PARTO DISTÓCICO PODALICO CON RETENCIÓN DE CABEZA ÚLTIMA

Dra. Sara Celeste Orozco Días

Médico Residente SAFCI 1er año, H.R.S.J.D.D.

RESUMEN

Parto en presentación Podálica, de incidencia 2 a 3% de los partos, mas frecuente en parto

prematuro, embarazo gemelar; las causas maternas: multiparidad, vicio pelviano,

malformaciones uterinas, tumores previos; las causas fetales: embarazo múltiple,

prematuridad, malformaciones; causas ovulares: placenta previa, PHA, OHA, patología

funicular, las modalidades que se presentan con frecuencia son 55% de nalgas completas,

45% de nalgas incompletas, el diagnostico se realiza a través de las maniobras de Leopold,

auscultación del foco del latido cardiaco fetal y el tacto vaginal, se cuenta con tiempos del

parto en podálica que son: acomodación de las nalgas, descenso de las nalgas, rotación

interna de las nalgas, desprendimiento de las nalgas, rotación externa de las nalgas,

acomodación de hombros, descenso de los hombros, rotación interna de los hombros y

acomodación de la cabeza, desprendimiento de los hombros y descenso de la cabeza,

rotación externa de hombros e interna de la cabeza y desprendimiento de la cabeza, se

cuenta con maniobras obstétricas para la presentación podálica: maniobra de Pajot(para

descenso del brazo), Maniobra de rojas (rotación), Maniobra de Bracht (hiperextensión),

maniobra de Mauriceau, la mortalidad fetal es de 26% en presentaciones podálicas como

causas principales se tiene: asfixia neonatal, hemorragia intracraneal, complicaciones

pulmonares, además de cuadros de morbilidad: lesión cervical, fractura occipital, lesión

nervio facial, hematoma cervical e infección de producto.

PALABRAS CLAVE: parto podálico, retención de cabeza ultima

OBJETIVO
Presentar el caso de una gestante multípara con un parto domiciliario distócico en pelviana

con retención de cabeza última y revisar los aspectos más relevantes en el manejo del parto

podálico.

INTRODUCCION

La presentación podálica (PP) es luego de las presentaciones cefálicas de vértice (PCV),

la más frecuente de las presentaciones ocurre en el 2% al 3% de los partos (1,2).

El pronóstico se considera desfavorable para el feto ya que el parto de los hombros, con

lesión del plexo braquial (1-3) y de la cabeza implica un riesgo (4,5). La mortalidad fetal

oscila entre el 3% y 5%. Influyen sobre la misma: edad materna, edad de la gestación,

paridad, peso fetal. El riesgo aumenta en los prematuros y en los fetos voluminosos, en la

desproporción feto pélvico, procidencia de cordón y la inexperiencia del personal técnico

encargado de su atención, y es éste un motivo importante para realizar siempre una

operación cesárea (OC) en PP (6-8).

El temor lo constituye la posibilidad de retención de cabeza última, principal complicación

en el momento del parto (7,9), y se realiza operación cesárea (OC) en forma casi automática

con el fin de obtener un desenlace favorable, por lo que aproximadamente el 80% de los

partos en PP terminan de esta manera.

PRESENTACION DEL CASO CLINICO

Paciente NN de 38 años de edad, de sexo femenino, que acude al HRSJDD en fecha 22

de marzo del 2018 a horas 00:45 al servicio de Maternidad referida del Centro de Salud de

Tolomosa ingresa al servicio en camilla con cuadro clínico de +/- 45 minutos de evolución,

por parto domiciliario pelviana con retención de cabeza ultima, los antecedentes

ginecoobstetricos: FUM (fecha de ultima menstruación): no refiere,

Gestas:12;Para:10;AB:2; fin del embarazo anterior hace 1 año y 5 meses, no realizo

controles prenatales, no realizo PAP(Papanicolaou) y MAC (métodos anticonceptivos): no

utiliza, al momento del ingreso a Maternidad, paciente álgida se evidencia producto que se

exterioriza a través de región genital con retención de cabeza ultima, producto sin vida con

palidez evidente, sin esfuerzo respiratorio, dentro del protocolo de parto se tiene paciente

en posición ginecológica, se realiza el colocado de campos estériles, se realiza maniobra

de Bracht para desprendimiento de retención de cabeza ultima donde se obtiene producto

único obitado el cual es entregado a personal de Pediatría, el alumbramiento activo se

realiza la infiltración 10 UI de oxitocina, se espera la primera contracción uterina para

empezar a traccionar sostenidamente cordón con mano derecha y contra tracción con mano

izquierda rechazando útero a horas 01:10 se desprende placenta modalidad Duncan, se

realiza masaje uterino con deficiente formación del globo de seguridad de Pinard, se revisa

placenta con evidencia de membranas y cotiledones aparentemente incompletos por lo que

se realiza LUI extrayéndose moderada cantidad de restos placentarios, hemostasia

satisfactoria paciente pasa a sala de recuperación.

DISCUSION

El más temido accidente del parto en nalgas y una de las circunstancias más angustiantes

de la práctica de obstetricia es la retención de cabeza última que en la mayoría de los casos

lleva a la muerte fetal o a su daño neurológico. La retención de la cabeza se puede producir

por algunas de las siguientes circunstancias.

