-54-

LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI DAI.AM NEGERI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 79 TAHUN 2018
TENTANG
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

FORMATBADAN LAYANAN UMUM DAERAH

A. FORMAT SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MENINGKATKAN

KINERJA

PEMERTNTAH PROVTNSI/KABUPATEN/KOTA........................(1)
.............(2)

PERI.IYATAAN
KESANGGUPAN UNTUK MENINGKATKAN KINERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama
Jabatan
Bertindak
untuk dan atas
nama
Alamat ............... .......(6)
Telepon/ Fax .......................(7)
email .......................(8)

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa (9) sanggup untuk

melaksanakan hal-hal sebagai berikut:
1. Menerapkan standar pelayanan minimal;
2. Meningkatkan manfaat layanan minimal;
3. Meningkatkan kinerja keuangan dan nonkeuangan; dan
+- Menerapkan praktek bisnis yang sehat melalui pola pengelolaan Badan
La'r'anan Umum Daerah.
 -55-

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dengan Penuh

kesadaran dan tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari Pihak
manapun.
20......(10)

Mengetahui,
.(11) .(12)

(ttd) (ttd)

Nama kngkap Nama Lenqkap

NIP................... NIP...................

Petunjuk Pengisian Surat Pernyataan Kesanggupan untuk Meningkatkan Kinerja:

(1) Diisi nama Provinsi/ Kabupaten/ Kota;
(21 Diisi unit pelaksana teknis dinas/badan daerah yang a]{an menerapkan
BLUD;
(s) Diisi nama Kepala unit pelaksana teknis dinas/badan daerah yang akan
menerapkan BLUD;
(4) Diisi jabatan unit pelaksana teknis dinas/badan daerah yang akan
menerapkan BLUD;
(s) Diisi kepala unit pelaksana teknis dinas/badan daerah yang
menerapkan BLUD;
(6) Diisi alamat unit pelaksana teknis dinas/badan daerah yang akan
menerapkan BLUD;
{7) Diisi nomor telepon/fax unit pelaksana teknis dinas/badan daerah yang
akan menerapkan BLUD;
(8) Diisi alamat email unit pelaksana teknis dinas/badan daerah yang akan
menerapkan BLUD;
(9) Diisi unit pelaksana teknis dinas/badan daerah yang akan menerapkan
BLUD;
(10) Diisi tempat, tanggal, bulan, tahun;
(11) Diisi Kepala SKPD; dan
( 12) Diisi jabatan unit pelaksana teknis dinas/badan daerah yang akan
menerapkan BLUD.
 -56-

B. FORMAT SURAT PERNTATAAN BERSEDIA UNTUK DIAUDIT

PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK DIAUDIT

Yang bertanda tangan

Nama
Jabatan
Bertindak unh.rk dan
atas nama
Alamat
Telepon/Fax
Email

Dengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa untuk memenuhi salah
satu persyaratan administratif untuk menerapkan Badan Layanan Umum Daerah
(BLUD) sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor ...
Tahun .. tentang Badan Layanan Umum Daerah, bersedia untuk diaudit oleh
pemeriksa eksternal pemerintah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Demikian Surat Pernyatan ini saya buat dengan sesungguhnya, penuh kesadaran
dan tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

20......(el

Mengetahui,
........(1 1)

(ttd) (ttd)

Nama lrngkap Nama Lenskap

NIP NIP...................
 -57-

Petunjuk Pengisian Surat Pernyataan Bersedia Untuk Diaudit:

(1) Diisi nama Provinsi/ Kabupaten/ Kota;

(2) Disini unit pelalsana teknis dinas/badan daerah yang akan menerapkan
BLUD;
(3) Diisi nama Kepala unit pelaksana teknis dinas/badan daerah yang akan
menerapkan BLUD;
(41 Diisi jabatan unit pelaksana teknis dinas/badan daerah yang akan
menerapkan BLUD;
(5) Diisi kepala unit pelaksana teknis dinas/badan daerah yang akan
menerapkan BLUD;
(6) Diisi alamat unit pelaksana teknis dinas/badan daerah yang akan
menerapkan BLUD;
(7) Diisi nomor telepon/fax unit pelaksana teknis dinas/badan..daerah yang
akan menerapkan BLUD;
(8) Diisi alamat email unit irelaksana teknis dinas/badan daerah yang akan
menerapkan BLUD;
(9) Diisi tempat, tanggal, bulan, tahun;
(10) Diisi Kepala SKPD; dan
(11) Diisi jabatan kepala unit pelaksana teknis dinas/badan daerah yang akan
menerapkan BLUD.
 -58-

C. FORMAT SURAT PERMOHONAN IyIENERAPKAN BADAN LAYANAN UMUM

DAERAH

PEMERTNTAH PROVTNST/ KABUPATEN/ KOTA...................,.... ( I )

...............(2)
I,{omor :

Lampiran : Kepada:
Perihal : Permohonan untuk Yth. Gubernur/Bupati/Wali Kota
menerapkan Badan
Layanan Umum Daerah
di

Berdasarkan Ketentuan Peraturar. Menteri Dalam Ne$UtirNomor ...

Tahun ... tentang Badan Layanan Umum Daerah, dengan ini kami mengajukan
permohonan untuk dapat menerapkan Badarr l,ayanan Umum Daerah (BLUD)
pada,......... . ............... .(41.
Untuk mendukung permohonan tersebut bersama ini kami
melampirkan dokumen persyaratan administratif sebagaimana tercantum
dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri dimaksud, 1'aitu:
a. surat pernyataan kesanggtipan untuk meningkatlian kinerja;
b. pola tata kelola;
c. rencatla strategis;
ci. staadar pelayanan minimal;
e. laporan keuangan atau prcgnosis/proyeksi keuangan; dan
f. laporan audit terakhir atau pern-!/ataan bersedia untuk diaudit olch
pemeriksa ekternal pemerintah daerah.
Demikian permo)ronan ini kami sampaikan atas perkenan dan
persetujuannya diucapkan te:.i-ma kasih.

20......(s)
Mengetahui.

(ttd) rttd)
Nama. Iengkap Nama Lenqkap
NIP NIP
 -59-

Petunjuk Pengisian Surat Permohonan Menerapkaa Badan Layanan L]mum

Daerah:
(1) Diisi nama Provinsi/ Kabupaten/Kota;
(2) Diisi unit pelaksana teknis dinas/badan daerah yang akan menerapkan
BLUD;
(3) Diisi Ibukota Provinsi/Kabupaten/Kota;
(4) Diisi unit pelaksana tekr-:is dinas/badan daerah yang akan menerapkan
BLLTD;
(.5) Diisi tempat, tanggal, bulan, tahun;
(6) Diisi Kepala SKPD; dan
(71 Diisi jabatan kepala unit pelaksana teknis dinas/bacian daerah yang akan
menerapkan BLUD.
 -60-

D. FORMAT RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN

1. FORiVIAT RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN PENDAPATAN

PEMERTNTAH:."*:::1*:"*i::rA (1)

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN

AI{GGARAN PENDAPATAN TAHUI'I ANGGARAN ..'... (3)

No Uraian Jumlah (Rp)

i ...(4) 2...(s) 3 ...(6)

PENDAPATA}i
Jasa l,ayanan
a. ... .; 1 r,.

b. ...
c. ...
dst

Hibah
a- ...
b. ...
c. ..-
dst

Hasii Kerja Sama

a. ...
b. ...
c. ...
dst

Anggaran Pendapatan Beianja Daerah

 -61 -

No Uraian Jumlah (Rp)

I ..(4) 2...(s) 3...(6)

Lair-lain Perrdapatan Badan La1'anan
Umum Daerah yang sah
a. ...
b. ...
c. ...
dst
Junilah

..20.......(7)

Pemimpin Badan Layanan Umum Daerah

(ttd)

(na.ma lengkap)
NIP
 -62-

2. FORMAT RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN BELANJA

PEMERTNTAH PROVINSI/ KABUPATEN/ KOTA ............. ( l )

......(2t

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN

ANGGARAN BELANJA TAHUN ANGGARAN ...... (3)

Sumber Dana

NO Uraian Pendapatan APBD Jumlah

Badan Layanan Umum Daerah

1 ..(4) 2 .. (s) 3. (6) 4 ..(7)

BELANJA

BEI.A.NJA I
i

OPERASI I

I
Belanja Pegawai I

a. ...
b. ... I

I
c, ... I
I
I
dst I
i
!

