BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT

3.1 Pengkajian Keperawatan

3.1.1 Identitas Pasien
Nama : Ny.K

Umur : 48 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

No. MR : 30.2xxx

Diagnosa Medis : KAD

Tanggal Pengkajian : 13 september 2018

3.1.2 Keluhan Utama : Keluarga klien mengatakan klien tidak sadarkan

diri setelah mengalami sesak napas dan pingsan.
3.1.3 Data Primer
1. Airway: tidak ada penumpukan secret di jalan nafas
2. Breathing: RR: 32 x/menit, tidak ada bunyi nafas tambahan, klien ada
menggunakan otot bantu pernafasan,nafas berbau keton.
3. Circulation: TD: 120/80 mmHg, Nadi: 139 x/menit, S: 37 oC, SPO2
99%, CRT >2 detik, akral klien hangat.
4. Disability: Keadaan umum klien tidak sadarkan diri, dengan nilai
GCS: E(1), V(2), M(4) =7 dengan tingkat kesadaran delirium
3.1.4 Pasien masuk dengan triase prioritas 1 berwarna : Merah
3.1.5 Data Sekunder
Pemeriksaan Fisik
B1-B6
1. B1 (Breathing)
Terpasang oksigen masker 80%-100% 10-12 liter/menit, Pergerakan
dinding dada klien masih teraba, bunyi perkusi tidak adanya
penumpukan cairan dalam rongga dada.
2. B2 (Blood)
 Auskultasi jantung bunyi jantung tidak teratur (Disritmia)
3. B3 (Brain)
Kekuatan otot klien melemah 3 3
3 3
4. B4 (Bladder)
Frekuensi urin : tidak ada penumpukan cairan saat di palpasi atau
benjolan area kantong kemih.Saat di kaji keluarga mengatkan selama
di rumah sakit klien ada BAB 1 kali konsisten cair namun tidak
berlendir.
5. B5 (Bowel)
Bentuk perut simetris.
6. B6 (Bone)
Tidak ada krepitasi di ekstermitas atas dan bawah.

3.1.6 Riwayat Penyakit

1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tgl 13 september 2018 keluarga klien mengatakan klien
mengalami sesak napas dan klien tidak sadarkan diri ± pada jam 13.00
wib. Sebelum masuk ke IGD klien sempat di bawa ke Puskesmas,
namun karena kondisi klien yang sudah kritis akhirnya klien di rujuk
ke IGD RSDU dr.Doris Sylvanus palangka raya. Saat datang klien
sudah terpasang infus Nacl 0,9%, terpasang kateter dan terpasang
oksigen naasal 6-10 Lpm. Di IGD klien langsung ditangani di berikan
oksigen 6-10 Lpm, infus nacl 0,9% 250 cc/jam, dan terapi injeksi
obat ceftriaxone 2x1gr, ranitidine 2x50gr.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit hipertensi dan
diabetes mellitus ataupun penyakit menular seperti TBC dan hepatitis.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien mengatakan dikeluarganya tidak ada memiliki riwayat
hipertensi, penyakit jantung, dan diabetes mellitus.
3.1.7 Data Penunjang (Radiologis, Laboratorium, Penunjang Lainnya)
1. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai normal

pemeriksaan
12 September Glukosa S 372 mg/dl <200 mg/dl
2018 Creatinin 1,20 mg/dl 0,7-1,5 mg/dl
Natrium 126 mmol/L 135-148mmol/L
Kalium 5,6 mmol/L 3,5-5,3 mmol/L
Calcium 1,36 mmol/L 0,98-1,2 mmol/L
WBC 29.73 x 10^3/uL 4.00 - 10.00 uL
RBC 5.02 x 10^6/uL 3.50 - 5.50 uL
HGB 14.1 g/dL 11.0 - 16.0 g/dL
PLT 698 x 10^3 uL 150 - 400 uL

3.1.8 Penatalaksanaan Medis

Pada tanggal 13 September 2018
Jam 21.00 Wib
No Terapi Rute Dosis Indikasi
1 ceftriaxone IV 2x1gr Untuk infeksi saluran nafas, infeksi
THT dll.
2 Ranitidine IV 2x50gr Mengurangi jumlah asam lambung di
perut
3 Nacl IV 250 cc/jam Untuk mengembalikan keseimbangan
elektrolit pada dehidrasi
3.2 Analisa Data
DS DAN DO PENYEBAB MASALAH
DS: Keluarga klien Sel tidak mampu
mengatakan klien tidak menghasilakan insulin Gangguan pertukaran
sadarkan diri setelah gas
mengalami sesak napas dan Hiperglikemi
pingsan.

DO: Glukosa meningkat

- Napas cepat dan
dangkal
(32x/menit) Metabolisme sel
- Perubahan menurun
pergerakan dada
dan penggunaan
otot bantu napas Badan keton
- Pucat,sianosis
- Napas berbau keton
- TTV TD= 120/80 PK.Asidosis metabolik
mmhg, N=
139x/menit,
S=37oC Sesak

DS : Ketoasidosis Diabetikum Defisit volume cairan

dan elektrolit

DO : Hiperglikemi
-KU lemah
-Anuria Diuresis osmotik
- kulit membran mukosa
klien kering
Poliuri
-penurunan tugor kulit

