' por lo tanto tÚbt incremento en la frecuencia cardiaca y en la acción
nuontrarse ti tifui/ibrio aJmuu/o inotrÓpica aumentará el tr.1bajo del corazón y su necesi-
para nJ;tar, por Un4 Pllrtt. la dad de ox(geno.
bipotmsión Ilrtni4/ J. por otra. ti
lIumtnUJ ni ti rtlflurimimto de l...os antecedentes del paciente en cuanro a tOS, disnea.
oxIgmo por ti m;ocRrrJio. provocada por el ejercicio r grado de tOlerancia a 6te,
son de gran importancia. Según los antecedentes. la ra-
diograffa de los campos pulmonares puede resultar imperativa. Las enfermedades más
comunes son la bronquitis, las condiciones broncospásticas, el enfisema y los padeci-
mientos restrictivos. Todas ell2S pueden conducir a insuficiencia respiratoria cuando
se añade la acciÓn de los anestésicos. Es importante instituir fisioterapia y ejercicios
respiratorios (respiración profunda, hacer toser al enfermo y enseñarle a aprovechar la
toS para la expulsión de secrecionts). Con frecuencia. en el posoperatorio, estos enfer-
mos requieren tratamientos de inhaloterapia que pueden abarcar de$d.e terapia respi-
ratoria y fisioterapia hasta intubación de la tráquea y uso de un ventilador mecánico.

La función renal debe ser evaluada; si el funcionamiento de este órgano está grave-
mente comprometido por alguna nefropada conviene no administrar drogas cuya
eliminación se realice por vía renal.
ERRNVPHGLFRVRUJ
 I/IsroRlA aJNlCA 407

Las enfermedades endocrinas requieren un manejo

anestesiológico especí"co. La tiroroxicosis debe estar con~ Al ntudiAr la farmacolotfa lb
ttolada adecuadamente por medio de las drogas que in~ los antsthicos vemos cómo putiún
Auyen sobre la liberación de [iroxina. Sin embargo, es injluir 'stos sobrt la función
hepática, tanto por los tftctos
importante tomar en cuenta la posibilidad de la presen~ ,"paumJJCicos pottnciaks, como por
[ación de una tormenta tiroidea; en estos pacientes debe la importante función que el hígado
evitarse el uso generalitado de atropina por su efecto wnnpdia tn los m«¡",im,os de
taquicárdico. EJ feocromociroma requiere el uso previo biotransformación de tIIks drogas.
de bloqueadores alfa, y tanto estas drogas como los La ,"patitis, las cirrosis, las
bloqueadores beta deben estar a la mano cuando se anes~ ntoplasias hepáticas J tI ahscno
tesia a un enfermo para la rese<:ción de este tumor. He~ de ntt órgano contribuym
mos citado sólo dos ejemplos, pero debe emenderse que l'IIndnntntt a lIummtar la
en anestesia los padecimientos endocrinos se consideran mort/lJidaJ quin1rgiclI. por /o tanto.
las pruehllS rk foncionamimto
individualmeme. La importancia de un buen funciona-
,"pático tkhtn ntar m
miento hepático debe estar siempre en la mente de todo cifras nonnaln.
ancstesiólogo.

EsruOIOS DE LABORATORIO

Se requiere un mínimo de información de laoorarorio a fin de a«ptar a un pacien-

te para anestesia electiva; si en las pruebas obtenidas se encuentra alguna anomaHa se
hacen exámenes más detallados y en ocasiones son necesarias pruebas adicionales. Los
exámenes de laboratorio que el anestesiólogo necesita de su enfermo para la evalua-
ción preanest6ica son los siguientes: biometrfa hemática (hemoglobina y hemat6crito),
examen general de orina, qufmica sanguínea. cloro. potasio, sodio y pruebas de coa-
gulación (tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromooplastina).

En anestesiología, tradicionalmente se ha fijado un lfmite de 10 g de hemoglobina

para aceptar a un paciente para cirugía electiva. Sin embargo. este [[mite es variable.
De 5 a 6 g de Hb son suficientes para transportar el oxígeno necesario para las funcio~
nes metabólicas y no se produce alteración del funcionamiento cardiovascular hasta
que la Hb desciende más. Aunque el nivel mlnimo aceptable de hemoglobina puede
ser variable. debe recordarse que no se justifica arriesgar al enfermo innecesariamente;
ante todo se debe encontrar la causa de la anemia, y admitir que se presentan tres
•
opcIones:

a) Posponer la eirugla.
b) O¡x-rat (riesgo de hipoxia).

e) Administrar transfusión sangulnca (riesgo de reacciones transfusionales).

ERRNVPHGLFRVRUJ
 408 A.\'ESTESLA

EVAlUACiÓN DEL ESTADO FfSICO DEL PACIENTE

Aunque existen varios sistemas (ver EVALUACIÓN DE RIESGO QUIRÚRGICO, pág. 179)
la clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA por sus siglas en
inglés) es la generalmente adoptada, yes como sigue:

C/au l. La enfermedad que causa la intervención quirúrgica está localizada y no

produce repercusión orgánica generalizada. El individuo es, por lo demás. sano.
Ejemplo: corrección de estrabismo, procedimientos de exodoncia, circunci-
sión.

Clast 2. Individuo que presenta leve alteración orgánica causada por la enferme-
dad que indica la operación quirúrgica, o bien por otro padecimiento coexis-
tente (enfermedad sistémica leve). Ejemplo: bronquitis crónica y obstrucción
de las vías biliares, gran obesidad, paciente senil O recién nacido, hipertensión,
•
anemIa.

CLm 3. Grave r(:percusión orgánica generalizada (enfermedad sistémica grave

pero no ¡ncapacitante). Ejemplo: diabetes con insuficiencia circulatOria
periférica, antecedentes de inrano del miocardio, enfisema pulmonar grave.

Clast 4. Alteración sistémica generalizada muy grave (representa una amenaza

constante para la vida). Ejemplo: insuficiencia cardiaca, hepática, renal o pul-
monar.

Clast 5. La condición extrema. o sea el enfermo moribundo (no se espera que

viva 24 h sin importar la operación). Ejemplo: estado de choque. traumatismo
craneoencefálico.

Antes de dar por terminada la visita preanestésica, el

anesresiólogo debe explicar a su enfermo cuál ha sido la
Se anUpont la /ttra E ~ raso tÚ 1"
técnica seleccionada. Es preciso explicar al enfermo los
cirugin t/tcriva J la /ttra U ~ las
urgtncias; as{ como aL fina/u agrtga beneficios y los riesgos de las diferentes opciones para la
la Inra A para cirugfa mmor y la selección de la técnica, y a pesar de que en la mayoría de
/tira B para cirugla mayor. los casos no es posible pasar por alto el deseo expreso de
un enfermo, el que siempre debe respetarse, sí en cambio
se debe tratar de convencerlo, mediante una explicación
dara y sincera. de que la técnica propuesta es la más conveniente palOl. el buen resulta-
do del acto anes[ésico-quirúrgico.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 E VAUlAQÓX DI: Rllf.SGO 409

•
Como es necesario mantener vado el estómago del paciente, por lo menos ocho horas
ames de la anestesia, se le ~irá que se abstenga de ingerir alimentos o agua en ese
lapso; debe: tambi~n recibir información sobre los medi~
camentos que recibirá. A vtUS lllUlntlSiólogo dtbe cllnctillr
o posponer una ¡'ut!rWlIción
MEDICACIÓN PREANESTI!sICA quinírgica, como cuando 11 l1IftrmO
prrsenta .11111 inficción dt!tu "íllJ
U. medicación prcanatésica (le llaman equivocada- mpiratorillJ superiorn M ;mlll¿'-
mente premedicación) es el conjunto de drogas admi~ rión rtámlt, como 11 rnfrlo común,
o cUAndo SI jN%ga que lS nlUJIlrio
nimadas al paciente con anticipación a la anestesia y cuya
prtJUlrar/o dllra/l/l un tiemJHI mJs
finalidad es modificar en forma saludable el curso de la
prolongado. por tjlmplo 11 que
misma. La psicoterapia, aunque no empica drogas, que~ rrábt an/;coaguillllllS, 11 que no n/Á
da incluida, de hecho, en la definición anterior. rufiánllnnnlll Jitita/iuu¿', 11 '1UI
tinll una cifra infmor 11 JO g tÚ
Los objetivos de la medicación preanest6ica son: Hb, o 11 qUl ha lomado alimlntos
m !tu iJorlU prev;m a In opnaci¿n.
a) Disminuir o suprimi r la ansifflad, el tcmor o la angw- OtstÚ luego, In las interwncionn tÚ
tia y producir algún grado de amnesia: dthitlrobm- NrgllU'ia, !tu consideracUllm
%optriJo/, barbitúricoJ, prometacinll, dill:r.epllm, anlmOrD pu"lm nllsn ap/icables.
/oraupllm, f/unitraupl1m, midazolam, nitraupl1m,
f/uraupam, hidroxicina, morfina, ¡trie/ina o m~ritJina, flnt'l1lil, Iliftntani~ sufmtani/y
nalhjiNl.
b) Disminuir o suprimir las secrrooncs salivales y las de: las vlas respiratorias)' disminuir
la irritabilidad refleja (vagal): AtropinA, lScopofllminA y t/icopirrofllro.

ANESTESIA GENERAL

~ta puede describirse como la depresión d~dente del SNC¡ es un estado en

que ciertas etapas fisiológicas orgánicas son llevadas a una condición de regulación
externa, por la acci?n de varios agentes farmaco lógicos. Se realiza llevando al encéfalo
suficie:nre cantidad de: anesr6ico por el torre:nre circulatorio hasta producir la pérdida
del conocimiento.

Dichos age:ntes pueden administrarse por dife:rentes vías: bucal, subcutánea, rectal,
endovenosa o por inhalación. Básicamente dichos fármacos deberán actuar de: acuer~
do con los cuatro componentes de: la anestesia: hipnosis, analgesia, prote:cción
neurovcgelariva y relajación muscular.

Anlsttsil1 gmira/ ba/anctaM. Se: puede definir como la producida por una combina-
ción de fármacos y técnicas, administrados por vía endove:nosa o inhalados. cada uno

ERRNVPHGLFRVRUJ
 con una finalidad pri ncipal y efectOs especlficos; ~ decir. los agentes se pueden admi-
nistrar por diferentes vías, con lo que disminuye la cantidad de cada ageme empleado,
de forma que la ancstellia no dependa de los efeaos de grandes dosis de un solo fárma-
co. Asimismo. que los fármacos puedan merabolizarse y excretarse por vías diferentes
y no sobrccargando una sola vía.

Annwill gmtTfll mdoWnOJ4. Es aquella en la cual se empl~n fir macos intravenosos

para producir un estado anell[~ico; eorre estOS compuestos tenemos: sustancias alif.lticas,
barbitúricos, opioides, compuestos aromáricos. neurol¿pticos y relajames musculares.

AnmtJUt inhllJatoria. Es aquella que se realiza a tra,·és de

Un aparato mlldn710 de IlneJtelIA agentes anest~icos inhalatorios. gases o liquidas voláti-
má promtll tÚ: ,'aporiwMrrl les, que deben scr transformados en vapor (gas) antes de
'lira roflurtlno, isoflllrano y ser administrados. Es así como el organismo freme a los
JIlI/otnllO; t'entilador ,mtOIllJtico
gases se comporta como un simple sistema físico en el
tÚ funcionomielllo tltclTÓni(o;
1I1l1l1iu"wr tÚ wclteno, mOllllor tk
cuall;!: ventibción los aca rrea y la circub ción los distri-
ECG y OTrOS mon;lo1'fS. buye. AsI, estos agentes se componan de acuerdo con las
leyes que los rigen. es decir. se mueven de las ttgiones de
m:lyor presi6n pucia! h202 1as de menor pctSión parci21;
siempre obedeciendo a los gradientes de presiÓn. se difunden en la fase g¡tswsa y a
través de las membranas cdulares.lo que los transporta a un (ejido más que a Otro. No
c una preferencia selectiva o incluso una afinid:ld espedfica por el SNC. sino simple-
mente el conj unto de tres factores: gradiente de presión p:ucial, coeficiente de
solubilidad y flujo arterial a los tejidos, yal penetrar en la circulaclón pulmonar todas
las células. (ejidos, órganos y sim:lll<lS del cuerpo van a quedar expuclos a dios.

I
I

•
- - -
tI,. 1. Silllema abileno primiti\'O por gotleO IObre mafQriUa abiuu.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Boba de

\ ninhalaci6n

')

Fig. 2. Cirru.ito cenado. Sistema. de nivl!n (antiguo),

Gccu.ito BAIN

- 7
Gu ......

Fi¡. J. AncHai .. intubv'a

De esta forma, la d iferencia emre los diversos agenres inhalalOrios de~nderá de sus
cuacrcrísricas flsicoqulmicas (peso molecular, pumo de ebullición, coeficiente de
solubilidad sangre-gas, cerebro-sangre, c(c([era).

ANESrf.S1A REGIONAL

Es la que actúa en una rooa del cuerpo al aplicar una sustancia químia que blo-
quea la conducción de los nervios de dicha 20M.

ERRNVPHGLFRVRUJ
412 AS¿..:sn:slA

FIg. 4. Intubación de la triquca. uav& del lariapcopio ele hoja curva. Se coloca la dnula ele
mtllbación y ti COlXetOl de M.p.m.

ANESTESIA LOC.AL, TÓPICA O POR CONTACTO

Es la aplicación de un agente específico sobre mucosas (nasal, oral, faríngea. vaginal

y uretral).

ANESTESIA POR INFILTRAOÓN

Se considera así a la técnica de inyectar un anestésico a tejidos, de tal forma que d

anestésico se infiltrar2 a las terminaciones nerv"iosas que serán seleccionadas en las
zonas en que el cirujano hará manipulaciones quirúrgicas.

ERRNVPHGLFRVRUJ
BLOQUEO DE CAMPO

Esta t&nica implica la administración de un anestésico local en la ~riferia de la

wna a operu. La mayoda de las inu=n'enciones de cirugía menor se pUMen hacer
utilizando este tipo de anestesia. como por ejemplo extirpación de pequefios tumores,
incisión pan df"(naje de abscesos, sutura de heridas, etc. La solución anestésica se
inyecta con direcciÓn angulada yd&le dos puntos de penetración. uno por encima y
otro por debajo de la zona a suturar.

~,,
,,
,
- . \ I
/
_.
En ."nioo

• ,f- ,• -
~~_ ? Q~'
:
; - - ...?" -
. ~; ~

/~~. -
s.·brntúea

iO:>~.r . ~. '-
-

.
~

Bloqueo de
-po

ERRNVPHGLFRVRUJ
H~ 1'' '...\ lULo{

ANESTESIA DE CON DucaÓN

Por medio de esra técnica se deposita un anestésico local en el amo de [os nervios
que se distribuyen en la zona corporal donde se necesita abolir la sensibilidad o la
inervación motora.

-
,
: r
_.

Fig.6. Bloqueo dd pino bl'3Cluial, "ía axilar. La ligadura (tomiquete) tiene por objeto impedir
la dif.w6n. o.Ih.a.I .Id material ....a.étieo. Se debe dcj ... el tiempo ncc,.""rio pan ,...rmitir ....
buen bloqueo D.ernoso.

- Supraorbitario

,, Infraorbitarlo

Mentoniano

Fig. 7A. OrificioJ de emeCJencil de 101 nervios de la cara.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 A"E,J1T:JIA RI-:(,/O,'AI. 415

Nervio
suoorbiwio
I
\

,-
,

Nervio
oftálmico

Gangtio d~ Gas ...r

)
\

"-
Fig. 78. Aneslesia troncuJac.

ERRNVPHGLFRVRUJ
416 IS E.flT.:SL'I

Variedades:

a} BloqutO nervioso de troncos: por ejemplo, bloqueo de plexo braquial.

b} Bloqueo epidural: bloquea las rafees nervios.ts en el espacio pcridural.
e) Anes{~ia raqulde:a: bloquea b.s ram en d esp.1do sobaraenoidco.

- ,,¿ Radial

•
Fig. S. Blollueo de 10$ lIernt» "di,I,
cubiw y mediano a niYd del codo.

Mediano

Cubital

Fig. 9. AaUlesi. del nU'no interw",,1

lnfihnciÓD aplicada ";0 el borde cosw
Fig.lO. Bloqucodigital.
infuior (el ncmo mm por debajo tk la
costWa,l.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 A.",,'J.,I''/l....,IL4 RLiCI0.\.:.1L 4 17

•
\

J
.
'
•

AS- 11. Bloqlleo de QUllpo para cirugía de hemia inguinal.

Bloqueo de nernOJ
m.-diano, radial y cubital
Bla,llto de nenia.
tibiale:s

Fis. 12. Bloqueo de !nano r pie illlr.Jtnomlo en d tno)":'Cto de 1.. rlel'VÍos periférlCl)'.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 418 r.','/:STLJ'L-l

F¡g. 13A. 8l oqu~ (caudal subancnoidtCI)

[quj& de pU.Dta 6105&).
<a)

(b)

Fil ' 13B. Bloqum periduraJ (epidunl) Fig. Be. Punción IUlDbar
[aguja de bilel corto y punta roma). a) Subaramoidta, b) EpidunJ.

Mon ito rización lipo 1: VIGIL\NClA DEL PACIENTE ANESTESIADO

C'ormpolldt a '" lItilizacidn d~
monitores l/O ;'lf/Il$;vos: frtromdll
Es esencial una vigilancia constante de la oond.ici6n ffsi-
~ilrdjara eOIl tlufoJCopio precordútL
pulJo, U1lI~r"lUra, tnlJibn ilrt~1 ca dd enfermo durante la anestesia y duranfe el periodo
~o" tShmo""",ómttTo, ,kcf'rrl-. posanestésioo inmediato hasta la completa recuperación de
rilrrliografo J oximmla tk pulso. los efecros anesr6.icos. La acción profundamente dqltesora
Monitoriución tipo U: de 10$ anesrésims, b posición que necesJ riamenre se le debe
Si rtfinY al ''''pito tÚ ,,,¿tqMS
dar sobre la mt:Sa de operaciooes, eJ traumatismo quinírgi-
¡nvasivos: ralUlJiuuión tk arltrias
parir d~ttrmillarióll M unsMn 00, la hemorragia y el ayuno !lOn factores que pueden alte-

arterial mrdill cOl/tintlll, pnsiólI
Utl/OSll ulIIr,¡l, tllt fo/copio uofdgiro,
",t¿¡ción de 1m pusionts ar1trialts
pulmo"arrs J tÚ Id "mió" cllpi"".
ni nuill (cn/Ir" dt SU'an-Gilnz) J
SOl"'" Visical para I1U!Jir
gasto urinllrio.
rar gravemente el equilibrio fisiológico del paciente. Una
información hasta cieno puntO rudimentaria, pero no por
d io menos útil, se: obtiene simplemente con d empleo deJ
tactO, la vista y el oldo del anestesiólogo; esta información
se complementa con d onpleo de aparatos o moniron:s. A
C5te proceso de "lgilancia de nuestro paciente lo conoce-
mos comúnmente como monitlJriuuión.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 11CIL·lIVCl. ·I ¡)U . P tUI; Xt'h 419

Para realizar el cálculo aproximado de la pérdida sanguínea uansoperatoria tenemos

los siguientes métodos:

• Peso de compresas y gasas.

• Medida volumélriG1 de la pérdida sanguínea.
• DC':terminación de PVC.
• Hemat6critos seriados.

La evaluación de la perfusión de los [(~jidos periféricos puede real izarse a través de la

medición de la diuresis de! paciente. Se colecta y mide la orina obtenida por medio de
una sonda transurctral como la de Foley, es un método útil para tener una idea de la
hidratación de! organismo. La diuresis mínima aceptada debe ser de 1 mi por kilogra-
mo de peso por hora.

Para vigilancia de la temperatura es necesario emplear un indicador cOnlinuo que

puede tener una sonda sensible para uso reeral, esofágico o auditivo. Mediante la
vigilancia consume de la temperatura se obriene info rmación muy útil, sobre todo en
los casos de hipourmia e hipertermia, especialmente en los casos de hipertermia ma-
ligna. Este monitoreo, aunque no se usa rutinariameme, es muy útil en la anestesia
pediátrica, en la anestesia con circulación extracorpórea, en enfermos febriles y en las
récnicas de hipotermia intencional. En qui rófano se emplea con mayor frecuencia el
termómetro esofágico.

DIAGNÓSTICO OE U PROfUNDIDAD ANESTtsIo.

Hasta hace algunos años, a todo cstudiame de la c.lpccialidad se le enseñaban 105

signos y síntomas clásicos de Guedel (entonces se usaba sólo un anestésico), así como
la división en estadios y planos para diagnosticar e! grado de profundidad anestésica,
porque "la anestesia trae consigo el riesgo d e muerte". Con el advenimiento de nuevos
anestésicos endovenosos e inhalawrios y las diferemes
técnicas de adminisrración los signos de Guedel se aban- Para ti diagnóstico tÚ la profimdi-
donaron, porque cada alle!;résico causa manifestaciones dad arl~thica, ¡(JI sigmJS c/lnüos
un tanto diferentes. A panir de este momento se toma- titllt1l diftrt7UI valor stgÚn st lunl
,.
ron en cuenta muchos arros factores y parámetros, uno Uf/OS U otroS agmtts a~sttSICO¡, J
de d ios es el CAM (concentración alveolar mínima) ,egrí'l, Ulmbiln, las tioJis utiliuuJas.
(MAC, por sus siglas en inglés) de los anestésicos
inhalatorios, que conuibuye enormemente para la de-
terminación de las dosis clínicamente útiles. Muchos efectos, o signos clfnicos de
profundidad ane!;!ésica, además del movimiento como respuesta a la incisión, se pro-
ducC'n y varían con la dosis Y también de un anestésico a otro. Con algunos, la dilata-
ción pupilar y la diaforesis son simplemente signos de aumento de la actividad simpá-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 420 A!\t:.lTESlA

tia; con otros agentes la dilataCión pupilar, la diaforesis, la elevación de la TA y la

taquicardia, son manifestaciones de actividad simpátia no suprimida. Con ciertos
anestésicos, la dilatación pupilar india grom profundidad anestésica; con ouos, como
la ketamina, no tiene signifiación y lo mismo ocurre con los narcóticos. Con el
halotano, su significado es muy relativo. Los movimientos del globo del ojo y los
reAejos cornea! y palpebral aun pueden considerarse signos útiles. La presión arterial,
la fre<:uencia cardíaca, asf como la depresión respiratoria, son parámetros útiles. El
monitoreo por su parte, es indispensable no solo para diagnosticar el estadio o plano
de la anestesia en determinado enfermo, sino para saber que grado de deterioro ha
sufrido el enfermo en sus diferentes aparatos y sistemas como consecuencia de las
na:esarias fases de una inte~nción quirúrgia o por la
enfermedad misma durante los periodos nans y
El JNldmu tÚbt trllSladr,r'U a 14 SIIÚI
posoperarorios inmediatos.
rk nNlper«ión en "'_ posición
aeom ron su ~Jtado tÚ conciencia,
ti proudimünto quirúrrico J In Al terminar la cirugía, y antes de efe<:tuar la extubación
tlcniea anm!sicll empkada, qUL k traqueal, se debe aspirar en forma efectiva la boca, farin-
pnmila mantm" tkSfHiad las Af ge. estómago y tráquea, proporcionándole al pacieme una
v/as nspiraloriIIJ J ~l atÚnuuÚJ oxigenación óptima y retirando la cánula endotraqueal
nuuujo tÚ úu ucrmona. duranle una inspiración profunda, con el pacienle man-
teniendo abierta la boca.

Aquellos pacientes sometidos a cirugía. que provienen de la unidad de cuidados in-

tensivos, o que por el procedimiento quirúrgico realizado y por su estado físico se
considera un postoperatorio de altO riesgo, deben ser trasladados a la VCI, de prd'e-
rencia sin efe<:tos residuales de los fármacos anestésicos empleados, con un estado
hemodinámico estable, y con una monitorización adecuada que permita detectar cual-
quier alteración en el eslado de esros p;¡cientes.

PERIOOO POSANESTIsICO

En roda unidad hospitalaria debe exiStir un área especializada en cuidados pos·

anestésicos dentro de quiróf.mo. La Unidad de Cuidados Posanestésicos (sala de re:cu·
peración) es el lugar donde se realizan cuidados especializados, observación estrecha y
vigilancia de los efectos anestésicos residuales (anestesia general y/o regional), en el
paciente posoperado electivo, de urgencia y ambulatorio, permaneciendo en ella hasta
que recupere su conciencia y su organismo tenga estabilidad hemodinámica.

En este periodo el paciente posoperado es más propenso a tener crisis agudas y no

mientras se: encuentra en el quirófano, donde el control ventilatorio es estrecho. Es

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ~ 1GItA.'\'CVI DEL PAOlf.N11:. 421

muy importante el irea de recuper1lción, donde el paciente reci~ y n~ita una aren-
ción eficaz y pronta debido a las complicaciones que pudiera desarrollar en un mo-
mento dado. El paciente posoperado es acompafíado por el anesresiólogo. el cirujano,
la enfermera y el personal de camillerla. Cuando llega a la sala de recuperación se
de~n lIevar:l abo los siguientes pasos básicos:

• Brindar el apoyo de una fuente de oxígeno.

• Determinar y anotar los parámetros hemodi- Actividad

námicos del paciente conjuntamente con el equi- Movimirnto voluntario tÚ 1m
po de enfermería, así como la monirorización nlalrO ailtmi¿",us lila ordrn 2
no invasiva del paciente. y en caso de ser necesa- Movimm.to voluntario tÚ Jos
QlitmiJq'¡'" (1. lrl orJn. 1
rio, aplicar moniroreo cipo 11.
I,,~apaz tÚ mfnlJizaru O

• Registrar un informe detallado del paciente que

Respiración
incluya: ficha de identificación, diagnóstico, pro- RlSpira profimdammu J IOU 2
cedimienro quirúrgico. estado fisico, estado Dimta. hipollffltilación 1
u:uuanestésico, técnica anest6:ica, complicacio- Apnell O
nes. balance de Ifquidos, necesidad pmrisla de
medicación analgésica, tiempo estimado de re- Gmdación
versión de un bloqueo regional, fármacos ?mió" arteritrl iguAL a 20 46
anestésicos. JII "iroel pnllnlstlsj((J 2
Pmió" amriAi iguai a 2Q.50 %
Jli "i~1 pnanestlsi((J 1
El personal de la sala deberá:
Pruió,. arteriAl igwtl a 50 96
Jtl túvtl ptTanntniCfJ O
• Recibir y anOlar resultados de eximenes solici-
tados en el transoperatorio. Continuar medi- Conciencia
camentos que son administrados con horario. Pinutmmte tÚrpjmo 2
Se k pUI,u tÚsputar 1
• Llevar registro de la evaluación de la escala de NoruponJI O
Aldrete desde su salida de quirófano. su llegada
a recuperación y con la periodicidad que el anes- Color de tegumentos
tesiólogo indique. ROAA 2
PJlido Nm livitkcts 1
La vigilancia en recuperación es de dos tipos: Cumót;ro O

• Cuidado intensivo para pacientes que recibieron

anestesia general.

• Transición de la vigilancia estrecha a la estabilización para el paso a hospital o a

su domicilio para pacientes de anestesia regional.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 422 .-INfjTEJ/'1

El tratamiento del dolor con analgésicos representa un incrememo continuo en la

administración del Hrmaco que se sopesa contra las respuestas individuales respirato~
rias y la sedación que produce dicho analgésico. La náusea que ocasionan estos firmacos
es un factor limitante para el tratamiento del dolor, pero el dolor que se trata en forma
deficiente también puede ocasionar náusea. Es probable que el tratamiento inicial del
dolor también implique la estancia en recuperación. Los pacientes con dolor sin trata~
mienro efectivo son menos capaces de participar en la movilización posoperatoria y
terapia ffsica. Es básico un régimen agresivo para el control del dolor que se planee en
forma cuidadosa para que tenga éxito la atención en recuperación.

CRJTI!lUO DE ALTA DE U SAlA DE RECUPERAOÓN

Uevat la puntuación de la escala de Aldrete a 10 y que esta punruación sea corre~

lacio nada con el pacienre posoperado. Los pacientes que por la envergadura de su
intervención quirúrgica y su patología previa descompensada no alcanzan más de 5 en
dicha escala son candidatos a la Vel. Los pacientes intubados requieren cuidados
especiales para mantener la permeabilidad de las vfas respiratorias. por lo que se debe
tener en cuenta su patología de fondo, los efectos de la medicación anestésica y la
interacción medicamentosa para iniciar el destete de los ventiladores mecánicos.

FÁRMACOS DE USO COMÚN EN ANESTESIOLOGíA

Alcaloides natuntles del opio
Derivados del ftnanmno: Entre los fármacos más utilizados ¡x>r los ancsresiólogos
morfina, rodelna. para producir efectos anestésicos están: el gru¡x> de los
Derivadm tk la belJzilisoquinoli"a: analgésicos opioides y sus antagonistas, las benwdia~
papaverma.
zepinas y sus antagonistas, el grupo de los barbitúricos
Derivados de los alcaloides
scmisintéticos del opio intravenosos. el grupo de los anestésicos endovenosos no
Derivados de lA morfi"a: barbitúricos. el grupo de los anestésicos inhalarorios, el
oximorfima, bidromorfona. htro{na. grupo de los relajames neuromusculares y el grupo de los
Derivados de la ubaína: anestésicos locales.
buprtnorfina, oxirodona.
Opioides sintéticos 1) Analgésicos opioitÚl y sus antagonistas
Morfina"OI:
/evorfono/, luJbujillfl, "a/oxona, Se llama asl a un grupo de drogas que poseen las propie-
nalmxona, ft"i#uptilaminm, dades del opio o que en sus acciones se asemejan a éste,
metetdo"a, propoxiftno,aunque con diversas variaciones. Se habla, ¡x>r lo tanto, de
feniJpiperidinas, meptridinn, opiaceos agonistas. cuyas principales características farma~
ftnhmil suftntnniJ, Illfontnnil cológicas son intensa analgesia, somnolencia y euforia; de
nmifontani/.opiaceos antagonistas, que neutralizan las acciones de los
primeros; y de opiáceos agonistas-antagonistas, que poseen
acciones de ambos tipos, aunque con predominio de alguna de ellas.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 FARMACOJ' DI: USOCOMU;-' 423

JI) BnlZlJdiaupinas y sus antagollisla.1

St: considc=ran como tranquilizantc=s mc=norc=s. Sus acciones c=stán c=n rdación con la
dosis y coruisrc=n c=n tranquilidad, sc:dación, somnolc=ncia o Ic=targo y pérdida dd cono-
• •
Cimiento.

Las más utilizadas en aneslesia son el diazepam, Benzodiaupinas: alprazolnm.

Runitrazepam. midawlam y el Rumazenil como reverridor brotiwlmn, clordiaupóxido,
clobauun, clonaupam. cloraupato,
de las benwdiazepinas.
dnnDXqutm, di4Upttm, jlum4Znlil,
fluraupam. flunitraupnm,
/11) Barbitúricos intravnlosos hniA=pnm, 14raupnm. miel.az,olam.
Los barbitúricos com ponc=n una amplia familia nitraupam. nortÚluptlm.
oxaupnm.
farmacológica de cc:ntc=narc=s de compuestos de caracte=-
rísticas farmacológicas y usos cHnicos diversos quc= tie-
nen en común ser depresores del sistema nervioso central y posC'tr un núcleo químico
común: el ácido barbitúrico. Tradicionalmente se han clasificado por la duración de
sus efectos clínicos en:
1) Barbilúricos de acción prolongada, como el fenobarbilal.
2) Barbilúricos de acción imermedia como el pemotmbilal.
3) Barbitúricos de acción ultracortl, con una vida media plasm:hica inferior a 12 horas,
en[TC los que se encuentran el mClOhexiul yel tiopcnul.

ll1 Anesrésicos endove1losos no barbitúricos

El anestésico intravenoso ideal no existe todavía. El E" IUltSIlS;a clínica sólo tirot"
aplicación 14s bnroitúricos dt acció"
tiopenral continúa siendo el agente prototipo de la in-
ultrlUorla.
ducción, a pesar de la aparición de numerosos anestésicos
de gran utilidad, algunos de c:lIos incluso ya abandona-
dos, como el a1du:sin y la propanidida, por ser causantes de reacciones anafuácticas
gravc=s. Qlra5 nuc=vas fórmulas, como las pregnanolonas. están aún c=n fase avanzada de
experimentación clínica. Actualmente. además de los barbitúricos, los agentes
inductores anestésicos de uso más frecuc=ntc= son propafol, etomidato y ketamina.

Propofol. Es un inductor aneslésico con recuperación rápida, que lo hace útil en

cirugías de corra duración y en cirugía ambulatoria. Está igualmente indicado
para neurocirugía, cirugía oftálmica y sedación de corta duraci6n en unidades
de reanimaci6n. o para. destete de la ventilaci6n mecánica prolongada. Puede
emplearst: en pacientes con portiria, y en enfermos con riesgo de hipenermia
maligna. Su mayor conuaindicación c=s en los pacientes con hipovolemia, cho-
que y cardiopatía.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 424 Ai\'ES1EJIA

Etomiddto. Puede considerarse un inductor anestésico de elección en pacientes

cardiópatas o con inestabilidad cardiovascular por su escasa repercusión hemo-
dinámica, a! igual que en pacientes con acopia, asma bronquial o con antece-
dentes alérgicos. Está indicado en neurocirugía, cirugía oftálmica y en cirugía
ambulatoria de corta duración.

K~tdmina. Es un agente inductor con aceptacióñ muy variable y controvertida.

Sus ventajas siempre están condicionadas por la eventual aparición de trastor-
nos psicódcos posanestésicos. Teóricamente estaría indi-
E/ #omiJAto eJ un inductor tÚ cada en pacientes con inestabilidad cardiovascular,
gran inurh, pn-o su utilización hipovolemia y choque. Es útil en anestesias cortas o re-
para cirugía o para udación petidas como exploraciones diagnósticas, drenajes, curas
postop"atoria ha sido abanMnada de heridas y en situaciones de emergencia extrahos-
por su iftcto inhibidor suprarrmJll pitalaria y grandes catástrofes. En anestesia pediátrica tie-
ne la ventaja de su administración 1M y recta!. Sus con-
rraindicaciones más claras son la anestesia en coronarios e hipenensos, cirugía
oftálmica, neurocirugía y pacientes con antecedentes psiquiátricos.

VJ AnNté!icos inhalatorios
Durante muchos años predominaron solamente tres anestésicos inhalatorios: el
óxido nitroso. el éter diedlico y el cidopropano; el primero es un agente de escasa
potencia; yel segundo y el tercero son inflamables y explosivos. El progreso de la
cirugía, que exige el uso de una diversidad de aparatos eléctricos y electrónicos de alto
voltaje, constituyó uno de los factores que impulsaron a los farmacólogos y fisiólogos
a la búsqueda, en [os laboratorios, de anestésicos no explosivos ni inflamables, a la vez
que buscaban. en los fármacos de experimentación. la presencia de los demás requisi-
tos que debe reunir un anestésico. AsI nació el halotano, un hidrocarburo fluorado
que parecía ser el anestésico ideal, si se exceptuaban los efectos cardiovasculares adver-
sos, que en ocasiones se manifestaban intensamente. En breve tiempo. estimulados
por el éxito del halotano, y con la idea de eliminar las acciones indeseables, los inves-
tigadores produjeron el metoxifluorano y después el enfluorano y el isofluorano. Se
decfa que si se podía evitar la acción depresora sobre los aparatos cardiovascular, respi-
ratorio y renal los enfermos se recuperarían rápida y completamenre. En la actualidad,
los métodos para evaluar nuevos anestésicos inhalatorios prestan cada vez mayor aten-
ción a detalles que pudieran juzgarse como aparentemente secundarios, pero que en
realidad son importantes si se considera el número cada día mayor de enfermos con
gran diversidad de padecimientos, de edades y de condiciones físicas, que son someti-
dos a anestesia general. Entre otras acciones farmacológicas, los anestésicos inhalatorios
se examinan para descubrir propiedades anestésicas generales; estabilidad flsica y quf-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 FAAALACOS DE 1)50 COMUl'" 425

mica; n~idad de aditivos; ter.uogénesis; tOxicidad orgánica especJfica; efectos sobre

el miocardio y efo:tos sobre la actividad d éctrica dd cerebro.

W) Relajanm nroromurculara Los ,tnLsttsiros inhnlatonos que se

Estas drogas se usan para producir relajación de la utiliZAn e" W Ilctualidad SO" ti
musculatura estriada durante la anestesia y la cirugía, así óxido nitroso, haÚJtnno, rnfIuornno,
uofluorano snJOfluortlno y
como para facilitar el tratamiento de los enfermos que
átsfluoruno.
reciben ventilación mecánica. Los bloqueadores neuro-
musculares que se emplean en clínica actúan sobre el área
postsináptica, aunque también, en menor grado. pueden alterar el mecanismo de la
liberación de acetilcolina.

Los bloqueadores neuromusculares se dividen en dos grupos: los que se combinan con
el receptor colinoceptivo por acción competitiva con la acetiJcolina y, de esta forma, al
ocuparlo, impiden la despolarización (bloqueadores competitivos o no despolarizantes),
y los que se ligan al receptor colinoceptivo y causan y mantienen la despolarización de
la membrana de la placa terminal (agentes despolarizantes).

Los bloqueadores no despolarizantes actualmente en uso son: pancuronio, vecuronio,

atracurio, cisatracurio, mivacurio y rocutonio. Dentro de los despolarizantes única-
mente contamos con la succiniloolina o suumetonio.

VII) AneJtlsicOJ localeJ

Un anestésico local es aquel que aplicado al tejido nervioso puede causar un blo-
queo reversible de los impulsos en cualquier parte de una
neurona. La anestesia local se defi ne como la pérdida de Los tlnnthiros wa/n lIt:tualmmu
la sensibilidad y/o de la actividad motora en un área cir- ni uso 11 Ilgrupan m dos rllt~orúu
cunscrita del organismo, causada por la supresión de la qu/mirlU:
excitación o de la conducción en las fib ras nerviosas 1) LoJ agmtn ron UfIII u"ión
periféricas. La anestesia local o regional puede obrenefS(: Isur mtre el extremo aromlÍtuo
no sólo por el empleo de fármacos, sino también por la tÚ lit mo!iru¿' y ltt auwlIl
acción de algunos agentes ffsicos, como determinadas int"",edill, por qempw ltt prora/fIII
corrientes eléctricas, el frío y los traumatismos. Algunos y W nOIJfKal"a, fa tetrllca/nn y lit
agentes químicos tambi ~ n causan anestesia local, aun- cÚJroprocalnll.
2) LoI ngmtn ron U1I mÚlct amidA
que no en forma reversible, como el alcohol, el fenol y mtre WporrMn aromlÍhclI y ~I
algunos otros. grupo intm1ledÜJ, por 9ffl1PÚJ,
lA lid«alna, ltt pn'/«Ilína, lit
La forma y la velocidad con que las drogas son meta- bupívaralml y lit roplt'llt:alflll.
balizadas, ase como los metabolitos que en cada caso se

ERRNVPHGLFRVRUJ
426 A.'\'ESJl:SLA

producen, repercuten sobre la toxicidad orgánica generalizada tanto cuantitativa como

cualitativamente. Los anesl~icos de:: cipo ~[{'r son hidrolizados en el plasma por la
seudocolinesterasa, en tantO que los de tipo amida son sometidos a biomnsformación
enzimática en el hlgado. Finalmente::, aunque en forma poco frecuente, existe mayor
posibilidad de reacciones de sensibilidad (alérgicas) con los derivados ~ter dd ácido
paraam inoben7.0ico.

Los principales facmres que influyen sobre la actividad de un anestésico local son la
solubilidad en IIpides, la unión a las prote/nas, el pKa (consume de disociación), y la
actividad vasodilat.ldora imr(nseca de cada compuesm.

Una droga, para ser aceptada como anesl~jco local, debe cumplir un mínimo de
. .
reqUiSItOS:

Que su acci6n sea mIO$ible. No existe un antagonista de los anest~icos locales,

~ro la redistribución por todos los tejidos del organismo y la biotransformación,
acaban con la acción del anestésico a medida que disminuye la concentración
en el sitio en donde se aplicó.

BmN! pmodo tk ¿'tmcia. EJ ~riodo de latencia varIa con cada anest~ico, pero
en todo caso no debe sobrepasar un límite razonable, de 2 a 10 minutos, pues
de otra manera el anestésico ~rderfa gran p:me de su utilidad clínica.

DllrACi6" suficiente tÚ su efecto. La duración varía según el anestésico, y esta

propiedad permite escoger el anestésico más apropiado en oonfonnidad con el
procedimiento quinírgico de que se mue.

Escasa toxicidad orgánica gmeralirra M Todos los anestésicos poseen cieno gra-
do de toxicidad, variable de uno a Otro. Por lo tanto, resulta esencial seleccionar
cuidadosameme las dosis en cada caso, de acuerdo con las propiedades fuma-
cológicas de cada ageme.

&tja o nula t.oxici4mJ local Algunos anestésicos lesionan el tejido muscular, Otros
lesionan en cierto grado el tejido nervioso. EJ anestésico no debe causar daño
permanente.

Potenci4 suficiente. Varia como todas las demás propiedades según el agente, y la
duración de su acción debe tomarse en cuenta en relación a la potencia.

Utilidad t1lni~A en el sentido tÚ diversidAd tÚ aplktlCionl!S. Algunos anestésicos

solamente actúan en forma tópica. O[ros rienen acciones tera~uticas útiles y
diferentes de las propiedades anestésicas.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 FARMACOS D~ USO COMLN 427

Estabilidad. La mezcla de anestésicos locales y vasoconstrictores debe ser compa~

tibie. Además, deben tener una larga vida útil aunque permanezcan almacena-
dos por largo tiempo.

Fácil biodegradación y exención.

Esterilizabks di dutocÚllle.

Es recomendable usar los anestésicos locales asociados a un vasoconstrictor, porque de

esta manera se retarda la absorción del anestésico, lo que se traduce en prolongación
de su efecto, disminución del riesgo de reacciones de toxicidad orgánica generalizada,
y finalmente, disminución del sangrado en el campo quinirgico. Tómese en cuenta
que el vasoconstrictor asociado a un anestésico en aplicación tópica, no influye en
absoluto sobre la duración de la anestesia. El vasoconstrictor que generalmente se
utiliza es la adrenalina al 1:200 000 (I mg/200 mI).

El anestlsico local debe emplearse sin

Los anestésicos locales. con o sin vasoconstrictor, pue~
tulnnolina, por lo menos en IN
den ocasionalmente dar lugar a complicaciones en el si-
siguientes sirUiuiones: a) llIJue'itn
tio de la aplicación: inflamación, ulceración, absceso, enftrmos con antecttientts de
necrosis y esfacelo. Las complicaciones de tipo infeccio~ Cilrdiopaúa, biputt7lJión,
so se deben, por lo general, a deficiencias en la esterili~ IÍrotoxicosu o diabeltl, y b) en
dad del procedimiento. Las reacciones tisulares debidas procedimientos quirúrgicos que se
a los vasoconstricrores utilizados son de carácter más se~ iftchÚn sob" órganos con arterias
rio, se han observado necrosis y gangrena debido a la Itrminom, por ejemplo, los dedo!
isquemia tisular producida. por lo que se debe evitar, en (mal/os y pies), 1m orejas y el pent.
forma absoluta agregar vasoconstrictores y la utilización
de torniquetes para producir estasis con el objeto de disminuir el sangrado en lugares
en donde la circulación esté aportada por arterias terminales, como por ejemplo dedos
y pene. También pueden considerarse como complicaciones de la anestesia local las
causadas por la aguja. como por ejemplo hemawmas, lesiones traumáticas del nervio
y neumotórax (en bloqueo de plexo braquial). Podemos rambi~n encontrar manifes-
taciones de efectos tóxicos sobre los diversos sistemas del organismo. En ciertas oca-
siones predominan los efectos sobre el sistema nervioso cenrral, manifestados en for-
ma de convulsiones, pérdida de la conciencia o depresión respirawria, otras veces son
los síntomas cardiovasculares los que predominan, pudiendo producirse un colapso
circulawrio como síntoma primario (descenso de la presión arterial y acción depresora
sob re el miocardio). Las causas más frecu entes de reacciones tóxicas son:
sobredosificación, inyección intravascular accidental o la reacción de personas
hipersensibles a dosis normales. Todo médico que emplee anestésicos locales, en una u
otra forma, debe tener en cuema los riesgos existentes y conocer la forma de tratar las
posibles reacciones tóxicas. Así, el paro respiratorio ~ nata con oxígeno y respiración

ERRNVPHGLFRVRUJ
 428 ANESTESIA

artificial (intubación traqueal). La depresión circulatoria se tratará con oxígeno y res-

piración artificial, bajar la extremidad cefálica del paciente, administrar drogas
hi(X=rtensoras por vía intravenosa (efedrina por ejemplo, un bolo de 5 a 10 mg y
repetir en caso necesario); si se sospecha paro cardiaco aplicar masaje externo. En caso
de presentarse convulsiones tratarlas con oxígeno y respiración artificial, así como
anestésicos intravenosos en pequeñas dosis (tiopental o propofol), o benzodiazeplnicos
del tipo de midazolam o diazepam.

Merece mención especial en esta sección la fidoca/na, que es el anestésico local más
empleado por los anestesiólogos hoy en día. Su nombre químico es la dietilamino-2-
6-dimetilacetanilida. Es una aminoacilamida derivada de la acetanilida que no posee
las propiedades de las aniliclas y, por lo tanto, no afecta la función hemopoyética.

La lidocaína riene un pH de 6.9 a12 %. es muy estable y

LA Jidocaína fue Ji,UetÍZlula puede ser esterilizada al autoclave. Es compatible con la
por Liifgrrn en In Universidad adrenalina y la noradrenalina. Es dos veces más tóxica
tk EsuJ(olmo, t1I 19-13.
que la procalna, pero su acción es más rápida, más inten-
Introducida a In clínica
nI 1948 por ti propio lJjfgrrn,
sa y de mayor duración y posee además acción tópica.
yen 1949 por Gordh.
Tiene en los tejidos un poder de difusión 3 a 4 veces
mayor que el de la proca/na y es capaz de producir un
bloqueo efectivo, aunque se le deposite solamente en la proximidad de un tronco
nervioso en el plano adecuado. Su periodo de latencia es de 3 a 5 minutos; la duración
de la anestesia es de 60 a 90 minutos. Ha sido empleada por vía endovenosa para
anestesia general y en el tratamiento de arritmias.

Se emplea a concentraciones que varlan entre 0.5 y 2 %. La dosis máxima es de 5 a 7

mglkg de pcso; combinada con adrenalina se pueden emplear 7 mglkg de peso. Para
bloqueo subaracnoideo se emplean soluciones a15 % (pesada). Para anestesia epidural
se emplean volúmenes que varían entre 15 y 50 c.c. all % o al 1.5 %. Para anestesia
tópica se emplean soluciones al 2 %, 8 c.c. de volumen como máximo, o bien a14 %.
4 c.c. de volumen como máximo. Para anestesia u~tral se emplean jaleas que contie-
nen lidoca1na al 2 %. Existen también pomadas con lidoca/na al 5 % para lubricar
sondas endotraqueales. uretrales y los instrumentos utilizados en endoscopia.

El hígado metaboliza la mayor parte de la droga, y la otra parte es excretada, sin

alteración. por la orina. En ocasiones, al emplear altas dosis, el enfermo puede presen-
lar temblores.

Es convenieme emplear medicación preanestésica en el enfermo que va a recibir anes-

tesia local. Una medicación preanestésica adecuada contribuye enormememe al buen

ERRNVPHGLFRVRUJ
 FAR.\IACOS DE USO COMÚN 429

éxiw de una anestesia locorregional. El pacieme acepta con mayor gusto el procedi-
miento y, lo que es más importante, coopera con el anestesiólogo. Por lo tanto, la
sedación debe ser apenas suficiente para proporcionar tranquilidad al enfermo. sin
dormirlo.

PARA AMPLIAR EL TEMA SE RECOMIENDA LA LECfURA DE:

AImrian Socitry of A1IestheaiologiJt.t: New CLa..sifictcion of physialltuus. Ancsthcsiology 1963; 24:111.

Buthbinoo N, Canz W.llemodynamic moni,oring: in..wvc lechni'lua. Ancsthcsiology 1976; 45:146.

Covino HG. IQClI Ancstbcsia. N Engl} Med 1972; 186:975.

Covino Be. Vasallo HG. Local Ancsthftics. M«hanism of acrion and clinical use. Grune and Stntton.
Nlln':l York, 1976.

Culkn OJ, ~ El, 11, St«1l!I WC yrol. CI¡nia/liplS of iUlcsm..ia. Anc:.thcsiology 1972: 36:21,

Dkto, Jirnmn TI.. Lóprz Gómn L y mi. PAC Ancslcsi~-1. Tomo A-4. A[C:ncWn Ancst<'sica. Integral. Edilorial
lme .. is.emao. Mb.iro. 1998.

Dub Jamea MO, RoM:nberg Sruan. Se.:mos de la i\.nQtcsia. McGraw·HilJ-ln[C:rarncriana. Máioo, 1999.

Ej...... Erikuon. Manw.l Ilusrrnlo de Anc:slcsia Local. Aslra,uRca. 1969.

ñnk BR, CulIcn BF. i\.nQwuc pollu.ion: wlut io happrning to us1 Anenhcsiology 1976; 45:79.

Forra! WH Jr, Brown eRo Brown BW. Subj.eaivc responses to.ix ronunon pl"ftlperaUvc medicaliolU. Ancslhcsiology
19n; 47:241-247.

LópczAlonso G. Fundurw:nIOl de Ancslcsiologia. }>. ed. La Prensa MMica. Maicana. Mbiro, 1985.

Odo. Guc";ni A, Pinccb DI"" M ymL PAC Ano.";"'.I, Tomo A-I.lnsmumntaeión yeo:¡uipoa en iUlCStcsia. &ti,o--
rial Intersislcmas. Mmeo. 1997.

Owau: OW, Fdu JA, Spi~ EL ASA physial Ja,us cbJsifica.tions: Jtudyof eonsistency of ratings. Anc:sthcsiology
1978; 49:239.

VillarYjo OC"" M . PACAneslesia·l, Tomo A·}. Fanrucologíaaplicadaa la Anestesia. Editorial lntersÍ$t(mas. Máko,
1998.

ERRNVPHGLFRVRUJ
430 AfI,'r.:SIEJIA

AUTOEVALUACJÓN

VER RESPUESTAS AL FINAL DEL LIBRO.

1. Uno de IN siguientes no se considera un objetivo principal de la valoración

prcanestésica.

a) Seleccionar la técnica anestésica

b) Asegura al paciente que con los modernos fármacos anestésicos ya no hay
riesgo con estOS procedimientos
e) Clasificar al enfermo con base: en su estado ffsico
d) Elaborar la hiswria clínica anestesiológica
e) Establecer una buena relación entre el anestesiólogo y el paciente

2. Tipo de pacientes que pueden presatar Je/irium l'rmInU después de la anes-

tesia genera1.

a) EpMpricos
b) Quienes IKbieron alcohol en los siete dfas previos a la cirugía
e) Aquellos con hipersensibilidad a medicamentos anestésicos
d) Enfermos con trastornos del calcio y del magnesio
e) Farmacodepcndiemes

3. Un paciente con hígado enfenno tiene mayor riesgo anestésico. en razón de:

a) Alteración de los mecanismos de biotransformación de 105 anestésicos

b) Un2 menor ap2cidad excrerora de met2boliros de los fármacos anestésicos
c) Lo impredecible de la dosis necesaria para una buena anestesia general
d) Las 2lteraciones de la coagulación de 12 sangre que presentan
e) La coexistencia muy frecuente de patología en pulmón, riñón y corazón

4. Según la Asociación Americana de Anenesiólogos (ASA), un enfenno clase 3

es aquel con:

2) Alu=ración sistémia generalizada muy grave

b) Enfermedad 2uge tiene escasa repercusión orgánica
e) Grave repercusión orgánia generaliuda
d) Alteración moderada en dos o más aparatoS o sistemas orgánicos

ERRNVPHGLFRVRUJ
 GReCiA PARA EL ES111DlAJ'.,'1E y ELME:.VICO GENERAL 431

e) Alteración orgánica moderada causada por la enfermedad motivo de la inter-

vención quirúrgica

5. Una razón del anestesiólogo para proponer o cancelar una intervmción qui-
, .
turglca es:

a) Infección en tejidos blandos

b) Hipenensión arterial sistémica
e) Escasa reserva respiratoria
d) Utilización de anticoagulantes
e) Antecedente de alergia a los anestésicos inhalados

6. Fármaco preanestésico para disminuir las secreciones respiratorias y la activi-

dad <eO,;. vagaI.
a) Prometazina
b) Escopolam ina
e) Nalbullna
d) Sufentanil
e) Dihidrobenzoperidol

7. Una ventaja de la anestesia general balanceada es que:

a) Los fármacos anestésicos puedcn cxerctarsc por diferentes vlas
b) Permite un ahorro considerable de costos
e) Logra la acción más rápida y potente
d) Se requiere una sola vía de administración, para aplicación en secuencia
e) Casi todos los fármacos empleados son metabolizados por el hígado a una tasa
uniforme

8. Tipo de anestesia utiliudo con frecuencia para cirugía menor, como una inci-
sión para drenar un absceso.
a) Anestesia tópica
b) Anestesia de conducción
e) Bloqueo de campo
d) Anestesia por infiltración
e) Anestesia regional

9. Procedimiento que Se emplea en la monitorización tipo I.

a) Presión venosa centra!
b) Sondeo vesical para determinar gasto urinario

ERRNVPHGLFRVRUJ
432 ANESTESIA

e) Determinación de la tensión arterial media conünua

d) Aplicación del catéter de Swan-Ganz
e) Oximetrfa de pulso

10. Es un buen procedimiento para conocer la perfusión de los tejidos periféricos

durante la anestesia.
a) Temperatura corporal
b) Diuresis horaria
e) Presión arterial media
d) OximettÍa de pulso
e) Presión venosa central

11. Es un signo útil para conocer el grado de profundidad anestésica.

a) Taquicardia que cambia a bradicardia

b) Dilatación pupilar
e) Diaforesis intensa
d) Reflejo eorneal y palpebral
e) Hipotensión arterial

12. Es un elemento no incluido en la escala de Aldrrte para el paciente recién

operado.
a) Circulación
b) Reflejos superficiales y profundos
e) Color de los tegumentos
d) Respiración
e} Actividad

13. Es un fármaco opioide sintético.

a) Codeína
b) Herolna
e) Brupenorfina
d) Oxicodona
e) Metadona

14. Es el medicamento prototipo de la inducción anestésica.

a) proporol
b) Ketamina

ERRNVPHGLFRVRUJ
 om:GiA PARA éL I:.STl.'DL-¡.':TE r EL MfDlCO GU'"ERAL 433

e) 1iopenral
d) Etomidam
e) Pentobarbital

15. Los siguientes son anest6iicos inhalatorios de uso actual. acepto.

a) Cidopropano
b) Oxido nieroso
e) Enfluorano
d) Halotano
e) lsofluorano

16. La asociación de un vasoconstrictor con UD anest6iico local es recomendable

ya que:
a) La acción es reversible
b) Logra potencia suficie nte
e) Se prolonga su efecto
d) Es breve el periodo de latencia
e) Es baja o nula la toxicidad local

17. Es una causa frecuente de reacciones tóxicas en sisu:mas orgánicos con los
anest6iicos locales.

a) Lesión traumática de un nervio

b) Esterilización defectuosa del producto
e) Neumotórax con el bloque del plexo braquial
d) Iny«ción intravascuJar accidental
e) Asociar un vasoconstrietor al emplearlos en dedos de las manos

ERRNVPHGLFRVRUJ
 -' ~

,
TECNICAS ESPECIALES
,
ENCIRUGIA

LUIS MICUEl P ADIlL\ OrAl.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 437

TÉCNICAS ESPECIALES
EN CIRUGÍA

l...a aplicación de los grandes adelantos tecnológicos desarrollados en el último ter-

cio del siglo xx ha hecho posible una cirugía que ofrece un tratamiento completo con
mJnimo dalia r l.a ttinregración del paciente, en el menor tiempo, a su vida normal.

LA CIRUGfA ENDOSCÚPICA

Con el adVOlimiento de la luz fria. el fibroscopio y d insuflador automático que

ptrmiten el monitoreo transoptratorio (este último aportado por el médico alemán
Kurt Semm en 1964, quien estableció los principios de este procedimiento en el cam-
po ginecológico) se hace posible la cirugía endoscópica. Posteriormenre, con la crea-
ción de la engrapadora automática (1972) r de la pinza bipolar (1973) se logr3, en
1984, por primera vez, hacer un acceso endoscópico ortop&lico (artroscopia). En
1986 Nezhar introduce la videolaparoscopia, con 10 que, a partir de esta fecha, ciruja-
nos en todo el mundo, empiezan a haur pruebas con la vesícula biliar logrando, en
1987. el franc6i Mouret llevar a cabo la primera colet:islCnomía en humanos. Asimis-
mo, se e5t:1.blecen los principios y las técnicas que se uriliz.an en la actualidad. A partir
de entonces se ha creado innumerable cantidad de equipo e instrumental idóneo para
ese fin, pudi~ndosc operar pr:kticamente cualquier órgano de la cavidad abdominal.
Por su importancia, est:l. tecnologfa se trat:l. con amplitud más adelame.

GENUU'DADE$

La palabra " Iáser~ es la sigla que resulta de las iniciales de las palabras en inglés
Light Amptification by Stimulated Emission of Radiation (Amplificación Luminosa
por Emisión Estimulada de Radiación).

Un átomo de un elemento activo tiene cienos niveles de energía en los cuales perma-
nett estable; cuando es estimulado por una fiu=nte aterna de energfa, ésta es absorbi-

ERRNVPHGLFRVRUJ
438 H :OWCAS ESPEClAU:.J 8.' QRUGVt

da y el átomo sa1ta en un nivel más a1tO de energía. Este estado es inestable y el

átomo tiende a regre:sar a su estado t n t rg~ ti co fundamemal y, al hacerlo, emite la
ene:rgfa absorbida en forma de ondasluminos:l.S a una frecuencia que depe:nde del
eleme:mo usado.

Estos fenómenos físicos ofre:cen la producción de una fueme de radiación intensa de

luz visible, ultravioleta o infrarroja, em itiendo haces de luz muy estN::chos con igual
longitud de onda y paralelos entre sI. Esta particularidad se utiliza en ci rug/a para
adherir estruauras, o destruir o fijar lejidos.

,m
Hay tres tipos básicos de láser: de fflIUÚJ sólido, de y de IÚJuib, un ejemplo de láser
de estado sólido lo constituye la varilla de rubí barn izada de cromo con sus exrN::mos
plateados. Un ejemplo de láser de gas es el rubo de vidrio sellado que comiene una
mezcla de gases nobles.

La teoría del láser fue dada a conocer por Albert Eistein en 1917. En 1960. M:liman
produjo con ~xi to el primer instrumento que empleaba una varilla de rubí. La primera
aplicación de láser en medicina se ~istra en el año 1964 por Patd.

TII'QS De lÁSER. USADOS EN ORUGtA

• Ldur iÚ bióxitÚJ tÚ rarbono. Emite energía superior a 100 watts en forma de

ondas cominuas o pulsos que se transmiten a lravés de un brazo articulado.
TIene una profundidad en el tejido de 0.23 mm.

• úisertÚ argón. Produce energía de aproximadamente 15 watts, en forma conti-

nua o pulsada. se transmite a través de fibras ópticas que se pueden emplear
con un endoscopio o transmitido por medio de una lámpara en los lraumien-
tos ofta1mológicos. TIene una profundidad en el tejido de 0.84 mm.

• úiser Nd-YAG. Está hecho con un medio sólido formado por itrio-a1uminio-
granate con 3 por cientO de iones de neodimio generando una energla superior
a 100 watts. Se transmite por fibras ópticas en forma continua o pulsada.

Un factor importante es el pOtÚT tÚ iÚnsidad tÚi sistcntJ. idser, sus unidades se miden en
mttslcm z y es la cantidad de energla por unidad de superficie durante un pulso. A
menor área, mayor poder dc densidad. El puma focal pude ser alterado al variar la
distancia entre la lente y el tejido; si el rayo es desafocado. disminuye su poder de
densidad y puede ser utilizado para coagular pequelios vasos.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Il/CROORUClA 439

El láser ~ utiliza en cirugía por su decto. Produce calentamiento del tejido sin cam-
bios visuales importtntes, seguido de desintegración, carbonización y vaporización en
forma de humo, por lo que ~ utiliza, por ejemplo, en oftalmología para fijar una
retina desprendida o hacer cortes en la córnea de una profundidad predeterminada;
en urología se usa para desintegrar el tejido
prostático; en cirugía general para coagulación de
los vasos sanguíneos. y en dermatología para eli-
minar lunares o verrugas, etcétera.

El uso de láser requiere de un área flsica adecua-

da, de apoyo técnico para su manejo y manteni-
miento de medidas de seguridad del personal que
lo maneja y de los pacientes (como gafas que
impiden su paso), ya que puede provocar daño
de la retina al reflejarse en el instrumental.

MICROCIRUCfA

La microcirugía es la aplicación de las técnicas quirúrgicas a partes pequeñas del

cuerpo, habitualmente con la ayuda de instrumentos ópticos de magnificación , como
lupas, telelupas y microscopios de operaciones, pudiendo realizar intervenciones qui-
rúrgicas de mayor precisión, con disección menos traumática y restauración anatómi-
ca casi perfe<:ta.

La microcirugía tiene aplicaciones t'<Into dlnicas como experimC'ntales, siendo las clí-
nicas la base de la permanC'ncia de estas t¿CRicas. Algunas de sus aplicaciones en las
diferentes especialidades son:

• En n~rocirugíll. Reva.scularización cerebral anastomosando la arteria temporal

superficial con la cerebral media, clipaje de aneurismas. extirpación de tumo-
res, microneurorrafias, etcétera.
• En cirugÚl cnrdiovllJcular. Anastomosis de linfáticos, rcvascularización de
miocardio con puentes aortocoronarios, revasculariz.aciÓn de miembros infe-
.
flOres .

• En cirugfll gmeral Revasculari:tación intestinal, anastomosis de la arteria hepá-

tica y sus ramas, anasromosis de las v/as biliares, trasplante de intestino o colon
para sustitui r el esófago.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 • E" rirllgía pListicll y rwonstructiva. Injertos libres de piel oon pedículo vascular,
reimplante dc= dc=dos )' extrc=midades, injenos muscularu con pedkulo
neurovascular, transferencias de dooos del pie a la mano.

• En llrologúz. Reanastomosis de deferentes, anaslOmosis de ur~teres, reimplante

testicular.

• En ginecobJgía. &anastomosis de trompas de Falopio.

• En (1fiaJlIIologfll. Trasplamc de c6rnea, catacatas, implante de lente intraocular.

glaucoma.

• En otomno¿'ri1Jgologfa. Cirugía de oído medio e ¡nurno.

Lupas. Es una lente que para fines quirúrgicos se monta en un visor binocular con
sopone de correa que ~coloca alrededor de la caOO,a y se alcaru.an aumentos de 2 a 5
oon una distancia focaJ de 20 a 8 cm, respectivamente.

:'J

ERRNVPHGLFRVRUJ
 .l/SIL\!, I /)1-: \1AG.'\"LF/ CAU Ü '\ 441

T&/upas. Es un sistema compuesto con juegos de lentes ordenados en un rubo y

montados m un soporte de anteojos ordinarios como los wados para defectos de
refracción, oon las teldupas se alcanzan hasta cuatro aumentos y 40 cm de distancia
f",a1.

Fig, 2. Tcldupa.

MicroJcopio tÚ op",uion~. Es el equipo de magnificación más completo y tiene tres

sistemas: mecánico, óptico y de iluminación. B haz luminoso saje por el mismo obje-
tivo y esro pcmlitc: su uso en heridas muy esued,as y profundas. Oc: acw::rdo con la
calidad del equipo se logran hast:> 40 aumentos. Se: cubre con una funda estéril que
permite: el cambio de objetivos durante la operación y con las abenuras necesarias
para los objetivos y el ocular, controlándose: a través de un pedal y permitiendo operar
cualquier parte dd cuerpo

filo}' Microscopio Cluirúrgico. aqllCmadd ,isurna óptico y de iJuminaci ón ,

ERRNVPHGLFRVRUJ
442 n'o.'rCti ESPEClAU :S I:N QRvelA

MrCJlOIN$T1UJMENTOS

El insuum(:nral qu(: se utiliza (:S es~cial para microcirugla. ~rmit(: el mafl(:jo d(:
estruCturas m(:nores d(: 1 Yde 0.5 mm d(: diámetro. El instrum(:mal d(: oftalmologla y
el d(: los joy(:ros es id(:al para est(: fin.

MICROSt1Tl1RAS

Las suturas ad(:Cuadas para la reparación microvascular dependen del tamaño y de

la consiSf(:ncia del vaso que se va a suturar. La aguja id~ ddx ser del mismo grosor
que el mat(:rial d(: sutura, y la SUlura id~ es el nailon monofilamenro, qu(: es de gran
resislencia a la tracci6n. AsI, para un vaso de 0.5 a 1.0 mm de diámetro es esencial una
aguja de 60-80 micras de diám(:lro con una hebra de nailon de aproximadament(: 20
micras de diámetro (9-11 o=ro$). I
LA CIRUGtA ROBÓTICA y LA TELEPRESENClA

Con la cirugla robótica los movimientos del cirujano son captados y convenidos
en señales electrónicas que a través d(: una compuudora son conltol2dos, ordenados y
enviados por alguna red a lugares situados a miles d(: kil6metros d(: distancia. Por otro
lado, el cirujano v(: a travó; d(: un monitor el efecto de sw movimientos en tiempo real
a lo cual llamamos rtkpmmda.

El doctor Phillip Gn:en cre6 el sistema de cirugla por telepresencia. Este concepto
devuelve al cirujano [as habilidades nativas e intuitivas que se pierden por la cirugía
laparoscópica (la visión tridimensional, la manipulación con instrumentos de preci-
sión yel semido del tacto con un sistema de retroalimentación sensorial de la fuerza),
yal efectuar procedimientos a dinancia siente lo mismo que si lo estuviera ejecutando
directamente. Este sistema consta de una estación quirúrgica de trabajo, que tiene un
monitor tridimensional, mandos o manijas de instrumentos y n:troalimentaci6n d(: 12
fuena en el tacto (: incluso el sonido que se obtiene al manipular los obj(:[os. La
estación de trabajo a distancia 6ene un sist(:ma tridimensional de clmaras, manipula-
dor d(: instrum(:nta! y r(:o=prores sensoriales. 0(: (:Sta man(:ra un cirujano pued(: ope-
rar a distancia a través d(: un robot y otro cirujano asist(: a! artefacto en el sitio dond(:
se encuentra el pacient(:.

Lo más común es el uso de robots o brazos robóticos que tien(:n la función de asistir a!
cirujano durant(: los procedimientos quirúrgicos. man(:jando la lente dellaparoscopio
o los instrumentos de tracción que obed(:Cen, incluso, a indicaciones verbaJo:. Exis{(:
ya una v(:rsión mwcana qu(: se utiliz.a aún Cl fonna o:~rimental.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 RE.' IUIl4D tIlRHL4L )' Ef)VC ·,OÓ\ M/:DICA 443

REALIDAD VIRTUAl Y EDUCACiÓN MIDICA

Antes de efectuar un procedimiento el cirujano puede planear la operación a través

de modelos de computadora (en padecimientos similares a los que se va a enfrentar) y
sobre los cuales realiza su operación en simuladores virtuales, que no existen, pero que
se pueden ver y manipular. Incluso puede ver los resultados de su operación.

En educación médica encontramos modelos tridimensionales que son imágenes com~

puestas por la superposición de imágenes de tomografla computada y de resonancia
magnética nuclear, donde el alumno puede observar diferemes tipos de enfermedades
e incluso realizar un viaje a navés de todo d cuerpo humano en diferentes tipos de
enfermedades.

PARA AMPLIAR EL TEMA SE SUG IERE LA LECfURA DE:

Cuno J. W~ba- Á. Cirugl;a l.pamscópica. McGraw-Hill-ln'=mo:rican•. Mbico, 1997.

Mard l., Alu.minnoAJ. ~..,.ftI MedICina. Di-aón <k Publicaciona r M.tm.Jeo EdUQtMol del IPN. Mbico,
'997.
Mouo V, Mino. M, Un V. PadiU. D. Na~n cnOO.c....1CI aUmda por un I'!lbot ~n atúm.al de""'P",ilTKntaei6n.
Cirupa y cirujUKl:l 2002; 00) 5.

Padilla SI.. M:uuuJ de Miaocirugl;a. Salvat. Mtx.ico, 1983

ERRNVPHGLFRVRUJ
444 TÉa.x:-ts ESPEa41.ES EJ."'" ORUGiA

AUTOEVALUACIÓN

VER RESPUESTAS AL FINAL DEL LIBRO.

1. w gafas protectoras de rayos láser son utilizadas por los pacientes y los médi-
cos para evitar daño a la retina cuando:

a) La forma de administraci6n es pulsada y no cominuada

b) Se trata de un procedimiento prolongado
c) Se emplea eiláser Nd-YAG
d) Se reflejan en el inmumemal
e) Se utilizan especfficamente en la cara

2. Es un procedimiento microquirúrgico en la especialidad de cirugía plástica y

reconstructiva.

a} Liposucci6n abdominal
b) Aplicaci6n de un implante mamario
e) Transferencia de dedos del pie a la mano
d) Exrirpación de nevo cutáneo en muslo
e) Correcci6n de la micrognatia

3. Las siguientes son características del microscopio de operaciones, excepto:

a} Puede operarse en cualquier parte del cuerpo
b) Puede lograrse el cambio de los objetivos
e) Se controla por medio de un pedal
d) Cuenta con aberturas necesarias para el ocular
e) Se logran hasta 80 aumentos

4. La composici6n ideal de sutura para microcirugía es:

a) Seaa
b) Nailon
e) Silastic
d) Polietileno
e) Polivinilo

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ,
CIRUGIA
,
LAPAROSCOPICA

J os~ MARTfN GARetA GONZÁI EZ

ERRNVPHGLFRVRUJ
 447

,
CIRUGIA
LAPAROSCÓPICA

GENERALIDADES

A panir del advenimientO de la cirugía laparoscópicase ha experimentado un cam-

bio trascendental en el campo de la cirugía general, al grado de que es correcto referir-
nos a aquella como lA nurol1 cirugfa, la verdadera nuroa
cirugla tÚI ¡jglo XXi.
lA cirugla mdoscópica ha
modificado los patroll~S no sólo
El objetivo de la cirugfa laparosc6pica es un concepto tÚ la prácrica de la cirugía, Jillo

novedoso, fundamemal y básico, en la capacitación de tamb¡ln los de su mseñallzo, 1m

obligado, m suma, a "uaprnuúr
los médicos generales de excelencia, que exige la socie-
f4 cirugla".
dad del nuevo milenio. Ya es factible introducir sus coo-
ceptos durante la estancia de los alumnos en los ciclos
básicos si se cuenta con el equipo e instalaciones adecuados y con el sentido ético de
realizarse en un modelo animal.

,¡QUÉ ES lA. CIRI.l(;ÍA DE MíNIMA INVASiÓN o CIRUGIA UPAROSCÚPICA~

La cirugía de invasión m{nima es un procedimiemo quirúrgico que permice:, me:-

diante pequeñas incisiones, la visualización directa de las cavidades del tórax, abdo-
me:n, pdvis, columna y articulaciones. Se: lleva a cabo con la ayuda de un elemento de
visión directa llamado n/doreopio e instrumenta! quirúrgico de elementos especial-
mente diseñados. Dicho endoscopio o cámara de visión directa permite a! cirujano
realizar procedimie:mos tanto de: diagnóstico como te:rapéuticos (cirugías menor y
mayor), a través de pequeños orificios, pero con imágenes magnificadas en un moni-
tor, sin la necesidad de: las grandes incisiones clásicas

El término "Iaparoscopia" deriva de las raíces griegas /apara (abdomen), y skoptin,

(examinar).

ERRNVPHGLFRVRUJ
 448 O RJJClA /..APA ROSCÓPICA

La cirugía laparoscópica, como se conoce hoy en día, no es sino el resultado de los

esfuerros continuados, durante muchas generaciones, de cirujanos visionarios que
han anhelado ofrecer curar los padecimientos con una cirugía que no dependa de las
grandes y dolorosas incisiones.

Para la cirugía general, la fecha de nacimienlO de la cirugía laparoscópica fue en marro

de 1987, cuando Phillipe Mouret, en Lyon, Francia, efectuó la colecistectomía
laparoscópica en seres humanos, que fue conocida en casi toda la bibliografia mundial
como la primera. Más tarde, en el transcurso del siguien~
te año, Dubois en París, Perissat en Burdeos, Mckernan
En México, el 29 tÚjunio tÚ 1990
úopoMo Cut;i, "'l: con IU gruJX1 m
y 5aye en California del Norte, Reddick y Olsen en
el Horpital General" Mamul Gea Nashville, Cushieri y Nathanson en Inglaterra y Berci en
GonzJ/n" tÚ lA dudad tÚ Mlriro, Los Ángeles realizaban con éxito la operación en sus pro~
• • • •
foe el primno en TMbzar m plas InstltUClOnes.
Amfflca Últina lA rokrisurtomla
IAparosrópica.
Cuando en 1990 las ventajas de la colecistectomfa
laparoscópica se hicieron evidentes fue catalogada en Es-
tados Unidos como el "estándar de oro".

Como indica el Dr. oubois: "hoy en día es cada vez mayor la familiaridad de los
cirujanos con las técnicas de cirugía endosc6pica, gracias a lOdos aquellos que se pre-
ocuparon, desde un principio, por la organización de la enseñanza práctica r por las
cirugías de demostración.

EQUIPO

Para proceder a tratamientos quirúrgicos de cirugía de mínimo acceso se requiere

de un equipo compuesto de:

• Laparoinsuflador
,
• Fuente de luz

• Videocámara

• Monitor

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EQUIPO 449

• Videogn.badon.

• Unidad e1ectroquicúrgica

• Unidad de hidrodisección (no indispensable, pero ya disponible)

• Instrumental quirúrgico específico y especializado

Practicar un procedimiento laparoscópico en cavidad abdominal requ.ien: la crea-

ción de un espxio que pumita trabajar en el campo quinírgico específico (ver pág. 8).
Esto se logra mediante la producción del neumoperitoneo o llenado de la cavidad
peritonea! con un gas que distienda la pared abdominal
de tal forma que sea posible la manipulación del instru-
mental. Para dicho fin se h:m utilizado diversos gases, Ventajas del COI
• Rilsgo rtla,ivamrou bajo
desde aire y oxígeno hasta óxido nitroso y bióxido de
rmbolia 111JeoSA (Ji prnentll (on lltul
carbono. illáJmdn tÚ 0.00/6a 0.0/3 96).
.I,a J(J¡'¡biliJiu/ tU'UOSIf, las
lJaJ¡¡ Sil

El bióxido de carbono (C0 2) es el gas más comúnmeme bllrbujas tÚ CO] Je Jirrulvm

utilizado para crear el neumoperitoneo. Se ttata de un fádlmente en el tonTl'lU Slmgubu:o,
gas inodoro e incoloro, cuya eliminación resulta fácil para por /() 'fUt ro (lIJO tÚ prnmtllrst
embolia gastOSA St áisueh'l
los pulmones y es fácil de obtener.
rJpiJammte.
• EL COl no facilitllla (ombu.stión
lnsufouJor sino I/ut la supriml. por ro qlllN
(ollSiJtrado ti gas mm uguro. allll
Es importante considerar las propiedades del equipo (011 ti u.so de eltctro(flutmo.
de insuflación, tales como bombear COl automáticamen-
te a tasas de flujo predeterminadas. Se requiere de un
insuflador que sea capaz de administrar al menos 9 a 15 litros/minuto.

Los insufladores cueman con un sistema de vigilancia dectronica que permite mante-
ner una presión intraabdominal constante, indica la tasa de flujo del gas y registra el
volumen total administrado, así como el contenido actual del tanque de gas. Incluso,
existen modelos capaces de mantener el gas a determinada temperatura.

El rango de 12 a 15 mm Hg de presión es seguro. con el fin de evitar complicaciones

tales como emboli.a gaseosa, enfisema subcutáneo o mediaslinal, inestabilidad hemo-
dinámic.a, e incluso restricción respiratoria.

ERRNVPHGLFRVRUJ
450 O RUClA /APA ROSCÓPIVI

FUENTE DEWZ

En la historia de la endoscopia ocupa un sitio sobresaliente la forma de ilumjna~

ción que han utilizado los equipos: desde el reflejo de la luz solar, pasando por el
mechero, la luz caliente y la luz fría de halógeno, hasta, actualmente, la luz fría de
xenÓn. Ourame el decenio de 1960 se desarrolló el mecanismo de transmisión de luz
fría, que consiste en un cable de fibra de vidrio que transmite la luz de la fuente al
telescopio. Hoyen día, la luz de xenón ha desplazado con gran rapidez a la de halógeno,
que es de un tono amarillento y de menor luminosidad que la de xenón. Los focos
habituales de xenón son de 300 watt; algunos equipos que tienen integrados al tdes~
copio los chips de una videocámara y utilizan una canridad de watts muy inferior.
Cuentan con un sistema de autorregulación de la iluminación dentro de la cavidad
peritoneal; es decir, baja la intensidad de la luz al acercar el telescopio a un área y, a la
inversa, al alejarlo la intensidad aumenta.

VIDEQCÁMARA

La videoclmara es una unidad óptica electrónica que se conecta al ocular del en~
doseopio, y capta la imagen de ésre. Esta imerfuse se conecta mediante un cable a un
procesador de imagen, de donde se transmite a un videomonitor. videograbadora o
varios de ellos a la vez.

Los equipos actuales cuentan con cámaras de tres chips, con las que se obtienen imá~
genes con las más alta nitidez, así como mayor uniformidad en su claridad y brillantez
obteniéndose resoluciones de más de 800 ]{neas y una excelente percepción del color.

MONITOR

El monitor ideal deber ser de alta resolución, con 700 líneas por pulgada. Las
pantallas pueden ser de distintas dimensiones; a mayor dimensión, menor resolución
de la imagen. En el monitor se observa la imagen final captada por el telescopio y la
videocámara. lo que permite que no sólo el cirujano, sino también los otros integran~
tes del equipo quirúrgico, equipo de anestesiología, enfermerfa quirúrgica y observa~
dores, presencien lo que acontece en el campo quirúrgico (con una magnificación
considerable de las estructuras).

UNIDAD EllCI'ROQUlRÚRG1CA (CON AGREGADO DE RAYO lÁSEll. ULTJtA.SONIDO Y UGASURE)

Por sus funciones principales de electrocoagulación es muy utilizado en cirugía de

invasión mínima.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 lNJTRUMEl\'TAL 4S 1

Aunque las unidades e1ecrroquirúrgicas empleadas con más &ecuencia son las de tipo
monopolar, que constan de un circuito formado entre el electrodo activo y la placa
que se coloca al paciente para hacer tierra, es aconsejable también el uso de equipo
bipolar, en el cual el circuito eléctrico se encuemra emre las dos pumas del mismo
instrumento. !!.ste reduce la posibilidad de lesión por extensión no conuolada de la
corriente eléctrica, ya que no quema el tejido, sólo lo diseca.

La energía láser también es utilizada en cirugfa laparoscópica, la capacidad de la luz

láser, de producir calor en un tejido determinado, depende del tipo de láser o de su
longitud de onda. Los tipos comunes de láser se enumeran desde el espectro visible
(mayor de 700 nm), a la porción infrarroja invisible del espectro de luz monocromático.
En la actualidad existen: el láser Argón (488 a 514 nm) que emite luz visible azul
verde; el láser KTP (532 nm) que emite luz visible verde; el láser Nd YAG (1064 nm)
que emite luz invisible, y el láser Dióxido de carbono (10600 nm) que emite luz
invisible del espectro infrarrojo disrante.

El bisturl armónico es un instrumento quirúrgico que utiliza una modalidad de ener-

gía basada en el principio de que un voltaje aplicado a través de un cristal puede crear
vibración mecánica que posibilita la disección rortame o roma de los tejidos permitiendo
un corte y disección precisos, con mucha eficacia en la coagulación y sin daño tisular
colateral. Además, o&ece la seguridad de que no pase electricidad a través del paciente. El
bisturí armónico puede coagular y seccionar vasos de hasta tres mi de diámetro.

UNIDAD DE lIlDRODl$ECCIÓN

Es un sistema que proporciona comodidad y ahorra tiempo quirúrgico. Permite

emplear distimos instrumentos, a través de los cuales se puede irrigar solución a pre-
sión, por medio del uso del tanque de COl' con la cual puede hacerse disección de
tejidos o succionar según sea necesario, sin tener que hacer cambio de instrumento.

INSTRUMENTAL

Su evolución ha sido espectacular, debido a las necesidades que conlleva el perfec-

cionamiento constante de las t~cnicas que se desarrollan en la cirugía de mínimo
acceso, que a continuación detallamos.

NEUMOI'ERITONEO

La creación del neumoperitoneo puede practicarse mediante dos técnicas: la más

común es la técnica cerrada, empleando la aguja de Veress. Se trata de una aguja de

ERRNVPHGLFRVRUJ
452 CIRVCt4L-!PAROSCÓPf<.A

calibre 14, con longitudes variables, ya sea de 12, 15 o 18 cm, y modificaciones. En su

a:lremo distal tiene la punta biselada, mientras que en su luz cuenta con un obtura-
dor romo, el cual protruye a través dd orificio distal. Este obturador tiene a su vez un
resane, lo que permite que cuando la aguja atraviesa la pared abdominal el obturador
avance primero. lo cual evita lesionar cualquier estructura intraabdominal. No obs-
tante, aun así es posible lesionar alguna YÍscen. si se introduce con demasiada fuena.
Por otra parte, en el extremo proximal la aguja de Veress cuenta con una válvula y una
llave de paso, donde se encuentra la manguera que viene dd insuflador. Existen agujas
desechables que tienen una esfera cuyo movimiento es visible; el movimiento descen-
dente de dicha esfera indica cuando la aguja ha entrado a la cavidad abdominaL Otras
tienen un indicador verde o rojo cerca del extremo proximal para el mismo fin.

La técniC1l. de Huson o técnica abierta confiere mayor ~eguridad, panicularmente en

pacientes con antecedentes quirúrgicos abdominales. El trocar se introduce en la cavi-
dad abdominal a través de una incisión, en cuyos bordes se coloca una jareta o dos
pUntOS dI" sutura con los cuales se puede sujetar la cánula gracias a unas aletas o cana-
les cerca de su cxtremo proximal. Existen modificaciones en las que la cánula tiene un
globo ¡nflable en la porción distal; al inflar este globo dentro de la cavidad abdominal
se fija la cánula, en un intento de evitar las dificultades de colocación en paredes
abdom inales de grosor variable.

- -- "--
... '
...

FIg. 1. Aplicación de la aguja de Vera.s pan. producir el neumoperitoneo.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 lNSTR1! MbV/1I. 453

TIOCAlES

Los trQClres, llamados también "puertos~ o "camisas", permiten el paso del ¡nseru-
mema! quirúrgico (pinzas, disectores, engrapadoras, tijeras). El diámetro interno o
luz de los trocares puede variar desde 13 hasta 00 mm. Cuando se: urilizan instrumen-
tOS de menor diámetro que la luz del trocar se coloca lUl reductor para evitar la fuga de
gas. Se insc:rtan con la ayuda de un punzón cónico o cortante, que se retira al estar
colocados ro su sirio TIenen una válvula que se abre a! penetrar el instrumenta! y se
cierra a! sacarlo. Cuentan en su parte proximal con un empaque que impide la salida
del gas. Se aconse:ja al cirujano principiante utilizar trocares desechables, por 10 menos
en la punción inicial, ya que estos cuentan con un mecanismo de protección en d
punzón, que disminuye el peligro de lesionar alguna víscera o vaso retroperitoneal.

; -
•
•

-
" .-.-/"
.. 5

F.. 2. CoIocacióI de lID trocar.

Ellaparoscopio es un instrumento que se usa para explorar la cavidad abdominaL

Se le llama también peritoneoscopio, aunque su denominación en general, para las
distintas aplicaciones es simplemente endoscopio.

El de 10 mm de diámetro ese! laparoscopio más usual (aunqueexislen también los de

3.5 y7 mm), porque proyecta más luz. y apla un mayor ángulo de imagen. El ¡nstru-

ERRNVPHGLFRVRUJ
454 QRI'<:.ill_,RlitOSa)J>JC...,

memo conSta de dos sistemas. El primero es un mecanismo óptico que: capta la ima-
gen del campo quirúrgico en su extremo distal }' l.t envía a su extremo proxim:aJ,
donde puedt: observarse directamente con los ojos o transmiürse al monitor por~­
dio de la videocámara. El segundo sistema, que está acoplado al óptico, transmite luz
a la cavidad operalOria a través de una conexión externa y proximal, por la que puede
observarse directamente o transmitirse: al mon itor (donde el cirujano observa las imá-
genes de los tejidos y los instrumemos notablemente: magnificados). Propaga la luz
desde una fuente': a la cavidad operatoria a través de:: una conexión exte::rna y proxim:aJ,
por mo::l.io de un cable que contie::ne:: filamentos de fibra de vidrio. A mayor acerca-
mie::nto de:! tdescopio a un te::jido, mayor su amplificación, }' a mayor alejamiento,
mayor disminución de:: l.t imagen respecto a la real. El sisrema 6ptico puede estar
colocado a 0° en relación con d eje longitudinal dd tdescopio (visión frontal), pero
también hay de 30 a 45° (visión lateral). La tecnología moderna diseñó un telescopio
que está articulado en su extremo distal, lo que permite subirlo o bajarlo, o angularlo
a derecha o izquierda. Ofrece la ventaja de conrar con diferentes grados de visión,
ade::más de tener integrado d chip de la videocámara en su extremo distal. d cual
rc=quiere una iluminación me::nos intensa en la cavidad quirúrgica.

El instrumental para agarre, que:: permite:: también la tracción de:: tejidos, es de:: dife-
rentes tipos de pinzas. Los hay de quijadas fuertes y pequeñas. amplias y finas. Ejem-
plos típicos son las pinzas de AlIis, de:: Babcock y de:: DuvaL Actualme::nte son giratorias
incluso e::n 360°. Algunas están provistas de cremallera en sus orejas de:: agarrc= "exterio-
res", para mante::ner en posición conveniente:: las quijadas o bocado, Ade::más, algunas
están provistas de una conexión para entrada de:: cable de la unidad de elc=ctcocirugía,
y tienen un recubrimiento aislante. con exa:pci6n de la punta, que conduce la co-
rrieme::. En su última generación. algunas pinzas riene::n una aniculación en su c=xtre-
mo distal, que:: permite su angub.ción.

Fig. 3. PIJUa$ de ...JeciÓD (Graspel) 1 detalle.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 1.....ST1U:.\/I-:,'I,T H. 455

F"ag• .t. Diversas pieus ¡ntertaftbiables, mOlluje y des ....ontaje K",ciI10 y rápido .

.- .)
~

b)

<)

d)

Fil. 5.•) Pinza de: Babrock. b) OC1aUe de pinza Babcock, e) Pinu de Dorsi
Y d) Pinu atraumática.

ERRNVPHGLFRVRUJ
456 ORUcL1 L -tP..4ROSCÓPIC1

DISF.CrORES

El disector se puede carnlogar como uno de los instrumentos más utilizados en

cirugía laparoscópica. Sus diseños se han perfeccionado hasta contar ahora con dife-
rentes angulaciones y longitudes v:lriables en sus ram:tS, aliÍ como una mayor fineza en
sus puntas.

Quizá el más conocido sea el disector de Maryland, que se c3J':l.cteriza por la curva y la
fineza de su asa terminal. Son conocidos también el disector de M.ister, el de ángulo
recto, el delfín, el hala y el disector de Kittener, que cuenta con una cubierta de algo-
dón en la punta para la disección roma. Estos insuumentoS se encuentran en presen-
taciones desechables y reutilizables, sus ejes son giratorios en 3600 y cuentan con una
conexión de energía monopolar; sus diámetros son de 3. 5 y 10 mm. con longitudes
de trabajo variables entre 20 y 40 cm.

Fig. 6. Diseaor de Maryland (detalLe).

Suelen utilizarse para disección, pero también como instrumentos de c1cctrocauteri-

zaciÓn.

Para la práctica de herniopl<lStja:;; inguinales ~e han di5cñado trocares disectorcs con un

balón o globo infIable en su extremo distal. Este implemento permite realizar separa-
ciones del peritoneo parietal de la cara posterior musculoaponerótica de la pared ab-
dominal hasta llegar a la cara posterior de la región inguinocrural, gracias a la insufla-
ci6n del globo disector, cuyo volumen puede ser de 600 a 1500 ce de acuerdo con el
modelo. Existen modelos con un lumen en su interior, que permite el paso del endos-
copio, cuyo extremo distal queda adyacente al extremo distal del globo disector, lo
cual posibilita la visión del espacio disecado (hernioplastia prtperironeal).

FJ cuerpo de 115 tijeras tiene las mismas características que el del instrumental
amerior, en el sentido de que su bocado conante puede cambiarse para hacerlo recto,

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ------------- f
.~ '~
~
, ,

Rg. 7. TIjeras de Meb.enballDl y detalle.

en gancho curvo, en pico de loro o de bocado fino (simulando la tijera de Pon). Las
mis utilil.:I,du tienen un diámetro de 5 mm. Su vida media C5 menor que la dd reslO
del instrumental, debido a que pierden su filo con suma facilidad. Una bucna manera
de conservar el filo es no emplearlas cuando se esté accionando la unidad electroqui·
rúrgica y. en el lavado, no utilizarlas en tdas de fibras, ni raspar el filo. La tijera des-
echable tal vez sea más convenienlc que la reutilizable, ¡:>OC su relación costo-beneficio.

INSTRUMENTAL DE SEPAJU.CJÓN

En los inicios de la cirugía de invasión mínima, con la colecistectomía no se oea:-

sitó Je iru¡trulIlcmal de separación. Sin embargo, con el advenimiento de nu~as téc-
nicas quirúrgicas, romo las rlcn;caJ a'ltirriflujo y otras. se desarrollan sepan.dort".S y
disectores/separadores. El más utilizado es el separador del hígado, dd cual hay varios
ripos. Uno de los más usuales es el de lipo Kabanico de cinco dedos~. que ticne un
diámetro de 10 mm. Una Vel que se introduce en· una cavidad. a través de un tr0C2.r o
pumo, su meanismo de tomillo se gua, con lo que comienz.an a abrirse: sus prolon.
gadones para dar una superficie de contacto amplia.

Los portaagujas e:ncuentran su lugar también e:n el escenario de la cirugía revolu·

cionaria de mlnjmo t1CctSO, y rumplcn una función de primera línea en la cirugía
taparoscópica avanzada. Prácticamente es posible suturar todos los tejidos que se re-
quieren para realizar una t¿cniea, si bien con mayor difirultad que en cirugía abiena,
tanto para suturar como para fabricar nudos inrracotpóreosj no obstante. estO se logn.
con la misma eficacia. Son de 5 mm de diámeuo, con diferemes mecanismos de
agarre (presión), que van desde d resorte hasta el de tipo cremallera, con bocados
finos y fuertes de distintos largos en su ruerpo. A pesar de ser instrwnemos finos, su
vida media es rtlativamentc larga.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ,

Fig. 8. Instnuaento de IUnua.

En las técnicas de ligadura hay dos instrumentos que resultan tan indis~nsables como
el ponaagujas. Se ttata de los deslizadores de nudos y las endoasas. Un deslizador de
nudos permite deslizar los nudos, fabricados o:rracorpóreamente, hasta su destino
final inuacorp6reo. Hay otro tipo de deslizador, parecido a una pinza de sujeción.
pero de bocados ranurados. Al fabricar el nudo [os extremos se colocan en la ranun de
ambos bocados y el deslizador se introduce corriendo el nudo.

Las ligl1durtlJ prrfobricadas (endoasas) son material de sutura cuyo extremo distal toma
la form.a de un asa que termina en un nudo único corredizo en forma unidireccionaL

No olvid:u las pinza$ ntgmPa40ras, que colocan grapas hemostiüca.s vasculares y para
conductos como d dstico.

Fig. 9. EnppadOl'L

ERRNVPHGLFRVRUJ
PROCFDlMIENTOS LAPAROSCÓPICOS QUE SE PUEDEN RfAUZAR:

De los procedimienros m:is frecuentes que se realizan por vía del m ínimo acceso se
incluyen:

• Colccis¡ectomt~ • HemicoIeaoml¡

• Cirugía antirrefluio • YagolOrnla con piloroplasria

• Apendiceromta • Laparoscopias diagnó$licas

• ÚllcclOmIa

• Esplenc:ctomla • Cirugías ginecológic:as

• Cirugfa r:n b aalu;~ • Cirugí:u; ror:kic:as

• Hernioplasti¡ inguinal • Artrmcopias

Enseguida se: muestran los aspectos generales de los tres procedimientos de cirugía
laparoscópica que se: llevan a GIbo más frecue ntemente.

d)

F'ag. 10. CoIccinectomla. Sitio, ck incisicSn pua colocar los trocares.

Técnica qqjnir¡ica: a) &po¡ición dd conducto y annia cúticas. b) Aplic:aciólI de gnpu ell
conducto y .nena. e) O;'e¡riÓIl.ld ledo hepático. d) E:uracción de l. W:lícuJa, si hly pitdru
p-andes fe ampliari I.t ¡..cisión del troc&r.

ERRNVPHGLFRVRUJ
460 GHI. 'G/A L-INROSCÓJ>lC-t

,..
/ 0\
OI
\
I
I O
I O
f
t I
O

.)
I
b)

r I
I
\
I I
,)
.',.'.
,'

F¡g, 11, OCUpa antirrtnujo. Sil.Ío~ de iod.ión pan colocv 101 ttoearu.
Tknica qllinír¡ica: al Di...m6n de lo. paucs dd diafra,gna.. b) Puo del fundus ptrico
almicdor dd es6&go. el Sutura dd fundus aobn la can anterior del tSÓfaco
(apoyado por la ~Dd.a de HW'$t).

I ¿ ,
I r)"" .)

1,.. o
JI
->
-'

•
o
~,
/
Fig, 12. ApcndiCtttOmla. Sitio. de incisión
para colocu lo. ttocatcS.
Técnicaquinírgica: a) Diteaión dd
maolpb.dice. b) Aplicación de tu
lipduru c:n la bue r (:Orle dd apt:odice,
I(
el Updtltu e inngi fta ci6 n dd muión ,)
apendiculu.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 I 'J ..\T.clytS ). m:Jl 'E.\'TA).-U 461

VENTAJAS DE lA ORUClA lAPAAOSCÓPICA

• MOlor dolor posoperarorio, reflepdo en menor ~ueri-
miento analgésico.
• n'·051"b"I"'·'d
1 JUóIU e restabl""
c:omumto precoz di"
e a mgesra oraI
" bl d i " h .__ , .
• Acortanuemo nora e e a eslancta ospu;¡¡ana.
• IUpida reincorporación del pacienle a $U actividad habi-
tual.
o Disminución de la incidencia de complicaciones de las
heridas abdominales (seromas, hematomas, abscesos,
eventooones, evisccraciones), 50brc todo en pacientes
de alto riesgo como los obesos.
• Mejor visibilidad (vidco-magnificación).
• Mejores resulrados esn!:ticos.
El futuro má Ilbimo p"rll mil
mJoJución de lfl cirugfll que se
engrlllldecerállúllmlÚrolllfl
. . . L , ..
/N'rtlCl1"'Clóll ac UIS lIurvas
. L·' b"
gntnflClOIIN ac ctruJIl1J{1J Inl
elltrnlluJos t1I lflparo/copia J con
sólidAs bam en complllación J
uiIÚ01«llOIogút. lAs tllmhios par"
ti futuro intluyrn ti tontinuo
deUlrro& de instrumentos
nulo/tópicos J tlcnitllJ tada Vl'Z
mm wrsJtiln, qU#! en otllJiontJ
IOb"fHU"n la tllptuiJtul humllna
para su dominio.

• Mayor muo de los equipos.

o Complicaciones ocasionadu por c:l neumopcritoneo.
• Complicaciones ocasionadas por introducción de los trocares, asf como por la aguja de
Verm.
o No hay srosibilki.ad a1 taCto.

R OBÓTICA y CIRUGÍA ENDOSCÓPICA

¿Es la robótica el furu ro de la cirugía endo5cópica? ~Ia es la pregunta que eslamos

obligados a hacernos al enfremar el incremento de la tccnologfa y su aplicación como
parte de los procedimiemos quirúrgicos, que podría llegar a ser la cirugía vinual. la
cirugía de telepresencia o telecirugía que, como su nombre lo indica, es la cirugía de
mínimo acceso, realizada a distanc.ia, aunque su uso no esté ampliamente difundido.

En los países industrializados el binomio h()mbrt:-mdquinil aparece cada vez con ma-
yor preponderancia; no obsu.nte, el finuro de La cirugía endosc6pica será una labor de
conjunto. Por un lado, la mano del cirujano que manipula la insrrumenución cilx:r-
nética, que aurnentilo nOlablernellte la cxaclimd de las maniobras quirúrgicas, y por
OtrO, los avances en bioingenierfa que amplifican el universo de capacidades quirúrgi-
cas sentarán las bases del progreso irrefrenable de esta nueva cirugla del siglo XXI.

ERRNVPHGLFRVRUJ
462 aRL'C~llAPAROScOPICA

PARA AMPLlAR ESTE TEMA SE SUGIERE LA LECTURA DE:

Bhoyrul S, V-",.n MA, Nabal Re ru./. Trocar lapHOKOpIC IU'~ry. J Am CoII Surg 2001, 192: 677-83.

Cuno JWA. Grupa lapluOICÓpica. McGraw-Hill-In!~~ M~ 1994.

úaahieri A, DuboU F, MouiI J f't J. T\w, tumpan epniellCC whil lap.¡rooopic chol«ysu'':lomy. Am J Surg 1991:
161:38S-389.

FaIk V, Mina.], Gnutcnf.,1da- J f't J. InRucoa: or du"tt dimcnsion;¡] vision on rurpcaltckmmipulalor pcrfomuoa:.
Surg Endose 200 1; 15: 1282-1288.

~ M, ~ M, kasalido:y M. Th~ role ofbparoKOpy in ,he unumn! of morbid obcsil)'. abes swg 1999. 8:
S20-523.

HaMOR HM. ModifKYd: inmvmnl' and mc1hod for bp.wtcpy. Aro] 0Im Gyn 1998: ISI: 67-81.

Lujin]A. hrrillJ P, Robla R. l..aparoKOpy diagnoslic Ih~l1Ipcutic. in p.>lIefllS wj,h blunI lbdomin;¡] uauma whit
hac-!OOp<"oiIOnewn. Surg rndo!c 1995: ,: 879-81.

Morino M, drCillOli, ~"'V, Carro~ C.l.ap.¡roscopic manlgcmcn, of symptomnic non puasilic cysaof 1M lim"o
Indicauons and !UUl11. Ann lurg 1994: 219: 157-61.

Sope. N. upuolCOpic ~nenllurg~ry: ~" pre5cnL and fiuure. Su~1)' 1993; 113"1·3

ERRNVPHGLFRVRUJ
 CIRUCIA PARA EL ES1lJDlANIE Y ELAffiDICO Cl:NbRAL 463

AUTOEVALUACIÓN

VER RFSPUESTAS AL FINAL DEL LIBRO.

1. Tipo de gas adecuado y de uso más frecuente para d neumoperitoneo previo a

la cirugia laparoscópica.
a) Oxigeno
b) Nitrógeno
e) Oxido nitroso
d) Aire ambiente
e) Bióxido de carbono

2. Las siguientes son posibles complicaciones de la insuJlación en la cavidad

peritonea} con gas. acepto:
a) Embolia gaseosa
b) neo espástieo
e) Enfisema mediastinaJ
d) Restricción respiratoria
e) Inestabilidad hemodinámica

3. Tipo de iluminación que se emplea en la cirugía laparoscópica.

a) Láser
b) Caliente de tungsteno
e) Fría de halógeno
d) Fria de xcnón
e) Mixta, según el caso

4. Tipo de instrumento de cirugía laparosc6pica por cuyo interior se introducen

1a5 pinzas y tijeras.
a) Endoscopio
b) Laparoscopio
e) Insuflador
d) Disector
e) Tr6car

ERRNVPHGLFRVRUJ
464 OR1..;cl.. l.APAROSCÓPlCtl

S. Los siguientes son tipo de dict'ttores. excepto:

,) B,bcock
b) DdRn
e) Baja
d) Mister
el Maryland

6. Para eonsenrar el filo de las tijeras empleadas en cirugia laparoscópica es con·

veniente:
a) Raspar su filo muy suavemente
b) No emplearlas para eorrar tdas de fibras
e) Afilar con el fabricante
d) Esteril izarlas únicamente con IU2 uhravioba
e) Utilizarlas de preferencia cuando se acciona la unidad elecrroquirúrgica

7. La fabricación de nudos en cirugía lapar0sc6pica se IOgJa por medio de:

a) Pinzas especialmente diseñadas para este tipo de ci rugía

b) Nudos prefabricados que se insemn por medio de engrapadora
c) Material de sutura especialmente diseñado para este tipo de cirugía
d) Preparaci6n de Jos nudos fuera del cuerpo del enfermo y que después se desli-
un
e) Abordaje laparosc6pico con dos pinzas en ángulo de 45 0

8. La siguiente es una desventaja de la cirugía laparoscópica.

a) Es muy difícil su realización en personas obesas
b) Se incrementan ligeramente las complicaciones de las heridas abdominales
c) Aparettn complicaciones por el neu moperironeo
d) La visiÓn del campo quirúrgico es pobre y a veces deformada
el Las heridas provocadas por los u6cares dejan a menudo cicatrices retráctiles

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ,
(
1

,
CIRUGIA DE CORTA
ESTANCIA

GlANBATrISTA PILEI 1I REvF..s

ERRNVPHGLFRVRUJ
 467

CIRUGÍA DE CORTA
ESTANCIA

I NTRODUCCIÓN

En los inicios de la cirugfa, la rapidez con que se realizaba un procedimiento era

denominador común y terminó marcando una caractcrfstica, aún dificil de borrar en
la personalidad del cirujano. Ena rapidez en la ejecución de un procedimiento
en muchas ocasiones implicaba errores y maniobras grotescas que causaban daño él. los
tejidos vecinos, lo cual se rraduda en mayor tiempo de recuperación posoperatoria,
por la li~ración sist~mica de faclOres proinflaméltorios locales que anteriormente: se
desconocían.

En los últimos 20 años la rro,.ica anestésica evolucionó drásticamente debido al incremen-

tO de los conocimientos de la fisiopatologJa de la anestesia y él. la rápida evolución en la
producción de los Fármacos anestésicos y analgésicos cada va más r.ipidos e innocuos.
Estos cambios brindan ahora al cirujano un periodo ancS[ésico más seguro, a pesar de la
prolongación del mismo, lo que ha traído como rmJ.Itado,
un acto quirúrgico menos agresivo en cuantO a la manipu-
Esto! foCIO"! !Jan contribui@
lación de los tejidos. Además, la modema analgesia pos-
a un i"c"m~nto aploJÍf/O
quirúrgica condiciona al paciente a una pronta recupera- tk los nu~! plYJuJimimlos
ción y mejoría. quirúrgil'OS, mm ~II(1s tstá la
cirugía u",bll/atoria o cirugía
HISTORIA rú cortA tstuncia.

James Nicoll cirujano del Royal Glasgow Hospital for

Sick Chi ldren, inició en 1909 un programa de cirugía de corta estancia en Escocia, en
el que realiz6 8988 ciruglas en paciemes pediáuicos. Destacaron emre los procedi-
miemos: cura quirúrgica de espina bífida, labio y paladar hendido, hemioplastias y
deformidades orwpédicas. Siguiendo este ejemplo se: inaugura d primer programa
moderno de ci rugía ambulawria en Estados Unidos, en el Hospital de Bunerworth,
en Michigan, a los inicios de la década de 1960. Fue entonces cuando se confirmó esta
técnica como segura y se: abrieron muchos nuevos cemrru en d resto del país.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 468 ClRl'c fA DE CORTA ESrASCU

En México se implantó un programa de cirugía ambulamria en el sector salud en

1981, en el Instituto Mexicano del Seguro Social. Todas las especialidades quirúrgicas
realizaban exitosamente 60 % de sus procedimientos quirúrgicos bajo la normativa de
este programa, trayendo, como era de esperarse, impor-
En gran /Nfrte ti auge tÚl tantes beneficios a la institución. Durante el sismo de
procedimi11l10 se ha attndido 1985, en el Dimito Federal, una torre del Hospital Ge-
t4nto m l4s instilucionu públicas neral de la zona de Coapa ruvo que cerrarse por danos a
como privadas, gracias al apoyo por su estructura y se habilitó un área que Ii.mcionó como
parte de las compatilas 'ü seguros. unidad de cirugía ambulatoria solucionando exitosamente
esa crftica situación de momento.

DEFINICIÓN DE TI!RMINOS

Es prioritario aclarar algunos conceptos importantes, como la diferencia enue ci-

rugía mayor y cirugía menor, la que está dada por la magnilUd del procedimiento que
involucra mayor riesgo transoperatorio, complicaciones que amenazan la vida o lesio-
nes funcionalmente incapacitantes.

Es importante resaltar que la evolución posoperatoria es uno de los parámetros defini-

tivos para catalogar cada uno de estos términos; por ejemplo, en una resección de un
segmento intestinal valoramos varios parámetros como
son: el restablecimiento del peristaldsmo, la seguridad
El Cokgio Amerirano de Cirujanos
de una anastomosis intestinal y la infección intraabdo-
tkfine a la árugíll ambulatoria
romo ~todo proredimimto que tS minal. En una cirugía así, que es mayor, el paciente re-
prllcticatÚJ bajo afltstesj¡¡ gn1tra~ quiere de un periodo de vigilancia mínima lo que no
regional o IO(a4 sin hospitllliZllción permite que estOs procedimientos se conviertan en
f/OctUNUl". Cubriendo este ambulatorios. El concepto opuesto sería la resección de
requisito, Uf/a cirugía puetÚ un nevo, la corrección quirúrgica de una hernia no com-
ser mayor o menor. plicada, una septoplastía. ele. Estos son procedimientos
cuyas complicaciones son mucho menos prcocupantes y
más fácilmente solucionables, además no ponen en riesgo la vida del paciente.

SELECCIÓN DEL ¡'AClENTE

La edad yel estado general de salud del paciente son parámetros que pueden cam-
biar completamenre la determinación de la conducta y pasarlo de un procedimiento
de menor riesgo a uno de mayor riesgo y viceversa. No es lo mismo una hernioplastía
en un paciente anciano cardiópata, que en un joven sano. Por lo tanto, es de suma
importancia evaluar todos estos parámetros clínicos ycatalogar adecuadamente el estatus
particular del paciente para su selección.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ·\IODEWS DI::: ORGANIZAQÓ.v 469

Enumeremos los factores que definirán esta condici6n:

1. Estado de salud.
2. Grado de necesidad de control posquirúrgico.
3. Tipo de anestesia aplicada y duración de la misma (riesgo anestésico de ASA).
4. Edad del paciente.
5. Magnitud y dificultad técnica del pro<:edimiento.
lA cirugla, como tI nIto tÚ
6. Incidencia de complicaciones baja o nula. las disciplinas mMicas, hll
7. Riesgo de transfusión. txptrimtntndo cambios nJolutitJ()s
qUt han Ikvado a UIl llit~1
8. Sangrado dentro de lo permisible. tÚ foctibilidPd a distintos
9. Domicilio del paciente cercano al centro proctdimitntos, /o qUt /'11
f'""Iitido la aparición tÚ la
hospitalario.
cirugía ambulatoria o tÚ corta
lStancill como un o:ponrntl
Emre estOs cambios que la modernidad ha permitido importantt tn tI IR/mijo dt los
desarrollar en la cirugía podemos mencionar: cambios •
pacztntts •••
qUlrurguos.
en e! manejo posoperatorio (por ejemplo prontitud de!
inicio de dieta lfquida en la cirugía GI no complicada),
mejorías técnicas importantes como es la cirugía laparosc6pica o de mínimo acceso y
la implementación de medicamentos anestésicos de corta vida media, lo cual permite
una rápida recuperación del paciente.

MODEWS DE ORGANIZACIÓN

Existen diversas modalidades de una unidad de cirugla ambulatoria según su de~

pendencia o no de un hospital.

UNIDADES INTEGRADAS CONTROJ.ADAS POR EL UOSPITAL

Este tipo de unidad fue la pionera. Se encuentra ubicada dentro del mismo hospi~
tal, e! área requiere. en su inicio, de remode1ación y acondicionamiento adecuados
para sus funciones. El personal médico se siente con mayor confianza en este tipo de
unidad, ya que cuenta con todo el soporte estratégico y de recursos del hospital gene-
ral, incluyendo el valioso servicio de las inrerconsultas y asistencias médicas. En oca-
siones el paciente que acude a esta unidad se ve menos afectado por los trámites buro-
cráticos de la administración de un centro grande, como demoras en d ingreso, dismi~
nución en la atención del personal médico pues éste es personal del hospital, compar~
rido por esta unidad (fig. 1).

ERRNVPHGLFRVRUJ
4i O ORUGlADECORTAl:ITAl\'QA

Fig. 1. a) Unidad de cirugía ambuJatorill integradll colurolada por d hospital.

USIDAO AlJIÓNOMA CONTROLADA POR I!L HOSrrIA.L

Esta unidad es prácticamente la misma que la anterior, con la diferencia de que se

ubica en la periferia o campm; del hospital . Necesita de la construcción de su estructu-
ra física, por lo tanco es más costosa su instalación, es autónoma administrativamente,
tiene sus propias reglas y su propio personal. Por estos motivos es más eficaz y brinda
al paciente una mejor atención, sobre todo en el ingreso, y trato mi>! persona/iudo.

Como vemajas para el hospital, hasta 40 % de sus cirugías puede reali7.arse bajo este
concepto y con menores COStOS (fig. 2).

Fig. 2. a) Unidad de cirugía ambubtoria wtOnoma controlada p<H" el bospital.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 M ODEInS DE ORGANI ZACIÓN 471

UNIDAD SArtLrrE DE HOSPITAL

Esrá ubicada en un área distinta a la dtl hospital, aunque cuema con la supervisión
y apoyo de éste. Aporta una alrernariva mas cómoda al paciente en su comunidad r
genera recursos para el hospital. Este tipo de unidad forzosamente necesita el servicio
de ambulancia con el hospital para cubrir eventualidades (fig. 3).
-

Fig. 3. Unidad satélite.

UNIDAD INDEPENDUNTE

&aa no tiene nexo administrativo con el hospital, aunque puede tener una co-
nexión geográfica con el mismo. Aquí, incluiremos a las clínicas privadas que cuentan
con todos los servicios y equipamiento completo. lo que le da una significativa venta-
ja, aunque en ocasiones se ven limitados a no realizar ciertos procedimientos de mayor
envergadura. Debemos incluir aquf a la cirugía d e consultorios que, por supuesto, se
restringe a procedimicmos muy simples (f¡.g. 4).

Fi¡- 4. Unidad indepcndimte.

ERRNVPHGLFRVRUJ
472 CIRJ.Xt-l DE COKf-l ,",.r/ ·¡ ,'W.. tA

VENTAJAS y DESVENTAJAS DE LA CIRUGíA AMBUlATORIA

Las ventajas de este sistema de atención se resumen en 105 siguiemes asp~tOS.

l. Para el paeiente:
l . MJnima alteración de su modo de vida. RegrC'ia pronto a su casa y ~ reincorpora
rápidamente a su trabaJO.
2. Dimunución del grado de cstr6 quirúrgico.
3. Atención más pcnonalizada, en todos los niveles.
4. Re<!ucóón de roStos.
5. Disminución del riesgo de infección nosocomial.
6. No hay ruptura familiar en pacientes pediár:ricos.
7. Habilita camas hospitalarias para casos que así lo ameriten.

2, Dude ti punto tÚ vista tÚ cirujano:

l. In"iene menos tiempo en la atención del paciente (pre y posoperttorio).
2. Retiene el Kcomrol absoluto· de su paciente.

Las desventajas también se hacen prcs(ntes:

l. la responsabilidad sobre el m«lico uaunte.
rtta(!

