HISTORIA CLÍNICA (OSTEOMUSCULAR)

Fecha de ingreso: 06/09/2017

Fecha y hora de HC:

TIPO DE HISTORIA CLINICA: Indirecta

HC: CONFIABLE Persona Responsable; Elizabeth Mendez

I: ANAMNESIS

Filiación

1. Nombre: Rodriguez Cano Maria

2. Edad: 86 años
3. Sexo: femenino
4. Estado civil: viuda
5. Ocupación:
6. Grado de instrucción: Primaria incompleta
7. Lugar de nacimiento:
8. Domicilio:Jr Callao 140 Florida baja
9. Lugar de Procedencia: Chimbote
10. Religión: Católica
11. Raza: Mestiza.

HISTORIA SOCIAL:

Casa de adobe de un piso, con dos habitaciones viven 4 personas, cuenta con todos los servicios básicos,
agua luz y desague. Buena relación con sus familiares

ENFERMEDAD ACTUAL

Síntoma principal:. Somnolencia y dificultad para respirar

TE:. 5 dias FI: Insidioso C: Progresivo

Relato de la enfermedad:

Paciente con secuela de ECV isquémico, familiar refiere que fueron a despertarla y paciente solo tenia
apertura ocular, mas no realizaba movimientos corporales, además notaron rigidez de movimiento
corporal en miembro superior derecho a lo cual el familiar, le da 2 captopril, no mejorando por
persistencia de molestias deciden traerla al hospital
ANTECEDENTES PATOLOGICOS

HTA hace 5 años con tto regular

IMA en dos oportunidades

EVC hace mas o menos dos años con secuelas

ANTECEDENTES PERSONALES:

.
1. ALERGIAS: No refiere.
2. TRANSFUSION: No refiere
3. TRAUMATISMOS: No refiere
4. Hábitos nocivos: Ninguno.
 No alcohol
 No tabaco
 No drogas

REQUIERE SIEMPRE ESTAR EN SILLA DE RUEDAS

PACIENTE POSTRADA

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Nieta; DM2

Hija; DM2

Mama; DM2

FUNCIONES BIOLOGICAS:

 APETITO: COSNSERVADO
 SUEÑO: conservado
 SED: conswervado
 ORINA: conservado
 DEPOSICIONES: conservado

II: EXAMEN FISICO:

Signos vitales:

 TEMP.: 36,7
 PA: 110/60
 FR:
 FC:
 PULSO:
1. EXAMEN GENERAL: BMEG, BEN, BEH,
2. Sistema tegumentario:
 .
3. CABEZA:
a. cráneo normocéfalo, sin lesiones, ni tumoraciones
b. cabello: buena implantación y distribución
c. ojos: pupilas foto reactivas
d. nariz: sin alteraciones
e. boca: mucosa lingual seca, piezas dentarias completas.
4. CUELLO: no doloroso a la movilización, no IY. No adenomegalias

5. TORAX:

APARATO RESPIRATORIO
a. INSPECCION: tórax móvil a la respiración, no signos de dificultad respiratoria
b. PALPACION: VV
c. AUSCULTACION MV EN ACP
d. PERCUSION: RESONANTE

SISTEMA CARDIOVASCULAR:

a.- INSPECCION: No se ve IVI. IY 45° (-).

b.- PALPACION: No thrill. No se palpa IVI. No dolorabilidad
c.- AUSCULTACION: RCR, taquicárdicos, soplo sistólico panfocal.
d.- PERCUSION: área precordial conserva matidez cardiaca.
6. ABDOMEN:
a. INSPECCION: plano.
b. PALPACION: No dolorabilidad a la palpación superficial ni profunda, no visceromegalia
c. PERCUSION: no alteraciones
d. AUSCULTACION: RHA presentes adecuados.

7. SISTEMA UROGENITAL: PPL NEGATIVO, PRU NEGATIVO.

8. NEUROLOGICO: ECG: 08/15 (AO: 4, RV: 5, RM: 6). No signos meníngeos.

DATOS BÁSICOS: