Vous êtes sur la page 1sur 16

ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL CARE PADA NY.

POST SC ANAK 1 DENGAN INDIKASI SC ANAK 1

DI RUMAH SAKIT BAYANGKARA MAKASSAR

TANGGAL 1 AGUSTUS 2008

No. Register : 701901

Tanggal masuk RS : 30 Juli 2008 jam 15.50 WITA

Tanggal SC : 31 Juli 2008 jam 08.00 WITA

Tanggal pengkajian : 1 Agustus 2008 jam 09.00 WITA

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Isteri/Suami
Nama : Ny. E / Tn. A
Umur : 33 tahun / 36 tahun
Nikah : 1 x 5 tahun
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Kristen /Kristen
Pendidikan : SMA / S1
Pekerjaan : IRT / POLRI
Alamat : Jl. Dangko No. 17 B Makassar

B. Data Biologis /Fisiologis


1. Keluhan utama : Nyeri luka bekas operasi
2. Riwayat keluhan utama :
a. Mulai timbulnya : Beberapa saat setelah operasi
b. Sifat keluhan : Menetap
c. Lokasi keluhan : Pada daerah abdomen
d. Upaya mengatasi keluhan : istirahat dan relaksasi
3. Keluhan lain : Ibu mengatakan ASInya masih sedikit
4. Riwayat kesehatan yang lalu
a. Ibu tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, dan DM
b. Tidak ada penyakit menyertai kehamilan
c. Tidak pernah mengkonsomsi obat-obatan tanpa resep dokter
d. Ibu pernah di operasi SC pada kehamilan pertamanya dengan
indikasi keluhan pecah dini
5. Riwayat psiko sosial, ekonomi dan spiritual
a. Ibu mengatakan tidak ingin melahirkan lagi
b. Ibu sangat senang karena bayinya lahir dengan selamat
c. Ibu ingin menyusui bayinya dengan ASI dan ibu mengetahui
manfaat ASI
6. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
a. Pola nutrisi
1. Kebiasaan : Pola makan teratur dengan menu nasi, lauk, sayur
dan buah
2. Setelah SC : Ibu makan yang disediakan oleh rumah sakit
b. Pola eliminasi
1. Kebiasaan : BAK lebih sering dan BAB 1-2 kali sehari
2. Setelah SC : BAK melalui kateter dan BAB belum pernah
C. Pemeriksaan fisik
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan ibu nampak lemah
b. Kesadaran komposmentis
c. Ekspresi wajah ibu kadang menangis
2. Pemeriksaan TTV
TD : 120/80 mmHg P : 20 x/i
N : 80 x/i S : 36,7 oC
3. Pemeriksaan obstetrik
a. Kepala
1. Inspeksi : Tidak ada ketombe,warna rambut hitam
dan tidak rontok
2. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan benjolan
b. Wajah
1. Inspeksi : Ekspresi wajah ibu nampak meringis
2. Palpasi : Tidak ada oedema pada wajah
c. Mata
1. Inspeksi : Sclera tidak ikterus dan konjungtiva pucat
d. Hidung
1. Inspeksi : Simetris kiri dan kanan serta tidak ada
peradangan
2. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
e. Gigi dan Mulut
1. Inspeksi : Tidak ada peradangan dan keadaan gigi
lengkap
2. Palpasi : Bibir tidak kering
f. Leher
1. Inspeksi : Tidak nampak pembenaran kalenjar tiroid
dan vena jugularis
2. Palpasi : Tidak teraba adanya pembenaran kalenjar
limfe dan tiroid
g. Payudara
1. Inspeksi : Papila mammae menonjol dan terbentuk
2. Palpasi : Tidak teraba massadan ada pengeluaran
kolostrum
h. Abdomen
1. Inspeksi : Nampak adanya luka bekas operasi
2. Palpasi : Kontraksi uterus bundar dan keras.TFU 1
Jbpst
i. Vulva dan Vagina
1. Inspeksi : Keadaan vulva bersih,tidak ada oedema
dan varices,keadaan perineum utuh dan
nampak adanya pengeluaran lochia rubra
j. Ekstremitas atas
1. Inspeksi : Infus RL terpasang pada tangan kanan
dengan 20 tetes/i
k. Ekstremitas bawah
1. Inspeksi : Tidak ada verices
2. Palpasi : Tidak ada oedema
3. Perkusi : Refleks patella kiri dan kanan (+/+)
4. Pemeriksaan Laboraturinm
Hb : 10,4 gr % (2 Jam Post OP SC)
5. Pengobatan yang diberikan
- Cefotaxime : 1 gram / IV / 8 Jam
- Ranitidin : 1 gram / IV/ 8 Jam
- As. Traneksamat : 1 gram / IV/ 8 Jam
- Ketorolac : 1 gram / IV/ 8 Jam
D. Riwayat Persalinan Sekarang
Ibu masuk Rumah Sakit tanggal 30 Juli 2008 Jam : 15.50 WITA atas
anjuran dr. Abadi Gunawan SPOG karena umur kehamilan sudah matur
yaitu 38 Minggu sesuai dengan HPHT tanggal 5 November 2007.
Tanggal 31 Juli 2008
1. Jam 09.00 WITA bayi lahir dengan SC BB : 3200 gram, PB : 51 cm,
Jenis kelamin : Perempuan, A/S : 8/10
2. Jam 09.08 WITA Placenta lahir lengkap
3. Jumlah perdarahan ± 350 cc
4. Hb 2 Jam post OP SC : 10,4 gr %

KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif :
1. Ibu mengeluh sakit pada daerah luka opeasi
2. Ibu mengatakan ASInya masih sedikit
3. Ibu mengatakan dioperasi tanggal 31 Juli 2008 jam 08.00 WITA
4. Ibu mengatakan sudah 2X dioperasi
5. Ibu senang dengan kelahiran bayinya
6. Ibu mengatakan tidak ingin lagi melahirkan

Data Objektif :
1. Ekspresi wajah kadang meringis
2. Uterus teraba bundar dan keras
3. TFU : 1 Jbpst
4. ASI masih kurang
5. Bayi tampak rewel karena tidak cukup ASI
6. Tampak luka operasi tertutup Gaas steril
7. Nyeri tekan pada daerah abdomen
8. Tanda-tanda Vital :
TD : 120/80 mmHg P : 20 x/i
N : 800 x/i S : 36,7 oC

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

 Post SC hari I
 Nyeri daerah Operasi
 ASI masih kurang

1. Post SC hari I
Data Subjektif :
a. Ibu mengatakan dioperasi tanggal 31 Juli 2008 jam 08.00 WITA
b. Ibu mengatakan bayinya telah lahir dengan JK : ♀ (Perempuan)
Data Objektif :
a. Nampak luka operasi tertutup gaas steril
b. TFU : 1 Jbpst
c. Lochia Rubra
d. Uterus teraba bundar dan keras
Analisa dan interpretasi data :
- Setelah bayi dilahirkan, uterus yang selama persalinan mengalami
kontraksi dan relaksasi akan menjadi keras sehingga dapat
menutup pembuluh darah besar yang bermuara pada tempat
implantasi plecenta. Pada involutio uteri jaringan otot dan
jaringan ikat akan akan berkintraksi sehingga teraba bundar dan
keras dan berangsur-angsur mengeras setiap harinya sehingga
pada akhir masa nifas bentuknya akan kembali seperti semula
sebelum kehamilan.
- Pengeluaran lochia pada hari 1-3 SC terdiri dari sel-sel desidua,
verniks caseosa, rambut lanugo, sisa mekonium, dan sisa darah
sehingga berwarna merah kehitaman yang biasa disebut Lochia
Rubra.
2. Nyeri pada daerah luka operasi
Data Subjektif :
a. Ibu mengeluh nyeri pada daerah luka operasi
Data Objrktif :
a. Ekspresi wajah kadang meringis
b. Tampak luka operasi tertutup gaas steril
c. Nyeri tekan pada daerah operasi
Analisa dan interpretasi data :
Setelah persalinan, pengaruh dari penekanan hormon estrogen dan
progesteron terhadap hipofise, hilang lalu timbul. Pengaruh hormon
hipofise yang lain seperti laktogenik hormon prolaktin yang
mempengaruhi payudara, akibatnya kelenjar-kelenjar berisi air susu
menyebebkan kontraksi sehingga pengeluaran air susu dilaksanakan
dan efektif setelah hari ketiga sedangkan hari pertama berupa
kolostrum saja.

LANGKAH III. ANTISIPASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadinya infeksi pada luka operasi


Data Subjektif :
a. Ibu mengatakan dioperasi tanggal 31 Juli 2008 jam 08.00 WITA
Data Objektif :
a. Wajah ibu nampak meringis saat bergerak
b. Tampak luka operasi tertutup gaas steril
Analisa dan interparetasi data :
Adanya luka bekas operasi/terputusnya kontinuoitas jaringan dapat
menjadi post de entry mikroorganisme patogen kedalam tubuh sehingga
bisa bisa terjadi reaksi antigen antibodi sampai timbul infeksi.

