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DOLOR LUMBAR

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Dolor lumbar

Enrique Chicharro Serra


Médico cirujano especializado en Ortopedia y Traumatología,
egresado de la Universidad Nacional Autónoma de México,
con formación en la especialidad en el Hospital General de México
Fundador de la Asociación de Sociedades Médicas de Hospitales Privados
Ex Presidente de la Sociedad Médica Hospital Ángeles del Pedregal
Miembro del Consejo Mexicano de Ortopedia y Traumatología
y de la Sociedad Mexicana de Ortopedia.

Primera edición, 2006

Editorial Alfil
Dolor lumbar

Todos los derechos reservados por:


E 2006 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51--204, Col. San Rafael
06470 México, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
e--mail: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com

ISBN 968--7620--33--1

Primera edición, 2006.

Dirección editorial:
José Paiz Tejada

Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco

Revisor técnico:
Dr. Eduardo Chávez Güitrón
Escuela de Medicina, Universidad Panamericana

Ilustración:
Alejandro Rentería

Diseño de portada:
Arturo Delgado--Carlos Castell

Impreso por:
Publidisa Mexicana, S. A. de C. V.
Calz. Chabacano 69, Col. Asturias
06850 México, D. F.
Agosto de 2007

Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas terapéuticos
sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general de la fecha de la publicación. Sin embar-
go, es difícil estar por completo seguros de que toda la información proporcionada es totalmente adecuada en
todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instrucciones e informa-
ción incluido en el inserto del empaque de cada agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es impor-
tante, en especial, cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se respon-
sabiliza por cualquier alteración, pérdida o daño que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta,
por el uso y aplicación de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Contenido

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VII
Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IX
1. Introducción al dolor lumbar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
2. Examen físico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
3. Causas del dolor lumbar y su cuadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
4. Consideraciones generales acerca del tratamiento
del dolor lumbar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Láminas a color . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

V
VI Dolor lumbar (Capítulo 4)
Introducción

La presente obra intenta explicar qué es el dolor lumbar y por qué se origina, tratan-
do de identificar sus causas, ya que es uno de los padecimientos más frecuentes en
el sistema musculosquelético y ocasiona importante disfunción e incapacidad,
siendo una de las causas más comunes de inasistencia e incapacidad en los centros
de trabajo y representando elevadas pérdidas económicas de millones de pesos.
Datos obtenidos de diversas revisiones del dolor lumbar hechas en varias par-
tes del mundo indican que esta enfermedad tiene una incidencia más elevada en
personas mayores de 50 años de edad. Con relación a la incidencia por sexo, los
resultados muestran poca concordancia, ya que algunos reportan una frecuencia
mayor en el sexo masculino y otros en el femenino. Sin embargo, podemos asegu-
rar que el dolor lumbar se presenta a cualquier edad y que su origen depende de
muy diversas causas.
El dolor lumbar o dolor bajo de espalda debe considerarse como un reto en su
estudio, ya que el diagnóstico, como en muchas entidades nosológicas, debe inte-
grarse después de un minucioso y dirigido interrogatorio, al que le sigue una no
menos cuidadosa exploración física, y ulteriormente el análisis de exámenes de
laboratorio y estudios de gabinete, con lo que se corroborará el diagnóstico para
seguir con el tratamiento.
En la presente obra se hace una descripción de los puntos antes expuestos
guiando al lector, paso por paso, para que al final se convierta en un clínico--radió-
logo que pueda establecer el tratamiento adecuado para el manejo del enfermo
con dolor lumbar.

VII
VIII Sexualidad
Prólogo

Cuando el médico se encuentra en periodo de formación es un sujeto que está


abierto para asimilar toda la información; a la vez, en un principio no le encuentra
justificación ni razón de ser en cuanto no ve su pronta aplicación para el desarro-
llo de su actividad profesional futura. Pasan los años universitarios y se inicia el
contacto con los enfermos a través de las diferentes clínicas, en donde el médico
encuentra la oportunidad para el desarrollo y educación de sus habilidades y des-
trezas como futuro clínico, aprendiendo a interrogar, inspeccionar, palpar, percu-
tir, auscultar y relacionarse con el enfermo, observando su funcionamiento y su
enfermedad.
Resulta difícil para algunos médicos establecer la relación oral con el enfermo;
sin embargo, es de gran trascendencia, ya que es una de las funciones que hará
durante toda su vida en la práctica de la medicina. Observar en la actualidad infor-
mación de cómo está integrado el cuerpo humano (anatomía), cómo funciona (fi-
siología, y en el caso del esqueleto axial, biomecánica), cómo se altera o enferma
(patología) y qué debe hacer para recobrar su salud (terapéutica) son capítulos de
sumo interés que en ocasiones se ven rebasados por los tremendos y avanzados
cambios tecnológicos que integran diagnósticos imagenológicos, eléctricos,
computarizados, etc., con lo que con frecuencia el médico hace a un lado la prácti-
ca de la clínica y deteriora su relación con el enfermo.
La presente obra tiene por objeto recordar, y más que recordar, reordenar, los
principios clínicos que desarrollará el médico en su entrevista con el enfermo. Si
no recordar todas las causas del dolor lumbar, por lo menos agruparlas en diferen-
tes capítulos que favorezcan su manejo, y mencionar diferentes posibilidades de

IX
X Dolor lumbar (Prólogo)

tratamiento que en general se utilizan para el manejo adecuado del enfermo con
dolor lumbar.
Debe recordarse que el enfermo es el portador de su diagnóstico y que está en
nosotros investigarlo, preguntando, observando, palpando al enfermo, en ocasio-
nes realizando maniobras especiales, pero todo con la finalidad de establecer el
diagnóstico, el cual debemos platicar con el enfermo, explicándole el por qué de
su enfermedad y buscando convencerlo sobre los pasos que debe seguir para al-
canzar su total recuperación.
Con cariño y admiración a
Martha y Rocío

Con amor y agradecimiento a


Elin

Con respeto al
Doctor Xavier Romo Díez †
1
Introducción al dolor lumbar

Cuando el hombre es considerado como Homo erectus fue porque su estructura


musculosquelética y su función sufrieron un cambio que determina a los miem-
bros torácicos como responsables primordiales de función, convirtiéndose en
prolongación mecánica del cerebro y de los órganos de relación y superando de
esta manera el apoyo anterior del cuerpo. Al no tener que soportar carga, se hacen
delgados, con mayor movilidad y dedicados a cumplir con las actividades corpo-
rales primarias. Los miembros pélvicos se convirtieron en instrumentos de loco-
moción, apoyo y propulsión, sufriendo de esta manera mayor desarrollo muscu-
lar y óseo, siendo más potentes y encargándose, junto con la pelvis, del soporte
y plataforma de apoyo del esqueleto axial; finalmente, la columna vertebral su-
frió cambios en su orientación.
El esqueleto axial o columna vertebral en el recién nacido presenta una gran
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y única curvatura con convexidad dorsal que con el desarrollo corporal sufre dife-
rentes curvaturas. La primera es la del segmento cervical, de convexidad ventral,
que se forma a los 45 días del nacimiento; la curvatura torácica de convexidad
dorsal queda sin modificación, y hacia los ocho meses del desarrollo se forma la
curvatura lumbar de convexidad ventral o lordosis, quedando la columna sacro-
coccígea de convexidad dorsal. Con la posición ortostática, las curvaturas ad-
quieren un ángulo de 30_, con lo que se logra un equilibrio para la distribución
de las fuerzas y, al mismo tiempo, filogenéticamente las vértebras lumbares ten-
drán que soportar el peso del tórax y su contenido, la cintura escapular y la extre-
midad cefálica, por lo que se vuelven grandes, gruesas y resistentes, y se comple-
mentan con las vértebras sacras, que en número de cinco se fusionan para

1
2 Dolor lumbar (Capítulo 1)

articularse con los iliacos, formando así las articulaciones sacroiliacas, que, junto
con la pelvis, sirven de apoyo vertical al esqueleto axial.

DOLOR LUMBAR

Lumbago o dolor bajo de espalda son nombres bajo los cuales es conocido el do-
lor que se presenta en la región anatómica dorsal e inferior del tronco.
La unidad anatómica de la columna vertebral, o esqueleto axial, es la vértebra
que, por regiones, tiene características diferentes: en el segmento lumbar es grue-
sa, cúbica (aproximadamente de 3.5 cm por lado), construida en su mayor parte
por tejido óseo esponjoso o trabecular que se refuerza según las partes de la vérte-
bra para la transmisión de la carga y fuerzas que en ellas actúan, como en la unión
de los pedículos con las apófisis transversas y en el origen de las apófisis espino-
sas en la unión con las láminas. En el grueso del cuerpo su tejido es menos denso
y se encuentran en forma horizontal vasos sanguíneos, haciendo de la parte cen-
tral de la vértebra una zona de menor resistencia. Las trabéculas óseas se disponen
con dirección de las plataformas vertebrales, tanto la superior como la inferior,
hacia la masa apofisaria resistente, y unida a su porción posterior por medio de
dos pedículos, los cuales son gruesos, anchos y comunican a la masa apofisaria
o segmento posterior de la vértebra constituida por dos láminas, cuatro facetas
articulares, dos cefálicas o superiores y dos podálicas o inferiores; además, una
apófisis espinosa, generalmente de orientación horizontal, gruesa (figura 1--1),

Pedículos Cuerpo vertebral


Apófisis transversa

Apófisis espinosa

Láminas

Faceta articular

Figura 1--1. Vértebra lumbar.


Introducción al dolor lumbar 3

7
7
2 2
3 6 3
4

Figura 1--2. Vértebra lumbar. 1. Apófisis espinosa. 2. Facetas articulares. 3. Apófisis


transversa. 4. Pedículos. 5. Cuerpo vertebral (esponjoso). 6. Canal raquídeo. 7. Láminas.

en la que se fijan los ligamentos interespinosos, que son muy potentes para resistir
el movimiento del tronco; por encima de ellas se encuentra, uniéndolas, el liga-
mento epiespinoso, que corre de las vértebras cervicales hasta las sacrococcígeas.
En las facetas articulares se lleva a cabo la movilidad de los segmentos lumba-
res y por las fuerzas que actúan en ellas, por ser las dos columnas de carga poste-
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Sitios de debilidad Sitios de debilidad

Anillo Núcleo
fibroso pulposo

Figura 1--3. Estructura anatómica del disco y sitios de debilidad.


4 Dolor lumbar (Capítulo 1)

rior en las vértebras que, unidas por el arco posterior y en su sobreposición, cons-
tituyen, con la pared posterior de los cuerpos vertebrales, el canal o conducto
raquídeo de protección para la médula espinal, las raíces raquídeas y las envoltu-
ras meníngeas. Las columnas posteriores, al cargar la caja torácica, el abdomen, los
miembros torácicos, la cabeza y el cuello, generalmente sufren de desgaste o infla-
mación, siendo un sitio de producción de dolor lumbar, además de que, en ocasio-
nes, desde el punto de vista congénito, se forman con orientación asimétrica, lo que
favorece su patología. El cuerpo vertebral, o porción anterior de la vértebra, cons-
tituye la columna de carga anterior, que se ve protegida gracias a la acción de los
discos intervertebrales, que funcionan como amortiguadores de la carga, ya sea
vertical o en flexiones laterales, anteroposteriores y torsiones.
El disco intervertebral está constituido por un núcleo pulposo o gelatina trans-
parente que contiene 90% de agua y está químicamente formado por abundantes
mucopolisacáridos, proteínas, ácido hialurónico y queratán sulfato. En su periferia
está constituido por un anillo fibroso rico en fibras colágenas con células cartilagi-
nosas.
En la mecánica de la columna es de gran importancia conocer el papel que el
disco intervertebral desempeña, ya que es la parte activa de la carga pasiva de la
columna y responde biológicamente a la carga tanto sagital como en las inflexio-
nes laterales o anterior; sufre deformaciones momentáneas, posee gran capacidad
para su reestructuración y es contenido por el anillo fibroso. Las múltiples defor-
maciones y lesiones del anillo y el núcleo pulposo tienen de alguna manera reper-
cusiones importantes en los pilares posteriores de carga, que son las apófisis arti-
culares.

Figura 1--4. A. Disco en flexión. B. Disco bajo presión. C. Disco con anillo roto.
Introducción al dolor lumbar 5

Columna lumbar
5 segmentos

Sacro

Cóccix

Figura 1--5. Esqueleto axial de la región lumbar.

Su especial arquitectura y su composición le permiten soportar y adaptarse a


fuerzas de duración y magnitud variables. El disco intervertebral experimenta
una variedad de cambios anatómicos (figuras 1--3 y 1--4) bastante previsibles
desde el momento de nacer hasta la senectud, cambios que originan efectos bio-
químicos, biofísicos y biomecánicos. El disco intervertebral cumple con una fun-
ción, que es la de conferir flexibilidad a la columna vertebral, misma que debe
poseer tres cualidades, que son: la de rigidez como estructura de carga y soporte,
la de protección y la de flexibilidad para dar función y movimiento al eje del
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cuerpo.
Dos apófisis transversas laterales con orientación horizontal, que sirven para
la inserción de músculos y ligamentos muy potentes y dan inicialmente equilibrio
a la columna y funcionalmente la movilidad, están unidas entre sí por un ligamen-
to intertransverso muy potente. Dichas apófisis son más pequeñas en la primera
vértebra y aumentan de tamaño en forma progresiva hasta la tercera vértebra,
siendo más cortas las apófisis transversas de la cuarta vértebra lumbar, situación
local que sirve para identificación radiográfica del segmento, y finalmente las
más grandes, que son las de la quinta vértebra lumbar. Es este sitio asiento de mal-
formaciones congénitas de las que se hablará más adelante (figura 1--3).
Probablemente 90% de los seres humanos se quejan de dolor lumbar en algún
periodo de su existencia; de ahí la importancia del conocimiento básico anatomo-
funcional para la correcta interpretación de los síntomas y la evaluación de los
6 Dolor lumbar (Capítulo 1)

Pilar Pilar
posterior anterior

Figura 1--6. Unidad anatómica de carga.

datos físicos para la elaboración de un correcto diagnóstico y un acertado trata-


miento (figura 1--4).
La unidad funcional de la columna está compuesta por dos elementos verte-
brales y un disco intervertebral que, a su vez, puede dividirse en dos segmentos:
uno anterior o de soporte y uno posterior o de función direccional. Mecánica-
mente, mientras más bajo es el segmento, mayor carga recibe y tiene mayor ab-
sorción de choque; la resistencia de la columna vertebral a la tensión es reforzada
por los ligamentos vertebrales.
Las articulaciones o facetas dan la dirección del movimiento sobre dos vérte-
bras adyacentes que, por sus planos direccionales, limitan cualquier otra direc-
ción. La columna lumbar, compuesta por sus cinco segmentos, está en equilibrio
sobre la meseta sacra, y su movimiento está dado por planos musculoligamento-
sos muy potentes, como son:

S En flexión anterior: los músculos psoas, mayor y menor, oblicuos del ab-
domen y recto anterior del abdomen.
S En extensión: músculos de la masa común o paraespinales.
S En flexión lateral: el músculo sacro lumbar, el cuadrado lumbar y los inter-
transversos.
S En rotación: oblicuo mayor del abdomen y oblicuo menor del abdomen.
Introducción al dolor lumbar 7

SITIOS DE ORIGEN DEL DOLOR LUMBAR


DE ETIOLOGÍA MUSCULOSQUELÉTICA

Con base en los elementos anatómicos estructurales de la unidad biomecánica,


los sitios del dolor podrán ser originados en (figura 1--7):

S Ligamento amarillo.
S Ligamento longitudinal anterior.
S Ligamento longitudinal posterior.
S Disco intervertebral.
S Facetas articulares.
S Cuerpo vertebral.
S Ligamento interespinoso.
S Ligamento epiespinoso.
S Raíz nerviosa.
S Ligamento intertransverso.
S Apófisis espinosas.
S Apófisis transversas.
S Dolores referidos (originados en otros sitios).

