BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

1. Identitas Klien

Nama : Ny. W

Umur : 18 tahun 6 bula

Jenis kelamin : Wanita

Suku/bangsa : Sunda/Indonesia

Status perkawinan : Menikah

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Lemah Abang, Karawang

Tanggal masuk : 7 Desember 2017 Jam 11:49 WIB

Ruang Perawatan : Cilamaya Lama

No.RM : 70.66.78

Diagnosa keperawatan : ILO (Infeksi Luka Operasi)

Penanggung jawab

Nama : Tn. P

Umur : 20 tahun

Hubungan dengan pasien : Suami

Suku/bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta
2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama

Klien mengatakan nyeri pada daerah luka bekas operasi yang terbuka, nyeri

terasa perih, nyeri hilang timbul, memberat saat bergerak, berkurang saat

istrahat atau berdiam, skala nyeri 6 (1-10), nyeri dirasa 1-2 menit.

b. Riwayat Menstruasi

Klien mengatakan haid pertama pada usia 15 tahun, lama haid 7-15 hari, siklus

haid tidak teratur, sering mengalami nyeri pada saat menjelang haid, dan sering

mengalami perdarahan dan flek diluar jadwal haid.

3. Riwayat obstetric

No Tahun Umur Riwayat Jenis Penyakit Jenis BB

kehamilan penolong kelamin

4. Riwayat keluarga berencana

Klien mengatakan tidak pernah melakukan KB

5. Riwayat Psikososial & Spiritual

Klien paling dekat dengan suami dan ibunya, hubungan dalam keluarga baik dan

harmonis. Saati ini klien merasa khawatir karena takut lukanya tidak dapat sembuh,

dan klien berharap kejadian seperti ini tidak terulang kembali, karena dengan

adanya kejadian ini klien merasa tidak dapat menjalani aktifitas sebagai seorang

istri dan ibu bagi keluarganya.

 Klien mengatakan selama di rumahsakit klien itdak melakukan ibadah shalat tetapi

klien selalu berdoa untuk kesembuhannya, karena klien percaya bahwa Allaah SWT

akan memberikan kesembuhan kepadanya.

6. Riwayat Kebutuhan / Kebiasaan Sehari – hari Sebelum di Rawat

a. Nutrisi / cairan

Sebelum sakit, klien makan 2-3 kali sehari, tidak ada gangguan nafsu makan.

Tidak ada pantangan untuk makan. Klien tidak merokok. Klien mengatakan

minum air 8-10 gelas sedang (@250 cc, ±2000-2500)

Saat sakit klien makan 3 kali sehari. Makan tidak dihabiskan, hanya 2-4 sendok.

Klien mengeluh tidak nafsu makan, tetapi tidak ada keluhan mual dan muntah.

Klien juga mengatakan kurang selera dengan makanan yang diberikan rs.

Minum 1 ½ botol air mineral sedang ±800cc.

b. Eliminasi

Saat dirumah, klien mengatakan BAK 7-8 kali (@150cc, 1,050 – 1200cc). BAB

1 hari sekali, feses lunak berwarna kuning kecoklatan. Tidak ada keluhan saat

BAB. Klien tidak memiliki riwayat hemoroid. Klien tidak pernah

mengkonsumsi laksatif.

Saat di rumah sakit, BAK 3 kali ±450cc. Klien mengatakan BAB 1 kali.

c. Personal Hygiene

Klien mengatakan saat dirumah klien mandi 2-3 kali sehari secara mandiri,

mencuci rambut 2 hari sekali, dan menggosok gigi 3 kali sehari. Namun saat di
 rs, klien mandi 1-2 kali sehari diseka oleh keluarganya. Klien tidak mandi

karena takut lukanya akan bertambah parah jika terkena air.

d. Istirahat & Tidur

1) Lama tidur : malam 8 jam / hari

2) Tidur siang : pasien mengatakan jarang tidur siang jika tidur siang 2

jam

3) Keluhan : tidak ada keluhan saat tidur

e. Aktifitas & latihan

Saat dirumah, klien melakukan aktivotas sedang, klien beraktifitas secara

mandiri. Klien bekerja sebagai pedagang di warung yang berada di depan

rumahnya. Klien mengatakan melakukan olahraga senam aerobik 3x dalam

seminggu.