2. El familia r que acompalia al enfermo se encuentra en una situación no h1birual.

3. ComplicacionCl inadvenidas.
4. Inrumplirniento de órdenes m«licas (sobre todo prro¡xrJtorias).

APLICACiÓN DE lA. CIRuelA DE CORTA FSTANClA A LAS DlFERENTIS

E$PECIAUDADES QUIRÚRGICAS

Ejemplos de proce(Jjmiemos que

han simplificado el doempeiio qui-
rúrgico y promovido el sistema de
cirugía de corta estancia:

• En cirnglll [entra/: biopsias

(piel, mamas, cuello urerino,
erc.), cuadrameaomfas ma·
marias, cinlgra de la pared
abdominal (hernioplastias),
cirugía laparoscópica.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 lI'UG-IUo..'\W 473

• Endoscopia J radioWgfas inurvmcionistll!.

• Grupa pldstica J "constructitJa: Rew:ción de le·

sion~ dérmicas. cirugia de mano, oroplasdas,
rinoplastfas, revisiÓn de cicatrices, Lipomcdón.
mamoplastfas de aumento, colocación de implan·
tes faciales, etcétera.

• Gintcofogla y ohsttrricia: Resección de quistes de

B:molino, conobiopsi:i1, cerd:i1jes.legr.¡dos uterinos,
salpingodasia, laparoscopia diagnóstica, etcétera.

• Oftabnologúz: Resección de cat.arara, correc-

ción quirúrgica de glaucoma, correcciÓn
de estrabismo. resección de pterigión. ci-
rugía 1:1.ser, etcétera.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ( ,

• ORL: AmigdaloctOmía, septo-

plastia. miringoplastia, etcétera.

• UT()logla: Litotric ia, ciuoscopias, biopsia

prostática. vasectomía, circuncisión, cura
, • quirúrgica de \'aricocele, etcétera
r

• Orroptdia: Rt:duccióu de fracrur.u,

[enorrafias, resección de quistes
sinoviales. etcétera.

\ l I

• Prortologia: hemorroidectomías. pólipos • CiTugla VIlSculIZT: várices, pro-

anorrectales, abcesos perineales, fístulas, fundoplastias, endanerecromías.
etcétera. ereitera.

ERRNVPHGLFRVRUJ
CRITERIOS DE AlTA DEl PAClENTI AMBULATORIO

Los criterios para dar de alta al paciente sin mayor riesgo de la unidad de drugla de
cona estancia son los conocidos como los criterios de Aldrete:

• Actividad muscular presente.

• Respiración espontánea.
• Circulación adecuada.
• Estado de concienda aceptable.
• Coloración de regumentos adecuada
(en posición de decúbito dorsal y sentado).
• Tolerancia de líquidos (30 - 60 mi).
• Diuresis normal.
• Control del dolor.
• Ausencia de complicaciones sistémicas o de la herida.
• Ausencia de náusea. o vómitos.
• Deambulación tolerada.

l:l cirugía de COrt:l esr:mcia es un procedimiento modc-Tno de alención médica que ha

contribuido a simplificar la atención médico-quirúrgica del paciente, brindándole a la
comunidad ahorros económicos y un servicio cómodo y seguro si se hace cumpliendo
con los requisito! a.decuados. Y para el sistema de atención médica n::prcscma Ulla
salida de calidad a la congestión hospitalaria existente.

PARA AMPLIAR ESTE TE,\.1A SE SUGIERE LA LECTIJRA DE:

Afocixió. Mniau de Cirugla Cenen!. Tnw:lo dt ci'IJ!Ía gcnt'raI. El Man~al Modcrnn, Mki<;o. 2003.

w.y, LW. Di2cnóstiro, tr,¡t:JmKnm qu.i~. El M¡nual \1odcmo. Mtxic<>. 1994

ERRNVPHGLFRVRUJ
476 G RL'GIA DE CORTA E.lTA.'\'QA

AUTO EVALUACIÓN

VER RESPUESTAS AL R NAL DEL LIBRO.

1. ¿Cuál es el parámetro definitivo pan diferenciar la cirugfa mayor de la menorl

a) Las compl icaciona sufridas en ci rugfas previas

b) La experiencia dd grupo quirúrgico
e) El sao y edad de cada enfermo
d) Las enfe rmedades previas dd paciente
e) La evolución posoperatoria

2. Señale el elemento distintivo de la cirugía ambulatoria o de corta estancia

según el Colegio Americano de Cirujanos.
a} El bajo cOStO
b) La falta de hospitalización nocturna
e) La prOOla recuperación posoperatoria
d) El hecho de tratarse de cirugía menor
e) Que los pacientes son en general jóvenes

3. Una consecuencia de la ejecución muy rápida de UD procedimiento quinír•

•
glco es:

a) Daño a los tej idos vo:inos

b) Menor pérdida de sangre
e) Menor lapso de la recuperación posoperatoria
d) Menor riago anestésico
e) Escua liberación sistémica de r..cto~ proinflamatorios locales

4. Un factor que puede cambiar un procedimiento de menor riesgo a ouo de

mayor riesgo es la:
a) lnlervención en horas no hábiles
b) Habilidad dd cirujano
e) Falta de apoyo familiar
d) Edad avanzada dd paciente
e) Cirugía real izada en un hospiral·escuda

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Al 'TOEI~~QÓN 4n

5. La modalidad de la instalación en cirugía de cona estancia que permite un

trato más personalizado a los pacientes es:
a) Satélite del hospital
b) Dispersa en cada piso del hospiul.
e) Autónoma controlada por el hospital
d) Independiente
e) Integl'2da

6. Una desventaja de la cirugía de corta estancia es:

a) Un menor tiempo pan cstablecer una buena relación médico-paciente
b) El cslrés quirúrgico más b~e. pero más intenso
e) El pobre control del dolor posopel'210rio
d) La confianza exagerada del paciente. con descuido de las órdenes médicas
e) La aparición de complicaciones inadvenidas

7. Uno de los siguientes criterios DO forma parte de los de Aldrne para el alta de
una paciente ambulatorio.
a) Haber evacuado o bien arrojado gases por el reci O
b) A~plable estado de la conciencia
e) Diuresi~ normal
d) Rapiración cspontánea
e) Tolerancia a la deambulaci6n

ERRNVPHGLFRVRUJ
TERCERA PARTE

.
U)~(IP lOS BASIC()S
PARA II 1¡IRClCI()!J1 JI (IIULIA

ERRNVPHGLFRVRUJ
 1 ,

l •

,
CICATRIZACION
,
NO
Y PATOLOGICA

MARíA DU CAaMEN MOt.'TEMAYOR. jÁUREGUI

ERRNVPHGLFRVRUJ
 483

CICATRIZACIÓN NORMAL
Y PATOLÓGICA

GENERALIDADES

Toda lesión sufrida por el individuo, y que conoaffiOS como herida, lleva la idea
implrcit3 de una cicatriz.. Aun cuando generalmente obviamos d proceso que sucede
entre la herida y la cicatriz (cicatrirArión). es básico entenderlo para favorecerlo y
lograr un mejor resultado que se traducirá en una cicatriz que puede pasar desaperci·
bida. tanto fundonal como estéticamente.

Al enudio de la cicatrización podrf:unos considerarlo como d inicio del esmdio de la

medicina, pues el médico fue y es "el curador de heridas", y es en este afán de curar en
el que se inician las primeras observadones con respeclO a las heridas.

Aristóteles, filósofo griego, afirmaba que: "los homb~ Ln ritatriurrión n un proctSO dt

comenzaron a filosoF.r movidos por la admiración, y si· turadón qUt tI orgallumo ÚlitM
guen haci~ndolo".
Entendamos "admiración- como el tri tI momtrlto tk sufiir Utta (níón

asombro ante fenómenos y acontecimientos inexplica- y qUt fittaliza ron lA fomlMiDn

bles plantean para el ser humano interrogantes acerca de tk un ttjiJo nut/JO que iustituye
sus causas, lo que lleva a la búsqueda de explicaciones. allesitmado.

En este ámbito filO566co griego surge la figura de Hipócrates, alrtdedordc 460 a 370 a.e.
~nocido como d Padre de La Medicina, plantea en múltiples escritos las bases de la
medicina y deja estaS reAexiones como un legado hasta nuestros días. El método que
Hipócr2tes planteaba era el empleo de la mente y los sentidos como instrumentos de
diagnóstico, sumados a prolongadas observaciones de 10$ pacientes. Así, nos deja la
primera descripción de la cicatrización por primera y segunda intención.

Más adelante, Galeno (11 d.C.), que planteaba la idea de la "cocción" o ·supuración"
como una parte esencial de la cicltri:z.ación de las heridas (el llamado "pus loable-, que
"sanaba- las heridas) idea que, aun siendo combatida, prevaleció, como casi todos los
planteamientos de Galeno, y no fue descartada por completo hasta siglos después.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 484 GCATRIZAQÓN NORMA L Y PA TOLÓGICA

Hasta las anotacion~ referidas por Lind, reconocido como el médico de la marina
inglesa, quien a mediados del siglo XVIII planteaba en su TrataJo sobrt el Escorbuto las
observaciones hechas en un marino después de una larga travesía, en relación con una
enfermedad carencial relacionada con alteraciones (retraso) en la cicatrización, men~
c¡onando la carencia de frmas y verduras frescas en su dieta.

Sin duda, cada país, cada cultura, tendrá su propia historia res~to a la interpretación
de la cicatrización, pues 10 que para unos puede significar una terrible marca, para
otros puede representar una especial distinción, como se
lA áeatrización es un fenómmo encuentra en algunas culturas en África donde se "pro~
común en las difmMn foT71/.4S tÚ voca" una cicatriz hipertrófica o queloide para indicar
,,¡da, Y se caracteriza por las un estarus social determinado, o se elimina -amputa-
amontJ tÚ "paraeron y regenera- alguna parte de los dedos para obtener las habilidades de
ción tÚ los tejidos afocUUÚJs. algún animal en especial (lince, liebre, etc¿tera).

El comportamiento de la cicatrización va a depender básicamente de las condiciones

local y sist¿mica del individuo. Las condiciones locales que pueden limitar el proceso
estarán dadas por el mayor o menor traumatismo del tejido o los tejidos lesionados así
como la calidad de los tejidos vecinos, ya que el grado de
lA cieal7"iuuión es un evmto que isquemia o necrosis que presenten favorecerá la instala~
puetk qtctUllrse de primera, ción de una infección. Asimismo, las condiciones sisté~
segunda, urcera y etdtera intención. micas que observe el individuo en cuestión, y que pue~
lA realidad que debemos mantener den ir desde una desnutrición crónica, una avitaminosis,
~I nuestras menUs es que Jo que no hasta patologías agregadas como la diabetes, las cola~
cicatriza de primera i"tnlció" Jo genopat(as, problemas hepáticos y/o problemas renales,
hard más tamo pueden alterar el p~o de la cicatrización.

EL PROCESO DE LA CICATRIZACiÓN

Como ya s~ m~ncionó, la cicatrización es un proceso qu~ inicia su desarrollo en el

momento en que el organismo sufr~ una herida, y abarca un periodo que pu~d~ pro~
longarse más allá de los cien días. A este proceso se lo divide según las ~tapas de los
cambios que microscópicam~nte pu~den ser observados. Estas ~[apas son nombradas
según los ev~ntos que las caracterizan, como por ejemplo: 1) un proceso inflamatorio
inicial, 2) un proceso de proliferación celular con la aparición de e1em~ntos espedfi~
cos de la cicatrización como el fibroblasto y la formación de colágeno, 3) remodelación
y 4) maduración del {~jido neoformado, manifesudo por la reabsorción de agua 10Cl1,
cambios en la estruaura del colágeno y reacomodo de los e1em~ntos qu~ constitUyen
el tejido de neoformación: la cicatriz.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 t"IPH DI' DI:SARROU.o 485

Aun cuando diversos autores pueden variar de criterio en cuanto al número de etapas
por las que atraviesa d proceso de cicatrización, todos se ajustan al esquema de cam·
bios microscópicos planteado anteriormente, y que resulta más f.icil de desglosar al
explicarnos el proceso en las cuatro etapas mencionadas.

CAscAOA DE EVlNTQS EN lA CICATRIZACiÓN

Y sus CAR.ACTERfST1CAS

CICATRlZACJÓN

I a) Fue \'U(u1ar
Plaquelas ;;;'
l' l. ETAPA

"-
INFLAMATORlA
I a5dlas ./ b) Fue celular
Macro.
<'
a) Fase de cpitelizaci6n
~ Fibroblasto, dlulas ba~l($
L.
l'
"-
11. ETAPA FIBROBLÁSTICA """'"
( O PROU FERATIVA)
de la prirnel'1l. a la tercera seman
> b) FaK de contracci6n
Miofibroblaslo

-( Puemes de colígmo

lIJ. ETAPA DE REMODELACIÓ

Daa¡mtte Fibroblaslo.
disminuye coUgeno y agua

IV,ETAPA DE MADURACiÓN
Cambios fisKos y químicos
en la ®Irit

ERRNVPHGLFRVRUJ
 486 0C4 ·TRJ7AQ Ó.\ 1NOIUtAL ) ' PATOLÓC /C4

Es de especial importancia conocer las aheraciones que se pueden presentar en la

cicatriución, en cada una de estas cuatro etapas. A continuación se presenra un pe-
queño resumen de los eventos que se suceden en ellas.

l. ETAPA II'o'FLAMATOIUA

De 1 a 5 dfas, inicia en el momento de la lesión y tiene dos fases:

o) Fase vtUculAr:
•
Inmedi:u:l.:I. la herida hasta las primeras 12 horas, en ella se presenta una vasocons-
tricción fugaz inicial, seguida de una vasodilaración. Se caracteriza por la presencia de
plaquetas que obstruyen los vasos formando "rapones hemostáticos", los que a su vez
son favorecidos por diversos factores que :l.heran la permeabilidad de los vasos permi-
tiendo la salida de plasma-proteínas y de c¿lulas y, lentameme, se continúa con la
segunda fase.

b) FaY ulular:
Inicia aproximadamente a las 12 horas de la lesión, y se prolonga del primero al
quimo dla, caracterizándose precisamente por las dlulas que salen de los vasos al sitio
de la lesión, los leucocitos polimorfonudeares (cuya acción principal es la defensa a la
infección) y Jos monocitos (que se transformarán en macrófagos), y que al salir de los
vasos avanun por diapédesis, y en el sitio de la herida van a fagocitar todas las sustan-
cias extrañas al proceso de cicauización. Esto es favorecido por sus Jiso50mas, que
estimulan la actividad fibrinolftica que lisa el tejido necrosado, el que junto con los
hematÍes y fibrina será digerido por estOS macrófagos.

11. ETArA FlBROIU,,(rnCA (o PROUFERAm'A)

Abarca de la primera a la tercera semana, y el elemento clave durante su desarrollo

es el fibroblasto, el cual, según se requiera, V<l V<lriando su forma y acción de fibroblasro
a miofibroblaslo. Originado en células indife~nciadas
mesenquimarosas, el fibroblasro tiene la capacidad de
PodrútmoJ m~"tionllr 111
favorecer la formación del elemento b~ico de la cicatri-
fibrobúuto (01110 tI polifll(ttiro
"'lictor pri/¡áplIJ" tII tI tlt Ulrro/JO tk zación: el co/dgroo.
lA monllmnttal abril qut Jir;nifira
lA á(atrU.aáún. a) FIl# tÚ epiulirarión_'
Durante esra primera fase de la elapa fibroblástica se
aprecia migración de c¿lulas epiteliales desde Jos bordes de la herida (c¿lulas basales,

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ETAP-,U' DI: DEJARROLLO 487

totipo[C~nciales)
que van a formar "puentes epiteliales-, y cuyo crecimiento se inhilx
por contacto entre ellas.

A su vez, las células de daSlina producen e1asmblaslOs, que establecen continuidad

entre sí y son los responsables de la tensión natural de la piel, y de reponer la red de
coldgmo.

b) FilSe de contracción o de "moaeLuión hísticII:

La contracción de la herida se refiere al proceso de aproximación de los bordes de la
herida. y se realiza medianle los "puentes" de cohigeno que el fibroblasto ha tendido
entre sus bordes, y que la capacidad contráctil de su modificación a miofibroblasto
tiene para atraer entre sr estOS bordes, convirtiendo e! tejido de granulación en con~
Ulíctil. Esta contracción debemos diFerenciarla de la
contractura como secuda de una cicatriz, con la que aquf
no guarda relación. Así pues, e! proceso va en función de DelNmOI imagillar que el
mOllimimro que se tÚsarrolln t!1
los fibroblasms.
esFeroidal, o sea m rodas dirtcdolltS,
, {¡¡colltracdtin m ti ujido tS por
e) FIISe tÚ wparacUJn: "tracción Jt las cl/u/.as mm sí1
EJ fibrohlasro desarrolla a lo largo de! proceso de cica- Jtl tslrtlmn mm ellas, favorrcido
por ÚlS pumtn de colágmo.
trización múltiples acciones, entre las que pudiéramos
mencionar: secreta precursores de colágeno. de dastina,
de reticulina de los glucosaminosacáridos. secreta mucopolisacáridos. migra, realinea
y remodda la herida, se transforma luego en cohígeno maduro y finalmente jdesapare~
ce como célula!

.x han descrito varios tipos de colágeno. de los cuales, en el desarrollo de la ciCltriza~

ción, los que tienen mayor acción son: e! colágeno 1 y d
colágeno 111. Este último se identificó como colágeno ini- úu tipos de CDláttnD SM ¿if"",tn
cial o embrionario. y más adelante se le encuentra en el m fimáJn J, su moifolDgía,
sistema cardiovascu1ar. EJ col:ig~no I integra buena parle composición Jt aminOlÚidos
de hueso. dermis, lendón, córnea, y juntO con el 111 se , propiedndn foiclU. /Jásicammtt
encuentran abundant~mente en nuestro cuerpo. ntdn fonnlldDS por ms cm1UU
poliptprldiclU qllt St cnrncuriultl
por la pmmá" tk hidroxiprolin.a
111. ETAPA DE llEMODF.U.aON
, bidroxilisi"a.
Esta etapa se inicia con la reabsorción de protefnas
plasmáticas qu~ 5(: encuentren en el área de la herida, la degradación de m:acromolécuJas
intracelulares, y la disminución del agua y los glucosaminoglucanos. Asimismo, de~
pende básicamente de la disminución del colágeno hasta sus valores normales, y ler~

ERRNVPHGLFRVRUJ
 488 aOI1RlZAo6.\; ,,\'ORJíAL ). P-ITOLÓG/C,

mina con los cambios que suf~ el tejido embrionario de granulación, que St transfor~
mOl en tejido contc[Ívo joven.

JY. ETArA DI! MADURACIÓN

En esta ú1rima trapa ocur~n cambios ffsicos y qufmicos ranto en b. matriz intrace~
lular como en su estructura y sus propitdades. Los mayores cambios son en el colágeno,
por degradación enzimática a través de células llamadas miofibroblaslOs.

FACTORES QUE INTERHEREN EN LA FORMACIÓN DE lA CICATRIZ

• La posición de la cicatriz en mación a las Iíne2S de tensión de la pid llamadas

IíntllS tÚ úmgtT, que ~presenran las ICneas de ffi2yor tensión o bien de mfnim2
o:tensibilid2d de la pido Así pues, en ramo una herida
siga la dirección de estas lineas podemos considerarla en
LA cantidad (Ú ujido cicamrUJ en
ti prouso (Ú cicatrización puttÚ buena posición, y cuando estas Ifneas son transgredidas
/ln",,. a 14 formación (Ú unll ciCRtriz est2mos seguros de que formará una muy nOloria cica~
IJip"trófo~ o rb U" qll~JoilÚ. tridrogs. 1 y 2, pp. 194 Y 195).

• La posición de I:a cicatriz en ~12ción con 2rticul2cio-

nes o pliegues de flexión, pues sabemos que cuando siguen los pliegues de una
articulación 12 contracción es mínima, mientras que al ir en contra de estoS
pliegues la contr2cción de la cicatriz será mayor y notoria, llegando a formar
una contractura.

• Forma de la cicarriz.:

SnnicjrculAr: desarrollará un efectO de ~pu erta de trampa", pues toda cicatril: se con~
trae longirudinalmeme, y al ser su lInea semicircular, prácticamente ~atrapará" la semi~
cirrunfere:ncia que tiene en medio.
Cirrsmferrnd4l en extremidades o dedos: forman una Irnea constrictiva por la misma
razón anterior, de la contracción Jine..1de 1.. cicarrit.

ALTERACIONF.S DE lA CICATRIZACiÓN

En cualquiera de las etapas y fases ya mencionadas putden presentarse alteraciones

en el desarrollo del proceso de cicatrización. Estas alteraciones pueden ser por faCtores
intrínsecos (dependiemes del individuo), ya sean locales o sislémicos, o por factores
o:trínsecos, (independientes del individuo).

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ALTERAQ OJ\'Ef DI; LA O CAT1UZAClÓN 489

• Por factores Wcaks entendemos sangrado. co~gu·

los. infección, necrosis de tejido, etc. , así como La dLficimcia dt losnporm
los rdacionados al área corporal de localización y sistlmicos (oxigeno, proulmu.
Jl(}INmen IIlnplnto), rk "itnm;nIl
posición de la herida.
eJ lA dinbttes ánco1ltroJada
• Por fartDW'J sisthnicos entendemos los inhe~ntes .jtetAn ur;nmmlt t i proceso
al estado de salud dd individuo, como hipopro- dt úcntrizAción.
teinemia, d~ficit vitamínico, colagenopaúas, dia-
betes. politraumatismos, e[céter.l.
• Por factores txtrínsecos, que son muy variados, como pueden ser vendajes, tr.lU-
matismos en el área de herida, uso inadecuado de medicamentos o remedios
-caseros", etcttera.

Menciona~mos brnemente algunos de los problemas que pueden interferir retar-

dando o bloqueando la cicatrización:

• Lkficimda m vif4mi1lll C: ocasiona exceso de glucoprotcfnas séricas y alte-

raciones en la síntesis de colágeno. con una formación escasa o mlnima del
mismo.
• Hipoprot~;nnnia: ocasiona retraso en la ~paración tisular. Hay que considerar
que lal proteínas hlsticas (aquellas que.se encuentran dentro de la célula) en el
proceso de la cicatrización son más importantes que las circulantes, pues son
las que realmente van a participar en el proceso de reparación. Un estado de
déficit crónico es dificil que sea mejorado en d estado agudo por el aumento en
d apone de protelnicos, ya.sea por vía oral o parenteral.
• Corh·coUJn.. al actuar durante la etllpa inflanlatoria bloquean el proceso de
reparaci6n inhibiendo la proliferaci6n de fibroblastos en los primeros días dd
proceso de cicatrización.
• Últnu¡¿n de oxIgmD nrurilt/: la cual durante d proceso de cicatriz.aciÓn nor-
malmente es baja, pero al disminuir más, por factores que alteren la circulaci6n
local. puede inhibir la reparación y hace la herida más vulnerable a la infección.
• Otros patkcimimtoscon alteraciones metabólicas importantes por ejemplo dia-
betes, uremia, hep:nopatÍ25 y, por supuesto, 125 colagenopadas.

CoMPUCACIONES y ANORMALIDADES

• Prurito. El tejido de neoformación que es la cicatriz no posee glándulas

sudorfparas ni sebáceas. elementos epitdiales normales, lo que ocasiona una

ERRNVPHGLFRVRUJ
 490 aCA11U7.AOON ,,'ORMAL y PAl'OLÓGlCA

falta de lubricación local que normalmente efectúa el epitelio sano. Esta fala
de lubricación de la superficie se manifiesta en prurito, y en algunas ocasiones
en hipersensibilidad local. El mejor manejo de esta manifestación es la aplica-
ción directa. local y ~cuente de crema hidratante ligera y, de ser posible según
el área en que se encuentre la cicatriz, presión loa! que puede ser efectuada con
un vendaje elástico.

• Cambios tk coloración. La cicatriz evoluciona durame su proceso, de una línea

generalmente plana, y notoria sólo por los puntOS de sutura, a una Unea de
color rojo a rojo violáceo, ocasionada por la vascu.laridad
aumentada del área, lo cual se presenta alrededor de la 6a
Si U1lII d~attU se nlt'Unltrll m !In
dna ttpunld IlJ 104 como /s rllra o
semana. La evolución normal lleva a una coloración blan-
tI tÚmo dt las manos. n convmüntt co a perlada que normalmeme, al paso del tiempo, se
14 IIp¡;~lUión tk bJo.¡ru:llIiorrs vuelve imperceptible.
so/srrs parll prottgtrÚl.
• Cambio! m la textura. El área de una cicatriz presema
durante su evolución una textura difereme,lisa, dura y
falta de elasticidad. Estas manifestaciones se deben generalmente, al acumulo
local de agua (edema) y a un exceso de colágeno todavía no eliminado en el
proceso de cicatrización. Aun cuando no podemos esperar una condición igual
a la del tejido sano vecino, sí podemos mejorar sus condiciones favoreciendo
mediante masaje el drenaje de líquido excesivo y el reacomodo del colágeno.

• QuiJtn tk inclusión. Representan persistencia de fragmentos de piel dentro de

una herida suturada. Estos formarán tumoraciones más o menos grandes, que
son susceptibles de ser resecadas como si se: tracm. de un quiste epidermoide.

• Pumtts tk rpitLlio. Las suturas que permanea=n largo tiempo, en especial en

áreas oon piel muy delgada como los párpados, ocasionan que el epitelio crezca
a lo largo del sitio de sutura, formando un túnel o puente epitelizado. Se mani-
fiestan generalmente por la acumulaci6n de sebo ~n el sitio, qu~ el paciente
extrae por presión directa. El tratamiento será: abrir el puente. seccionando
simplemente el epitelio sobre ~1.
• Cicllmcn contrJ~riln. Por d~ficit de tejido o por posición de la cicatriz en
sentido contrario a las lfneas de tensión de la piel. La cicatriz. como ya mencio-
namos no tiene eluticid:l.d, y este tejido rígido atrae e.ntre sus extremos el tejido
sano de la periferia, ocasion:l.ndo tensión al mismo y, por ende, limitación de la
funci6n. Aquí el manejo puede requerir de mayor especialización. pues una
cicatriz de esta naturaleza puedc ser mejorada de diversas maneras, y el critcrio
m¿dico puede variar desde resolverla mediante una .. z'" plastia, para cambiar la
posición de las lineas de tensión, o bien mediante un injeno o un colg:¡jo para

ERRNVPHGLFRVRUJ
 CO.\fPUCAQO.\'BY AXORMAUUADFJ 491

suplir el de:fecro. y mejorar la elasticidad que la falta de tejido ocasiona en el

área.
• Ciclltricn hipnTrÓficllJ J mamceJ qu~loideJ. En ambos casos se nata de un
desbalance entre la formación, re:absorción y reacomodo dd colágeno en el
área. La manifestación es un aume:nto e:n el volu·
me:n de: la cicatriz que: va más allá de lo considera·
do normal. pe:rmanc=cie:ndo e:n la cicatriz hiper. Una cicatriz hipertr66ca pu~de
trófica de:ntro de: los limites de: la herida original. mejorar nOlabkmmrt con prtSión
y e:n una cicatriz qudoide:, el crecimie:nro de la locaL. la '1u~ u puuk iftuuar co"
cicatriz se: prolonga mú allá dd Ifmite original de: U" vnu/.aj~ ~lJsrico motkrlllÚJ o. tk
la herida. El mane:jo sugerido generalmente: es di- 141111 t1I4"",, mÁs ~/4borlUÚt. a travls
tk una p""da de prtSión tk /i"a
fe:re:nte:. (txislm múltip/n provudorrs,
• DehiJanda tÚ la hmáa. Significa que d proceso tn'n-"lmmu UIn prmIiAs qla S~
de: cicatrización se: vio inrc=rrumpido o presemó difi- lOnfi«ionan a In. ~áitk] pllra
~/ tÍrta qu~ se requiera,] son de uso
Olltade:s e:n $U desarrollo. las cuales pudieron se:r por
frtnu"t~ (ti UClUIaJ tk IJuntutrlu-
déficit nutricional o vir:unínKo. o por una muy baja rtu). El pncimu tkbnti usar ntiU
tensión de oxígeno en d transcurso dd ~to de: la prrntÚlJ, perristmtnnmtt. por un
cicatrización. Cualquie:ra de estos maora que: haya largo t;~mpo: 611 18 m~s~l. Il la
inte:rvenido m el proceso de: cicatrización, el cauha- va qu~ se k indica que mantmlll
do es la faja. <k adhe:n=ncia dd tqido que: fonna la /ubrica4a ~/ tirrlllO" lhnut
cicam Tmdremos que: conside:rar los factores que lJidratant~ aplicada frrtumlnnttlt~,

la ocasionaron, suplir sus deficiencias y decidir un ya que lfI~ún S" tirras qu~
nuc=vo cic=rn= de: la he:rida. IKtu;ona/l prurito i/l,nuo,]
~I rascaJo lKasÜJ1III un mayor
• Fistulas. Rc=presena. una comunicaciÓn desde: d cr«imimto de /4 dllltriz. lo cual
inte:rior de: una he:rida hacia la superficie de: la piel. ~Il a formar un drrulo vicioso.
De:beremos conside:rar la presencia de cuerpos ex- Una cicauil. queloidc pll~dr mejorar
tr2ños e:n el área, pues ge:ne:raIme:me: son los que: la tIlmbim con prrsiJ" ÚKaL. pno
originan, y recordar que un he:matoma organiza· gttl"almttlu rr'l"~rirti Ilgrrgar otro
manejo. Hay diverros] muy
do. un coágulo, puede: re:presenrar un cuerpo ex-
vllriados manejos, pUtl V"" d~~
trafio que busque salida a través del trayecto que In. mudón '1ui1'ÚTcIl á~ /a
está fonnando: la fístula. Pu~e valorarse: un e5ru· cicatrir., stguiJa tk prtSió" l6taJ.
dio cs¡x:cial como una fistulograffa, o una rein- hastll/4 aplicllmn de ~stmJiáa
tervención para buscar y solucionar el origen del illlra/nio1l4ks o /4 radiAción"
problema. bajas dosis tÚl ttjiM licatricial

• MaligniZllció". Úlcera de Marjolin. Debe

$ospccharse una neoplasia en aquellas ulceraciones que han permanecido abie:r-
tas por largo tie:mpo (más de un año) y qu~ se: raisten ala cicatrización bajo los
tratamientos convencionales de:ntro de un tie:mpo prude:nte. Si se: sospecha una

ERRNVPHGLFRVRUJ
 492 QCATRlZAQÓ:1J ,'\"OR.\.!AL )' PATOLÓG/C4

nropl~sia, deberemos indiar una biopsia del tejido ulcera.do, preferentemente

en dos o tres sitios. dependiendo del tam:mo de la úlcera..

De lo descrito en párrllfos 2J\teriores. y sin pretender entra.r en el extenso terreno de

los tratamiemos. hay algunos puntos de especial imelis que n2J\ orienudo en la dec·
ción de algún tratamiento, pues el conocimiento de la
alteración que ocasiona un determinado factor en el pro--
roáa lui¿" tÚ la piel 'Iue se ceso de la cicatrización puede representar también una
mantinre con falta de contin"itÚul
ventaja cuando valoramos al agente causal como proba.
por largo tiempo, J a esto se suma
tensiJn sob" los bortÚf de la htrUJa, ble tratamiento en algunas cicatrices.
o trallmatUmo !"rumu tOmo
en el (lISO de "/Ja articulación tÚ Ejemplos de lo anterior seria el uso de esttroidts
movimiento constante, es foctibk intralerio1l4/n, y la aplicación de radiourIlpia localizada a
"na metapl4sia tÚlltjiM, lo la lesión inmediara posqu.irúrgica en áras de cicatrices
que /kv" al tÚsitrroUo de un queloides. As( como el uso de ¡motnapia (prendas de
cánur apinoulular. ¡icra) como coadyuvante en el manejo de cicurices
hipertróficas.

CoNCLUSIÓN

Entre una herida y una cicatriz se encuentra un espacio que en teorla aparentemen·
te, depende sólo de unos puntos, un vendolete o unas curaciones. Sin embargo ese
espacio requiere un ejército de ctIulas, un almacén de materias primas y una organiza·
ción impecable, y eso es precisamente el proceso de la cici1trirAción, entenderlo es
básico para el médico. el eterno curador de heridas.

PARA AMPLIAR ESTE TEMA SE SUGIERE LA LECTURA DE:

GanUon ñddin¡ H. Historia de la Medicina. lmtnll'leriana, 4'. ed. 1966.

CWdo MajllO MD. 1M HaIing Hand.. Hasvard Univmil)' PJas.

CullarW Dou¡I.M MD. A His1Ol1 olMedicine. Lippincon Co. 19-46.

Qu.ijano Narezo, M. y Cuame:r, V. PrilKipiClt fundamentales de la cirugía, ed.. UNAM, Mmco, 1981 .
Sdnnnz. Woo,M bcalj"l aacI-..d aA:. En: Principies olSurgcry. McGnw-Hill.

n.o_ K Hwn. Cia.,mación ( infu:ción Oe las hcridu. ManwJ MocWno.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 awclA PARA ELESIUDIAt'\7E )" ELMEDlCO GE."VERAL 493

AUTO EVALUACIÓN

VER RESPUESTAS AL FINAL DEL UBRQ.

l. Las siguientes son etapu de la cicauiución. excepto:

a) Maduración
b) Inflamación
e) Supuración
d) Fibroblástica
e) Remoddación

2. (Cuál es la dhda que actúa como actor principal en la cicatrización~

a) Monocito
b) Célula de dastina
e) uueocico polimorfonuclear
d) C~lula epitelial
e) Fibroblasto

3. Una buena posición de la herida es cuando:

a) Afecta solamente tejidos superficiales
b) Se halla alejada de grandes anieulaciones
e) Sigue las Uneas de Langer
d) Afecta únicamente los tejidos superficiales
e) Fue causada por un instrumento conante y no uno romo

4. Fármacos que interfieren en la cicauiución de lu heridas:

a) Conicoides
b) Macrólidos
e) Cumarfnieos
d) Vitamina A (a mcgadosis)
e) Antiinflamatorios no esteroideos

ERRNVPHGLFRVRUJ
494 aCATRlZAQÓN NORMAL )' PATOLÓGICA

5. Las siguientes son acciones del fibroblasto, excepto:

a) Lisis del tejido necrosado
b) Secreción de precursores de colágeno
e) Remodelación de la herida
d) Transformación en colágeno maduro
e) Migración

6. Situación que generalmente origina fístulas de heridas hacia la superficie cu·

tán",
a) Escasez de colágeno
b) Infección local
e) Tejido multirraumati'l.3.do
d) Presencia de un cuerpo extraño
e) Vendaje compresivo muy apretado

7. La presoterapia con prendas de licra es coadyuvante para mur:

a) Cicatrices a tensión
b) Cicauiz hipertrófica
c) Hiperpigmentación ciatrizal
d) Cicauiccs en áfCa'i de f]oción articular
e) Eritema local acompañado de prurito

ERRNVPHGLFRVRUJ
EL DOLOR

NANCY fsTHEU FERNÁNDEZ GARZA

LUIS MARTfN·ABREU
RODOLfO RODlÚGUEZ CARRANZA

ERRNVPHGLFRVRUJ
 497

EL DOLOR

FISIOPATOlOGlA DEl DOWR

De todas las sensaciones que el ser humano es apaz de percibir conscientemente,

el dolor tiene la caracterfsria de que no le proporciona al individuo información
sobre el exterior --como en el caso de la vista o el olfaro--, sino que le proporciona
información sobre su cuerpo. Esta información puede ser sobre el peligro de lesión,
por lo que la sensación de dolor es considerada como una seFial de alarma. Por otro
lado, el dolor es frecuentemente d síntoma que lleva al paciente a solicitar ayuda
médica. Una persona puede soportar una tumoración
que Cr«:C: bajo su vista, pero no puede soponar el dolor. "El JoÚJr n IU'" ,,;vmáll snJSonal
J afie,;va tkJllgradabk qw va
La definición del dolor dada por una Comisión Interna- Iigad4 11 Uf'" Úfión turJ.r"Al
cional en 1979 "EJ dolor es una vivencia sensorial y o potrnáar.
afectiva desagradable que va ligada a una lesión tisular
real o potencial ~ sefiala. por un lado, que es una vivencia sensorial, esto significa que
identificamos el momento de inicio de la sensación dolorosa, asf como su intensidad,
duración y localización. Pero, además, esta sensación es siempre ---en individuos nor-
males desagradable. a diferencia de Otras sensaciones.
como por ejemplo el gUSto. en donde un sabor puede ser
El Jolor se prarnta nmnJo hay
agradable o desagradable para el individuo. Además, este dafio tisular rrlll o numJo ti dafio
efecto de desagrado tiene como consecuenci:.t C:lITlbios en el n pomu;lIt nú) mfatizA la
estado :.tfectivo del sujeto, un:.t person:.t con dolor, porejem- importilnáll tk la u'lSIuión Jolorosa
plo un dolor de cabeza que dura todo el día. puede encon- como un mUilnismo tÚ prottccidn,
trarse de mal humor, lo mismo un:.t person:.t con dolor cró- 110 Idlo k Ilvisa al i"dividuo '1u~
nico puede estar deprimida o malhumorada cierto tejido SI ha ksionilJo,
film";;" k avisJI (_nJo rs~ trjjJo
n/Á ni ¡nligro tk Sllfor !nión.

Antes de referimos :.tIa clasificación del dolor ffsico. vale l:.t pen:.t mencion:.tr que la
pal:.tbra dolor se uciliu no úniamente par:.t design:.tr al dolor físico. si no también par¿

ERRNVPHGLFRVRUJ
 498 ELOOLOR

referirse al dolor moral, en el que tambitn existe una sensación desagradable y cam-
bios en el afecto. Sin embargo, el sitio de la lesión no es el cuerpo físico sino el alma.
Podrfamos disuaernos en revisar diferentes aspectos de la teorla dualista de la existen-
cia del ser, pero, como ése no es el objetivo de este capítulo. remitimos a los interesa-
dos a la obra El yo y su cmbro escrita por el filósofo Karl R. Popper y el neurobiólogo
John C. Ecdes.
El dolo, foico se plUde clasifica,
Si el dolor se origina sobre la parte de nuestro cuerpo
desde diferentes puntos de "istll, lo
más frtcumtt tJ clmificarw de inervada por el sistema nervioso somático o de la vida
acuudo C01/ el sitio de origen
de rel ación (piel, músculo, hueso, etc.) hablamos de
de In ksión "al o potencial dotor somdtico, y si se origina en las vísccras inervadas
por el sistema nervioso vegetativo hablamos de dolor
vúu,al. El dolor somático a su vez se clasifica en fup~rfida¡ (cuando se origina en
pie!), y profundo (cuando el sitio de origen es músculo, hueso, etcttera).

Una forma fácil de identificar el dolor primario y el se-

El dowr superficiAl se diviJe en cundario es pinchando la piel con un alfiler. Inmediata-
dowr primArio y dow, secundario. mente después del pinchazo se siente un dolor punzante
de cona duración, es el doÚJr primario -aparece y des-
aparece rápidamente- cuyo sitio podemos identificar claramente. Si después que
este dolor desaparece prestamos atención, nos damos cuenta que aparece un segundo
dotor, el cual se prC':$Cnta lentamente y también desaparece lentamente en una zona
más amplia de la piel. Frecuentemente este dolor se describe como scrdo o urmU, siendo
difícil decir exactamente cuál es su localización, tste es d dtJ/Q, secundario (fig. 1).

SUPEJlFIClAL -~. PIEL ~. PRlMARJO - SECUNDARIO

(v. gr., pinmazo oon un alfiler)

/ MÚSCUW
soMÁTICO- PROFUNDO - - - : HUESO
--......... ARTICULACiÓN

DOLOR
/
¿ISQUEMIA

VISCERAL K~::~~ÓN
~ IRRITACIÓN QUfMlCA
Fig. 1. Clasificación dd dolor.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 NEUROflSloux;lA 499

En el dolor agudo es fácilmente identificable la lesión y

&gún su duración tI dowr St
existe una clara relación entre la intensidad del dolor y la
clmifica f!1l dolor agudo y dolor
intensidad de la lesión, desapareciendo o disminuyendo el
crónico.
dolor cuando eliminamos el origen del mismo. Por otro
lado, en el dolor crónico, frecuentemente no existe una
clara identificación de la lesión que origina el dolor y, por lo tanto, es también dificil
encontrar una relación entre la intensidad de la lesión y la intensidad del dolor, por lo
que el dolor crónico -por ejemplo en pacientes con cáncer terminal- es diffcil de
tratar. En este tipo de dolor puede coexistir un componente psicológico y social im-
portante que evite la desaparición complera del mismo. Por último, vale la pena seña-
lar que no existe un acuerdo sobre la definición de dolor crónico, frecuentemente se lo
considera como tal cuando tiene una duración mayor de
un año, pero este concepto puede variar en los diferemes
paises, en cada persona y centros hospitalarios. ams términos uJilizAJos para
tÚscribir diftmltn tipos tÚ Jolor
S()n ti Jt dolor duradero, cU/mdo
NEUROFlSIOLOGCA DEL DOLOR puJÍSf( por flarios álm, dolor
recidivante, cumulo rtapam:t a
Como en todos los sentidos, la sensación de dolor se inttrvalos más o menos rtgU/nrtS y
inicia en los receptores de dolor, los cuales se encuentran dolor intratable, rUAndo no rule al
distribuidos en todo nuestro cuerpo y morfológicamente tratam;mto habituaL
están representados por terminaciones nerviosas libres.
!:.stas se encargan de recoger el estímulo doloroso, pero
es importame señalar que estas terminaciones nerviosas libres son específicas para
responder al dolor. Esto lo podemos demostrar fácilmente en nosotros mismos, si nos
dibujamos en el dorso de una mano un cuadro de 2 cm 2 de y presionamos con un
alfiler en diferentes sitios encontraremos que en algunos de ellos percibimos única-
meme presión, mientras que en otros se percibe frfo o calor y en Otros más una sensa-
ción dara de dolor punzante. Esto nos lleva a formular la sigu iente pregunta: ¿por qué
si el estímulo es el mismo -piquete con un a1filer- la sensación es diferente? La
respuesta es que existe un receptor específico para cada sensación, capaz de responder
únicamente a un tipo de estímulo. AsI, cuando pinchamos con el alfiler y se percibe
presión el receptor estimulado es de presión, y cuando
pinchamos y percibimos dolor es porque el receptor sub-
yacente es de dolor. Por lo tanto, existe un receptor espe- Una ksión hquítira central
PUttÚ rrtC" importantemtnu sin
cífico para responder a los estímulos dolorosos, y para
producir dolor, sin embargo UnA
que un tejido u órgano duela es necesario que existan
ks;ón ptrifmea q/U involucra la
receptores de dolor en el mismo. Sabemos, por ejemplo, edpsuJa INpática dtstlleatltna doÚJr
que el parénquima hepático no duele, como tampoco rJpiánmtntt, ya que in In eJpsuM
duele el parénquima pulmonar, ya que no poseen recep- htpdJiea si hay rtetptorts Je Jolor.
tores de dolor.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 500 I:J..OOWR

¿Cómo una lesión tisular estimula a los Itttptores de dolor? EJ est2.do actual de la
información indica que, cuando un tejido es lesionado o está en peligro de serlo.
ocurren cambios met2.b6licos en las células involucradas que culminan en la l ibera~
ción de una o varias sustancias que son las que van a actuar directamente sobre el
recepwr para esrimularlo. Entre las sustancias que pueden participar en este proceso
se: han incluido desde hao: muchos años a las cininar, (principalmeme la bradicinina),
as! como a los ionB tÚ potasio -en d dolor muscular-, las proslIlgillndinas y Otras
sustancias que expcrimemalmente producen dolor, como la autilcolinll y la urotonina.
Sin embargo, a la fttha no se: sabe cuál o cuáles son las substancias que se liberan en
condiciones fisiológicas, aunque todo parece: indicar que son varias y que difieren
según el tejido implicado y la causa dd dolor.

Los receptores de dolor tienen además Otra característica distintiva, y es d hecho de

que no se: adapran. La adaptación es una característica común a todos los rttc:plores,
consiste en dejar de enviar información al Sistema Nervioso Central (SNq a pesar de
que el estímulo persista, por ejemplo, al ponernos ropa percibimos su contacto con
nuestro cuerpo, sin embargo, despu~ de un tiempo dejamos de percibirlo. a pesar de
que la ropa sigue en comacto con nuestra pid, es decir, a pesar de que d esdmulo
persiste. Los rece:ptOn::s de dolor no tienen esta característica de adaptarse al estímulo,
ya que .ser(a en extremo peligroso que dejaran de enviar información de dolor al SNC
cuando el estimulo aún existe.

Una vez que el receptor es estimulado la información viaja en forma de potmcialts át

acdÓ,J por el nervio periférico hasra la médula espinal, a
Sftek ocurrir, en el individuo que la cual ing~ por la raÍl posterior y hace: sinapsis en d
patÚu dolor por tiem¡w prolongado, asra dorsal. El axón de esta segunda neurona cruza al
que se _tumb" a sentir (a l'OItVit.;,.) lado opuesto de la médula por la comisura blanca ante~
tktermiflado tIofgr J 10 incorpore fll rior para formar c:I haz. espino-u.lámioo, que asciende
pulllO tk "tkjllr tk sentirJo~. aunque hasta el tálamo, donde ocurre nuevamente transmisión
el tÚJÚJr permaneaa. sináptic:a en los núcleos intralaminares y ventrobasales.
De aquí salen los axones que se dirigen a la COrteza
somalosensorial primaria, localizad.a en la circunvolución parietal ascendente (tam-
bién llamada postrolándic:a), a la corteza somatosensorial secundari.a (ubicada inme·
diaramente abajo y hacia atrás de la anterior) y a la circunvolución dd dngulo del lado
opuesto (situada por arriba del cuerpo calloso).

Si bien toda la información dolorosa viaja por esta vía, las fibras por las que lo hace
difieren para el dolor primario y el secundario. Así, el dolor primario viaja por fibras
del tipo A, que son mielinizadas con una velocidad de conducción de 5 a 30 mIs, y
h.acen una sola sinapsis en el asta dorsaJ, mien tras que el dolor secundario viaja por

ERRNVPHGLFRVRUJ
 NEVROF/J/OwcfA 501

e
fibras de tipo con velocidad de conducción de 0.5 a 5 mIs y hace de 2 a 5 sinapsis en
el asta dorsal, recordando que el proceso de transmisi6n sináptica consume tiempo, lo
que se conoce como rttraso sindptico y es de aproximadamente 0.5 segundos. Estas dos
razones -fibras más lentas y mayor número de sinapsis-, hacen que el dolor secun-
dario sea percibido después del dolor primario.

El dolor profundo yel visceral son también transmitidos por fibras del tipo e y tienen
además como característica el hecho de que las fibras que
lo conducen mandan una gran cantidad de colaterales a
nivel del tallo encefálico a diferentes centrOS vegetativos, Úl prtsmcia de vías co/attra/ts
como son el centro de! v6mito y los centros cardio- tÚ( taUo mcifálico aplicnn los
. .
rresplraWrlOs. síntomas lltgttativol qUt acompañan
al dolor profondo, como nJuua,
vómito, pa/pitacionts, ca/fin de La
En el tallo encefálico hay también una comunicaci6n
prtsión artrria4 ttclttra.
importante de las fibras que conducen e! dolor profundo
y el visceral con el Sistema Reticular Activante, el cual
tiene como función principal mantener alerta a la corteza cerebral, la cual cuando hay
dolor no "duerme". !!.sta es la razón por la que e! dolor nos despierta durante la noche,
lo cual es importame porque nos pone en alerta para solucionar el problema que pone
en riesgo nuestra salud (fig. 2).

SISTEMA SUPRESOR DEL OOLOR

Qua de las características propias de la vía del dolor es el hecho de que nuestro
cuerpo es capaz de suprimir el dolor por un periodo COrtO cuando estO es necesario.
Por ejemplo, durante la guerra, los soldados son capaces de soportar mayores lesiones
físicas que en la vida rutinaria, o los deportistas que so-
meten su cuerpo a actividad física extrema (que puede El sistrma $up1'f!sor ¿tJ dolor mJ
llevar e! pH muscular a un grado de acidez que ocasione constituido por trtJ t:nnmtos
dolor importante), pueden no percibir el dolor en esa bJsicOI:
magnitud. Esto es debido a que en ambos casos se en- • Sustancia gris ptrwutductal
cuentra activado el Sistnna Supmor tÚ' Dolor o Sistema J ptril1mtricular
tÚ la Analgesia. • Núcko 11l4gno rkl raft J núcleo
paragigantoctlulnr, localizado! t1I ti
tallo tnctfdlico
Este sistema fue descubierto buscando una explicación
• Compltjo irJ/ibidor dr/ tÚJwr tÚI
al potente efecto analgésico de la morfina, encontrándo- asta dorsal dt In mEdula tspinaJ
se que existen receptores de membrana en ciertos sitios
del SNC a los cuales se une la morfina paf2 ejercer su
acción. Este descubrimiento sugirió que debían existir sustancias propias de nuestro
organismo con una estructura química y una función muy parecida a l.a morfina, para

ERRNVPHGLFRVRUJ
502 1iL DOWR

COKIEZA

NOCLEOS VENTROBMAL
E INI1tAI.J\MINAR ..
DEL TÁUMO

MESENcHAlD

LE.MNlSCO ll\'TERNO

BULBO RAQ.uIDEO

MlIDULA ESPINAL
RAMAANTERJOR DE LAA~~'"
vfAANTEROL\1EtAL -
RAfas DORSAlES

..... GANGUOS RAQUíDEOS

vfAANTEROL\1EtAL

Fig. 2. VIa dd dolor.

la.s cuales estabm diseña.dos estos rKeptores. las investigaciones subsecw:ntes han
logrado identificar aproximadamente una docena de estas sustancias, a las cuales se ha
catalogado como "opioides endógenos" y son producto de la degradación de tces gran-
des moléculas: proopiomelanoconina, proencefa.lina y prooinorfina.

De manera que cuando este sistema es activado hay un flujo descendenle de informa-
ci6n inhibidora que Icrmina en el asta dorsal medular, donde también confluye infor-
mación excitadora de doloc qm: viene del receptor periférico, estableciéndose una
competencia: si gana la excitación hay dolor y si gana la inhibición se bloquea la
rrammisi6n y no hay dolor.

Es muy probable que este sistema se encuenue también involucrado en la analgesia

que se obtiene mediante la acupumura, ya que hay esmdios que demuestran que
durante la analgesia por acupuntura hay un aumenlO en la producción de opioides
endógenos, y el efecto analgésico es bloqueado al administrar inhibid.ores de los mis-
mos como la naloxona.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 l'.'EUROrLSIOLOGIA 503

DOI..oA VISCERAL

El dolor también puede originarse en las vísceras, aunque, como ya se mencionó,

no todas las vísceras tienen receprore5 de dolor. Por lo tanto, no todas las v{.sceras
duelen. por ejemplo el parénquima hepático, los alvéolos
pulmonares y el encéfalo no duelen. laJ caUJllS que originan dolor
/luceral incluyen:
El dolor ocasionado por isquemia es debido, muy pro- isquemia. di.lau ción. esp¡smo
bablemente, al acúmulo de produCtos Clubólicos, y cede e irritación qtlÍmica.
al disminuir la accividacl merabóliCl tisular y restablecer-
se, en lo posible, el riego sanguíneo que elimina estas sustancias.

El dolor por dilat<lción se produce cuando hay una obstrucción en una vfscera hueca.
produciéndose una dilatación en la regi6n proximal al sitio de la obsuucción, v. gr. :
litiasis biliar, obStrucción intestinal, etc. En estos casos es probable que la isquemia
tambit n desempeñe un papel importante, pues al producirse la dilatación hay com-
presión de los vasos sangufneos que están en la pared de
la víscera involucrada, la cual tiene adem:1s una actividad El qnnplo clÁsico de dolor por
metabólica e1evada:J intentar vencer la obstrucción. isqurn1ia es por ango r pectoris, el
ru41 se pmenta durante la activUm/
En el caso del dolor por espasmo ocurre algo muy pue- foica y disminuye o wk ni rtpQso.
cido, hay contracción muscular sostenida, lo cual com-
prime los vasos sanguíneos, ya esto se suma ti hecho de que durante el proceso con-
tráctil hay aumemo de la actividad metabólica, con un mayor requerimiento de oxíge-
no y un aumemo en la producción de prodUClOS catabólicos.

El dolor por irritación química ocurre, por ejemplo. cuando hay sangrado hacia la
cavidad peritoneal--como en el embarazo ect6piro----. o salida de contenido gásrrico,
en el caso de una úlcera perforada, ere. (figs. 3, 4 Y 5).

En forma caracurísuclI. ti dolor por

DoWR REFERIDO
inforto 111 miocardio ~s nftritú
El dolor que se origina a nivel visceral no puede ser hatia la parte izquitTtia del cuello ]
localizado por el individuo, debido a que no tenemos la ~:>:tremiJd kl mismo lado y el
dolor por inflamación aptndicular
una represemación cortical consciente de nuestras vísce-
S~ refi~Tt bacia la región tpigdJtrica.
ras. En el caso de un cólico intestinal, el paciente puede
localizar el dolor en la cavidad abdominal, sin embargo
es incapaz dedecirexactamentequé pane del intestino es la que le duele. No obstante.
en algunas ocasiones el dolor que se origina en una víscera es referido hacia una parte
de la superficie corporal (figs. 6 y 7).

ERRNVPHGLFRVRUJ
504 ELDOLOR

AFDENTEsoMA:l1CO
ID
ESPINOTAlÁMICA

RAMO
COMm.r¡CANTE COSVERGENOA
BUNCO EN NEUllONA MEDUlAR

Fig. 3. Mecanumo de producciólI

INFAJUOAL Mloc.uolO del dolor vilaral.

,
,
~~ HfGAooVVES'CUlA BIUAR
_ _ pfLOItD
Fig. 4. SitiOf alos que se ~_ OM8UOO
refiere el dolor visceral.
- - Al'~ICE E INTES11NO DELGAOO
::: R.II'iÓN OERECHO
:
R.lA'ÓN IlQlIlEllDO

1-- UUIER

Pi!. S. Mecani.mo ele producc;ión

del cIolor pl'OJectado.

DOLOR VI5CEAAl
DOLOR PAl1EtAL

ERRNVPHGLFRVRUJ
 N l:: [)ROF!SIOLOGL1 505

." ..
•
•
•

Fig. 6. LocaJizacioo.es e irradiación dd tlJIff1r jHC"tDris. El paciente describe el mad ... como IIftI
Knlo&ción de teruión, opresión, pI" nto, compresión, dolor 1 sofOCacióo. La disnea se debe:
probablcmcnte al aumento de I.a. pruión diastólica en el ventriculo izquierdo r a hipertensión
"O'CnoSl pulmonar. que se presentaD como renómeno. tnnsiwriOl.

Fig. 7. Aneurisma ditecante de I.a. aorta. El dolor se inicia en d tóru y se irradia a la e!paIda, la
región lumbar, el abdomen r 11.1 plemu.

ERRNVPHGLFRVRUJ
506 Fl. DOLDR

Durante e! desarrollo embrionario nuestro cuerpo está dividido en una serie de seg~
mentas que se conocen con el nombre de tÚrmatOmllJ. De cada uno de estaS segmen~
tos se origina piel y músculo, asi como ciertas vísceras. con su respectiva irrigación e
inervación. De manera que a cada segmento de la médula espinal le llega por la misma
raíz dorsal la información proveniente d e la pie!, el músculo)' las vísceras que se
originaron del mismo dermatoma. Una vez que ingresa la información de dolor a la
médula espinal, la que proviene de la superficie corporal y la que proviene de las
víS(eras, convergen sobre una misma neurona, a la cual nonnalmeme le llega informa~
ción de la piel. ya <¡ue es más probable que nos lesionemos la piel que una víscera. Sin
embargo, cuando hay dolor originado a nivel visceral, la neurona es incapaz de reco~
nocerla como tal y lo (ransmite como si el d olor se originara en la piel, de manera que
el SNC refiere y localiu e! dolor sobre la piel (fig. 8).

J I~

Fig. 8. Áreas dt h.ipersensibilidad C\lfáne;¡· 1) vesicular, 2) apcmdicular, 3) annial. 4)

ga.flroesplioica, 5) n:na.! y 6) urctn.!.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 l'>TTROFIS/OLOClA. 507

En ocasiones, la información de dolor originada a nivel visceral puede negar al SNC por la
vía del sistema nervioso vegetativo y la del sistema m:rvioso somático, simultáneamente.
Un e."jemplo clásico es d de la apendidas: cuando se inicia d proceso inilamatorio la
información de." dolor viaja por nervios vc.-ge."taovos, penetra
en la cadena simpática y entra en la médula a nivd del dki-
mo segme."nto torácico, por lo cual el dolor se refiere a la El tÚJlor visural siemprt se rtfm~
a una partt €k la superficie (Orpora~
región epigástrica, pero, si d proceso inflamatorio progresa,
.Y s~ vrigi"a en. el mismo dermntuml1
y llega a comprometer d peritoneo parietal adyacente, la fJUl! la ,'¡seera invulucrada.
informaci6n de dolor viaja ahora por fibras del sistema ner-
vioso somático, ya que es éste el que inerva al peritoneo
parietal y penen. en la médula espinal a nivel del sc.-gmentO medular LI , por lo que el
dolor sc.va a localizar a nivel de la fosa iliaca derecha, exactamente .sobre d sitio donde d
peritOneo parietal sufre d proceso inflamatorio.

DOLOR PROYECTADO

Todos nos hemos golpeado en alguna ocasión el codo y sentido, además del dolor
en el codo, un dolor o sensación de hormigueo en la cara cubital de la mano. Esro se
dehe a que las sensaciones siempre se proyectan hacia el silio donde se encuenlr.l el
recepror que inicia elia vía. Al estimular las fibras nerviosas del nervio cubital, a nivel
del codo, el dolor se proyecta hacia el lugar en el que se encuentran lo! receptores
correspondiemes: cara cubi tal de la mano. El ejemplo clínico más frecuente de e5le
tipo de dolor eli el dolor ocasionado por una hernia de disco a nivel lumbar, donde, a
pesar de que el origen del dolor se encuenna en la médula lumbar y la raíz nerviosa
correspondiente, d paciente: proyecta d dolor hacia la extremidad inferior, donde se
encuentran los receptores que originan la vía.

DOLOR DE MIEMBRO FANrASMA

La explicación del por qué a una persona le duele un

~ miembro u órgano ausente" es que en la cicatriz, pro- En ti ¡"lIIuuJo "dolor de miembro
ducto de la amputaci6n, han quedado atrapadas fibras fil1ltanna el paciVIU, 11 qui~, se le
H
,

nerviosas seccionadas, las cuales al ser comprimidas se ha ampmatÚJ una tXlitmidad, se

estimulan enviando información de dolor al SNC. el que '1"9" de dolor ni ¿, txr,.~mMaJ
proyecta este dolor hacia el sitio donde normalmente se qUI: ya rlO t:Xistt.
origina la vía, los receptores en la extremidad que ya no
existe. Esto es válido no únicamente para el dolor, sino para todas las sensaciones, de
manera que el paciente puede referir comezón, calor o sensación de movimiento en
esa extremidad, la que no existe, aunque por rarones obvias lo que más le molelita es el
dolor (fig. 9).

ERRNVPHGLFRVRUJ
 508 tl. VOl flR

SENSACIÓN EN LA
RIGIÓN DE INERVACIÓN

ORGANOCON V1A ESPINOTALÁMlCA.

NOCICF.PT01lES LATERAL

Fil' 9. "Miembro fantasma".

MANEJO COSSCIEN'Tt DEL DOLOR

Es importame señalar que el umbral de los m:eplOres al dolor es el mismo en todos

los individuos. No obstame, sabemos que no todos respondemos en la misma forma
al dolor, hay personas que son capaces de responder en
forma esloica, mientraS que Otras no soportan ni dolores
Dnde el punto tk vuflf nlturlll.
1m pn10rul$ fH"rtnudmtes a 1m
leves, lo cual está fuertemente influido por la educación,
culturas IIrirntaJn ¡Oportllll mqor el la cultura. y los ameccdemcs personales del individuo.
dolor que qll imt'f pertmuln a ÚlJ En términos generales, podernos decir que los habitan-
Nlltllr~ fKcidmwks, ya qlle en tes de áreas rurales soportan mejor d dolor que quienes
Onmu ti dolor se intq;r4 a la "ilfa viven en la ciudad, y las ra:l.Ones son fic ilmente
,,, formA muy áifemlU A como /o icknrificables. En la ciudad tenemos mayor número de
b4tntlOJ rnJsohw. comodidades y un servicio médico al alcance, mientras
que en d área rural las comodidades, si es que existen,
son mínimas, y es frecuente que para un servicio médico deban trasladarse una distan-
cia comiden.ble, lo que en ocasiones hace más conveniente quedarse en la casa y
soportar d dolor, por lo tamo la ~rsona esti más "acostumbrada al dolor-.

Con el sufrimiento dd dolor d paciente encuentra siempre una actitud antálgica (pos-
tura que lo disminuye); ejemplos de postura se muestran en las figuras lOa 14.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 , /.)\, 'tt,
". \"

. '
/. ,V
1. -1
/- I
,-{}, .. ··l
b)
) \

Fi,. 10. Postun du,.uu~ d .tReiiO de un indiv-iduo

a) duerme xntado pata ~rmitir mejor ri.
(lOn imuficieocia arterial del miaDo", infmor.
al
miembro akctado y b) cudr Ñcn ck la ca .....
pan que h-ra mejor irripción.

\
\

,1

" -_.
'- .." ....
-. . . .«:aJ'
.
-.,.. . . . :?

Fi", 11. Dolor cólko DCfnlllletCnl. A dife«ncia cid paciente oon puClH.tim qut fe inmoviliu
paraca1mar d dolor, el pacieDte roo ~li(O nefrítico no pu«k atar quieto, camina, brinca, fe
revuelve en la cama.

ERRNVPHGLFRVRUJ
510 f.I. DOUJR

.) b)

'~
-
. ./
•

-
<1

-" •
~,

.-
'-<7 /,;
.l!/
, ,
'-- - .-/

F.g. 12. Postura de -gatillo". Se obscl"n en la pancreautis aguda y en la pericarditis. La..t

variantes IOn: al seneado m la cama con una almobada entte el pecho y las rodiIIu, bl sentado
con las rodillas contra el ptcho y <:) atostado, presionando las rodillas alotra el pecho.

Fil' 13. Gran dCITILIDe pericátdico. PoJtura ~nup«tora1.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 J: !R.\I ICOl.l.lGL4 5 11

.-- •• - -
/ - "" ,
•
; "''',
(' ,'--'
l· ~\
-) .. (~- ~
P "'/ ...:::---. ""- "-,/ ,
• 1 ":" ---
- .... /

Fig. 14. Gran dtrnme pericárdico. Postura.K "plcgwia mu.tulmaDa~.

FARMACOLOGfA DEl DOWR

El alivio del dolor es un principio básico. fundamenu..l, en la buena práctica médi-

Cl )' requiere: un :miliÚs cuidadoso de: su orisen o C:II ' saS, del nivel d e: sufTimiemo que

experimenta el paciente. de los proc«iimienws terapéuficos más adecuados al caso

panicular y del seguimiento de los resultados del tratamiento. La eficacia de las medi-
das terapéuticas para aliviar el dolor dependen, en buena medida, de la comprcmión
de los elementos anatómicos. fisiológicos. bioquímicos y psicológicos subyacentes a
esta experiencia sc-nsorial.

El tratamiento ideal del dolor es la eliminación de la causa; en algunas ocasiones esto

es posible. Vna vez. hecho d diagnóstico e iniciado d tr:uamiento causal es necesario
inslalar las medidas terapturicas para su alivio inmediato. En Otras siru:lciones el dolor
es u.n severo que la rnalgesia rápida y efectiva es esencial. En Otros casos sólo es posible
el tratamiemo sinromático.

El tratamiento del dolor es un tema interdisciplinario, ya que va desde el empleo de

medicamentos de fácil administración hasta procedimientos neuroquirúrgicos difíci-
les y de alto riesgo. AFortunadamente. en la mayorfa de los casos ~ Jo puede controlar
con fármacos capaces de inducir un estado de :malgcsiai es decir, in~nsibilidad o
disminución de la sensación de dolor. Los fármacos capaces de al iviar el dolor, sin
aJ terar slgnificrivamente el c:srado de conciencia, ~ denominan analgésicos.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 512 IiL/XlLOR

Para el uso efectivo y racional de los analgésicos el médi·

Ya 'fUI! I!/ nnpko di! anA/glsitos co debe considerar tres aspectos fundamentales, cstrecha·
I!S una acci6n nl!Cl!sar;a I!n la mente vinculados: los mecanismos por 10$ cuales se pue·
mayorla tÚ los pacü"tt!f con Jolor, de inhibir o suprimir el dolor; la relación entre el meca·
I!I romomimtl! IIUI! i!/ mlJico ro nismo de acci6n seleccionado y los efectos indeseables
qt!1'Cicio Ji! fomi/itlriCt! COII i!/ mllnqo propios de cada fármaco; y la relación entre sus efectos
Ilpropimio tÚ ntos agtntt!S.
benéficos y adversos y la F.trmacocinética propia de cada
producto. También deberá tomar en cuenta que 105 esd·
mulos, las condiciones y los sirios de dolor son muy variados, y que dependen, en
parte, del tejido especifico, la naturaleza, duración e intensidad del estimulo. En ú!ti.
ma instancia, el dolor es una experiencia subjetiva, individual, con v:uiaciones muy
amplias de un paciente a orro, y los componentes emocionales y psicológicos del
dolor están enuel2Z2do$ con los sensoriales y los reflejos.

En muchos casos no s610 se: experimenta dolor, sino que

Úl prrl!pci6n tbJ tblor y éste se acompafía de angustia, temor, miedo, tristeza, an-
sus rtllCCionn aftctiwu Si! bIISIl siedad, depresión, r~ntjmiento, frustración, hostilidad
fot!rtnnmtt! tn las txtnctatillllJ
o ira. Es necesario que estas reacciones sean cuidadosa-
y I!n las I't!S/""S(1lJ IlprmJidas,
mente evaluadas por sw propias carac(erbtica5, pero mu·
a/pJnIlJ tÚ las CIIIIks mlln
cu/tura/mmti! condicionadas,
chas son mutuamente interactivas con el dolor. Por lo
tanto, la experiencia o la expectativa de dolor pueden
asociarse con gran variedad de conductas, que pueden
influir sobre la elección del medicamento, la vía de adminisrraci6n y el esquema
terapéutico.

Existe buen númc:ro de fármacos que, a través de mecanismos diversos, alivian el

dolor; sin c:mbargo, tradicionalmente sólo se consideran como tales a los medicamen-
tOS que pertenecen a alguno de los siguientes grupos: a) analgésicos antiinflamatorios
no esteroideos (AlNES), cuyo prototipo es el ácido acetilsalidlico y b) analgésicos
opioides, que por sus acciones sobre los receptores opioides se clasifican en agonistas
(morfina) y en agonistas-antagonisras (nalbufina). Los AINES y los opioides se distin·
guen entre si por sw propiedades farmacológicas y por
LAs Ji~()$ mtCanismOl dt a",ión su utilidad cllnica.
;nvoJucriUÚJs pont" t!1I I!viJtnCUl
'fU' ti JokJr ts IIn ftn6mmo Además de los AlNES y de los opioides, se dispone de los
SlInlllf1lt!1Jtl! (om"kjo. denominados agmtes adyuvantes que t'Il ciertos estados do-
lorosos contribuyen sustancialmente al alivio del dolor
(neurogénico); ennt: ellos están algunos miembros de los agonistas alfa adrc:nérgico$
(donidina), antidepresivos tridclicos (amitriptilina), anuconvulsivos (c:arbamazepina) y
ansiolíticos (diazepam).

ERRNVPHGLFRVRUJ
 FARMACOWGiA S13

ÁNALGtslCOS ANTlINH.MIATORJOS NO FSIEROIDEOS (AINES)

A este grupo de fármacos se les considera, de manera convencional, como analgésicos

periféricos. Su sitio de acción principal es donde se genera el estímulo doloroso y sus
propiedades farmacológicas dependen de su capacidad para inhibir la actividad de la
enzima ciclooxigenasa (COX) y; en consecuencia, la síntesis de prosraglandinas (PGEI'
PGE) Y rromboxanos. Las prostaglandinas que se generan durante el proceso infla-
matorio sensibilizan los receptores del dolor a la estimulación mecánica y a la química
de numerosos productos endógenos con propiedades
algésicas (sustancia P. serotonina, bradicinina, histamina, Todos 1m AlNES timm propittÚlfW
erc). La inhibición de su síntesis impide este efecto analgésicas, antipirlticas y
sensibil izante y, en consecuencia, la sensación de dolor. antiínflamatorUu, pff'Q hay
diftuncias mtrt ~/Ios; por ~jemp/o,
Es imponante mencionar que se han identificado dos ~/ aUUlminofln ~s a'Ullghico J
isoformas de COX, la COX-I y la COX-2. Se acepta Imtipirltiro pal) careu de tu:tividad
que la COX- I tiene una función homeostática, mientras antiinfomatoria signifoativa.
que la COX-2 se induce durante la inflamación y tiende
a facilitar la respuesta inflamatoria. Asimismo, que la mayorfa de los AINES inhiben
ambas isoenzimas y que, recientemente, se desarrollaron algunos AlNES con acción
más selectiva sobre la COX-2 (celecoxib, rofecoxib). Se anricipa que con estoS fánnacos
la incidencia de reacciones adversas sea menor, particularmente las gastrointestinales.
Sin embargo, no se conoce su seguridad rdativa a largo.

Cuando se usan como analgésicos. los AINES son muy efectivos en el alivio del dolor
de pequeña a moderada intensidad. Son particularmente efectivos en el dolor de ori-
gen periférico ligado a un proceso inflamatorio; en dosis terapéuticas no son eficaces
en el dolor de origen visceral. Su efecto máximo suele ser menor que el observado con
los opioides. pero no inducen depresión respimoria ni dependencia fisica.

&accion~s adversas. Los AINES tienen en común varios efectos indeseables. La reac-
ción adversa más importante y frecuenre. especialmente cuando se administran de
manera crónica o en dosis altas, es la irritación de la mucosa gastrointestinal, la pro-
pensión a ulceraciones gástricas e inlestinales, y el sangrado gastrointestinal. Ocasio-
nalmente se puede presentar hemorragia masiva. l!.ste es
un riego alto en los bebedores crónicos y en los pacienres
La administración simultrinta
con antecedentes de enfermedad hepática. El daño tisular
tÚ/ análogo PGEJ, misoprostol,
producido por estos farmacos se debe a una acción irri- pareet nlitnr o disminuir In úktra
rante local y a la inhibición de la símesis de prosta- duodenaJ o gástrica proJUCUM
glandinas (PGI2, PGE2), ya que estos productos por los AlNES.
endógenos tienen la función de inhibir la secreción ácida

ERRNVPHGLFRVRUJ
 514 ELOOWK

gástrica en el estómago y promover la secreción del moco

Algunos AlNES tÚprimrn ~I ujido citoproce<:tor en el intestino.
Ilnnatopoyltico, otros pu~tÚ1I
producir ksión renal J todosOnos efectos colaterales que dependen del bloqueo de la
pu~tÚ" provocar "accionts síntesis de protaglandinas incluyen: inhibición de la agre·
tÚ hipersnlSibifidad.
gación plaquetaria, inhibición de la moulidad ucerina y.
r
en consecuencia, prolongación de la gestación del [la·
bajo de parto, y cambios en la función renal mediada por prostaglandinas. Además.
estimulan la retención de sodio yagua al disminuir la inhibición de la resorción de
cloruro inducida por prostaglandinas y la acción de la hormona antidiurética; ello
puede causar edema.

Contraindicaciones y precauciones. Por lo antes expuesto, no se recomienda su em·

pleo en paciemes con antecedentes de úlcera péptica, hemorragia gastrointestinal y en
quienes sufren trastornos de la coagulación. En los pacientes que serán sometidos a
cirugía y que estén en tratamiento con AINES, se suspenderá su administración por
lo menos una semana antes de la cirugía pata prevenir el riesgo de hemorragia
posoperatoria. Ca~ subrayar que no deberá administrarse ácido acetilsalicí1ico en
nifios que sufran algún proceso vira\' como influenza o varicela, ya que este fármaco
puede induci r el slndrome de Reye.

Do!ificación. Los cuadros 1 y 2 refieren los AINES de uso más frecueme, las dosis
equianalgésicas promedio y los comemarios más peninemes al caso particular. El áci·
do acetilsalicílico es el protoripo terapéutico y fármaco
Los AINES mm rrcitnta son, nI de ¿ección cuando no está comraindicado. Su uso prin~
generl/l mds pofenUs (qUt implica ti cipal es en el control del dolor leve o moderado que
rmpko tk dosis menorrs) qUt ti acompaña a los padecimientos neuromusculares, cefa~
ácido autilsalicí/ico, pn-o no son lea, dolor menstrual y otras condiciones autolimitadas,
clí"icammU más pcaca. incluyendo el dolor posoperatorio.

La única vemaja de los AINES sobre el ácido acetilsalicOico es la duración más pro-
longada de su efecto, lo que disminuye la frecuencia de administración y favorece la
adherencia terapéutica. En algunos casos también se ob~
serva una relalÍva menor incidencia de molestias
En ll:rmi"os generaln, los AlNES
gastrointestinales. Sin embargo, algunos de ellos tienen
bri1ltum alivio sintomdtico dd tÚJlor
J la infoml/ción qUt acompaña a
efectos tóxicos peligrosos y todos son considerablemente
tstas mftrnmlatÚs, pero 110 tÚtienen m:is caros. La aplicación ellnica principal de estoS com~
la evoluciÓ1I dt la lnión patológica puestos es de ant¡inflamatorios en el traramiento de pa·
tk los ttjidos. decimientos como la artritis reumatoide, osteoartritisr
espondilitis anquilosante.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ,ARAIACOLOG[,.¡ 515

CUADIlO l .
l
Al NES. ADULTOS

001 Pan¡,nlcnal

No"-"'I*""""'oon ... ,,,,,km..... m 0_ .......

lWpa h¡ichd IMSol_A1:-1ES,póI...... ...
- . noaubo<i,,,,,,"""
ea..... ... jIOOf'*o, ..... .,,~ No .... trI c:o-
_ ... akohoIiJmc>.ocInic:u, ..,{,,_'......"'"..... he.
".......,.¡
250 "'f"J6 h Ver AAS, Su <km> m, ........ plaqueuno es '01.. 000
'1""""'" A1NES.
1(0.«.(1 orW24 h Ver MS Iv',,_ iré ¡ ....... uIcu........ r"""""
ptn>uI ...,d ~ dio;.;o oab.. pi.,...

12S-;!3(I""II'6-.'Ih IOOrnt/_/rifló-t.h Rxofo ....... ! ..... " .. ',¡.o5oco."""'"" .......

pndad ..u.dIo .... "riI porenta>I.
Va AAS. No .. .-......u IU " ' " tri pa:;i<,.... CiXi
..." .. bc, ...... dioo:nsi. .....', . ... dop .. "h'" t.
mo!dula óon " po,f....
SlA' "'«i 12 h Ver MS. Rlaco Iho.., paa.ma con dosNn.cioloo rmaI.
SlIO-I000 oqtll>-3 h 1(1)) """"",,/6-.'1 h
M.,..... ri<tp'" ~. " m ... lo ... 'to,· óon.,... oc","
,roo.XW"W"_jI21o AlNES, No ...... M . jo • ...Jm,·;"'xi6auóniar
<kbc~ • odmi ........ ¡"'UI .. - ..........
I"'<k....,..w ............
!;" .... , ... Ver -'AS, No .. I'O\lOiOUienda ... p"" ..,. J¡+ •.". ...
"""-
Va !.AS. M.o,..,.. .... do _ AlNES ... f«X"'''
O)tl diof,,,,,,oón renal.
;0.100 "'fV'6-12 h VaMS.
~JO.IOJ "'116-1 h VaMS.
".duo......... U-SO ...... 6-12b I\w .. do;. l·..,.. 1.. .., I r -..mda ... ompIeo
coono .... , ' ..
25-60 ..... 6-.'1 h lOO"'lt-""".'12h \aAAS.
10 m¡e/6 h Vn AAS. Sólo 1nUmOm'" do ....... el",**, (eS dloo),
',SoIS "'KI2H 15nW'2A h Vn MS. Mr_ ,ncdm:io do Wccroc:iona, ....odu
8"'IO"in,..""... Sin cf.cro ...... pbquoao.
" _ , .........'<'
\a AAS. lok_ "''''do.................
g ....,-....1.
~500 ~12h \a AAS. Noadmoo. ..... I.....6d ... o::a ... "". oon
dóm ~ip-ldn La p",oarKi601 '""'""" .... CO>nIm
l... f •

20 ""'24 h \aAAS. VICb ..............·" .. • M.lyor ...... qcot_

A1NES oh ............ Ci)OI <Lofw,OOn rmaI. Mlyot .....,
do J..;,,,,
IP" roin,,,,,intla.
VerAAS. Menor ¡... odo:i>N do ult,acioclCl' oonvado
p<1OOIIem.nal. loa tftao .... '" pI>qucuo:.
So 1 .Ioe 15G-200"";12 h Ver AAS, Mtnoc ....., do rmicid" rm.oI '1"" ......
A1ms.
Ver MS. M.,..,.. lb·' , -.. do l' ,_ 7 'E .... 611"' ...

'AduhOl ron ~ <;orpom igr,g) OITW:RO" 50 q.

¡ En {odas 101 caIOS. ajwlaJ' la dosis en fUnción de lu <;ondiciona; y rcspuesl~ dd pacienle.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 516 ELOOWR

ClWlRO 2.
AINES. NlfJOS

Fúm_ I)o¡¡' d~ inicio ColIsidenciolla a,P"""16cas

Ácido >CctIkabdIiro lo.!~~~.6 b /o Va :odullQO. Conlnindicado el! nillo< con infección

(AA. viral (in8UCIW, ....ncd.). p. que pu<dc: producir un
<lnd"""" do Rqe. E.¡w SU USO m MOrwoo 1 <11 __
l>OlCS de un llfIo.

Ac.tuni""f'" 10-15 ~4-6 ~/o V.. odultol. Ik pllmen dariOO <11 nil100 con ¡nf..,.
~ ci6n .ml.. Car= do pn>pK<iada ..,.Unfl.m.,onao;. En
dooU mio oll3l puod< .. ' bq»,,,,&tim.

l~én ).10 mslI:g/6.J1 h/o Va odul,oe.

r.;1prmén >7 mglI:g/12h/o V.. odul,(lO..

ANAt..Grncos aMOlDES

A los opioides s<= los considera, también de manera convencional, como analgésicos
de acción central. A diferencia de los AlNES, su sitio de acción primaria es el SNC y
producen analgesia porque reducen la sensación de dolor (nocicepción) y modifican
el componente afeclivo o emocional de la experiencia dolorosa. Su efecto analgésico
depende de su unión a los sitios receptores de la membrana celular de la neurona
(receptores mu, kappa, dcha). Sus propiedades farmacológicas son semejantes a las del
opio y difieren entre si por su afinidad relativa por los receptores opioides, propios de
ligandos endógenos (endortinas).

El alivio del dolor por este tipo de fármacos, especialmente en el caso de la martina, es
relativamente selectivo, ya que no se afectan oeras moda-
lidades sensoriales. El dolor sordo continuo se alivia con
La lokrancin y id tkpmdtncia foica
mayor eficacia que el dolor imermitenre agudo, pero con
son aspalOS caracurlsticol d~ todos
los opioitÚs, y s~ p"smta'¡ cunndo cantidades suficientes de morfina se elimina incluso el
u prolonga su administración. Esto dolor intenso que caracteriza a los cólicos renal y biliar.
no tÚbe ronfondiru ron adicción, Se trata de los analgésicos más poderosos disponibles y
qu~ se aplica cunntÚJ ~ observa son fármacos de elección en pacientes con dolor severo,
tÚpmdmda psíquica, id cual u que no se puede aliviar con los agemes menos eficaces.
manifiesta por abuso compuú;vo.
Es importante tener en cuenta que los agonistas puros o
completos como la morfina producen analgesia sin efecto "topen; es decir, el efecto
analgésico aumenta en función de la dosis. En el caso de los agonistas·antagonistas se

ERRNVPHGLFRVRUJ
 FARMACOLOCfA 517

obu:rva un "rope" en su capacidad de aliviar el dolor y el efectO analgésico no aumenta

en función de la dosis. Asimismo, que los agonistas-antagonistas desplazan de los
receptores a los agonistas puros, antagoniz.an su efectO analgésico y que producen un
síndrome de carencia en pacientes bajo tratamientO con agonistas puros.

Se pueden requerir dosis altas de opioides para aliviar el dolor muy severo, y el trata-
miento puede extenderse si el dolor es crónico. Su administración a largo plazo puede
conduci r a tolerancia (necesidad de aumentar progresivamente la dosis para lograr el
mismo efecto analgésico) y al desarrollo de dependencia física (manifestaciones de
carencia cuando se suspende su administración). Los pacientes con dolor crónico,
severo, no u: deben considerar adictos porque son tratados con opioides y la preocu-
pación por la adicción no debe evitar el uso clínico de opioides, especialmente en
pacientes con enfermedad terminal.

Además del efecm analgésico, los opioides tienen propiedades depresoras del centro
respirarorio, antituslgenas y depresoras de la motilidad gastrointestinal, que también
dependen de su mecanismo de acción primario. La morfina y algunos opioides pro-
ducen descarga de histamina, que puede producir hipotensión.

R~4ccion~s 4liverS4S. Los efectos indeseables de los opioides dependen tanto de las
propiedades iOlrínsecas de las moléculas como de la magnitud de la dosis y de la vía de
administración. La depresión respiramria es el problema más frecueOle, ya que los
opioides son depresores poderosos del ceOlro respiratOrio. La frecuencia respiratoria
disminuye progresivamente, aun cuando no ocurre una suspensión abrupta de la res-
piración. La depresión respiratoria severa no es frecuente, se presenta en aproximada-
meOle 0.05-0.09 % de los pacientes. Es más frecuente en pacientes con insuficiencia
respiramria, enfermedad cardiaca, cirugía torácica o de abdomen superior, yen mayo-
res de 70 afios. El tratamiento de la depresión respiratoria moderada se puede hacer
con estimulación visual o auditiva. La depresión más severa (frecuencia menor de
10/min) requiere de la administración parenteral de un antagonista opioide como la
naloxona (O.I-OA mg).
UJJ opiojtÚs también pu~tÚn
Los efectos cemrales de los opioides incluyen, entre otros, provocar n/roción urinaria,
sedación, somnolencia, dificultad para concentrarse, mejo- prurito, nacciollts alirgicas
(aunque tsto tS poco fiuue1/tt),
ría en d estado de ánimo, euforia; los gastrointestinales,
VQJodilat4ción pmférica, rrducción
disminución de la motilidad, constipación, náusea y vómi-
tÚ la rnistntcu, pmfh-ic4 t
to. Ya que la constipación es un efe<to inevitable, d médico ;,¡bibición tÚ /os rrJlejos
debe prevenirla con una dieta rica en fibras y, si es necesa- barornreplons.
rio, la administración regular de Iaxames.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 518 ELDOLOR

úmtraíndícllciones y prwlw:iones. Los opioides están contraindicados rn casos dr

drprrsión frspiraroria, alaque agudo de asma, oorma pulmonar producido por
sustancias químicas irrilanlrs, traumalismo o lesión
Dtbtrá tmmt m Nlerltn '{Ut los craneorncrfálica, hipertensión inrracranrana, estados
opioitks ¡nt"a.túan con nunltrosos convulsivos, trastornos melabólicos graves, insuRcirn -
fármaros. apeNa/mmte con los cia hepática o renal, sínd rome de abdomen agudo,
qllt a<lúan a nivtl dtl SNC. arritmias cardiacas, pancreatitis, cólico bi liar, inges-
tión reciente de in hibidores de la MAO, farmacode-
pendencia. embarazo y Jactancia. Asimismo. los agonistas-anlagonistas pueden
provocar un síndrome de carencia en pacientes que
están recibiendo agonistas opioidcs.
La "la parml"al a la más ro1tO$ll,
inutUiva 1 ámrawnlt dt snvirios Dosificlloón. Los cuadros 3 y 4 refieren los analgésicos
proftsiolla/n. Sólo tkbt m opioides de uso más frecuente, describen algunas de sus
tmpkada cuando los proctdimimtos caractcrfsticas principales e incluyen las dosis equi-
más simpLa no son tfictivos o cuando
analgésicas en nifios y adultos. El conocimiento de estas
St rtqlli~ la via intrlllltnosa para
otros propósitos. LA "la intravnulSll
dosis facilita la prescripción y aumenta la seguridad del
proporciona ti alivio m4s rJpido tkl paciente cuando S(: cambia [a vía de adminisuación o el
dolor ptTO /a ¿urarión dtl tJtclO (ipo de Fármaco. Además, la administración de dosis apro-
nmdsb~. piadas favo~ el control del dolor si n que se presenten
reacciones advrfSaS intolerables.

CUADRO 3.
ANALGe5I00S OPIOlDES. ADULTOS

Do.u de inicio
Onl Pam>ltnol

,,"'.... 1()'30"" 10 ""'·.... , te Ap"" 1"""" : ¡ k ... en... lo L. ,ua pi '"wi&

, P' .,j, producio do"" ..... ' '¡'Iisia ... 100 prod...,...,
t... ...ci..... _ ..Ú "'Kep"bko • rw ¿«....

.....
do"' ......,

"', C/poo>d< ..........a.puoto. No .Imuustm ... pan

cia.. '" qu< ... 61 ..."bo<t,.x. opa"taO op-w!c. Me-
..... nardo: ~ Roo, _ p<>I<ncw do:
>buoo <t~ Loo .,".... ..,........... Manil'eouciot><S do:
==ci. mtnoo ""rtadu que loo 1CQtI..... op.oida,
100 ..wim Ver tDOI'fina, Ma)<:M t><SfjO dt n:2 x.·"' ...... . "
1S-33/ b Infusiót> ciadao I lo libuoción do blswru ... de cons,ipac:i6n T
dtmaouboonco, ean. .... ndicoa6lo .......u en ......... -
"" ..... <S<in ,..,L· '-do ~dt la MAO, No ..
........... cnda ... ..s...u.iarocidn ... ~ ' -,

10 "",_.'.. /;,. Va BuiorfuoI.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 FA R.\tACOLDGiA 5 19

CuAotw 4.
ANALG.;sICos OPIOlDfS. Nlloos

o...is de inic:io
0nI ~nW'lll

0.\ "'&fI<&I0<
O.l)S.(l,1)(, now~1

,--~
10"'11 püf doooJ)

1,(· 1.'6 m&fkc: 1'" 11 \ ~6 k8/''''' V... :odlll.... Puedo CM...- ""'¡urio!n dd .............

... -,
txtdtt 100 "'I!I

..."-'
(... n""'¡"" 100 "'1 .... cctltnI(ltmbIof. cor¡, "o -;}.Con~
~ paje .... CUü dJwocióa ...w. No odm ......... o.
M!' I&OÓ' ;'

• lO "'II;""/K/I'" No O< han ... b\trido Iu doas p<di:Itrica.

En general, sc= prdiere la adminiStración oral por su conveniencia y costo más bajo. En
los pacientes que no pueden lomar medic:amenlos orales se puede utilizar la vea recral
o la transd¿rmica. La vea recral es sc=gura, efcctiva y poco costosa; sin embargo, no es
apropiada en pacientes con diarrea, lesiones rectales, mucosilis, y en quienes no pue·
den manejar la v/a rcctal . La vía trans,Urmica es útil en situaciones relativamente
estables (dolor posoperatorio), y cuando no sc= requieren ajustes precisos en las dosis
requeridas para aliviar el dolor.

CUADIlO 5.
FÁRMACOS AOYUVANTIS, ADUlTOS

Do.;. de inicio

Z5-75mg/12h/o o.~ tn d dolor a6ruco r Km'O. como <ti ti c:aoo dd dDW ",rmi.
M. rnipW. dolor facioI u'f"m. ncuraIp pooftttpéua. ...........10
P'*"'wúrica....uropO<t. ,. '"',a. Ú>or""¡nd;'- , dw........ pro-.1-

""'f""a::i60 dd iru- dd lIliIxatdóct ,

..riordo=.cIt. ........., iDIol ., .. o. lo
MAO.
<ti ¡rO .. ,,, q.t

,*,1 '''..... 100 "'1112 h/o o. p"IIIIen okccióG .............. 0.1 ~mi.ao ......, . dd
P -{,uí!lfFO. T....¡"'" Iltd ... dolor ....." ¡ '. .... -. • • dmr•
.... pod<rci..¡"'to&. c....tt.llndiado <o """D'" ""'" oiIiI ""'... .._
cia. o miortI6nic:u, uimivno, eh C8IOI cIt bIoq...., ".v,
a!6nia.J
d.it<~ias .. ""' ....... , cItp<ui6<l de la mMula 6oea.

l5 mal12 b/o OUt como ptúilkba> ." lo uf.!.. .-....lar. Como ~ en Lo

w",,","oea. No ........ paa<il1CI "'" bIoqll<O ,,"V. ",,"o. - loc!
0...1,000'+ ·4.., , .... f.......;. 0DI0ll.I .... infano dd rruoatdio..

""'-, . \ 00. 200 "'11' 2 k/o

ERRNVPHGLFRVRUJ
 520 ELDOLOR

7ilmbiht tÚ/n tnltnt ni cumllf FÁIlMACOs ADYUVA.'«ES

'" acción analghica q/tt rn cimm
condicio/m p/ttdm untr otro tipo
Dentro de este grupo destacan (cuadro 5):
tÚ fdnnlUos, ~mo los nturollpticos
(mttotrimtjHUi_), Il/gunol a) Los anticonvulsivos como la fenitofna y la carba·
ansioU,;cos (hiárttrici_, tliAupam), mazepina que tienen propiedades antineurilgicas y cuyo
algunos agonislAS alfo admrlrgüo$ mecanismo de acción no se: conoce con certeza. La ac·
(cloniJi_), 161 ronicosttroiÁn ron ción analgésica de la carbamazepina parece guardar rda·
acció" llIuiinjlnmaloria potlrrosa ción con su capacidad de activar los receptores del ácido
(IJiárotortuontl), ÚJs Illltico/illlrgiCOS gama aminobudrico (GABAb) unidos a los canales de
(atropillil) J los il"tSt/siros calcio e inducir la acrivación de este sistema inhibitorio.
/oca/rs (liáoc"I_).
En el caso de la fenitofna se: postula que aumenta el
umbral al dolor y acorta [a duración de los ataques, por-
que inhibe las transmisión sináptica y las descargas neurales producidas por
estimuJación repetitiva.

ALcl/NAS CONSIDERACIONES EN TORNO AL BUEN MANEJO DE ANAlCÍSICOS

l. Antes de la procripciÓD
-.CuáI es el evento fisio¡n.tológico subyacente?
- ¡Se: requiere aru.lges~?
- ¡El tr:llumiento analgésico oscur«tr.l o aher:llr;l lo~ ~ignos y s1ntomas dd proceso subyacente?
- ,:Qut acción fannaollógiCll espedfica st requiere?
- ¿0,clI es la propoo:ión riesgo-bc:neflCio?
. ¡Cuál es la d0$i5, vía Y rm:uencia de administración nW apropiadas:
- ¡GW es la latencia p;¡r:;¡ d efeoo ben8ico y ¡nr:lllas rew:iones adversas:
- ¿CW.les son los ractora qu~ pueden a.her:llr la respuesta. fanna.cológica~
- ¿Existe la posibilidad de imencción farmacológica. enlI~ el ana.Igá.ico seleccionado y 10$ fárOl~COS
que est¿ recibiendo d paciente
- (CWJ Ci d cono del tT1ta.mient<Y.
- ¡El padC":nte est:I en condiciones de-: adquirir el rncdkamcnto y de-: seguirlo fielmallc :
- ¿La. siruación del paciente le permite comprender con claridad las innrucciona c:spcdfJCaS!
- ¿Cuál Cila actilUd cid paciente ame 5U padecimiento y ante d tr:lltamiento fa~o?
- ¡Qut advertencias y consejos; adicionaJes se ddxn brindar al paciente ¡nra Iognr 5U total
coopcr:llción en d manejo de su padedmicnto?
- ¡úcinto ti~mpo dapub se deben vuificar lO;! resultados dd tr:lltamicmo?

2. Un.a vez instaurado el tr.namiento

- ¿Se logró d efecto buscado?
- ¿<:dI fue la magnitud del efecto y 51.1 rel¡ción con I.l dosis?
- ¿Cuiles fueron las reacciones adversas y cuál fue su sc>"C":ridad?
• ¡Cuiles fueron los faCtores que en el caso particular modificaron la respuesa ¡l medicamcmo?

ERRNVPHGLFRVRUJ
 b) Los amidepresivos triddicos, en especial amitriptilina, desipramina, amoxapina
y noruiptilina. son fármacos que inhi~n la recaptura del mediador sináptico.
Su acción analgésica partce explicarse por su capacidad de alterar las concen-
traciones tisulares de monoaminas. especialmente serotonina, o por una
imeracción directa con los sistemas endorfinérgicos.

PARA AMPLIAR ESTE TEMA SE SUGIERE LA LECTURA DE:

Ari.til PM. Manual ck farmacolop. Mbltk1 EdiIOres. Mkim. 2003.

ú~ro F. Smsory Inncrva1lOO of lile vUo!n pcripllerallwis of vilCCrll ~in. Physiol ~ 1994; 74:95.

FinAaon BE. Slndroma doIoro..:>J. Salval. Málm.

FonI cv. ~ 1Onu.[~,,! dUonkn. Flsmn'. N. York, 1983.

Fwdya \VE. Bdu~iotil Mcthooh foro"ronic Plin and IDnCS$. Mosby. St. Looís, 1976.

G&nOnl WF. FisioIogú mMin. El M~nual Moderno. 14· fd. México, 1994.

Goodm.aft &l Gilm ..... la$ b~ r,umxol6gicu d,.1.a [n'1.p6nia. McC..w.Hill. Mt<ieo.

MudA AbRU L. Fun¡bmenlOl ckl diagnMum. Mblda Editorrs, 10" cd. Mbico, 200 l.

Mdzack R. Plwuom·ltmb ""in &lid thc: bnin. En: Pa.in and lile Brun. Broom B, Dame(IIJE. R:avcn Prca. N. Yorit,
1995, p.73.

Schmidl RF, ThIO'Nl G. Fisiologla kumana. McG.. w-HiJI·Inl(ramcTica/U, 24> cd. 1993.

Socltlnan &:: Sockman. P:a~c physiol<w. s..unckn. "''111.

ERRNVPHGLFRVRUJ
S22 EL OOI..DR

AUTOEVALUACIÓN
•

VER RESPUfSTAS Al FINAl DEL UBRO.

1. Las siguientes son caractensticas de la transmisión del dolor, cxttpto:

a) Puede viajar por fibras nerviosas tipo A o tipo e
b) Viaja en forma de potenciales de acción en el nervio periférico
e) En el tálamo suco:le transmisión sináptica en los núcleos intralaminares y
ventrobasales
d) Su velocidad es de 30 a 50 metros por segundo
e) Se mandan gran cantidad de colaterales al tallo encefálico

2. La analgesia lograda con la acupuntura se logra por medio de:

a) Bloqueo competitivo de la bradicinina
b) Bloqueo de la conducción en la fibra A
e) Interferencia electromecánica con los potenciales de acción del dolor
d) Aumento en la producción de opioides endógenos
e) Retraso sináptico al nivel del asta dorsal

3. Es u.n factor etiológico que no origina dolor viscttaI.

a} Espasmo ureteral
b) Isquemia cardiaca
e) Dilatación gástrica
d) Irritación química del peritoneo
el Masa rumoral en parénquima pulmonar

4. El dolor referido que .se origina en uréter se localiza generalmente en:

a) Fosa iliaca
b) Hipocondrio
e) Ingle
d) OmbHgo
e) Región lumbar

ERRNVPHGLFRVRUJ
 aRuclA PARA EL EfTIJDlANTE Y EL .u¡;D/CO GEJ'.;ERAL 523

S. El dolor inicial en la apendicitis aguda es en la fosa fiaca derecha ya que:

a) La inflamación del peritoneo parietal se proyecta sobre el epigastrio
b) El epigasuio y la fosa iliaca derecha comparten el mismo dermatoma
e) La información dolorosa llega al sistema nervioso central por nervios vegeta-
.
ovos
d) En el epigastrio se concentran todos los esdmulos dolorosos vegetativos que
provienen de abdomen y pelvis
e) La descarga de sustancias mediadoras de dolor (prosraglandinas) se da hacia
venas uihorarias de la vena ácigos

6. El dolor percibido del miembro fantasma es de tipo:

a) Somático
b) Proyectado
e) Psieógeno
d) Visceral
e) Combinado

7. Es una manifestación psicológica que puede acompafiu al dolor.

a) Temor
b) Triste7.a
e) Ansiedad
d) Frustración
e) Todas la anteriores

8. Las siguientes son característica de los analgésicos antiinflamatorios no

esteroideos (AINFS); excepto:
a) En dosis terapéuticas son moderadamente eficaces para el dolor de origen
visceral
b) Son panieularmente útiles en el dolor de origen periférico ligado a un proceso
inflamatorio
e) Sus propiedades farmaco lógicas dependen de su capacidad para inhibir la aai-
vidad de la enzima ciclooxigenasa
d) La irritación de la mucosa intestinal es la reacción adversa más importante y
frecuente
e) Son muy eficaces para el alivio del dolor de pequeña y mediana intensidad

ERRNVPHGLFRVRUJ
524 ELDOLOR

9. Está contraindicada la administraci6n de ácido aceti1n1icílico (aspirina) en

nifiot que sufren UD proceso viral, ya que:

a} Puede inducir ti s(ndrome de Reye

b) Es origen de h.emorragia gasrrointestinaJ masiva
e) AJarga ti periodo de t\lolueión de la enfermedad
d) Causa con ciena frecuencia insuficiencia It:naJ aguda
e) Son frecuentes en estOS pacientes las reacciones de hipersensibilidad

10. Es el antiinflamatorio no esteroidco con mayor riesgo de depresión de la

médula ósea.

al CJonixinato de lisina
b) únoprofeno
el Nabumetona
d) Tolmerin
el Dipirona (metamizol)

11. Antiinflamatorio no esteroidco no n;wmendable como analgésico dada su

cJn-ada toncidad.
al Ketorolaeo
b) Sulindae
e) Diclofenaco
d) Indometacina
e) Ácido mefenámico

12. Las siguientes son propiedades de los opioides. acepto:

a) Su adminisuación a largo plazo conduce a tolerancia

b) Causan vasoconstrieción periférica.
e) Deprimen el centro respiratorio
d) Tienen efecto antitusivo
e) Causan hipotensión por descarga de rustamina

13. Situación que conuaindica la administración de opioides.

a) Embarazo
b) Cólico biliar
e) Insuficit:ncia hepática
d) Lesión c.ránco-encefálica
e} Todas las anteriores

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ORUGlA PARA [:1.. E.fllJDlAlI."JI;: ) ' EL Mt;.DICO GE."EKAL 525

14. La carbamacepina es el fármaco adyuvante de primera elección para tratar:

a) Neuralgia posherpética
b) Migraña
e) Dismenorrea
d) Neuralgia del u igémino
e) Neuropada diabética

15. Son fármac05 con capacidad de alterar las concentraciones tisularet de aminas.
a) Neurolépticos
b) Ansiothicos
e) Amidepresiyos tridclicos
d) Anticolinérgicos
e) Agonistas alfa adrmérgicos

ERRNVPHGLFRVRUJ
HEMOSTASIA

CARLos DE L\ CRUZ ESTRADA

ERRNVPHGLFRVRUJ
 529

HEMOSTASIA

INTRODUCCiÓN

El conuol de la hemorragia durante el acto operatorio es bimodal. Es decir, por

una parle, para yugular la hemorragia el cirujano pone en práctica los dictados de la
técnica quirúrgica, obrurando los vasos macroscópicos mediante pinzado y ligadura.
electro o láser-coagulación, o mediante la sola compre-
sión. Por aua parte, tiene lugar la forma natural o fisio- El qwbllur dtl drujllntl
lógica de cohibir la hemorragia en la que:: el organismo "pTrSnlllulo por ti eort~ tkl
despliega una serie de procesos biológicos, con la finali- bumrl, qu~ H~usariam~nte
dad de que la sangre se mantenga dentro dd sistema Kcciona ujitÚJs orgdnieos,
vascular, "taponando" bioqufmicamente. las soluciones ksiotul ¡.r rmll tulturallll
de continuidad producidas en los vasos. SUtntul VlUCUlar, JlnllS veen
Illlivt:1 tÚ lA lmUT'OCírcuwjón,
Ambas formas de cohibir la hemorragia producida por la 'n'(}
si~"'pn ro la ",icronrculación

lesión vascular. constituyen lo que se conoce: con d nom- proJUcihtJ#H la lwnorrllgUt

OpD"lIt()rill.
bn= de: hmWJlasia, la cuaJ puede ser de: dos tipos:
l . Hemostasill quirúrgica
2. Hemostasia natural
Esta última forma de hemosrasia, la natural, tiene lugar de manen preferente en la
extenslsima microcirculación lesionada en el campo operatorio, y a ésta nos rcferire~
mos en este capítulo.

DEFINICiÓN

Hemosrasia narural es la respuesta reactiva fisiológia del organismo a la lesión

arterial o venosa, cuya finalidad es mantener la sangre dentro del sistema YaSOJlar.

Este proceso no solamente impide o detiene la hemorragia, sino que posee la particu~
laridad de confinar su acción de manera espedfica al sitio lesionado. Desde un punto

ERRNVPHGLFRVRUJ
 530 I-/J:.MOSTASLA

de vista finalista, la meta de la hemoswia es la consecución de un coágulo resim:nte

(coagulación), que selle la solución de continuidad vascular y detenga la salida de
sangre. Esto se logra a partir de la transformación del fibrinógeno soluble circulante
en fibrina "insoluble", que dará fortaleza a dicho co~ulo.

CoMPONENTES

LoJ obj~/ivoJ qu~ singularU:An ti

proCtso hnnostdlico son explicativoJ
por sí mismOJ J datacan ~I
importanu papel de lA hnnosl4sid
en la homroJwis J.J CIIerpo hUmIlno:
1. Controlar la htmorragia
m /.as heridas.
2. Ayudara prtSutlar lA
i"tegrlt/¡uJ vascular.
3. Participar~,.
lA prtSmJadón
tk la rirru!Juió" perifiri.1I.
4. Pllrtidpar rn la rtSpu~Jta
¡"flamatoria.
5. Participar en la cicatriJ:.adÓn.
Para lograr su cometido, la hemostasia orquesta un
conjunto de tres mecanismos biológicos íntimamente
relacionados y estrictamente modulados, de cuyo equili-
brio armónico depende el desempeño exitoso de este
importame proceso homcostático:
a) Mrcanismos procoagu/anus
Promueven la hemoSfasia localizada
(coágulo-trombo).
b) MrcanismoJ anticoagu/antts
Impiden la trombosis generalizada.
c) MrcanismoJ fibn'nollticoJ
Disuelven el coágulo (y permeabilizan el vaso).

Estos mecanismos definen las complejas interacciones que tienen lugar en la interfase,
entre la pared vascular lesionada, por una pane, y los elementos celulares y los facto res
plasmáticos de la coagulación , por la Otra, para lograr la integración de la hemostasia.
Tales mecanismos, se agrupan en tres secuencias (o fases) (mimamente interrelacionadas:

l. Fase vascular
LA kswn vascular OCasiOfUl como 2. Fase plaquetaria
rt!1pllrsta nntroendocrina, ni
.u~stión tk fr(lrciofl~s dt ugUtltÚJJ, 3. Fase de la coagulación plasmática
/lila vasoconstrirción J n:lracción
d~1 l/aso Ilf«lndo; ~I qmo tk ~tIl J. FIf.Sl VASClJUR
acción; n disminuir su luz y,
por lo lanlO, el t'Olumnl Con motivo de la lesión vascular se descubren los
colágenos de la pared del vaso y de los tejidos vecinos y
d~ lA SAlida tÚ SAngrt.
además se ~nera la producción de enzimas y factores
que, como veremos más adelante, son de vital importan-
cia para la puesta en marcha de todo el proceso hemostático.
ERRNVPHGLFRVRUJ
 .lfEG4!"1JMill PROC<14GUlANTES 531
•

2. FASE PUQlJETARIA

Las plaquetas para lograr este cometido exponen cier-

tas propiedades, como son: la adhesividad, la agregación
plaquetaria y la inregración del rapón plaquerario.
Adhesividad En cuestión de segundos, despu61 de la le-
sión vascular, las plaquetas cubren y se adhieren al
colágeno expuesto del subendotelio.
Esta adhesividad plaquetaria está condicionada por la
presencia del factor de Von Wi/khrand y la fibronectina.
En i4 fase pi4quetaria time lugar
i4 formación tUI tapón plaquetario.
bu tapón (tapón bi4ndo) obtura
provisionalmenu el orificio ksional
e impide i4 salida de sangrt. Si,¡
embargo, nemita Jn fortal«ido por
i4 fibrina, i4 cual tS tl punto final
de accwn de las /Jamadas cascada,
de la coagui4rión.

Agitgación. Después de la adhesión plaquetaria se desencadenan una serie de reaccio-

nes durante las cuales las plaquetas se agregan y liberan agentes activos, como el AOp,
que induce un cambio en su fonna (seudópodos), para entrelazarse entre sí (facilitan-
do con esta acción, la constilUción de microagregados), y como el uomboxano Al,
que recluta (al difundirse en el plasma) un mayor número de céJulas plaquetarias para
aumenrar el tamafio de tales microagregados, sufrir la transformación viscosa y final-
mente constilUir el tapón plaquetario.

«Tapón» plat¡uaario. Ocluye la lesión (tapón blanco o blando). Asimismo, el tapón

plaquetario proporciona - lo que es trascendente-Ia superficie de contacto con recep-
tores de membrana, para que sobre ella tengan lugar tales intetacciones, lo que por
otra parte es un factor más para que el proceso de la coagulación sea circunscrito
precisamenre en el sitio de la lesión. Finalmente, las plaquetas tienen una interven-
ción importante en la tercera fase de la coagulación, proporcionando elementos
catalíticos vitales (factor 3 plaquerario y AOP) para las interacciones entre las prOld-
nas o factores de la coagulación.

3. FASE DE U cntGUUOÓN I'U.oo17G1

En uta fast se realizan ws procnos

Los actores en este proceso son los llamados foctom
tÚ la coagulación, que normalmente circulan como pre-
cursores inactivos (cimógenos o proenrimas), los que al
ser activados, se transforman en serín-proteasas o faCtO-
res activados de la coagulación.
que culmitllln con la formllCión
tÚ un firmt coágulo de fibrina,
cuyas maJJm refoer!um al tIlpÓII
plaquttario, poco rtsisttntt
y tfimtro.

Los faCtores de la coagulación son 12, de los cuales dos

son cofactores (ver cuadro 1).

ERRNVPHGLFRVRUJ
532 HE.\IOSfASL4

CUADRO l.
FACTORES PlASMÁTICOS DE lA COAGUlACIÓN

1. FlBRlNóGENO
2. PROTROMBINA
3. TRm.mOPLASTINATISULAR-FACfOR TISULAR-
4. ION CALCIO
5. PROACELERlNA (FACTOR I..ABIl.-COFAGOR)
6. PROCOr.;VERTINA (FACTOR ESTABLE)
7. FACfOR ANTIHF..MOAUCO -COFAOUR-
8. FACTOR CHRI5nlAS (PIC)
9. FACfOR STUART·POWER
10. ANTECEDENTES DE TROMBOPLASTINA DEL PLASMA (PTA)
11. FACfOR HAGEMAN
12 FACfOR ESTABl IJZAl\'TE DE FIBRINA

MODIFICADORES:

• FAcroR DE VON \nl.l FRUND

• PROTEiNA.C, PROTEÍ1\A ·S
• A1~ IIIROMB IN A III

• lNHl.BlOOR DE LA vlA DEL FACTOR TISULAR

• AcnVADOR TISULAR DEL. Jll..ASMINóGENO

Una vez disparado d proceso de la coagulación por un activador eficiente. como d

factor tisular (Fn por ejemplo, acontece que un factor activado activa al siguiente y
éste al que le sigue. de manera 5«Uencial, integrando lo que se conoce clásicamente
como "Las cascadas de la coagulación", la intrínseca y la exufnseca.

Según la concepción clásica se describen, como ya se dijo, la participación de los

factores de la coagulación en dos cascada!i:

La inmnuca iniciada por la activación del facror de Hagtm4n (FXII) y la txlrfnstC4

iniciada por d FT, al activar al FVll a FVIla.

l. SIS1l:MA lNl'RtNsf.co (VfA o CA.5CADA lNTlU'NsECA)

Se genera con la activación del FXII. en la superficie endotdial alterada (colágena).

Son cofactores o promorores de esta activación la precalicrdna, d cimógeno de alto
ERRNVPHGLFRVRUJ
 .\fECASIS,\/OS I'ROCXMGl1...t...'ES 533

peso molecular (HMWK) , el el yel FXl. Esms componentes se conocen actualmen-

te, en conjunm, como ~sistema de contacto", ts(e activarla al factor X11 y éste, a su
vez., a! factor IX, el cual activarla al factor lXa, que en unión del cofactor V1la, FPP y
Ca++ forma un complejo que es capaz, de activar al FX, el cual inicia la vía común de
la coagulación.

El sistema de contacto, como se ven. mas adelante, ha perdido vigencia en cuanto a

iniciador de la ahora obsoleta cascada intrínseca de la coagulación, pero tiene mucha
injerencia en la fibrinólisis y en fenómenos vasculares e inflamamcios.

2, SISI'F.MA EX I RlNSF(X) (VfA o Co\SCADA EX I klNspc4)

Es iniciado por la activación del factor tisular (Filia), por la lesión endotelial, el
cual activa y se une al FVIl (V1I a FIla) en presencia de CaH. El complejo así forma-
do activa, por una parte, al facmr X, y por otra al FIX. el cual, en presencia de Ca, FPP
Yenergizado por el cofactor Villa es capaz de activar al FX. Por lo tanto, ambas
cascadas confluyen y simultáneamente activan al FX. para integrar. a panir de enton-
ces, la vía común de la coagulación.

Fl FXa (+cofactor Villa, FPP y Ca) injcia la vía común y activa a la protrombina
circulante (FIl). transformándola en trombina (FIla). La trombina activada (+cofactor
Va, FPP y Ca) constituye el facmr central de la coagulación, ya que por su parle activa
a! fibrinógeno circulante (FI) y lo transforma en monómeros de fibrina, que se unirán
y darán consistencia al tapón plaquetario, después que la intervención del FXIIIa
(activado tarnbi~n por la misma rrombina) pennita las uniones covalentes cruzadas
entre tales monómeros de fibrina y transformen a! tapón plaquetario en co~ulo (ver
cuadro 2).

CoNCtJ'IO ACruAl. DEL SiSTEMA PlASMÁTICO DE lA COAGuu.cJ6s

PuestO que los pacientes con deficiencia de los faCtores del sistema de contacto, en
especia! del factor XlI o factor de Hagmuln, iniciador de
la cascada intrínseca de la coagulación, no presemaban
ningún problema de la hemostasia, sino mú bien infec- Dmú UII pUllto rk vista fillalista.
ciones repetitivas, tal fue el caso de }ohn Hatmuzn - pri- ti ",,¡ul tk IAJ tllSCrf{lq, rk lA
mer paciente identificado con deficiencia del FXJI- tDagu!Juión se rmtra ni
lA formarión tk lA fibrinll, que
(quien falleció de embolia pulmonar), se concluyó que
aará lA tomisunda ntttSllria al
esta vía no tenia razón de vigencia y que se deberla con- todgulo ""ra nlmplir su misión.
siderar sólo la Uamada u/a txi1Ínsrca.

