KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
JL. Majapahit No. 140 Semarang, Telp: (024) 6716273

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR : R/028/VIII/2018/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Semarang melalui suratnya tanggal 23
Agustus 2018, Nomor Polisi: R/023/VIII/2018/Reskrim yang ditandatangani oleh Budi
Kurniawan,S.H, Pangkat Ajun Komisaris Besar Polisi, NRP. 64805689, dan diterima hari Kamis
tanggal 23 Agustus 2018 pukul 08.00 WIB, maka dengan ini saya dr. Indah Tristiani, sebagai
dokter yang bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 23
Agustus 2018 pukul 10.00 WIB, di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang telah memeriksa korban,
yang berdasarkan surat tersebut di atas bernama Bambang Sugiono berusia 28 tahun, jenis kelamin
laki-laki, pekerjaan buruh bangunan, alamat Jalan Mawar 3, Kelurahan Gebangsari, Kecamatan
Genuk, Kota Semarang, Provinsi Jawa Tengah, diduga mengalami keracunan alkohol.-------------

HASIL PEMERIKSAAN :----------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan atas tubuh korban tersebut di atas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut: -----
A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN----------------------------------------------------------------------
Tanggal : dua puluh tiga Agustus dua ribu delapan belas ------------------------------------------------
1. Identitas Umum Korban :--------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : laki-laki.--------------------------------------------------------------------------------
b. Umur :antara dua puluh lima sampai empat puluh tahun.------------------------------------------
c. Tinggi badan : seratus tujuh puluh dua sentimeter.--------------------------------------------------
d. Berat badan : enam puluh lima kilogram.------------------------------------------------------------
e. Warna kulit : sawo matang.----------------------------------------------------------------------------
f. Ciri rambut : warna hitam, ikal, pendek.--------------------------------------------------------------
g. Keadaan gizi : kesan gizi cukup, (indeks massa tubuh dua puluh satu koma nol sembilan
kilogram per meter persegi).---------------------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus:-------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tato : terdapat sebuah tato di lengan kiri atas bagian belakang, bentuk abstrak, warna hitam,
ukuran panjang sebelas sentimeter, lebar lima sentimeter.-----------------------------------------
b. Jaringan parut : tidak ada.------------------------------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : tidak ada.----------------------------------------------------------------------------------
d. Perhiasaan : tidak ada.----------------------------------------------------------------------------------
e. Pakaian: --------------------------------------------------------------------------------------------------
  Sebuah kaos lengan pendek,bahan katun, warna hitam, tanpa motif, tanpa merek,
ukuran “L”.---------------------------------------------------------------------------------------
 Sebuah celana panjang, bahan jin, warna biru, merek “lizard”, ukuran “31”, terdapat
empat buah kantong, dua di bagian depan dan dua di bagian belakang, tidak ada isi.---
 Sepasang sandal jepit ,bahan karet, warna hitam polos merek ”SWALLOW”
ukuran“8”.------------------------------------------------------------------------------------------
a. Kondisi pakaian :----------------------------------------------------------------------------------------
Pakaian korban tampak berantakan dan berbau alkohol .---------------------------------------
2. Keadaan Umum:------------------------------------------------------------------------------------
a. Tingkat kesadaran : tidak sadar (skala tingkat kesadaran E2M3V3).-----------------
b. Tekanan darah : seratus sepuluh per delapan puluh millimeter air raksa.------------
c. Denyut nadi : sembilan puluh dua kali per menit.---------------------------------------
d. Frekuensi pernapasan : dua puluh delapan kali per menit, cepat dan dalam---------
e. Suhu : tiga puluh enam koma tujuh derajat celsius.-------------------------------------
3. KELAINAN-KELAINAN FISIK----------------------------------------------------------------
1. Kepala :-------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Daerah berambut : tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------------
b. Wajah: tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------------------------
2. Bagian Tubuh Tertentu :------------------------------------------------------------------------------
a. Mata :--------------------------------------------------------------------------------------------
 Alis mata : warna hitam, tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------
 Bulu mata : warna hitam.----------------------------------------------------------------
 Kelopak mata : tidak ada tanda kekerasan---------------------------------------------
 Selaput kelopak mata : tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------
 Selaput bening mata : lingkaran penuaan tidak ada,tidak ada tanda kekerasan.--
 Selaput biji mata : tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------
 Manik mata : bentuk bundar, ukuran kanan dan kiri sama besar, diameter enam
milimeter.----------------------------------------------------------------------------------
 Pelangi mata: warna hitam.-------------------------------------------------------------
b. Hidung :--------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk hidung: tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------
 Permukaan kulit hidung: tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------
 Lubang hidung: tidak ada tanda kekerasan--------------------------------------------
c. Telinga :--------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk telinga: tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------
 Permukaan kulit telinga: tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------
 Lubang telinga: tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------
d. Mulut : terdapat bau alkohol.--------------------------------------------------------------------
1) Bibir: tidak ada tanda kekerasan------------------------------------------------------------
2) Selaput lendir mulut : tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------
3) Lidah : tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------------------
 4) Gigi geligi:------------------------------------------------------------------------------------
o Rahang Atas:--------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : lengkap; jumlah gigi delapan, gigi geraham belakang ketiga sudah
tumbuh.-----------------------------------------------------------------------------------
 Kiri : lengkap; jumlah gigi delapan, gigi geraham belakangketiga sudah
tumbuh.-----------------------------------------------------------------------------------
o Rahang bawah:-----------------------------------------------------------------------------
 Kanan : lengkap; jumlah gigi delapan, gigi geraham belakang ketiga sudah
tumbuh.-----------------------------------------------------------------------------------
 Kiri : lengkap; jumlah gigi delapan, gigi geraham belakang ketiga sudah
tumbuh.-----------------------------------------------------------------------------------
5) Langit-langit mulut: tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------
2. Leher : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------------------------------
3. Bahu : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------------------------------
4. Dada : tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------------------------------
5. Punggung : tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------------------------
6. Pinggang : tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------------------------------
7. Perut : tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------------------------------
8. Anggota gerak :-----------------------------------------------------------------------------------------
- Anggota gerak atas : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------------
- Anggota gerak bawah : tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------------
9. Tulang-tulang: tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------------------------
B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG---------------------------------------------------
1. Pada pemeriksaan darah didapatkan perubahan warna hijau kekuningan yaitu kadar
alkohol tiga ratus miligram persen.--------------------------------------------------------------
2. Pemeriksaan urin didapatkan hasil alkohol positif--------------------------------------------
KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang saya temukan dari pemeriksaan diatas, dapat saya simpulkan bahwa telah
diperiksa seorang laki-laki usia antara dua puluh lima sampai empat puluh tahun, kesan gizi cukup,
warna kulit sawo matang, tidak sadar. Dari hasil pemeriksaan didapatkan pada pemeriksaan darah
didapatkan kadar alkohol tiga ratus miligram persen. Hal tersebut dapat menimbulkan bahaya
maut.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PENUTUP:-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter. -----------------------------------------------------------------

Semarang, 23 Agustus 2018

Dokter Yang Memeriksa,

dr. Indah Tristiani