Belanja Barang I

dan Jasa I

I
a. ... I
I

I b. ... I

c. ... I

I
I
dst
I
Belanja Bunga I
I

a. ... I

I
b. ... I

c. ...
dst
Belanja lain-lain
a. ...
 -63-

Sumber Dana

NO Uraian PendaPatan APBD Jumlah

Badan Layanan Umum Daerah

1 .. (4) 2 .. (s) 3 .. (6) 4 ..(7)

b.
a.

dst
I

BELANJA I
I

MODAL I

I Belanja Tanah i
I I

I a. ... I

b. I

c. ...
I
dst I

Belanja
Peralatan dan I
I

I
Mesin I

I
i
a. I
I I

I b. I

I
i
i
c. I

ist I
I
I

Belanja Gedung I

l
Can Bangunan
l
a. ... I

b. ... I

!
I

dst I
I
i
Belanja Jalan, I

Irigasi dan
Jaringan

b. ...
 -64-

Sumber Dana

NO Uraian Pendapatan I
APBD Jumlah
Badan Layanan Umum Daerah
I

1 ..(4) 2 .. (5) 3 .. (6) 4 ..(7)

dst

Belanja Aset
Tetap Lainnya
a. ...
b. ...
c. ...
I
dst
Belanja Aset
Lainnya
a. ...
b. ...
c. ...
dst
Jumlah

20 (8)

Pemimpin Badan Layanan Umum Daerah

(ttd)

(nama lengkap)
NIIT,
 .! r,.

-65-

3. FORMAT RENCANA BISNIS DAN,A,NGGARAN PEMBIAYAAN

(1)
PEMERINTAH
""..-.:11*":":"*1*.;j
RENCANA BISNIS DAN,A,NGGARAN
ANGGARAI{ PEMBIAYAAN TAHUN ANGGARAN ..".. (3)

No Uraian Jumlah

I ..(4) 2 ..(s) 3 (6)

PEMBIAYAAN
PENERIMAAN PEMBIAYAAN
Penggunaan Sisa Lebih Perhitungan Anggaran (SiLPA)

L)lvestasl
I

I
I
I

Penerirnaan utang/ ptnj aman

dst
Jumlah
PENGELUARAN PEMBIAYAAN
Investasi

;;f; ;*.u r,",*, onjainan

dst
Jumlah

20..... (7\

Pemimp:.n Badan Layanan Umum Daerah

(ttd)

(nama lengkap)
NIP
 - 66-

Petunjuk Pengisian Rencana Bisnis dan Anggaran Badan Layanan

Umum Daerah (Pendapatan, Belanja dan Pembiayaan):

Format Pendapatan:
(1) Diisi nama provinsi/ kabupaten/ kota;
(21 Diisi dengan unit pelaksala teknis dinas/badan daerah;
(3) Diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan;
(41 Pengisian kolom satu;
Kolom l, diisi dengan nomor urut pendapatan;
(5) Pengisian kolom dua, sebagai berikut:
a. Kelompok pendapatan dicantumkan pada urutan pertama;
b. Untuk setiap kelompok pendapatan diuraikan jenis-jenis pendapatan
berkenaan. Jenis-jenis pendapatan yang termasuk kelompok
pendapatan seperti jasa layanan; .

c. Untuk setiap jenis pendapatan yang dicantumkan selanjutnya

diuraikan obyek pendapatan berkenaan. Demikian halnya dengan
penguraian kelompok dan jenis dai pendapatan yang lain.
(6) Pengisian kolom tiga;
a. Pengisian jumlah pendapatan secara horizontal sesuai dengan
jumlah yang direncanakan menurut kelompok, jenis, objek, dan
]

yang dicantumkan dalam kolom uraian; I

b. Jumlah menurut kelompok pendapatan diisi dengan jumlah hasil I

berkenaan;
penjumlahan dari seluruh jumlah jenis pendapatan I

c. Jumlah menurut -jenis pendapatan diisi dengan jumlah hasil

I
penjumlahan dari seluruh jumlah obyek pendapatan berkenaan.
(7) Diisi tanggal, bulan, dan tahun.
I

Format Belanja Berdasarkan Sumber Dana:

(1) Diisi nama provinsi,'kabupaten,/kota;
(21 Diisi dengan unit pelaksana teknis dinas/badan daerah;
(3) Diisi dengan tahun anggaran yallg direncanakan;
(4) Pengisian kolom satu
Kolom l, diisi dengan nomor urut belanja;
(5) Pengisian kolom dua, sebagai berikut:
uraian pertama vang harus dica.ntumkan untuk menjabarkan belanja
yakni uraian belanja. Selanjutnya untuk menguraikan lebih lanjut
 -67

belanja kedalam keiompok belanja, yang pertama kali dicantumkan

adalah belanja operasi; kemudian diikutl dengan masing-masing jenis
belanja operasi, rincian obyek belaaja operasi.
Setelah menguraikan belanja operasi, langkah selanjutnya adalah
menguraikan belanja rrcdal mulai dari jenis belanja modal, dengan
masing-masing obyek belanja Inoda-i Can rincian obyek belanja modal;
(6) Pengrsia:r kolom tiga, sebagar berikut.:
Setelah mengriraikan beianja kedalam kelompok, jenis, objek dan
rincian objek, dari setiap obyek beianja dibuat berdasarkan sumber
pendanaan untuk mertdanai belania dimaksud. Sumber pendanaan
obyek belanja dimaksud berasa,l dari jasa layanan, Hibah, Hasil
kerjasama, lain-iain pendapatan BLLrD )'ang sah dan APBD;
(71 Pengisian kolom empat, sebagai berikut:
a. Pengisiar jumlah belanja secara horizontal sesuai dengan jumlah
yang direncana-kan menurut kelompok, jenis, objek dan rincian
objek yang dicanLimkan dalam kolom uraian;
b. Jumlah menurut kelompok belanja diisi dengan jumlah hasil
penjumlahan dari seluruh jumlah jenis belanja berkenaan;
c. Jumlah menurul jenis belanja diisi dengan jun:lah hasil
penjumlahan dari seluruh iumlah obyek belanja berkenaan.
(8, Diisi tanggal, bulan, cian tahun.

Format Pembiayaan
(1) Diisi nama pror.insi / l:abupaten/kota;
(2) Diisi dengan unit pelaksana teknis dinas/badan daerah;
(3) Diisi dengan ta.hun anggaran yang direrrcanakan;
(4) Pengisian kclom satu
Kolom diisi riengaa nol-or urut pembiayaan;
1,

(5) Pengisian kolom dua, scbagai berikut:

a. Penerinaan Penrbia.l,aan
1) Uraian pertarta yang dicantr:mkan untuk menguraikan lebih
lanjut peneri;na;rn pembiayaan yaitu uraian penerimaan
pembiavaan;
2) Selanjutnya diurekan jenis-jerris penerimaan pembiayaan yang
termasuk dalam kelompok pr-'1t31i66an pembiayaan berkenaan,
seperti peng:;urraan sisa lehih perhitungan anggaran tahun
 -68-

anggaran sebelumnya, divestasi, penerimaan utang/pinjaman

merupakan jenis penerimaan pembiayaan yang termasuk dalam
kelompok penerimaan PembiaYaan;
3) Untuk jenis penerimaan pembiayaan yang
masing-masing
dicantumkan selanjutnya diuraikan obyek penerimaan
pembiayaan yang termasuk dalam jenis penerimaan pembiayaan
berkenaan.
b. Pengeluaran Pembiay'aan
1) Uraian pertama yang dicantumkan untuk menguraikan lebih
lanjut pengeluaran pembiayaan yaitu uraian pengeluaran
pembiayaan;
2) Selanjutnya diuraikan jenis-jenis pengeluaran pembiayaan yang
termasuk dalam kelompok pengeluaran pembiayaan berkenaan,
seperti investasi dan pembayaran pokok utang/pinjaman;
3) Untuk jenis pengeluaran pembiayaan yang
masing-masing
dicantumkan selanjutnya diuraikan obyek pengeluaran
pembiayaan yang termasuk dalam jenis pengeluaran pembiayaan
berkenaan.
(6) Pengisian kolom tiga, sebagai berikut:
a. Pengisian jumlah pembiayaan secara horizontal sesuai dengan
jumlah yang direncanakan menurut jenis, rincian dan objek yang
dicantumkan dalam kolom uraian;
b. Jum1ah menurut jenis pembiayaan diisi dengan jumlah hasil
penjumlahan dari seluruh jumlah obyek pembiayaan berkenaan.
(7\ Diisi tanggal, bulan, dan tahun.
 -69-

4. RINGKASAN RENCANA BISNiS DAN ANGGARAN PENDAPATAN,

BELANJA DAN PEIVIBIAYAAI.J

PEMERTNTAH PROVINSI/ KABUPATEN/KOTA ............. (1)

............. (2)

RINGKASAN RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN

PENDAPATAN, BELANJA DAN PEMBIAYAAN TAHUN ANGGARAN . .... (3)

Jumlah (Rp)
No Uraian 2Oxx
1 ...(4) 2...(s) 3 ...(6)
PENDAPATAN
Jasa Layanan
Hibah
Hasil Kerja Sama
APRD
Lain-lain pendapatan BLUD yang sah
Jumlah
BEL.{NJA

BELANJA OPERASI
Belanja Pegawai
Belanja Barang dan Jasa
Belanja Bunga
Belanja Lain-lain

I spr.aN.rl MoDAL
I

lBelanjaTanah
I

I
Belanja Peralatan dan Mesin
i Belania Gedung dan Bangrrnan
I

Belanja Jalan, irigasi dan Jaringan

!
I Belanja Aset Tetap Lainnya
I

I Belanja Aset Lainnya

Jumlah
Surplus/ (Defisit)
 -70-

Jumlah (Rp)
No Uraian 2Oxx
1 ...(4) 2...(s) 3 ...(6)
PEMBIAYAAN

PENERIMAAN DAERAH
Penggunaan Sisa Lebih Perhitungan
Anggaran Tahrrn Anggaran Sebelumnya
(siLPA)
Divestasi
Penerimaan Utang/ Pinjaman
Jumlah
PENGELUARAN PEMBIAYAAN

Investasi
Pembayaran Pokok Utang/ Pinjaman
Jumlah

Pembiayaan Netto
Sisa Lebih Pembiayaan Anggaran Tahun
Berkenaan (SiLPA)

.2O....(71

Pemimpin Badan Layanan Umum Daerah.

