DILEMAS DIALÉCTICOS EN LOS ADOLESCENTES: ABORDANDO OBJETIVOS

SECUNDARIOS DEL TRATAMIENTO

Como explicamos en los capítulos 2 y 3, la TDC considera la conducta suicida y otras
asociadas al TLP como productos de la desregulación emocional. Los patrones de
conductas resultantes de esta desregulación se caracterizan por la vacilación entre
posiciones polarizadas. Cada patrón representa las transacciones entre la propia
vulnerabilidad del individuo y su ambiente invalidante. Con el tiempo, la persona con TLP
aprende a alternar conductas extremas que o bien regulan muy poco o sobreregulan las
emociones. En este sentido, dichos patrones de conductas se pueden entender como fallas
dialécticas (Linehan, 1993ª). La TDC considera estos cambios entre patrones de conductas
extremas como “dilemas dialécticos” para el cliente, en tanto intenta alternadamente, pero
no logra que funcione, con cada aproximación extrema a la regulación de sus emociones.
Los tres primeros objetivos primarios del tratamiento discutidos en el capítulo 3 (conductas
que amenazan la vida, conductas que interfieren con la terapia, y conductas que interfieren
con la calidad de vida) son en sí mismas expresiones de los dilemas dialécticos. En tanto
que estas conductas ponen en peligro la vida de los clientes o a la terapia misma, o
disminuyen su calidad de vida, deben ser atendidas inmediatamente y establecer
precedentes. Pero, los patrones generales sostienen las conductas disfuncionales, de modo
que estos patrones mismos deben establecerse como objetivos de la terapia si deseamos
ver cambios a largo plazo. Por ello la TDC tiene objetivos secundarios del tratamiento. Estos
objetivos implican buscar la síntesis de las conductas extremas del cliente. El terapeuta
trabaja dichos objetivos a través del tratamiento, usando análisis de la conducta, estrategias
de insight, y discusiones de otros asuntos relevantes.
Los dilemas dialéctico estándar de la TDC son las siguientes:
Vulnerabilidad emocional vs. Auto-invalidación
Pasividad activa vs. Competencia aparente
Crisis continuas vs. Dolor inhibido
Los tres dilemas dialécticos adicionales específicos del adolescente que hemos
desarrollado (Rathus & Miller, 2000) son:
Negligencia excesiva vs. Control autoritario
Normalizar conductas patológicas vs. Patologizar conductas normativas
Autonomía forzada vs. Búsqueda de dependencia
En cada extremo, hay 2 objetivos secundarios de tratamiento: uno dirigido a disminuir la
conducta maladaptativa, y el otro a incrementar conductas más adaptativas. La tabla 5.1
enumera los dilemas dialécticos y sus correspondientes objetivos del tratamiento, en la TDC
estándar, y la tabla 5.2 enumera aquellas desarrolladas por los adolescentes. Observa que
mientras estos patrones de conducta son útiles para conceptualizar las conductas de los
clientes, no son universales. Así, para un caso específico, deberían ser evaluadas en lugar
de ser asumidas (Linehan, 1993a). En las siguientes secciones discutiremos cada dilema
dialéctico tal como se presentan en los adolescentes, y también discutiremos sus
correspondientes objetivos terapéuticos.
Tabla 5.1. Dilemas Dialécticos de la TDC Estándar, con sus Respectivos Objetivos
Secundarios Terapéuticos

Dilema Objetivos
Vulnerabilidad emocional vs.Auto- Incrementar la regulación emocional;
invalidación disminuir la reactividad emocional
Incrementar la auto-validación; disminuir la
auto-invalidación
Pasividad activa vs. Competencia Incrementar la solución de problemas
aparente activa; disminuir la pasividad activa
Incrementar la comunicación precisa de
emociones y competencia, disminuir
conductas dependientes del humor
Crisis Constantes vs. Duelo inhibido Incrementar la toma de decisiones y juicios
realistas; disminuir las conductas
generadoras de crisis
Incrementar la experiencia emocional,
disminuir la inhibición del dolor

Tabla 5.2. Dilemas Dialécticos Adolescentes, con sus Respectivos Objetivos

Secundarios Terapéuticos

Dilema Objetivos
Negligencia excesiva vs.Control Incrementar la disciplina autorizativa;
autoritario disminuir la excesiva negligencia
Incrementar la autodeterminación del
adolescente; disminuir el control autoritario
Normalizar conductas patológicas vs. Incrementar el reconocimiento de
Patologizar conductas normativas conductas normativas; disminuir la
patologización de conductas normativas
Incrementar identificación de conductas
patológicas; disminuir la normalización de
conductas patológicas
Autonomía forzada vs. Búsqueda de Incrementar la individualidad; disminuir la
dependencia dependencia
Incrementar el apoyo efectivo en otros;
disminuir la excesiva autonomía