ERRNVPHGLFRVRUJ
, 534 HEMOITASIA

ÚIADRO 2.
CASCADA DE lA COAGUlACIÓN

vfA NTRfNSECA vfA EXTRiMsECA

SUperficie! ActiYanle lesión Jl. Tisular
XII 'X II, Fa;y Tisular (Fl)
XI-1~a

IX I
~~.
· IXa E
X 'Wf'
LPP V.1c.++
11 - \1.- XII1_ 5111.
F'1-----1- M. FIbmI I Coagulo

La vía o:.tri~ St= inicia cuando los ll::jidos lesionados (induyc:ndo d I::ndotdio vascular)
lilxran una Lipoprordna, tromboplasrina o &eror tisular (F1), mismo qUI:: forma un
compll::jo ca.lcio d~ndil::ntl:: (Ca-t+) con d cim6ge::no plasmático FVlI, c:I qUI:: .activa a
FVIla y conforman d compll::jo activwtl:: extrin.s«:o dd FX, capaz dI:: activar al FX 1::
iniciar la ·vía común" de:: la coagulación (cuadro 3).

Estl:: compll::jo activante dd FX no 1610 acov.a al FX, sino que ha~ lo mismo con d
FIX (dI:: la antigua. vf.a o cascada intrfn.s«:a). c:I FIX.a, I::n unión con CaH, fosfolípido
plaqumrio y d cofactor VIlla int~ra c:I compll::jo activantl:: "intrln.s«:o" dc:l FX.

La acción conjunta dI:: ambos compll::jos activwt~ increml::nta notabll::mrntl:: d po--

tl::ncial dI:: l.a acción dc:l FX.a YdI:: la vía común. qUI:: I::ntonces se forma. para la ge::nl::ra*
ción dI:: la trombina (Fila).

El FXa, e::n pr~e::ncia dI:: CaH, fosfoHpido plaqul::tario (FPP) y c:I cofactor Va (qul::
amplifica la acción I::xponl::ncialml::ntl::), intl::gran d comple::jo protrombinaza. Estl:: ini*
cia la vía común, ml::ra=d a la cual la protrombina circulante:: (FTI) ~ e=scind..ida y
transformada I::n trombina (FlIa).

Esta protdna (la rrombina) ~ d puntO cl::nrral dc:l proceso dI:: la coagulación. c:Ila
misma, al activar a los cofactor~ VIlla y Va. ya mencionados. inc~ml::nta amplia*
ml::ntl:: su propia gc:nl::ración, por retroalimentación positiva. La uombina acindl:: al
fibrinógc:no (FI) circulante:: y lo convil::rtl:: I::n monóml::rO$ dI:: fibrina, a los que:: postl::-
ERRNVPHGLFRVRUJ
 MEÚ'lNISMOS .ANITCOAGUlAl\JES 535

riormente polimeriza, para integrar el coágulo de fibrina que refonará al tapón

plaquetario.

Finalmente la trombina en presencia de CaH activa al FXlIl (FXIIla), el cual estabiliza

al coágulo, estableciendo uniones covalentes cruzadas enue las moléculas de los
monómeros de fibrina.

CUADRO 3.
CASCADA DE LA COAGULACiÓN

víA INTRÍNSECA ~ víA EXTlÚNSECA

Lesión Tisular
SISTEMA DE <;;:'
CONTAcrO
nTisular (FT)

C(j"'fl/~jIJ : C(j"'l'/~j<>
ACli"'nll : Artiwmlt
1~lrllU«O '- ------ 'i ---,. E:mTIIS«D

x-
Cm..pltj(} Pro-
Tromblllt12(j ,':::::J:~;;:~",
'XIII .M··-4(J11I

,, ____________ M_ AbrI .. M
L. Co'gukl

F~nre a estoS mecanismos se yerguen otros, opuestos:

los anticoagulanres o inhibidores de la coagulación. En-
tre ambos sistemas se mantiene el equilibrio dinámico Con la cotlSoiit/m:ión tÚi colÍgulo
que ~quiere la homeostasis con el fin de que la coagula- hroJostlÍt;co u tÚl por tum;nada
ción se lleve a cabo sólo en el sitio exacto de la lesión, que J cumplida la parte cormpondjenu
a los mlCanismos procoaguLmtes
una vez consolidado el coágulo cesen los procesos
tÚ 14 coaguúuión.
coagularivos, que el coágulo sea disuelto oportunamen-
te, que la lesión vascular sea reparada y que el libre Rujo
de la circulación se reanude (cuadro 4).

El endotelio intacto previene normalmente que los procesos de la coagulación renM

gan lugar en el interior de la vasculatura arteriovenosa, ya que de manera continua en
su gran superficie genera:
ERRNVPHGLFRVRUJ
536 HElfOITASlA

CuAoR04.
MODUUDORES DE lA COAGUlACiÓN

nsu/ar
Tisular (FT)

1)( ----'

al PG~I2, que es un poderoso vasodilatador y antiagteganle plaquerario.

b) TFPI o inhibidor de la vfa del factor tisular
el Trombomodulina,la que al unirse a la nombina activa el complejo Proteína as, el
cual, entre OTras funciones, inactiva a los coractores Vlla y Va.
d) La activación del sistema fibrinolftico (plasminógeno-plasmina) disuelve los coágulos
que llegarlo a formarse.

En la práctica se: considera que son tres las prOlasas plasmáticas inhibitorias o
moduladoras que actúan interfiriendo uno o más pasos de la cascada de la coagu1a~
ción, cuando el proceso ha llegado a su fin:

l. Ancitrombina 11l.
2. Complejo de la Protdna e/s.
3. Inhibidor de la Vía del Factor Tisular (TFPI, por sus siglas en ingl6).

J. ANTmtoM6JN..4111 (HE1'IWHA.UKE)

Después que d coágulo ha sido constituido, l.a ATIII producida por el hígado y
activada por el heparán forma complejos con las enumas serln-protea5aS (Vit. K de-
pendiemes), formadoras del coágulo, y las bloquea (FHa, FVIla, FXIUa, FIXa, FXa),
impidiendo asf una subsiguiente formación de cmgu.Jos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
1. COMPl.I}O DE LA n.onINA ClS

Si la producción de trombina (FIla) supera la capacidad inhibitoria de ATIII , la

nombina sobrante se une a la rrombomodulina de las c~lulas endoteliales y es capaz
de escindir (activar) a la protdna e (Pea). La proterna e, por afinidad, se une a la
protdna S (pe/S), que actúa como su cofactor y es capaz, entonces, de prmeoliz.ar
(inactivar) a los cofactores VIlla y Va, interrumpiendo su acción amplificadora en el
proceso. Esta protdna e activada, inactiva al activador inhibidor del plasminógeno
(AlP- 1), por lo que intervine en la flbrinólisis y desempeña tambi~n un papel muy
importante en el proceso de la inflamación, de la sepsis y del choque ~tico.

J. INH/8JOOR DE LA vt4 DEL FACroI nSUUA (TFPI)

Esta protdna, que circula libre e inactiva en la sangre, al t~rmino de la coagulación

es activada por la trombina y el endotelio. El TFP¡ blo-
quea el reinicio del proceso hemostático al formar com-
lAS prtKnos JmnostJtiC(}I antmorn
plejos con FVIIa/FT, FIXa y FXa, y por lo tanto
han pmnititÚJ 14"'0 la ¡"'rrratión
desactivándolos (cuadro 5). tkl codpro, romo ti bloquto tÚ
ros mtClmismol IICIU4ntn ~"tÚJ
JIl no son ntct$l1ri"s. Falta sólo ti
MECANISMOS FIIIRlNOLf'nOOS
momtnto tk la disoludó" tÚl
coJguro para ti rtltablttimitnto
En respuesta a la oclusión vascular las c~lulas
rkl flujo sllnpínto tn ti vaso
endoreliales sintetizan y secretan (durante y despu6: de IlftttlltÚJ. Estt (omttido (fibrinólisis)
la integración del coágulo de fibrina) al plasminógeno, lo rt4JiZil ti sistnnil fibrino/itiro.
que queda entretejido enttt los polímeros de fibrina en
proceso de enlaces cruzados. De esta manera, llegado el
momento, por acción del activador tisular del plasminógeno (e-PA) y de la u-Urokinasa
(activadores de la fibrinolisis), d plasminóge.no es tnnsforrnado en plasmina, un po-
d~roso fibrinolftico qu~ escinde las fibras d~ fibrina ~n pnxlUCIOS d~ degradación de
fibrina solubles (PDF) y disuelve el coágulo, p~rmeabilizando así la luz d~ la
microvascularura para el ljbr~ flujo d~ la sangtt.

La regulación del {-PA es efectuada por el PAJ-I (activador inhibidor del plasmin6geno,
cuy:¡ acción es inhibir por compl~[o al t-PA), una vez permeabilizado el vaso. La
prOldna e activada es capaz de bloquear al PAl-1 y favorecer d~ esta man~ra la
fibrinólisis y, por consiguiente, la circulación tisular org~nica.

La plasmina, por su pane, es modulada (bloqueada) en su actividad fibrinolhica por

la alfa2-antiplasmina y la alfa2-macroglobulina, que actúan ~n concordancia con el
PAl-l (ver cuadro 5).
ERRNVPHGLFRVRUJ
 538 Hf:..IIOIT4$LA

CUADRO 5.

........ ........
........
Lesión Tisular Vasculal > Coágulo

Tisular del Plasminógeno I Urokinas

Plasmin6geno Activado
Inbibidor PA~1
Alfa2-ant1plasmina
AlfaZ-macroglobulina
PlasminaO::II:::>Coáguh'r <, Lisis de Fibrina
Productos de Deg radación
Dimero D

La trombina, por su parte, actúa a esle nivd como antagonista de la fibrinólisis, acti-
vando al TAFI (inhibidor de la fib rinolisis acovado por la tcombina).

En casos de sepsis grave y de choque stptico con disfunción orgánica por CID y con
coágulos de fibrina en microvasculatura, que no pueden ser disuehos por la plasmi na
por la acción preponderame del inhibidor del plasminógeno (PAl-t), la proteína C
activada, bloquea al PAI-t y en consecuencia, favorece la fib rinólisis y la reperfusión
órgano-lisular, que permite la mejoda del estado de isquemia y de la disfunción orgá-
. .
Olea concomJtamememe.

LA n:IlJlUUión Ik la Imnostasi.r J EVALUACIÓN DE LA COAGUU.OÓN SANGUíNEA

cOllguidrión. ni un plUimu qUt VII"
ser sornttido a "1W ;,lttrVtncWn
Se han realizado estudios multicéntricos en los que se
quinírgica. tu primtr Jllgar lbbr su
tÚStU ti punto tU vÍJta cJlnico. Dt
ha concluido que los exárntnes de laboratorio para eva-
IlcuaJo con los mu/J4IúJl tU '"
luar la coagulación sangulnea son un gran gastO, la ma-
yorfa de' las VC'Ce5 innC'Cesario, sólo justificable por la pte-
¡nt'tstigacifin dlnica SI J6liátllrJ ti
apayo idboratoro./ tlJ1«Ífico. ocupación de tener una documentación preoperatoria
complera, y que, como siempre, la clínica será la guía
rectora sobre cuáles, el porqu~, y cuántos serán los esm-
dios a solicitar según la parologla subyacenre.
ERRNVPHGLFRVRUJ
DATOS a.b;ICQS DE MAYOR INTEW

Suplementar el interrogatorio de antecedenta, con datos como:

l. ¿Ha tenido problemas de hemorragia intensa cuando se corta, en extracciones
dentales, en cirugías previas?
2. (Alguno de su familia padece de hemorragias o de hemofilia:

Antecedentes personales patológicos relacionados:

1. ¿Se le ha diagnosticado insuficiencia renal?
¿Diálisis pcritoneal O sanguínea? E.J muy importllllu ;,wntigllr
sobrt fármluos:
2. ¿Se le ha diagnosticado Ca~
¡En los últimos 10 Júu hIl tonuu/o
¿Quimimerapia? aspírinll, pmllntinll, IN!"',;na,
¿Rad ioterapia? couffUldiflll, IIrJ1ihistllm{ni(os,
3. ¿Se le ha diagnosticado: AINES, antib;6tjcos~
¿HepalOpaúas?
¿Enfermedades del bazo?
¿Trombosis venosa?
¿Plaquetas anormalc.!i?

LuoIlATOIUO

l. Frotis de sangre periférica: crombocitopenia.

2. Tiempo de sangrado factor vascular: factor plaquetario.
3. Tiempo de protrombina: vía extrínseca.
4. Tiempo parcial de tromboplastina: vía intrínseca.

Al.'JEAAoONES DE LAS PRUEBAS DE COAGuu.o6N

• TP '" vía extrínseca. N. 12 a 16 segundos-prolongado: Deficiencia de los facto-

res V. VJI, X. JI Y1.
- TPT • vía intrínseca. De 30 a 45 segundos-prolongado: Deficiencia de los
factores Xli, XI, X, IX, VIII YV.
- TI '"' Tiempo de trombina > de 10" a 3" "'> PDF Y< fibrinógeno.
• POF: > Oa 10 m'fiml de plasma", fibrinólisis anormal (puede inhibir la coagu-
lación).
• En hemoftlia: TP.N¡ >TPT prolongado + (mediciones directas < del factor
VI II y de su fracción VW y del andgeno pan FV111).
ERRNVPHGLFRVRUJ
 540 HEAfOITASlA

• En coagulación inrravascular di~minada:

l. Número de plilquelas (menos de 40000).
2. Fibrin6geno (disminuido).
3. Produclo~ de degradación de la fibrinll y fibrin6geno (PDF).
4. Presencia del dlmero D (especifico).
5. Amitrombina 1Il y prordnas as, disminuidas (por Uliliz.ación).

Por un lado los factores procoagulames, d~nC2.dt:nados

por la lesión vascular, son modulados en 5U función por
"''''M tÚ ,",a" nuestra atennón" Jos mecanismos anticoagulantes, a fin de que la coagula-
/Jl manera romo st concalman los ción no ~ propague más allá del sirio lesionado. Al mis-
proctlOI biol&ticol que susttnt"n la mo tiempo, los coágulos formados son rtmovido5 de la
homeoslasis.
microvasculatuara por d sistema fibrinolftico, para rtS-
tablt:Ctt d librt: flujo de la sangrt: hacia los tt:jidos orgáni-
cos. Aquí, de nueva cuenta, mt:canismos moduladores protegen al cuerpo de una
excesiva fibrinólisis, cerrándose armónicamente el drculo homeostático.

El desideratum de la hemostasia es la producción dt: fibrina para constituir d co;igulo,

que yugulaclla pttdida de sangrt por lesión vascular. Esta misma producción de fibrina
es utilizada por d organismo par,¡ la limitación de los abscesos peritoneales o t:n otros
sitios, lo mismo para tomar pane en los procesos dt: la
Estos pro<tSOI coagulatilfOl RI/mu/oJ, inflamación y en la cicatrización de las heridas.
son ellustrato de /as grava
compliCllcio1lll át la Itplis como /o es
la folia orgállicII" COTUtO/rodA tÚ
trombosis Jt 101 krhos capiLtres PARA AMPLIAR ESTE TEMA SE SUGIERE
orgdnicos (CID). lA "nlmor, ap"rte
LA LEcruRA DE:
tÚ que 11M htICe ampliar ti Jln;wrso
w
tÚ conctprión tÚ U1I4 fonción
Brou GJ. The T_ hctor P:adtWOly or~lion, fxtor VII, FT u.cI
urgJni€allln irNjJ«tImu J,,¡tA! almIJ rusl.lC Factor Padt....y lnhibiror. En: Hm'O'UliI and TrombosiJ. Bloom Al
Jo ti La htmoswÍIl, 1101 ~ 'JIU el al. TuddcnIwn EGO (Eds.) c..u'l:niU J..r..inglone, Londra.
tI organismo IJUmu.no tS un todo
annón;(o, fll1/to ro su porción K.:nnet GAnn. ~lalion. XVII Coopasoflne Imematio~ Sol'iayon
tJtrJlclural como ni La foncional J Thrombollil ar>d HemOiSwis,

bio!ógi(a. Por Jo qUt ti muJio tÚ
una de SIU p4rtll UeIJa implícito ti
tentr rn l'UnItIl J resto tÚ "p4ratos
J sismnas que fo,.""", La 10laliJmJ
tk wtrono",Úz alrporRl
Mcd'" JL. Hypercoagulabk Sale$. Adv IOlemaJ Mcd 1990; 35:235.
r
$amir M FakIuy ti . . Tr.msIlw6n de Slfl&K lnSlomc. dd ~ qui-
nir¡ico. En: Trat3<!o de ~tolosb quir'r¡ica. Sabinon. McGr>w-Hill
Inur:ametiana. 1999. XV ed.• t. l. cap. 8. p.12S.
sm_u.~dccirup¡.Mdnw.HiU. [n~71..c:d.Mm:u

pp. 100-108.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 QRl'f..lA PARA EL ESIUDlAJ\7E l' EL/lfI;DlCO GtJ'JERAL 541

AUTOEVALUACIÓN

VER RISP UESTAS AL FINAL DEl UBRO.

1. Para disminuir la luz de un vaso le.sionado durante la aa¡ón quirúrgica se

produce una respue.sta neuroendocrina que consta de:
a} Retracción vascular y desencadenamiento de la cascada de la coagulación
b) Creación de una malla de fibrina y taponamiento vascular
e) Formación de trombo plaquetario y vasoconstriaión
d) Retracción y formació n de un coágulo
e) Vasoconstricción y retracción

2. ProteIna liberada de los tejidos lesionados que inicia la vla aU'Ínseca de la

coagulación.
a) Factor XII
b) Tromboplastina
e) Fibrinógeno
d) Protrombina
e) Factor XlIIa

3. Swtancia que penneabjJju un vaso que tiene un coágulo que se ronnó en

respuesta a la lesión quirúrgica.
a) Activador tisular del plasminógeno
b) Inhibidor de la fibrinól isis activado por rrombina
e) Alfa 2 antiplasmina
d) Alfa 2 maeroglobulina
el Antitrombina 111

4.lipo de estudio mis importante para la valoración pftOperatoria de la toagu·

Jación sanguínea.
a) Tiempo parcial de uomboplastina
b) TIempo de sangrado
e) La valoración dlnica
d) El número y calidad de las plaquetas
e) TIempo de protrombina
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ,
SFUSION DE SANGRE
Y DE SUS COMPONENTES

ÚRI.OS DE lA CRUZ Esnw>A

ERRNVPHGLFRVRUJ
 545

,
TRANSFUSION DE SANGRE
Y DE SUS COMPONENTES

INTRODUCCiÓN

La sangre: es un "tejido vivo· y vivificantc: que circula a través del coraz6n, arterias,
venas y capilares, transportando nutrientes, electrólitos, hormonas, vitamin~.s,
anticuerpos. calor y. sobre todo. oxígeno, a las c~lulas y tejidos del cuerpo. ,Satisfacien-
do asf sus demandas metabólicas. A la vez, conduce: el producto intermedio: bióxido
de C2rbono y otros materiales de desecho a su eliminación. La sangre "tota1~ contiene.
emucruralmente. glóbulos rojos, glóbulos blanC05 y plaquetas, suspendidos en un
medio líquido, el plasma.

A partir del descubrimiento de la circulación sanguínea por William Harvey, en 1628,

se inició en d cuerpo médico una inquietud por transfundir sangre. Intentos que: las
más de las veces fueron fallidos hasra que: en 1662 Jean Baprisr( Denis, en Francia y
Richard Lower, en Inglaterra. reportaron transfusiones nitosas de sangre de ovejas a
humanos. AJ imemar rt:perir sus experiencias Denis obtuvo un resultado funesto que
oc:asionó la prohibición del procedimiemo, lo que provocó un retraso de los avances
de la transfusión por cerca de 150 afios.

Con motivo de los exitosos reportes sobre transfusiones sanguíneas de Phillip Syng
Physick (1795) en EUA y de James Blundell, un obS(etra inglés (1818). los ¡n(enros
de aplicación de este procedimiento se repitieron con
mayor o menor ~xiro en la práctica clínic.. En ti año 1900, úmJs,tintr
dtscubrió los mI primtros grupos
Las bases cientfficas en que se fundamentan las indica- sallgullltOJ (A, D, O) J ti CUArto
ciones y la metodología de recolección, almacenaje (Ban- (Rh) m /939, ill;riJlI~ ~I '"
col y aplicación de la sangre humana han hecho de la tra 7rnIIÚma tÚ ¿, transfusión
transfusión sangulnea un procedimiento que los ciruja- unguílltll.
nos consideran seguro y eficieme, el cual en muchos C1iII- - . ; . . - - - - - - - - - -
sos es salvador de vidas. A pesar de ello. dadas sus compliaciones (algunas monales),
se dice en ci rugla. que "la mejor transfusión de sangre es aquella que no se puso".
ERRNVPHGLFRVRUJ
 546 lllAXSFUIÓS Df. SASGRE,. OC JlS CQ\fI'DSEXTES

La prácdca de tipificación y ptu~bas cruzadas dura aproximadamente 45 a 60 minu·

[Os, ~ro en casos d/:: suma urgencia un estudio de pruebas cruzadas abr~viado y de
fase inmediata, dura sólo cinco mi nUlos y en 99.94 %
En la Rkrrión tÚ la S4ntn para una d~ los casos permiticl id~nrificar anticu~rpos capaces d~
frllNfusión se tÚbmJn ntabÚcer causar hemólisis. La sangre donada se colroa ~n bolsas
pruebtU tÚ compatibilidad "...tIlM d~ plástico qu~ conti~nen aproximadamente 450 mi de
elltre ei runo tÚI rtceptor J Jos sangre y 60 mi de anricoagulanle (CFD). Esta sangre
tJóbuJos rojos (GR) del J01ll1l/or puede almacenarse bajo r~frigeración por un máximo de
para evitar rtllccionll tU 42 di".
ituompatibilidAJ, que en octUjo~s
um IUmamntU grat'ts o mortllÚJ. En relación con la recolección de sangre 10ral hay que con·
signar que a las 24 horns d~ a1mactnaje entre 1y 6 OC en el
&nco, las plaquetas y los granulociros ya no son funcionales, lo mismo sucede con
varios d~ los merares d~ la coagulación (v y VIII).

En una em~rg~ncia es conveniente recordar que cualquier paciente puede recibir GR

tipo O (donador universal) y pacienles del grupo AB pueden r~ibir GR de cualquit'r
cipo ABO (receplor univ~rsaI). Las mujeres en edad de
procrGlr deberán recibir de preferencia sangre ORh-ne-
En Mlxiro, ti predominio n tÚI
gariva, para evitar sensibilización.
tipo O Rht, en Elú1/a áiJtribucióII
aproximada tÚ Jo¡ tipol sanguíneos
eJ como sIgue: La sangr/:: donada al Banco dd)~cl ser ~udiada (apan/::
ORht 38% del estudio clínico compl/::to del donador), para identifi·
ORh - 07% cal los grupos ABO y TIpo Rh, así como anticuerpos no
ARJ,t 34% smp«hados qu/:: pudieran causar problemas al rec~pCOt.
• A RJ, - 06%
BRJ,t 09% Al respecra, son indispensables pruebas para d~tectar
BRh - 02% padecimi/::ntos transmisibles, como el antígeno de super·
ABRht 03%
ficie de hepatitis B (HBSAg), anticuerpo para el virus de
AHRh- 01 %
la heparjlis C (anti-HCV), anticuerpos para el virus dt'
la inmunodeficiencia humana (ant-HIV-l y HV1·2), el
propio HIV, antígeno p24, virus linfotrópico humano tipo I (HnV· l), detección de
sífilis y paludismo, entre: los principales.

Las moda1idades actuales de la transfusión de sangre: induyen su administración bajo

la forma de s:mgre toral (rara vez), o lo que es lo actuaJ, la de sólo uno de sus compo·
nemes; ya que no s i empr~ se requi~re: la adminisuación de todos ellos, prefiri~ndost el
uso de la fracción necesitada por el pacientt', para el manejo de su condición espedfi-
ca. Esto mcilita que varios pacientes se vean beneficiados por los componentes de una
sola unidad donada.
ERRNVPHGLFRVRUJ
 IXDfCAOONEr 547

TRANSFUSIÓN DE SANGRE Y CIRUGÍA

En cirugía, las indicaciones para el uso de la transfusión sanguínea (bajo la forma

de paquetes globulares de sangre homóloga -de la misma especie-) se han reducido
notablemente por los riesgos de virus-contarninación, incompatibilidades y proble-
mas de d¿ficil inmunológico que conlleva. Sin embargo, hay prioridades, como son
su uso en:

l. Repleción y mantenimiento del volumen sanguíneo circulante (hemorragias), comple-

mentando con el uso de expansores del plasma, cuando 6ltOS no son suficientes para
restituir tal volumen.

2. OpcimÍ1..ación y mantenimiento de la capacidad transponadora de oxigeno (Hcto>20 %).

3. Mantenimiento de la presión coloidosmórica del plasma.

4. Preservar la homeostasis y la heffiosca!iia.

Como veremos más adelante, las alternativas para evitar o disminuir el empleo de
sangre homóloga (alógena), por sus complicaciones, sobre todo en cirugía programa-
da y reglada, son:

a) Programas de transfusión aUlóloga.

b) Autotransfusión (rans o posoperatoria.
e) Hemodilución normovol¿mica.
d) Sustitutos sintéticos de la sangre (transportadores de 0 2)'

Se describen a continuación, de manera somera, los principios de cada procedimiento.

TRANSFUSIÓN DE SANGRE TOTAL HOMÓlOGA

INDICACIONES:

En la actualidad son pocas las indicaciones para trans- las manifntacionl!s inic-iakt 4t
fundir sangre total, con excepción de las hemorragias la pmliJa sangu{nea aguda tslJÍn
agudas que se presentan sobre todo en trauma y ocasio- "ladonadas (on la hipovolnnia
nalmente en cirugía, donde se vea involucrada una im- (que JI! maneja. inicialmente ron
portante pérdida de sangre, en la que el binomio ane- l!XJ1a.nsom del ¡/arma) y no
con la disminució" 4t eritrocitos
miaJhipovolemia puede acarrear morbilidad ylo morta-
drrulalltl!s.
lidad altas. Así, la administración de sangre total tiene
los siguientes atributos:
ERRNVPHGLFRVRUJ
 548 1R4XSRJS/6.v DE SAl\'GRE )' DI: J'US COMPOKEl'.rTES

a) Permite una expansión volumétrica intravascular más eficaz.

b) Mantiene el transporte de oxígeno, la presión coloidosmótica, y aporta algu~
nos factores de la coagulación.
e) No expone al paciente a dos o más donadores, como en el caso de usar sangre
reconstituida.

TRANSFUSiÓN AUTOWGA

Se refiere a aquellas transfusiones en las que el donador y el receptor es el mismo

paciente, en contraposición con transfusión homóloga, heteróloga (a1ogénica), para la
que se utiliza sangre de una o varias personas distintas.

Su finalidad es evitar padecimientos transmisibles e incompatibilidades de grupo. La

colecta de la sangre del paciente, es de I U cada semana,
LA trllnsfusión lIutóloga es una cuatro a cinco semanas antes del acto quirúrgico, el que
autodonaci6n ~nguínea Jurantt el se efectuará por lo menos tres días después de la última
pnoperatorio mediato, que pnmire colección.
almacenar tJta Ulngrt: ni el hllnco
parll m uso circunstanciAl en el En cirugía programada es el procedimiento de elección
trans o pOloptratorio tÚl p«imte. para evitar el empleo de la sangre homóloga y sus incon-
.
vemenres.

AlITOTRANSFUSIÓN

Como su nombre lo indica, se trata de la reinfusión de la propia sangre del pacien~

te, la cual tiene lugar durante o después del acto quirúrgico:

l) Autotrllnsfusión intraoperatoriA. Reinfusión de la sangre del paciente, obteni-

da por succión, de la que se ha colectado en cavidades (abdominal-torácica),
durante una intervención quirúrgica. La sangre succio-
nada (no concaminada) es procesada en el sitio quirúrgi~
Estt tipo tÚ trilnsfosi611 es co mediante un dispositivo que lava y concentra los GR
amp/iAme1lte ImuÚJ en cirugía; ni antes de ser reinfundidos.
las que se anticipa una pbtIida
sa"gulnea tÚ mm dt 20 % átl
volumen circulante (cirugía 2) Autotransfwión posoperatoria. Se transfunde la san-
cardiaca-vascular. ortoptdica, gre que ha sido coleceada por drenes y sondas durante d
uroMgica, ginecológica, trauma, transoperatorio. Esta sangre es procesada y aplicada, to-
traspbmw miura). davía en el quirófano, cuando la cirugía se ha completa~
do (cirugía cardiaca y de trauma)
ERRNVPHGLFRVRUJ
 1.\"DlúICKJ.\·Ej 549

HEMODlWCJÓN NORMOvoúMlCA

ES{(: p~imiento consiste en la extracción de una o más unidades de sangre: del

paciente, al inicio de la cirugfa, inmediatamente después de la inducción anestésica.
Simultáneamente a la extracción, se repone el volumen sustrafdo, con el equivalente
de un expansor del plasma, como Rheomaerodex,
(Dextrán 70- de 27 a 33 %).
Con trta maniobrll se consigue
Imll hemodiludón" con ti/¡¡ una
Si se presenta una hemorragia rransopc:raroria, se repo- mmor pbtIilÚl proporriontd tk
nen las unidades de sangre en el orden inverso, o bien ,Ubuúu rojOl tiUrtl"U Úl rirut/4,
posteriormente, en el posopc:ratorio inmediato. ni CItS(I 'e INmorratia- /Uf romo U"
if«to rtológico ni lit circulAción
umgufnea.
TRANSFUSiÓN DE COMPONENTES

PaN. cumplir con esros fines y aprovechar con indicaciones precisas a los distintos
componentes de la sangre, se procede a separar éstos, por medio de centrifugaciones
sucesivas de una unidad de sangre, o por af~ resis* (directamente de un donador), con
lo que se individualizan yobrienen los siguientes componentes:

a) Glóbulos rojos.
b) Plaquetas.
e) Glóbulos blancos.
d) Plasma.
e) Derivados del plasma.

GL08ULOS ROJOS (GI)

La transfusión de GR (que son las c~l ulas más numerosas de la economfa) es, en
general, la maneN. habitual actual de la transfusión sanguínea. !!.sta se lleva a cabo bajo
la forma de "p1UJ¡gt~Jglcbulam: a los que se les ha retirado el plasma, los que pueden
almacenarse en refrigeración por espacio hasta de 45 días o congelados hasta por 10
años.

Un paquete globular aumentará 191dlla Hb y 3 % el Heto, en el adulto de 70 kg. Su

volumen es menor, unidad por unidad, que el de la sangre rotal, ya que sólo contienen
70 mi de plasma.

• (Afi!raU es la auacOón do.- la fncoón de la ~ que le: 1'CO"'rira, con rrimegración de 10 DO utilizado, Tul
st habla do.- plumill¡a;is. pbquctaoafmsis.leucoú~¡a;is.~.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 550 TRA." SfUS1Ó." Dt: SAAGRE r DE SUS COMKJNENfES

La indicación. precisa de la rransfusión del paquete globular es en los casos de hemo-

rragia (trauma, cirugfa), junto con o complementando con los expansores del plasma,
cuando la pérdida sanguinea se haya calculado en por lo menos, 20 % del volumen
[Oral (750 mI en varón joven de 70 kg) o más. En es[Os casos, la proporción cristaloide
I paquete globular, debe ser del orden de 3-4/1.

Oua de las indicaciones de transfusión de GR (paquete

Los paqutles globu/arts t/l sí, al
carte" del plasma, titllell mucha
globular) es la necesidad de mejorar la capacidad de trans-
mtnor capacidad qut la sangn total porte de 0 2a los tejidos, en un tiempo corto, por ejem-
para aumentar ti volumm plo en la corrección de la anemia preopemoria (cuando
illtrallascu/ar 1 por lo ranto son no es oportuno utilizar OtrOS recursos como Fe o
ititaús para Str trlmsfimáiáos a
. .
entropoyetlna.
paámtts ancianos o a aquellos ron
probkmns de cardiopatins
CoNCENTRADOS I'lAQUETAJUOS
rongtstivns o hiptrttlUivns.
Las plaquetaS contribuyen a la hemosrasia, sólo si su
número y función son adecuados. Las alteraciones plaquetarias que producen una
hemonasia inadecuada pueden ser: por número insuficiente. por producción inade-
cuada, por destrucción, dilución O por daño en su función.

Cuando se administran transfusiones masivas de sangre

El conteo plaquetario normal
ts dt 150 000 a 400 OOOlnm~.
La plaquttopmia tS siplifirath'a
rUa/ulo ts mmor tÚ 50 000,
pt ro tI ritsgo tÚ hnnorragia
(miCTOVascular) Sl prrsmta con
cifras tÚbajo tÚ 20 000 a
10 000, s~n tI caso.
almacenada (10 U o más) existe una hemodilución
plaquetaria que requiere, en ocasiones, la administración
de concentrados plaquetarios a la dosis de una U por d7
kg de peso en paciente normoténnico. Con ellas se espe-
ra una elevación de 50 000 plaquetas en el conteo, el que
se puede realizar, una hora después de la administración.
GLOBULOS BUNCOS (Gil)

Se emplean concentrados de leucocitos obtenidos por

aflmis, principalmente para el manejo de pacientes con infecciones rebeldes a la ad-
ministración de antibióticos. El lapso de aplicación se encuentra dentro de las prime~
ras 12 horas de su obtención.

Constituye 55 % del volumen de la sangre circulante y es rico en albúmina,

fibrinógeno y globulinas. Se obtiene mediante la separación (por centrifugación y/o
decantación) de la porción liquida de la sangre, de sus células (plaquetas, GB y GR).
ERRNVPHGLFRVRUJ
 j¡\DICAOONES 551

Como tal, es empleado como expansor del volumen, como fuente de proteínas crIti-
cas (albúmina), proteínas para la coagulación de la sangre y proteínas que incrementan
la inmunidad (inmunoglobulinas).

PWMA FRf.Sa) OONGfL\OO

Es la porción liquida de una unidad de sangre huma- El uso tUI plasma!meo se ha

na centrifugada, separada y almacenada a -18 ce. La que incrtmn/tatulo notabkmtntt tÚbido
debe haber sido procesada y congelada, en las primeras a qUt contime todm las proUÍt11lS
seis a ocho horas de extraída. qUt mtdian la inmunidad, la
mayor PIlru de IOf faClom tÚ la
Su uso va de acuerdo con los principios metabólicos y coagulación, int/uytndo los foctom
Libiln vJ VII, algunas horm01l1lS
hormonales que contiene, por lo que está indicado para:
J metaloprouínas.

1, Reposición de los factores [J, v, VII, IX, X YXI.

(hemorragia posoperawria. Deficiencia del FV, CID y en hcpawpadas).

2. Dcficicncia de antitrombina 1Il.

3. Tr:uamicnw de inmunoddiciencias.

4. Transfusión masiva.

CRtOI'RECIPITADO

Es la fracción proteica precipitable en frfo, a partir del plasma fresco congelado, la

cual es rica en FVIU, FX.II y FXIU, fibrinógeno, F. de Von Willebrand y fibronecrina.

Sus indicaciones son muy precisas en casos de hemofilia A, enfermedad de Von

Willebrand, disfibrinogenemia y coagulación intra-
vascular diseminada.
Los derivados del pluma ¡nduyen:
o Co"ce1llrado del FVlII.

DERIVADOS DEL PlASMA o GlobulillllS i"mulla

incluyendo RiJ.
Son concentrados de proteínas plasmáticas espedfi- o COIICn/lrndO del Flx.
cas, obtenidas de una mez.cla de muchas unidades de plas- o Gmttnrrado de Anlt.
ma a través de un proceso denominado fraccionación. o Alhúminll.
Estos productos son sometidos a calor o a la acción de
ciertos solventes-detergentes que destruyen ciertos virus,
incluyendo los de las hepatitis B, e y el Hry.
ERRNVPHGLFRVRUJ
 552 TRA..''¡SFUS/6 '\J Dc SAJ\:GRE \" DI:: SUS COMPONE/I.'TES

SANGRE ARTlACIAL

La sangre natural tiene un papel funcional y metabólico múltiple, y la ~sangre

artificial", como ~ llama a los sustitutos de ella, están diseñados para efectuar sólo una
de esas funciones: tramportar oxígtnO y bióxido dt carbono.

Básicameme existen dos tipos de ~transporradores de oxígeno" que difieren en la ma-

nera como llevan a cabo tal transpone. Uno está basado en perfluoroquímicos y el
otro en hemoglobina líquida sintética.

Tales transportadores al no tener membrana carecen de receptores para antígeno por

lo que no requieren pruebas de compatibilidad ni trasmiten infecciones ni causan
problemas inmunológicos. Constituyen una buena solución para el manejo de pa-
cientes que por motivos religiosos no permiten se les aplique rransfusión de sangre o
de alguno de sus derivados. Aún es poca la experiencia acumulada con el uso de tales
productos.

TRANSFUSiÓN MASrvA

Uámase transfusión masiva cuando se han transfundido 10 U o más en un lapso de

unas cuantas horas o bien cuando se ha repuesto el equivalente del volumen sangu{-
neo del paciente en un periodo de 24 horas.

Tal proceder trae aparejada una serie de complicaciones

LA transfosw" SIlngulMa {homóbJga}, metabólicas derivadas de los inconvenientes de la reposi-
IIIlvaMNt tÚ vit/m ro sus inJiclt(:iofUJ ción de sangre obtenida de banco como son:
prteisas, rtqum át un gran juicio
c/¡"iro J una base tÚ cononmimtos
1. Su oontenido de plaquetas es pr,iaicamente nulo, por lo que
sólidA para evaluar el binomio nesgo!
bn¡efoW. Ubicando aJecu.uútmroU 5ObTn'Coorá una plaqueropenia dilucionaJ, demostrnble por san-
$U uso m sit1UUWnn tÚ UTgeruiA J tÚ
grado microvascular que indicará por su presencia, la necesidad
IR mimut m41/ua 1m poÚbilit.&Ms tÚ de emplear concentrndos de plaqlJ4:tali parn su oontrol.
$U sustitudón (autoJollació,¡-sangre

artificial), asi como con d empko tk 2. La administrnción de grandes cantidades de hemoderivados

tltraugUu para rrdudr itu pbdidas
IIInguineas duranu wcirugút
(disecciún quinírgica cuidadosa
J hemostasitt prtriSll).
recién salidos del banco, donde se guardan a tempernturas
bajas, Y;I; a producir hipotermia, choque y trastornos en la
coagulación. Estos productos deben calentarse antes de su ad-
ministración.

3. El citrato de sodio usado como conservador 5e transforma en el hígado en bicarbonato,

produciéndose alcalosis.
ERRNVPHGLFRVRUJ
 llvl.NSHJJlÓX _\lAJ/l :-t 553

En tüminos generales. en estOS casru no deben tomarse medidas profilácticas, sino

que se debe esperar a que las alteraciones metabólicas se produzcan, para actuar de
acuerdo con su presentación.

PARA AMPLIAR ESTE TEMA SE SUGIERE LA LECfURA DE:

Audn AM w.J.. Prxtice E..m~ for Ekc~ Red BIood CdI TraruIUsion. Ammcan OJI'I< olPb)'1iculU. Mil
1111 Mal 1992; 116:~J..6.

Goodoot LT tf.J.. Thr impac:1 of pmIJ'Cral!"" alll~\I$ blood donauolI on orulOpcdi( wr¡ical practicc. VOl! Sang
1m. ~9;65-9.

Gu""uo Fycolo. TrabajtM de: Hc,marolop)' Hcmotm.pia. Suwt: 1993; 0:213-7.

H:uumn ME. AaJte ~mlled oormcM)lmtk hcmodilulion. Amrthod ror avoiding homolosow lraq~ion. Wo,1d
J. Sur¡ 1987: 11:53.

Hopnan CF. IhE!' L 1M uxolblood tonIJ'O""nlS in .... rpcaI tnr"fiuion ~. Worid J. Sur¡ 1987: 11:2.

Huom H, Kegi KJ. E.fftct ol prropcraü"" aurolosow bIood d(l/I~¡jon and in~rat¡"" and PO<<OpmIM: bIood
,«VIUIOII ~ blood ......fiuI!)D ta{1Kr1rnnrt ID ccmmdcu IOOIltip .. fha....UII opention. J. Aro Col!

Sur¡ 199~; SóI·7.

MMIIou¡J. Transfusion MaliciA!:. In BIood I'rincipleund Pnaicc ofHematoJor;y. Roben L H:rndingl~ iIILippinc;of
Co.l'lliladdphia. 199~, pp.l')oj7-19~2 .

MII)'M Garda D. Trarufusi6n pcriopcntoria al d niflo. kmt1 dc:AncsI~t.a m Máioo 199~: 5:Ul2·9~.

Rud At¡udIta GJ. fllooamenlOl dc: HfflI2,lologla. &l. P:l.lwneriana. Mbico.

SdaeiberGB n.J.. TIw risk oí ,ranfwiO'l-Innsrnined Y1n1 inkrnons. N EnsI J Mal 1996; 3}4:1685-90.

Sutgmor D. Thc p,ifiem bIood;. thc Aftat blood (Editorial). N En¡! J Mal 1987: 316:S.oi2...t.

W._ID J. Au ............., tb>:! dorution for ckui" JUllP)'- JAMA 1987: 268:3135-7.

Wuman nJ.. l'ttfll,U)roo;arbJn infiuion in bkcdin& palicnu rdUsing blood tnmfusioo. Arch Surg 19M: 119:121.

W"tllw..n- L Bril J. Annolatlioo CJiomoIoBow BIoGd Tnn#wion: Tbe Risk and A11CmUn'tS) Bri J. HcrNfol. 19'1-4;
88:'¡~I-8.

ERRNVPHGLFRVRUJ
554 1lL4!\:SFllS1Ól\" DE SA.....GRE y DE SUS CO,\IPOl\ 'ENTES

AUTO EVALUACIÓN

VER RESPUESTAS Al ANAL DEL UBRO.

l. En el caso de una transfusión de sangre de emc:agtnda, al receptor se le pueden

administrar eritrocitos de tipo:

a) A, Rh positivo
b) A, Rh negativo
e) O. Rh positivo
d) AB, Rh positivo
e) AS, Rh negativo

2. Son estudios sistemáticos de detección en la sangre donada, acepto:

,) HTLY·)
b) HBS Ag
el Anti-HCV
d) Paul Bunnd
e) Anti- HIV-l

3. Es una indicación para la transfusión de sangre 10121.

a) Descenso brusco de la TA en cirugía de urgencia

b) Hemorragia aguda en traumarismos
e) Hemorragia transopc:rawria en paciente con sobredosis de heparina
d) Paciente anémico crónico que requiere cirugía de urgencia
e) Dificultad técnica para obtener sepandamente los componentes de la $2Jlg~

4. Procedimiento de elección en caso de requerirse traDsfwión de sangre en la

cirogí' prognnada.

a) Transfusión de eritrocitos en paquete

b) Hemodilución normovolémica
e) Autotransfusión
d) Plasma fresco congdado
e) Transfusión auróloga

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ClRUCLA PA RA ELESTt'DIAN1E YEL MÉDICO Cb\IERAL 555

5. Componente sanguíneo ideal pan. ser tansfundido a pacientes con c:ardiopaúa

•
congesuva.
a) Eritrocitos en paquete
b) Plasma fresco congelado
e) Sangre anifieial
d) Sangre total
e) ErirrociW$ irradiados

6. En ca'o de transfusión muiva de sangre (más de 10 unidades) se requiere

admlnistrar ocasionalmente.

a) Crioprecipitado
b) Diurético de asa
el Calcio intravenoso
d) Concentrado plaquetario
e} Hepmna a dosis bajas

7. En caso de hemofilia A grave se debe administrar.

a) Dcsmopresina
b) Crioprecipitado
e) Concentrado del facto r LX
d) Plasma fresco congelado
e) Concentrado del complejo protromblnico

8. Situación dentro de las transfusioncs saRgulDeas que produce alc:a1osis.

a) Transfusi6n muy rápida
b) Empleo de citrato de sodio como conservador
e) Transfusi6n masiva de sangre
d) Hiperventilaci6n por sobrecarga circulatoria
e) Coagulación intravascular diseminada como comp~caci6n

ERRNVPHGLFRVRUJ
SIDA Y CIRUGÍA

5A.\tIUEL DEI Cr\DO BAWERRAMOS

ERRNVPHGLFRVRUJ
 559

SIDA Y CIRUGÍA

INTRODUCCiÓN

Según el CDC (siglas del Control Di.sease Cent~r del Public Healr $ervicc dI: Esra-
dos Unidos), el concepto "Trabajadores al Cuidado de la Salud" es aplicable a las
personas que laboran en una institución de atención a la salud, donde están conside-
rados los profesionistas y estudiantes de mo:licina y enfermerla, I&:nicos laboratorisras,
voluntarios en el área de la salud, ~rsonas de seguridad pública, as! como todas aque-
llas personas en que sus aaividadtS St involucran en el contacto con pacientes, con
sangre o Ifquidos corporales potencialmeme infectocontagiosos. en d úea de aten-
ción a la salud o laborarorios.

En 1984 es reportado el primer caso de transmisión ocupacional del VI H (Virus de la

Inmunodeficiencia Humana), posteriormc=mc el COC, en 1988, notificó 52 serocon-
versiones positivas al VIH asociadas a exposición ocupacional, de las cuales la mayoría
fue secundaria a la exposición a sangn= info:c:ada, una minoría por Ruidos corporales
con sangn= contaminada con el VIH, Huidos inespecíficos y muestras de laboratorio.
A panir de entonces el CDC ha publicado una guía de manejo para los trabajadores
de la salud, así como recomendaciones posexposición. Sin embargo, siendo el Sida
una enfermedad mortal, las medidas más útiles para su
comrol seguicln siendo las de prevención, ya que es di-
LA infrcción PI" VlH m IU/ase
ficil el control de la infección una vez establecida en los
inirilt/ no time wtrnrill. tI IUtiva
profesionales de la salud, debido a la capacidad del virw tOn "plitarión pe:rtlumtnlt
para mutar y desarrollar resistencia a las drogas que Ole- tÚl virus rn tI nmpo humano J
tualmenle se ulilizan. Jur""tt la fast "gudA traJUl't
pronto tirulos "ltos.
SITUACIONES DE RIESGO

Todo el personal de un servicio quirúrgico involucrado en el manejo y tratamienlo

de un paciente portador del VIH o con Sida tiene un riesgo potencial de exposición
ocupacional a esta enfermedad. Según Geberding el riesgo de transmisión por el VIH ,
relacionado a lesiones percutáneas con instrumentos contaminados con sangre (con-
ERRNVPHGLFRVRUJ
 560 J/a1 r QRUGl;r

teniendo el VIH) es de 0.2 %, pero según Film es de 0.3 % (1 en 300 o 400 exposi-
ciones). El riesgo por contaminación en mucosas es de 0.09 %; estos porcemajes de
riesgo se modifican con los siguientes &erores.

TIPO DE EXPOSJOÓN

La vía perculánea es la exposición más frecuente (91 %), la mayoría de las veces es
auwinfligida y en cuidados de rutina de un paciente; le
&1 Lu IIImdonn pt"trUlÁnriU rl sigue en frecuencia la exposición mucocutánea, 0.09 %,
ritJgo tkptntÚ tÚl tifH' tÚ Ilgujll Y excepcionalmente se considera la transmisión cutánea
(hutca como Jo /}ipodJrmica fJ con piel inracta.
sólida ("limo Jo quinírgi~ll) J lA
profimdidad tÚ Jo Inión. Exposición ocupacional es el contacto de la piel no intac-
ta, membranas mucosas y la inoculación percutánea del
trabajador de la salud con los fluidos corporales con sangre o la sangre (por sí misma)
contaminados con el V1H. Aún no está daro el riesgo que tiene la persona con piel
intacta, en conrnctos frecuentes y por tiempo prolongado, con sangre r fluidos corpo-
rales que contengan el VIH .

VOWMi.N DE SANGRE

Se relaciona con la cantidad del inoculo, que va de acuerdo con el instrumento que
causa la lesión. Con aguja hueca el riesgo es mayor, si el instrumento se insena en una
vena o arteria se considera que el riesgo es de 5: 1 veces más alto. Otro factor a consi-
derar es el de si en el momento de la lesión por punción percutánea en manos portaba
un guante o doble guante, en este último caso es menor el inócuto que llevaría una
aguja al entrar en contacto con la piel.

CoNCENTRACIÓN DEL vtRUS EN LOS INSTRUMENTOS CONTAMINADOS

Las defensas inmunológicas del hospedero desempefian una función muy impor-
tame en cuan to a la prevención de la infección yen la eliminación del VI H despu6i
de una exposición al mismo. Se ha comprobado que los
En ti pArimtt ~o" i,..freNón por pacientes posexposicion se mantienen übre:s de infección
VIH J 4JintomÁti~o Út ~Ilrrll viral debido a la acción de las c¿lulas T ayudadoras y los lin-
tS tÚ 100" 1000 uctt mtnor qUt"' focitos T cilOtóxicos específicos contra el virus. Los flui -
ti JNlCimu co,. SIDA mtlnifittto. dos corporales que son considerados potencialmente
• Asimismo, s, tÚbt ~onsiJer(lr ÚI. infectanres son: sangre, liquido amniótico, Ifquido peri-
viruknáll dtl virus J su muwtda a cárdico, líquido peritoneal, lfquido pleural, líquido
drotiU a"tirrttrov;ra!n. sinovial, semen, secreciones vaginales, leche materna.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 PROFIl.AX1S 561

Los fluidos en los que no se han comprobado infc:ctividad son: saliva, sudor, lágrimas,
orina, vómito, heces, secreciones bronquialc:s, a menos que esr~n contaminados con
sangre del paciente conteniendo el VIH.

PREVENOÚN Es ntusario conoc" In patogtnia

Desde el punto de vista de la prevención, se han esta· de In tnftrmtdad paraltn" ti
M COnelplO cJaro tÚl comportamimlo
blecido las llamadas prtcducionts univmaks para todo
del V/H, para así un" una
manejo de procesos infectocontagiosos, asl como las conátncUt pInta de qut to único
H
p"caucionts esllindar que deben ser aplicadas por los
,
seguro para no contra" ti SlDA,
profesionales de la salud al estar tratando a este tipo de ti Ja prrtlnlción .
•
paCIentes.

Las "precauciones estándar" que se aplican a partir del concepto fundamental, de que
todo paciente debe ser considerado potencialmente infecrocontagioso, son las siguientes:

1. Lavado dt manOJ: Antes y despu6 del contacto con los pacientes.

2. Uso dr guanttl: Usarlos ante la posibilidad del COntacto con IIquidos y secreciones cor-
porales, piel no intacta o mucosas. En las intervenciones quirúrgicas usar doble guante.
3. Batas. dtJantal. ropa imptrmlablt: Cuando exista la posibilidad de salpicadura o conta·
minación, principalmente en las intervenciones quirúrgicas.
4. Mdscaras o knUJ {googlts}: Como prolección ante salpicaduras en procedimientos
endoscópicos, dentales y cirugía.
5. Prtvrnción tÚ htridm con mattri41 plJnwcortantt.
6. Esuriliuzción: El instrumental quirúrgico utiliudo se debe tratar inicialmeme con
hipodorito de sodio, diluido al 1: l O, después esteriliz.arx.
7. Contaminarión ambitnta/: Todas las superficies contaminadas deben ser lavadas con
agua y jabón, despu6 desinfectarlas con hipodorito de sodio, con diluciones dd 1: l O
en superficies porosas y de gran exlensión, y dilución de 1: 100 para superficies peque·
ñas y de aspecto liso.
8. Manqo tÚ ropa: Toda la ropa contaminada primero debe ser sumergida en solución de
hipoclorito de sodio, para posteriormente lavarx con agua y jabón.
9. Aifiamitnto: FJ paciente con V1H no requiere aislamiemo por ese solo hecho. sino por
su inmunodefidencia, tanto cdular como humoral, que lo hace propenso a infecciones
oponunistas. Deben estar aislados, aplicársdes prn:auciones adicionales para evitar trans·
misión por vía aérea de padecimientos como tuberculosis, sarampión, varicela, etc.;
conviene el aislamiento de contaCto con secreciones, sangre o materia fecal en casos de
salmontfla. diJStridium di!ficilt, cryptosporidium. gOtal dt Flugt en casos de tOsferina,
neumonía, meningitis por Nrwtna mtnin!l·JÍdis.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 562 SILM y ClRUCLA

MANEJO DE lAS LESIONES Y EXPOSICiÓN Al V1H

Al ocurrir una lesión con exposición a sangre u OtrO líquido contaminado con
sangre que contenga el VIH se debe actuar de la siguieme manera:

1. Suspender inmediatamente todo tipo de actividad.

2. Promover e! sangr.ado en la lesión, y exprimir la herida para que sangre.
3. Lavar con agua y jabón abundantemente.
4. Aplicar ant~ptico como la yodopolivinilpirolidona.
5. Tomar muestras sanguíneas del lesionado para corroborar la seronegatividad previa al
VIH, hepatitis B y e en e! trab.tjador.
6, Establca:r profilaxis con antirretrovirales.
7. Proporcionar apoyo psicológiro.
Otras m~d;d4s qu~ no han
probado peacía son: in~ecíón de Las kiÍontJ por o:poJición se duifican como de aho, me-
tÚsinftetnnus m ÚI úsión o hn-ida, diano o bajo riesgo.
apliclfCión de inmullosuprtSortS
sistimicos, apliellCÍóll d~ eorticoián al Las de alto riesgo son las provocadas por .tgUjas huecas
Meaús, y ~JliÍ m duáa ~I hmpcío tÚ eonnminadas con sangre de un pacit"ntt" sidoso t"n etapa ter-
escisión tÚl sitio tÚ In ksióll.
minal, por su alta carga viral en la sangre, así como las heridas
profundas en la piel.

b) Las de mediano riesgo son las ocasionadas por agujas de sutura y en las lesiones super-
ficiales.

el Las de bajo riesgo son en las que 5Ólo ha ocurrido eont.teto ron l.t sangre o secreciones
a la pie! y mucosas inraetas.

Una vez que ha ocurrido la exposición al virus, la infección sistémica no se manifiesta

de inmediato, sino que hay un pmodo tÚ ventana desde que el virus se introduce en el
organismo, hma que llega a los linfáticos regionales y se lleva a cabo la viremia. Si en
este periodo de ventana se inicia la administración de agemes amirretrovirales se pue-
den limitar la replicación viral local y prevenir la infección sistémica.

La droga Zidovudine reduce el riesgo de infección por el VIH hasta en 81 %. Los

factores que influyen para que exista falla en la profilaxis posexposición son:

al Retardo en la iniciación de terapia antirreuoviral.

b) Resistencia del virus a las drogas.

el Uso de monOterapia con droga andrreuoviral.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 PROFIlAXIS 563

La determinaci6n de la necesidad para iniciar profilaxis posexposición se basa en el

riesgo de transmisión y en el estado de la infección por el VIH en el paciente como
fuente contaminante. Si hay necesidad de profilaxis posexposici6n se debe iniciar con
un esquema de dos o tres drogas:

a) Esquema básico: con Zidovudine y Lamivudine, para exposiciones paremerales signi-

ficativas.
b) El esquema básico alternativo es con Estavudine más Lamivudine, o bien Estavudine
más Didanosine, cuando SC' conoce la fuente contaminame que pona un VIH resisten-
le a Zidovudine o Lamivudine.

Las recomendaciones de quimioprofilaxis que ha publicado el CDC en 200 I son las

siguientes (cuadros 1 y 2):

CuADRO 1.

PRORtAXIS POSEXI'OSICIÓN AL VlH RECOMENDADA EN LESIONES PERClITÁNEAS (ax::)

ESTADO DE LA INfECCiÓN EN EL PACIENTE - FUENTE

n~~
EXPOSICION "-'" .
VIII POSITIVO VIII POSITIVO
"-"', """"
DE.SCONOCIOO
v.
m: FUENTt
CONVlII
",om
Dt5CONOCIOA ""
""""'"
'0 '0 '0
",,,,,
MOOERADA

SUPERFIClAI.
RECOMENDAIl
-~
BÁSICO CON
=~~
'-'QU~
AMPUAOOCON
RECOMENDADA
CONSlDEIWU.JI
RECOME.'1DADA.
SIN EMBARGO
RECOMEN·
~

~"""""
I'UNOQN =000= ENCASOSDf OONSIDEIW\
CON AGUJA FL'ENTECON ",,",,""
"'U~ FAClORESDE
"'" """"" m
RlF.5GO PARA CASOSDONDE

-
ADQUIRIR El. LA EXPOSICION
CON !1'.IUOXAS
~=
POR E.L VIII ES
~~

''''''' RECOMEND.U. RECOMENDAR '0 "0 '0

""""
fROFUNOA -~
MlPUADOCON ""'""'
AMPUAOOCON
RECOMENDADA.
CONSIDEJAII EN
RECOMENDADA.
SIN EMBARGO
lECOMEN_
0=
CON AGUjA
"~ m
,"""",
"'"'''''' =0= O=~
FUENTE CON
COII.'SIOElW\
ESQUEW.OE

~,
fACTORES DE om"""""m
RIESGO PARA CASOS OO:-lDE

" """""""
0'"""" ADQUIRIR E.L
001'1 PU.IüNA.'i
""
(DOS DII:OGAS) ISF[CTADAS
POR fl. YIH ES
~~

ERRNVPHGLFRVRUJ
564 SILM )'ORUClA

CUADRO 2.
I'ROFlL\XlS RECOMENDADA EN U. POSEXPOSICIÓN AL VlH
EN MEMBRANAS MUCOMS y Plfl. NO INTACTA

ESTADO DE LA INFECO ÓN EN a PACIENTE· FUENTE

W,
~"""""
"'00< VlHPOSmYO ~
EXFOSKION =, =, "'IDO
DESCONOCIOO
N LOo FUENTt
DESCONOCIDA NEG.l.TIVO

CONVlH

CONS1Df.II.AR CONSIDERAR GEI'f.IlAlMENTt GENEIlAlMENTt NO

mWMIN NO
"""~ """~
NO RECOMEN·
""",,,O
""'00
DE DOS DJ!.lCAS
""'00
DE DOS DkOGfS
lECOME:"DADA.
SINtMBAAGO
RECOME;'<DADA.
SIN EMBAItGO """
COSSIDf.RAJ. COl<SlDEIVJ.
1'5Q.lJf.MA DE ESQUEMA DE
DOS DROGAS E." =~~
CAS05DE CASOSOONDE
""",,,m.
,.cromo<
LOo EXPOSlOON
ooN """""
RIESGOPAU INFECTADAS
ADQlI1Rl~ II POR El. VlH ES

"' """'''
VOLUMEN
GRANDE
-""'00 _"""""
-
CONSIDEIlAII

DE DOS DJ!.lCAS
RECOMENDAI.

AMPL.1AOOA
GENf.IlAlME.vrt
NO
RECOMENDADA.
5lNf.MBMGO
CONSIDE.IlAR
G1'."<ElW.MENTt
NO
RECOMENDADA.
SIN EMBAAGO
CONSlDEIWl
NO
RECOMEN·

"""
",,,"'" O<
DOS DROGAS f.... """"'",
DOS DtlDGAS f....
~'" CASOSOONDE
~= LOo EXPOSKIDN
CON I'EIt5ONAS
'~,~
' ' ' ' ' ' ' " O<
L"HcrADAS
ADQUlRlRll POR II VlH ES
W,
"""'''

CONTROLES SEROLOGICOS DEL PERSONAl DE TRABAJADORES DE LA SAlUD

CONTAMINADOS CON El. VIH

• Primera serologfa: en d momento de la lesión, para descartar serologfa positiva

.
previa.
• SeroJoglas subsecuentes: a los 3, 6 y 12 meses, si la primera serología fue nega-
•
uva.
• Si la fuente contaminante es VIH positiva y el profesional de la salud fue nega-
tiva, debe repetirst la serología a las seis semanas.
• El seguimiento m{nimD debe ser de seis meses y puede prolongarse por un afio.
• La prueba de detección inicial es mediante la prueba de ELISA y la confirmatoria
1, d, WESTERN-BLQT.
ERRNVPHGLFRVRUJ
 PROfiLAXiS 565

CAUSAS DE LESIONES EN EL QUIRÓFANO

l. Movimiemo brusco de algún imegNinte del equipo quirúrgico o del paciente, por falta
de coordinac)6n ylo comunicación transoperalOria.
2. Ncgligtncia en el manejo adecuado de material destthable que ya fue militado.
3. Limpieza de nmetial desechable con el fin de retW.rR.
4. Descuido, faltl de atención y precaución por fatiga.
5. Descuido por urgencia quirúrgica, o actividad quirúrgica con a1t1 presión de trabajo.
6. Técniru quirúrgiru incorrectaS que aumentan el grado de dificultad.
7. Falta de familiaridad de los integrantes del equipo quirúrgico.
8. Altl complejidad o faltl de o:periencia en la técnica quirúrgica.
9. Luz insuficiente en el ampo quirúrgico.
10. Manejo inadecuado de instrumental punzocomnre.

REACCIONES PSiCOLóGICAS DESPUi:.s DE UN ACCIDENTE TRANSOPERATORlO

l. Estimación baja del riesgo de tnnsmisión.

2. Aceptar el riesgo como pane de su profesión.
3. PertW' que el accidente no siempre puede ser p~nido.
4. Esperar a olvidar prontO el accidente.
5. Reacción de choque nervioso (de moderado a grave) por el temor de contraer el SIDA.
6. Decisión de tomar mlÍs precauciones para prevenir accidentes finuros (anestesia gene-
ral en lugar de anestesia local, por ejemplo).

RECOMENDACIONES FINAl ES

l. Evirar que personal no experimentado ingrese al quirófano.

2. Modificar los procedimientos estlindar de quirófano para reducir riesgos.
3. No pólSar mano a mano las agujas y Otros objetos punzocortantes.
4. No apoyar objetos punzantes en el campo quirúrgico.
5. Evitar reuaer manualmente los tejidos.
6. No permitir mú manos que las del cirujano en la incisión.
7. Minimizar el uso de material o instrumental punzante para cortar o SUNrar.
8. Usar dos pares de guantes y lenles de protección.

Lo amerior prolongaría el tiempo quirúrgico en las operaciones y puede circunstan-

cialmente asoci~ a otro tipo de complicaciones quirúrgicas.

l. Los m&:licos estw moralmente comprometidos a proporcionar atención m&:lica a tO-

dos los pacientes infcctocomagiosos.

ERRNVPHGLFRVRUJ
566 Slll4 y QRUGlA

2. F1 m6:lico no puede rehusal"S( a tratar un pacieme, cuya enfermedad esd. dentro del
terreno actual de la com(l(tencia médica, sólo porque es scropositivo al VIH o al YHB.
3. Se debe prohibir a los proveedores de la salud infectados con el VIH YVHB a que
realicen intervc:nciones quirúrgicas u otro proccdimienro invasivo, con base en el dog-
ma: prim"m no nourt.
4. F1 SIDA y la hepatitis son un riesgo laboral insignificante si se mman las precauciones
adccuadali.

CoMENTARIO FINAL

La prevención a la exposición de sangre u OtrOS líquidos corporales considerados

potencialmente infectocontagiosos o bien procedentes de un paciente portador del
V1H o VHB debe ser el objetivo primario de todo trabajador de la salud. Para ello se
aplican las prtcauáonts univmakr J tstdndary Otras estrategias diseñadas para reducir
el riesgo a la exposición, as! como la coordinación de esfuerzos y acciones en la profi-
laxis posexposiáon con personal experto en el manejo de la infección para disminuir el
riesgo de transmisión en los trabajadores de la salud.

Finalmenre, es fundamental insistir que por ningún motivo el equipo de salud tiene el
derecho de negar atención m~dica a pacientes con VIHj ya que, asl como se han
recalcado las medidas preventivas a establecer, es necesario recordar el compromiso
~tico del m&lico en su actuar profesional. Asimismo, afirmar los derechos de los pa-
cientes, entre los cuales se encuentra el de recibir atención médica, ética y profesional,
y no ser discriminado, y el derecho del equipo de salud a estar informado si el paciente
a tratar es seropositivo con el fin de aplicar las precauciones indicadas y asl disminuir
los riesgos de contagio.

PARA AMPLIAR ESTE TEMA SE SUG1ERE LA LECTURA DE:

COC Puhlic H.,.Jth Senice: guiddincs for the ~meru ofhealth c=....oo..,.nposllm 10 HIV and /UO~¡ion
for po&(O:~ propbyluU. MMR 1998;.7 (PR-7).

Curie q, Johnlon M, {)glkll B. Willingn= of Healc Professioru swdcl1IS LO {lac patierlts with aids. Aad Me.!
1990; 65:'72-474.

Fiu::h KM, et Ifl. Ocupacionallnlrumisión orH IV (11 health can: worUl1. EUR 1. Public Health 1995; 5:175·186.

Gmuoll OH, ColomoolOf J. EliII5011 J u.J. Acquired inmullOdd1cicncy s/I!drornc ~nciOIl. Arch ¡lIlnn Med
1991; 151:1102·1108.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 PROf7I.AXIS 567

C... bc:uli", JI. Mm Voncnl of OccupWorW .....p""""'" 10 bIood-bomc viNKS. N En&I J Med 1995: ))2(7): #f..
"51.

Cómn Barmo D. Slndromedc: inmunoddlcimcia adquirido. En: CompmdHl de Medicina Gtt...,al Mamn·Abml
L Mo!ftde¡ Ediro..-s, Máko, 1997.

Han. poo AM, Salgado AS, ~ Me. Estantbriuci6n dc los ailcrios p,an profilaxis p""1 ..... p""ición oc:upxion.al
al VI H. ~ Oin Espafiola 1 m
I99H):2.3J.238.

"".
Reza N~jnn G, Ea ....... 1,0000000.InlnNrioDal com¡wiJon ofmedial studenupuuptioruofHIV infcccOOn and
alm. JoumaI of Nllional Mtdial Asi«iauon 1998: 90:765·77".
Proi~ LA rl.u. Ra¡jona1c and R«ommtndalions ro, HN Posl.....posure Ptophybxis. Inr~1 Mtd 2001;18(9):"28·
")8.

s..pk",cnru la tdici6n espcci1J an: HIV· IISIDA: Dril Mtd J 1997; 36-37.

ERRNVPHGLFRVRUJ
568 SIM y C/RVClA

AUTOEVALUACIÓN

VER RESPUESTAS AL FINAL DEL UBRO.

1. ¿Cuál es el líquido corporal que no se considera potencialmente infectante del

virus del SIDA entre: 105 que a continuación se mencionan~:
a) Semen
b) Líquido sinovial
e) Secreción vagi nal
d) Leche materna
e) Saliva

2. Diga cuál es el manejo adKuado de la ropa quirúrgica contaminada por el

VIH.
a) Lavarla e n~rgicamente con agua y jabón por tiempo prolongado
b) Sumergirla en hipocloriro de sodio y después lavarla con agua y jabón
e) Lavarla con agua y jabón y secarla al sol (por lo menos durame seis horas)
d) Exponerla a radiación ultravioleta, sumergirla en solución con antiséptico y
después lavarla con sistema a vapor muy caliente
e) Eliminarla por medio de cremación cuando la contaminación es muy alta

3. Una de las siguientes medidas no ha demostrado ser eficaz. para la prevención

del VIH en el personal de salud apuesto a contaminación:
a) Lavado en fo rma abundante con agua y jabón
b) Utilización de antirretrovirales en fo rma profiláctica
e) Inyección local de desinfectante en la lesión o herida
d) Aplicación de un antiséptico como yodopolivinilpirrolidona
e) Susptnsión inmediata de todo tipo de actividad

4. Un elemento que se toma en cuenta para detenninar la necesidad de profilaxis

posexposición a la infección por el VIH es:
a) El estado de la infección por este virus
b) La existencia o no de tratamiento antirretroviral previo
e) El cipo de líquido corporal que provocó la contaminación

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ORl'C!A P.1RA B... E.f11.'DL-l\71: )' EL\llivJCOG /:.\'IIRAL 569

d) El estado de la inmunidad celular del personal contaminado

!) La «lad. d sexo y d estado gcn!ra1 dt: salud dd mi!mbro dd p!JSOnal dt: salud
af!Ctado

5. Sdale cuál de todos éstos es una cawa de lesiones en el quirófano qut: puede
modificarse fa\'Orablemente y con mayor facilidad respecto a otras caucas.
a) Negligencia t:n d manejo ad!Cuado dc material destthable que ya fut: utilizado
b) Descuido por urgt:ncia médica
e) Falta de coordinación y comunicación transoperatoria
d) T¿cnicas quirúrgicas incorr!Ctas que .aumentan el grado de dificultad
d Luz insufici!nte en d campo quirúrgico

6. Indique cuá1 de las cinco recomendaciones enunciadas DO es útil para dismi.

nuir los accidentes ttansoperatorios de contaminaci6n por VIH.
a) Hacer mlnimo!1 !mpleo de instrumental punlOCOnante
b) Utilizar dos pares de guantes SUperpUCSlOS y anteojos protCClOrcs
e) Evitar retraer manualmente los tejidos
d) Evitar en lo posible atender a pacientes con SIDA
e) Evitar que el personal sin experiencia ingrese al quirófano

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ,
INFECCION
,
DEL SITIO
QUIRURGICO (ISQ)
DULCE MARIA ARREGUrN PORRAS

MARrA LUISA HERNÁNDEZ MIDa

HUDA HIDALGO LOPERENA

SILVIA NOF.Mf MARllNFZ jIMfNEZ

CI'.5AR RIvERA BENfTEz
MANUW TA UVAlA PINEDA

AP~D1CE:
,
ABORDAJE DIAGNOSTICO
DE LA ISQ
RODOlFO MÁRQUF.Z MARTrN

IRMA MATIlDE RIvERA MORALES

ERRNVPHGLFRVRUJ
 573

,
INFECCION DEL SITIO
QUIRÚRGICO

Despu~ de muchas décadas de aplicación de técnicas quirúrgicas ~finadas. cam·

bios del ambiente en el quirófano y uso de antibióticos profilácticos,la inf~ión del
sitio quirúrgico fKrmanece todavía como un evento común.

La profilaxis quirúrgica inadecuada continúa siendo un problema mayor en nuestro

medio. El uso inconveniente de antimicrobianos no solo agrega el COSIO de los cuida-
dos médicos, sino tambien a.pone al paciente a toxici-
dad potencial y riesgos para el desarrollo y d~minaci6n
de resistencia bacteriana. úu inft«ionn tÚI sitio quirúrgico
cont;nÚlln siendo cauut importilnte
tÚ morbilidtu/, mortllHtÚlJ m ,/
LA RESPUESTA INFlAMATORIA
hospillllJ 01 jHUünltJ atn7lOs.
El "con«;m;nrto. prtVD1ción.
Todas las heridas quirúrgicas son contaminadas por l.itilAncÍll J mlln10 tÚ infru;ón
bacterias. pero solamente una minoría evoluciona a in- tÚ sitios quirúrgicos JOn punll1s
fección clfnia. En la mayoría de 10$ pacientes, la infec- inturrlacioMd"" qUt sipD1
ción no se desarrolla dc=bido a que las defensas innaras tÚmandando atención Jt c/lnicos
del huésped son lo suficientemente eficaces para elimi- J tpiJnniólogoJ.
nar los contaminantes en la herida quirúrgica.

Con la realización de: la incisión quirúrgica ~n la piel r en t~jido cdu1ar subcutáneo se

activan cinco iniciadores críticos d~ la respuesta inAamatoria humana (cuadro 1). Las
proteínas d~ la coagulación y plaquetas son activadas inicialment~ como part~ del
mecanismo hemostático y como precursoras para el inicio de inflamación. Los
mastocitos y proteínas de compl~mento son activadas y la bradicinina es producida
por sus precursores proteínicos. El ~f~c[o ~n cad~na d~ ~StoS cinco faClores es
vasodilatación ~ incmn~nto del Aujo sangulneo local ~n el sitio d~ la incisión quirúr~
gic:a: mi~ntras qu~ el volum~n del flujo es incr~mentado, su velocidad es disminuid2.
La presentación simultánea d~ aum~nro d~ la permeabilidad vascular y 12 vasodilatación
local facilitan la formación d~ ~d~ma y por lo tanto ~ 2ument2 el espacio entre las
células ~ndotdiales. El incremento d~ la permeabilidad vascular favora:e el desplaza~
ERRNVPHGLFRVRUJ
574 [,"\"I-1:(ooN DEL jmO QUIRl 'RC.ICO

/
ACfIVADORES DE INFLAMACION
Cort~. incisión, quemaduras. abrasiones, infección aguda
'-
+
r INICIADORES DE INFLAMACION
Pro(~ínas de coagulación, plaquetas, mastocitos,
'\.. prot~fnas de complemento, producción de bradicinina

+
FASE I DE INFLAMACION
Vasodilatación
In crem~nto del volumen
Incremenw vascular

+
FASE 2 DE INFLAMACION
Infiltración fagocftica
Fagocitosis d~ microorganismos
Erradicación d~ t~jido muerto
Citocinas proi nflamatorias

Cuadro 1. InRilDlilCi6n.

miento d~ los fagocitos al tejido lesionado. La activación de los productos d~ los cinco
eventos iniciadores originan se/iales quimiotácticas no especificas, mientras que los
mastocitos producen sefiales es~dficas que atraen a neutrófilos, monocilOS y Otras
poblaciones leucocitarias hacia el área del sitio quirúrgico" La lesión mular en la inci·
sión inicia la movilización de fagocitos ~ n la herida antes que la contaminación
bacteriana participe.

La liberación abundante de señales quimiotácticas y productos de lesión tisular esti-

mujan el movimiento de fagocitos hacia la herida. Las proteínas de señal quimiotáctica
se unen a células endoteliales vasculares locales y ~ulan protefnas selectas en la su·
perficie endote!ial de estas células, las cuales inducen la movilización de neurrófilos en
la superficie endotelial en la vénula poscapilar. POSleriormente, la interacción entre
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ll\'FlAlfAOÓN 575

neutr6fi1os y proteínas de adhesión de células endoteliales favorece el desplazamiento

de neutr6fi1os hada el sitio de lesi6n por medio del gradiente quimiotáctico. La pre-
sencia de neutr6fi1os en el sitio quirúrgico permite la destrucción sistemática de con-
taminantes microbianos de la cirugla.

Aproximadamente, a las 24 horas de realizada la herida los monocitos entran al sitio

quirúrgico e inician uno o dos escenarios diferentes. Cuando la contaminación
microbiana ha sido mínima y la llegada temprana de neutrófilos ha sido capaz de
controlar adecuadamente las bacterias que están presentes los monocitos producen
señales químicas locales para regular el proceso de curación de la herida. Los
miofibrocitOs migran hacia el interior de la matriz de fibrina de la herida y dep6sitos
de colágena se desplazan para formar capas de fibrina.
Sin embargo, si la contaminaci6n microbiol6gica y pro- El tftcto tk la mimlllación
liferación excede la infiltraci6n de neutr6filos inicial, el lltutrofiliclI vigoro$ll. autólisis
monocito asume el rol de una célula proinflamatoria tisular y mimulnción iOstrniáa tk
con la liberación de chacinas potentes. El Factor de iniciación tk infozmllción rs la
Necrosis Tumoral alfa (FNT-cx) es producido y liberado cnació" tÚ un rspacio m In ¡millo
por los monocitos y tienen diferentes funciones: nota- qur rs /In campo tir ballllÚl rlltrr
blemente inicia una sefial paracrina potente para regular Jos plltógr1lO1 J rllJubped.
actividad vigorosa de neutr6filos en la herida. El FNT-cx
estimula a los neutr6filos para destruir microorganismos, y las vacuolas lisosomales
pueden liberar intermediarios reactivos de oxigeno e hidrolasas ácidas al espacio
extracelular de sus váculos lisosomales, resultando en peroxidación lipidica en el me-
dio ambiente local con lesión tisular posterior y activación de señales de iniciaci6n.
De esta forma la respuesta inflamatoria emera es intensificada. Interleucina (IL)-l,
IL--6, Youas señales proinflamatorias son liberadas por la actividad de monocitOs y
sirven como señales endocrinas responsables de fiebre, estimulaci6n de reactantes de
fase aguda y otras respuestas.

Al final, el espacio en la herida es ocupado por tejido LoJ 1;[1I0J cwiroJ de la infomllción:
necrótico, neutr6fi1os, bacterias y líquidos proteináceos • Rubor
que, en conjunto, constituyen pus. El tejido viable alre- • CAJor
dedor de la herida infectada típicamente exhibe los sig- • Tumor
nos clásicos de inflamaci6n: el ruhor de la herida refleja • Dolor
vasodilatación local; el calor es la temperatura del tejido
vasodilarado, resultado del incremento de la conducci6n del calor; el tumor refleja la
presencia de lfquido por edema alrededor de la herida; el dolor ocurre por la estimulaci6n
de nervios nociceptores por los numerosos productos de la cascada de la inflamaci6n
y la lesión tisular. La descarga de pus de la interface de la herida en el sitio de incisi6n
completa la historia natural de infección de la herida quirúrgica.
ERRNVPHGLFRVRUJ
 576 1.\ThCaó.\' Df:LSmOQl'IRl'RG/CO

PATOGENlA DE lNFECCIÚN EN PRÚTESIS: BIOFlLM

Todos los implames conllevan cambios fisiol6gicos después d~ su colocación. El

paso clfnico más t~mprano y más importam~ es la "compe(~ncia por la superfici~",
una lucha emre la integración celular tisular y la adhesión bacteriana a la misma su-
perficie. En comacro, los lfquidos corporales inmediatamente cubren toda la superfi-
ci~ con una capa d~ abundante material, inicialmente suero, proteínas y plaquetas. La
albúmina es el mayor compon~nt~ del su~ro, es rápidamente depositado en material
abundante e impide activación no espedfica de neurró610s y depósiw de proteínas de
lo matriz en las superficies. la adherencia d~ SlIlphyiIJe(K('US /lUml$ a materiales
bioprOlésicos es mediada por adhesinas, tal como
fibroneaina, fibrin6g~no, fibrina, colágena, laminina,
COSTUTON á.tfinid biofilms
baeurianos (()mo "(()mu"itLuIn vitron~tina. rrombospondina, sialoprotefna ósea, dasrina
estnlt1ura'¿.. de el/ulas bllCttrianm y proteínas de unión a la matriz. Estas proteínas extrañas
eercatÚu (ti una matriz po/imbica promueven el apq;o d~ S. aurtus sobre las superficies
autopr(}ducida J Illihtrmte a metálicas o poliméricas por receptores especfficos. Tales
U/Jll supnfi€ie ;,'trle o viv.~. Ambos mecanismos son mal definidos para eStafilococos
IipM de supnficie ~ mcumlT"" coagulasa-negativos. debido a que la mayoría de los estu-
frrcumummu en implanstS dios son rea1iudos en la ausencia d~ proteínas. El pro-
flrtopldico1: el dispositivo múlico J greso de la adhesión para agregación de microorganismos
ti ~(1mtro Je b_ mll"w.
en la superficie del cuerpo extraño forma un biofilm.
Como las colonias maduran, las bacterias sésiles se sepa-
ran en la periferia y se dispersan como bacterias planctónicas. Este proceso puede
conducir a sobreinf~cción pero raramente a bacteremia. Los biofilms crecen lenta-
m~nte y pueden resistir a la respuesta celular y humoral.

DETERMINANTES DE INFECCIÚN

Sin imponar que ada sitio quinírgico esté contaminado con bacterias al final dd
procedimi~nto, pocas son las heridas que están clínicamente infectadas. Existen cua-
trO importantes situaciones que escln interrelacionadas para que una herida esté sana
o sea una infección dd sitio quirúrgico (ISQ):

a) I n6culo de ]l oomril.

b) Virulencia de la bacteria contaminlntt.

e) Eftctos adyuvantes dd mieroambiente de (;¡ herida.

d) Integridad de las d~fens;u del hu6:ped (adquirid.l e innata).

ERRNVPHGLFRVRUJ
 DETER.\/I.'\"..4.I\:rrs Df; lA IXfECC/Ó." 577

A) INÓCULO DE U. 6ACTEIJA

La variabl~ qu~ ha recibido una mayor cantidad d~ at~nci6n es el inóculo d~ la

baCleria en la herida quirúrgica durante el curso de la operaci6n. El mayor inoculo
bacteriano en el sitio quirúrgico ocurre cuando en la
op!=raci6n se involucra una estructura del cuerpo qu~ estí
Los co"tllmin¡mtn bacteriAnos
abundant~meme colonizada, como el intestino. El in·
puukn tntrar a 111 hffltIA JntÚ el
testino delgado y el colon tienen una mayor concentra· aire en el '1,IiT'ÓfolUJ, o daJe ún
ción de baaerias 1{)l·104 bact('rias Iml. En el intestino instntmetltos tUI árJIjano que timm
delgado distal y JOs· 1O' bacterias Iml en colon d('recho, ro"tllcto ron 111 heriJA. ÚIs btuterUts
y 10 10_1Oll bacterias/gr deo mat~ria fecal en rectosigmoid~. dt 111 pitl tstÁn siempre prestntes a
El número sustancial de bact('rias están tambi¿n presen· ¡WJ4r tk la prepa~áón tÚ la pitl
tes ~n el estómago de paci~ntes mayores que tien~n hipo
o-adorhidria. Conc(,ntraciones significantes deo bacterias tambi¿n Se' ('ncuentran en el
tracto biliar cuando los pacientes esrán por arriba de los 70 años de edad o una icteri·
cia obstructiva, como litiasis ('n el conduao biliar, o colecistitis aguda. En los procedí.
mientos que panicipan los genitales femeninos podemos ('ncontrar I¡Y;.I 07 bacterias
por mi, Los procedimiemos ('n que participan orofaringe, pulmones, tracto urinario
pueden tener tambi¿n contaminame5 significativos d~p!=ndi~ndo de la duración y
tipo de ~nf~rmedad qu~ son causantes de la operaci6n quinírgica. Norabll:'ment(', la
infección del sitio quirúrgico es g('neralmemc consecu('ncia deo contaminaci6n
intraoperatoria y rara vez resulta dI:' una contaminación del sitio de sangrado de la
herida durante el periodo posoperatorio.

a) VIRUlmQA DI! LA BACl'EIUA CONTAMlNANT!

El ~ndo d('tenninantl:' de la ISQ es la virulencia d~ la baa~ria contaminant~. La

más virulenta de las b:lcttrias conraminames tiOl~ mayor probabilidad &= in&cci6n. El
Slaphy/Dco«w roagulma nq,ilIitJ() ~uien= un pequeño in6rulo más qu~ el roaguIasa posi-
tivo. Menos común son las a:pas de Clortridium ¡xrfringnls o el Strrptoroccus dd grupo A
que ~uiere únicamol[~ un pequeño in6culo para causar una inf~n n~rosante 5e\-'era
Ol el sirio quirúrgico. E. roli ti~n~ una Oldotoxina en su porción exlema dI:' su membrana
que da una panicular virulencia. &ctmJitksfozgilis Y BactmJitkJ sptcia (iOlOl una virul~n·
cia mfnima, pero cuando se combinan con Otros gérmenes consumidores d~ oxígeno
pueden desarrollar sinergismo microbiano y causan una infC'CCión importante seguida de
una operaci6n de colon o tr.KtO genital femOlino.

el Em:;ros ADYUVANTR'i DEL MI CIlOAMBI ENTE DE LA HERIDA

Una t~ra:ra variabll:' de ¡nf«ción ~n el sitio quirúrgico es d microambil:'nt~ d~ la
herida. Los faCtores adyuvantes son producto o consecuencia dI:'! procedimil:'nto qui-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 578 IN FECaÓN DELSmOQ UIR ÚRGICO

rúrgico que puede resultar en una infección clfnica por la inoculación de una bacteria
de otra forma. La hemoglobina en la herida es una
coadyuvante en la herida, ya que a través de la liberación
Los npacios mu~rtos nI ti ¡itio
de ácido férrico durame la degradación de los glóbulos
quirúrgico provun un ambiente
local qu~ fovonct lA infección. rojos estimulan la proliferación de las bacterias. El tejido
necrótico puede actuar como un contaminante que evi~
ta la fagocitosis del huésped, asf como cuerpos extraños
como la seda o materiales de sutura.

D) INTIGRlDAD DE LAS DEFENSAS DEL HuarEO (ADHElUDA E INNATA)

El cuarto determinante de la ISQ es la integridad de las defensas del huésped. Las

defensas alteradas pueden ser vistas como adquiridas o innatas. La variabilidad se
encuemra generalmente entre los pacientes en varios componentes de la función de
los neutrófi10s y la producción mediadora de los macrófagos. Hay diferencias de la
respuesta innata, algunos pacientes pueden ser suscepti-
bles a ISQy Otros muy resistemes, estas diferencias cuan-
Los rorticotsuroi(/n y otros
titativas permanecen evasivas y su potencial en el mane-
ffledicamelltos tambitn tjtn~n
jo de la infección clrnica es especulativa.
dictos advenOI ell ti Jmlsprd qUt
condicionall aummto tll !ss
Por contraste, la alteración de la respuesta adquirida del
illfocdonn dtl sitio quirúrgico.
huésped esta claramente relacionada al incrememo en la
ISQ. El estado de choque y la hipoxemia están asociados
posirivameme a infección, especialmente en pacientes traumatizados. La transfusión
parece ser inmunosupresiva, igualmente las enfermedades crónicas, hipoalbuminemia
y desnutrición son factores importantes. La hipotermia y la hiperglucemia son reco-
nocidas como variables que alteran las respuesta del huésped.

EL EFECTO AGREGADO

Cuando las cuatro condicionames son evaluadas juntas la ISQ es aparente, ya que
es un proceso biológico complejo y que las causas de la determinación de la infección
en una situación específica puede ser problemática. La complejidad de estas variables
debe ser considerada demro del desarrollo de las estrategias de prevención.

CLASIFICACiÓN y RIESGO DE INFECCiÓN EN EL SITIO QUIRORGICO

Los diferentes sitios quirúrgicos pueden contribuir al riego de desarrollar infección

clínica. Por ejemplo, las operaciones cosméticas de cabeza y cuello en pacientes sanos
tienen un menor riesgo que la resección de colon por cáncer en un pacieme anciano
ERRNVPHGLFRVRUJ
 CLASIFICAOÓ:...' DE LA HERJa.rs 579

con enfermedad pulmonar obsnuctiva crónica y obesidad. Los procedimientos electi-

vos tienen mucho menor riesgo que los procedimientos de urgencias. La estadificación
de varias operaciones en grupo que tienen similares riesgos es importante para
implementar estrategias de prevención y que pueda ser apropiadamente evaluadas
entre pacientes similares. El moniroreo puede ser implementado para identificar e!
grado de varianza de estudios acepmdos y normas en una institución.

Herida limpUt

La herida se considera limpia cuando e! procedimiento no entra en una viscosidad

normalmente colonizada o a la luz del cuerpo. La repa-
ración de una hernia inguinal electiva es un ejemplo de
un procedimiento limpio. El riesgo de ISQ es mlnimo y E" la huitÚl Umpi" t:/ porumajt tÚ
ISQ m tria clast dt proctdimimtos
se origina de contaminantes del ambiente del quirófano
bbtrÍII str tÚI2 % o mmos,
o de! equipo quirúrgico. o más comúnmente de la piel bpt:ndinuJo dt: las variabks
colonizada. El patógeno más común es StapbyÚJcoccus clínicas.
au"us.

Herida limpia-contaminada

Un sitio quirúrgico limpio-contaminado se ve cuando e! procedimiento quirúrgi-

co entra en contacto con mucosidad colonizada o cavi-
dad del cuerpo, pero bajo circunstancias electivas y con- En Lt ¡'eritÚl Jimpia-contamilllu1.t
troladas. Los contaminantes más comunes son las bacte- tl porcmtlljt dt ¡"fución Vil de un
rias endógenas del paciente. Por ejemplo. la herida por rango tÚ 4 a 10 %J PUttÚ ser
colecrom(a de! sigmoides generalmente contiene E. col; optim,.,raJo ron tifraugias
y Bacm-oidn fragiJis como contaminantes microbianos. prtumtil'lls.
Las resección intestinal electiva, reacción pulmonar, pro- - - - - - - - - - - - - -
cedimientos ginecológicos y las operaciones de cáncer de cabeza y cuello que pueden
involucrar orofaringe son ejemplos de procedimientos limpios-contaminados.

Heridas contaminadas

Los procedimientos contaminados ocurren cuan- En las heridas contaminMas tI

do la contaminación intensa está presente en el sitio porcm,,,}t tÚ inftcción PUttk Sir
quirúrgico en ausencia de infección obvia. La más tÚ 10 %. Para tStll cLuificación
laparotomía por lesión penetrante con daño intesti- tk Lt htritÚl st requitrt ti mantjo
nal y procedimientos electivos intestinales con conta- con "ntibióticor prtvmtiuos J otras
minación intensa del sitio quirúrgico son c:jemplos de tstTategUts locaks.
procedimientos contaminantes. Como en los proce-
ERRNVPHGLFRVRUJ
 580 1.\ 'I'f.CO O.\' DEL Smo Ql'IRl'RGICO

dimientos limpios-contaminados, los contaminantes son las bacterias que son

introducidas por contaminación intensa del campo quirúrgico.

Hm'das sudas

Los prooo:iimientos quirúrgicos realizados cuando una infección activa está pre-
sente se considera herida sucia, La aploración abdominal por una peritonitis bacte-
riana y abscesos intraabdominales son ejemplos de esta cl~ de problemas quirúrgi-
cos,Los pat~osquese esperan son patógenos de infección común, pero los patógenos
poco usuales son frecuentemente encontrados en las heridas sucias. especialmente si la
infección ocurrió en un hospital, asilo o en un paciente que previamente recibió
antibióticos.

Al comparar los porcentajes de infecciones entre instituciones y analizar los sitios

quirúrgicos que se daban en una institución en un liempo, los Centlm para el Con-
trol y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos
(COC) desarrollaron el sistema del (ndice de Riesgo del
FJ por«nlJlj, de ISQ a, m ,[ (_
Sistema de Vigilancia Nacional de Infección Nosocomial
de bnlJ.u IuflJu, m.tú t~
,rtfluitrr de Iln 1PUln~j() rlpi6.
(NNIS. por sus siglas en inglés). Un {ndice de riesgo ha
sido desarrollado para incluir el sistema de clasificación
tradicional de las heridas definidas anteriormente y con
variables agregadas. El {ndice de riesgo simplificado tiene un rango de Oa 3 puntos.

Un punto se agrega al índice de riesgo del paciente para cada una de las siguientes tres
variables:

• Un punto: Si el paciente tuvO una operación que está clasificada como contami-
nada o sucia.

• Un punto: Si el paciente tuvO una evaluación prttlpe:ratoria de tres, cuatro o

cinco de la Sociedad Americana de Anestesiologims (ASA, por sus siglas en
;ngI6), (rabi, 1).

• Un puntq: Si la duración de la operación excedió el percentil75 de un puntO T

estándar determinada de los datos basales del NNIS (tabla 2). El punto T es
definido como la duración del tiempo en horas que representa el percentil75
del procedimiento report:;¡do en la revisión de NNIS.

El NNIS tiene la ventaja de usar la evaluación prtoperatoria de ASA como un estima-

do de la salud del paciente en el momento de la operación. La duración del procedi-
ERRNVPHGLFRVRUJ
 TABLA l.
CLASIFICACIÓN DEL ESTADO FrSICO DE PACIENTES QUIRÚRGICOS (0)

I CLASE I Un paciente con salud normal. I

CLASE JI Un paciente con enfermedad sist~ mica leve resultando en una
limitación no funcional.

CLASE 111 Un paciente con enfermedad sistémica severa que limita su

actividad, pero no lo incapacita.

CLASE IV Un paciente con enfermedad sisrémica severa que es una ame-

naza constante a su vida.

CLASE V Un paciente moribundo que no sobrevivirá 24 horas.

TABLA 2.
EL PUNTO T DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS COMUNES (")

I Operación I Puntos T I
Injerto bypass de :meria coronaria j
Cirugfa de conducto biliar, hlgado o páncreas 4
Cranemom la 4
Cirugfa de cabeza y cuello 4
Cirugía colónica 3
Cirugía de prótesis de articulación 3
Cirugía vascular 3
Histerecromfa abdominal o vaginal 2
Shunt ventricular 2 I
Herniorrafia 2
Apendicectomla I
Amputación de una pierna I
Operación cesárea I

ERRNVPHGLFRVRUJ
582 lIl.TECQÓX DliLSmo Q(.'fR(:RG1CO

miento es un marcador para procedimientos de complejidad inusual. El NN IS es un

formato estándar para presentar los datos de la ISQ por muchas insdlUciones yeHá
ampliamente rttmplazando el viejo sistema de clasificación de heridas, mientras se
use el sistema amiguo como parte de esu metodología (tabla 3).

TAII~ 3.
ESTADIFlCACIÓN DEL RJ ESGO SSIPOR EL TIPO DE CIRUGlA
y PUNTO T(···)

CATEQORIA DE RJESOQ

TIPO DE OPERACiÓN PUNTO T (HORAS) o , 2 ,

ORUGfA DE COLON , •., "
" 2l

ORUGIA VASCUlAR ) 0.6 2. , 6. , IU

COLEOSTECfOMfA 2 L' 2.0 7. ' 11 .5

TRANSpL\NT[ DE ÓRGANO 7 0.0 •••

., 18.0

USO DE L\PAROSCQPIO

Desde 1992 los laparoscopios se han incrementado en cirugia. Desde 1992 hasta
1997 (el año más completo de colección de datos) el procedim iento más común rea-
lizado laparoscópicamente fue la operación de colecistttromfa llevado a cabo en 64 %
de las ocasiones. EJ uso dellaparoscopio para coleciscectomla se incrementó de 59 %
a 72 %, en 1992 y 1997 respectivamente, y el porcentaje de ISQ fue significativamente
más bajo cuando se utilizó un laparoscopio (0.6 U$ 1.8 %¡ < .001).

Otros procedimientos frecuent emente realizados utilizando principalmen te el en-

doscopio durante el periodo de 1992-1998 fueron los siguientes: apendicectomía
(19 %), histerectomía vaginal (15 %), gastrectomla (8.5 %), laparatomra explo-
radora (6.9 %), herniorralia (4.5 %), fhum ventrículo-perilOneal (4.2 %), Yciru-
gía de colon (2.6 %).

(0) (" ) (••• ) NNIS (N.1Uon;¡J NosocomiaJ InkaioRS Survcillancc) Sislan.t de Vigilmcia Nacional de In~·

ci6n No$OC()ftli;¡J. Anilisis dc tfl(ro ~ junio ck 1992, publi<::ado tfl agallO di' 2002. Centro p.1l':l. tl Control de
Enfmnedades, Ad.tnn, ~Ta.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 VIAC1'.;ómco 583

DIAGNÓSTICO DE INFECCiÓN DEL SITIO QUIRORGICO (ISQx)

Se ha considerado el diagnósüco de ISQx en base a la presencia de signos locales de

infección, principalmente eritema y drenaje o secreción purulenta en el sino de inci-
sión. Sin embargo, la ausencia de éstos no descarta la existencia del proceso infeccioso,
como sucede en los casos de infección de sitios más profundos, donde es dificil tener
datos tan evidentes de la infección.

Tomando en cuenta estos aspectos la Norma Oficial El diagnóstico cometo át ISQx átbr
Mexicana define ISQx en: pmisar J.a rxlrosión J profundidad
tÚ nta, y no baut~t' soldmrnlt' t'II
Id rviátncUz tÚI asprcto mperficillJ
1) lncisional tÚ Id ;'u'isión.
2) De órganos J espacios

INClSIONAL

t.sta a su va se divide en a) superficial y b) profunda, dependiendo de los tejidos

involucrados.

a} Infección tk! sitio quinJrgico incisiona! suptrficial es aquella que:

• Ocurre demro de los primeros 30 días de realizado el procedimiento

• Involucra sólo piel y tejido celular subcutáneo

y por lo menos presenta uno de los siguientes datos:

• .5c<:KCión o drenaje purulento (no hay neasidad de cultivo)

• Aislamiento de microorganismos de la secreción o teji-
do superficial
OJudan fiura de tstil clasificación las
• Por lo menos un signo de inflamación (por ej. dolor o heridAS TYa/izadm para dnl/aje tÚ
aumento de la sensibilidad, induración, eritema, au- absceso/, qJisiotomía, circuncisión,
mento de la temperatura local) o que involUOl!n músculo o fasCÚl.
• Cuando la herida es deliberadamente abierra por el
• •
cIrujano
• Cuando el cirujano o mtdioo tratante diagnostica infección

b) Infección incisional profunda tk! sitio quinJrgico

• Ocurre dentro de los primeros 30 dlas dd procedimiento quirúrgico o dentro del pri-
mer año si se colocó malerial prot6ieo
• Involucra tejidos blandos (fascia, músculo)

ERRNVPHGLFRVRUJ
584 L.....RCOÓ..... /)/-.1 _ rmo Ql1Rl 'X(iK O

y por lo menos presenta uno de los siguientes datos:

• S«reción purulenta en los tejidos profundos, sin involucrar órganos o e:splcios

• Fascia dehiscentc o ddiberadamente S(paooa por d ciruj:rno debido a infección
• ldencifiación de ahK:eSO por aamcn dirttro, reinten:endón quirúrgiQ, hinopatologb
o estudio radiológico
• Cenificación por cirujano o m«lico tra~le de infe<:ci6n incisional profunda

DE ORGANos y ESPAOas

• Oaure dentro de Jos primeros 30 djas dd prooolimienlO quirúrgico o dentro del pri-
mer afio si S( colocó matmaJ prot6ico
• Involucra estructUr:l.S anat6micas no abicrtu o manipubdas durantc la cirugía

y por lo menos:
• Secreción purulenu_ a través de drenaje colocado hacia ÓlganOS y espacios
• Aisbmicnro de microorganismos ohcenid05 por rémica est~ril para cultivo de órganos
y espacIOS
• Identificación de ab~ en órg'ln05 r espacios por examen directo, reinten'endón
quirúrgica. hinopatologla o estudio radiológico
• Certifi cación por cirujano o médico tr:.ltame de infección de órganos r espacios

Pi.1
Inf«cióIl
u..:u¡.... a1
••pu6dal
Tejido ..bwtúco

lnfnri6n Tejido hlndo

incisional pn>fundo
profu.da (fatd· , mlÍsculo)

Órganos/espacios

Hg. 1. Diagnóstico de inrtcción del .itio quinlrzico (ISCN.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 TlIA TA\fJfXro 585

El espectro de p!'es(ntación de las lesiones varia en un amplio rango. A nivel de piel y

tejidos blandos las ISQ van desde celulitis hasta fascitis, acompañadas o no de necrosis.
La severidad y gravedad de las mismas dependerá de Otras variables, como las ya men-
cionadas respecto a las condiciones subyacentes del paciente, asl como del tipo de
cirugía en que se desarrolla e! proceso infeccioso.

TRATAMIENTO DE INFECCIONES QUIRORGICAS

Las infecciones nosocomiales en pacientes que han sido sometidos a evento quirúr-
gico son la terttra causa más frecueme y la ISQ corresponde a 19 % aproximadamen-
te, de los cuales la infección del SSI superficial ocurre hasta en el 85 % y en órganos y
espacios en e115 %, incrementado la morbilidad y mortalidad (30-76 %), alargando
la estancia hospitalaria y por consecuencia los costos.

Existen diferentes fadores que contribuyen a que se de- AUII COlltas m~djdm tk prrotllciólI
sarrolle infección posterior a un evento qui rúrgico: pro- ,profila.~iJ alltim;crobúlIIlf,
qUt hall contribuido a dismi"uir
cesos infecciosos ya existentes y que en muchos de los lA ,,,riámciA tk nu tipo tk
casos son el motivo por lo que el paciente se someterá a inftrrionn, hlJJJ nmlinÚJlIIsimM
un evmtO quinírgico agudo (cirugla clasificada como lim- un problnnn Jr«uenu,
pia-conraminada, contaminada o sucia, profilaxis pre-
quirúrgica inadecuada o presencia de microorganismo
resistente al antimicrobiano indicado como profiláctico, enfermedades concomitan-
tesen el hubped (DM, EPOC, pacientes con inmunocompromiso) y edad en limites
de la vida.

Cuando se identifica ISQ clasificada como superficial o profunda o de órganos o

espacios se deberá iniciar terapia empfrica antimicrobiana. La selecci6n del anrimi-
cTobiano se realizará tomando en cuenta los siguientes puntos:

• GirmnIn propios tkl ritio tÚmtÚ exista ti proctsO inftccWso: consideru los patro-
nes de vigilancia epidemiológica bacteriana de in-
fecciones nosoc:omiales, reportadas en el centro Anu una ISQ tkbt uúcrio1lant
hospitalario. ~I antimicrobiano considtrando Jos
patronn tk vi&ilAnciA tÚl hospital
• SuscrptihiJjdq,/ J mistmc11l antimicrohillNlJ "PO'- ,los ginnm~s romun~1 m ti lirta
tttM, m ~I cmtro hospitalArio: el uaramiemo em- afierada (tabla 4).
pírico será dirigido a cubrir los gérmenes más ais-
lados recientemente. correspondientes a los diferentes sitios afectados. En la
tabla 4 se sefialan los microorganismos correspondientes a los sitios más infec-
tados en SS 1.
ERRNVPHGLFRVRUJ
 586 ISFEca6N DELSmO/lCIIU)RG/CO

TABLA 4.
FLORA BACTERIANA ENDóGENA

&g;6n Microorganismos
Pid SttJphybxO«'US aurtUJ, SrrtptocomlJ sp
Estómago Smptoeocci. lMtobacilli
Yoyuno Strrptoeoed, Esehmehia eoli, Kkbsi~iJa sp, Lzctobaci/li
Tracto biliar No bacteria
IIeón E. eoli, Kkbsi~Jút sp. EnttTOblUttT sp. rntmKocd,
BactmJUin fagi/is, Ciostridium sp. anarrobie cocci
Colon BacttTOUin sp, anatTObie eoen, Clostridium sp, E Coli,
KkbsitiJa sp, mttTOcocci, EnttTObacttT sp

Existen diferentes m~todos para la identificación dd agente causal, una tinción gram
de secreción o fluidos corporales es útil para identificación de organismos gram ... y-
o de algunos hongos. Es un m~todo rápido y disponible.
Otros m¿todos pueden ser cultivos para aerobios y
La Ukntifieaci6n tÚl m;croqrganis-
anaerobios, detección de antígenos y anticuerpos por
mo causallÚbe rralirAnr sinnp'"
ELISA y PCR en casos especiales.
'Ira Mil posi"Ie, IIntts tÚ ¡nidllr """
fullpillllntimicro"illnll tmp/rial.
En infecciones superficiales o profundas de la pid como
celulitis, fascitis, colecciones o abscesos se recomiendan
monoterapia en celulitis B-Iacclmicos como (dicJoxacilina. amoxicilina cehlexina),
dindamicina, casos complicados biterapia. clindamicinal metronidazol ...
aminoglúcosido, c1indamicinalmetronidalol + cehloporina de (ercera generación
(ceftriaxona, cefocaxima, ceftazididma), fluoroquinolona, además de drenaje de co-
lecciones. El cirujano tratante determinari si deja la herida abierta y la frecuencia de
lavados quirúrgicos.

En las intervenciones intraabdominales, pélvicas y urol6gicas en pacientes que se so-

meten a cirugías programadas (con bajo porcentaje de infecciona: posquirúrgicas)
muchos recibirán profilaxis antimicrobiana que en ocasiona: será fallida, y en los pa~
cienta: que serin sometidos a cirugías de urgencias (porcentaje mayor de infecciones
posquirúrgicas) ron un proceso infeccioso identificado previameme al evenlo quirúr-
gico o durame el mismo. a diferencia de los primeros, no recibirán profilaxis sino
terapia andmicrobiana emp/rica, dirigida a cubrir los microorganismos propios del

ERRNVPHGLFRVRUJ
sitio infectado, que ~ ajustara cuando se haya identificado a los microorganismos
causales. La mayoría de euas infecciones son poli microbianas, en 42 %, por
eOlerobacterias aerobios y anaerobios t..culrativos, por lo que la terapia debe ~r dirigi*
da a cubrir estos microorganismos. En las rabIas 5, 6 y 7 se señala la susceptibilidad de
las bacterias más representativa que infecta a los SS!.

T,uLA 5.
ACTIVIDAD DE B-LACTÁMICOS CONTRA ANAEROBIOS

&uuroWJ Cwstridillm O.., Ptptonrtp-

¡;'fÜú difficik CkntriJillm t~tl&S

'p 'p
úfarolin O O t O I O I
Cefoxitin • O I • I • I
Ccfotetan • O I • I • I
Ceftizoxime ± O • •
Cefuiuone O O • •
Ceftazidime O O • •
Piperacillin O • • •
AmpicillinlsulbaCla.m • • • •
+ • efectiva; ±. susceptible; O'" no efectiva o no hlIy datos disponibles

TABLA 6.
ACTIVIDAD DE B-LACTÁMICOS CONTRA BACILOS GRAM (-) AEROBIOS

&lJmch¡. Kkbtull4 ,,",,~ MI"I,,"t1J4 P,,,,..,,,,-

roli 'p mirilbjliJ/ 'P 'p
tnJx"rU
Cefazolin • • ./0 O O
Cefoxiün • • • • O
I Cefoman I • • • I • I O
I úftizoxime I • • • I • I ±
Ceftrwone • • • • ±
Ceftazidimc • • • • •
Piperacillin • • • • •
Ampicillin/sulbactam • • • • O
+ ,. efectiva; ± = susceptible; O,. no efectiva o no hay dalOS disponibles

ERRNVPHGLFRVRUJ
S88 LYFECQÓN DEL srrro QWI{L'KGICO

TABlA 7.
ACIIVlDAD DE 8-LACfÁMICOS CONTRA AEROBIOS GRAM (.)

L,,,,,,,,,,,,
SmpUX«t1U
'1 .-
Su,.,...".,

1IWidJiM
~
ti'.¿ 1miJis ¡-..,

Cefuolin • """'"
• ± O
úfoxitin • • ± O
I CefoICWl • • I ± O
Cefili.o.imc • • ± O
I Ccftriaxonc I • • ± O
úftazidimc • ± ± O
•
Pipcracillin
AmpiciUinlsulbacum +
+
¡ +
O
I +
O

+ • cfcain; ±. susceptible; O • no cf«uva o no hay datOS disponibles

•

Recomendaciones esrándares para inicio de terapia empírica para infecciones intra~

abdominales, pélvicas o urológicas complicadas:

• MonOlerapia con carbapc:nicos (imipenenlcilastatina. merpcnen), tiarcilinal

ácido clavulánico, fluoroquinolona (levoAoxacino) .
• Biterapia a base de B~Lacclmico (cefalosporina de 3' generación ceftriaxone.
cefotaxima, ceftazidima) o ticarcilinalácido davulánico + metronidazol. o
quinolona (ciproAoncino) + metronidawl. Estll terapia se ajustará en los próxi~
mos 3--5 días de acuerdo con el aislamiento del microorganismo o microor&2~
nismos causales. con scnhilidad y resistencias .
• Tratamiento quirúrgico oportuno. cuando se identifican colecciones inuub-
dominales, drenaje de las colecciones.

PREVENQÓN

El número de variables que influyen para que se presente una infea::ión del sitio
quirúrgico es muy grutde. La planeación prequirúrgica y las t&:oicas uansquirúrgicas
son de suma importancia para la prtVención de ISQ. Además. el uso apropiado de
antibióticos prtVentivos es una modalidad muy importante,

ERRNVPHGLFRVRUJ
 PROFILAXIS 589

El sitio de la incisión quirúrgica debe manejarse previo al arribo del paciente a la

sala quirúrgica. De primera instancia se debe recomendar al paciente una ducha, du-
rante la cual debe llIlIar el sitio con jabón antiséptico la t:l.rde previa al procedimiento
quirúrgico. Esta estrategia reduce la superficie de contaminación, es fácil, tiene un
bajo costo e involucra al paciente en el proceso de control de la infección (vtr cap. 9:
Ttol'lCAS y PROCE.01Mlf..NTOS EN EL QUIRÓFANO).

Los pacientes no deben someterse a cirugías electivas si existe una infección estableci-
da, porque ésta se asocia con aumento en la incidencia de infecciones del sitio quirúr-
gico. Las infecciones antiguas deben tratarse de forma apropiada, y la cirugía ideal-
mente sólo debe realizarse en las mejores condiciones posibles. Si el procedimiento
quirúrgico no puede demorarse deberá considerarse el uso de antibióticos profilácti-
cos o terapéuticos.

Las técnicas preoperatorias para reducir la flora normal

del paciente, especialmente de bacterias endógenas, son Lm prtparaciontr inltSlinaltr
motivo de interés. Con frecuencia se recomienda la pre- nlJ tÚlmI /'t.liZllru m forma
paración del intestino con enemas o lavados antimicro- sistmuilua •m toJos ÚJs pacinltn,
•
JI1 que um rnn«tstlnllJ, rOn1umnl
bianos y la descontaminación de la piel. Estas técnicas
linnpo J aummtan Jos rostos a 1m
tienen funciones específicas en pacientes seleccionados
instituri01UJ lJ./tu unidnd" 'úmtÚ
durante epidemias o en unidades con altos porctnt:l.jes la tIIsa tÚ in/teal", es haja.
de infección.

La tricotomía preoperaroria no debe re:¡[izarse con lanra anticipación a la cirugía, ya

que está demostrado que el procedimiento se asocia con un aumento en la taSa de
infecciones de las heridas, secundario a la colonización de 2reas traumatiz.adas e inAa-
madas, con bacterias de la Aora normal, lo que puede
producir un incremento de infección del sitio quirúrgi- En f.m"ai, la mrotomÚl o rasllralÚJ
co. Los agentes depilatorios han sido recomendados por tkhe rmrVltrse PIlrtl ÚI sala tk
algunos, pero ocasionalmente producen una reacción por opuariones J debe ur rta¡áaJo
hipersensibilidad, que puede afectar advtrsamente la re- inmedulIflmentr ¡/'tllio tl la incisión
lación de infección del sitio operatorio. wptrficiAL Si se nquilTl rrmotJtr el
pelo lJ prt/tribk el rortt ron tij",u,
Ciertas circunstancias pueden requerir que la cirugía se la nuJ tamhiin se debe rtalizAr en
difiera, ejemplo: la presencia de heridas abiertas de la la sala tk prtparaóón inmedillta
4nft¡ de la cirugla.
piel o infección de las manos o brazos del cirujano, si el
paciente tiene alguna infección prttXÍsrente, la paroniquia
de los dedos, etc. Todos estOS factores incrementan la probabilidad de infección del
ERRNVPHGLFRVRUJ
 590 1,'"flXQÓN DELsmO QUlR¡}RG1CO

sirio quirúrgico. Si el paciente ha tenido una estancia prolongada (más de 4 días) es

probable que sea colonizado con bacterias hospitalarias, aumentando la proporción
de infección. Finalmente, un curso de antibióticos antes de la cirugía, pan tratar una
infección preexistente que es independiente o se asocia con la enfermedad por la cual
se va a realizar la cirugía, tambi~n aumenta la proporción de in(((Ción.

TEAAf'1A ANTIBIóTICA I'ROFllÁC11CA

Quiús el área de mayor interés en la prevención de infección del sitio quirúrgico

sea el uso de antibióticos !ist~micos.

Miles y Sume, en 1960, dieron la pauta para entender

Ún lA inlnunttrió" tk Ilntibióti((Jf
nI lA práctica clínica tkspub tÚ
'" &gundA Glln-rll Mundial Jt
nJl"llba q/d lA "a tÚ rirvt;úu /ilms
tk infocrió" hllbieril IkgtUlo,- sin
tmbargo, la tsptratwl pronto
t«minó, nI/mM u obJUVÓ IJIU lss
inftcriontr rontinllllban IKUmtndo
a pmr tk/IIJO tÚ antibióticos
t1I ti poJ(J¡wratorio.
las bases fisiológicas del uso de antibióticos en cirugía.
Miles describió lo que ~l denominó "el periodo decisi-
vo·, tiempo durante el cual debe haber conce:mraciones
adecuadas de antibióticos en el tejido para lograr el con-
trol de los gérmenes patógenos contaminantes. BURKE
demostró en animales de experimentación cómo el efec-
to profiláctico sólo se lograba si el antibiótico se suminis-
traba anles de la cirugía, logrando niveles adecuados I:n
los tejidos antes del inoculo bacteriano.

¿POt qué los antibióticos posoperatorios no afectan la prevalencia de infección del

sitio quirúrgico?

