Vous êtes sur la page 1sur 2

UNIVERSITE DE MAROUA / THE UNIVERSITY OF MAROUA

*****************
FACULTE DES MINES ET DES INDUSTRIES PETROLIERES
FACULTY OF MINES AND PETROLEUM INDUSTRIES
***************** PHOTO
FICHE D’INSCRIPTION AU CONCOURS D’ENTREE EN 3e ANNEE DU CYCLE D’INGENIEURS DE CONCEPTION EN TROIS ANS SESSION DU 09 SEPTEMBRE
2018
REGISTRATION FORM FOR THE COMPETITIVE ENTRANCE EXAMINATION INTO THE 3rd YEAR OF THE MASTERS IN ENGINEERING DEGREE SESSION OF 09th
SEPTEMBER 2018
(Toute information fausse entraînera l’élimination immédiate du candidat)
(Any false information will lead to immediate disqualification of the candidate)
Session Centre du concours Spécialité sollicitée
Session Examination centre Speciality desired

Jour Mois Année Filière/Serie Parcours/Specialisation

(Centres de concours : Bambili, Buea, Douala, Dschang, Kaélé, Maroua, Ngaoundéré et Yaoundé 1)

Admission : Sur concours/On competition Sur étude de dossier/On study of file


Cycle/Cycle : Ingénieur de Conception (03 ans)
Master in Engineering degree (03 years)

DIPLOME D’ENTREE/ ENTRANCE CERTIFICATE


Titre Série Année d’obtention
Title Option Year of obtention

ETAT CIVIL DU CANDIDAT/CIVIL STATUS OF THE CANDIDATE


NOMS (En majuscules)/SURNAMES (In capital letters)

PRENOMS (En majuscules)/FIRST NAMES (In capital letters)

Date de naissance/Date of Birth Lieu de naissance/Place of Birth


Jour/Day Mois/Month Année/year

Région d’origine/Region of origin Département d’origine/Division of origin

Situation Familiale/Marital status


Genre/Gender :
Garçon/Male Fille/Female

Numéro de la carte nationale d’identité Date de délivrance


National identity card number Date of issue

Langue choisie / Chosen language :


Français/French Anglais/English

Adresse et numéro de téléphone du candidat/Address of the Candidate and phone number____________________________


____________________________________________________________________________________________________
CURSUS DU CANDIDAT AU SUPERIEUR
HIGHER SCHOOL RECORD OF THE CANDIDATE

Diplômes obtenus (ou préparés)


Année académique Etablissement fréquenté Classes
Certificate obtained
Academic year School attended Classes
Titre/Title Résultats/Results

Nombre d’années passées au Supérieur / Number of years spent in Higher school ___________________
Signature du candidat/Signature of the candidate Informations utiles: 664 904 083

Fait à __..........................____Le _...........................___20…….______


Comment remplir la fiche d’inscription/How to fill this registration form
Session Centre de Concours Spécialité sollicitée
Session Examination centre Speciality desired
Jour Mois Année Filière / Serie Parcours/Spécialisation
0 9 0 1 7 M A R O U A E G L M E P G
(Centres de concours : Bambili, Buea, Douala, Dschang, Maroua, Ngaoundéré, Yaoundé et Kaélé)

Admission : Sur concours/ On competition Sur étude de dossier/On study of file


Cycle/Cycle : Ingénieur de Conception (03ans)
X
Masterr in Engineering degree (03years) X
Cycle : Ingénieur de Conception en Cinq (03) ans
Filières/Series :
1. Economie, Gestion et Législation Minières, Pétrolières et Gazières : (Parcours Economie de Pétrole et Gaz (EPG) et Gestion de
Pétrole et de Gaz (GPG)) ;
2. Exploration Minière, Pétrolière, Gazière et Ressources en Eaux : (Parcours Géologie (GEO), Géophysique (GPH) et Forage (DRL))
3. Ingénierie Minière et Traitement des Minerais : (Parcours Mines (MIN) et Carrières (CAR))
4. Génie Mécanique Pétrolier et Gazier : (Conception off shore/on shore (COO), Procédés (PRC), Production (PRD) et Transport et
Stockage (TSP)
5. Raffinage et Pétrochimie : (Parcours Raffinage et Pétrochimie (RPC))
6. Sécurité Industrielle, Qualité et Environnement : (Parcours Sécurité Industrielle, Qualité et Environnement (SQE))

DIPLOME D’ENTREE/ ENTRANCE CERTIFICATE


Titre Série Année d’obtention
Title Option Year of obtention
L I C E N C E P H Y S I Q U E 2 0 1 8

ETAT CIVIL DU CANDIDAT/CIVIL STATUS OF THE CANDIDATE


NOMS (En majuscules)/SURNAMES (In capital letters)
B A B A Y A Y A

PRENOMS (En majuscules)/FIRST NAMES (In capital letters)


Y V E S

Date de naissance/Date of Birth Lieu de naissance/Place of Birth


Jour/Day Mois/Month Année/year
1 5 0 5 2 0 0 1 B A M E N D A

Région d’origine/Region of origin Département d’origine/Division of origin


N O R D O U E S T M E Z A M

Situation Familiale/Marital status C E L I B A T A I R E

Genre/Gender :
Garçon/Male X Fille/Female

Numéro de la carte nationale d’identité Date de délivrance


National identity card number Date of issue
1 3 1 5 3 8 7 0 5 0 7 1 0 2 0 1 5

Langue choisie / Chosen language :


Français/French X Anglais/English
Adresse et numéro de téléphone du candidat/Address of the Candidate and phone number BABA YAYA YVES BP 50 Maroua Tél.
655 22 11 01
CURSUS DU CANDIDAT AU SUPERIEUR
HIGHER SCHOOL RECORD OF THE CANDIDATE
Années académiques Etablissements fréquentés Classes Diplômes obtenus (ou préparés)/Certificates
Academic years School attended Classes Titre/Title Résultats/Results
2017-2018 Faculté de Sciences UMa 3e année Licence Admis
2016-2017 Faculté de Sciences UMa 2e année Deug Admis
2015-2016 Faculté de Sciences UMa 1ère année - Admis
2014-2015 Lycée Classique de Kaélé Tle C Baccalauréat Admis

Nombre d’années passées au supérieur____ Fait à _Kaélé__le __13 /06/ 2018______


NB : E-mail : imip_uma@yahoo.fr