Dehidrasi
3.3 Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan pengkajian dan analisa data yang di dapat:
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan asidosis metabolik
2. Defisit volume cairan berhubungan dengan dehidrasi
3.4 Intervensi Keperawatan
Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
1. Gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Pemantauan pernapasan 1. Pemantauan pernapasan
pertukaran gas keperawatan selama 1x2 a. Pantau adanya pucat dan a. Pucat dan sianosis
berhubungan dengan jam diharapkan pola napas sianosis merupakan tanda penurunan
asidosis metabolik dapat efektif dengan b. Pantau kedalaman napas, ambilan oksigen di paru-
kriteria hasil : kecepatan, irama, dan usaha paru akibat hiperventilasi
1. Menunjukan pola napas respirasi sehingga menyebabkan
tidak sesak dibuktikan c. Perhatikan kesmetrisan dada penurunan kadar oksigen ke
dengan status dan penggunaan otot bantu kapiler.
pernapasan yang tidak pernapasan b. Pola dan kecepatan
berbahaya d. Kaji kemungkinan adanya pernapasan di pengaruhi
2. Klien menunjukkan secret oleh status asam basa, status
status pernapasan : 2. Pertahankan oksigen masker hidrasi, status
ventilasi tidak 100% cardiopulmonal dan sistem
terganggu di tandai 3. Pastikan jalan napas tidak persyarafan
dengan : kedalaman tersumbat c. Hiperventilasi dan kusmaul
inspirasi dan 4. Berikan klien posisi yang akan meningkatkan kerja
kemudahan bernapas, nyaman, semi fowler pernapasan
ekspansi dan simetris d. Penurunan ksesadaran
3. Tidak ada penggunaan mampu mampu merangsang
otot bantu pernapasan pengeluaran sputum
4. Napas tidak berbau berlebihan akibat kerja
keton reflek parasimpatik dan atau
 penurunan kemampuan
menelan
2. Pernapasan kusmaul sebagai
kompensasi keasaman
memberikan respon penurunan
CO2 dan O2.
3. Pengaturan posisi ekstensi
kepala memfasilitasi
terbukannya jalan napas,
menghindari terjatuhnya lidah
dan meminimalkan penutupan
jalan napas oleh secret yang
mungkin terjadi.
4. Pengaturan posisi ekstensi
kepala memfasilitasi
terbukannya jalan napas,
menghindari terjatuhnya lidah
dan meminimalkan penutupan
jalan napas oleh secret yang
mungkin terjadi.
2. Kekurangan volume Setelah dilakukan tindakan
cairan berhubungan keperawatan selama 1x4
dengan dehidrasi jam diharapkan defisit
volume cairan dan
elektrolit dapat teratasi
dengan kriteria hasil :
1. Menampilkan hidrasi
yang baik
2. Memiliki asupan cairan
yang adekuat
3. KU membaik
1. Kaji riwayat durasi mual,muntah
dan berkemih berlrbihan
2. Monitorkan TTV dan perubahan
tekanan darah orthostatic
3. Monitorkan perubahan
pernapasan : kasmaul, bau
aseton
4. Observasi ouput dan kualitas
urin
5. Timbang berat badan
6. Catat dan laporakan seperti
mual, nyeri abdomen muntah
dan disensi lambung
7. Observasi adanya distensi dan
nadi meningkat
1. Membantu memperkirakan
total volume ciran yang keluar
2. Hypovolemia dapat
dimanifestasiakn oleh
hipotensi dantakikardi.
Hypovolemia dapat di
tunjukkan dengan penurunan
TD leih dari 10 mmHg dari
posisi duduk atau berabaring.
3. Napas bau aseton di sebabkan
pemecahan asamketon dan
akan hilang bila sudah
terkoreksi
4. Menggambarkan kemampuan
kerja ginjal dan keefektifan
terapi
5. Menunjukkan staus cairan dan
keadekuatan rehidrasi
6. Kekurangan cairan dan
elektrolit mengubah motilitas
lambung, sering menumbulkan
muntah dan potensial
menimbulkan kekurangan
cairan dan elektrolit
7. Pemberian cairan untuk
perbaikan yang cepat mungkin
sangat berpotensi
menimbulkan beban cairan dan
GJK.
3.5 Implementasi Keperawatan
Hari/Tanggal, Jam Implementasi
1. Memantau pernapasan
e. Memantau adanya pucat dan
sianosis
f. Memantau kedalaman napas,
Diagnosa pertama kecepatan, irama, dan usaha
respirasi
g. Mengamati kesmetrisan dada dan
penggunaan otot bantu pernapasan
Kamis,13 2018, h. Mengkaji kemungkinan adanya
Jam . 21.00 WIB secret
2. Memertahankan oksigen masker 100%
3. Memastikan jalan napas tidak
tersumbat
4. Memberikan klien posisi yang
nyaman, semi fowler
Evaluasi (SOAP) TTD Perawat
S : Klien masih dalam keadaan tidak
sadarkan diri
O:
-Kesadaran klien delirium
-GCS E1,V2, M4
-bantuan ventilasi oksigen
-TTV: TD 110/70 mmHg, N 110x/mnt, S
37.2oC, SPO2 98, RR 28x/ mnt
A : Masalah belum teratasi
Penyusun
P : lanjutkan intervensi
 1. Mengkaji durasi adanya riwayat S : Klien masih belum sadar
mual,muntah dan berkemih berlebihan
Diagnosa kedua 2. Memonitorkan TTV dan perubahan O:
tekanan darah orthostatic -Kesadaran delirium
Kamis, 13 september 3. Memonitorkan perubahan pernapasan : -GCS E1, V2, M4
2018, kasmaul, bau aseton -cairan urin yang keluar 1800 ml
Jam 22. 00 WIB 4. Mengobservasi ouput dan kualitas urin -warna kuning jernih
Penyusun
5. menimbang berat badan -TTV 110/80 mmHg, N 102x/mnt, R
6. Mencatat dan laporakan adanya gejala 27mnt,S 382oC
seperti mual, nyeri abdomen muntah
dan disensi lambung A : Masalah blum teratasi
7. Mengobservasi adanya distensi dan
nadi meningkat P : Lanjutkan intervensi