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Dolor lumbar
Editorial Alfil
Dolor lumbar
ISBN 968--7620--33--1
Dirección editorial:
José Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisor técnico:
Dr. Eduardo Chávez Güitrón
Escuela de Medicina, Universidad Panamericana
Ilustración:
Alejandro Rentería
Diseño de portada:
Arturo Delgado--Carlos Castell
Impreso por:
Publidisa Mexicana, S. A. de C. V.
Calz. Chabacano 69, Col. Asturias
06850 México, D. F.
Agosto de 2007
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas terapéuticos
sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general de la fecha de la publicación. Sin embar-
go, es difícil estar por completo seguros de que toda la información proporcionada es totalmente adecuada en
todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instrucciones e informa-
ción incluido en el inserto del empaque de cada agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es impor-
tante, en especial, cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se respon-
sabiliza por cualquier alteración, pérdida o daño que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta,
por el uso y aplicación de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Contenido
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VII
Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IX
1. Introducción al dolor lumbar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
2. Examen físico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
3. Causas del dolor lumbar y su cuadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
4. Consideraciones generales acerca del tratamiento
del dolor lumbar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Láminas a color . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
V
VI Dolor lumbar (Capítulo 4)
Introducción
La presente obra intenta explicar qué es el dolor lumbar y por qué se origina, tratan-
do de identificar sus causas, ya que es uno de los padecimientos más frecuentes en
el sistema musculosquelético y ocasiona importante disfunción e incapacidad,
siendo una de las causas más comunes de inasistencia e incapacidad en los centros
de trabajo y representando elevadas pérdidas económicas de millones de pesos.
Datos obtenidos de diversas revisiones del dolor lumbar hechas en varias par-
tes del mundo indican que esta enfermedad tiene una incidencia más elevada en
personas mayores de 50 años de edad. Con relación a la incidencia por sexo, los
resultados muestran poca concordancia, ya que algunos reportan una frecuencia
mayor en el sexo masculino y otros en el femenino. Sin embargo, podemos asegu-
rar que el dolor lumbar se presenta a cualquier edad y que su origen depende de
muy diversas causas.
El dolor lumbar o dolor bajo de espalda debe considerarse como un reto en su
estudio, ya que el diagnóstico, como en muchas entidades nosológicas, debe inte-
grarse después de un minucioso y dirigido interrogatorio, al que le sigue una no
menos cuidadosa exploración física, y ulteriormente el análisis de exámenes de
laboratorio y estudios de gabinete, con lo que se corroborará el diagnóstico para
seguir con el tratamiento.
En la presente obra se hace una descripción de los puntos antes expuestos
guiando al lector, paso por paso, para que al final se convierta en un clínico--radió-
logo que pueda establecer el tratamiento adecuado para el manejo del enfermo
con dolor lumbar.
VII
VIII Sexualidad
Prólogo
IX
X Dolor lumbar (Prólogo)
tratamiento que en general se utilizan para el manejo adecuado del enfermo con
dolor lumbar.
Debe recordarse que el enfermo es el portador de su diagnóstico y que está en
nosotros investigarlo, preguntando, observando, palpando al enfermo, en ocasio-
nes realizando maniobras especiales, pero todo con la finalidad de establecer el
diagnóstico, el cual debemos platicar con el enfermo, explicándole el por qué de
su enfermedad y buscando convencerlo sobre los pasos que debe seguir para al-
canzar su total recuperación.
Con cariño y admiración a
Martha y Rocío
Con respeto al
Doctor Xavier Romo Díez †
1
Introducción al dolor lumbar
y única curvatura con convexidad dorsal que con el desarrollo corporal sufre dife-
rentes curvaturas. La primera es la del segmento cervical, de convexidad ventral,
que se forma a los 45 días del nacimiento; la curvatura torácica de convexidad
dorsal queda sin modificación, y hacia los ocho meses del desarrollo se forma la
curvatura lumbar de convexidad ventral o lordosis, quedando la columna sacro-
coccígea de convexidad dorsal. Con la posición ortostática, las curvaturas ad-
quieren un ángulo de 30_, con lo que se logra un equilibrio para la distribución
de las fuerzas y, al mismo tiempo, filogenéticamente las vértebras lumbares ten-
drán que soportar el peso del tórax y su contenido, la cintura escapular y la extre-
midad cefálica, por lo que se vuelven grandes, gruesas y resistentes, y se comple-
mentan con las vértebras sacras, que en número de cinco se fusionan para
1
2 Dolor lumbar (Capítulo 1)
articularse con los iliacos, formando así las articulaciones sacroiliacas, que, junto
con la pelvis, sirven de apoyo vertical al esqueleto axial.
DOLOR LUMBAR
Lumbago o dolor bajo de espalda son nombres bajo los cuales es conocido el do-
lor que se presenta en la región anatómica dorsal e inferior del tronco.
La unidad anatómica de la columna vertebral, o esqueleto axial, es la vértebra
que, por regiones, tiene características diferentes: en el segmento lumbar es grue-
sa, cúbica (aproximadamente de 3.5 cm por lado), construida en su mayor parte
por tejido óseo esponjoso o trabecular que se refuerza según las partes de la vérte-
bra para la transmisión de la carga y fuerzas que en ellas actúan, como en la unión
de los pedículos con las apófisis transversas y en el origen de las apófisis espino-
sas en la unión con las láminas. En el grueso del cuerpo su tejido es menos denso
y se encuentran en forma horizontal vasos sanguíneos, haciendo de la parte cen-
tral de la vértebra una zona de menor resistencia. Las trabéculas óseas se disponen
con dirección de las plataformas vertebrales, tanto la superior como la inferior,
hacia la masa apofisaria resistente, y unida a su porción posterior por medio de
dos pedículos, los cuales son gruesos, anchos y comunican a la masa apofisaria
o segmento posterior de la vértebra constituida por dos láminas, cuatro facetas
articulares, dos cefálicas o superiores y dos podálicas o inferiores; además, una
apófisis espinosa, generalmente de orientación horizontal, gruesa (figura 1--1),
Apófisis espinosa
Láminas
Faceta articular
7
7
2 2
3 6 3
4
en la que se fijan los ligamentos interespinosos, que son muy potentes para resistir
el movimiento del tronco; por encima de ellas se encuentra, uniéndolas, el liga-
mento epiespinoso, que corre de las vértebras cervicales hasta las sacrococcígeas.
En las facetas articulares se lleva a cabo la movilidad de los segmentos lumba-
res y por las fuerzas que actúan en ellas, por ser las dos columnas de carga poste-
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Anillo Núcleo
fibroso pulposo
rior en las vértebras que, unidas por el arco posterior y en su sobreposición, cons-
tituyen, con la pared posterior de los cuerpos vertebrales, el canal o conducto
raquídeo de protección para la médula espinal, las raíces raquídeas y las envoltu-
ras meníngeas. Las columnas posteriores, al cargar la caja torácica, el abdomen, los
miembros torácicos, la cabeza y el cuello, generalmente sufren de desgaste o infla-
mación, siendo un sitio de producción de dolor lumbar, además de que, en ocasio-
nes, desde el punto de vista congénito, se forman con orientación asimétrica, lo que
favorece su patología. El cuerpo vertebral, o porción anterior de la vértebra, cons-
tituye la columna de carga anterior, que se ve protegida gracias a la acción de los
discos intervertebrales, que funcionan como amortiguadores de la carga, ya sea
vertical o en flexiones laterales, anteroposteriores y torsiones.