• Primero, los patógl:nos microbianos que contaminan la herida quirúrgica son

incluidos en la matriz. de fibrina (productO final natural de activación de la
coagulación y de la cascada inflamatoria). Con el cierre de la herida, el espacio
de la misma se vuelVI: una marriz de fibrina sólida con las bacterias contami-
nantes arrapadas. Después que la fibrina se encuentra en un proceso sólido los
antibióticos penelran la matriz. pobremente, por lo que es indispensable tener
presente al antibiótico para cuando ocurra el depósito de: fibrina"

• SeguntÚJ, la cascada inflamatoria continúa por un periodo de tiempo después

del cierre de la herida. La presión hidrost:hica aumenta en la vecindad de la
herida cerrada, secundaria a la formación continuada de: e:dema, lo que signifi-
ca que las drogas siSI~micas no lograrán el acceso al área del espacio quirúrgico.
En las condiciones funcionales, la hl:rida quirúrgica cerrada tiene un I\halo~ de
isquemia relalivo alrededor.
ERRNVPHGLFRVRUJ
 PRORJ.A\7S 591

Los obj~{ivos d~ la profilaxis son dos: 1) aum~ntar las d~f~nsas d~ la h~rida frent~ a la
inf~cción bacteriana, al incrementar la concentración tisular del antibiótico, adminis~
tcándolo por vía parem~ra1 y (~ni~ndo la máxima conc~mración del mismo cuando es
máxima la contaminación, y 2) disminuir la concxmra·
ción de! inóculo bact~riano en la herida. anulando las
Numtrosos tstudios dlni«Js
bac{~rias qu~ llegan hasta aquí o ro1uciendo d núm~ro
ronfimutn t[w los IInti!JiÓti'OI
d~ bact~rias qu~ puedan comaminar la h~rida (vía oral). lllim;"istrlllios ni Josis JÍni'lI m ti
ptrio¡wrlltorio ¿is",inuJnl ti riesgo
Criterios para war antibióticos sistémicos profilácticos tk ¡nficción posqUinírgi'fI, ni tAnto
en proc~mi~ntos quirúrgicos: qUt lA IlliministrllciJn prokmtmifl
tÚ Ilmihióticos. mdJ allá tÚl

• Los antibióticos sistémicos deben usarse sólo cuando: ptrioJo ptrioptralorio inmnJillto no
- erina un riesgo alto de infección uociado al prace- Ofiut ninglÍn MI/forio adinotllll;
al ('(}ntrllrio, se ha obstrwtik
dimi~nto (por ~j. restteión del colon)
inrmnttllo tk lA morbilidad,
• las consecuencias de la infección ~ atraon:lina-
aummlo ni lA mistmria bttctnWna,
riamente severas (por ej. ~mplno tOtal de cadera) irrmmmto en lA innJenriA tÚ
• el pacienle ((::oga un {ndice de riesgo:alto ¡nficciones nos(}(om;aks J t(tlJarión
• El antibiótico debt administrarse en el prC'Opcratorio, lit los costos. Por IIInto, no txÚlt
pelO muy cerca del tiempo de la inasión (anles de la j/UtifirariJn JHtril prolont'Ir
inducción anestésica e:n la mayor!a de las situaciones) lA p,.ftiAxU.
• El antibiótico seleccionado debe: rener actividad. contra
los patógenos que probablemente: sccln enoonrrados en el procedimiento
• La administración posoperatoria de: antibiÓticos sistémicos p~tivos m~ aU:i de 24
horas no ha demostrado que: reduzca el riesgo de infección

El conceplO fundamC'ntal para e! uso d~ antibióticos profiláaioos es que hay un perio-

do decisivo durante el cual los antibióticos son eficaces. Est~ periodo es temporal y
dwa sólo unas horas. Los procedimientos comi~nzan y terminan dentro de este perio-
do decisivo. Cuando e! periodo dC' riesgo de contaminación es duranlC' varios días,
como en el caso de tubo endotraquea.l, instalación d~ catét~res urinarios, catét~res
subclavios, sondas pl~ura.les o heridas abienas, prolon·
gar el uso de los antibióticos sistémicos modifica la colo-
Los antibióticos profiLúticOJ
nización de Jos pacientes y las infecciones subsecuentes
sistlmicos sAlo um tÚ "aJor en la
pu~den resultar por organismos resistentes a los anti· prrotnción tÚ ¡nficciones tkl sitio
bióticos que Se' han usado previamente. quirúrgico, no para los roemos
nosQCOmia/n lubstnlt1ltes.
PJuNOPlOS PAIlA a uso DE ANrlBIÓT1<DS

El principio fundamental es selC'ccionar amibióticos bactericidas que sean efectivos

conlla los pa{óg~nos más probables. La profilaxis con un solo agem~ siempr~ es ~fec-
ERRNVPHGLFRVRUJ
 592 1,\ rf;C..aÓ.... D/:L smo Q I.:/RCRGI<.U

tiva. El antibiótico escogido ddx tener una vida media que mantenga los niveles
adecuados en el tejido durante la intervención quirúrgica, En terminos de tiempo, se
recomienda la administración de una dosis única igual a la de la dosis terapéutica en
un tiempo no mayor a 30 minutos ames de la incisión quirúrgica. La administración
de una segunda dosis durante la cirugfa es necesaria sólo si el procroimiento demora
más de tres horas (o dos veces la vida media del antibió(Íco) o si ocurre hemorragia
masiva (más de t 500 mI) deberá administrarse una dosis adicional, Por 10 general ésta
es innecesaria y no debe prolongarse más de 24 horas después de la cirugía.

DETEIIMINANTES DE LA NECESIDAD DE PROflL\XIS

Úlrúcisión Je "plie., profilaxis
Ju"mll el prtJettlimimttl La profilaxis raramente se requiere en proa=dimiemos
quirúr:ictl tbpmdt del limpios (colocación de material prOlésico), habitualmente
prouJimirnttlquirúrgictl11 se recomienda en los procedimienws limpios-comami-
rtalizttr. según la rlASifirllción nados y siempre se recomienda en las cirugías contami-
dtl tijHJ dt rirufÚL
nadas. Respecto a los casos de cirugía sucia se delxrá tra-
tar como cualquier prooo:limienro infeccioso, incluyen-
do un tratamienro agresivo cuando d caso lo amerite.

C1RUGIA INTIlMBDOMINAJ.

Fl tracro gastrointestinal actúa como reservorio de organismos potencialmeme

patogénicos, éstos induyen bacterias aerobias y anaerobias, gram+ y gram-. La profi-
laxis efectiva puede tratarse con un solo agente antibacteriano o una terapia doble, de
acuerdo con d sitio del tracto gastroimestinal involucrado de acuerdo con la rabia 8.

TABLA 8,
FLORA BACTERIANA NORMAl EN EL TUBO DIGESTIVO

~n Flora baCltriana tnd6gcna

E,n6mago Estrtpt()((Ktls. lactobacilos

Y~no EJtTlptt1ClKtlJ, E. ctlJi. KltbJÍeJla sp. laclObacilos

Tracto biliar Sin bacterias

E. eoli, KkbúeliA sp. Enurobantr sp. &rtlTOiJn fragiJis.
fltOn
CJmtriJillm spp. enrerococos, cocos anatr6bicos

Colon Bamrtlidrs sp, cocos anaer6bicos, Cúmridium sp. E eoli.

K1tbsitliA sp. enttrococos, Entrrobacrtr spp

ERRNVPHGLFRVRUJ
 PROFltAXJJ 593

Los rtquerimiemos de anlibióticos profilácticos varlan, dependiendo dd sitio preciso

de arugla. Para los procedimientos de vlas biliares la profilaxis sólo se recomienda
para los pacientes con riesgo elevado (obstrucción biliar, ictericia, colecistitis o
reintervenciones). En los procedimientos pancreáticos y hepalObiliares la profilaxis
siempre est.á indica.da.

La cirugla gascroduodenal con bajo riesgo de infección no requiere profilaxis, en tanto

que los pacientes considerados con riesgo alto deben recibir profilaxis. Para ellos se
recomienda dosis única. de ctfarolina o un agente con
actividad antiaeróbica y antianaer6bica (amoxicilinal L4 InparotomlA sin U/I diagnóstico
c1avulanato). La segunda dosis debe ser administrada en prttiuJ tI Uluafmntu un
paciemes con obesidad mórbida. proctdjmjrolo tÚ N'l~cill J ammtll
tÚ profil4xis. En los raw 'fUt u
Los procedimiemos colorrecta\es requieren de una pro· trlrurorra o Si rospulJll pnforad/m
filaxis agresiva y un protocolo preoperacorio prolonga. Si tÚbt tratar romo rllaÚ¡uiu otro
do para proteger predominantemente contra flora pro(tSO inftuiDso.
bacteriana anaeróbica. Usualmeme se comienza con la
preparación intestinal mecánica (lavado intestinal con soluciones que contengan
polietilenglicol) con la finalidad de reducir la carga bacteriana, seguido de la adminis·
tración de antibióticos por vla oral (por ej. neomicinaleritromicina bnamicinal
azitromicina o metronidazol) activos contra aerobios y anaerobios para reducir la
concentración bacteriana. Estos antibióticos son bactericidas, pobremente absorbi·
dos y no son (óxicos. En estos casos los antibióticos de amplio espectro de uso parenteral
son opcionales. La preparación concluye con la administración en dosis única de un
agente aeróbicolanaeróbico (por ej. amoxicilinaldavulanalo, ampicilinaJsulbactam o
cefotetán) o combinación de agentes (por ej. dindamicina o metronidazol +
gentamicina, c1indamicina o merronidazol + ciprofloxacina) JUStO antes de iniciar d
procedimiento quirúrgico.

APÉNDICE

ABORDAJE DIAGNÓSTICO DE L\ ISQ

La recuperación del agente infeccioso dependecl en primer t~rmino de una toma

adecuada de la muestra, es decir, ésta deber ser representativa del sitio afectado. Siem·
pre que sea posible, debe obtenerse antes de recibir antibióticos y debe tOmarse de tal
forma que evite la flora colonizante. Otro paso determinante es el rransporte de la
muesrra hasta el laboratOrio, pues si no se cuidan detalles como humedad, mmolaridad
y pH, algunos microorganismos, especialmente aquellos muy lábiles, podrían no so·

ERRNVPHGLFRVRUJ
 594 HVFECaÓN DEL Sm OQ UIRURGICO

brev:ivir. Los hisopados y las biopsias deberán sumergirse

Para estabkur un pronóstl'co
en ro!ución salina simple y llevarse inmediatameme al
pnciso, admuis de tomar la decisión
laborarorio.
uraptuNca más apropiaáa $O~
ti tuJunna tÚ antibióticos J ti
aborti4jt quirúrgico, tS NtcW1NO Cuando se anticipe retraSO de más de media hora o más
tomar muestras qUt prnnitan aislAr para llegar al laboramrio o ruando se sospechen agentes
ti o Jos microorganismos causalts. muy ddicados deberán utilizarse medios de transporte es..
pecíficos. Un medio de transporte no contiene material
nutritivo que favorezca la reproducción bacteriana, solamente debe proveer mínimos
nutrientes y mamener la humedad y osmolaridad ado:: ••adas para conservar viables a los
microorganismos hasta 24 horas, ya sea en refrigeración o a temperatura ambiente.

El mtdio de Stwart es el medio de transporte comúnmente utilizado, permite tamo la

recuperación de bacterias aeróbicas como anaeróbicas, ya que consumen el oxígeno de
la superficie, permitiendo que en el fondo del tubo se mantenga un medio con baja
tensión de oxígeno para conservar microorganismos anaeróbicos. El indicador que
contiene vira a color azul en presencia de oxígeno, de tal forma que la banda azul de la
superficie señala que una muestra que pretenda recuperar anaerobios deberá alcanzar
el área incolora del fondo del tubo.

Cuando se intuya dificultad para ro::uperar el agente, ya sea porque éste se encuemrt
en escasa cantidad (muestras de líquidos estériles o biopsias tomadas con técnica
aséptica), o cuando el paciente ya haya iniciado un esquema de antibióticos, es ro::o-
mendable depositar la muesua en un medio de cultivo cuyos nutrientes favorezcan la
proliferación bacteriana, incluso antes de llegar al laboratorio. El medio más milizado
para transporte es el caldo tk lioglicolato, pero pueden emplearse otros caldos enrique-
cidos como los utilizados para hemocultivos.

F..s importante aclarar que en caso de muestras muy comaminadas, como biopsias de
tejidos infectados, no se recomienda utilizar medios de cultivo con fines de transpor-
te, pues favorecen el crecimiento de bacterias tanto colonizantes como infecrames en
forma indiscriminada, evitando que la cuantÍa de crecimiento de una bacteria nos
sirva como criterio para interpretar su rol patogénico. En este caso es más convenien-
te colocar la muestra en un medio de transporte o conservador, en el que todas las
bacterias presentes mantengan su misma proporción, y se debe solicitar allaborato-
rio que utilice medios selectivos o una técnica cuantitativa para auxiliamos en la
interpretación.

Toda muestra deber estar identificada en forma pro::isa, con el nombre y registro del
paciente, tipo de muestra, técn ica de la obtención y sitio exacto de la lesión, especial-
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ABORDAJE DLAGNÓsnCO 595

mente cuando hay múltiples lesiones (por ej. hisopado de herida abierta más próxi-
ma, de la cara externa de muslo izquierdo, o bien pus obtenido por aspiración del
absceso más superior de! esternón), así como fecha y hora de la toma. Por otro lado,
en la solicitud deberán consignarse los datos clínicos pertinentes como fecha de in-
greso de! paciente. enfermedad subyacente. antibióticos que recibe, diagnóstico
presuntivo y gérmenes que se sos~chen, definiendo claramente las tinciones o culti-
vos y demás procedimientos requeridos, para llevar a cabo e! procesamiento de la
muestra en forma eficieme, facilitando además la interpretación de los aislamiemos
reporrados.

En el laboratorio los cultivos se procesan en forma rutinaria para recuperar los patógenos
más comunes como S. aurros y arros gram+, emerobacterias y otros gram- como
Puudomonas, por lo que, cuando el médico sospeche patógenos poco habiruales como
Broa/la, H. influmuu, anaerobios, micooocterias u hongos es imperativo que infor-
me sobre las condiciones especiales requeridas para e! transporte, para que se tome y
conduzca la muestra en forma apropiada hasta el labora-
torio. Además debe comunicar su sospecha a1laborato-
Durantt tI proctsamitnto dtl
rio para que, igualmente, e! qu/mico tome las medidas cultivo, ti ~lInico tÚberJ mantener
pertinentes, pues de otra forma la muestra puede no ser u/u¡ atÚcumJn comunicación ~on
válida, siendo necesario repetir la toma, que en ocasio- ti persolllll tÚi laboratorio para
nes es imposible y que de cualquier forma genera un re- ~ono(er los desarrollos microbianos
traso que puede resultar crItico. inidllús J los rtSIIltadOI fk las
pnabas prtlimilllm:s, pUt! la
La flora colonizante de la piel está constituida básica- itlnJtifi~adlm definitiVA, "asta
mente por StaphylococCUJ ~pitÚrmidiI y en menor pro- qUt ti "pom Ikgrlt al txptditntt,
porción por S. aurros, Bacruojdn y DifiuoÚÚI, pero debe PUtdt tIlrdar t'llrios dlas.
recordarse que los pacientes inmunosuprimidos o aqw=:-
Uos que han permanecido hospitaliz.ados por varios días pueden temporalmente al-
bergar además gram- como Acin~tobacur Serratia o entero-bacterias, incluso levadu-
ras, que igualmente son los patógenos que más frecuemememe producen infecciones
de tejidos blandos junto con diversas especies de estrep-tococos, por lo cual puede ser
necesario recurrir a criterios clínicos o microbiológicos que ayuden a diferenciar su rol
en un momento dado.

Para eliminar temporalmeme la flora colonÍ2ante de la piel debe llevarse a cabo asepsia
con un antiséptico como lsodine41, que tiene actividad adecuada contra los gram+ y
gram- más frecuentemente colonizan tes. El efecto del antiséptico se aumenta con la
fricción del tallado, el cual debe reali:r.arse en drculos concéntricos de adentro hacia
afuera y sin regresar, durante 5 a 10 minutos. Ellsodine* se retira con una gasa con
alcohol al 70 %, que refuerza la actividad antibacteriana.
ERRNVPHGLFRVRUJ
 596 INFECCIÓN DEL SrnOQU/RÚRGICO

En la lOma de produclO de abscesos cerrados, es decir, en

Para la punción de k.iones presencia de material coleccionado, se suele requerir so~
infteáoUIJ dt ItjitlO$ blandos no!t lamente hacer asepsia adecuada de la piel y puncionar en
rtcomimda aplicar a1usthieo
un sitio fluctuante o en el más declive posible, hasta ob~
porqUt la inflamación intnfitrt con
la acrión dti mismo tÚ tal fornUl
tener material purulento. Después de evacuar el aire que
qut no solammtt tlO se conrigru haya entrado a la jeringa, ésta debe volver a reenca~
anestrsiaT la uma sino qUt!t hará pucharse cuidadosamente, rorolarse correctamente y con~
u,w punción inntusanll. AtÚ:mtÚ, ducirla allabor.l.lOrio sin pérdida de tiempo. De esta for~
ti anmhieo tjeru un tfieto ma la muestra será válida para ser procesada para
bllcttriostático qUt, aunqut anaerobios en caso de ser necesario.
dibiL t,Uorptu Úl rteupmU'ión
¿tlpalÓgrno.
Si la lesión consiste en una bula o una pústula podrá
obviarse la asepsia y puncionarse directamente la lesión
con una jeringa. Si se prevé que e! material a obtenerse será muy escaso (como es el
caso de pequeflas vesfculas o pústulas), debe tenerse: a la mano un caldo de tioglicolato
para que, por muy escaso que sea (a veces no llega a pasar de la base de la aguja) se
inocule directamente e! medio de cultivo, realizando dos o tres irrigaciones en el caldo
de tioglicolalO.

Para lesiones infiltrativas como celulitis o erisipela, en que no hay material colecciona~
do, la punción debe obtenerse de! borde activo o del área donde la inflamación sea
más patente. Después de realizar asepsia y sin aplicar anestesia, a través de una aguja
calibre # 25 se: infiltran 0.5 mi de solución salina y se aspira inmediatamente, tratando
de recuperarlos. Aunque el material obtenido habitualmente es muy escaso, general~
mente permite obtener un extendido para teñirlo con Gram, inoculando el resto por
irrigación en un caldo de tioglicolalO. A pesar de que, en el mejor de los casos, esta
técnica ofrece una sensibitidad de 30 %, sigue siendo recomendable debido a que es
poco invasiva y permite obtener información valiosa en forma rápida. En caso de no
obtener material alguno será necesario que el cirujano tome una pequeña biopsia para
cultivo, la cual podrá conducirse al laboratorio en un frasco estéril con uno O dos
mililitros de solución salina, o sumergirla en el fondo de un medio de SLWart cuando
se requiera la recuperación de anaerobios.

En infecciones supuradas de heridas abiertas o fístulas no es conveniente cultivar di~

rectamente el pus drenante, pues no será posible discriminar la Aora contaminante de
los microorganismos pat6genos, generando confusión clínica. La técnica recomenda~
da consiste en limpiar el pus de la superficie con una gasa seca, seguido de una cura~
ción con antiséptico, y entonces si, tomar un hisopado del pus que se obtenga al
exprimir la lesión. El hisopo deberá sumergirse en un tubo con dos mililitros de solu-
ción salina para mantenerlo húmedo mientras se procesa el cultivo. Las muestras to-
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ABORDAJE DlAGM~SJ1CO 597

macias en estaS condiciones no son útiles para la recuperación de anaerobios debido a

que no se ha evitado el contaclO con el oxígeno del ambiente.

En secreciones de heridas abienas, el crédito, como agente causal. sólo podcl oLOrgar-
se al ageme que se recupere en forma única y en cantidad abundante y preferente-
mente en aquellos con reconocida capacidad de virulen-
cia. Ante cua.lquier otro resultado la interprttación debaá Cumulo sobrt lA heritÚI ~
hacerse con suma cautela, especialmente cuando se ~pe­ observm costras grutllll tkbtnin
ren múhiples ~rmems que pudieran ser tanto infectantes kvalltarst con UII" pinZA tSllril t
como colonizames como es el caso de enterobactt:rias, introJucir por lA IIMturll un hisopo
Acinrtobackr, etc., Ypara lo que no c.onwnos con criterios 'JUt tkspuls tÚ fricciOnllrlo COn"4
clínicos o mioobiológicos que permitan distinguirlos. Lt supnficU St trll1Up4rtIlIlJ
lIIbonuorio en III fomut JIl tkscritll.
Para el caso de heridas abienas que no drenen material
purulento (como úlceras de decúbito limpias, pies diabéticos. quemaduras o raspones),
deberá evitarse la tentación de tomar un hisopado, ya que más que orientación clínica
solamente generacl confusión y frecuentemente se cae en el error de sobretratar (Oda
la flora reportada con antibióticos de amplio espectro.

Las preparaciones f1uidas o frescas permiten realizar aná- Si'" ksiJn pmmtll ártll tÚ ulul;tis
lisis citológico de IIquidos esrüiles, por ejemplo: cuentas pmfkiCil, tÚbtrd irrigaru·aspiraru
con la tlmica prtViamtntt Jnerit",
de leucocitos y eritrocitos de liquido cef.t.lorraquídeo,
o iUdntbJ fotra absoJutllmrntt
peritoneal y pleural, además de observar microorganismos "tc~rio tkbtrá 10mllrJt ulla
con morfología diSlintiva (como lev:aduras, bifas de hon- biopsia profonJn, tk prtftrmeill.
gos o cienos protowarios) o con motilidad característica JNlrll Nlltivo nutnt;tat;uo. Toda
(como Giardüu o Tricommuu) que no requieren teñirse. mutstrll lit¡uilill o Itmción
Sin embargo, para mejorar la visibilidad se recurre a ce- purulmta dtbod tXamilUlrJt al
locames de contraste. por ejemplo lugol en preparacio- miCTf)lcopio m un inicio para
nes de heces o aspirados duodenales para observar quis- obttntr información prtli",inar
tes o (fOfozoftos de amibas o de otros parásitos intestina- 'JIU ,"",#4 tomar Jtcisionn
les, así como huevecillos de helmintos. Se usa el azul de
metileno en muestras frescas de moco fecal para distin-
guir la presencia de ~lulas sanguíneas O inflamatorias; el azul de algodón para visua-
lizar en detalle la morfología de hifas de hongos. y la tinta china para observar
microorganismos capsulados como lev:aduras de Crypt«OCO en Itquido cefalorraquídeo.

1) En t~rminos generales, primeramente ~ coloca una gora de iOlución salina estéril en

donde ~ deposilllla muenra sea, o bien, las muestras liquidas se deposit2ll dircea-

ERRNVPHGLFRVRUJ
598 ¡.\'FEcaD,'" pa smo Ql}/R(lRG/CO

mtntt sobrt un ponaobje:IOS limpio. Posteriormtntt SI! agrtga ti oontr:l5tt r.::querido,

St mwan con un palillo dt madtr.ll y St cubre con el cubrrobjetos pan obstrvarlo a
seco futrtt (40.), gtntralmtntt ntcesario ctrnr parcialmtntt ti condtnsador.

2) La preparación de KOH es igualmente una preparación flu ida, que es esptdfica para
obstrvar hif.ls de hongos. Debido a la propiedad corrosiY:l del hidróxido de potasio
(KOH), al agregarlo a una muestra directa destruye células epiteliales e inflamatorias,
así Olmo bacterias, rcspcnndo a los hongos. cuya pared cs sumamente resistente, y en
esla forma «aclara» la muestra. Los pasos pan realizar esta [«nica son: sobre un
pomobjctos St agrega una gota dt KOH al 40 %, St agrega la mucstr:la investigar (qut
puede ser un fragmemo de pelo o escamas de piel obtenidas por medio de raspado con
una hoja de bisturi), St coloca ti portaobjttOS y St flamea por unos Stgundos para luego
obstrvarto al microscopio a seco fuerte.

3) De tntrt las tinciones para obStrvar bacterias la más Uliliuda es la tinción de Gram que,
además de ptrmitirvisualiur el agente y su morfología. permite clasificar al microorga-
numo Olmo gram+ o gr.¡m-, lo que influir.1 en la Stlccción dtl antimkrobiano. Con un
hisopo o un asa microbiológica St atiende la mucstra en una capa delgada sobre un
portaobjetos limpio y St deja secar al aire, po5teriormcme St fija oon calor, al pasarla dc
dos a tres veces sobre la llama amarilla dtl mechero. Inicialmente St cubre la muem:a
con cristal violeta, lo que ttñiri todas las bacterias de color azula mor:ado; al t~rmino
de un minuto, se enjuaga con agu. de la lIayt y St agrega lugo! duran!t un minuto que
.ctúa como mordente para fijar el CrimJ violeta. Despu6: de lavar con agua. corriente
se decolora agrcg;¡ndo alcohol-acctona durante unos segundos y tnjuagando tantas
veces como sea necesario, hasta que ya no se libere más color azul. En seguida St agrega
el colorante secundario que es la safranina dUr:lnte 30 segundos pan tdiir de rosa a
tinto. so!amcme aquellas bacterias que se d((X)loraron b;ajo la acción del a.Icohol-accmn;¡
se clasificarán como gr:am-. Las b;¡cterias que poseen escasm IIpidos tri su pared repelen
la acción del solvenre-decolorante y conservan su color azuJ, clasificándoselas como
gram+. FJ portaobjetos se sea enlre dos hojas de papd filtro sin frOlar y sin us:ar
cubrccbjcros St It agrega una gOta de accite de inmersión para observar al miauscopio
alOOx.

4) P;¡ra observar mkobaatrias. asf como Nocardias y AcrinomyctJ, St utiliza la tinción de

Zichl.Ntc::lscn, la cual requiere hacer un atendido gru~ de la mutstra sobre un
portaobjetos limpio, se: sea al aice y se fija con calor. Dtspu6: de bmar la muestra
carboI.-fucsim se: flamea durante 5 a 7 minutos, agregando el colonnle que sea ntcesa-
rio para que se: mantenga humeantt ysin secarse:. Se d«oIon con alcohol-ácido. aprori-
madamenre durante un minuto, y St agrega azul de metiltno como coloranle de con-
trane p;¡ra que acrue durante 1 a 3 minulos. Se seca con papel filtro y se: observa a

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ABORll-IjE DIAG....'Óf17CO 599

100x con aceile de inmersi6n. La pKparaei6n debed. recorKrsc en forma ordenada

durante varios minulos pata buscar micobacrerias que se observad.n como bacilos del-
gados y largos de color rojo en un fondo de células y detritus (elíidos de azul.

PARA AMPLIAR ESTOS TEMAS SE SUGIERE LA LEcruRA DE:

Fucm Ro Fokh A. Microbiologta d.: FmbiWr YF~t. Nuen Ediroru.J Intenmtric:ana, 2da. ceI. Máko. 1981 .

Krupp MA, Swwt NJ. Jawom: E. n d Diagnóstico dlnico intq;;ral. El Manual Moderno, 6ta. cd. Máico, 1980.

l'3Ima- MB, RN , MSN.lnfcction Control. A PoIq and ~ MmuallSS W.B. Smn<kn Company Philadel-
phwPA.

Prieto S, AmidI S, SaM ML UOOratono dlnico. Principios gmcnks. Nueva Editoriallntc:nmerianl-McGraw

Hill. MMrid. 1993.

ERRNVPHGLFRVRUJ
600 1,\ Tf:caÓK DELSm OQl'IRL"RG/CO

AUTOEVALUACIÓN

VER RESPUESTAS AL FINAL DEl. LIBRO.

1. TIpo de célula cuya presencia en el sitio quirúrgico pennite la destrucción

sistemática de los contaminantes microbianos de la cirugía.
a) Mastocitos
b) Monocitos
c) Linfocitos
d) Neutr6filos
e) Miofibrocitos

2. En la contaminación microbiológica de la huida quirúrgica el factor de necrosis

tumoral alfa tiene como una de sus acciones:
a) Activar a los mastocitos
b) Fabricar protdnas de la coagulación
e) Estimular a los neutrófilos para destrui r microo¡pnismos
d) Lisar los tejidos inflamados e infectados
e) Co ntrar~ tar la acción de los radicaJes libres de oxígeno

3. Las siguientes son sustancias que penniten la adherencia de SlApbyl«ocCUJ

lIJ1rftU a los materiales bioprotésicos, excepto:

a) Sialoprotd na ósea
b) Hialuronidasa
c) Fibronectina
d) Coligen.
e) Fibrina

4. FJ siguiente no es un detenn.inante principal para infección de la herida qui-

nU¡pca.
a) Temperatura local
b) In6culo de la bacteria
c) Virulencia de la bacteria contaminante
d) Integridad de las defensas del huésped
e) Fiectos adyuvantes del microambiente de la herida

ERRNVPHGLFRVRUJ
 QRl;ciA PARA aFSruDIA.."\TI. r EL MÉDICO GLSliltAL 601

5. Región anatómica que al ser abordada quirúrgicamente implica el mayor

inócuJo bacteriano durante la operación.
a) Orofaringe
b) Vías biliares
e) Traero urinario
d) Intesüno delgado
e) Genitales femeninos

6. La nll.Ón por la cual algunc»: pacientes son o no susceptibles a l. infección de

la herida quirúrgica, dada la respuesta defensiva innata del huésped, es:
a) La hipc:rglueemia
b) La hipotermia
e) La hipoxemia
d) Se desconoCl!
e) La hipoalbuminemia

7. TIpo de ci.nagía que estadísticamente implica un mayor riesgo de inftcci6n del

sitio quirúrgico.
a) Cirugía colónica
b) Cirugía de páncreas
e) Histerecromla abdominal
d) Cirugla de prótesis de aniculación
e) Injerto de derivación de arteria coronaria

8. & un dalO apegado de lnfección del sitio quirúrgico iacisional superScial.

a) Faseia dehiscente
b) Identificación de un absceso
e) Aislamiento de microorganismo de la secreción
d) Secreción purulenta en tejidos profundos
e) Involucramienro de estructuras an:uómicas no man ipuladas durante la cirugla

9. Factor que se toma en cuenta para seltccionar el antimicrobiano con el cual se

inicia el tratamiento de infección quirúrgica de ór¡anos o espacios.
a) Cultivo para gérmenes aerobios
b) G~ rm en es propios del sitio donde existe el proceso infeccioso
e) Cultivo para g¿rmenes anaerobios, virus y esporas
d) Detección de anticuerpos por medio del estudio EUSA
e} Detección de anticuerpos por medio de la reacción en cadena de polimerasa
ERRNVPHGLFRVRUJ
602 1,'\7'ECQOX DEL smo QL'IRÚRGtro

10. Betalactámico efectivo para tralar infecciones quirúrgicas causadas por

PsnuJomolUU sp.

a} Piperacilina
b) Cefoxicima
e) Ccftuidima
d) Ccftriaxona
e::) Cefazolina

11. Es una característica de la tricotomía preoperatoria muy anticipada, realiza-

da por al propio paciente.
a) Exine un inereme::nto de la rasa de infección de las heridas quirúrgicas
b) Realizada con jab6n antiséptico elimina la f]ora bacteriana normal de la piel
e) Pe:: rm ice al equipo quirúrgico ahorro de tiempo y marcar las líneas de refe::rencia
d) Involucra al paciente e:: n la estrategia para reduci r la contaminación y disminu-
yen asf las infecciones
e) Reduce en forma demostrada las tasas de infección quirúrgica superficial y
profunda

12. Es una ventaja del empleo de antibiótico en dosis única durante el

• •
perloperatorlo.
a) Disminuye la morbilidad
b) Descienden las taSas de resistencia bacteriana
e) Disminuyen las inf«:ciones nosocomiales
d) Disminuye el riesgo de infección posquirúrgica
e) Todas las ante::riores

13. Los siguientes son criterios adecuados para el empleo de antibióticos sisté-
micos profilácticos en procedimientos quirúrgicos, acepto:
a) Se deben utilizar únicamente cuando existe riesgo alto de infección
b) La admin istración debe: ser durante el prropc:ratorio y el transopc:rarorio
e) Utilizarse sólo cuando el riesgo dd pacie::me es alto para adquirir infecciones
d) Se:: justifican cuando las eonsc:cue::ncias de:: alguna infección sean muy graves
e::) La administración posopc:ratoria más allá de 24 horas no reduce el riesgo de
infección

14. Órgano del tubo digestivo en el cual normalmente no hay bacterias.

a) neon
b) Colon
ERRNVPHGLFRVRUJ
 QRveJA P.4RrI EL r ...m.JDIA;\¡TI:: r l:.L .\rI~DI(O GI.:SERAL 603

c) Yeyuno
d) Estómago
e) Tracto biliar

15. Es un fármaco que se utiliu después de la preparación intestinal mecánica.

para reducir la concentración bacteriana en procedimientos colorrectales.
a) Amoxicilina
b) Ciprofloxacina
c) Metronidawl
d) dindamicina
e) $ulbacwn

16. En la punción de lesiones infecciosas de tejidos blandos no se recomienda

aplicar anestésico local, ya que:
a) Se provoca fácilmente sangrado
b) No se lograr anestesiar la zona
c) Se pueden contaminar otros tejid05 con la aguja
d) Hay que procurar puncionar el sitio más sensible
el Los anestésicos impiden la proliferación en cultivo de 10$ anaerobios

17. En las secreciones de heridas abiertas se considera que el gennen o gérmenes

recuperados son causales de la infección cuando:
al Tienen reconocida capacidad de virulencia
b) La cantidad obtenida de gérmenes es muy CSCIsa
cl Son al menos dos las bacterias recuperadas
d) El aspecto y olor de la secr«i6n coincide con el germen o g~nnenes recupe-
",dos
e) La obtención de la muestra cumple con los estándares de asepsia y antisepsia

18. La preparación de hidr6rido de powio (KOH) es un medio 8uido específico

para observar:
a) Micobacterias
b) Cienos protozoarios
e) G~rmenes grampositivos
d) Hifas de hongos
e) Huevecillos de helmintos

ERRNVPHGLFRVRUJ
•

SEPSIS, y CHOQUE
SEPTICO

CAJu.os DE LA CRUZ F.srR.AoA

JUAN FRANCISCO V ~FZ pútEz

ERRNVPHGLFRVRUJ
 6fJ7

SEPSIS, y CHOQUE
SEPTICO

El conjunro de los mecanismos de defensa ame la agresión externa constituye lo

que se conoa con el nombre: de ~Stndrome de Respues·
Ca Inflamatoria Sistémica" (SIRS, por sus siglas en in·
La Qgrt1ión al organismo "UmRlIO
glés, Sistemic InAarnmatory Response Syndrome).
por NlIIÚ¡uier noxa extn-tlJl
(inrluytndo infmitin J trauma)
En d caso particular de una infección importanre la res- orisina como rrspum" 14 artil",rión
puesta es dada por la primera lInea defensiva de compo- tk mtcan;smos inmunolÓfiros
nentes inmunológicos que: son atacados por el agresor tkfn/.J6rr1, tmJimltr a limitar los
b2cteriano G(-) o G(+) y sus endo o exownnas. Esta Jnñol J mtabkrtr lA !JDmNstmis.
Unea está constituida por el Sistema monocito/macro-
fágico, leucocitOs PMN y linfocitos, los que reoponden al esdmulo agresor. con la
producción de un gran espectro de mediadores endógenos proinflamawrios (cilocinas),
los que, dependiendo de su actividad y dirección, tendrán 105 efecws benéficos espera-
dos de de.truir las bacterias y reparar los daños.

Sin embargo y desafortunadamente, esta ~puesta de mediadores se establece, y es lo

más frecuente, de manera exagerada y no controlada y termina por revenirsc:, auto-
agredir y lesionar, principalmente a los endotelios vasculares, :tIterando su funcionalidad,
produciendo vasodilatación y modificando su permeabildad, tanto en los endotelios
locales, como en los lejanos (lo que es grave), de una manera generalizada (SrRS).

Ante esta situación coyuntural, el organismo está demostrando que no es un simple

hospedero pasivo, cuyos tejidos esdn siendo lesionados por las bacterias invasoras,
sino que él mismo e. un activo participante en este proceso agresivo, con la produc-
ción de citocinas pro inflamatorias y de una disonancia inmunológica que se amo-
magnifica progre.ivamente, creando un estado de anarquía metabólica que no se pue-
de controlar y que se revierte contra si mismo. conduciéndolo a la Disfunción Orgá-
nica Múlritple (DOM) y finalmente a la Falla Orgánica Múltiple (FOM).

ERRNVPHGLFRVRUJ
 608 SF.PSIS }' OiOQUE SEP'I7CO

INFECCIÓN

Cuando los gérmenes logran traspasar las primeras barreras defensivas del organis·
mo (piel y mucosas) y se alojan en tej idos considerados normalmente como est~riles
tiene lugar la infección.

Las defensas del hospedero contra la infección son de

lÑpmdinUM de la virulencUt
tres órdenes:
tÚl inóculo, mi como de la
;nmutlocompettncia tÚ/ pacimtt,
las J4"tnsas inmunológicas /ocaks l. Las barreras mecánicas:
pun/ro ser supmuúu, produciéndose a) La piel intacta. quwtiniuda, con su pH específico, grasa y
mtonces la imlpdón de 1M glnntna
flora autóctona.
al torrmte circulatorio. , tI
b) La capa mucosa, con sus secreciones, igG, igA, lisozimas.
estabkcimitnto tÚ una bacte/emUt.
movimiento ciliar. pH.

2. Las defensas celularu: Son los componentes celulam¡ del sistema inmunológico.
a) Sistem~ monocitomacrofágico (quimiotaxis, fagocitosis).
b) Granulocitos PMN (quimiowis, lisis, fagocitosis).
c) Linfocitos T (auxiliares, supresores, citot6xicos y NK).

3. Las defensas humoraJes:

a) Linfocitos B (c~lulas plasm:ícicas, inmunoglobulinas, opsonil.3.ci6n).
b) Cascada de la coagulaci6n (producci6n de fibrina limitante).
e) Cascada del complemento (opsonizad6n, quimiotaxis, lisis, vasodilataeión).
d) Sistema de contacto (F. Hageman HM K, calicrelna, cininas).

INFECCIÓN, SEPSIS y CHOQUE StPTICO

MECANISMOS DE DEFENSA DEL HOSPEDERO

I I
OONlVlClON y RESQUJCl()N I
ERRNVPHGLFRVRUJ
 DEFINICIONES 609

Cuando las defen sas del organismo actúan armónica y controladamente, el resultado
es la contención y resolución del proceso infeccioso.

Existen situaciones como la desnutrición y la presencia de trauma o estrés intenso que

pueden, en un momento dado, bloquear la contención y resolución del proceso infec·
cioso, por producir déficit de los mecanismos de defensa del propio organismo

NUEVA TERMINOWGfA y DEFINICIONES

A partir de 1992. un grupo de expenos,(') con el fin de unificar criterios clínicos y

de investigación, definió los procesos patológicos relacionados con la respuesta
inflamatoria del organismo a la invasión bacteriana o a la agresión por diferentes noxas.
Se definen pacientes en varios estadios de infección, bacteremia, sepsis, sepsis severa,
choque séptico y con Síndrome de Disfunción Orgánica múltiple (SDOM). Se pro-
pone un nuevo concepto: Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS), para
describir un estado de inflamación generalizada que ocurre a consecuencia de una
amplia variedad de agresiones (bacterianas o no), tantO externas como endógenas al
organismo humano, entre las cuales citamos:

Bacteremia. Presencia de bacterias viables en la sangre. De la misma manera se descri-

ben: virtmia, fongnnja y paraJittmia. Puede ser primaria y transitoria, pero habitual·
mente es secundaria a un foco de infección imea o extravascular.

Síndrome de respuesta ioBamatoria sistemica (SIRS). Expresa, clínicamente, la pre·

sencia de una inflamación endotdial sistémica generalizada, independientemente de
la causa productora. Cursa impllcitamente con alteraciones y simomatolog/a locales y
a distancia. Los criterios que se incluyen en el síndrome, son signos comunes a mu-
chos padecimientos críticos. El SIRS se identifica, clínicamente, por tres o más de las
condiciones siguientes:
Agmionts no infouioftlJ que puedro
• Fic:bre o hipo(c:rmia: tempeflltura '" o> de 38 OC o '" o proJutir SIRS: pannralitis,
< de 36 OC. poJirrauma, isl¡uemia, choque
• Taquicardia: frecuencia cardiaca '" o > de 9O/min. hnnormigico, ú¡Ión orgánica
• Taquipnea: frecuencia rcspifllcoria =0 > de 20lmin o inmunológica o administración
PaCO¡ < de 32. tÚ medUu/Qm tÚ la infon"llllción,
cirugia eúctiva, eu/ura.

(0) Bonc, R.e., Balk. R.A., Cern, ES., n d , °DdinitioM fur ><:psis and organ failurc and guidd.ints for che
u..: of innovarive thcrapics in sepsis0, The ACCP/SCCM Con.w'J\$us Confercncc Commiutt, American
CoUT ofQest PhysicWulSociny ofCritical Carc Medicine, Olesr. 1992:101 :1644-1655.

ERRNVPHGLFRVRUJ
610 SEPS1.5rCHOQUESÉPrlCO

• Comro de 1eucocirO$.: leucocitos . o > de 12000 o = o < de 4000 o > 10 % de -bandas",

en la cuema dif("fl!ncial.

Sepsis. Se: define como s{ndrome de respuesta inflamatoria sistémica a la infección,

documentada por hemocultivo o por evidencia clfnica de un foco séptico. Se mani-
fiesta clínicamente por tres o más de los siguientes criterios:

l. Fiebre o hipotermia: temperatura> de 38 OC o < de 36 "e.

2. Taquicardia: frecuencia cardiaca. > de 9O/min.
3. Taquipnea: frecuencia respiratoria> de 20 o PaCOl < de 32.
4. Conteo de lrucocitos: leucocitos> de 12000 o > de 4000 o> de 10 % de "bandas",
en la diferencial.

Sepsis severa.. Sepsis que se acompaña de:

l. Disfunción orgánica.
2. Hipoterui6n.
3. Hipoperfusión, que incluye, pero no esl:f limiada:
a) aeid05is l.ktica, b) oliguria, e) altC'r.lCiones en d esado mental.
4. Alteraciones en la coagulación.

Choque séptico. Se:psis SC'Vera que se acompaña de hipotensión refractaria a la correc-

ta re:posición de volúme:nes. Es un estado hiperdinámico, con fndice: cardiaco y gastos
altos y abatimie:nto de la resistencia vascular periférica (vasodilaración y fuga capilar)
y abatimie:mo de la TA media. A lo que: se: agregan los siguientes criterios:

l. Infección bacteriana documentlllda o evidencia clfnica de ella.

2. TA sistólica < de 90 mm Hg.
3. Requerimiento de drogas YaSOaCtiv.lS durante más de 12 horas.
4. Fiebre (> 38 OC) o hipolermia « 36 OC).
5. Oliguria.
6. Leucocitosis de >15000 o leucopcnia de < 4000.
7. uctoacid05is.
8. Pre.sencia de Dímero D.
9. Alteraciones menules agudas.
10. PrtSoC'ncia de marcadora biológicos de la infección (PCR) y (PCl).

Síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM). Denota la presencia de: una

alte:ración funcional de un órgano o sistema (inducida por la sc:psis), de: tal magnitud
que la homc:ostasis no puede: ser mantenida sin intervención m&:lica.
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Dt:F1iWaO,'VEJ 611

Puede tratarse de una disfunción monoorgánica, pero habitualmeme implica una

disfunción órgano/sistémica secuencial, que generalmente ocurre en el orden sigui eme:

Disfunción:

• Pulmonar (SIRPA).
• Hepática (PFH alteradas, ictericia).
• Renal (oliguria de 0.5ml/gk/h por una hora; hipcrazohemia).
• CardiovascuIar (TAM; o <60 mm Hg).
• Hemarol6gica (plaquelOpenia T.P de prouombina prolongado, CID).
• DigestiVll (íleo, sangrado).
• Neurológica (nivel de conciencia alteflldo).
• Acidosis metabólica innplicable (pH < 7.30).

Falla orgánica multiple (FOM). Bloqueo funcional completo de uno o más órganos
o sislemas, inducido por sepsis, premonitorio a defunción de ser dos o más Jos órga-
no/sistemas "en falla".

SEPSIS: SECUENCIA cll'NICA

BACTERIAS
IINFECCiÓN FOCAL I • BACTEREMlA

SEPSIS c::::::;:> EVlDENC.... C tlCA DE INFECC

MÁs ,
SEPSIS, MAS"'L MENOS o HlPERTERM.... ' HIPOTERM....
UNO DE LOS SIGUIENTES: o T"'QUICARCXA
síNDROME DE
SEPS¡S SEVERA. °T... QUlPNEA
o C...MBIOS "ENT"'LES o ALTERACIONES EN FÓR"ULA B.
o HlPOXEM....
o LACT"'TO EN PlAS.....
°OUGURtA SHOCK SEPTlCO OROME DE SEPSlS
TEMPRANO MÁS :
HIPOTENSIÓN O POBRE
LLENADO CAPILAR QUE
RESPONDE PRONT"'MENTE
SHOCK SEPTlCO ... Llou1oos IV. YIO INTER·
REFRACTARIO VENCIONES F... RMACOLÓGICAS
LLEKAOO C... PlLAR
QUE T"'RDA MÁs DE 12 H
... PESAR DE Uas.IV. y
QUE REQUIERE "'POYO Moes CU... LQUIER COMBlNAC DE:
'CIO
• SlRPA
°INSUF. RENAL "'GUDA
R. l. P. ·INSUFlCIENC.... HEPÁTICA "'GUOA
'DlSFUNC)ÓN CEREBRAL AGUDA

ERRNVPHGLFRVRUJ
 612 SEPS1S y OlOQl'E SI:P77CO

SEPSIS, SEPSIS SEVERA y CHOQUE swnco

La sepsis es la principal causa de morbimortalidad hospitalaria. especialmente en

las unidades de terapia intensiva. Anualmente. a nivel mundial afecta a un millón y
medio de habitantes. siendo la incidencia anual en EVA de 750 000. con una morta~
lidad calculada en 600 pacientes diarios.

La sepsis se presenta cuando una agresión bacteriana (puede ser también de otra natu-
raleza -pancreatitis. trauma, quemadura-) irrumpe en la economía y altera la
homeostasis.

liene lugar enronces la respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), que el organismo

orquesta para limitar y reparar el daii.o. Dependiendo de la intensidad del in6culo y de
las condiciones inmunológicas propias, el daño pue-
de ser controlado o bien evolucionar a grados mayores de
La s~sis y 18 upsis s~a putdm
gravedad, como son sepsis severa, choque séptico, MODS
ser ronstcutiVll.f a una infoui6n
yFOM.
m CUillquin paru tÚl cunpo
incluJtndo pulmón, abdbmm, pit'
tracto urinan·o, tof'TtnU snnguínto Fisiopatología de la sepsis. En el caso de patógenos
(mtningocnnia) o tÚ parUs bl81/dm.
bacterianos, la fisiopatología es iniciada por los compo-
AHnlJue las bacterias SOIl los
nentes de la membrana externa de las bacterias G(-)
patógmos más eomúnmtnlt
asociadtJs ron s~sis, Istil putfk In (endotoxinas) o de las bacterias G( +) (exoroxinas), capa-
producida tambibJ por hongos, ces de unirse por intermedio de una proteína transpor-
virus o parásitos. tadora al receptor CD 14, en la superficie de los mono-
citos, activándolos.

Como resultado de esta activación, los monocitos secretan multitud de mediadores

proinflamatorios (citosinas) como el Factor de Necrosis Tumoral alfa (FNT a), la
Interleucina-I (IL-I ) y la Interleucina~6 (lL-6), que tienen efectos lesionales directos
sobre la superficie endotelial vascular. Algunas de estas
citosinas (selectinas e integrinas) promueven la adheren-
El factor de Ntcrom Tumoral (l
cia y penetración de [os leucocitos al endotelio, y trans-
es producido J libtrluÚJ por lo!
m01/oútoJ. Estimuwa los ntulTÓfilos
migración en el sitio donde fagocitan y matan a las bac-
para átstruir microorganismos. terias, a la vez que inducen la producción de proteasas y
radicales libres (° 1 ), de metabolitos del ácido araqui-
dónico, como tromboxano Al, prostacilina y PG-E2 y,
finalmente, entre otras acciones, al secretar tanto el monocito como el rndotelio lesio-
nado al factor lisular, desencadenan la cascada de la coagulación.
ERRNVPHGLFRVRUJ
 A SJONTOLOGÍ1 613

Las acciones de las cirosinas y derivados descritos explican muchos de [os signos y
síntomas asociados con SIRS, como fiebre, taquicardia, taquipnea, anormalidades de
la ventilación perfusión y acidosis 1 ~C(ica.

Simultáneamente. cilosinas contrarreguladoras, amiinflamarorias, como la 1·10 y la

1J......4 ofrtCen un mecanismo compensador, modulador de estas acciones proinflama.
torlas y desencadenanres de la coagulación. Este mecanismo por un lado inhibe a!
FNT, a la 1l..r6, a los linfociros T y a la funció n de los
macróf'agos, y por otro, promueve la acción de los Este m«anWnO conformA tI
reactantes de rase aguda yde las inmunoglobulinas. Shldromt tk Rnpunra
Antiinflam4loria ÚJmpl1lS1ulora
Si tiene lugar un desequilibrio evidente entre SIRS y (0tRS, por tuS sixlu lit inglls.
CARS se ocasiona una violación de la homeostasia, cu- ÚJmptnslltory AntiinformmArory
Rnpong Syntiromt).
yas consecuencias no se hacen esperar.

Si predomina SIRS, el resultado puede ser choque séptico y coagulación intraV3SCular

diseminada (CID) y SDOM. cuya mom.lidad aumenta proporcionalmente a! núme·
ro de órganos a&ctados y a la duración de la disfunción de los mismos.

Si predomina CARS el sistema inmune puede ser deprimido de tal manera que deja al
paciente a merced de infecciones potencialmente letales.

BACfERIA - - . . MONOCITO

~PU~AINF~TORIA

HIPERRESPU~A ~PU~A BALANCEAOA HIPORRESPU~A

(SIRSISDOM) (SI RS/CARS) (CARS/SEPSIS)

¡ ¡ ¡
MUERTE ~OLUCION MUERTE

ERRNVPHGLFRVRUJ
 614 SEPSIS l · CHOQI.1E SÉP11CO

Es evidente que el amplio especuo de mediadores endógenos daña en un momento

dado los propios tejidos, fundamentalmente en los endotelios, de lo que resulta que,
si bien en el ámbito loca1la respuesta pudier,¡ ser beneficiosa para combatir la infec-
ción, a escala general ocasiona daño a tejidos sanos que no estaban comprometidos
•
previamente.

La activación de la coagulación por los monocitos y endotelios lesionados (m hace

que ambos siStemas, la coagulación y la CIscada inflamatoria, trabajen en concieno,
potenciándose los efectos de una con 10$ de la otra, de tal manera que el proceso de la
coagulación está notablemente estimulado (CID) y caracterizado por un gran inc~­
mento en la formación de dt'pósitos de fibrina en forma de microuombos, en la
vasculatura de la microcirculación, dando lugar a isquemia de órganos y tejidos.

Adem¡Ú, el último tiempo del proceso de la coagulación, que es la fibrinólisis, queda

bloqueado por la presencia del activador-inhibidor del plasminógeno tipo-J (PAl-l),
producido por el endotelio lesionado, que inhibe la transformación del plasminógeno
tisular en plasmina. La plasmina es el cimógeno que disuelve al coágulo y permite el
restablecimiento de la circulación una vez que la coagulación normal ha cumplido su
cometido. A este proceso antifibrinolítico se suma arro
bloqueador m¡Ú, del mismo dependiente de la trombina:
ÚlS ms priMipll1n procnos que el TAFI (inhibidor de la fibrinólisis derivado de la
conducen Il Lt sepsu sewra son:
trombina activada).
1l1terllcionn tk IR coagulación,
supmión tk IR fibrinóluu J
IlrÚvllción tkl prottSO ¡"folrTuttor;o.
De este modo, d proceso de desbalana homeostático,
que implia la sepsis, queda rtterido a la panicipación
conjunta y mutuamente amplificada de tres grupos de alteraciones metabólicas y sus
•
consecuencias.

1. la activación de la cascada de la inflamación.

2. La activación de la cascada de la coagulación.

3. El bloqueo de la vía de la fibrinólisis.

El resultado es la presentación sucesiva, y en orden de gravedad, de trombosis

microvascular, hipoperfusión, isquemia y lesión tisular, sepsis severa, choque séptico,
SDOMy FOM.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 F/SIOPATOWCIA 615

EL TIúPODE DE lA SEPSIS

SIRS COAGULACiÓN

SEPSIS
SEVERA

FIBRINÓUSIS
BLOQUEADA

SI!: ha desarrollado un nuevo paradigma I!:n la 6siopatologla dI!: la Sl!:psis, el cual VI!: a la
sl!:psis como una pérdida dI!: la homl!:ostasis debida a una incontrolada cascada de infla-
mación, coagulación y fibrinó[isis bloqueada.

Estudios recil!:ntes han ubicado a [a protelna e activada (PCA) como un e1l!:mento

fisiopatológicamente clave para el manejo de la sepsis severa, dadas sus propiedades:
• Anticoagulanres
• Antiinflamatorias
• Profibrinolíticas

Propiedades anticoagulantes. La vía de la proteína e (proteína as-s,

su cofueror) es un
componente clave de la anticoagulación en la cascada de la coagulación, ya qUI!: inactiva
dildJamente a los cofactores Va y VIlla (ver cap. 21: HEMOSfASlA) I!: impide la formación
de la (rombina, limitando la formación de depósitos de fibrina en la microcirculación.

Propiedades antiinflamatorias. Ml!:rced a sus propiedades antiinflamatorias, protelna

e activada, es capaz de inhibir la activación de los neutrófilos yde bloquear la produc-
ción de citoquinas a panir de los macrófagos.

Propiedades profibrinoliticas. Finalmente, expresa sus propiedades profibrinolfticas.

al bloquear tanto al inhibidor-activador del p[asminógeno-l. como al TAFI. liberan-
do la vía de la fibrinó[isis y permitiendo la conversión del plasminógeno tisular en
plasmina y a ésta [a licuefacción de los microtrombos obsrructivos y el fe!itablecimien-
to de la circulación órgano-tisular.
ERRNVPHGLFRVRUJ
 616 rEPrISHR~t'ErtPTICO

FlSIOPATOLOGlA DEL CHOQUE strnco

e
La proteína actiulllÚt puede Los mediadores celulares y las toxinas bacterianas cau-
trabajar rotOnus para reinstalar el
san inicialmente un choque circulatorio de tipo
balanu ro los treJ principales
distribuitivo, en un ambiente hiperdinámico manifesta-
prrxesos que conducro ala sepsis
grave: c04guÚlnón, supmión de Úl do por:
jihrinólisis J de Úl ¡njLtmación,
EflCtit'ammte, estudios ro 1. Disminuci6n de [;¡. TA media «70-65), por hipovolemia
gran escaÚl han demostratlo una relativa.
disminut"ión de J 9.4 % del ringo 2. Abatimiento de la resistencia vascular pcrif~rica (por ac-
relativo de muerte ro 28 días de ción del ON), lo que implica zonas de lechos vasculares dilata-
tratamunto ron prott{na e dos, donde se secuestran volúmenes importantes de sangre.
rtcombinante humana.. Es el primer
agmtt que ha probaiÚJ ser ,",'pia 3. FugacapilarcollSC'CUtiva a las lesiones endotdialcs sist6nica.s,
if«tiva paTa pacimtll que implica p6-dida de volúmenes hacia el intersticio.
con sepsis severa.
4. Taquicardia, reducción de la poscarga e incremento del
gastO cardiaco.
5. fndice cardiaco elevado.
6. Vasoconsnicci6n csplácnica y pulmonar (endotclina).
7. Reducci6n de la diferencia de oxIgeno arteriovenoso (en venas pulmonares), 10 que
revela un déficit celular de la capaci6n de 0 2 (V0 2).
8. La vasodilataci6n pcrifüica permite observar que la piel del paciente con choque sép-
tico está rosada y caliente.
9. La hipopcrfusi6n tisular se hace aparente en la oliguria y en el llenado capilar retarda-
do, asr como por la hiperlactacidemia (> 2 mi cq/l) secundaria a metabolismo anacróbico.
10. Presencia del Drmero-D. testigo de la coagulaci6n intravascular subyacente que final-
mente conducir.! por trombosis microva5Cular generalizada (CID), al $DOM y final-
mente a la FOM.
11. La existencia de marcadores biol6gicos de la infecci6n. que atestiguan la presencia de
e
infecci6n en la scpsis y en el choque séptico, como son la proteína reactiva (PCR) y
la procalciconina (pcn, sobre todo esta última cuyos niveles mayores de 5 nglml
indican b presencia de scpsis severa, pero sus niveles bajos o su no identificación son
un razonable parámetro pua descartar la sepsis como causa de disfunci6n orgánica o de
choque sq>lico.
12. Los cambios clrnicos que incluyen vasodiJataci6n periférica importante con disfunción
cardiaca y SIRP del adulto presuponen también reducci6n de la perfusi6n gasuoinrescinal
con translocación bacteriana a través de la pared. intestinal y deterioro de la funci6n
renal. hepática y endocrina.
ERRNVPHGLFRVRUJ
 1'RA1AlffrJ":ro 617

Dd>e hacerse notar que en la sepsis. se:psis sevc:ra y choque stplico se: emblec:e una
Irnea de gravedad creciente, en la disfunción de mecanismos opuestos que normal-
mente mantienen la homeostasis.

Por un lado un incn=mento no controlado de la inflamación y de la coagulación.

consecutivas a la acción de los mediadores proinflamatorios, lesión de los tejidos
endordiales, expresión dd factor tisular y producción de rrombina y fibrina. Por d
Otro lado se encuentra la fibrinólisis suprimida por los niveles elevados de PAI-I yel
TAFI, con nivdes descendidos de proteína C. En d punto m:is extremo de esta linea
se instala una coaguloparía diseminada, con trombosis microvascular (CID), que blo-
quea el aflujo de sangre a tejidos y órganos, produciendo SDOM y FOM.

MANEJO DE LA SEPSIS SEVERA y DEL CHOQUE Se.PTICO

D~oN I'R[COZ y CONTROL DEL FOCO strnco

Permiten por un lado un adecuado comrol de la fuente de infección y por otro el

empleo de una terapia antibacteriana apropiada.

Control de la fuente de contaminación. Incluye tres gran- El control y malltjo di lA IlpSÚ

des campos de acción: drenaje de abscesos, debridación 1ft'"" J tÚl choq/d siptico
de tejidos infectados desvitalitados y remoción de cuer- tsM basado "' dos printipios
pos extraños (catéteres-prótesis) colonizados. fundamlntalls:
J. Dlu«ión prtCOz J control
tÚlfoco slpti((J.
• FJ ámllljl tk "bSCl1os superficiales se hacl a cido abierto
2. Mtáitlas tÚ soporst
y el de los profundos abdominales de preferencia por htmodinámico. ((Jn una
punción de drenaje percutineo bajo control ultn- atkauu/a ",ositión dt volumm
$Onográfico o IOmográfKo. 1 ti nnpko cirrumtanci4/ tÚ
agllltls IJIISOprtSOres.
• La tkbridadó" át trjidos infotatJos dcsviralizados (que
son campo propicio para la proliferación bacrerima)
se hari. de preferencia cuando estt bien demarcada la ICnea de separación con los tejidos
sanos, a fin de evitar sangrados inntcesarios durante el procedimiento (pancreatitis
aguda necrotiunte e infectada).

• &moción tk tIll1'JHH lXtTIlñOJ inftctaáos como cu~teres inrravascularcs, abdominales,

urinarios, prótesis articulares o nscuIarcs, etcttCfil.

Terapia antimicrobiana apropiada. Cuando el cHnico se enfrema por primera V~ al

paciente con sepsis severa o choque ~prico desconoce: la baaeria causal, por lo que el
ERRNVPHGLFRVRUJ
 6 t 8 SEPSIS y CHOQ{:r.: sÉPI1CO

tratamiento debe iniciarst de inmediato bajo los criterios de manejo empírico. E.stOS
criterios son guiados por el conocimienco del sitio más común de asiento del foco y
por el de los gérmenes infectantes más comunes en ese tipo de foco. El pulmón es el
sitio de infección más común (40 %), seguido por bacteriemia (20 %), el abdomen
(20 %) Yaparato urinario (15 %), como los cuatro sitios m:is frecuentes.

En términos dellipo de germen, los Gram' y los Gnnf causan sepsis con igual freo
cuencia. Los gérmenes Gram' más frecuentes son: Estafikmxus Aurt'US y Estrrpuxoco
NntmonUu, y los más comunes Gram' son EschmchiA roü, KkbJi~/J4 Jp~cit5, Prmáomonll
sptrio y EntmJbtuter sptcitJ. Por lo tanto, el manejo em-
En Ibminos gtntraJn un pírico debe cubrir antibacrerianos tanto para Gram'
IIntibactn-iano wu"ctJmico como para Gram', mientras se tienen los resultados del
uieiotlllb tk un IIm;noglucósUio frotis de Gram y, sobre todo, el de los cultivos.
cuhrtn tI amplio rango tk baclmas
Grnm productoras tk stpsis MJtra , Sin embargo, desde el advenimiento de antibióticos
Ú "'-qw dptico. bactericidas de amplio espectro como las cef.llosporinas

de tercera y cuarta generación (cefpirona y ceftazidime)

o los carbapenemes (imepenem-cilastatina o meropenem), la monoterapia tiende a
sustituir a las combinaciones que inclu~n aminoglucósidos (de Oto y nclroroxicicidad
comprobada), en el manejo empírico de los pacientes con sepsis severa o con choque
séptico. Otros candidatos para monoterapia en esta pa·
tología son: la ticarsilina-clavulanaro y la piperacilina-
AU,lIl'u con}KJC1I inrimci4 (5 %), razobactam, que no sólo han mostrado actividad contra
tkbt mmrionarrt qUt los CIISOl tÚ Gram' y C', sino también contra anaerobios. En los ca-
candiJi4sis (y fongosis m gnuraQ
sos de Gram', la vancomicina y la ecicoplanina cubren el
COntSporrtÚ """"jarlos 1" UII ron
espectro especifico ami-Gram'.
jlucotUWJ/ o con amfoltricina B.

MmmAS OE AJIOn) HEMODINÁMICO

Fl choque séptico está asociado con hipovolemia relativa o absoluta. consecutiva a

la ~rdida de Uquidos a un tereer espacio (peritonitis, pancreatitis), secuestro de Ilqui-
dos en la vasodila[ación sistémica (mala distribución), o por ~rdida hacia el intersti-
cio por fUga capilar. La primera medida en el manejo de
lA m"a tk lA rtanim«ión este problema será, emonces, corregir el déficit del volu-
ton Ik¡uidos tÚ rtposición m ti men intravascular con la infUsión de soluciones de
thoque Yptico ti lit rtluuradón cristaloides o de coloides.
tk lit pnfusUin tisulAr t[tCtillll
,ÚI nOrmllJiuci4n dtl
Los cristaloides son los IIquidos de elección, para la rq>OSi-
mtlllho/ismo uluM"
ción de volúmenes, requiriendo en ocasiones de 4 a 81ittOS
(20 a 30 mVkglhora) para alcuu.ar una presión en roña
ERRNVPHGLFRVRUJ
pulmonar de 12 a 15 mm Hg. La que, en caso lIoo"S;uio, puede dejarse elevar hasta 18
mm Hg para rttuperar ron sólo mnfUsión de líquidos, la perfusión tisular, la estabilidad
hemodinámica, el aumemo del débiro cardiaco y d aumemo del 001 ,

La hipotensión persim~nte, a pesar de una adecuada reposición de volúmenes, S(:IOÍ

manejada ron el apoyo de fármacos vasopresores. El de elección es la noradrenalina
(NA), catecolamina de propiedades puramente (a)~adrenérgicas, que a la dosis de 0.5
a 5.0 Mcglkglmin revierte las anormalidades hemodinámicas y metabólicas del cho-
que séptico, ya que mejora marcadamente la presión arlerial media, el de'biro cardia-
co, la perfusión tisular, la oxigenación y la filtración glomerular. Por lo tamo, cuando
se contempla su uso, debe utilizarse precozmente con objeto de prevenir daño orgáni-
co de manera oportuna y no utiliurla como último recurso.

Como medidas complementarias deben mencionarse: la CUlfndo rl dlbito cardiaco mI b4jO.

administración suplementaria de 0 2' para mantener una m rl panmu COll ChoqUL slpticD, w
saturación oximétrica de 90 %, con el uso de sistemas Jobutllm;n4 ts d .,mtL ¡notr6pico
simples o con intubación endotraqueal, para procurar tk rkcciJn.
entonces presión positiva al final de la inspiración. Para
°
reducir la concentración de 1 por debajo de potenciales tóxicos (FIO < 0.60).

De la misma manera, lOmando en cuenta que sepsis es un estado hipercatab6lico, se

recomienda apoyo nutriciollal de preferencia por vía enteral. para preven ir la uans-
1000ción bacteriana. con una ingesta de 25 a 30 kcaVkg dd peso habitual.

Finalmente, prevenir tromboAebiris con medias elásticas Es importanu pmJe1lir tn aros

y ejercicios. Las dosis profilácticas de heparina para estoS plUitntn LI SilllgraM por úJcua tk
fines están conmindicadas cuando exista trombocito- tmh con b~lUtuiort1 tÚ lA bombtt
peoia o hemorragias activas o recientes. tÚ proIO"ts.

Desde el punto de vista hist6rico, se han propuesto muchas alternativas para el mane~
jo de l:l sepsis severa y d choque ~ptico. asi todas dirigidas a la modulación inmu-
nológica de los componentes fisiopatológicos del proceso o a su contrastación con
antagonistas específicos. los cuales han proporcionado resultados decepcionantes hasra
el momento. Sin embugo, la observación de que en los casos de gravedad o mala
~Iución. siempre rustía una disminución o abatimiento de la protdna e GuntO con
Otros fucrores como la ATllI , por ejemplo) llevó a estudiar a fondo las funciones de
esta proteína, llegándose al conocimiento de que la protdna e aCtivada es uno de los
principales sistemas reguladores de la hemosrasia, l:l inAam:lción y la fibrinól isis. a
través de sus propiedades antitrombóticas, profibrinolhicas y antiinAamatorias, de
manera que se ha logrado con su empleo a gran escala una reducción de riesgo relativo
ERRNVPHGLFRVRUJ
620 SEPSlS)·OIOQUESÉPI7CO

dc= mortalidad c=n la sc=psis sevc=ra y choquc= ~ptico dc= 19A % Yde 6 % de reducción
absoluta en la mortalidad en pacientes graves con dos o más fallas y con un Apache JI
de 25.

Es evidente que por primera vez ~ tiene un fármaco que muestra una acción realmen-
te curativa en este problema de tan dificil manejo. Tal vez sea el principio para nuevos
enfoques terapéuticos que permitan d manejo cada vez más efectivo de la sepsis severa
y del choque séptico.

PARA AMPLIAR ESTE TEMA SE SUGIERE LA LEcruRA DE:

Án&'" oc, Linde-Zwirblt WT, LMlicb. J,CknnonI G, CarcillaJ, Piruky MR. ~or ~~ KJI'IIln thc
Uniled Sules: an¡J)'li1ofinadtna:. OUICOIm', ud lWO(iated com of~. Cri! Cut Mee! 2001; 29:1303-1310.

Bdlinpn G. InllmulOl)'ttU acDvnion in xpsis. Briwh Medial Bullnin 1m: ~5 (1) 12-29.

Iknwd GR. VICaII JI.., Latcm: PF n.J.. Eflkxyand safayof m::ombi"'-lll human IICliv:l.lm prol';n e ro, Jtou.
Kp&is. N Enr;IJ Med 2001; 3«:699- 709.

Gbuxr MP, Hwmann O, Baumprtnn JO, Cohcn J. (>,thngc:nais:and pot~nlw str:u.pcs fot pl"tV'en1lon:and
Uatmenl or sepdc ¡Iwxl an upda!t. Oinial [nfcclious DUcue! 1994; 18 Suppl2;S205-16.

u~ M, Otoben J. ~ofinf=ion In ..,..is. InttnSive c.u.: Mee! 200 1; 27 (Suppll):S IO-32.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ORL"clA PARA EL ESn.:DlA.'1;n;}" tLMEDfCO GENERAL 621

AUTOEVALUACIÓN

VER RESPUESTAS AL FINAL DEl LIBRO.

l. Son dementos cdulaus que respondeD al esdmulo agresor bacteriano,

excepto:
a) Monocitos
b) Linfocitos
e) Maerófagos
d) Eosinófilos
e) Polimorfonucleares

2. Forma parte de la inmunidad mediada por células.

a) Cascada dd complemento
b} Células asesinas naturales
e) Sistema de contacto
d) Células plasmáticas
e) Linfocitos 8

3. La quimiotuis es pane del mccanumo de defensa del huésped junto con:

a) Linfocitos T
b) Linfocitos B
e) El sistema de contacto
d) Las inmunoglobulinas
e) Los gr:mulociros polimorfonucleares

4. Las siguientes son manifestaciones del síndrome de respuesta inBamatoria

sistémica, acepto:

a) Fiebre
b) uueopenia
e) Taquipnea
d) Taquicardia
e) Disminución rápida de peso
ERRNVPHGLFRVRUJ
622 SEPS/J l' CHOQI;E JEP17CO

S.La conjunción de sepsis suua con hipotensión refiaaaria, estado bi~rdiná­

mico, descenso de la minencia vascular ptriférica y abatimiento de la TA media
corresponde a la definición de:
a) &psis severa
b) Choque sipoco
e) Disfunción orgánica múltiple
d) Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
e) Síndrome de insuficiencia cardiorrespiratoria progresiva

6. Es l. causa general de muerte en pacientes que sumn agresiones infecciosas y

no infecciosas graves.
a} Sepsis sevm.
b) Choque ca.rdiogénico
e) Insuficiencia renal aguda
d) Falla orgánica. múltiple
el Síndrome de insuficiencia respincoria progresin del aduleo

7. En el síndrome de respuesta. antiinAamatoria compensadora participan sus--

taRcias antiin8am.atorias, como:
a) Citosinas contrarreguladoras
b) Factor de necrosis tumoral alfa
e) Radicales libres
d) Interleucina I
e) Prosracidina

8. La principal respuesta desf.t\'OrabJe dd síndrome de respuesta antiioflamatoria

com~nsadora es:

a) Acidosis láctica
b) Disfunción orgánica múltiple
e) Depresión dd sistema inmune
d) Coagulación intravascular diseminada
e) Slndrome de respuesta inAamaloria sislémica

9. La incontrolable cucada de i.n1Iamaci6n, coagulación y fibrinólisis bloquea-

da cormponde a:
al La fo rma m:is grave de falla orgánica. múhiple
b) Un nuevo paradigma de la fisiopacología de la sepsis
e) Los sucesos que siempre ocurren en casos de bacteriemia

ERRNVPHGLFRVRUJ
 d) Un dl$balance homroscltico provocado por inf«ción con gramnegativos
e) El proceso final de ClSOS de septicemia en pacientes inmunosuprimidos

10. SwtaDcia que reinstala el balance de los tres proc:eso.s de la sepsis grave eoa~
guJación. supresión de la 6brinólisis e inflamación.

a) Heparina
b) Hialuronidasa
e) Interlecueina II
d) Procalcitonina
e) Proteína e activada

11. Dato de laboratorio indicativo de hipoperfusión tisular en choque séptico.

a) pH menor de 7.4
b) Elevación de procalcitonina
e) Incremenro de lactato en sangre
d) Aparición en sangre del Dímero D
e) Incremento en la diferencia aneriovenosa de oxígeno

12. Es un demento fundamental paca el control de la Kpsis grave y del choque

séptico.
a) Detección oportuna y conuol del foco ~ptico
b) Utilización de sustancias vasopresoras según sea necesario
e} Empleo de anrimicrobianos de las generaciones más recienrl$
d) Utilización de cristaloides a dosis masivas por 48 horas o m.u
e) EmpIco de I$teroidl$ sisr¿micos IV jUntO con antimicrobianos

13. Es el fármaco inotr6pico de el«ción en débito cardiaco bajo dd choque

séptico.
a) Adrenalina
b) Dopamina
e) lsoproterenol
d) Dobutamina
e) Noradrc:nalina

ERRNVPHGLFRVRUJ
ESTADO DE CHOQUE
(SHOCK)

CARLOS DE lA CRUZ EsrRADA

RAFAEL GllTlrntEz VEGA

LUIS MARTfN·ABREU
Jost B. RAMfREZ CABRERA
AlBERTO VARGAS SANGINO

ERRNVPHGLFRVRUJ
 627

ESTADO DE CHOQUE
(SHOCK)

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

Aparememenre. ellt:rmino de choque (shock) fue usado por primera vez en un

tr:uado descrito por Henry Francois, para definir el estado clfnico de las "íctimas de
herida de bala en 1743.
TIJO/nas Últl", tn 1831, ""HZ¿
El cirujano inglés, George James Guthrie, en su libro la primn'1l ;,ifwión rk lÚ¡uUlDl
sobn= heridas en o::ut:midades. publicado en 1815, fue ;nrraW1I(UOl m /"lcimus
el primero en usar la palabra choque como una conno- hi~voIIrni.os (<<as;onAJo por ti
tación de:: inestabilidad fisiológica. ró¡"'.J. ("lIJando m90TÚt tll"i.a.

En el decenio de 1870, para definir el término de choque Samuel D. Gross utilizó la

melifora un rudo desquiciamienro de 12 maquinaria de la vida", Cien años más tar-
Y

de, en la década de 1970, G.T. Shires definió que la gravedad del estado de choque era
proporcional a la reducción del potencial de la membrana celular.

Uno de 105 colaboradores más significativos que contribuyeron en la compresión y los

avances del tratamiento dd eslado de choque fue George Crile, quien era mtdico
interno en 1888 cuando atendió a un joven conocido suyo, cuyas piernas habían sido
aplastadas y fueron rápidameme amputadas. Se perturbó por la inevitable muerte
gradual de su amigo debido al estado de choque. Su des·
cripción de la muerte por estado de choque, como ti la CriJe Y IU crmtnnporánto HIf1"Wy W.
vio por vez primera, aún es válida: "la piel eslóÍ sudorosa, Cushing ttnúm mtnos tÚ 40 alío! tÚ
fria y pálida; el pulso es d~bil pero con frecuencia alta; tJ¡¡d cumulo contrihuyron ro ti
los ojos están hundidos, aunque con pupilas dilatadas". aval/ce mlis fl"Il'uú tÚltratamirnto
Crile se fumó porque encontró esosa información tera- Jtltlllulo Jt choque rkmostraron
péutica útil respecto al tema y la confrontación con la qUtla ,mió" "rkrial trlI un
parJmttro foiolót;ico clí"icamt"u
ignorancia acerca del estado de choque lo motivó a dedi-
('IUtntificahk mtdia"u ti
car su vida a es(: estudio. Tf"3(Ó de explicar sus aspectos tsfigmomllnómttro.
tisiológico,s y, por tanto, su disfunción, Jo que fue un
concepto novedoso para su época.
ERRNVPHGLFRVRUJ
 628 EffADO DE CHOQUE

Se consideraba ya entonces que la presión baja era una característica esencial del esta-
do de choque. La adrenalina, las soluciones salinas y el traje de compresión corporal
que Crile diseñó fueron tratamientos capaces de revertir la hipotensión. Además se
decía que el estado de choque podría atribuirse a la pérdida de sangre. Crile concluyó,
a partir de sus estudios, que el estado de choque se debía más a menudo a un agota-
miento de los centros de control vasomotor en el cerebro, anulando el control fisioló-
gico de la presión arterial. Esta reorfa se convirtió en su firma y aunque finalmente fue
descartada tiene el mérito de explicar el fenómeno del estado de choque desde el
puntO de vista de su fisiopatología.

Dos fisiólogos eminentes, William Bayliss y Walter

Con la Primtra Gwrra MUIu1iAl
se tÚSIIrrolJó tÚ manera importnnte Can non, escribieron monograflas en las que se resumió
el conocimiento MI estaJo de el consenso de los investigadores respecto de la causa y el
choque. Norman M. KdtIJ midió el tratamiento del estado de choque después de la lesión.
lIolumen SIInguíneo M los soldados Baylis describió el valor de la solución coloidal. com-
en tSll condició", confirmando puesta por goma de acacia y solución salina en infusión
•
qUt había un dificit tÚ voJumttl Intravenosa.
sanguhuo proporcional a lA
magnimd tÚI mismo tstado. El descubrimiento de Karl Landsteiner, en 1900, de las
isoaglutininas en los eritrocitos. fue un avance mayor,
que en conjunto con las técnicas de anticoagulación de la sangre y, por tanto, de su
almacenamiento, hizo que la transfusión de sangre pudiera usarse como procedimien-
to terapéutico mis accesible.

Alfred Blalock publicó en 1927 una serie de articulas acerca del esrado de choque, los
cuales rendrfan influencia en los siguientes 30 años. En
Con el gran númtrO M experitncia; 1940, argumentó la evidencia de que la hipovolemia era
infoustas ocurridas durante la la causa principal del estado de choque en Jos sujetos
Primtra. Gutrra Mundial surgió lesionados. Definió las tres categorías del estado de cho-
la exigenciA tÚ cmlr tratamittltos que en el paciente quirúrgico: hematógmo, debido a la
rficiUes para 101 soU,dos m tstado disminución del volumen sanguíneo; nturógmico, debi-
M ChOlJIU, y la rficittlcia. tÚ la do a la vasodilaración, y vasoglnico debido a la vasodila-
transfo.tión sangulnra mrjorá ración causada por mediadores.
conformt se inllnltaron
mlrodoJ mÁs prticNcos.
Confonne las transfusiones de sangre previnieron la muer-
te inmediata por el estado de choque surgieron nuevos
problemas que amenazaron la vida de los lesionados. Algunos individuos no respon-
dían incluso a la Iransfusión sanguínea masiva y entonces surgió el concepto de esta-
do de choque irreversible. La insuficiencia renal y [a disfunción pulmonar mataban a
los sujetos que habían sido tratados con éxito en las erapas iniciales.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Dos cirujanos que rrabajaron de modo independiente, Cad Moyer y G. Tom Shires,
realizaron experimentos para determinar de qu~ manera la reanimación podía mejo-
rar la evolución de los pacienres en estado de choque irreversible. Las vícrimas de la
guerra de Vietnam proporcionaron una oportunidad para comparar la reanimación
mediante soluciones coloides versus cristaloides.

Muchos de los recientes uabajos respecto al estado de choque han descrito los avances
en la biología molecular con la idenrificación y manipulación de numerosos mediado-
res inflamatorios tales como las cicoquinas, los leucotrienos y las promglandinas, que
~ activan en virtud de una lesión severa, isquemia o sepsis.

DEFINICION y CONCEPTO

El estado de choque es un slndrome caracterizado por e! desequilibrio entre el

aporte de oxígeno resultante de una alteración hemodi-
námica y su consumo a nivel tisular, situación condicio- El estm tÚ choque es una mudad
nada por una amplia diversidad de mediadores bioquí- dinámica, es decir, manifiesta
micos que acarrea un aporte ineficaz de oxigeno y Otros camb;OJ constanttmente, que
nutrientes que determina inicialmente, una lesión rever- "presentan las dil'ers4J alteraciones
sible que, si se prolonga, produce daño irreparable, por- en Jos componellttl del sistema
que el choque es una secuencia de fenómenos que, en su vasruL,r:
desarrollo, van siendo cada vez más desfavorables. Todo • El votUrllt1I intrat'4Jcular
ello iniciado por una falla hemodinámica. • El coraMlI
• La masa eritrocítica
En e! estado de choque se encuentra una marcada reduc- • lAs resntmcias vascuúrtS
ción de la perfusión tisular; es decir, la circulación de la sisthnic4J
sangre no logra entregar el suficiente oxigeno a la álula • La rtd de capiúrrs
tÚ la microcirculación
para permitir el metabolismo aeróbico, con lo que se
• lAs vlnu/as
genera un desbalance y consecuentememe desviación al
• las conexiones arttTiollmoktS
metabolismo anaeróbico. Esto manifiesta sencillamente • El cirruito de cap4citancia venO$il
que se pierde e! equilibrio entre aporte de oxígeno (DO) • La ptrmeabilidad del circuito
y el consumo (V02)' desencadenando una disfunción
celular con producción de mediadores de la inflamación.
Es básicamente una alteración de [a homeosrasis de! sistema vascular.

La homeostasis del sistema depende del equilibrio que guarden la bomba impulsora
(el corazón), el continente (el sistema vascular) y el contenido (la sangre). Y es en e!
continente, a nive! de la microcirculación, donde se observa la afectación más impor-
tante en el estado de choque.
ERRNVPHGLFRVRUJ
 630 ErrADO DE CHOQUE

EPIDEMIOLOGfA

No se conoce con certeza su frecuencia, pero consideraciones estimativas lo ponen

emre los cuadros graves más frecuentes en el ámbito hospitalario siendo mucho ma~
yor en algunos servicios específicos como son las unidades de cuidados intensivos,
servicios de urgencias y área de quirófanos.

Si nos enfocamos a siruaciones especfficas del mismo podemos ubicar que de igual
forma existen áreas en donde predomina una cierta forma de choque; como ejemplos
están los servicios de urgencias donde sobresalen estados
Los "porta tÚ lA fnCUtntlA tÚl
de choque asociados con eventos de trauma y hemo rra~
choque se IIt7I illfluiMs por los gia, en las unidades de cuidados intensivos se pueden
mtnios tk m:oucción tk los MIOS. encontrar con mayor frecue ncia los estados relacionados
ya que en ocasiona son tÚ tipD a procesos infecciosos (choque 5~ptico) y el choque
apreciativo y. consecumtmltnU, hipovolémico, no hemorrágico, y en las unidades de cui ~
al faltar objetividad puetÚ aistir dados intensivos coronarios, los estados de choque
un subngistTO tk los eventos cardiogénico.
relAciona401 al ntatk morboS6.
Los criterios de diagnóstico han sido cuestionados en vir~
tud de que las manifestaciones de alteración celular y subcelular pueden resulrar tar~
dlas, lo que a su vez puede tener una relación muy directa con la morbilidad y morta-
lidad asociadas al estado de choque.

ClASIFICACiÓN

El eltJU/Q tÚ choque u clasifica

con base tn sus mú/tipks causas
para tkfinir los lineamientos tÚ
diagnóstico y sus tratamientos.
En forma no infrtcuenu u_
combinación tÚ do! o mIÍJ CltUSiU
puedm contribuir a '" pr04l«ción
tÚl ¡(ndrome cJlnico que nos ocupa.
El choque puede clasificarse según su etiología en tres
grupos:
a) Por transpone disminuido de oxígeno: Hipovoltmico,
Cardioginico y Compmivo.
b) Por utilización deficiente de oxigeno: Siptico.
c) Por otros factores: Nruroglnico y Anafildctico.

CHOQUE HIT'OVOUMICO

En pacientes con hemorragia y estado de choque las presiones de llenado cardiaco

están reducidas de manera crítica. Conforme disminuye el gastO cardiaco el riego
sanguíneo hacia los órganos se vudve inadecuado. La gravedad de este tipo de choque
es proporcional al déficit de volumen sanguíneo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
 EPIDEMIOUX;lA 631

Existen poderosos mecanismos fis iológicos endógenos que compensan la hipovolemia

causada por la pérdida de sangre. Los reflejos neuroendocrinos son estimulados por
varios indicadores aferentes de hipovolernia, que induyen los barorreceptores en las
arrerias carótidas y en el cayado aórtico y los receptores de volumen en las aurículas.
La vasoconsuicción en respuesta a la hipovolemia ~ pre-
senta en los vasos de capacitancia venosa yen las arteriolas
El ser humano tolera hasta una
sistémicas. Las concentraciones plasmáticas de los pbJiNt de JO % del volumm
vasoconstricrores endógenos circulantes (adrenalina, IIInguíneo, debjtÚJ a qlU los
angiotensina n y vasopresina) aumentan rápidamente m«anismos foioMgicOJ
después de que ocurre una hemorragia. Se ha especula- compmsatbrn 11I4ntie11n1 ti
do últimamente que la endotelina (un poderoso pépcido riego J rtstdbkcm tL vo/um",
vasoactivo en estado de choque séptico) es un mediador intravasrolar. El gasto cardiaco
autocrino-paracrino local de la vasoconstricciÓn. Los re- disminuyt tÚ numera tignifoativa
flejos autonómicos incrementan el suministro de CUIlndo st pkrtÚ dt 20 11 40 % del
/IOlum", y me grrulo tÚ MmorragUr
noradrenalina desde los nervios simpáticos terminales,
product una reducción tÚ la
lo cual contribuye a la vasoconstricción aneriolar. La res- presión /lnerial
puesta de vasoconstricciÓn es variable y el riego sanguí-
neo de piel, intestino y músculo se reduce para privile-
giar el riego sanguíneo del cerebro y coraZÓn. Existe choque profundo cuando hay un
riego sanguíneo inadecuado de las estructuras cardiacas y cerebrales, lo cual hace
inminente la muerte.

El volumen sanguíneo disminuido puede ~r parcialmente restituido por un desplaza-

miento de líquidos y de proteínas desde los compartimientos extravasculares hacia el
compartimiento intravascular. El líquido intersticial se puede desplazar directamente
desde el lado abluminal hacia el lado luminal de la membrana microvascular o por
medio de la linfa que fluye en la venas. El líquido intra-
celular puede ser movilizado por incremento de la
lAs IÚJuidos trtravllSl:ularn que se
osmolaridad extracdular. El resultado es la reexpansión
trarLuiJln hatill el espacio vascular
del volumen intravascular depletado y la dilución del logran "poner hastll 20 % del
hematóccito, este proceso sucede en el transcurso de va~ contnlido jntrllvasroÚlr peráido.
rios minutos u horas.

La disminución de la volemia como consecuencia de una hemorragia aguda puede

producir un estado de choque por disminución de la precarga. La gravedad del cuadro
dependerá en gran parte de la cantidad de sangre perdida y de la rapidez con que se
produzca. Aunado a la pérdida de volumen se puede observar la presencia de un sín-
drome de respuesta inflamatoria sistémica que pudiera ser el origen de la disfunción
orgánica múltiple en el paciente afectado, esto es por la activación de mediadores
bioqulmicos producto de fenómenos de isquemia y reperfusión entre Otros mecanis-
ERRNVPHGLFRVRUJ
 632 ESTADO DE CHOQl'f:

mos. En ~tos usos el comporlami~nlo hemodinámico correspond~ a una caída en el

ga.'iIO cardiaco, producto de La disminución de la precarga donde al mismo üempo
existe un incremento en las resistencias vasculares sisl~mica.!i como mecanismo
compensador.

Es rmn"mlÚlbk "¡JitAr La disünción de los estados de choqu~ hemorrágico pue·

d~ no ser apar~nt~ ~n un pacient~ dado y el re~mplazo de
111111 rlAsificllCilm Jt Jos grilÚs

Jt lmnorTapt tAl romo Jovolum~n debe ser determinado ~n función de la respues--

ta al tratamiento inicial en lugar d~ basarse únicam~nte
IlItierr ti manUAl Jt ATLS
en la clasificación inicial. La h~morragia Grado 1 (pérdi-
(Apoyo Vital tri Trallnul)
da sanguínea d~ hasta 15 % d~ volumen) escl ~jemplifi­
cada como una condición semejante a La de un individuo qu~ ha donado una unidad
d~sangr~. La hemorragia Grado 11 (pérdida sanguínea entre 15 y 30 %) es la h~morra­
gia no complicada, que requiere resucitación s610 con solucion~ cristaloides. La he-
morragia Grado 111 (pérdida sanguínea entre 30 y 40 %) es un estado h~mo r r:i.gico
complicado en el que por lo menos se requerirá administración de cristaloides y pro-
bablemente transfusión sanguínea. La hemorragia Grado IV (pérdida sanguínea de
más de 40 %) se debe de considerar un ev~nto preterminal y, a menos que se realice
manejo agresivo, el paci~nr~ muere en pocos minulos.

CLASIFICACION DE LA HEMORRAGIA

MACNITIJD VOWMEN (ML) PERfUSION FRECUENCIA

PRESION
DE lA PtR[)IDA DEtA DEL
A<ro<W.
HEMORIt.AGIA SANCutNEA PIEL PVLSQ

CLAS< ,
." NORMAl. NORMAl. NORMAl.

ClASEII 7WoUOO "lO DISMINUIDA UVE DlSM.IN. AUMfNfAl}A

ClASE.1lI ,,..,.,, DISMINUIDA AUMENTADO DISMINUIDA

ClASE. IV ,'" DISMINUIDA AUMENTADO DISMINUIDA

Choque hiporJO/lmico no hnnon-ágico. En d~t~rminados casos la hipovolemia, como

mecanismo fisiopatológico principal del eslado de choque, no está condicionada por
la pérdida sanguínea, sino por la pérdida gasuointesrinal d~ cantidad~ importantes
de lfquidos, como puede ser el uso del vómito, la diarrea o la presencia de Rstulas
intestinales de g2Sto alto. Así como también por diuresis profusa como en la situación

ERRNVPHGLFRVRUJ
 CHOQUE CAIWIOCÉ.VlCO 633

iatrogénica de empleo desmedido de algún tipo de diurético, o bien el uso inadecuado

de manitol, o en su momento la diabetes insípida. Otras causas pueden ser: la presen~
da de fiebre no controlable o no controlada, situaciones de insolación, sudoración
excesiva, los líquidos perdidos por quemaduras extensas
y los secuesuos en compartimentos intersticiales extravas~ El perfil ImnoJinlÍmico q/d sr
culares como la ascitis, la peritonitis, el edema traumático consava ni tstos CasOI tS similar al
y la pancreatitis. ¿¿ ChoqUL hnnomJgico, con un gasto
cllrrliAco disminuido POT la calda ni
la precarga con pnsionts tÚ IknatÚJ
CHOQ.UE CARDIOGb.'1CO
bajas a nilltl capilar puimonar J un
ino'tmrnto tn la poscarga como
El choque cardiogénico es la forma más grave del fa-
m«anismo compnuaJqr.
llo cardiaco y habitualmenre la causa primaria es el fallo
de la función miocárdica. Frecuentemente se produce
como consecuencia de: una cardiopada isquémica, en la fase aguda de un infano del
miocardio (cuando se afecta más de 40-45 % del área de miocardio por isquemia), de
igual manera se puede observar en otras situaciones de cardiopadas como arritmias y
e:nfennedad de las válvulas cardiacas.

Cuando el corazón falla, como bomba, condiciona una disminución del gasto cardia-
co a pesar de volúmenes diastólicos terminales ventriculares adecuados, para llenar
los ventrículos para la contracción y expulsión de un volumen de sangre. En el choque
cardiógeno el riego sanguíneo hacia múltiples órganos es inadecuado, lo que incluye
el suministro de oxígeno al propio miocardio, lo cual exacerba la falla crftica en el
desempefio miocárdico. la combinación de la falla de la bomba miocárdica y la dis-
minución del riego sanguíneo coronario constituyen una
agresión sincrónica, la cual puede afectar rápidamenre
El dolor SrvuQ PUtdt OnfitUlT una
al paciente hasta causarle la muerte.
descarga adnnlrgica masiva que
Jkvt: al paátnte ai mado tÚ choqUt.
En los sujetos que se encuentran traumatizados puede
ser consecuencia directa de la contusión o laceración del
miocardio. En pacientes geriátricos una causa frecuente del estado de choque cardiógeno
después de un tfauma es que el sujeto con función cardiaca marginal preexisceme se
descompensa debido al estrés ocasionado por la lesión.
Los lesionados con arteriopalÍa coronaria pueden pre~ En los pmirntts hiputtl1Jo$, tI mal
semar choque cardiogénico por trombosis coronaria agu~ uso tÚ drogas hipottnS(Jras puedt
da e infarto agudo miocárdico. prodllcir utla rtdumón tan sntlrQ
de la pTtJión arttrul que lo haga
Entre otras patolog(as que pueden resultar condi- catT rn tstlldo dt choque.
cionantes de choque cardiogénico, o que pueden con-
tribuir a él, esrán: disfunción sistólica no isquémica de ventriculo izquierdo,
ERRNVPHGLFRVRUJ
 634 l:STADO DE OIOQl'E

valvulop2tfas sn-eras, fallo ventricular derecho, disfunción diastólica del ventrículo

izquierdo, pérdida de la sincronía auriculoventricular, taquiarritmias, bradiarritmias,
fármacos (beta-bloqueadores, calcioantagonistas, quinidina, procainamida, etc.), al-
teraciones e1tctrollticas (hipocalcemia, hiperkalemia, hipomagnesemia), acidemia e
hipoxemia severa.
/:,;, ei mado de choque (Ilrdioglllico
se mcuentra IItIil ;lIltnsa tÚprnión Los parámetros hemodinámicos observados son de gasto
tÚ la cllpad""d sistólicll drJ corazón. cardiaco bajo, presión venosa central (PVe) alta, una
La pmión arttriJli sistólica t1 ",mor presión de oclusión de arteria pulmonar alta y las resis.-
tÚ 80 mm HK" ei ,asto carrJiMo se tencias vascul:ms sist~micas elevadas. El taponamiento
reduu por tÚ6ajo tÚ 1.8 Umi1Ú"r, cardiaco y la pericarditis constrictiva constituyen dos
se ekva '" pmión de lkl/aM entidades claramente diferenciadas y que fisiológicamente
vt1Itri(1llnr izquitrtÚt, por /o genn'l,l corresponderían al estado de choque compresivo.
por mdma de 18 mm iÚ H,. PueiÚ
existir o l/O edema pulmonar,
Choque compresivo. Ocurre cuando el gasto cardiaco es
ti pflrimu suele estar rol/fiao, In
dillmis ti in/m·or a 20 mUhora, bajo y estO se debe a la presión extrínseca de Ilquido, aire
las txiltlnidaJn ~ enauntran o de sangre por hemorragia en el saco pericárdico o en el
espacio pleural, lo que condiciona alteración en el flujo
frllll J cianóticlll.
sangu(nro en la venas cavas durante el llenado diastólico
de las cavidades derechas del corazón. El llenado diastó-
lico impedido significa que el retomo venoso está reducido, con lo que incrementa la
presión venosa central, por la dificultad en el flujo del torrente circulatorio en la vena
cava. Existen dos causas:

El ntumotórax a umión ocurre cuando el aire atrapado en el espacio pleural colapsa el

pulmón y alcanza la presión suficiente para desplazar el mediastino. La hemorragia
arterial masiva en la cavidad tOrácica puede producir
ÚlS CIlIUIU drl atAtM tk compresión pulmonar por la sangre, aunque la depleción
rhot¡lI~ romprttilXl Jl)n: del volumen intravascular seda en este caso la principal
• H~mofttJImotórllX 11 ,nuión causa el estado de choque .
• Tllponamimto cllrdillro
El taponamiento cardiaco es una causa de estado de cho-
que, ya que la compresión de las cavidades cardiacas limita el llenado ventricular. El
tapon:lJ1liento cardiaco origina de manera rápida la muerte a algunos pacientes con
heridas penetrantes en el torso. Una herida punz.oconante o por arma de fuego en el
coraz.6n produce un orificio en el pericardio, el cual es demasiado pequeño para que
salga la sangre. pero perfora el corazón. Este ó~no sangrante por la herida llena la
cavidad definida por el pericardio no eI:istico,la presión se incrementa y comprime la
superficie epicárdica del coraWn.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 OiOQUE NélJ ROGEN/CO 635

La sangre pericárdica bajo presión colapsa la delgada pared de las aurículas y restringe
el volumen diastólico terminal. Las consecuencias adversas del taponamiento son pro~
porcionaJes a la magnitud de la compresión cardiaca. Un adul[O puede presentar 120
mi en la cavidad pericárdica sin desarrollar estado de choque. Los mecanismos flsioló~
gicos que permiten la compensación hemodinámica son la taquicardia y la constric·
ción de los vasos venosos, éstos causan una presión más elevada en las venas cavas
superior e inferior e incrementan la resistencia vascular
sistémica. En los pacientes compensados, un volumen Existen ITa foctores que inj1uJetI
pequeño de hemorragia adicional puede sobn=pasar la pre· en lA magnitud tkl mado dt
sión crítica en el saco pericárdico y disminuir la presión choque que ocurre en un paáetltt
aónica, lo cual reduce e! riego miocárdico e induce paro con fIlponamitnto cardiaco:
cardiaco. El margen estrecho en el volumen del hemope~ 1. El volumen tk san!" etI el sltro
pt ricardio.
ricardio entre la presión sistólica adecuada y la reduc~
2. Úl distrnsión tkl ptric4rdio.
ción letal tiene gran signiflcancia clínica. 3. La pmión f't1l0S4 emlTal.

CHOQUE NEURQGOOCO •

Este estado de choque es consecuencia de la pérdida súbita del [Ono vasomotor,

cuando falta el [Ono alfa adrenérgico de Jos vasos arteriolares sucede la vasodilatación,
la cual disminuye la resistencia vascular sistémica. La respuesta hemodinámica se ca~
tacteriz.a por un decremento de la presión sistólica y diastólica y una reducción de!
gasto cardiaco. La vasodilatación de los vasos de capacitancia venosa agranda lo que es
un reservorio sustancial y el tratamiento consiste en la expansión de volumen
intravascular.

El paciente hipotenso en este tipo de estado de choque no tiene, de forma caracteTÍs·

(ica, taquicardia, aunque si pulsos palpables periféricos débiles, con lechos ungueales
de color rosa, con buen llenado capilar. Hay presencia de ampliación de! pulso. Gene·
ralmente tiene frecuencias del pulso menor de 100 latidos por minu[O, incluso en e!
intervalo de bradicardia sinusal y estas frecuencias se atrio
buyen al rono vaga! descompensado en las zonas crono- El ChoqUl neurogtnico PUlfÚ ocurrir
trópicas del corazón en e! paciente que ha perdido la pOiurionntntt a lA administración
inervación simpática. En pacientes con me tipo de cho~ dl un antStlsico por bÚJquto lspirull
que, la precarga y la poscarga están reducidos, debido a alto, por dilAtAción IlguM gástrica
una disminución en ambos tonos, venoso y arteriolar. y m MSksionados por trlluma con
ksión agudn de iIl mldlllA espinal
Este tipo de choque se caraaeriu, a difen=ncia de los ante- por arriba tk T-6.
riormente mencionados, por presentar hipotensión mode-
rada, pulso normal y piel seca ycaliente. Otras causas de choque neurogénico son el dolor
intenso y maniobras que producen estimulaci6n vagal, como la dilatación anal brusca.
ERRNVPHGLFRVRUJ
 636 ESTADODEQ-fOQt:E

Recordemos que uno de los reguladores de la respuesta refleja cardiaca es el sistema

nervioso autónomo que controla la frecuencia cardiaca y el tono vasomotor, conse-
cuentemente, cuando se encuentran afectadas las vías aferentes, ya sea por acción
farmacológica o por interrupción por daño estruCtural. Se condiciona la pérdida de!
mno vasomotor y consecuentemente se produce la hipotensión con lo que se agrega
disminución de la precarga por calda en e! gasto cardiaco. tocio ello agravado por la
falta de respuesta de la taquicardia compensadora.

Este tipo de estado de choque, en vinud de su imponancia en el carácter de esta

obra, es tratado directamente en el capítulo 25: SEPSlS y CHOQ.UE SéPTICO.

CHOQUE ANAFILÁcnCO

El estado de choque anafiláctico comparte parrones hemodinámicos que semejan

en parte a los que se describen en e! choque séptico, espedficamente en lo que respec-
ta a la vasoclilatación extrema que se desarrolla.

El evento que desencadena la reacción sistémica es la interacción tfpica entre antígeno

y anticuerpo; esta reacción que puede ser de magnitud variable en el caso específico
del choque anafiláctico ante la liberación masiva de substancias vasoactivas por
masmcitOs y bas6filos, llega al extremo de desarrollar
vasoplejia y broncoespasmo grave con compromiso im-
Las sustancias qu~ pUNkn originar portante de la vida.
la "arción anJIfiLártica nulm
in- tÚ naturaÚZII varin.blt: tÚuie
alimmtor basta m~dicammtos. Dt
La reacción antígeno anticuerpo condiciona un incre-
mor últimos los más focumtn SOIl memo en los niveles de IgE, sustancia que se fija a la
101 alltim;crobiAnos, los m~djos superficie de los basófilos y los mastocims. Una vez que
se encueneran sensibilizadas estas células, al existir una
tÚ COlltrastt yoJaáor, los
allh·inJlamator;os nn tsuroitÚos, nueva exposición, se despierrala reacción tipo en cadena
el himt} parenura/ y Iorque lleva a la liberación de sustancias mediadoras
hnn.otkrivnMs. El ruadro u bioquímicas: histamina, serotonina, prosraglandinas, frag-
ha pmmtm ¡nc/UJ(} ron mentos de complementO y ouas cuya característica, en-
hormonas ~sttroitÚtIS.
tre otras, es la capacidad vasoclilatadora que habrá de
condicionar la caída de la presión arterial y la isquemia.
Además, estos mediadores actúan incrementando la permeabilidad del endotelio ca-
pilar, tamo a nivel sistémico como a nivel pulmonar, con la consecuente formación de
edema sistémico y pulmonar.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 OlOQl'C; sErna> 631

$( debe d~ tomar ~n consid~ración que existen paci~ntes

qu~ pu~d~n desarroUar la reacción anafilktica sin que se Como rrIpunta" la vIlSodilataci6n
tenga el antecedente de exposición :ti supuesto a1~rgeno, p«¡flrie" qta u suutk rn ti
choq/d QmifiÚÚ1ieo, u tia IIn
por lo que las supuestas pru~bas para evaluar la sensibilj.
jtnómtno PQTadójuo tk
dad de pacientes son cuestionadas. Aun pequeñas canti· lJ4SoCtJnstricción corondria que
dades de los alérgenos pueden condicionar respuestas se- Jkva a la iHJunnill miooirtlicIl
veras qu~ pongan en peligro la vida del paci~nt~. tk (OnstcumcillS VIlriabln.

ÜTRAs CONSIDERACIONES FISIOPATOLÓCICAS

Aunque la mayoría de los pacientes en estado de choque se encuentran hiporemos,

la hipotensión no es parte de la definición de choque. La razón de que un descenso en
la presión arterial no esté incluido en la definición de choque es que un paciente
puede estar en choque y sin embargo no estar hipotenso. Esta observación es consis-
t~nte en estudios fisiológicos qu~ documentan que tanto el volumen intravascular
como el flujo a trav6 de los órganos pueden estar sign ificativamente disminuidos en
ausencia de hipotensión anerial. Este concepto es de gran imponancia e1lniea, dado
que uno de los mayores errores conceptuales en el tratamiento del paciente trauma-
tizado ha sido el de que la presión arteri:tl se relaciona en forma directamente propor·
ciona! con el volumen sangulneo y el débito cardiaco.

Aunque la baja presión art~rial es un indicador e1lnico d~ la perfusión disminuida de

los órganos, estas dos variables pueden o no correlacionarse. Este concepro está clara-
mente ilustrado por la respuesta de los pacientes jóvenes a la ptrdida aguda. d~ sangr~,
en los que, mediante \~onstricción del aparato vascular
sistémico, pueden manten~r una presión arterial normal
aun enfrentando profundas disminuciones dd volumen lA hipotmsión n un tigno nuís
intravascular y dd débito cardiaco. birn tamlo tkl ntlllio tk chrNflU
y r1kj" frQcaJo tk /tu mpuestIU
CtJmpenJQtorw IÚI paciente a id
El.. VOWMf.N INTRAVASCUlAR pbJitia QguJa ae sangrt.

El estado de choque hipovolémico ocurre cuando la

pérdida de líquidos es capaz de causar depleción de volu-
men intravascular y los mecanismos compensatorios fallan para restauraf una perfu·
sión nOfmal en los tejidos. Aunque los sintomas y signos e1lnicos del estado de choque
dependen d~ la SC\"eridad del déficit d~ volumen intravascular es imperativo realizar
un ~xhaustivo examen (¡sico.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 638 UT-1OO DE OI~L'r.

Una püdida de volumen de 15 % o menos del volumen circulame es generalmente

bien tOlerado pero se pueden e.ncomrar algunos signos precursores de eslado de cho*
que. Los primeros signos pueden ser una disminución en la presión del pulso (diferen*
cia emre la presión siSlólica y diastólica) y un incrememo en los niveles de las
catecolaminas. Cuando la pérdida de volumen es mayor de 30 %, existe un incremen*
10 en la taquicardia y en la hipotensión, asimismo, la diuresis disminuye y el estado
mental del paciente se altera en forma progresiva: ini*
Úlmedirió" tÚ lA ¡mió" t'nJOUl. cialmente con apre.nsión y ansiedad hasta llegar a la ob*
central (PVC) proporciona un" nubilación y coma.
váliJR información sobre
tI volumt1l. Como ya se mencionó antes (VI de Supra), un gran nú*
mero de mecanismos compc':n5acorios son activados para
•
tratar de restaurar la homeoslasis y preservar el flujo sangufneo del corazón y del
cerebro. Los barorreceptores en el arco aórtico y el seno carotideo responden con in-
cremento del lona simp~tico resuhando en una vasoconSlricción venosa yarreriolar,
lo que lleva a un incremenlo de la resistencia vascular sist~mica y del retorno venoso
al corazón; la vasoconstricción arteriolar es más evidente a nivel de la piel, el músculo
esquel~tico y los flujos esplácnico y renal; la liberación de noradrenalina y adrena-
lina por la m~dula suprarrenal causa taquicardia y aumenta la comractibilidad mio-
cárdica¡ la descarga simpática es aumentada por la excitación perifüica de los quimio*
rm:eptores en respuesta a la isquemia cerebral y ocurre cuando la presión arterial
dism inuye por debajo de 50 mm Hg,lo que es un esti-
mulo potente para el sistema simpático llevando a una
Elllummto tÚllOno arttriaJ rtduu
lA perfusión J la t't1Joconuriuión
intensa vasoconstricción y aumenro de la contractilidad
fllvorra lA tstASis circulAtom. y frecuencia a rdiaca; la hormona amidiurélica es libe-
rada por la hipófisis posterior en respUe5U. a la hipo-
volemia, conllevando a una vasoconsuicción esplácnica
e incremento en la reabsorción de agua en el túbulo contorneado distal del riñón; la
secreción de renina es estimulada por hipoperfusión en el aparato yuxtaglomerular
del riñón y trae como consecuencia la formación de angiotensina I en el hlgado y
subsecuentemente su conversión a angiotensi na JI en el pulmón.

La angiotensina de tipo 11 es un potente vasoconstrictor que tambi~n ocasiona la

libración de aldosterona por la corte~a adrenal. La aldosterona restaura el volu*
men circulante. al promocionar la reabsorción del sodio en el túbulo renal. La
reabsorción de líquido in travascular es también aumentada por autorregulación
microcirculatoria con vasoconsrricción efectiva causando reducción en la presión
hidrostática. La presión hidroslática disminuida, en unión del incrementO de la
osmolaridad intravascular, conduce a una neta reabsorción de líquido intersticial
en el compartimento vascular.
ERRNVPHGLFRVRUJ
 rlSrOP1TOuxIA 639

EL METABOUS.\lO Da. OXfCENO 'i lA GLUCOSA

Los esudos de choque ~ consideran en forma general como estado de choque

°
circulatorio, en donde existe un patrón de desequilibrio entre lo que es el "Aporte de
2" (002) y el "Consumo de 02 (VOl)' En los enados de choque considerados
M

como hiperdinámicos, cuyo exponente es e! estado de choque séptico, por un lado e!

V0 2 .se encuemra incrementado, y por OtrO se encuentra una disminución de los
aportes de oxígeno debido en parte a los cortocircuitos que.se generan en la microcir-
culación y que llevan a un metabolismo anaerobio.

Bajo condiciones basales normales, e! consumo y aporte de oxlgeno.se considera como

independiente de! flujo sangulneo, de tal manera que en esras condiciones tan sólo es
necesario que se extraiga la camidad de oxigeno que .se requiere para conservar las
condiciones metabólicas de las células, lo que regularmente mantiene la extracción de
oxigeno en aproximadamente 25 % pudiendo llegar a incrementarse hasta 75-80 %,
en condiciones de flujo bajo. En las condiciones de choque circulatorio e! consumo de
oxigeno se torna flujo-dependieme, consecuentemente se da una combinación entre
lo que es el incremento en las necesidades y la disminu-
ción de obtención de oxigeno debido a que en esras con- El ",nabolismo a~r66ic-o p'odUCl
diciones se encuentra disminuido e! flujo sanguíneo y se 38 moln tk iUlmOÚIltrifosfoto
ve entorpecida [a extracción de oxIgeno, consecuente- (ATP) po, mofieuJa dt glucosa
mente se genera un desequilibrio creándose e! ya men- COluumMIl J solo u produClII
cionado metabolismo anaeróbico en la producción de dos ",oks tk ATP po' moficuJa tll
glucosa que consecuentemente incrementa las concen- ti (1lSf) "tI mttaboJim/O IlI/Iln'Óbiro.
traciones de ácidos, entre otros el ácido láctico. Los nive- úJIIltcutnftmrnlt los niwks
Jes de lactato arterial correlacionan bien con el grado de de lactato tn sangre St tornll1l
útiks pllrll eual_r '" snvritÚtd
falla en la perfusión. conforme disminuye orienran hacia
tk IIJtmuümts 11 lIi~J tk '"
una roejoda en las condiciones del paciente. microcirruL:uioll. LA mortAlidad
u ;nn'fflimlllll niL~1t1 por lI"i""
EL METABOUS.\IO JNTUMEDIO "~2 mm/JUL

En el estado de choque se producen cambios impor-

tantes en el metabolismo intermedio. La lucha del organismo por mantener niveles
adecuados de glucosa para sostener los requerimiemos energ~ticos en el cerebro, cora-
zón y, en su caso, las ár~ trau-matizadas, tiene por consecuencia desarreglos caracte-
rizados por aumentos de la g1ucogenólisis (degradación del glucógeno a glucosa),
gluconeogénesis (elaboración de glucosa a partir de elementos diferemes de los
carbohidratos), prote6lisis (degradación de proteínas a aminoácidos), lip6lisis (degra-
dación de grasas hacia ácidos grasos) y alteraciones en la síntesis de cobterol y de
diversos dememos proteicos como enzimas y hormonas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
 640 FSTAOO DE OIOQUE

EL EQUIUBRlO ÁaOO-BASE

Aun cuando en el estado de choque pueden estar implicados diversos ácidos orgá~
nieos, es el ácido láctico el que pesa más en la balanza originando acidosis metabólica.
Pero aun cuando esta circunstancia es la más característica, no de~ olvidarse que el
dolor, la angustia y la hipotermia producen hiperventilación, lo que puede agregar
una alcalosis respiratoria. Si hubiera depresión intensa del centro respiratorio podrla
desarrollar también acidosis respiratoria, e igualmente, si el paciente ha sido tratado
con diurécicos, sangre citratada o soluciones con bicarbonato, puede cursar con alcalosis
metabólica (ver cap. 30: EL EQUIUBRJO ÁOOO~BASE).

lA FUNOÓN CElULAR.

La secuencia de eventos lleva a un estado de disfunción de la célula y potencial~

mente a la muerte celular. Los pOlenciales transmembrana disminuyen su actividad
como consecuencia de la falla en la bomba de protones, luego se desarrolla un estado
de edema celular, salida de potasio y de magnesio con
acumulo de sodio intracelular y consecuentemente de
LA disfimciDII' muerte celuilzr agua. Se depletan los acúmulos de fosfatos de alta ener~
se rrprt'Sentan ro 1M alteraciones de gla con disminución de la actividad mitocondrial. Los
la fonción tÚ bJs divmOlsutemas:
déficit de energía se incrementan, se alteran los mecanis~
dettrioro illfrÍmlCo del corazón,
;nmmlento dellipacio muerto mos de regulación del calcio, por lo que este elemento se
pulmonar, flujo rtMI rtducido incrementa a nivel intracelular, los sistemas de oxigena~
J ";ligo tÚ necrosis tubular ro ción a nivel mitocondrial se ven alterados y existe desa~
el riñón, Jimilnción ro la s{nttsis coplamiento de la fosforilación oxidativa.
tÚ protdmu J ro la producción
tÚ tnrrgia por el hígado e Los cambios patológicos iniciales comprenden el incre-
hipoperfución COII riesgo de mento del retkulo endoplámisco, cambios en e! microfi-
Uqunnin en el sistnnn espUrnico. lamento y función microtubular posterior, a esto se
incrementan los espacios de las membranas tanCO inter-
nas como externas. Una vez. que se presenta el edema mito--condrial se considera la
presencia de daño no reversible.