LANGKAH IV. TINDAKAN EMERGENCY/KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung

LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN

 Diagnosa : Post SC hari ke II


Tujuan : Masa Nifas berlangsung normal
Kriteria : 1. Pengeluaran lochia sesuai dengan fisiologisnya
2. Tanda-tanda Vital dalam batas normal :
TD : 120/80 mmHg P : 20 x/i
N : 80 x/i S : 36,7 oC
Intervensi :
1. Ucapkan selamat atas kelahiran bayinya
Rasional :
Dengan mengucapkan selamat kepada ibu, maka ibu merasa senang
dan diperhatikan.
2. Beri penjelasan prosedur kerja/tindakan yang akan dilaksanakan
Rasional :
Dengan penjelasan dengan prosedur kerja yang akan delakukan, maka
diharapkan ibu dapat mengetahui dan mengerti hal-hal yang akan
dikerjakan sehingga dapat bekerja sama dengan petugas.
3. Observasi tanda-tanda Vital tiap 8 Jam :
Rasional :
Dengan mengkaji tanda-tanda vital dapat menentukan tindakan
selanjutnya
4. Observasi laktasi, lochia, dan kontraksi uterus tiap hari
Rasional :
Untuk mengetahui perkembangan proses laktasi, pengeluaran lochia,
dan involusio uterus, apakah dalam batas normal atau tidak.
5. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
Rasional :
Istirahat yang cukup selama masa nifas dapat mengembalikan energi
yang keluar selama persalinan dan menunjang untuk pengeluaran
laktasi

 Diagnosa : Nyeri daerah operasi


Tujuan : Nyeri daerah opersi berkurang/hilang
Kriteria : 1. Ibu mengatakan nyeri luka opersi berkurang /hilang
2. Ekspresi wajah tidak meningis
Intervensi :
1. Kaji tingkat nyeri
Rasional :
Ibu yang mengerti tentang penyebab nyeri tekan akan menerima
keadaannya sebagai hal yang fisiologis terjadi.
2. Ajarkan tekhnik relaksasi
Rasional :
Tekhnik relaksasi merupakan salah satu upaya mengalihkan perhatian
ibu terhadap nyeri yang diasakan, selin itu suplay Oksigen kejaringan
adekuat sehingga proses penyembuhan luka akan lebih baik.
3. Penatalaksanaan pemberian analgetik
Rasonal :
Analgetik membantu mengurangi rasa nyeri.
 Diagnosa : ASI belum lancar
Tujuan : ASI lancar
Kriteria : 1. Ibu mengatakan ASInya lancar
2. Payudara tegang
3. ASI memancar
4. Bayi cukup ASI (tidak rewel, tenang, dan BB naik)
Intervensi :
1. Lakukan perawatan payudara
Rasional :
Perawatan payudara dapat memperlancar produksi ASI dan memberi
pengetahuan kepada ibu tentang perawatan payudara.
2. Anjurkan ibu untuk menyusui sesering mungkin
Rasional :
Dengan menyusui sesering mungkin akan mempengaruhi pengeluaran
hormon prolaktin yang akan memperlancar produksi ASI.
3. Ajarkan cara menyusui yang baik
Rasional :
Menyusui dengan cara yang benar membuat ibu tidak cepat lelah
selama menyusui bayinya.
4. Anjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi
Rasional :
Karbohidrat sebgi sumber utama protein selain sebagai sumber energi
dan sebagai antibody, sedangkan vitamin dan mineral sebagai zat
pengatur seluruh proses yang ada didalam tubuh.
5. Penatalaksanaan pemberian obat lancar ASI
Rasional :
Memperlancar produksi ASI
8
 Diagnosa : Potensial terjadi infeksi luka operasi
Tujuan : Tidak terjadi infeksi luka operasi
Kriteria : 1. Plaster/Verband kerina
2. Luka jahitan kering
3. Tidak ada tanda-tanda infeksi
Intervensi :
1. Observasi tanda-tanda infeksi setiap hari
Rasional :
Untuk mengetahui keadaan pasien dan menentukan tindakan
selanjutnya.
2. Gunakan tekhnik septic dan antiseptic dalam melakukan tindakan
Rasional :
Sebagai tindakan preventif agar tidak terkontaminasi kuman-kuman
patogen baik ibu maupun petugas.
3. Anjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri
Rasional :
Dengan menjaga kebersihan diri akan memberi rasa nyaman dan
mencegah berkembangnya kuman patogen penyebab infeksi
4. Anjurkan ibu untuk mobilisasi bertahap
Rasional :
Mobilisasi bertahap dapat mempercepat pengeluaran lochia dan
memperlancar peredaran darah.
5. Penetalaksanaan pemberian antibiotik
Rasional :
Antibiotik adalah obat yang dapat mencegah infeksi dan mengobati
luka pada jaringan kulit serta dapat meningkatkan daya tahan tubuh.