El disco intervertebral está constituido por un núcleo pulposo o gelatina trans-
parente que contiene 90% de agua y está químicamente formado por abundantes
mucopolisacáridos, proteínas, ácido hialurónico y queratán sulfato. En su periferia
está constituido por un anillo fibroso rico en fibras colágenas con células cartilagi-
nosas.
En la mecánica de la columna es de gran importancia conocer el papel que el
disco intervertebral desempeña, ya que es la parte activa de la carga pasiva de la
columna y responde biológicamente a la carga tanto sagital como en las inflexio-
nes laterales o anterior; sufre deformaciones momentáneas, posee gran capacidad
para su reestructuración y es contenido por el anillo fibroso. Las múltiples defor-
maciones y lesiones del anillo y el núcleo pulposo tienen de alguna manera reper-
cusiones importantes en los pilares posteriores de carga, que son las apófisis arti-
culares.
Figura 1--4. A. Disco en flexión. B. Disco bajo presión. C. Disco con anillo roto.
Introducción al dolor lumbar 5
Columna lumbar
5 segmentos
Sacro
Cóccix
cuerpo.
Dos apófisis transversas laterales con orientación horizontal, que sirven para
la inserción de músculos y ligamentos muy potentes y dan inicialmente equilibrio
a la columna y funcionalmente la movilidad, están unidas entre sí por un ligamen-
to intertransverso muy potente. Dichas apófisis son más pequeñas en la primera
vértebra y aumentan de tamaño en forma progresiva hasta la tercera vértebra,
siendo más cortas las apófisis transversas de la cuarta vértebra lumbar, situación
local que sirve para identificación radiográfica del segmento, y finalmente las
más grandes, que son las de la quinta vértebra lumbar. Es este sitio asiento de mal-
formaciones congénitas de las que se hablará más adelante (figura 1--3).
Probablemente 90% de los seres humanos se quejan de dolor lumbar en algún
periodo de su existencia; de ahí la importancia del conocimiento básico anatomo-
funcional para la correcta interpretación de los síntomas y la evaluación de los
6 Dolor lumbar (Capítulo 1)
Pilar Pilar
posterior anterior
S En flexión anterior: los músculos psoas, mayor y menor, oblicuos del ab-
domen y recto anterior del abdomen.
S En extensión: músculos de la masa común o paraespinales.
S En flexión lateral: el músculo sacro lumbar, el cuadrado lumbar y los inter-
transversos.
S En rotación: oblicuo mayor del abdomen y oblicuo menor del abdomen.
Introducción al dolor lumbar 7
S Ligamento amarillo.
S Ligamento longitudinal anterior.
S Ligamento longitudinal posterior.
S Disco intervertebral.
S Facetas articulares.
S Cuerpo vertebral.
S Ligamento interespinoso.
S Ligamento epiespinoso.
S Raíz nerviosa.
S Ligamento intertransverso.
S Apófisis espinosas.
S Apófisis transversas.
S Dolores referidos (originados en otros sitios).
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Figura 1--7. Unidad biomecánica. 1. Ligamento longitudinal vertebral común anterior.
2. Ligamento longitudinal vertebral común posterior. 3. Cuerpo vertebral. 4. Facetas arti-
culares. 5. Raíz nerviosa. 6. Disco intervertebral. 7. Ligamento interespinoso. 8. Liga-
mento amarillo.
8 Dolor lumbar (Capítulo 1)
Ligamento
iliolumbar
Ligamento
sacroiliaco
dorsal
Ligamento
sacrotuberal
Agujeros de
conjunción
Raíces
nerviosas
Ligamento
anterior
Figura 1--9. Emergencia de las raíces nerviosas por los agujeros de conjunción.
Introducción al dolor lumbar 9
Ligamento
iliolumbar
Ligamento
longitudinal
Ligamento común anterior
sacroiliaco
ventral
Ligamento
sacroespinal
Ligamento
sacrotuberal
matomo correspondiente, y éste puede variar desde una zona de hipoestesia o hi-
perestesia hasta importante dolor, acompañado de déficit muscular motor.
El cuerpo vertebral es capaz de desencadenar dolor cuando sufre una fractura
estando su trabeculación y osificación íntegra, situación que se modifica cuando
hay osteoporosis, en donde con frecuencia hay fracturas por compresión cuya
manifestación dolorosa es de menor intensidad, por el mal estado estructural tisu-
lar.
En términos generales, al dolor debe considerársele como la alarma del orga-
nismo, el guardián de la salud y, por lo mismo, siempre tomarlo en cuenta. Des-
preciarlo o ignorarlo puede conducir a problemas de salud mayores o avanzados
que pueden requerir de tratamientos más complejos. El dolor debe ser investiga-
do hasta detectar la causa que lo origina; quitarlo sin conocer su etiología es co-
meter un error de tratamiento.
10 Dolor lumbar (Capítulo 1)
Cuerpo vertebral
Disco intervertebral
Meseta sacra
Articulaciones
Sacro sacroiliacas
Articulaciones
Cóccix sacrococcígeas
articulaciones, teniendo como eje una línea imaginaria que atravesará por el cen-
tro ambas articulaciones. Estos movimientos, en coordinación con el movimien-
to sacro lumbar, recibe el nombre de ritmo lumbopélvico, que se ve presente du-
rante la marcha. Finalmente, en su cara caudal, el sacro se articula con el cóccix,
formando la articulación sacrococcígea.
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12 Dolor lumbar (Capítulo 1)
2
Examen físico
INTERROGATORIO
Estudio clínico
Toda historia clínica debe empezar por elaborar un interrogatorio lo más comple-
to posible; aunque debe ser guiado, en ocasiones debe por momentos permitirse
que el enfermo comunique lo que él cree que es de importancia para su padeci-
miento (tribuna libre).
Existen parámetros que pueden o no tener importancia, pero, por ejemplo, si
se tiene un enfermo adolescente o joven con dolor lumbar, debemos orientarnos
a problemas congénitos o de tipo postural; si el enfermo es adulto, con frecuencia
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1. Fecha de aparición.
2. Sitio del dolor.
13
14 Dolor lumbar (Capítulo 2)
A B
Figura 2--1. Paciente de pie y descalzo. A. Vista cara posterior. B. Alineamiento lateral.
3. Intensidad.
4. Constante o intermitente.
5. Irradiado o fijo.
6. Frecuencia.
7. Fenómenos que lo desencadenan.
8. Fenómenos que lo aumentan.
9. Fenómenos que lo disminuyen.
10. Fenómenos que lo acompañan.
11. Tratamientos previos y su respuesta.
12. Evolución del dolor.
S Menor.