MANIFESTACIONf5 CLfNlCAS

Una cuidadosa anamnesis y valoración clínica inicial son fundamentales en e! ma-

nejo del paciente con estado de choque. Los datos clínicos y hemodinámicos obteni-
dos en una primera evaluación deben considerarse teniendo en cuenta los efectos del
tratamiento administrado previamente ya que dichas medidas pueden hacer perder
ERRNVPHGLFRVRUJ
 CUADROaJ.'ICO 641

datos de relevancia y de alguna forma enmascarar las condiciones clínicas del pacien-
te, lo que pudiera. en su momento, bloquear una corrección efectiva y oportuna de la
causa del mismo.

Las manife!itaciones clínicas del estado de choque son muy variadas y dependen de la
etiología, del momento en que se encuentre evolucionando. de la aparición de las
complicaciones. de la terapéutica empleada previamente y de las condiciones previas
del paciente. Es conveniente recalcar la importancia de reconocer oportunamente las
manifestaciones clínicas, pero resulta crucial considerar que las manifestaciones son
producto de cambios ya generados previamente a nivel celular y que es difkil saber
cuanto tiempo llevan instalados. Por consiguiente, el clínico se encuentra en desven-
taja en cuanto a oportunidad se rdiere.

Algunos antecedentes habrán de ser de suma importa ncia: las enfermedades

cardiopulmonarcs predisponen al desarrollo de complicaciones con el uso de solucio-
nes intravenosas; la hipenensión arterial no controlada ha permitido al paciente la
adaptación a ella, de tal modo que cifras discretamente bajas condl!2can a rupoperfusión
tisular; los ancianos son más sensibles a la hipotensión, dadas las alteraciones vascula-
res causadas por la ateroesderosis; el uso previo de medicamentos (hipotensores. diu-
réticos) influyen en el manejo de la hipovolemia.

Se debe considerar de igual forma que en un mismo paciente pueden concurrir distin-
tos tipos de choque, como sucede en los estados de choque stptico acompañado de
deshidratación con componente hipovolémico. El cuadro clínico y hemodinámico
puede resultar entonces no característico de alguna de las entidades descritas y conse-
cuentemente dificulte su interpretación.

Asimismo, se debe de tener en mente que ningún síntoma o signo es específico para el
estado de choque ni distintivo para alguna de sus variantes. Como ejemplo podemos
considerar que no porque se encuentre ausente la raquicardia o la hipotensión o bien
que el paciente se encuentre lúcido y alertase descane la
presencia del mismo. Es aquí donde toma relevancia sa- El tliIlgnlmico dt choque ¡t bllSll
ber que las manifestaciones clínicas en muchas ocasiones tn i4 prtMnda tÚ ¡if1'ol J síntonuu
son producto de mecanismos compensadores que han tÚ hipoptrfosión tUM"'r tÚ tliftrmln
llegado aIlímile de sus Clpacidades y se inicia un proceso 4'lanOJ, sutmuu: tlUJUicllrrli4,
de descompensación. hipotmsión (PAM < 70 mm He.
allmmonn a niwl tÚ III
Se debe determinar el tipo y la etiología del choque. ini· roncimda. pielfria, li"Uúm
cialmente con abordaje dfnico de exploración física y el rulántlU' o/iguria.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 642 l::STAOODl; a~n:

interrogatorio directo o indirecto, complementándolo con evaluaciones hemodiná-

micas que, como implican un procedimiento invasivo, debtn ser llevadas a cabo por
personal de experiencia y en las instalaciones adecuadas
ToJo parimu trauma,;Z'uk que como las hospitalarias de urgencias. recuperación y/o cui-
nt4 fria J t41{ukJráj('fl mÁ ni dados intensivos.
mm tÚ rb«¡u, has,. ,!IU sr
tkmuntrt lo (ontrllrio. El rlHHJueConociendo el patrón de gastO ardiaco, se puede clasi-
Cllsi nUllal el n'J1IJUIuncü' de
ficar al eSlado de choque en uno de: los dos grandes gru-
ksionn aisJodm, lo que implica
pos: estado de: choque: con gastO cardiaco elevado o
lA bús'llUdA tk otrllJ (II/IJIU.
"hiperdinámico· (también Ilótmado choque caliente) y
estado de choque con gasto cardiaco bajo o "hipodi-
námico" (también llamado choque frfo). En el choque hiperdin.imico el pulso resulta
~ r amplio con presión diastólica baja. las extremidades esdn calientes, el llenado
capilar es rápido y suele acompafiarse de hipertermia, aunque en ocasiones se le en-
cuentre con normo o hipotermia. Este patrón suele ser observado en el choque
neuro~nico y en procesos infecciosos en los que consecuentemente es obligatorio
buscar su origen. Se complementa este diagnóstico con el recuento de leucocilOs, los
cuales pueden estar incrementados o disminuidos (la leucopenia es dam de mal pro-
nóstico).

El estado de choque hipodinámico se caracteriza, además del gasto cardiaco bajo, por
la presencia de un pulso débil o filiforme, palidez y piel fda, cianosis distal y piel
marmór~ (sobre [(xlo rodillas. manos y pies), llenado capilar lento (mayor de nes
segundos), diuresis menor de 0.5 mVkl/h e hipotermia. En este caso ~ debe de pen-
sar en la posible deficiencia de volumen. De no tratarse de esto se considerará la
posibilidad de estado de choque cardiogénico, sobre todo si se observa la presencia de
ingurgitación de venas yugulares, y a la auscuhación la presencia de estertores
crepitantes inspirarorios, ruidos cardiacos débiles y ritmo de galope, este cuadro com-
pkmenrado con datos radiológicos de congestión pulmonar. En este caso es impor-
tante realizar estudio de c:Iectrocardiograffa de 12 derivaciones, ecocardiograma y
determinación de enzimas cardiacas. Para c:I caso de que se encuentren ausentes
los datos de disfunción cardiaca se debe considerar la posibilidad de hipovolemia
y consecuentemente las pérdidas evidentes u ocultas de sangre o secuestros de
lfquidos.

La evaluación etiológica yde clasificación del estado de choque no debe:.ser una limitante
para iniciar la terap(utica apropiada. sobre todo si consideramos que se debe tener
como prioritario la reposición del volumen y la implementación del ABe de la reani-
mación cardiopulmonar (ver cap. 31: REANIMACIÓN CARD!o-cEREBRo-PULMONAR).

ERRNVPHGLFRVRUJ
 a 1. 1DRO QJx/CO 643

l. COMPARACiÓN DE LOS SIGNOS HEMODINÁM ICOS DEL ESTADO DE CHOQUE

HIJ>QVOlBHCO CARDlóGENO NEUROGENO

D~BITO CARDIACO DISMINUIDO DISMINUIDO AUMENTAOO

RESlffiNCIA AUMENTADA AUMENTADA DISMINUIDA

VASCULAR
S1S'TtMlCA

VOWMEN GEKERAll.iENrE AUMEi'tfADO NORMAL O

ORCuv,TORlO DISMINUIDO DlSMINUIOO

PRECARGA DISMINUIDA ELEVADA DISMINUIDA

2. COMPARACiÓN DE LOS SIGNOS CLtNICOS DEL ESTADO DE CHOQUE

VARIABLE CUNlCA HIPOVOLtMICO CARDIOGENO NEURóGENO

VENAS DEL CUillO VACW DISTENDIDAS VACW

PERFUSiÓN PIEL PÁLIDA ROSADA INICIAL ROSADA

PÁUDA TARDIA

TEMPERAnJRA PIEL FRIA FRIA CAUENTE

PUlSO AUMENTADO AUMENTADO AUMENTADO

ESTADO MENTAL AMIOSO A,'l"SJOSO ANSIOSO

DtBrro URINARIO DISMINUIOO DISMINUiDO DISMINUIDO

TRATAMIENTO

AiIoRONI! lNIOAL DEL fSTADQ DE CHOQUE

En cuamo se identifique un estado de choque la actuación deber2 ser inmediata.

Es importame (ener presente que los mecanismos compensadores son múltiples y son
los generadores de los signos clfnicos que representan la respuesta (la taquicardia, la
palidez. y el incremento de la frecuencia respir<ltoria), pero que fueron echados a andar

ERRNVPHGLFRVRUJ
 644 urlooDEa~l"l:

El frlltll1llimtfl tkl ntdo tk choque

como producto d~ una crisis que afecta al organismo en •
conjunto, que se encuentra en sufrimiento celular; con-
tim~ C01ll0 flbj~tiuo mlAbkctr ¿,
pnfusión nlulAr J tÚ 1m Ó'llltwS, nfl
secuentemente lo que observamos es que estoS mecanis-
sfllAm~nlt mtabketr Úl prtsión mos son de compensación y no un estado de compona-
art~riallÚl plUient~. miento ~fisiol6gico". Asf pues, se tiene que actuar de in-
mediara, porque mienuas más se tarde en llevar a efecto
la restauración de las condiciones orgánicas, mayores pro-
babilidades exisren de que se produzca el fracaso multiorgánico que conduce a su vez
a la muene. Para ello, se requier~ una actuación temprana y una evaluación dlnica
inteligente jUntO con un componente de alro grado de intuición para pensar en esra
posibilidad y no en Otras que desvlen la atenciÓn. En muchas de las ocasiones el mane-
jo debe rnIizarse en forma emplrica, pues esperar a esta-
(Amo m to4ll situación crítica ~s blec~r un claro diagnósrico etiológico puede consumir
de ;mporllmtill que te estahkzcan un .
tiempo que resulta valioslsimo para recuperar al pa-
\
1m priorUúuin tk asistencia, por cien te.
bJ qtu primtrfJ se tkbtn llelltlr
11 cabo los pllJ6S tÚl programll En los chocados hipovol¿:micos, independientemente de
RCCP (v« '"p. 3 J: RLtNtM.taON la causa, es necesario revertir la hipovolemia. Debe re-
v.m1Q-~PUUIOliAk). nerse presente que el abordaje inicial no forrosameme
deberá rnIizam= con el empleo de sangre, aun cuando la
hipovolemia sea causada por sangrado. Desde luego, se deberá llevar a cabo la instala-
ciÓn de accesos vasculares que tendrán la características de ser cortos y gruesos en
venas perif¿:ricas mientras se inicia el int~nto de! abordaje central con procedimientos
que requieren experiencia y no se encuentran libres de riesgo; esto es posible ya que
en esta primera fase no es indispensable que se lleve a cabo un monitoreo estrecho de
las condiciones hemooinámicas del paciente. De ser necesario, m:1s adelanre se debe-
rán instalar dos vías de acceso vascular para recuperar las condiciones hemodinárni-
cas. El paso inicial será el empleo d~ soluciones electrolfticas o en su momento de
coloides.

I...os pacientes hipotensos adultos presentan a menudo incremento de la presión arte-

rial sistólica despu6i de infundir rápidamente un bolo de dos litros de solución equi-
librada de electrolitos por vía endovenosa (solución Ringer lactada). Los nifíos deben
recibir un boja de 20 mlJkg. Se debe valorar la respuesta de la presión arterial frente a
las acciones iniciales de reanimación. Los lesionados que permanecen con hipoten-
sión se evalúan de manera rápida para determinar si existe hemorragia. y si es continua
controlarla, lo cual debe rnIium= en forma paralela a la reposición de volumen. Es
apropiado infundir un segundo bolo por vía imravenosa de solución. Los que no
responden a un segundo bolo suden requerir una 0pe.raci6n para d control de la
hemorragia. así como la aplicación de transfusión sanguínea.
ERRNVPHGLFRVRUJ
 TRATA.\m!X1'O 645
•
En la Primen Guern Mundial, Cannon cOment2ba que el restablecimiento de la
presión meríal a la cifl':l normal, e:n ausc=nci2 de: un procedimiento quirúrgico para
control2r 12 hemorragia, era un método inútil. En 2ños
recientes, conforme han mejorado los servicios médicos
de urge:ncia, la atención prehospitalaria proporcionad2
por paramédicos ca.pacitados en algunas comunid2des rrttahkdmimto tkl volumnl
sanfUlneo Imtes rlt J.a hnnOltasÍII
incluyen iniciar tratamiento con lfquidos intravenosos r1t un f'IlSO con sangrado IIrtivo,
en el lugar del hecho. Lewis utilizó un modelo que ajus· tr lA aIIm-barión Jt lA plrtJilÚ
t6 para la taSa de administración de IIquidos intravenosos Jt Ulngrt rltbit/o a11111mn1tO
de reanimación y la tasa de hemorragia y concluyó que Jt '" presiAn IIrtninL
el tl':ltamiento intravenoso prehospitalario no es benefi.
cioso en quienes llegan pronto al centro de trauma.

La sangre es ellfquido de reanimación óptimo cuando las infusiones iniciales de solu·

ciones equilibradas de electrólitos no revienen 12 hipotensión. Si se pierde más de
25 % del volumen sanguíneo y el hematocrito inicial es
del orden de 40 se debe transfundir sólo masa eritrodtica
para evitar la hemodilución, es decir, reducción del LA tÚterm;naoón Jt ruál tr tI
liquido óptimo para J.a rtllnimllciAn
hematocrito (menor de 30) cuando se restituya un est2· ¡',iCÍllI rlt bu vktimJu tk un trllUrtUl
do isovolémico en el paciente. La selección del producto ha si4 t(mtrttvtniA~ aUIll¡Ut tri /qs
de eritrocitos que ha de urilizarse depende de si es posi- tstuáiol f4 rtaliuuhJl ttnirnáo tÚ
ble o no la transfusión diferida. Se prefiere realizar la rtftrtnciA '" PrimtT'lI y'" &gil,.""
valoración del tipo de sangre: y las reacciones cruzadas gtttrrlll mundialn, '" fUtT'r1l dt
pan. identificar sólo las unid2des de sangre compatible, Corta J fA rlt Vi"ttmtm, It hll
sin embargo el proceso requiere una hora en la mayorfa co1llidmuJo qUt '" JO/uetón Ringtr
de los laboratorios. En situaciones de estado de choque con "'(tato, ('/umdo It (ombimm
profundo se p~ede utilizar la sangre identificada como el (On rrnnsfosión IImgulnLII
"I'ropimlll, puttÚ rtllnimar a
mismo tipo y se tolera bien.
/,01 ptuitnttr tn formllllpropill""
t:U4ndo Jt tnt:UtTltrlln tll tstIUÚJ
Las complicaciones de las transfusiones masivas son la rlt rhoqw hif'Dvollmiro.
hipotermia, la acidosis, la hipocalcemia y la hipomag-
nesemia. La reanimación óptima de los pacientes que
requieren una transfusión masiva depende de qu~ el grupo médico cumpla con un
protocolo estriclO que vigile los múltiples factores de: mane:1':l coordinada.

La evidenci2 clfnica indica que: los paci~ntes necesitan consu mir cantidades
supranormales de oxígeno después de la rc=animación, lo que se puede explicar porque
d md"abolismo aeróbico cdular utiliza mCC:lnismos alternativos pan. generar e:nergfa
dun.nte d estado de choque y esro causa que haya una deuda de energía, la cual puede
cubrirse con oxIgeno suplemenrario. Se ha propuesto que la disfunción mitocondrial,
ERRNVPHGLFRVRUJ
 646 I:JTAOOm,0IC!.2Ul:

durant(: el periodo de reanimación, es la precursora dc= la

LA Slmt;rr MI JonmJqr u"illUJltl w
ha utilizado kM Út St:g.nJA
Gutrra Mundial ~on m¡nimas
~o"'pli~aáonts. En varontt St
suministra ,müifll/tt M I4ngrt
tipo O-Rh positilHJ, tJtt tipo tS
abumftl1lft. En niñas J ".ujms t1I
tdaJ flrtil w uti/izIl sangrr tipo
O-Rl, ntgatilHJ, parll tvitar Út
sensibilización qUt aJmplicarút 141
tmbarazol tn ti futuro.
disfunción multiorgánica en pacic=nres que no lograron
reaccionar al incremento del suministro de oxígeno. los
mc=d.iadores inflamatorios pueden acelerar la actividad
mc=tabólica de los procesos de reparación en las heridas.
así como en OtrOS órganos. como el hlgado c=n fase agu-
da de la síntesis de prore(nas. Las alteraciones del ric=go
sanguíneo c=n la microcirculación. mediada por la res-
puesta inflamatoria o adrenérgica, pueden libc=rar oxIge=-
no hacia los tejidos de manera tal que incrementan su
consumo.

Desde luego, con toda oportunidad, debe hacerse la identificación del sitio de hemo-
rragia, cuando ésta es la causa del estado de choque, e iniciar las medidas que logren la
hemos tasia. Las hemorragias importantes no traumáticas son principalmente del tubo
digestivo y en sujetos lesionados ocurn= en cinco sitios de
Debido al transportt iW1MNUU/IJ, la economla y para cada uno hay consideraciones parti-
txiste U" importa,,!t "umento culares, eslOS son: hemorragia externa, hemorragia imra-
tÚ 141 "'Iutriminrtos M oxlgnro cavilaria en el espacio pleural o en la cavidad peritonea!,
¿tlpuh tÚ iIl rranimAción, por hemorragia en las masas músculares y en el tejido subcu-
lo I{Ut tntonctt se rtquitrt MI táneo por contusión o fractura y hemorragia en el
suministro suficitntt di oxIgeno retroperilOneo casi siempre por fractura pélvica. Se debe
par" SIllisfo~tr 1m ,,«ttirlwhs. ser muy acucioso en la evaluación de este tipo de pacien-
tes para evitar pasar por alto sitios de hemorragia con
que la simple presión local sobre el vaso es posible controlar (fig. 1). En un número
significativo de p2cientes, el tratamiento exitoso del estado de choque requiere inter-
vención quirúrgica..

Por supueslO, simultáneamente se deberá mantener la estrategia de apoyo continuado

que estará encaminada a limitar los posibles daños se-
cundarios que pudiera llegar a presemarel pacieme. como
Corregir la caUJ4 qUf originó
pueden ser el síndrome de insuficiencia renal aguda por
Út hipovoUmia II M iguAl
o mllyor importllnNII 'tUl Út
hipoperfusión tisular y la activación del síndrome de res-
injuJió,. tÚ líquidos. puesta inAamatoria sinémica asociada a trauma que puede
condicionar la evolución a la disfunción multiorgánica.
En el caso dado, para conseguir los puntOS finales de es-
tabiliución hemodinámica se requiere que el paciente pase a una unidad de cuidados
intensivos en donde se pueda lI~r la vigilancia cardiohemodinámica requerida y
necesaria para la limitación del daño.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Objttil'Of de In rtmlimación 1!11
,1 rstMb de e/lOqMl trtlumnúco:

, 1. Auprnr aJ«owM t'fflhlArión

, oxignuuiJn.
2. Colltrlll mtUluAJ tÚ lAs
IltmDrragim ~xttnus.
3. FluiJotrl"llpi", panl mlabkur
ti l'O!umen árm/¡¡tori() J nujornr
MpnfoúJn tisulnr.
4. It/t'/llificm:ióll de 1m (alIJas
de hnnorragitu mtmllu.
5. QIIITo¡ dejil1itil'O de todas
las fomm tk I¡//l/orra!" •.

F", l. Sitio, posibla dlt presión pua cohibir .hEmorra¡ia.

Choque cardiogblico
Esrá dado en la m.ayoría de las ocasiones por el infarm agudo del miocardio con
locaIiz.ación en cara anterior. En oc:uiones se req~rirá de la confirmación del di:l.g-
nóstico descanando Olras posibilidades como pudieran ser un estado de t:lponamien-
[O cardiaco. la presencia de tromboembolismo pulmo-

nar o la distteión aórtica. Pan e5W se deberá contar con

el apoyo de cardiología para la realización de estudios El frllfamimttJ d~ thoqJle
cnrdiogÍtlico tÚln dirigirse
complementarios como es el ecocardiograma.
11 Ú rtCUpcac'¡m dtl patrón
',",IMilUÍnlictJ, 11 lA tr)rrtmón
AdifeRncia d~ Otros estado d~dtoque, en el cardiogénico de las illtmU;tJfUJ CIIIlJIlIn.
no es recomendable la reposición en~rgica de volumen;
al contrario, en esre caso S(: deberá de ser muy cauto con
el manejo de los líquidos y d~ preferencia r~alÍZ3.rse el manejo del paci~ nte en la uni-
dad de vigilancia intensiva, ya sea coronaria o de cuidados intensivos general(S, Esta
vigilancia d~ ser realizada con monitoreo avanz:¡do con catét~r(S inrraarterial(S ran-
lO central(S como perifüicos y. ~n su momento, habiéndose llevado 2 cabo 12 coloca-
ci6n de adecu.ado sopom ventilatorio.

En el infarto aguJo Il/mioelmljo, d(Spués de la expansión óptima del volumen intra-

vascular, el uarami~nto debe ser farmacológico a base d~ difcRntes medjcam~ntos

ERRNVPHGLFRVRUJ
 648 I-..JTAOO DE a-t~'l ;

tipo dobutamina, norad~naljna, ~tc. man~;o d~ dolor, la ansiedad, ~n caso necesarios

intubación ~ndotraqueal, v~ncilación mecánica, vasodilacadorcs, vasoconstrictolcs.

En e! choque comprrs;vo, secu ndario a n~umO[órax a tensión, en las situaciones que

no pueden colocarse una sonda d~ pleurosromla, los lesionados pueden beneficiarse
con la descompresión con una aguja larga insertada en e!
Suprimir el ¿olor ¿isminuye lo t~rcero o cuarto espacio costal a nivel de la Unea medio-
reacció" IlIÚmlfjca, lo que forJita clavicular (ver cap. 11: INYECCIONES, PUNOONES y CATE-
lo t'Orrtuió" tÚ t41fui4rritmilU. TERISMOS). El [ratuni~nto definitivo es la colocación de
una sonda torácica en el espacio pleural En los ClSOS de
hemocórax masivos la sonda torácica pued~ permitir que salga la W1g~ dd lugar de
donde ocur~ la hemorrngia activa, y facilira evaluar la int~nsidad del sangrado.

En el fIl¡xmamiento cardiaco, el manejo comienza con la infusión de 500 a 1000 ce, de

solución por vía endovenosa y con la evaluación ~ la respuesta h~modinámica. En un
pacient~ moribundo, con lesión penetrante de tÓrax qw= ha perdido los signos viules en
cuestión de minutos después de haber llegado al departamento de urgencias y cuyo riono
Clrdiaco es de contnc.ciones agónicas, están indiCldas la inrubación endorraqueal y 1.1
toracmomf.a anterolateral inmediara. Oua opci6n aparte de 1.1 aspiración pericárdica es la
ventana pericárdica subxifoidea. Este procrdimicnto tiene baj.a morbilidad y pcl1nit~ al
cirujano establecer con seguridad si d diagnóstico es el sospechado.

Choque nmrogm;co
La mayorla de estoS casos responden a la infusión de dos litros d~ soluci6n equili-
brada de electrolitos por vi.a endov~nosa. La expansión d~ volumen puede compensar
la cantidad de sangrt: secuestrada y llenar los rc:servorios venosos dilatados. En la per-
sonas hipotens.as sintomáticas en estado de choque nt:urógeno, la presi6n de riego se
pued~ increm~ntar con fármacos aJ~ ad~nérgicos, como fenilefrina, éstos ~ suminis-
tran mediante venocilisis ~n dosis mlnimas tiruladas para .alClnzar d m~nor umbral
deseado de presi6n siSl6Iic.a.
Si se trata de rea('(:;ó" anafilJrtica
a pica¿urA tÚbt Iocalizarst tI Choque anafildctico
sitio tÚ aposició" a lo ponztlña tste es un estado d~ suma gravedad qu~ d~be ~r ma-
y aplicar UII torniquete proximAl nejado inmediatamente que se presente. Como sud~ ser
(s; se tratA tÚ una alit/lliMJ
un cuadro secundario, la aplic.aci6n de medicamentos y
J SI' tI toJ.VÚI oportuna).
sustancias de uso en diversos procc:dimi~ntos diagnós[i-
cos se sucede dentro dd ámbito d~ la acción médica. lo
qu~ permite su inmediata ac~nci6n. Es pues indispensable que cuando se man~j~n

ERRNVPHGLFRVRUJ
 lltATAMIEt.m 649

sus[ancias dI:: riesgo ~ CUl::ntl:: con los suficil::ntes dl::menms para la asi$lencia dI:: esla
condición m ccmmo crítia; I::ntn= mm, ddM:n tl::n~ a la mano soluciones ocpansoras
de voluml::n, esteroides, amihislam(nicos, adrl::nalina y aminofilina, ase como acceso a
un área dI:: aplicación dd apoyo vital básico (vl::r cap. 31: REANIMACiÓN CARDIO<ERf.-
&R().PULMONAR).

PARA AMPLIAR ESTE TEMA SE SUGIERE LA LEcruRA DE:

Aboul KI..Jil B. Hm>Odyrwnic rrspclnlel 1(1 shock in younS I""I/M pl.limu nccd ro.. ¡nni;"" monilorinS- Cril Can:
Med 1994; 22:633.

AIIm CM, Godfried SL AdjuntM cIrut Ihcnpy 01 acu~ m)'OQfliW infuaion. E..;dmu ffom dJn.al ni.tls. N
En&! J Mcd 1?96; m:I660.

&yliu W. Im ...-.ous inrecOOn in wound shock.. Lo"lJ'lW'So Gr=. &: Co. Loodm;,1918.

Bblodr A. PriOOpks 01 ~ C2ft', Uock and other problcm•• St.1.ouif. Mosby. 19-10.

Carrillo EH, Hfniford BT. c"rd~ H~mi:llion pmdudns wnpona<.k. Thccritial rol<: ti e¡orly diagnoW.Jlr..ul1U
1997;-43:19.

Dma rw. Thc rdauclluhip ofbue ckfKiI 10 lacul~ ;n potciM t.c:UlOrrlIagic dlock and re5lU(it.>.tian. JTrauma 199-1;
36:168.

Owiw. RM, N",e4u K. Tbr _01 OX)!'il mnsutnption md ~.mcIpoinufor RNcit.>.tion inailiaDyill
p.Wen1S.} T... uma 1?96; -41:32.

mnJ¡ SM, FIo:Uher lA. Pt.iopm.ti"" mainl~rw>Cf 01 nonnom,rmu. reduasmc incickllOl: of morbid card~ lt'Itnu.
jama 1997;2n: 1I27.

flow.x H. CriIc: phys.al ,ntc:rplnaci6n ti sbocl a1uUHion. and resrontion. 0ú0rd Uniftfliry Prw. Londres,
1921.

er-.o. lUId,.. E. Trtatma!1 01 lUKOf\uoIkd MmorrNrp: shodr. ,,"h hypnonic: a1IM .oh.llion. SuIJ Gyrau:tI
()bsl~ 1990; 170:106.

jurkcooich GJ,t...leennan A. Hypothennia in U1Iuma yutims::ID ominow predic:tor of $\lIVÍval J Trauma 1987;
27:1019.

KdIy E. Shah N, Morpn NN. Pbysiolopcand mo .... II.. dwaaau.arion of me roleor niuic:oride in hmlorrltagic
shock: evidence mi ~ II nitrie oxidt 'Y"thasc cloe$ IlOl rqWaIf yucuIar decomp"rlSalion. Shodr 1997; 7: 157.

KnIA MM. Con1l'll"mlU in shod: reea1Ch: h)ptlUNtÍc molKitltioft.. proIlJId COl. Shock 1m; 126:1065-lon.

ERRNVPHGLFRVRUJ
650 I;JTADO DE ~

Mauox K. Mui"P' PA, Moo~ EE. PrdIospital hypmoruc mine ckunn mfusion lO, pRUlIUmuK aypcxtrulOll.
Thc USA muhicalfCf srud", Ann Surs 199 1: 213:"82-91.

Mizock DA. Falle. baje leidos" in critica! jl/nem;. Cric Ca~ Med 1992: 20:.80.

MO"Ior-!.w SD. ElJea: of prouaatd dobuwninc inlUsion on ru~ of pauma in ca"!;" sellic lIIock craud wida
imrMlrtK balIoon pumping chc:st. 1993; IOJ:H8.

I'tiwna.a AB, Biliar TR, Ibrbrecht BG. Hemonhap: Ihock. CutT ProbI Sur¡ 1995: 32:925.

R..... FM5. Thc lQuuaI histoey of che f)'SlCfIIic infbmrnuory raponx qndronx. pm¡ 1995: 273:117.

R...."U jA. Thc o:tt)1<'n dellvery, coruumpcion controVel1y. A¡>pro;odta co m~"",m of che aitiaUy iu. Am} lWp
Crit Carc Med 199-4: 149:533.

Ruchrfonl E}, Mom. JA. &se ddkillUllrifies nJOrWity and dtta",ina lherapy. JTrlIUIN. 1992; lM18.

Sch.midt PJ, U¡w- GF. UIIe ofRH po.;itive bLood in cmc:T'nq" sinucion. Sti~ GyBCOJl Obucr ¡9S1l: 167:229.

ShomuJu,r wc. Thmpy of lIIock butd on pach~, monitorint: and, OUCCOf1loC pmlictJon. 011 Carc Mcd
1m. lbl9.

VOl! Planu M. PuhoohrsioleV and ~ric implications oí acid·baK ~ durin& err. Mn f.Incrs MnI
1993; 22:404.

Ziprtick RI, Scaka TM . Hemodillim)'" rtSpOn$el (D pcncrrllcing spiClll con! 'njllria. J TrlIUIOlI 1993; 35:578.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 aRUcLA P-IM El. ESTVI)L4.0'1E)' EL ,\I11DlCO CENtJVIL 651

AUTOEVALUACIÓN

VER RESPUESTAS AL FINAL DEL UBRO.

l. Investigador que pmentó la evidencia de que: la hipcM)lemia es la califa prin-

cipal de choque en individuos lesionados.
a) Blalock
b) Bayliss
el Cannon
d) e rile
el Landteiner

2. Una alteración fisiopatológica característica del estado de choque es:

a) Falla crónica de la bomba cardiaca para enviar sangre a los tejidos
b) Disfunción edular por desequilibrio entre d aporte y d consumo de oxf~no
en los tejidos
e) Isquemia hfstica aguda e i",ensa de alguna región del organismo
d) Perturbación brusca de los mediadores bioquímicos por falla de los vasos
perif~ricos
e) Liberación de numerosos mediadores de la inAamación por ruptura de las
membranas ,dulares y alteraciones de la bomba de sodio-potasio

3. Órgano cuyo riego sanguíneo se reduce bastante dun.nle el choque bipo-

volémico pan proporcionar \'enra;a al corazón y al cerebro.
a) Bazo
b) Riñón
e) Pulmón
d) Intestino
e) Hígado

4. Es una causa del choque hipovolémico bemorrágico.

a) Quemaduras arensas
b) Pancrea[itis hemorrágica
e) Aplastamiento de atrtmidades inferiores sin hemorragia aterna

ERRNVPHGLFRVRUJ
 652 éfl:AOO DE OIOQ{JE

d} Peritonitis por salmonelosis con pc=rforación intestinal

e) FLsrula intestinal de gastO elevado

S. Cuadro que provoca estado de choque comprcsil"O.

a) Taponamiento cardiaco
b) Hipocalcemia grave
e) Valvulopatla mitral avanzada
d) lnrano agudo del mioo.rdio
e) Disfunción diastólica del ventriculo izquierdo

6. Causa f.ttilente de choque cardiogénico en pacientes gcrilhricol que lufrm

algún traumatismo graft.
a) Taquiarritmia grave
b) Conrosión miocárdica
e) Miocardiopada hipertrófica
\
d) Desequilibrio hidroelearol/tico
e) El estrés causado por la lesión

7. Son 1( IpuesW hemodinámicas dd choque neurogénico.

a) Disminución de las presiones diastólica y sistólica, con aumento del gasto
cardiaco
b) Incremento de las presiones diastólica, sistólica y del gasto cardiaco
e) Disminución de las presiones sistólica, diastólica y del gastO cardiaco
d) Incremento del gasto cardiaco, disminución de la presión sistólica y normali-
dad de la presión diastólica
e) Disminución de la presión diastólica, con elevación de la presión sistólica y del
gasto cardiaco

8. Es una complicación del estado de choque ana6Jáctico.

a) Vasodilatación grave y generalizada en todo el organismo
b) Edema pulmonar por aumenco de la pc=rmea.bilidad capilar
e) Liberación masiva y bnlSca de sustancias vasoactivas
d) Vasoconstricción regional en algunos órganos rtgiona1es
el InteracciÓn súbita y en cascada de la reacción antigénica con el anticuerpo
9. La presión arterial baja en el estado de choque es indicador clínico de:
a) Disminución dellfquido intravascular
b) Mección de 101 aferentes adrenérgicos de los vasos

ERRNVPHGLFRVRUJ
 aRVGJA PARA EL EJTUDlA.vrE r EL M~DICO GENERAL 653

c) Empleo d~ hi pot~nso res farmacológicos

d) Aum~nto d~ la presión v~n osa pulmonar
~) M~no r perfusión d~ los órganos

10. Manjfestación d1nica de la pádida de volumen •• ag"l- t 1) mayor de 30 %.

a) Escalofrío
b) Bradicardia o taquicardia
e) Hipotensión meria! en jóvenes
d) Disminución de la diuresis
e) Disociación del pulso con la t~m peratura corporaJ

11. Sustancia cuya secl"Kión es incrementada directamente en el choque hipo-

voMmico, por hipopc:rfusión dd aparato yunaglomenalar renal.

a) lknin2
b) Angiot~nsina I
e) Angiotensina 11
d) Noradrcnalina
e) Hormona antidiurética

12. Los niveles de lactato en sangre arterial se correlacionan en el choque hipovo-

lémico con:
a) La disminución de la ventilación pulmonar
b) Una pobre respuest2 a IlIS medidas t era~uti cas
e) La falla h ~pática y renal progresiva e irreversible
d) La existencia en pulmón d~ numeroS05 cortocircuitos arteriovenosos
~) .El grado d~ f.illa d~ 12 ~rfusión sistémica

13. Alteración celular en d estado de choque.

a) Salida del potlSio intracelular
b) Dcplcci6n de aeúmulos de fosfato de alta energía
e) Salida de sodio intracelular, con edema perieelular
d) Incremento d~ 12 actividad mitocondrial
e) Disminución del calcio intracelular

14. Es una manifestación del choque hipc:rdinámico o caliente.

a) Pulso filifo rme
b) Piel marmórea

ERRNVPHGLFRVRUJ
654 JiSTA OO Dé a fOQUJ:.

e) Uenado capilar rápido

d) Ingurgitaeioo venoS2 yugular
e) Diuresis menor de 0.5 mI por kg de peso por hora

15. Es IIna conVOJencia adversa cid rcstablecintie:oto dd rolu.mc:n sanguíneo,

antes de: la be:moswia de: un vaso sangrante:.
al Incremento de la pérdida de sangre
b) Aparición de coagulación intravascular diseminada
el Sobrecarga de potaSio liherado en sangre por la ruptura de los eritrocitos
d) Edema agudo pulmonar por sobrecarga circulatoria
el Falla cardiaca grave en pacientes geri~trieos con aterosderosis coronaria

16. fJ líquido de reanimación óptimo en caso de pérdida mayor de 25 % cid

volumen sangulnco es:

a) Sangre: total
b) Ringer lactado
e) Hidrolizado de gdatina
d) Paquete de eritrocitos
e) Solución salina normal

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ·_0I
.......¡...¡......'" .t- , ." -I.
i--- . !-;

"----
}.

--
•
3"';

i
.-0.
r'
...--:-....

..
- -.

,
RESPUESTA METABOLICA
y NEUROENDOCRINA
AL TRAUMA

OSCAR A. CAAoENAS 0.srAIIEDA

ALFREDO SIERRA UNZUITA

OSCAR VIlL\ZON DAVlCO

ERRNVPHGLFRVRUJ
 657

RESPUESTA METABÓLICA
Y NEUROENDOCRINA
AL TRAUMA

A partir de la mirad del siglo XIX y durante todo el siglo xx, la ciencia médica ha
tratado de identificar y razonar la cadena de estímulos y reacciones existentes en el
organismo que experimenta condiciones de estrts (choque, cirugía. sepsis, quemadu-
ras, uauma, etcétera).

Existe una gran gama de estudios que establecen relevan- El mado dL chrN[ut rtprtSt1Ita la
cia a diferentes procesos de respuesta al estrés: las reac- condición foiopaloMgitll mJs común
ciones simpático-adrenérgica, suprarrenal, hepática. he- qut dntncaMna nta ""utiM.
modinámica, renal, respiratoria, tisular y hormonal. Dt IlCUmio ton 1m ","máas
aCl'Uilm tÚ la aum:i¿n a pacimus
Sin embargo, en la actualidad la teorfa de un sistema in- tn ntatio t:k rhoqut, tS rada vtZ
tegrado y muhifactorial correlaciona los estudios previos mrnor ti número de rIJos que
folkrtn por rsta rom/iáón, /o qur
y da explicación de la respuesta armónica del organis-
nos tnfrrnta afÍn más a/ mllntjo
mo, creándose el síndrome de Respuesta Inflamatoria tk la rrspunta mttaMUra
Sistémica. J nmron/domna.

La respuesta metabólica al trauma constituye una serie

compleja de reflejos neurale!i y hormonales inducidos por la lesión, que dan como
resultado el intento integrado del organismo. como un todo, de preservar el suminis-
tro de oxígeno, movilizar sustratos de energía y disminuir el dolor, en la medida de lo
posible. Mientras más severa sea la lesión, más intensa será la respuesta refleja. Even-
tualmente se alcanza un punto en el cual dichos reflejos. aunque ejerzan su acción de
manera máxima, ya no pueden compensar más las aheraciones. Cuando eslO ocurre se
generan en secuencia una serie de ~entos que finalmente terminan en la muerte.

La explicaci6n clásica acerca del daño irreversible se refiere a la incapacidad del orga-
nismo para compensar las alteraciones en la fisiologla, ya sea en forma parcial o com-
pleta o inada:uada o bien que la lesión sea muy extensa. El estfmulo de la le!ii6n
genera una respuesta neurohumoral perfa:tamente coordinada que intenta, bajo un
sistema de prioridades, disminuir el daño y la magnitud de las alteraciones en la fisio-
ERRNVPHGLFRVRUJ
 658 REJPUES1/l .\fETABáuC4 y Nf.UROE.l\TXXRINA AL lRAU.\fA

logía orgánica vital. Sin embargo. la capacidad para alcanzar un estado homeostácico
disminuye a medida que la lesión es mayor. Por ejemplo, a pesar de dicha respuesta
proporcional a la magnitud de la lesión, ante grados crecientes de hemorragia la capa-
cidad de restaurar el volumen circulante efectivo disminuye.

El organismo afectado inicia su respuesta armónica a través de sensores bien definidos

de los sistemas vasculares mayores y a nivel de la micro-
Cuando iIl ¡Mida sangulnla circulación. Los barorreceptores carotideos y el sistema
alcanZll 30 % tÚ/ /J(}[umrn se de conducción cardiaco permiten el cambio de frecuen-
ha visto qUl la ruupn-ación cia cardiaca y vasoconmicción periférica. Existe una red
inlTRl!tlScuillr tÚ ~ lIo/umm de comunicaciones (shuntl) microvasculares que activan
ti francamrntt mrnor ante esa
sistemas de derivación circulatoria, siendo, probablemen-
plrdUú aguda, que anft 20 % te, la respuesta a la variación de aporte de oxigeno o a la
tÚ pérdida iguabnttlu aguda.
alteración del volumen circulante.

La variación del volumen desencadenado por hemorragia aguda es un ejemplo daro

de esta activación. En el individuo adulto se calcula que aproximadamente 7 % del
peso corporal corresponde al volumen sangulneo circulante, por lo que un paciente de
70 kg de peso cuenta con más o menos cinco litros de sangre, siendo evidente la
hipotensión con la pérdida de 10 % de este volumen. En el individuo pediátrico esta
cifra es de aproximadameme entre el 8-9 % de su peso, evidenciándose hipotensión
con la pérdida de 15 % del volumen circuJame.

La disminución de la perfusión en el territorio esplácnico condiciona liberación del

factor depresor deJ miocardio y la consiguiente falla cardiaca, perpetuando el cuadro.
En estas circunstancias se presentan cambios en la fUnción renal, en el intercambio a
nivel de membrana y alteraciones neuroendocrinas (fig. 1).

REsPUESTA NEUROENDOCRINA

La pérdida de volumen circulante es caracterfstica ante cualquier imullo traumáüco.

Puede haber pérdida sanguínea por hemorragia o secuestrO de volumen en el área de
la lesión (tercer espacio). La pérdida de volumen circulante es captada por los recepto-
res de presión y estiramiento de la aurlcuJa derecha y por los barorreceptores de aha
presión ubicados en las carótidas y en la aorta. Durante el reposo estos receptores
inhiben tónicameme la liberación de diversas hormonas y la actividad del sistema
nervioso central y del simpático. Cuando el volumen circulante disminuye, baja el
retorno venoso y el gasto cardiaco; con eUo baja la tasa de descarga de los barorreceptores
(inhibitoria), con lo que se suspende la inhibición tónica de las vlas centrales yauto-
nómicas. La pérdida de dicha inhibición dispara la secreción de la hormona
ERRNVPHGLFRVRUJ
 RESPUESTA ,'\'EUROEJ\'D<XR..ú.Vl 6 59

SISTEMA NEUROENDOCRlNQ

,-,

-' \J ~c;::J
\ dl
di

\, "". •

Fig. 1. Compoaenles fW.o lógims d~ la rap" .......;¡ mrtabólica al trauma (suumas

nelll'OUlCiocriDl)6 r Organ06 concurreates.

adenocorticotrofica (AcrH), de la vasopresina (ADH) y de la hormona del c reci~

miento, y a uavés de las vías periféricas del simpático se genera la secreción de epinefrina,
nor epinefrina, renina y de glucagón.

La magnitud de pérdida de volumen requerida para que

ocurra hipotensión o la mue!!c es variable y depende de A/gu1l11S tÚ ~ililI hormonas titne"
la respuesta individual de cada organismo, de su reserva la capaNMd tÚ gtnerar 1I11a
rtspunta uClI.naaria, como ot'Urre
ftsiológica, de la edad y del grado de lesión. Por ejemplo:
con tI ~cto d~ la ~pinrfri1l1l sobre
Oyerman y Wang reponaron que en el perro una pérdi-
la proáuccióll di ¡"mu/ina PrI, tI
da aguda de 40 % del volumen sanguíneo produce la pá"crms o el ntí",uw e" la stcreció"
muene en 50 % de los animales, y si ademis de la pérdi- de aldos!trona tl'n proJuun
da de volumen se produce lesión simultánea del nervio tAnto lA ACTI! como ala
ciático, basla 30 % de pérdida para producir la misma nnina-(mgiotms;nll.
monalidad. Lilly y asociadm han demostrado que la res-
puesta de ACfH y cortBol, como respuesta adicional a
una segunda hemorragia, es mayor que la respuesta a la primera, aunque sean de la
misma magnitud.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 660 RESPUE.rTA METABÓUCA }' l\'EUROEKlXICRJNA AL 1XAUMA

Así, el dolor, que es también un evento caracterlstico que acompafia al trauma y que
constituye un estimulo primario por si mismo. se suma a la respuesta que la contrac-
ción de volumen provoca. La activaci6n de las fibras nociceptivas resulta en liberación
de opiáceos endógenos, vasopresina, ACfH. catecolaminas y de otras hormonas y
mediadores que veremos más adelante.
El tk/¡¡r ts un foctor qUt purde
modificar sustancia!mtlltt la Oua parte muy importante son los cambios en la con-
nsPUtstll ntllrorodocrina al centración de oxigeno, de iones de hidrógeno y de bióxi-
trauma ya la hipovolnnia. do de carbono. Est05 cambios constituyen poderosos es-
dmul05 para los sistemas cardiovascular, respiratorio y
neuroendocrino a través del estImulo de quimiorreceptores arteriales. Los quimio-
rreceptores se localizan a nivel de los cuerpos caroddeos y del arco a6rtico; por su
ubicación, habitualmente tienen un flujo de sangre constante y elevado. Su consumo
de oxigeno es alto aunque la extracción es baja debido al alto flujo. Si el flujo baja se
aumenta la extracción de 02' como ocurTe en OtrOS mu-
LA rtsputsta al tsms NO!t tu chos tejidos. Si el PO l a nivel de los receptores se depri-
iniciq a nillt! tisular, a nilltl dt me se activan y generan un estímulo, cuyo mecanismo
las eltulas dañadru, al activar la v/a exacto aún no se conoce bien. Se sabe que los cambios en
aftrtllu 1 tftrtntt de titt cie/¡¡ la PC0 2 y en el pH, temperatura y potasio también acti-
a partir de la variación de la van a los quimiorreceptores.
controtradón dt 0l'
El dafio celular implica falla en la respuesta y bajo fluj o
circulatorio al igual que hipoxia. Dentro de las fases de deterioro celular se pueden
observar los siguiente cambios.

F"", Descripción

I • Estrucmra nOlmal
¡¡ • Baja de 0l y fosforilación oxidativa, aumento de la glucólisis
anaerobia, aumento de icido láctico, edema del citoplasma
y retículo endoplásmico.
¡¡¡ • Edema mirocondrial y lisosomal, disminución de síntesis proteica.
IV • Exattrbación de edema mitocondrial,
V • Li~F.lción de enzimas lisosomales. Aumento de permeabilidad
de membr:olna.
VI • Prorcólisis, cari61isis, vesiculación r desaparición de ribosomas,
alteraciones del núcletl y daño a membrana celular.
VII • Muerte celular

Las fases V, VI YVII son irreversibles.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 RESPUESTA NEUROe.·DOCRlNA 661

En la actualidad S(: d~riben sustancias proteicas y ~ptidos de entre 6 000 y 60 000

daltons, llamadas atocinas, que se disponen como principio activo de la respuesta al
estrés. Las células del endotelio vascular secretan sustancias de acción local como el
óxido n{nico. Sin embargo, la respuesta más gruesa o conocida hasta este momento es
la mediada por catecolaminas, hormonas anabólicas y contrarregu1adoras.

La evidencia inicial a la respuesta simp:ltico.adre:nérgica

es la taquicardia. taquipnea, hiperre:f1exia, vasocons· LA mputJtIl ulu""r loca/itAtÚI
{ficción, piloerección, dilatación pupilar e hipenermia. incluye titmtntos inmunológicos
En la actualidad debería de considetarse como dos for· J bioquímicos. Dicha mpl/tila
mas de respuesta unidas entre: sí, en dos diferentes nive·es ong;lIada por dlulas
les, siendo éstos de tipo macroscópico y microscópico. htrllilloimnunts 'IUt acudm
lit sitio rú JeSW'¡ o se ponro erl
Las catecolaminas representan unidades que transmiten "limifitSIO a disumcia a tMM
información más importante para la sobrevida inicial. El de lus&mcUu mttbadorll1 tk
la inflamación.
efecto de la epinerrina y de la nore:pinefrina puede s(:c
contradictorio en función de dosis y de la presencia de
un doble sistema de receptores. La epinefrina estimula preferentemente al sistema
beta y la norepinefrina al alfa. El monofosfato de adenosina dclico (el mensajero
intracelular) ha sido propuesto como mediador de esta respuesta.

La estimulación beta caracteriza esta fase de flujo a través de los siguientes efectos
(fig. 2),

•
.......J..O
M.· .......

OW:~OÓfoI

i QI".., QI";Oll!NO
j.
/leDo LJ,c ¡100 CIClO DI! CON

PIIo¡r:1NoIos

, j.
,,,¡oh-os
•
!t .." ... •
Fig. 2. Efecto metabólico de II epilld'rinl (estimlllante beta).

ERRNVPHGLFRVRUJ
 662 RESPUESTA .\1ETABÓUG4 y NEl 'ROE\'DCICRL'\!>iAL nuUMA

1. En el hígado aumentan la glucogenólisis y la glucogénesis.

2. FJ músrulo esquelédco convierte el glucógeno en ácido láctico, que a través del

ciclo de Cori es convertido de nuevo en glucosa.

3. En el páncreas suprime la liberación de insulina, a pesar de niveles altos de

hiperglicemia.

Las catecolaminas aumentan la tasa metabólica y este hipermetabolismo puede ser

bloqueado por antagoninas beta. A estos efectos se añaden los bien conocidos sobre la
transmisión neuromuscular. El tremor muscular y la
El centro rimpdtico tÚi núcktl hiperactividad refleja, frecuente en enfermos graves, es
ventrollUailti del hipoldútmo una manifestación de este efecto.
ntiÍ íntimnmmtt "!aciotutdo con
ti á~a tÚ tmtlorrtgUlaci6n J /01 Se han descrito Otras rutas originadas por dolor, hipoxia,
mttttnUmOI q/a ffmtro/¡¡n la hipmensión o hipovolemia. Esros esúmulos aferentes son
homtmtllJis Je 14 glicnnia. lA rula esenciales para la liberación de ACTH y cortisona; cau-
Itf~nte es bitn conocitJn en út
sas especificas estimulan la producción de hormona
infección, a travls de f4 tnaown1/il
antidiurética (6g. 3).
u otros pirógmm m¿¿genIJs.

PlRUVATO

'CARBONES
' - - - GUXOSA-
INTERMEOIAAIOS

Fig. 3. La mayur glucogéDe5U r bloqlleo dd piruYato para cotnr al ciclo de Knbs

mantienen la hipcrglicc:mia.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 RESPUESTA NEUROE.NDOCRllllA 663

En el páncreas, la estimuladón simpática inhibe la pro-

ducción de insulina y estimula la de glucagón.l!ste tiene La insuümt ti la hormona annbóJica
principaL Los glurocorticoidtr son,
actividad potente sobre la g1uc6lisis hepática y la g1uco-
a/ igual qJU ti g/lIcagón, hormonas
neogc!nesis (efectos opuestos sobre la insulina). La esti- ptrmisivQ¡ qlle alimentan la
mulación alfa bloquea la producción de insulina pero no respuesta metabóüca al tstrb
la de glucagón. La estimulación beta favorece la produc- ) follOreun aún mm in
ción de ambos. La producción de insulina se inhibe ade- glurontogwsÍJ, con aumento en
más por ácido láctico y obviameme se altera por dismi- la mOlliliuáón de aminoácidos
nución en el flujo esplácnico o fenómenos de microcoa- provenienus de in ptriftria
gulación o necrosis tisular. ) con umt m4)0r /ipólisÍJ.

Los enfermos tienen un aumento interno de la temperatura, aunque este reajuste

imemo en la producción de calor caracteriza la hiper-
pirexia que sigue al trauma.
La administrllCwn de tpint/rina
La respuesta adrenérgica y la mayor producción de ) lIortpinefrina aumentJl ti
g1ucocorricoides, glucagón y hormona del crecimiento mttJlbo/ismo en 1m sujetos 1/ormaús.
aumentan notablemente lo que sucede en la fase cata- El aumento de caúm'gbltfis 5t
obstrVa Ulmbjill como in ¡lIfusión de
bólica normal y ocasiona un gran flujo de swtraros de la
giucagóll) con la administración
periferia hacia el hígado, aumento de la g1ucólisis, de la Je hormona tk mcimirnto.
g1uconeogénesis, de la ureagénesis, del nivel de ácidos
grasos y de aminoácidos en sangre; este hipercarabolismo,
mamenido por el aporte endógeno, produce el balance nitrogenado negativo caracte-
rlstico de esros enfermos.

Cahill demostró la proteólisis muscular con la consiguieme liberación de aminoácidos.

La formación de glucosa a nivel hepático se nutre a partir de ésros y principalmente de
a1anina. Esta fase compensa la imposibilidad de formar glucosa a partir de ácidos
grasos y la limitada presencia de glucógeno.

La formación de albúmina, lipoprotelnas y camitina depende de este proceso, que

presenta también llmites en el efecro de tipo crónico del mismo; dicha situaci6n se
evidencia en los niveles de albúmina bajos en el pacieme al posoperatorio o con sepsis
durante varios días (fig. 4).

REsPUESTA METABÓLICA

En el trauma, a medida que el estímulo inicial disminu~. se observa una baja del
catabolismo y una excreción de nitrógeno progresivameme menor, lo que pone de
manifiesto la necesidad de un aporte calórico de fuemes de nitrógeno de tipo externo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
 664 REJ PUESTA M ETA BÓU CA Y.\'E L'ROE..'\~AL 1R-lUt,1A

cv
1
.
l4GJOO
•
"'.,.,
"11'00(1
NIPERGlUCEMIA

1 rROle:L1M
~
_ _ -1 ClTOQUINAS
"" ""'"
NIPERTRI.
JllCERIOEMIA

OR»_ENOOC .,JI \
~~

1 UMllSO..

1 ~
••" .10

Fig. 4. Rc:spuc:sta tndoaina a nivd micro (citoquina'), C()mbinadón C()II el ,istcllU. macro
(ACfH. inswin., C()msol, ¡lucagón, etdten.).

La respuesta a la hipovolemia y a la inanici6n se abate rápidamente cuando se restable-

ce el volumen y se administran sustratos a:6genos.

En el estado de choque que progresa aparece disfunción

lAs parámmos rlíniros y tÚ Úlborll- celular, con la comentada ~rdida de imegridad de la
torifJ tÚI patinlt~ Jon básicos m membrana celular, despolari:t.aei6n de dicha membrana
id identificación y mmujo tÚI r :l.cumulo de agua y electrólitos intracelulares. Este ede-
prfJbkma.. & tkkn tomar en rut!1lta ma celular se menciona como una de las principales cau-
comfJ form a bhica dtl mllne)o 1M
CfJ11StmUeJ tÚ ~l«trtilitfJJ, iIl
sas de tercer esp:l.cio y depleción de electrólitos en un
biom~tria JJroUÍrira, química
estado de choque prolongado.
sanguínea y la diumis; 1M condino-
n~s tÚ hidrafacwn y Út posible En la aaualidad, debe considerarse la valoración directa
ptrJit/4 tÚ llolumm son básicas m o indi~ta del estado nutricional del p:l.cieme, lo que
ti balance del paún/u. será de m:l.)'or utilid:l.d para el manejo de aporte calórico.
La inanición avanzada demuestra repercusi6n en la fun-
ción muscular y e.n el estado inmunológico. El paciente sufre de atrofia muscular y
susceptibilidad a la infestación, lo que decae en sepsis a nivel pulmonar, aJteraciones

ERRNVPHGLFRVRUJ
 RtSPUEITA METABÓUCA 665

ventilatorias, permeabilidad de músculo liso a nivel enteral y translocación; siendo

ejemplo de este caos metabólico.

EJ paciente quirúrgico presenta esta serie de cambios a partir de 7-14 días de ayuno,
por lo que es indispensable proporcionar un aporte nutricio intravenoso y, si es posi-
ble, preferiblemente entera!. La evidencia inicial de este proceso es la herida quirúrgi-
ca, que se convierte en donadora proteica alterando su cicatrización, y la estimulación
alfa inhibe la producción de insulina, dando como resultado una diabetes transitoria
en el enfermo crItico.

En la actualidad la respuesta micrometabólica, mencionada anteriormente, relaciona

este tipo de alteración con la posible lesión celular a nivel nuclear, en las células beta
del páncreas, con lo que teóricamente se presenta la enfermedad.

Esta respuesta inmunológica es mediada a través de com-

puestos proteicos recientemente descritos llamados
Existen a'rtdeJor de 100 citoquinas
"ciroquinas". Ya habiendo mencionado su capacidad de desnittU, sienJq e/ foctor de necrosis
reacción, con tan sólo unos picogramos en sangre. Pro- tumora/el mtjor conocUio.
bablemente la característica principal de las mismas es
de no requerir de un sistema glandular del que se libe-
ren, sino que pueden liberarse a panir de células formes sanguíneas, del tipo de los
monocitos o linfociros; con esto la designación de las mismas es simple, monoquinas,
linfocinas, etcétera.

En la actualidad, tiene un facror pronóstico la determi-
nación en sangre de: eritropoyetina, interleucinas, facto-
res estimulantes de colonias y factor estimulante de
granulocitos. Asimismo, es ya posible el uso terapéutico
de algunas de ellas.
Cada citoquina es secretada por tipos de células par-
ticulares en respuesta a estímulos específicos y produ-
cen una constelación de efectos característicos sobre
el crecimiento. movilidad, diferenciación o función
de sus células blanco.
lAs citoquinas pueden Str steretadas
individualmnr.te o como ¡arre de
una "puesta coordinada a travis
de otrtU átoquintU no rr1llcionarf",
Su actividnd a mmudo sobrtpllSll
tonsitÚrabkmmtttl tficto aislado
de (ada una de e/1IIs, J 11I verdnd
una citoquina puede inducir 111
stererión de otras ritoquinas o
m~ditu1orts, producielldo una
CIUCada deelmoI biológicos.

Actualmente se relacionan con enfennedades de origen inmune o las llamadas "por

cronicidad", debido a que su sobreproducción, o la falta de control de la misma,
puede desarrollar cuadros de agudización o incluso de choque. al igual que de desgaste
y estado de caquexia (fig.5).
ERRNVPHGLFRVRUJ
666 REfpt'UT.4 .\fE:T. -¡OOUCA r .' l:.l'ROLSDOCR/'\A _lL TR.-IUl4

~ l.' ooSTERONA
R1ÑJN
~H'.O.
HIPÓfISIS " / CORTlSOl

:& Sl.PRAARENALfS

HlPOTAlNAO'' - --''' SlMPATlCO';-_ _ _ _ _ _ ~-__5 CATECOlAtroINAS RNE

~ ~
I
" INSUUNA /
"'... VAGO' - -.... PAHCREAS/ I
"-a. Gll.lCAGON/
Fig. 5. Respuesl& neuroendocrina al tn.umL

Los par:imtuos el/oicos y dt laboratorio del pacitnce:: son búieos tn la idtmificación y

mane::;o del problema, se ddx: tOmar tn cutnta como forma básica dd mane::jo las
constame=s dt dtctrólitos, biome::tr/a hem~tica, química sangulnca, t[e., las condicio-
ne=s de hidratación y la posible pérdida dt voluffie::n. En la actualidad tS válido consi-
de::rar la valoración dirtcta o indirtcta dd e=stado nutricional dd pacitntt, sitndo esta
última de mayor utilidad para d mant;o dt apont calórico.

PARA AMPUAR ESTE TEMA SE SUG IERE LA LECTURA DE:

VilLu.6n A,Sir:rn UnWCUI A. El mfnmo gul't. En: Compendio de Mediam Gcnnal. Manln-Abml L M~nd~
Edj,ora. Máx:o, 2000.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 aRllclA 1'-IRA ELEJIL'DIANTE Y ELMÉ.DlCOGIiNLRAL 667

AUTOEVALUACIÓN

VER RESPUFSfAS AL FINAL DEL LIBRO.

1. Se considera actualmente al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica como

la respuesta armónica del organismo a:
a) El estrés
b) La cirugla
e) La infección
d) La hipoxia
e) Las quemaduras

2. La falla cardiaca como consecuencia de la liberación dd factor depresor dd

miocardio obedece a una menor perfusión del territorio:
a) Renal
b) Miocárdico
e) Pulmonar
d) Esplácnico
e) Suprarrenal

3. La muerte como consecuencia de la pérdida de volumen circulante depende,

además del volumen perdido, de:
a) El gasro cardiaco
b) La edad del paciente
e) La respuesta de los barorreceprores
d) La respuesra de las glándulas suprarrenales
e) La respuesta combinada de ACTH, vasopresina, renina y adrenalina

4. Son dementos que al cambiar estimulan a los quimiorreceptores, excepto:

a) pH
b) Potasio
e) Bióxido de carbono
d) Valor de urea plasmática
e) Concentración arterial de oxigeno

ERRNVPHGLFRVRUJ
668 REJPl'WTA .lfr.rABÓUCA )','\l:.UROEl\DOCRL'M . 1L TRAUI!A

5. Se trata de un daño celular inct'trsible de la respuesta al estrés.

a) Edema mitocondrial incrementado
b) Aumemo de la glucólisis anaerobia
e) Edema del retículo endoptásmico
d) Liberación de enzimas lisosomales
e) Disminución de la rosforilación oxidativa

6. Sustancia que transmite la infonnación más importante para la sobrevida ini-

cial de la respuesta al estrés grave.
a) Dopamina
b) Insulina
e) Norepinefrina
d) Cortisona
e) Glucagón

7. Fenómeno hepático que se presenta como consecuencia del hipc:rcataholisrno

debido al estrés.
a) lncrcmemo de la g1uconeogénesis
b) Disminución de la glucólisis
e) Balance nitrogenado positivo
d) Aumemo de 105 factores de la roagulación
e) Ausencia de la síntesis de aminoácidos

8. Sustancia cuya determinación tiene valor pronóstico en caso de estrés quirúr-

•
gtco grave, acepto:
a) factOr estimulante de los granulocilOs
b) FaclOr estimulante de las colonias
e) Eritropoyetina
d) Interlcucinas
e) Linrocinas

ERRNVPHGLFRVRUJ
 PADECIIUITOnaw:l
1

,
COAGULACION
INTRAVASCULAR
DISEMINADA (CID)

CARLos DE LA CRUZ Esnw>A

ERRNVPHGLFRVRUJ
 671

,
COAGULACION
INTRAVASCULAR
DISEMINADA (CID)

La coagulación intramuscular diseminada es un padecimiento hemawlógico ad-

quirido, que se caracteriza por un estado trombohemorrágico sistémico difuso que
complica o es secundario a situaciones c1fnicas bien defi-
nidas, habitualmente graves de por 51.
La CID se upresa c1lnicameme
por.
DINÁMICA DE lA HEMOSTASIA a} Hrmomlgia, habirualmtntt
gmn'tllizada.
CoNSIIIUIDA POR: b) Disfunción orgánica múltipu
(DOM).
1. Mecanismos procoagulantes. e) Ambas siruaciOllts simultánttlJ
2. Mecanismos an[icoagulantes. ylo mm tk rhoq/U.
3. Mecanismos fibrinolfticos.

l. La lesión vascular expone tejidos subendOleliales que liberan factores pro-

coagulantes, incluyendo al factor tisular (F1). el cual, en presencia de Ca. activa al
factor VII, y junto con él forma el complejo activanee imrínseco del factor X. Así, se
in icia la vía común de la coagulación, que culmina con la activación del factor 11 a
factor lIa (uombina). t..;ta, al activar al fibrinógeno circulante (FI), da lugar a la fibrina
(que fortalece al coágulo), que finalmeme es estabilizado por el facto r XlII, activado
también por la trombina. La red de fibrina así constituida ayuda además a cerrar las
roturas de los vasos, deteniendo la hemorragia con su presencia Rsica.

2. Consolidado el coágulo, los mecanismos anticoagulantes detienen el proceso de

la coagulación y lo limitan. Estos mecanismos moduladores naturales están represen-
tados por:

a) La anritrombina lll, que inactiva a los factores activados: Fila (trombina), FlXa, FXa Y
FXI>.

b) Proteína as, que inacti\'2 directamenre a los COfaCIOres Va y VIlla (fig. 1).
ERRNVPHGLFRVRUJ
672 ('QIGllAOÓ,'; lX TRAI -lfa 'lAR DlSLlflXAlH

nsu/.,
- - - ~or TIsular (Fn

FI - -••• -.-.>1.1,",•• '-.. _,

Fil' l . Moduladora de la coagulaci6n.

3. El sistema fibrinolftico es iniciado por el activador tisuLar del plasminógeno

(ATP), que transform:l al plasminógeno en plasmin:l, la cual disuelve al coágulo (fi·
brinólisis) y permite la re:lnudación del flujo circulatorio. Su modul:ldor, el PAJ-
I (p12sminógeno actiV2dor inhibidor-I) inhibe la transformación del plasmin6geno
en plasmin:l (fig. 2).

lesión
, ,- - - - -., - - í ......
FIBRINOLISIS - - ... ,~~~~~I~~ - ~ "
- - , , ,,
Activldor Tisular def
,'
"•
Activldor/lnhlbldor del i " "
1", "

, , I

,
Alfa 2Antiplasmina -

Plasmina' :> CoIIgulo, > Disolución del

Coágulo

Filo 2. Modulación de la Sbrill61isis.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 I-IS/OPATOl..OGiA 673

DINÁMICA y FlSIOPATOLOGrA DE L\ CID

El proceso de anticoagulación natural (homeostasis) tiene lugar mientras el endotelio

permanezca intaao, raque él produce TFPI (siglas en inglés del inh ibidor de la vía del
factor tisular) que, a! bloqueara! Ff (factor tisular), inhibe
la vía extrfnseo.. Del mismo modo produce antitrom-
lA elD IKUTTt CUIlntio time
bina 111, que bloquea a la trombina y a la mayor pane de
lugar 14 ruptura tkl equilibrio
los faaores de la coagulación; produce también trom- homtl)ftático tÚ ¿, coaguwcitJn.
bomodulina, la que en unión con la trombina activa a! mtloJ" ntlmuúu generad",
sistema proteína C/S, que inactiva a los cofactores V y por un ¡ullkcimimro SUby4Ct1IU.
VIIl. Finalmente es capaz. de activar al sistema fibri- Se prtsellU¡ mtOllcn ¿, ¡umuioja
nolítico (plasmin6geno-plasmina), que disolverla los coá- tk que MS P"JUIOS complttllmtllte
gulos que llegaran a formarse. Todo lo anterior forma opuestos J txcJuymm rimm lugar
panc: de los "contenedores" de la coagulación. simultdntammtt: trombosis
J hm¡orragill.

Los graves padecimientos subyacentes que cursan con

lesiones lisulares, endoteliales. activación de monocitos y leucocitos y producción de
citocinas, producen cantidades muy importantes de procoagulantes y de factor tisular
que se vierten a la circulación general, abruman a los contenedores o los agotan. Esto
se traduce en una gran producción de trombina formadora de grandes cantidades de
fibrina que se va a depositar y obstruir la microvasculatura órgano-sistémica, consu-
miendo asl no sólo los factores de la coagulación, sino también a las plaquetas, y
consiguientemente se desencadena una imporlante coagulación, de una manera
intravascul:u y generaliuda.

Estos depósitos de fibrina en la vasculatura de órganos los isquemian, produciéndose

disfunción orgánica múltiple (DOM), y en la piel (macroscópicamente) petequias.
púrpura, buJas hemorrágicas r necrosis digital distal.

Por otra parte, la plasmina (sistema fibrinolftieo) sobreactivada disuelve múltiples

trombos, ocasionando sangrados importanres y difíciles de ser aUlocomrolados por
escasez de los factOres de la coagulación y plaquetas ya consumidos (fig. 3).

Hay que hacer notar que los productos de degradación de fibrina (PDF) expre-
san, tambil n, propiedades anticoagulantes. aumentando aun más las hemorra-
gias, amén de que sus mallas escinden o lesionan a los eritrocitos, deformándolos
(esquizocitOsis).

ERRNVPHGLFRVRUJ
 PADECIMIENTO PRIMARIO

ACl1VACION DE LA HEMOSTASlA

COAGULOS EN LA MlCROCIRCULACIÓN ••
••
T
TROMBOSIS EST MULO EXAGERADO"- LISIS DE LOS
DE LA FIBRINÓUSIS r •
COAGULOS

POF- oIMERO-O I
0.....-..0,. LOS ERllROCITO$:
a ESQUISTO CITOS::

Fig. 3. FlJiopatologla de la a o.

DINÁMICA DE LA 00

l. Producci6n y libel'2ción masiva de rrombina a la circulación general

A 2. Trombosis microvascular generalizada en órganos y sistemas
• Lo Ilnurior product dAño isqulmico (DOM)

l. Activación en exceso del sistema fibrinolftico (plasminógeno ..

plasmina)
B 2. Fibrinólisis y fibrogrnólisis sistémicas (fibrina y fibrinógrno)
= Lo anterior producr hnnorragia (dificilmmrr Ilutocontrolahkj

ETIOPATOGENlA

LA C ID NUNCA ES UNA ENFIllMIDAD PRlMAIUA

Su rtiop:Hogrnia se ceml'2 en la liberación (enfermedad subyacente) de grandes

cantidadc=s de material procuagulame en la forma de citoquinas, y sobre: todo de
faclor tisular.
ERRNVPHGLFRVRUJ
 1::T10P4 TOCE,¡....'IA 675

Dos enzimas proteolíticas son activadas: trombina (fibrina)

r plasmina (fibrinólisis), las cuales circulan libremente en la Factores etiol6gicos de la CID
sangre, y de su balance, o más bien desbalance, depende
J. Stptimnia
la expresión del proceso hacia trombosis o hemorragia.
2. AccÍtÚnus obstétricos
- DtsprmJimitnto prnnnturo
DIAGNÓSTICO tÚ ÚI plncmta
- Ftto mutrto J rtunido
El diagnóstico de la enfermedad se basa fundamental- - MoÚl hiddtifonnt
mente en la sospecha o en la evidencia clínica (hemorra- - EcÚlmpsia
gias, trombosis o ambas) manifestada en el curso de un - Aborto
padecimiento que predisponga a CID, como los men- - Embolia tÚ líquido amlliótico
cionados factores etiológicos. 3. Virtmia
- Hrv
- HtpatitiJ
Por 10 tanto, se debe estar pendiente de la presentación de:
- Varicrla
- Citomtgalovirus
• Disfunción orgánica múltiple. 4. Trauma
• Petequias, púrpuras, bulas hemáticas. 5. QutmaJuras
• Sangrado en incisiones y punciones, vías respiratorias, 6. Ntoplasias
digestivas o urinarias. 7. Mordtdura tÚ víbora
• Falla orgánica múltiple (FOM). 8. Picadura dt araña
• Estado de choque.

Apoyo por parte de1laboratorio:

Tres son las series de pruebas laboratoriales que apoyan el diagnóstico de CID:

l. CitoMgicamrou ro la B. hmtdtica
a) Exceso de utilización de plaquetas (trombocilOpenia).
b) Esquisrocitosis (glóbulos rojos lesionados).

2. Exw() tk gmn'ación de trombjna) de fibrina

a) TP y T PT prolongados.
b) Fibrinógeno disminuido.

3. Exw() de gmaación de piasmina

a) Niveles elevados de productos de división de fibrina (PDF).
b) Niveles elevados de dlmer()-D.
ERRNVPHGLFRVRUJ
 676 COAGl'L.'106" l-'"l"RALASU'L-LR DlSl:.Ml,\,ADA

TRATAMIENTO

l . Prioridad: Manejo adecuadamente agresivo de la enfermedad subyacente

(choque. sepsis, complicación obstétrica, neoplasia).

2. En segundo tI~rmino: reempl:u.o de los factores y plaquetaS consumidos.

a) TramfWión tk paiJuett globular.

b) Con,m"""" '" plaqu,ra; (1 U,d 1Okg d'l><SO)'
e) Plarma fmco congelaJq (todos los faaores de la coagulación)
(15 mi, d l5 kg d, pe><> (10-12 U).
d) Cn'opmipitlltÚJ (basado en tos niveles de fibrinógeno y de coF..ctor VIII
(10-12 U).

3. Fármacos amicoagulanles:

a) HtJNlrin4 (en trombosis activa) 20 000 a 30 000 U

LA prt1nltlldón IÚ '" C/D en en infusión continua y/o b) A.tltitrombi1Ul11I (Atrativffrom-
cirufÚl es habitwl/mmtt IHtjlJ ¿, bate 111) • para disminuir la fonnación de la; depósitos de
!ormll de SIlngraM copiMo e fibrina (bloquo los factores de la coagulación).
¡nconribk, que In otasionn "/únd"
todo el c"mpo quirúrgico prtlKUpa 11 4. Fármacos amifibrinolfticos:
/01 miembros del equipo quirúrxiro.
Lu ",tditÚu htroiclU filIe se "plican
a) ÁciJq aminocaproico (Arnica~).
en ntlllilUllción son:
J. Lit"urll tÚ 1m Vas01 -ron b) Ácido tranaJÍm;co (Cylokapron-J.
nombrr~ (n tÚcir, /os mm :ram/n).
2. Empa'luetllm;tnto de i4 cat/iJa " Como puede concluirse después de lo expuesto, la CID
"bJominal ro1l :rantles comprrsas.
es un padecimiento de suma gravedad (mortalidad 20-
3. Cierrr de '" cllvidad de "",,,era
comprrsiva, nI un pla"o con IUWtte SO %) y difícil manejo; el cual debe estar basado en la
(tapona",imto abdominaJ"). fisiopatologfa y evolución del padecimiento en sus dis-
4. ReimeNlfflción parll rompletar el (intas modalidades o fases.
pr()(edimiento 02-24 horas),
"'pso Jurante ti cual serán Debe principiarse siempre por el manejo adecuadamen-
"pliclldJu 1m medUlas miJim- te agresivo del padecimiento primario subyacente, medi-
fomuuo~MS pn-rinmus. das de sos[~n hemodinámico y la reposición de los facto-

res, enzimas y plaquem consumidos.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 lltAT·tlllr..\'TO 677

PARA AMPLIAR ESfE TEMA SE SUGIERE LA LECfURA DE:

Mm E Rid>cy nÁ ~mtnt of Di.errun,ltO Inll1l ......... ,I.. ~Iopoty. Oinial ObsI:~,iQ and Gyn«Ology
1955: 38;3: Sl4. 519.

Pizzuto Q, Rodripa L Coaplxión inm.vuculu dif<omlloo.a. Man...ai de hcmowo.ia y trom~ Ed. Indo.
Máico. 1996.

RKk Rl. Di_minalcd inlr:lvasculu C03gUJatioo p"thophysiologialll\Kh~n05m and "bni&s¡¡¡uoRl. 5= Thromb

HcmoR I~; 20·18.

Seymor l. Sdtwaru.. HanoRuia.1Ic-mompa qwnir¡iat ym.nsfusi6n. En: I'nncipios de o . "kGra.,..·HilL

Mbiro. 2000, p. 8J.

ERRNVPHGLFRVRUJ
678 ffi4 GL'I AQO.\ 1.'\'11I.AI AJQ'LAI{ D/JI--\I/."·tnA

AUTO EVALUACIÓN

VER RESPUESTAS AL FINAL DEL LIBRO.

1. Sustancia qu~ inicia el sistema fibrinolítico.

al Trombina
b) Aaivador tisular del plasminógeno
e) Factor tisular
d) Protejna as
e) Plasminógeno

2. Los dos fenómenos paradójicos y opuestos que suceden en la coagulación

inuavascu1ar diseminada son:
a) Homeostasis y disfunción
b) Trombosis y embolia
e) Hemorragia y trombosis
d) Plaquetosis y plaquetopenia
e) Sistema fibrinolítico y sistema hemostático

3. Los siguientes son signos externos de la coagulación inuavascu1:u diseminada,

excepto:
a) Cianosis distal
b) Bulas hemorrágicas
e) Necrosis distal de dedos de las manos
d) Petequias
e) Púrpura

4. La alteración de laboratorio en la coagulación intravascular diseminada que

significa exceso de generación de trombina es:
a) Disminución de fibrinógeno
b) Niveles elevados del dímero D
e) Prolongación del tiempo de protrombina (TP)
d) Trombocitopenia por excesiva Util ización de plaquetaS
e) Deformación de [os eritrocitos (esquistocitosis)

ERRNVPHGLFRVRUJ
 aRl'G~1 P·IR.· I l:.L ESTt'VlilX71: \ U . II/;VICO GLXI:R.·II. 6":'9

5. Son trastornos obstétricos que pueden ca"sar coagulación iotr:lvucular diu-.

minada, excepto:
a) Eclampsia
b) Mola hidalifonne
e) Feto mueno y retenido
d) Distocia de la presentación
e) Embolia delllquido amniótico

6. La prioridad en el tr:ltarnienlo de la coagulación intr:lva.scular diseminada es:

a) Manejo enérgico de la enfermedad subyacente:
b) Plasma fresco congelado
e) Concentrado de plaquetas
d) Crioprccipitado
e:) He:pariniución

7. La manifestación habiru.al de la coagulación intrava.scular diseminada durante

la cirugía es:
a) Disfun ción pulmonar de:tcctada prime:ro por el anesrc:siólogo
b) Ausencia de pulso en alguna arte:ria importante
e) Ahe:rnancia de: isquemia tisular. con c:l sangrado en capa
d) Zonas pálidas aisladas dentro de:! campo operatorio
e) Sangrado copioso e incoercible

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ,
ClON,
E HI 1)RATAClON
,
EN ClRUGlA

Cw.os DE LA CRUZ EsTRADA

DANIH. FwRF.S CRUZ M.

RAFAEl GlJIlWEZ VEGA

Lrns MARl1N·AaREU

EllA MARíA PERERA

FERNANDO RODRíGUEZ SALGADO

ERRNVPHGLFRVRUJ
 683

,
NUTRICION,
E HIDRATACION
EN CIRUGÍA

LA NUTRICIÓN

GENERAUDAOfS

Se denomina nutrición a la sme de proo ¡ sos quítnicos y ftsicos por medio de los OJales
el organismo es capaz de emplear los diferemes nutrientes que obtiene de los alimen-
tos para su cra:imiemo, reparación y síntesis, asf como
par;¡ pro\Ur de energía al organismo para el desarrollo la terllPÜl tUltrkional H 111'
de las funciones virnles. «mvntiáo en pdrte intetrlll tk la
aunritJn ti tDdos ~$ pntimtn, ni

El interés en la nutrición ha evolucionado con el trans- ttptcial aque/ún que se n/curotran

curso del tiempo, A través de la hisloria del género hu- muy tnftmws o nutrido7UI/mt1ltt
mano, la nutrición se ha destacado en términos de soste- tmpohnritÚls.
ner La vida, e incluso los tratamientos mtdicos más ami-
guos incluían, como fundamentales. ~fmenes alimentarios. Durame la primera mi-
ud del siglo XX, 10$ inve5rig:¡dortS estudiaron las deficiencias de nutrientes; posterior-
mente, el interés se ha dirigido hacia el dominio de los apoyos nuuicionales.

Los NlITRIMENTOS

Los principios nutritivos. componentes d~ los alim~ntos, son los hidratos d~ car-
bono. las prmdnas. las grasas. los min~raIes y las vitaminas. Desem~ñan div~rsas
acciones. compensando los gastos orgánicos para mant~n~r un ~quilibrio conv~ni~nt~
a un estado de bu~na salud. Su exceso pu~de producir desequilibrios merabólicos y su
defecto, llevar al individuo a un balance negaüvo y a enfermedades por carencia.

En la actualidad ~ conoc~n alrededor de och~nta nUlrimentos que cienen papeles

imponantes ~n la exist~ncia de los .H:re5 humanos. Un poco más de la mitad d~ ellos
pueden .H:r sinteüudos por el organismo, si éste cu~nta con los precursores apropia-
dos para su producción; por consiguiente, se han clasificado en dos grandes grupos:
los dispmsabln y los indiJpnnabln.
ERRNVPHGLFRVRUJ
 684 "\"L'llUoO.\ 1; HlDRATAQÓX E.\' aRt'C~l

La alimentación es la forma en la que cada individuo

ÚJsllummrotOJ qUt se PUtdm
ingmr a traM dt los alimrotos,
aJnnds In sintttiudos por ti
organismo St <01lQ<m como
dispens:ables J IUfUt/JOJ nutrimnlfos
q/U mi pllldm In s;nttthaJot 11
travls dt otros sustratos Jt ron(J('tn
como indispensables'
proporciona a su organismo los dementos nutritivos que
en cada circunstancia necesita. para su adecuado desa·
trollo o condición fisiopatológica. La utilización nutrid·
va de los alimentos por el organismo tiene tugar a través
de Jos procesos de ingestión. digestión absorción. trans·
porte y transformación de los alimentos para su asimila·
ción. obtención de energía. acción plástica y regulación
de las diferentes funciones corporales.

Sus tres lI«ionn fondllmtnuJ.n son:

Acción ca.lorigénica (energética). La producción de energía para las actividades del

organismo depende de los hidratos de carbono, las proteínas y las grasas. Esta energla
se mide en calorías (una caloría es la cantidad de energía que se requiere para elevar la
tem~rarura de un litro de agua destilada [a nivel del mar), de 15 a 16 oC). Existe la
tendencia de utilizar el kilojoule (Kj) como unidad de medición, que es una medida
más precisa. Asl 1 kca.l equivale a 4.2 Kj¡ 1 Kj equivale a 0.24 kca.l. Los hidratos de
carbono son compuestos orgánicos integrados por carbono, hidrógeno y oxígeno, que
constituyen la principal fuente de energía en la alimentación; por gramo aportan aproxi-
madamente 4 kcal o 17 Kj. Los ¡¡pidos son la fuente más concentrada de energía ya
que proporcionan 8 kca.l o 38 KjJg. Las proteínas. pollmeros formados por la unión
de aminoácidos mediante enlaces peptfdicos, aportan aproximadamente 4 kc.aUg o 17
Kj, ~ro ésu no es su función primordial; su acción plástia es la fundamental.

Acción plástica. Es la que se refiere a la creación y reposición de tejidos, células y

Ifquidos orgánicos. En esta acciÓn participan también los hidratos de carbono, las
protdnas y las grasas y, además, los minerales como el agua, el calcio y el magnesio. El
agua represenu más de 60 % del peso corporal; el calcio
yel fósforo, cerca de 3.5 % y el restO está, dado por pro-
Los mintraks, las "jIPmiruu son
eofllCtortS t1l la att¡fJ¡JaJ dt
[eínas, grasas e hidratos de carbono que, en su función
lIumtrOsilS tnzimas, indusilft ni las plástia, conforman la parte fundamental de los órganos
que participa7/ ro ti Jtsltrrollo dt la y tejidos.

AcciÓn reguladora.. La acción reguladora de los nutrientes

se refiere al esdmulo de los procesos de la nutriciÓn. Esu
acción es característica de las vituninas, ~ro cambirn la desem~ñan los minerales y

• Comit¿ Editorial, ~Glosario de t6Tnil"lOl ~ la oricnooón alimentam". Qladcmos de Nlltridón, 2001, 1,

p. 26. Mbico.

ERRNVPHGLFRVRUJ
los nmrienles energ&icos. Así, por ejemplo, el yodo par-
licipa en la función del tiroides y el metabolismo basal;
el cobre en el aprovechamiento del hKrro, y el sodio en
el manejo del agua y la acción de las enumas y fermen-
tOS, que calalizan reacciones merabólicas y son de natu-
ra.leza proteica.
EL BALANCE NUTRITIVO
LoJ hidratos tÚ carbono, las
prottlmu J las grillas tinltn atción
IiIn'o ralorigmica romo pUstica J
rrr;uú"lora. LoJ minn'aln no ,imm
acción Cilloriglnicil, sino pUs,iciI
] 'T'Jmúml J 1M lIi'ilminm 1610
timm timón rrguLul8ra.

EJ balanct de los numentes es la relación entre $U ingreso al organismo y las pérdidas

calculadas por los productos de o:cm:i6n. EJ balanct normal aiste cuando las cantidades
ingeridas y aprovtthadas de los nutrientes por d organismo compensan los gastos de
sostenimiento de las funciones vitales, del crecimiento o la reparación de los tejidos. Es
decir, cuando no hay pérdida ni rc:tenci6n anormal de los principios nutritivos.

Se dict que el balance es negativo cuando se excretan los productos nutritivos o sw

productos residuales en camidades mayores a las que ingresan en el organismo. EJ
balance positivo es cuando el organismo excreta menores camidades de nutrientes de
las que ingresan, rc:leniéndolas anormalmente, ya sea de manera parcial o total.

Las necesidades energéticas. Las células del organismo obtienen la energía y el mate-
rial estructural a partir de los a1imemos mediante un conjumo a1lamente imegrado de
procesos fisicoqulmicos que se denomina mttabolumo. Los ttrminos anabolúmo y
ciltabolismo se refieren a las reacciones de síntesis y degradación de macromoléculas
propias del organismo. en las que participan los hidratos de carbono, los Ifpidos, las
proteínas, las vitaminas, los minerales y el agua, que son responsables de los procesos
vitales. Este conjunto de reacciones metabólicas están estrtthamente relacionados y se
llevan a cabo de forma integrada en tiempo y espacio, lo que implica que las rutas de
biosíntesis y de degradación se encuentran en una situación de equilibrio dinámico.
Es decir, que permiten una constancia en los componentes celulares y, asimismo, faci-
litan el recambio de los componentes del organismo.

El metabolismo requiere de una regulación exacta de sus difeuntes etapas, lo que se

consigue fundamentalmente a trav6; de la existencia de enrimas, de la conformación
celular, de la carga energética y de la diferenciación entre las vías de síntesis y de
degradación. Otros factores que intervienen en la regulación son las vilaminas, los
minerales, los neurotransmisores y las hormonas.

Los procesos de obtención y almacenamiento de energ{a ocurun por la oxidaci6n de

los nutrimentos contenidos en los alimentos, gracias a una serie de reacciones de de-
ERRNVPHGLFRVRUJ
686 NtlrR.10ÓN,': HIDRATAO()f\i I~N aRVclA

gradación de los hidraros de: carbono, Ifpidos y proteínas: glucóliJiJ, lipólisis y pTOuólisis,
que concluyen con la producción de energla, bióxido de carbono yagua, a través del
ciclo del ácido dtrico, y en los que tambi ~ n participan ciertaS vitaminas y minerales
(fig, 1), La energía obtenida a partir de los nutrimentos como adenosin-trifosfaro
(ATP), que es la unidad de intercambio energ~fico del organismo, se utiliza como laI
o se acumula como grasa y se destina:

a) Al mantenim;e:nto de: las funciones fisiológicas p.ua el sostenim;e:nto de la vida: meta-

bolismo basal,

b) Al incrememo de la energea del meabolismo basal que se gasta por d trabajo de la

digestión y la absorción de los alimemos,

e) Para el desempeño del trabajo fl'sico del individuo,

d) Para cubrir las dcnundas originadas por la situación de carga mctab6lica extraordina-
ria, como.son el embarazo y blactancu O algún padecimiento agudo o crónico existente,

Es muy imponante tomar en cuenta, en el caso de los niflos, que la cantidad de

energía alimentaria que deben ingerir para compensar su gasto energético habrá de ser
suficiente para permitir el crecimiento, incluir a la energía almacenada en los nuevos

1'· C
.... ',

.,"'... \ ) - ¡il
')
...
..'.
"
..
::
(
'..., .",'"
g ,j
.. I,
~.
, ,
.,
"
'5 '
___
~
I
.... "'j""' .. -'
NH• - """ f ..
VJl',1IOIooJ

00

Fi" 1. EJ ciclo dd "=ido dtrioo.

ERRNVPHGLFRVRUJ
t~jidos y repon~r la gastada para sim~tizarlos. El consumo d~ la ~n~rgía d~~nd~ d~ la
composici6n corporal, d~ la edad y del sexo.

Se consid~ra qu~ exist~ una buena nutrici6n cuando la ingesti6n, digesti6n y utiliza-
ci6n d~ los nutri~mes favorezcan que las reservas estruCturales y ~n~rgéticas estén en
equilibrio y ~rmitan el funcionamiento adecuado del organismo (homeostasis) y por
lo tanto, su resistencia a la agresión o al estrés.
Se ajusta t/ ratabolismo 11 1M
La desnutrici6n. La desnutrición crónica se caracteriza ntusida " " rntrgiticlll tkJ
por la disminución de ingesta de nutriente, la respuesta foncilJnllmimtD bllJlli rkl
de adaptación a la inanición disminuye el metabolismo Drganúmo. Las mI fumla
con el fln de proteger las reservas energéticas. Cuando la disponibúJ (glllrogrnD. grilla
ingesta calórica es insuficieme el cuerpo se vuelve de~n­ J Iljiú muscular) Il IIti/wml"
diente de los depósitos de energfa. Aunque la grasa (teji- sllClfivamrnu.
do adiposo) es más abundante, el cerebro prefiere los
carbohidratos en forma de glucosa. A pesar del gastO metabólico normal, los depósitos
de carbohidratos duran sólo c~rca de 24 horas. Mientras 105 depósitos de glucógeno
hepático son depletados, el cerebro de~nde de la gluconeogénesis (en su mayoría, a
partir de aminoácidos provenientes de la proteína del músculo estriado) como fuente
primuia de glucosa. Una depleción proteica de 10 al15 % puede deteriorar la fun-
ción orgánica y una depleción que oscile entre 20 y 25 % puede conducir a una
disfunción orgoinica grave. complicaciones relacionadas o a la muerte. En la desnutri-
ción crónica. como se reduc~ la ingesta de nutrientes, la respuesta de adaptación a la
inanici6n es la reducci6n del metabolismo con el fin de proteger las reservas energéti-
cas; la demanda de energía se encuentra emonees disminuida.

La desnutrici6n aguda se produce generalmente como resultado a lesiones graves y/o

al ayuno prolongado. Los cambios que se producen en el organismo son ocasionados
en gran parte por la respuesta metabólica al trauma. Las hormonas contrarreguladoras
accleran la movilización de proteínas endógenas, como también la lasa e intensidad de
la utilizaci6n calórica. Con el catabolismo proteico au-
mentado las fuentes endógenas constiruyen el único ori- LDJ ptlcimtn tÚt"lItriJoS
gen de suministro de energfa. La falla orgá.nica progresi- ptmllllltem i"urnlldos hasta
va y la muerte son inevitables si no se instaura una tera- lOO % más qlltlOI birn nutridos.
pia nmricional adecuada. Las ronlerurncim tÚ '" tÚsnutrición
son 11111 impor'II,,'t1 que, tn lA
Com«Un/das tÚ Lz tÚsnutridón m ti pacienu quirúrgiro. mtdicina attua~ t/ SOpOrll
"lItriciDnllJ es U"II piedrll IInfllla,
La incidencia de desnutrición en paciemes hospiraliza-
m tI tralamirnto rk/ enfermo
dos es amplia. con un rango estimado de 30 a 55 %. La agutlo J mJniro.
desnutrici6n ejerce un impacto claro y consistente sobre
ERRNVPHGLFRVRUJ
 688 SVTRIClÓ,\ I~ HIVRA1>IClÓ.\ ' L\ aRUci'l

la tasa de complicaciones, morbilidad, asl como la estancia intrahospitalaria con cos-

(OS rconómicos y sociales mayores. Los pacientes desnutridos presentan hasta 20 veces

más complicaciones que los bien nutridos.

La desnutrición, como f2 se dijo, alarga el tiempo de hospitalización de los pacientes

quirúrgicos y los expone a diversas complicaciones como
LA tÚmutririón fol/OrtU lA
son la dehiscencia de la herida quirúrgica, riesgos crea-
a","*wn dt jnfmionn dos por la inmunooeficiencia, sensibilidad aumentada
oportunisllU, '1Ut 11 SIl vt::r. para infecciones de la herida o en Otro sirio y retardo y
constituytn titas mismm un ¡Mtor mala calidad en la cicatrización. La eslrucrura del orga-
dt 14 tÚmutririón. nismo le permite, dentro de ciertos limites, llevar a cabo
sus funciones vitales a pesar de no recibir aporte onerno
de nutrientes, gracias a la reserva calórica almacenada en sus diversos tejidos (fig. 1).
Aunque, de prolongarse esta situación va a conducir necesariamente a la desnutrición,
falla orgánica y finalmente a la muerte en un lapso más o menos corto.

AsPECIOS FISIOLóGICOS DEL METABOUSMO y lA NUTR.iCION

Hasta hace poco tiempo, en los hospitales no se reconocía la imponancia de la

desnuuicjón calórica-proteica, que estaba (y está) presente en 30-50 % de los pacien-
tes admitidos, los que, consecuentemente, tenlan muy mala evolución y un incremen-
to considerable de morbimortalidad. Actualmente, a estos pacientes, reconocida la
necesidad de su atención, se les proporciona apoyo
El prim" objttivo dt tltuJjo m tI
nuuicional oportuno y adecuado, y con ello se ha conse-
pacitllte dtmutriJo dtbt S" guido no sólo una mejor condición preopemoria, sino
iJmtificllr J cMllnlificar cadtt también una disminución notable de la morbilidad, de
tlrfirinlcÍ4 nJltrirional la mortalidad y en la estancia hospitalaria.
cLtsifoJnJoIm, ltf'Ín m,"iOl J
parámetros anlropomltricos, Mucha atención desde el punro de vista nutricional debe
bioquímicos t inmunológicos tn: leve aplicarse sobre todo a pacientes sometidos a estrés (tf<l:U-
(con pIrrIiJ4 tk JH10 <5 %). ma y S(psis), cuya respuesta neuroendocrina ocasiona un
moderada (con pbJitla tÚ JHSO tÚ estado de hipermetabolismo. que se refleja en el perfil de
5 a 10 %) J severa (con plráitla
dt ptso >10 96). proteínas plasmáticas, con aumento de la eliminación
urinaria de Nzy balance negativo de nitrógeno, con aa-
leración en el consumo de aminoácidos que son esencia-
les para la reparación de las lesiones y la preservación de las funciones orgánicas.

El metabolismo, como ya se mencionó, es el conjunro de cambios bioquímicos que

consuman la función nutritiva, donde el anabolismo es el proceso en virtud del cual
los organismos incorporan a su propia materia viva nutrientes que toman de su medio
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ASPECfUS RSIOLÓGICOS 689

ambiente (biosfntesis estructural). Esta fun ción les permite también producir
merabolitos de reserva. Y el catabolismo es el proceso de oxidación de los nutrimentos
para la obtención de energía, que permite la función celular y la eliminación de los
productos de desecho y degradación.

ws nutrimentos y la producción de energía. Los ali~

La alimmlAción aporra glúcidos m
mentos están constituidos por una gran variedad de sus~
forma di poliwcJridos, la hidrólisis
tancias que se incluyen en las categorías bi<XJ.uímicas ge-
digmivaloJ transfonna tn azúcartJ
nerales que son carbohidratoi, protrlnm, 1'pitÚJi, agua, ra~ simpln parA su ahsorción.
Ui y vitamina!. De la hidrólisis de los tres primeros resul~
tan los nutrimentos primarios, que son los productos del
proceso digestivo, en la condición en que pueden ser absorbidos y manejados
bioquímicamente en el ámbito celular: monosacáridos, aminoácidos, ácidos grasos y
glicerol, que por síntesis forman la estructura celular y por oxidación producen la
energía necesaria para las funciones celulares.

La glucosa y los lípidos están formados por tres elementos atómicos constitutivos:
carbono, hidrógeno y oxígeno; en los aminoácidos, además de éstos, se encuentra el
nitrógeno. Consecuenre con lo anterior, la oxidación de la glucosa y los ácidos grasos

CITOPLASMA MITOCONDRIA
GlUCÓUSIS ANAERÓelCA GUJCÓUSIS AER6etcA
(Eebdem-Meyerho~ (Ciclo de Krebs)
~

fl.l.ICÓGENQ r~ GIIICOIl"P -of"OLOCOSA PIAlNA.TO

!'"
Acetll-CoA

CieloTCA
"-.... OESHIDAOGENASA
LÁCl1CA "- • 0,0

1 A TP 1 38,o\T,

Fig. 2. Producción de energía por carbohidratos.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 690 NtJTRJClÓN E HIDRATACIÓN EN CIRUelA

formará CO2 y agua, mi~ntras qu~ la oxidación d~ los aminoácidos además de CO2 y
agua, producirá urea.

Los carbohidratos deben aportar 50-60 % d~ las calorías de una di~ta, los lIpidos 25 al
50 % Ylos prótidos 10 al 15 %.

La producción de energía por Jos carbohidratos (glucosa), según el caso, se hace m~-
diame dos ciclos, el anaeróbico o Ciclo de Cori, que pro-
LA glucólisis constituyt una forou duce lactato y poca en~rg¡a (2 moléculas d~ ATP), Yel
Jemax/¡¡ ~'fonna deATP. qutU aeróbico, del ácido tricarboxílico (Krebs), que produce
utilizo tambibt ro ti hígado J ti mucha ~nergla (38 moléculas de ATP) (fig.2). La mayor
ujt'r.1o adiposo para la biosí1ltrsis pane de los ¡¡pidos se ingieren bajo la forma de grasas
de Jciáos gras%~~ neutras o triglidridos, formados por una molécula d~
glicerol y tres de ácidos grasos, saturados (sólidos) o
insaturados (líquidos). La producción de energía por ¡¡pidos y su hidrólisis sucesiva
está señalada en la fig. 3.

Las proteínas son macromoléculas formadas por monó-

meros (aminoácidos); constituyen la estructura sólida más
LA gluco1ltogl1ltsis tI u1Ia vía
mttabólica txdusivamrotr hepática, importame del organismo: 90 % del peso corporal ma-
qUt sintrtiZA glucosa a partir tÚ gro, aportando lOa 15 % del valor calórico de la diera.
prtCUNOrt! distintos de isla. Su función calórica no es la más important~, ya que apor-
ran aminoácidos para el crecimiento, para la reparación

I TRlGLICÉRIDOS I
GLICEROL (10 %)
1 ,
ACIDOS CRASOS (90%)

GLUCOSA co, ACETIL-CoA

CO, CETONAS

Fig. 3. Producción de energía por IIpidos..

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ASPEOUJ FlJIOLÓGICOJ 691

PROTIDOS-
r-------.,
IV CORPORALES

POZA DE AMINOÁCIDOS

ANABOUSMO

PROTEICA

PU[/'fT[ AMO 10

,
GLUCONEOGENESlS
,
CETOGENESIS
UREA

Fig. 4. Producción de energía por protidos.

de los tejidos y forman parte de las estructuras protectoras y de sostén; mantienen la

presión osmótica del espacio intravascular, son amoniguadores del equilibrio ácido~
base, constituyen los anticuerpos, algunas hormonas, glucoproteínas y lipoproteínas
que desempeñan funciones esenciales para la vida.

Diez aminoácidos, de los 20 de importancia biológica, no se sintetizan en el organis~

mo y por ello se llaman "esenciales" o "indispensables~ , y son los siguientes: metionina,
a1anina, leucina, isolencina, usina, finilalanina, treonina, triptofano, arginina e histidina.
El metabolismo de las proteínas se delinea en la fig. 4.
En la fig. 5 se representa la panicipación de carbohidratos,
lfpidos y proteínas en la obtención de energla, tomando Autil-CoA n ti mt/abolito al NUlI
conjluym todas las vías metabólicas
en cuema el motor metabólico central, que es el ciclo de
para inicidr ti ciclo de Krebl.
Krebs, a través de piruvato y acetil-coenzima A. Obsér-
vese que carbohidratos y protdnas se fragmentan para
formar un metabolito común, el piruvato, como un paso previo para poder llegar a
acetil-CoA. Los Ifpidos por su parte se transforman directamente en acetil-CoA, que
es el metabolito al cual confluyen las vfas metabólicas para iniciar el ciclo oxidativo;

ERRNVPHGLFRVRUJ
 692 .'I,'l7lUDÓ,'''; E HIDRATAaÓ.\' ¡,X ORl'CJA

I CARBOHIDRATOS I
I

'ROTEINAS

.NH,

Gu.;.,oI

....
'" .,
ACtliLA:oA 7 7,(CIdo.GfFF ..

.IVH,
~ -"'~l ~ Cttou11
ClCLOTCA
<KnbJ)

COl
,/
¡ "- . ,0
J'ATP
( IHI!RCfA)

para este: fin, atttil-CoA debe ~e ntrar· al ciclo de Krebs, donde se producen (en pre-
sencia de oxígeno), pares de hidrógeno (electrones) que pasan a la cadena respiratoria
donde se generan sustratos de alta energla en forma de ATP, 38 por ronda; eliminán-
dose COl yagua, En la función biosintética (estructural del metabolismo), los
nutrimentos son ulilizados para formar moléculas complejas a partir de piruvato y de
acttil·CoA y de allí siguen las vlas metabólicas en sentido contrario, hacia proteínas,
uiglicéridos y glucosa, es decir se sigue el orden inverso 212 fase oxidatiV2 (energética),

EVAWACJÓN DEL ESTADO NlJrRICIONAL

Los requerimientos calóricos y nutricionales de un paciente varían no sólo durante

su ciclo de vida, sino también en diversos est2dos de enfermedad, Por consiguiente, la
ingesta de nutrientes debe ajustarse según los cambios
El sopo,.te "utricio"",1 J m,lAbó/;Cf' en el cst2do nutricional. El examen clfnico, la informa-
ts un tralAmimto ¿indm;ro.
ci6n diet2ri2, las medidas antropométricas y los datos de
laboratorio crean un perfil del est2do nutricional, el cual
puede utilizarse para desarrollar intervenciones especificas y continuas como apoyo 2
otros procedimientos médicos.

ERRNVPHGLFRVRUJ
HlSTOIUA nhllCA NUTRlOONAl

La hisroria clínica es una h~rrami~nta muy importante pan realizar una valoración
adecuada, en ella S~ deben investigar los siguientes parám~tros:

• H:.lbitos alimenticios cotidianos.

• ¡ngesta de alimentos en las últimas dos ~manas.
• Ingesra d~ alimentos actualmente.
• N:.lusea, vómito. anoraia o hiporaia y diarrea ron duración de m.u de dos semanas.
• Probl~mas d~ masticación o deglución.
• Peso antes del pado::imienlo actual y peso actual.
• Pérdida de peso en las últimas dos ~manas.

Pardmetros para valorar el estado nutricional

Porcentaje de peso corporal ideal (PPCI)

~ui~re d~ la utilización d~ labias de peso ideal en la población especifica para deter-

minar el peso ideal respectO a la talla y la edad. No exist~ un peso ideal especifico, se
tien~ nngos.los cuales entran ~n peruntilas.

PPCI. PESO ACfUAL I PESO IDEAL X 100

InterpretllCÍón:

80 a 90 %: desnutrición Ie\'e.
70 a 79 %: desnuuición modenda.
menos de 70 %: desnutrición severa.

Poruntaje de peso habituaJ (PPH)

Ene pacim~tro nos indica el porcentaje que se co ns~rva del peso habitual, y se obci~n e
de la siguiente forma:
PPH. PESO ACfUAL I PESO HABITUAL X 100

InterpretllCÍón:

80 a 95 % desnurrición leve.
75 a 79 % desnutrición moderada.
Menos d~ 75 % desnutrición grave.
ERRNVPHGLFRVRUJ
 694 NUTIlJaÓN E HIDRATAaÓN EN ORVCJA

Porcentaje de cambio de peso (PCP)

Nos indica el grado de cambio de peso, su fórmula es la siguiente:

pepo PESO HABITUAL· PESO ACTUAL I PESO HABITUAL X 100

Estos parámetros se [Oman en cuenta cuando el cambio de peso es en días o pocas

semanas. En los pacientes obesos que se someten a dietas ordenadas y balanceadas de
reducción estos porcentajes no son válidos, ya que se tra-
ta por lo general, de pacientes con un estado nutricional
Si ei PCP a mIlJOrlt JO % lime adecuado.
implicación (linica ¿mIL el punto tÚ
visllf nutricionni (tÚsnulrición).
Estas ecuaciones se obtienen fácilmeme considerando los
parámetros registrados en tablas preestablecidas y la his-
toria clínica nutricional. Al realizar estas ecuaciones nos damos una idea del estado
nutricional del paciente, sin gastar recursos. Si estas ecuaciones están dentro de
parámetros normales no es necesario realizar otras pruebas, en caso de salir alteradas
son necesarias Otras medidas y euender el estudio clínico del paciente.

M~didm Imtropomitricas

Estas mediciones nos ayudan a conocer la reserva calórico-proteica. Hay dos

parámetros fundamentales:

Reserva calórica estática (panículo adiposo en el pliegue

La historia clinica nutriciona/J 1m cutáneo, PC)
ccuac;ona antropométricas 7101 dan
una buena wa rú' atado
Se realiza tomando la medida de dos pliegues cutáneos y
nulricional tÚl paciente.
sacando su sumatOria en milímetros; estas medidas se
toman con plicómerro, los pliegues son los del críceps
del braw no dominante y la región subescapular derecha, realizadas tres veces por la
misma persona y se considera el promedio (figs. 6 y 7). Los resultados se comparan
con tablas determinadas, las cuales tOman en cuenta talla y edad. Medidas por debajo
del percentil25 nos indican que la reserva calórica se encuentra disminuida.

Reserva proteica e.5tática

Existen distintos m¿todos para valorar este parámetro, el mis utilizado es el regisuo
de la circunferencia muscular del braw (CMB), que se obtiene comando la medida en
centfmetros en el tercio m~dio del brazo no dominante (circunferencia del brazo, CB)
ERRNVPHGLFRVRUJ
 B:.4LU4CIÓN DELEl7ADQNt71UQOl\AL 695

x
¡
Fil' 6. Sinos de medición del pliegue cutáneo cid FiJ;. 7. Medición del pli~e
tríceps y del suMscapuW. triceptal.

Fig. 8. Medición de la ciR:linfen:ncia del brazo.

ERRNVPHGLFRVRUJ
696 ,\ .'L/ 'K/OOX t:./IIDRATAOOl\ ,",IV CIR.IJGf ,1

Citcunfertncia muscular
'i'
\
í Tqido graso

~I I
,1 - Circunferencia toral

Fórmula: eMB"CB (3.1416 x PO)

Fig. ,. Cálculo de l. cirrunf_ci. IJIII'""I.. bnu¡uial¡ M rata d ptrimnro 19 UO.

a la que se le resta la resultante de la eruación 1t rCf (3. 1416 x pliegue cutáneo de!
tríceps):

CMB = CB - (. PCf)

Con esta eruación se elimina el tejido graso, los valores normales deben estar por
arriba de la pe:l'C(ntila 40 (figs. 6 y 7).

También se utiliz.a el índice crndnina-talla (ICT). Esta medición se utiliza poco. ya

que distintas enfermedades pueden alterar los niveles de creatinina urinaria y sanguí-
nea, lo rual hace a esta medición poco útil en la práaica clínica. La fórmu la pan.
obtener este índice es:

ICT" Creatinina urinaria actual I creatinina urinaria ideal x 100

La creatinina urinaria ideal se obtiene con tablas que toman en cuenta la talla, el peso
y d sao. Las cims normales en el sao masculino son de 23 mglkg de peso, y en el
sexo femenino de 18 mglkgde peso. ellCT debe ser por arriba de 80 % de estas cifm
de acuerdo con el sexo.

Medidas bioquímicas

Otn forma de valor.lr el estado nutricional es midiendo proteínas específicas en san-

gre, éstas indican d tipo de desnutrición que padece el paciente (crónica. subaguda y
aguda), ya que toma en cuena distintos tipo de proteínas circulaRle5 relacionadas con
su vida media.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 G4.UBIOS METABÓUCOS .-tSaa...-IDOS 697

• Albúmina: Tiene una vi<b m«iia de 14 a 21 dl¡¡s, una cifra menor a 3.5 g/di indica
desnutrición crónica.

• Transferrina: Su vida m«iia es de 7 dlas. los valores strioos normales son de 200 mg.
valores por ckbajo de esra cifra indican desnutrición aguda.

• Proteína traruponadora lit retino!: La vid;¡ media es de

10 a 12 dlas, cuyos valores normales son entre cuando Úl cartm:ia prouica provoca
st vt disminuida nos indica desnutrición subagud;¡ o tmimla/úu de lA inmunidad u'.lAr
[a uansición de desnUlrición aguw a crónica. J' ro ml1lor rrw, hu",ora~ qlU son
rlipitJ¡¡ml1llt co~ con un
Valoración del estado inmunológico IlporU caUnco J pmllico a~.

La valoración del esrado inmunológico es un parámetro importante p;¡ra determinar

si un paciente se encuentra desnuuido, ya que la función inmunológica celular es de
las primeras que se aheran en la desnutrición aguda y crónica. La forma de valorar
estOS parámetros es por medio de COntCO toral de linfocitos Oinfocitos torales '"' % de
linfooms por N° de leucociros). E5(a medición nos da una idea subjetiva del estado de
desnutrición, aunque siempre hay que recordar que exinen múltiples padecimientos
que también alteran la inmunidad celular. por lo que estaS mediciones se deben valo-
rar con cautela.

Una forma m<Ís fidedigna de valorar la inmunidad celular son las pruebas cutáneas
con distintos antlgenos. los más frecuentemente utilizados son la candidina, la
ruberculina (PPO), histoplasmina y la coccidioina.la más utilizada en nuestro medio
es el PPD, ya que la mayor parte de la población mexicana ha tenido comacm con este
andgeno. E.sras pruebas también llamadas imradermorrcacciones se lttll a las 72 horas, y
se valoran de acucrclo con la medida. en milímetros, del halo que dejan en la piel.

Prueba de Sensibilidad c•• PPD

Reacción cutánea Respuesta Valor para INP
(p'pul,) (medida de reacción cutánea)

Negativa Anergia O

la 5 mm Dlb;1 I

> 5mm Adecuada 2

ERRNVPHGLFRVRUJ
 698 NI.JTRJOÓNE HIDRAT. IOÓN ENOIU.:GI.-1

tndice nutricional pron6stico (INP) de Basby y AlIen

Este ¡ndice valora la probabilidad de complicaciones que puede tener un paciente

relacionadas con su estado nutricional. Toma en cuenta varios parámetros y se obtie-
nen con la siguiente fó rmula:

INP", 158 - (albúmina gldl x 16.6. uansferrina mgldl x.2. pliegu~

curánro mm x 0.78 • reacción cucinca x 5)

& interpreta de lA siguiente forma:

Menos de 40 %: bajo riesgo de complicaciones.
De 40 a 50 %: riesgo moderado de complicación.
Más de 50 %: riesgo elevado de complicación.

Es importante realizar el INP si se sospecha de algún grado de desnurrición, sobre

todo en pacientes que van a ser sometidos a cirugfa elec-
tiva, ya que se debe llevar al paciente al mejor estado
EL INP ""lora la probabilidad tk nutricional previo a una intervención quirúrgica, o du-
1m" complicndollN m la cirugía.
rante el posoperalOrio para disminuir el índice de com-
plicaciones en relaci6n con su estado nutricional. Este
parámetro tambi¿:n puede ser utilizado en padecimientos no quirúrgicos. en pacientes
que requieren terapia nutricional total debido a su grado de desnutrición.

CAMBIOS METABÓUCOS ASOClADOS AL AYUNO PROLONGADO,

A LA INANICiÓN , AL TRAUMA Y A LA SEPSIS

E1 incremento de las necesidades basales de energía, como respuesta biológica allfau-

roa de una manera general, es el siguiente:

• Cirugía electiva 10 %
• Politflllumatiwos 10 - 30 %
• Sepsis 50 - 80 %
• Quemaduras 100 - 200 %

EL baklllu tÚ Nz ;IIJica Ji llllpoyo Estas aproximaciones fuciliran el cllculo de las calorías

numdollll/ má proJudmdo que se requieren en cada caso panicular. Con el objeto
rtSU!U.IIÚJI jHJlitivoJ (J ,,~arivos. de investigar si el apoyo nutricional proleico que se da a
un paciente es el requerido, con valor positivo o negati-
vo, se uriliza el baianu tk nitróglno. El balance de nilfógeno se calcula con la simple

ERRNVPHGLFRVRUJ
 v tM8/OS METAl!ÓUCOS AfOQAOOS 699

resu del N2 eliminado por la orina, al N1 ing~rido. Los cálculos son los sigui~ntes: La
cantidad d~ N1 ingerido correspond~ a la cantidad de prOldnas ingeridas sobr~ 6.25.
Cada gramo d~ NJ correspond~ a 6.25 g d~ prmdnas.

Por ~j~mplo:

105 g d~ protdna ing~rida en 24 H /625 .. 16 16.8 d~ N2

En dos litros d~ orina 5(> obruvi~ron 500 mg por di d~ NUU = a 5 g por It x 21 = 10 g +

3g . 13gd~NUU~n24h .

Por lo tanto: 16.8 - 13 • + 3.8 (balanc~ positivo), estas cifras 5(> hac~n tanto más
negativas, cuanto mayores son el estrés catabólico y la
pérdida d~ nitrógeno consecutiva. Todas las medidas an-
la rnpuma metabóli¡:a al ayuno
t~riores permit~n no s610 diagnosticar el estado d~ des- se eartUtmw JHlr cambios m ¿,
nuuición d~ nu<'Suo paci~nt~, cambién sirv~n d~ b3.5(> bilJl!isponibilidad rk sustratos] ik
para normar la cantidad y calidad dd apoyo nutricional. las conu"tranones hormonam que
timen como objttifl{)s:
Cambios llSocUulos al ayullo prolollgado aj Ma"u"tr la homeostasu
J a la inaniciÓ,. tk ÚI glu¡:OSll t7I Slt JlUe prtCOZ
bj Qmstrvar la masa prouica
Con el inicio del ayuno disminuy~, como <'S lógico, o ~ corporal en la ¡lIJe tardía
anula, la absorción d~ glucosa, aminoácidos, glicerol y áci-
dos grasos d~ la dieta. Al no aisrir el <'SlÍmulo, producido por la ingesta. descienden los
nivel<'S d~ insulina, pero aumentan los d~ glucag6n, agot~ndose r.l.pidameme (24 - 26 h.)
las restrvas de glucógeno hepático y mwcular, loqueda lugar al inicio de la gluconeogénesis
para obtener y mantener los nivd<'S energéticos d~ g1UCOR circulante.