Saat di rumah sakit, klien beraktifitas dengan bantuan keluarga.

f. Kebiasaan Lain Yang Mempengaruhi Kesehatan

Klien mengatakan tidak merokok, tidak meminum minuman beralkohol, sering

mengkomsumsi obat warung saat pusing dan sering meminum jamu.

7. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan Umum

Kesadaran klien Composmentis, klien tampak sakit sedang, lemas, namun

tampak terlihat tenang, postur tubuh gemuk. Hasil observasi TTV didapatkan
 data TD 120/70mmHg, Nadi 102x/menit, RR 20x/menit Suhu 37,2oC. BB

sebelum sakit 75kg, BB saat ini 73kg TB 156cm.

b. Sistem Penginderaan

Pada fungsi penglihatan, klien tidak memiliki blured vision, tidak ada riwayat

buta warna, konjungtiva anemis, sclera anikterik, pupil isokhor, miosis terhadap

rangsang cahaya. Fungsi pendengaran tidak ada gangguan, terdapat serumen

pada telinga kanan dan kiri, tidak ada nyeri tekan, klien tidak menggunakan alat

bantu dengar, tes pendengaran rinne, swabach, dan weber tidak dilakukan.

Fungsi penciuman klien masih normal, karena klien mengatakan masih 5ias

mencium bau-bauan.

c. Sistem Integumen

Kulit berwarna pucat. Kulit lembab, tektur lembut, tidak terdapat udem, terdapat

jaringan parut.

d. Sistem Kardiovaskular

Saat dilakukan pemeriksaan, suara perkusi pekak,, CRT 3 dtk, akral teraba

dingin. Suara jantung 1 dan 2 terdengar, TD 120/70mmHg, Nadi 102x/menit,

nadi teraba lemah, tidak ada edema, klien tidak mengalami epitaksis. Tidak ada

peningkatan JVP.

e. Sistem Pernafasan

RR 20x/menit, pola nafas eupnea, tidak ada penggunaan otot bantu nafas,

ekpansi dinding dada simetris, tidak ada kelainan pada bentuk dada dan tulang
 belakang. Suara perkusi sonor, tidak terdapat massa, tidak ada nyeri tekan.

Bunyi nafas vesikuler.

f. Sistem Pencernaan

BB 65 kg (sebelum sakit) dan 63 (saat sakit) TB 156cm. Mukosa bibir kering,

terdapat gigi bolong pada gigi geraham, terdapat calculus, tidak terdapat caries

gigi, klien menggunakan gigi palsu pada bagian taring atas kiri. Tidak ada lesi

maupun jaringan parut pada daerah abdomen, tidak ada distensi abdomen, BU

9x/menit, tidak terdapat pembesaran limpa dan hepar.

g. Sistem Perkemihan

Tidak ada nyeri ketuk pada ginjal, tidak terdapat distensi kandung kemih, Terapi

infus Ringer Laktat 1 kolf (500cc), minum 1 ½ botol air mineral sedang (800cc).

IWL 915cc, BAK 3x sehari (450 cc).

h. Sistem persyarafan

GCS 15, kesadaran composmentis, tidak terdapat tanda-tanda peningkatan TIK.

i. Sistem Endokrin

Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, klien tidak mengalami tanda-tanda

trias DM.

j. Sistem Muskuloskeletal
 Kekatan otot klien 5 untuk ekstremitas atas bawah, karena klien dapat melawan

gravitasi dan menahan tekanan. Terdapat pemasangan iv catheter Ringer Laktat

20tpm.

k. Sistem Reproduksi

Klien menggunakan pembalut, terdapat perdarahan pervaginam ±100cc/hari,

tidak ada nyeri tekan pada daerah sekitar vagina.