1. Desproporción cefalopelviana la cabeza se retiene en el estrecho superior de la

pelvis o en el canal de parto.

2. Dilatación cervical incompleta el cuello uterino incompletamente dilatado se aprieta

contra la cabeza fetal y no la deja avanzar.

3. Deflexión cefálica (extensión) esta actitud fetal aumenta los diámetros del polo

cefálico dificultando el parto.

 4. Falta de la rotación interna el polo cefálico debe rotar al diámetro O-P para ser

extraído.

La primera situación es muy difícil de solucionar con éxito.

La retención del cuello uterino sobre la cabeza fetal que se produce cuando el parto de la

cabeza se efectúa estando la dilatación cervical incompleta es una causa frecuente de

retención de cabeza ultima. Es muy difícil poder vencer la fuerza contráctil que el cuello

uterino ejerce sobre el polo cefálico como medida extrema se puede recurrir a realizar cortes

radiados del cuello es un procedimiento cruento y de riesgo que puede comprometer la

integridad del útero e incluso la vida de la madre no obstante si se plantea esta situación

no debe practicarse solo un corte al cuello porque la presión ejercida por la cabeza fetal

puede propagar la incisión hacia el segmento inferior. Las secciones múltiples pretenden

evitar esta situación. La extensión de la cabeza y la falta de rotación interna deben ser

corregidas con tranquilidad y oficio obstétrico. No debemos olvidar que en ciertos casos la

aplicación del fórceps en la retención de cabeza ultima puede colaborar a su extracción

también se ha propuesto la sinfisiotomia para resolver este accidente obstétrico. La

morbimortalidad perinatal es mayor que en el parto de presentación de vértice. El riesgo

fetal en el parto vaginal en podálica está determinado fundamentalmente porque el parto

de la cabeza se produce con posterioridad al parto del cuerpo fetal. El segmento fetal que

ofrece mayor dificultad para atravesar el canal pelviano es el polo cefálico. En el parto

de vértice este polo bien flectado presentando su menor diámetro es vanguardia en el paso

fetal por el canal del parto vale decir que si el polo cefálico desciende por el canal del parto

el resto del cuerpo lo seguirá sin dificultad en el parto podálico en cambio los segmentos

fetales que primero atraviesan la pelvis materna son las nalgas y los hombros quedando

para el final el polo cefálico.

Es también importante conocer las diferentes maniobras que se utilizan en la presentación

podálica:

1. Maniobra de Pajot consiste en descender el brazo se introduce el indica y el pulgar

de la mano homónima (del operador) del brazo que se requiere descender, el pulgar

se coloca en la axila fetal y el índice se apoya a lo largo del humero, se tracciona

hacia abajo y el brazo se desliza sobre la cara del feto complicación: fractura de

humero.

2. Maniobra de Rojas: consiste en hacer rotar el cuerpo del feto en 180°, primero hacia

la izquierda y luego hacia la derecha traccionando hacia abajo desde la pelvis fetal,

el desprendimiento se logra con los movimientos de rotación.

3. Maniobra de Mauriceau: cabalgar la región ventral del feto sobre el antebrazo

izquierdo del operador. Se introduce la mano izquierda en el canal del parto y se

introduce el dedo medio en la boca del feto, la mano derecha se coloca sobre los

hombros del feto. Se debe flectar y efectuar rotación interna de la cabeza para lograr

su desprendimiento.

4. Maniobra de Bracht: se coloca las manos sobre el tronco de forma que las palmas

de las manos quedan sobre el dorso fetal y los dedos pulgares sobre los muslos,

después se procede a bascular el cuerpo fetal hacia el vientre de la madre, haciendo

que la espalda fetal se dirija hacia la sínfisis materna.

CONCLUSION

La atención prenatal es una oportunidad decisiva para que los profesionales sanitarios

brinden atención, apoyo e información a las embarazadas. Ello incluye la promoción de un

modo de vida sano, incluida una buena nutrición, la detección y la prevención de

enfermedades, la prestación de asesoramiento para la planificación familiar y el apoyo a las

mujeres que puedan estar sufriendo violencia de pareja.

Con el nuevo modelo de atención prenatal de la OMS, el número de contactos que debe

tener la embarazada con los profesionales sanitarios a lo largo del embarazo se incrementa

de cuatro a ocho. Datos recientes indican que una mayor frecuencia de contactos

prenatales de las mujeres y las adolescentes con el sistema sanitario se asocia a una

disminución de la probabilidad de muertes prenatales. Esto sucede porque existen más

oportunidades para detectar y gestionar los posibles problemas. Una atención prenatal con

un mínimo de ocho contactos puede reducir las muertes perinatales hasta en 8 por cada

1000 nacimientos, en comparación con un mínimo de cuatro visitas.

La presentación podálica que ocurre en uno de cada 25 partos, supone por sí misma un

riesgo superior al de la presentación cefálica, por lo que es importante su manejo adecuado,

las complicaciones más frecuentes e importantes, además de decidir la forma más segura

de finalizarla.

BIBLIOGRAFIA

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10. Agüero O. Presentación podálica. Rev Obstet Ginecol Venez 1988;48:188-191.

ANEXOS

FIG 1

Producto que se exterioriza a través de región genital con retención de cabeza ultima,

producto sin vida con palidez evidente.