花旗 (台灣) 銀行信用卡∕大來卡∕個人信用貸款自動扣繳代理授權書

若您願以自動轉帳繳款方式，每月固定於繳款截止日自動由您的授權帳戶中繳付信用卡∕個人信用貸款月結單款項，提醒您注意以下事項並
依下列指示完成申請程序及：
1. 請填妥本授權書後直接寄回台北郵政68-924號信箱即可。
2. 此申請手續約需三十個工作天，於核准後，您的信用卡∕個人信用貸款月結單將顯示訊息，告知您的本期帳款將經由自動轉帳方式扣款。
3. 提醒您，請記得於繳款截止日當日，在您的自動轉帳帳戶裡存足應繳金額，以免扣款失敗。
4. 在自動轉帳申請或變更帳戶申請尚未辦妥前，請參詢會員權益手冊中其他繳款方式繳納您的信用卡∕個人信用貸款帳款，以免產生逾期滯
納金、違約金∕循環信用利息∕遲延利息。
5. 請以正楷完整填妥以下每個欄位的資料。立書人為首次申辦本行個人信用貸款者，立書人茲此確認並同意下列 “貸款還款帳號”，由本行
於貸款核准並產生貸款還款帳號後代為填寫。

1 請填寫信用卡正卡持卡人∕貸款還款帳號持有人資料 ＊信用卡未填寫授權扣抵金額時，則以應繳總額處理

□□□□□□□□□□□□□□□□ □應繳總額
信用卡主卡卡號* □□□□□□□□□□□□□□□□ 授權扣抵金額
(請務必二選一)
□□□□□□□□□□□□□□□□ □最低應繳金額
＊大來卡只需填寫14碼
姓名*
滿福貸還款帳號* □□□□□□□□□□□□□□□□ 授 權 扣 抵 金 額 應繳總額