8. Data Penunjang

1. Pemeriksaan Lab

Tanggal Pemeriksaan: 12 Desember 2017 Jam 13:29

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematologi
- Hemoglobin 9,1 g/dL 11,2-15,5
- Eritrosit 3,22 x10^6/uL 4,1-5,1
- Leukosit 13,00 x10^3/uL 4,4-11,3
- Trombosit 415 x10^3/uL 150-400
- Hematokrit 27,9% 40-52
- MCV 87fL 80-100
- MCH 28 pg 26-34
- MCHC 24 g/dL 32-36
- RDW-CV 23% 12,0-14,8

2. Terapi

Wkt
Nama Obat Dosis Frekuensi Rute Kegunaan
Pemberian
Memenuhi
Infus Ringer
500cc 2x500cc Intravena Per 12 jam kebutuhan
Laktat
cairan
Metronidazole 500 mg 2x500mg intravena Antibiotik
Ceftazidine 250mg 2x250mg intravena Antifibrinolitik
Gentaicin 250cc 5x250cc intravena
 No Data Etiologi Masalah
1 DS: Paparan lingkungan Risiko Infeksi
- Klien mengatakan lukanya
tidak membaik setelah
pulang kerumah
- Klien mengatakan luka
bertambah perih dan
sempat bernanah 1 minggu
seteah operasi
- Klien mengatakan
melakukan mengganti
perban luka dengan perban
yang basah setiap 2 hari
sekali
- Klien mengatakan lukanya
perih
DO:
- Luka tapak merah
- Terdapat darah pada luka
- Leukosit 13,00 x10^3/uL
- Tidak ada pus
- Tidak ada jaringan
nekrotik
- Perawatan luka infeksi hari
ke
- Suhu: 37,2oC
1 DS: Proses inflamasi Nyeri
- Klien mengatakan nyeri
pada daerah luka bekas
operasi yang terbuka, nyeri
terasa perih, nyeri hilang
timbul, memberat saat
bergerak, berkurang saat
 istrahat atau berdiam, skala
nyeri 6 (1-10), nyeri dirasa
1-2 menit.

Do:
- Klien tampak mengeluh
sakit
- Wajah klien tampak
meringis ketika bergerak
- TD: 110/80 mmHg
- Nadi:
-
3 DS: Penurunan Nafsu Ketidaksimbangan
- Klien mengatakan makan 3 Makan Nutrisi: Kurang dari
kali sehari dengan makanan kebutuhan tubuh
yang diberikan rs, makan
hanya 3-4 sendok
- Klien mengatakan tidak
nafsu untuk makan, karena
kurang selera dengan
makanan yang diberikan rs.
- Klien mengatakan merasa
sedikit lemas
DO:
- BB sebelum/sesudah
dirawat di rs:
- Makanan tampak tidak
dihabiskan
- Klien tampah lemah dan
pucat
- Hemoglobin 9,1 g/dL
2 Ds: Kurangnya Ansietas
informasi
 - Klien mengatakan khawatir
karena takut lukanya tidak
dapat sembuh, dan klien
berharap kejadian seperti ini
tidak terulang kembali,
karena dengan adanya
kejadian ini klien merasa
tidak dapat menjalani
aktifitas sebagai seorang
istri dan ibu bagi
keluarganya
- Klien mengatakan tidak
mengetahui penyebab
timbulnya infeksi
DO:
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak bingung saat
ditanya tentang penyakitnya
- Nadi 102x/menit
5 DS: Kurangnya Kurang
- Klien mengatakan khawatir informasi yang Pengetahuan
karena takut lukanya tidak didapat
dapat sembuh, dan klien
berharap kejadian seperti ini
tidak terulang kembali,
karena dengan adanya
kejadian ini klien merasa
tidak dapat menjalani
aktifitas sebagai seorang
istri dan ibu bagi
keluarganya
 - Klien mengatakan tidak
mengetahui penyebab
timbulnya infeksi
DO:
- Klien tampak bingung saat
ditanya tentang penyakitnya
- Klien tampak sering
bertanya tentang kondisi
penyakitnya
No. Dx Tujuan Intervensi Rasional