El ligamento amarillo, el anillo fibroso del disco intervertebral y el ligamento in-


terespinoso (figura 1--7) son elementos que se encuentran desprovistos de termi-
naciones nerviosas sensitivas, por lo que no son estructuras asiento del dolor;

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3
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8
Figura 1--7. Unidad biomecánica. 1. Ligamento longitudinal vertebral común anterior.
2. Ligamento longitudinal vertebral común posterior. 3. Cuerpo vertebral. 4. Facetas arti-
culares. 5. Raíz nerviosa. 6. Disco intervertebral. 7. Ligamento interespinoso. 8. Liga-
mento amarillo.
8 Dolor lumbar (Capítulo 1)

Ligamento
iliolumbar

Ligamento
sacroiliaco
dorsal

Ligamento
sacrotuberal

Figura 1--8. Ligamentos profundos. Cara dorsal.

aunque debe considerarse al disco intervertebral como insensible, cuando se au-


menta la presión intradiscal en un disco degenerado, con lesión previa, el dolor
se ocasiona por estímulo de los tejidos adyacentes. En contraparte, los elementos
más productores de dolor por estar provistos de abundantes terminaciones sensi-
tivas y vasomotoras son la sinovial y la cápsula articular de las facetas articulares,

Agujeros de
conjunción
Raíces
nerviosas

Ligamento
anterior

Figura 1--9. Emergencia de las raíces nerviosas por los agujeros de conjunción.
Introducción al dolor lumbar 9

Ligamento
iliolumbar

Ligamento
longitudinal
Ligamento común anterior
sacroiliaco
ventral

Ligamento
sacroespinal

Ligamento
sacrotuberal

Figura 1--10. Ligamentos superficiales. Cara ventral.

que con frecuencia sufren de procesos inflamatorios secundarios a posturas o


traumatismos y que, como mecanismo de defensa para evitar su movilidad, pro-
ducen un espasmo muscular reflejo paraespinal, lo que inmoviliza al enfermo,
dejándolo en lo que llamamos “actitud antiálgica”, que incapacita severamente
al paciente y por sí es capaz de producir dolor, además de que aumenta la presión
intradiscal, lo que desencadena dolor en los discos degenerados.
Otro de los sitios en que con frecuencia se origina el dolor es en las raíces ner-
viosas cuando sufren estimulación o compresión, manifestando el dolor en el der-
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matomo correspondiente, y éste puede variar desde una zona de hipoestesia o hi-
perestesia hasta importante dolor, acompañado de déficit muscular motor.
El cuerpo vertebral es capaz de desencadenar dolor cuando sufre una fractura
estando su trabeculación y osificación íntegra, situación que se modifica cuando
hay osteoporosis, en donde con frecuencia hay fracturas por compresión cuya
manifestación dolorosa es de menor intensidad, por el mal estado estructural tisu-
lar.
En términos generales, al dolor debe considerársele como la alarma del orga-
nismo, el guardián de la salud y, por lo mismo, siempre tomarlo en cuenta. Des-
preciarlo o ignorarlo puede conducir a problemas de salud mayores o avanzados
que pueden requerir de tratamientos más complejos. El dolor debe ser investiga-
do hasta detectar la causa que lo origina; quitarlo sin conocer su etiología es co-
meter un error de tratamiento.
10 Dolor lumbar (Capítulo 1)

Cuerpo vertebral

Disco intervertebral

Meseta sacra
Articulaciones
Sacro sacroiliacas

Articulaciones
Cóccix sacrococcígeas

Figura 1--11. Plataforma sacro--pélvica.

La columna vertebral lumbar debe estar en equilibrio con la plataforma de sos-


tén sacro--pélvica, que a su vez transmite la distribución de las cargas a través de
los huesos iliacos a los fémures y a todo el miembro pélvico.
La plataforma sacro--pélvica (figura 1--11) se encuentra constituida por un
hueso central, que es el sacro, resultante de la fusión de cinco vértebras, que se
articula por su cara cefálica con la base de la quinta vértebra lumbar, en sus caras
laterales con el iliaco izquierdo y derecho, respectivamente, en donde forma una
articulación inclinada vertical, actuando las fuerzas de carga en forma cizallante,
por lo que requiere del reforzamiento anterior y posterior de importantes y gruesos
ligamentos: el anterior, que es discontinuo en su trayecto, y el posterior, constituido
por haces horizontales y oblicuos, reforzados por un ligamento superior (de cresta
iliaca a apófisis transversa), un ligamento vago (tuberosidad iliaca al primer tu-
bérculo sacro), un ligamento zaglar (espina iliaca posterosuperior al segundo
tubérculo sacro) y un ligamento sacroespinoso (de la espina iliaca posterosupe-
rior hasta el tercer tubérculo sacro). Hacemos mención de todos los ligamentos,
ya que es una articulación sometida a mucha carga y que con mucha frecuencia
es el asentamiento de cuadros dolorosos lumbares que, además de ser intensos,
tienen la característica de ser muy incapacitantes porque se originan en los liga-
mentos que con mínimos movimientos se ven estimulados, amén del componente
sinovial.
Los movimientos que tienen estas articulaciones laterales reciben el nombre
de nutación y contranutación, y consisten en movimientos de rotación de ambas
Introducción al dolor lumbar 11

articulaciones, teniendo como eje una línea imaginaria que atravesará por el cen-
tro ambas articulaciones. Estos movimientos, en coordinación con el movimien-
to sacro lumbar, recibe el nombre de ritmo lumbopélvico, que se ve presente du-
rante la marcha. Finalmente, en su cara caudal, el sacro se articula con el cóccix,
formando la articulación sacrococcígea.
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12 Dolor lumbar (Capítulo 1)
2
Examen físico

INTERROGATORIO

Estudio clínico

Toda historia clínica debe empezar por elaborar un interrogatorio lo más comple-
to posible; aunque debe ser guiado, en ocasiones debe por momentos permitirse
que el enfermo comunique lo que él cree que es de importancia para su padeci-
miento (tribuna libre).
Existen parámetros que pueden o no tener importancia, pero, por ejemplo, si
se tiene un enfermo adolescente o joven con dolor lumbar, debemos orientarnos
a problemas congénitos o de tipo postural; si el enfermo es adulto, con frecuencia
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los fenómenos inflamatorios son importantes, y teniendo un enfermo de la tercera


edad, los fenómenos degenerativos, en términos generales, son más frecuentes.
El antecedente traumático no reciente o agudo orienta al tipo de padecimiento;
también deben tenerse en cuenta los antecedentes tumorales en enfermos de la
cuarta o quinta décadas de la vida.
El interrogatorio debe incluir fecha de inicio del dolor, causa o relación causa--
efecto para la aparición del dolor, y estamos obligados a establecer la semiología
del dolor como sigue:

1. Fecha de aparición.
2. Sitio del dolor.

13
14 Dolor lumbar (Capítulo 2)

A B

Figura 2--1. Paciente de pie y descalzo. A. Vista cara posterior. B. Alineamiento lateral.

3. Intensidad.
4. Constante o intermitente.
5. Irradiado o fijo.
6. Frecuencia.
7. Fenómenos que lo desencadenan.
8. Fenómenos que lo aumentan.
9. Fenómenos que lo disminuyen.
10. Fenómenos que lo acompañan.
11. Tratamientos previos y su respuesta.
12. Evolución del dolor.
S Menor.
S Estable.
S Mayor.
13. Estado actual.

El interrogatorio debe ser detenido, con paciencia, investigando cada uno de los
puntos antes mencionados, sin conducir al enfermo, pero sí insistiendo en su pun-
tualización, ya que los datos que se obtengan deben orientar al diagnóstico en
80% de los casos. Posteriormente se realizará el examen clínico, el cual debe
efectuarse con el enfermo de pie (figura 2--1), si su caso lo permite, descalzo y
desprovisto de ropa, pero siempre procurando guardar el pudor, sobre todo en en-
fermos del sexo femenino, caso en el que deberá acompañarlos una tercera per-
Examen físico 15

Línea
biacromial

Columna con
buen eje

Línea
biangular

Sacroiliacas

Figura 2--2. Líneas en la exploración paralelas entre sí y al plano horizontal.

sona (familiar, enfermera, amiga, etc.). En el examen se tratará siempre de seguir


un orden, con el propósito de no olvidar pasos en su revisión.
Primero será en forma estática, teniendo al enfermo por su cara posterior; se ob-
servará la altura de hombros, pliegues axilares y vértices de las escápulas, los cua-
les serán paralelos entre sí (figura 2--2), con el plano horizontal y a la misma altura.
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Escoliosis
lumbar
Líneas
convergentes

Figura 2--3. Líneas asimétricas por acortamiento de un miembro pélvico y escoliosis.


16 Dolor lumbar (Capítulo 2)

Se continuará con la exploración de las apófisis espinosas, que, en número de


7 cervicales, 12 torácicas y 5 lumbares, deben componer una línea recta vertical,
que será perpendicular al plano horizontal (figura 2--2); en este momento se
podrán detectar las desviaciones laterales, o escoliosis; el aumento en la lordosis
normal, o hiperlordosis, o su corrección o rectificación anteroposterior.
Se continúa observando la altura de las crestas iliacas, la articulaciones sacroi-
liacas y siempre debe observarse el alineamiento y la forma de apoyo de los talo-
nes al piso a través del tendón de Aquiles, que debe ser perpendicular; su modifi-
cación puede dar repercusiones en la columna lumbar.
Continuando con la inspección, debe detectarse la presencia en la superficie
de la piel de manchas que puedan tener diferente significado (figura 2--4), como
de neurodermatitis (manchas rojas abultadas grandes), herpes zóster (manchas
rojas pequeñas que rodean pequeñas vesículas o pápulas y que tienen una distri-
bución que obedece al trayecto del nervio), psoriasis (manchas rosáceas redondas
multilobuladas que se acompañan de descamación de la epidermis), presencia de
equimosis en sus diferentes estados de evolución, lo que orienta a traumatismos
(figura 2--5).
A continuación, la palpación será en forma inicial superficial, tratando de
identificar el estado del tono muscular de los paraespinales y cuadrados lumba-
res, en forma comparativa con los contralaterales; detectar presencia de zonas de
hiperestesia, hipoestesia o anestesia, lo que inclina a pensar en trastornos neuro-
lógicos y, por último, la palpación profunda de la proyección de las apófisis espi-
nosas, de la altura de las crestas iliacas y de las articulaciones sacroiliacas, con

Mancha
café con leche

Herida
Neurofibromas
Escoriación
Equimosis
Hipertricosis

Figura 2--4. Estado de la superficie.


Examen físico 17

Nervio
femorocutáneo
lateral
Nervio
femorocutáneo
anterior
Nervio
infrapatelar

Nervio safeno

Figura 2--5. Zonas de inervación del plexo lumbar.

la identificación de dolor; ulteriormente se efectuará la puñopercusión para la de-


tección de dolor en forma profunda.
La exploración activa y pasiva consistirá en investigar los arcos de movilidad
de la columna lumbar, inicialmente pidiendo al enfermo que los realice en forma
activa y después realizándolos con la ayuda del médico, siempre anotando si exis-
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Figura 2--6. Rotación lateral derecha e izquierda.


18 Dolor lumbar (Capítulo 2)

Figura 2--7. Flexiones laterales.

ten limitaciones con o sin la producción del dolor. Para esto, recordar que los movi-
mientos de la columna lumbar son flexión anterior, flexión posterior, lateraliza-
ciones derecha e izquierda y rotaciones.
A continuación se le pedirá al enfermo que realice marcha de puntas, de talo-
nes, con los bordes laterales del pie y marcha normal, además de examinar el

Figura 2--8. Flexiones anteroposteriores.


Examen físico 19

Figura 2--9. Maniobra de Lasegue.

equilibrio y la integridad neuromuscular pidiéndole que se sostenga en un solo


miembro pélvico.
En la exploración sedente se buscará la presencia del signo de Lasegue modifi-
cado, pidiéndole al enfermo que levante una pierna y después la otra, y mediante
percusión con el martillo se analizarán los reflejos rotuliano y aquíleo, así como
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Figura 2--10. Maniobra de Babinski.


20 Dolor lumbar (Capítulo 2)

Figura 2--11. Maniobra para identificar dolor en articulaciones sacroiliacas.

la valoración de la fuerza muscular, pidiéndole al enfermo que separe ambas rodi-


llas, que las junte contra resistencia del examinador y que extienda y flexione
ambas piernas contra resistencia. Para terminar el examen clínico de la columna
lumbar se le pedirá al enfermo que se coloque en decúbito prono, para de esta
manera eliminar la acción muscular y volver a revisar la columna y las sacroilia-

Figura 2--12. Maniobra para descartar actitud en flexión de la articulación de cadera.


Examen físico 21

L1
L2
L3 Columna lumbar
L4
L5 Huesos iliacos

Hueso sacro

Cóccix

Miembros pélvicos
Figura 2--13. Columna con apoyo en sacro--pelvis y sostenida por miembros pélvicos.

cas: con el enfermo en decúbito supino se revisarán zonas de afectación de la sen-


sibilidad de los miembros pélvicos y, en forma especial, maniobras como Lase-
gue, Babinski y movilidad y fuerza de tobillo, pies y dedos.
Se pueden efectuar movilizaciones especiales, como la rotación de la colum-
na, haciéndolo con la cadera y rodillas en flexión, buscando el punto contralateral
para identificación de la rotación de columna y lesión o afectación de las articula-
ciones sacroiliacas.
Una vez que terminaron el interrogatorio y la exploración física, se debe tener
una orientación del diagnóstico en 95%, dejando el campo a la realización de exá-
menes de laboratorio, estudios de gabinete e imagen y estudios neurofisiológicos.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

A B C
Figura 2--14. Vértebras lumbares. A. Cinco vertebras lumbares, o normal. B. Seis ver-
tebras y esbozo de costilla o vertebra supernumeraria torácica. C. Seis vertebras, dos
por abajo de la cuarta o vertebra supernumeraria sacra.
22 Dolor lumbar (Capítulo 2)

Imagenología en el estudio de la columna lumbar

Los estudios por imagen para la valoración adecuada de la columna lumbosacra


han existido desde hace varias décadas, y han sufrido cambios importantes basa-
dos en los tremendos y acelerados cambios tecnológicos; por tal motivo, las imá-
genes que se obtienen con las diferentes técnicas favorecen a las nuevas genera-
ciones de médicos para que, con base en los estudios, establezcan el diagnóstico,
orillándolos a abandonar el estudio clínico del enfermo con dolor bajo de espalda.
Sin embargo, debe recordarse y hacer hincapié en que el diagnóstico debe elabo-
rarse en 90% con el interrogatorio y la exploración física, y que los estudios de
gabinete servirán para ratificar o rectificar el diagnóstico y, en un pequeño por-
centaje de los casos, para hacer el diagnóstico.
Muchas veces existe la costumbre de revisar los estudios o pedir demasiados
estudios radiográficos, con lo que al establecer el tratamiento el médico se en-
cuentra tratando imágenes radiográficas que no en pocas ocasiones no concuer-
dan o no tienen nada que ver con la sintomatología del enfermo, y así se estará
tratando, por ejemplo, un quiste óseo, que es un hallazgo radiográfico, y no el
traumatismo que sufrió el enfermo.
Por lo antes expuesto, es necesario recordar o identificar cuáles son los compo-
nentes radiográficos que integran al segmento lumbar, cuáles son sus característi-
cas y de qué manera deben solicitarse al radiólogo los estudios para obtener datos
que favorezcan o apoyen el diagnóstico.
Los estudios iniciales son radiografías simples de la columna lumbosacra que
deberá solicitarse que sean tomadas en proyección anteroposterior, con el enfer-
mo en posición de pie, descalzo, en placa de 14 x 17 y con eje mayor vertical, con
lo que se obtendrá una imagen completa.
Las facetas articulares se encuentran representadas por imágenes elípticas que
en número de cuatro por vértebra (dos cefálicas y dos caudales) deben ser simétri-
cas y equidistantes de la línea media; de no ser así, se interpretará rotación de la
columna; sus bordes deben ser bien definidos, como un halo blanco, y si éste se
encuentra engrosado o borroso es dato de desgaste articular o artrosis facetaria;
existe una alteración congénita en la orientación de las facetas en la que se en-
cuentra una faceta en anteroposterior y otra lateral, y en la imagen se ve sólo uno
de los dos círculos.
Las apófisis transversas deben observarse como unas salientes en ambos lados
del cuerpo vertebral, de bordes nítidos bien definidos y con la presencia de trabe-
culación regular; su tamaño debe incrementarse de la primera a la tercera vértebra
lumbar, y la cuarta vértebra se caracteriza por tener las apófisis más pequeñas,
recuperando su crecimiento progresivo en la quinta vértebra lumbar. Esta carac-
terística sirve para identificar si existe una vértebra supernumeraria que pueda ser
por separación del primer segmento sacro o por presencia de una vértebra torá-
Examen físico 23

Apófisis transversa Apófisis transversa


libre normal grande libre

Figura 2--15. Macroapófisis unilateral libre.

cica, en la que se encuentra su articulación con costillas supernumerarias a través


de su apófisis costiforme.
Las apófisis transversas pueden ser asimétricas por crecimiento mayor de una
de ellas, siendo asentamiento de esta alteración congénita la quinta vértebra lum-
bar y teniendo básicamente tres variedades:

S En la primera sólo es un lado en donde hay mayor crecimiento y puede estar


libre o en contacto con el sacro, formando una neoartrosis o nueva articula-
ción transverso sacra (figuras 2--15 y 2--16).
S En la segunda el crecimiento puede ser bilateral en cualquiera de sus varie-
dades, libre o contactante (figuras 2--17 y 2--18).
S Finalmente, una tercera variedad que consiste en que las apófisis transver-
sas se encuentran fusionadas con el sacro (figura 2--19).
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Figura 2--16. Apófisis transversa grande en contacto con el sacro.


24 Dolor lumbar (Capítulo 2)

Figura 2--17. Macroapófisis transversa bilateral libre con el sacro.

En los dos primeros, en cualquiera de sus variedades, la nueva articulación puede


ser asiento de cuadros dolorosos lumbares. Cuando los bordes de las apófisis son
irregulares y dentados, se puede deber a la tracción que los ligamentos o músculos
ejercen en su inserción. Las apófisis transversas también pueden presentar frac-
tura en su base o en su extremo libre como consecuencia de traumatismos lumba-
res de magnitud considerable.
Las facetas articulares son cuatro en cada vértebra: dos cefálicas y dos cauda-
les, y son las superficies articulares de la masa apofisaria, situándose en la por-
ción posterior de las vértebras. Como toda articulación, están provistas de cartí-
lago articular, el cual con el paso del tiempo puede presentar desgaste y erosión,

Figura 2--18. Macroapófisis transversa bilateral contactante con el sacro.


