Tinjauan Kasus

Pengkajian
Pengkajian ini dilakukan secara autoanamnesa,alloanamnesa,pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang,pada tanggal 18 november 2013,jam 13.00 WIB di ruang cemapka 3
RSUD Kudus.

I. Identitas pasien

Nama : Tn.S
Umur : 40 th
Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jepara
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerja : Swasta
Lama bekerja :-
Tgl. Masuk RS : 15 November 2013
Tgl. Pengkajian : 18 November 2013

Identitas penanggung jawab :

Nama : Ny.S
Umur : 38 th
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jepara
Hub. Dg Pasien : Istri

II. Keluhan Utama

Pasien mengatakan panas dalam.

III. Riwayat Penyakit Sekarang

Tiga hari yang lalu pasien mengatkan badannya panas,perutnya panas
dalam,BAB Cair,lalu pada tanggal 14 November 2013 diperiksakan di dokter,dokter
mengarahkan untuk ke RS saja agar mendapatkan perawatan lebih maksimal. Pada
tanggal 15 November 2013 pasien datang dari IGD, di IGD pasien mendapatkan
theraphi infus RL : 20 TPM, Ranitidin 30 mg (IV) ,Di IGD tekanan darah pasien
120/80 mmhg,suhu 38oC , Nadi 88 x /menit .untuk mendapatkan perawatan lebih
lanjut pasien dipindah di ruang Cempaka 3.

IV. Riwayat Kesehatan Dahulu

pasien mengatakan belum pernah dirawat di RS sebelumnya.pasien juga tidak
 pernah sakit seperti ini sebelumnya. Pasien juga tidak mempunyai penyakit kronis,jika
pasien tidak enak badan langsung periksa di puskesmas / fasilitas kesehatan lainnya.

V. Pengkajian Pola Fungsi

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien dan keluarga mengatakan jika kesehatan adalah segalanya,apabila ada
anggota keluarganya yang sakit segera diperiksakan ketempat pelayanan
kesehatan terdekat.
2. Pola nutrisi dan metabolic
 Sebelum sakit : pasien makan 3 kali perhari dengan menu nasi,sayur dan
lauk pauk,habis satu porsi. Pasien minum 6-8 gelas perhari.
 Selama sakit : pasien makan 3 kali perhari dengan menu diet yang
diberikan oleh rumah sakit,habis 1/3 porsi,pasien minum 4-5 gelas perhari.
3. Pola eliminasi
 Sebelum sakit : pasien BAB 2 kali perhari dengan konsistensi padat,warna
kuning kecoklatan,dan BAK 5-6kali perhari.
 Selama sakit : pasien BAB 5 kali perhari dengan konsistensi cair,dan BAK
5-6 kali perhari.
4. Pola kativitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan atau minum 

Mandi 

Toileting 

Berpakaian 

Mobilitas di tempat tidur 

Berpindah 

Ambulasi/ROM 

Keterangan :
0 : mandiri
1 : alat bantu
2 : dibantu oleh orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat
4 : tergantung total

5. Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit : pasien mengatakan tidur selama kurang lebih 7-8 jam tiap malam
Selama sakit : pasien mengatakan tidur selama kurang
lebih 5-6 jam tiap malam .
 6. Pola perceptual kognitif
Penglihatan ,pendengaran,penciuman pasien tidak ada gangguan namun
pengecapan pasien terasa tidak enak karena gangguan panas dalam.
7. Pola persepsi diri
Pasien mengatan cemas dengan penyakitnya .
8. Pola seksualitas dan reproduksi
Pasien berjenis kelamin laki-laki,mempunyai dua orang anak,sudah menikah.
9. Pola peran hubungan
Hubungan pasien dengan keluarga dan masyarakat sekitar cukup baik. Hal ini
terbukti dari saat pasien,banyak keluarga maupun kerabat yang menjenguk.
10. Pola management stress
_
11. Sistim nilai dan keyakinan
Pasien beragama islam,taat beribadah.pasien yakin dengan usaha berobat ini
penyakitnya akan sembuh.

I. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum: lemas
b. Kesadaran : composmentis
c. TTV :
-TD : 120/80 mmHg
-N : 88 kali permenit
- S :37,8 OC
- RR : 22 kali permenit
d. Kepala : Mesoklepal :
e. Rambut : hitam,keriting,bersih
f. Mata : simetris,sklera tidak ikterik,konjungtiva tidak anemis,penglihata
normal.
g. Hidung : tidak ada polip,tidak ada sekret,penciuman tidak terganggu.
h. Telinga : simetris antara kanan dan kiri,tidak ada serumen,pendengaran normal.
i. Mulut : gigi bersih,tidak ada carvies,lidah kotor warna putih, bibir kering.
j. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
k. Dada :
 paru :
I : simetris,ekspansi dada kanan dan kiri normal
P: vokal premitus kanan dan kiri sama
P : sonor
A: suara tambahan ronchi
 Abdomen
I : Datar,simetris
A: peristaltik meningkat 40 kali/menit
Pal : Turgor kulit tidak langsung kembali dalam 1 menit.
Per : hipertimpan,perut kembung .
l. Genetalia : bersih,tidak ada himoroid(anus),terdapat kemerahan di sekitar anus
m. ekstremitas:
Atas : korodinasi tangan kanan dan tangan kiri baik.
Bawah : koordinasi kaki kanan dan kaki kiri baik.

VI. Pemeriksaan penunjang tanggal 16-11-2013

 Kimia darah

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal

Ureum 27,7 Mg/dl 11,0-55,0
Creatinin 0,9 Mg/dl 0,6-1,36
Kolesterol 122 Mg/dl s/d 200
H.D.L Kolesterol 32 Mg/dl >35
L.D.L cholesterol 63,3 Mg/dl <150
Trygliserida 130 Mg/dl 40-165
SGOT 82 U/I <37
SGPT 81 U/I <41
Uric Acid 2,8 Mg/dl 2,6-7,2
Kalsium 2,08 Mmol/I 2,02-2,60
Kalium 4,6 Mmol/I 13,6-5,5
Natrium 124 Mmol/I 135-155
Chlorida 89 Mmol/I 75-108
Magnesium 0,7 Mmol/I 0,8-1,0

VII. Progam Therapy

18-11-2013 19-11-2013

Oral : Oral :

Neviral 1x1 Neviral 1x1

Deviral 1x2 Deviral 1x2
Contrimox 2x1 Contrimox 2x1
(IV) (IV)
Ranitidin 2x30 mg Ranitidin 2x30 mg
Sotatic 2x Sotatic 2x
Ketorolac k/p Ketorolac k/p