1 Setelah dilakukan tindakan NIC label: Wound Care

keperawatan 4x24jam, 1. Monitor karakteristik, 1. Untuk mengetahui keadaan

masalah risiko infeksi dapat warna, ukuran, cairan dan luka dan perkembangannya

teratasi dengan kriteria hasil: bau luka 2. Normal salin merupakan

- Tidak ada tanda-tanda 2. Bersihkan luka dengan cairan isotonis yang sesuai

infeksi normal salin dengan cairan di tubuh

- Menunjukan 3. Rawat luka dengan konsep 3. Agar tidak terjadi infeksi

pemahaman dalam steril dan terpapar oleh kuman

proses perbaikan kulit 4. Ajarkan klien dan keluarga atau bakteri

dan mencegah untuk melakukan perawatan 4. Memandirikan pasien dan

terjadinya cidera luka keluarga

berulang 5. Berikan penjelasan kepada 5. Agar keuarga pasien

klien dan keluarga mengenai mengetahui tanda dan gejala

tanda dan gejala infeksi dari infeksi

 - Menunjukan 6. Kolaborasi pemberian 6. Pemberian antibiotik untuk

terjadinya proses antibiotik mencegah timbulnya infeksi

penyembuhan luka NIC label: Infection Control

7. Bersihkan lingkungan 7. Meminimalkan risiko

setelah dipakai klien lain infeksi

8. Instruksikan pengunjung
8. Meminimalkan patogen
untuk mencuci tangan saat
yang ada disekeliling pasien
berkunjung dan setelah

berkunjung 9. Mengurangi mikroba bakteri

9. Gunakan sabun anti mikroba ang dapat menyebabkan

untuk cuci tangan infeksi

2 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV 1. Untuk mengetahui keadaan

keperawatan 4x24jam, 2. Kaji intensitas, gambaran, dan umum klien dan menentukan

masalah gangguan rasa lokasi/penyebaran nyeri, atau intervensi selanjutnya

adanya perubahan sensasi.

nyaman nyeri dapat teratasi 3. Kaji kembali manifestasi yang 2. Kesemutan yang tidak

dengan kriteria hasil: timbu/perubahan dalam nyaman merupakan

- Klien melaporkan intensitas nyeri. cerminan kebalinya sensasi

nyeri 4. Anjurkan klien pada posisi setelah dekompresi saraf

hilang/terkontrol. nyaman. atau sebagai akibat dari

- Mengungkapkan 5. Demonstrasikan penggunaan perkembangan edema dari

metode yang keterampian relaksasi, seperti penekanan saraf/daerah

memberikan bernafas dalam atau visualisasi. operasi

penghilang rasa sakit. 6. Anjurkan klien mengkonsumsi 3. Perkembangan/resolusi

- Mendemonstasikan makanan lunak edema dan inflamasi pada

penggunaan 7. Kolaborasi pemberian analgesik, fase awal pasca operasi dapt

keterampilan relaksasi mempengaruhi penekanan

dan aktivitas hiburan. pada berbagai saraf

4. Posisi yag sesuai dan

nyaman dapat membantu

 dalam menghilangkan dan

menurunkan kelemahan otot

dan rasa tidak nyaman

(nyeri)