Los precursores para la gluconeogénesis hepática se oh-

ti~n~n de s610 un catabolismo muscular que no es balan-
ceado anabólicam~nt~. por la ausencia de insulina que es El hísnJo tksnnpma .m P"IUl
la qu~ "introduIX" los nutrientes al músculo (fig. 10). prinnp"fúimo m el metabolismo
D~ esta manera el catabolismo proteico del músculo pro- merglrico Jura"u el Ayuno, para
porciona aminoácidos (gJucogénicos), como la g1utamina poder as~r{lr la producción de
glucosa meJia"u la gluOlfmóbsis],
y la a1anina. sobre wdo ésta, que a nivel del hígado se
más illÚllltlle, lA xlueoneogbrtJis.
transforman en glucosa (gluconeogénesis), para los r~­
qu~rimientos ~nergéticos del cerebro, fundamentalm~n -
te, del sis[~ma hematopoyttico y dd r<'Sto de Jos tejidos orgánicos. La glutamina es
captada por el intestino y los riñones y provee, adem1s de nutrir a estos 6rganos, una
fuente de N l para la resfntesis de más alanina.
ERRNVPHGLFRVRUJ
 700 S I..rIlIJGÓN t: HIDRATAQÓN F.N QRLGLA

AYUNO BREVE
(0-72 h)

Fia- 10. Agoudo d &lucógeno, d cerebro y OtrOs .immas dependen de la gllICCIs:t. ~Duada poi"
la gluooat:o,i..ais, que es ... producción de pueosa t:D. d lalpdo. putir de: 101 amiaoKidos
(a1aaina. cJutamina), dt:rind.()I dd caubolimlo musculu.

En el hígado. la alanina ofr~e sus cadenas de carbones pan.1a producción de glucosa

y sus grupos amino (NHz) son eliminados bajo la forma de urea. de tal manera que la
cantidad de N2 en la orina es rdativameme alta. Se debe recordar, sin embargo, que las
proteínas son moléculas estructurales y de funciones espttf6cas y vitales, por lo que su
consumo no es inocuo, ya que se está establroendo, en estas circunstancias de ayuno,
un autocanibalismo, de consecuencias por demás graves.

Despu~ de Vatios dlas de ayuno emra en función la fase de -ciclos constantes de

sustratos~.
que conservan a los intermediarios metabóli.
cos, como aquél en que los aminoácidos de cadena
, '
cuerpos U llmUQS, ndlTillQS ramificada, producidos por el hígado, nutrul al músculo
nurgnicos jmportanr~ cU/mdo esqudético, por una pane, y por la oua se transforman
la producción MpiIiCil di en piruvaw. el que es transarninado a alanina, y ~ta es
gl.COSII tlnnmiÚ. convtnida en glucosa por g1uconeogénesis hepática. En
Otro ciclo más, en el que el piruv:Ho y lactato producidos
en el músculo son reciclados a glucosa por v(3, del Ciclo de Cori (gIucogénico). De
cualquier manernl.a pérdida de Nl por La orina sigue siendo alea de 9 - 12 g por día.
equivalente a la pérdida de 34 g de tejido magro por día, que llevaría a la muerte por
desnutrición en 3 o 4 sc:manas (fig. 11).

ERRNVPHGLFRVRUJ
 G4.\lIIIOS ,\1ETAIJÓUCOS ASOQADOS 701

ILA_Y_U_N_O_D_E_>_7_2_h---l1 INTERMEDIARIOS':,'TI'BÓLICOS

I
--AA':_·...
-- ~ - - --
'"' '"'LJ.CTATO"""'-
uconeo·
génesis - - - lANINA - - - - 1

N2 ,I.12G
(" H)

Ag. 11 . Ciclos que constt'VUIlos u.ttmltdiari~ m...."'óIiOCN (...nque COD gran pérdida de N),
dutaAte e1.yvno JKOlon,gtOO. La glucosa se oxida a pUuYlltO, uaa parte de éste.K Ineuboliu. I
lactato, el que en el ciclo de Cori se rn.nsfoma de RUe1'O • pira-vI'O y áte ta gluroS&. La
porción rula.Dle de piruvato se oxida a a1anina, la patÚdpa en l. glucollcozénc:si. pan. nueva
¡lila¡ I " Yea la amia~esis bap~lica )*'ll. produ(ci6n de AAJL

Afortunadamente, una respuesta adapmiva a la inanición (4 a 6 días) corta el

autocanibaJismo proteico y alarga la supc'rvivencia. 1.0 más importante de esta &se de
adapución es la aceptación de los cuerpos cetónicos (derivados de la grasa corporal),
como energético, en va de la glucosa, por el SNC. El impacto de esta si[Uación es el
ahorro del consumo de proteínas a una tercen parte de las cifras de consumo anterio-
res. En esta fase de adaptación tiene lugu astenia y adinamia, que aumentan el reposo,
los movimientos respiratorios y cardiacos se lentifican, por lo que d GEB baja nota-
blemente y la pérdida de N1 ureicodesciende a 2-3 g/dla bajo la forma ahora de N 2 dd
amoniaco, que contrarrestad ambienre ácido derivado del metabolismo de las cetonas.
(fig. 12). Esta fue de adaptaci6n a la inanición es una muestra preciosa de las capaci-
dades del organismo humano para superu los problemas metabólicos que oca.sionan,
C\'enrualmente, una p&dida de la horncostasis.

Úlmhios met4b6licos asocüulos al trauma J Illll stpris

U. respuesta metabólica al trauma ya la sepsis es aquella que desarrolla el organismo

ame cualquier tipo de agresi6n e implica (merced a esrímulos neuroendocrinos) una

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ':'02 .\'llRlnos 1: HIDR ·1TAc.JÓ.\ ' é.'\ 0Rl. (.lA

•
INAHICION I fAlf:
DE AlUPT.-e1ÓM I

"

Fig. 12. En la rnanicióll prnlongtw. se pruentala &se de adaptación, m la que el cerebro

.acepta» a las tetonas (omo $llSu"ato ena,ÚiOG. Coa dlo l. gJaconeogrnesls bep'tica di,minllye.
reduciéndose d catabolUmo protti(O a 113 de las cifraJ pJeViu.

reorganización de los flujos de SUStratoS energéticos y estructural~ con d fin de con-

trarrestar o atenuar las alteraciones producidas en los diferemes S(:ctores órgano-fun-
cionales del cuerpo. La magnitud de la respuesta metabólica (catabólica), a la lesión,
v.aría de acuudo con el tipo e inu:nsidad de la misma. Esta respuesta, de acuerdo con
Curhberson. se divide en dos fases:

a) Fase: EBB o de shock.

b) Fm flow 11 de flujo , (su a su vez, en catabólica y an~bólica,

Fase ERB o de shock (dlas 1-2), en ella se produce una alteración de las constantes
hemodinámicas y metabólicos que se sirúan a la baja donde el org:mismo r~a:za ti
apone de nutrietl((s. Los cuidados deben dirigirse a restablecer volúmenes y a rCSTa-
blecer las consumes hemodinámicas.
La Importilllci4 tk 'fut tl mldiro
romprtTu!.a la "SPllma mnllbóJica Fase flow catab6lica (aguda) (días 2-25), es la ~ críti-
Al trau",,, J a Lt Jqm ts de tJ~ ca. En dla d organismo moviliza SUStratos energ¿ticos,
plU'tÚt influir tU los mulrlldos Jt estrucmnles, humonles, hormonales e inmunológicos
maUffl1 eftctiva ¿, arnnJo c_n la para superar d estrés agresivo (trauma-sepsis), que con-
fas~ roollltiva dtl proceso J al
Ucva importantes p¿rdidas de proccfna estructural (>N 2
momtrrto át 1IlIlcrtÓII. urinario). Est2 fuse requicrt" imponance apoyo nutricio.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 REQl'f.RJ.\fII-:.'\TOS c-u..óRrcos -:-03

Fas( flow de adaptación (25 dfas en adelame), en la qUI:: riene lugar un an:a.bolismo
importante, que se inicia si ha habido un cometo manejo dI:: la fase catabólica pmia.

En el muma (incluyendo cirugías elecuvas), el consumo energético puede ser muy

importante, ya que en estas circunstancias, por activación de los ejes neural yendocri-
no, la respuesta del organismo, a la lesión, eonlba a la liberación de las hormonas
catabólicas:

al NOr.ldrenalina de las [(rminadones nervios.u simpáticas.

b) Adrenalinl de b. médub supmreru.l.
el ADH de b hipófisis pouerioc.
d) AcrH, TSH y HGH de la hipófisis anterior.
e) Imulina y g1ucag6n del pincreas.

Las cuales acentúan los procesos catabólicos a todos 10$ niveles órgano-funcionaJes. La
secrl::ción neuroendocrina aumentada produce por acción de las hormonas comra-
rreguladoras (nondrenalina, adrenalina, glucag6n y conisal):

al Un catlbolismo muscular O'lgerado.

b) Unl gluconeogtnesi5 exagerada.
e) Resinenaa l b. insulina.
d) üpólisis.

Estos efectos pcrif~ricos condicionan un ambiente plas- LA gluuJl/t:oglnnu st: ¡kva fl cabo a
m~tico muy rico en ácidos gruos libres, glicerol, gluco- pa,,;, di trrs rompllntoJ k or7gttJ
sa, lactato y aminoácidos. El hígado, por su pane, au- metilbóliro difl1'tllu:
menta norabll::ml::ntesu capacidad dI:: captar sustratos con • dil ÚlCtlltO (",Usfulo)
elev:tción imponante de la producción de aminoácidos • (M glicmn (trjiJo adiposo)
de cadena ramificada (AAR), proteínas de: estrés, y robre · tk Jos amin0áciJ8s glucoformaJÚJrts
todo de la glucosa, debida a la gluconl::ogénesis y (tkgr"""dlm mllSNlú')
glucogenólisis inducidas por cortisol y g1ucagón. Esta
glucosa tienl:: dificultad para penl::trar en los tl::jidos debido al bloqueo de la insulina
por catecolaminas y glucagón, lo que produce la llamada ~imolerancia a la glucosa"
dd pacimtl:: en estrés.

El consumo aumentado de protdnas es atestiguado por el inereml::nto en la di mina-

ción de N, urinario (de 3 g hasta 1.s·20 g) por dfa (fig. 13). Un paciente es estas
condiciones piwk 150 g de tejido magro por dIa, que lo llevará a la muene en un
plazo de unos 15 días. Esta respue:sla ml::tabólica se relaciona fmimamentl:: ron la
intensidad del estfmulo neuroendocrino.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 704 ,\l'7R10Ó.'\' E JIIIJlVI1/IOO.\' Poi QRL'GlA

•
CIRUGIA y TRAUMA

,"
• ... CTH
I
. ·GK · TSH

,
tLUCONEOG EN ESIS
CATECO~AIIIIN"A~S::~·~PRO TfOllSI&
AMIIO ACIDOS
( (. )1ltj:U lit! ... ¡. ;
'o, LUCAGOH(t)
•

NI IS-ZO G

Fig. 13. La rapuesta neuroendocri.oal al uau... .alen. de manera DOllIbk elalllbolit:mo

proltioo y d liplciko, por 101 esúmulo5 DClllÓ¡en05 y hormonales ante d importante requtti-
miento ele nuuiauts para ~ la lesión. tu ~nlidat: de N, urinario JOn ..... bih. .muy
importantes.

La moderación de los estlmulos n e ur~ndocrinos con an ifi cios amálgicos efectivos o

con la inmovilización de extremi dad~ fracturadas, por ejemplo. permite disminuir d
dolor y pérd ida de tejido magro. Todos estos procesos son aún más notabl~ en d
paciente con sepsis (20-30 g de N2 urinario), donde debe nutrirse al aluvión de citocinas,
leucocitos y al sistema monocito-macrofágico activados. En el quemado 13 pérdida de
Nl , dependiendo de la superficie quemada y no cubier-
ra, es muy considerable (30-40 g de N1 urinario/dfa).
El mrjor ml/odo JMra ~I cálculo
lÚ rtqJUrimimto thtlgltico N la C\LCULO DE REQUERIMI ENTOS CALÓRICOS
calonmetrÍA inái/'tctll, prueba 'Jw
rtikuw rasi nACto pno
J¡, '111
le enrutntra poco Jisponibk en
Existen diversos métodos para d ci1culo de las calo-
nI~Ntr6 m~Jio. rfas que requiere el pacieme. El concepto de gastO ener~
gético basal corresponde al número de kilocalorlas que
requ iere el paciente para cumplir sus funciones
metabólicas básicas en reposo, es decir, sin tomar en roent3 d grado de actividad y el
grado de estrés al cual est~ sometido. Un organismo con un grado de actividad leve
requiere de enrre 2; y 30 kilocalorlas por día, pacientes con un grado de ~trés mode-
rado requieren entre 30 y 35 kilocalorías por día, y en pacie nt~ con un grado de esrr6>
elevado, como se puede dar en la sepsis o en los pacientes quemados graves, se debe

ERRNVPHGLFRVRUJ
 REQUERlMIEl\;ms N U1RIQ Ol'I.ALES 70S

dar un aporte: calórico de: e:ntrc: 35 y 45 kilocalor/as. Este: método para d cálculo de: los
reque:rimie:ntos calóricos (Harris Be:noo.ict} es rápido y eficaz, con un Indice de: varia~
ción muy bajo respecto a Otros métodos más especificas.

Para estimar el gasto energético basal (GEB) de: un pa~ La «tUIción tÚ Harro Bentdict
ciente, se miliza la ecuación de Harris Benoo.ic[ (HB), la es un mltotÚJ muy eficaz
cual se: basa en cuatro constantes y tres variables, de acuer~ J sroci//o para cakular los
rtqutrimirntos calóricos.
do con d sexo:

GEB ("",60).66.47+(13.75 x 1"'0)+(50 x ",'],)-(6.77 x ed,d)

GEB (muj"). 665.10+(9.56 x p=)+(1.8S x tall,)-(4.68 x ,d,d)

Las variables de esta ecuación son entonces: peso en kg; talla en cm; oo.ad e:n afias.

Dado que los pacie:ntes no se encuentran en condiciones El rtquuimiento mag/tico

basales, esta ecuación se ha modificado incluyendo el fac~ diario u obtitnt mu/tip/icatuÚJ
tor de actividad y al factor de: lesión, para asI obtener los GEB x FAx FL
reque:rimientos de Energía Diaria Toca1 de un paciente ____________
(EDT). Estos facrares se obtienen de las siguientes ta~
bias.

Para un individuo que estuviera en cama con sepsis severa los cálculos serían los si~
•
gUle:ntes:

EDT. (GEB -1605.77) x (FA-l.2-) x (FL-I.8). 3324.89 kcxl.ld"

l . Facror de actividad (FA):
a) Confinado en cama = 1.2
b)Activo = 1.3

2. Factor de lesión (FL):

a) Cirugía menor • I d) Trauma menor ·1.10
b) Cirugía mayor • 1.2 e} Fractura • 1.35
c) Infección: f} Quemaduras:
Ligera • 1.2 40%SAQ d.S
Moderada • 1.5 50%SAQ d.9
Grave • 1.8 Quemadura grave ·2.1

Esras resultados se agregan como múltiplos a la ecuación de HB, según d caso:

ERRNVPHGLFRVRUJ
 706 NLT R1ClÓl\' E HIDRATACIÓN fu\] ORL'CL-I

Requerimiento de energía diaria total:

EDT= GEB, FA, FL

Ejemplo:

Considere los requerimientos calóricos de un varón de 35 años, que pesa 79 kgy mide
13.8 cm.

Si está "sano" y en reposo sus requerimientos se evaluarían así:

EDT= GEB, 1.2 -GEB=66.47. (13.75< 79 kg). (5< 138) - (6.77 dS)
= 1605.77 x 1.2"" 1847.16 kcalldía

REQUERIMIENTOS NUTRlCIONAI ES

Sirmprt qur sr di aportr protrico

tÚbt1l induirsr aminodcius
tst1lcUiks. y SUm;,úSlTilr otros
tomo la glutami1lil. ilminodciu
indisf't1lSilbk para promowr la
formación dr protrlnas rstru.rurilks,
principalmt1ltr Uf rl tubo ¿¡grsliva.
El organismo requiere de varios dementos para su
nutrición. los cuales deben estar equilibrados en forma
exacta para llevar sus funciones en forma adecuada. Es
un arte dar una terapia nutricional total. requiere de fi-
neza y esmero del médico. Identificar que paciente re-
quiere de terapia nutricional es un reto, pero lo es aún
más darla.

Los requerimientos y aporte de nutrientes se basan en los siguientes compuestos:

Carbohidratos: Aportan un total de 4 kcallg, la dextrosa que se adminisna inHaveno-

sa aporta sólo 3.4 kcal/g, cifra imporranre para el dlculo
de los requerimientos calóricos en pacientes con terapia
Sinnprt sr drbrn dar ácjJqs grasos
rsrndam rn la IrrapM nutricional
nutricional es la glucosa.
ya qur blOS 1/0 sr purdm produdr
rn forma rnJógrna. Estos dcidos ton Proteínas: Aporran 4 kcal/g, se dan en forma de amino-
ácidos. No se deben tomar en cuenta las calorlas prove-
rl linouico (omrga 6) y rl alfo
nientes de la proteínas para d cálculo de requ('rimientos
/úlOkico (o71U!Ja 3), IUJlallcUu
rsrndaks m la formación tÚ calóricos basales, ya que su función primordial es de
compllrJlos orgánicos ululart!s y rn
sustrato para formación de vitaminas, enzimas, hormo-
la fundón inmunológica, asi como nas y compuestos estructurales. La rdación calórico-
rn la tascada tÚ la inflamadón.
prot('ica debe ser siempre de 150 a 200 kilocalorías por
cada gramo d(' nitrógeno ureico, tomando en cuenta que
un gramo de nitrógeno proteico equival(' a 6.25 gramos de proteína. Los requerimien-
ERRNVPHGLFRVRUJ
 7bRAPlA ,'\'UTR100NAL 707

tos basales de proteína van de 0.6 g a 0.8 g de proteína por kilogramo de peso; en
estrés, estos requerimientos aumentan hasta mio! de 2 g por kg de peso.

Grasas: Su aporte calórico es de 9 kcal/g. La relación de apone calórico provenieme

de las grasas es de 40 % en composición por 60 % proveniente de los carbohidratos.
En pacientes con problemas ventilacorios o en pacientes con alteraciones en el meta-
bolismo de los carbohidratos (como la djab~UJ m~llituJ) esta relación se debe invertir.
Hay que recordar que los compuestos finales del metabolismo de todos los nutriemc;s
son el bióxido de carbono y el agua. Los carbohidratos son los compuestos con mayor
índice de producción de bióxido de carbono, lo cual puede dificultar el manejo de los
pacientes con alteraciones ventilatorias y con aporte ventilatorio mecánico.

Vitaminas: Se dividen en hidrosolubles (complejo B y vitamina C) y liposolubles (A,

D, E. K). Compuestos esenciales para reacciones metabólicas del organismo, si.:=mpre
s.:= deben tener en cuenta en la terapia nurricional total.

MineraJes y dementas traza: Estos e1em.:=ntos se depleran en un promedio de 10 días

de inanición, por lo que se deben dar antes d.:= que las r.:=servas se agoten en el organis-
mo. Los minerales más importantes que se deben aportar son el hierro y d zinc.

Los requerimientos de elementos u aza son muy bajos, la deficiencia de éstos [ra.:=n
como consecuencia un desequilibrio importante en el metabolismo orgánico a largo
plazo. Es importante agregar selenio, cromo y molibd.:=no en terapias nutricionales d.:=
larga evolución.

Líquidos y electrólitos: Es fundamental en la terapia

nutricional el aporte adecuado y equilibrado de Ifquidos
y de d.:=ctrolitos. Un desequilibrio trae como consecuen-
cia alteraciones graves en las funciones celulares y orgá-
nicas. De ello se trata más adelante.
Para que se !tl/ga Ul/ metabolismo
óptimo de /os I/utriel/tes se debe
d4r mI aporte m{,limo de J mi de
aguA por cada kilota/oria que se
d4 al organismo.

MtTODOS DE TERAPIA NUTRIQONAL TOTAL

lo nutrición mural total es

AUMENTACI6N ENT'ERAL
la primera opción teraplutica
para proveer soporte I/utricional
Con la nutrición enterallos nutrientes necesarios se
a quienes no pueden ,mtritu
administran en forma directa en el tubo digestivo supe-
de manera suficiel/te mediaute
rior, lo cual proporciona beneficios imponantes: dismi- la jngerta oral
nuye la respuesta hipermerabólica al estrés, ayuda a pre-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 708 NU7RIOÓN E HIDRATAOÓN EJI,' GRUCIA

venir las úlceras de estrés, mantiene la secreción de los pépticos intestinales, de 19A
secretora y mucina, reduce la pérdida de nitrógeno y de proteínas asociadas con atro.-
fia por desuso, estimula la síntesis de las enzimas digestivas y mantiene las funciones
de absorción, de barrera, inmune y endocrina del tracto gastrointestinal.

Un sustrato fundamental en la terapia nutrición enteral

Se ha Ikgado a lA condus;ón de que y parentera! es la g1utamina, aminoácido no esencial que
lA nutrición mural tmlprana, proporciona hasta 70 % del combustible merabólico para
comparlllÚl con lA nutrición el tracto gastrointestinal a quien recibe alimentación y
parenurlll umprana, t¡tá asociada alrededor de 35 % a las personas en ayuno. La deficien-
con una menor fruumcia dt cia de g1utamina está asociada con una disminución en
compliCluiOlus inftcciosas.
el número de linfocitos productores de IgA en la lámina
propia intestinal. Un mecanismo por el cual la nutrición
enteral puede limitar la respuesta hipermetabólica es reducir la liberación de citosina
subsiguieme al trauma.

Aunque no se ha establecido el tiempo exacto que se requiere para que la nutrición

entera! temprana proporcione beneficios clfnicos, los médicos dedicados a la atención
del paciente en estado crítico la han definido como la alimentación en término de 36
horas desde el ingreso a la unidad hospitalaria.

Se encontró sign ificativamente un número menor de infecciones por paciente, aun en

pacientes infectados, en aqueUos con nutrición emera!, en relación con los pacientes
con apoyo nutricional parentera!. Se desconocen los mecanismos para explicar la me-
nor frecuencia de complicaciones infecciosas con nutrición entera!, pero la investiga-
ción se centra en el espesor y permeabilidad de la mucosa intestinal y en el tejido
linfoide asociado con el intestino, por lo que se señala que la iniciación temprana de la
alimentación entera! puede prevenir la infección debida a la traslocación bacteriana,
promoviendo y manteniendo las funciones de barrera de las células epiteliales de la
mucosa intestinal.

Vías de acuso

Úl tIt"ión de un bum ml1oJo Existen diversas v/as de acceso para la terapia

de acuso tS pam fundammtal nuuicional enteral, para elegirla se deben tomar en cuenta
rn ti éxito de lA tullpiA las características del paciente y la duración de la terapia
nutricjonal mltrllL nuuicional. La planeación adecuada de la terapia que se
va a instituir es la piedra angular en el éxito del apoyo
nU[ficional.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 • NasocntenJ
Nasogástrica.
Nasoduooe:nal.
Nasoyeyunal.

• Gastrotomía
Endoscópica pc:rcuclnc:a.
Radiológica pc:rcuclne:.a.
Quirúrgica abie:n:a.
Quirúrgica laparoscópica.
Endoscópica con avana yeyumJ.

• Yeyunotornla
Endoscópica pc:rcut;1ne:a.
Quirúrgica de: Whitzcl.
De: aguja-cat~ter.

E/mió. de J. flrmuJ.
Existe variedad innumerable de: fó rmulas comerciales. Pero aún se: siguen usando
dietas de fabricación asen. en forma licuada. Esras fórmulas no son recomendables ya
que el cálculo de protdnas, carbohidratos y grasas, así como el restO de nutrientes, no
es exacto. Las fórmulas comerciales ya tienen establecido todos estoS requerimientos y
es mucho más fácil calcular las demandas dd paciente. Existen tres gn.ndes grupos de
fórmulas dietéricas:
l. FÓrmulas poJiméric:as: Pueden se:r licuadas de: f.¡bricación ~ra o come:rciales, se: ca-
nlcteriun por tener macronutrientes intactos que requiertn <k buena digestión, estas
fórmulas se deben emplear en pacientes donde su función digcsljva sea adecuada. Las
vlas de: administnlción de esle lipo de fórmulas debe: se:r orogánrica o nasogástrica,
también pueden ser adminisu;adas por vías de g2Suo-
10mb y no son recomendables en yeyunoromlas por- Existen tril grlltlJn grupos
que rtquiertn de los pasos complelos de la digestión. tk flrmulm Jirttticm:
2. F6nnulas oligoméricas: No requieren de todos los pa- 1m po/immcfl5, 1M o/igombicm
sos de: la digestión ya que sus componentes se encuen- J para ptukdminrtos f1JUdJitos.
Inln hidroJizados, lo que faciJi la la digcsdón y absor-
ción de sus dementas en el tubo digestivo. Este tipo de fórmulas, llamadas tambi~n
r!nntnt4!a, se: encuentran indicadas en pacientes con enfermedad inRamalOria cróni-
ca, insuficiencia pancrdtica exocrina, mala absorci6n, intolerancia a dictas polim~ricas,
slndrome de intestino cortO, enteritiS por nldiación, alimentación enteral temprana r
pacientes con yeyunolOmla.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 710 8tlfRlOÓi\' E HIDRAT4QÓ,\i 1:.\1 GRl"GlA

3. Fónnw:u enterales pan patologí:u específicas: Existen dietlS comerciales especial-

mente rabricadas pan pacientes con padecimiemos crónicos en los que los componen-
tes de la dien se encuentran disdiados con los requerimiemos necesarios para mejorar
el padecimiento específico. Adem;ú de no contener sustancias que agraven el padeci-
miento a tratu. Haydiew especificas para padecimientos rtnales, he¡ñucos, pulmonares.
estrés merabólico y VIH/SIDA.

Requisitos p4ra aaminisrrar nutrición enteral

l. Superficie & absorción apta. mlnimo de 60 a 100 cm de longitud de intesuno delgado.
con f1eoo disw funcional.
2. Tubo digestivo distal permeable, sin datos de oclusión meclnica distal.
3. Ausencia de f1eo reflejo.
4. Niveles de albúmina strica adecuados. esto para mejorar el
Para t/ transporu aátclllulo át los
transporte de los nutrientes, en caso de no tener estoS niveles
1IulrÍtllltJ, st tÚben ft1ltr IIjvtm
es necesario la administración de albúmina intravenosa.
rometos de illbúm;1Iit sbiril.
5. Que la intensidad del c:arabolismo no sea muy elevada, ya
que en algunos padecimientos es necenrio adminisrrar una
nutrición mixta (enleral y parenreral) para alcan:z.ar los rtquerimiemos calóricos que
denunda el paciente. por ejemplo pxientes con quemaduras gra~ o scpsis.

Complicariones de la nutrició" nuera/

Las complicaciones de la nutrición emera! se presentan con menor frecuencia que
con la nut rición parenteral, a pesar de dio siempre se deben tener en cuema para su
prevención, y en caso de su presencia dar tratamiento adecuado. Se consideran tres
grandes grupos de complicaciones:

Mecánicas: Estas complicaciones son previsible, por lo cual hay que t('nel mucho
cuidado con las sondas y de su coloC2ción adecuada. Se d('b('n l('alizar cu raciones
periódicas en abordajes percuráneos. Las fijaciones d('ben ser las indicadas, es
necesario el lavado de las sondas con solución salina
Las complirariontJ mtcdn;cas antes y después de la adm in istración de medicamen-
más romunN son: tOS y de las fórmulas para aumentar la durabilidad y
• Irritació" tk la pitio inficción tll runcionalidad de las mismas. En los pacientes que se
ti sitio tÚ imudó1I tÚ la sonda les adminism.n las fórmulas a nivel del eStómago se
(sinusitis, «/u/itis. otitis, ttc.). debe prC'Venir la broncoaspinción COn dive~ medi-
• OtrpÚUAmimto tÚ 1a sonJa. das de s('guridad, sobre todo si su estado de concien-
• BroncO/lSfJirllrión.
cia se: encuentra alterado. Es importa.nte colocar al
• Obstrucción tÚ la sonJa.
paciente, durante la adminisuación de la fórmu la, asl
como unas horas dcspu6i de la misma. En la actuali-
ERRNVPHGLFRVRUJ
dad se: cue:nta con bombas de: infusión ~spc=cfficas para la administn.ción de: fór-
mulas ~nte:rales, d uso de estOS equipos facilita d mane:jo de las fórmulas y dismi-
nuye d índice de complicaciones me:d.nicas.

Gastrointestinales: Si no se elige: la fórmula adecuada se pueden presentar problemas

a nivel del tubo digenivo. Es importame planar el em-
ple:o de: la fórmula que se va a utilizar para c=vitar este: tipo Las compJicltciona tligmil!as mm
de: complicaciones. En caso de presentarse se ddx valo- comuna son:
rar el C21Ilbio de la fórmula, o la disminución en la vdo- • Náuull..
cidad de infusión de la misma. En raras ocasiones se ddx • Vómittl.
suspender la terapia ente:ral, lo cual debe ser valorado • Distensión ahtÚJmitlllL
cuidadosame:nte:.

Me:tabólicas: Son complicaciones que se presentan con menor frecuencia en relación

con la nutrición parentera! y se debc=n a una planeación o cálculo inade:cuado de la
dieta que se va administrar. En muchas ocasiones no se
toman e:n cuenta los padecimientos que: tiene: el paciente
en panicular, lo que: trae como conSttuencia (:!jte: tipo de Las complicaciones metabólicas
complicaciones. Es importante prevenirlas, ya que: son mÁs comunes son:
• Otsh¡dratatiÓn.
complicaciones que: agravan el padecimiento de base.
• HiptrgluumiA o hipoglucemiA.
• Elel'ación de los tkcrrolitos smcos.
La nutrición enteral (:!j la mejor opción en la terapia • Disminución de los ekcrrolitos
nutricionaL Si se tiene intestino funcional, debe ser la sMcos.
primera opción porque: logra mayores be:neficios al pa-
ciente, disminuye COStoS econ6micos y tiene un índice
menor de complicaciones.

NtmUOON PAR.Etm.ItAl. (NPT)

Desde la década de los sesenta la nutrición parenteral ha proporcionado apoyo

nurncional y metabólico a los pacient(:!j con tracto gastrointestinal disfuncional o no
funcionante. La nutrición parenteral consiste en la ad-
ministración de los nutrientes por vía intravenosa a tra-
v6: de un cat~ter central. Por vía perif~rica los nutrientes La "ulrició" p"rrotmtJ tstá
pueden suministrarsc= con limitaciones de concc:ntración, i"dicaM t" CIlJO dt disfunción seria
osmolaridad y volumen. En 12 nutrición paremeral se debe dellrlUlO gastroi"testi1I11L
tener un conuol me:tab6lico estricto por medio de valo-
raciones c1fnicas continuas y n:ámenes de laboratorio seriados para prevenir compli-
caciones. que son d desequilibrio dectrolftico, dr.sequilibrio de lfquidos, hiper o
hipoglucemia, desórdenes hepáticos y problemas con la depuración de los triglic~ridos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Al indicar la administración de nutricional paremeral se debe tener en cuenta que se
quiert alcanzar un objetivo específico en cada paciente, claramente definible y realis-
ta. Los factores a considerar ances de iniciar la terapia nutricional comprenden: enfer-
medad subyacente, edad, vfa de acceso disponible, estado psicológico y duración pre-
vista para la terapia nutricional paremeral. Asimismo, no hay que olvidar que las tera-
pias de COrtOS dfas no ofrecen beneficios sustanciales, que no se debe administrar este
tipo de tratamientos en pacientes tenninales con el fin de alargar la agonía y que es
muy importante evaluar el universo que rodea a cada pacieme con la finalidad de dar
un uatamiento óptimo.
Indicaciones de la Nr1":
• Tracto gllStrointestituJ Fórmuw tk nutrición parmm-al
no fonciotuJ.
Se uciliza la [er.apia nutricional part:nteral parcial com-
• lmposibilidmi para utilizar
ti tracto gastroinuslinal binada con rer.apia nutricional enten1 en aqueUos pacien-
• Obstrumó" i",minl,1 r '-UfJ tes en quienes los requerimientos nutricionales no se pue-
rtjkjo snJtT(J. den alcanzar por vía enteral.
• Slndromr tÚ in/nlino rorto.
o FistulA mtmxutJlUa tÚ libo gasto. En la nutrición pan:meral [Q(al se: deben administrar como
• SínJro",t Jj¡¡rrrticfJ ron Itwrll
soluciones base: dextrosa concentrada (50 al 70 %),
CllntiJaJ tk plrJiJAs..
aminoácidos (5-15 %), lípidos en emulsiones y agregan-
o Sindro",t tk nutlabsortión srvn"1l.
do elecrrolitos. vitaminas, minerales y elementos traza.
La osmolaridad de este tipo de soluciones es seis veces
más concentrada que en la sangre, por lo que es necesario administrarla en una vena
central para evitar complicaciones de flebitis y trombosis veno~ Cada paciente al que
se le va administrar la terapia parenteral debe ser individualitado r valorado
especfficamente para realiur las modificaciones pertinentes, cada fórmula debe ser
calculada en función del pacieme, "como se re:aliz.a un traje a la medid.a".

Las flnnulas tÚbm Str rtalwuw V/m tk acceso

(on imporlanm mtJidIlS tÚ
stpn'bJ pRrll tfI;l4r la
tontam;nación tk las solucionn;
si st htnt un antro Jr matlas
t~rial;tado, es prtftribu qur St
rtaütm IIhI tk tlCUnJo ro" ¿
ttÍ/a¡ÚJ tlalHlratÚJ por ti ",Mito.
Para elegir la mejor v/a de acceso y el cattter a emplear
se debe tomar en cuenta el tiempo en que se Ilevari a
cabo la ter.apia nutricional parenteral, las veas disponi-
bles y los componentes de la nutrición que se van admi-
•
mstrar.
Accesos venosos centrales:

• Vena subcl.avia.
• Vena yugubc interna o aterna..
• Vena cefálica o ha.silia con catéter largo.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 TER...¡PL-I ',eIRJOO:'AI. "'13

• Vena femoral (poco r«omembble por d riesgo de infección y la incomodi<bd que

ofr«t (5fJ ubicación).

Exislen catéter(5 especiales para cada uno y hasta cuatro lúmenes, hechos de materia-
les para su uso a corto o largo plaw con reservorias implamables o sin ellos. Es rtto-
mendable que el uso dd cat&er para NIT sólo sea utilizado con esra finalidad, con
estO se reduce el riesgo de complicaciones relacionadas con el cah~ter.

Comp/ic.a.n" de i4 NPT
Existe mayor número de complicaciones de la NIT en relación con la nutrición
enteral, por lo que, siempre que se pueda se debe usar el tracto gamoimestinaJ. Las •

complicaciones de la NPT se pueden prevenir o detecrar en forma temprana si se

realiza un;¡. planeación adecuada y un seguimiemo correcto al utilizarla. Se enuncian a
continuación los diferentes lipos de complicaciones de la NPT.

En relación con el catéter:

a) Complicllcionn m la inHmón: neumotórax, hemorórax, embolismo aüeo, quilolótu y

punción arterial.
b) ÚJmplicllciDRn m«JnICtU: mala ubicación, oclusión dd Galñer, ruprur.l del catñer,
6nbolo del catéter, f1ebilis y lrombosis.
e) ÚJmplicaciDnrs inftcciDJtU: infección en d sitio de s,alida, infección en d resc:rvorio dd
cat~tcr, infección del nínel, colonización dd catét~, infección del catét~ y bacteremia
rdacionada con d cat~ler. siendo (5la última la más grave.

Complicaciones metabólicas:

a) Hipergluccmia.
b) Hipogiu«mia. lA tm"oIariM tÚ !tu StJluciDlltl fHlra
e) Hiperkalemia o hipokalemia. NPT t1 mucho ~ qUl ni la wnf"l'
d) Hipofosfatemia. pDr /o qw Jlbt aamillistraru por
e) Hipomagnesemia 1Ir14 /JnIA c~"tral
n Hipercapnia.
g) Azoemia prenatal.
h) Desequilibrio ácido Inst.

Complicaciones gastrointestinales:

a) Disfunción hepática con CSl(alOSis, csu:atonecrosis o colaswis.

b) Atroru. dd epitelio gastrointestinal.
e) Gastritis por estrés y formación de úlceras gástricas o duod~nalcs.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 714 .\ l:rFJCJÓ,\ ' E HIDRAT. ·IOÓ.\ t F..\' O RL'ciA

CoNTROL y SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON TERAPIA NUTRJCIQNAL

fl seguimiento de los pacientes bajo trat;J,miento nurricionaI entC'ral o parenreral es

de suma imponancia. se reali1.a basándose en la evolución clínica del padecimiento de
base, la toma dd peso y mediciones de laboratorio seriadas
de acuerdo con cada caso en especifico. Así se puede va-
El UJ1ltrol r¡tri.to dtJ perfil lorar el ~xito o fracaso que se está obteniendo con la te-
mrt4bóliro J la vitiwnri4 tltr«bA rapia implementada. Tambi~n sirve para modificar la
tk/ />IOgmD tk 14 tUllpiA
terapia instituida y prevenir complicaciones menciona-
nMrriri01lll/ Ion fimJammtll/n par"
la COllStcllrión lit IUJ objrtivol. das con anterioridad.

Los pacientes con NPT deben tener un seguimiento es-

uecho con peso diario. laboralOrios como g1u~mia diaria (y hasta más de l~ Y«eS
por dla de acuerdo con cada caso), pruebas de funcionamiento hep~tico (con lo que se
valora si existen complicaciones o no a este nivel), qu(mica sangufnea seriada (con lo
que se determina la función renal), electrolitos séricos, por lo menos cada tercer dia, y
biometría hemática. En los pacientes con terapia nutricional enteral estoS parámetros
pueden [Omarse de acuerdo con el juicio cllnico del m~dico. Por Olra parte, siempre se
debe revisar y cuidar las vlas de administración de la nutrición con la finalidad de
prevenir complicaciones causadas por 6iras.

LA HlDRATACIÓN

EL AGUA Y LOS ELECfROUTOS

La función integrada de los sistemas renal, endocrino, pulmonar y buffer plasm~ticos

mantiene el equilibrio acidobásico, electrolítico y de los líquidos corporales. Esta
homeoswis se deteriora en diversos estados patológicos, por lo que existe la necesidad
de establecer oponunamenre las medidas diagnósticas y tera~uticas conducentes.

En el adulto el agua constituye 60 % del peso corporal, su distribución compartamen-

tal induye ellfquido intracelular (40 % del peso corporal PC) y Uquido extracelular
(20 % del Pe), este último induye al compartimiento intersticial y transcelular (15 %
del Pe) yel espacio intravascular (5 % del PC) (fig. J4).

La cantidad de agua contenida en un compartimiento se determina por el número de

panículas osmóticamente activas en su interior, lo que se denomina oPtlo14ridad.Como
las membranas celula~ y el endotelio son librtmente permeables a1 agua, suele man-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 r , 'o
~

""""'
aun.u"
DmA

- n.
... "
""""'awLU

""""'
•• "

Fi,. 14. Distribución de SÓl;dOI y Ifquidol fn el ",ilio r tU el adulto.

tc:n~ el «¡uilibrio osmótico en!Te los diversos compar-

timientos. Los principales solutos son el Na, el, K, EJ agua constituyt 60 % tk/leso
HC03, Ca, Mg. fosfatos, prOldnas y glucosa (fig. 15). Cf1r¡nral t7I un millftO J 80 %
ni UII niií".
Cuando cambia laosmolaridad dd compartimiento ¡ntra
o extracelular, el agua se moviliza siguiendo el gradiente osmótico del compartimiento

o~

o.
o.
ca''-' •. • -- •• ,•••
......,""
~
••• ,• •,• •••
•

., ,,"J". ~ ,_Ul DI "'!fU'IC1A(

oo.
,•
"._J
o.
. •• • • • ,•, i•
• ¡I•• ,,I• -•• ,-,• • ,I
.........
• • !•• •

Fi,. 15. Cornpcuición electrolítica del plaJ..a, líquido illtenticial y l'quido LnlJ'aCelular.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 7 16 .\ITRIO Ó.v E IflDR·lf 1G Ó.\" E\· OW .lC .t'f

hipotónico al hipenónico. hasta que se alcanza un nuevo «¡uilibrio. La osmolaridad

pl asm~¡jca se calcula con la siguiente fórmula:

Posm & 2 (Na) + glucosa (mgf1)/ 18 + Urca/2.S

Cienos movimientos Uquidos entre el espacio intravascular y el imersdcio están regu-

lados por dos equilibrios: por un lado el equilibrio entrt la presión hidrostática
intraeapilar y la presión oncótica intersticial. y por airo lado por el equilibrio (nut la
presión oncótica del plasma y la presión [Urgente de los tejidos.

GANANCIA y rfRDIDA DE AGUA

Las necesidades en un adulto son de 30-50 rnIIkg de

El h4ho diVSIWfI. a ri;¡ón J ti
pulnu;n $OH los principaln
rep¿lllom tÚl tquilibrio, pfflJ
tambiln $071 /()S orf~ItS dt
los tUuqu/librios MI tlgu3 J 1M
tl«tróliJol. LA JiaTTta. ti vómilo
J ¿, llSpiriláol/ gástrica $011
ejnnplor Jt la CIlUSIl Jigm;va; 1m
JilltTSlU flnntu M fllJ/.a " ntil
J lAs lIumtroms u/usas tk fal!.
rrspiTtllOritl, la transpirACión
txcniva 9tmplifiam d mto.
peso. Los mecanismos de ganana:!. son La ingtSta Yla resuJ-
tame de laoKidación de alimentos y tejidos. Las pérdidas de
agw. se producen principalmente por diuresis y defecación.
y también se presc:nWl ¡Xnlidas insensibles por tranSpira-
ción y vcmil:lción. Cuando se picn:l.e el balance enttt los
ingresos y tgIeSOS se producen trastornos de hipovolernia o
hipervol~ja
Cantidades menores de 30 rnVhora de orina en un adul-
ro sugiere insuficiencia. renal. situaciones de bajo flujo o
hipovolemia; cantidades mayores de 125 mI/hora sugie-
re hiperhidratación o diuresis osmótiC:l.

00
•
.........
-
-'
.. .....
~

( \
\f-----i/
I
\ I
\ I
........
I

L.J.l
fis. 16. Meaoni,TJJOs de SU...a, 1 pérdida de 1M liquido. corporales.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 1:1. -I(.UA 717

o
••
JIO'X l llilU •

Fig. 17. Composición ck las • mtQ.oDeS gámica, panoeátie&, biliar ., ~ ludor ., naauJ-
clolla diUl'Cicas f los ai~a COlllpar2llVOJ con el plasma.

VOWMEN

IDfH· DE fSJllMGo

----1/
PlEL SIiC\.

F'.tg. 18, Aluracioaes del volumen dd líll,uido atncduIar. La ddkxncia en el ~lumeD pllede
tener como ClII'U' Q]ta de illgesta de líquido., vómitOll, cüacretl r drenaje de ,~cit:ciolla (biliar,
pttrointestinal. fiu"'a,). El alUllCnto ck yo"'rne" ES n::swtado ~Dte de la rvuin. adlllinn..
tración parentera1 ck .o_clona de: dorwo de todio.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 718 XtTK10o.Y 1:.IIIDRATAUÓ!\' f7S0HI 'GL4

HI POVOLEMlA

Eri0Ú1!{4: L2 pérdida dt liquido se prtSenta en las siguienres situaciones: pérdidas

gastrointestinales (vómitos, diarrea, drenaje de fístulas y aspiración nasogástrica), uso
de diuréticos, patología renal O suprarrenal. fi ebre, neo,
En c/imA tnnplatÚJ, tI (g,60 (tn
quemaduras y peritonitis, entre: otras.
pTO",~Jif)) tÚ apII m ." u/ullo
t! tÚ 3000 mi m 24lMrlU: Fisiopatolbgja: La pérdida de volumen intravascular, con-
· 2300 mi por "Úl urinarill diciona una respuesta del organismo para tratar de com-
· 600 mi por trlUlspirtUlÓn pensarla. Inicialmente se desplaza [fquido de espacio
y vmtilnroJ1/ inremicial hacia el espacio inrravascular, lo que en algu-
• 100 mi pfJr h~ttI. nos casos es suficiente para compensar la pérdida del
volumen circulante efectivo. Sin embargo, cuando el ori-
gen de la pérdida del volumen no se atiende oportunamenre, ('Ste mecanismo se ve
reb3S<ldo, condicionando en el organismo la necesidad de euablecer otros mecanis-
mos de compensación. como son el incremento en la fr(CUencia cardiaca, mediada
por esdmulación simpático-adrenergica,lo que permite mantener el gastO cardiaco en
límites nonuales. De continuar b. pérdida de volumen,
d organismo activa. Otros mecanismos de compensación
úm freCI«1/CÍIt 1m ./rn'acionts como la vasoconstricción sdectiva, la cual se inicia a ni-
hiihwkctrelíric,s rinun, pI" vel de pid , mucosas y músculo estriado, y posteriormen-
átsgrllCUl, llna callSd. iatrágma: la te lecho espl.icnico y rinones. Cuando estos mecanismos
atlministrtlción tksorrlmmJA tÚ de va.socoosrricciÓn se activan condicionan consecuen-
so/uciontl, tÚ Jillri!icOlyla cias para el organismo dd paciente, siendo el in icio de
~xtrllCción Jt ¡í'!uitio tle aJciris SO"
una falla orgánica múltiple, de no atenderse el problema
un tjnnplo.
de origen de la hipovolemia. Orros mecanismos compen-
satOrios son la liberación de aIdosterona, que condiciona
reabsorción de sodio yagua a nivel del rúbulo contorneado y túbulo colector, asl
como la ~beración de honuona antidiurrtica, que aaúa reabsorbiendo agua libre en
túbulo contorneado distal y rúbulo colector.

CUIláro dín ico: En los casos de ¡X:rdida de: volumen me-

Lu 11lIlnifmacionts cllnicllS tk lA
bipoNJlnniJt 114M' tÚ tUl«Tdo C'"
ti grado tÚ la mismA J Jt Acumi"
COII la causa dnmcaJmllllu. Sin
mhmgo. m tf)I/os los (M'S st
,bstrolln Jatos cJ{nicos dt boj,
gMto cartiiaco c"mpmsado
(1 dmompnwuJo.
nor de 15 % de volumen circulante t'fectivo no se condi-
ciona una reducción del gastO carruaco, y coruecuenre-
mente no se presentan manifestaciones ellnieas relacio-
nadas a perdida de volumen . Sin t'mbargo, cuando la
pérdida de volumen circulante e:fectivo rebasa ese nivel,
se presentan diversos datos clínicos, entre 105 que se en-
OJentran: piel y mucosas con ~rdida de la turgencia,
globos oculares deprimidos, en niños y ancianos el signo
ERRNVPHGLFRVRUJ
 FJ. AG I:4 71 9

OONCENTRACIÚN
~m.

, !C""fD ucur.o
-
!lICroioOO!'I ..,..,... 't.-oo /UiCIA lA ....,.'"

,oc., ) 00S/II~'<UmO

JoruC05'·-..ur~

.
.~
- = I , N CA/O ....,

-~
....
~

lO .. , (IN

Dl· . . . .

Fig. 19. A1unciooe.t de l. concentraci6n ekctroUüca dell'quido atract:lular.l.a mmor

oonctntndón puede ser ddlich II1udoraci6a atCSM. lIlÚ iDgesli6n de agua limpk, .060
n:cnin, de agw. ~imple, UJO de d.ilU'éti~ (00 dieta pobre ea sodio, lnado pmioo, U ..... 1I1 de
agua ~¡mplt, insaficitncia .up~nal. El aumeDto en 1.. cnac;eatración deruoUüca puede.Kl'
debida I n-apon.d60 por respUación ,",pida (fiebre, acidosis melaiMSlica, insuficiencia
wntilatOfia por cofenncdadcs infecciosu broncopuLmonares), diarra IICUO!II intensa. diabtte.t
iDdpida, insu6cicnda re.al, !'aha de ingatión de ~

del trapo mojado, incremento de la frecuencia cardiaca, disminución de la diW'C'Sis

horaria, palidez de piel y mucosas, trastornos del estado de la conciencia del pacieme,
evolucionando de un estado de alerta a eSlUpor y coma, y en las erapas avanzadas y en
los estados de hipoyolemia severa se agregan los datOS
LA nudirion MI j1Mjtl ¡¡riurio n .,If clínicos de falla multiorgánica.
JHmimmv jU:ktlir"0 tk ú pnfilJióIf
tisulAr ~riflrira. Tratamitnto: El manejo de un estado de hipovolemia debe
arender la causa de la misma y la reposición del volumen
perdido. Para administrar el aporte hfdrico necesario es fundamental colocar un caté-
ter venoso que permita la administración de soluciones parcnterales, recomendándose
la solución de Ríngcr lactada. Otra medida que debe considerarse es la colocación de
una sonda rransuretral de Foler, para estar en posibilidad de medir el gasto urinario
horario, ya que es un parámetro fidedigno de la perfusión tisular periférica. Cuando d
caso lo amerira, se debe colocar un catéter venoso cen-
So" l7TS Lu ¡mori¿drf m ti 171''''9' eral, que perm ite la determinación de la presión venosa
tkl ptUU#tt tJl ¡¡" mad() át centraL la cual es un reAejo muy cercano del volumen
Júp()vo!nni4: rt.Stabkur tllHll¡¡",tfI circulante efeclivo. En casos de pacientes en estado críti-
líquido, "1rmtr /.11 pirrJitiA.s, cubrir co se sugiere la colocación de un catéter de Swan Gmz,
úu ,,«nltl.uln ti, ft,.lltm;1IIimto lo que permite la medición de gasto cardiaco.

ERRNVPHGLFRVRUJ
no .\ l:J'R/OO.\' L JIIIJRATAUQ,\ f..'! CIRL(. I !

TRA.SlADO DE ú~oos
AL f-S1'foO() INfUlmOAL u ......~
(ti',: 1 '!
tIt·, " jo)

LM'l'rT 'liCM.

1lQI)&(U"'&

......
\1--1 ..~: .. . .So\._
HoIOClI.HI'OIL :.Ot:

\ I I'I:IJOAiLrIJO, : .. «1
\ I
) 1'-,.

Fil. 20. Traslado de llquidos. Fl traruporte dd plwna hacia d apKio intuKicial puede ar
debido. tnumawmos, quemaduras, pc:ritonitil, plc:winitis, enfamc:dades ua~1lU, obstruc-
ci6n intestinal, unic:ari. pganu y obtttucci6n anc:rial-rcfa. El pa$O de líquido incersticial
hacia d comDte circulacorio puede ~r camado por adlninistnci6D intnveno5a de soluciones
hipc:nó.ieu, plasllll o polmnilpirroüdoDL

Prioridades de manejo en un estado de hipovolemia:

Pn'mtra: CorTt"gir el déficil

• Volumen inlra\'ascular (hemorragia).
· Deshidrar:>dón (espacios imerslici;J, extra e intracelular),

Squndtt: Reposición de ¡>(rdidas

• Volumen a volumen (vómitos, suce. nasogástrica (NG), drenes, 3er espacio,
las sensibles e insensibles: respiración y perspiración,

Tn-tna: Cubrir necesidades de mantenimiento

· El requerimiento habitual <k: liquidas y elcctrolicos en 24 horas.

Recordar que el agua corporal total (ACT) en el hombre es 60 % de su peso, y en la

mujer de 50 %, o sea, peso x O. 6 ó O. S

Pongamos el caso de una mujer que pesa 70 kg, tiene un Na de 160 mEq/ l. fiebre de
38 OC desde hace: S horas y sonda NG, qu~ ha colecfado 2 600 mI.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 f:L.\'O/)/1) 721

Primero (corr~ión del déficit):

Fórmula ACf ~ (Na(N) x ACTlNa (Medido)]

sustituyendo: (70 x 0.5) 35 1- (140 x 35/160) = 35-30.625

Déficit = 4,375 mI.

Seguruin (reposición de pérdidas):

SNG 2600 mI
POR FIEBRE' 315"
2900" 2 900

*( 15 % por cada grado x mI)

Tmero (mantenimiento): En 24 hOra5: 70 kg x 35 '" 2 450 mI

(De 30 a 40 mI x kg de peso) SUMA 9720 mI

Redondeando: 10 LITROS

Distribución:
50 % (5000 mI) en las primeras 8 h
50 % (5000 mi) en las 16 h restantes, 2500 e/8 h

En los casos de hipovolemia muy acentuada o en casos de shocks los dos primeros
litros se administran como "carga~ (Ringer lactado) en los primeros 30 a 60 minutos
t':n dos venas periféricas.

la fluidou:rapia dt':be centrarse en la función renal como monitor de la rehidratación,

tratando de conseguir como mlnimo una diuresis de:! ml/kglh.

Cuando se trara de quemaduras, la fónnula de Parkland es la más ampliamente utili-

23da, se basa en la administración de solución de Ringer
con lactato. Se estima que t':n niños y adultos las necesi-
dades de líquidos en las primeras 24 horas de la quema- LAfónnuLl rú Park¿'nd ptrmite
hidratar corrt!ctal1l€nte a ÚJS
dura son de 35 ml/kgf por porcentaje de área de superfi-
pacienus qULIniIJOS.
cie corporal quemada. la mirad de los requerimientos
según la fórmula se administra en las primeras 8 horas,
1/4 en las siguientes 8 horas yel otro 1/4 en las otras 8 horas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
 772 l\l ~It{/(.1Ó;-,; F. HlDRA TAOÓN EN ORUGiA

HIPERVOLfMlA

Elioparogtnia: A menudo, el exceso de líquido es comecuc=ncia de las simaciones

clínicas de rc=tenci6n de sodio yagua por el riñón (insuficiencia cardiaca, síndrome
nefrótico, insuficiencia rc=nal y cirrosis), lo cual se acentúa si se aporra innecesariamen-
te sal por soluciones paremerales o por vía oral.

Cuadro cllnito: El aumento de peso es el signo más sensiblc= y consistentc= del exceso de
líquido, cuando aparece el edema ya se ha retenido de 2
a 4 litros de líquido, otros signos son los de sobrecarga
La aúúnt I!rQ1I4 (S unll IJormotUl que
circulatoria como disnea, taquicardia, ingurgitación
prom/l(1J( la rr!nu:iólI tÚ SIJdio, lo
'11M! (IJnlkrn Lt wt1Ición d( ligua. venosa y congestión pulmonar; la ascitis predomina en
los cirróticos.

Traramünto: El tratamiento debe dirigirse hacia el proceso patológico primario.

Los ELECfRÓLITOS PlASMÁTICOS

SoDIO

Los requerimientos diarios son de 1-2mEqrkgld/a en Jos adultos, con valores

plasmáticos normales de 135-145 mMq/l. El sodio es el principal catión en el líquido
extracelular. Regula el volumen de plasma, el equilibrio de ~cidos y bases, la función
de nervios y músculos y el sistema de bomba Na+rK+-AtPasa. El Na+ es reabsorbido
en Jos túbulos proximales, distales y rama ascendente del asa de Henle. Hay difusión
hacia el fihrado de excreción en la rama descendente del asa de Henle. En los estados
en que disminuye d volumen plasmático o el Na+, el riMn secreta la renina; ésta
actúa sobre d angimensinógeno (globulina plasmática circulante) para convertirla en
angiotensina 1, los pulmones la convierten en angiotensina n, la cual es un agemc
vasoconstrictor ponente y estimula la secreción de aldosterona que awnenta la reten-
ción de sodio y por lo tanto de agua.

Se tÚ/n SlT CUidndMO eOllt'l

Hiponatremia (Na menor de 135 mEq/I): Las manifes-
mlfllmiclto para t'vitllr '11M! la
rorrteciÓ7I rdpida pllt/M (ausar
taciones no se producen generalmente hasta que los va-
mión neurológüa J mitlinosu lores son de 120 m.Eq/1. sobre todo si la pérdida de sodio
protubertlnciaJ U1Itrtll rararurizntht es en un periodo corto. Entre Jos signos clínicos están:
por parrsttsias, cruu/riplejia flácida, nál..llleali, malestar, letargia y calambres, que pueden evo-
disartria. disfogill, rstupor J roma. lucionar a psicosis, convulsiones y coma. Su persistencia
llega a producir daño neurálgico irlncrsible sobre: todo
si los niveles plasmáticos son menores de 130 mEq/J, debido a la incapacidad de las
ERRNVPHGLFRVRUJ
 RUODlO 123

células cerebrales para sacar al exterior partículas osm6ticas para contrarrem.r el ede-
ma celular que acompafia a la hiponatremia. ~ta se clasifica de acuerdo con la
osmolaridad plasmática coexistente y el esrado de volumen de líquido extracelular:

Hiponatremia con osrnolaridad normal (seudohiponatremia): Se asocia a

hiperlipidemia o hiperproleínemia extrema. Esto es porquc al determinar el Na. pl3!l-
málico por métodos de laboratorio, se determinan agua (93 %) YsolufOs (7 %) como
¡¡pidos, proteínas }' Na+ en un volumen específico de plasma, dando como resultado
baja de 500io falsamente disminuido al estar muy aumentado el resto. Se debe sospe-
char en pacientes con: a) hiperlipidemias esenciales o familiares. hiperlipidemias aso-
ciadas a Jillbaes mellituJ descontrolada, sJndrome de neftórico o alimentación pa-
renreral con lipidos; b) mie10ma múltiple, síndrome de
Sjogn:n y macroglobulinemias, yc) infusión de glicina
La hiptmlltl-rmia con osmolarid4t/
en cirugía urológica., infusión de manirol o etanol.
1I0muJ n UNa foúa hiponatrtmia
porq~ rtsulta de la wproporción
Hiponatremia con hiperosmolaridad: Se presenta por mtrt tI sod;/} nomllll y las pTOttÍlUlS
incremenro de solutos osmóticamenre activos en el com- o I1pjdos tlr/,ados.
partimiento y ocasionando salida de agua del espacio
intracelular al espacio extracelular, diluyéndolo y por lo
tantO disminuyendo la concentración de Na+ sérico.

HIPONATllMIA

Fig.21. CaataJ de hipona~mia: abuso de diuUticO$, uso de IWltanciaJ hipertórucas (manitol),

aumento de diuruH (en diabrticOll devompauadO/l y en bebedOmll de cerveza), hiperupidemilll
y líndrome nefrítico.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 724 Nl.lRIQÓS E H1DRATAGÓN EX ORUCÍA

Asociada a:

DitÚHm m~Uirns deswmrolada e Itipcrgluccmia: Se calrula que por cada 100 mgldI de aumen-
to de glucosa dismin uye 1.6 mEqlI de sodio plasmático.

Administración de manitol, somitoJ, glicerol, maltosa y mediOY-i de coorraste.

Hiponatremia con hipoosmolaridad: Puede dividirse en

Al disminuir la concmfTnrión rú tres clases:
sodirJ. por d inCl"tmmto tÚ so/uto!
Hipunatrmwpkción tÚ wÚlmrn tklllquitÚJ txtra«/ulnr. Hay
Dmltitirll.mn¡!e IUÚVOS, se produce lA
biprJnatrtmia con hipn'osmoÚlridnd deplcci6n de líquido, pero con mayor déficit de Na. Puede ser
por pbdidas renales (oomosucede pm empleo exct.Sivo de diu-
rético), deficiencia de mineralocon iciodes, cetonuria, pbdi-
das exuarrenales (como vómito, diarrea y scpsis pcritoncall.
HiprJnammia ron ruvoirmia. En estos casos no hay clrnicamente edema o rupomlemia. Se pn:-
SCIta ¡XH hipotiroidismo, polidipsia primaria, estris fisiro yemo--

La hiponatrffllia t"lIt diftrt1UES cional, dolor, fármacos, romo la hormoru ancidiurécica y arú1o--
mtmrjrJs tÚ afUtrtW con la conJiciJII gos (vasopn:sina y oxitocina), antineoplisia.n (vincriscina y
tÚlllolwmm Jet liquiJt; atrflctluMr: ciclofosfamida), sulfonilureas (doropropamida, tolburamida),
disminuitÚJ, I/onnalo awmrntttdo. psirotrópicos (fmotiazinas, haIopcridol, amidepresivos triddicos),
amironvuL~ivos, morfin¡ (AINES, dofibrato, isoproterenol, ni-
cotilla}' colchicina), así comoen el sindrome de secreción inapropiada de hormona antidiurttica.

Hiponatmnia con hlptrtJ()/nnill. En estoS ClSOS hay mayor g.¡.-

nancia de Irquido que de Na, como en la insuficiencia renal
En todos los casos de hipolUurrmia,
aguda crónica y en la cirro~is hl"pátka.
habrá que tstahkcu I.t causa
swbyafrnu lTauituÚJla a~iramt'll­
te. UPUl uz m'lt!tos los s[ntomns u Tratamiento
plUM mspmdtr la aJmi1,istralÍó" Hiponatremia: El tratamiento depende de la etiologia.
de l\'aCL La co"ud/m co/Jtinun
Pacientes con valores plasmáticos de 120-125 mEqIl se
de la hipo1latmnia, lob" la bltSt tÚ
deben hospital iz.ar y monitorizar d urante su manejo.
su tfjologúz, PUttÚ mantrnnu a
un ritmrJ mds lento, como u ha Hiponatrtmia hipmJsmoÚlr o isouinica: Corregir la caUlla sub-
indicllÁo. Una corrt!cció" actkr.uln yaceme. Si el déficit de Na es secundario a hiperglucemia (por
pueJe prolJocar commlsiollts,
pérdida urinaria de líquidos y eleruolitos) puede ser necesario
mi¿illrJ/isis prJntina cn"tbra/ y
adminisuu insulina.
/etionts rmbraks pmnarlmlts.

Hipanatmnia hipoomrol.tr hipo/loltmica: Suero fisiológico. El

d~c i t de Na (mEq) se calcula así: Déficit de Na (mEq) '" 0.6 (0.5 en mujeres) x peso corporal
(kg) x Na sérico.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 a lUTAflO 725

HipqnatrmlUt hip(){)smoLtr hiput'Olimicll: Remicción de agua, consideru d uso de furoscmida

y captopril. El exceso de agua (1) se calcula de la siguiente manera: exceso de agua en litros "
0.6 (0.5 en mujeres) x peso corporal (kg) 1: [1- (Na sérico/140»)

Hipqnatrtmia hipolÓnica iSQI)(J/imica: Restricción de agua a menos de 500 mlldla.

Hip"natrtm;a griWt (menor de 110 mEqll): Precisa un u'atamiento más ag~vo, requiere
NaCl a13 % para corregir el déficit de sodio (lo cual es raro), no más rápido de 2 mEqfllh o 20
mf.qIUdía. El ritmo de administraCión de solución NaCl al3 % para dcvar d sodio sérico a 2
mEqlVh se puede establecer mediante la siguiente fórmula:

(2 mEq/l) (0.6 p"" ,"epo,," ,n kg) x 1.000 = Sol. N,el J %

en mI x h 513 mEq/1

Hipernatremia (Na mayor de 150 mEqIJ): Se debe a la pérdida de agua pUI':l, a la

administración de líquidos hipotónicos yocasionalmen-
te a la administración o ingestión elevada de sodio. Es
En la hipnnAtltmia Si presentAn
menos frecuente que la hiponauem ia. La historia clín ica al.Jeracionls nlurológicas, tksdl
y examen físico completos 50 n importantes, resultando simpú Itns~ámi J temblores hastll
particulannentc importante investigar antecedentes de com'u1sionlS, delirio e inclusiUl
¡ngesta de medicamentos, ingestión y pérdida de IIqui-
dos y soluciones. Los signos r síntomas dependen de la

HIPERNATREMIA

Hg. 22. La bipcmauemia rndlla presencia de ILipertonía y ~hidnuciÓD cdlllar. Se babia de

biperaatremia cundo 511$ n1cu'es son lupenoml a IS() DlIDolII. En roodicioaes oormaJes este
n10r es de 140 + DlIDOIJl. Sw Cl.1lSU M)O: déficil de apa yau.mcnto dd wd.io.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 726 ,\'t7RIa6 x E HIDR.'lTAaÓN LY ORUGiA

velocidad con la que se instala el trastorno electrolítico y su severidad, la rapidez de

aparición y de la importancia de la hipernanemia, as! como del volumen circulante
efectivo, Las alteraciones neurol6gicas son frecuentes (como inquietud, letargia, tem-
blores, ansiedad, araxia, convulsiones, demencia, delirio), llegando a existir hemorra-
gias subaracnoideas y subcorticales. Esto ocurre por deshidratación celular con afecta-
ci6n de células cerebrales, lo que desencadena desgarro de vasos del cerebro.

Hipematcemia con hipovolemia: Por pérdida de agua corporal total mayor a la de

Na. Pte1lenta datos de deshidratación como sensación de sed, disminución de la sudo-
ración, sequedad de mucosas, pérdida de la turgencia de la piel, hipovolemia con
taquicardia. hipotensión y ausencia de plétora yugular. Causada por v6mitos recu-
rrentes, succión nasog;istrica excesiva, diarrea grave o
. ..
Lo pmidA mIlyor tk ligua rorporaf pcrHonms.
total m relaci6n con la tÚI Na,
IX'/Uiona la hip~rre",ia Se administra solución fisiológica hasta lograr la restau-
con hipovokmia. ración del volumen (euvolemia), posteriormente se res-
tablece el déficit de agua de acuerdo con lo mencionado
amerionnente, con solución glucosada a! 5 % o mixta a! 0,45 %.

Para atlcular la reposición del déficit de agua, se utiliza la siguiente fórmula:

Déficit de agua = Agua corporal rotal nonna! (AcrN) - Agua corporal

total anormal (ACTA).

(AcrN) = 0.6 (0.5 en mujeres) x peso corporal (kg)

(ACTA) '" 140 mEq/1 xACTN I Na medido

Por ejemplo. en un paciente masculino de 70 kg con Na plasmático de 172 mEqIl:

ACfN '" 0.6 x 70 :: 42 litros ACTA", 140 x 42/172 '" 34 litros

Déficit de agua = 42 - 34

EJ déficit de agua es de 8 linos en este paciemc, la reposición debe ser lenta para evitar
el edema cerebral, se repone la mitad del déficit en las primeras 24 horas (más las
pérdidas insensibles y de orina estimadas) y el restO en las 24 a 48 horas siguientes.

Hipernauemia con hipervolemia: Por ingest.t excesiva de bicarbonaro de Na, ahoga-

miento en agua de mar, rehidratación IV u oral con soluciones hipcrtónicas, síndrome
de Cushing.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 EL POTASIO 727

Se administra un diurético de asa, si existe insuficiencia renal se mza diálisis perimneal

para sacar el exceso de volumen. A continuación se repone el agua con solución
glucosada a! 5 % en la forma ya indicada.

Hipernatremia con euvolemia: Se presenta en la diabe~ ÚJ !Jiprrnatrnnia por dlfirit hldrico

tes inslpida (posquirurgica o postraumática) y pamlo-
glas renales como enfermedad medular qulstica. nefritis
intersticial crónica y enfermedad poliqulstica renal. La
hipernatremia con euvolemia puede tratarse con sustitu-
ción oral de agua o con solución glucosada al 5 % por
vfa parenteral.
P OTASIO
es la caUJ4 mm Jrtcumu: a)
insufitimcUt tÚ apom, b) p/rdida
exwil!a tÚ agua: áe origm rtlud
(áiabettr meUitus, diabtm insípida)
J tÚ origen txtrarrenal
(hiptrvmti/ación, ¡'iptrttrmia,
quemaduras, áiarreas, punción tÚ
iUcitis, diJ/isu ptritoneaJ).

Los requerimiemos diarios son de 1~2 mEqJkgldfa en los adultos con valores
plasmáticos normales de 3.5-4.9 mEq/I. Es el principal determiname del potencia!
transmembrana de los tejidos neural y muscular. Su disminución provoca
hipoexciubilidad. Interviene en la síntesis de proteínas, DNAy glucógeno. La bomba
Na~K ATPasa transporta sodio al espacio extracelular, y potasio al imracelular, mante~
niendo un equilibrio, a! igual que los mecanismos osmóticos, y pérdidas pasivas a
través de canales iónicos selectivos localizados en la membrana celular.

La regulación del potasio proviene de mecanismos extrarrenales como el pH YHC0 3;

la disminución del pH ocasiona aumento del potasio plasmático por intercambio
transmembrana de hidrogeniones y disminución de la
actividad de la bomba Na-K ATPasa. El aumento de En /os mecanismos rmaks tÚ
a1dosterona incrementa la secreción de K. La insulina rrguku:ión, lIonnalmenle la
activa la bomba de Na-KATPasa al existir hiperpotasemia totalidaá tkl K+ tr rttlbsorbiJo
incrementando la captación celular de K, principalmen~ por transporu activo tn /os túbu/os
te a nivd muscular. El glucagón tiene un efecro opuesto proximtlks, /os conductos colectores
aumentando el K extracelular. La estimulación varlan la eliminación tÚ K
adrenérgica provoca mayor actividad de la bomba Na-K rieptnáitntÚJ tÚl pH J el Na+.
ÚJ acidosu J la baja rtabsorción tÚ
ATPasa.
Na+ áismilluJm k excreción tÚ K.
Hipopotasemia (K menor de 3.5 mEq/I):

Etiopatogenia. Ocurre por:

• P6didas gastroimesrinales (causa más común, por ejemplo: vómito, succión nasogástrica,
diarrea, fístulas, ileoslomías, adenoma velloso).

ERRNVPHGLFRVRUJ
 728 NIflJlJOÓN E I-IIDRA1:-IOÓN b'; ORUci·¡

• Secundaria a redistribución intracelular como la alcalosis respiralOria y metabólica,

adminisU'aCión de insulina y glucosa. Puede calcularse el efeclO del descenso del pH
sobre el K sérico: hay una variación de 0.6 mEqf1 del K por cada 0.1 de reducción de
pH plasmático.

• P~rdidas
renales como el uso dediurécicos, cxccpm los ahorradores de K (C'ipiro-nolaaona,
amilorida y triamnreno), diuresis osmótica, antibióricos que
ocasionan daño renal, hiperaldosteronismo, síndrome de
La hipopotasnnia tf mdJ frtcumtt- Cushing, corticosteroidC'i, patolog{a renal primaria, leucemia
mtnU causada por ptrdidas rnJaln midoide aguda y crónica, glucósidos cardiacos.
por ti uso tÚ diurtri<os, por tI
vómito J ¿iarrta InIn'OS. • Insuficiente ¡ngesta de potasio.

CUddro ,"ni,o: F1 espectro clínico varía desde la simple

aheración bioquímica asintomática, hasta trastornos agudos que ponen en peligro la
vida, en lo que influye la velocidad de la pérdida.

G:tráioIJascu!am: Arritmias como las extrasístoles, fibrilación ventricular, disocia-

ción A-V, en el EKG aparecen depresión del stgmento sr. aplanamiento y
ensanchamiento de la onda 1; ondas U prominentes, amplitud de P, alarga-
miento del intervalo P-R. disminución del voltaje de QRS.
Nroromuscu!am:. Debilidad, calambres, parestesias, hiporreflexia, íleo intestinal,
menor de 2 mEq/l se produce rabdomiolisis con mioglobinuria y parálisis.
Rmalts: Disminución del fihrado glomerular.
Metabólicas: Alcalosis metabólica

TratAmiento: Para instalar el tratamiento se deberá confirmar la concentración de K

en suero, además de la función renal y excreción urinaria. Si el tubo digestivo funcio-
na son preferibles los suplementos orales como el fosfato
Las Vlnas p"ifiricas putlún tolerar y cloruro de potasio a un ritmo de 80-120 mEq/dla, asf
5-10 mEq KCJ¡ hora diluidos tn como diuréticos ahorradores de potasio como la
100-150 mi tÚ so!llCión fisiológica espironolacrona, amilorida y triamtereno, cuando se re-
al 0.9% sin que aparnca Jolor o quiere administración de diuréticos para el manejo de
jkbitis. Los ritmos m4yora tÚ 10 patología asociada.
mEq/hora deben uministrllrrt per
unll vla cmtral con conrrol tÚ
Si la hipopowemia es severa, o el tracto gamointesrinal
elecrrocardiogram4' ronrrol
frrc:umtt tÚ K sbico. no es utilizable, se administra por vía intravenosa, mez-
clado con solución fisiológica al 0.9 % sin dextrosa. Su
administración no debe exceder los 40 mEq/hora.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 t:L CALQO 729

Hiperpotascmia: (K mayor de 5 mEqIl)

Eri0plltofmu.: Puede presentam~ en: El (),( eh ~bo,atoTlo de

hipnpot41mJU pllnk In' fols()
• Incremento del aporte: suplementos de sal en diew dtbidb If 111M fRlUltnt rú san!"
hiposódicas, aumenlo de K en antibióticos (cada mi- Imnolizatla (uudoh ipnpotlfsnnia).
llón de penicilina contiene 1.7 mEq de K), rqxnición
excesiva IV. cirugía mayor, rabdomiolisis. quemaduras, transfusiones de sangre.
• La acidosis mrubólica condiciona un aumenro de 0.5 a 1.2 mEqIl en la concentración
de K por cada 0.\ de unidad de descenso de pH. por disminución de activicbd en b
bomba Na-K ATPasa.
• En la insu/kienci¡¡ reru.l sude observarse una disminución de la aaeciÓn de K.
• Seudohiperpotasemia por muenra de sangre hemoliz.ada, en la leucocilOsis y tcombo.-
citosis ~o sin cambios dectroc:ardiográficos.

G/adro clínico: Las manifestaciones dínios ocurren por lo general a panir de 6.5 mEq/l
Pueden existir parestesias, debilidad, parálisis, pero los trastornos cardiovasculares son
los m ~ importantes, puede presentarse cualquier arritmia, el uastorno de conducción

POTASIO

00
"-

/
I

Fig. U . AlteracioDes dd potasio (Orpor.!. El d~ficit puede ser debido a la pérdida por vÓmitos,
diarrea y físru);u; admiiÜoitración de JOlucioncs parentcrala Ha powio¡ lIJO de (Orucoides,
sJndtome de Cusbjng. (OlDa diaWbto y aumento cn la utilización de powio (OlDo.uccde en la
ciatriudón de quclIDduru y en la convakccncia dd cuma diablti(O. El ECG muesua bajo
whaje, aplanamic:a.lO de la onda T y deprBiólI dd s ¿meDIII S-T. EJ aumento dd potasio
cwponJ puak KI' 5CCU11du;o a insuficiencia rcna.I, iruuIicicncia auprarft;naI. dcslllatriciólI
tisalu _na (uaumaliullos. quemaduras) o "ccsiva admjpiauación parmlcra.l. EJ ECG
mu",1'1l Ondas T elendu y SC:iPncnu» S-T deprirnidDJ.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 730 .\ 'l TR1CKh" b HIDRATAa6 ..... E>'. ORL'C1r1

puede ocasionar un paro cardiaco, el ECG es la mejor forma de confirmar la

hiptrpotasemia con [a onda T picuda y el complejo QRS ensanchándose a medida
que aumenta el K ~rico.

T,afamimto: El rraramienlo debe iniciar de inmediato si hay sfnromas o cambios en

el ECG, se debe monitorizar al pacienle y medir K ~rico si es necesario cada hora. Los
fármacos utilizados en la hiperpotasc:mia se dividen en tres grupos:

l. Antagonistas de membrana:
GfuconalO át caftif): en dosis de lOa 20 mi intravenoso, inicia su acci6n en ! a 3 minutos
y duCll 30 a 60 minutos.
BitarbfJnnl8 tU soJio: en dosis de 50 a 100 mEq (1 ampo 50 mi comienc: 44.6 mEq)
intCllvtnoso, inicia su acción en 5 a 10 minutos y dura menos de 2 horas.
2. Solución polarizame:
Se pr(})ara oon 50 mI de glucosa al 50 % + 10 unidades de insulina ripida para aplicar
imnvtnosa enue 30 a 60 minuros, liene: inicio de acción en 30 minutos y duración de
ereclo de 4 a 6 horas.
3. Favorecedores de la excreción:
Rni"QS át inurcambio Cl/tid"ico: 50-100 g de sorbiwl por vía recta! en enema a l'(tener por
45 minutos. repetir cada hon.
Diu,.¡tiroJ tU llJa: Furosemida en dosis de 50 mg intra\'enosa, inicia su efecto al iniciar la
diuresis y termina al finaliur éSla.
Htmodid/isiJ: elimina de 30 a 40 mEq por hor;¡.
DiJlilis prrit¡Jnta/ por catltrr duro o h/¡¡nM: elimina de 5 a 10 mEq por hora.

Los valores plasmáticos normales son de: 8.8-1004 mgldl en el hombre y 8.5-10.1
mgld! en la mujer. El 50 % de: calcio plasmático está libre o ionizado, 40 % está unido
a (albúmina) y el 10-15 % está unido a iones. Por lo que
PtWI una Cortctll n '"IUilción, Jebrrr sic:mpre se determinará el calcio iónico y d calcio total.
tÚtenni1lltrIe 11l1ll0 el calcio
total
como t i calero ión;co. Hipoca1cemia: Los niveles séricos de calcio ionizado son
menores de 4.72 mgllOO mi o de calcio rotal menores
d, 8.41 mglIOO mI.

Etiopatogmia: Originada por:

• Disminuci6n de la ingesta o absorción: como e:n la dcrivaci6n del intestino delgado,
intestino cono, dl!ficit de vitamina D.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 U . I"ÓJAJItO 731

CALCIO
Daso

00 ".
........
1 --
"J.,...
..... 4" """""

1------1

IiifUI LW"'AIITUW.

F'!& 24. La disminuci6a dd calcio,mm n IK1l.IIdaria a: paal;ftatitiJ, perilOrutiJ,

hipopantiroidUmo, ateatoma o raquili$mo teluleale .Ia admin..istraci6n de viwnina D. FJ
.... n'lt de calcio puede ser felIwtado de l. "",in.. adJninulnlci6n de vitamina Dltc presenta en
d hiperpantiroidilmo, acromcplia, fcocromoc:itoma saJ'C1)idosÍJ, micloma. múltiple, tumores
mn mcúswis ¿lita, leucemia, linfomas, insuficiencia Rlpl"llTCW, síndrome de BlU'Dctt
(bdxdofell de leche).

• Aumento en \;.J. pérdida: insuficiencia renal crónica y uso de diu~ticos.

• Enfermedades endocrinas: hipoparat iroidismo,
scudohipopa-f1uiroidismo y secreción de calcitonina en lA hipnrllkm';ll ficJiCUl ~
el carcinoma medubr de tiroides. ronfirmll roll '" MtnTllilUlrilm
• Fisiológicas: dismi nución de albúmina s¿rica, IIOrmIll MI Ca ioniudo.
hiperfosfatemia, inducida por aminoglucósidos.
• La hipoca1a"mia ficticia ocurre cuando aiste hipoalbuminemia, en este caso el calcio
ionizado es normal, la fó rmula pm corrtgir d calcio es:

Ca corregido. Ca ,sérico (mgl l OOml) + 0.8

( 4 - albúmina $érica [g/ IOOml] )
CUlldro . 11,,;. 0: La hipocalcemia afecta la función
neuromuscular produciendo calambres musculares y
tetania, valorando signos de Chvosrek y TrOllssea u. Con-
vulsiones, diplopía, cólicos abdominales y poliuria. Pue-
den existir calcifi caciones de ganglios basales y en niños
es frecuente el retraso memal.
Los signos M ChvoJuk (tsptUmo tÚ
los músculos tk lorlabios a/ ptrOltir
10m tl ,,",,;0 focilll (tkúmtt tÚ J¡¡
Ortjll) J rk TrolUltaN {ti mllnguito
tkl bau"umómtlrO toloclllÚJ tll t/
brazo por triS mi'Jutos a una prisión
mayor a la sistó/ita provoca tsptUmo
tllrpUlIIO) wn positivos.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 732 _\'LTRJQÓ,\ -1: HIDRATAQ ÓN liS aRL'clA

TrtltamWttfJ: El uaramienro de~nde de la enfermedad primaria, en formas leves,

administrar 0.5 mglkg/hora de gluconato de calcio al! O% intravenoso (cada ampo-
lleta de 10 mi de gluconalO de calcio contiene 90 mg') que equivale a 35 mI de gluconato
de calcio para un hombre de 70 kg. En formas intensas se administra hasta 2 mg/kgI
hora. El tratamiento crónico se establece con administración de calcio oral y análogos
de vitamina D.

Hiperca1c:cmia: Significa que el calcio Rrieo total es mayor de JI mgllOO mI. En

general, no se necesita la medición de calcio ionizado si
La hip",AúnniA se considerA lelJUa se evalúan al calcio lOtal y la albúmina Rrica.
CUAndo atÁ arriba tÚ 13 mg/loo mi
J li se t1Irunltra por ArrilM tÚ
15 mgllOO mlsHmsUUrIl 11114
urgmcill mttabólica. • Las afecciones malignas, el hiper-paratiroidismo y las enfer.
medada mieloproliferativas jwaifican 90 % de los casos, en
mú de dos terdos de los casos aiSle una neoplasia conocida.
Cuando no hay afttción maligna conocida se debe~ investigar la PTH sérica; si es
elCVllda, la causa suele ser el hiperparatiroidismo, si es baja se deben investigar una
neoplasia oculta que est~ produciendo síndrome paflllneoplúico.

• En caso de no existir neoplasia y PTH sérica normal pueden tenerse en cuenta Otras
patologías como de origen de la hipercalcemia: enfermedad de Paget, sarcoidosis, TU-
berculosis, enftrmedad de Addison, inmoviliz.ación ptolongada, diurtticos tiaddicos,
intoxicación por vitamina A y D e hipofosfatemi.a.

CI/adro cllnico: Es común que haya anorexia, náusea y vómitos, poliuria polidipsia,
estreñimiento, disuria, debilidad muscul.ar con hiporreflexia, temblor, letargo y con*
fi.u:ión. La muerte suele delxrse a arritmia cardiaca o asistolia. ManifestaCiones de
patología urinaria y vesicular por litiasis.

Tratllmimtt1: &: utiliza furosemid.a en dosis de 20-60 mg d6 horas. Se deberá

monitorizar en todo momento el K YMg.

La calcitonina inhibe la resorción osteoclistia y es particularmente útil para el con*

trol del dolor de lesiones líticas. La dosis empleada es de 4 UIIkg d8 horas IV o d12
horas Se.

Los glucoconicoides empleados son la hidroconisona a dosis de hasra 300 mgldf.a o

prednisona a dosis de 5* 15 mg VO d6 horas. Son especialmente úliles en inroxia*
ción por vitamina A y D, as{ como alargar la eficacia clrnia de la calcitonina.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Las concentraCiones séricas normales de fósforo oscilan entre 2.7 y 4.5 mgldI. Ochen-
ta por ciento de fósforo del cuerpo está combinado con calcio en huesos y dientes. La
diera de un adulto proporciona en promedio 1 a 2 g de fosfato al dla, y la ¡ngesta es
casi igual a la excreción, la cual es principalmente renal,
regulada a su vez. por la patllcohormona y la ingestión de El nulA/Jolismo 1 i4 homeoslAsia
fósforo en la dieta. Al aument2r la pararohormona dis- tÚl fosforo mJ" I"rimllmffltt
minuye la resorción de fósforo en el tóbulo proximal del ,.,LtciomuJol ro" rI mttllboJu",o
riñón, 70-90 % de fosfato ingerido se absorbe. dtl cilicio. i4 hipofosforrmia tJ
ftrrumtnnmu lentndllrillll iIl
Hipofosforemia: Significa una concentración de fósforo pbdiáR por orittll m ti
¡'iperpllrlltiroitlumo J por folta
sérico menor de 2.5 mgllOOml.
tÚ Ilporte romo IUctdt ni ti
Illcoholismo mil/ico.
Etiopatogenia: Causada por:

• P~rdidas gastrointestinales: ingestión insuficiente, malabsorción, :lIltiácidos que con-

tienen aluminio, di¡¡rrea crónica.

• Pérdidas rerWes: hiperpan.tiroidismo primario, diurtticos, quemaduras, slndromc dd

"'hueso hambriento~.

FOSFORO

--

Filo 25. la bipofoúoremia puede ckbene a: pérdida renal en hipupuabl'OidUmo o raqu.i.wmo,

• r.Ju ck ~ cróai<:o, etilismo, mal. ab.orciÓft intalinal, cdoecidoJ:u di.bétia. (dillftSÜ
osmótica). La hipcrfosForemia puede IIIXImpaDaJ' al hipoparatiroidiJmo, ,l.
tirotoUcosu r al
.bUlO de enemas 1 I.untct: que mnmna! FoJalos.

ERRNVPHGLFRVRUJ
734 {\'t 7 11JOÓ.'\ E HIDRATAOÓS E..\ ' O Rl..'GiA

• Rtdisuibución en a:lulas: las cauw más fm:uemes de hipofosf.uemia que se encuen-

tran en los pacientes suekn ser secund:uias a infusión de glUCOS<l o administración de
insulina, las cuales son transirorias.
• La nutrición parenteral cuando esd mal calculada o adminimación de nutrición enleral
tras periodos de ayuno, malnutridón, alcalosis respiratoria o administración de
catccolaminas.

Cuadro dinico: Los signos y síntomas son debilidad, fatiga, dolor muscular,
hipofoforc:mia grave: (qu~ puede originar anemia hemolítia aguda), confusión, coma,
convulsiones, rabdomiolisis y paro rupiratorio.

Tratamimto: El tratamiento de la hipofosforemia pued~ se:r con supl~m~ntos ~n la

dieta por vfa oral cuando es lev~ (1 a 2.5 mgl1 OOml), como la administración de lech~
descremada o laxantes con fosfatos de sodio (2.5-3 g/día) dividido en cuatro dosis.

La hipofosforemia grave (niveles menores de 1 mg/lOOml) se: manejan con adminis-

tración intravenosa de fósforo elemental a 2 mglkg de peso d6 horas, tOmando con-
troles después de cada infusión. La ampolleta de fosfato de potasio de 10 mi qu~ se:
utiliza conti~n~ 93 mg/ml de fósforo e1~m~nul y 4.4 mEq/ml d~ potasio.

Se r~comi~nda no ~xc~der el nivel sérico de 2.5 mg/ l00ml d~ fósforo o una dosis
d~ 7.5 mg/kg d~ peso, para ~vitar ~f~ctos secundarios como hipocalc~mia , hip~rfos­
for~mia, hip~rpotasemia. No se d~b~n m~zclar sal~s d~ calcio y fósforo para evitar
•• •
precIpItacIOnes.

Hiperfosforemia: Es cuando la concentración de fósforo sérico es mayor de 4.5 mgf

100 mI.

EtiopatogmÜt: En los pacientes con función renal normal la enfermedad es rata. Las
tres situaciones en la que se presenta con una excreción renal insuficiente son:
• Enlr.l.da masiva de fosfatos: ~nd6g~na , como trawnienlo citolóxico y rabdomiolisis,
exósena con exceso de ~nemas de fosfatos o abuso de laxantes.

• Disminución del volumen en el fihrado glomerular, como la insuficiencia renal aguda

ycr6nia.

• AumentO de la reabsorción tubular como el hipoparaliroidismo, úrotoxicosis,

hipovolemia, exceso de hormona del crecimiento y calcionosis tumoral.

ClUUiro clínico: Las manifestaciones clfnicas están en relación con la hipocalcemia

acompañante.
ERRNVPHGLFRVRUJ
 DESI;Ql'lUBRJO DI:. ,-IODOS MflCOS 735

Trtltilmimto: FJ uaramiento de la hiperfosfatemia aguda consiste en aceuzolamida a

dosis de 15 mgfkg d3 a 4 horas, si la función renal es normal, se restituye en 12 horas
los niveles de fósforo normal. Si la función renal está deteriorada la única terapéutica
eficaz es la hemodi:ilisis peritoneal. Se deberá {rarar la hipocalcemia concomitame. La
hiperfosfatemia leve o crónica suele verse en la ¡Re, se trata con una dieta baja en
fósforo y potasio. asr como antiácidos que contengan aluminio (pueden presentar
encefalopatía, OSteomalacia y miopada por toxicidad por aluminio).

La concentración plasmática normal de magnesio es de 1.8 a 2.3 mgllOOml. EJ

hueso y los tejidos blandos contienen cera de 50 % de magnesio corporal total, la
dieta promedio contiene de 12.5 a 15 mmolldfa del elemento, con absorción hasta
del 60 % en el intestino delgado. la ingcsfa óptima necesaria diaria es entre 0.25 mg y
0.5 mmollkgldfa. Es útil considerar que 0.5 mmol equivalen a 1 mEq y a 12.3 mg de
magnesio. EJ Mg es regulado principalmente por el riñón.

Hipomagnesemia: Se presenta cuando la concemr;¡ción plasmática de Mg es menor

dd.S rngllOO mi.

Etiopatagmia: Es muy frecueme que las deficiencias de Mg se deban a ptrdidas anor·

males por el aparato urinario o el gastrointestinal como en:
• Malabsorción.
Hipomagn rsnnia:
• Diarrea crónica: enfermedad inflamatoria intestinal, a) Con bllja plrdida urinaria:
abuso de bx~mes e infecciones intestinales SC'ielas. · IIJimmtariJn artifirial tkficitntt
• dtsnutrición crónica.
• Efectos del alcoholismo sobrt el rilión. · a.lcoholimltJ (Tónico
• diArrra mlnica
• Grandes ptrdidas de IIquidos gasuointestinales como
• abuu dt Ltxantn
Rnulas de altO gastO, vómitOS prolonv-dos, fístula bi.
b) Cm alta. pbdida urinaria:
liar. • 1/tfropatlllf
• Inducida por drogas como diur~ticos, digoxina. • arrió" tÚ IlminogiucósiJq¡ J otras
anfotericina 8, aminoglucósidos. amineophisicos. drogas ,ob" ti riñó"
- tralll11/irnto diurético crJnito
• Otras, como depleción de fosF.uo y potasio. · tttoacitÚJJu. !JiptrtaJumUu
r hipofosJOrtmias.
Cl4IlIiro cJlnito: Los sfntomas comunes son debilidad,
calambres musculares y temblor. Hay hiperactividad neuromusculat y del sistema ner·
viose central con temblores, movimientos anormales. Arritmias ventriculares refracta·
rias al tratamiento convencional, convulsiones y coma.
ERRNVPHGLFRVRUJ
736 Xl11lJOo., l: HIDRATAOÓX I.:.X QRllclA

MAGNESIO

",""

"=
0 ....

Filo 26. lo, UUlORIOf dd m ,¿"esio rqFF'QC:Dta.o una pato~a C07l7p1eja. B paciente pF'QC:Dt:a
lIIanifutacionCl neurol6gicu, canliovucu.lara y nspintori.. que deben ser ftlorada"
cutdadot:lmente.

Tratamimto: EJ tratamiento depende de la gravedad del cuadro. En la hipomagnese:mia

I~e con niveles mayores de lA mgll OOml se aumenta la ingesta con 1 o 2 tabletaS de:
óxido de Mg (600 mgltab) al día. Cuando los valor~ son de l a lA m'lilOO mI la
reposición es paremeral con ampolletaS de 1 g de sulfato de magn~io (98 mg de Mg
elemental) de la siguiente: manera: 1 ampo de sulfato de Mg al 50 % diluida en 20 mi
de solución glucosada al 5 % d 4 a 6 horas, dependiendo de: los valores de Mg Rrico.
Se requieren 2 a 3 días para su correción completa. Para nivdes menores de I myjloo mi
de manera inicial se administra 1·2 ampolletaS de sulfato de magnesio diluidos en 20
mi de solución glucosada a1S % para 15 minutos o 6 ampolletas de sulfato de magnesio
diluidos e:n solución glucosada a15 % para pasar e:n 3 horas. Posterior a esto se admi·
nistran bolos e:n las próximas 24 horas de 6-9 ampolle:ta5 cJ6 horas.

Hipennagnesemia: Se define como un Mg Rrico mayor de 2.3 mgllOOml.

Etiopatogmi4:

• Debido a que los rifiones bajo condiciona normales eliminan el exceso de Mg, que casi
siempre se debe a insuficiencia renal e incapacidad para eliminar el que se ha ingerido

ERRNVPHGLFRVRUJ
 DESEQl'JJJ8RlO Di; .-IO DOS a,(fI(Us 737

con alimentos y fármaCO! (admininraci6n de Mgm I;¡ edm1psia), en especial antiácidas.

Se prcsc:nl'll en casos de hipocalcemia.

Cuatiro clínico: Como manifestaciones caract~rCsticas hay debilidad muscular, ausen~

cia de reAejos tendinosos, confusión mental, hipotensión, depresión respiratoria con
paro cardiaco asistólico.

Tratamiento: El tratamiento consiste ~n administrar 1 ampolleta de gluconato de

calcio intravenoso en 15 minulOS. Se continúa con solución fisiológica al 0.9 % Y
diur~ticos de asa. Se puede recurrir a la diálisis o hemodiálisis. Se elimina la fuente de
Mg en caso de existir.

PARA AMPLIAR ESTOS TEMAS SE RECOMIENDA LA LEcruRA DE:

Atanda F. Ricardo CR. NX\o<is mm.bóliCII En: Manual de TUlIpállK::a Mália. 11"1"5Z. McGnw.HiU In~.
411. tel., Máico. 2000, pp. 328-)JO.

_ . "'·¡.k . n'Splr:uoria. En: Manual de Tenpánia M6dK::a INNSZ, ~rzw..HiU [nln3muicaru, 4t1.. cd.. Mfxjco.
2000, pp. ))1-))2.

BeII 5J. BorlaK se.s.."ÜlJ W, Ducou.Iias K. Ai.wry B. Fo.x lA. Eapcriena witb mm f1l1uinon 1 h(l,plf~
popublion of XUldy. Joumal of u,( AmerICan Dietnic A"""';nion [')94; 904(4): 414-41'.

~ la Pda R, Ric:udo eR. Ahcracioncs del polasio ¡(rico. En: Manual de Terapánica M6:lia, INN5Z. McGnw.
liiJ[ InttrarntriQfU, 4ta. teI" MbÍ(o. 2000. pp. 346-)57.

F'....... JE. MetaboI.ism in Swr;iaI P:l.Umll in Sabiil0n. TCXlbook of Sulq)', 15'. teI" pp. 1)7-176,

Gatrd OR, Da.-iJ-I, Lópn O. Lcnp of cm in pantnlS MU, X'tOt burns WlU, 01' Wlthow c:arly..,trnJ nuuirional
IUppiM l. )oumal of Bwn Can: :and RcIub~II<lllon 1"1: 12:85-90.

Hidrq M. MruhoIismo YNUlrición QwlÚrpm En: Di goósóco y Tratamiento Ql!IIÚIP·· UwraKC W. W~1.
~nual Mndcmo.8 ...... cd.,Mbko. Im, p.I73.

lbam I'J. Ricardo CR. Altcraeiones del imtaboIilmo del iOdio. En; Manw.1 de Terapéulica M6:ha. lNNSZ, fo.1cGra_
Hill [nltrarnt'iaruo. 41:1.. tel .• Máico, 2000. pp. 358-)75.

}IIu. mnaodo GO, Ricudo CR. TraslOmoII aci~ia:If

mU:IQI. En: Manual de Terapéulica Módia. lNN5Z.
McGraw· HiIllnteramO:rOru, 41a. tel., Mbko. 2000. pp. 342-345.

IConsanD'A' I FN, NumtionoJl Asatsamml c:lIwxptaliJal p.nitnts,l9911 hnp:l...... Arbour ¡"'ulnticGuidc M~

Martina Crisri .. S, Alfiedo !lA.. Altcnciones del n.. tabo~ del f6d0ro. En: Mmlal de T=pélltia MáIia.
1

lNN5:z.. Md;nw·HiU ln~ 4ta. teI .. Mbioo. 2000, pp. )11-319_

ERRNVPHGLFRVRUJ
738 .'lU11UOÓN E HIDRATAOÓN E..V CIRUCLA

Moran S, Jack .... n M. Periopcrari...: NUlrilional Sijpport. Sr J Sl1ll 1995; 80:4_5.

Pbn AJ, Altmlo AA. Hipcrca1¡xm;". En: ¡"úrmal do:: Tmtpéurica Médica. INNSZ. McGJ:lw·HiU Immtmericana.
4a. ..d., Móioo, 2000. pp, 305-310,

RobilUOJl Corinne, Rasic Nijtrition:md Diet Therapy-Pan Two. TIte principtCl ofNuuition an<! fof Scicnca.
Mxmillm Pub. Co. 7m ... ed., NLrn York. 1993.

Scbwaru Shim. Priocipim ~ GrugLa. Interamericana, Sla. al., México, ! 999, pp. 9! -116.

Sentfel MH, Rio::vdo CR. A1calolil metabólica. En: Manual de TmJKijdca M6:lica. INNSZ. McGraw-Hill
lntcramcricaN, 41;1. al., Mmcu. 2000. pp. 333-337.

_. AIaIosis rapiratona. En: Manual do:: Tel2péu,;ca Módica. INNSZ. McGJ:IW-HiU Inter:uno:nCU\;l, 4Ct. al., Máico.
2000, pp. 338-341.

Sooba WW Nijuitional SuppoR. N EnglJ Mal 1997: 336:4\.48.

Tom: DA, RkanIo CR.. Hi~mia. En: Manual de Terapáuica M&l.ica. McGraw·HiU Imeramericana. ~ta.
al., México. 2000. pp. 325-327.

_. Hipomagnescmia. En: Manual de Terapfutica M&I.ica. McG~·HiU lnlcnmaicano. ~Ct. al., Máiro. 2000,
pp.32G-324.

Webn- Akjan.dro. Manual de Apoyu Nurricional. Edit. Ciendlica. 1986.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ORl. 'G[.I IHRA F..J. t:Sfl'DJA....'1l:. )- fiL.\I/;DlCO Gí~'ERAL 739

AUTOEVALUACIÓN

V ER RES PUESTAS AL R NAL DEL LIBRO.

1. Son swtancias sin acción calori~nica. aunque se plástica yreguladora.

al Grasas
b) Vitaminas
el Proteínas
d) Minerales
e) Hidratos de carbono

2. Son factores que intervienen en la regulación exacta dd metabolismo cor-

pon!.
a) Hormonas
bl Minerales
e) Vitaminas
d) Neurotransmisores
el Todas las anteriores

3. En el caso de deplcción del glucógeno hepático el ceftbro obtiene la glucosa a

partir de:
a} Glucogenólisis
b) Gluco nrog~nesis
e) Fuentes exógenas
d) Glucógeno muscular
e) Gluc6lisis anaerobia

4. Las siguientes son consecuencias de la desnutrición en el paciente quirúrgico.

excepto:
a) Favorece la dehiscencia de la herida quirúrgica
b) Alarga. el tiempo de hospitalización
el Incremema las complicaciones hasta llegar a 100 %
d) Se produce una mala calidad de la cicatrización
e) Hay mayor número de infecciones en sitios alejados de la herida quirúrgica
ERRNVPHGLFRVRUJ
'740 XL'TRIQÓ.\ t:. HIDRATAClÓ.\' b'-J Qm 'Gi-4

S, La wea es producida por oxidación de:

a) Aminoácidos
b) Carbohidr:;uos
e) Polisaclridos
d) Triglicéridos
~) Glia=rol

6. El siguiente es un aminoácido no esc.ncial.

a) Lc:ucina
b) Alanina
e) Glicina
d) Treonina
~) Triptófano

7. En la funciób bi05intética 1M nutrimentos se. utiJiz.an para formar moléculas

complejas a partir de:

a) Acetato
b) Aminoácidos
e) Ácidos grasos
d) Ad~nosjntrifosfuto
~) La poza d~ aminoácidos

8. La rt:SCrYlil calórica estática se. determina por m~o de.:

a) El empleo del (ndice ereatinina·talla

b) Cireunf~re.ncia muscular dd brazo
e) Det~rminación de:! pe;o corporal ideal
d) Determinación del valor de albúmina en sangre
~) Medición del pliegue cutáneo en dos regiones

9. Antígeno más utilizado en Máico para una prueba cutánea de. valoración de.
inmunidad ulular.

a} Candidina
b) Histoplasmina
e) Coccidioidina
d) Tuberculina
~) V~neno de insectos

ERRNVPHGLFRVRUJ
 aRUctA PARA ELESIUDIANfE YELMEDlCO GE/I.'ERAL 741

10. El mayor incremento de las necesidades basales de energía, como respuesta a

un trastorno corresponde a:
a} Sepsis
b) Quemaduras
e) Hemorragias
d) Politraumatismos
e) Cirugfa de urgencia

11. La fase de adaptación a la inanición, que alarga la supervivencia consiste en:

a) El exageramiento de la gluconeogénesis hepática

b) La "i ntolerancia a la glucosa" del paciente en esu és
e) La aceptación de los cuerpos cetónicos como energético
d) El agotamiento de las reservas hepáticas de glucosa y aprovechamiento de las
reservas en músculo esquelético
e) La transformación de aminoácidos de cadena ramificado en piruvatO, después
alanina y luego gl ucosa

12. Son los minerales más importantes del aporte nutticional en enfennos con
desnutrición.

a) Calcio y magnesio
b) Sodio y selenio
e) Manganeso y cromo
d) Magnesio y cobre
e) Hierro y únc

13. La ecuación de Harris Bened.ict se utiliza para:

a) Determinar los gastos calóricos totales diarios de los pacientes con infecciones
de grado avanzado
b) Precisar las cantidades de prote/nas, carbohidratos y grasas de la nutrición
paren teral total
e} Calcular el gasto energético basal de un paciente
d) Medir los apones balanceados de nUlrientes que los pacientes requieren
e) Anticipar los gastos energéticos de pacientes operados, con complicaciones
graves

ERRNVPHGLFRVRUJ
742 .\l..TKlQO\" t:: HIDRATAOÓ\" t."J QRl'GlA

14. Se requiere la administración de ácidos grasos esenciales en la terapia

nutricional ya que:
a) Su empleo está indicado en los diab~ticos pa ra no adm inistrarles muchos
carbohidratos
b) Previenen la devación de lDL colesterol e incrementan el valor de HDL
colesterol
e) Son fuente abundante de calorras f:kilmente aprovechables
d) Partici pan en la cascada de la coagulación
e) No se producen en fo rma endógena

15. Es UD SUStrllto fuadamental en la nutrición entera.! y parentttal, que propor-

ciona hasta el 70% del combustible metabólico para el tubo gastrointestinal.
a) Glucosa
b) Ácidos grasos
el Albúmina
d) Gluramina
e) Aminoácidos de cadena ram ificada

16. las siguientes.son características de las fórmulas oligom~ricas (elementales)

de la nutrición entera.!, acepto:
a) Se requiere un buen proceso de digestión
b) Sus componentes se encuentran hidrolizados
el Es fácil su absorción en el tubo digestivo
d) Esrán indicados en insuficiencia pancreática exógena
e) Se emplean en la ali mentación enteral temprana

17. En el caso de la administración de nutrición entttal se requieren niveles

adecuados de albúmina sérica pan:
a) Reducir la pérdida de nitrógeno
b) Mejorar el transporte de los nutrientes
e) Facilitar el proceso de absorción intesti nal
d) Evitar la translocación bacteriana en el intestino
e) Todas las anteriores

18. Es UDa complicación digestiva poco mcuente de la alimentación cnteral.

a) Diarrea
b) Náusea

ERRNVPHGLFRVRUJ
 CRuctA PARA EL E.D1JDIAS1E y l~ MÉDICO GE'\CR..-IL -43

e) Vómito
d) Ikgurgitación
e) Distensión abdominal

19. Se trata de un trastorno o situación que excluye el empleo de nutrición

paunteraJ.

a} Paciente terminal
b) neo reflejo grave
el Paciente mayor de 60 años
d) Tubo digestivo no fu ncional
el Síndrome diarreico con pérdidas graves

20. La flebitis causada al administrar nutrición parroteraJ total se debe princi·

palmente a:

a) El contacto prolongado del catéter con la pared del vaso •

b) La acción irritante de fármacos adm inistrados por la misma vía

el La falta de un buen lavado después de cada administración
d) La elevada osmolaridad del tipo de soluciones empleadas
e) La gran diversidad de compuestos que se administran en esta fo rma de nu·
trición

21. Es la complicación infecciosa más grave relacionada con el catéter de la nu-

trición parrotenl total.

a) Infección del túnel

b) Colonización del catéter
c) Infección del catéter
d) Infección del reservorio del catéter
el Bacteremia relacionada con el catéter

22. Un volumen urinario de 125 mUhora sugiere:

al Diabetes insfpida
b) Diuresis osmótica
e) Sobrecarga circulatoria
d) Consumo exagerado de café
d) Mejorla de falla renal aguda

ERRNVPHGLFRVRUJ
23. Un descenso brusco del peso corporal de un dla a otro obedece a:
a) Ayuno total
b) Catabolismo exap=rado
e) Disminución de masa muscular
d) Pérdida exagerada de agua
e) Transpiración intensa compensada sólo con agua sin electrólitos

24. Un dato clfnico fidedigno de la perfusión tisular periférica es:

a) La agudeu. mental
b) La temperatura de la piel
e) El volumen del flujo urinario
d) La coloración y turgencia de la piel
e) La amplitud y frecuencia del pulso

25. En caso de pérdida de wlumen circulante por un cuadro de gastroenteritis

aguda, el tipo de solución inicial es:
a) Salina normal
b) Hartmann
e) Ringer lactado
d) Glu<o" ,¡ 5 %
e) Mixta de glucosa y cloruro de sodio

26. Trastorno que se: produce por abuso de diuréticos. empleo de swtancw
hipertónicas. en hiperlipidemia y en dndrome nefróuco. Su forma gnl.~ causa
datío neurológico irreversible.

a) Hipercalcemia
b) Hipermagnesemia
e) Hipopotasemia
d) Hiperfosfatemia
e) Hiponatremia

27. Es la causa más frecuente de hipopotasemia.

a) Pérdidas gastrointestinales
b) Síndrome de Cushing
e) Alcalosis metabólica
d) Ingestión insuficiente de potasio
el Administración de insulina y glucosa

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Q KUC!A PA RA F.L FJTlJDl/L\7E Y t:L.\fI:DlCO CI:.AI~RAL 745

28. Trutomo eltctrolítico t:D d cual K m;ani6estan los signos de Cbvostek y de

Trousseau.
a) HipocaJamia
b) Hipernammia
e) Hipopotast:mia
d) Hipofosfatemia
t:) Hipermagnescmia

29. Altt:raciÓD electroUtica t:D la cual aiSle T picuda r ensanchamiento de QRS

en el electrocardiograma.
a) Hipocalet:mia
b) Hipemaut:mia
e) Hiperpotast:mia
d) Hipofosfatt:mia
t:) Hipermagnescmia

30. Fánnaco utilizado para tratar la hipercalcemia graw.

a) Furo.st:mida
b) Fósforo elemental
e) Sulfato dt: magnesio
d) Bicarbonato de sodio
e) Resinas de intercambio a tiónieo

ERRNVPHGLFRVRUJ
EL, EQUILIBRIO
ACIDO-BASE

DANIEL FWRES CRUZ M.

RAFm GunffiREz VEGA
LUIS MAKI1N·ABREU
JUAN FRA..~oSCO VÁZQUFZ prRfZ

ERRNVPHGLFRVRUJ
 749

EL EQUILIBRIO
ÁCIDO-BASE

GENERAUDADES

Los pacientes quirúrgicos p~ntan pr«lisposición a desarroUar trastornos ácido-

basc=, ya sea precipitado dirtctarncmc por su padecimiento quirúrgico, o a consecuen-
cia de condiciones m~dicas concomitantes.

Los contatos cllnico-quirúrgicos en que se desarrollan los trastornos ~cido-ba.se son

diversos y debido a que estos conll(Van riesgo dI:' mortalidad, d m«lico debe desarro-
llar la habilidad para rttOnocerlos clínicamente, corrobor.ulos y clasificarlos a fin de
fundamentar oportunamente un manejo que controle y abata las condiciones de ries-
go pan. los pacientes.

Los trucamos acidobásicos son consecuencia de afecciones que alteran d equilibrio

entll: la producción y la excreción de ácidos y bases. El
pH normal del plasma sanguíneo es de alrededor de:: 7.4
Ynormalmente está comp~ndido tnen: 7.35 a 7.45. Un Los princijUfln "f'IJati"rn tkl
ntw Jcu¿,..b~ son: ¡. ¡Unción
pH más bajo se identifica con la condición de acidosis.
pulmollar, iIl fonción renal J iIl
en oposición al estado de alcalosis, ~n el qu~ $(: ~ncu~n­ IlCtiviJatl tÚ 101 jUlfn buffer inlr"
na un pH más alto. J ~X1TauluL"TJ.

Así, la regulación del pH $(: basa en mantener un equili-

brio exaao entre la producción y la acreción de ~cidos y basa. La diera ocasiona
formación de COl (ácido volátil) y ácido fijo. El ácido producido es neutralizado
(amoniguado) por el biC2rbon:lto principalmente; sin embargo, existen Otras sustan-
cias amoniguadoras como el fosfato, las proteínas, la hemoglobina y el C2rbonato del
hueso que tambi~n panicipan en el amortiguamiento. El COl es eliminado finalmen-
te por los pulmones y el ~cido fijo es excretado por Jos riñones. Los ajustes r~na1es alas
cambios de pH se efectúan principalmente a través de: a) la reabsorción y g~neración
de biC2rbonato, b) la producción y excreción de amonio (NH 4°) y e) la utilización de
los aniones de fosfam y sulfam para eliminar hidrogeniones.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 750 f:.Lf-..QL·/UBRloACllx)-AASt

El Cltabolismo dt nutritntes product ATP, agua, ácido arbónico (CO:>, CUtrpos

,crónicos, úrea, crestimina, ácido úrico, formas ácidas dt f05fatos y sulfatos. Mitntras
qUt los producros ttrminales dt sulfato y fosF.tto, tn forma dt= .ácido futrtt, ~ disocian
agregando hidrogt=niones que son amortiguados por ti HCO,·, stlS bases dt sulfato y
fosfato tnttan tn equilibrio con los cadones. formando sales. En su momento las
bases dt sulfato y f05F.tto son utilizadas por ti riñón para acrttar hidrogtniones. Los
productos obttnidos por la utilización dt grasas y carbohidratos como el ácido
acetoac~rico y l:ktico, tn condiciont=S fisiológicas, son Cltabolizados hasta los produc-
(OS finalt=S dt CO y Hp. En las c~lulas dd túbulo renal, la anihidrasa carbónica
2
cataliza la convtrsión dt CO2 yagua tn ácido carbónico, que sirvt como una fut=nte
dt H' qUt puedt intercambiarst por Na' tn la orina tubular dt tal forma qut= ~
txcrett H' y ~ rt=absorba Na', con ganancia de bicarbonato, que st gcntra duramt
t=Stt imtrcambio iónico.

lA gaso,,"trÚf flrttrial nos flpOrtll Se: dtnominan "acidosis" y Malcalosis metabólica" a las
información para anaJiwr tI ntado condiciones qut= st sucedtn antt la alttración del HCO,
tkiJo-DfW J mIemJ.s ptlra fltullir.nr, (bicarbonato). Los tstad05 tn los qut St altera inicial-
al mtnos tn partt, ti prorm tk mtntt la re0 1 st llaman acidosis y aIcal05is respiratoria.
rnpiración a rraM tk Ja naluaaón El organismo inttma compensar los cambios anormales
tk la vmtikuitJn J la mgmacitJn. dd pH , sin lograrlo del todo. La mayor!a dt los trastor-
nos acidobásicos st puedtn diagnosticar mtdiamt una
cuidadosa historia cUniea, gasometrfa amrial y eltcuolitos s~ricos. El estudio
gasométrico para t=V3luar el t=Stado ácido·bast= se realiza en sangre arterial tomada por
punción dt= arttrias pc:rif~riC2$.

La punción arrttial ddx: st!' hecha antt la seguridad dt 12

Algunos datos c/lni(IJs:
• Acidosis metabóltca:
rt:piraátJn tk Kaussmau4
~'as6diJaJ4litJn, IkprrsitJn
buena irrigación dt la extremidad seleccionada; si alguna
de las arterias esl:1 ocluida se contraindica en forma absolu·
Cl la punción tn esa extremidad (ver prueba de Alltn, p.

m;«IÍMirA, IIrritmi4s, britdi""Ji4; 3OO.tn cap. 11 : INYECCIONES, PuNaONF.SYo.TErnUSMOS).

