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SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

ANÁLISIS SEGURO DE TRABAJO (AST)


OBRA: EMPRESA: SUPERV

TRABAJO O ACTIVIDAD: SECTOR DE TRABAJO: ESPECIALIDAD:

PROCEDIMIENTO INSTRUCTIVO REGLAMENTO OTRO DOCUMENTO NO REQUIERE NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO

LA TAREA ESTA NORMADA POR

*MARCAR SI, NO, N/A (no aplica), SEGÚN CORRESPONDA.

7.- ¿ Las herramientas, equipos e instalaciones eléctricas, e


1.- ¿ El RIESGO más crítico de la actividad fue identificado? usadas según estándares establecidos y según la codificación

2.- ¿Evaluó las condiciones del entorno de trabajo (Ej.: Niveles de ruido, Espacio disponible, 8.- ¿ Evaluó la aplicación de bloqueos físicos re
Iluminación, Temperatura, Sup. de trabajo, Desniveles, Polvo, Etc.)? peligrosas?

3.- ¿Identificó los Aspectos Amb.: derrames de aceite o hidrocarburos, Sust. Pel. contaminación del 9.- ¿Evaluó el riesgo de incendio y vías de escape d
aire, generación de residuos y descargas a cursos de agua? trabajo se encuentra limpia y ordenada?

4.- ¿ Se identificó el EPP adecuado para la tarea: Casco, Zapatos, Anteojo, Guantes, Protectores 10.- ¿Para trabajos en altura evaluó: escalas, escaleras,
Auditivos, Arnés de Seguridad, Respirador, ¿se encuentra en buen estado? plataformas, andamios, atrapa soga, soga o cordel de pe

11.- ¿Los andamios se encuentran aprobados con tarje


5.- ¿ El personal está capacitado para realizar la actividad?
si se están armando, éstos cuentan con tarjeta roja?
12.-¿ Para trabajos en caliente se cuenta con equipo de
6.- ¿ Se coordinó adecuadamente INTERFERENCIAS o interfases con otras actividades y/o
¿El equipo de extinción se encuentra en buena
operaciones?
Biombos?
PROCEDIMIENTOS ESPECIALES Y PERMISOS REQUERIDOS
Procedimientos SI NO Procedimientos

Manejo de productos químicos peligrosos Izaje de cargas críticas


Bloqueo señalización Ensamblaje de Estructuras en altura
Ingreso a espacios Confinados Excavaciones a profundidad > 3m
Trabajos en caliente Otros

CONSIDERACIONES ADICIONALES
¿Se requiere entrenamiento especial?
Especifique:
¿Las condiciones climáticas pueden afectar el trabajo?
Especifique:
SE ASEGURÓ DE DAR RESPUESTA A TODAS LAS PREGUNTAS DEL PROCESO DE ELABORACIÓN DEL

SI NO
DETERMINACION DE PELIGROS Y RIESGOS EN LA ACTIVIDAD A REALIZAR
ETAPAS DEL TRABAJO RIESGOS POTENCIALES MEDIDAS PARA

PERSONAL PARTICIPANTE DEL TRABAJO


N° PERSONAL DNI FIRMA N° PERSONAL
1 11

2 12

3 13

4 14

5 15

6 16

7 17

8 18

9 19

10 20

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:


FIRMA DEL JEFE DE GRUPO O SUPERVISOR DE CAMPO FIRMA DEL ING. DE CAMPO Y/O RESIDENTE DE OBRA FIRM

* Todo trabajo debe poseer un análisis de riesgo antes de iniciar la tarea.


* El AST de terreno es una herramienta destinada a controlar los riesgos en el punto de trabajo para y por el trabajador, dado que las condiciones * Los AST deben considerar los peligros, aspectos y emergencias identificadas en la
cambian permanentemente, permite identificar las diferencias que pueden existir con respecto a procedimientos u otros documentos generados con peligros y aspectos.
anterioridad a la actividad. * Todo trabajo debe poseer un tareas o trabajos que se realizan tengan procedimientos, normas o prácticas establec
análisis de riesgo antes de iniciar la tarea. * Para realizar una actividad, usted debe como base para la realización del trabajo, y además se deben considerar otras activi
reunirse con su equipo de trabajo en el punto a realizar la tarea, anotando en su AST de terreno los pasos, los riesgos y las medidas de control, estándares.
enfatizando en aquellos de mayor potencial relacionados con seguridad, salud ocupacional y medio ambiente (en el AST de terreno, usted puede será autoevaluada por los trabajadores en el mismo formulario y revisada en terreno
hacer referencia y anexar la lista de verificación u otras).
CÓDIGO: XX
DAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

URO DE TRABAJO (AST) AST


SUPERVISOR / CAPATAZ RESPONSABLE:

FECHA: HORA:

NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO CÓDIGO

(no aplica), SEGÚN CORRESPONDA.

7.- ¿ Las herramientas, equipos e instalaciones eléctricas, están en condiciones de ser


usadas según estándares establecidos y según la codificación de color del mes?

8.- ¿ Evaluó la aplicación de bloqueos físicos requeridos para energías


peligrosas?

9.- ¿Evaluó el riesgo de incendio y vías de escape disponibles? ¿El área de


trabajo se encuentra limpia y ordenada?

10.- ¿Para trabajos en altura evaluó: escalas, escaleras, accesos, líneas de vida,
plataformas, andamios, atrapa soga, soga o cordel de perlón ?

11.- ¿Los andamios se encuentran aprobados con tarjeta de color verde visible,
si se están armando, éstos cuentan con tarjeta roja?
12.-¿ Para trabajos en caliente se cuenta con equipo de extinción de incendio?
¿El equipo de extinción se encuentra en buenas condiciones? ¿Existen
Biombos?
PECIALES Y PERMISOS REQUERIDOS
SI NO

ACIONES ADICIONALES
SI NO

SI NO

AS PREGUNTAS DEL PROCESO DE ELABORACIÓN DEL AST


Y RIESGOS EN LA ACTIVIDAD A REALIZAR
MEDIDAS PARA CONTROLAR LOS RIESGOS

PARTICIPANTE DEL TRABAJO


DNI FIRMA

NOMBRE:
FIRMA DE SSOMA

* Los AST deben considerar los peligros, aspectos y emergencias identificadas en la matriz de identificación, evaluación y control de
peligros y aspectos. * Cuando las
tareas o trabajos que se realizan tengan procedimientos, normas o prácticas establecidas, estas medidas de control se deben considerar
como base para la realización del trabajo, y además se deben considerar otras actividades que no esten contempladas dentro de estos
estándares. *La calidad del AST
será autoevaluada por los trabajadores en el mismo formulario y revisada en terreno por el SUPERVISIOR.

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