3 Setelah dilakukan tindakan NIC label: Nutrition management

keperawatan 4x24jam, 1. Kaji status nutrisi klien 1. Pengkajian penting

masalah ketidakseimbangan 2. Jaga kebersihan mulut, dilakukan untuk mengetahui

nutrisi kurang dari kebutuhan anjurkan untuk selalu status nutrisi klien sehingga

tubuh dapat teratasi dengan melakukan oral hygiene dapat menentukan intervensi

kriteria hasil: 3. Delegatif pemberian nutrisi yang tepat

- Intake nutrisi yang sesuai dengan 2. Muut yang bersih dapat

tercukupi kebutuhan klien meningkatkan nafsu makan

- Asupan makanan dan 4. Beri informasi yang tepat 3. Untuk membantu memnuhi

cairan tercukupi terhadap pasien tentang kebutuhan nutrisi yang

dibutuhkan klien
 - Hb dalam batas kebutuhan nutrisi yang tepat 4. Informasi yang diberikan

normal dan sesuai dapat memotivasi klien

5. Anjurkan klien untuk untuk meningkatkan intake

mengkonsumsi makanan nutrisi

tinggi zat besi seperti 5. Zat besidapat membantu

sayuran hijau dan tinggi tubuh sebagai zat penambah

protein darah sehigga mencegah

terjadinya anemia dan

protein dapat membantu

dalam proses penyembuhan

luka

4 Setelah dilakukan tindakan NIC Label: Anxiety Reduction

keperawatan 4x24jam, 1. Mendengarkan penyebab 1. Klien dapat mengungkapkan

masalah ansietas dapat teratasi kecemasan klien dengan penyebab kecemasannya

dengan kriteria hasil: penuh perhatian sehingga perawat dapat

- Kecemasan klien 2. Observasi tanda verbal dan menentukan tingkat

berkurang non verbal dari kecemasan kecemasan klien dan

klien menentukan intervensi

NIC Label: Calming Technique untuk klien.

3. Menganjurkan keluarga 2. Mengobservasi tanda verbal

untuk tetap mendampingi dan non verbal dari

klien kecemasan klien dapat

4. Mengurangi aatau mengetahui tingkat

menghilangkan rangsangan kecemasan yang klien alami

yang menyebabkan 3. Dukungan keluarga dapat

kecemasan pada klien memperkuat mekanisme

NIC Label: Coping Enchancement koping klien sehingga

5. Meningkatkan pengetahuan tingkat ansietasnya

klien mengenai infeksi luka berkuarang

operasi dan perawatan luka

6. Menginstruksikan klien 4. Pengurangan atau

untuk sering melakukan penghilangan rangsang

teknik relaksasi penyebab kecemasan dapat

meningkatkan ketenangan

pada klien dan mengurangi

tingkat kecemasannya

5. Peningkatan pengetahuan

tentang penyakit yang

dialami klien dapat

membangun mekanisme

koping klien terhadap

kecemasan yang dialaminya

6. Teknik relaksasi yang

diberikan pada klien dapat

mengurangi ansietas
5 Setelah dilakukan tindakan NIC label: Pengetahuan Penyakit

keperawatan 2x24jam, 1. Kaji pengetahuan klen 1. Mempermudah dalam

masalah kurang pengetahuan tentang penyakitnya memberikan penjelasan

tentang perawatan luka dapat 2. Jelaskan tentang proses pada klien

teratasi dengan kriteria hasil: penyakit dan identifikasi 2. Meningkatkan pengetahuan

kemungkinan penyebab dan mengurangi cemas

terjadinya penyakit 3. Mempemudah intervensi

3. Jelaskan tentang program 4. Mencegah keparahan

pengobatan dan alternatif penyakit

pengobatan 5. Sebagai discharge planning

4. Diskusikan perubahan gaya saat klien pulang

hidup yang mungkin 6. Untuk melihat seberapa

digunakan untuk mencegah besar klien dapat menagkap

komplikasi informasi yang telah

diberikan.
5. Ajrkan cara merawat luka

yang benar

6. Evaluasi kembali

pengetahuan klien tentang

penyakit, prosedur perawata

dan pengobatan