(ttd)

(nama lengkap)
NIP.
 -71 -

Petunjuk Pengisian Ringkasan Rencana Bisnis dan Anggaran BLUD

(Pendapatan, Belanja dan Pembiayaan) :

(1) Diisi nama provinsi/kabupaten/ kota;

(21 Diisi dengan unit pelaksana teknis dinas/badan daerah;
(3) Diisi Tahun Anggaran;
(4) Pengisian kolom satu
Kolom l, diisi dengan nomor urut pendapatan, betanja, pembiayaan;
(5) Kolom 2, diisi dengan uraian pendapatan/belanja/pembiayaan.
a. Pencantuman pendapatan diawali dengan uraian pendapatan
selanjutnya diikuti dengan uraian jenis pendapatan diterima oleh
BLUD;
b. Belanja diawali dengan pencantuman uraian belanja selanjutnya
uraian belanja dikelompokkan ke dalam belanja Operasi dan
belanja modal;
Dalam kelompok belanja operasi diuraikan ke jenis-jenis belanja;
dan
Dalam kelompok belanja modal diuraikan ke jenis-jenis belanja.
c. Untuk pembiayaan diawali dengan pencantuman uraian
pembiayaan selanjutnya uraian pembiayaan dikelompokkan ke
dalam penerimaan dan pengeluaran pembiayaan;
Dalam kelompok penerimaan pembiayaan diuraikan ke jenis-jenis
penerimaan pembiayan; dan
Dalam kelompok pengeluaran pembiayaan diuraikan ke jenis-jenis
pengeluaran pembiayan.
(6) Kolom 3, diisi dengan jumlah perkiraan pendapatan, belanja dan
pembiayaan untuk tahun yang direncanakan;
(7) Diisi tanggal, bulan, dan tahun.
 -72-

5. RINCIAN RENCANA BISNIS DAN.{NGGARAN (PENDAPATAN, BELANJA

DAN PEMBIAYAAN

PEMERTNTAH PROVTNST/KABUPATEN/ KOTA ............. ( I)

....(2)

RINCIAN RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN

PENDAPATAN, BELANJA DAN PEMBIAYAAN TAHUN ANGGARAN ...... (3)

Jumlah (Rp)
No Uraian
2Oxx
I ...(4) 2 ...(sl 3 ...(6)
IPENDAPATAN
I

I
I

I
Jasa Layanan
a. ...
b. ...
c. ...
dst.
Hibah
a. ...
b. ...
c. ...
dst.
Hasil Kerja Sama
a. ...
b. ...
c. ...
dst.
APBD
a. ...
b. ...
c. ...
dst.
 -73-

Jumlah (Rp)
No Uraian
2Oxx
r ...(4) 2...(s) 3 ...(6)
Lain-lain pendapatan BLUD yang sah
a. ...
b. ...
c. ...
dst.

BELANJA

BELANJA OPERASI
Belanja Pegawai
a. ...
b. ...
c. ,..
dst
Belanja Barang dan Jasa
a. ...
b. ...
c. ...
dst
Belanja Bunga
a. ...
b. ...
c. ...
dst
Belanja lain-lain
a. ...
b. ...
c. ...
dst

ir"
 -74-

Jumlah (Rp)
No Uraian
2Ov,x.

1 ...(4) 2...(s) 3...(6)

BELANJA MODAL
Belanja Tanah
a. ...
b. ...
c. ...
dst
Belanja Peralatan dan Mesin
a. ..-
b. ...
c. ..-
dst
Belanja Gedung dan Bangunan
a. ...
b. ._.
c. ...
dst
Belanja Jalan, Irigasi dan Jaringan
a. ...
b. ...

dst
Belanja Aset Tetap Lainnya
a. ...
b. ..

dsi
Belanja Aset Lainnva
a.
b.
c.
dst

Surplus / (Defisiri
 -75-

Jumlah (Rp)

2O><x

2 ...(s) I 3...(6)
PEMBIAYAAN

PENERIMAAN DAERAH
Penggunaan Sisa Lebih
Anggaran Tahun Anggaran
(siLPA)
Divestasi
Penerimaan Utang/Pinjaman

PENGELUARAN PEMBIAYAAN

Investasi
Pembayaran Pokok Utang/ pinjaman

Pembiayaan Netto

Sisa Lebih Pembia.yaan Anggaran Tahun

Berkenaan (SiLPA)

.......2O....(71

Pemimpin Badan La5ranan Umum Daerah,

(ttd)

(nama lengkap)
NIP.
 -76-

Petunjuk Pengisian Rincian Rencana Bisnis dan Anggaran BLUD

(Pendapatan, Belanja dan Perrbiayaan):

(l) Diisi nama provinsi/kabupaten/kota;

(2) Diisi dengan unit pelaksana teknis dinas/bacian daerah;
(3) Diisi Tahun Anggaran;
(4) Pengisian kolom satrr
Kolom diisi dengan nomor urut pendapatan, belanja, pembiayaan;
1,

(5) Kolom 2, diisi denean uraian penda.patan/belanja/pembiayaan.

a. Pencantuman pendapatan diawali dengan uraian pendapatan
selanjutnl'a diikuti Cengan uraian kelompok, jenis, objek, dan
rincian objek pendapatan diterima oleh BLUD;
b. Belanja diawali denga.n pencantuman uraian belanja selanjutnya
uraian belanja dikelompokkan ke dalam belanja .,Operasi dan
belanja rnodal;
Dalam kelompok belanja operasi diuraikan kelompok, jenis,
objek, dan rincian objek beianja.;
Dalam kelompok oelanja modal diuraikan kelompok, jenis, objek,
dan rincian objek belacja.
c. Untuk pembiayaan diawalj dengan penca-ntuman uraian
pembiayaan selanjutnya uraian pembiayaan dikelompokkan ke
dalam penerimaan dan pengeluaran pembiayaan;
Dalam kelomp.;.}: penerirnaan pembiayaan diuraikan ke jenis-je.is
penerirnaan pembiayan;
Dalam kelompok pengeluaran pembiayaan diuraikan ke jenis-
jenis p.engeluaran pembiayarr..
(6) Kolorn 3, diisi dengan jumlah perkiraan pendapatan, belanja dan
pembiayaan untuk tahun yang direncanakarr;
(7) Diisi tanggal, bulan, dan tahun.
 77-

E. FORMAT RENCANA KERJA DAN ANGGARAN PENDAPATAN, BELANJA DAN

PEMBIAYAAN

1. FORIVTAT RENCANA KERJA DAN ANGGARAN PENDAPATAN

RENCANA KERJA DAN ANGGARAN Formulir

SATU.AN KERJA PERANGKAT DAERAH RKA - SKPD
Provinsi/Kabupaten/ Kota . .(1)
Tahun Anggaran..... .(2)
Urusan Pemerintahan x.xx. (3)
0rganisasi x.xx.lLx. (41

Rincian Anggaran Penda.patan Satuan Kerja perangkal baerafr

Kode Rincian Penghitungan Jumlah
Uraian
Rekening Volume Satuan Tatif l' , (Rp)
Harga
1 (s) 2 (6) s ... (7) 4 (8) s ... (e) 6 = (3 x s) ...(10)
x Pendapatan
x x PAD
x x x Lain-lain PAD yang
sah
x x Pendapatan BL.UD
x x x x x Pendapatan BLUD
x x x x x

Jumlah I l

20....(11) |

Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah

(ttd)
(nama lengkap)

iK.Lia-ngan, (13)
Tanggal Pembahasan: -
Catatan Iiasil Pen.bahaian:
1. -.1
 -78-

Tim Anggaran Peinerintah Daerah: . (14)

No Nama NIP Jabatan Tanda Tangan
1

dst.