S Estable.
S Mayor.
13. Estado actual.
El interrogatorio debe ser detenido, con paciencia, investigando cada uno de los
puntos antes mencionados, sin conducir al enfermo, pero sí insistiendo en su pun-
tualización, ya que los datos que se obtengan deben orientar al diagnóstico en
80% de los casos. Posteriormente se realizará el examen clínico, el cual debe
efectuarse con el enfermo de pie (figura 2--1), si su caso lo permite, descalzo y
desprovisto de ropa, pero siempre procurando guardar el pudor, sobre todo en en-
fermos del sexo femenino, caso en el que deberá acompañarlos una tercera per-
Examen físico 15
Línea
biacromial
Columna con
buen eje
Línea
biangular
Sacroiliacas
Escoliosis
lumbar
Líneas
convergentes
Mancha
café con leche
Herida
Neurofibromas
Escoriación
Equimosis
Hipertricosis
Nervio
femorocutáneo
lateral
Nervio
femorocutáneo
anterior
Nervio
infrapatelar
Nervio safeno
ten limitaciones con o sin la producción del dolor. Para esto, recordar que los movi-
mientos de la columna lumbar son flexión anterior, flexión posterior, lateraliza-
ciones derecha e izquierda y rotaciones.
A continuación se le pedirá al enfermo que realice marcha de puntas, de talo-
nes, con los bordes laterales del pie y marcha normal, además de examinar el
L1
L2
L3 Columna lumbar
L4
L5 Huesos iliacos
Hueso sacro
Cóccix
Miembros pélvicos
Figura 2--13. Columna con apoyo en sacro--pelvis y sostenida por miembros pélvicos.
A B C
Figura 2--14. Vértebras lumbares. A. Cinco vertebras lumbares, o normal. B. Seis ver-
tebras y esbozo de costilla o vertebra supernumeraria torácica. C. Seis vertebras, dos
por abajo de la cuarta o vertebra supernumeraria sacra.
22 Dolor lumbar (Capítulo 2)
Figura 2--21. Desgaste de disco intervertebral con esclerosis ósea subcondral L4--L5
y L5--S1.
bien alineados y con espacio entre ellos, que varía de cefálico a caudal, siendo
cada vez mayor y corresponde al alojamiento del disco intervertebral; sus plata-
formas tanto superior como inferior deben ser paralelas entre sí y todas al plano
horizontal, situación que se ve modificada con la presencia de escoliosis, fractu-
ras vertebrales, tumores en el cuerpo vertebral primarios o metastásicos (cáncer
de próstata), alteraciones congénitas o simplemente alteraciones posturales.
bos lados de la tenia media, tienen una orientación oblicua, y sus superficies arti-
culares deben mantener la misma separación en toda su trayectoria. Estas articu-
laciones son con mucha frecuencia asiento de cuadros dolorosos de no poca
intensidad que producen al enfermo que los padece importante incapacidad, ade-
más de que con frecuencia se ven afectadas por enfermedades de origen reumá-
tico causando sacroiliitis, que en un principio no da datos radiográficos pero, al
hacerse crónica, su característica radiográfica inicial es de una zona de condensa-
ción o esclerosis ósea y, finalmente, tiende a irse borrando hasta desaparecer.
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Facetas
articulares
Apófisis
transversa
Apófisis
espinosa
Cuerpo vertebral
Figura 2--28. A. Imagen radiográfica normal. B. Grados de rotación.
30 Dolor lumbar (Capítulo 2)
Por último, pero no menos importante, se valorará la imagen del cóccix, que
se encuentra integrado por tres o cuatro vértebras que forman el cono terminal
de la columna o esqueleto axial, y deben seguir con los mismos parámetros de
orientación y configuración general de la columna.
Así como se solicita la proyección anteroposterior de la columna, así debe soli-
citarse inicialmente para una primera evaluación la proyección lateral con el en-
fermo de pie y en radiografía 14 x 17 para comprender los segmentos distal torá-
cico, lumbar, sacro y coccígeo, estos últimos en su totalidad, y así valorar su
relación y su configuración normal.
Al igual que en la proyección anterior, deben observarse las siguientes caracte-
rísticas:
1
6
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3
4
¿Qué se espera detectar con los estudios radiográficos de las placas simples?
La configuración normal de la columna lumbar.
Estabilidad de la columna:
S Línea de sustentación anterior.
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A B
C D
Figura 2--31. Esquemas que muestran los diferentes grados de desplazamiento verte-
bral.
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A B C
Figura 2--32. Proyecciones oblicuas para ver la pars interarticularis. A. Normal. B. Con
lisis. C. Con lisis y desplazamiento.
Electromiografía
Entre las etiologías más frecuentemente responsables de dolor lumbar están las
causadas por las malas posturas del esqueleto, que pueden ocasionarse por mala
higiene postural, problemas derivados de la actividad profesional u ocupacional
(p. ej., la mala postura que adoptan los odontólogos al revisar y tratar a los enfer-
mos, los arquitectos al permanecer por tiempos prolongados ante el restirador, los
choferes de taxi, los cargadores, etc.) o problemas de tipo mecánico, como lo es
la asimetría en la longitud de los miembros pélvicos.
Debe recordarse que la columna o esqueleto axial está compuesta por cinco
diferentes regiones y que mecánicamente estas regiones se mantienen en equili-
brio estático y dinámico gracias a los grupos musculares que las estabilizan; de
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esta manera, se puede decir que la cabeza se encuentra en alto y con movimiento
gracias a la acción de los músculos del cuello, que, teniendo como eje la columna
cervical, pueden realizar movimientos de flexión, extensión, rotaciones, flexio-
nes laterales, que estos movimientos son conscientes y que al dormir se suspende
la orden de mantener la cabeza en alto, dando por resultado que se caiga o que
el durmiente cabecee. La columna tiene un segmento móvil, que es el cervical;
un segmento semirrígido, que es el torácico, en donde las costillas y la caja torá-
cica dan esa semirrigidez; un segmento móvil, que es la columna lumbar y cuya
movilidad está dada por potentes masas y grupos musculares, ya que tienen la res-
ponsabilidad de dar función y estabilidad a la cabeza, la cintura escapular, el tórax
y parte del abdomen. De que, cuando existe un mal hábito de postura, se presentan
37
38 Dolor lumbar (Capítulo 3)
Ligamento
Músculos epiespinoso
intertransversos
Aponeurosis
lumbar
media
Músculo Músculo
transverso cuadrado
abdominal lumbar
Ligamento
iliolumbar
las llamadas “algias posturales”, cuyo origen la mayor parte de las veces está en
los diferentes músculos; después está el segmento sacro, que es rígido gracias a
la función de cinco vértebras sacras y forma parte de la conformación del anillo
pélvico; por último, nuevamente un segmento móvil, constituido por el cóccix
en tres o cuatro vértebras; tiene importancia funcional porque se insertan liga-
mentos y músculos (pubococcígeos) que mantienen el piso perineal, entre otras
funciones.