• Alcalosis I"Ilt=labólica:
sin rarannútiras. txupto aumtÚJ
hay drplnión dt K;
• Acidosis respir.uoria.:
ag;tarión. llJunxis, ttu¡uirardia,
arritmia rifllka, papi/IÚmn;
• Alcalosis I'tspir,noria:
ronfositJn mmral,lruopt,
ronvuúionn, t~rania,
arritmia rllrdiar(l.
La jt=ringa tmplcada para la extracción dt sangre debe pre·
paraIstcon 0.1 mi dt htparina (1.000 unidadeilml) como
anticoagulante; d exceso de heparina se ddle diminar para
evitar qut se produzca una reducción ficticia dd pH. La
mU(5tra dd>t analizarse dt manera inmediata y como máxi-
mo si se conserva tn hido después de 1-2 horas.
Se ha hecho mucho tnfasis para la inttgración dd diag-
nóstico ácido-base simple. pero es dt suma importancia
qUt.st reconozca qUt ti diagn6srico dt un trastorno áci-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 GIil\'ERAUCHDt:.S 751

dcrbasc simple se establece por exclusión de trastornos mix[Os, es decir, primero debe
descarursc: la p~ncia de varios trastornos ácidcrbast coexistentes (trastornos mix-
tos), para poder afirmar que está presente un solo trastorno.

Los cuatro tipos bá5icos de trastornos ácidcrbasc son referidos como trastornos prima-
rUno a saber las formas mpiratorillJ maabólicll lb tU:UkJsis
J tÚ akawsis. Sólo es posible que en un mismo pacien- Acidosis mttnbóli~ll.· J.pN 1 J.NCO
J
te se desasrollen hasta tres trastornos primarios, cuan- Alrlllolis mtfilb4I;~a: TpN J THCOJ
do dos son metabólicos uno es respinrorio. No es po-- Acidosis rvpiratoriJl: tpH J ¡PCOl
sible la asociación de dos tras[Ornos respiratorios por- Alrlllolis mpiralorW: Tpl! por JCOl
que la función pulmonar sólo manifiesta un proceso
fisiopawlógico: hipmJfflúJación o hipowntiJación. Cuando se describen trastornos $t-
cundarios no se hace referencia ala compensación, ni a los OItOS trastornos ácldcrbasc
concomitantes. Se describen como traJUJrnos s~cundarios a los efectos dd aumento o
disminución de la concentración de hidrogeniones, de la concentración de bicarbona-
w o de la presión parcial de CO2 sobre las funciones biológicas.

El proceso de la interpretación ácido-base se realiza en dos fases, la primera correspon-

de a un análisis que aplica cálculos sobre bases bioquímicas para establecer d diagnós-
tico ácido-base y la segunda se rt'a[3 de una correlación en[fe las características clínicas
del paciente con los diagnósticos gasométricos identificados para establecer el o los
diagnósticos etiológicos. l.Qs programas de computadora y los nomogramas para el
diagnóstico ácido-base aunque pueden agilizar la interpretación. limitan al médico en
la comprensión de la fisiopatología de los trastornos ácido-base al menos en su con-
texto bioquímico.

Evaluar el estado ácido-base es comprender la enfermedad hasta d nivd subatómico.

Cuando el átomo de hidrógeno pierde al único electr6n de su órbiu, el protón queda
libre; este protón. procedente del átomo de hidrógeno, se denomina "hidrogenión".

El aumento de hidrogmiones indica aumento en la actividad ácida, mientras que el

descenso en su concentración indica disminución en la actividad ácida, lo cual se
describe como aumento en la actividad alcalina. Tamo la actividad ácida como la
alcalina, fuera del rango vital, tienen efecto desnaturalizante sobre las proteínas, en-
tiéndase pérdida de la función celular.
El organismo ¿tbt (01/Serllar la
La actividad de los hidrogeniones se mide en unida- ronrtntrarión tÚ hi¿rogtnionfl
desde pH. El pH es el esudoácido-base, dicho de Otra m 1m rallgo nlrrrbo, s6W mI tI
forma, el pH señala cuál es la actividad de los hidro-- posibk'" "ida.
geniones o potencial hidrogenión en el momento en

ERRNVPHGLFRVRUJ
 752 EL 1.;Ql'fUBRJOAOOO-IlASE

que se lo mide. Debido a que se emplea una escala logarhmica, la concentra·

ción de hidrogeniones guarda una relación inversa con las unidades de pH, el
aumento de hidrogeniones es descrito por una disminución en el pH Y la dis·
minución de hidrogeniones es descrito por un aumento en el pH. La eficiente
homeostasis kido·base del organismo es ejemplificada por la consrancia con
que se mantiene el pH arterial en rango fisiológico (7.35 a 7.45).

El pH del plasma es ligeramente alcalino 7.40 (40 nmol/l), y el pH intracelular es un

tanto más ácido 7.34 (46 nmoUI). Fl rango de pH compatible con la vida es de 6.8 a
7.8 ([H'] . 16,160 nmoUII.

En condiciones fisiológicas, el pH de la sangre venosa es 0.03 1I 0.04 menor que en

sangre arterial. La reo l es 7 a 8 mmHg mayor que en sangre arterial y el HCO J • es
2 mEq/l menor que en sangre arterial. Durante el paro cardiaco, ejemplo extremo del
rango de patologías, estas diferencias ~ acentúan de modo importante: mientras el
pH en el lado arterial esde7.41, en el lado venoso es de 7.15 y la PC02 es de 32 y74
mm Hg, respectivamente.

En condiciones fisiológicas los rangos de normalidad para pH. rco! y HCO; son:

pH,7.35-7,45

HCO,' 22-26 mEq/1

El pH es mantenido en rango vital de manera eficiente por los sistemas amoniguado--

res humorales (buffrr de fosflUo, sulfato, proteínas y bicarbonato) y orgánicos (hlO.
ción pulmonar, funci6n renal). En condiciones fisiológicas la amortiguaci6n bioquímica
permanente es suficiente para mantener el escado ácido·
El pH 6 mllnuniJo m 1171 rllnf,O bast; cuando esca capacidad es rebasada por la carga áci·
vital dt mAnnoll ificimu por /.os da o alcalina, la panicipaci6n pulmonar y renal para man·
sistnnm buff6". Cumulo 614 rener el estado ácido·base saJe de su rango fisiológico y ~
cap"ci,¿,á 6 rrbiUlllÚl, pqr '" carra hace más notoria.
áciJa o akali1Ul '" participación
rma/ y pulmonar SI hllcm Para medir el estado ácido·basc basta conocer la relación
más notorias. entre los componentes d~ uno solo d~ los pares buff". Fl
par buffno ~mpleado para medir el estado ácido--base es el
de bicarbonato I dcitúl carbónico. Esto es important~ porqu~ se trata del par bUff" más
abundant~ dd !fquido extracelular y además porqu~ su reacción química analizada

ERRNVPHGLFRVRUJ
 G5.VE RAllIMDEJ 753

como sistema presenta dos sitios de potencial manipulación: el cambio nI la cantidad

de bióxido de carbono y el cambio en la cantidad de bicarbonato.

Puede sintetizarse que la concentración de hidrogeniones (pH) depende de la relación

entre bicarbonato y ácido carbónico (entiéndase PCOJ La ley de acción de masas
aplicada a la reacción de este par buffir ha permitido reconocer la relación
estequiométrica entre SWi concentraciones, y a partir de este análisis in vivo se han
establecido diversos nomogramas que relacionan concen-
tración de hidrogeniones o en su caso el pH con la peal
y con la concenrración de bicarbonaro, entre los que des- La motivación principal pllrll
taca el nomograma de Siggard-Andersen. que aún se uti- sofidtor lltul gmomttrla ontrUJ
tÚln Jtr 111 potmdo.llnnrficio Job,.,
liza en algunos laboratorios para calcular el bicarbonato.
la tvOlución tÚJ pacirnu.
Los gasómeuos modernos incluyen el cálculo del HCOl '
.
en su reporte Impreso.

Son diversas las razones por las cuales el médico solicira un estudio gasométrico, lo
puede emplear como herramienta de diagnóstico y justificar una terapéutica o tam-
bién como guía para nuevos ajustes de una terapéutica instituida.

TRASTORNOS SECUNDARJOS

El reconocimiento de los trastornos secundarios, producidos por los trastornos

primarios ácido-base, incrementan nuestros argumentos sobre los que fundamenta-
mos la prioridad de trarar adecuadamente los cambios del e:§tado ácido-base.

EFEcros GENEItAU'.S DE LA AC1DEMlA:

• Arritmias.
• Depresión del miocardio.
• Disminución de las resistencias vasculares sistémicas.
• Vasodilatación.
• Hipervenrilación (respiración de Kus.smaul).
• Hiperkalemia, hiperfosfatemia, aumento del calcio iónico.
• Estimulación del eje simpático-suprarrenal.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 754 U. EQU1UBRJO Aaexul4Sb

• Disminución de: la respue:sila a catlxolaminas.

• Disminución de: la afinidad de: la he:moglobina por d oxlge:no, la cual aunque:
transporta me:nos oxígc:no lo libe:r.a a los te:jidos con gr.an facilidad (e:f«to Sohr
de: la acidemia).

• Espasmo coronario con manifc=staciono; dc=ctrocardiogrificas de: isque:mia.

• Arritmias rc=fractarias, disminu~ la rc=spuc:sta a amiarrftmicos.
• Datos de: hipokaJe:mia (de:bilidad, hiporrc=flo:ia, irritabilidad ne:uromuscular).
• Favoreu: la intoxiC3ción digirálica por la hipokaIe:mia asociada.
• Disminución dd flujo sanguíneo ttre:hral por vasoconstricción.
• Hipove:milación alveolar con desarrollo de: hipoxe:mia e: hipc=rcapnia.
• Disminución de: potasio, magnc=sio y fósforo.
• Disminución dd calcio jónico (espasmo metacarpopc=dal, e:spasmo larfngw).
• Efc=cto inorrópico positivo sobre: d miocardio.
• Aumento de: la afinidad del oxígeno por la hemoglobina, la cual aunque: tr.ans-
porta más oxíge:no lo liber.a con gr.an dificultad (tftao Biih, de la alca1emia).

ETAPAS DEL DIAGNOSTICO ,(CIDO-BASE

Se debe: determinar d diagnóstico ácido-base haciendo énfasis en que los trastor-

nos ácido-base simplc:s se c:stablecc=n por exclusión de: diagnósticos ácido-hase mixtos,
desarrollándose con la siguiente metodología:

Una vez que contamos con los rc:sultados de: la gasometría

(AH mtnwnar #Ufu; 'fue una y los d«trolitos procedemos a su análisis bioquímico,
tasomehÍA con parámetros ádllo- en tres e:tapas:
base normaUt na IItseartAl4
prnmcin tk trastorna mixto 1. Identificación dd trastorno primario predominante:.
(,,/calasis más acidosis) m
tqu;/ibr;a patalógico. 2. Análisis del componente metabólico.
3. Análisis dd componeme: rc:spir.atorio.
Este: método permite la ide:ntificación de uno, dos o hasta tres trastornos ácido-base:.
Los nomogramas para el diagnóstico ácido-base sólo nos pc=rmiten identificar hasta
dos trastornos y c:sp«ffiameme:, e:n d caso de: resultados gasométricos normalc:s, sólo
permiten afirmar que el resultado es «normal •.

El cuadro I dc=scribe: situaciones clínicas frecuentes que: produce:n trastornos ácido-

base mixtos.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Gt::Nt::RAL.JDADES 755

CUADRO l.
o.uSA5 DE TRASTORNOS AaOO-BASE MIXTOS

• Acidosis metabólica mú acidosis respiratoria

Paro cardiorrespir.ltono
EdcflllI pulmonar $eV~ro
Salid!atO$ más sobn:dosis d~ sedantes
Enfermedad pulmonar más Wla renal
Enfermtdld pulmonar más 5tp~i5

• Acidosis metabólica. mú akaJosis respinltoria

Salicilismo
&psis ron falla renal
Falla hep~tia más falb renal
I nloxiación etnia aguda

• Alcalosis metabólica miÚ acidosis respir.lIoria

Enfermew.d pulmonar crónica más:

• (erapiO!. con diuréticos
• terapia con esteroides, vómito
• disminución de la hipcrcapnia por ventilación med.nia uistida

• Alcalosis metabólica mú alcalosis R:spiratoria

Hipcr('mesis gravfdica
Hepatopatla trónia tracada oon djur~licos
Paro cardiormpiratorio tratado oon bicarbonato (' hipcrvcmilación
Paci<'n¡es oon uis!encia venrilalOr;a y upiración gástrica

• Acidosis metabólica mú alcalosis metabólica

Vómito más: • Wla renal

• cetoacidosis diabética
• CC'loacidosis alcohólica
• caUS:lS d(' acidosis IklÍca

Ant('s de describir las tres etapas dd análisis ácido--base es n('cesario addantar los as~
p~tos teóricos que evalúan al componeme metabólico:

ANION GAP (AG)

El concepto anión gap (diferencia aritmética entre los cationes y aniones del plas~
mal es útil para diagnosticar y/o clasificar una acidosis metabólica; en algunas ocasio~
nes, como en pacientes con resultados gasométricos normales, el aumemo del ani6n

ERRNVPHGLFRVRUJ
 756 EL I;QUlUB RJO Aaoo·MfE

gap es el único indicador dt= la prest=ncia dt= acidosis

Anión gap tJ U/1 ((metpto altamll1tl
mt=tabólica. La sinonimia para anión gap es amplia, tam·
almrano pno fácil tÚ asimiÚlr;
bi~n s«= la conoct= como bucha aniónica, anioni1 no mrdi·
surgt tk apl;car un principio tÚ
igualdad J tÚ rtConOClr lo poco dos y hiato aniónico.
práctico J costoso qUt rtSUlta mtd;r
todos los an;onN rúl plasma CUJlndo El principio de túctrontutralidtuJ sefiala que el número
una simpk oplTación ma/nndtica de cargas positivas, en cualquier momento, es igual al
nos plUM dar una cifra aproximada númt=ro de cargas negativas. Las cargas positivas que mide
ellaboracorio están representadas por el catión más abun·
dante del espacio extracelular, ti rodio. Las cargas negati·
vas que mide el laboratorio están representadas por tI cloro y ti bicarbonato, pero am·
bos sólo representan una fracción del rotal de cargas negativas del espacio extracelular.
5e puedt= conoct=r la fracción no mtdida dt aniollts restando a las cargas positivas totales
[a fracción conocida de aniones (CI- + HCO), dt= aquí qut=:

AG = N,' - (el- , HCO,)

Con el fin de mantener [a electroneutralidad, [a concentración dt= bicarbonato en

plasma cambia cuando se agrega otro anión, por ejemplo, si el cloro aumenta, el
bicarbonato dt=berá disminuir (acidmiJ mttabólica con anión gap norma!), al igual qut=
si aumenta la fracción de aniones no medidos (acidosis mltabólica con anión gap alto).
Cuando s«= agregan aniones, como el [actaro (que habitualmente no s«= mide), prace·
denrt= del ácido láctico, la fracción de aniones no medidos aumenta a expensas del
lactato y [a concenrración de bicarbonaro disminuye en forma primaria porque al
amortiguar al hidrogenión del ácido láctico forma ácido carbónico que da lugar a
C02 y Hp.

La cifn: normal de anión gap depende de los parámetros de normalidad de cada laro.
ratorio. El emplro actual de dectrodos especificas pan: cloro ha hecho descender la
cifra de normalidad para anión gap. En adelantt= este texto
Para finN del anÁlisis diagnóJtico empleará las cifras que frecuentemente repona la biblio·
dtl mado át:i4o-bllJt, ti "mirt graRa como normales pan: anión gap. El anión gap nor·
supuior tÚ normaüá.v{ qut se aplica mal es de 12 ± 4 mEq/1. su rango es de 8 a 16 mEqIl, lo
para inJupmar tI anión gap N de cual incluye dos dtwiacion~ rstdndAr (J2+2DS), de una
12 + 4 DS, cada átwillció/1 mÁndar población disuibuida normalmente, es decir estos lfmi*
tS tÚ 2 mEqI' por lo tamo ti iímilt tes incluyen 95 % de la población sana estudiada. Para
¡upu;or a conswrar tS M 20. excluir a 100 % de la población sana y utilizar una cifra
patognomónica para distinguir a la población enferma
por acidosis metabólica se usa el valor dt= anión gap dt= 20 (12+405), mEq/I. Bajo el
supuesto de una concenlración normal de proteínas, todo aumento de AG anuncia la
adición de ácido al plasma (diferente de HCl y H 2CO~.
ERRNVPHGLFRVRUJ
 (.L\'f: RAUlMDEf 7 5 7

Un resultado mayor o igual a 20 señala la presencia de acidosis metabólica con AG

aumentado. En presencia de acidemia, un resultado menor a 20 clasifica a la acidosis
como una acidosis metabólica con AG normal. Cifras
menores a 20 para interpretación de! anión gap aumen·
tan e! número de casos de acidosis metabólicas diagnos. En aum ,d4 tk /lCitkmia. un va/c,
normal tk AG fÚKarta la p rnmrill
ticadas y de eliologfa no esclarecida. Cuanto más alto sea rú aridosü mttabólica.
el anión gap mayor.será la posibil idad de establecer una
etiología de la acidosis metabólica.

El cuadro 2 enlisra las causas que modifican e! anión gap.

Cl.I.YlRO 2.
INTERPIlETACIÓN DEL ANiÓN CAP DE ACUElIOO CON SU CONClNTRAOON

Anión gap aumenudo (> 16 mEq/I)

• Awncnto de: anione~ orgánicos
Acidosis lienta.
Ct:to2Cidosis diabetio..
Cttoaadosts akohólica (aado tacuco y cetoáciOOs).
Ccroacidosis por irunición, urocoxicosis., fiebre, sepsis.
Insuficiencia relUl (VFG < 20 ml/nun; mención de PO/- S(Y-).
~tiogIobinuria (por a uW" fiaDa renal aguda).
A1ca1osi.5 metabólica COIl lupttalbummenua.
• Aurnrmo de aniones inorgirutos
Saticilatos (ácidos u 1idl iro)' lictico).
C:.ubc:niciliru, metanot (iodo fórmico y formalde:hido).
Etilengliml (icidos glicólico y oxálico), pualdehido.
• Dilminución de cationes
Hipocalcemia, hipomagnescmi1. lupoblemia.
Anión gap normal (8 a 16 mEq/I)
• DISminución de HCO J
DWrea, mlCl"O$tQmia no ~ (KCic:nre).
Fisrub inteSnnaI ck alto p lo, ñnuJ. panucitica.
Inhibidotts de anhxIrasa carbórua. Posdupocapnia.
Hipoaldosteronismo, Iuperparaurt»Wsmo.
• Awncnlo de cloruros
Cargas oon Naa (acidosis por dIlución).
RecuperaciÓII de cetoocidosis, falla renal, aCldos-lS tubular renal. NeovqJg2 ¡leal.
Aporte de Hel , NH.C I, CAC-¡. Mgq.
Oorhidratos de arginina y lislna en nutriciÓII pimntera!.
Anión gap clliminuido « 8 mEqn)
Hipoalbuminnnia, hiponattemia severa..
Midoma (70 % IgG catióruu).
Aumento de ClItiona (luperalcemia, hiperfosfiu:emia, hipc:~ luperblemia).
TOJicidad por tillO o por bromuru..
Hipcn'lSCOSKlad e hiperlip..ienua cuando b m"'¡ió'>f¡ de ekcuóütol se hace por
forometria (seudohiponatmnia).

ERRNVPHGLFRVRUJ
 758 éL EQUIUIJRJO AaOOBASE

BICARBONATO CORREGlDO

Este concepto tambi~n evalúa al componente metabólico y permite identificar uno

de dos trastornos subyacentes probables o por el contrario descartar su presencia.

Se fundamenta en la proporción estequiométrica que

La suma de amo de AG al
exine entre el hidrogenión (valencia +1) y e! bicarbona-
bicarbonato "porta40 debe
arrojar la cifra de bicarbonato to (valencia -1), su relación iónica 1 a 1 (1:1).
normal
Cuando el anión gap sobrepasa su nivel de normalidad,
que para fines de esta parte del análisis se emplea el valor central normal de 12, se
sobreentiende que existe un exceso de anión gap y si $urrutmos me amo de anión gap
al bitarbonaw rruditÚJ el resultado esperado debe ser el correspondiente a la cifra nor-
mal de bicarbonato.

Por ejemplo, un anión gap de 21 al que restamos el anión gap normal 12 nos indica
un exceso de aniones de 9, que al sumarlo al bicarbonato reportado nos debe dar una
cifra de 24 (el valor normal de bicarbonato).

Pueden presentarse dos situaciones: que esta suma nos dé un bicarbonato mayor al
que esperábamos o en e! Otro caso que arroje una cifra menor; respectivamente estarfa-
mos identificando una alcalosis metabólica o una acidosis
metabólica, esta última ahora del tipo con anión gap nor-
Si la 11Ima de bicarbonato mal por cambio en la concentración de cloro o por pér-
mtdiáIJ COn tl (Xuso de anión dida renal o intestinal de bicarbonato.
gap es mayor a 30, ~tt,
atÚmás del trastorno
Bicarbonato corregido (BC) = (AG - 12) + HCO,·
prtálJminanu, una akaJosis
mttabólUa. Si WSUTlUl es
mmor a 23 exisu, atkmás titl Para disminuir el margen de error en la interpretación de
trastorno prtálJminanu, una este parámetro, se considera como rango de normalidad
aciJosir metabólica con anión las cifras de 23 a 30.
gap normal
En conclusión, cada miliequivalente de ácido (anión- +
H') es amortiguado por un miliequivalence de bicarbonato, por lo que esta reacción
agrega un miliequivalente más al anión gap y disminuye en un miliequivalente al
bicarbonato. La disminución del bicarbonato en mEq/1 debe ser igual al aumento del
anión gap en mEq/I.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 DIAG!\'Ómco 759

DIAGNÓSTICO ÁCIDO-BASE

IDENTIFICACIÓN OFl. TRASTORNO PIUMARlO PREDOMINANTE

La desviación de cada parámetro (pH, PC02 y HC01") sólo puede ser ácida o
alcalina. Para idenúficar el trastorno que impone el cambio en sangre es necesario
denominar cada parámetro por separado, en forma independiente uno de orro.

Para denominar los parámetros, se reconoce su desviación en relación con los valores
centrales, considerando a éstos como las únicas cifras de normalidad. Para fines del
diagnóstico de trastornos mixtos"

Denominación de las desviaciones ácidas

pH bajo (,7.40) = acidemia

peol alto (,40) = acidosis respiratoria
HC01" bajo (, 24) = acidosis metabólica

Denominación de las desviaciones alcalinas

pH alto (,7.40) alcalemia

peol bajo (,40) = alcalosis respiratoria
HC01" alto (,24) alcalosis metabólica

Cuando los te'lultados rormponden exaetamente a les vaiom cmtnzln (7.40, 40 y 24),
entonces la denominación para todos ellos es «nonnal., y debe continuar con la siguiente
etapa del análisis (evaluación del componente metabólico)" la dmominacUJn l1Ikcwzda de
lor pardmetros pennite definir cuál de los componentes (rt$piratorio o metabólico) corm-
ponde al trastorno y cuál corte'lponde a la "pte'lunta" compensación.

Ejemplo:
El trastorno primorio prtdominnnte
r$ aqul/ lJur impone su tÚsviación
pH 7.5 se denomina aka/nnitt
ácida o aka/ina f1I In mngrr.
PCOl 12 se denomina alcalcsis rrspiratoria
HCOJ" 10 se denomina acidcriJ maabólica

Verifique cuál de los componentes, si el respiratorio o el metabólico, presenta una

desviación cualitativa igual a la del pH. En este ejemplo el pH tiene desviación alcalina
yel componente que presenta igualmente una desviación alcalina es el respiratorio
por lo que el diagnóstico primario predominante y primero en ser identificado (no
necesariamente el primero en la evolución del paciente) es una alcalosis rrspiratoria"
ERRNVPHGLFRVRUJ
 760 BLBQU/uBRloAaoo-li4SE

A continuación ~ reflexiona así: si el COffilxmente respiratorio representa al trastorno

primario, entonces el componente metabólico puede representar otro trastorno primario
o puede representar una respuesta compensatoria

El hecho de que un paciente presente un cambio predominantemente alcalino en

sangre (a1ca1emia), como el del ejemplo, no se opone a la posibilidad de que tenga
acidosis metabólica más alcalosis respiratoria. En este ejemplo, el pH alcalino se debe
a que predomina el efecto fisiopatológico de la hiperventilación (disminución de PCOz
en sangre y por tamo disminución de hidrogeniones); ésta puede explicarse a su vez
por una hiperestimulación central sobre el centro respiratorio causado por acidosis
metabólica anunciada por la disminución primaria del bicarbonaro en sangre.

Para la condición de enfermo del paciente, ¿qué conviene que consideremos: que el
cambio del componente metabólico representa otro trastorno primario o que simple-
mente se trata de compensación~

Para responder a la pregunta de la reflexión ~fialada anteriormente se emplean los

conceptos que analizan al componente metabólico. El cambio en el componente
metabólico: ¡es compensación o trastorno? Un elemento útil para el análisis de estas
circunstancias es el diagrama de Davenport que se induye como apéndice 2.

ÁNÁUSlS DEL COMPONENTE MlrrABÓUCO: ANIÓN CAl' Y BICARBONATO OORREGIDO

a) Calcule el anión gap:

AG • N,' - (O , HCO;)

Si el anión gap es nOfmal puede suponerse que el cambio

Si ti resu/ltUÚJ t$ iguAl o mayor a
en el componente metabólico representa una respuesta
20 se corrobora In prvmria
de una acjJo$is metabdlica con
compensatoria o, todavía más, una acidosis metabólica
anidn gap alto. con anión gap normal, lo cual puede corroborarse o des-
cartarse con el cálculo del bicarbonato corregido.

b) Calcule el bicarbonato corregido:

BC • (AG - 12) , HCO;
Si el resultado es mayor a 30 está presente una alcalosis metabólica. Si el resultado es
menor a 23 está presente una acidosis metabólica con anión gap noma!.

El proceso de interpretación ácido-base se ejemplifica con un caso clínico que permite

aplicar todos los conceptos venidos hasta ahora y en seguida se describe la evaluación
del componente respiratorio, limitada a! diagnóstico ácido-base.
ERRNVPHGLFRVRUJ
 DLAGN6.mCO 76 t

Caso clínico
Masculino de 26 años de edad, sin anrecedenres patológicos. Posterior a la ¡ngesta
de a1imenros de dudosa higiene, inicia haa seis horas con síndrome diarreico colerifor-
me por evacuaciones acuosas abundantes en volumen, de coloraci6n amarillo transpa-
rente, refiere haber evacuado así en incontables ocasiones. A su ingreso se refirió con
sed intensa, debilidad extrema y sensaci6n inminente de muerte. Sus signos vitales
fueron TA de 80/40, Pe 130 x', FR 22x', T 35.8 oc. Se administraron cargas con
soluci6n de cloruro de sodio a 40 ml/kg. Destaa la profundidad y n,pidez de su
ventilaci6n. La respuesta a las atgas ha sido apropiada, despuó: de las cuales la TA se
encuentra en 110flO. Analicr los siguientes resuhados, obtenidos después del aporte de
dos litrOS de solución salina de la terapéutica, y obtenga los diagn6sticos :kido-base.

pH 7.15
peo, 15 mmHg
HeO ', 5 mEq/1
N,' 140 mEq/1
CI 110 mEq/1

Denominemos cada parámetro del estado ~cido base:

pH 7.15 «7.40) • acidemia

peo, 15 (dO) • alcalosis respin,toria
Heo ·, 5 (<24) • acidosis metabólica

La desviación que presenta el componente metabólico coincide con la desviación del

pH.

El componente de la respuesta compensatoria es el respiratorio (COl)' su desviación

(alcalina) es opuesta a ésa del pH (ácida).

Conclusión: acidoJÍJ m~tabó,jca.

Ya ha sido identificada una acidosis metabólica, por lo que la aplicación del con-
ceptO anión gap será para dasifiarla.

AG . N,' - (el' , HeO;l

ERRNVPHGLFRVRUJ
 762 ELEQUIU8R1o Aaoo.llASE

El resultado es: 140 - (110 + 5) • 25 mEqJI. El AG es mayor a 20.

Conclusión: La amwlis mnabó/ka iJn,tifieada prrvillmtntt ti tk/ tipo con anión gap
alto.

Ahora analicemos la concentración esperada de bicarbonato calculando d bicarbona-

to corregido:

BC. (AG - 12). HCO,-

EJ resultado es: (25 - 12) + 5 '" 18 mEq/1 . E1 Be es menor a 23.

Conclusión: Exisu tiZmbiln una acitÚJru mtubA/iea eon

¿Cómo plltdnl rotxistir ambos anión gap normal
tipos dt acidosis mttabófica? Nott
qUt los muanismoJ foiopatoMgicoJ Por un lado la acidosis metabólica con AG alto se debe a
qUt produ«1I ambos trllStornos sonla presencia de acidosis lác¡jca que disminuye la coneen-
Jifrrm/tt. mndA/mnlrt bu ti In
u-ación de bicarbonato. por su consumo en la amoni-
,azón por In qw p,miro CHXislir.
guación, y por otro lado la acidosis metabólica con AG
normal se debe a que el paciente pierde bicarbonato con
la diarrea y disminuye además por el apone de cloro al espacio inuavascular (la terapia
con solución salina).

En este caso clfnico, nasta ahora sólo se ha evaluado al componente metabólico, no se

debe olvidar la evaluación del componente respiratorio que corresponde a la tercera
etapa del análisis ácido-base.

ANÁUSIS DEL COMPONENTE RFSPIRATORlO

Es posible que durante la denominación encontremos un trastorno respiratorio

como el trastorno predominante, en ese caso no aplica esta etapa del análisis.

Si los uastornos presentes son solamente metabólicos podemos evaluar el cambio en

el componente respiratorio para descartar OtrO trastorno, como en el caso clfnico del
ejemplo que nos ocupa.

Si el trastorno metabólico simple o mixto es acidosis metabólica o si se identifica una

alcalosis metabólica como trastorno simple, será posible describir una respuesra de
compensación dada por el componente respirarorio siempre y cuando se descarte tras-
torno en este componente.
ERRNVPHGLFRVRUJ
 DL IG.\'ómco 763

Continuando con d ejemplo dd caso clínico, corresponde

ahora evaluar al componeme respiratorio con la ecua- Para nmlllllr tI camhio m ti
ción de Winter puesto que tenemos un caso de acidosis romptmmu rtSpiratorio St mrpkan
fónnuw IJUt p"Jiml tI cambio
mixta puramente metabólica y queremos responder este
rsptraJo para un trllSlOrflO simpk:
cueslionamiento: ¿El cambio en la rco! corresponde al a) Ecuación de Winter: prtJiu
cambio en el HCO;, o se encuentra fuera de rango?, si In PaCO] rn acidosis mttabdlica
es as(, tendríamos un tercer trastorno que referir. PaCO]_ 1.5 (HCOJ ) + 8 (±2)
b) Ecuación de Van Ypende: prtdkt
Calculemos: la PaCO] tn alcalosis m~/4b4li(4
PaCO]_ 0.9 (HCO) + 15.6 (ti)
PeO,' (5,15).8. 15.5±2- 13.5,17.5

fJ cambio sefialado como adecuado (compensación) para la acidosis metabólica pre-

sente se reconoce con el rango que reporta la ecuación: la PaCO] debe: encontrarse
entre 13.5 y 17.5. De hecho, la PaCO] medida del ejemplo es de 15, cifra que queda
induida en el rango, por lo cual se condure que el cambio en el componente respira-
torio es compensación y no trastorno.

Conclusión: No hay alfO trastorno agregado. EL cambio en l.a Pe02 es compensatorio.

En d supuesto caso de que la cifra medid.a de PaCO l fuera mayor de 17.5 la explica-
ríamos por un excedente en l.a PaCO! y conduiríamos la presencia de una acidosis
respiratoria. A la inversa, si fuera menor de 13.5 la explicarfamos por una disminu-
ción en la PaCOl y concluiríamos alcalosis respiratoria.

Hasta aquí hemos adquirido los fundamentos para establecer los diagnósticos ácido-
base, pero el médico debe: reconocer que cada rraswrno primario es un s{ndrome y
como tal puede deberse a caus::u múltiples. Sol.amente la evaluación dd COntexto clí-
nico puede ayudamos.a identificar l.a etiologla de c.ada uno de los traswrnos presentes.

DIAGNosnm ETIOU)Glm

Para esrablecer l.a o las c.ausas de los rraswrnos kido-base en cada paciente, es
neces.ario poner en práctica las habilidades c1lnicas para
identific.ar signos espedficos, mecanismos de desarrollo
Es ntmario iJ.mtifirar tI
de l.a enfermedad y correlacionarlos enrre si. m«llnismo gttltrlll q.u tÚt IlIgllr
111 trastorno JciJo-hIl.w
Los síndromes ácido-base tienen causas múltiples. En los
cuadros 3 y 4 sr resume la etiologí.a más común de las cu.a-
tro entidades bá5icas: acidosis met.abólic.a, alcalosis met:abólic.a, .acida¡is ~irawria yalca-
losis respirawria; la patogeni.a de los trasrornos mixta¡ sr señ.alan en d Ol.adro l.

ERRNVPHGLFRVRUJ
764 EL EQUTUBRlO A Q DQ..llASE

Hemos dicho que también es necesario identificar el mecanismo general que da lugar
al traStorno ácido-base y a continuación se describen brevemente,

CUADRO 3,
CAUSAS DE ACIDOSIS METABÓLICA SEGÚN PATOGENIA
DISMINUCIÓN EN u.. SECRECIÓN DE H':
• hidosis rubular mlal diual,
• Hipoaldo~uronismo.

AUMENTO EN L\ CARGA DE H';

• Cctoacidasis.
• Acidosis ~ia.
• [ngauón de dros:u: laIicilal(16, ttilenglic.ol, rnttanQl, pualdehldo, cloruro de amonio.
• Alimentación pm:nttn.l.

P!RDIDAS GASTROINTESTINALES DE -HCQ3:

• Diarrea y lUtul:u gamoin¡esti¡uJes.
• CoIesteramif13..
• U~UO$igmoidastornla.

ptRDIDA RENAL DE .HC03:

• Insuficitncj;¡ ~n.tl
• Ac)dosis tubular renal próxima!.

CAUSAS DE ALCALOSIS METABÓLICA

ASOCIADA A DEPLECIÓN DE VOLUMEN:
• VómitO y succión pifia.
• UIO de diumicos de asa y tixkW.
• AIcaIosi:s poihipuápnia.

ASOCIADA A HIPERCOK11CISMO:
• S(ndro~ de Cushing
• AkioSferonisrno primario.
• S[ndrolTK de Bartter.

DEPLECIÓN GRAVE DE POTASIO:

• V6mito y succión gútria..
• Diurtticos.
• Hiperaldosttrodismo.

INGESTIÓN EXCESrvA DE ALCAUNOS:

• Agu<b.
• Sfndrome de leche y alcalinos.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 DlACKÓmCO 765

CuADRO 4.

ETIOLOGIA DE ACIDOSIS RESPIRATORIA

INHIBICIÓN DEL CENTRO

RESPIRATORIO BULBAR..

DROGAS: OpOO05, anestbiros, ~~ o:úgcno en

hipcrcapnia crónica, Ic:sioncsdd siSlmu ner-
vioso mur;¡] (raru) y paro catdiaro.

TRASTORNOS DE MÚSCUWS Milicbd muscular. mUstenia gram, pmli-

RESPIRATORIOS y PARED TORÁCICA: sis pcriódiCl fantiliv, poIiomdids, c:sderosis
lateral amiotrófiu, aminogluc6sidos,
Jifoesc.oli05is, obclidad at~ma (síndrome de
Pickwick).

TRASTORNOS DE Il'ITERCAMBIO Enfermedad pulmonar inulnscCl difusa:

GASEOSO EN PARED ALVEOLAR: bronquicis, asma grave. CnfLJeRUo pulmonar,
edema pulmonar, asfIXia.

ETIOLOGIA DE ALCALOSIS RESPIRATORIA (HIPOXEMIA)

ENFERMEDADES PULMONARES: Ardeauia, embolia, enfermedad infcrstkial.

RF.5IDENCIAA GRANDESAtll1 UDES

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

ENFERMEDAD CONGtNrrA DELCORAZON CON FfSTUI..A DERECHA.IZQUIER-

DA: Síndrome de bipcrvtntibci6n psicogénica. Trastom05 dd sistmu nc:rvioJo central.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA:

TRASTORNO DEL CENTRO RESPIRATORIO BULBAR: ImOliaoon por s:alicibt05.

ESTADOS HIPERMET.A8ÓUCOS: Fiebre, nroloxicosis, anemia, ciflOlU he-pitica, ventila·

ción meclnlca o asistida, sepsis por gramnc::sati-. esrado de m;upcrxión de acidosis ~ica,
ejercicio violento.

ERRNVPHGLFRVRUJ
766 f.LE,Ql 'IUBRlO AQoo·&45I,

En ge:ne:rallos procesos fisiop'llol6gicos o meanismos de: la e:nfe:rmc=dad que: dan lu-

gar a naslOrnos ácido-bast son los siguie:m(:S:

• Acidosis respiratoria: Hipove:ntilación a1ve:oJar

• AJcalosis respiratoria: Hipc:rve:ntilación a1ve:olar

• Acidosis me:tabólica
Con anión gap aume:mado:
Aume:nto de: ácidos pn=cursor(:S de: PCO. (lactalO, ace:tato).
Aume:mo de: ácid05 fijos (los que dd><: diminar forwsame:nte:
d rifión: ácido sulfhídrico, ácido fosfórico, amonio).
Con anión gap normal:
Pérdida re:nal de: bicarbonato.
Pérdida im(:Slinal de: bicarbonato.
Aume:mo de: clorhidratos, cloruros u otros halóge:nos.
• AJcalosis metabólica
Aume:nlO de: bicarbonato plasmático.
Pérdida de: cloro.

EVALUACiÓN DE LA COMPENSACIÓN

La c=vaIuación de: la rc=spu(:Sta de: compc:nsación se: aplica cuando el análisis descu-
bre: un traslOrno ácido-basc= simple, o cuando el trastorno me:tabólico mixto es pura-
me:nte: ácido (como d dd C2SO c1lnico dd e:je:mplo); puc=de: aplicarse: también para
reconocer trastornos mixtos pc=ro, como los nomogramas, sólo pc=rmitiría ide:ntificar
huta d05 trastornos.

Los trastornos respiratorios deben subclasificarsc: como agudos o cronicos y esto se:
dd'ine: de: acue:rdo con d tiempo de: t:VoluciÓn. & considera que antes de 72 horas la
respuesta re:nal de: compc:nsación para trastornos respiratorios ($ mlnima como para
ser cUnicame:nte significativa, por lo que: trastornos respiratorios de: me:nos de: 72 ho-
ras serán subclasificados como agudos. Si tiene:n más de: 72 horas strio considerados
crónicos. Cuando la cifra mc=dida en d componente: de: la compc:nsación st e:ncue:ntra
de:ntro dd rango de: la cifra calculada st descarta traslorno agrc=gado y st concluye: que:
la respuesta compc:nsamria c=s . adecuada y parcial...

ERRNVPHGLFRVRUJ
 lltATAMI.E..v ro 767

A continuación se: especifican lal ~aciones empleadas pan. pr(decir d cambio e:n c:I
compone:nte: de la respuesta compc:nsalOria.

CUADRO 5.
EcUAOONES QUE PREDICEN L-\ RESPUESTA COMPENSATORIA
PARA TRASTORNOS ÁC1DO-8ASE SIMPW

T~ Rc.puuu y Ea,xioSa praliain Umilc

Arido<is nwub6Iia. DisnulI..a6n de b PCO, Mlnimo

PCO,. U (HCO, )' 8 (t2) 10mm Hg

Ablo.'J meubólic. Awno:nto de la. PCO, Mwmo

PCO, _0.9(HCO, ¡ .. 15.6 5S mm Hg
0')
Acicbis rapinnoria 2¡;ucb Aumemo del HCO, Máximo
HCO, _ 24 • {(PCO, - 40 1 10) I ti: !.S) 32 mEqll

Acidotil rapir11ori;¡ UÓIllQ AumenIO del HCO, Mm~

HCO, .. 24 .1(1'(:0 , - 40) 110) 3.51 (t l ) 45 mEqn

-t-
AIc::do5is rapin.!orU aguda DUrnmIlOÓn del HCO; MIrumo
HCO I .. 24 -1(40 - PCO¡/ IO) 2 J ti: 2.5) ISmEqn

AIcaloiis n:sp;nton. crónico DUminucidn cIel HCO, Mlnimo

HCO I .24 - [(40· PCO,/ IO) 5] (i 2.5) 12 mEqn

La inle:rpreración gasom~rrica represe:nta un atractivo r(to al intdc:cto y al razona-

mie:nto cHn ico de: los m&l.icos. El m&l.ico tale:ntOSO e:ncue:nln. e:n este: te:ma no sólo d
te:[O intónsc:co de: la inte:rpre:tación ácido--base, sino tambj~n la oportunidad dd e:je:r-
cicio de: una me:dicina integral al conside:rar la gran can-
tidad de: variables clínicas inte:rrdacionadas pan. funda- Para evitar rkpnlJer dt sútnnas
me:ntar sus plante:amie:ntos te:rapéuticos adecuándolos a dt (ómputo que nos Ilpllrllm del
los conta.tos clínicos. tlltelu/i",ienIO dt la fisiopllloJogl1t
di los trastornos «cido-base, el
La esrrate:gia de: aplicar un método o prorocolo en la in- mMi(o tk/N optltr por adquirir
te:rpmación dd resultado gasom~uico se: basa e:n d reco- /ss fimNtlHnllOS teóricos rk la
¡flurprttación tiriJo-base.
nocimie:mo de que: una conducta ite:rativa guiada permi-
le: hacer propio d análisis y sus fundame:ntos. de: mane:ra
tal que: se: disminuye: importante:me:nte: d e:rror de: inle:rpr(lación.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 768 ELF,f2l'fU6Rlo AoOO-ftASE

APtNDlCE 1

TRATAMIENTO DE lA ACIDOSIS META8ÓUCA

D~bido 2 qu~ esl~ {I':lSIOmO

es el qu~ más frecu~m~m~nu: pon~ ~n riesgo inmedia-
to de mu~n~ al p2ci~nt~. consideramos penin~nt~ presentar algunos Iine2mi~ntos de
•
su tratamIento.

Ame una acidosis metabólica. d~spués de corregir la

tlntinqda por: hipoperfusión, la hipox~mia y descamt la n«esidad d~
IncremenlO en la proouccaón de insulin2, S(: d~iK evaluar la necrsidad d~ indicar bicarbo-
~cido: IlCitJDsis JJ~fÜ., cttoariáosis nato de sodio intravenoso. Esta decisión deiK considerar
JiIl6lfÜa. flbustl tÚ aspirinll. la rev~rsibilidad inmedi2t2 d~ la ca052, I.a gravedad del
Pérdid2 de bicarbonalo: diama, paciente y el déficit d~ base.
fotuÚJS ¡nusti_In, bi/iIlrtJ 1
pancrráfÜllS, insufoimria rma/ r
En forma simplista, d uso d~ bicarbonaro está indicado
incflJHládaJ JHlra ,J¡",¡lUIr lÚiJos.
si d pH es menor 2 7.20 O si d bicarbonato es menor a
15. Esta regl2 ncluy~ los casos d~ c~t02cidosis en los
que el bicarbonalo S(: indica s610 si el pH es menor a 7.10 o si el bicarbonato es
menor a 10.

Cálculo de la dosis d~ Na HCO, (mEq) ,., Peso (kg) x 0.3 x (D8)

Esta fó rmula asume qu~ d bicarbonato se distribuy~ en todo ellfquido exuacelular

(20 % del peso) y ~n una fracción dellfquido intracelu-
lar (lO % del peso). Este 30 % representa el Espacio de
No n pnon'dad m tJ Iralam;tnto
Tratamiento.
tÚ J. ariJosis mntlbóJica CfI/ 'tgir
J. t«Ukmi4 por mtditlS qulmiN1S,
lA pnon'M ' n IYNJnOctr /¡, (ausa Nunca deiK darse la dosis tOtal calcul.ada. Dd>e aportar-
J t!lllbúctr tllTlllllmimto se la mitad como máximo o una t~rctrll. part~ como m(-
orinrtado por J. ttiologúr. nimo y reevaluar con gasometrfas S(:riadas el ajwte de la
dosis siguiente, se ha sugerido que el ~fecto clínico del
bicarbonato sólo S~ pued~ evaluar apropiadamente des-
pués de 15 minutos de t~rminada la infusión en caso de reserva pulmonar normal o
después de 30 mínutos si la rest'rva pulmonar está diezmada.

Si se están emple.ando caterol:unínas no administrt el bicarbonato por la misma Ifne.a

de infusión, por un lado se inactivan las catecolaminas y por Otro lado S(: administran
bolos no controlados d~ :uninas vasopresoras.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 TRATMfIE!\ TO '"'69

La mayoría dd bicarbonato se convierte en cal que d~

ser diminado, y podría causar acidosis respiratoria, por
esto debe existir la garantía de una ventilación adecuada.
Cada 100 mEq de bicarbonato producen 2.24 litros de
CO2• Misma cantidad producida en término de 10 mi·
nutos por el metabolismo normal. La presentación de
bicarbonato de sodio al 7.5 % contiene 0.89 mEq/ml,
así un frasco ámpula de 50 mi contiene 44.5 mEq y un
ámpula de 10 mi contiene 8.9 mEq. Para fines prácticos
se considera que cada mililitro contiene 1 mEq.
Existm mlllholllrpmmlos ni
(Otltrll tÚJ tmpko tk bilarbo1Ulto.
La 40SU u cllkuLt con base ni
30 % tÚl ¡mo, pn-tJ ~ administra IÚ
plasma ni el tspacio intrllvllScuLtr
que rtprtstnta sJÚJ 3 % tk/ ptro, tÚ
manm, q/U la 40sis total puuir
sobrrpaSllr Lt fUusiJad rtal

Si después de la administración de bicarbonato vud~ a

disminuir el pH Yno existe hipoperfusión o hipoxemia, La administrtUión tÚ bitarbo1Ulto
debe considerarse la presencia de una acidosis refractaria ~ asOtUl ton algunos tftctos tnniblts

que puede deberse a tóxicos que bloquean la cadena res· tomo hipernatrtmia,
hipn"tmnolariJaJ (m Tmlruttos
piratoria mirocondrial (ver causas de acidosis láctica tipo
impone riesgo tÚ htmorragia
B, no asociada a hipoxia) y en estoS casos es prioridad intracTJlneana) J a/ca/Qsis
evaluar d uso de hemodiálisis, además de medir la con- metabólita CUIlndo el tunpo
centración del ácido láctico en sangre y de identificar d continÚA Lt tompnuaaón sin
tóxico para medir también su concentración en sangre. (nIJIlr Lt (orrttción exógma (omo
ni ÚJs tllSOS tÚ utoaci'ÚJJis, la qw a

su vez tllUSA hipDXill intraceluLtr

por tf«to &hr.

APfNDlCE2

DIAGRAMA DE INTERPRETACIÓN DE LOS DESÓRDENES ACIDOBÁSICOS

(De: Praxis Mtdica, 5.732, 1995)

En virtud de la frecuente ausencia de datos claros iniciales en las aheraciones del

equilibrio ácido básico, d clínico debe emprender, ante la menor duda, las acciones
para reconocer e interpretar lomtta y oponunamentt escos desórdenes. Para ello, la
milización dd diagrama de Oavenpon puede ser un apoyo complementario puesto
que permite idemificar los desórdenes acidobásicos como simpks con respuesta
compensacoria parcial, tkbln simpln con respuesta compensatoria completa (com-
pensados), buscando el punto determinado por el pH en abscisas y d CO2 total en
ordenadas, estando la PC02 determinada por la curva isobárica de PC02 que pasa por
el puntO determinado.

ERRNVPHGLFRVRUJ
770 EL F,QV1UIl/UOAC/OO.liASE

El diagrama está dividido en 10 sectores señalados por los números en los drculos:

• La linea verdcal del pH normal flanqueada por las dos Irneas de variaciones no
parológicas del pH.
• Las dos curvas isobáricas de PCOl enmarcando los valores normales de la
misma (35-45 mm Hg) .

• Las lineas oblicuas de hemoglobina normal 00·20 g/dI).

La posici6n del pumo detenn inado por el pH yel COl (sin necesidad de conocer
HCO;) toral permite determinar la situación acidob:lsica:

l. Alcalosis metabólica (más o menos compensada) con respuesta compensaroria

parcial.

2. Alcalosis metabólica no compensada.

3. Alcalosis mixra (metabólica y respi ratoria).

4. Alcalosis respiratoria no compensada.

5. A1ca1osis respiratoria (más o menos compensada) con respuesra compensatoria

parcial.

6. Acidosis metabólica (más o menos compensada) con respuesta compensatoria

parcial.

7. Acidosis metabólica no compensada.

8. Acidosis mixra (respiratoria y merabólica).

9. Acidosis respiratoria no compensada.

10. Acidosis respiratoria (más o menos compensada) con respuesta compensatoria

parcial.

N6tese que la isobara PCOl 40 mm Hg áreas 2 y7 corresponde a desórdenes metabó-

licos puros no compensados y que las áreas 4-9 corresponden a los trasrornos respira·
torios puros no compensados.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 DIAGRAlfA 771

Conversión de mm Hg a kilopasca1es:

mm HgO,113:: kPa
kPa 7.502 :: mm Hg

7.00 7.10 7.20 7.30 7.40 7.50 7.50 7.70 pH

Fif 1. Oiapma de Oa"""port.

ERRNVPHGLFRVRUJ
772 EL-GQL·¡U8RJOAaDQ.8A5E

PARA AMPLIAR ESTE TEMA SE SUGIERE LA LEcruRA DE:

Albert MO, DdI RB, Winlen RW. Quanliladw dilpbccmc,,, of ac:id-bax equilibrium in mmbolic acidosis. Ann
Inlm! M.:d 1967: 66:312.

Bi.a M Yl"hiotr SO. Truronx. kKkH 1 inw mio.., Crilmo Oínico. m T.... orDO< ck Iot liquido! y Iot dmróliros
corponks. Oln Quir Non Am 19SL voL 2

OuBoM TU. Enroque dlnico ck pKimlcscon IfaSlomoI de kjdo. YIwes. Cin Med Non Am 1983. vol. ~.

F..mmm M, Narine: Re. Oinicd!IX of 1M anion pp. MediO... 19n; 56:.)8.

KoUo &: TiUlMOl. Auidi aOO EkcuoIyta. W.B. SaIUldm Ce. Phibdtlphia, 19&>.

Lulci ME. Rqulación normal ckJ equ~ibrio ck kido. YIwo: ""pUC$w rtml r pulmonar r otl"Of IIlC'ClnislOOl
amoniguadoms auurt:.uIrs. Oin Mtd Non Am 1981, YOI.~.

NlpolilUO LM, Mqw AA. In Lfe..n"caluins Acid·1Wc Disont...... 1:5:J.1~. Scimlific Amtric2n SUlFry.
Pmopel1tiw nwugrn>ml aOO Surgkal Tcchniqut. Amerieon COU-Se of Surzeonl.

Nari ... RG, Emmm M. Simpk 100 miled ac:id-b.ur: dilofdm: I praaialap¡x...n Mn.toeinr: 1980; 59 (J): 161·
!f17.

Norman Gl. Ací<kMi. and AlcaLo.is. En: HarTÍJoni Principies oí ¡nlcm&! Medicine, cap. ~6, pp. 253·262.

Oh MS, CarroII HJ.1ñc anión pp. N fnsI Mall9"n: 217: 81~·17.

RoIxru WL,john.on RO. ThclCrum .ruon pp. Hu thr: n:fatl...., inlCrvaI rcallyfallcn? Arch P:l.lhol!..:ab Mtd 1997:
121:568-572.

Vu Ypusdc de SuiIIou C, frmI A Tht- .....,in.10I)' rt:SpO_ 10 mn2boIic albIoPt and acidosis ID di- .. Oin 50
Mol Med 1973; ~5: 09.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 QWG/A PARA ELEST1JDUVIE y I.:L.\fI:'DlCOGEl\'ERAL n3

AUTOEVALUACIÓN

VER RESPUESTAS AL FINAL DEL UBRO.

1. Euudio de laboratorio más útil para apoyar el diagnóstico de los tnstomos

ácido-búico.

al pH urinario
b) Gasometría arterial
e) Determinación de sulfatos y fosfatos
d) Diferencia arteriovenosa de oxígeno
e) Determinación en sangre de ácido láctico y ácido accwacético

2. La tetania, puede ser una manifestacióD elíDia de:

a) Acidosis respiratoria
b) AJcalosis metabólica
e) Alcalosis respiratoria
d) Acidosis metabólica
e) Alcalosis metabólica con acidosis respirawria

3. Son cifras del rango ruiológico del pH anerial.

,) 7.35 - 7.45
b) 7.40 -7.60
e) 7.30 -7.40
d) 7.25 - 7.50
e) 7.00-7. 14

4. Los siguientes son sistemas amortiguadores humorales. acepto:

a) Sulfaw
b) Fosf.u.
e) Bicarbonaw
d) Lactato
e) Protelnas

ERRNVPHGLFRVRUJ
TI4 LLEQUJUBRJO AOOO·B.4n,

5. En forma sintética. la concentración de hidrogtn.iones (pH) depende de la

relación que aiste enue:

a) Protelnas y bicarbonato
b) Bicarbonato y ácido carbónico
e) Sulfatos y fosfaros
d) Oxígeno y bióxido de carbono
e) Función pulmonar y funció n renal

6. Las siguientes son a1teracioncs proYOCadac por la acidemia, excepto:

al Depresión miocárdica
b) Estimulación del eje simpátieo-suprarrenal
el Disminución de la resistencia vascular sistémica
d) Respi ración de Kussmaul
e) Vasoconsrricción cerebral

7. Son manifestaciones generales de la acidemia, exupto:

a) Hiporreflexia
b) Hipovenrilación alveolar
e) Disminución del CLicio iónico
d) Disminución de la respuesta de catecolaminas
e) Inotropismo positivo en miocardio

8. Es una causa dd trastorno mixto de acidosis metabólica. más acidosis respira-

•
tona.

al Enfermedad pulmonar y Kpsis

b) Hiperemesis gnvldica
e) Cctoacidosis diabética con vómito
d) In toxicación edlica aguda
e) Falla hepática y renal en combinación

9. El concepto de brttba aniónica (anion gap) corresponde a:

a) La suma de sodio y cloruro en plasma

b) La suma de cargas positivas debe SC'r igual al de cargas negativas
e) La diferencia aritmética emre los cationes y aniones del plasma
d) La deficiencia de aniones plasmáticos resp«to a la carga de cationes
ERRNVPHGLFRVRUJ
 aRVGiA PARA EL l::snmlAN1E y ELA/ÉD/CO GENERAL 775

e) La diferencia existente entre los aniones dentro de la célula respecto a los aniones
del plasma

10. Trastorno que causa incremento de la brecha aniÓnica.

a) Diarrea
b) Hiperparatiroidismo
e) Fístula intestinal de gasro elevado
d) Acidosis tubular renal
e) Cetoacidosis diabética

11. Son trastornos que provocan aumento de la brecha aniónica, excepto:

a) Insuficiencia renal
b) Hiponarremia intensa
e) Cetoacidosis por inanición
d) Intoxicación por salicilatos
e) Intoxicación con etilenglieol

12. Cuando es mayor de 30 la suma de bicarbonato medido con el exceso de

brecha aniónica existe, además del trastorno predominante:

a) Alcalosis metabólica
b) Acidosis respiraroria
e) Acidosis metabólica
d) Alcalosis respiraroria
e) Acidosis metabólica más acidosis respiraroria

13. Es un elemento prioritario en el trlatamiento de la acidosis metabólica.

a) Empleo de diurético de asa y hemodiálisis

b) Administración de oxigeno y de solución salina normal
e) Administración intravenosa de soluciones electrolíticas abundantes
d) Administración de bicarbonaro de sodio
e) Identificación y tratamiemo de la etiología

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ,
REANlMACION
CARDIO-CEREBRO-
PULMONAR

GERAJUXl A. MANRlQUE G.
LUIS MARTfN-ABREU

GERARDO M~oz MAwoNAOO

AuREDO B. PWCENCIA A.
JUAN FRANasco VÁZQUEZ PtREZ

ERRNVPHGLFRVRUJ
 779

REANIMACIÓN
CARDIO-CEREBRO-
PULMONAR

En CStc capírulo se: revisa el u=ma de Reanimación Cardio-ú:rebro-Pulmonu en

relación con el individuo adulto en circunstancias ajenas a procesos tnumátiCO$.

Desde un pUntO de vista clínico, el paro cardiaco es un evento critico caracterizado

por la imerrupción súbita de la generación de gasto cardiaco.

Desde un pUntO de vista flSioparológico el paro cardiaco es un estado de isquemia

impuesta sobre todo el organismo, y por lo {amo de anoxia tisular sistémica, que
produce acidosis sn-era tanto respiratoria como metabólica.

La Reanimación Cardio-Cercbro-Pulmonar (RCCP) es un proceso de atención oric=n-

tado a la prevención de=! paro cardiorrespiratorio y a su reversión cU.:lndo está india-
da. Este proceso se: lleva a cabo en dos fms: apoyo viul b:isico (AVB) y apoyo vital
avanzado (AVA).

APoYO VITAL BÁSICO Y APOYO VITAL AVANZADO

El AVB comprende d di.agnóstico temprano del paro

cardiorrespiratorio o el reconocimiento temprano de: fa·
lIa ve:milawria y colapso cardiovascular pan. su preve:n· Los objetivos ck la RCCP son:
ción; la instalación inmc:diata de: maniobras específicas • R«upUI,r 14 fondón wJilUa
para re:ve:rtir o pre:ve:nir d paro y la aplicación de: nponlÁnralo más rJpiJo posihk
desfibrilación te:mprana cuando es[~ indicado. y lISisrir Úl fonción untriÚltOr1A.
• Limitll, 14 (nión orgánitll,
princip"lmmtt fÚ torazJn, t~hro
Fl AYA comprende asegurar una vía a~rea, confirmar que y rifíonn.
la ventilación sea adecuada y efiaz, accesar el torn=me • PrnInIir J tratllr ti JafiQ tisulA,
~noso para suministrar firmaros de apoyo para d mnicio J mttllh4fieo.
y sost~n de la actividad cardiaca, y finalmente reconocer
la etiología y las complicaciones concurn=mes en esta si·
tuación cdtica.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 780 REAl\1MAQÓN CARDIOa:REBR().PUl..\IOI'V IR

PRONÓSTICO

La sobrevida y el pronóstico de la función crrebral en las v(ctimas de paro. de~n­

den direct:unente de la rapidez y eficiencia con que se lleve a cabo la cadena de super-
vivencia, que se describe con la sucesión ininterrumpida y rápida de los siguienres
pasos: a} acceso rápido a la víctima, b} inicio temprano
o~ I de la RCCP. e) desfibrilación temp""', y d) .poyo vital
I..H PlD CD, irgiru DjXJrhlfUlmrou. r

paro cardUuD ocas;Dna tkt(!l"iDro avanzado temprano.

,,(!UroIógiCD prrmll"t1IU D lA mu",u
CUAndo lA isq_út urrbraJ La eficiencia de la RCCP depende del trabajo coordina-
acumulA rntrt 5 11 ID minutos. do de grupo, más que de acciones individuales. El prace-
El crrtbro (!1 rl ujiJo más IIU«ptibk SO de la RCCP debe ejercerse siempre bajo el principio
a 14 isqunnia, r/ miocardio k de primero no dafiar (beneficiar al paciente, sin causarle
si¡;ur ro susuptibi/itÚld daño) y deben adoptarse preferentemente intervencio-
nes de riesgo cero, tanto para los reanimadores como para
la víctima, en rodas las condiciones posibles. La atención del paro cardiorrespiratorio
con AVB denrro de los primeros cuatro minutos ycon AVA antes de los ocho minutos
aporta una sobrevida de 43 %.

FWJo SANGUÍNEO DURANTE EL PARO CARDIACO Y lA RCCP

Existen ues mecanismos para generar flujo sangu(neo durante el paro cardiaco:
bomba cardiaca, bomba tordcica y bomba abdomjnal.

El mecanismo de bomba cardiaca toma en cuenta la compresión sobre los ventrículos

y la presencia de válvulas unidireccionales que hacrn avanzar la sangre en un solo
stnrido durante la compresión ventricular. Esto es más evidente cuando se trata de
masaje cardiaco con tórax abieno.

El mecanismo de bomha torácica considera al corazón como un conducfO pasivo,

destaca la participación de las válvulas unidireccionales de los conductos venosos y de
las cavidades cardiacas que evitan el flujo retrógrado de sangre. La compresión del
tórax eleva de manera uniforme la presión de los espacios sanguíneos intratorácicos y
la descompresión genera cierta presión negativa sobre los mismos. Adem:1s, debido a
que el lado arterial no se colapsa, se mantiene el flujo anterógrado de la sangre.

El mecanismo de bomba abácmimtl describe el desplazamiento de sangre por-Ia aorta

abdominal y la cava inrmor en sentido craneal y caudal, favoreciendo la presión de
perfusión coronaria y la presión de llenado de las cavidades derechas.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 DLAG.\'ámco ¡SI

La RCCP estándar, que sólo emplea compresión torácica.

genera un flujo amerogrado de ll1min en adulcos (20 % Por tI "'(In/mto /lO ha] suflarntn
del gasto cardiaco normal). La RCCP con compresión pnabas tk qrw la RCCP-CDA
abdominal imerpuesca (RCCP·CAI) gmera un flujo ante· mtjort lA JI1brtlJiM dt los ptUinttn.
por ÚJ qrw su lISO n opriotul4 simtÚJ
rogr.l.do de 2 Umin. La RCCP con compresión/descom- .upttUia por .lHJra la RCCP
presión activa (RCCP·CDA) genera también 2 Umin de cO/llftnao1ll,1 como mltoál1 iftctil/().
flujo anterógrado.

Teóricamente una combinación de compresión/descompresión activa sobre tórax y

abdomen puede generar un flujo anterógrado de 4 a 4.6 1/min (80 a 90 % del gasto
cardiaco normal). Se encuentra en fase: de prueba un dispositivo de la RCCp·CDA
para tórax y abdomen.

DIAGNÓsnCO DEL PARO CARDIORRESPlRATORJO No tkbt utilizarse ti nwosNJpio

para trllfilr rk ncuchar IUtiviámi

ClW1do el c:va.Iuador es médico. la identificación del caráwlI o ÚJl ruidos wntilAtorios

paro cardiorrespiratorio puede basarse: en la ausencia de pilra slUtrnllfr rn (110 ti diApóstiNJ
dt paro caráion'U/'iratorio. pu~s se
ventilación espontánea y en la ausencia de pulso caJ"O-o
NJ1IJumt tinnpo valioso.
tldeo; deben considerarse además Otros signos de perfu-
sión tisular inadecuada. Debe registrarse la hOr« exacta
en que se instala el paro, y así conocer
los momentos en que deben adminis·
trarse los fármacos de apoyo y taro·
bién para señalar el tiempo acumula·
do de atención.

P AClEm'ES NO MO~TfOIJZAOOS
I
\

Corroborar la falta de respuesta de

la vktima por pérdida del estado de
alerta. la presencia de ventilación
agónica o la ausencia de movimien-
tOS ventilatorios. Aplicar la nemo-
tecnia VES: ""' tl(UchaT, srotir. Ini-
ciar inmediatameme AVB.

P ACIEf'oírnl MONITORIZADOS

Corroborar la colocación de los ca·

bies y su adecuada conexión. Identi· Fig. 1. Loca1iudón dd pulso caroúdeo.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 782 Rl'.A;VIMAQÓN CARDIO-CERl~BRO·PlIL\ IO,"blR

ficar arritmias letales y tratarlas oportunamente de acuerdo con estándares de manejo.

En algunos asos ser:i nect'Sario awnentar la ampli(ud dd trazo dectrocardiográfico a
fin de identificar fibrilación ventricular fina y poder señalar el momento adecuado
para desfibrilación, como en el caso de pacientes obesos. La identificación de fibrilación
ventricular en el monitor demanda la desfibrilación inmediata desplazando la 5eCUe.n·
cia del manejo de la v(a aérea, la terapia con fármacos y las maniobras de compresión.

ETIOLOGÍA DEL PARO CAlU)IORRESPlRAroRlO

Las condiciones que frecuentemente producen paro cardiorrespiratorio incluyen

infarto agudo del miocardio. accidente cerebrovascular, obstrucción de la vía aérea
superior y orlaS no menos flttuentes como hiperkalemia, hipotermia e intoxicaciones.

Con frecuencia no se concede importancia al cambio en los signos vitales ni a las

quejas sintomáticas del paciente, en especial por disnea. La embolia pulmonar y el
infarto intestinal son causas etiológicas no diagnosticadas hasra en 89 % de casos de
paro cardiorrespiratorio.

Múltiples maniobras sobre el paciente, con que se produce aumento del tono vaga!
(estudios invasivos, presión ocular, masaje caroddeo, procedimientos anestésicos, co·
locación dd catéter de Swan·Ganz), y la administraci6n de fármacos (lidocaina,
aminofilina, digoxina, sedames) son causas menos frecuentes dd paro cardiaco.

Casi la mitad de los pacientes que desarrollan paro cardiaco son encOntndos durante la
bndicardia o la asistolia. La actividad eléctrica sin pulso no es necesariamente un signo del
desenlaet: final del paro cardiaco. Se la pUMe enconmr en el neumot6rax a tenSi6n, tIpO'-
namiento cardiaco, hipovolemia, anafilaxis, y uomboembolia pulmonar.

INDICACIONES y CONTRAlNDlCAQONES DE lA RCCP

El prtKtlO rk rrllnimlUUJn
cardio-ctrtbro-pulmonar ;n(/'t"
no towmmte 4/ pacientt tn
pllro cllráiAro sino fIlmbim a ÚJt
paáenttt en tstado crÍlico con
°
faDa t.~nti¿uorill colapso
caráiotircvÚltorio, 1[141
evtntull/mtnlt poárlan p"tentar
paro (aráis(o.
INDICACIONES
Antes de proceder a la RCCP deben corroborarse los
siguientes puntos: inequívocamente se trata de un paro
cardiorrespirarorio, el tiempo de evolución es menor a
10 minutos, la víctima no tiene un pronóstico inmedia-
to fatal y no wste neg2riva previa por pane del paciente
o sus familiares para que se le apliquen las maniobras.
Ante la duda, siempre debe practicarse la RCCP. Eviden-
temente, es imporunte idencificard diagnóstico etiológico

ERRNVPHGLFRVRUJ
 INDlCAOOf'..'Ef 783

para tratar el paro adecuadamente, así como para esmblecer un pronóstico y decidir si
continuar o suspender las maniobras. A continuación se refieren indicaciones muy gene-
rales de la RCCP oportuna, por lo que de alguna manera incluyen a las de la RCCP que
especifican los signos extremos de una función cardiaca deteriorada.

RCCP·OI'ORTVNA

Aplicar medidas terapéuticas para corregir: compromiso de la ventilación alveolar,

compromiso de la respiración a nivel celular y compromiso de la perfusión.

RCCP

Se aplica la secuencia AVB-AYA en pacientes con: paro respirarorio, paro cardiaco

(asistolia, bradicardia < 40 latidos por minuto), arritmias letales (fibrilación y
taquicardias ventriculares), actividad el~ctrica sin pulso (AESP).

CoN11WNDlCACIONE'i

Las contraindicaciones de la RCCP en pacientes con paro cardiorrespiratorio

incluyen la presencia de signos irreversibles de muene: rigor mordí, lividez
cadav~rica, cianosis cefálica persistente; muerte inminente y esperada en paciente
con enfermedad progresiva e irreversible; cuando el deterioro orgánico vital es
terminal; falla orgánica múltiple; solicitud firmada de No R(animar, obtenida del
enfermo o de su familiar responsable directo.

RCCP EN PARO CARDIACO

Evidmtnnrnu N importnnu
Se describe una secuencia ABCO para el AVB y otra idmtificnr ti Jiaplóstico ttioMgico,
secuencia ASCO para el AYA. Estos ocho pasos dirigen para tratllr ti paro lukcuMmnrnu,
al rescatador. quien primero debe evaluar, para recono- (Uf como para tstahkur un
cer los problemas presentes, y enseguida debe establecer pronóstico J tkciJir si continUllr
o suspnuúr las maniobra;.
el manejo específico.

ABCD DEL A.POYD mAL A4sJc0..

A Yía a~rea permeable

B brtathing Venti lación/Oxigenación

e cirroJation Circulación

D dtfibrilJation Oesfibrilación temprana

ERRNVPHGLFRVRUJ
784 RJ:-l'I.\t/1QÓXC4RDIOO:RéIlRD-PlL\fOX IR

ABeD DEl. AI'OYO V1TAl. AYAN7ADO:

•
A alTWay Vía aérea s~ra
B brrathjnt Ventilación comprobada y eficaz
e circularion Accesos venosos y uso de fármacos
D diflmntia/ diagnosu Diagnósticos diferenciales

APovo VITAL BÁSICO

Daptjllr la víll ama

Sin sospecha de lesión cervical. Colocar al paciente en decúbito dorsal sobre una
superficie dura y aplicar la mplt maniobra tÚ SJfor (en honor al Dr. Peter Sáfar, presi-
dente del ILCOR por sus siglas. International Liaison Commictee On Rususcitation):
hipero:tender el cuello, elevar el mentón y abrir la boca. con lo que s(: consigue elevar
la glotis y la lengua. Esta senciUa maniobra puede, con frecuencia, reanimar la rupira-
ción en forma espontánea.

'"VlP~\
~

" 'V? ,

"- ~
i\, ."%
\
'-

\
- .... -
Fi¡. 2. Triple: maniobra de: SHu.

Con sospecha de lesión cervical. Fijar la columna, es d«ir, evitar movimientos de

lateralización, rotación o flexión. Mantener el cuello en posición neutra con una dis-
creta tracción axial, elevar el mentón y abrir la boca (m:l.Oiohra de Sáfar modificada) o
de ser necesario en el paciente con fXrdida del estado de alerta, con fractura mandibular
inestable o multifragmenrada. jalar dircctamouc la lengua con una gasa.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 APOI-O I1TAL li·lnW "SS

---
,
1
t\\-

Flg. 3. Jal.ar la I~ngoa para mantener abierta la glotiJ.

Ptnn~1lr la v(n ama

Retirar cuerpos extraños de faringe y cavidad oral (como dentaduras posti1.1S o

bolos de alimento). Aspirar epi, meso e hipofaringe.

I -
- -,
.- .'
~t le' - '

----------'-~-
"'-- .
,()
/,
'0 K ~
•

fig. 4. btraccióo digiul de cuapol extraños.

ERRNVPHGLFRVRUJ
786 RFA'I,'L\UQÓ.\ , CARD1Q.CI-.REBRO-PL' 1.\lO.~

Colocación de la cánula de Guedel (orofar/ngea). La cánula de Guedel evita el prolap-

so lingual en pacientes ron ptrdida del estado de alerta. puede tambiin emplearse en
pacientes con alteración del estado de alerta que la toleran. Se trata de un recurso
transitorio que permite disponer de un miembro del equipo de atención para otras
maniobns. Permite: mejor.u la e:ntrada de: aire por ventilación espontánea o asistida
con dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla (descriro en la siguiente sro:ión). Resulta
de mayor beneficio si se agrega hiperextensión del cuello. Se introduce: la cánula con la
comexKiad hacia el paladar duro, K avanza a la cavidad oral y se gira para que: ahora la
con"'exidad quede en COntactO con la Ie:ngua. Debe Kleccionarse el tamaño de cánula
adecuado y debido a que su presencia altera el mecanismo de deglución, es pc=rtinente
la aspiración frttuente. Cuando el paciente tolera la cánula sin despertar reflejos:
nauseoso, de toS y/o de deglución, K concluye que: tiene reflejos faríngeos abolidos y
altO riesgo de: broncoaspirar. ém. es una indicación pan proteger la vfa aérn mediante
la intubación endOlraqueaJ.

\
-.J .)

:1:'
1-"
/Ir
V 1,) \ b)

f'- V

Fig. 5. emula de Gucdd: .) Se illtrodllltt

e. la boca dd pacielltt 00Il1a wnatun ,\,
IpUDtando hacia d paladu, pan
uegwvsc que la lengua queda debajo
de l. cáDula. b) Dcspués se: la da vudta
pan que 1& punta quede hacia 11 Jaringt,
fijando uf b lengua sobA: ti piN
de)" boc..

ERRNVPHGLFRVRUJ
VENTIlACIÓN/OXIGENACiÓN

VENTJLI.CIÓN CON 1lFAN1)d:\DOR MANUAl.

La presiÓn positiva en la vía aérea superior se aplica con un dispositivo autoinflable

de: bolsa-válvula-mascarilla y reservorio para 0.,10 que: se: consid~ra sufici ~nt e mien-
tras se aplica la desfibrilación temprana y se prepara el
equipo para intubaciÓn endotraqueal. ÚJj maniobrtlJ tÚ ¡ntubatión

máotrnqutm conmmlW tiempo

La mascarilla de tamaño adecuado se adapta aJ área impOrflUltt. St recomimda
nasobucal, manteniendo la tracciÓn mandibular se apli- tstabkc" la vmtilnciÓtl inicial (Un
can insuflaciones y se comprime manualmente la bolsa. mllumilill J rtanim&ior manua4
La guía clínica que señala una adecuadl ventilación con- con uto Si consigue una vmtilación-
siste en detectar la elevación de ambos hemit6rax. Una oxigmllcirin igulllmenu tficimu,
ventilación inadecuada produce hipercapnia y acidosis. al minOS durantt los primn-os
minutos tk /¡¡ altnción.
El resuscitador manuaJ, bolsa tipo ambú o dispositivo
de bolsa-válvula-mascarilla y rucr\'orio para 0 2' es un
dispositivo formado por una bolsa o balón elástico autoinflablc, que: después de defor-
marlo con la presiÓn manual recupera su forma jalando aire a su interior. Esta bolsa
autoinflable se conecta a una mascarilla oronasal, que a su vez debe acoplarse manual~
mente con hermetismo a1 área oronasal dd paciente para desplazar el aire con cada
compresión manual sobre la bolsa hacia la vía aérea superior, se dice que se transmite
presión positiya a la vía aérea superior. Existen variantes de: este dispositivo, algunos
con entrada en el extremo inferior de la bolsa para oxigeno, otros con válvula
unidireccional en el o.rremo superior que se acopla a la mascarilla (dispositivo bolsa-
válvula-mascarilla).

,/

• ------,- :

Fig. 6. Di~positiYO autoinf)abI~ para prui6n positiva.

ERRNVPHGLFRVRUJ
788 RlAI\JMACfÓ,\' CA RI)IO.cbRt IlRO·PULlfON/lR

VENTIL\ClON DI! BOCA 11 DISPOSITIVO DI! MRRf.ItA

Se rracciona la mandíbula y se consigue una oclusión de nariz y boca con el disp<>-"

sitivo de barrera para insuflar por dos segundos evaluando la elevación de ambos
hemitórax. Una alta presión en la cavidad oral causa apertura esofágica y dilatación
aguda de la cámara gásuica con riesgo real de perforación, reflujo y broncoaspiración.

Fig.7. Cinula de Brook para vent ilaci6n asistida.

V ENTIL\C1ÓN BOCA 11 BOCA

Cuando no se tiene a la mano la cánula de Brook la ventilación asistida podrá

hacerse de boca a boca (boca a nariz, boca a traqueostoma). Igualmente que con d
dispositivo de barrera, soplar y verificar que d tórax se expanda cuidando de no exce-
der la presión y llevar un ritmo de dos ventilaciones durante cada 15 compresiones en
el adulto.

Es la forma rápida y efectiva para oxigenar al paciente, al que se manejará con los
mismos principios arriba mencion:ldos, rdativos a la maniobra de Sarar y el retiro de
cuerpos extraños de boca a faringe.

&(a a boca. Ocluir la nariz e insuflar de lOa 12 veces por minuto, verificando cada
vez la distensión del tóru: y la expulsión ulterior del ai re.

&(a a nariz. Cuando no es posible ventilar a través de la boca por lesiones o trismw
irreductible.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 AroYO VIT-u. JL.tSlCO 789

&CIZ a ~UJma. El resca.tador pu~d~ ~ ncon tra.r~ con un pa.ci~nt~ qu~ ha sufrido
laringectomla o t~n~r una lraqueostom{a perman~nt~ o (~m poraL En este caso es
n~cesa.rio evitar el escape de aire por la boca. y la nariz.

,
,
/ l'
•

,
•
,

F•. 8. Respiración boc. a boca. Ocluir l. nariz., MpJU r vuiJkar que d lÓru: se upaJllta.

Si está present~ sólo un res-

caudor d~berá SO' capaz d~
aplicar s i muhán~am~nt~
masaje cardiaco. Si d pa-
cient~, ad~más del paro
• •• •
resplratonO, t1~n~ ausenaa
d~ pulso caroddeo iniciar
las compresiones torácicas
100 por minuto y cada 1S
compresiones ejecutar dos
ciclos vcntilatorios.
I
FlJ- 9. El n.catador debe
dar YUlwacióo boca .. boca /
r simu1táaeameote Oc • -
mafaje cardiaeo (sólo m
CIte momento se awpetIde
clmua;e).
,
•
-

ERRNVPHGLFRVRUJ
ORCUlAClÓN

RCCP ESTÁNDAll

El rescatador purde colocaru de &eme o a un lado del paciente; sus manos deben
colc>carSe: sobrepuestas con dedos emrecruz.ados, con los codos siempre extendidos y
las muñecas flexionadas en contaero con la mitad inferior del esternón a dos uaveses
de dedo por arriba de la base del apéndice xifoides. La compresión no debe hacerse en
forma brusca. Con cada compresión debe hacerse descender e! tórax en 4-5 cm, evi·
tanda comprimi r directamente e! cartrtago costal. ya que esto puede producir disyun-
ción esternocostal. Durante la descompresión las manos deben estar en conracto con
la pie! del esternón.

, \

Fig. 10. Muaje audiaco: 1....... liz., 1, adtt:ua.d.a potidó. ck lu m,nol.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 AK»'O VITAL BAnco 791

CoMJ>RF.SIÓN ABDOMINAL INTtRI'UESTA (RCCP-CAI)

Duram(: la compresión abdominal interpuesta, la presión qu(: d~ generar el se-

gundo rescatador sobrc= los vasos centrales del abdomen (:s de 110 mm Hg, y<l que ésta
es Lt pmión mínima espontánea para palpar pulso aórtico en pac~ntes sanos. Las
manos sobrc=puestas se colocan extendidas sobre la línea media del paciente y se=: com-
prime sobre un área c:quidistante al pubis y el apéndice
xifoides o a la altura dI!: la cicatriz umbilical en pacientes Las fam tÚ comprrrió" 1
no obesos. las compresiones deben deprimir el abdo- descflmprrsión debuán renu
men 4-5 cm; una variante consiste desplazar el pumo lA misma duraciólI para astgrITnr
dond(: se aplica la compresión hacia d lado izquierdo de que ti cflraUn st flme y Si ¡'acie,
la víctima, entre la línea paraesternal y la medioclaviru- 1 por otro !tuIo para lograr gmerar
lar izquierd:u, para maximizar la contrapulsación aórtica pufosión Cf!r(!bra/ J cOrQllari4.
lA frrcumria tÚ 1m (ompmul/lu
y aumentar el gradient(: d(: presión aorto-atrial que favo-
tkbe ur de 100 por minuto.
rezca la perfusión coronaria.

Un u~rc« reanimador aplica ventilación asistida y evalúa la.c; maniobras de compre-

sión. Pueden consideraI"S( efecriv:u si dur.mt(: las compresiones se percibe pulso fenora!
o caroúdeo.

\
, / .....

Fig. 11. Compraióo abdomi.Dal intetpll~ Ita.

Un urcer reanimador ptovtt oDgeno y morutoriu
el pubo cuoúdeo.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 La relación comprtSiónlventilación no requiere de sincronización (no suspender
las compresiones para ventilar), independientemente de si es un rescatador o dos o
más rescatadores. Esta rdación en víctimas adultas debe ser de 15:2. Es decir, 15
compresiones por 2 ventilaciones. Este concepto hace i:nfasis en la necesidad de
pc:rfundir cere:bro por sobre: la necesidad de oxigenar sangre:. En vfctimas pc:d.iátricas
de paro. la relación compresión/vcmilación debe: ser de 5: l. independientemente dd
número de rescatadores.

REEvALUAClÓN DE lA. Vfcnw..

La decisión de suspender maniobras de compresión y de ventilación/oxigenación

para evaluar la condición de la v(oima se instituirá de acuerdo con protocolos locales.
Se sugiere que se: realice en d adulto después de cuatro ciclos de maniobras de 15:2. y
no debe consumir más de 10 segundos. después de lo cual si no hay signos de circula·
ción se continuarán las maniobras. Sin embargo. rambii:n puede adoptarse la decisión
de hacerlo sólo si la víctima presenta signos de recuperación o después del primer
minuto de maniobras.

DESFlBRI ....CIÓN TEMPRANA

~bc: recordarse la diferencia entre cardioversión y desfibrilación. En ambas opciones

terapéuticas se transmite una descarga eli:cuica al paciente. La card.ioversión es una
descarga sincrónica que se transmite en el momento de
LA t1nfibrilariJn tnrI/"'I"fI1f la R del complejo eli:arico. La desfibrilación es una des·
comspo1lfk a la tlncarga eJktrica carga asincrónica que se transmite en cualquier momen·
aplir""" Ilnus tk ÚJs cinco to y sólo escl indicada en la fibrilación ventricular (FV).
minutos tk evo~iJn tÚI paro
cartliormpiworio. La desfibrilación temprana se entiende como su uso in·
mediatarnente posterior a la dc:cección de fibrilación ven·
tricular. no U tratll át apliclU 11M dncarga elJctrica át manmt indiscriminadA a todo
pacitntt con coftJpso cardiovascular.

La aplicación de desfibrilación temprana es un determinante crftico del resultado

de las maniobras de la RCCP por cuatro rawnes: la FV es el ritmo inicial más frc:cuen·
te en las vlctimas de paro cardiaco; el manejo más eficiente de la FV es la desfibrilación
eli:ctrica; la probabilidad de que la desfibrilación tenga 6titO disminuye rápidamen~
conforme avanza el tiempo de evolución del paro y, finalmente, la FV tiende a la
asistolia en un cortO tiempo. Si no fue posible aplicar la desfibrilación en los primeros
ERRNVPHGLFRVRUJ
 .-IPOl U vrr u. !vinco ';93

cuatro minutos, se sugiere que ~ realice la RCCP básiC3 al menos por un minuto
antes de intentar la des6brilación, aunque se cuente con fibrilaci ón '·enrricular.

Los desfibriladores bifásicos logran establecer ritmo sinusal en la primera descarga

hasta en 92 % de los casos con FV, mientras que con los monof.isicos sólo en 66 ~. La
incidencia del sfndrome de disfunción miocárdica posl RCCP es menor con el em-
pleo de los desfibriladores bifásicos. El empleo del desfibrilador de onda monofásica
con que se aplican dosis ascendentes (200, 250 Y300 joules) airas de 3 a 5 jouleslkg
prodUCtn daño imponante a las fibras miocárdicas. Con d desfibrib.dordeonda bifásica
se aplican dosis no ascendenles, aunque repctidas, 2 jouleslkg (de 150 joules) que
producen menos daño al miocardio.

GouE I'RECORDIAl

Consiste en un golpe único. fume, rea.liudo con la parte cubital dd puño, el cual
se desplaza desde unA altura de 25 cm contra el esternón del paciente. EJ golpc precordial
derncadena un momento de fuerza que si se traduce en joules puo:je resultar efectivo
en el paciente con fibrilación ventricular.

El fO~ pr«orJiaJno Jebt IISilrH

"' ,,¡fítll. Su ináiucitÍn # limita
11 CtUIIl m qUt Je p mmcill el paro
J es poJibk con tar (tln monitor
túrtrwmJi'W·fico·

-..
•
;.
_. -
• • v
¡(('
~,j? \
,

"- ".~--"f
,
•
I ~
--
•

'L",
,
~
~ .
.

k'
-.., , , •
¡\
~

. ~
>
,)
...J •

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Esta maniobra puedl! Sf!r útil en \iíctimas dI! dtttrocuci6n o durante la bradicardia de
un paro inminente. Es riesgoso aplicar el golpe precordial cuando existe taquicardia
ventricular sin pulso; d voltaje que se logra generar con esta maniobra es de 4 joules,
suficiente para producir FV por fen6meno dI! Rsobre T, en el que d impulso eléctri-
co, iniciado por d golpe, puede incidir durante el momento vulnerable de la
repolarizaci6n en la ¡Kndieme descendente de la onda T y desencadenar FY. Ame la
aparición en el monitor de un trazo de fibrilación, la conducta inmediata del><: ser
desfibrilar e!éctricaml!nte para convenir la actividad eléctrica cardiaca a ritmo sinusal.

APOYO VITAL AVANZADO

Sólo después del AVB se dará oponunidad para la intubaci6n endOlraqueal. La vla
aérea debe quedar asegurada preferentemente al primer intento, por lo que esta ma-
niobra sólo debe ser realizada por personal entrenado que la realice en menos de 15 o
20 segundos. En ~rsonal sin experiencia significativa
r~ . ~_ 1-.
.x: ct/núaI!rll tp« a'¡!¡_ ¡tn tsrá
hasta en 50 % de las veces no se consigue la intubaci6n
tuhnuJamnrte n/rnUllÚJ si I'NIizA endotraqueal y debe Optarsc por la masorilla laríngea o
a/ ""nor 6 a 12 proclJiminuoJ Jt el combitubo.
¡ntllbaciólI por año.
La mascarilla laríngea se emplea en pacientes con pérdi-
da dd estado de aJena, es un recurso transitorio que: per-
mite ganar tiempo en lo que se: consigue una vía aüea definitiva. Es un dispositivo
semejanre a un rubo endorraqueal pero, a diferencia de ~te, en el extremo dista! el
globo riene la forma de la dásica mascarilla buconasal, de material blando, en conti-
nuidad con el rubo y en una angulación espedfica (fig. 13). Con el paciente en hipe-
rextensi6n, con el globo completamente desinflado, la mascarilla laríngea se introduce
con la curvatura hacia abajo, se: avanza a citg2S hacia la hipofaringe buscando que su
extremo llegue al esófago y enseguida se: insuAa la mascarilla. El extremo distal más
angosto obtura el es6fago, y el resto de la mascarilla obtura el espado supragl6tico
manrO'liendo devada la epiglolis, asegurando así la comunicaci6n entre el espacio
supraglórico y el tubo de la mascuilla.

Se: cuenta con una variante que se presenta con una barra estabiliz.adora en d extremo
externo que permire fijar la mascarilla laríngea y pasar a través de: ella un tubo
endorraqueaJ que se lo conoce como fastrach. Es una mascariUa laríngea que permite
una intubaci6n traqueal a ciegas. A diferencia de las mascarillas laríngeas comunes,
tiene una llamada "barra estabilizadora" que consiste en una placa angulada (900),
que funciona a modo de asidero, con lo que se consigue mantener firme el rubo y la

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Fig. 13. Mucarilla laríngea.

posición de la mascarilla mientras se inrroduce otro rubo a través de ella durante la

intubación a ciegas. El fastrach se exuae después de asegurar el rubo endotraqucal,
cuidando de no desplazarlo con esta maniobra. La secuencia de la técnia induye la
extracción de la mascarilla después de insuflar el globo del tubo endorraqueal.

El combitubo es un dispositivo con dos globos y doble tubo, uno contenido dentro
del OtrO, uno corto de abertura distal y otro largo con orificios múltiples (fig. 14).
Con h. caber.a del paciente en posición neutra y globos desinflados se avarna. a ciegas
dirigiéndolo a la hipofaringe, en donde generalmente entra al e>ófago. Para definir si
se ha intubado la traquea se ventila al paciente. La ausencia de ruidos ventilatorios o la
ausencia de elevación de ambos hemit6rax descarta la intubación endotraqueal. En
c:lie momento se insufla el globo distal para obturar es6&go, e igualmente se insufla el
globo proximal para obturar faringe. Debido a que el tubo externo está fenestrado, en
su trayecw enue ambos globos, este segmento entra en continuidad con la vía respira.
toria alta a través de la hipofaringe obturada por arriba y por abajo por el efecto de los
globos insuflados. En el caso de que en el primer intento se halla intubado la tráquea
sólo será necesario insuflar el balón que ha quedado dentro de la tráquea para asegurar
la "fa aérea.

ERRNVPHGLFRVRUJ
796 REA.vnfAOÓN G4RVIQ..Cl!Itl:BHO-PUl ..\fONAR

Globo obturador rarlngeo

Aire a la tráqura

Globo obturador rsofá&ico

fig. l<i. Combitubo.

Los éxitos de inserción de mascarilla laríngea (procedimiento a ciegas) es de 64 a

100 %.Ia del combitubo (procedimiento de intubación esofágica a ciegas) va de
69al00%.

Otras opciones incluyen cricotiroidostomía, intubación retrógrada, intubación con

broncosoopio e inrubación con guía de punta luminosa.

En la cricotiroidostomía se secciona la membrana cricotiroidea, se aplica un dilatador

y se coloca una cánula endotraqueal con globo, sim ilar a las que se empican para
traqueostomía.

En la intubación retrógrada se pasa una guía mediante punción de la membrana cricociroidea

(figs. 15 Y 16), dicha guia se av:mza denuo de la tráquea en sentido cef.i.lico y se extrae por
boca. Se asegura d cabo distal para eviru ru paso total y su pérdida como referencia. El
cabo que se extrae por boca sirvccomo guía a la sonda endouaqueal al introducirse en dla,
se empuja lasonda por la guía hasta enrontrar resistencia, en ese momento se extrae laguia

ERRNVPHGLFRVRUJ
 - .
-
-

Fil. 15. Cri/;Ouroidotomía por punción.

por el sirio de punción. FJ exu'tmo distal d~ la sonda endouaqueal se eneuenm por debajo
de las cue~ vocales a nivd dd caru1ago cricoides. por lo que se avanza 2--3 cm mi<! y se
;nsufl. d globo de od",;6" (fi¡; 16).

En pacientes con dificultad

para v~ntilarcon ptobl~ma para
despejar la "fa aérea y en quie-
nes la intubación endotraqueal
no ha sido posible, se debe pro-
ceder a métodos quirúrgicos
para obtener una vía aérea
permeable y prevenir d paro
cardiaco por hipoxia.

r¡g. 16. Intubación JetI'épda.
La punción de la membrana
cricoti roidea con catéter grue-
so (14G preferentememe) co-
nectado a una fuente de 02 a
15 Umin, pttmit~ una oxigena-
ción aceptable al menos por 30
mino Mi~nuas se rrune d ma-
terial para cricotiroidostomfa o
naqucoslom(a.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 "'1"98 RL...XLIH(.JI)\ e IRDIO-l.Etl:BlW.pt ·/ .\I0.\.·lR

En ca50 de urgencia en escenarios no médicos, una opción potencial es la punción de

la membrana cricoliroidca y mienrras es factible h. aplicación de una cánula
endorraque21 o traqueostomla formal, se puede utilizar el rubo de un bolígrafo vado,
colocándolo en el orificio hecho por d trocar, practicando una pequeña incisión en la
pido De~ tenerse presente que ésla técnica tiene el riesgo de lesionar las cuerdas
voc.Ucs y dejar secuelas funcionales.

Actualmente la manera m;is efocciva de lograr la intubación endo traqu~ vfa oral es
mediante la util ización de broncoscopio. bite se empica para asistir una intubación
electiva que se prevé como difícil, su diámetro permite introducirlo en el imerior de
los rubos endotraqueales a maneJa de guía. St procede bajo visión endoscópia a diri·
gir el tubo hacia la glotis teniendo visualización directa de cuerdas vocales y su intro-
ducción en la larin~. Enseguida se ame el broncoscopio
El m-uT"SO quinírgico tÚ lA /1Inltilació" con cuidado de no extraer el rubo y se insufla el globo de
tr,mstr4qlttal st ((}midn-ará en oclusión para asegurar la vla aérea.
pllcimtn 'lile sobrrtium al ~ro
.artliorrrspira''1,io, m lor cu,,/,.
no sr ~ó 4StK'I,ar la rÚl,úrrll.

Fig. 17. I..rubación 000 bronco5CCIpio.

La intubación con gufa de punta luminosa no es una modalidad frecuente para astgu·
rar la vía aétn; rq>resenta la misma función y rendimiento que con la urilización del
broncosoopio, pero sin ninguna ventaja. La guía de punta luminosa es de material
flexible y, como su nombre lo indica, tiene en la punta un dispositivo para emitir un
ERRNVPHGLFRVRUJ
 IPOro ITTrl.LAI :-tStADO "99

haz luminoso. ~ introduce en el interior del tubo. se moldea la puma del tubo y la
gula a modo de palo de golf. Con la cabeza del pacieme en posición neutra, c:I globo
desinflado r CSOS3 luz tn el CUartO de atención. se avan12 c:l tubo hacia la hipofaringe
buscando que la rransiluminación pumita identificar los anillos lr'2queales, signo de
que el tubo se encuentn. en la tráquea. Después de conseguir la intubación se atrae la
gula luminosa y se procede a insuflar el globo para asegurar la vía aércl.

Los rubos endotraquea1es para adultos que se usan con mayor frteuencia SOfl de silastic.
con una rira radio-opaca visible a 10$ rayos X, ya parrir del calibre 6.5 a 10 mm de
diámetro imemo, cueman con dispositivo inflable para neumotaponamienro: un glo-
bo dt aho volumen y de baja presión. Sus tamafios son diversos. La esca1aamericana
mide el diámetro inrerno del tUbo en mm y ,'a desde 2.5 h:lst:l 12 mm, con incremen-
tOS dt 0.5 mm. La escala francesa considera el perímetro externo del tubo y lo reporta
en fonch, y va desde 10 hasta 40 fr. Para conveni r de i:I. escaJa americana en mm a la
francesa en fr se muhiplican los mm de la medida americ:ma por 4 (ejemplo: diámetro
imerno de 10 mm x 4 ,. 40 fr). Par:l convertir fr en tscal:l americana se divide entre 4
(ejemplo 40 fr entre 4 • 10 mm) . La sigillente tabla sugiere el tamaño del tubo con
respecto a la ed2d del paciente.

Edad EscaJa americana (mm) úcala francesa (fr)

Prematuro 2.5 - 3.0 \O - 12

Recién n:lcido 3.0 - 3.5 12 - 14
1 - 6 meses 3.5 - 4.0 16 - 18
6 - 12 meses 4.0 - 4.5 18 - 20
2 años 5.0 - 5.5 20 - 22
2 - 10 años: edad + 20 Ejemplo: 7 años + 20 = 27 fr Ó 6.5 - 7.0 mm
Adolescentes 7.5 - 8.0 30 - 32
Mujeres aduhas 8.0 - 9.0 32 - 36
Hombres adultos 9.5 - 10.0 38 - 40

ACnWmeme en nuestro p:I.Ís sólo se consigue la escala ammana, las OIps comerciales
se dan a la tarea de rem:l.rClI el empaque individual de éstos con la medida francesa ya
que aún hay m~dicos que uriliz.an esta medida.

ERRNVPHGLFRVRUJ
800 R/:.ANIMAUÓN C4RJ)J().C.bRHIRO-PL'L\lO!\AR

INTUBACIÓN CON LARINGOSCOPIO

Existcn dos tipos dc laringoscopios: los de hoja curva y los de hoja ruta. En
general, su uso está condicionado a la preferencia de! aplicador y las característi-
ca5 del paciente.

Se han disdíado laringoscopios con hojas de diferentes formas y aditamentos de acuerdo

con problemas anatómicos específicos. La hoja curva (Macinrosh) permiu: ampliar el
espacio de visión al adosarse a la convexidad de la lengua. La hoja recta (Millcr) es útil
en casos de epiglotis flácidas y en pacientes pediátricos (por sus características anató-
micas), o en adultos con apenur;¡ limitada de la boca.

Intubación con laringoscopio de hoja curva

Para su aplicación se coloca al paciente con el cuello extendido en la posición indi-
cada en la maniobra de Sáfar. En condiciones de intubación electiva, como sería en la
anestesia quirúrgica, se puede utilizar una almohadilla que ayuda a la ejecución del
procedimienro. El tema de la RCCP corresponde a una situaci6n de:': urgencia y la
disponibilidad de almohadilla o dona para reposar el occipucio, aunque es útil gene-
ralmente no es posible. La almohadilla baja el occipucio se coloca para llevar el eje
coronal de la cabeza por delanredel eje coronal del cuerpo (posición de olfateo o lIsniff
position~)j a esta maniobra se agrega la hiperextensión del cuello para alinear la aber-
tura interdemaria, la laringe y la tráquea, y con esro se consigue visualizar casi directa-
mente d espacio glótico. Tambi~n se consigue aplicar cllaringoscopio con menor
fuc:rz.a, disminuyendo así la posibilidad de lesión a las arcadas dentarias o a partes
blandas de la cavidad oral.

Con la mano izquierda se toma el laringoscopio. La punta de la hoja se introduce

hacia cllado derecho de la boca dcl paciente para desplazar la lengua a la izquierda. Se
pasa la hoja a lo largo de la lengua hasta ver la epligmis. Se avanza más el laringoscopio
hasta que su punta se coloca en cI surco de la vallécula, es decir entre la epiglotis y la
base de la lengua. La mandíbula se desplaza en masa hacia arriba y adelante para
visualizar la laringe, tratando de evitar cualquier contacto sobre cI maxilar superior.
Enseguida se toma el tubo con la mano derecha para introducirlo en un solo movi-
miento, de manera que el balón quede más allá de las cuerdas vocales. En esta posi-
ción, y de acuerdo con la complexión del individuo, los incisivos señalarán algún
punto sobre tu marcas de 19 a 23 cm dd tubo. Se Ilja manualmente el tubo entre el
índice y el pulgar apoyando la ma.no sobre la mejilla y sin distraer esta fijación se
conecta el tubo endotraqueal a la bolsa tipo ambú, se corrobora por auscultación y
observación que la ventilación sea sim~trica en ambos campos pulmonares. Se inAa el

ERRNVPHGLFRVRUJ
 APOtQ l'lTAL A L"¡'"ZADO SOl

, ,

,
,
.\ ,( \~

fiJo 18. Intubación O)n lariagoKOpio de hoja cuml r (ol(K:aCló. de la cá n"l. traqueal.

globo de neumor:aponamiento con la cantidad de aire: mínima necesaria para evitar el

reflujo lateral de aire y se procede a la fijación efectiva del tubo endotraqu~ (fig. 18).

IntubJUión con IaringoJcopio de hOj4 rrctl1

Con la mano izquierda se introduce la hoja del laringoscopio deslizándola sobrt la
lengua. hasta visualizar la epiglotis. Se maniobra con un pequeño movimialto de bascula-
ción pan ubicar la epiglotis por arriba de la hoja dd laringoscopio. Se hace un movi-
miento de tracción hacia arriba y addante pan d~plaw al masa la mandibula, eviundo
todo contacto con d maxilar, con lo que se consigue despejar la laringe, enseguida se
maniobra con la mano derecha para intrcxl.ucir el rubo hacia la tr.fqur=:a. fj rtSto de la
maniobra se hace de la misma forma que la anterior descripci6n (fig. 19).

ERRNVPHGLFRVRUJ
802 Rt:4:\/.\fAQó,\' e IRDlO-Q: Rr. IlRO-P{'I.MO.\:AR

Epi¡tObs ...w.u.¡da por la ptub.

de l. hoja recta

Filo U. Iatultación oon laringotcopio de ho;a teru.

La maniobra de Sellick (fig. 20) duramc la intubación cndomqueal roliuda adetua-

damente puede f2cilirar la imubaciÓn. La presión ejercida debe desplazar la tráquea
hacia atrás, arriba y a la derecha del paciente, para llevar las cuerdas vocales al campo
visual del intubador.

Otra técnica que facilita la intubación en pacientes con cuello rígido, en los que con
maniobras bien reali2..1das sólo se puede observar la q>iglotis, es introducir una guía
semirrígida en el tubo para darle un ángulo adecuado a la punta del mismo, para
abocano hacia la glotis y enronces avanzarlo.

Fil' 20. Maniobra de SdIiclt. Cierne del esóflgo mediaate la. coD\pmión de la ttáquea.
contra la. columna..

ERRNVPHGLFRVRUJ
 -IPO'tn I TJ:4L.-111.,\¿II)() 803

CoNFIRMACIÓN DE INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAl. ADECUADA y FIJACION DEL

TUBO

Una va avanz.ado d tubo hacia la hipofaringe debe Para corroborar la lllif'{1#lM

asegurarse: inmediaramente que esté apropiadamente co- rokwl{ión rkl tubo rndotralJu,a1
locado en la tráquea, lo cual se establece por técnicas de n mqor rombinar las tlrn;(4J
confirmaci6n primarias y secundarias. Las técnicas pri· primarias, Mnmáan'4J qur
marias induyen datos de la inspección, como observar el consitkrar U1I4 sola romo indicador
paso del tubo por el espacio entre las cuerdas vocales, rk intubación.
escuchar ruidos venrilawrios apropiados auscuhando en - - - - - - - - - - - -
cinco puntos diferentes del tórax, observar que ambos hemit6rax se expandan con
cada ventilaci6n y la condensaci6n del vapor de la espiración en el tubo. E.!itOS tres
últimos no deben considerarse como datos confirmatorios por sí solos. Las técnicas
secundarias induyen nmar la mejor/a en la saturación de oxigeno (una saturación
menor a 80 % puede señalar con alta sensibilidad una intubaci6n inadecuada); com-
probar la eliminación de COl con capnógrafo y/o emplear un sencillo dispositivo
deu~ctor esofágico (DDE). Éste es un dispositivo que ¡xrmite verificar la ubicación
adecuada del tubo endotraqueal. Consiste en una jeringa vacía que se adapta al extre·
mo externo del tubo. Si cuando se aspira hay impedimento para llenar la jeringa se
conduye que el tubo se encuentra en esófago, esto se explica porque las paredes fl exi·
bies del esófago obturan el tubo al ejercer vado con la jeringa. Si cuando se aspira la
jeringa se llena fácilmente con aire se conduye que el tubo se encuentra en tclquea,la
tclquea no se colapsa debido a su estructura cartilaginosa.

Después de corroborar la intubación adecuada se infla el globo. evitando la fu ga del

aire por la parte externa del tubo y d paso de Ifquido a la tráquea por reflujo esofágico,
con esto se asegura la aplicación de presión positiva y se evita la broncoaspiración. Los
globos deben inflarse con la mínima camidad de aire necesaria, para evitar la fuga
lateral de aire. Se deben usar, de preferencia. tubos con globos de baja presión y alm
volumen, con los cuales no se produce venoclusión capilar (presi6n menor a 25 mm Hg)
y se evita la necrosis tisular, complicación que lleva hasta la estenosis traqueal cuando
se usan rubos con globos de aha presión y bajo volumen (producen presiones de hasta
200 mm Hg). El tubo endotraqucal debe asegurarse en su posición más adecuada
preferentemente con dispositivos manufacturados para este fin, debe abandonarse la
pclctica de fijación con esparadrapo.

TRAQUEOSTOMfA

Este procedimiento es el úlrimo recurso en d manejo de la vemilación asistida.

Puede ser complememo de la intervención de emergencia en la que se practicó pun-
ERRNVPHGLFRVRUJ
 804 REA/I.'IMACJÓN CARDIQ.CEREBRO-PUUfONAR

ción cricotiroidea o realizada después de un periodo juicioso de permanencia del rubo

endotraqueal. Asimismo, se utiliza en pacientes con enfermedad respiratoria severa,
problemas neurol6gicos, traumatismos torácicos, lesiones graves de cabeza o columna
yen aquellos que habrán de ser operados de diversos problemas de cabeza y cuello.

La técnica es sencilla, pero debe llevarse a cabo con todas las reglas de la cirugía,
incluido e! consentimiento informado. Las cánulas pueden ser de plata o de PVC y las
hay de calibres 2.4 a 42 en la escala francesa.

ACCESOS VENOSOS Y ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS

Debe instalarse un acceso intravascular seguro, sin interferir con las maniobras de!
AVE, ni con la desfibrilaci6n temprana ni con la intubación endotraquea1. Preferente~
mente, debe instalarse e! acceso en la vena cefálica de! brazo, las venas antecubitales o
en la yugular externa, en ese orden de prt:fer~ncia. Si en
EII"'NO por vtna (mITa/a ITavés e! equipo se encuentra un veloz expeno, la venodisección
de la vla subclavia o vtna fomora/ es la opción para el acceso venoso cuando su obtención
"prestnta un ritsgo mayor para por venopunci6n se demora. La venodisecci6n de las ve~
ti ptuitntt. ya qtu: consume titmpO nas del brazo se prefieren por sobre la de la vena safena
y puttk OCtuionar ntunwtóraxJ tll interna, especialmeme cuando se nata de mujeres por
ti OITO (aso artritis slptica m la estar predispuestas al desarrollo de várices (embarazo, obe~
ilrticuLrción coxofomoraL por /o qtu: sidad) y trombosis venosa profunda.
tiprifmbk diftrir su (oÚJcac;¿n
hastA un mtjo, mommto. m (lIJO
rk qtu: ti paOmlt sobrtviva. SowaoNFS PARENTERALES
l..os casos que han cursado con antecedente de hipo-
tensión, pérdida de volumen intravascular e infarto agudo del miocardio (es pedfi~
camente del ventrículo derecho), pueden beneficiarse con el aporte de volumen , por
lo que la solución de elección debe ser salina isotónica, preferentemente equilibrada
como Hartmann (Ringer-Iactato). Una vez que se inicia la fluidoterapia y el paciente
recupera el rirmo sinusal, debe instalarse una sonda de Foley para guiar la terapéutica
con ¡¡quidos, con base en signos de perfusión como la tasa de fonnación de orina,
aunque este aspecto puede ser poco confiable en algunos casos debido a que a conse-
cuencia del tiempo de isquemia por paro cardiaco puede pm:ipitarse una necrosis
tubular renal. Los coloides, al igual que los vasopresores, sólo se indicarán cuando el
paciente recupere función de bomba.

MEDICAMENTOS

Las investigaciones sobre [a utilidad, eficacia e indicaci6n de los fármacos en la

RCCP han generado un estándar elevado para aceptarlos y jerarquizarlos. El uso de
ERRNVPHGLFRVRUJ
 E4RMACOS 805

m~d iC1m~ntos durante la RCCP ti~ne como obj~tivo inmediato m~jorar la perfusión
miocárdiC1, determinan(~ d~ la reinstalación d~ la función cardiaC1.

Todo medicam~nto administrado por vía intravenosa

debe ir sin diluir, seguido de un bolo de 20 mI de solu- MierttriU .lpnlH ",nJir.mmtOJ
ción y elevación de la extremidad por donde.se adminis- han (./Jo ni tksus" (romo bwi/io
tra el medicam~nto, a fin d~ hacerlo llegar a la circula- J pro(4inamit/4) otros nunJOS
rstJn s;rnlÚJ COlUitÚJW'4J ""ra
ciÓn c~ntrallo más r~pido posible.
Sil ;nclusi¿n (como amjoJ¡¡rona
J vllJ()prwina).
Si se administran medicamentos por vía ~ndotraqueal,
deben aum~ntarse las dosis para esta vía ~n 2.0 - 2.5 ve-
ces la dosis de administración intravenosa. Ddx: diluirse: el volum~n del medicamen-
to en 10 mI de solución y aplicarlo por medio de una sonda de alimentación que .se
inttocluce a través del tubo endotraqueal y cuya punta quede distal al tubo.

Adrenalina. St demostró que el colapso arterial apartCC: después de 20 minutos de

reanimación, cuando no se ha usado adrenalina. Tambitn se reconoce que la adminis-
tración de adrenalina incrementa en nueve v~ces la pro-
babilidad de restablecer la circulación espontánea com-
parada con placebo (estudios en animales). Por otro lado. LA JnfibriWi¿n que w .pür. tkspllis
el uso de adrenalina. aunque no ha demoStrado mejorar tk los primeros trts minutos lÚpmtÚ
el resultado final de supervivencia, permite con alta fre- tk la tutiv;r/aJ Jt adrmllüna para Sil
cuencia inducir ritmos tratables.
mto, MbU/o a ql« smsibi/iu ti
t9Uio milxJrJüo.1a JnfibriLtcWn
dktrica J aummla la prohabi/¡'I"J
Su ef~cto alfa incrementa la resistencia vascular periftrica tk qUt 18 fibrilación vmtriC'Ul8r
y favorece el Aujo sanguíneo miocárdico y ce:rebral du- cambu a ritmo si"uuL
rante la RCCP. Su efeao disminuye en presencia d~
acidosis metabólica y se inactiva cuando se mezcla con
solución alcalina (bicarbonato de sodio). La cantidad en el ámpula de 1 mi es d~ 1 mg,
es decir, su dilución es de 1:1000, la dosis por bolo es de una ámpula cada 3 - S
•
mmutos.

Vasopresina (arginina~vasopresina). La vasopresina es la

LA rtCOmnuLuión actual tf qw lA
hormona antidiurt1:ica. St emplea como vasopresor ~ri­
VIlS6prwina pwdt tmpkarst como
férico no adrenérgico. Es m;ú efectiva. que la adre-nalina alttrnlttiva a/ uso tk adrtnalina,
para promover la reinstalación de la circulación espOnt~­ ptro aú" 110 hay tviJnuia
nea y para mejorar d flujo sanguíneo cerebral. Estimula SJI.ficimu pa,.a rtCOmnrJar/8
receptores VI dd músculo liso. Induce: va.soconstricciÓn como primna opció".
de techos cutáneos, intestinales, músculo-esqud6:icos y

ERRNVPHGLFRVRUJ
 de la grasa; en lechos coronarios y renales el espasmo es menor, a nivel cerebral produ~
ce vasodilatación. Tambirn causa palidez cutánea, cólico intestinal. náusea, esdmulo
defecatorio, broncoespasmo y contracciones merinas. Se contraindica en paciemes
conscientes con aneriopada coronaria porque puede desencadenar angina de pecho.
Se administra dosis única de 40 U IV, Su vida media en situaciones de circulación
adecuada es de 10 - 20 minutos. en paro cardiaco debe ser mayor. No se modifica su
efectividad. aun en acidosis metabólica. Comparada con adrenalina no ha demostra-
do aumento en el número de pacientes víctimas de paro que egresan vivos del hospital
y hasta ahora se desconoce su beneficio sobre el pronóstico neurológico.

Atropina. Se indica por su efecto vagolítico. Revierte los descensos en la frecuencia

cardiaca, en las re:sisrencias vasculares sislrmicas y en la presión arterial mediados por
estimulas colinérgicos. Se indica en bradicardia para prevenir el paro cardiaco a dosis
de 0.5 a 1 mg IV cada 3 a 5 minutos hasta una dosis total
de 0.04 mglkg con la que se produce bloqueo vagal com~
LA atrOpina tn dosis mnlom pleto (tres ámpulas en promedio). Se indica en asistolia
11 0.5 mg t1 ro/inlrgica J ,roJUtt o en actividad eléctrica lenta sin pulso. La dosis es de 1
XtrDSlomÍA, disminución rú
mg (un ámpula de 1 mI). y se repite cada 3 a 5 minutos
la stcrtCión bronquial t incluso
PUtrie indudr bradicardia. si persiste la asistolia. Puede absorberse suficien tememe
por mucosa traqueobronquial. La atropina incrementa
la demanda de oxígeno por el miocardio así que se le
considera arritmogénica, por lo que la dosis vagolftica sólo debe reservarse para asistolia
refractaria y debe evitarse su uso en presencia de infarto agudo del miocardio porque
puede empeorar la isquemia y aumentar la zona de infano. Está contnindicada en
bradicardia por bloqueo AV de segundo grado Mobirz tipo JI, yen bradicardia por
bloqueo AV de tercer grado con complejos QRS anchos nuevos.

Lidoca{na. Aunque continúa empleándose en la atención del paro cardiaco, poco a

poco esu: mediCWlemo ha ido romando un segundo lugar como opción para el uata-
miento de arritmias. Actualmente se indica para tratar la FV refractaria y 1V sin
pulso, en bolo de 1 mgfkg (rango de 0.5 a 1.5 mgfkg)
cada 5 a 10 minutos. hasta un máximo de tm bolos (do~
La prtsn/ladón comnY'ial ni sis máxima de 3 mglkg), si la respuesta es favorable SI::
frasco timp,,1a rú 50 mI a12% continúa con una infusión de 2 a 4 mglmin. La lidocaína
tt:mlimt J{)()(J mg rú fU/DCalna.
debe ser simple (sin epinefrina) y al 2 % (2 r/ I00 mi).