Petunjuk Pengisian Formulir RKA-Pendapatan:

( 1)
Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota;
(21 Tahun anggaran diisi dengan tahun alggaran yang direncanakan;
i3) urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan
dan nama urusan;
(4) Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah {an nama SKpD;
(5) Koiom I (kode rekening) diisi dengan kode rekening kelompok,
jenis, obyek, rincian oblrek pendapatan; "f*rrl
(6) Kolom 2 (uraian) diisi dengan uraian nama akun, kelompok, jenis,
obyek dan nncian obyek pendapatan;
(7) Kolom 3 (volurne) diisi dengan jumlah target dari rincian obyek
pendapatan;
(8) Kolom 4 (satuan) diisi dengan satu.n hitung dari target rincian obyek
y-ang direncanakan;
(9) Kolom 5 (tarif/harga) diisi Cengan besaran satuan pendapatan;
(10) Kolom 6 fiunnah) d.:si dengan jumiah pendapatan yang direncanakan
menurut kelompok, jenis, objek, rincian obyek pendapatan. Jumlah
pendapatan dari setiap rinciarr obyek yang dianggarkan merupakan
hasil perkalian koiom 3 dengan kolom 5;
(l l) Diisi tanggal, bulan, dan tahun;
(i2) Formulir RKA-Penca.patan ditandatangani oreh Kepala SKpD dengan
rnencantumkan tama lengkap dan NIp 1,a1g bersangkutan;
(i 3) Keterangan diisi de,gan tarrggal pembahas formulir RKA-pendapatan
oleh tim anggaran pemerinrah caerah Apabila terdapat catatan dari
hasil peinbahasan oleh tim anggaran pemerintah daerah untuk
mendapatkan perhatian Kepala SKFD dicantumkan dalam baris catatan
hasil pembahasan:
 -79_

(14) Selumh anggota tim anggaran pemerintah daerah menandatangan

formulir RKA-Pendapatan yang telah dibahas yang dilengkapi dengan
nama, NIP dan jabatan.

Apabila Formulr RKA-Pendapatan lebih dari satu halaman maka tanggal,

bulan dan tahun pembuatan, kolom tanda tangan dan nama Kepala SKpD,
serta keterangan, tanggal pembahasan, catatan hasil pembahasan, narna,
NIP, jabatan, dan tandatangan Tim Anggaran pemerintah Daerah
ditempatkan pada halaman terakhir.
Selanjutnya setiap lembar Formulir RKA-pendapatan yang telah dibahas
diparaf oleh setiap anggota Tim Anggaran pemerintah daerah.
 -80-

2. FORMAT RENCANA KERJA DAN ANGGARAN BELANJA

RENCANA KERJA DAN ANGGARAN Formulir

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH RKA. SKPD
Provinsi/Kabupaten/Kota .......(1)
Tahun Anggaran .....................(21
Urusan Pemerintahan : x.xx. (3)
Organisasi : x.xx.xx. (4)
Program : x.xx.xx.ro< (s)
Kegiatan
Lokasi Kegiatan ..... ..... (7)

Jumlahrahunn+lRp .....ffi
Indikator & Tolal< Ukur Kinerja Belanja Lansun[ _ 1t t;
Indikator

Kelompok Sasaran Kegiatan: ............. _ .. _ { a

Rincran Anggaran Belanja Langsung
Program. Kegiatan dar Jenis Belanja Satuan Kerja perangkat Daerah
Kode Jumlah
Rekening (Rp)
i ... (13) 2 ... (14) 3...(rs)
Belanja Pegawai
Belanja Pegawai BLUD
Belanja Barang dan Jasa
Belanja Barang dan Jasa BLLID
Belanja Modal
Relarla Moda! BI-UD
Jumlah
 - 81 -

.20....(16)
Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah ....(17)
(ttd)
(nama lengkap)

Keterangan: ................ (18)

Tanggal Pembahasan:
Catatan Hasil Pembahasan:

Tim Anggaran Pemerintah Daerah: .........._._ (lg

Petunjuk Pengisian Formulir RKA-Belanja:

1. Provinsi/Kabupaten/Kota diisr dengan narna provinsi/kabupaten/kota;

2. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan;
3. urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan
dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai
dengan tugas pokok dan fungsi SKpD:
4. Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama SKpD;
5. Baris kolom prograrn diisi dengan nomor kode program dan nama
program dari kegiatan yang berkenaan;
6. Baris kolom kegiatari diisi dengan nomor kode kegiatan dan nama
kegiatan yang akan dilaksanakan;
7. Baris kolom lokasi kegiatan diisr dengan nama lokasi atau tempat dari
setiap kegiatan yang akan dilaksanakan. Lokasi atau tempat dimaksud
dapat berupa nama desa/kelurahan, kecamatan;
8. Bans kolom Jumla.h Talun n-l diisi dengan jumlah perkiraan belanja
kegiatan berkenaan untuk I (satu) tahun sebelumnya;
9. Baris kolom Jumlah Tahun n diisi dengan jumlah perkiraan belanja
kegiatan berkenaan pacla tahun yang rlirencanakan;
 -82-

10. Baris kolom Jumlah Tahun n+1 diisi dengan jumlah perkiraan belanja
kegiatarr berkenaan unruk tahun berikutnya;
1 1. Indrkator dan tolak ukur sena target kinerja program dan kegiatan;

12. Kelompok sasaran kegiatan diisi dengan penjelasan terhadap

karakteristik kelompok sasaran;
13. Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan kode rekening akun jenis belanja
langsung;
14. Kolom 2 (ura:an) <iiisi dengan uraian nama akun jenis belanja
Langsung;
15. Kolom 3 ffurnlah) diisi dengan jumlah jenis belanja;
16. Diisi tanggal, bulan, darr iahun;
17. Formulir RKA-Belanja diiandatangani oleh Kepala SKPD dngan
mencantumkan nama lengkap dan NIp yang bersangkutan;
18. Keterangan diisi derrgan tanggal pembahas formulir RKA-Belanja oleh
tim anggaran pemerir,tah dacrrah. Apabila terdapat catatan dari hasil
pembahasan oleh tim anggaran pernerintah daerah untuk
mendapatkan perhatian Kepala sKpD dicanturnkan dalam baris
catatan hasil pembahasan; dar;.
19. Selumh anggota tJn anggaran pernerintah daerah menandatangan
forrrrulir RK,n-Belaaja vang ter.ah dibahas yang dilengkapi dengan nama,
NIP dan jabata.n.
Apabila Form,lir RKA-Belanja iebih dari sair: hala:nan maka tanggal, bulan
dan tahun pembuatan, kolom tanda ta.ngan dan narna Kepala SKpD, serta
keterangan, tanggal pemltahasan. caiatan hasil pernbahsan, nama, NIp,
jabatan, dan tanda tangan Tim Anggaran pemedntah Daerah
ditempatkan
pada halaman i.erakhir.
Selanjutnya setia.p lembar Formulir RKr-Belanja yang telah dibahas diparaf
oleh setiap anggota Tim Arrggaran pemerintah daerah_
 -83-

3. FORMAT RENCANA KERJA ANGGARAN PENERIMAAN PEMBIAYAAN

RENCANA KERJA DAN ANGCARAN Formulir

SA'TUAN KERJA PERANGKAT DAERAH RAK. SKPD
Provinsi/Kabupaten./Kota ........... ............. (1 )

Tahun Anggaran .................... (2)

Urusan Pemerintahan : x.xx. . ...1___. f3)-
Organisasi
Rincian Penerirnaan Pembiayaan

2 ...(61

Jumlah Penerimaan ... (8)

..................20....... (e)
Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah .... (10)
(ttd)
(nama lengkap)
NIP
eterangan: ............ (1 1)

anggal Pembahasan:
tatre Hasil Pembahasan:

Tim Anggaran Pemerintah Oaerinl... (12)