Examen físico 25

Figura 2--19. Macroapófisis transversa bilateral con fusión al sacro.

constituyendo una verdadera artrosis o fenómeno degenerativo; se encuentran


cubiertas con sinovial y cápsula articular y reforzadas o protegidas con ligamen-
tos facetarios. En la imagen radiográfica anteroposterior se las identifica como
formaciones circulares a los lados de la línea media y encuadradas en la imagen
rectangular del cuerpo vertebral.
Los cuerpo vertebrales, en número de cinco y sobrepuestos el uno sobre el
otro, forman la columna lumbar; deben ser rectangulares, del mismo tamaño,
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Figura 2--20. Escoliosis con fenómenos degenerativos.


26 Dolor lumbar (Capítulo 2)

Figura 2--21. Desgaste de disco intervertebral con esclerosis ósea subcondral L4--L5
y L5--S1.

bien alineados y con espacio entre ellos, que varía de cefálico a caudal, siendo
cada vez mayor y corresponde al alojamiento del disco intervertebral; sus plata-
formas tanto superior como inferior deben ser paralelas entre sí y todas al plano
horizontal, situación que se ve modificada con la presencia de escoliosis, fractu-
ras vertebrales, tumores en el cuerpo vertebral primarios o metastásicos (cáncer
de próstata), alteraciones congénitas o simplemente alteraciones posturales.

Figura 2--22. Proyección oblicua de la columna.


Examen físico 27

Figura 2--23. Escoliosis secundaria a acortamiento.

En la proyección anteroposterior de la columna, a la plataforma superior de


la primera vértebra sacra se la denomina como meseta sacra, y en ella descansa
la columna lumbar, por lo que debe encontrarse totalmente horizontal, ya que una
inclinación de la meseta produciría escoliosis en la columna.
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Figura 2--24. Macroapófisis transversa unida al sacro.


28 Dolor lumbar (Capítulo 2)

Figura 2--25. Espondilolistesis L5--S1 de primer grado.

La altura de las crestas iliacas, al igual que la de la cabeza de ambos fémures,


sirve para trazar la línea bicrestal y la línea bicefálica, también paralelas entre sí
y horizontales.
En la imagen radiográfica también debe identificarse la relación entre el sacro
y los dos iliacos formando las articulaciones sacroiliacas que, depuestas en am-

Figura 2--26. Vértebra supernumeraria con macroapófisis transversa bilateral fusiona-


da al sacro.
Examen físico 29

Figura 2--27. Espondilolistesis grado II.

bos lados de la tenia media, tienen una orientación oblicua, y sus superficies arti-
culares deben mantener la misma separación en toda su trayectoria. Estas articu-
laciones son con mucha frecuencia asiento de cuadros dolorosos de no poca
intensidad que producen al enfermo que los padece importante incapacidad, ade-
más de que con frecuencia se ven afectadas por enfermedades de origen reumá-
tico causando sacroiliitis, que en un principio no da datos radiográficos pero, al
hacerse crónica, su característica radiográfica inicial es de una zona de condensa-
ción o esclerosis ósea y, finalmente, tiende a irse borrando hasta desaparecer.
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Facetas
articulares

Apófisis
transversa
Apófisis
espinosa
Cuerpo vertebral
Figura 2--28. A. Imagen radiográfica normal. B. Grados de rotación.
30 Dolor lumbar (Capítulo 2)

Figura 2--29. Rotación de la columna.

Por último, pero no menos importante, se valorará la imagen del cóccix, que
se encuentra integrado por tres o cuatro vértebras que forman el cono terminal
de la columna o esqueleto axial, y deben seguir con los mismos parámetros de
orientación y configuración general de la columna.
Así como se solicita la proyección anteroposterior de la columna, así debe soli-
citarse inicialmente para una primera evaluación la proyección lateral con el en-
fermo de pie y en radiografía 14 x 17 para comprender los segmentos distal torá-
cico, lumbar, sacro y coccígeo, estos últimos en su totalidad, y así valorar su
relación y su configuración normal.
Al igual que en la proyección anterior, deben observarse las siguientes caracte-
rísticas:

S Alineación de todos los cuerpos.


S Tamaño de los cuerpos vertebrales.
S Espacios intersomáticos.
S Forma y tamaño de los pedículos.
S Apófisis espinosas.
S Inclinación del sacro (integridad).
S Continuación con el cóccix.

Para su correcta evaluación se deben practicar las siguientes mediciones.


La flecha de la lordosis lumbar, que es la distancia que existe entre la cuerda
de la lordosis lumbar y el punto de máxima curvatura, que está dado por la tercera
vértebra lumbar y cuyo valor normal es de 15 mm; cuando es mayor el tamaño
de la flecha existe hiperlordosis, y cuando es menor se rectifica la lordosis nor-
mal, interpretando esto último como aumento en el tono de la masa muscular
como respuesta generalmente antiálgica; en ocasiones puede ser tan severa que
desaparece la lordosis lumbar.
Para valorar la estabilidad estática de la columna contamos con las líneas de
sustentación anterior y de sustentación posterior.
Examen físico 31

1
6

2
3
4

Figura 2--30. 1. Flecha. 2. Línea de sustentación posterior. 3. Línea de sustentación


anterior. 4. Ángulo de inclinación sacra. 5. Ángulo de lordosis lumbar. 6. Aguje-
ros de conjunción.

¿Qué se espera detectar con los estudios radiográficos de las placas simples?
La configuración normal de la columna lumbar.

Estabilidad de la columna:
S Línea de sustentación anterior.
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S Línea de sustentación posterior.


S Flecha de lordosis.
S Ángulo de Ferguson.
S Línea de inclinación sacra.
Desviaciones laterales de la columna.
S Escoliosis.
Deformaciones congénitas:
S Vértebra supernumeraria.
S Macroapófisis transversa:
S Libre.
S Articulada.
S Fija.
S Espina bífida.
32 Dolor lumbar (Capítulo 2)

S Dismorfosis vertebral de la quinta lumbar.


S Espondilolisis:
S Con listesis.
S Sin listesis.
Lesiones tumorales:
S Quiste óseo aneurismático.
S Metástasis blástica de cáncer prostático.
S Cordoma.
S Otros.
Procesos degenerativos:
S Artrosis facetaria con canal estrecho.
S Artrosis facetaria sin canal estrecho.
S Degeneración discal (L5, S1 más frecuente).
S Espondilolistesis.
S Artrosis sacroiliacas.
Traumáticas:
S Integridad ósea:
S Vértebras lumbares.
S Vértebras sacras.
S Iliacos.
S Relaciones articulares:
S Deslizamientos.
S Subluxaciones.
S Luxaciones.

En esta proyección lateral se evalúa el alineamiento entre los cuerpos vertebrales,


y a su desplazamiento se le llama espondilolistesis, el cual se tendrá que medir
y clasificar según la magnitud del desplazamiento en grados.
Este desplazamiento puede ser secundario a una lisis congénita o a una de ori-
gen traumático; además de existir como antecedente el traumatismo, que debe ser
de intensidad considerable, se tiene la presencia de sintomatología clínica, en la
que se encuentra que la espondilolistesis congénita generalmente es mejor tole-
rada que la adquirida por traumatismo.
Junto con estos estudios, deben realizarse las radiografías simples dinámicas
en proyección lateral y así se detectará qué grado de desplazamiento se presenta
en la listesis con máxima flexión ventral y con máxima flexión dorsal (figura
2--31). Otro estudio para valorar la columna es la proyección oblicua derecha e
izquierda en placas simples, en las que se describe una imagen que semeja al pe-
rro escocés en donde se ve que las orejas se articulan con la cara anterior de las
patas anteriores, correspondiendo a las facetas articulares, el cuello corresponde
a los pedículos y en él se puede ver únicamente la falta de continuidad (perro con
Examen físico 33

Normal Listesis primer grado

A B

Listesis segundo grado Listesis cuarto grado

C D

Figura 2--31. Esquemas que muestran los diferentes grados de desplazamiento verte-
bral.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

collar) o la franca separación (perro decapitado), que significa listesis o desplaza-


miento de la vértebra (figura 2--32). Otros estudios de imagen que pueden utili-
zarse para rectificar o ratificar el diagnóstico clínico son:

S Tomografía axial computarizada (TAC) o scanner, que es una prueba de


diagnóstico por imagen mediante la utilización de rayos X y procesamiento
de las imágenes por ordenador, con lo que se reconstruyen los planos atrave-
sados por los rayos X. La imagen se construye midiendo la absorción de los
rayos X por el tejido atravesado. Al procesar las imágenes se pueden ver en
un monitor de televisión o en una placa radiográfica como cortes tridimen-
sionales. El estudio consigue imágenes muy precisas del interior del orga-
nismo y de sus diferentes tejidos, permitiendo establecer diagnósticos muy
34 Dolor lumbar (Capítulo 2)

A B C
Figura 2--32. Proyecciones oblicuas para ver la pars interarticularis. A. Normal. B. Con
lisis. C. Con lisis y desplazamiento.

precisos en trauma agudo raquimedular, en trauma complicado con el sis-


tema nervioso y en procesos congénitos. Además de la TAC, se cuenta tam-
bién con la resonancia magnética nuclear, que es una exploración radiológi-
ca o por imagen que nació a principios del decenio de 1980; es una técnica
que permite obtener imágenes del organismo en forma incruenta, sin emitir
radiación ionizante y en cualquier plano del espacio. Posee la capacidad de
diferenciar mejor que cualquier otra prueba imagenológica las distintas es-
tructuras anatómicas. Pueden añadirse al estudio medios de contraste para-
magnéticos, como el gadolinio, para delimitar aún más las estructuras del
cuerpo.
S En la resonancia magnética las imágenes se realizan mediante cortes en tres
planos: axial, coronal y sagital, sin necesidad de que el enfermo cambie de
posición; las principales indicaciones son en los casos donde esté afectado
el tejido nervioso, ya sea por compresión por hernias discales o por trauma-
tismos, en tumores de la columna lumbar, ya sea primarios o metastásicos,
óseos o intrarraquídeos, y en las lesiones musculares o ligamentosas articu-
lares (cuadro 2--1).

Cuadro 2--1. Estudios de gabinete en el estudio del dolor lumbar


Placas simples TAC RMN
Problemas posturales X
Trauma agudo X X
Trauma complicado neurológico X X
Degenerativos X X
Congénitos X X
Tumorales X X
TAC = tomografía axial computarizada; RMN = resonancia magnética nuclear
Examen físico 35

Estudios de gabinete para apoyo al diagnóstico clínico

Según la experiencia del autor, los estudios de tomografía y resonancia magnéti-


ca deben solicitarse como estudios previos al acto quirúrgico, y sirven para orien-
tar al cirujano en relación al procedimiento por realizar.

Electromiografía

Es el estudio de apoyo clínico que consiste en registrar gráficamente la actividad


eléctrica de los diferentes músculos en un osciloscopio de rayos catódicos. Este
estudio se realiza mediante la inserción de electrodos en el músculo sin la necesi-
dad de anestesiar al enfermo.
Su interpretación indica si existe irritación, compresión o sección del nervio
o segmento radicular, y su correlación clínica se establece con lesiones óseas o
de partes blandas en donde se ve involucrada la lesión del tejido nervioso, pudien-
do ir desde la lesión mínima del nervio periférico, como en el caso del nervio ciá-
tico poplíteo externo secundario a compresión con isquemia, elongación del ner-
vio o sección parcial o total, como en el caso de los traumatismos periféricos, lo
que se manifiesta con parestesias, paresias y parálisis de los músculos propios,
dejando un pie péndulo incapaz de realizar la eversión; también puede indicar
compresión a nivel del nervio ciático, como sucede en el síndrome compresivo
del piramidal; otra lesión que se identifica mediante la electromiografía es la irri-
tación o la franca compresión a nivel de la raíz del nervio, que con frecuencia se
irrita o se comprime por engrosamiento de las facetas articulares, engrosamiento
del ligamento facetario o abombamiento o herniación del disco intervertebral;
por último, pueden identificarse lesiones de tipo sección medular que se produ-
cen a nivel lumbar alto, ya que debe recordarse que el cono medular llega a nivel
de la segunda vértebra lumbar, dejando en el resto del conducto vertebral lumbar
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a trayectos de raíces a los que se denomina cola de caballo.


La determinación de la velocidad de conducción nerviosa es otro de los pará-
metros neurofisiológicos que son de utilidad para identificar lesiones neurológi-
cas.
36 Dolor lumbar (Capítulo 2)
3
Causas del dolor lumbar
y su cuadro clínico

DOLOR LUMBAR DE ORIGEN POSTURAL

Entre las etiologías más frecuentemente responsables de dolor lumbar están las
causadas por las malas posturas del esqueleto, que pueden ocasionarse por mala
higiene postural, problemas derivados de la actividad profesional u ocupacional
(p. ej., la mala postura que adoptan los odontólogos al revisar y tratar a los enfer-
mos, los arquitectos al permanecer por tiempos prolongados ante el restirador, los
choferes de taxi, los cargadores, etc.) o problemas de tipo mecánico, como lo es
la asimetría en la longitud de los miembros pélvicos.
Debe recordarse que la columna o esqueleto axial está compuesta por cinco
diferentes regiones y que mecánicamente estas regiones se mantienen en equili-
brio estático y dinámico gracias a los grupos musculares que las estabilizan; de
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esta manera, se puede decir que la cabeza se encuentra en alto y con movimiento
gracias a la acción de los músculos del cuello, que, teniendo como eje la columna
cervical, pueden realizar movimientos de flexión, extensión, rotaciones, flexio-
nes laterales, que estos movimientos son conscientes y que al dormir se suspende
la orden de mantener la cabeza en alto, dando por resultado que se caiga o que
el durmiente cabecee. La columna tiene un segmento móvil, que es el cervical;
un segmento semirrígido, que es el torácico, en donde las costillas y la caja torá-
cica dan esa semirrigidez; un segmento móvil, que es la columna lumbar y cuya
movilidad está dada por potentes masas y grupos musculares, ya que tienen la res-
ponsabilidad de dar función y estabilidad a la cabeza, la cintura escapular, el tórax
y parte del abdomen. De que, cuando existe un mal hábito de postura, se presentan

37
38 Dolor lumbar (Capítulo 3)

Ligamento
Músculos epiespinoso
intertransversos
Aponeurosis
lumbar
media

Músculo Músculo
transverso cuadrado
abdominal lumbar

Ligamento
iliolumbar

Figura 3--1. Algunos de los músculos y ligamentos de la región lumbar.

las llamadas “algias posturales”, cuyo origen la mayor parte de las veces está en
los diferentes músculos; después está el segmento sacro, que es rígido gracias a
la función de cinco vértebras sacras y forma parte de la conformación del anillo
pélvico; por último, nuevamente un segmento móvil, constituido por el cóccix
en tres o cuatro vértebras; tiene importancia funcional porque se insertan liga-
mentos y músculos (pubococcígeos) que mantienen el piso perineal, entre otras
funciones.
Según su función, los músculos se agrupan en agonistas y antagonistas (figura
3--1), y debe existir un equilibrio en su función para poder dar estabilidad; si se
hace que un grupo muscular se desarrolle o hipertrofie por la postura incorrecta,
va a existir un desbalance de fuerzas entre ambos grupos, y en el momento de
ejercer su acción sobre la columna fácilmente se puede producir inflamación en
las articulaciones, lo que aumenta el espasmo reflejo, dando como resultado la
presencia de dolor intenso que mantiene al enfermo en una postura inadecuada
o actitud antiálgica.
Cuando existe asimetría en la longitud de los miembros pélvicos, da como re-
sultado la inclinación de la meseta sacra hacia uno de los lados, produciendo con-
secuentemente la inclinación de la columna, que, como no puede mantenerse in-
clinada, los músculos tienden a inclinarla, produciendo una curvatura lateral que
se conoce con el nombre de escoliosis, derecha o izquierda en base a la convexi-
dad de la curvatura. La escoliosis puede ser amplia o corta, con curvas de com-
pensación y da como resultado la acción muscular asimétrica; de ahí que el hori-
zonte clínico de las algias posturales sigue el mismo patrón, independientemente
Causas del dolor lumbar y su cuadro clínico 39

Figura 3--2. Prominencia a la flexión de un lado y depresión del otro por rotación de la
escoliosis.

de su origen. Con la postura sostenida el músculo inicia su aumento en la contrac-


ción, manifestándose clínicamente como cansancio, lo cual obliga al enfermo a
cambiar de postura, con lo que mejora parcialmente. Si se mueve o practica ejer-
cicio, como la caminata, el dolor tiende a desaparecer para presentarse nueva-
mente con el reposo, inclusive en el decúbito, por lo que algunas personas no lo
toleran por tiempo prolongado. Generalmente el dolor de etiología postural es in-
sidioso de largo tiempo de evolución, no incapacitante, mejora con el ejercicio
y se presenta en enfermos adolescentes o en adultos jóvenes. La mayoría de las
veces no los lleva a tomar medicamentos hasta que, al realizar un esfuerzo impor-
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tante, el dolor se hace de mayor intensidad, inclusive con espasmo reflejo severo
que obliga a acudir a la consulta; si este evento no se presenta, entonces la mala
postura ocasiona desgaste anormal en facetas articulares, inclusive en platafor-
mas vertebrales, con la formación de osteofitos que a la larga obligan a solicitar
la atención por dolor de larga evolución.
Si se detecta mala postura el tratamiento es la reeducación de los grupos mus-
culares, orientado a relajar los músculos cortos y fortalecer los músculos largos;
la terapia física con calor superficial y profundo, así como los masajes, son de
utilidad en el tratamiento, pero hay que recordar que lo importante es corregir la
causa, ya sea postura nociva (figura 3--3), o asimetría en los miembros pélvicos;
para esta última habrá que tomar radiografías en posición de pie y realizar la me-
dición funcional, ya que la medición ortorradiográfica o segmentaria tienen un
índice de error.
40 Dolor lumbar (Capítulo 3)

Incorrecto Correcto

Incorrecto Correcto

Incorrecto Correcto

Incorrecto Correcto

Figura 3--3. Formas de proteger la mecánica lumbar.