LANGKAH VI. MELAKSANAKAN TINDAKAN


1. Mengucapkan selamat kepada ibu atas kelahiran bayinya.
2. Memberi penjelasan kepada ibu tentang prosedur yang dilaksanakan.
3. Mengobservasi tanda-tanda vital.
TD : 120/80 mmHg P : 20 x/i
N : 80 x/i S : 36,7 oC
4. Menjelaskan penyebab nyeri yang dirasakan pada daerah operasi.
5. Menganjarkan tekhnik relaksasi dengan cara menarik nafas panjang
kemudian menghembuskannya melalui mulut.
6. Penatalaksanaan pemberian obat analgetik
7. ASI belum lancar
a. Menganjurkan ibu menyusui bainya sesering mungkin tanpa terjadwal
sesuai kebutuhan bayinya.
b. Melakukan perawatan paudara.
c. Mengajarkan pada ibu cara menyusui yang baik dan benar.
d. Menganjurkan kepada ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi
seperti : Nasi, Lauk-pauk, Sayur-sayuran, Buah-buahan, dan Susu.
e. Memberi tablet pelancar ASI
8. Potensial terjadinya infeksi
a. Mengkaji tingkat nyeri
b. Melakukan tekhnik septic dan antiseptic dalam melakukan tindakan
c. Menganjurkan ibu untuk menggunakan pakaian yang mudah menyerap
keringat, mengganti pakaian setiap kali basah/lembab.
d. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini, misalnya berjalan-jalan
disekitar ruangan atau kamar.
e. Memberikan obat antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi selama
masa nifas.
LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 1 Agustus 2008

1. Post SC hari I berlangsung baik/normal


a. Laktasi belum belum lancar
b. Pengeluaran lokhia rubra, berbau amis/khas
c. Tanda-tanda vital :
TD : 120/80 mmHg P : 20 x/i
N : 80 x/i S : 36,7 oC
2. Nyeri daerah operasi belum teratasi
a. Ibu masih mengeluh nyeri
b. Ekspresi wajah kadang meringis
3. ASI belum lancar
a. Ibu mengatakan ASInya masih sedikit
b. Payudara lembek
c. ASI sedikit dan menetes
4. Potensial infeksi masih bisa terjadi
a. Tampak luka operasi tertutup gaas steril
b. Tidak ada tanda infeksi/peradangan
c. Ada nyeri tekan
PENDOKUMENTASIKAN ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL

PADA NY. E POST SC HARI KE II

TANGGAL 1 AGUSTUS 2008

No. Register : 701901

Tanggal masuk RS : 30 Juli 2008 jam 15.50 WITA

Tanggal SC : 31 Juli 2008 jam 08.00 WITA

Tanggal pengkajian : 01 Agustus 2008 jam 09.00 WITA

INDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : NY “E” / TN “A”

Umur : 33 tahun / 36 tahun

Nikah : 1 x 5 tahun

Suku : Makassar / Makassar

Agama : Kristen / Kristen

Pendidikan : SMA / S 1

Pekerjaan : IRT / POLRI

Alamat : Jl. Dangko no 17 B MAKASSAR


DATA SUBJEKTIF

1. Ibu mengeluh nyeri luka bekas operasi


2. Ibu mengatakan ASInya masih sedikit
3. Ibu mengatakan dioperasi tanggal 31 juli 2008 jam 08-00 WITA
4. Ibu menganti pembalut 2 kali
5. Ibu tahu cara merawat payudara
6. Ibu sudah BAB dan BAK
7. Ibu merasa senangatas kelahiran bayinya

DATA OBJEKTIF

1. Ekspresi wajah kadang meringis


2. Uterus teraba bundar dan keras
3. TFU 2 Jbpst
4. Payudara lembek, ASI sedikit, menetes
5. Bayi tidak menyusu dan tampak rewel
6. Tampak luka operasi tertutup garis steril
7. Nyeri tekan pada daerah abdomen
8. Lochia Rubra
9. TD : 120/80 mmHg P : 20 x/i
N : 80 x/i S : 36,7 oC

ASSESTMENT

1. Post SC hari II
2. Nyeri pada daerah abdomen
3. ASI belum lancar
4. Potensial terjadinya infeksi luka operasi

PLANNING

1. Mengucapkan selamat kepada ibu atas kelahiran bayinya


2. Mengobservasi TTV
3. Mengobservasi / mengkaji laktasi, TFU dan lochia
4. Mengajarkan tekhnik relaksasi
5. Memotivasi ibu untuk menyususi bayinya sesering mungkin
6. Mengobservasi tanda-tanda infeksi
7. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan dirinya