 -84-

Petunjuk Pengisian Formulir RKA-Penerirnaan Pembiayaan

Formulir ini tidak diisi oleh satuan kerja perangkat daerah lainnya
pengerjaan dilakukan oleh satuan ke{a pengelola keuangan daerah.
'i. Provinsi/ kabupaten/ kota diisi dengan nama
Provinsi/ kabupaten,/ kota;
2. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan;
3. Urusan Pemerintahan Ciisi dengan nomor kode urusan
pemerintahan dan nama urusan pemerintahan daerah yang
dilaksanakan sesuai dengan tugas ookok dan fungsi SKpD;
4. Orgamsasi diisi dengarr nomor kode perangkat daerah dan nama
satuan kerja perangkat daerah;
5. Kolom i (kode rekening) diisi dengan nomor kode. rekening
akun/kelompok/.;enis/oby.ek/rincian obyek penerimaan
pembiayaan;
6. Kolom 2 (uraian) diisi
dengan nama akun, kelompok, jenis, obyek
dan rincian obyek penerimaan pembialaan:
7. Kolom 3 (iumlah) Ciisi dengan jumlah jenis penerimaan pembiayaan
berkenaan yang merupakan hasil penjumlahan dari seluruh obyek
penerimaan pernbiayaan yang termasuk dalam jenis penerimaan
pembiayaan bersangkutan_ Jurnlah obyek penerimaan merupakan
penjumlahan dari seluruh rincian obyek penerimaan pembiayaan
bersangl:utan;
8- Jumlah penerimaan merupakan hasil dari penjumlahan seluruh
jenis penerirnaan pembia;"'aan:
9. Diisi tanggai, bulan, dan tahun;
10. Formulir'RKA-Pe-nerimaan pembiayaan ditanclatangani oleh Kepala
SKPKD dengan mencanturakao nama lengkap dan NIp yang
bersanglc.rtan;
I l. Keterangan ciisi derrgan targgal pembahas forrnulir RKA- penerimaan
Pembiayaan oleh .,:im anggaran per.enntah daerah. Apabila terdapat
catatan dari hasil l)errrbe*rasan oleh tirc a.nggaran pemerintah daerah
uirtuk mendapalkan perhatian I.repata SKpD dicantumkan dalam
baris catatan hasil pembahasan:
 -85-

12. Seluruh anggota tim anggaran pemerintah daerah menandatangan

formuhr RKA-Penerimaan Pembiayaan yang telah dibahas 5,'ang
dilengkapi dengan nama, llIP dan jabatan.
Apabila Formulir RKA-Penerimaan Pembiayaan lebih dari satu halaman
maka tanggal, bulan darr tahun pembuatan, kolom tanda tangan dan
na.ma Kepala SKPKD, serta keterangan, tanggal pembahasan, catatan
hasil pembahsan, nama, NIP, jabatan, dan tandatangan Tim Anggaran
Pemerintah Daerah ditempatkan pada halaman terakhir.
Selanjutnya setiap lembar Formulir Ri.(A-Penerimaan pembiayaan yang
telah dibahas diparaf oleh setiap anggota Tim Anggaran pemerintah
daerah.
 -86-

4. FORMAT RENCANA KERJA,\NGGARAN PENGELUARAN PEMBIAYAAN

RENCANA KERJA. DA^},I ANGGARAN Formulir

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH RAK. SKPD
Provinsi/Kabupaten/Kota . ..... ................ ( 1)

Tahun Anggaran .............. ..... (2)

Urusan Pernerintahan : x.x>i. (3)
Organisasi (4)

Rincian Pengeluaran Pembiayaan

Kode Jumlah
[.]raian
Rekening (Rp)
1 ... (s) 2 ...(6t 3 ... (7)
xlx x xx xx
xix x xx
xix xx
xix ,K ).x
xx x xxixx l

Jumlah Pengeluaran
__.1

20.......
Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah t10)
(ttd)
(nama lengkap)

: ............ (l l)
anggal oernbaliasan:
Hasil Pembahasan:

Tirn Anggaran Perrrer.intah Daerah: (12)

Nalna Jabatan Tanda Tangan I

2
a"t
 -87-

Petunjuk Pengisian Formulir RKA-Pengeluaran Pembiayaan.

Formulir ini tidak diisi oleh satuan kerja perangkat daerah lainnya
pengerjaan dilakukan oleh satuan kerja pengelola keuangan daerah.
1. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama
Provinsi / kabupaten/ kota;
2. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan;
3. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan
dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai
dengan tugas pokok dan fungsi SKpD;
4. Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama
satuan kerja perangkat daerah;
5. Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan nomor kode rekening
akun/jenis/ obyek/ rincian obyek pengeluaran pembiayaan;
6. Kolom 2 (uraian) diisi dengan nama akun, jenis, obyek dan rincian
obyek pengeluaran pembiayaan;
7. Kolom 3 fiumlah) diisi dengan jumlah jenis pengeluaran pembiayaan
berkenaan yang merupakan hasil penjumlahan dari seluruh obyek
pengeluaran pembiayaan yang termasuk dalam jenis pengeluaran
pembiayaan bersalgkutan. Jumlah obyek pengeluaran merupakan
penjumlahan dari seluruh rincian obyek pengeluaran pembiayaan
bersangkutan;
8. Jumlah pengeluaran merupakan hasil dari penjumlahan seluruh
jenis pengeluaran pembiayaan;
9. Diisi tanggal, bulan, dan tahun;
10. Formulir RKA-Pe'geluaran pembiayaan ditandatangani oleh Kepala
SKPKD dengan mencantumkan nama lengkap dan NIp 1,ang
bersangkutan;
I I . Keterangan diisi dengan tanggal pernbahas formulir RKA-pengeluaran
Pembiayaan oleh tim anggaran pemerintah daerah. Apabila terdapat
catatan dari hasil pembahasan oleh tim anggaran pemerintah daerah
untuk mendapatkan perhatian Kepala SKpD dicantumkan dalarn
baris catatan hasil pernbahasan;
12. Seluruh anggota tim anggaran pe:nerintah daerah menandatangan
formu1irRKA-Pengelua-ranPembiayaanyangtelahdibahaSyang
dilengkapi dengan nama, NIp dan jabatan.
 aa

Apabila Forrnulir RKA-Pengeluaran Pembiayaan lebih dari satu halaman

maka tanggal, bulan dan tahun pembuatan, kolom tanda tangan dan
nama Kepala SKPKD, serta keterangan, tanggal pembahasan, catatan
hasil pembahsan, narna, NIP, jabatan, dan tandatangan Tim Anggaran
Pemerinta.e Daerah ditempatkan pada halaman terakhir.
Selanjutnya setiap lembar Formuiir Ri..A-Pengeluaran Pembiayaan yang
telah dibahas diparaf oleh setiap anggota Tim Anggaran Pemerintah
daerah.
 -s9-

F. FORMAT DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN, BELANJA

DAN PEMBIAYAAN

1. FORIVIAT DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN

DOKUMEN PELAKSANAAN ANGG,{RAN NOMOR DPA SKPD Formulir

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH x.xx I xx 00i0014 DPA-SKPD

Provinsi/ Kabupaten/ Kota (2\

Anggaran Tahun ........ (3)

U.us'a., Femerintahan : x.xx' .'.....'. (4)
Organisasi : x.)a(.xx. ............'........'... (5)
Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Pendapatan
Satlran Kerja Perangkat Daerah
KoCe Rekening Uraian I Rincian Penghitungan Jumlah
Volume I Satuan I Tarif /

1 ..(6) 2 .. 17) (8) 14..(e) s .. (10) 6=3x5 .. (11)

Pendapatan
xx PAD
Lainlain PAD
yang sah
)cx )LX xx Pendapatan BLUD
xx Pendapatan BLUD

xx xx
xx xx
xx xx xx xx
Jumlah
Rencana Pendapatan Per Trirv"'rlan
20......(r2)
Triwulan I Rp..................... (13) Mengesahkan
Triwulan lI Rp...... .............. (14) Pejabat Pengelola Keuangan Daerah
Triwulan III Rp.................. .. (1.5t

Triwulan IV (1 6l (ttd)
Bp-..,:......-.,..=,...,.,....

Jumlah Rp....... .. ..... ..-.- (nama lengkap)

NIP,
 - 90-

Petunjuk Pengisian Formulir DPA-Pendapatan:

1. Nomor DPA-SKPD diisi dengan noinor kode urLlsan pemerintahan,

nomor kode organisasi SKPD, nomor kode program diisi dengan kode 00
dan nomor kode kegiatan di!.si dengan kode 00 serta nomor kode
anggaran pendapata.n diisr dengan kode l;
2. Provinsi/Kabupaten/I(ota diisi dengan nama Provirrsi/Kabupaten/Kota;
3. Tahun anggaran. diisi ciengan tahrrn :.rnggaran yang direncanakan;
4. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan
daerah dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan
sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKpD;
5. Organisasi diisi dengaa nomor kode perangkat daerah dan nama SKpD;
6. Kolom I (kode rekenirrg) ciiisi dengan kode rekening kelompok, jenis,
obyek, rincian obyek pendapatan SKpD;
7. Kolom 2 (uraia') diisi dengan uraia. nama keiompok, jenis, obyek dan
rinciarr ob3zek pendapatan;
8. Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah target dari rincian obyek
pendapatan vang bersumber dari pendapatan BLUD;
9. Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek
yang direncanakan;
10. Kolom 5 (tarif/ harga) diisi <iengan taif /hargainilai satuan lainya dapat
berupa besarnya tingkat suku bunga, prosentase bagian laba, atau
harga atas pen;ualan barang/-iasa yang tidak dipisahkan;
Ll. Kolom 6 (jumlah) ciiisi dengan jumlah pendapatan yang direncanakan
menurut kelompok, jenis. obyek, rirrcian o-hyek pendapatan. Jumlah
penda'iratan dari setiap rincian obyek yang dianggarkan rrrerupakan ]

hasil perkallial kolora 3 ciengan kolom S;

I

12. Nama ibukota, bular:. tahun diisi berdasarkan pembuatan formulir DpA- I

Pendapatan, dengan mencantumkan narna jabatan kepala satuan kerja I

pengelola keuangan daerah; I

13. Rencana pendapatan setiap triwuian selaina tahun anggaran yang

direncanakan;
14. Formulir DPA-Pendapatan ditandatangani oleh pejabat pengelola
Keuangan Daer:*t <iengan rnerrcanrurnkan narria lengkap dan nomor
induk pegawai.
 -91 -

Formulir DPA-Pendapatan dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.