圓滿貸還款帳號* □□□□□□□□□□□□□□ 授 權 扣 抵 金 額 最低應繳金額

身分證字號* □□□□□□□□□□
2 請填您要授權扣款的銀行帳戶資料 （開戶人授權以此帳號繳納上述持卡人之信用卡∕個人信用貸款帳款）

開戶人戶名 帳戶持有人身分證字號∕統編 □□□□□□□□□□

聯絡電話 公司：(  ） 住家：(  ） 行動電話：

聯絡地址

□銀行/農漁會信合社帳號
銀行名稱 分行名稱 帳號

□□□□□□□□□□□□□□  ＊請靠左填寫，碼數不足時勿補 0

□郵局存款帳號（貼心提醒：1. 圓滿貸帳號不適用郵局扣款　2. 使用郵局扣款，開戶人限與信用卡正卡持卡人∕滿福貸還款帳號持有人相同）

存簿立帳局號 簿儲金帳號 劃撥儲金帳號

□□□□□□□ □□□□□□□ （14碼） □□□□□□□□

發動行 花旗銀行0210018 交易代碼 851
發動者統編 03307406 用戶號碼 CITI+主卡人身分證字號+FEE

3 請蓋上開戶印鑑
存款開戶印鑑（客戶簽章處） 存款銀行核對印鑑 花旗銀行
銀行專用請勿填寫

（請務必於一、二聯正本簽章）

立授權書人茲此聲明已詳閱花旗銀行蒐集、處理、及利用個人
資料告知事項並已充分知悉。
立授權人並同意本授權書第一、二聯經立授權書人(即帳戶持有
人)簽章後，即同意遵守下列條款 主管     經辦∕核章     日期 覆核        建檔
授權日期：      年      月      日
立授權書人茲為便利於支付花旗銀行所發前載信用卡之持卡人因持卡及消費所應付之各款項∕個人信用貸款帳款，僅授權  貴行∕郵局代為支付該等款項，並同意如下：
(1) 立授權書人僅授權並同意  貴行∕郵局按期於繳款截止日之次一個營業日，自動扣抵支付前列各信用卡消費帳單應繳之總額或最低應繳金額∕個人信用貸款帳款之應
繳總額，當帳戶餘額不足支付信用卡∕個人信用貸款帳款，則不予扣抵。
(2) 立授權書人擬撤銷本授權行為、變更扣抵金額或扣抵帳戶時，請電洽(02)2576-8000索取表格變更並於繳款期限前15個工作天寄回花旗銀行。
(3) 若立授權書人之帳戶內存款餘額連續兩次無法足額扣抵信用卡∕個人信用貸款之應付款項，則花旗銀行有權取消本代理付款授權。
(4) 若銀行帳戶持有人與信用卡持卡人∕貸款還款帳號持有人不是同一人，則兩者均有權利取消本代理付款授權。
(5) 若立授權書人以郵局存簿儲金帳戶或郵政劃撥儲金帳戶扣款，則信用卡持卡人∕滿福貸還款帳號持有人之帳單日期將予以更改，且帳戶戶名限以信用卡主卡持卡人∕
滿福貸還款帳號持有人。原帳單列印日為1-10日，更改為每月9日。原帳單列印日為11-20日，更改為每月15日。原帳單列印日為21-31日，更改為每月25日。
(6) 使用銀行自動轉帳，倘立授權書人非前列信用卡之持卡人∕貸款還款帳號持有人，立授權書人仍授權並同意支付前列信用卡∕個人信用貸款之帳款無需另填寫同意書。
(7) 立授權書人指定繳付之信用卡若有遺失、升等或轉換等情事經貴行重新發卡而致卡號變更時，或非因還款帳戶關戶而造成之貸款還款帳號變更，立授權書人毋須重新
填寫本授權書且同意貴行自動為立授權書人將自動扣繳之設定轉換至新卡或新帳號，自您的授權帳戶中繼續支付新卡號或新帳號之帳款。
(8) 立授權書人同意貴行將上述資料提供予授權扣款銀行及台灣票據交換所，以辦理本自動轉帳業務。
(9) 花旗卡及大來卡附卡不需另辦轉帳。
(10) 前列信用卡∕個人信用貸款之付款均依本授權之規定辦理。

FNCA006-00 (2016.08) 第一聯：存款銀行留存 1/2

 花旗 (台灣) 銀行信用卡∕大來卡∕個人信用貸款自動扣繳代理授權書
若您願以自動轉帳繳款方式，每月固定於繳款截止日自動由您的授權帳戶中繳付信用卡∕個人信用貸款月結單款項，提醒您注意以下事項並
依下列指示完成申請程序及：
1. 請填妥本授權書後直接寄回台北郵政68-924號信箱即可。
2. 此申請手續約需三十個工作天，於核准後，您的信用卡∕個人信用貸款月結單將顯示訊息，告知您的本期帳款將經由自動轉帳方式扣款。
3. 提醒您，請記得於繳款截止日當日，在您的自動轉帳帳戶裡存足應繳金額，以免扣款失敗。
4. 在自動轉帳申請或變更帳戶申請尚未辦妥前，請參詢會員權益手冊中其他繳款方式繳納您的信用卡∕個人信用貸款帳款，以免產生逾期滯
納金、違約金∕循環信用利息∕遲延利息。
5. 請以正楷完整填妥以下每個欄位的資料。立書人為首次申辦本行個人信用貸款者，立書人茲此確認並同意下列 “貸款還款帳號”，由本行
於貸款核准並產生貸款還款帳號後代為填寫。

1 請填寫信用卡正卡持卡人∕貸款還款帳號持有人資料 ＊信用卡未填寫授權扣抵金額時，則以應繳總額處理

□□□□□□□□□□□□□□□□ □應繳總額
信用卡主卡卡號* □□□□□□□□□□□□□□□□ 授權扣抵金額
(請務必二選一)
□□□□□□□□□□□□□□□□ □最低應繳金額
＊大來卡只需填寫14碼
姓名*
滿福貸還款帳號* □□□□□□□□□□□□□□□□ 授 權 扣 抵 金 額 應繳總額

