NAMA: YOGA HERDIANSYAH

NIM: 151001092

Kasus
Tn. F berusia 30 tahun korban tabrak lari mengalami cedera tulang belakang , pada tgl 28 november
2016 klien MRS pukul 16.00 WIB dengan kesadaran menurun, setelah dilakukan pemeriksaan
radiologi, klien mengalami patah tulang lumbal 5, klien merasa nyeri, klien tak dapat membalikkan
badannya, TD: 70/60mmHg S: 37 derajat celcius , RR: 26X/menit, N: 61x/menit, klien mengalami
lebam pada daerah pinggul, hasil lab menunjukkan HB: 6,7 %

A. PENGKAJIAN
Identitas pasien:

Nama: Tn. F
Umur : 30 tahun
Agama: islam
Alamat: Pulo lor Jombang
Pendidikan: SMA
Pekerjaan: karyawan
Tgl masuk: 28 november 2016
Diagnose medis: fraktur vertebra lumbalis

Keluhan utama: klien mengeluh nyeri dibagian tulang belakang jika bergerak sedikit, badan
tak dapat digerakkan

Riwayat masuk rumah sakit: klien masuk rumah sakit pada tanggal 28 november pukul
16.00 WIB

B. PEMERIKSAAN FISIK
RR: 26x/menit

TD: , TD: 70/60mmHg

S: 37 derajat celcius ,

N: 61x/menit

C. Diagnosa
Ns Diagnosis: Domain: 12 kelas 1 Kenyamanan Fisik
(Nanda-I) Nyeri Akut
Definition Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul
akibat kerusakan jaringan actual atau potensial atau yang
digambarkan sebagai kerusakan ( International Association for the
Study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas
ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau
diprediksi.
Defining  Bukti nyeri dengan menggunakan standar daftar periksa nyeri
Characteristic untuk pasien yang tidak dapat mengungkapkannya.
 Dilatasi pupil
 Ekspresi wajah nyeri
 Focus menyempit
 Keluhan tentang intensitas menggunakan standar skala nyeri
 Keluhan tentang karakteristik nyeri dengan menggunakan
standar instrument nyeri
 Laporan perilaku nyeri/perubahan aktivitas
 Mengekspresikan perilaku
 Perilaku distraksi
 Perubahan pada parameter fisiologi
 Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
 Sikap melindungi area nyeri
 Sikap tubuh melindungi
Related factor  Agens cidera biologis
 Agens cedera fisik
 Agens cedera kimiawi
Assesment Subject data entry Objective data entry
Klien mengeluh nyeri dibagian RR : 26x/menit
tulang belakang. TD : 70/60 mmHg
Tubuh digerakan sedikit terasa N : 59x/menit
sakit. S : 37 C
 Diagnosis Client Diasnotic Statement Ns Diagnosis Specify :
Nyeri akut
Related to:
Agens cidera biologis

Diagnosa 2

Ns Diagnosis: Gangguan rasa nyaman (00214)

(Nanda-I) Domain: 12 Kenyamanan
Kelas : 1 Kenyamanan fisik

Definition Merasa kurang nyaman, lega, dan sempurna dalam dimensi fisik,
psikospiritual, lingkungan, budaya, dan/atau sosial
Defining  Ansietas
Characteristic  berkeluh kesah
 gangguan pola tidu
 Gejala stres
 Gelisah
 Iritabilitas
 Ketidakmampuan untuk relaks
 Kurang puas dengan keadaan
 Menangis
 Merasa kurang senang dengan situasi
 Merasa tidak nyaman

Related factor Kurang pengendalian lingkungan

Assesment Subject data entry Objective data entry
Klien mengeluh nyeri RR : 26x/menit
dibagian tulang TD : 70/60 mmHg
belakang. N : 59x/menit
Tubuh digerakan S: 37 derajat celcius
 sedikit terasa sakit

Diagnosis Client Diasnotic Ns Diagnosis Specify :

Statement Gangguan rasa nyeri
Related to:
Kurang pengendalian lingkungan
Inisial Nama : Tn. F
Tanggal : 16 november 2016
Dx.Kep : Gangguan rasa nyaman
Definisi : Merasa kurang nyaman, lega, dan sempurna dalam dimensi fisik, psikospiritual, lingkungan, budaya, dan/atau sosial

NIC NOC
Intervensi Aktifitas Outcome Indikator
Pengawasan  Observasi:
tingkatan nyeri  Lakukan pengamatan tanda-tanda vital
R : mengetahui keadaan fisik pasien
Definisi: Mengurangi  Verifikasi tingkat ketidaknyamanan pasien
nyeri atau R : mengetahui kenyamanan pasien
menurunkan  Action:
tingkatan nyeri ke  Beri informasi tentang nyeri pada pasien
level kenyamanan R : memberi informasi kepada pasien
yang diterima oleh  Lakukan pengkajian yang komprehensif tentang nyeri
pasien R : untuk mengetahui tingkatan nyeri
 kolaboration:
 pastikan pasien menerima analgesic yang tepat

R : meringankan gejala nyeri

Penatalaksanaan Observasi: 1.
lingkungan  Observasi TTV
R: Mengetahui keadaan fisik pasien
Definisi:  Memonitor kulit terutama bagian tubuh di permukaan
Memanipulasi untuk tanda-tanda dari tekanan atau iritasi
lingkungan sekitar R: Mengetahui keadaaan kulit bila terjadi luka atau
pasien untuk sejenisnya
meningkatkan Action :
kenyamanan secara  Memposisikn pasien untuk memberi kenyamanan
optimal R: memberi rasa nyaman pada pasien
 Memberikan kebersihan, kenyamanan tempat tidur
R: Menjaga kebersihan disekitar lingkungan pasien
Colaboration:
 Membatasi pengunjung pasien
R: supaya penyembuhan pasien berjalan secara optimal
 Mengatur suara yang tidak di inginkan
R: memberi ketenangan kepada pasien