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Localitatea: BUCURESTI Localitatea: BUCURESTI Localitatea: BUCURESTI

Unitatea Sanitara: S.U.U.B. FO: Unitatea Sanitara: S.U.U.B. FO: Unitatea Sanitara: S.U.U.B. FO:

Numele si Prenumele Numele si Prenumele Numele si Prenumele


……………………………………………. ……………………………………………. …………………………………………….
…………………………Sex □M□F …………………………Sex □M□F …………………………Sex □M□F
Varsta………….. Varsta………….. Varsta…………..
Localitate…………………..…….Judet… Localitate…………………..…….Judet…… Localitate………………………..….Judet……
… Diagnostic…………………………………… Diagnostic………………………………………
Diagnostic………………………………… ……………………………………………… …………………………………………………
…………………………………………… ……………………………………………… …………………………………………………
…………………………………………… …………………………………… ……………………………
…………………………………………… REC: REC:
REC: - REPAUS ARTICULAR ……. ZILE - REPAUS ARTICULAR ……. ZILE
- REPAUS ARTICULAR ……. ZILE - POZITIE PROCLIVA - POZITIE PROCLIVA
- POZITIE PROCLIVA - GHEATA LOCAL, FASA ELASTICA - GHEATA LOCAL, FASA ELASTICA
- GHEATA LOCAL, FASA ELASTICA
RP: RP:
RP: 4. Tador cp 25 mg nr XIV 1. Aflamil cp 100 mg nr XIV
1. Tador cp 25 mg nr XIV Ds: int 1 cp/12h, 7 zile Ds: int 1 cp/12h, 7 zile
Ds: int 1 cp/12h, 7 zile 5. Omez cp 20 mg nr VII 2. Omez cp 20 mg nr VII
2. Omez cp 20 mg nr VII Ds: int 1 cp/zi, 7 zile Ds: int 1 cp/zi, 7 zile
Ds: int 1 cp/zi, 7 zile 6. Diclac gel 1 tub 3. Diclac gel 1 tub
3. Diclac gel 1 tub Ds: ext 3-4 aplicari/zi Ds: ext 3-4 aplicari/zi
Ds: ext 3-4 aplicari/zi (FARA MASAJ) (FARA MASAJ)
(FARA MASAJ)

Control la prin Ambulatoriul Control la prin Ambulatoriul de Control la prin Ambulatoriul de


de sector. sector. sector.

Data………………….. Semnatura Data………………….. Semnatura Data………………….. Semnatura

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