Perihal : Permohonan Pencairan Dana

Kepada Yth
Bapak Bupati Tasikmalaya
Melalui BPKAD Kab. Tasikmalaya
di-
TASIKMALAYA

Assalamu’alaikum Wr.Wb
Salam sejahtera kami haturkan, semoga bapak bupati
senantiasa sehat sejahtera lahir dan batin dalam lindungan
Allah SWT. Dengan ini kami sebagai pemohon :

Nama : Yayah
Alamat : Kp. Tarisi RT. 023 RW. 006 Desa Cipatujah
Kec. Cipatujah Kab. Tasikmalaya

Mengajukan permohonan pencairan dana pengobatan sebesar

500.000,- (lima ratus ribu rupiah). Demikian permohonan ini,
atas segala bantuan dan perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb

Cipatujah, 18 September 2018

Pemohon

ENAH JARMINAH
 RINCIAN BIAYA
No Uraian Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga
1. Ruang Rawat Inap Ls Rp. 250.000 Rp. 250.000
2. Obat-obat-an Ls Rp. 250.000 Rp. 250.000
Jumlah Rp 500.000
Terbilang : (Lima Ratus Ribu Rupiah)

Cipatujah, 18 September 2018

Pemohon

ENAH JARMINAH