Las mayor parte de las veces, después de practicar los estudios radiológicos
funcionales, basta con la prescripción de una talonera de aumento, y en algunas
ocasiones con algún miorrelajante o terapia a base de calor y masajes, para que
desaparezca el cuadro doloroso.
Causas del dolor lumbar y su cuadro clínico 41

Si la discrepancia en la longitud de los miembros pélvicos se detecta en un niño


y es mayor a 15 mm antes de los nueve años de edad, se puede actuar bloqueando
el crecimiento en las líneas fisarias distal del fémur y proximal de la tibia del
miembro largo. Mediante estudios radiográficos subsecuentes se puede estable-
cer el índice de crecimiento y el grado de corrección de la escoliosis para determi-
nar el momento adecuado para el retiro del material con el que se practicó el arresto
temporal del crecimiento; en los casos en que la diferencia en la longitud es mayor
a 30 mm, que ya se haya terminado el crecimiento y que con estudios radiográficos
de pie con tablas de aumento la columna corrija su escoliosis en su totalidad, enton-
ces se estará en condiciones de poder realizar un alargamiento del miembro corto
o una diafisectomía de resección del miembro largo. En caso contrario puede op-
tarse por el tratamiento conservador de utilización de un aumento al zapato de 30
mm. Dejar sin corrección la asimetría en la longitud de los miembros pélvicos
dejando una escoliosis mecánico--postural es condenar al enfermo a cuadros do-
lorosos muy importantes en la edad adulta o después de los sesenta años de edad.
Además de las alteraciones discretas en la columna lumbar, existen muchas
lesiones que se producen en las diferentes articulaciones de carga, como son
coxartrosis, gonartrosis, desviación del eje mecánico en rodilla y tobillo e inclu-
sive alteraciones en los pies, situaciones todas que no serán tratadas en este capí-
tulo.

DOLOR LUMBAR DE ORIGEN TRAUMÁTICO

Otras causas que producen dolor lumbar son de origen traumático. En estos enfer-
mos el antecedente de traumatismo y su mecanismo de aplicación de las fuerzas
sobre el organismo son muy importantes, por lo que se encontrarán diferentes
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

tipos de lesiones según las diferentes cinemáticas.


A grosso modo, se puede dividir a los traumatismos que afectan a los tejidos
blandos, como son los músculos, los ligamentos y, desde luego, la piel y los teji-
dos subcutáneos. El cuadro doloroso más frecuente que tiene su origen en los gru-
pos musculares es la miositis del cuadrado lumbar; generalmente es unilateral,
con espasmo reflejo importante, con limitación de la movilidad de la columna
tanto para las rotaciones como para las flexiones laterales; el dolor es de tipo
opresivo, bien localizado, se circunscribe entre el borde inferior de la caja torá-
cica, el superior de la cresta iliaca y las apófisis transversas de las vértebras lum-
bares; mejora con la aplicación de calor, aumenta con la movilidad del tronco y
requiere de relajantes musculares asociados con analgésicos; generalmente su
mecanismo de producción es un traumatismo directo en la zona o, en forma indi-
recta, un esfuerzo en rotación, flexión lateral y distensión; cuando los traumatis-
42 Dolor lumbar (Capítulo 3)

mos son a los lados de la línea media posterior, el dolor se origina en los músculos
paraespinales lumbares.
La lesión traumática de ligamentos más frecuente se presenta en los ligamen-
tos sacroiliacos, pudiendo ser un esguince de primero o segundo grados, este úl-
timo con un cuadro doloroso de mayor intensidad que se asocia a proceso infla-
matorio de la articulación sacroiliaca; su mecanismo de producción es de
traumatismo indirecto, que se produce en las caídas de sentón al caer el paciente
en forma inclinada, lo que produce una distensión de los ligamentos, por ser los
responsables de la estabilidad horizontal del cinturón pélvico y actuar en ellos
fuerzas cizallantes.
El dolor es intenso, constante, bien localizado en la zona sacroiliaca afectada,
fijo, de tipo distensión; el enfermo lo refiere como que “se le abre la cintura”, au-
menta con los cambios de postura (sentarse, pararse, entrar y salir de un automó-
vil, darse la vuelta en la cama, levantarse tras estar acostado) y mejora parcial-
mente con la marcha; una de las características de este dolor es la incapacidad que
produce, ya que si hay inmovilidad la intensidad mejora en un alto porcentaje.

CAUSAS TRAUMÁTICAS

Los traumatismos, cada vez más frecuentes, ocupan un lugar muy importante
entre las causas del dolor lumbar. Al interrogatorio siempre se encuentra el ante-
cedente traumático, y se tiene la obligación de hacer un análisis profundo de cuál
fue el mecanismo de producción, que puede ser directo o indirecto; interrogar
sobre la magnitud, la dirección e inclusive el objeto que golpeó la región lumbar,
si el golpe fue en planos musculares u óseos, ya sea en la columna y su sitio, en
las crestas iliacas, el sacro o el cóccix; qué sucedió después del traumatismo, si
el paciente pudo seguir caminando, moviéndose (o inclusive jugando, como es
el caso de los traumatismos del deporte), si produjo incapacidad para la moviliza-
ción del segmento lumbar o si lo obligó a mantener una postura antiálgica y re-
poso: qué fenómenos acompañaron al traumatismo (hematuria, parestesias, etc.)
y cuál ha sido la evolución del padecimiento hasta llegar al estado actual.

Traumatismos directos

S Planos musculares.
S Planos óseos.
S Planos articulares.

El traumatismo directo en planos musculares generalmente se presenta en el de-


porte, en un asalto o en una riña en la que el sujeto recibe golpes con palos u otros
Causas del dolor lumbar y su cuadro clínico 43

objetos, y en ocasiones patadas. Dichas lesiones afectan desde la cubierta cutánea


hasta los tejidos grasos subcutáneos, la aponeurosis y los planos musculares. Las
lesiones en la piel van desde la contusión con enrojecimiento y tumefacción local
hasta escoriación dermoepidérmica, que indica que, además del traumatismo,
hubo fricción con desprendimiento epidérmico; las heridas, dependiendo del
agente causal, pueden llegar a comprometer planos profundos y hasta viscerales.
El dolor que manifiesta el enfermo tiene las siguientes características: intensidad
directamente proporcional a la magnitud del traumatismo, bien localizado, cons-
tante, que aumenta con los movimientos; se puede acompañar de espasmo mus-
cular o reflejo antiálgico, y mejora con la inmovilidad.
Debe manejarse de primera intención con aplicación de hielo local por las pri-
meras 48 horas, después ningún medio físico y, después de las 72 horas, aplica-
ción de calor; en este caso es importante que se prescriban analgésicos, desinfla-
matorios y miorrelajantes por un periodo no menor a diez días, recordando que
el fenómeno inflamatorio ulterior al traumatismo es de seis semanas, o sea los
famosos 40 días que manejamos en medicina. El traumatismo directo sobre pla-
nos óseos, para que produzca una fractura, debe ser de una magnitud considera-
ble, pudiendo afectar una o varias apófisis.

Apófisis espinosas y transversas

El enfermo difícilmente va a presentar lesión ósea vertebral más compleja, a no


ser que se trate de un traumatismo en accidentes automovilísticos o en caídas de
más de tres metros de altura con aplicación de la fuerza en forma directa y local;

Fractura
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de apófisis
espinosas

Faja
lumbosacra

Figura 3--4. Fractura de apófisis espinosas.


44 Dolor lumbar (Capítulo 3)

Fractura
de apófisis
espinosas

Faja
lumbosacra

Figura 3--5. Fractura de apófisis transversas.

también pueden presentarse fracturas del sacro o fracturas y luxaciones del cóc-
cix, en donde generalmente se acompañan de lesión de los ligamentos sacrococ-
cígeos con subluxación del cóccix.
Clínicamente se encuentra que el enfermo manifiesta dolor intenso que se agu-
diza con el movimiento y mejora sin desaparecer con el reposo; el dolor está bien
localizado y es constante, y su tratamiento debe ir encaminado a inmovilizar la
región mediante vendajes compresivos o la utilización de fajas o corsés sacro-
lumbares; además, reposo físico, y se repite el mismo esquema de medicamentos
con base en analgésicos, antiinflamatorios y miorrelajantes. Las fracturas de apó-
fisis transversas o espinosas con frecuencia no requieren procedimientos espe-
ciales, al igual que el sacro, que sólo amerita inmovilización y reposo; en cambio,
en la luxación del cóccix, en la etapa aguda se recomienda su reducción temprana.
Su reducción manual mediante manipulación se realiza introduciendo el tercer
dedo de la mano, enguantado, por el ano hacia el recto y con el primer dedo a ma-
nera de pinza por afuera se practica el movimiento de reducción hasta volver a
obtener la curvatura normal (figura 3--8); dicha maniobra debe realizarse bajo
anestesia local con xilocaína a 2% simple sin epinefrina sobre los nervios sacro-
coccígeos en ambos lados de la articulación.
Como tercera opción están los traumatismos directos en las articulaciones; de
éstas, las más frecuentemente afectadas son las sacroiliacas, ya que anatómica-
mente están desprovistas de masa muscular y tienen mínimo tejido graso subcu-
táneo. La sacroiliítis traumática se manifiesta con dolor intenso, y una de sus ca-
racterísticas es que es más incapacitante, ya que el enfermo en reposo se
encuentra asintomático, pero con un mínimo movimiento, como puede ser darse
la vuelta en decúbito, con el cambio de postura al pararse, de estar sentado a acos-
tado, al subir y bajar de un automóvil, etc., se presenta dolor intenso. El dolor pro-
duce incapacidad, por lo que el enfermo no quiere realizar movimiento alguno;
Causas del dolor lumbar y su cuadro clínico 45

Figura 3--6. Fractura del sacro angulada.

su manejo debe de ser con reposo, analgésicos y antiinflamatorios; en este caso,


los relajantes no son de tanta utilidad y con frecuencia hay la necesidad de infil-
trar localmente con anestésicos y esteroides de depósito; las terapias con medios
físicos también son de utilidad; en ocasiones el dolor puede llegar a durar hasta
semanas a pesar del tratamiento.
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Figura 3--7. Luxación anterior del cóccix.


46 Dolor lumbar (Capítulo 3)

Fractura
del sacro

Figura 3--8. Maniobras de reducción.

En segundo término están las lesiones producidas por mecanismo indirecto,


como son las fracturas por arrancamiento, que se presentan en la cresta iliaca por
la acción de músculos con gran potencia. En esta sección es muy importante
recordar la fractura de los cuerpos vertebrales que, en la mayoría de las ocasiones,
se producen por mecanismo indirecto de flexión del tronco, en donde el cuerpo

Pérdida de la
altura normal
del cuerpo

Acuñamiento
anterior

Figura 3--9. Acuñamiento anterior de la vertebra secundario a fractura.


Causas del dolor lumbar y su cuadro clínico 47

Figura 3--10. Luxación anterior de facetas articulares.

se colapsa en forma de cuña anterior, que puede estar asociada a aplastamiento


lateral y comprenden 70% de todos los traumatismos vertebrales; el sitio de loca-
lización está entre la décima vértebra torácica (T10) y la segunda vértebra lumbar
(L2), ya que en este segmento se realizan los cambios de fuerza entre la lordosis
lumbar y la cifosis torácica. Otro mecanismo de lesión de segmento lumbar se
produce con las caídas en posición de pie desde más de dos metros de altura, en
las que deben investigarse lesiones asociadas, como son fracturas de calcáneos,
cóndilos femorales, acetábulos, que en muchas ocasiones son las que dan mayor
sintomatología y hacen pasar desapercibidas las fracturas vertebrales, por lo que
siempre hay que tener en cuenta el mecanismo de producción indirecto.
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Generalmente las fracturas por compresión, ya sean anteriores, laterales o


combinadas, son fracturas estables, porque se mantiene intacto el ligamento in-
terespinoso; no se acompañan de fractura de los arcos neurales posteriores ni de
fractura de las apófisis, no existe subluxación o luxaciones de las articulaciones
facetarias y los discos intervertebrales se encuentran intactos.
Las fracturas de los cuerpos vertebrales se pueden clasificar en fracturas sin
problema neurológico y fracturas con problema neurológico. Las primeras, a su
vez, se deben clasificar según el grado de aplastamiento: de primer grado, menos
de 30% de la altura del cuerpo; de segundo grado, entre 30 y 60% de compresión;
de tercer grado, mayores de 60% de compresión del cuerpo vertebral. El manejo
de las fracturas sin problema neurológico debe ser inicialmente reposo en cama
durante 10 días con la aplicación de calor; la cama debe ser rígida; iniciar con
ejercicios de hiperextensión para fortalecimiento de las masas musculares para-
48 Dolor lumbar (Capítulo 3)

vertebrales lumbares y la colocación de un corsé ortopédico que impida la flexión


del tronco (Jewet) por un periodo no menor a tres a cuatro meses, acompañado
de analgésicos y relajantes musculares; después se irá retirando el corsé en forma
progresiva para ir fortaleciendo los músculos en forma simultánea. En ocasiones
la imagen radiográfica se modifica por disminución en la altura del cuerpo verte-
bral. En este tipo de fracturas puede presentarse la multifragmentación, lo que
hace inestable a la fractura, ya que se afectan los discos intervertebrales superior
e inferior, y puede acompañarse de lesiones del pedículo y apófisis articulares.
Clínicamente el enfermo presenta importante dolor con incapacidad funcional,
ligera giba lumbar o rectificación de la lordosis, dolor a la palpación y en mayor
grado a la percusión, aumento del tono lumbar paravertebral y actitud antiálgica.
En la radiografía lateral de columna lumbar, que es la proyección de mayor utili-
dad, se encuentra un cuerpo vertebral muy comprimido y fragmentado, varios
fragmentos óseos se pueden desplazar hacia adelante y se observa cifosis, y en
la proyección anteroposterior puede haber desplazamientos laterales mínimos.
El manejo ortopédico generalmente da buenos resultados, pero, debido a la ines-
tabilidad por la multifragmentación, puede ser necesario el tratamiento quirúrgi-
co. En cualquiera de los casos, es conveniente la utilización de corsé por un tiem-
po de tres a cuatro meses y después la rehabilitación con retiro progresivo del
corsé.
Otro gran grupo de fracturas es el de las clasificadas como complicadas con
problema neurológico, y es que en ellas los fragmentos óseos se han proyectado
al canal vertebral, constituyendo los llamados traumatismos raquimedulares. Se
trata de lesiones graves secundarias a un traumatismo severo; el enfermo puede
referir desde dolor intenso por irritación radicular (figura 3--11) hasta la falta de
movilidad y sensibilidad con pérdida de control de esfínteres. En estos enfermos
la exploración debe ser muy minuciosa con la completa identificación del com-
promiso neurológico —en estas lesiones se encuentra ruptura del ligamento in-
terespinoso y pueden existir desplazamientos anteriores o laterales del cuerpo su-
perior, cabalgamiento de facetas articulares, proyección al canal raquídeo de
fragmentos corporales óseos—, y su tratamiento siempre es quirúrgico. No se
debe intentar reducción por maniobras porque pueden producir mayor lesión
neurológica.
El tratamiento quirúrgico consiste básicamente en liberar el tejido neurológico
y descomprimirlo, después estabilizar el segmento lumbar afectado y, una vez re-
parado el daño, esperar la consolidación con la colocación de injertos óseos y
ulteriormente la rehabilitación, que puede estar integrada por electroestimula-
ción, masoterapia, compresas, movilización activa y pasiva de miembros pélvi-
cos y aplicación de calor profundo, todo ello encaminado a mejorar el dolor y tra-
tar de recuperar la integridad neurológica.
Causas del dolor lumbar y su cuadro clínico 49

Otro grupo de lesiones traumáticas son las fracturas del arco posterior, masa
apofisaria o arco neural. Las lesiones de este tipo son producidas por un meca-
nismo de hiperextensión de la columna o por importantes traumatismos en fle-
xión y rotación; el enfermo manifiesta dolor de tipo articular en el caso de no tener
problema neurológico o dolor referido a miembros pélvicos, dependiendo del ni-
vel afectado. Son fracturas inestables, y en las radiografías laterales u oblicuas
se encuentra que la lesión afecta a los pedículos con o sin desplazamiento verte-
bral (listesis). Los casos en los que no hay problema neurológico se pueden mane-
jar con corsé lumbosacro o toracolumbar, evitando hacer la hiperextensión de la
columna; si se acompañan de lesión neurológica su tratamiento es quirúrgico.
Las fracturas vertebrales asociadas a osteoporosis ocupan el primer lugar en
frecuencia, pero en ocasiones pueden pasar asintomáticas debido a que se produ-
cen con mínimos traumatismos al sentarse, aumentar la presión (estornudos) o
al flexionar el tronco, y son más comunes en la columna torácica, produciendo
dorso redondo.