Según su función, los músculos se agrupan en agonistas y antagonistas (figura
3--1), y debe existir un equilibrio en su función para poder dar estabilidad; si se
hace que un grupo muscular se desarrolle o hipertrofie por la postura incorrecta,
va a existir un desbalance de fuerzas entre ambos grupos, y en el momento de
ejercer su acción sobre la columna fácilmente se puede producir inflamación en
las articulaciones, lo que aumenta el espasmo reflejo, dando como resultado la
presencia de dolor intenso que mantiene al enfermo en una postura inadecuada
o actitud antiálgica.
Cuando existe asimetría en la longitud de los miembros pélvicos, da como re-
sultado la inclinación de la meseta sacra hacia uno de los lados, produciendo con-
secuentemente la inclinación de la columna, que, como no puede mantenerse in-
clinada, los músculos tienden a inclinarla, produciendo una curvatura lateral que
se conoce con el nombre de escoliosis, derecha o izquierda en base a la convexi-
dad de la curvatura. La escoliosis puede ser amplia o corta, con curvas de com-
pensación y da como resultado la acción muscular asimétrica; de ahí que el hori-
zonte clínico de las algias posturales sigue el mismo patrón, independientemente
Causas del dolor lumbar y su cuadro clínico 39
Figura 3--2. Prominencia a la flexión de un lado y depresión del otro por rotación de la
escoliosis.
tante, el dolor se hace de mayor intensidad, inclusive con espasmo reflejo severo
que obliga a acudir a la consulta; si este evento no se presenta, entonces la mala
postura ocasiona desgaste anormal en facetas articulares, inclusive en platafor-
mas vertebrales, con la formación de osteofitos que a la larga obligan a solicitar
la atención por dolor de larga evolución.
Si se detecta mala postura el tratamiento es la reeducación de los grupos mus-
culares, orientado a relajar los músculos cortos y fortalecer los músculos largos;
la terapia física con calor superficial y profundo, así como los masajes, son de
utilidad en el tratamiento, pero hay que recordar que lo importante es corregir la
causa, ya sea postura nociva (figura 3--3), o asimetría en los miembros pélvicos;
para esta última habrá que tomar radiografías en posición de pie y realizar la me-
dición funcional, ya que la medición ortorradiográfica o segmentaria tienen un
índice de error.
40 Dolor lumbar (Capítulo 3)
Incorrecto Correcto
Incorrecto Correcto
Incorrecto Correcto
Incorrecto Correcto
Las mayor parte de las veces, después de practicar los estudios radiológicos
funcionales, basta con la prescripción de una talonera de aumento, y en algunas
ocasiones con algún miorrelajante o terapia a base de calor y masajes, para que
desaparezca el cuadro doloroso.
Causas del dolor lumbar y su cuadro clínico 41
Otras causas que producen dolor lumbar son de origen traumático. En estos enfer-
mos el antecedente de traumatismo y su mecanismo de aplicación de las fuerzas
sobre el organismo son muy importantes, por lo que se encontrarán diferentes
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mos son a los lados de la línea media posterior, el dolor se origina en los músculos
paraespinales lumbares.
La lesión traumática de ligamentos más frecuente se presenta en los ligamen-
tos sacroiliacos, pudiendo ser un esguince de primero o segundo grados, este úl-
timo con un cuadro doloroso de mayor intensidad que se asocia a proceso infla-
matorio de la articulación sacroiliaca; su mecanismo de producción es de
traumatismo indirecto, que se produce en las caídas de sentón al caer el paciente
en forma inclinada, lo que produce una distensión de los ligamentos, por ser los
responsables de la estabilidad horizontal del cinturón pélvico y actuar en ellos
fuerzas cizallantes.
El dolor es intenso, constante, bien localizado en la zona sacroiliaca afectada,
fijo, de tipo distensión; el enfermo lo refiere como que “se le abre la cintura”, au-
menta con los cambios de postura (sentarse, pararse, entrar y salir de un automó-
vil, darse la vuelta en la cama, levantarse tras estar acostado) y mejora parcial-
mente con la marcha; una de las características de este dolor es la incapacidad que
produce, ya que si hay inmovilidad la intensidad mejora en un alto porcentaje.
CAUSAS TRAUMÁTICAS
Los traumatismos, cada vez más frecuentes, ocupan un lugar muy importante
entre las causas del dolor lumbar. Al interrogatorio siempre se encuentra el ante-
cedente traumático, y se tiene la obligación de hacer un análisis profundo de cuál
fue el mecanismo de producción, que puede ser directo o indirecto; interrogar
sobre la magnitud, la dirección e inclusive el objeto que golpeó la región lumbar,
si el golpe fue en planos musculares u óseos, ya sea en la columna y su sitio, en
las crestas iliacas, el sacro o el cóccix; qué sucedió después del traumatismo, si
el paciente pudo seguir caminando, moviéndose (o inclusive jugando, como es
el caso de los traumatismos del deporte), si produjo incapacidad para la moviliza-
ción del segmento lumbar o si lo obligó a mantener una postura antiálgica y re-
poso: qué fenómenos acompañaron al traumatismo (hematuria, parestesias, etc.)
y cuál ha sido la evolución del padecimiento hasta llegar al estado actual.
Traumatismos directos
S Planos musculares.
S Planos óseos.
S Planos articulares.
Fractura
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de apófisis
espinosas
Faja
lumbosacra
Fractura
de apófisis
espinosas
Faja
lumbosacra
también pueden presentarse fracturas del sacro o fracturas y luxaciones del cóc-
cix, en donde generalmente se acompañan de lesión de los ligamentos sacrococ-
cígeos con subluxación del cóccix.
Clínicamente se encuentra que el enfermo manifiesta dolor intenso que se agu-
diza con el movimiento y mejora sin desaparecer con el reposo; el dolor está bien
localizado y es constante, y su tratamiento debe ir encaminado a inmovilizar la
región mediante vendajes compresivos o la utilización de fajas o corsés sacro-
lumbares; además, reposo físico, y se repite el mismo esquema de medicamentos
con base en analgésicos, antiinflamatorios y miorrelajantes. Las fracturas de apó-
fisis transversas o espinosas con frecuencia no requieren procedimientos espe-
ciales, al igual que el sacro, que sólo amerita inmovilización y reposo; en cambio,
en la luxación del cóccix, en la etapa aguda se recomienda su reducción temprana.
Su reducción manual mediante manipulación se realiza introduciendo el tercer
dedo de la mano, enguantado, por el ano hacia el recto y con el primer dedo a ma-
nera de pinza por afuera se practica el movimiento de reducción hasta volver a
obtener la curvatura normal (figura 3--8); dicha maniobra debe realizarse bajo
anestesia local con xilocaína a 2% simple sin epinefrina sobre los nervios sacro-
coccígeos en ambos lados de la articulación.
Como tercera opción están los traumatismos directos en las articulaciones; de
éstas, las más frecuentemente afectadas son las sacroiliacas, ya que anatómica-
mente están desprovistas de masa muscular y tienen mínimo tejido graso subcu-
táneo. La sacroiliítis traumática se manifiesta con dolor intenso, y una de sus ca-
racterísticas es que es más incapacitante, ya que el enfermo en reposo se
encuentra asintomático, pero con un mínimo movimiento, como puede ser darse
la vuelta en decúbito, con el cambio de postura al pararse, de estar sentado a acos-
tado, al subir y bajar de un automóvil, etc., se presenta dolor intenso. El dolor pro-
duce incapacidad, por lo que el enfermo no quiere realizar movimiento alguno;
Causas del dolor lumbar y su cuadro clínico 45
Fractura
del sacro
Pérdida de la
altura normal
del cuerpo
Acuñamiento
anterior
Otro grupo de lesiones traumáticas son las fracturas del arco posterior, masa
apofisaria o arco neural. Las lesiones de este tipo son producidas por un meca-
nismo de hiperextensión de la columna o por importantes traumatismos en fle-
xión y rotación; el enfermo manifiesta dolor de tipo articular en el caso de no tener
problema neurológico o dolor referido a miembros pélvicos, dependiendo del ni-
vel afectado. Son fracturas inestables, y en las radiografías laterales u oblicuas
se encuentra que la lesión afecta a los pedículos con o sin desplazamiento verte-
bral (listesis). Los casos en los que no hay problema neurológico se pueden mane-
jar con corsé lumbosacro o toracolumbar, evitando hacer la hiperextensión de la
columna; si se acompañan de lesión neurológica su tratamiento es quirúrgico.
Las fracturas vertebrales asociadas a osteoporosis ocupan el primer lugar en
frecuencia, pero en ocasiones pueden pasar asintomáticas debido a que se produ-
cen con mínimos traumatismos al sentarse, aumentar la presión (estornudos) o
al flexionar el tronco, y son más comunes en la columna torácica, produciendo
dorso redondo.
postural, por una escoliosis secundaria a una postura nociva; congénita, etc. En
concreto, si sabemos que cualquier alteración articular en la columna lumbar va
a terminar en procesos de tipo degenerativo, podemos concluir que con el tiempo
estos padecimientos serán los que se presenten con mayor frecuencia.
Con base en su fisiopatología tenemos la orientación para la integración al
diagnóstico, y el tratamiento será encaminado a eliminar la causa que originó el
padecimiento. En el proceso degenerativo primario poco se puede hacer; sin em-
bargo, se darán principios generales al enfermo, como son aplicación de calor
tanto superficial como profundo, masoterapia para disminuir o quitar el espasmo
muscular reflejo, recomendaciones para que no realice carga o esfuerzos pesa-
dos, bajar de peso, mantener al cuerpo en movimiento con la práctica de ejercicio
como la natación o la gimnasia, evitar permanecer en posturas sostenidas. A estas
medidas se asocia la indicación de miorrelajantes, antiinflamatorios y en ocasio-
nes la utilización de analgésicos como rescate.
S 8 somitas cervicales.
S 12 somitas torácicas.
S 5 somitas lumbares.
S 5 somitas sacros.
Vértebras en
el recién nacido
Centros de
osificación
Pubertad
Notocorda
S Ausencia vertebral.
S Hemivértebra.
S Espondilolisis.
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S Raquisquisis.
S Espina bífida.
S Vértebra en cuña.
S Barras óseas:
S Unilaterales.
S Bilaterales.
S Fusiones corporales.
S Sacralización de la quinta vértebra lumbar.
S Lumbarización de la primera vértebra sacra.
S Tabiques intrarraquídeos (diastematomelia).
54 Dolor lumbar (Capítulo 3)
A B C D
E F G
S Hemivértebra.
S Vértebra supernumeraria.
S Vértebra ausente.
S Vértebra deforme.
Causas del dolor lumbar y su cuadro clínico 55
S Espondilolisis.
S Ausencia de láminas (raquisquisis).
S Espina bífida.
S Espina doble.
Una vez que se ha definido el por qué de la formación anormal congénita de las
vértebras se puede entender que los problemas o manifestaciones clínicas que se
presentan en el portador de los mismos tienen un común denominador, que con-
siste en que se hacen aparentes los signos o síntomas a corta edad, en los adolescen-
tes o en los jóvenes, y que cuando no dan sintomatología en las primeras décadas
de la vida es porque el enfermo se adaptó a la alteración, de tal manera que cuando
se descubren generalmente son hallazgos radiográficos y poco hay por hacer en su
tratamiento.
Entre las alteraciones vertebrales que hemos enunciado la más frecuente es la
dismorfosis vertebral, ya sea de la quinta vértebra lumbar o de la primera vértebra
sacra, que ocasiona inestabilidad en la columna lumbar, produciendo escoliosis
por inclinación de la meseta sacra. Ello conlleva una asimetría en la carga de las
facetas articulares y procesos de inflamación secundarios a esfuerzos o carga con
el consecuente dolor lumbar. Otra alteración congénita frecuente es el crecimien-
to exagerado de las apófisis transversas de la quinta vértebra, que, como ya se
mencionó, puede ser unilateral o bilateral, libres o contactantes con formación
de neoartrosis que ocasiona cuadros dolorosos con el exceso de movimiento y
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Lesiones metastásicas:
S Próstata.
S Cáncer de mama.
S Cáncer de tiroides.
El estudio del enfermo que es portador de dolor lumbar originado por una lesión
tumoral debe ser muy completo, tomando en cuenta antecedentes hereditarios y
familiares en cuanto a la presencia de cáncer en algún miembro de la familia
ascendiente directo del enfermo, el tiempo de evolución, la intensidad, el sitio,
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la frecuencia, irradiaciones del dolor, sabiendo que pocos son los fenómenos que
lo calman. Es indispensable acompañar el estudio con buenas imágenes de radio-
grafía en las que se verá la integridad del hueso, tanto de las vértebras lumbares
como del sacro, y en caso necesario se realizará estudio con resonancia magnética
nuclear.
Debe recordarse no comunicar diagnóstico alguno al enfermo hasta que no se
tengan cubiertos los tres capítulos del estudio en todo tumor del hueso, que son:
el clínico, el radiográfico y el histopatológico, con los que se espera conocer el
tipo de tumor de que se trata y su comportamiento biológico. Con ello podremos
determinar el tratamiento con quimioterapia, radioterapia o cirugía, o inclusive
la combinación de ellos; para tener completo el estudio, se debe efectuar una biop-
sia, recordando que es el procedimiento quirúrgico que tiene por objetivo obtener
un fragmento representativo del tejido tumoral para la realización del análisis his-
58 Dolor lumbar (Capítulo 3)
1. Tracción del peritoneo del piso pélvico por tumores, prolapso uterino o pre-
sencia de ascitis, o de alguna estructura de los órganos genitales.
2. Procesos inflamatorios crónicos de órganos pélvicos, que pueden ser de ori-
gen bacteriano (salpingitis), de tipo irritativo químico por sustancias utili-
zadas en estudios ginecológicos, como el yodo utilizado en histerosalpingo-
grafía, o por presencia de líquido por algún quiste roto.
3. Implantes en órganos pélvicos, como sucede en la endometriosis, o presen-
cia de tumor primario en la cavidad pélvica.
4. Estenosis u obstrucción del tracto cervical.
5. Secundario a torsión de una víscera pélvica (ovario) o constricción por la
presencia de adherencias.
6. Alteración en la posición del útero (retroversión uterina).
7. Dolor lumbosacro durante el periodo de menstruación con congestión vas-
cular pélvica.
Como hemos descrito, el dolor lumbar referido por una causa ginecológica difi-
culta el diagnóstico desde el punto de vista de la exploración física, ya que los
únicos datos que se tienen para su integración van a ser los obtenidos durante el
interrogatorio. La irritación de los nervios aferentes de los órganos afectados o
los impulsos nerviosos anormales originados en el sitio de la lesión alcanzan la
región lumbar siguiendo las vías del sistema nervioso simpático. La localización
del dolor en las regiones lumbar, lumbosacra, sacra, sacrococcígea o coccígea de-
penden del sitio, la variedad y la extensión de la alteración patológica. El dolor
lumbosacro puede tener su origen en cervicitis asociadas a linfangitis o neuritis
que pueden afectar los ligamentos uterosacros.
Los tumores localizados en la pelvis pueden ser causa de dolor, dependiendo
del tamaño y la variedad.
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T12
L1
Raíces T12--L1 L2
L1--L2
L3
L4
L5
Entre los síntomas y signos ginecológicos que pueden presentarse están la me-
trorragia, la leucorrea, las masas pélvicas, el prolapso del útero y la retroversión
uterina acentuada. En otras ocasiones se puede presentar dolor lumbar secunda-
rio a trauma obstétrico, hernias y dolor temporal secundario a punción lumbar en
procedimientos anestésicos (figura 3--15).
La diversidad de las causas de la lumbalgia dificulta el diagnóstico, pero cuan-
do se identifica con certeza y se resuelve el problema pélvico básico desaparece
el cuadro doloroso. Una vez que se ha descartado su origen musculosquelético
Figura 3--15. Cambios en la lordosis lumbar y zonas de tracción de los nervios durante
el embarazo.
Causas del dolor lumbar y su cuadro clínico 61
Debe recordarse en forma general la inervación del riñón, los ureteros, la vejiga
y el aparato genital con el propósito de identificar zonas de referencia del dolor
de etiología genitourinaria con manifestación lumbar o dolor bajo de espalda. El
riñón se encuentra con inervación autónoma del plexo renal, que a nivel pregan-
glionar simpático parte de las raíces T--VI hasta T--XII, parte del nervio esplác-
nico mayor. La pelvis renal y los ureteros del nervio esplácnico menor, raíces de
T--XII. Los testículos y el epidídimo del plexo mesentérico inferior con raíces de
T--XII a L--III, y finalmente el pene y el escroto por el plexo hipogástrico inferior
con raíces sacras II, III y IV.
De lo anterior se puede relacionar la presencia de dolor lumbar referido ocasio-
nado en aparato genitourinario. Sin lugar a dudas, el cuadro lumbar se va a rela-
cionar con el padecimiento urológico que lo origina.
El dolor producido por una enfermedad renal se presenta con poca intensidad
en los flancos y en el ángulo costovertebral, con frecuencia propagado a lo largo
del borde costal. Debido a que muchas enfermedades renales no producen disten-
sión súbita de la cápsula renal, es común la ausencia de dolor.
El dolor ureteral se relaciona con obstrucción y habitualmente tiene un co-
mienzo agudo, severo, de tipo cólico, que se irradia del ángulo costovertebral del
mismo lado que la obstrucción hacia abajo, siguiendo el trayecto del uréter hasta
el escroto o la vulva y la cara medial del muslo.
El dolor producido por la enfermedad vesical se presenta en la región suprapú-
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bica. El dolor producido por problemas en la próstata es muy poco común, y loca-
lizado en la región suprapúbica.
El dolor causado por trauma testicular o inflamación es agudo y severo, y se
refiere al ángulo costovertebral.
Examinar clínicamente al riñón presenta cierto grado de dificultad, ya que se
encuentra protegido por la parte inferior de la parrilla costal y la masa muscular
del cuadrado lumbar, lo que hace que en el hombre sea más difícil. El riñón puede
ser palpado con el enfermo en decúbito supino y durante la inspiración profunda,
que hace que el riñón se desplace caudalmente. La presencia de una masa renal
puede sugerir agrandamiento del riñón en forma compensadora si es que el otro
riñón se encuentra afectado, hidronefrosis, tumor renal, quiste de retención o ri-
ñón poliquístico; cuando un riñón es doloroso es difícil de palpar debido al espas-
mo muscular reflejo, pero entonces sí se tendrá dolor lumbar referido. Aunque el
62 Dolor lumbar (Capítulo 3)
dolor renal puede ser percibido difusamente en la espalda, está bien localizado pre-
cisamente por fuera del músculo sacroespinal y por debajo de la doceava costilla;
en ocasiones habrá que puñopercutir la región para elicitarlo.
En 1939, Homans señaló que el dolor por enfermedad vascular periférica puede
extenderse a la parte superior del muslo y región glútea, simulando al dolor pro-
ducido en una neuritis ciática.
Samuels descubrió la claudicación intermitente aislada o acompañada de clau-
dicación de las piernas o los pies.
Leriche afirmó que los pacientes con trombosis insidiosa crónica de la aorta
terminal tienen fatiga y debilidad de los miembros pélvicos sin que exista una
verdadera claudicación, y asegura que en los que sí existe claudicación intermi-
tente incluye los músculos lumbares bajos, las caderas o los muslos.
Con frecuencia se olvida que la claudicación intermitente puede aparecer en
cualquier músculo o grupo de músculos con aporte arterial disminuido.
Dolor y molestias en la parte baja de la espalda pueden depender de una enfer-
medad arterial oclusiva sin que haya dolor en los músculos distales de los miem-
bros pélvicos.
Es muy importante tener presente el problema de etiología vascular para poder
hacer el diagnóstico. El enfermo refiere los síntomas como intenso dolor o calam-
bres que aparecen en forma gradual en los músculos lumbares y caderas, que se
hace aparente después de caminar por tiempo prolongado en terrenos planos o
está en relación con el esfuerzo mayor al tener que caminar por una pendiente,
lo que los obliga a descansar por unos minutos, notando una mejoría progresiva
hasta la desaparición de los calambres y el dolor en la musculatura lumbar.
En los casos de dolor lumbar por claudicación siempre se encuentra algún dato
de problema vascular en los miembros pélvicos, por lo que es necesaria la explo-
ración de los pulsos arteriales distales, el tibial anterior, el posterior o poplíteo.
Los individuos del sexo masculino son más fácilmente afectados de claudica-
ción intermitente de la zona lumbar y cadera que las mujeres; generalmente son
más jóvenes que los que sufren de aterosclerosis obliterante.
En enfermos con trombosis crónica aortoiliaca se encuentra con frecuencia hi-
potrofia glútea e impotencia. La claudicación intermitente lumbar debe conside-
rarse como diagnóstico sintomático, ya que el diagnóstico nosológico es el de en-
fermedad vascular periférica.
Causas del dolor lumbar y su cuadro clínico 63
Tuberculosis osteoarticular
un principio el dolor es de leve a moderado, pero llega a ser muy intenso; si au-
menta con la presión de la apófisis espinosa de la vértebra afectada, se asocia con
hipersensibilidad del dermatomo correspondiente. En los casos avanzados se
presentan paresias o inclusive parálisis. La tendencia del enfermo con absceso
vertebral es tratar de evitar el movimiento de la columna, para lo cual realiza la
marcha a expensas de mantener en pequeña flexión las caderas, y el desplaza-
miento lo realiza con las rodillas; en el ortostatismo la porción cefálica de la co-
lumna la mantiene con importante rigidez, con proyección de los hombros hacia
atrás, y el abdomen es prominente; al descubrir al enfermo se encuentra cifosis
(por angulación anterior de la columna), que puede ser discreta o muy pronuncia-
da; pueden presentarse escoliosis y engrosamiento de la proyección de las vérte-
bras (debido al absceso). La movilización se acompaña de dolor local o referido
con espasmo muscular reflejo en el sitio.
Una vez integrado el diagnóstico, el tratamiento se debe orientar a resolver el
problema general de la enfermedad y a resolver el problema vertebral local, así
como sus complicaciones. Desde el punto de vista general, deben mejorarse las
condiciones con medidas como mejorar la alimentación con abundante aporte
proteico, mejorar las condiciones del aire, administrar el esquema de los tres fár-
macos antituberculosos: estreptomicina, ácido paraaminosalicílico y la hidracida
del ácido isonicotínico, siendo éste el mejor esquema para la tuberculosis osteo-
articular.
Según algunos protocolos actuales, puede implementarse con isoniacida, ri-
fampicina y pirazenamida, debiendo durar un mínimo de seis meses en su fase
inicial con los tres fármacos y después hasta dos años con dos fármacos.
Además del tratamiento medicamentoso, se debe implementar el tratamiento
a nivel de la afección local, manteniendo al enfermo en reposo absoluto en la fase
inicial, con el inicio en la disminución del dolor y la protección con un corsé orto-
pédico que evite la flexión del tronco, manteniéndolo en ligera hiperextensión.
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Osteomielitis
El término se compone de osteo, hueso; mielos, médula, e itis, inflamación, y
conceptualmente es la inflamación del hueso y la médula ósea como respuesta
66 Dolor lumbar (Capítulo 3)
Discitis
La discitis es un proceso inflamatorio o infeccioso del disco intervertebral. En
1925 fue descrita por primera vez, y en 1964 Menelaus se refirió al proceso infla-
Causas del dolor lumbar y su cuadro clínico 67
matorio como respuesta a infección del disco con mínima o nula participación del
tejido óseo. Es un padecimiento poco frecuente, pero, como todos los padeci-
mientos, hay que pensar en ellos para poder hacer el diagnóstico. La localización
de mayor frecuencia es L4--L5 y L3--L4, y la prevalencia en hombres es de 4:1
en relación con las mujeres. Se presenta en la primera década de la vida y su vía
de diseminación es hematógena, gracias a las cadenas arteriales con anastomosis
por delante de los cuerpos vertebrales y a lo largo del esqueleto axial. Las arterias
espinales son el origen de las periostiales, lo que ocasiona lazos sanguíneos pro-
pensos para la diseminación de microorganismos debido a diferencia entre el flu-
jo sanguíneo de los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales. Por estudios
de necropsia se ha demostrado la presencia de vasos sanguíneos en la lámina car-
tilaginosa de los discos intervertebrales hasta los siete años de edad y en el anillo
fibroso hasta los 20 años; después se inicia su evolución hasta la atrofia total en
el adulto.
El germen causal en hemocultivos o punción discal es el Staphylococcus au-
reus, aunque la mayoría de los hemocultivos se reportan negativos.
Clínicamente se tienen datos o signos generales como fiebre, disminución de
peso corporal, malestar general y localmente el niño refiere dolor a nivel del disco
afectado. Puede existir corrección de las curvaturas de la columna, actitudes anti-
álgicas, alteración en la marcha o en el gateo. Los estudios radiográficos en las
fases tempranas no reportan alteraciones y ulteriormente se presenta disminución
del espacio del disco con irregularidad en las plataformas de los cuerpos vertebra-
les; continúa con aparición de esclerosis de los cuerpos vertebrales a nivel sub-
condral y en algunos enfermos termina por establecerse la fusión vertebral. La
tomografía axial computarizada y la resonancia magnética nuclear pueden ser es-
tudios de recurso para ratificar el diagnóstico.
Tratamiento
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ENFERMEDADES METABÓLICAS
Osteoporosis
1. Trastornos endocrinos:
S Hiperparatiroidismo.
S Hipertiroidismo.
S Hipogonadismo.
S Terapia con corticoides.
2. Displasias óseas generalizadas:
S Osteogénesis imperfecta.
S Homocistinuria.
S Osteoporosis idiopática juvenil.
S Síndrome de Turner.
3. Trastornos metabólicos:
S Osteomalacia.
S Déficit de vitamina C.
S Alcoholismo y hepatopatías.
S Malabsorción intestinal.
S Uremia con hemodiálisis periódica.
S Tratamiento con heparina.
Como se puede apreciar, las causas de osteoporosis son muy diversas, y hacer un
análisis en particular de cada una de ellas desviaría la atención del cuadro de dolor
lumbar, que es el tema que nos ocupa, por lo que se hará referencia a las causas
de por qué se presenta dolor.
Causas del dolor lumbar y su cuadro clínico 69
Osteomalacia
La osteomalacia es una alteración metabólica del hueso en la que el calcio y el
fósforo tienen una deficiente absorción y fijación en el hueso, dando por resul-
70 Dolor lumbar (Capítulo 3)
Enfermedad de Paget
La osteítis deformante descrita por Sir James Paget en 1876 se presenta entre la
cuarta y la quinta décadas de la vida. Tiene un comienzo insidioso y se manifiesta
clínicamente con dolor en miembros pélvicos y a nivel lumbar. Se trata de una
encurvación progresiva de los huesos largos que soportan carga y un aumento de
la curvatura o lordosis lumbar. Existe engrosamiento, rarificación y reblandeci-
miento de las vértebras en sus diversos componentes. El engrosamiento del arco
neural o masa apofisaria conduce a estrechez del canal lumbar.
Acromegalia
Psiconeurosis
con aumento importante del tono muscular; en ocasiones, esta contracción mus-
cular se mantiene por periodos prolongados, acompañándose de dolor a nivel
lumbar o de patología articular tímpano--mandibular y desgaste de piezas denta-
rias, como a nivel cervicofacial. Una de las características es que el individuo no
hace consciente la contracción muscular sostenida hasta que se presentan los sín-
tomas secundarios
Las actitudes emocionales del sujeto, tanto en su relación con el mundo exte-
rior como consigo mismo, se reflejan en sus tensiones musculares.
El marco psicológico que acompaña al dolor lumbar de sustrato no somático
se caracteriza por presentarse en sujetos con angustia severa, poco capaces de to-
lerar frustraciones y rechazos y de exteriorizar sus emociones. En el examen fí-
sico se encuentran sujetos de difícil auscultación con movimientos de la columna
lumbar limitados por el aumento del tono muscular perceptible a la palpación
profunda de las apófisis espinosas, y esto puede desencadenar la presencia o ma-
nifestación de dolor. Generalmente son pacientes que presentan mejoría con la
administración de relajantes musculares y tratamiento por medios físicos, como
calor superficial o profundo, masoterapia, movilizaciones activas y pasivas para
alargamiento muscular, que suelen dar muy buenos resultados.
Es importante hacer notar que antes de encuadrar a un enfermo con dolor lum-
bar como de origen psicógeno existe la obligación de descartar cualquier padeci-
miento somático que pueda ser la causa del dolor.
En realidad es poco frecuente que los niños o los adolescentes acudan a consulta
por la presencia de dolor lumbar; sin embargo, en ellos se pueden presentar casi
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todas las causas que se presentan en el adulto. Una causa puede ser la presencia
de discitis o procesos infecciosos; sin embargo, dada su corta edad, se debe orien-
tar el diagnóstico hacia problemas o alteraciones congénitas que se acompañan
de una mala postura con repercusión de dolor a nivel lumbar. Se pueden encontrar
trastornos mecánicos secundarios a la presencia de una enfermedad de Scheruer-
mann o dorso redondo juvenil, que se presenta por deformación de las vértebras
torácicas con un componente de compromiso vascular y que condiciona como
compensación mecánica la presencia de una hiperlordosis lumbar con su conse-
cuente inestabilidad y alteración muscular.
Los eventos traumáticos son otra causa de dolor; generalmente se tiene pre-
sente el antecedente traumático de mayor a menor intensidad, estando en relación
directa con la magnitud del dolor. Las lesiones tumorales son otra causa frecuente
de dolor lumbar en niños, entre ellas el granuloma eosinófilo, el osteoma osteoide
72 Dolor lumbar (Capítulo 3)
S Fisiátrico.
S Quirúrgico.
S Psicológico.
La mayoría de las veces los tratamientos tienen que estar combinados. A continua-
ción se hará el análisis y las indicaciones de cada uno de los segmentos mencionados.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
El dolor lumbar referido por el enfermo es uno de los signos cardinales de la infla-
mación, por lo que la utilización de antiinflamatorios como eje en el tratamiento
73
74 Dolor lumbar (Capítulo 4)
TRATAMIENTO ORTOPÉDICO
rillas y los corsés lumbares. Las primeras deben utilizarse por periodos cortos de
tiempo, ya que al inmovilizar la región lumbar producen un desuso de los múscu-
los, tanto abdominales (abdominopélvicos) como los posteriores lumbares y,
aunque exista una modificación del cuadro doloroso, su uso debe ser breve y con-
cretarse a indicaciones posoperatorias de la columna lumbar para obtener inmo-
vilidad temporal, o la lesión es de tipo traumático, como las miositis del cuadrado
lumbar, los desgarres musculares, los esguinces ligamentosos, las contusiones y
las fracturas de apófisis transversas o apófisis espinosas. Para todos los casos an-
tes expuestos no se debe exceder su uso más allá de seis a ocho semanas.
Los corsés deberán indicarse para inmovilizar en forma más rígida el segmen-
to lumbar en pacientes que presentan fractura de cuerpos vertebrales de resolu-
ción no quirúrgica, para inmovilización rígida en espondiloartrosis severas o en
osteoporosis en donde exista el riesgo de fracturas en terreno patológico.
76 Dolor lumbar (Capítulo 4)
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
TRATAMIENTO FISIÁTRICO
hielo para crioterapia, compresas húmedas calientes, etc. Con todos estos recur-
sos, el médico tiene la obligación de indicar al fisioterapeuta la variedad de tera-
pia que requiere el enfermo para que él se encargue de hacer la aplicación que
cada caso requiera.
Si recordamos que el segundo segmento móvil de la columna vertebral es el
segmento lumbar y que gracias a la función muscular se mantiene estable, cuando
por dolor, por cirugía, por inmovilización, por traumatismo, etc., el enfermo ha
perdido su plena función, es el momento de enviarlo a terapia de rehabilitación,
y entonces se le indicará al fisioterapeuta lo que se espera obtener con su interven-
ción; por ejemplo, elongación de músculos paraespinales para corrección de
hiperlordosis, fortalecimiento de prensa abdominal para estabilización de la co-
lumna, ejercicios de elongación de flexores de cadera para corrección de bascula-
ción de la pelvis, ejercicios de hiperextensión de columna torácica con estira-
78 Dolor lumbar (Capítulo 4)
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
79
80 Dolor lumbar (Referencias)
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Láminas a color
82 Dolor lumbar (Capítulo 4)
Pedículos Cuerpo vertebral
Apófisis transversa
Apófisis espinosa
Láminas
Faceta articular
Anillo Núcleo
fibroso pulposo
Lámina 3. A. Disco en flexión. B. Disco bajo presión. C. Disco con anillo roto.
Pilar Pilar
posterior anterior
4
5
6
7
Ligamento
iliolumbar
Ligamento
sacroiliaco
dorsal
Ligamento
sacrotuberal
Ligamento
anterior
Ligamento
iliolumbar
Ligamento
longitudinal
Ligamento común anterior
sacroiliaco
ventral
Ligamento
sacroespinal
Ligamento
sacrotuberal
Herida
Neurofibromas
Escoriación
Equimosis
Hipertricosis
Nervio
femorocutáneo
lateral
Nervio
femorocutáneo
anterior
Nervio
infrapatelar
Nervio safeno
L2
L3 Columna lumbar
L4
L5
Huesos iliacos
Hueso sacro
Cóccix
Miembros pélvicos
Lámina 11. Columna con apoyo en sacro--pelvis y sostenida por miembros pélvicos.
Lámina 13. Esquemas que muestran los diferentes grados de desplazamiento verte-
bral.
Ligamento
Músculos epiespinoso
intertransversos
Aponeurosis
lumbar
media
Músculo Músculo
transverso cuadrado
abdominal lumbar
Ligamento
iliolumbar
Lámina 15.