圓滿貸還款帳號* □□□□□□□□□□□□□□ 授 權 扣 抵 金 額 最低應繳金額

身分證字號* □□□□□□□□□□
2 請填您要授權扣款的銀行帳戶資料 （開戶人授權以此帳號繳納上述持卡人之信用卡∕個人信用貸款帳款）

開戶人戶名 帳戶持有人身分證字號∕統編 □□□□□□□□□□

聯絡電話 公司：(  ） 住家：(  ） 行動電話：

聯絡地址

□銀行/農漁會信合社帳號
銀行名稱 分行名稱 帳號

□□□□□□□□□□□□□□  ＊請靠左填寫，碼數不足時勿補 0

□郵局存款帳號（貼心提醒：1. 圓滿貸帳號不適用郵局扣款　2. 使用郵局扣款，開戶人限與信用卡正卡持卡人∕滿福貸還款帳號持有人相同）

存簿立帳局號 簿儲金帳號 劃撥儲金帳號

□□□□□□□ □□□□□□□ （14碼） □□□□□□□□

發動行 花旗銀行0210018 交易代碼 851
發動者統編 03307406 用戶號碼 CITI+主卡人身分證字號+FEE

3 請蓋上開戶印鑑
存款開戶印鑑（客戶簽章處） 存款銀行核對印鑑 花旗銀行
銀行專用請勿填寫

（請務必於一、二聯正本簽章）

立授權書人茲此聲明已詳閱花旗銀行蒐集、處理、及利用個人
資料告知事項並已充分知悉。
立授權人並同意本授權書第一、二聯經立授權書人(即帳戶持有
人)簽章後，即同意遵守下列條款 主管     經辦∕核章     日期 覆核        建檔
授權日期：      年      月      日
立授權書人茲為便利於支付花旗銀行所發前載信用卡之持卡人因持卡及消費所應付之各款項∕個人信用貸款帳款，僅授權  貴行∕郵局代為支付該等款項，並同意如下：
(1) 立授權書人僅授權並同意  貴行∕郵局按期於繳款截止日之次一個營業日，自動扣抵支付前列各信用卡消費帳單應繳之總額或最低應繳金額∕個人信用貸款帳款之應
繳總額，當帳戶餘額不足支付信用卡∕個人信用貸款帳款，則不予扣抵。
(2) 立授權書人擬撤銷本授權行為、變更扣抵金額或扣抵帳戶時，請電洽(02)2576-8000索取表格變更並於繳款期限前15個工作天寄回花旗銀行。
(3) 若立授權書人之帳戶內存款餘額連續兩次無法足額扣抵信用卡∕個人信用貸款之應付款項，則花旗銀行有權取消本代理付款授權。
(4) 若銀行帳戶持有人與信用卡持卡人∕貸款還款帳號持有人不是同一人，則兩者均有權利取消本代理付款授權。
(5) 若立授權書人以郵局存簿儲金帳戶或郵政劃撥儲金帳戶扣款，則信用卡持卡人∕滿福貸還款帳號持有人之帳單日期將予以更改，且帳戶戶名限以信用卡主卡持卡人∕
滿福貸還款帳號持有人。原帳單列印日為1-10日，更改為每月9日。原帳單列印日為11-20日，更改為每月15日。原帳單列印日為21-31日，更改為每月25日。
(6) 使用銀行自動轉帳，倘立授權書人非前列信用卡之持卡人∕貸款還款帳號持有人，立授權書人仍授權並同意支付前列信用卡∕個人信用貸款之帳款無需另填寫同意書。
(7) 立授權書人指定繳付之信用卡若有遺失、升等或轉換等情事經貴行重新發卡而致卡號變更時，或非因還款帳戶關戶而造成之貸款還款帳號變更，立授權書人毋須重新
填寫本授權書且同意貴行自動為立授權書人將自動扣繳之設定轉換至新卡或新帳號，自您的授權帳戶中繼續支付新卡號或新帳號之帳款。
(8) 立授權書人同意貴行將上述資料提供予授權扣款銀行及台灣票據交換所，以辦理本自動轉帳業務。
(9) 花旗卡及大來卡附卡不需另辦轉帳。
(10) 前列信用卡∕個人信用貸款之付款均依本授權之規定辦理。

FNCA006-00 (2016.08) 第二聯：花旗銀行留存 2/2