Apabila formulir DPA-Pendapatan lebih dari satu halaman setiap halaman
diberi nomor urut halaman.
 -92-

2. FORMAT DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN BELANJA

DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN NOMOR DPA SKPD Formulir
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH x.xxlxx lxxlxx I s lx DPA-SKPD
Provinsi/Kabupaten/Kota . ........(2t
Tahun Anggaran ....... (3)
Urusan Pemerintahan : x.)o<. (4)
Organisasi : x.xx.)o(. (s)
Program : x.xx.xx.lo(.)o( .
to,
Kegiatan x.xx.xx.xx.xx.xx . .(7)
Waktu Pelaksanaan (8)
Lokasi Keglatan (9
Sumber Dana (10)
rnolkator 66'l'olak Ukur Kinerja Belanja Langsung ........(11)
Indikator Tolak Ukur Kinerja Tarlet Kinerja
Capaian Program
Masukan
Keluaran
Hasil
.................. -_Jl2)
Rinciane.rgg".L@
Program. Kegiatan dan jenis Belanja SKpD

Kode Rekening
Jumlah
Uraian
(Rp)
1 .. (13) ,-(Al 3.. (1s)
xx xx Belanja Pegawai
xx xx xx xx Belanja Barang dan Jasa
xx xx xx xx xx Belanja Modal
Jumlah
Rencar: IA PC nclapatan Per Triwulan
rrrwutan r KF (17)
'..................... 20...... (16)
Triwulan II Rpr..................... (17) Mengesahkan
Triwulan III Rp,..................... (17) Pejabat Pengelola Keuangan )ar:rah . (18)
Triwulan IV Ep'..................... (17) (ttd)
(nama lengkap)
Jumlah 8p NIP.
 -93-

Petunjuk Pengisian Formulir DPA-Belanja:

1. Nomor DPA-SKPD diisi dengan nomor kode urlrsan pemerintahan,

nomor kode organisasi, nomor kode program diisi dengan kode
program dan nomor kode kegiatan diisi dengan nomor kode anggaran
belanja diisi dengan kode 5 serta nomor kode kelompok belanja
langsung diisi dengan kode 2;
2. Provinsi/ Kabupaten,/ Kota diisi dengan nama
provinsi/ kabupaterr/ kota;
3. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan;
4. urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan
dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai
dengan tugas pokok dan fungsi SKpD;
5. Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat., daerah; dan nama
SKPD;
6. Baris kolom program diisi dengan nomor kode program dan nama
program dari kegiatan yang berkenaan;
7. Baris kolom kegiatan diisi dengan nomor kode kegiatan dan nama
kegiatan yang akan dilaksanakan;
8. Baris kolom waktu pelaksanaan diisi dengan tanggal, bulan dan
tahun kegiatan yang akan dilaksakan;
9' Baris kolom lokasi kegiatan diisi dengan nama lokasi atau tempat
dari setiap kegiatan yang akan dilal<sanakan. Lokasi atau tempat
dimaksud dapat berupa nama desa,/kelurahan, kecamatan;
10' Baris kolom sumber dana diisi dengan jenis sumber dana yang
telah
ditetapkan berdasarkan ketentuan peraturan perundang_undangan;
11. Indikator dan tolal; ukur serta target kinerja program
dan kegiatan;
12. Kelompok sasaran kegiatan diisi dengan penjelasan terhadap
karakteristik kelompok sasaran;
13. Kolom I (kode rekening) diisi dengan kode rekening
akun jenis
belanja langsung;
14. Kolom 2 (uraiani diisi dengan uraian nama akun jenis belanja
Langsung;
15. Kolom 3 ffumlah) cliisi dengan jumlah jenis belanja;
 -oL-

16. Nama ibukota, bulan, tahun diisi berdasarkan pembuatan formulir

RKA-belanja, dengan mencantumkan nama jabatan kepala satuan
kerja pengelola keuangan daerah;
17. Rencana pendapatan setiap rriwulan selama tahun anggaran yang
direncanakan;
18. Formulir DPA- belanja ditandatangani oleh pejabat pengelola
Keuangan Daerah dengan mencantumkan nama lengkap dan nomor
induk pegawai.
Formulir DPA- belanja, dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.
Apabila formulir DPA- belanja lebih dari satu halaman setiap halaman
diberi nomor urut halaman.
 -95-

3. FORMAT DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN PENERIMAAN

PEMBIAYAAN

DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARq,N NOMoR DPA SKPD ...(1) Formulir

|
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH xxx-l xxToo T-ooloTl I DPA-sKPD
Provinsi/ Kabupaten/ Kota .. .(2)
Tahun Anggaran ....... (s)
Urusan Pemerintahan : x.:.x. ..... (4)
Organisasi x.;<x.xx. . (s)

Rincian Penerimaan Pembiayaan

Jumlah
Kode Rekening Uraian
(Rp)
I ...(6) 2..(7) ' ',i.i, 6. .(8)
,*lElo.T)".T-;
)ax xx )LX

xx x< xx
tcx xx xx xx xx
xx xx xx xx
xx xx xx
Jumlah Penerimaan ...(9)
Kencana pendapatan per. Triwulan

j Triwuian I Rp....... ............. (10) Mengesahkan

I

I Triwulan II Rp..................... (lo) Pejabat Pengelola Keuangan Daerah ... (12)

Triwulan III Rp..................... (tol
Triwrrlan iV Rp................. ... (tot (ttd)

Rp.. . . ............... (nama lengkap)

 - 96--

Petunjuk Pengisian Frrrrrulir DPA-Penerirnaan Pembiayaan

1. Nomor DPA-SKPD diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan,

nomor kode organisasi SKPD, nomor kode program diisi dengan kode
O0 dan nomor kode kegiatan diisi dengan kode 00, nomor kode
anggaran pembia_vaan diisi dengan kode 6 serta nomor kode
kelompok penenmaan pembiayaan drisi dengan kode l:
2. ProvinsrTkabupaten /kota dirsi dengan nama
Provinsi/ kabupatenT' krta;
3, Tahun anggaran Ciisi dengan tahun anggaran yang direncanakan;
4. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan
dan nama urusalt pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai
dengan tugas pokok dan fungsi SKpD;
). Organisasi diisi dengan nomor kocie peran€ikat rdaorgtrr.dan nama
satuan kerja perangkat daerah;
6. Kolom I (kode rekening) diisi dengan nomor kode rekening
akun/kelompok/jerris/obyek/rinciae obyek penerimaan pembiayaan;
Kolom 2 (uraian) diisi dengan nama akun, kelompok, jenis, obyek dan
rincian obyek penerimaan pembiayaan;
8. Kolom 3 (iumlah) diisi dengan jumlah jenis penerimaan pembiayaan
berkenaan vang mempakan hasil penjumlahan dari seluruh ob;uek
penerimaan pembiayaan yang termasuk dalam jenis penerimaan
pembiayaan bersatrgkutan. Jumlah obyek penerimaan merupakan
penjumlahan dari seluruh rincian obyek penerimaan pembiayaan
bersangkutan ;

9. Jumlah penerimaan merupakan hasil dari penjumlahan seluruh jenis

penerimaan pembiayaan;
10. Rencana penerirnaan pembiayaan setiap triwulan selama tahun
anggaran yang direncanakan;
I 1. Tanggal, bulan, tahun diisi berdasarkan pembuatan DpA_penerimaan
Pembial'aan; dan
12. Formulr DPA-Penerimaan pembiayaan rlitandatangani oleh Kepala
SKPD dngan nrencantumkan nama lengkap dan Nip yang
bersangkutan.
 -97 -

4. DOKIJ MEN PELAKSANAAN ANGGA,Rq,N PENGELUARAN PEMBIAYAAN

DOKUIUEN PELAKSANAAN ANGGARAN NOMOR DPA SKPD ...(1) Formulir

SA.TUA}J KERJA PERAI{GKAT DAERAH x.xx XX 00 00 6 2 DPA-SKPD

I
Rinclan Pengeluaran Pembiayaan

Kode Rekening
Jumlah
Uraian
(Rp)
l .(6) ,*n 6 ...(8)
xx llx xx xx I

xx xx lxx &x xx
rc( iro( xx xx
xx xx I >o< xx xx
I
)<.'< x)( I )o( xx
"*
* lo t](x xx