DOLOR LUMBAR DE ORIGEN DEGENERATIVO

La enfermedad articular degenerativa o artrosis de la columna lumbar es uno de


los padecimientos más frecuentes de las articulaciones. Ocurre con mayor fre-
cuencia en personas de la quinta década de la vida en adelante; aproximadamente
70% de las personas de más de 60 años de edad presentan algún dato o imagen
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Figura 3--11. Diferentes grados de lesión en los discos intervertebrales.


50 Dolor lumbar (Capítulo 3)

radiográfica de desgaste articular, aunque sólo la mitad se encuentran sintomáti-


cas. En especial se encuentran con mayor predisposición a desgaste articular indi-
viduos que someten sus articulaciones a la acción de cargas o fuerzas importantes.
Los pacientes con obesidad tienen predisposición para la artrosis, sobre todo en las
articulaciones de carga, como son los tobillos, las rodillas, las caderas y la articula-
ción de la columna, principalmente la región lumbar y en especial en la región lum-
bosacra, o sea entre la quinta vértebra lumbar y la primera sacra, pues es en esta
unidad biomecánica en la que se efectúa el mayor movimiento.
Las enfermedades articulares degenerativas se clasifican en dos grandes cate-
gorias: primarias y secundarias. Las primarias responden a un patrón genético
hereditario, presentándose los fenómenos degenerativos sin relación con la edad
del enfermo. Esta forma se puede comparar con el paciente que presenta calvicie
o canas aun siendo joven. Los cambios de desgaste articular se presentan en for-
ma regular en las seis articulaciones de la columna lumbar, y en los estudios ra-
diográficos se encuentra disminución de los espacios articulares, esclerosis ósea
subcondral y reacción hipertrófica osteofítica marginal, que aparecen con la mis-
ma cronología en las articulaciones. El cuadro se caracteriza clínicamente por
presentar rigidez al inicio del movimiento, siendo más acentuada por la mañana,
después del reposo nocturno; en su fase inicial hay reacción sinovial importante
con dolor de moderada intensidad que disminuye su intensidad con el movimien-
to, pero que con el tiempo tiende a agravarse. El fenómeno degenerativo es pro-
gresivo y aumenta paulatinamente el tamaño de las superficies articulares de las
facetas con crecimiento hacia el canal raquídeo, lo que condiciona la presencia
de un canal estrecho aumentando la presión en el tejido nervioso y dando como
consecuencia inicial cansancio fácil de los miembros pélvicos. El enfermo nota
que cada vez puede caminar menor distancia debido al cansancio y dolor que,
cuando descansa, desaparece con sólo sentarse unos minutos, motivo por el cual
no recibe tratamiento hasta que el cuadro está avanzado.
El enfermo generalmente atribuye el dolor y la rigidez matutina al mal estado
del colchón de su cama, y en no pocas ocasiones pregunta al médico cuál es la
mejor postura para acostarse, ya que amanece dolorido. Con los primeros movi-
mientos o con el baño desaparece el dolor; después de estar sentado en la oficina
o manejando se presenta el dolor, entonces se asocia a un espasmo muscular
reflejo para evitar el movimiento y el dolor, pero al permanecer el músculo en
fase de contracción sostenida se presenta incremento del dolor.
El segundo grupo de enfermedades articulares degenerativas son las secunda-
rias. La etiología puede ser de tipo mecánico por la lesión de ligamentos, dando
una inestabilidad bien localizada a un segmento; de tipo infeccioso, en la que se
produce una discitis con destrucción del disco intervertebral y del cartílago arti-
cular con desgaste secundario; de tipo vascular, como sucede en la espondilone-
crosis avascular; tumoral, por la presencia de lesiones neoplásicas; mecánico
Causas del dolor lumbar y su cuadro clínico 51

postural, por una escoliosis secundaria a una postura nociva; congénita, etc. En
concreto, si sabemos que cualquier alteración articular en la columna lumbar va
a terminar en procesos de tipo degenerativo, podemos concluir que con el tiempo
estos padecimientos serán los que se presenten con mayor frecuencia.
Con base en su fisiopatología tenemos la orientación para la integración al
diagnóstico, y el tratamiento será encaminado a eliminar la causa que originó el
padecimiento. En el proceso degenerativo primario poco se puede hacer; sin em-
bargo, se darán principios generales al enfermo, como son aplicación de calor
tanto superficial como profundo, masoterapia para disminuir o quitar el espasmo
muscular reflejo, recomendaciones para que no realice carga o esfuerzos pesa-
dos, bajar de peso, mantener al cuerpo en movimiento con la práctica de ejercicio
como la natación o la gimnasia, evitar permanecer en posturas sostenidas. A estas
medidas se asocia la indicación de miorrelajantes, antiinflamatorios y en ocasio-
nes la utilización de analgésicos como rescate.

DOLOR LUMBAR DE ORIGEN CONGÉNITO

Quizá no haya ningún fenómeno en el campo de la biología que se relacione con


tantas cuestiones fundamentales como la unión de las células germinativas en el
acto de la fecundación; en este supremo acontecimiento, todos los hilos del tejido
de dos vidas se reúnen en un nudo, a partir del cual divergen nuevamente y vuel-
ven a tejerse en una nueva vida e historia individual. “Los elementos que se unen
son simplemente células, cada una de las cuales se halla cerca de la muerte; pero
por medio de su unión se forma un individuo rejuvenecido, que constituye un es-
labón en la eterna procesión de la vida”. (F. R. Lillie, Problemas de la fecunda-
ción.)
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La fecundación produce en el óvulo una serie de divisiones celulares que se


suceden en una rápida serie.
La forma en que ocurren las divisiones de segmentación se encuentra en rela-
ción con la cantidad de vitelo almacenada en el óvulo como material alimenticio
para su crecimiento.

S El espermatozoide al fecundar al óvulo.


S El óvulo al ser fecundado por el espermatozoide.
En la célula fecundada se inicia una serie de cambios por segmentación mitótica
formando las blastómeras, que dan origen a la formación de la mórula y ésta, a su
vez, a la blástula o vesícula blastodérmica, constituida por el macizo celular, que
va a dar origen al embrión, y el trofoblasto, que dará lugar a las membranas. El ma-
cizo celular se encuentra formado por tres capas germinativas:
52 Dolor lumbar (Capítulo 3)

1. El ectodermo, que, como su nombre lo indica, forma la cubierta exterior del


embrión.
2. El endodermo, que se halla contenido dentro del ectodermo y forma el re-
vestimiento del intestino primitivo.
3. El mesodermo, que se desarrolla entre el ectodermo y el endodermo.

El mesodermo intraembrionario está constituido por dos capas, una somática y


otra esplácnica; continuando la diferenciación del mesodermo somático se cons-
tituye en cuatro porciones. La primera, o cefálica, dará origen al tejido conjuntivo
y los músculos, a los huesos del cráneo, a la dentina y a las capas externas del ojo.
La segunda, o dorsal, dará origen a los esclerotomos y éstos, a su vez, al esqueleto
axial y a los miotomos. Ellos darán origen a los músculos del tronco y esbozos
de los miembros, y a los dermatomos, que formarán tejido conectivo y piel. La
tercera porción, llamada intermedio, se diferencia en pronefros y da origen al sis-
tema genitourinario. Por último la lateral, que se diferencia en parietal y visceral,
y da origen a las pleuras y el peritoneo, una vez que nos hemos situado en el es-
queleto axial, resultado en línea directa del mesodermo intraembrionario somáti-
co dorsal y los esclerotomos.
Podemos decir que el esqueleto axial se encuentra formado por:

S 8 somitas cervicales.
S 12 somitas torácicas.
S 5 somitas lumbares.
S 5 somitas sacros.

Vértebras en
el recién nacido

Centros de
osificación

Pubertad

Notocorda

Figura 3--12. Estado de desarrollo de la vértebra.


Causas del dolor lumbar y su cuadro clínico 53

S 4 somitas occipitales comunes.


S 5 somitas caudales.

La formación de las vértebras tiene interés por la importancia que tienen en el


conjunto del esqueleto y por su interesante forma. Su crecimiento es un ejemplo
de la formación de centros de osificación independientes dentro de una masa car-
tilaginosa primordial común y la consiguiente unión de estos centros para consti-
tuir un todo organizado.
En términos generales, podemos describir la evolución del esqueleto en los
seis puntos o estados siguientes:

S Tejido conectivo que precede.


S Ubicación de centros de osificación locales.
S Formación de patrón de cartílago que precede.
S Localización, número y momento de aparición de los centros de osifica-
ción.
S Crecimiento en longitud y en diámetro.
S Fusión de los centros de osificación.

Con base en lo expuesto, podemos explicar las alteraciones congénitas en la vér-


tebra como sigue:
Por falta de aparición en los centros de osificación:

S Ausencia vertebral.
S Hemivértebra.

Por falta de fusión entre los centros de osificación:

S Espondilolisis.
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S Raquisquisis.
S Espina bífida.
S Vértebra en cuña.

Por falta de segmentación o separación de somitas:

S Barras óseas:
S Unilaterales.
S Bilaterales.
S Fusiones corporales.
S Sacralización de la quinta vértebra lumbar.
S Lumbarización de la primera vértebra sacra.
S Tabiques intrarraquídeos (diastematomelia).
54 Dolor lumbar (Capítulo 3)

A B C D

E F G

Figura 3--13. Alteraciones congénitas en las vértebras. A. Falta de formación. B. Falta


de formación. C. Hemivértebra. D. Vértebra en cuña. E. Dos vértebras en cuña. F. Fu-
sión vertebral. G. Barra ósea.

Existen tres agrupaciones de centros de osificación, que son el mediano, que da


origen a la formación del cuerpo vertebral y aparece a los tres meses de vida fetal;
el lateral, que da origen a la formación de las láminas y pedículos, y el posterior,
responsable de la formación de apófisis espinosas; estos dos últimos también
aparecen a los tres meses de vida fetal, y todos se llegan a fusionar entre los tres
y los seis años de edad.
Cuando se presentan alteraciones en el centro de osificación mediano que cons-
tituye el cuerpo vertebral la alteración congénita puede ser:

S Hemivértebra.
S Vértebra supernumeraria.
S Vértebra ausente.
S Vértebra deforme.
Causas del dolor lumbar y su cuadro clínico 55

Las alteraciones en el centro de osificación lateral que da origen a las láminas y


los pedículos pueden ser:

S Espondilolisis.
S Ausencia de láminas (raquisquisis).

Las alteraciones en el centro de osificación posterior, que es el que da origen a


las apófisis espinosas, pueden ser:

S Espina bífida.
S Espina doble.

Una vez que se ha definido el por qué de la formación anormal congénita de las
vértebras se puede entender que los problemas o manifestaciones clínicas que se
presentan en el portador de los mismos tienen un común denominador, que con-
siste en que se hacen aparentes los signos o síntomas a corta edad, en los adolescen-
tes o en los jóvenes, y que cuando no dan sintomatología en las primeras décadas
de la vida es porque el enfermo se adaptó a la alteración, de tal manera que cuando
se descubren generalmente son hallazgos radiográficos y poco hay por hacer en su
tratamiento.
Entre las alteraciones vertebrales que hemos enunciado la más frecuente es la
dismorfosis vertebral, ya sea de la quinta vértebra lumbar o de la primera vértebra
sacra, que ocasiona inestabilidad en la columna lumbar, produciendo escoliosis
por inclinación de la meseta sacra. Ello conlleva una asimetría en la carga de las
facetas articulares y procesos de inflamación secundarios a esfuerzos o carga con
el consecuente dolor lumbar. Otra alteración congénita frecuente es el crecimien-
to exagerado de las apófisis transversas de la quinta vértebra, que, como ya se
mencionó, puede ser unilateral o bilateral, libres o contactantes con formación
de neoartrosis que ocasiona cuadros dolorosos con el exceso de movimiento y
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también pueden estar fusionadas al sacro en forma unilateral o bilateral. La es-


pondilolisis, que es la falta de fusión de los pedículos, puede ser simple, que gene-
ralmente no da sintomatología, o puede acompañarse de listesis del cuerpo verte-
bral; este desplazamiento del cuerpo vertebral se clasifica en grados tomando en
cuenta el cuerpo vertebral caudal; puede ser del primero al cuarto grado; cuando
la listesis es congénita por lo general es bien tolerada por el enfermo y no da pro-
blemas neurológicos; entonces se está en la situación de solicitar estudios diná-
micos en proyección lateral de la columna lumbar (máxima flexión ventral y
máxima flexión dorsal o extensión) con el propósito de establecer la estabilidad
de las vértebras. En caso de que la espondilolistesis se acompañe de manifesta-
ciones neurológicas se estará en la necesidad de descomprimir el tejido nervioso
y estabilizar la vértebra afectada, efectuando una fijación o artrodesis con o sin
instrumentación agregada. El caso de la falta de aparición de láminas, o raquis-
56 Dolor lumbar (Capítulo 3)

quisis, se puede presentar con meningocele, que es la herniación de las membra-


nas nerviosas a través del orificio que se presenta; esta manifestación es en fases
tempranas de la vida en el recién nacido, y también puede presentarse con conte-
nido de raíces nerviosas y mielomeningocele; ambas situaciones deben resol-
verse en forma quirúrgica y de inmediato.
Para concluir este tema, las malformaciones congénitas de la columna lumbar
tienen su manifestación clínica en recién nacidos, adolescentes o jóvenes; con
frecuencia es un dolor de baja intensidad, bien tolerado, insidioso, que se acom-
paña de un fenómeno externo para aumentar el cuadro doloroso; al efectuar estu-
dios clínicos, como los radiográficos, se identifica malformación congénita. Los
problemas dolorosos lumbares se pueden deber a problemas congénitos a distan-
cia, como en la articulación coxofemoral por la alteración en la anteversión de
cuellos femorales, lo que modifica el ángulo de inclinación sacra produciendo
una hiperlordosis, o también en asimetría congénita de la longitud de los miem-
bros pélvicos, dando como resultado escoliosis lumbar.

DOLOR LUMBAR DE ORIGEN TUMORAL

Tumor es la manifestación clínica de una proliferación celular que escapa a la


normal regulación del crecimiento. Se piensa que el cáncer puede ser originado
por medios físicos, como las radiaciones ionizantes, por medios químicos, como
el metilcolantreno y por medios biológicos.
Hasta 10% de los tumores que afectan al cuerpo son tumores óseos, y de ellos
4% son tumores en la columna vertebral, lugar que, como todo tejido, puede ser
asiento de lesiones primarias, lesiones secundarias o metástasis. Su cuadro clí-
nico se caracteriza por la presencia de dolor, mismo cuya intensidad está en rela-
ción directa con el comportamiento biológico del tumor. En principio no se debe
hablar de tumores benignos, ya que cualquier estado patológico en el organismo
no puede ser benéfico, por lo que haremos referencia al comportamiento biológi-
co del tumor, que puede ser poco o muy agresivo, y su agresividad puede ser local
(en el tejido de origen) o a distancia (metástasis).
Existen lesiones que se presentan en la columna lumbar que, sin serlo, pueden
considerarse como tumorales.
Los tumores que pueden afectar a la columna lumbar son muy diversos; to-
mando en cuenta la experiencia del Dr. Dahlin de 6 221 tumores primarios en pa-
cientes de la Clínica Mayo, se muestra en el cuadro 3--1 una relación de los tumo-
res que afectan la región lumbar (columna lumbar y sacra), reportando el número
de tumores por región.
Las lesiones que pueden confundirse con lesiones tumorales se muestran en
el cuadro 3--2.
Causas del dolor lumbar y su cuadro clínico 57

Cuadro 3--1. Tumores que afectan la región lumbar


Tumor Sacro Lumbar
Osteocondroma 3 7
Condroma 1 1
Osteoma osteoide 0 6
Osteoblastoma 3 6
Tumor de células gigantes 23 2
Hemangioma 0 2
Neurilemoma 1 0
Mieloma 16 30
Linfoma 17 9
Condrosarcoma 11 10
Osteosarcoma 11 6
Sarcoma de Ewing 15 5
Fibrosarcoma 9 2
Cordoma 96 8

Lesiones metastásicas:

S Próstata.
S Cáncer de mama.
S Cáncer de tiroides.

