VISITA MÉDICA DE SERVICIO

Dr. Marco Antonio Carrillo Aquino RESIDENTE DE MEDICINA INTERNA – HMBH

Paciente femenino de 69 años procedente de la ciudad de Viacha, residente actualmente ciudad de El Alto zona Rio Seco, estado civil divorciada, del
departamento de La Paz, ocupación comerciante de carne, grado de instrucción primaria.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: ANTECEDENTE HEREDOFAMILIARES

 Diabética hace 7 años en tratamiento con ADO  Hermana diabética
glibenclamida 1 vez día  Otra hermana fallecida por enfermedad que desconoce
 Accidente de tránsito hace 18 años sin secuelas o complicaciones  Refiere hija con antecedente de HAS
 Niega otros antecedentes quirúrgicos ANTECEDENTES G.O.:
 Niega internaciones previas. Menarca 12 años FUM: a los 40 años resto no recuerda
Gestas: 4 P:4 G:0
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
 No cuenta con alcantarillado sanitario, ni gas domiciliario
 Diuresis 5-6 veces al día
 Antecedente alcohólico social 3-4 veces al mes.
 Niega antecedente tabáquico

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente familiar (hija) Refieren cuadro clínico de aproximadamente 2 días de evolución de inicio insidioso, caracterizado por mal estar general, con dolor
generalizado a esto se asocia cefalea frontal y holocraneana de intensidad moderada 6/10 END poliuria polifagia polidipsia, visión borrosa, epigastralgia
moderada tipo urente y cólico ,sin irradiación además de dolor en hipocondrio derecho, de similares características, además dolor lumbar no especificado
difuso a eso se suma estados nauseosos persistentes seguido de episodios de vómitos aparentemente retentivos , o en porras de café junto con
deposiciones liquidas en cantidad y frecuencia no especificada. También refiere alzas térmicas no cuantificadas, sin predominio aparente intermitentes
desde hace una semana,
Al ingreso paciente desorientada en tiempo y espacio persiste mal estar general polidipsia y poliuria además de la visión borrosa y el estado nauseoso,
niega vómitos al momento, niega alza termias al momento, persiste tenuemente dolor lumbar y epigastralgia de características ya descritas anteriormente.

EXAMEN FISICO GENERAL:

Paciente en regular estado general consiente desorientada en espacio persona con cianosis central piel y mucosas deshidratadas a a momento con signos
vitales de PA: 110/70mmhg FC: 87 lpm FR 24 rpm T 36.5C Peso: 62 Kg Talla 1.37m IMC 33.15 Kg/m2 perímetro abdominal 102 cm
Cabeza cabellos canos largos, simetría conservada, ojos con conjuntivas levemente hiperemicas y deshidratadas, escleróticas hiperemias, pirámide nasal
oídos sin alteraciones, boca mediana cianótica labios secos mucosa oral y lengua con secreción blanquecina, porta prótesis dental superior e inferior,
faringe levemente hiperemia, cuello corto, sin adenopatías ni IY, Tórax simétricos con múltiples escoriaciones y cicatrices diseminadas en toda la pared
torácica tanto anterior y posterior movimientos conservados con disminución murmullo vesicular en sub escapular derecha con leve sub matidez y tenue s
estertores finos, corazón RC rítmicos regulares hiperfoneticos ,con R2 reforzado desdoblamiento del 2°ruido sin soplos, abdomen globoso blando
depresible, dolor difuso a la palpación profunda ,RHA (+) hipo fonéticos sin irritación peritoneal, genitourinario PRU y PPL(-) extremidades con tono y
trofismo levemente disminuidos sin edemas sin limitación funcional, se evidencian costras en rodilla izquierda sin datos de infección, nódulos de Bouchar y
Everden en ambas manos con desviación medial de 4° dedo bilateralmente hipercromía en ambas manos y pies los mismos con hiperqueratosis ,secos con
onicorrexis compatible con onicomicosis , neurológico con lenguaje hipofluente leve ,impresiona leve monoparesia braquial derecha con fuerza muscular
4/5 resto sin déficit, sin alteraciones sensitivas en resto , sin datos de irritación meníngea Glasgow de 15/15.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS DE INGRESO:
Commented [maca1]:
 /6/GB: 10010mm3 Hto: 63% Hb20.2 g% s:87% L:13% TP: 14.6 seg act. 86.3% INR: 1.14 Glucemia 350mg/dl NUS 53 Creatinina 1.3mg/dl BT: 1.2 BD
0.4 BI: 0.8 GOT 10 GPT:12 FAL 232PCR 0.8, Gasometría con acidosis metabólica descompensada PH 7.28, electrolitos hiponatremia leve
hipocloremia leve. Control glucemia 20:00 345mg/dl
 /6/EGO: PH de 5 .0 Proteinuria (++) glucosa 100mg/dl Acetona 40mg/dl Urobilinogeno normal, cel epi 18-20p/c bacterias abundantes, presencia de hifas
y levaduras.
 /7/ electrolitos normal G: acidosis metabólica PH 7.22 HCO3: 7.4 PCO2 17.7 control glucemia. 16:00 Hrs 265 mg/dl /8/Hrs 6:00 am:250mg/dl
 Glucemias capilares: 3:00am 248 5:20am 171 7:30 195mg/dl 9:00am 191mg/dl 16:00 233 mg/dl
 ECG: ritmo sinusal con FC 100 lpm no presenta datos de insuficiencia cardiaca.
 Placa PA de tórax en la cual se aprecia datos de fibrosis pulmonar y de infiltrados para hiliares, no evidencio focos de condensación claros no derrame
pleural.
EVOLUCIÓN:
Paciente con cuadro de ingreso descrito evoluciono de forma lentamente favorable con persistencia de descompensación de glucemia último control
Con 250mg/dl pendiente control 6:00 am hoy por la mañana paciente con somnolencia refiere cuadros nauseosos que llegaron al vomito en dos
oportunidades de aspecto salival y alimentario hace dos días a momento con estados nauseosos menos frecuentes e intensos que el día de ayer aun con
dolor en región de epigastrio leve de intensidad esporádicos tipo cólico y urentes END 2/10 actualmente por lo que se solicitó ayer endoscopia digestiva
alta y por cuadro de expectoración blanquecina tipo salival frecuentes se solicitó basiloscopia seriada y placa de Rx de tórax en la cual se aprecia datos de
fibrosis pulmonar y infiltrados para hiliares, no evidencio focos de condensación claros no derrame pleural
Diagnósticos:
 Síndrome doloroso  FRA TFG 41 ml/kg/min en tratamiento
 Síndrome metabólico  Nefropatía diabética
 DM2 descompensada  Deshidratación moderada a severa isotónica
 Cetoacidosis diabética  DHE tipo hipocloremia hiponatremia leve
 Eritrocitosis  ITU a DC
 Obesidad grado II
TRATAMIENTO
Se encuentra con deita para diabéticos1750Kcal , Sol fisiológica 3000ml para 24 hrs insulina 16UI SC STAT Cefotaxima lg c/8 IV en 2 dia
de tratamiento , Metoclopramida 10mg IV cada 8hrs omeprazol 20mg VO c12hrs losartan 50mg c/24hrs

PENDIENTES: ecografía de hueco pélvico por sospecha TU en hipogastrio, resultados de basiloscopia seriada, endoscopia digestiva alta