PARTO PREMATURO: FACTORES DE RIESGO, INTERVENCIONES PARA LA

REDUCCIÓN DEL RIESGO Y PRONÓSTICO MATERNO

INTRODUCCIÓN - El parto prematuro se refiere a un parto que ocurre antes de las 37

semanas de gestación. Puede o no estar precedido por parto prematuro. De setenta a
ochenta por ciento de los nacimientos prematuros (PTB) son espontáneos: debido a
parto prematuro (40 a 50 por ciento) o rotura prematura de membranas (20 a 30 por
ciento); rara vez la insuficiencia cervical produce un parto prematuro espontáneo. El 20
a 30 por ciento restante de los PTBS son iatrogénicos: debido a problemas maternos o
fetales que ponen en peligro la salud de la madre o el feto (p. Ej., Preeclampsia, placenta
previa, placenta abrupta, restricción del crecimiento fetal, gestación múltiple). Las
complicaciones del embarazo pueden conducir a nacimientos prematuros tanto
espontáneos como iniciados por el proveedor.

Factores de riesgo para parto prematuro

 Sin pareja
 Bajo nivel socioeconómico
 Ansiedad, estrés
 Depresión, uso de inhibidores selectivos de la serotonina
 Eventos de la vida (divorcio, separación, muerte)
 Cirugía abdominal durante el embarazo
 Cuestiones ocupacionales (postura erguida, uso de máquinas industriales,
esfuerzo físico, estrés mental o ambiental relacionado con el trabajo o las
condiciones de trabajo)
 Gestación múltiple
 Polihidramnios
 Anomalía uterina, incluidos los cambios inducidos por dietilestilbestrol en el útero
y los leiomiomas
 Rotura prematura de membranas prematura
 Historia del aborto en el segundo trimestre
 Historia de la cirugía cervical
 Dilatación o borramiento cervical prematuro (longitud cervical corta)
 Infecciones de transmisión sexual
 Infección sistémica, pielonefritis, apendicitis, neumonía
 Bacteriuria
 Enfermedad periodontal
 Placenta previa
 Desprendimiento de la placenta
 Sangrado vaginal, especialmente en más de un trimestre
 Entrega pretérmino anterior
 Abuso de sustancias
 De fumar
 Edad materna (<18 o> 40)
 Raza afroamericana
 Nutrición pobre y bajo índice de masa corporal
 Cuidado prenatal inadecuado
  Anemia (hemoglobina <10 g / dL)
 Excesiva contractilidad uterina
 Bajo nivel de logro educativo
 Antecedentes familiares maternos de primer grado de nacimiento prematuro
espontáneo, especialmente si la mujer embarazada nació prematura
 Anomalía fetal
 Restricción de crecimiento fetal
 Factores ambientales (p. Ej., Calor, contaminación del aire)
 Muerte fetal
 Resultado positivo de la prueba de fibronectina fetal en las secreciones vaginales

Existen muchos factores de riesgo para PTB y muchas vías desde estos factores de
riesgo hasta la cascada terminal de eventos que resultan en trabajo de parto. El trabajo
de parto prematuro probablemente ocurre cuando los factores uterinos locales estimulan
prematuramente esta cascada o los factores supresores que inhiben la cascada y
mantienen la quiescencia uterina se retiran prematuramente. Los cuatro factores
principales que conducen al parto prematuro son infección intrauterina, hemorragia
decidual, estiramiento uterino excesivo y estrés materno o fetal. La insuficiencia
vascular uteroplantaria, la respuesta inflamatoria exagerada, los factores hormonales,
la insuficiencia cervical y la predisposición genética también juegan un papel.

Idealmente, la identificación de factores de riesgo modificables y no modificables para

un parto prematuro antes de la concepción o al principio del embarazo conducirá a
intervenciones que ayudan a prevenir esta complicación. Sin embargo, se ha
comprobado que pocas intervenciones prolongan el embarazo en mujeres en
riesgo. Este objetivo ha sido esquivo por varias razones: dos tercios de los BPT se
producen entre mujeres sin factores de riesgo, la causalidad ha sido difícil de probar
(por ejemplo, puede requerirse un cofactor y complica la cadena de causalidad) y no
existe un modelo animal adecuado. para el estudio de PTB espontáneo (sPTB).

HISTORIA REPRODUCTIVA

Antecedentes de nacimiento prematuro espontáneo: un antecedente de sPTB es el

principal factor de riesgo de recurrencia, y las recurrencias a menudo ocurren a la misma
edad gestacional Las mujeres en mayor riesgo son aquellas con:

●Sin embarazo a término entre el SPTP anterior y el embarazo actual

●Un historial de múltiples SPTPB

En series grandes, la frecuencia de sPTB recurrente fue del 15 al 30 por ciento después
de un sPTB y aumentó después de dos sPTBs Las probabilidades de sPTB recurrente
en tres países de altos ingresos (Nueva Zelanda, Suecia, Eslovenia) oscilaron entre 4,5
y 7,1, en un estudio [ 9 ]. Los nacimientos a término disminuyen el riesgo de SPPT en
embarazos posteriores

El riesgo de recurrencia temprana de sPTB es particularmente preocupante dada su alta

morbilidad y mortalidad. En una gran serie prospectiva, aproximadamente el 5 por ciento
de las mujeres que tuvieron un SPPT temprano a las 23 a 27 semanas en su embarazo
anterior dieron a luz a <28 semanas en su embarazo. En comparación, si no hubo
antecedentes de sPTB, entonces el riesgo de sPTB <28 semanas fue solo del 0,2 por
ciento.

Otras características del sPTB anterior también pueden predecir el riesgo de

recurrencia. En un pequeño estudio de cohorte retrospectivo, las mujeres que
presentaban dilatación cervical avanzada indolora eran significativamente más
propensas a tener sPTB recurrente que las mujeres con antecedentes de RPMPT o PTL
(55 versus 27 versus 32 por ciento, respectivamente). El mayor riesgo se mantuvo
después del ajuste para la edad gestacional de la última PTB.

Las mujeres que nacieron prematuramente tienen un riesgo moderadamente elevado

de tener un SPPT en comparación con las mujeres que nacieron a término.

Un sPTB previo de gemelos, especialmente si antes de las 34 semanas, se asocia con

un mayor riesgo de sPTB en un embarazo único posterior. El riesgo general de sPTB
en el embarazo gemelar es significativamente mayor en mujeres multíparas cuyo
embarazo singleton previo fue un SPPT: 67.3 por ciento versus 20.9 por ciento si el
parto previo individual fue a término (odds ratio 7.8, IC 95% 5.5-11.2).

Intervención : la suplementación con progesterona reduce el riesgo de PTB en

aproximadamente un 30 por ciento en mujeres con un embarazo único y antecedentes
de PTB espontáneo. Una revisión de evidencia y enfoques de tratamiento está
disponible por separado.

La medición sonográfica de la longitud cervical en mujeres con antecedentes de PTB

puede identificar a aquellas con un cuello uterino corto que pueden beneficiarse de la
colocación de un cerclaje. Las mujeres con múltiples pérdidas de embarazo en el
segundo trimestre / partos prematuros asociados con dilatación cervical indolora
pueden beneficiarse de la colocación temprana de un cerclaje basado solo en esta
historia. Una revisión de los enfoques de detección y tratamiento y la evidencia de
respaldo está disponible por separado.

Un intervalo corto de embarazo se ha asociado con un mayor riesgo de PTB. March of

Dimes alienta a las mujeres a espaciar los embarazos con al menos 18 meses de
diferencia.

Aunque un aumento en la actividad uterina es un requisito previo para el trabajo de

parto, los ensayos aleatorizados y un metaanálisis han demostrado que la automedición
de la frecuencia de contracciones uterinas por autopalpación / detección de signos de
trabajo o mediante el uso de un monitor de actividad uterino en el hogar no conduce a
una reducción en la tasa de PTB. Además, ese enfoque aumenta la frecuencia de visitas
prenatales no programadas. El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos
recomienda no utilizar el monitoreo de la actividad uterina en el hogar como una
estrategia de cribado para la predicción o prevención del PTB

La terapia tocolítica profiláctica para la prevención de BPT en mujeres asintomáticas de

alto riesgo no es efectiva, aunque se han realizado pocos ensayos aleatorizados

Antecedentes de parto prematuro indicado : un gran estudio de cohortes

retrospectivo evaluó el riesgo de recurrencia de BPT por el tipo de BPT en el embarazo
anterior . La tasa de PTB recurrente fue del 23 por ciento para las mujeres con un PTB
previamente indicado y del 31,6 por ciento para las mujeres con un SPPT previo. Las
mujeres con una PTB indicada anteriormente tenían un riesgo particularmente alto de
recurrencia de PTB (riesgo relativo [RR] 9,10, IC 95% 4.68-17.71), pero también con un
mayor riesgo de SPPT (RR 2.70, IC 95% 2.00-3.65). Las mujeres con un SPPT previo
tenían entre cinco y seis veces más riesgo de recurrencia de SPPTB, pero también
parecían tener un riesgo ligeramente mayor de PTB indicado (RR 1.61, IC 95% 0.98-
2.67).

Intervención : las intervenciones para reducir el riesgo de PTB recurrente indicado

dependen de la indicación para PTB. Por ejemplo, la administración de dosis bajas
de aspirina en mujeres con antecedentes de partos prematuros debido a la
preeclampsia con características graves puede reducir el riesgo de preeclampsia
recidivante y PTB. Un análisis secundario de los datos de los ensayos de aspirina para
la prevención de la preeclampsia en mujeres de alto riesgo encontró que la aspirina
podría reducir el riesgo de PTB espontáneo también . Sin embargo, en mujeres sin
factores de riesgo para la preeclampsia, las dosis bajas de aspirina no deben usarse en
un intento de prevenir la PTB espontánea .

Antecedentes del aborto : en una revisión sistemática de 2015 del resultado del
embarazo después de la evacuación endouterina que incluyó más de un millón de
mujeres (31 estudios con interrupción del embarazo, cinco estudios que incluyeron
aborto espontáneo), las mujeres con antecedentes de evacuación quirúrgica uterina
tuvieron un aumento pequeño pero estadísticamente significativo en riesgo de PTB en
un embarazo posterior en comparación con los controles . Las mujeres que se
sometieron a la terminación médica del embarazo tenían un riesgo futuro similar de PTB
que las mujeres sin historial de terminación del embarazo. Aunque la evacuación
quirúrgica del útero pareció ser un factor de riesgo para la PTB subsiguiente, los
estudios observacionales son defectuosos porque están sujetos a un sesgo de recuerdo
y a un ajuste inadecuado de muchos de los otros factores de riesgo para el resultado
adverso del embarazo.

FACTORES GENÉTICOS - Los polimorfismos genéticos parecen contribuir a la

duración de la gestación y la probabilidad de una mujer de sPTB. En un estudio de
asociación del genoma completo de una gran cohorte de mujeres de ascendencia
europea, variantes materna en el EBF1, EEFSEC, Agtr2, WNT4, ADCY5, y RAP2C loci
se asociaron con la duración de la gestación y variantes maternas en
el EBF1, EEFSEC,y Agtr2 loci fueron asociado con el nacimiento prematuro; sin
embargo, los resultados del nacimiento fueron autoinformados. Aunque se han
identificado genes de susceptibilidad PTB, los factores epigenéticos y gen-ambientales
probablemente desempeñan un papel más importante en el PTB que el genotipo
materno.

Los PTB son más prevalentes en algunos pedigríes familiares y grupos raciales, en
mujeres que nacieron prematuramente y en mujeres con un familiar de primer grado que
tenían un PTB. Además, la concordancia para el momento del parto es mayor en las
mujeres gemelas monozigóticas que en las gemelas dicigóticas.

El genotipo paterno no tiene un efecto significativo sobre la PTB.

Raza negra no hispana. - En los Estados Unidos, los negros no hispanos tienen una
tasa de PTB más alta que los blancos no hispanos. En una revisión sistemática y
metanálisis de ocho estudios de inglés que incluyeron más de 26 millones de
nacimientos únicos, las probabilidades de parto prematuro fueron más bajas en las
parejas en que ambos padres eran blancos y progresivamente aumentados con padres
negros. Esto puede estar relacionado con factores genéticos y ambientales (p. Ej.,
Sociales, educativos, ocupacionales, económicos).

También se ha observado una discrepancia entre poblaciones negras y blancas en el

riesgo de recurrencia de PTB. En mujeres blancas y negras cuyo primer parto fue a las
20 a 31 semanas de gestación, la frecuencia de un segundo parto en el mismo rango
de edad gestacional fue de 13.4 y 8.2 por ciento, respectivamente, en un estudio. Para
el rango de edad gestacional de 32 a 36 semanas, la frecuencia de una segunda entrega
a la misma edad gestacional fue de 3.8 y 1.9 por ciento, respectivamente.

Las diferencias en los factores de riesgo epidemiológicos y ambientales explican parte

del aumento del riesgo en PTB, pero los polimorfismos en los genes para la regulación
de la inmunidad innata también parecen desempeñar un papel. La raza / etnicidad
de una mujer parece influir en su microbioma y el impacto de las bacterias vaginales en
la PTB. Un mecanismo puede implicar una mayor respuesta proinflamatoria a la
microflora vaginal normal o alterada, lo que lleva a parto prematuro o rotura prematura
de membranas (RPMP). Alternativamente, la hiporreactividad inmune puede crear un
entorno permisivo para la infección ascendente y sus secuelas (parto prematuro, RPMP)

EDAD - La tasa de PTB es mayor en los extremos de la edad materna. La inmadurez

fisiológica y los factores socioeconómicos pueden aumentar el riesgo para las madres
adolescentes; una mayor prevalencia de enfermedades crónicas preexistentes y
obesidad puede aumentar el riesgo para las madres mayores. Ambos grupos tienen
altas tasas de embarazo no deseado; la prevención de estos embarazos puede reducir
el PTB [ 52 ].

CIRUGÍA CERVICAL - Los procedimientos de conización con bisturí frío y escisión

electroquirúrgica para el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical se han
asociado con un mayor riesgo de aborto tardío y PTB. Los posibles mecanismos
incluyen la pérdida de resistencia a la tracción por pérdida de estroma cervical, mayor
susceptibilidad a la infección por pérdida de glándulas cervicales y pérdida de plasticidad
cervical por cicatrización cervical. (Consulte "Neoplasia intraepitelial cervical: efectos
reproductivos del tratamiento" ).

Intervención - Las mujeres que se someten a tratamiento de neoplasia intraepitelial

cervical deben someterse al procedimiento que mejor diagnostique o prevenga el cáncer
de cuello uterino y también incurra en el menor riesgo de efectos reproductivos.

Aunque las mujeres que se han sometido a cirugía cervical pueden desarrollar
insuficiencia cervical, se debe evaluar el curso y el resultado del embarazo antes de
realizar este diagnóstico. Realizamos una única medición de ultrasonido transvaginal de
la medición de la longitud del cuello uterino a las 18 a 24 semanas en todas las mujeres
y tratamos a aquellas con un cuello uterino corto (≤ 25 mm) y sin PTB previa con
suplementos de progesterona vaginal. (Consulte "Insuficiencia cervical", sección sobre
"Mujeres sin pérdida previa del embarazo en el segundo trimestre / parto
extremadamente prematuro, pero con factores de riesgo de insuficiencia cervical" ).

MALFORMACIONES UTERINAS

Congénito : en mujeres con malformaciones uterinas congénitas, la magnitud del

riesgo de PTB depende de la anomalía específica [ 53-55 ].

Intervención : la corrección quirúrgica de la anomalía puede reducir el riesgo de

PTB. (Consulte "Anomalías uterinas congénitas: reparación quirúrgica" ).

Adquirido : las mujeres con fibromas pueden tener un riesgo ligeramente mayor de
pérdida de embarazo y PTB. Un fibroide grande (es decir, ≥5 a 6 cm) o fibromas
múltiples parecen ser los factores de riesgo más importantes para la PTB; una ubicación
submucosa es el factor de riesgo más importante para la pérdida del
embarazo. (Consulte "Embarazo en mujeres con leiomiomas uterinos (fibromas)",
sección "Trabajo de parto prematuro y nacimiento" ).

Intervención : la miomectomía antes del embarazo puede estar indicada en mujeres

con pérdida de embarazo o PTB precoz (ver "Problemas reproductivos en mujeres con
leiomiomas uterinos (fibromas)" ). Se deben hacer todos los esfuerzos posibles para
evitar la extirpación quirúrgica de los fibromas durante el embarazo debido al riesgo de
morbilidad significativa (hemorragia). (Consulte "Embarazo en mujeres con leiomiomas
uterinos (fibromas)" ).

TRASTORNOS MÉDICOS CRÓNICOS : los trastornos médicos maternos crónicos

pueden asociarse con complicaciones maternas o fetales que requieren PTB
médicamente indicado, así como un mayor riesgo de sPTB. Los ejemplos incluyen
mujeres con hipertensión, insuficiencia renal, diabetes mellitus tipo 1, algunas
enfermedades autoinmunes y anemia no fisiológica.

Tanto la depresión como la exposición a inhibidores selectivos de la recaptación de

serotonina se han asociado con un mayor riesgo de PTB. (Consulte "Depresión
prenatal: embarazo y resultados neonatales", sección sobre "Parto prematuro" y "Uso
prenatal de antidepresivos y riesgo de teratogenicidad y resultados adversos del
embarazo: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)", sección sobre
"Parto prematuro" ).

Intervención : la identificación previa a la concepción y la optimización de las

enfermedades médicas crónicas, como la diabetes y la hipertensión, pueden mejorar la
salud materna y el resultado del embarazo. (Consulte "La visita a la oficina previa a la
concepción" ).

La optimización de los síntomas de depresión también es

deseable. (Consulte "Depresión mayor unipolar en mujeres embarazadas: principios
generales de tratamiento" ).

BEBÉ ANTERIOR CON SÍNDROME DE MUERTE SÚBITA DEL BEBÉ : El

antecedente de nacimiento de un bebé que murió posteriormente por un síndrome de
muerte súbita del lactante parece ser un factor de riesgo para el BPT en el siguiente
embarazo [ 56 ]. (Consulte "Síndrome de muerte súbita del lactante: factores de riesgo
y estrategias de reducción de riesgos" ).

REPRODUCCIÓN ASISTIDA : los embarazos concebidos por reproducción asistida

tienen un mayor riesgo de sPTB, incluso en ausencia de gestación multifetal. El aumento
del riesgo puede estar relacionado con los factores maternos iniciales relacionados con
la subfertilidad y / o los factores relacionados con los procedimientos de reproducción
asistida. (Consulte "Resultado del embarazo después de la tecnología de reproducción
asistida", sección "Embarazo prematuro, BPN y PEG" ).

Multifetal GESTACIÓN - cuentas de gestación multifetal por sólo 2 a 3 por ciento de

todos los nacimientos pero 17 por ciento de los nacimientos antes de las 37 semanas
de gestación y 23 por ciento de los nacimientos antes de las 32 semanas. La
disponibilidad generalizada de tecnología de reproducción asistida ha resultado en un
gran aumento en la incidencia de la gestación múltiple; este aumento, a su vez, ha
conducido a un aumento en el PTB espontáneo e indicado [ 57 ].

El mecanismo para sPTB en gestaciones multifetales, y particularmente gestaciones

multifetales de orden superior, puede estar relacionado con secuelas de aumento de la
distensión uterina (ver "Patogénesis del parto prematuro espontáneo", sección sobre
"Distensión uterina patológica" ). El entorno endocrino producido por la superovulación
o el embarazo múltiple también puede desempeñar un papel. Como ejemplo, las
gestaciones multifetales producen mayores cantidades de estrógenos, progesterona y
esteroides sexuales en comparación con los embarazos de feto único [ 58,59 ]. El
aumento de la producción de esteroides puede ser un factor en el inicio del parto
(ver "Fisiología del parto" ).

Intervención : la prevención y la reducción de las gestaciones multifetales, en

particular las gestaciones multifetales de alto orden, parecen mejorar los resultados
neonatales. (Consulte "Estrategias para controlar la tasa de gestación múltiple de alto
orden" y "Reducción del embarazo múltiple y terminación selectiva" ).
En los embarazos gemelares no seleccionados, la suplementación con progesterona, el
uso de un pesario, el cerclaje y el reposo en cama / la reducción de la actividad física
no prolongan la gestación. En mujeres con un embarazo gemelar y un sPTB de singleton
previo o un cuello uterino corto, el uso de progesterona suplementaria o un pesario es
controvertido y revisado por separado. (Consulte "Embarazo gemelar: problemas
prenatales", sección "Trabajo de parto prematuro y parto" y "Suplementación de
progesterona para reducir el riesgo de parto prematuro espontáneo", sección sobre
"Hepatitis múltiple" ).

HEMORRAGIA VAGINAL EN EL EMBARAZO TEMPRANO - La hemorragia precoz

del embarazo a menudo se debe a una hemorragia decidual y se asocia con un aumento
del riesgo tanto de la PTB espontánea como indicada posterior. En un gran estudio
basado en datos de registro, los embarazos con hemorragia en el primer trimestre tenían
un mayor riesgo de ruptura prematura de membranas (RPMP) (odds ratio [OR] 1,18; IC
del 95%: 1,01-1,37), desprendimiento de la placenta (OR 1,48; IC 95% 1.30-1.68) y
preeclampsia grave (OR 1.25, IC 95% 1.09-1.43) [ 61 ]. En este y otros estudios, la
asociación fue más fuerte para PTB antes de las 34 semanas que el PTB tardío
[ 61,62].] Las mujeres con sangrado vaginal persistente y hemorragia en el segundo
trimestre corren un mayor riesgo de sufrir estas complicaciones que aquellas con un
evento aislado en el primer trimestre. (Consulte "Aborto espontáneo: factores de riesgo,
etiología, manifestaciones clínicas y evaluación diagnóstica", sección "Aborto
amenazado" ).

La hemorragia decidual da como resultado la liberación del factor tisular, que puede
desencadenar la formación local de trombina. La producción decidida de trombina se ha
asociado con una mayor expresión de tirosina quinasa 1 soluble similar a fms (sFlt-1) y
quimiocinas que reclutan monocitos, factores que también se asocian con PTB posterior
debida a preeclampsia, desprendimiento o restricción del crecimiento fetal y posterior
sPTB [ 63 ]. Más adelante en el embarazo, la trombina decidual derivada de células
puede inhibir la expresión del receptor de progesterona de células deciduales, lo que
posiblemente resulte en PTB relacionado con abruption o PPROM [ 64-
66 ]. (Consulte "Patogénesis del nacimiento prematuro espontáneo", sección sobre
"Hemorragia decidual" ).

Intervención : las mujeres con antecedentes de PTB pueden tratarse con

progesterona para prevenir la recurrencia en un embarazo posterior. Aquellos que
tienen hemorragia / desprendimiento vaginal en el embarazo posterior todavía parecen
responder a la profilaxis con caproato de hidroxiprogesterona en ese embarazo [ 67 ].

CERVIX CORTO - Existe una relación inversa entre la longitud cervical medida por
ultrasonido transvaginal a las 16 a 28 semanas de gestación y la edad gestacional en el
momento del parto ( tabla 6 ). Un alto puntaje obispo o cervical en el examen digital
también se asocia con mayores probabilidades de PTB [ 68 ]. (Consulte "Evaluación del
segundo trimestre de la longitud cervical para la predicción del nacimiento prematuro
espontáneo" ).
Intervención : para mujeres con embarazos únicos y sin antecedentes de PTB previa,
sugerimos el cribado de un cuello uterino corto (≤ 25 mm) con un único examen a las 18
a 24 semanas, que se puede realizar junto con el examen de ultrasonido de la encuesta
anatómica fetal. La suplementación con progesterona en esta población reduce el riesgo
de PTB. Una revisión de la evidencia y los enfoques de tratamiento se discuten en
detalle por separado. (Consulte "Suplementos de progesterona para reducir el riesgo de
parto prematuro espontáneo", sección sobre "Cuello corto en el embarazo
actual" y "Suplementación de progesterona para reducir el riesgo de parto prematuro
espontáneo", sección sobre "Preparados y dosis de progesterona" ).

Para las mujeres con embarazos únicos y antecedentes de PTB previa, sugerimos
medidas seriales de longitud cervical. La cerclaje puede estar indicada para aquellos
que desarrollan un cuello uterino corto a pesar de la administración de suplementos de
progesterona. No prescribimos pesarios para mujeres con cuello uterino corto ya que el
conjunto de pruebas no respalda el uso de un pesario para prolongar la gestación o
mejorar el resultado neonatal. (Consulte "Insuficiencia cervical", sección sobre
"Insuficiencia cervical basada en ultrasonido" e "Insuficiencia cervical", sección sobre
"Pesario" ).

El reposo en cama no es útil . El reposo en cama a menudo se recomienda para

mujeres con mayor riesgo de PTB [ 69 ]. Aunque el reposo en cama mejora el flujo
sanguíneo uteroplacentario y puede conducir a un ligero aumento en el peso al nacer,
no hay evidencia de que disminuya la incidencia de BPT [ 70-72 ], incluso en mujeres
con cuello uterino corto [ 73,74 ]. Aunque con poco poder estadístico, el único ensayo
aleatorizado que intentó determinar si la hospitalización de las mujeres con trabajo de
parto prematuro detenido mejoró el resultado, las mujeres hospitalizadas encontraron
resultados similares a los dados de alta en el hogar [ 75 ]. Un estudio observacional
informó que el parto prematuro se incrementó en las mujeres con un cuello uterino corto
colocado en la restricción de la actividad [ 73].] Además, un estudio piloto en el que las
mujeres con cuello uterino corto (≤20 mm) usaban un rastreador de actividad
encontraron que aquellos que dieron a luz prematura tenían una cantidad mediana
de pasos / día menor que aquellos que dieron a luz a término (3576 versus 4554) [ 76 ]
.

Además, el reposo en cama tiene posibles daños: parece aumentar el riesgo de eventos
tromboembólicos, tiene claros efectos psicosociales negativos y conduce a un
desacondicionamiento [ 77-80 ].

CERVIX DILATADO : la dilatación cervical ≥1 cm antes de las 24 semanas de

gestación se asocia con un mayor riesgo de parto prematuro y el aumento de la
dilatación cervical se asocia con un mayor riesgo de parto prematuro.

Intervención : en mujeres con insuficiencia cervical basada en el examen físico, la

colocación de cerclaje de emergencia se ha asociado con un aumento significativo en
la prolongación del embarazo y la supervivencia neonatal en comparación con el manejo
expectante. (Consulte "Insuficiencia cervical", sección sobre "Insuficiencia cervical
basada en exámenes físicos" ).
INFECCIÓN : múltiples estudios no relacionados de diversas disciplinas
(epidemiología, histopatología, microbiología, bioquímica y medicina materno-fetal) han
informado una asociación entre infección / inflamación y PTB, probablemente mediada
por prostaglandinas. Las observaciones más consistentes provienen de patólogos
placentarios que han descrito evidencia histológica de corioamnionitis en las placentas
del 20 al 75 por ciento de los BPT y cultivos de membrana positivos en 30 a 60 por
ciento de dichos pacientes [ 81-84 ]. En el Proyecto Colaborativo Perinatal, se detectó
corioamnionitis en el 6 por ciento de 43,940 partos evaluados [ 85] La tasa aumentó con
la disminución de la edad gestacional: 15 por ciento a las 28 a 32 semanas, 8 por ciento
a las 33 a 36 semanas y 5 por ciento después de las 36 semanas de
gestación. (Consulte "Patogénesis del nacimiento prematuro espontáneo", sección
sobre "Bacterias" ).

Bacteriuria asintomática : no está claro si la bacteriuria asintomática es un factor de

riesgo independiente para PTB [ 86 ]. En uno de los estudios más grandes, Cardiff Birth
Survey, que estudió prospectivamente más de 25,000 nacimientos entre 1970 y 1979,
la bacteriuria asintomática no se asoció con un aumento significativo en la tasa general
de PTB (odds ratio [OR] 1,21, IC del 95%: 0,96 -1.53) [ 87 ], o sPTB (OR 1.07, IC 95%
0.78-1.46) [ 88 ] cuando los datos fueron ajustados por factores demográficos y sociales.

Intervención : se debe realizar un cultivo de orina en el primer trimestre en todas las

mujeres embarazadas [ 89,90 ], y se recomienda un examen prenatal regular en mujeres
con alto riesgo de bacteriuria asintomática (p. Ej., Mujeres con rasgo drepanocítico,
infecciones recurrentes del tracto urinario, diabetes mellitus, enfermedad renal
subyacente). La dependencia de los síntomas para provocar el cribado es inadecuada
porque los síntomas como la frecuencia y la nicturia a menudo se atribuyen al estado
del embarazo. Las mujeres embarazadas con bacteriuria asintomática deben tratarse
con antibióticos para reducir el riesgo de desarrollar pielonefritis y posiblemente para
reducir el riesgo de PTB. (Consulte "Infecciones del tracto urinario y bacteriuria
asintomática en el embarazo", sección "Bacteriuria asintomática" ).

En una revisión sistemática y metaanálisis (14 ensayos aleatorizados, mala calidad

general), el tratamiento de la bacteriuria asintomática disminuyó clara y sustancialmente
la incidencia de bacteriuria asintomática (riesgo relativo [RR] 0.25, IC 95% 0.14-0.48),
pielonefritis (relativa riesgo [RR] 0.23, IC 95% 0.13-0.41) [ 91 ] y bajo peso al nacer (RR
0.66, IC 95% 0.49-0.89), pero no se estableció una diferencia en PTB.

La enfermedad periodontal - La enfermedad periodontal es común en los

adultos. Dos revisiones sistemáticas han informado una asociación entre la enfermedad
periodontal y el resultado adverso del embarazo, como el SPPT, pero no proporcionaron
pruebas concluyentes de que las complicaciones del embarazo, incluido el SPPT, sean
el resultado de la enfermedad periodontal [ 92,93 ]. Los estudios incluidos tuvieron
diferentes diseños y utilizaron diferentes criterios para diagnosticar la enfermedad
periodontal y definir el resultado adverso. Además, en general no se ajustaron
adecuadamente para los factores de confusión o tenían un tamaño de muestra
adecuado para detectar diferencias significativas en el resultado del embarazo. Las
bacterias orales que se han asociado con enfermedad periodontal y PTB
incluyen Tannerella forsythia , Porphyromonas gingivalis ,Actinobacillus
actinomycetemcomitans , Treponema denticola y Fusobacterium nucleatum [ 94-96 ].

Se han propuesto varias hipótesis para explicar la asociación entre la enfermedad

periodontal y SPTB [ 97-100] La flora periodontal puede sembrar la unidad
fetoplacentaria y causar inflamación local, o los mediadores inflamatorios de origen
periodontal pueden causar inflamación sistémica. Una explicación alternativa, pero
igualmente razonable, es que la enfermedad periodontal es un marcador de individuos
que tienen una predisposición genética hacia una respuesta inflamatoria exagerada
local o sistémica a un estímulo dado (p. Ej., Bacteria), lo que conduce a dos eventos
clínicos adversos separados: periodontal enfermedad y sPTB. Esos individuos también
pueden hiper-responder a las bacterias vaginales con una mayor producción de
citoquinas que conducen al trabajo de parto prematuro o la ruptura de membranas. Por
lo tanto, la enfermedad periodontal y el trabajo de parto prematuro pueden vincularse
epidemiológicamente pero no causalmente.

Intervención : no hay pruebas sólidas de que el tratamiento de la enfermedad

periodontal mejore el resultado del embarazo. Un informe de consenso conjunto de la
Federación Europea de Periodoncia y la Academia Estadounidense de Periodoncia
concluyó en 2013 que, si bien la terapia periodontal es segura y mejora la salud
periodontal en mujeres embarazadas, la terapia periodontal no reduce las tasas
generales de BPT y bajo peso al nacer [ 101 ]. Esta conclusión se basó en metanálisis
limitados a ensayos aleatorios de mayor calidad que demostraron que no hay un efecto
significativo del tratamiento periodontal no quirúrgico en las tasas de BPT o bajo peso
al nacer [ 102-105 ]. Metanálisis posteriores han informado hallazgos similares [ 106 ].

Se han propuesto varias hipótesis en un intento de explicar por qué no se ha demostrado

que el tratamiento periodontal reduzca el riesgo de resultados adversos del
embarazo. Las posibilidades incluyen [ 107 ]:

●Falta de causalidad. La periodontitis puede no ser una causa directa o indirecta

de PTB o bajo peso al nacer.

●Los factores de riesgo compartidos pueden mitigar el efecto del

tratamiento. Algunos factores de riesgo tanto para la periodontitis como para el
resultado deficiente del embarazo (p. Ej., Fumar) no se ven afectados por el
tratamiento periodontal. Además, es probable que PTB sea el resultado final de
una variedad de factores ambientales, conductuales, sociales, biológicos y
posiblemente genéticos, por lo que es poco probable que el tratamiento periodontal
por sí solo tenga un impacto importante en la reducción del riesgo.

●Pruebas con bajo poder. Se necesitarán ensayos muy grandes para detectar
reducciones significativas en las tasas de PTB muy extremas, ya que son mucho
menos comunes que las PTB tardías.

●Falta de una definición consistente de enfermedad periodontal. Esto ha llevado a

la inclusión de mujeres con enfermedad leve cuyos embarazos pueden no
beneficiarse del tratamiento.
 ● Eltratamiento de la enfermedad periodontal en los ensayos fue inadecuado para
afectar el resultado del embarazo. Para demostrar un efecto beneficioso, el
tratamiento puede comenzar antes del embarazo o muy temprano en el embarazo,
continuar más tiempo o ser más intenso. Si el PTB está relacionado con cambios
en el microbioma del tracto genital inducidos por cambios en el microbioma oral, el
tratamiento local de la inflamación oral puede no revertir los cambios en el tracto
genital.

Infección del tracto genital : varios estudios informaron una asociación entre
el trabajo de parto prematuro y diversas infecciones del tracto genital ( tabla 7 ),
incluidos estreptococos del grupo B (GBS) [ 108 ], Chlamydia trachomatis [ 109-112 ],
vaginosis bacteriana [ 113-115]. ], Neisseria gonorrhea [ 116 ], sífilis
[ 117 ], Trichomonas vaginalis [ 118 ], Ureaplasma species [ 119 ] y Haemophilus
influenzae no encapsulado [ 120]] Un cultivo positivo se correlaciona con la presencia
de corioamnionitis histológica; sin embargo, las relaciones causales para la mayoría de
estas infecciones y PTB no han sido probadas y son controvertidas [ 108,121,122 ].

Intervención

●Papel de la evaluación de rutina : algunos ensayos de tratamiento informaron

una reducción en la PTB con exámenes de rutina y tratamiento para la infección en
el segundo trimestre, mientras que otros no informaron ningún beneficio. Los
hallazgos discordantes pueden deberse a factores de confusión por recolonización
o reinfección después del tratamiento, el uso intercurrente de antibióticos que no
son de protocolo y la incapacidad de cultivar bacterias exigentes (p.
Ej., Mycoplasma hominis , Ureaplasma urealyticum ) que conducen a
clasificaciones erróneas de mujeres no infectadas.

●Papel de la terapia antibiótica empírica: la terapia antibiótica empírica no

reduce el PTB. Un metaanálisis de 2007 de 17 ensayos aleatorizados evaluó el uso
de antibióticos profilácticos para la prevención del PTB basado en la flora vaginal
anormal (12 ensayos), un PTB previo (tres ensayos) y un resultado positivo de la
prueba de fibronectina fetal (dos ensayos) [ 123] No hubo asociación significativa
entre el tratamiento con antibióticos y la reducción de PTB independientemente de
los criterios utilizados para evaluar el riesgo, el fármaco antimicrobiano
administrado o la edad gestacional al momento del tratamiento (efecto aleatorio
combinado global para el parto a menos de 37 semanas RR 1,03, 95% CI 0,86-
1,24). Una revisión sistemática de 2015 de ensayos aleatorios también concluyó
que la profilaxis antibiótica en el segundo o tercer trimestre no redujo el riesgo de
rotura prematura de membranas antes del trabajo (RR 0,31; IC del 95%: 0,06-1,49;
un ensayo, 229 mujeres) o PTB (RR 0,85). , IC del 95%: 0,64-1,14, cinco ensayos,
1480 mujeres); sin embargo, los estudios incluidos fueron de baja calidad
metodológica [ 124 ].

●Clamidia, gonorrea, sífilis : no hay evidencia de que el tratamiento de la

clamidia, la gonorrea o la sífilis prolongue la gestación. El único ensayo controlado
que evaluó el efecto del tratamiento de la clamidia en la duración gestacional no
 mostró una reducción en la PTB [ 125]. Sin embargo, se recomienda la detección
y el tratamiento de estas infecciones para prevenir otras secuelas maternas y
neonatales. (Consulte "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la infección por
Neisseria gonorrhoeae en adultos y adolescentes" y "Tratamiento de infecciones
no complicadas por Neisseria gonorrhoeae" y "Sífilis en el
embarazo" y "Tratamiento de la infección por Chlamydia trachomatis" ).

●Vaginosis bacteriana, Ureaplasma , GBS : estudios controlados prospectivos y

metanálisis han informado sobre un efecto moderado o nulo del tratamiento con
antibióticos sobre la prolongación de la gestación en mujeres asintomáticas con
resultados positivos de vaginosis bacteriana [ 126-129 ], Ureaplasma
urealyticum [ 130,131 ], o GBS [ 132 ], aunque estos estudios indudablemente se
confunden por recolonización o reinfección después de la terapia y el uso
intercurrente de antibióticos que no son de protocolo. Se recomienda la detección
de GBS al final del embarazo y la quimioprofilaxis para la prevención de la infección
por SGB neonatal de inicio temprano. (Consulte "Enfermedad por estreptococos
del grupo B neonatal: Prevención" ).

Las mujeres con vaginosis bacteriana y un PTB previo pueden beneficiarse del
examen y tratamiento de la vaginosis bacteriana, pero no hay datos suficientes
para recomendarlo como una práctica de rutina. Este tema se discute en detalle
por separado. (Consulte "Vaginosis bacteriana: tratamiento", sección sobre
"Mujeres embarazadas" ).

●Trichomonas : no se recomienda la detección y el tratamiento de

la infección asintomática por Trichomonas en mujeres VIH negativas durante el
embarazo porque no hay pruebas convincentes de que reduzca el riesgo de PTB
[ 133-138 ]. Por el contrario, se recomienda el tamizaje y el tratamiento para que
las mujeres VIH-positivas reduzcan los riesgos de enfermedad inflamatoria pélvica
y transmisión vertical del VIH [ 139 ]. (Consulte "Tricomoniasis", sección sobre
"Mujeres embarazadas" ).

Paludismo : la malaria está asociada con el PTB, bajo peso al nacer y otras
morbilidades maternas y neonatales [ 140 ]. (Consulte "Malaria en el embarazo:
epidemiología, manifestaciones clínicas, diagnóstico y resultados" ).

Intervención : la prevención de la infección de la malaria y el tratamiento de la

infección establecida por la malaria pueden reducir el riesgo de PTB [ 141-
143 ]. (Ver "Malaria en el embarazo: prevención y tratamiento" ).

COMPORTAMIENTO

Intervalo de intérneaje corto : un intervalo corto de embarazo se ha asociado con un

mayor riesgo de PTB, incluso si la entrega anterior fue a término [ 144 ]. El riesgo es
más alto en mujeres con un PTB previo. En un estudio de 263 mujeres con SPPT
consecutivas y 299 mujeres con nacimientos consecutivos, un intervalo de embarazo ≤6
meses más que triplicó el riesgo de SPPTB de menos de 34 semanas en el segundo
embarazo después del ajuste de los factores de confusión; el riesgo de parto pretérmino
tardío no se vio afectado [ 145 ]. (Ver "Intervalo de interpretación y complicaciones
obstétricas", sección sobre "Parto prematuro" e "Intervalo de interpretación y
complicaciones obstétricas", sección sobre "Rotura prematura de membranas
prematura"

Intervención : aumentar el intervalo entre los embarazos a por lo menos 12 meses

puede reducir el riesgo de una mujer de sPTB. En un gran estudio de cohortes que
examinó el impacto de la cobertura y el uso de anticonceptivos posparto dentro de los
18 meses de vida para prevenir la PTB, la cobertura de anticonceptivos posparto fue
protectora contra la PTB [ 146 ]. Por cada mes de cobertura anticonceptiva, las
probabilidades de PTB <37 semanas disminuyeron en 1.1 por ciento.

March of Dimes alienta a las mujeres a espaciar los embarazos con al menos 18 meses
de diferencia. Sin embargo, el intervalo entre embarazos no debe ser excesivo. Un
metanálisis calculó que un intervalo ≥ 60 meses también aumentaba el riesgo de PTB
(OR 1.20, IC 95% 1.17-1.24) [ 147 ].

La actividad física en el trabajo - Una relación entre la actividad física materna

relacionada con el trabajo durante el embarazo y el parto prematuro no se ha establecido
claramente porque la evidencia disponible es generalmente de baja calidad. Un
metaanálisis de 21 estudios que incluyó a un total de 146.457 mujeres identificó un alto
puntaje acumulado de fatiga laboral como el factor de riesgo laboral más fuerte para
PTB (odds ratio 1.63, IC 95% 1.33-1.98) [ 148 ]. Los resultados de este análisis se
resumen en la tabla ( tabla 8) Otro metaanálisis informó PTB se asoció con estar de pie
y caminar en el trabajo durante más de 3 horas por día (OR 1,3, IC 95% 1.1-1.6),
levantamiento y transporte> 5 kg (OR 1,3, IC 95% 1.05-1.6) , levantamiento y transporte
en el tercer trimestre (OR 1.3, IC 95% 1.01-1.8) y tener un trabajo que requirió esfuerzo
físico o esfuerzo físico (OR 1.4, IC 95% 1.19-1.66) [ 149 ]. Un gran estudio europeo de
casos y controles señaló que las mujeres empleadas tenían un mayor riesgo de PTB si
trabajaban más de 42 horas / semana, permanecían más de seis horas al día o tenían
una baja satisfacción laboral [ 150 ].

Probablemente sea importante cuantificar todos los factores involucrados en el esfuerzo

relacionado con el trabajo, así como la capacidad de la madre para manejar el estrés y
la fatiga, para obtener una idea de esta controversia. Además, es probable que haya un
efecto de "trabajador saludable" en muchos estudios donde los trabajadores más sanos
tienen más probabilidades de continuar trabajando, trabajar más horas y trabajar en
trabajos más exigentes, lo que sesga los resultados. (Consulte "Trabajar durante el
embarazo", sección "Trabajo sobre el embarazo y el desarrollo infantil" ).

Intervención : las mujeres con embarazos sin complicaciones que están empleadas
donde no existen mayores riesgos potenciales que las que se encuentran en la vida
diaria rutinaria pueden continuar trabajando sin interrupción hasta el inicio del trabajo de
parto. Sin embargo, se deben considerar las demandas físicas del trabajo de la mujer,
especialmente en mujeres con alto riesgo de PTB.

Los efectos de la reducción de la fatiga ocupacional no se han evaluado en ensayos

aleatorios. La legislación sobre la maternidad en muchos países europeos ha regulado
los horarios de trabajo y las condiciones de trabajo para las mujeres embarazadas; sin
embargo, ninguno de los países europeos, excepto Francia, experimentó una reducción
de las tasas de PFT [ 151 ]. Sin embargo, la licencia de maternidad remunerada, la
protección laboral garantizada y la regulación de las condiciones de trabajo peligrosas
siguen siendo objetivos sociales deseables.

Bedrest no es útil. (Ver 'Bedrest no es útil' arriba).

Ejercicio : en ensayos aleatorizados de mujeres con embarazos sin complicaciones,

el ejercicio durante el embarazo no aumentó el riesgo de PTB [ 152 ]. Una revisión
sistemática de cohorte prospectivo, caso-cohorte, caso-control anidado o diseño de
estudio aleatorizado encontró que el ejercicio (actividad física de tiempo libre) no se
asoció con un mayor riesgo de PTB, y puede disminuir el riesgo de 10 a 14 por ciento
en comparación con inactividad física [ 153 ]. El tiempo óptimo parecía ser de dos a
cuatro horas de actividad física / semana. Como se discutió anteriormente, es probable
que exista un efecto de "ejercitador saludable" por el cual las mujeres más sanas y
aquellas con bajo riesgo de PTB tienen más probabilidades de continuar ejercitándose
durante el embarazo. Sin embargo, también se ha formulado la hipótesis de que el
ejercicio puede reducir el riesgo de PTB al reducir el estrés oxidativo o al aumentar la
vascularización placentaria [ 154 ]. (Consulte "Ejercicio durante el embarazo y el
período de posparto" ).

Coito : las relaciones sexuales no son un factor de riesgo para PTB; por lo tanto, la
abstinencia después del embarazo se ha logrado no tiene ningún papel en las
estrategias para la prevención de la PTB. [ 155-158 ].

Fumar : el tabaquismo tiene una relación dosis-dependiente moderada con el riesgo

de PTB [ 3,87,159-165 ]. Este efecto puede explicarse por el aumento de las
complicaciones del embarazo relacionadas con el tabaquismo, como desprendimiento
de la placenta, placenta previa, rotura prematura de membranas y restricción del
crecimiento intrauterino. Sin embargo, la asociación todavía existe cuando se realizan
ajustes para estos posibles factores de confusión, lo que sugiere que puede haber un
efecto directo del tabaquismo en el trabajo de parto prematuro espontáneo
[ 165 ]. (Consulte "Cigarrillos y productos de tabaco en el embarazo: impacto en el
embarazo y el neonato" ).

Intervención : siempre se debe alentar a dejar de fumar por sus beneficios generales
de salud. Es probable que los fumadores que disminuyen o dejan de fumar reduzcan su
riesgo de PTB, pero esto no se ha demostrado. (Consulte "Productos de tabaco y
cigarrillos durante el embarazo: Impacto en el embarazo y el recién nacido", sección
sobre "Parto prematuro" y "Fumar cigarrillos durante el embarazo: estrategias para dejar
de fumar y opciones de tratamiento" ).

Desde 2010, en los Estados Unidos, se requiere que los programas de Medicaid cubran
el asesoramiento para dejar de fumar y la terapia con medicamentos para mujeres
embarazadas sin costo compartido, lo que podría aumentar la utilización de estos
servicios [ 166 ].
El uso de sustancias - el uso de sustancias materna aumenta el riesgo de PTB, pero
es difícil separar el riesgo atribuible a la sustancia a partir de otros factores de riesgo,
que son comunes en estos pacientes [ 87,162-165,167-171 ]. En un estudio, las mujeres
con muestras de orina positivas a la cocaína tenían cuatro veces más riesgo de
desarrollar trabajo de parto prematuro [ 169 ]. Otra serie encontró toxicología urinaria
positiva en 24 de 141 (17 por ciento) de las mujeres con trabajo de parto prematuro, en
comparación con 3 de 108 (2,8 por ciento) controles con trabajo de parto sin
complicaciones a término [ 168 ]. La cocaína fue la sustancia más común identificada y
se detectó en aproximadamente el 60 por ciento de las mujeres en trabajo de parto
prematuro con pruebas toxicológicas positivas. Alcohol [ 170 ] y tolueno [171 ] son
sustancias adicionales asociadas con un mayor riesgo de parto prematuro. En mujeres
que usan drogas múltiples, se ha informado que el riesgo de PTB varía del 25 al 63 por
ciento [ 172,173 ]. (Consulte "Uso de sustancias por mujeres
embarazadas" y "Consumo de alcohol y embarazo" ).

Intervención : los proveedores de atención médica deben intentar identificar el

consumo de sustancias de la madre, proporcionar información sobre los riesgos
maternos y fetales asociados con esta práctica y ayudar a los pacientes a dejar de usar
estos medicamentos. Es probable que esto reduzca su riesgo de PTB, pero esto no ha
sido probado. (Consulte "Uso de sustancias por mujeres embarazadas" y "Descripción
general del tratamiento del trastorno por consumo de opioides durante el
embarazo" y "Farmacoterapia con metadona y buprenorfina del trastorno por consumo
de opioides durante el embarazo" ).

DIETA : Las mujeres con una nutrición adecuada y un índice de masa corporal normal
tienen mejores resultados de embarazo que otras mujeres, lo que sugiere que las
intervenciones nutricionales pueden tener un papel en la prevención del PTB en
poblaciones seleccionadas.

Hay algunas pruebas que apoyan la hipótesis de que la desnutrición materna en el

embarazo resulta en PTB [ 174 ]. En las ovejas, la desnutrición materna moderada
alrededor del momento de la concepción resulta en una maduración acelerada del eje
hipotalámico-hipofisario-suprarrenal fetal, un aumento precoz del cortisol fetal y PTB
[ 175,176 ]. En las mujeres de Gambia, los embarazos concebidos durante la estación
lluviosa cuando los alimentos son escasos eran significativamente más cortos que los
concebidos cuando los alimentos eran más abundantes [ 177 ]. Las observaciones de
una duración gestacional más corta con la exposición temprana al embarazo a la
hambruna holandesa también respaldan esta hipótesis [ 178 ]. Por lo tanto, centrarse en
los eventos dietéticos en el momento de la concepción puede ser importante en la
prevención de algunos casos de PTB.

Intervención : en las revisiones sistemáticas, los suplementos proteicos isocalóricos

[ 179 ], los complementos proteicos / energéticosbalanceados [ 180 ] y los suplementos
proteicos altos [ 180 ] no redujeron la tasa de PTB. La mayoría de los estudios muestran
que los suplementos vitamínicos durante el embarazo no reducen el riesgo de PTB
[ 181-187 ], aunque tienen otros beneficios. Puede haber beneficios potenciales de la
administración de suplementos de micronutrientes en subpoblaciones específicas de
mujeres embarazadas, como las que están desnutridas o infectadas por el VIH [ 188 ].

El efecto de los suplementos de aceite de pescado en PTB se ha estudiado en ensayos

aleatorizados y no se encontraron beneficios. El efecto del consumo de pescado en la
duración de la gestación solo se ha evaluado en estudios observacionales, que han
informado resultados discordantes. En estos estudios, los beneficios del consumo de
pescado pueden ser confundidos por nivel socioeconómico, evitar alimentos más
dañinos que reemplaza el pescado, efectos beneficiosos de nutrientes en peces
distintos de los ácidos grasos poliinsaturados n-3 de cadena larga y / u otros atributos
que son discordante entre los consumidores de pescado y los no consumidores. Si hay
una verdadera reducción, es probable que sea modesta. Estos datos se discuten por
separado. (Ver "Consumo de pescado y suplementos de ácido docosahexaenoico
(DHA) en el embarazo" .)

CAMBIOS DE PESO Y PESO - Los extremos de peso y / o índice de masa

corporal pregestacional se han asociado con mayores tasas de PTB [ 189-192 ]. La
fuerza de esta asociación no está bien definida porque el efecto es bimodal en lugar de
lineal y debido a variables interdependientes [ 193 ]. Por ejemplo, el bajo peso previo al
embarazo puede ser confundido por el nivel socioeconómico, la raza / etnia e incluso el
aumento de peso en el embarazo.

La obesidad gravida tiene un mayor riesgo de PTB yatrógeno debido a complicaciones

médicas. La obesidad también parece aumentar el riesgo de rotura prematura de
membranas (PPROM) y disminuir el riesgo de sPTB sin PPROM (ver "Obesidad en el
embarazo: complicaciones y control materno", sección sobre "parto prematuro indicado
e espontáneo" ).

El aumento de peso bajo y alto durante el embarazo también se ha asociado con PTB
[ 194-196 ]. Estos problemas se discuten en detalle por separado. (Ver "aumento de
peso gestacional" ).

Intervención : aunque algunas pruebas sugieren que la pérdida de peso en mujeres

obesas antes del embarazo y el aumento apropiado de peso durante el embarazo
pueden reducir el riesgo de PTB, la evidencia no es definitiva. En una revisión
sistemática de ensayos aleatorizados de los efectos de las intervenciones dietéticas y
de estilo de vida en el embarazo sobre el peso materno y los resultados obstétricos,
PTB no se redujo estadísticamente (riesgo relativo 0,78, IC 95% 0,60-1,02, 13 ensayos,
2652 mujeres) [ 197 ] . Sin embargo, estos ensayos tenían una heterogeneidad
significativa y eran de baja calidad. (Consulte "Obesidad en el embarazo:
complicaciones y control de la madre" y "aumento de peso gestacional" ).

Independientemente de su efecto sobre el embarazo, la pérdida de peso antes del

embarazo debe recomendarse a las mujeres obesas debido a los beneficios generales
para la salud. (Consulte "Sobrepeso y obesidad en adultos: consecuencias para la
salud" ).
Las mujeres con trastornos alimentarios también pueden beneficiarse de la
intervención. (Ver "Trastornos de la alimentación en el embarazo" ).

ALTURA - Las mujeres con una estatura más baja parecen estar en mayor riesgo de
parto prematuro y las mujeres más altas parecen estar en menor riesgo [ 198-200 ].

ESTRÉS : la mayoría de las mujeres informan haber experimentado al menos un

evento de vida estresante durante el año anterior al parto [ 201 ]. Una asociación entre
el estrés (incluido el trastorno de estrés postraumático) y la PTB es biológicamente
plausible. Existe evidencia de que el estrés materno y fetal activa las células de la
placenta, la decidua y las membranas fetales para producir la hormona liberadora de
corticotropina (CRH) [ 202 ]. CRH puede mejorar la producción local de prostaglandinas,
lo que inicia contracciones. Sin embargo, los estudios no han demostrado
consistentemente una relación entre el estrés materno, la concentración de CRH y el
PTB [ 203-205 ]. (Consulte "Patogénesis del nacimiento prematuro espontáneo",
sección sobre "Activación del eje HPA" ).

Cuando el estrés psicosocial materno se ha asociado con un mayor riesgo de PTB, el

riesgo fue modesto: OR 1,42 (IC del 95%: 1,05-1,91) en estudios de cohortes [ 206 ]. El
análisis de los datos se complica por la dificultad para definir y medir el estrés materno,
las evaluaciones en diferentes momentos del embarazo, las variaciones en el ajuste de
los factores de confusión, la falta de diferenciación entre factores estresantes agudos y
crónicos y las características basales discordantes de las poblaciones estudiadas
[ 207 ].

Intervención : aunque el apoyo social durante el embarazo ha resultado en mejoras

en el resultado psicosocial inmediato, no se ha demostrado que reduzca
significativamente la tasa de BPT en la gravedad gravida. Una revisión sistemática de
2003 concluyó que el apoyo social no era lo suficientemente poderoso como para
mejorar el resultado obstétrico del embarazo en el que se proporcionó, posiblemente
debido a la inmensa privación social experimentada por la mayoría de las mujeres en
los ensayos examinados [ 208 ].

Existen datos limitados sobre otras intervenciones para reducir el estrés en mujeres
embarazadas (por ejemplo, terapias de relajación o mente-cuerpo [p. Ej., Meditación,
masajes, yoga, ejercicios de respiración, musicoterapia, aromaterapia]). Los ensayos
disponibles son pequeños y de mala calidad; los efectos claros en el resultado del
nacimiento no se han demostrado [ 209 ].

MEDIO AMBIENTE - Las revisiones sistemáticas han reportado una asociación entre
el PTB y la materia particulada fina en el aire [ 210-212]. Aunque el efecto fue pequeño
y limitado por las diferencias en los diseños de los estudios, en particular la evaluación
de la exposición, es posible un efecto causal.

En un estudio que usó registros de nacimiento y datos de la Administración de

Información Energética de EE. UU. Para evaluar la relación entre las jubilaciones de
ocho centrales eléctricas y PTB en California, la jubilación de las centrales eléctricas se
asoció con reducciones en los PTB moderados y tardíos para las personas de 0 a 5 km.
y de 5 a 10 km de distancia en comparación con los controles que viven de 10 a 20 km
de distancia [ 213 ]. Los autores plantearon la hipótesis de que la contaminación del aire
puede aumentar el riesgo de PTB mediante la activación de citoquinas proinflamatorias
o aumentando los riesgos de preeclampsia, restricción del crecimiento o susceptibilidad
materna a la infección.

ATENCIÓN PRENATAL SUBOPTÁMICA : la ausencia de atención prenatal se ha

identificado consistentemente como un factor de riesgo para parto y parto prematuros,
pero no está tan claro si esta asociación es causal o un marcador de otros factores que
contribuyen al PTB. (Consulte "Atención prenatal: evaluación inicial" y "Atención
prenatal: segundo y tercer trimestre" ).

Intervención : los estudios retrospectivos no pueden controlarse adecuadamente para

ajustar los factores de confusión, mientras que los ensayos aleatorizados (sin atención
prenatal versus atención estándar) no serían éticos. Por lo tanto, los únicos estudios
bien diseñados sobre el efecto de la atención prenatal en PTB se comparan de manera
estándar con la atención mejorada (es decir, una combinación de educación del
paciente, manejo de casos, visitas domiciliarias, asesoramiento nutricional y visitas
prenatales adicionales y exámenes cervicales).

Se debe alentar el cuidado prenatal regular y mejorar el resultado perinatal en mujeres

con trastornos médicos subyacentes (p. Ej., Diabetes, hipertensión crónica, enfermedad
tiroidea) o afecciones relacionadas con el embarazo (p. Ej., Preeclampsia); sin embargo,
el ensayo de March of Dimes que se discute a continuación sugiere que es improbable
que una mejor atención disminuya la incidencia de PTB.

El ensayo multicéntrico de prevención de la prematuridad de March of Dimes asignó

2395 mujeres con gestaciones únicas o múltiples con alto riesgo de PTB al estándar de
atención o una intervención de atención mejorada (visitas prenatales más frecuentes,
educación del paciente mejorada con respecto a los síntomas y signos de trabajo de
parto prematuro y semanal exámenes pélvicos después de 20 a 24 semanas de
gestación) [ 14 ]. No hubo diferencias significativas entre los dos grupos en las tasas de
sPTB. Un metaanálisis que incluyó tres ensayos de mujeres con embarazos de feto
único tampoco encontró pruebas claras de que las clínicas prenatales especializadas
redujeran el PTB [ 214 ].

TRABAJO PREMATURO - Las contracciones uterinas son un componente esencial

del parto, pero las contracciones irregulares leves son un hallazgo normal en todas las
etapas del embarazo, lo que aumenta el desafío de distinguir el trabajo de parto
verdadero (contracciones que provocan cambio cervical) del parto falso (contracciones
que no provocar un cambio cervical, es decir, contracciones de Braxton-Hicks). Solo el
13 por ciento de las mujeres que se presentan a <34 semanas de gestación y que
cumplen con los criterios explícitos de contracción para el trabajo de parto prematuro lo
hacen en una semana. (Consulte "Trabajo de parto prematuro: hallazgos clínicos,
evaluación diagnóstica y tratamiento inicial" .)

Intervención : la terapia tocolítica de un episodio agudo de trabajo de parto prematuro

idiopático a menudo elimina temporalmente las contracciones, pero no elimina el
estímulo subyacente que inició el proceso de parto o los cambios posparto inversos en
el útero. El efecto neto es que es poco probable que los tocolíticos prolonguen el
embarazo por semanas o meses. Sin embargo, el parto a menudo se puede retrasar
durante al menos 48 horas para que los glucocorticoides administrados a la madre
puedan lograr su efecto máximo. (Ver "Inhibición del trabajo de parto prematuro
agudo" ).

FACTORES FETALES - El sexo masculino es un factor de riesgo para sPTB [ 215-

218 ]. Ciertas anomalías congénitas [ 219,220 ] y la restricción del crecimiento [ 221-
226 ] son factores de riesgo de PTB espontáneo e indicado. Por ejemplo, las anomalías
congénitas pueden conducir a polihidramnios, lo que aumenta el riesgo de parto
prematuro y RPMP.

FACTORES DE RIESGO PATERNOS : No se han identificado factores de riesgo

paternos para el desarrollo de PTB en sus parejas [ 227 ]. El riesgo de PTB no parece
verse afectado por la historia del padre de niños prematuros con otras mujeres o PTB a
miembros de la familia del padre [ 228 ].

PREDICCIÓN DEL RIESGO DE NACIMIENTO PREMATURO

Sistemas de calificación de riesgo - de puntuación del riesgo es un método

cuantitativo utilizado para identificar a las mujeres con mayor riesgo de parto
prematuro. Los sistemas propuestos generalmente calculan un puntaje aditivo basado
en puntos asignados a factores de riesgo epidemiológicos, históricos y clínicos
seleccionados arbitrariamente o ponderados [ 87,164,165,167 ].

Las revisiones sistemáticas han concluido que no existe un sistema de puntuación de

riesgo efectivo para la predicción de PTB [ 229,230 ]. Esto se debe a nuestra falta de
conocimiento sobre la (s) causa (s) del PTB en la mayoría de las mujeres y porque el
factor de riesgo más poderoso es el PTB previo, que no es aplicable a las mujeres
nulíparas. El valor predictivo positivo (el porcentaje de mujeres definidas como alto
riesgo que realmente pasa a tener un PTB) de la mayoría de los sistemas de puntuación
de riesgo es bajo, del 20 al 30 por ciento, y varía de acuerdo con la población estudiada
[ 168 ].

Biomarcadores : la fibronectina femoral cervicovaginal (fFN) puede ser un

biomarcador útil para predecir PTB dentro de los 7 a 14 días en mujeres con
contracciones y dilatación y borramiento cervicales leves, particularmente cuando se
combina con evaluación ecográfica de la longitud cervical y cuando se dispone de una
medición cuantitativa. El valor predictivo de fFN para PTB más de 14 días después de
la prueba es pobre. (Consulte "Trabajo de parto prematuro: hallazgos clínicos,
evaluación diagnóstica y tratamiento inicial", sección sobre "<34 semanas de
gestación" ).

La fibronectina fetal puede ser útil para predecir el riesgo de PTB en mujeres
asintomáticas de alto riesgo (p. Ej., Nacimiento prematuro anterior). A fFN ≥50 ng / ml en
22 a 27 6 / 7ths semanas de gestación tuvo una sensibilidad del 55 por ciento y un valor
predictivo positivo del 27 por ciento para la predicción de PTB <34 semanas en un
estudio [ 231 ]. Se ha incorporado en una aplicación (QUiPP) un algoritmo que combina
el fFN cuantitativo (no disponible en los Estados Unidos) y la longitud cervical, la
información demográfica y la historia obstétrica (ya sea nacimiento prematuro
espontáneo / ruptura prematura prematura de membranas o trabajo de parto pretérmino
actual). para la predicción de PTB espontáneo en Europa [ 232,233 ].

Por el contrario, fFN no es útil como una prueba de detección para predecir el riesgo de
PTB en mujeres nulíparas asintomáticas. En el mayor estudio prospectivo de cohortes
sobre el uso de fFN en mujeres nulíparas asintomáticas de bajo riesgo con embarazos
únicos y longitud cervical> 15 mm (n = 9410), la sensibilidad y el valor predictivo positivo
de fFN ≥50 ng / ml a las 22 a 30 semanas de gestación para parto prematuro <32
semanas fue 32.1 y 3.1 por ciento, respectivamente [ 234 ]. Usar un umbral más bajo o
más alto no mejoró significativamente el rendimiento general de la prueba.

Una prueba (Prueba PreTRM) para dos proteínas séricas, la proteína 4 de unión al factor
de crecimiento similar a la insulina (IBP4) y la globulina transportadora de hormonas
sexuales (SHBG), estuvo disponible para el uso clínico para predecir el nacimiento
prematuro en 2017. En un estudio para desarrollar y validar una prueba sérica basada
en espectrometría de masas para predecir el parto prematuro espontáneo en mujeres
embarazadas asintomáticas, la prueba tenía sensibilidad y especificidad de 0,75 y 0,74,
respectivamente, para predecir el nacimiento prematuro <37 semanas [ 235 ]. No
recomendamos avanzar con el cribado en suero para el nacimiento prematuro hasta
que dicho examen haya sido adecuadamente probado y validado.

Se han estudiado más de 30 otros biomarcadores para la identificación de mujeres

asintomáticas con alto riesgo de PTB. Una revisión sistemática de 2011 de estos
biomarcadores incluyó 72 estudios observacionales que involucraron a casi 90,000
mujeres y concluyó que ninguno de estos otros biomarcadores (solos o en
combinación) era clínicamente útil para predecir el SPPT en mujeres asintomáticas
[ 236 ]. Los marcadores incluían biomarcadores relacionados con la inflamación,
biomarcadores relacionados con proteínas placentarias /
hormonas,biomarcadores relacionados con la angiogénesis, biomarcadores
relacionados con la coagulación, biomarcadores genéticos y biomarcadores
relacionados con proteínas.

CONSECUENCIAS MATERNAS A LARGO PLAZO DEL PARTO PREMATURO :

las mujeres que dan a luz prematuramente tienen un mayor riesgo de morbilidad y
mortalidad cardiovascular años después del parto. En una revisión sistemática y
metanálisis de 2015 de 10 estudios de cohortes, las mujeres que tuvieron un parto
prematuro espontáneo tuvieron un mayor riesgo de sufrir los siguientes eventos
cardiovasculares en comparación con las mujeres que dieron a luz y siguieron durante
12 a 35 años después del parto [ 237 ]:

●Cardiopatía isquémica mortal y no mortal (cociente de riesgos instantáneos [CRI]

1,38, IC del 95%: 1,22-1,57)

●accidente cerebrovascular fatal y no mortal (HR 1.71, IC 95% 1.53-1.91)

 ●Enfermedad cardiovascular general fatal y no mortal (CRI 2.01, IC 95%: 1.52-
2.65)

No está claro por qué el parto prematuro espontáneo parece ser un marcador de
enfermedad cardiovascular posterior o si las mujeres que dieron a luz prematura
deberían ser identificadas por los proveedores de atención primaria y alentadas a
optimizar los factores de riesgo modificables para la enfermedad cardiovascular más
que las mujeres sin esta historia. (Consulte "Descripción general de la prevención
primaria de la enfermedad coronaria y el accidente cerebrovascular" ).

VÍNCULOS DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD : los enlaces a la sociedad y las

directrices patrocinadas por el gobierno de países seleccionados y regiones de todo el
mundo se brindan por separado. (Consulte "Enlaces de la sociedad sobre directrices:
parto prematuro y nacimiento" ).

INFORMACIÓN PARA PACIENTES : UpToDate ofrece dos tipos de materiales

educativos para el paciente, "Lo básico" y "Más allá de lo básico". Las piezas de la
educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado
de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda
tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para los pacientes que
desean una visión general y que prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más allá
de lo básico, las piezas de educación para pacientes son más largas, más sofisticadas
y más detalladas. Estos artículos están escritos en el 10 º a 12 º grado de lectura y son
los mejores para los pacientes que quieren información en profundidad y se sienten
cómodos con la jerga médica.

Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este
tema. Le recomendamos que imprima o envíe estos temas por correo electrónico a sus
pacientes. (También puede buscar artículos sobre educación del paciente en una
variedad de temas buscando en "información del paciente" y la palabra clave de interés).

●Tema básico (ver "Educación del paciente: trabajo de parto prematuro (Lo
básico)" )

●Más allá de lo básico (consulte "Educación del paciente: trabajo de parto

prematuro (más allá de lo básico)" y "Educación del paciente: Vaginosis bacteriana
(más allá de lo básico)" y "Educación del paciente: manejo de una biopsia cervical
con células precancerosas (Más allá de lo básico) " )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

●Existen muchos factores de riesgo para parto y parto prematuro ( tabla

2 ). Algunos son reversibles, otros son permanentes. La identificación de los
factores de riesgo para el nacimiento prematuro espontáneo (SPPT) antes de la
concepción o temprano en el embarazo, idealmente conduciría a intervenciones
que podrían ayudar a prevenir esta complicación.
● ElPTB previo es el factor de riesgo más fuerte para futuros PTB, y las recurrencias
a menudo ocurren a la misma edad gestacional. La frecuencia del PTB recurrente
es del 15 al 30 por ciento después de un PTB y hasta del 60 por ciento después de
dos PTB. Los nacimientos a término disminuyen el riesgo de PTB en embarazos
posteriores ( tabla 3 y tabla 4 ). (Ver "Antecedentes de nacimiento prematuro
espontáneo" más arriba).

●Para las mujeres con antecedentes de sPTB, la administración de suplementos

de progesterona reduce el riesgo de sPTB recurrente en aproximadamente un 30
por ciento. (Consulte "Suplementación con progesterona para reducir el riesgo de
parto prematuro espontáneo", sección sobre "Nacimiento prematuro espontáneo
único en un embarazo anterior" ).

●La longitud cervical corta en el examen de ultrasonido transvaginal entre las 18 y

24 semanas de gestación en el embarazo actual es un factor de riesgo para PTB y
es la base para el cribado de un cuello uterino corto en el medio
trimestre. (Ver 'Cuello corto' arriba).

•Para las mujeres sin historia previa de SPPTB que desarrollan un cuello
uterino corto, los suplementos de progesterona pueden prolongar la
gestación. (Consulte "Suplementación de progesterona para reducir el riesgo
de parto prematuro espontáneo", sección sobre "Cuello corto en el embarazo
actual" ).

•Para las mujeres con antecedentes de SPPT que desarrollan un cuello

uterino corto a pesar de la administración de suplementos de progesterona, la
colocación de un cerclaje puede prolongar la
gestación. (Consulte "Insuficiencia cervical" ).

● Lasintervenciones que tienen beneficios generales para la salud y pueden reducir

el riesgo de PTB incluyen dejar de fumar, el tratamiento del abuso de drogas, el
tratamiento de la bacteriuria asintomática y el mantenimiento de un índice de masa
corporal normal. (Consulte "Fumar" arriba y "Uso de sustancias" arriba
y "Bacteriuria asintomática" arriba y "Cambios de peso y peso" más arriba).

●Evitar un intervalo de embarazo de menos de seis meses, e idealmente de menos

de 12 meses, puede reducir el riesgo de una mujer de sPTB. (Ver 'Intervalo breve
de embarazo' arriba).

● Lasgestaciones singleton tienen menos probabilidades de presentar gestaciones

pretérmino que gestaciones múltiples. La prevención y la reducción de las
gestaciones multifetales, en particular las gestaciones multifetales de alto orden,
pueden reducir el riesgo de parto prematuro. (Ver 'gestación múltiple' más arriba).

●Ningún biomarcador funciona bien como una prueba de detección para predecir
el nacimiento prematuro espontáneo en mujeres asintomáticas de bajo
riesgo. (Ver 'Biomarcadores' arriba).