El estudio del enfermo que es portador de dolor lumbar originado por una lesión
tumoral debe ser muy completo, tomando en cuenta antecedentes hereditarios y
familiares en cuanto a la presencia de cáncer en algún miembro de la familia
ascendiente directo del enfermo, el tiempo de evolución, la intensidad, el sitio,
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la frecuencia, irradiaciones del dolor, sabiendo que pocos son los fenómenos que
lo calman. Es indispensable acompañar el estudio con buenas imágenes de radio-
grafía en las que se verá la integridad del hueso, tanto de las vértebras lumbares
como del sacro, y en caso necesario se realizará estudio con resonancia magnética
nuclear.
Debe recordarse no comunicar diagnóstico alguno al enfermo hasta que no se
tengan cubiertos los tres capítulos del estudio en todo tumor del hueso, que son:
el clínico, el radiográfico y el histopatológico, con los que se espera conocer el
tipo de tumor de que se trata y su comportamiento biológico. Con ello podremos
determinar el tratamiento con quimioterapia, radioterapia o cirugía, o inclusive
la combinación de ellos; para tener completo el estudio, se debe efectuar una biop-
sia, recordando que es el procedimiento quirúrgico que tiene por objetivo obtener
un fragmento representativo del tejido tumoral para la realización del análisis his-
58 Dolor lumbar (Capítulo 3)

Cuadro 3--2. Lesiones que pueden confundirse con lesiones tumorales


Quiste óseo aneurismático 5 4
Islotes óseos 3 1

topatológico que ratifique o rectifique el diagnóstico clínico--radiográfico. La


planificación de la toma de biopsia es tan importante como la planificación de la
extracción del tumor.
Las lesiones tumorales a nivel lumbar pueden ser primarias o metastásicas,
con o sin problema neurológico. Las lesiones metastásicas secundarias de los car-
cinomas comprenden la mayor parte de los tumores malignos óseos. Aunque el
diagnóstico de metástasis carcinomatosa parece fácil, al examinar la historia clí-
nica del paciente hay que estar prevenido en contra de la actitud expuesta a erro-
res de creer sistemáticamente que toda lesión ósea descubierta en un carcinoma-
toso obedece a metástasis; por ejemplo, las metástasis osteolíticas del carcinoma
de células renales simulan muchas veces una lesión ósea primaria, por su tenden-
cia a producir metástasis solitarias. Los carcinomas metastásicos suelen aparecer
en personas de edad; entre los huesos más expuestos a las metástasis se encuen-
tran la columna vertebral, la pelvis, las costillas, la bóveda craneana y los huesos
largos más próximos al tronco.
El tratamiento de los pacientes con metástasis óseas reviste importancia cre-
ciente. Ciertos carcinomas, en particular el prostático y el mamario, responden
bien al tratamiento quirúrgico y al hormonal combinados.

DOLOR LUMBAR DE ORIGEN GINECOLÓGICO

El dolor lumbar de origen ginecológico obedece generalmente a una alteración


pélvica bien definida. Es muy raro que se presente antes de la pubertad, y es poco
común después de la menopausia. La mayoría de las mujeres que presentan lum-
balgia son adultas, y las mujeres con varios partos son afectadas con mayor fre-
cuencia que las nulíparas.
Aproximadamente 25% de las mujeres con lumbalgia presentan alguna enfer-
medad genital de importancia, y no se les encuentran alteraciones ortopédicas
que expliquen el cuadro doloroso.
La lumbalgia ginecológica con frecuencia puede coincidir con alguna altera-
ción ortopédica, urológica o neurológica, por lo que se hace aún más difícil su
diagnóstico.
Las causas más frecuentes son:
Causas del dolor lumbar y su cuadro clínico 59

1. Tracción del peritoneo del piso pélvico por tumores, prolapso uterino o pre-
sencia de ascitis, o de alguna estructura de los órganos genitales.
2. Procesos inflamatorios crónicos de órganos pélvicos, que pueden ser de ori-
gen bacteriano (salpingitis), de tipo irritativo químico por sustancias utili-
zadas en estudios ginecológicos, como el yodo utilizado en histerosalpingo-
grafía, o por presencia de líquido por algún quiste roto.
3. Implantes en órganos pélvicos, como sucede en la endometriosis, o presen-
cia de tumor primario en la cavidad pélvica.
4. Estenosis u obstrucción del tracto cervical.
5. Secundario a torsión de una víscera pélvica (ovario) o constricción por la
presencia de adherencias.
6. Alteración en la posición del útero (retroversión uterina).
7. Dolor lumbosacro durante el periodo de menstruación con congestión vas-
cular pélvica.

Como hemos descrito, el dolor lumbar referido por una causa ginecológica difi-
culta el diagnóstico desde el punto de vista de la exploración física, ya que los
únicos datos que se tienen para su integración van a ser los obtenidos durante el
interrogatorio. La irritación de los nervios aferentes de los órganos afectados o
los impulsos nerviosos anormales originados en el sitio de la lesión alcanzan la
región lumbar siguiendo las vías del sistema nervioso simpático. La localización
del dolor en las regiones lumbar, lumbosacra, sacra, sacrococcígea o coccígea de-
penden del sitio, la variedad y la extensión de la alteración patológica. El dolor
lumbosacro puede tener su origen en cervicitis asociadas a linfangitis o neuritis
que pueden afectar los ligamentos uterosacros.
Los tumores localizados en la pelvis pueden ser causa de dolor, dependiendo
del tamaño y la variedad.
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Los tumores pueden producir compresión, congestión vascular e irritación


nerviosa. Los tumores menores en muy pocas ocasiones causan cuadros doloro-
sos, pero los de tamaño regular, como los quistes de ovario de dimensiones mayo-
res a 8 cm, así como en ocasiones el crecimiento uterino por gravidez, pueden
ocasionar dolor lumbar, que se produce por tracción sobre los ligamentos pélvi-
cos.
Desde el punto de vista clínico, en el interrogatorio se pueden encontrar inva-
riablemente signos importantes de enfermedad pélvica. En los casos de absceso
pélvico o torsión de un quiste el dolor es lumbosacro y más acentuado del lado
correspondiente a la lesión.
El dolor secundario a endometriosis en receso rectouterino se localiza en la re-
gión coccígea o en el recto. El dolor secundario a lesiones ováricas en ocasiones
se irradia a la región inguinal.
60 Dolor lumbar (Capítulo 3)

T12
L1
Raíces T12--L1 L2
L1--L2
L3

L4
L5

Figura 3--14. Ramas nerviosas que se comprimen o distienden durante el embarazo.

Entre los síntomas y signos ginecológicos que pueden presentarse están la me-
trorragia, la leucorrea, las masas pélvicas, el prolapso del útero y la retroversión
uterina acentuada. En otras ocasiones se puede presentar dolor lumbar secunda-
rio a trauma obstétrico, hernias y dolor temporal secundario a punción lumbar en
procedimientos anestésicos (figura 3--15).
La diversidad de las causas de la lumbalgia dificulta el diagnóstico, pero cuan-
do se identifica con certeza y se resuelve el problema pélvico básico desaparece
el cuadro doloroso. Una vez que se ha descartado su origen musculosquelético

Figura 3--15. Cambios en la lordosis lumbar y zonas de tracción de los nervios durante
el embarazo.
Causas del dolor lumbar y su cuadro clínico 61

y se piensa en dolor referido de etiología ginecológica, lo correcto es solicitar la


participación del especialista para la mejor solución del problema.

DOLOR LUMBAR DE ETIOLOGÍA GENITOURINARIA

Debe recordarse en forma general la inervación del riñón, los ureteros, la vejiga
y el aparato genital con el propósito de identificar zonas de referencia del dolor
de etiología genitourinaria con manifestación lumbar o dolor bajo de espalda. El
riñón se encuentra con inervación autónoma del plexo renal, que a nivel pregan-
glionar simpático parte de las raíces T--VI hasta T--XII, parte del nervio esplác-
nico mayor. La pelvis renal y los ureteros del nervio esplácnico menor, raíces de
T--XII. Los testículos y el epidídimo del plexo mesentérico inferior con raíces de
T--XII a L--III, y finalmente el pene y el escroto por el plexo hipogástrico inferior
con raíces sacras II, III y IV.
De lo anterior se puede relacionar la presencia de dolor lumbar referido ocasio-
nado en aparato genitourinario. Sin lugar a dudas, el cuadro lumbar se va a rela-
cionar con el padecimiento urológico que lo origina.
El dolor producido por una enfermedad renal se presenta con poca intensidad
en los flancos y en el ángulo costovertebral, con frecuencia propagado a lo largo
del borde costal. Debido a que muchas enfermedades renales no producen disten-
sión súbita de la cápsula renal, es común la ausencia de dolor.
El dolor ureteral se relaciona con obstrucción y habitualmente tiene un co-
mienzo agudo, severo, de tipo cólico, que se irradia del ángulo costovertebral del
mismo lado que la obstrucción hacia abajo, siguiendo el trayecto del uréter hasta
el escroto o la vulva y la cara medial del muslo.
El dolor producido por la enfermedad vesical se presenta en la región suprapú-
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bica. El dolor producido por problemas en la próstata es muy poco común, y loca-
lizado en la región suprapúbica.
El dolor causado por trauma testicular o inflamación es agudo y severo, y se
refiere al ángulo costovertebral.
Examinar clínicamente al riñón presenta cierto grado de dificultad, ya que se
encuentra protegido por la parte inferior de la parrilla costal y la masa muscular
del cuadrado lumbar, lo que hace que en el hombre sea más difícil. El riñón puede
ser palpado con el enfermo en decúbito supino y durante la inspiración profunda,
que hace que el riñón se desplace caudalmente. La presencia de una masa renal
puede sugerir agrandamiento del riñón en forma compensadora si es que el otro
riñón se encuentra afectado, hidronefrosis, tumor renal, quiste de retención o ri-
ñón poliquístico; cuando un riñón es doloroso es difícil de palpar debido al espas-
mo muscular reflejo, pero entonces sí se tendrá dolor lumbar referido. Aunque el
62 Dolor lumbar (Capítulo 3)

dolor renal puede ser percibido difusamente en la espalda, está bien localizado pre-
cisamente por fuera del músculo sacroespinal y por debajo de la doceava costilla;
en ocasiones habrá que puñopercutir la región para elicitarlo.

DOLOR LUMBAR DE ORIGEN VASCULAR

En 1939, Homans señaló que el dolor por enfermedad vascular periférica puede
extenderse a la parte superior del muslo y región glútea, simulando al dolor pro-
ducido en una neuritis ciática.
Samuels descubrió la claudicación intermitente aislada o acompañada de clau-
dicación de las piernas o los pies.
Leriche afirmó que los pacientes con trombosis insidiosa crónica de la aorta
terminal tienen fatiga y debilidad de los miembros pélvicos sin que exista una
verdadera claudicación, y asegura que en los que sí existe claudicación intermi-
tente incluye los músculos lumbares bajos, las caderas o los muslos.
Con frecuencia se olvida que la claudicación intermitente puede aparecer en
cualquier músculo o grupo de músculos con aporte arterial disminuido.
Dolor y molestias en la parte baja de la espalda pueden depender de una enfer-
medad arterial oclusiva sin que haya dolor en los músculos distales de los miem-
bros pélvicos.
Es muy importante tener presente el problema de etiología vascular para poder
hacer el diagnóstico. El enfermo refiere los síntomas como intenso dolor o calam-
bres que aparecen en forma gradual en los músculos lumbares y caderas, que se
hace aparente después de caminar por tiempo prolongado en terrenos planos o
está en relación con el esfuerzo mayor al tener que caminar por una pendiente,
lo que los obliga a descansar por unos minutos, notando una mejoría progresiva
hasta la desaparición de los calambres y el dolor en la musculatura lumbar.
En los casos de dolor lumbar por claudicación siempre se encuentra algún dato
de problema vascular en los miembros pélvicos, por lo que es necesaria la explo-
ración de los pulsos arteriales distales, el tibial anterior, el posterior o poplíteo.
Los individuos del sexo masculino son más fácilmente afectados de claudica-
ción intermitente de la zona lumbar y cadera que las mujeres; generalmente son
más jóvenes que los que sufren de aterosclerosis obliterante.
En enfermos con trombosis crónica aortoiliaca se encuentra con frecuencia hi-
potrofia glútea e impotencia. La claudicación intermitente lumbar debe conside-
rarse como diagnóstico sintomático, ya que el diagnóstico nosológico es el de en-
fermedad vascular periférica.
Causas del dolor lumbar y su cuadro clínico 63

DOLOR LUMBAR DE ORIGEN INFECCIOSO

Es la presencia y desarrollo de un germen patógeno dentro del huésped capaz de


desencadenar un fenómeno inflamatorio.

Tuberculosis osteoarticular

Afortunadamente la tuberculosis osteoarticular, y en especial de la columna lum-


bar, ha disminuido en forma considerable en las tres últimas décadas; este descen-
so en su incidencia seguramente es debido a las grandes campañas de vacunación
(BCG). La detección en fases tempranas por medios clínicos y radiográficos, así
como el uso de cada vez mejores y más efectivos quimioterápicos, son sin lugar
a duda medidas que han ayudado a disminuir su incidencia.
Se debe hacer un recordatorio de la etiología y los factores que favorecen la
infección tuberculosa a nivel de la columna lumbar. La micobacteria causante de
la infección ósea puede ser de tipo humano o de tipo bovino, siendo este último
cuatro veces más frecuente.
La vía de infección invariablemente es hematógena, siendo la localización pri-
maria en ganglios bronquiales o mesentéricos; los factores que favorecen el desa-
rrollo de la enfermedad son generales y locales; los generales favorecen la enfer-
medad en el individuo, mientras que los locales favorecen la localización en el
hueso y están unidos a un déficit importante de la inmunidad corporal. Está infec-
ción progresa muy lentamente y su localización en la columna vertebral prefiere
la región baja torácica o la lumbar. Percival Pott describió esta enfermedad por
primera vez, mencionando que el bacilo tuberculoso penetra a través de los vasos
y ganglios linfáticos abdominales. En las fases precoces no es posible decidir
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cuántas vértebras se encuentran infectadas, aun con estudios radiográficos. Se


calcula que 40% de los casos de tuberculosis se localizan en el sistema óseo, y
de éstos 50% en la columna vertebral.
Pueden reconocerse variedades dentro de la afección de la columna, como son:

S Central, en la que se ve afectado el tejido esponjoso del cuerpo vertebral.


Clínicamente hay dolor bien localizado en la apófisis espinosa del cuerpo
afectado y radiográficamente se encuentra aumento de la densidad del
cuerpo.
S Articular, en la que se ve afectado primordialmente el disco intervertebral.
Es la variedad más común, y el disco, al ser afectado, pierde su altura, acer-
cándose los cuerpos vertebrales y produciendo las famosas “úlceras que se
besan” o imagen en espejo.
64 Dolor lumbar (Capítulo 3)

S Perióstica, en la que se ve afectada la capa interna del periostio en la cara


anterior del cuerpo vertebral y por detrás del ligamento vertebral común
anterior.
S Apofisaria, en la que se ven afectadas las apófisis transversas y en muy po-
cas ocasiones las espinosas, los pedículos o las láminas.

La infección se inicia en una vértebra, con rarefacción ósea inicial y destrucción


de la trabeculación ósea con quistes óseos, lo que debilita de manera importante
la resistencia de la vértebra. Su característica es no producir hueso; como lo men-
ciona Girdlestone: “no se produce la osteogénesis, excepto a distancia en el tiem-
po y en el espacio, a partir de una lesión tuberculosa activa”. Entonces, en el abs-
ceso caseoso la vértebra se hunde, dando por resultado una giba mantenida por
la porción posterior de la vértebra con hundimiento incompleto. A la destrucción
ósea con la formación de abscesos se le conoce como absceso frío; puede drenar
hacia atrás e invadir el conducto raquídeo, dando una complicación muy grave
de tipo neurológico por compresión; puede drenar hacia adelante, disecando las
facias musculares, principalmente del músculo psoas lumbar, por lo que el conte-
nido caseoso del absceso se exterioriza a nivel de la inserción del psoas en el tro-
cánter menor del fémur, dando un aumento de volumen inicial en la cara medial
de la ingle y posteriormente fistulización con la consecuente salida del material
caseoso.
Las complicaciones de la tuberculosis de la columna lumbar se pueden deber
a la compresión del hueso sobre el tejido nervioso, en concreto la médula espinal.
Debe recordarse que el nivel máximo que alcanza el cono medular es la segunda
vértebra lumbar, a partir de la cual y distalmente únicamente se encuentra la cau-
da equina o cola de caballo, compuesta por el conjunto de raíces nerviosas intra-
rraquídeas. Cuando el hueso se colapsa y produce una angulación en el eje de la
columna se puede producir una compresión medular, la cual será mayor en el caso
en que se subluxe la vértebra por importante angulación y se presente paraplejía.
En el caso de verse comprometidas únicamente las meninges, se presentan en
las fases tempranas datos de meningitis local por la irritación; si persiste se pre-
senta un engrosamiento de las envolturas. Esto tiene como consecuencia una
paquimeningitis, manifestándose clínicamente como paresias, que en ocasiones
son rápidamente progresivas hasta llegar a la parálisis, lo que obliga al tratamien-
to quirúrgico de inmediato, pero si las paresias no progresan e incluso mejoran
el tratamiento quirúrgico puede diferirse hasta después del manejo conservador.
Al igual que en la infección bacteriana, el enfermo presenta datos de afección
al estado general, como son pérdida de peso, anorexia y febrícula vespertina, y
puede ocurrir un periodo exantemático. Los síntomas locales están encabezados
por la presencia de dolor localizado a nivel de la vértebra afectada que puede aso-
ciarse con irritación y manifestación segmentaria del nervio correspondiente. En
Causas del dolor lumbar y su cuadro clínico 65

un principio el dolor es de leve a moderado, pero llega a ser muy intenso; si au-
menta con la presión de la apófisis espinosa de la vértebra afectada, se asocia con
hipersensibilidad del dermatomo correspondiente. En los casos avanzados se
presentan paresias o inclusive parálisis. La tendencia del enfermo con absceso
vertebral es tratar de evitar el movimiento de la columna, para lo cual realiza la
marcha a expensas de mantener en pequeña flexión las caderas, y el desplaza-
miento lo realiza con las rodillas; en el ortostatismo la porción cefálica de la co-
lumna la mantiene con importante rigidez, con proyección de los hombros hacia
atrás, y el abdomen es prominente; al descubrir al enfermo se encuentra cifosis
(por angulación anterior de la columna), que puede ser discreta o muy pronuncia-
da; pueden presentarse escoliosis y engrosamiento de la proyección de las vérte-
bras (debido al absceso). La movilización se acompaña de dolor local o referido
con espasmo muscular reflejo en el sitio.
Una vez integrado el diagnóstico, el tratamiento se debe orientar a resolver el
problema general de la enfermedad y a resolver el problema vertebral local, así
como sus complicaciones. Desde el punto de vista general, deben mejorarse las
condiciones con medidas como mejorar la alimentación con abundante aporte
proteico, mejorar las condiciones del aire, administrar el esquema de los tres fár-
macos antituberculosos: estreptomicina, ácido paraaminosalicílico y la hidracida
del ácido isonicotínico, siendo éste el mejor esquema para la tuberculosis osteo-
articular.
Según algunos protocolos actuales, puede implementarse con isoniacida, ri-
fampicina y pirazenamida, debiendo durar un mínimo de seis meses en su fase
inicial con los tres fármacos y después hasta dos años con dos fármacos.
Además del tratamiento medicamentoso, se debe implementar el tratamiento
a nivel de la afección local, manteniendo al enfermo en reposo absoluto en la fase
inicial, con el inicio en la disminución del dolor y la protección con un corsé orto-
pédico que evite la flexión del tronco, manteniéndolo en ligera hiperextensión.
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Dependiendo de la respuesta al tratamiento inicial y al grado de la lesión verte-


bral, si la cirugía es aconsejable, el reposo en cama debe prolongarse hasta que
el enfermo no presente dolor, la mejoría del estado general sea considerable, que
la deformación de la giba no progrese y que no presente cuadro febril. Después
del acto quirúrgico, se debe estabilizar la columna mediante colocación de injer-
tos previo aseo quirúrgico. El corsé de inmovilización deberá permanecer hasta
la total consolidación y sustitución del injerto. Ulteriormente debe completarse
el tratamiento con fisioterapia y rehabilitación.