Rencan :a Pendap

Triwulan I Rp..... engesahkan

Triwulan II Rp...... ............. (to) Pejabat Pengelola Keuangan Daerah .. (12)
Triwulan III Rp ...... ............. t1o)
Tr:w-ulan IV Rp..................... (io) (ttd)

Jurnlah Rp...................... (nama lengkap)

 -98-

Petunjuk Pengisian Formulir DPA-Pengeluaran Pembiayaan

l. Nomor DPA-SKPD diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan,

nomor kode organisasi SKPD, nomor kode program diisi dengan kode
00 dan nomor kode kegiatan diisi dengan kode O0, nomor kode
anggararr perabiayaan diisi dengan kod: 6 serta nomor kode
kelompok pengehraran pembiayaan diisi dengan kcde 2;
2. Provinsi /kabupaten/ kota dii si dengan nama
Provin si 1 kabupaten / irota;
3. Tahun ErngI{aran diisi dengan tahun anggara:t yang direncanakan;
4. lJrusan Pernerintahan diisi dengan nomor kode uru.sarr pemerintahan
dan nama un-rsan petnerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai
dengan tugas pokok dan fungsi SKpD;
5. Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat. .daer4[
.{an nama
satuan kerja perangka.t daerah;
6. Kolom I (kocie rekening; diisi derrgan nemor kode rekening
akun/keiompok/jenis/oby'ekr/ rincian obyek pengeluaran oembiayaan;
7. Kolom 2 (uraian) diisi dengan nama akun, keiompok, jenis, ob5,ek dan
rincian obyek pengeluaran pembiayaan;.
E. Kolorn .3 (iumlah) diisi dengan -iumlah jenis pengeluaran pernbiayaan
berkenaan yang men:pakan hasil penjumlahan dari selunrh obyek
pengeluar:rn pembiayaan yang termasuk ddam jenis pengeluaran
pembiay-aan bersarrgkutan. Jumlah obyek pengeluaran merupakan
penju:nlahan dari seluruh rincjan obyek pengeluaran pembral,aan
bersargkutan;
9 Jumlah pengeluai-.rn merupakan hasil dai penjumlahan seluruh
jenis pengeluaran perrbiayaan;
10. Renczrna pengeluaran pembiayaan setiap triw,.rlan
selama tahun
atlgga'.:i1.n 1ra.-lg direncanalan: dan
1 1. Tanggal, btrlar,, tanun Ciisi i:erdasarkarr pembuatan DpA_
Pengeluarar: pembiayaan.
Formulir DPA-Pengeluaran pembiayaan ditandatangani oleh Kepara
SKpD
dengan mencantumkat nama lengkap <ian NIp yang bersangkutan.
 IM
I
lc o
ls s
i5 X
I .lz C'
ll-
\o
:p
l- @
rl

l-c
l.o
IE..J
I
0.
M Ln
Cr)
lt
t\

l!t-.- o\
z iu. :
,o
i(E \o

I
rO
lo +
s td t
r(,
<3 d: i/, \o
i H:
c\ o-:
z: (!
o @
i IJ i U)
:
IG
t&
d
0.) ro
F z: r! I
l-

t'1
z9 ;q
l.n
Hz rE
o
lEi
F
l') o
d N
I
I

?^e
t-
d
o $
-) ko
o.z
\-,,
d
tla u
C)

z, \,. gz
rJa rdJ
ELJ
-)=
4\-,
i&
=f
d
$s
(f)
rd o. o <€
o
i -l
(d
i

F
4
.D
I

o.=
4
/\ d
zFJ tr U) -a
ru E\
a
d I

z ;r
a\
:
z q,qo q.l
d
Ii\
rni
a F fi .oH (J
<<f
5C
\J
c. { il
i^Y*
b'r zz.9-
J LJ
F o-ou-!l JJ(d
F
J*.Jrlr
Hhrt
o0tm
z,
al
.1
fr

r;
 6
d
tr
,Y
!q)
!

o
I

o.
v,i I
L.)

f.-

rO
+
sl'
JI

=.
u
d
E
o ')

=o-
r-I.
S%:
96
rr -,!
<€

ldo 3€
z
€ g,
c
d act.E IJ
tr
(! *s .$ jE
(E- o
'o
*: c < Ht S.E o.

a\)
bo
d
!
6
$F 8*EJ H Es a

t{ {td E-,&&
$i' i 1$5F5$tf
xi
(,)
f;f; Ef #fi
7-
 bo o
tr s X
ii! cr)

@
(l
p
E
d
cl C!
EC t& tt)

t:
f.-

IE'
l\- o\
lo
t.- :
lo
I \o
.'rJ lr)
1.2 +
+
'0)
tu \o
i
_-_l
I

ac I

5ra I
c. I
I
I
I
I

! I
I
d

o -1
l!c
t\-
1.1 d t-
rl
ir
la
It
i(d
rO
,r4
ld
lo +
lii;
I
rl
ii
!, LJ i
rt_ .l I
I bol"
bI):
Acd
-13

Ii II ?f FF
il:<bOo0
ti *silil lo
1z

; E
It
liia't, E*{€.
Es{€=
A '6 { fl
o
t6
.S IYJ E J
r-E
) lil=;,{
l'izz q d
Y:- g
n 2^oq
,)H
WA t.E
Lo

l' r'lf{$E
t'lf $ E E Eg
| ;iiEEY
t
Eg =zcd
;irEEH.EXg* Ea Hf; i st
cE;iiyr
II riggE,
tiHHeEE#iEs
E
tnr,labjj .J
----__:
Ir- * lil *- ri
--.ll- li
 bo
I
d o o.r
tr
X -r
J1
tr
q)
\o
al
@
pd
5
i)
LL tn
(t lr
{.)
CJ
N o
o.
da d
J(
a b0
o Ef
rO
o + tr(! (d

o
t
I
o.a
C).'

\o cd
J
o-
6
d
e
0q

c4
J;
(u

N
c \\=
o I
(\
't- I

:x+ I

t
():
n
X
.-, c. p.
- <i (d

U crG do'.\
-c
.P^
b!
!i rl:
ba: tol{ ts
o
tr j: tra d
< {t rc4
Ed
aa d
.1,
Itr
id vo i
i>,
ld
z
tr)
lS) t<
IE
lql
O
trl
I

l"
I5 -s
F
i0)
I r] (1
I
!r
i
00
i(d bc
Lo
ta
+
 -103-

Petunjuk Pengisian Laporan Pendapatan, Belanja dan Pembiayaaan

(1) Provinsi/kabupaten/ kota diisi dengan nama Provinsi/kabupaten/kota;

(2! Iahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang berkenaan;
(3) Kolom l, diisi dengan iromor urut pendapatan, belanja dan pembiayaan;
(4) Kolom 2, diisi dengan uraian pendapatan/belanla/pembiayaan
a. Pencantuman pendapatan diawali dengan uraian pendapatan
selanjutnya diikur_i dengan uraian _ienis pendapatan pendapatan
diterima oleh BLUD;
b. Belanja diawali dengan pencantuman uraian belanja selanjutnya
uraian belanja dikelompokkan ke dalam belanja operasi dan belanja
modal;
Dalam kelompok belanja operasi diuraikan ke jenis_jenis belanja;
Dalam kelompok belanja modal diuraikan ke jenis-jerrris bqlanja.
c. Untuk pembiayaan diawali dengan pencantuman uraian pembiayaan
selanjutnya uraian pembiayaan . dikelompokkan ke da-lam
penerimaan dan pengeluaran pembiayaan;
Dalam keiompok penerimaan pembiayaan diurarkan ke
;enis_jenis
pe nerimaan perrrbrayan ;

Dalam kelompok pengeluaran pembiayaan diuraikan ke jenis-jenis

pengeluaran pembia1.a1.
(5) Kolom 3, diisi dengan anggarar pendapatan, belanja, pembiayaan dalam
DPA BLUD;
(6) Kolom 4, diisi dengan realisasi pendapatan, belanja, pembiayaan bula._
bulan sebeiumnya;
(7) Kolonr 5, diisi dengan realisasi pendapatan, belanja, pembiayaan bularr
berkenaan;
18) Kolom 6, diisi dengan realisasi pendapatan, belanja, pembiayaan bulan_
bulan sebelumnya ditambah dengan bulan berkenaan;
(9) Kolom 7, diisi
dengar: selisih antara anggaran pendapatan, belanja,
pembiayaan dengan realjsasi pendapatan, belanja, pembiayaan;
(l0)Kolom 8, diisi dengan .crosentase anrara anggaian. pe:rdapata.,
belanja,
pembiayaan dibandingkan dengan realisasi pendapatan, bela::1a,
pembiayaan Cikalikan tO0.
 -to4-

H. FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAE

PEMERTNTAH PROVTNST/ KABUPATEN/ KOTA........................ ( I )

..................... (2)

SI'RAT PEFJ.IYA'I.AAN TANGGUNG JAWAB (SPTJ)

NOi4CR: .........."... ....... .(3)

1 Nama Badan Layanan Umum Daerah .......................(4)

2 Kode Organisasi (s)
3 Nomor/tanggal DPA SKPD
4 Kegiatan

Yang bertandatangan dibavrah ini..................................,..,r.,"r.r.,.r...,.........(g)

Menyatakan bahwa saya bertangg..rng jawab atas semua realisasi
pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang
berhak menerima serta pembiayaan, yang dananya bersumber dari Jasa
La5ranan, Hibah, Hasil Ker..ia Sama dan lain-lain pendapatan BLUD yang sah
dan digunakan langsung pada bulan ........(9) iahun anggaran ........(i0)
(Laporan realisasi pendapatan, belanja dan pembiayaan terlampir).
Elukti-bukti pendapatan, belanja oan pembiayaan di atas disimpan
sesuai dengan ketentuan
-vang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawas. Apabila di kemudian hari terjadi
kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas
kerugian daerah dima-ksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian Surat Pemyataan ini dibuat
der:gan sebenarnya, untuk
mendapatkan pengesahan realisasi pendaoatan, belanja dan pembiayaan.