De manera práctica la dosis por bolo (i mglkg), que co-

rresponde a un paciente, se obtiene dividiendo el peso aproximado entre 10 y luego
entre 2. Si el paciente pesa 70 kg, le corresponde una dosis de 7/2: 3.5 mi de lidoca'na

ERRNVPHGLFRVRUJ
 f-.1R.\L4COJ 807

a12 %. Si la lidocafna e¡¡ all % M: d(:~ administrar el dobl(:. 7 mi (pesoJIO). Si la

víctima sobmriv(: o si la (:tiologfa del paro es inF.uto no dmen usarsc: infusione¡¡ con
lidoca/na, debe pr&rirsc: la amiodarona para este 6n.

Amiodarona. Es un amiarrltmico con mecanismos de acción complejos, actúa sobre

canales de calcio, sodio y potasio, tiene también ef(:cto bloqueador sobre receptores
alfa y beta adrenérgicos, S(: indica en el tratamiento d(:
arritmias auriculares y v(:ntriculares. li(:ne menos efec- hu'" nnJmria adlutl Lt
[OS arritmogénicos que Otros antiarrftmicos. &: recomi(:n- am;oda,.,,,,a ;1Itravmosa tJ ti
d.a adminisrrarl.a durame el paro cardiaco para tratar 1V IIn;co ¡Jnnaco capaz. tÚ T'tJtabkrrr
('(rsist(:m(: o FV, después d(: la desfibrilación y del uso la rirrulari¿n 1 mtjtlrar Lt
d(: adrcnalina. Es ef(:C(jv.a en el control d(: l.a fr(:Cuencia probabilUlad tÚ intrn"r am
cardiaca de TV hemodinámicamente establ(:, de TV vida a un IHJSpita¡ tÚspW tÚ
polimórfica y (:n TV de complejos anchos. Es un coadyu- paro w'¿;aco por FV rrfraclIlr;a
vanle ~néfico (:n la cardioversión por TSV paroxística, a dtsfibrilAdón t,,(mea.
taquicardia auricular y cardioversión qufmica de FA, tam-
bién puede controlar la frecuenci.a ventricular en síndromes de prcexiración. Cada
ámpula contiene 150 mg; la dosis inicial de impregn.ación es de 5 mgfkg administra-
dos en 10 minutos y diluidos en solución glucosada al 5 %; M: continúa con una
infusión de 1mg/min en las primeras M:is horas y posteriormente deO.5 mg/min hasta
una dosis máxima de dos gramos en 24 horas. Los principales efectos indeseables del
050 de amiooarona son hipotensión y bradicardia que pued(:n prevenirse disminuyen-
do la velocidad de la infusión y en su caso pueden tratarse con .apone de volumen,
vasopresores, inotrópicos y marcapasos temporal.

Dopamina. Posee tres efeaos: a1&, Ixta y dop.a que de~nden de l.a dosis. A dosis de
2·4 microgramoslkglmin se obtiene predominantemente un efecto dopa con el que
M: incrcm(:nra el flujo renal y esplácnico. A dosis de 5 - 10 microgramoslkglmin pre·
dominan efectos bct.:l-I y ~ta-2. además de venocons-
fricción mediada por dopamina y serotonina. A dosis de
10 microgramoslkglmin son más evidentes los efectos Úl áopamina nD tÚlH nuuLtrst con
soluciontJ Illcaünas, al igual 'fUI' Lt
alfa adrcnérgicos. adnnalina se ;'UUNVa.

Gcncr.almenre se prepar.a una mezcla de 10 mi de

dopamina (2 frascos:: 400 mg) en 240 mi de solución salina, l.a cual .apona 26.6
nticrogramos/microgot.a. I....t prescripción en m1/h es intercambiable por microgotasl
min, u{, cuando M: prescribe una velocidad de 10mllh en bomb.a de infusión se están
.administrando 10 microgorasfmin y si el pacieme pesa 70 kg entonces recibe: (26.6)
(10) J 70 :: 3.8 microgramoslkglmin. Cuando se dedd.a relÍrar este armaco d(:be
disminuirse el aporte lentamente.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 808 REAA'IMAQÓN VlRDIO-iEREBRO-PUUfONAR

Dobutamina. Es un potente agente inotrópico, útil en fulJa cardiaca sn'era, por su

efecto predominantemente beta-adrenérgico que incrementa la fuen.a de contracción
cardiaca en relación dosis-dependiente. Normalmente en respuesra a este incremento
de gasto cardiaco se presenta un reflejo periférico de vasodilatación medidado por
barorreceptores, de manera que la presión puede permanecer sin cambio. En general
dos frascos de dobutamina (SaO mg) se mezclan en solución salina para completar
250 mi, así cada microgota contiene 33.3 microgramos. Si un paciente recibe 10 mI!
h está recibiendo 10 microgoras/min, y si pesa 70 kg entonces recibe una dosis de
(33.3) (la) 170", 4.7 microgramos/kg/min. El rango de la dosis es de 5 a 20
microgramoslkglmin, y se ajusta de acuerdo con t:I objetivo hemodinámico.

Noradrenalina. Es un agente inotrópico y vasoconstrictor potente. Se indica en pacientes

con sepsis. Su uso debe ser cautdoso en pacientes con isquemia miocárdica. Debe admi-
nisuarse sólo por vía central. Se diluyen dos ámpulas (8
lA noradrtm,li1lll, 111 iguol qw mg) en un volumen de 100 mi de solución NaCI 0.9 %
la IlIirtmzJin4, 110 áebttl mn.clArse para obtener una concentración de 0.08 mrJml. Se inicia a
(on solucio~s Illclllimu una vt:locidad de 1 ml/h (dosis aproximada de 1.3
porq/U se imuti/llln. microgramoslmin) y se ajusta según la respuesta esperada.

Calcio. La administración intravenosa de gluconato o cloruro de calcio está bien indi-

cada en presencia de hipocalcemia, hiperporasemia y en intoxicación por
calcioantagonistasj en otras circunstancias no se recomienda su uso. Un ámpula de 10
mi de gluconato de calcio al 10 % (la g/dl), aporta 1000 mg de sal de calcio y 4.5
mEq de calcio jónico. Se administra en bolos de 10 ml que pueden repetirse en lapsos
de 10 minutos.

Magnesio. El magnesio es un catión divalente con actividad de coenzima en las reac-

ciones dependientes de ATp, por lo que se le considera muy importante por su parti-
cipación en las actividad de contracción cardiaca. Sólo ha demostrado eficacia en paro
cardiaco por hipomagencsemia y con algunas controversias en d tratamiento de la
taquicardia ventricular polimórflca (wrsatk de poinus: puntas torcidas).

Bicarbonato. La evidencia actual indica que d uso de bicarbonato carece de efecto

benéfico cuando se usa durante d paro cardiaco. El bicarbonato no mejora la capaci-
dad de la desflbrilación, puede comprometer d flujo coronario, desvía la curva de
oxihemoglobina a la izquierda, induce hipernatremia y por lo tanto hiperosmolaridad,
produce COl que difunde libremente por todas las membranas con lo que paradójica-
mente com ribuye a acidosis intracdular, incremema la acidosis venosa central e inac-
tiva catecolaminas cuando se administra por la misma vía endovenosa.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 F ·IR.\UCOJ &19

El bicarbon;;lIo d~ sodio suel~ indicam despu~ d~ [os prim~ros 10 minutos d~ paro.

Se administra a dosis inicial d~ 1 mEq/kg, las dosis subsecue:mes prtfc:re:nte:m~me:
deben guiam por el d~ficir de base reportado en el estudio gasométrico. Se dispone de
bicarbonatO de sodio a[ 7.5 % que: conti~ne 0.89 mEqI
mi; un frasco ámpula de: 50 mL contien~ 44.5 mEq y un En liJJ casos tk acidosis mttltbólica
~mpulad~ 10 mi contiene 8.9 mEq. La dosis de bicarbo- piUxUlmu, hipnitakmi4.
natO, considerando el défic.it de b~ (OS), se calcula intuxicllrión l"tln tridJ:/iros o (on
como DS x 0.3 x Peso (kg), y se administra la mitad o la fmobllrbitaJ, La administrtláón
[ecxra parte de la dosis calculada s~gún la sev~ridad de la át bicarbonAto PUttÚ In' btn/fi(II.
acidosis metabólica. Administra! toda la dosis para ro- DIIrllnU ti jNlro ca'¿uuo La
adm;"istrlUió" tÚ bi(arbo1lllto
rregir la acidosis, puede producir alcalosis metabólica.
tambim plUtÚ 1m" aJpn btnrficío
Las dosis subsecu~mes d~ bicarbonato, una vez rest:¡ura- crulnJs M 0,,""-'11 una condición
da la circulación, deberin guiarse por el estudio gasomé- rrfrllUIlTÍII J sJlc tkpuh tÚ qlU
trico. El bicarbonato se indica cuando el pH es menor se han aplicado adttuild4mt1ltt:
d~ 7.20 y/o el bicarbonato es menor a 10 mEqIl, estos tÚsfibrilArión, (ompmión,
parámetros se justifican porque en condiciones lk acidosis inhlbació,., vmtilArión
mod~rada a sev~ra se inactivan las catccolaminas. Este J ttrtlpill l!4Sopmora.
criterio no debe generalizarse a todas las acidosis. por
ejemplo. en cetoacidosis diabética e:I cri{~rio para administrar bicarbonato es un pH
menor a 7.1 Yno debe corregirse por arriba de este valor.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La lista de causas potencialmente reversibles, n~morécnicamente son las cuatro H

y las cuarro T. Las cuatro H inclu~n: hipoxia. hipovol~mia, hip~r/hipocalemia,
hipocalc~mia. acidosis (hip~rhidrogen~mia). Las cuatro T induy~n: neumOtórax a
tensión. tamponade, Homboembolia rulmonar, tóxicos (intoxicación por medicamen-
tos, drogras o venenos). A continuación se describen algunos de estas c:ausas.

HiperkaJemia. Puede ser causa de paro cardiaco en pacientes con insuficiencia renal
aguda, acidosis m~tabólica. h~mólisis o con lesión por aplastamiento. Están predis-
puestos los pacientes que toman betabloqueadores. Se corrobora con la determina-
ción de [a concentración de potasio en plasma. El manejo inmediato consiste en ad-
ministrar calcio intravenoso y una infusión d~ glucosa con insulina y salbutamol. El
bicarbonato de sodio sólo se considera en casos asociados con acidosis metabólica. Se
adminiml gluconaro de calcio 1 - 2 ámpulas IV en cinco minuros cada una, su efecto
hipokalémico aparece' entre: 1 y 3 minutos y dura emre SO y 60 minutos. Como se
describe. el calcio tien~ ~fo:to rápido ~ro transitorio por lo que a este tratami~nto
debe asociarse una solución polarizant~ que: se prepara con 200 mi d~ dextrosa al S %
más 60 mI de dextrosa al 50 % (un frasco conci~ne 25 g de dextrosa ~n 50 mi) más
ERRNVPHGLFRVRUJ
 810 flli...1.\l\LIOo.\: C4RDIOaIU'BRQ-1't 'LlIQX-tR

media ámpula de salbutamol (un ámpula de 2 mi contiene 0.5 ms) más 10 U de

insulina humana de acción rápida. Hecha la mezcla, se infunde en 15 - 20 minutos,
preferentemente por vena central, dada su alta osmolaridad (854 mOsmJI). Tiene un
efecto de 2-4 horas, si es necesario se repite el apone mientras se plantean Otras opcio-
nes como la hemodiálisis. Siempre que se utilice insulina será e$triaameme necesario
vigilar la glucemia capilar a fin de pm'enir hipoglucemia. En pacientes con fulJa renal
las necesidades de insulina son menores, en la solución sugerida sólo se emplean 5
unidades de insulina rápida.

Anafilaxia. Produce el paro por choque (síndrome de fuga capilar y vasodilm.ción) o

por asfIXia (edema laríngeo, edema pulmonar agudo). Durante la anamnesis es posi-
ble encontrar la relación C2usa-efecto asociada a fármacos, medios de contraste.
intoxicaciones y picaduras de insectos. El tratamiento consiste en inrubación
endotraqueal, sol uciones intravenosas y adrenalina.

Taponamiento cardiaco. Se sospecha al idemificar la tríada de Beck: hipotensión,

ruidos cardiacos disminuidos (velados, apagados) y algún signo de aumento de la
presión venosa cemral: ingurgitación yugular (signo de Kussmaul) o pulso paradójico.
El signo de Kussmaul consiste en el aumento paradójico
No confondir e/signo tk Kwsmau/ de la presión venosa central a la inspiración. quc clinica-
con'" mpiración tÚ J<msm¡,uI, signo mentc se identifica por ingurgitación yugular.
CIlT/utn'Ístico de lA aciJosis, rbJmk
Iuty hipnpnea 'lile ctlmpnam. Lt El pulso paradójico consiste en identificar un descenso
acidosis 1MtabJlirll. de 10 mm Hg o más durante la inspiración mientras se
mantiene insuAado el brau1ete del esfigmomanómetro
en uno de los brazos del paciente. Otros datos útiles para el diagnóstico son disminu-
ción de la presión diferencial (presión del pulso: la resta de la sistólica menos la diastó-
lica) y QRS de bajo voltaje. Están predispuestos los pacientes con cáncer, trauma
torácico y los andcoagulados. Puede salvar la vida la pericardiocentesis percutánea
subxifoidea, a ciegas o guiada por ecocardiografla.

Neumotórax a tensión. Debe sospecharse en pacientes con trauma torácico, y en

pacientes bajo ventilación mecánica asistida que han sufrido barotrauma o posterior a
la colocación de catéter subclavio por punción pleural accidental. Los signos que re-
fuerzan lasospechadiagnóstica incluyen hipotensión de aparición repentina. hipoxemia,
enfiSWI3 subcutáneo, desaparición del murmullo vesicular en el campo pulmonar
afectado, desviación de la uáquea y alta resistencia al flujo del aire; en el caso del
ventilador mecánico el sistema de alarmas indicará tal resistencia. Si la condición del
paciente lo permite, el médico puede optar por obtener una placa de tórax, sin embar-
go en casos de insuficiencia respiratoria severa el inicio del manejo de este problema
ERRNVPHGLFRVRUJ
 DI...IGs ó .mro /)//-/:RE..'\"U4L Sil

letal no puede es~rar a obtener una radiograRa. El manejo inmedialO dd neumotórax

a tensión es disminuir la presión intralOr:iÍcica que desplaza al mediastino, comprime
las venas cavas e incrementa la presión de llenado de la visan cardiaca no JKrmitien-
do un llenado diastólico adecuado y por tanto produciendo ba;a en d gasto cardiaco.
En otros términos, se trata de volverlo normotenso; esto se consigue colocando un
catéter para punci6n 14 a 18 G en e! segundo espacio imercostal sobre la linea medio-
clavicular dd lado afectado, se notará la salida a presión de! aire dd neumot6rax y la
mejoda en los signos de perfusión al mejorar d gasto cardiaro. Esta maniobn repre-
senta un manejo tranSitorio que puede sa1var la vida, y que consigue ganar tiempo
pan instalar el trat:unienlO definitivo. que es colocar un tubo de pleurostomfa conec-
tado a un equipo de sello de agua (fig. 21).

li:-
_.1

,t,
, 7"" .
•
.,.. r .

Sutción

",
\
\-
-'

•• ,

, I
l·5 - ,,...-
, ,

Colector SdI, Modulador

Filo 11. &110 de a¡ua. sis......... de IrQ fruco •.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 812 REAXl\fAQÓXCARDloa:REBRU·I'LLlfU.\AK

Hipovolemia. La hemorragia puede llevar al deterioro hemodinámico rápidameme,

sobre todo cuando se trata de sangrados no visibles. La pérdida de plJ.'ima también es
causa del deterioro hemodinámico, y debe prevenirse esptt:ialmeme en pacientes con
quemaduras extensas de segundo grado profundo. La hipovolemia relativa se observa
en casos de sepsis y anafilaxia en los que la vasodilalaóón sistémica se acompaña
además de síndrome de fuga capilar y diversos cambios que acentúan la hipoxia.

Taquicardia ventricular helicoidal (TorstUÚ tÚ poinus). Se trata de una taquicardia

ventricular polimórfica helicoidal asociada a deterioro hemodinámico. Se le reconoce
por la forma ondulante de los complejos ventriculafe'l que varían en su \'Oltaje alter~
nan~o un orden progresivamente descendente con otro progresivamente ascendente.
Están predispuestos los pacientes con QT prolongado (congénito o por fármacos como
fenotiacinas, quinidina, amiodarona, sotalol, disopiramida), bloqueo A~V, hipopo~
tJ.'iemia e hipomagnesemia. Se trata con cardioversión (la descarga eléctrica sincrónica
coincide con la R), Yuna vez en ritmo sinusal se administra sulfato de magnesio (2 g
IV) para prevenir su recurrenda e isoprolerenol en infusión, y si es necesario con
marcapaso a frecuencias de 90 a 110 latidos por minuto para aoortar ti QT.

Intoxicación por mon6xido. la exposición a monóxido de carbono, gas inodoro e inco-

loro, puede ser imperceptible para la víctima. Debido a la mayor afinidad de la hemoglo-
bina con el monóxido se forma una gran cantidad de carboxihemoglobina Fl tratamiento
consiste en administrar oxígeno al 100 % hasta que la carboxiHb se:.J. de ') % o menO!i,
parámetro que puede reportar el cooxímetro (induido en el gasómetro), en una muestra
de sangre menal. Puede esrar indicada la intubación
(quemaduras de las vías respiratorias, roma y edema
laríngeo). La acidosis persistente (pH menor de 7.10)
se trata con bicarbonato de sodio (1 mEq/kg IV). Fl
edema cerebral y pulmonar por la hipoxemia ameritan
manejo específico en
El tllnicfJ y cJUlÚ¡uitr f'"SDtul ekb~ una unidad de cuidados
.mtenslVOs.
.
Y(
\\ !
nnmour tllignD uniwrsaJ tÚ \
ahogllminlto: la vfctimll tlJnut jU
rurlU mm tI pull'" y ÚJJ otros Asfixia obstrucciva. la
J
tkJOf bacib"ubJ con mnb4s mllnOI. obstrucción de la vía aé~
rca superior puede obe~
decer a procesos inflamatorios de la hipofaringe
(epigloritis, absceso rer:rofaríngeo), trauma cervicofacial
)' a cuerpos extraños. La apertura de la glOTis durante la
ingestadc alimentos por hablar, OOslezar, aspirar, exha~ Fi,. 22. Cuerpo exuaño obstru-
lar, es causa frecuente de asfixia (fig. 22). yendo la. fíloti •.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Dltlc,,"omw /J/H..:Rl;SQ-u. 813

En paci~ntes ~n esu.do d~ alerta qu~ pued~n toser y vt=ntilar, se sugj~re esperar al

personal capacitado para brindar una at~nción adecuada. En el paci~nt~ qu~ no puede
toser y pres~nta dificultad respiratoria aguda, después d~ informar l ~ d~ que se l~ pro-
porcionad. ayuda, a fin de que coopere y no S~ sienta agredido, se realiza la mllniobm
tk H~imlüb. se abraza. por la espalda al pacient~ de modo que los antebrazos pasen por
la parte lat~ral baja del tórax; St t mpufían ambas manos contra el epigasrrio, lejos del
apéndic~ xifoides, para no lesionar la caja lOrácica, se ejerce compresión de tal forma
que el tórax funcione como fuelle
r~medando un acceso de ros, el aire será
apelido a alta presión y a alta velocidad,
• siruación que impulsará el cuerpo extra~
al ño al extc:':rior (fig. 23a). Con pérdida del
estado de alerta esta maniobra se realizará
con el pacicnle acostado como muestra
la imagen (fig. 23b), La asfixia por el bolo
alimentic io, tambitn rderido como
atrav-ntami~mo . ocurr~ con mayor fr~
cu~ncia en rtstaurames. El protocolo de
at~nción para la acruación en el ámbito
d~ restaurantes, la secuencia ckscrita es:
idemificar s~ ante el púb lico como
rescatista; desplazarse en línea recta hacia
la víaima y no perder tiempo, incluso si
fu era n~cesa rio desplazar o pisar sobre si~
11as y mesas; si la "retima escl alerta pe-

b)

Fis. 23. Maniobra de HeimJich: .) El -empujón" diafrapnáticv con b ,,1m,.. de ahopmiento

de pie r b) Con l. "Imm. con pbdida Ikl atado de .lena.

ERRNVPHGLFRVRUJ
814 RE-L\1.IL-lOÓ,\ - (.:.-1ft¡)/OO: REBRO·l't1..lfO.vtR

dirl~que tosa; ~n aso de estar aun en :Llena y de que no tosa ocplicarl~ que vamos a
brindarle aruda para que cooper~; aplicar la ma1liobra tÚ Htimlirh. Si tose: y puede
ventilar sin mostrar signos de empeoramiento, esperar a que sea atendido en hospital
para la extracción del cuerpo extrafio por broncoscopio. Si esc~ inconsci~nle es posible
intentar manualmente la extracción del bolo obstuctivo.

También los médicos t:.5tamos expUt:.5toS a esta contingencia, por lo que es necesario
saber que es posible resolverla sin ayuda: con el puno crrrado aplicado al epigastrio y
con aPOro de la. otra. mano haciendo presión. Si esto no es efi.ci~nre, se debe apoyar sobre
d bord~ del rtSpaldo d~ una silla o un bu-mdal r hacer presiones bmscas (fig. 24).

\I
-

F•. 24. Posición de lutoar-da linte a WllI a;lntlnp:nda.

Cocaína. La intoxicación por cocafna se: relaciona con arritmias ventriculares s~veras y
con sfndrome coronario agudo (5CA.). No deben emplearse beta-bloqueadores en
estOS pacientes que presentan SCA debido a que acentúan la vasoconmicción corona-
ria, los nitratos son los fármacos de primera linea para su manejo juntO con las
benrodiacepinas. Por otro lado, el uso de alfa-bloqueadores adrenérgicos puede causar
taquicardia e hipotensi6n, por lo que deben reservarse para pacientes que no respon-
den a nitritos y benzodiacepinas.

Antidepresi\'OS tricfelicos. La hipotensión y la.<; arritmias ventriculares son (onstCU~n­

cia de la intoxicación por tric/clicos, el lr:ltamiemo de elección es [a iructlaci6n de
alcalosis sistémica empleando d soporte ventilatorio y llevando al paciente a un pH d~
7.50 a 7.55. Los anuarrÍtmico$ pueden ser innecesarios.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 IJl'IXIUJI.!l1WJ 815

Opiáceos. La intoxicación por opiáceos causa F.t11a respiratoria aguda que produce
acidosis respiratori:l. con hipo:<emia. Tambi~n produce una respuesta adrcnérgica in-
tensa y súbita que predispone al edema pulmonar y w-itmias severas. Anta de admi-
nistrar el anddoro, nalo:<ona, deben revertirse la acidosis respiratoria y la hipo:<emia.

COMPLICACIONES DE LA RCCP

Tórax lSf/Ul/itico Fr:l.Cruras COStales, fraCturas de esternón

T óru: inestable

Pulm6n 1 pbra Intubación bronquial, contusión pulmonar

Laceración pleuro-pulmonar
Neumotórax, hemot6rax
Embolia grasa, sangrado pulmonar
Broncoaspiración por regurgitación gástrica

Cora2Ón Disfunción miocirdica poSt RCCP

Contusión miocirdiC2
Laceración de anerias coronarias
Deform:l.ción de los rulOres v:lSCulares coronarios
Ta¡x:munienco cardiaco

VlsCt'Ta> dl llhdnmm Disremión gástrica, ruprura gástrica, I:l.ceración

hepática y espl~nica

Un metanáJisis sobre 14 reporres de autopsias, rtponó como complicaciones: fracm-

ras COStales en 32 %, embolia grasa 11 %. hcmopcricardio 5 %, laceración Qiplénica
5 % Ylaceración hepática 5 %.

AsPECfOS ~TICOS EN LA RCCP

Ame la inminencia de un paro cardiaco exisren varias To"¿' tI pn'1tmll/ tk SIl/ud time
pregUntas, cuyas respuestas debe conocer el médico: ¿Qué lA obligacU,¡ de iniciar wReCe
desea el paciente que se haga en caso de Oer en paro Il nlltlOs que IJII]Il JltIIl raujn midicll
cardiaco? Si el paciente es incapaz d~ responder a esta o kgll! ,ar¡l nll 1NÜZtUIa.
pregunra, ¿dejó señalado, lo que deb(a haCt'rse (dttisio-
nes amicipadas)? En ausencia de 1:1. posibilidad de res-
puesta directa dd paciente y de sw decisiones anticipadas, ihay alguien en !U lugar
que pueda tomar la decisión: Si no hay quien pueda tomar la decisi6n dt:bc opearse
por ¡flI~mar preservar b vida.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 No realizar las maniobras de reanimación puede conside."rarse negligencia. Debe
m:ordarse que en contraparte la RCCP prolonga el proceso de muene. El médiro
tiene obligaci6n, ante." el paciente." terminal y la. familia, de aclarar la voluntad del
paciente sobre." 1m detalles de atención médica del final
de su vida.
lA tÚrisi6n tÚ "0 reaní",,,rí¿n,
~n p~ienr~ umnilllzks o am
pllderimit'tltos irrtwrJibks, El enfe."rmo que expresa el deseo de no ser sometido a la
Jtbt rtgistr"fS~ por tsm'to en RCCP podr~ emitir una direcliva NR (No reanimar) o
el vc¡nJimu, aJmuJs tÚbe rnteraTSt NIR (No imenm ronimación o siglas en inglés: DNAR
de nu tÚcisió.. al¡erJOlUl tk Do NO( Anempr Iksusciration), sólo cuando cuenle con
1.1 difmlf/eJ lurtlm ;nwburuJo, sus facultades mentales íntl."gra5. IXbcrá ser firmada por
en lA tltmcib" tÚl piUimU. [($[igos, notariada de ser posible y deberá exlenderse co-
pia a los familiares y a los mrdicos tral'ames. En el enfer-
mo con facultades mentales deterioradas, sólo el familiar directamente responsable
del paciente podrá solicitarla. La orden de no reanimar representa la forma de prote-
ger los derechos de los pacientes hospitalizados que no de~n recibir atención para
salvarles la vida. No significa suspender la atenci6n ni ronrraindicar OItOS tratamien-
toS como antibioticocenpia, cuidados intensivos, o medidas para proveer alivio. Esu
acción puede reducir el sufrimiento, aumentar la sensación de paz imerior, e ¡nere-
me:ntar el control del enfermo sobre su muerte.

PARA AMPLIAR ESTE TEMA SE SUGIERE LA LEcruRA DE:

Btbln CE: c rR tcdIni'lues ,ha,

rombine chesl ano obdom,nll com¡xcuion md O«om¡x-mlOn: I k:mod)'l'lD'ic
i",ithu: (mm. op.w.¡,.." model. Grrublion 1m.

Glliddiaa 2000 forCPR.OO ECC.llluru¡ioml Con$Guw on Scimee.Amrnan Han Iwocim¡,n. Ormhoon

2000 (Suppl): 102 (8).

Hebtn P. In·t.o.pit21 ardiopulmonaf)' ralUdaoon: A me<:> ..... nalysis. ACl' )au.mll aub 1m: 120:21.

Kennelh AB. Aa~ ron'p,r:ssion-d«Xlmprasion CPR fu, C:lfdi:u: arresl did nO! implOVe Jurvival nr rtcllrologic
Ollloomn. ACP jOllfn..J Clu.b 1996: .123:39

K... Ka. Ur¡enc:iucndiovascubrts. Oin úrd Non Am 1002: l.

KeuwenhOWD WB, Jude JR. Knidwt-k ... ce. a-d-c:hcs. aroía.: m·....'" JAMA 1960: 173:1064·1067
Tan, 'Iv, W~il MH r Sun SIU;c. Looo~ biphuic ~orm ddibrillarion udlKl:l tM se.a il)' of ~rm"ciw;'n
m)oc...ii¡J dylfi.nClio •. Cri! ~ M..d 2000; (21H 1 (II.lppl.): N222.N224.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 cnuxt.! P IR.~ tLFSTVDI "11; H:t..\ffJJ((() GL'ER. 11. 817

AUTOEVALUACIÓN

VER RES PUESTAS AL ANAL DEL UBRO.

1. l..aJ siguientes son medidas del apoyo vital básico. exupto:

a) Asegurar la vía aérea

b) Diagnóstico temprano del paro eardiorrespiratorio
e) Reconocimiemo tempnno de la &1la venrilatoria
d) Desfibrilación precoz cuando está indicada
e) Instalación inmediata de maniobras específi cas para reverd r el paro

2 Órgano más sweeptible a la isquemia por paro cardiaco.

a) Riñón
b) H/g,do
e) Pulmón
d) Cerebro
e) Corazón

3) Maniobra ellojea paca la idenci6cación pronta del paro cardiorrupiratorio.

a) Respuesta pupilar a la luz

b) Palpación del pulso carotÍdeo
e) Auscuhación sobre rrgión precordial
d) Determinación de movimientos respiratorios
el Palpación del pulso radia) o femoral

4. Medida inrnro.iata después del diagnóstico de fibrilación ventricular en el pa-

ciente monitoriz.ado.

a) Ventilación con presión positiva al fi nal de la inspi12dón

b) Maniobras de compresión cardiaca
el Manejo de la v/a aérea
d) Masaje caroddeo
e) Desfibrilaci6n

ERRNVPHGLFRVRUJ
818 RF.. I.Yl.11·U.!lh" c ·IRDIO-(J;REIlRO·I'tVIOXIR

5. Son maniobras que pueden cawar para cardiaco por aumento <lrl tono vaga].
cJ:cepto:
a} Presión ocular
b) Estudios mvasivos
e) Procedimientos anestésicos
d) Punción venosa en pliegue dd codo
e) Colocación de catéter de Swan-Ganz

6. Es una contraindicación de la reanimación cardio-cerebro-puJmonar.

a) Arritmias letales
b) Paro respiratorio
e) Falla orgánica múhiple
d) Auividad d&::rriea sin pulso
e) Duda sobre pronóstico inmediato (ala]

7. Es una medida característica del apoyo vitaJ avanzado.

a) Circulaci6n
b) Ventilaci6n/oxigenación
e) Vía aérea permeable:
d) Desfibrilaci6n Ie:mpr:ma
e) Uso de fármacos intravenosos

8. Situación que amerita jalar la lengua dirtctamenle con una ga·a para despejar
la vía aérea.
a) Paciente inconsciente
b) Probable lesión cervical
el Enfermo semiinconsciente que vomita
d) Fractura de mandíbula con mliltiples fragme ntos
e) Enfermo con crisis epiléptica de ausencia

9. Cuando un paciente en prOCe50 de reanimación tolera bien la cánula de Guedd,

esto es indicath."O de:
a) Buena colocación de la dnula
b) Muerte inminente
e) Abolición de reflejos &ríngeos
d) Permeabilidad de la vía aérea
e) Escaso riesgo de bronco:upiraci6n

ERRNVPHGLFRVRUJ
 GR[X;!A PARA EL ErflTDL-L'VTI! y ELAtED1CO GE....'E R....lL 819

10. Es una guia clínica que indica ventilación adecuada con ma.scarilla y ream-
maclor manual.
a) Disminución de la cianosis periférica
b) Elevación de ambos hemit6rax
c) Movimientos respirawrios espontáneos
d) Escuchar ruidos respiratorios con el estetoscopio
e) Mejoría clínica franca del paciente

11. Son aspectos correctos de las maniobras de reanimación cardio-cerebro-pul-

monar paca atender la circulación, excepto:

a) Dedos entrecruzados
b) Ml1Ílecas flexionadas
c) Codo. ligeramente flexionados
d) Lograr descenso del tórax de 4 a 5 cm
e) Rescatador frente al pacieme o a un lado

12. Dato que indica efectividad de la.s medidas de compresión abdominal utili-
zadas para restablecer la circulación.

a) Presencia de pulso radial

b) Palpación del pulso femoral
c) Presencia de pulso radial
d) Coloración rosada de las mucosas
e) Restablecimiento de la fremencia cardiaca normal

13. La des6brilación temprana es un dderminante crítico de la reanimación

cardio-cerebro-pulmonu ya que:
a) Casi el 90 % de los pacientes con paro sufren fibrilación venrrirular
b) La fibrilación ventricular tiende a la asiswlia en corto tiempo
c) Dcspu~ de 2-3 minUIOs de paro la desflbrilación logra pobres resultados
d) Ames de cualquier otra maniobra permite supervivencia en el 80 % de los
=0'
e) La fibrilación venrricular tratada con medicamentos y desfibrilador no deja
nunca secuelas ncurológicas

14. Es riesgoso aplicar d golpe precordial cuando bay taquicanlia ventricular sin
pulso, ya que puede callsar:
a) Asistolia
b) Pulso muy irregular

ERRNVPHGLFRVRUJ
820 RE.;..L,\;I.II,.·ICIÓ.\' G-IRDlo.a, RC8RO-pt,' u.rO:vIR

c) Fibrilación ventricular
d) Bradicardia menor de 30/min
e) Muerte súbita irreversible

15. La manera más efectiva para lograr intubación endotraqueal por vía oral es
mediante:
a) Broncospio
b) Comb;rubo
c) Mascarilla larln¡p
d) Intubación retrógrada
e) Intubación con gura de punta luminosa

16. El calibre de un tubo endotraqueal número 5.0 en escala americana (20 en

escala francesa) es adecuado para:
a) Ree i ~ n nacidos
b) Niños de 6 a 12 meses
e) Niños de 2 años de edad
d) Adolescentes varones
e) Mujeres aduhas

17. La maniobra de Sdlick durante la intubación endouaqueal permite:

a) Hacer avanzar el balón más allá de las cuerdas vocales
b) Ali near la abertura interdentaria, la laringe y la tráquea
e) Introducir una guía se.mirrígida en el rubo endotraqueal
d) Llevar las cuerdas vocales al campo visual del intubador
e) Uevar el eje coronal de la cabeza por delante del eje coronal del cuerpo

18. Fonna muy pn:cisa para confinnar que el tubo endotraquea1 se halla coloca-
do en la tráquea.
a} Nocar mejoría en la samración de oxigeno
b) Corroborar que ambos hcmitórax se expanden con cada ventilación
e) Observar el paso del tubo por el espacio dejado entre las cuerdas vocales
d) Ver condensación de vapor de la respi ración en el cubo
e) Aspirar con una jeri nga vada que se. adapta al extremo externo del cubo

19. Vena que ocupa el primer lugar en la escala de preferencia para punción en
paro cardiaco.
a) &SOiea
b) Subclavia
ERRNVPHGLFRVRUJ
 a1UJG~f PARA ELFSIlJDIA!\nE } F.L Mb DlCO GE.'I,'ERAL 82 1

e) u fálica
d) Femoral
e) Yugular externa

20. Swtancia que administrada en el paro cardiaco es potente para promover la

reinstalación de la circulación espontánea y mejorar el flujo sanguíneo cerebral.

al Dopamina
b) Vasopresina
e) Dobutamina
d) Adrenalina
el Noradrenalina

21. Fármaco más útil para tratamiento de la fibrilación ventricular.

al Lidocaina
b) Atropina
e) Vasopresina
d) Dopamina
el Amiodarona

22. Es una de las acciones del bicarbonato durante su adminiuración en el paro

cardiaco.

a) Mejora el flujo coronario

b) Mejora la capacidad de desfibrilación
e) Desvía la curva de oxihemoglobina a la izquierda
d) Normaliza la osmolaridad del suero
el Refuerza la acción de las catecolaminas

23. las siguientes son manifestaciones del taponamiento cardiaco, acepto:

a) Ruidos cardiacos apagados

b) QRS de bajo voltaje
e) Hipotensión arterial
d) Incremento de la presión arterial diferencial
e) Ingurgitación yugular con la inspiración

24. Primua medida terapéutica en el envenenamiento por monóxido de carbono.

a) Intubación endotraqueal
b) Oxígeno en concentración del 100 %
e) Esteroides intravenosas a dosis alras
ERRNVPHGLFRVRUJ
822 RFA\7.\IAOÓ.' CARD10.a:Rf:BRI).Pl'I..MO,\AR

d) Adrenalina en infusión rápida

e) Bicarbonato de sodio en infusión

25. l..a maniobra de Heimlicb está indicada para:

a) Neumotórax a tensión
b) Paro cardiaco por descarga eléctrica
e) Atención de crisis convulsivas gener.t1izadas
d) Estimular el centro respiratorio deprimido
e) Obstrucción aguda de la vía aérea superior

26. La complicación más &ecumIC de la manimación cardicKerebro-pulmonar cs;

a) Embolia grua
b) Tórax inestable
e) Fracturas costales
d) Laceración esplénica
e) Conrusión mioclrdica

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ClRUGIA PA RA flFSf1.'DLANIE l' ELMt;/)/COGEl\'ERAL 823

RESPUESTAS DE
AUTOEVALUACIÓN

CApITUW 1

1. b) Griegos
2. a) Contar con una biblioteca con todos los textos m¿dicos de la ¿poca
3. e) Abulcasis
4. d) Vesalio
5. b) Digitalis
6. d) Pasteur
7. e) Gustavo Baz Prada
8. a) EJ desarrollo de las especialidades m¿dicas y quirúrgicas
9. d) La coronariografía

CAPITULO 2

1. d) Pasar al arbitraje para lograr un laudo o resolución por la CONAMED

2. b) EJ paciente acuda de todas formas al ministerio público, a pesar la conciliación
en la CONAMED
3. a) Planeación con pleno conocimiento del daño
4. e) Reincidencia en la falta cometida
5. e) Atender a un enfermo o lesionado en un hospital más adecuado para su atención
6. b) Lo hace sin causa justificada
7. al Quien firma como testigo del consentimiento informado no es el cónyuge
8. d) El expediente clínico

CAPITuw3

1. d) Las fallas en la relación m¿dico-paciente

2. e) Los errores médicos
3. b) Omisiones importantes en los expedientes clínicos

CAPlTUW4

l. b) Las destrezas
2. d) Perro
ERRNVPHGLFRVRUJ
 3. e) liopemal
4. a) 0.5 mllkglhorn y I ml/kg
5. el Imensidad y frecuencia del ladrido
6. el De riñón

CAprTULO 5

1. bl Cremallera
2. a) fndice
3. el Mayo
4. d) Kocher
5. al Volkmann
6. e) Finochietto

CAPrTULO 6

l. el El tiempo que tarda en desaparecer el material

2. a) Polipropileno
3. d) Poliglaetina (Vieryl)
4. b) Prolene
5. e) Párpados
6. a) De garfio
7. d) Sutura cominua anclada, cátgut erómico

CApfTULO 7

1. d) Tolerancia a la glucosa
2. e) Quirúrgico
3. e) Anestésico empleado
4. b) II
5. al Infarto miocárdieo en los seis meses previos
6. e) Obesidad mórbida
7. e) Grasa subcutánea
8. b) Presión venosa eemral
9. al Manos
10. d) Color de la sangre
11. d) Las líneas de Langer
12. el Absorbible en sujete continuo
13. e) Osromía
14. al Semifowler
15. d) Operados de la pelvis
ERRNVPHGLFRVRUJ
 QRl'CU ,P:-lRA EL l:Sn:DlA.'\'TI! )- fL.lfEDlCO GE.'\'l::RAL 825

16. b) Limpia-conraminada
17. e) Solución salina

CAPíTULO 8

1. b) Flujo laminar
2. ,) Krnke
3. e) Cuando se d2 de aira definitiva al paciente
4. e) La instrumentista

CAPtruLO 9

l. a) Asistente
2. e) La respiración
3. d) 10
4. a) Ufias
5. e) Mantener todo e! tiempo las manos por encima de los codos
6. b) No permitir que las manos salgan de los puños
7. b} Un guante se contamina y tiene que ambiarse
8. d) La facilidad de contaminación
9. a) Mantener la esterilidad de las zonas que deben permanecer como tales
10. e) Alcohol

CApíTULO 10

1. a) Desinfectanle
2. b) Auroclave
3. e) Todas las anleriores
4. e) No actúa sobre virus y esporas
5. a) No irrita la pie!
6. e) Glutaraldehído

CApíTULO 11

1. e) La aguja se inlroduce en la misma dirección de la vena, con el bisel hacia abajo

2. b) Cara anterior del antebrazo
3. a) PunZ0C3t
4. a) Zona entre los tendones del extensor propio del primer onejo y el extensor
común de los dedos
5. d) Trombosis arterial
6. e) Se llena espontáneamente e! barril de la jeringa
ERRNVPHGLFRVRUJ
826 RFSPl'I::.ITAJ Dli .'I(JroEI~w- laóN

7. al La cicatriz. queda en el mismo sentido de las líneas de la piel en esa lOna

8. dl Es posible lesionar la arteria femoral y causar una fistula
9. e) Todas las anteriores
10. b) Osteomielitis de la davkula
11 . b) Niño menor de 6 años en estado de shock
12. a) Se haya puncionado el hígado
13. d) Hipertensión endocraneana
14. el Embarazo extrauterino roto
15. el Trendelenburg

CAPITULO 12

1. b) Esrado de shock
2. e) Car~ler inmvenoso denlro de la aguja
3. al Pacientes con múltiples traumatismos y cirugia mayor
4. d) Eliminar cualquier coágulo de sangre
S. e) Inserción vecina a una articulación
6. al Venas dorsales de la mano
7. b) Adriamicina
8. d) Heparina
9. el Utilizar cánula IV lo más pequeña posible
10. e) Sepsis relacionada con la via intravenosa
11. a) Hacer más lenlala perfusión
12. e) Choque anafiláctieo

CAPfruLO 13

1. el Traumatismo perineal
2. e) 10
3. b) Tos
4. d) Sengstaken-Blakemore
S. b) Retirar la sonda ames que hayan transcurrido 48 horas de su aplicación
6. el Ingeslión reciente de cáusticos
7. al Fouehe
8. el Pm-enir la infección de vías biliares altas
9. d) Estudio radiológico de la pelvis renal

CApfruLO 14

l. el Est~ri l
2. b) Por aspiración
ERRNVPHGLFRVRUJ
 QRUCí-l P-1R.rl F.L F...fl1..!DuL'1T.: r l iLMt:DICO GE.\'ERAL 827

3. e) Fijar el dispositivo a la piel con un punto de sutura no absorbible

4. a) Que ya no tenga función
5. e) Curación continua con cambios de gasas externas
6. b) Le Vec"
7. d) Se pueden instilar antimicrobianos en la cavidad pleural

CApITULO 15

l. b) Asegura al paciente que con los modernos fármacos anestésicos ya no hay riesgo
con estos procedimientos
2. e) Farmacodependientes
3. a) Alteración de los mecanismos de biotransformación de los anestésicos
4. e) Grave repercusión org~niea generalizada
5. d) Utilización de anticoagulantes
6. b) Eseopolamina
7. a) Los fármacos anestésicos pueden exeretarse por diferentes vlas
8. e) Bloqueo de campo
9. e) Oximerría de pulso
10. b) Diuresis horaria
11. d) Reflejo eomca1 y palpebral
12. b) Reflejos superficiales y profundos
13. e) Meradona
14. e) Tiopental
15. a) Ciclopropano
16. e) & prolonga su efecto
17. d) Inyección intravascular accidental

CAPITULO 16

1. d) & reRejan en el insrrumental

2. e) Transferencia de dedos del pie a la mano
3. e) & logran hasta 80 aumentos
4. b) Nailon

CApITULo 17

1. e) Biórido de carbono
2. b) fleo "pásti<o
3. d) Fria de xenón
4. e) Trocar
5. a) Babcock
ERRNVPHGLFRVRUJ
 6. b) No e:mplearlas par.a cortar telas de fibras
7. d) Prepuaaón de los nudos fuer.a del cuerpo dd enfermo y que después sr deslizan
8. e) Aparecen complicaciones por el neumoperitoneo

CApfTULO 18

l. e) La evolución posoperatoria
2. b) La falta de hospitalización nocturna
3. a) Daño a los tejidos vteinos
4. d) Edad avanzada dd paciente
5. e) Autónoma conuolada por d hospital
6. e) La aparición de complicaciones inadvertidas
7. a) Haber evacuado o arrojado gases por el t (ClO

CAPfTULO 19

l . e) Supur.ación
2. e) Fibroblasro
3. e) Sigue las líneas de Langer
4. a) Conicoides
5. a) Lisis dd tejido necrosado
6. d) Presencia de un cuerpo extraño
7. b) Cicatriz hipertrófica

CAPfTULO 20

l. d) Su vdocidad es de: 30 a 50 me:tros por segundo

2. d) Aumento en la producción de: opioides endógenos
3. e:) Masa rumoral e:n parénquima pulmon:lJ'
4. ,)Iog!'
5. e) La información dolorosa 1Ic:ga al sistema ne:rvioso ee:mral por nervios vegetativos
6. b) Pro~etado
7. e:) Todas las anteriores
8. a) En dosis re:ra~uti cas son moderadamente efi caces para d dolor de origen visceral
9. a) Puede inducir d síndrome de Reye
10. e) Oipirona (meramirol)
11. d) Indometacina
12. b) G.usan vasoconsuicción perifüica
13. e) Todas las anteriores
14. d) Neuralgia dd rrigémino
15. e) Antidepresivos trieklicos
ERRNVPHGLFRVRUJ
 QRl. 'eL-! P.-IRA EL E.Sn.'DvL'll: r EL _\// :DlCO GENERAL 829

CApfTUlD 21

1. el Vasoconsrricción y retracción
2. b) Tromboplastina
3. a) Activador tisular del plasminógeno
4. e) La valoración elrnica

CApfruw 22

l. e) O. Rh positivo
2. d) Pau) Bunnd
3. b) Hemorragia aguda en traumatismos
4. el Transfusión aUlóloga
5. al Eritrocitos en paquete
6. d) Concemrado plaquetario
7. b) Criopredpitado
8. e) Transfusión masin de sangre

CAPfruw 23

1. e) Saliva
2. b) Sumergirla en hipoclorito de sodio y después lavarla con agua y jabón
3. e) Inyección local de desi nfectame c::n la lesión o herida
4. a) El estado de la infección por esle virus
5. e) Luz insuficieme en el campo quirúrgico
6. d) Evitar en 10 posible atender a pacientes con SIDA

CAPfruw 24

1. d) Neuuófilos
2. e) Estimular a los neurrófilos para destruir microorganismos
3. b) Hialuronidasa
4. a) Temperatura local
5. e) Genitales feme ninos
6. d) Se d= noce
7. e) Injeno de derivación de aneria coronaria
8. e) Aislamiento de microorganismo de la secreción
9. b) Gérmenes propios del sitio donde existe el proceso infeccioso
10. a) PiperaciJina
11. a) Existe un incremento de la tasa de infección de las heridas quirúrgicas
ERRNVPHGLFRVRUJ
12. d) Disminuye el riesgo de infección posquirurgica
13. b) La administración debe srf durame d preoperatorio y el transoperatorio
14. e) Tracto biliar
15. e) Mecronidaz.ol
16. b) No se logra anestesiar la rona
17. a) Tienen reconocida capacidad de virulencia
18. d) Hifas de hongos

CApITuLO 25

1. d) Eosinófilos
2. b) Ct~lulas asesinas naturales
3. e) Los granulocitos polimorfonudeares
4. e) Disminución rápida de peso
5. b) Choque séptico
6. d) Falla orgánica múltiple
7. a) Citosinas contrarrcguladoras
8. e) Depresión del sistema inmune
9. b) Un nuevo paradigma de la fisiopato[ogla de la scpsis
10. e) PrOleína C aetiv:.ada
11. e) Incremento de lactato en sangre
12. al Detección oportuna y conllOl del foco séptico
13. d) Doburamina

CApfTULO 26

l. al Blalock
2. b) Disfunción edular por desequilibrio entre el aporte y el consumo de oxígeno
en los tejidos
3. d) Intestino
4. el Aplastamiento de extremidades inferiores sin hemorragia externa
5. al Taponamiento cardiaco
6. el FJ estr6: causado por la lesión
7. el Disminución de las presiones sistólica, diastólica y del gasto cardiaco
8. b) Edema pulmonar por aumento de la permeabilidad capilar
9. e) Menor perfusión de los órganos
10. d) Disminución de la diuresis
11. a) Renina
12. e) El grado de falla de la perfusión sistémica
13. b) Dcpleción de acúmulos de fosfato de alta energla
14. e) Uenado capilar rápido
ERRNVPHGLFRVRUJ
 CIRuelA PA RA EL I:S1t:DlAN7E ) ' ELMLDlCO CE,,\'ERAL 831

15. al Incremento de la pérdida de sangre

16. d) Paquete de eritrocitos

CApfruw27

1. al El estrés
2. dl Espláenieo
3. b) La edad del paciente
4. d) Valor de urea plasmática
5. d) Liberación de enzimas lisosomales
6. el Norcpinefrina
7. a) Incremento de la gluconeogénesis
8. e) Linfocinas

CApfruw 28

1. b) Activador tisular del plasminógeno

2. e) Hemorragia y trombosis
3. al Cianosis distal
4. b) Niveles elevados del dímero D
5. d) Distocia de la presentación
6. al Manejo enérgico de la enfermedad subyacente
7. e) Sangrado copioso e incoercible

CApfruw 29

1. d) Minerales
2. el Todas las anteriores
3. b) Glueoneogénesis
4. el Incrementa las complicaciones hasta llegar a 100 %
5. al Aminoácidos
6. el Glicina
7. al Acetato
8. e) Medición del pliegue cutáneo en dos regiones
9. d) Tuberculina
10. b) Quemaduras
11. e) La aceptación de los cuerpos cerónieos como energético
12. el Hierro y zinc
13. el Calcular el gasto energético basal de un paciente
14. el No se producen en forma endógena
15. d) Glutamina
ERRNVPHGLFRVRUJ
832 ReJPUEITAf DE AUfOEVAUlAOÓN

16. al Se requiere un buen proceso de digestión

17. b) Mejorar el transporte de [os nutrientes
18. d) Regurgitación
19. al Paciente terminal
20. d) La elevada osmo[aridad del tipo de soluciones empleadas
21. e) Bacteremia relacionada con el catéter
22. b) Diuresis osmótica
23. d) Pérdida exagerada de agua
24. eJ El volumen del flujo urinario
25. el Ringer lactado
26. el Hiponatremia
27. a) Pérdidas gastrointestinales
28. al Hipocalcemia
29. el Hiperpotasemia
30. a) Furosemida

CApITULO 30

1. b) Gasometrfa arterial
2. el Alcalosis respiratoria
3. , )7.35 -7.45
4. d) Lactato
5. b) Bicarbonato y ácido carbónico
6. el Vasoconstricción cerebral
7. d) Disminución de [a respuesta de carecolaminas
8. al Enfermedad pulmonar y sepsis
9. el La diferencia aritmética enrre:: los cationes y aniones del plasma
10. e) Cetoacidosis diabética
11. b) Hiponarremia intensa
12. a) Alcalosis metabólica
13. el Identificación y tratamiento de la etiología

CApITULO 31

1. a) ~urar [a vfa aérea

2. d) Cerebro
3. b) Palpación del pulso carotfdeo
4. e) Desfibrilación
5. d) Punción venosa en pliegue del codo
6. e) Falla orgánica múltiple
7. el Uso de fármacos intravenosos
ERRNVPHGLFRVRUJ
 aRI!GiA P.'IR..I/:L t;.,SR'DIA;\71.: l- /:/, .\/EDK:O GEXE:RAL 833

8. d) Fractura de mandíbula con múltiples fragmentos

9. e) Abolición de reflejos faríngeos
10. b) Flevación de ambos hemitórax
11. e} Codos ligeramente flexionados
12. b) Palpación del pulso femoral
13. b) La fibrilación ventricular tiende a la asismlia en COIlO tiempo
14. e) Fibrilación ventricular
15. a) Broncospio
16. e) Niños de 2 años de edad
17. d) Uevar las cuerdas vocales al campo visual del intubador
18. e) Aspirar con una jeringa vacía que ~ adapra al exrremo externo del tubo
19. e) Cefálica
20. b) Vasopresina
21. e) Amiodarona
22. e) Desvía la curva de oxihemoglobina a la izquierda
23. d) Incremento de la presión arterial diferencial
24. b) Oxígeno en concentración de 100 %
25. e) Obstrucción aguda de la vla aérea superior
26. e) Fracturas conales

ERRNVPHGLFRVRUJ
 835

ÍNDICE
ANALÍTICO

-A Acdnomytc:s 598
Activadores de irúWnadón
Alcaloides
naturales del opio 423
Ahatc lenguas 279 574 scrnilim¿lioo$ dd opio 423
ABe de b. Te;u¡irru.dÓn Activ¡d~d d«trica del ooraz.6n Alcalosis
cardiopulmonar 642 99 mtubólica 751
Absceso1 cttr<ldos 596 Actividad fibrinolítica 486 respiratoria 640,751
¡nu;¡abdominales 580 Acto quirúrgico Alcohol ct!lico 275
Abulcasis 9 177, 182, 228 Alroholes 275
Arooso vascul;u 190 Acupuntura. 502 Aldehidos 275
Accesos Adcnocarcinom3 65 Aldomrona 658, 666
arlmales 294 ADH 703 Algodón 143
vasculares 64-4 Adhe5inas 576 Alirnemación
venosos 306, 804 Adhaividad 531 enleral 707
Acdón caloriginic.a 684 Adn:naIin;¡ 631,703, 805, parcntcral 189
Acción plástica 684 638 por víacntcral 188
Acción ~ulador:t 684 Aerobios 587 Alivio dd dolor 205
Aceite mineral 279 gram (+) 588 Albn, Undsay 21
Acero quirúrgico 143 klio 8 Allis 454
Acetil-CoA 690 Afüesis 550 Alógtnos 275
Awilcolina 500 Agentes despolarizantes 425 Alt;¡ al paciente 206
Acidcmia 753, 756, 759 Agregación 531 Ambú 787
Ácido ~tils;¡lidlico 514 Agmión ~tcri;u¡a 612 Amüica prehispánia. 11
Ácido aminocaproico 676 Agua 689, 714 Amcria.n Sociel)' of Anesmesi-
Ácido carbólico 271 Agua est~riJ 257, 279 O[ogi.!l (ASA) 183
Ácido [miro 640, 662 Agua oxigenada 276 Amino~cidos 662, 689
Ácido tranwmico 676 Aguja de VcrtSS 451 Aminofilina 782
Ácido tricarboxllico 690 Agujas d~bJes 452 Aminoglucósido5 618
Ácidos 275 Agujas ql.lirúrgK:as 130, 146 Amiodarona 804,807
grasos 663, 689 Agujero safcno 307 Amnesia 409
Acidosis AINES 512 Amor, Ro$(ndo 25
rnet;¡bólia. 640, 751 Alanina 663, 699 Anabolismo 685
respirarori;¡ 640,751 Alantina 662 Anacrobic cocci 586
Acinetobacrer 597 Alarcón, Donato G. 26 Anaerobio.! 587, 595
Serrada 595 A1búmin;¡ 550, 663, 697 Anafilaxia 810
ACfH 662, 703 Akalcmia 754 Analgesia posquirúrgia. 467

ERRNVPHGLFRVRUJ
836 iNDlCE AMlJnco

Analg6icos anr¡¡nf!am;¡torios prtvemivos 588 radial 299

no esreroidws (AINE sistémicos profilácticos subclavia 295
512 591 Aneriodisección 304
Analg6icos opioides 422, 516 Anticoagulación 615 Amoscopía 437
Anamnesi~ 640 natural 673 Ascitis a temión 328
Anasromosh 199 Anticoagulantcs 177 Aselepio 6
inrcsrirl3.! 169 Anricoliná"gicos 520 AKo
Anatom(a funcional de [;¡ piel Antironvulsivos 512, 520 denral 204
194 AnridqJresivos 814 grneral 189
Anaurba, Pedanio Oiscórides tridclioos 512 Asepsia 191, 235
de, 7 Antijuridicidad 75, 80 Asepto jeringa 280
Anemia 187 AmBo 7 A!fwa ohsrruCtiva 812
crónica 187 Anrimicrobianos 204 Asistolia 783
Anes~esj;¡ 99, 175, 403 Anripir~ticos 200 Aspirador J07
de amducción 414 AnIÍ&Cpsia 175, 258, 271 curvo 131
ge~lal 409 Antisq,rioo 257,272 Atdecwias 202
balance;¡da 409 Anrittomhina III (heparilla- Atropina 99, 806
end~nos;¡ 4 \O like) 532, 536 Amenao quirúrgico 236
inlulatoria 410 Anronio Ricardo 15 Auditorla m~dica 62
local 412 APACHE (Acule Ph)'liiology Autoda~ 109, 273
por infiltración 412 And Chronic Hcalth Autotransf\uión 548
raqulde;¡ 416 Eval. 185 A~rroes \O
regional 411 Apltndiee normal 63 Avicena 9, 10
rópiar. o por conriero 412 Apendi~om(a 64, 582 Ayala González, Abralwn 26
troncuW 415 Apendicitis 63 Ayudante 226
Anestésicos endovenO$OS no cfÓnica 63 Ayuno 189
Imbitúriros 423 remunerativa 64 prolongado 699
Anest6iicos Após.itos 198, 281 Azoemia prenatal 713
inlulatorios 424 A!",Y" Azul de metileno 597
locales 425, 520 hemodinímiro 618
Anestesiologf;¡ 403 vitll avarmdo 779
Anestcsiólogo 198, 226 vitll básico 779 B
Aneurism;1.5 439 Arco aórtico 660 -
Angiot~nsin;¡ll 631 Ardf,James Daniel 21 Babckoc, Wayne 388
Anil[;1.5 116 ka &bcodc 454, 455
Animales 96 blana 218 Raciloae Koch 274
de laboratorio 95 est~ril 219 Bacterc:mia 609
Anión gap (ag) 755 gris 217 Bacterias 612
Ansiolftico$ 512, 520 negra 215 Bactericida 272
Ant«edcnres Área quirúrgica 264 &cterioslárico 272
dd paciente 406 Área.¡ dd quirófano 215 Bacteroides 595
ginecoobstárioos 178 Argutro, Rubén 27 fragiJis 579, 586
hemiofamiliara 177 Army-Navy 127 sp 586
personales no patológicos Arritmias 633, 783 Radiano,Juan 14

""'"~
177 Arleri;¡
personales patológiros 178 cubital 295, 299 de lfquidos 100
Antiarrítmioos 177 femoral 296 de nitr6gcno 698
Antibió¡Íco$ 205,353 humeral 295, 299, 312 nutritivo 685

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ORL'CiA PARA ELE.I1UDL-L\'Tl::.}' bL.\fÉDlCO GEJ\ERAL 837

transopu:Ol!orio de líquidos BoIg de envoltura 104

103 de oo!os10mia 397 quirúrgicos 255, 262
IWfour 128 de drenaje urinario 398 Can;¡J femoral 296
I».JlOO de altura 226 Boru" únaliución 386
&ncos 107 abdominal 780 venosa 99
de reposo 227 cardiaca 780 únaliuciones 387
B~ño 204 torJ.aca 780 Candidina 697
Blrbirúricos imravenosos 423 Br.w:!iarritmias 634 Cannon 645
Blrnard, ChrisliaJl Nccthling Bradicardia 783, 794 Cannon, Waller 628
21 Braclicinina 500, 5 l 3, 573 Ginllb 452
B~rorr«qllora 638, 658 Brn:h.a aniónica 756 de Brook 788
carolidcos 658 BlttiJio 804 de Gucdcl 786
Bala quirúrgica 244 Broca 18 de Ponle 132
Balas 255 Bronooscopio 798 deYOlIIkauer 131
Bayliss, William 628 Brucclla 595 Canulación
Baz Pnda, Gusravo 23 Brunschwig, Hierollymus 11 uterial 302,305
fkaumOJII, WiJliam 16 Buffer 753 venos;¡ ~rift'rica 312
fkllavidcs, Pedro Arias de 14 Bulro Cánulas de Addson r de
fkllzod.iaz.cpinas 423 de cirugía 254 Ferguson 132
fkrgrnOlIlJl, Em$t VOl! 17 de instrumental 104,255 úpacirancia venosa 635
fkta·bloqucadom 634 de ropa 104,255 Capilaridad 390
fktal:Kthniro 619 úpnograRa 201
Bicarbonato 753, 808
oor«>gido 758 -e úracterísticas fisiopatológicas
dd poso~ralOrio 207
de sodio 730 úbdlo 236 úrbapenemes 618
Bigdow, HeJlry Jacob 16 Cahill 663 Carbohidralos 689, 692, 706
BiliperitoJlco 70 c,¡. Cardiopatía isqut'mica 633
Billroth, Thcodor 17, 18, % de DQycn 253 Cardioversión 792
Biofilm 576 detrab.a 116 Cariólisis 660
Biomcula hcm;itica 179 para instrumental 253 úmitina 663
Biopsias 472 Calcio 730, 808 úrpi. Gi~como Berengario da
Bioterio 97 CalcioantagoniJtaS 634 12
Bióxido de carbono 449, 753 Calcironinl 732 Carrd, Alws 18, 19
Bisturí 118, 193 Caldo de tioglioolato 594 úscada
armónioo 451 Calibres de las suturas 141 de la roagtIlación 532,608,
BilCr:tpia 588 Calor 273, 575 612
BWock, A1fred 19, 628 hUmcdo 273 dd complemenlO 608
Bloquc:adom seco 273 inlbmalOri;t 590, 614
de canales de calcio 204 Calorimetría indirecu 705 Casrnñeda, Gonulo 24
de la bomb.a de protones 0=. Castillejos, M~nud 26
618 de goteo 344 Castro Villagrnnl, lose! 23, 24
<k la secreción gmrica 205 de visión directa 447 Castroviejo 130
Bloqueo Camillero 198 Catabolismo proteico 687
de campo 413 Camisas 453 Ca,ecolaminas
del plexo braquial 414 c,rupo 660, 661, 662,666,768
epidural 416 ccf:¡Jico 262 Útn.er
lIervioso de tronoos 416 operatorio 219 central 72, 314
Blundell, James 545 Campos 281 cono 293

ERRNVPHGLFRVRUJ
838 t"l;mCE -t;\'ALlnCO

de Swan Canl J 88 comp~ivo 634,648 gincc:ológia. 260

~ndovenOSO! 292 freo 642 imrubdominaJ 592
in!r:;¡venOSQ d~ntro dc bI hipodinámico 642 la¡nrctSCópia 447, 472
aguja 342 hipovoltmico 630,637 mayor 468
intr:;¡vt:ooso sobrc la ¡pja no hcmorrigico 632 menor 468
342 naJrog6lico 635 plWia y reconstructiva
largo 292 ~tico 607,631 , 636,641 <73
Mahurkar 293 tr.lum¡lIÍ<o 64(j renal 224
mariposa 342 Cian~rilalO 197 robótica 442
dgido 294 CianQJis 783 vascular 474
Tendwff 294 CiatricC$ vinual 461
V'rnOSO central 188 contrictilcs 490 Cirujano 175, 198. 226
Cateterismos 292 hipertróficas 491 aJumente cspccialiWo 22
útctcriz:!ción qudokles 491 gtnml 22
de vejip 202 ciatril 194, 483 CiJlQJlomla 331
dc venas pcriftricas 311 ciCllritación 140, 393, 483 C¡loquina 664, 665
en la mujer 367 de primer,¡ inrcoción 202 C¡(Osinas conuarrtgulaooras
GugU! 139 por $t'gunda intención 202 613
cromico 142 por tcrttra intención 202 Oamp 279
5impk 141 Cid, Oamps vasculares tipo
Ccf.aIosporinas 618 de Cori 662,690, 700 SalilUky, DtBahy o
CdiJ. A1~andro 26 dd át"K1.o duico 686 Coolcy 122
Cebus 387 quinírgKo 175 Clorhidrato de dorobnidilU
Celulitis 585 Cierre heparCnico 350 239
~riféria '96 Cimógeno plasm1tico 534 Clorohcxidrina (Ibiscrup) 257
Cc:nter, S. 21 Cininas 500 Cloruro dc benulconio
Cc:mois 199 Cinta adhesiva 281 (lkru.al) 258
CCntral de equipos 216 Cinta micropore 281 OOSlndium 5p 586
Cc:nuo dd vómito SOl Circulante 226 Coaguixión 671
untros Cirugla inlravascu4r di$t'mi!Uda
aroiorrespiratoriOJ ~1 ambuhtoria 206, 468 540,613,67 1
vcgttuivos 501 de abdomen 222, 260 CocaCna 814
Cepillos 240 de column;¡ 259 Coccidioina 697
Cc:togéncsis 691 de coniuJtorio 22 Código de Hammurabi 6. 53
Ouput 391 de ama estancia 467 Cof3CtOf" Va 534
Owob cuadrada 280 de cuello 222 Coilg<oo 486
OIarow 132 de cuello y abeza 26 J Colangiosnfla pcrcutánca 66
Q¡¡$nignac 272,388 de inVl$ión mínima 447 Colapso cimúalono 427
Q¡au]¡ac, Guy de 11 de miembro inf~rior 260 ColecistCClomCa 66, 582
Ch'¡vel, Adolfo 2<i de miembro superior lapuoscópic;¡ 448
Q~Vel, Ignacio 23, 26 223, 259 CoIcci5tografb 66
Q¡ips 450 de ri lión 260 Col~o Am~ricano de
Otirup¡~ 11 de vlas biliares 212 Cirujanos 469
Otoque dd tór,u: 259 Coloación dc guantCS
anúdktioo 636 electiva J 86, 407 por la lécnia ;uiJtida 251
caliallc 642 cndOKópin 107,437 por uno mismo 2.j8
ardiogblico 633, 647 expcrimen(;ll 97 Colocación d~ la bau
drrubtorio 616 gastroduodcnaJ 593 qu¡nírgia 246

ERRNVPHGLFRVRUJ
Coloid~ 618, 644 C'C'lrógn.da 390 Culpa o imprudencia 76
Coloración 490 ()onlaminantcs Culpabilidad 49, 75, 79
dI' t~rmntos 99 cxlC'rnos 261 Cultivo 5904
Colorantcs 275 interl\Of 261 Ctuhing 18
Colc)$Iomfa 65 Control cim¡latorio 192 Ctuhing, HarVI:)' W. 626
Combitubo 794 Contro!
Comisi6n Interinsrirucional de aho riesgo 193 D
1»1'2 la Formación de R ddJajo ric:sso 192
-
"8 de b tC'TllpetalUta 200 0.00
Comisión Na¡;:ional di' de liquidas 201 i.urogeno 60
Arbittaje Médico 62 de liquidas yelcarólitos ilTC"lC'rsible 657
Comit~ Nonnatil"O dI' 192 neurológico permanC'ntt
EspecWKb.dc:s Médica,¡ nC'UroIógico 192 71
39 rc:spin.lono 192 Daviel,Jacques 16
CompC'lC'ncia por I~ superficie Convuhioncs 428 OC' hununi corporis fabrica 12
576 Coolq, ~nlOn Anhur 2\ OC' iris 121
Complicacion~ Corpus Hip¡XX:talicum 7 OC' Motu Cordis 12
del manejo de I~ vc:noclisis Cotticoesleroidcs 489,579 OC'ambulación 202
~bridxión 617
'"
po5quirúrgicu 206
Cortilol 659, 666, 703
Cortuona 662 D<{,=
Compclnamitnto dd mMico Cos!:en:on 5n dd hubped 576, 578
86 Cn:maIleru \16 humor.Ucs 608
Comp~ blancas 28 1 Cn:soles 275 inmunológicas 609
Compresión abdominal CricotiroidO$lomla 796 ~ficic:ncia
int(rpUdU 791 Cok, Gcorgc 122,627 e
en viumina 489
Compuc$lOS yodwos (lsodinc, Criopn:cipiwo 551, 676 opsónica 186
BC'Qd.ine) 276 Cristal violeta 598 Mcil hldricos 187
Computación 460 Cristaloides 618 Oegl"ll<hción dt Iibril1ól. 673
CONAMED (Comio;ión Crilerios dI' Aldme 475 OC'h iscencia 208
NKional de- Arbitta~ Cruz, Mudn de b 14 de b htrida 491
Médico) 41 Cryptococo 597 [)dilO 49, 75
Conct.ntración a1vmlar m(nima Cuadros de pa 280 Dmis, Jan Baptule 545
419 Cwn:ntma 97 Da:mtologfa mc!dia. ~
Con«nttados plaquetarios Cuooa dI' patada 106, 227 Dtpr~ión
550 Cubn:bocas 237 circulatoria 428
Cooducu 75, 80 Cubn:up.aIO$ (bous) 238 n:spiflnoria 427
CondOClO de Hunter 297 Ú!C'nr;¡ de- g.nas l' ill5uuffiC:ntos Dcm:ho ~nal 7.
CondOClor de Guyón 3n, 67 Dc-rivados dd pluma 551
378 CUC'tpO cxulllio 393 OC'rmalomas 506
Conocimitnto 82 Cuerpw Desequilibrio ~cid() baSe' 713
Consentimltnto carorlÍdcos 660 ~bribción 782
infonnado 52, 228 CXIn.tios 208 IC'lIIpntU 792
por C$CI'ito 176 Cuic:bdof Dnfibt-iJ.dortS 793
Conservador 594 cardiorrc:spir.norios 201 Dnfluormo 424
Constantino el AFriano 10 dI' C'n felm erla 64 Deshidratación 187,641
Conrunina(ión 235 de la herida quirúrgica DninfC'Cc1ón 271, 272
dI' los bordes di' la htndt 195,202 Desinfectante 272
186 Culpa 81 Dcsis 199

ERRNVPHGLFRVRUJ
840 ',,"DIO; Ai,AUnCO

Desnutrición 205, 687, 688 Dosis únie¡¡ en el C[traUfcrino roto 330

ycstado~carl:nci;¡Jes 180 pcriopcratorio 590 Embolia grasa 815
Daon 143 Doycn, E. 271 Embolismo
Diabetcs Draron 7 aüeo 713
mtlJims 204 Dren 386 de Gl.téter 355
traruitoria 665 Oren* 386, 617 Endom.s 458
Diagrama de Davenport ni id.::al 389 Endorli nas 516
Di;í]isis ~ri toneal 291, 294 purulento 583 End.osropia 73, 473
Dia7.(pam 99 torácico (toraoosromla) Endoscopio 447, 453
DidanOllinc: 563 397 Endoscopista 70, 73
Diéresis 108 simplcs 390 Endotelioa 631
Dieta 188. 206 OrenoV;lC 391 , 395 EndOIOJ:i nas 612
Diftcmida 595 Duval 454 Eno::ma ('V;lCUamo:: 191
Digit;tl 20S E Energfa
Digorina 782
- l;lstr 451
Dilatación E. coli 579 radiante 272
anal 635 Ebullición 273 tümie¡¡ 272
pupil~ G61 Ecclcs, John C. 498 Enfermedades crónicas 187
Dlmc:ro-D 616 Eaomla 199 Enfermo critico 665
Discóridcs 11,403 Ecuación Enfluorano 424
Di:;c:cción do:: los t~jjdos 196 de Harris fknnlia (HB) Engrapadora 458
Disector 705 au tomatica 437
de: Kittener 456 de Van Ypcrsele 762 Enscfianu de la cirugía 95
de Marrland 456 de Wi nter 762 Entcrobacter sp 586
de Mistet 456 Edad Ent~mba(ttrias 595
Disecto~ 280, 456 de Picdra 5 Entemsromla 170
Disfunción Malia 8 Enzimas prolrolltícas 675
mitocondrial 645 Educación mMíGl. 443 Epiglotis 802
orgánica múltiplo:: 675 Efecto Epínefrina 659, 661 , 662
orgánica múltiple agrtg<1do 578 Equilibrio ;lcido-~
631, 673 Bohr 754 640, 749
Disfunción Orpnica Múltiplo:: Efectos indac;¡bks 72 Equimosis 353
(DOM) 607 ~cso, Sorano do:: 7 Equipo
Dium;is 100,200 Egina, P:roblo do:: 8 bjpol~ 451
Diuréticos do:: as;¡ 730 Eino::i n, AIlxrt 438 <k curación 279
DobUfamina 618,808 Ejercicios vtntilatorios 202 f.ruf51raro 7
Dolo 43 El Cannon de Medicina 9 Erilema 583
Dolo, EJ.a.;tina 487 Eritropoyetina 665
205, 497, 575. 660, 662 Electrocardiograma F.rmiÓn de la unión
de miembro f.tntaSm~ 507 72, 179. 406 csofagogástriGl. 373
intenso 635 Electrocauterios 115 Erosión aofágica 373
proyectado 507 Electnx;mgulación 450 En", 84
r&rido 503 Electrólitos 707, 714 del ci rujalUl 80
$Ocro 632 Eln:r:ronCUfralidad. 756 ddmkl.ico n
som;lrko 498 Elc:mentos uua 707 invt:nciblc 85
visceral 498, 503 ELISA 564 Vl'ndble 85
Donador univmal 546 E1rnquiSf, Runc 20 Errores médicos 61
Dop=tina 807 Embarazo 18 1 ESCIla de Ald.rete 420

ERRNVPHGLFRVRUJ
Escalpdo J J8
Esch(rKh¡~ coIi 586
Escudo f;Kial 237
Escuda de Akjandria 7
Escuda de Salemo JO
Esculapio 7
Esofagovopi~ 73
Espacios muertO/ó 196, 579
ácaos quirúrgicos 60 f10w catabólica 702
áciI;Kión posMleslésica 404 f10w dc acbpoción 703
ú:otollinas 612 p~qunaru 531
Exp~nso~ lkJ plasma 546 vascular 530
ExptUimtes m~dicos 62 Fastrach 794
Exttrioriz¡¡ción de colecciones F~valoro, Rcn~ G. 21
388 Fenoles 275
Exllavuaoon 347 F<!rlÚndn, Darío 25, 96

"'P""'"
larlngtO 754
Extu\)xión traqual ·UO
áucbdo purulenlo 352
Ftrub intema 394
Fibrilación 783
IllC'tacarpopcdal 754 vtnrncuw 782, 792, 793
Esperno inmrrojo 45 J
EJpor.u 274 -F Fibrina 532
Fibri~no 532, 550
Eslado ck choque (mock) 627, Fabricius, Hi(ronyrnus 13 Fibrinólisis 617, 672

Estado
657.675
Estado ck D.:m:ho 74 ""'"
antihtmoftlico 532
Chriumas 532
Fibroblasto 487
Fibroso:tpio 437
Flcb~ ine:tplicabk 353
Asko del pacienl( 408 tk Necroús Tumoral alfa Fij~ción ckl disposilivo de
hi~rc;¡ta.bólico 619 (FNT-a) 575 drenaje 392
homcosd.lico 658 de yon Willebrand 532 Finoch!tllo 128
inmunológiro 691 depraor dd miocardio F'lSiopalologú de I,¡, scpsls 612
nutricional 692 .58 Fínula 391
úwis vmou 202 H.man 532 FfnuJas 491,596
úuvudin( 563 St~rt-Powa 532 fbJnC.1ldo 273
Emnosi¡ umral 368 üsulu 534, 673 Rdlilis pospcrfusión 349
Esterilidad 257 FacIOres RebocliJu 341
Estcriliución 271, 272 de la coagulación Roo
Esteroides 53 1. 673 Ncr.eriana c nd6gen~ 593
177. 185, 205. 492 tk riesgo 176 ooloniumt de la pitl 595
Estimulación vagal 635 tk riesgo quirúrgico 180 delapitl 189
Estoma 194 proc.»gulames 671 normal 589
Estudio inva.sivo 71 proinfUmalor1O$ 467 ruidcmt 239
útudios FagocitOS 574 Ruidolerapia 804
<k diagnóstico 178 FagocifOs.is608 Rujo
lk bboratorio 178 Falb 0rgínica Muhipk I,¡,mlll~r
219
p.coptl'lIlOOOs 179 (FOM) 607.611,675 urinario 718
rler 279 falOPiO, Gabrielle 12 Foco sip(ico 617
E1hibond 144 FarabNf 126 Foky 391
Ethilon 143 Farf~n, Agusdn 15 Formaldchido 278
Eticop~nlna 618 Fascills 585 Formol 278
E1omidato 424 F~ FórmuJu
Eusuchi. Bartolomro 12 de Con\menoa 206 de nutrición p~rcmcral
Ev:;¡]U;Kión dcb~Jaoon 712
dd ri¡:sgo 182 plasrnJtica 531 oligom6-icas 709
p~utoria 176 dt poso~ratorio poJim6icas 709
Evermaciones 208 imenmdio 206 Fonsmann, Wcmer 19
Evolución poso~rato.u 468 tk f«upcradón inmMUCI. Fosfolípido plaquttario 534
wmen !ffi(ral tkorina 179 199 Fosforilaci6n oxiduin 660

ERRNVPHGLFRVRUJ
842 (XDICE AJ'lAunco

Fósforo 733 Glicemia capilar 204 Guerra de Vietnam 629

Fracaso multiorgmico 644 Gliurol 689 Guthrie. Grorgt James 627
Fracturas coslales 815 Globo Gutiérrc:!., Leopoldo 17
Francoi~, HCJlfy 627 esofágico 37\
Fruicr 18 vesic:at 64 H
Fr«uencia Globulinas 550
a.rd¡~a. 99, 658 Glóbulos H. influcmac 595
R:Spiratori~ 99 blancos (gb) 5SO Halotano 424
Fuente roios (gr) 549 Halstcdl, WilJiam Slcwart 17
deconuminadón 617 Glotis 812 Harvey, WilJiam 12, 545
de luz 448, 450 Glucagón Hayw:¡rd, Grorgc 16
deoxrgeno 421 659, 662, 666, 703 Heaton 388
Función Gluaxonicoides 662 H«ker, WaJdeffi¡lr C. 20
celular 640 Glucogénc:sis 662 Hegar 388
renal 406 GluOOgcno 662, 663, 687 Heimlich 813
Fungcmia 609 Glucogcnóli:;;is 662 Hdmlich v:ál\ula de 202
Furanol 275 Glu("ólisis 686 Heiner, Lorrnz 16
aeróbica 689 Hcmat6cnto 631
anaeróbica 689 Hematomas 353
-G hepática 663 Heffi¡lcuria 368
Gafu prore<:[oras 237 Gluconaro de caldo 730 Hemocultivo 352
Galcno 7, 9, 11. 483 Gluconeogénesis 687. 691 Hemodi;iJisis 730
Ganglio de Cloquet 296 Glucosa 639, 662, 689 Hemofilia 539
Garda, Guadalupo: Grada 23 Glutarnlna 699 Hemoneumorórax 635
G= Glutaraldchido (Cida) 277 Hemopcricardio 635, 815
envasc!inatb 281 Glutaraldehido (Krit) 278 Hemorragia 68, 646
furadnada 281 Golpo: precordial 793 aguda 631
~280 Gómn Santos, F(bico 27 Hemorragia intraabdominal
yodoformadas 281 Gonder, M.]. 21 330
Gasomctrla anerial 752 Gonúln Méndn, Julián Hemoswia 108, 191, 195,
Gasómctros 753 24, 26 388,529
c.." Gorro 236, 238 Hemotóru 713
cardia("o 633 Goyanes 18 HemCMc 395
bajo 642 Graham 18 Henri de Mondeville 1\
eI~o 642 Gram.¡. 618 Heparina 619,676
energtrico basal (GEB) Gram- 618 Hepatitis A y B 208
70s Granulocitos 665 Herida 483
Ga.srrectom(a 582 Granulomas de cuerpo cxtr.lño contaminada 203
GaslrolOmCa 709 208 limpia 202, 579
Gcbcrding 559 Grasas 683,684,707 limpia-conraminada
Gclpy 128 Graspcr (pinzas de suj«ión) 203, 579
Go!rm(nes propios del sitio 454 quirúrgia. 573, 665
585 G~n, Phillip 126,442 seca 198
Gcrmidda 272 Gross, Samucl D. 16,627 Heridas
Giardias 597 Grupo abiertaS 596
Gibbon, Joh n Hey.sham 20 estéril 235 contaminadas 579
Gimbc:rnat, A. 16 no estéril 235 $uOas 203, 580
Gin«ologla 473 Guantes 238,249,280 Herinas 124

ERRNVPHGLFRVRUJ

Herm:rnos WiUiam 16
Hemioplastia prepcntolle..!
'"
Hemioplasti;u illguittales 456
Hemiorrafia 582
Hecófilo 7
Hcudorofeno 239
HGH 703
Hiato aniónico 756
Hidr:ltación 714
Hidratos de carbollO 683, 684
Hidrogcnión 751
Hif'as de hongos 597
Hipercakemia 732
Hipercapnia 713
Hiperfosforemia 734
Hipergliccmia 662,713
Hiperblemi¡ 634,713,782,
809
Hipermagnesc:mia 736
Hipernurcmia 725
Hiperw-molares 350
Hiperpircxia 663
Hiperpouscmia 729
Hipcrrdlexia 661
Hipertensión arten..! 204
Hipertermia 200, 661
Hipervc:ntilación 751
"!veolar 766
Hipervolemia 722
Hipocakemia 634,730, 731
Hipó<:rates 11, 59, 387, 483
Hipófisis 666
Hipofosf.ltemia 713
Hipofosforemia 733
Hipoglucemia 713
Hipoglucemiames 1n
Hipom;¡gnesemia 634,
713, 735
Hiponurcmia 722
Hipopo~mia 727
Hipoproteinemia 489
Hipotálw1o 663, 666
Hipotensión 636, 641, 662
Hipotermia 200, 782
HipovellfiJaeión 751
alveolar 766
Hipovolemia
QRUCiA PARA ELE.rrlJDIAllllE}' ELMÉDlCOCENERAL 843
628, 661, 662, 664,
718, 812 mecánko 393
Hipoxemia severa 634 pan!ftico 393
Hipoxia 662
Hisopo 596
Imperida 43
Imprudencia 81
Hisopos 280 Imprudencia! o culposa 80
Hi!tllmina 513, 636 ¡n:rnkión 664, 698
Hiitl:re<:lom(a 67, 68 Incisión 574
vagin..! 582 Ind5iones 193
Hiscoplasmina 697 índice
Historia crtatinina-r.tIla 696
d(nia :rneslesiológiCil 404 de Eagle y Co. 184
dlniCil nutrieion..! 693 de riesgo 580
Hollm:rnn. 1. 20 nUlTicion..! pronóstico 698
Holmes, Olivcr W. 271 Inducción de la :rncstesia 99
Hombn:-míquina 461 InF.mo agudo al miocardio
Homeosusis 698 647
Homelo 6 Infección 205, 608
Homopolímcro de ácido de la huida qllinírgia 575
g1icólico 143 de órganos y espacios 584
Hongos 595 del sitio qllÍl'ÚIgieo
Hormona 573,583
adenocorticotrÓfiCll. ineisional profunda 583
(ACTH) 658 nmocomi..! 187
antidiurbia 662 posoper:atoria 186
del crecimiellfo 659 rcbcionad2 ron la vla iv
Hormonas 352
anabólicas 661 Inf«ciones supurndas 596
catabólicas 703 Inflamación 573, 574
Hospcdcto 608 Infusión intraósca tran5tibia!
Hospir.tl de S;¡n Andrés 23 320
Hospir.tl Gcnem de Máico Iniciadores de inflalllilCÍón 574
23 Injertos 440
Hospital Ju~ 23 Inmunocompctencia 609
Hospitales de sangn: 22 InmllnooefKiencia 688
Houzd 388 Inmllnoglobulirw 613
Humen.! 296 InmunOliuprcsión 182
Hullter, John 16 Inoculo de la bacteria 576
InSlTumcnral
1 básico 117
- de~ión 457
latrogcnia 59 de sutura 457
en cirug1a 61 para agarrt 454
y Derecho ~nal 74 Instrumentist;¡ 226
lalropalogenia 59 Instrumento de sutura 458
Ibn al G:u.zar 10 Instrumentos
IdcntifiCilción del agcntc OIusaI de COrt(' 118
58' de hcmostasia 121
ERRNVPHGLFRVRUJ
844 {NDlCEA.'VILÍTICO

Insuficiencia suprarrenal 185 Judae\15, Isaac 10 de gas 438

Insuflador 449 Judct, Jean 20 KTP 451
Insulina 177, 204, 662, 663, Judct, Robert Louis 20 Nd YAG 451
666,699,703 Juicio de culpabilidad 81 Nd-YAG 438
IntcgrinólJi 6\2 Juicios de v:¡]or 79 Lattó!., Thomas 626
Intención o dolo 76 Julis, Eraslstrato de 8 uv;¡do
Intencional o dolosa 80 de las manos 239
Interlcucina-1 612 K g:oímico 374
Inter1cucina..G 612 quirúrgico 191,239
Imerlcucinas 665 K-Y 279 Lavamanos 280
Internamiento (:01.= de Kchef 388 Lawler, Richard H. 20
prt'paración dd animal) Kcith , Norman M. 629 Le Yecn 396
98 Kerr 391 Lente intraocular 440
Interprt'lllci6n ~métria. 767 Kctamina 424 Loioncs infdtrati,;¡s 596
Intolerancia a la glucosa 703 Kilgm 139 LevadUra!; 597
¡ntraeat 292, 342 Klebsidla 586 Lcx ani! 40
Inttalcsionale, 492 Kocher 18 Ley General de Salud 50, 74
Intub,;¡ción KOH 598 Ley penal 85
con broncosropio 796 Küntseher, Gerbard 19 Lidocaln.a 428, 782, 806
con gula de punta luminosa Ligadura de un:leros 68
7% L Ligaduras 197
con laringoKOpio 800 Ligam~nlO inguinal 3\0
cndolraqueal 786, 794 Laboratorio 178 Ligasun: 450
gástrica 370 Laceración UlJebei, Oarena: Walton 20
nasotraqueal 370 esplénia. 815 liUy 659
n:trógrada 796 hepitia. 815 Lind 484
traql1Cai 406 vesical 63 L/no:as
Inyección Lacclmicos 587 de infusión 344
intrad~rmia. 291 Laclobacilli 586 de Unger 488
intramuscular 289 Lahey 126 de temión o de Langcr 194
intravenosa 288 Lamivudinc 563 Linfocitos B 608
subcutánea 290 UmparaquirlÍq;i(;,l 106, 225 L/pidos 689
Iris 120 Lanwa 279 Lip61i5.is 662, 686
Irritabilidad n:Aeja (vagaI) 409 Landsteiner, KM! 18,544,628 Lipopl'Olclnas 663
Isodine 257, 595 Ungerlíno:as de 194 L/quido
IsofluoralK) .scvoAuorano 424 Laparatomla exploradora 582 crt.dornquCdco 396
Isquemia 633 Laparoinsuflador 448, 449 cdular 71S
mioclrdia. 636 Laparoscopia 70, 447 de asciris 65
Laparoscopios 453, 582 I:l!lr.I celular 715
! laparotomía S92 intcrsticial 631
aplocadora 67 L/quicios 200,707
Jabón laringoscopiO!. 406 intravcnosos 347
de beuclorofeno 189 Laringoscopio 800 Lisis 199,608
estéril 275 User 115, 437 Lisosomas 486
Jaboneras 239 de argón 438,45\ Lister, Joseph 17,
JadlSon-Pratt 396 de bióxido de carbono 438 120, 175,271,272
Jobannitius 10 de estó!.do liquido 438 Litiasis múltiple 66
Jost, G. 388 de eslado sólido 438 Linahuer 120

ERRNVPHGLFRVRUJ
 QltUCIA P.-IRA EL ESTIJDIA!\7E }" EL_\fF.Dl0)(.h' ·fA.fL 845

Linle 126 Materiales Metrisct 345

liuw, Mondínn d~i 10 de consumo 109 Mm.cnbal.lm, lijem de, 120,
Livida. cadavérica 783 de drenaje 389 121 ,457
Lópa. d~ HinojosOl, Ámesc de SUlUra 139 Mexwdl, Darryl 21
Alonso 15 ck~les 256 MickuJicz 17
Lower, Richard 545 oclusivo-biológicos 198 MicrOOacterias 595
Lubricaina 279 orgánicos absorbibles 140 Micro gotero 345
Lugol 597 sint~{icos absorbibles 140 Microambientc de la heri<b.
Lupas 439, 440 Matriz de fibrina 575, 590 576
Luz 273 Mayu 120, 121 Microcirugía 439
frfa 437 Mayo-CoHins 126 Microinstrumento:s 442
uhravioJ~ta 219 McBurncy, Charles 18 Mieroneurorrafias 439
McDowdl, Ephraim 16 Microorganismo 353
M Mecanismos Microscopio
- amicoagulantes 530,671 de operaciones «1
Macaón 6 fibrinolrtioos 530 quirúrgico 441
Macro golero 345 proco;¡gulantes 530 Micro:suturas 442
Macrofagos 578 MediadortS Miembro fantasma 508
Maduración 484 celulares 616 Mikulil7., Johann van 19
Magi$ter schoJ:uium 10 proinAamalOrios 612, 617 Minerales 683, 684, 707
magnesio 735, 808 Medias yardas 281 Minisct 293, 343
magnificadón 450 Medicación pteanesrésica 190, MiJoprostol 513
Maiman 438 191,409 Modulación inmunológica
Maimónidcs 10, 60 Medicina griega 6 619
Maleror 391 Médico cirujano 22 ModuladortS de la coagulación
Maligniución 491 Médico-legal 201 536
Malu flll.a 281 Medicut 313 Monitor 447,448,450
Mandlbl.llas 116 Medidas Monitorro 99
Mango 116 antiembólicas 202 Monitores 107
Maniobra antropométricas 694 MonÍloriución 191
de Heimlkh 8 13 Medio bi<;ica 200
de Silir 784 de Srwart 594 csp«ial 20 I
de ScUick 802 de transpone 594 hemodin;imica 303
Mam~nimi~nlO Membrana crkodroidea 797 tipo I 419
de la anestesia 99 Mentir a la &milia 69 tipo 11 419
de los im;lmmemQlj 117 Mersilene 144 Moni:t, ~ 19
Mamw de ATLS (Apoyo Vital Mwhioute 277 Monocitos 575
633 M= Monofilamentos 141, 197
Manzanilb, M.aIlI.ld 24 auxiliar o ck riñón Monofosf:uo de adenosina 661
M~uinadeanestesia 107,221 106, 225 MonOl;lcirido:s 689
Marescaux, ]acqucs 21 de Mayo 106, 225 Monotcr.lpia 586, 588
Marion 391 de o¡xracioncs 105 Moral m¿dica 60
Manlna, Manln 16 de P2slel.lr 106, 225 Morbilidad ¡xrio¡xraloria 206
Masaje Mesas quirúrgicas 221 Morbimort:alidad 187
cardiaco 790 Metabolismo 685 hospitalaria 612
carotfdro 782 anaerobico 629, 638 Morfina 516
Mascarilb l.adngo 794 anaerobio 639 Morgagni, Giovanni 16
Matas. Rudnlph 272 intermedio 639 Morton, William 16, 17

ERRNVPHGLFRVRUJ
846 ([\'DlCE ANALlnCO

Moure! 437 simple 149 ambuluorio 475

Movi!wción dd paciente 202 Nudos 149 de alto riesgo (CAR) 192
Mo~r, Carl 629 y suturas 139 de bajo riesgo (CBR) 192
Múcura 280 Nutrición 683 fumador 405
Múcuras 132 parcntera! 711 Pacientes inmunodcprimidos
Muene cdul:u 660 Nutrientes aJerg~ticos 685 352
Muestra 593 Nuuiment05 683 Páncreas 663, 666
M ühe, Erich 21 Papiro Edwin Smim 6
Multifil;¡menlos 141 Papiro Hemt 6
Murphy, lknjiUIÚn 18
Murray, Gordon D.W. 20
° Papiros egipcios 139
Paqucte globular 549, 676
0 , 660
Olxsid:ad 180 PaqUetes globulares 551
N Obstetricia 473 Paracentesis 328
- Obstrucción esoF.ígica 73 Parasilemia 609
Nailon 318 Ocaranza. Fernando 23 Paré, Ambrosio 12
Nalbufina 512 Ocl~ión de aneri~ pulmonar Pares bufftr 752
Nalm:otu 502 634 Park, Edmund 271
Naman, DA 21 Oflalmologb 473 Mer, W. 271
Naturaleza hunu.na 84 Operación innecesaria G4 Parkland 72 1
Opiácem 81S
Navajas de 1mbero II S
Na:rosis 585
tumoral alf.J 612
end6gcnos 660
Opioides 512, 516
""" cardiaco 428, 781, 783
cardi orre5p iralO no
Negligencia 43 endógen05 502 780, 782
Negrete Herrera, JoS<! 24 sinr~lkos 423 respiratorio 427
N~lalOn 395 Opsoni7.1ción 608 Pmeur, Louis 17,271
Nervio Oribasio 8 Pald 438
ftmoral 296 Orina 65 PCOl 66O
tibial 297 ORL 474 Pedraz.;¡, Diego de 14
Neumopcritonco 449 Ort, Von 388 Peg;lmentos 197
Ncumotóra 72, 713 Ortopedia 474 Penrosc 388, 394
a tensión 634,810 Oscopia 199 Pen=nicnto m.ígioo S9
Neuro!éptioos 520 Osmolaridad 712 Pérdida
Neuroion 144 extracclu!ar 631 de la conciencia 427
Na.hu 437 OnomCa 199 UIlguCnca 659
Niooll, James 467 Ovemoh 18 sangurnca transoperatoria
Niftdipina 204 Ovennan 6S9 419
Niuen 18 Oxidación 691 Perforación esofágica 73
Nitr6gcno 663 Oxidantes compuestos dc Perfusión 349
Noardias 598 ;¡monio cuaternario 275 tisular 619, 629
Noradrcnalitu 619, 638,703, Oxido Pericarditis constrictiva 634
808 de mieno 274 Pericia 82
Norepincfritu 662 nitroso 424 PeriflX 342
Norma Oficial Mexicana dd Ox¡gen~dón 787 Periodo posancst6ico 420
Expediente aCnico OxCgeno 107, 639 Pcritonrosropia 70
62, 98 Peritonroscopio 453
Not~ operatoria 201 p Peritonit¡s
Nudo bacteriana 580
refonado 149 Paciente biliar 70

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ClIIJJGlA PARA EL EfTVDIA!\1l; ) ' I::LM~DICO GE1\'ER.'IL 847

gcneraliz.am 70 Planificación preo¡xr.lloria p.o;icológiCll 189

pélvica 330 589 Presión
Pennnbilid~d vascular 573 Planos anatómicos 196 arterial 637
Jl(ne!';lS 97, 98 Plaqums 550, 573, 676 arterial invasiva. 201
Persia, Rhaús de J O Plasma 550 vcn05.1 central
Peso corporal ideal 693 f=cocongdado 551, 676 319, 634, 639
Peso Yt:all~ 178 Plasmina 537, 614, 672 venosa central (PVQ 201
!'a.it, Jan Louil 16 Plasminógeno 532, 672 Prc:soterapia 492
Pcxia 199 Plasda 199 Prtterintencionalidad 76
Pemr 391 Plegulo en abanico 256 Primera Guerra Mundial
pH 660, 749 Plttora yugular 319 629, 645
Physick, PhiJlip Syng 545 Pleurmtomia 81 1 Primum non nocett 79
Pij~nu quirúrgico 236 Plexo ve noso palmar 307 Principios
Piloerección 661 PO, 660 nutritivos 683
Pinz.a Podaleiro 6 quirúrgicos 175
AlIis 124 Polibio 7 Proacdmna 532
atraumália 455 Polidioxanona 143 Proc:;Unarnida 634, 804
B~bcork 124 PoligL1.Ctina 910 142 ProaIdtonina 616
bipol~r 437 Ponuderas o:u'rib 280 Procedimientos
de ángulo (Lahey, Lower) Popra, Karl R. 498 colomcula 593
112 Poruaguj;u; 130 laparoscópicos 459
de Batx:ock 455 de Mayo-Hegar 130 r,_
de Backhaus 124 lipa anillO$ dorados 130 infWnatorio 484
de Balter 254 Posición morboso ISI
de ampo 263 de choque 200 Procoagul1Jltes 673
de disección 128 de rowler 199 Proconvertina 532
de Dorsi 455 de litotomía 224 Proaologla 474
de foKipresión 121 de scmifowler 354 Proaosigmoid05COpia 65
de Jones 124 deSims 199 Productos de lesión tisular 574
de mosquito de Halstal. de Tttndclcmburg 223 Profilaxis 186, 592
112 Poso¡xratorio 199 antimicrobiana 586
de puntas oon dienleS de inmal.iato 403 quirúrgiCll 573
ratón o de Kocher 122 mal.iato Profundidad anest6¡ia. 419
de Rochester-Rankin J 22 u rdlo 206 Prolene 144, 318
de tmbdo 253 Posuethw.lil 140 Proliferación celular 484
engrapadoras 458 Potasio 660, 727 PropofoJ 423
Forater(de anillos) 124 Pott, tijen de, 457 Pf05tll.cilina 612
hemostática 67, 121 Poza de :lfllin03cidos 691 Prostaglandinas
hcmosclticas de Kelly o de PPD 697 500, 513, 636
Pun 122 Pr.m,Jack!;on 128,391 Proteína -c 532
Kdly 115 Prtnsión 108 Caaiv;¡da 615, 619
Muscux 124 Preopcratotio 175 e recombinante hum;¡na
portaagujas 130 Prc~r.lción 617
RochesterOschner 124 anest6¡iCl 190 transportadora de retinol
Pi¡xradlinawobacum 618 de la pid 257 697
Pirógenos endógenO§ 663 del colon 191 Proteínas 683, 6S4, 689,706
Piruv;¡(o 662 general 189 de la roagulación 573
Plan ddlquidoJ 201 inlestinal mccinÍCl 593 ProtaSlisis 660,686

ERRNVPHGLFRVRUJ
848 ¡,\DlCE A !'MIJnCO

Protcsis 190 Puntas 116 Reanimaci6n 783

Protocolo quirúrgico 228 Puntos cardio-ccrebro-pulmonar
Protóridos 691 de colchonero 158 no
I'rouombina 532, 534 horiwntll 159 Receptor universal 546
Prorrombi= 534 vertical con apoyo 159 Recipien[es 132
Prueba en crut 158 Rtcupcración powpcramria
de embarno 179 en .U. invaginante 159 467
de sensibilidad con PPD invaginanlc dc Umbcrt Registro ancs[6.ico 100
697 159 Rdlll 18
Prucbas 5C'parados 197 Reimplante
cruzadas 546 simples separados 157 dedMos 440
de coagulación 179, 539 totales 196 testicular 440
de funcionamiento Punzocat 293, 313,342 Relaci6n mtdico-pacicnte 59
hepático 407 Pus 575 Rdajantes neuromuscWares
rstudomonas 595 425
Pudcnt 396 g Remoción de cuerpos atrafios
Puentes 617
aortocoronanos 439 Qui10tórax 713 Remoddaci6n 484
de epitelio 490 Química w¡gulna. 179 híslica 487
Puertos 453 Quimiorreceptorcs 638 Rcnacimien[o 13
Puig Solanes, Magin 26 aneriales 660 Rendon, H. 388
Quimiotuis 608 Renina 659
""""artclÜl 296
carotldeo 781
Quinidina 634
Quiró!ino 104, 215
Reparación vascular 167
Rcquerimienws
femoral 297, 302 Quistes de inclusión 490 cal6ricos 704
pedio 298 nU[riciotlales 706
poplíteo 297
-R R=i6n dd colédoco 66
tibia! ponerlor 298
Rad~ki 19
""~
calórica esútica 694
Puru::iones 292
abdominal 328 Radiación 236 proteica esdxiCl 694
arterial 298 Radial 2% Resinas de i!l[ercam.bio
anicular 329 Radiología intcrv~ionista C1[iónico 130
cricoriroidea 803 292 Respiración 237
de artcria femoral 303 Radiologías imervcncionisWJ boOI a boca 789
del fondo de Saco de 473 dt Kussmaul 153
Douglil.S 330 Radiotetllpia 492 Responsabilidad 49
femoral 311 Rafia 199 del inslrumemista 229
lumbar 418 RamstM[, Conrad 19 Resporlsabilicbdes dd cirujano
pleural 322 Rasurado dcla regi6n 190 229
radial 301 Rayo liser 450 Rcs!xlrIsiv;¡ médica 51
m¡uldca 325 Reacción RespucsTa
subclavia 314 acuerpo numo 141 adquirida 578
subclavia 72 alérgica 355 inflamatoria 573
suprapúbica 331 anafiJáctica 637, 649 inflamóuoria sist~mica 612
tramtibial 321 antígeno anlicuerpo 636 mnm 578
venosa 307 Reacciones anafilku= 355 micrommbólica 665
vesical 331 ReaaantesdefilSCaguda 613 ntu rocndocrina 658
Punibilidiid 75, 80 Rnlidad virtual 443 al trauma 200

ERRNVPHGLFRVRUJ
 QRUGÍA PARA ELEITl'VU"7E )'ELMt:VICOGli!',liRAL 849

neurohumoul 657 Sales 689 Sida y cirugía 559

simpá(ico-~drentrgia 661 SammdwdSli,lgnaz 271 Signo de KussffiiluJ 810
Retenci6n San Martln 18 Sigoos
urinaria 365 Sangrado de Guroel 419
agucb 331 m::laI 65 locaks de infección 583
Retículo endoplásmico 660 transoptralOrio 100 vitales 178, 200
Retiro S,angre 645 Silutic 394
de la sonda 393 anificial 552 Simon,J. 271
de las suturas 197 homól~ 547 Simpático 666
del drenaje 392 SMnoR' 158 Sims 388
Rtvascularizaci6n S,aturación Simuladores 95. 160, 161
cerebral 439 vcnosa pulmonar 201 Síndrome
de miocardio 439 vcnosa yugular 201 de Disfunción Orgánica
imest:inal 439 Saucroruch, Fcrdinand 18, 19 múlliplc (SDOM) 609
Rhazc:s 139 Sac¡», Antonio 16 de Mallory WeiSli 371
Ribas, Mariano 16 Secado de Lu manos 243 de Respuesu
Ribosomas 660 S«m;ión purulenla 583 Anliinflamaloria
Richardson-Ea.uman 126 5c<rc:lO profesional SO Compensador 612
Ri"", Sed;¡ 143, 318 de Respuesta InAamatoria
anest6;ico de ASA 469 Sedantes 782 S~énUca 607,609,657
deinfm:ión 185 Segundos cam~ 261 de RespUC:5ta Inflamaloria
quirúrgico J79 Seifert M. J. 403 Sisl6nia (SIRS 609
Rigor mortis 783 Selectinas 612 deRqe 514
RiMn 280,666 Sellick 802 S{nICSu; protcia 660
Riñones 132 Sdlode2gw. 72,811 SIRPA 611
RilO del mil1h 5 Semmdwdss,lgnaz 17,175 Sistcma
Robles Castillo, Clcmente 24 Seiiala quimioclcticu 574 dc contxlo 533, 608
Rachestcr 122 Sening, Ake 20 de la arWgesia SO 1
Ropól quinírgia 104, 242 Senn 126 fibrinolCdco 672, 673
Rubio Donadicu, Francisco 24 Separadores 108. 128 monociloJmacro-rágico
Rubor 575 autom;ilicos 127 607
Ruptura del es6f.tgo 373 de Deavcr 125 óplico 454
de Fllabcuf 127 reticular activante SO 1
s de Rich~rdson-Eastman supresor dd dolor 501
125 valvular de Pudenz 396
S. aurcus 595 dc vcna 127 Sistemas
Sában~ malables 127 buff'cr 753
de aba.:! 256, 263 manuales 125 coleclOres de drcnajes 397
de pies 256, 262 Pcrincales 127 Smith, Stephcn 271
hendicb 256, 262 tipo Rich:udson 125 Snow,John 16
Sábanas 255, 281 Scpsis 607, 698, 701 Soanes, W.A. 21
Safena mayor 307 S(vcra 609 Sobrtcarg2 circulatoria 354
S., Sero(onin~ 500, 513, 636 Sociedad Americarut de
deopcraciones 104,219 Servicio.! de urgencias 630 Anestesiólogm 408
de !'NJp<'ración 422 Seudohip<'rpowcmia 728 Sodio 722
Saluar, Francisco Ftrnánda de Shires, G. Tom 627,629 Solución Ringcr lacl~ 644
l'
Salemo 10
Shum \'cnrrlculo-pcrironcal
582
Soluciones
decuolltiColS 644

ERRNVPHGLFRVRUJ
850 i.\DIO~A;\At1TIco

isotónicas 350 de anenas, veIUS y IU'Ctet'Oll Tdccirugb 461

p¡remerales 804 166 Tdelupu 439,441
SondilS 363,386 de pa~ abdominal 160 Telcprescncia 442
bujla «Inductora de intr¡¡dtrmia. «InlÍnua 160 Tekmdiografta de tóru 179
PhiUipJ (candelilla) 3n $uturasab$orbibla 141 Telescopio 454
de Fogany 293 absorbibles 197 Tempcratun 663
de Folcy 364 continuas 157 TeraptulÍOiI incraveno$Ol 341
de Fouchet 374 de absorción lema 197 Terapia
de Foucbet 368 incatinaks 169 antibiótica profiUctica S90
de Kcrr y Catdl 375 no absorbibles 143 empftic.a anlimioobWt;¡
de Lcvin 370 Swan-Gan¡ 782 585
de Makcot 375 nuuicional 682
de Milkr-Abbon 374 T Tercer C$p3cio 658
de MinnC'SOU 371 Termorrcgulación 663
de N8.aton 363 Tabaquismo 405 TerrilOrio c:spUcnico 658
de Paur 376 Taeros 280 T..... 7
de Rush 380 Tagliacou.i, Gaspar 13 Tcxtura 490
de 5fngstaken-Blakcmon: Tapón plaquctario 531 Tia.rsilin~-daV\lbnato 618
J7l TaponamienlO Tijera quiupunlos 121
deTieman 3n abdominal 6n Tijeras de botón 121
~n _¡. 375 cardj¡co 634,648,810 Tipici<bd 75, n, 80
endolraqueala 380 TaquimitmiilS 634 Tipo¡¡ngulnco 179
nasopstrica 190, 202, Taquian:iiilS 641, 661,783 Tono anerial 639
}8' vcnrriculn 7')01 TorniquC'te 314, 649
de L..cvin 369 helicoidal (fo~e de Torundas 280
p¡ra intu~ón bronqui;¡[ poi 812 Toxil1a5 bactenan:u 616
sclectiva 380 Taquipnca 661 Trampadeootas 218
sin globo 381 Tw metabólica 662 Transferrina 697
ripo Murphy 380 TiUQnts o bowls 132 Transfusión
umerales 379 Tknia. autóloga 547,548
vesical 191 ancstbica 467 de (QmpollC'ntC$ 549
y dmlajCI 202 de aoonamiemo de de $Ologrt total homóloga
Sopone nutricio"a1 205 tendollCll 164 547
SolO, Francisco de 14 de alargamiento de de $angrt y cirugía 547
Supbylococcus aureus tendorteS 164 de sangn: y de sw
576. 579, 586 de Carrcl 168 componentes 545,628
Staphylocoro.LS cpidcrmidis de Qtetmución en el masi\'a 552,645
595 hombrt 365 sangulnca 5$3
Stanl, lbomilS Earl 21 de Hasson 452 Transl()Cl(ión bacteriana 616
SHtptococci 586 de la neurorrafia 165 Transopcratorio 100, 191
Sujete oominuo 197 quinlrgia. 235 anesu!sico 192
Suprarrenales 666 amirrcflu;o 457 Traqucosloma 788
Sus«p¡:ibilidad Ymimncia de infiltración 413 Traqucostom/;¡ m,803
amimicrobWw 585 quirúrpcas 175 Traslado del paciente 199
Susruta 8 Y procedimientos en el Trupbntc dHórnca 440
Susuncia P 513 quirófano 235 Trastornos
Sutura loa Trcnolopa 461 ~cido-basc simples 767
cominU<l. 197 educativa 95 acid~icos 749

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ClRl"(;L'1P"IR.Il:L EJIl."DL-IXIE 11:1. .\U1>KO G/:.YI: R.·tL 851

Tn.uma 657, 663, 698, 701 42' fcmonI 307. 310

quilÚrgioo 100 de hidrodisc«ión 451 llixu 68. 69
Tremor muscuJu 662 dearoquinirgia. marginal medal del pie
Trendekmburg po~ición de ]07, 449, 450 J07
Jl3 dearoquinirgia. 22 ] media cubil-al 312
Trendeknoorg 18 sat8ite de hospital 471 mediana 307
Trepil.ll0 14 Unidades pepllta. 297
TranguJo de ~ 297 de len.pill. inlen.!iv;¡ 612 subclavia 3]4
Triclodn (Gamophen) 239 integn.da.s (omroladas por yugular aterna 308
Tridos:oin (jMn Gamophcn) d hospital 469 Ycncbs
276 Uniforme quirúrgico de huala 28]
Tricomonu 597 104, 237 de yao 281
Triooloml.a 588 Urea 662 e~lica 28]
Triglidridos 690 Urcter()5 69 Kerlir 28]
Trip~ 106, 225 Uribe RiVCrll, ~Vlldor 23 ,imple 28]
Trocar 452 Urologfa 474 Venocath 342
aspin.dor 131 Venodisis 341
Trocares 453 V~nodisccción 71. 318, 804
Corilo, tipo Oschner 132 v Venop;iCk 343
Corilo, lipo Penn 132 - Venlilación 787
Trombina 534 Vacuolu lisosomales 575 alveolar 783
TromboembolismO!\ 202 Vxulainer 309 uisl"ilh 788
Tromboflebitis 352,619 v.... 666 boca a boca 788
TromoopwtUu. 532 Valorxión Vesa!io, Andrea 10, 12
Trombosis microvascubr 617 de GoIdman 183 Vestido dd enfermo 190
Trom~ de Falopio 440 preanestbica ]02,403 Ví,¡, ~érea KgUn. 794
Trum, Joseph 19 V~lvula de Heimlich 202 Vicary, ThollU$ 13
TSH 703 Vancomicina 618 Vicryl 142
Tubo de Penrose 166 Varm, Richard 20 Vidcodman. 448, 450, 454
T."", Varignana, &rtolomco de 1] Vidcogn.badon. 449
de ensayo 280 Vasdirl<l 279 Vidcolecnologí,¡, 460
Ik I~ra 390 Vuoconstricción 63], 661 Vigilancia dd pacicnre
dt J\onl'Ol$t 391 ancriow 638 anc$1«'$iado 418
endouaque;¡!es 799 coronaria 636 VlH (Vinu d~ ~
Tumor 575 periférica 658 Inmunoddicicncia
Tyn)n, Miclucl 21 VuoconStriaor asociado a un Humana) 559
anC'Slkico 427 ViUanuNa, Aquilino 26
VOISOdilmción 635 Vinci, Uonardo ru. 11, 387
-u Vasopresina 63], 660, 804,
805
Virc:mia 609
Virgili, P. 16
Úlcera de esub 618 Vasopresin.a (ADH) 659 Virulencia 609
Úken. de Mujolin 491 VÚ-qua, Mmano 26 de la baaeria 576
Ultr.uonido 450 Vc!aKO Su~ra, Manuel 26 Vinu 274
Umbral. al dolor 205 V= Vil3minu 683. 684, 689,
Uni<bd IwRica 307 707
aUfÓnoma mnu"Obda por d «Wica 312 VoIemia 63]
hmpllal 470 cubit¡J 307 circulante 188
de cuichdos posanestésicos dorules de ~ mano 312 Volkmann 126

ERRNVPHGLFRVRUJ
Volum~n Wci,bndu 128 Yodopovido~ (bodioe) 239,
cin:uuntc 658 Wclls, Horacc 16 257
inlravu:ubr 631,635,637 Wclls, Spcncu 271 Young. Thomas 387
sanguíneo 187. 631 \'('cslcrn-Blot 56-1
z
w
- y
-
-
Z plastia .90
WVlg 659 Yalrogc'nia 59 Zidovudinc 563
Wmcn, John Collins 16 Ydco 313, 342 Zichl-Neclscn 598
W1Shbnsky, L.ouis 21 YcyunolOmb 709 Zubir.in, Salvador 26
Weibd-Caslillcjos 26 YodopoIivinilpmulidona 257 7"dt~rmVln, Conrado 25

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Esta obra titulada

CIRUGlA
PARA EL FSfUDlANTE Y EL MÉJICO GENERAL

Se imprimió en los talleres de:

Méoda Editores. S.A. de C.Y.
Arquiteerura No. 33 Col. Copilco Universidad
c.P. 04360 México, D.F.

ERRNVPHGLFRVRUJ