Osteomielitis
El término se compone de osteo, hueso; mielos, médula, e itis, inflamación, y
conceptualmente es la inflamación del hueso y la médula ósea como respuesta
66 Dolor lumbar (Capítulo 3)

al desarrollo de un microorganismo; puede ser una reacción aguda que clínica-


mente es muy florida, dando datos de aumento de volumen, dolor, rubor y calor;
y también puede ser crónica fistulizada, en la que existe un trayecto entre el abs-
ceso y el exterior, denominado trayecto fistuloso o fístula; al presentarse esta
reacción en los cuerpos vertebrales y responder ante el germen se va a formar un
endurecimiento del hueso con obliteración de pequeños vasos y aumento de la
osificación, que radiográficamente se conoce como esclerosis ósea; clínicamente
el enfermo presenta ataque al estado general, fiebre y dolor localizado en el seg-
mento vertebral afectado, con la consecuente discapacidad funcional. La región
lumbar es la afectada con mayor frecuencia, y particularmente los cuerpos de las
vértebras; en 50% de los casos el foco primario se puede reconocer como una
infección típica (forúnculo, ántrax, herida séptica o dentaria), y el germen causal,
como en otras localizaciones de osteomielitis, es el Staphylococcus aureus. En
la fase inicial de la infección la lesión es destructiva y puede invadir por continui-
dad a otros cuerpos vertebrales, ya que no poseen una cortical tan resistente como
los huesos largos; gracias a las enzimas proteolíticas generalmente destruye el
disco intervertebral y afecta a los segmentos adyacentes, por lo que se presenta
una disminución, y en ocasiones desaparición, de los espacios intervertebrales;
debido al abundante aporte sanguíneo se favorece el contacto y unión de los cuer-
pos vertebrales, pudiendo llegar a producir verdaderas fusiones intersomáticas.
Con frecuencia se forman grandes abscesos paravertebrales, y en ocasiones la
formación de abscesos epidurales pueden dar una meningitis compresiva.
El inicio de la sintomatología es súbito y aparatoso; existe intenso dolor lum-
bar, en ocasiones la toxemia y el ataque al estado general son tan importantes que
los síntomas locales puedan quedar enmascarados. Pasado el estado agudo gene-
ral, el enfermo manifiesta dolor en la zona afectada que lo incapacita para realizar
movimientos del tronco, y localmente puede presentarse edema y dolor a la pre-
sión en la apófisis espinosa de la zona afectada.
La evolución natural de la enfermedad es que después de tres a cuatro meses
del ataque agudo se constituya un macizo óseo. Desde el punto de vista radiográ-
fico existe inicialmente estrechamiento con disminución del espacio intersomáti-
co, imágenes en sacabocados en los cuerpos vertebrales, esclerosis con aumento
de la densidad ósea y con el tiempo se fusionan los cuerpos vertebrales. La inmo-
vilización con corsé, el drenaje de los abscesos, la antibioticoterapia, la mejoría
del estado general del enfermo y su ulterior rehabilitación son los pasos que nor-
man el tratamiento en general de estos enfermos.

Discitis
La discitis es un proceso inflamatorio o infeccioso del disco intervertebral. En
1925 fue descrita por primera vez, y en 1964 Menelaus se refirió al proceso infla-
Causas del dolor lumbar y su cuadro clínico 67

matorio como respuesta a infección del disco con mínima o nula participación del
tejido óseo. Es un padecimiento poco frecuente, pero, como todos los padeci-
mientos, hay que pensar en ellos para poder hacer el diagnóstico. La localización
de mayor frecuencia es L4--L5 y L3--L4, y la prevalencia en hombres es de 4:1
en relación con las mujeres. Se presenta en la primera década de la vida y su vía
de diseminación es hematógena, gracias a las cadenas arteriales con anastomosis
por delante de los cuerpos vertebrales y a lo largo del esqueleto axial. Las arterias
espinales son el origen de las periostiales, lo que ocasiona lazos sanguíneos pro-
pensos para la diseminación de microorganismos debido a diferencia entre el flu-
jo sanguíneo de los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales. Por estudios
de necropsia se ha demostrado la presencia de vasos sanguíneos en la lámina car-
tilaginosa de los discos intervertebrales hasta los siete años de edad y en el anillo
fibroso hasta los 20 años; después se inicia su evolución hasta la atrofia total en
el adulto.
El germen causal en hemocultivos o punción discal es el Staphylococcus au-
reus, aunque la mayoría de los hemocultivos se reportan negativos.
Clínicamente se tienen datos o signos generales como fiebre, disminución de
peso corporal, malestar general y localmente el niño refiere dolor a nivel del disco
afectado. Puede existir corrección de las curvaturas de la columna, actitudes anti-
álgicas, alteración en la marcha o en el gateo. Los estudios radiográficos en las
fases tempranas no reportan alteraciones y ulteriormente se presenta disminución
del espacio del disco con irregularidad en las plataformas de los cuerpos vertebra-
les; continúa con aparición de esclerosis de los cuerpos vertebrales a nivel sub-
condral y en algunos enfermos termina por establecerse la fusión vertebral. La
tomografía axial computarizada y la resonancia magnética nuclear pueden ser es-
tudios de recurso para ratificar el diagnóstico.

Tratamiento
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La mayoría de los enfermos suelen controlarse con inmovilización, reposo y anti-


bioticoterapia, con lo que el dolor desaparece a los tres días de iniciado el trata-
miento, que debe prolongarse de cuatro a seis semanas.
Las indicaciones para practicar punción discal son:

S El dolor no responde a la inmovilización.


S No hay respuesta clínica favorable a la terapia con antibióticos convencio-
nales.
S Los hallazgos imagenológicos muestran un cuadro atípico.
S Cuando hay compromiso extenso del cuerpo vertebral.

En el adulto se puede encontrar discitis como resultado de punción transcutánea


para tratamiento de una hernia discal; el manejo es igual al que se efectúa en el
68 Dolor lumbar (Capítulo 3)

infante. En el ortostatismo la porción cefálica de la columna la mantiene con


importante rigidez con proyección de los hombros hacia atrás, y el abdomen es
prominente. Al descubrir al enfermo se encuentra la cifosis (por angulación ante-
rior de la columna), que puede ser discreta o muy pronunciada; pueden presen-
tarse escoliosis y engrosamiento de la proyección de las vértebras (debido al abs-
ceso). La movilización se acompaña de dolor local o referido con espasmo
muscular reflejo en el sitio.

ENFERMEDADES METABÓLICAS

Osteoporosis

La osteoporosis, en términos generales, es la pérdida de la masa ósea total del


hueso, y puede presentarse en el individuo en dos variantes: la osteoporosis pri-
maria o senil y la osteoporosis secundaria, en la que se presentan causas añadidas
que favorecen disminución de la masa ósea, como son:

1. Trastornos endocrinos:
S Hiperparatiroidismo.
S Hipertiroidismo.
S Hipogonadismo.
S Terapia con corticoides.
2. Displasias óseas generalizadas:
S Osteogénesis imperfecta.
S Homocistinuria.
S Osteoporosis idiopática juvenil.
S Síndrome de Turner.
3. Trastornos metabólicos:
S Osteomalacia.
S Déficit de vitamina C.
S Alcoholismo y hepatopatías.
S Malabsorción intestinal.
S Uremia con hemodiálisis periódica.
S Tratamiento con heparina.

Como se puede apreciar, las causas de osteoporosis son muy diversas, y hacer un
análisis en particular de cada una de ellas desviaría la atención del cuadro de dolor
lumbar, que es el tema que nos ocupa, por lo que se hará referencia a las causas
de por qué se presenta dolor.
Causas del dolor lumbar y su cuadro clínico 69

En la osteoporosis, al perder masa ósea, las vértebras pierden resistencia y se


colapsan con mínimos traumatismos o esfuerzos, presentándose fracturas en
terrenos patológicos; de hecho, las fracturas más frecuentes de todos los huesos
son las de la columna vertebral por osteoporosis. Las fracturas a las vértebras de
la columna torácica ocasionan el dorso redondo senil. En las vértebras lumbares,
con mayor incidencia en las tres primeras, ocasionan inversión en la imagen
radiográfica lateral de la columna, en donde los espacios dados por el disco inter-
vertebral son más amplios que los ocupados por el cuerpo vertebral, teniendo una
imagen de lente biconvexo del disco. En ocasiones se disminuye la amplitud de
los agujeros de conjunción, dando irritación nerviosa de la raíz correspondiente
y el dolor referido al dermatoma; se presenta dolor localizado en la zona de frac-
tura y dolor a distancia por irritación o compresión neurológica. Clínicamente se
encuentra pérdida de la lordosis lumbar con espasmo muscular reflejo de los
músculos paraespinales, actitud antiálgica del enfermo, evitando la movilización
de la columna y en especial la flexión. A la palpación superficial se puede encon-
trar una zona de hiperestesia en hemicinturón, unilateral o bilateral, por irritación
de la raíz T12, L1 o L2, con incremento de dolor a nivel de la apófisis espinosa
de la vértebra fracturada a la palpación profunda o percusión; el enfermo refiere
distensión abdominal y aumento del dolor con esfuerzos como los producidos por
tos o estornudo. Debe completarse el estudio solicitando radiografías simples y,
al tener la ratificación del diagnóstico clínico, el tratamiento se verá encaminado
a inmovilización con un corsé lumbosacro en caso de ser L3 o L2 y corsé toraco-
lumbar en el caso de T12 y L1. Es aconsejable acompañar el tratamiento con anal-
gésicos, cuidados generales evitar esfuerzos, proporcionar calcio, magnesio,
vitamina D y algún otro fijador de las sales minerales en el hueso, así como valo-
rar el perfil hormonal en las mujeres para adecuar la terapia hormonal sustitutiva
conveniente. El tiempo de inmovilización de la columna con el corsé dependerá
de la respuesta clínica obtenida, pero en términos generales es de cuatro meses,
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debiendo iniciar con rehabilitación desde el segundo mes para fortalecimiento


muscular, tanto abdominal como de oblicuos del abdomen y paravertebrales. El
enfermo debe tener un seguimiento, tanto clínico como radiográfico, y será dado
de alta hasta que desaparezcan los datos clínicos y en imagen radiográfica se ob-
tenga esclerosis de la vértebra fracturada. El tratamiento quirúrgico sólo estará
indicado en los casos en que exista compresión neurológica por desplazamiento
posterior del fragmento óseo hacia el canal raquídeo, situación que por demás es
muy poco frecuente.

Osteomalacia
La osteomalacia es una alteración metabólica del hueso en la que el calcio y el
fósforo tienen una deficiente absorción y fijación en el hueso, dando por resul-
70 Dolor lumbar (Capítulo 3)

tado la formación de un tejido con poca resistencia, ya que predomina el osteoide,


es decir, el hueso no calcificado; al estar reblandecido el hueso, con el creci-
miento de la capa interna del periostio se encuentran vértebras con alteración en
su estructura normal.

Enfermedad de Paget

La osteítis deformante descrita por Sir James Paget en 1876 se presenta entre la
cuarta y la quinta décadas de la vida. Tiene un comienzo insidioso y se manifiesta
clínicamente con dolor en miembros pélvicos y a nivel lumbar. Se trata de una
encurvación progresiva de los huesos largos que soportan carga y un aumento de
la curvatura o lordosis lumbar. Existe engrosamiento, rarificación y reblandeci-
miento de las vértebras en sus diversos componentes. El engrosamiento del arco
neural o masa apofisaria conduce a estrechez del canal lumbar.

Acromegalia

La acromegalia es debida a la presencia de un tumor en el lóbulo anterior de la


hipófisis que da, entre otras, alteraciones en cara y huesos largos, alteraciones en
la columna vertebral que consisten en depósitos de hueso subperióstico que re-
modela el conducto vertebral, conociendo a esta alteración como espondilitis
acromegálica.

Psiconeurosis

El dolor psicógeno es el que se presenta como una respuesta exagerada a un estí-


mulo doloroso y queda como resultado el sufrimiento, más o menos intenso, de
acuerdo con el tono emocional del sujeto.
No es difícil que en algunos casos de histerismo el enfermo presente dolores
que se acompañen de un carácter de urgencia en su atención por el médico con
procesos de angustia, sin que coexista una enfermedad orgánica, pues en realidad
es un síntoma de defensa psicológica.
En el esqueleto axial se presentan dos zonas de movimiento, la región cervical
y la lumbar; en ellas los diferentes grupos musculares adquieren especial interés
en mantener la estabilidad y su funcionamiento, y con los diferentes estados emo-
cionales se presentan variaciones importantes en el tono muscular. Se puede
encontrar en el enfermo que los estados de saciedad y tranquilidad se acompañan
de relajación de los músculos y, por el contrario, el enojo y el miedo se presentan
Causas del dolor lumbar y su cuadro clínico 71

con aumento importante del tono muscular; en ocasiones, esta contracción mus-
cular se mantiene por periodos prolongados, acompañándose de dolor a nivel
lumbar o de patología articular tímpano--mandibular y desgaste de piezas denta-
rias, como a nivel cervicofacial. Una de las características es que el individuo no
hace consciente la contracción muscular sostenida hasta que se presentan los sín-
tomas secundarios
Las actitudes emocionales del sujeto, tanto en su relación con el mundo exte-
rior como consigo mismo, se reflejan en sus tensiones musculares.
El marco psicológico que acompaña al dolor lumbar de sustrato no somático
se caracteriza por presentarse en sujetos con angustia severa, poco capaces de to-
lerar frustraciones y rechazos y de exteriorizar sus emociones. En el examen fí-
sico se encuentran sujetos de difícil auscultación con movimientos de la columna
lumbar limitados por el aumento del tono muscular perceptible a la palpación
profunda de las apófisis espinosas, y esto puede desencadenar la presencia o ma-
nifestación de dolor. Generalmente son pacientes que presentan mejoría con la
administración de relajantes musculares y tratamiento por medios físicos, como
calor superficial o profundo, masoterapia, movilizaciones activas y pasivas para
alargamiento muscular, que suelen dar muy buenos resultados.
Es importante hacer notar que antes de encuadrar a un enfermo con dolor lum-
bar como de origen psicógeno existe la obligación de descartar cualquier padeci-
miento somático que pueda ser la causa del dolor.