(ttd)

(nama lengkap)
NiI).
 -105-

Petunjuk Pengisian Surat Pernyataan Tanggung Jawab:

(1) Diisi nama Provinsi/ Kabupaten/ Kota;

(2\ Diisi unit pelaksana teknis dinas/badan daerah;
(3) Diisi nomor SPTJ unii pelaksana tekrris dinas/badan daerah;
(41 Dijsi unit pelaksana teknis dinasT badan daerah;
(5) Diisi kode organisasi unit pelaksana teknis dinas/badan daerah;
(6) Diisi nomor dan tanggai DPA SKPD yang bersangkutan:
(71 Diisi kode kegiatan;
(8) Diisi nama kepala unit pelaksana teknis dinas/badan daerah;
(9) Diisi bulan berkenaau:
(10) Diisi tahun berkenaar:; dan
(1i) Drisi tempat, tanggai, bulan, tahun.
 - 106-

FORT{AT SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN, BELANJA

DAN PEMBIAYAAN (SP3BP) BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

.........(2)

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATSN, BELANJA DAN PEMBIAYAAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Tanggal: .......(3) Nomor: .......(4)
Kepala SKPD ........... .........(5) memohon kepada:
Bendahara Umum Daerah selaku PpKD
agar mengesahkan dan membukukan penda.patan, belarrja dan pembia-r,aan sejurnlaE
1 Saldo Awal Rp .......................................(6)
2 Pendapatan
3 Belanja
4 Saldo Akhir

Dasar Pengesahan: I U-""" r o.[""i"*i

(14)

Pendapatan Belanja
Kode.Rekening Jumlah
..... ..................(1s) Rp. ............(18)
Jumlah Pendapatan Rp. .............(2o)

Penerimaan Pembiayaan Pengeluaran Pembiayaal

Kode RekeninC Jumiah Kocle Rekening

Jumlah Penerimaan Rp. ...............(26)

-_l'g:*":_ i

(ttdi
(nama lengkapi
I{IP.

't'
 -to7-

Petunjuk Pengisian Surat Permintaan Pengesahan Pendapatan, Belanja dan

Pembiayaan (SP3BP) BLUD:

(i) Diisi Provinsi/ Kabupaten/ Kota;

(21 Diisi unit pelaksana teknis dinas/baCarr daerah;
(3, Diisi tanggal SP3BP BLUD;
(41 Diisi nomor SP3BP BLUD;
(5) Diisi SKPD Provinsi/ Kabupaten/ Kota;
(6) Diisi jumlah saido ar<hir pada SP2BP BLUD bulan sebelumnya. Khusus
untuk saldo bulan Januari 'Iahun Anggaran 20XX diisi jumlah nihil
dalam rangka pengajuan SP3BP BLUD;
(7) Diisi jumlah pendapata:r yang telah diterima dalam kas BLUD;
(8) Diisi jumlah belanja yang teial-r dibayar dai kas tsLUD;
(9) Diisi jumlah saldo akhir (saldo awal + Jrendapatan - belanja);.
(10) Diisi periode bulan berkenaan; "

(11) Diisi Tahun Anggaran berkenaan;

[12) Dirsi dasar penerbir.an sP3BP BLIJD, antara lain: Nomor peraturan
Daerah tentang APBD/Perubahan ApBD, dan Nomor serta tanggar DpA-
SKPD Dinas terkait;
(13) Diisi dengan kode umsan. organisasi dan uraian nama unit peraksana
teknis dinas/badan daerah terkait;
(14) Diisi kode program dan kegiatan SKpD Dinas terk:ut;
(15) Diisi kode rekening pendapatan;
(16) Diisi jumlah nominal rupiah untuk kode rekening pendapaian;
(1 7) Diisi kode rekening belanja;

(18) Diisi jumlah nominal rupiah untuk kode rekening belanja;

(19) Diisi jumlah nominai rripiah untuk selr:ruh kode rekening pendapatan;
(20) Diisi jumlah nominal r.piah untuk seluruh kode rekening beranja;
(21) Diisi kode rekeniag penerimaan pembial-aarr;
(22) Diisi jumlah nominar rupiah untuk kode rekening penerimaan
pembiayaan;
(23) Diisi kode rekening pengeluaran pembiayaan;
(24) Diisi jumlah norr-rnai rupiah untuk kode reke.ing pengeluaran
pembiayaan;
(25) Diisi jumiah nominal rupiah untuk seluruh kode rekening penerimaa,
PembiaS'341;
 -r08-

126) Diisi jumlah- nominal mpiah untuk seluruh kode rekening pengeluaran
pembiavaan;
(27) Diisi tempat, tanggal, bulan, tahun; dan
(28) Diisi nama kepala SKPD terkait.
 -149-

J. FORMAT SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN, BELANJA DAN PEMBIAYAAN

(SP2BP) BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

LOGO
DAERAH SURAT PENGESAHAN
PENDAPATAN, BELANJA DAN
PEIVIBIAYAAN BLUD
PEMERII{TAH
*"::]1*'*11"::: :
i,; "' Nama
BUD/Kuasa BUD
....................(7)

Iriomor .............(3)
Tanggal : .....................(8)

Tanggal ... .........(4)

Nomor : .....................(9)

Kode BLUD .............(s)

Tahun Anggaran : .....................(lO)

Nama BLUD

ri-rarra-i"arrl-arp"rl,lap;A;d;;r;a..F!a*rr.t.E I
I

Saido A'.r.al F:p................ ......(1 t)

Pendapatran Itp................. .......(121
Beianja Rp................. ......(13)
Sa,ldo .{khir Rp......... ............ .(14)

Telah disahkan pembiayaan sejumlah:

Pe:nbia5,aan
Penerirr^aan : Rp........................ r I S)
Prngeluaran Pembiayaan : Rp........................ (1 6)

(nama lengkap)
 - 110-

Petunjuk Pengisian Surat Pengesahan Pendapatan, Belanja dan Pembiayaan

(SP2BP) BLUD:

(1) Diisi Provinsi/ Kabupaten/ Kota;

(2) Diisi unit pelaksana teknis dinas/badan daerah;
(3) Diisi nomor SP2BP BLUD;
(a) Diisi tanggal SP2BP BLUD;
(5) Diisi Kode unit pelaksana teknis dinas/badan daerah;
(6) Diisi nama unit pelaksana teknis dinas/badan daerah;
(7) Diisi nama BUD/Kuasa BUD;
(8) Diisi tanggal penerbitan SP2BP BLUD;
(9) Diisi nomor penerbitan Sp2Bp BLUD;
(10) Diisi tahun anggaran penerbitan Sp2Bp BLUD;
(1 1) Diisi jumlah saldo awal yang tercantum dalam Sp3Bp
BLUD;
(12) Diisi jumlah pendapatan yang tercantum dalam Sp3Bp BLUD;
(f 3) Diisi jumlah belanja yang tercantum dalam Surat Sp3Bp BLUD;
(14) Diisijumlah saldo akhir yang tercantum dalam Sp3Bp BLUD;
(15) Diisi jumlah penerimaan pembiayaan yang tercantum
dalam SP3BP
BLUD;
(16) Diisi jumlah pengeluaran pembiayaan yang tercantum dalam SP3BP
BLUD;
(17) Diisi tempat, tanggal, bulan, tahun; dan
(18) Diisi nama Jabatan (BUD/Kuasa BUD).

MENTERI DALAM NEGERI

REPUBLIK INDONESIA,
ttd
TJAHJO KUMOLO

Salinan sesuai dengan aslinya

Kepalg. Biro H_:rkum,

Dr. Widodo Sieit Ftdjianto. Stii. MH

Pembina Utama Madya (IVld)
NrP. 19590203 198903 1001.