DOLOR LUMBAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

En realidad es poco frecuente que los niños o los adolescentes acudan a consulta
por la presencia de dolor lumbar; sin embargo, en ellos se pueden presentar casi
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todas las causas que se presentan en el adulto. Una causa puede ser la presencia
de discitis o procesos infecciosos; sin embargo, dada su corta edad, se debe orien-
tar el diagnóstico hacia problemas o alteraciones congénitas que se acompañan
de una mala postura con repercusión de dolor a nivel lumbar. Se pueden encontrar
trastornos mecánicos secundarios a la presencia de una enfermedad de Scheruer-
mann o dorso redondo juvenil, que se presenta por deformación de las vértebras
torácicas con un componente de compromiso vascular y que condiciona como
compensación mecánica la presencia de una hiperlordosis lumbar con su conse-
cuente inestabilidad y alteración muscular.
Los eventos traumáticos son otra causa de dolor; generalmente se tiene pre-
sente el antecedente traumático de mayor a menor intensidad, estando en relación
directa con la magnitud del dolor. Las lesiones tumorales son otra causa frecuente
de dolor lumbar en niños, entre ellas el granuloma eosinófilo, el osteoma osteoide
72 Dolor lumbar (Capítulo 3)

y el quiste óseo aneurismático, que se presenta en la masa apofisaria o en sacro,


siendo estas lesiones de bajo grado de agresividad en cuanto a su comportamiento
biológico. También se pueden presentar lesiones altamente agresivas, como leu-
cemias y el osteosarcoma en columna, y con menor frecuencia el astrocitoma en
médula espinal, en el que se encuentran síntomas neurológicos además de la sin-
tomatología de columna.
La espondilolisis de la quinta vértebra lumbar, que puede estar sola o acompa-
ñarse de listesis vertebral, se asocia con la presencia de dolor en el movimiento
de hiperextensión del tronco; el diagnóstico clínico se puede confirmar con estu-
dios radiológicos de la columna en proyecciones oblicuas derecha e izquierda,
en los que se descubre lesión en la pars interarticular con falta de fusión y bordes
redondeados, lo que hace pensar en una alteración congénita.
El tratamiento dependerá de la causa que esté originando el dolor y podrá ser
medicamentoso, con un programa de ejercicios o desde el punto de vista ortopé-
dico, dejando el tratamiento quirúrgico para cuando el tratamiento conservador
no haya dado los resultados esperados.
4
Consideraciones generales acerca
del tratamiento del dolor lumbar

En el desarrollo de los diferentes temas tratados se han mencionado en específico


algunos de los tratamientos indicados para el manejo de cada caso en especial;
sin embargo, hay que hacer algunas consideraciones de los lineamientos genera-
les y el por qué de su utilización.
Para el tratamiento del dolor lumbar se cuenta con cinco grandes capítulos, y
en general podemos decir que si existe un buen estudio clínico, si nos apoyamos
con estudios de laboratorio y de gabinete en forma adecuada y llegamos a integrar
un diagnóstico correcto y si establecemos el tratamiento indicado, entonces el en-
fermo recibirá el beneficio de nuestra orientación con el seguimiento de cualquie-
ra de los siguientes tratamientos:
S Farmacológico.
S Ortopédico.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

S Fisiátrico.
S Quirúrgico.
S Psicológico.
La mayoría de las veces los tratamientos tienen que estar combinados. A continua-
ción se hará el análisis y las indicaciones de cada uno de los segmentos mencionados.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

El dolor lumbar referido por el enfermo es uno de los signos cardinales de la infla-
mación, por lo que la utilización de antiinflamatorios como eje en el tratamiento

73
74 Dolor lumbar (Capítulo 4)

medicamentoso es muy importante. Entre los antiinflamatorios se reconocen va-


rios grupos: los esteroides y los no esteroides, entre los que están el ácido acetilsa-
licílico y los COX--2 no específicos y específicos, siendo estos últimos los que
mejor resultado dan con mínimos efectos secundarios. Se debe recordar que la in-
flamación, independientemente de la causa que la origina, puede ser aguda o cró-
nica; que la inflamación aguda tiene dentro de su evolución natural un periodo de
tres semanas y que la utilización de los antiinflamatorios puede modificar esta
evolución acortando el tiempo de resolución. En los procesos crónicos, que gene-
ralmente se acompañan de fenómenos degenerativos, el tratamiento con antiin-
flamatorios puede repetirse en forma periódica.
Con mucha frecuencia, ante un dolor en la región lumbar se asocia espasmo
muscular reflejo que en ocasiones es más intenso que el mismo dolor que lo oca-
sionó; el espasmo muscular debe considerarse como un aumento en el tono del
músculo como respuesta refleja al dolor, y puede ser leve o muy intenso, limi-
tando la movilidad del enfermo y obligándolo a permanecer en una postura anti-
álgica severa que lo incapacita para su movilidad y desplazamiento y lo postra
en cama.
Ante un espasmo muscular severo se debe asociar a los antiinflamatorios con
los relajantes musculares, que pueden ser de acción periférica o de acción central.
Se acepta la asociación de un relajante con un antiinflamatorio y con un anal-
gésico, pero no se acepta la asociación de un relajante con otro relajante, por no
existir justificación terapéutica, y siempre debe indicarse bajo vigilancia médica
y con prescripción. En los casos en que el enfermo presente un espasmo muy in-
tenso se puede echar mano de la aplicación de bloqueos en los músculos paraespi-
nales, infiltración de las apófisis interarticulares, infiltración de la primera raíz
sacra, infiltración de las articulaciones sacroiliacas y, en el caso de la coccigodi-
nia, infiltración de la articulación y paraarticular sacrococcígea. En caso de apli-
car infiltraciones pueden ser con anestésico local solo o combinado con un este-
roide de depósito.
Además del antiinflamatorio y el relajante muscular, otro recurso con el que
se cuenta es la utilización de analgésicos que pueden administrarse por vía percu-
tánea, intramuscular, sublingual, intravenosa, etc., y por lo general deben apli-
carse en forma simple, sin asociarlos a otros fármacos para la misma aplicación.
Ayudar al enfermo a disminuir el dolor o a suprimirlo hará que siga el tratamiento
a fondo, pero no se usarán los analgésicos en forma indiscriminada. Se debe:

S Individualizar el tratamiento, la vía de administración y su esquema acordes


con el enfermo.
S Es conveniente administrar los analgésicos en forma inicial con horario y
después dejarlos por razón necesaria.
S En ocasiones efectuar cambio del régimen analgésico.
Consideraciones generales acerca del tratamiento del dolor lumbar 75

S Conocer plenamente los efectos secundarios.


S No es conveniente utilizar placebos.

Una tradición básica de la medicina es buscar un diagnóstico único y una terapia


única; sin embargo, existen múltiples causas relacionadas entre sí que correspon-
den a diferentes estados patológicos, lo cual dificulta al médico y al enfermo el
regresar al estado normal.
Se debe instituir el tratamiento medicamentoso que cada caso justifique, y así
se podrán administrar antibióticos, antifímicos, complementos vitamínicos y
neuromoduladores.

TRATAMIENTO ORTOPÉDICO

Debe considerarse al tratamiento ortopédico como aquel tratamiento que utiliza


ortesis para obtener prácticamente cuatro generalidades. La primera es igualar la
longitud de los segmentos corporales; la segunda es estabilizar el esqueleto, ya
sea con inmovilizaciones segmentarias o con corrección de ejes y posturas; la ter-
cera es mitigar el dolor, y la cuarta es dar la función adecuada. Así tenemos que,
para la corrección de problemas de escoliosis lumbar secundaria a inclinación
sacra por asimetría en la longitud de los miembros pélvicos, se corrigen la incli-
nación y la escoliosis con la utilización de “aumentos” en taloneras ortopédicas.
En ocasiones hay desviaciones del eje de los miembros pélvicos que, estando en
valgo los pies, condicionan valgo de rodillas y basculación anterior de la pelvis,
con la consecuente hiperlordosis lumbar y el cuadro doloroso; colocar plantillas
correctoras de la desviación ayudará a la modificación de la lordosis lumbar.
También puede utilizarse aparatos ortopédicos en la región lumbar, y básica-
mente son de dos variedades: las fajas ortopédicas con o sin reforzamiento de va-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

rillas y los corsés lumbares. Las primeras deben utilizarse por periodos cortos de
tiempo, ya que al inmovilizar la región lumbar producen un desuso de los múscu-
los, tanto abdominales (abdominopélvicos) como los posteriores lumbares y,
aunque exista una modificación del cuadro doloroso, su uso debe ser breve y con-
cretarse a indicaciones posoperatorias de la columna lumbar para obtener inmo-
vilidad temporal, o la lesión es de tipo traumático, como las miositis del cuadrado
lumbar, los desgarres musculares, los esguinces ligamentosos, las contusiones y
las fracturas de apófisis transversas o apófisis espinosas. Para todos los casos an-
tes expuestos no se debe exceder su uso más allá de seis a ocho semanas.
Los corsés deberán indicarse para inmovilizar en forma más rígida el segmen-
to lumbar en pacientes que presentan fractura de cuerpos vertebrales de resolu-
ción no quirúrgica, para inmovilización rígida en espondiloartrosis severas o en
osteoporosis en donde exista el riesgo de fracturas en terreno patológico.
76 Dolor lumbar (Capítulo 4)

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

El tratamiento quirúrgico de la columna lumbar debe perseguir los siguientes ob-


jetivos:

1. Estabilizar la columna lumbar.


2. Descomprimir el tejido neurológico afectado.
3. Suprimir el dolor.

¿Cuándo se debe intervenir quirúrgicamente para estabilizar la columna? La esta-


bilidad de la columna lumbar depende básicamente de la acción muscular que ac-
túa en su posición, y en este caso su tratamiento será medicamentoso fisiátrico.
En caso de que la estabilidad de la columna lumbar sea afectada por alteración
anatómica, como el caso de la espondilolisis con espondilolistesis, y que esta lis-
tesis sea móvil dando inestabilidad, se encuentra indicada la intervención quirúr-
gica para estabilizar este segmento que produce compresión o irritación nerviosa
con los movimientos (flexión y extensión del tronco); su estabilidad se hará me-
diante la colocación de injerto óseo o la instrumentación adecuada.
Como segunda indicación quirúrgica está la descompresión con liberación del
tejido neurológico, dándose esta situación en los siguientes casos:

S Hernia discal con compresión de la raíz nerviosa, en la que existe atrapa-


miento del nervio, dificultando su desplazamiento en el agujero de conjun-
ción y dando como resultado el síndrome doloroso de compresión radicular.
S Es conveniente hacer notar que en ocasiones, al realizar estudios como to-
mografía axial computarizada o la resonancia magnética nuclear, se en-
cuentra abombamiento de la pared posterior del disco intervertebral, pero
no hay impresión sobre la raíz ni sobre el saco dural. Si se relaciona esta
imagen con la clínica que indica que no existe sintomatología neurológica,
no está indicado el proceso quirúrgico.
S Síndrome de canal lumbar estrecho, en el que se debe determinar, previo al
acto quirúrgico, cuáles son los elementos que producen la disminución de
los diferentes diámetros en el canal, que pueden ser engrosamiento del liga-
mento amarillo o hipertrofia intrarraquídea de las facetas articulares con re-
ducción en los recesos laterales. En estos casos, su amplia liberación y des-
compresión dan excelentes resultados.
S Compresión neurológica secundaria a la proyección intrarraquídea de un
fragmento óseo por fractura de cuerpo vertebral.
S Compresión neurológica secundaria a la presencia de un tumor intrarraquí-
deo, ya sea primario o metastásico (más frecuente metástasis de carcinoma
prostático).
Consideraciones generales acerca del tratamiento del dolor lumbar 77

S Compresión de nervio a nivel extrarraquídeo, como sucede en el síndrome


del músculo piramidal, en el cual el nervio ciático se encuentra comprimido
por el músculo.

Por último, cuando el cuadro doloroso se debe a presencia de tumores óseos o de


procesos neoartrósicos por una macroapófisis contactante, o a procesos inflama-
torios crónicos de las articulaciones sacroiliacas, en donde el tratamiento conser-
vador no ha dado resultado para el control del dolor.
Después de efectuar cualquier tratamiento quirúrgico, dependiendo de su indi-
cación, el seguimiento posoperatorio inmediato y su control a mediano y largo
plazo son conductas de sumo interés para asegurar la buena evolución del en-
fermo.

TRATAMIENTO FISIÁTRICO

Básicamente se puede dividir el tratamiento fisiátrico en dos grandes grupos. El


primero es el que denominamos tratamiento por medios físicos, en el que se utili-
zarán recursos como calor, ya sea superficial o profundo; frío, corrientes eléctri-
cas, masajes o hidroterapia, y el segundo orientado a recuperar la capacidad per-
dida por la enfermedad, al que llamamos rehabilitación. Para obtener esta función
perdida se utilizan elongaciones, fortalecimientos musculares, evitar sustitucio-
nes musculares y reeducación para estabilidad del esqueleto axial.
Se cuenta actualmente con muchos y muy variados recursos físicos, como
compresas calientes, ultrasonido, terapia con láser, rayos infrarrojos, vibradores,
aplicación de corrientes analgésicas, electroestimulación neuromuscular, baños
de parafina, tinas de hidromasaje, masaje con cámaras de arena, compresas de
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hielo para crioterapia, compresas húmedas calientes, etc. Con todos estos recur-
sos, el médico tiene la obligación de indicar al fisioterapeuta la variedad de tera-
pia que requiere el enfermo para que él se encargue de hacer la aplicación que
cada caso requiera.
Si recordamos que el segundo segmento móvil de la columna vertebral es el
segmento lumbar y que gracias a la función muscular se mantiene estable, cuando
por dolor, por cirugía, por inmovilización, por traumatismo, etc., el enfermo ha
perdido su plena función, es el momento de enviarlo a terapia de rehabilitación,
y entonces se le indicará al fisioterapeuta lo que se espera obtener con su interven-
ción; por ejemplo, elongación de músculos paraespinales para corrección de
hiperlordosis, fortalecimiento de prensa abdominal para estabilización de la co-
lumna, ejercicios de elongación de flexores de cadera para corrección de bascula-
ción de la pelvis, ejercicios de hiperextensión de columna torácica con estira-
78 Dolor lumbar (Capítulo 4)

mientos de músculos intercostales, para corrección del dorso redondo y como


compensación de hiperlordosis lumbar; fortalecimiento de músculos antigravita-
cionales, como los glúteos, principalmente el glúteo medio y el cuadriceps como
estabilizadores de la marcha, al igual que los gemelos.
También se le solicitará al rehabilitador que instituya un programa para conti-
nuar sus ejercicios en casa sin que el enfermo esté asistido, y es responsabilidad
del médico hacer evaluaciones periódicas hasta dar de alta al enfermo.

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

Como parte final de este capítulo, algunas consideraciones en relación al pro-


blema psicosomático del dolor lumbar. Primero, antes de pensar que el dolor lum-
bar tenga un sustrato psicológico, se tiene la obligación de descartar cualquier
afección o alteración anatomofuncional en la columna lumbar. Es muy frecuente,
y además resulta sencillo para el médico, responsabilizar del dolor a situaciones
de angustia y estrés que, dicho sea de paso, cada vez se presentan con mayor fre-
cuencia.
Sin embargo, conociendo que las causas de dolor lumbar sobrepasan el cente-
nar, la orientación clínico--radiográfica para el establecimiento de la etiología del
dolor debe ser lo más completa posible, y también se debe recordar que los mús-
culos aumentan su estado de tono muscular o lo disminuyen con mucho; en rela-
ción al estado emocional del enfermo en quien se perpetúa la angustia o inestabi-
lidad emocional, es conveniente referirlo al psicólogo o psiquiatra, según sea el
caso.
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Láminas a color
82 Dolor lumbar (Capítulo 4)
Pedículos Cuerpo vertebral
Apófisis transversa

Apófisis espinosa

Láminas

Faceta articular

Lámina 1. Vértebra lumbar.

Sitios de debilidad Sitios de debilidad

Anillo Núcleo
fibroso pulposo

Lámina 2. Estructura anatómica del disco y sitios de debilidad.


A B C

Lámina 3. A. Disco en flexión. B. Disco bajo presión. C. Disco con anillo roto.

Pilar Pilar
posterior anterior

Lámina 4. Unidad anatómica de carga.


1

4
5
6
7

Lámina 5. Unidad biomecánica. 1. Ligamento longitudinal vertebral común anterior. 2.


Ligamento longitudinal vertebral común posterior. 3. Cuerpo vertebral. 4. Facetas articu-
lares. 5. Raíz nerviosa. 6. Disco intervertebral. 7. Ligamento interespinoso. 8. Ligamento
amarillo.

Ligamento
iliolumbar

Ligamento
sacroiliaco
dorsal

Ligamento
sacrotuberal

Lámina 6. Ligamentos profundos.


Agujeros de
conjunción
Raíces
nerviosas

Ligamento
anterior

Lámina 7. Emergencia de las raíces nerviosas por los agujeros de conjunción.

Ligamento
iliolumbar

Ligamento
longitudinal
Ligamento común anterior
sacroiliaco
ventral

Ligamento
sacroespinal

Ligamento
sacrotuberal

Lámina 8. Ligamentos superficiales. Cara ventral.


Mancha
café con leche

Herida
Neurofibromas
Escoriación
Equimosis
Hipertricosis

Lámina 9. Estado de la superficie. 1. Neurofibromas. 2. Equimosis. 3. Herida y escoria-


ción. 4. Hipertricosis.

Nervio
femorocutáneo
lateral
Nervio
femorocutáneo
anterior
Nervio
infrapatelar

Nervio safeno

Lámina 10. Zonas de inervación del plexo lumbar.


L1

L2

L3 Columna lumbar

L4

L5
Huesos iliacos

Hueso sacro

Cóccix

Miembros pélvicos

Lámina 11. Columna con apoyo en sacro--pelvis y sostenida por miembros pélvicos.

Lámina 12. Apófisis transversa unilateral contactante con el sacro.


Normal Listesis primer grado

Listesis segundo grado Listesis cuarto grado

Lámina 13. Esquemas que muestran los diferentes grados de desplazamiento verte-
bral.
Ligamento
Músculos epiespinoso
intertransversos

Aponeurosis
lumbar
media

Músculo Músculo
transverso cuadrado
abdominal lumbar

Ligamento
iliolumbar

Lámina 14. Músculos y ligamentos de la región lumbar.

Lámina 15.