DILEMAS DIALÉCTICOS ESTÁNDARES EN LOS ADOLESCENTES, Y SUS

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
Vulnerabilidad emocional vs auto-invalidación
La TDC considera a la “vulnerabilidad emocional” como una característica central en el TLP;
el término usado aquí se refiere a la experiencia de un sufrimiento emocional intenso. En
este polo, la vulnerabilidad emocional es la parte experiencial de la desregulación
emocional (ver el Capítulo 3 sobre la teoría biosocial). Las personas con vulnerabilidad
emocional a menudo se encuentran emocionalmente muy activados, lo que genera no solo
inestabilidad emocional, sino también poco control de sus pensamientos, activación
fisiológica, expresiones faciales, lenguaje corporal y comunicación. Asimismo, la
vulnerabilidad emocional está acompañada de experiencias fenomenológicas de estar
fuera de control, que proviene de una falta de influencia sobre los estímulos
emocionalmente provocadores, combinado con la inhabilidad de modular las reacciones a
estos estímulos.
Existen cuatro características que acompañan a la activación emocional frecuente, intensa
y persistente de los clientes con TLP (Linehan, 1993a). La primera es que las emociones
no son eventos fisiológicos unidimensionales, sino respuestas del sistema en su totalidad,
involucrando respuestas cognitivas, experienciales, expresivas y conductuales. Así, dichos
clientes deben regular todo este sistema de respuestas asociadas a estados emocionales
(por ejemplo, activación interna, expresión facial, patrones de acción): una tarea formidable.
Segundo, esta activación emocional intensa incluso perturba conductas que usualmente
son planificadas, reguladas y funcionales, causando que el cliente se desmoralice y
haciendo que las emociones negativas empeoren. Tercero, la inhabilidad de regular la alta
activación emocional le da al cliente una sensación aterradora de incontrolabilidad y de
imprevisibilidad de las reacciones emocionales. Cuarto, esta falta de control conduce a
temores de ambas situaciones sobre las cuales el cliente tiene poco control y expectativas
de valorar a los demás. Así, las situaciones nuevas o retadoras, e incluso los elogios del
terapeuta (que pueden estar acompañados implícitamente de expectativas de mantener o
continuar el progreso) pueden ser aterradoramente desalentadoras, manteniendo aún más
la vulnerabilidad.
El sufrimiento que acompaña a la inhabilidad de regular las emociones puede generar la
desesperanza de que uno está condenado a una vida de miseria inacabable. De hecho,
uno podría hacer la analogía de que los clientes con TLP o sus características son el
“equivalente psicológico de un paciente con quemaduras de tercer grado. Ellos
simplemente, por así decirlo, no tienen piel emocional. Incluso el más ligero toque o
movimiento puede crear un inmenso sufrimiento” (Linehan, 1993a, p. 69). En un extremo,
estos clientes pueden sumergirse en tal desesperanza que el suicidio pareciera ser el único
camino. Del otro extremo, los clientes se enojan tanto de que el suicidio para castigar a
otros parece razonable, porque los demás no comprenden su dolor o no los pueden ayudar.
Así, afirmaciones extremas del tipo “He sufrido tanto…es increíble que no me haya matado
aún”, o “¡Me moriré y ya verás!” pueden parecer dramáticas, y aun así reflejar los intentos
del cliente de sobrellevar la abrumadora y desesperanzada experiencia actual.
La vulnerabilidad emocional podría ser difícil de diferenciar en los clientes adolescentes que
en los demás. Comparados a niños o adultos, los adolescentes reportan más estados de
humor negativos o extremos, y más labilidad emocional (Buchanan, Eccles & Becker, 1992;
Csikszentmihalyi & Larson, 1984; Larson & Richards, 1994). Este incremento del ánimo
cambiante ha sido atribuido principalmente a factores cognitivos y ambientales (Larson &
Richards, 1994) más que a cambios biológicos de la pubertad. Por ejemplo, los
adolescentes no solo experimentan un aumento de eventos de la vida y transiciones
personales negativos, también tienen la capacidad del razonamiento abstracto para
considerar las implicancias de esos eventos (Arnett, 1999; Larson & Ham, 1993; Larson &
Richards, 1994). De hecho, los cambios en el desarrollo emocional incluyen el aumento de
todo un rango de condiciones psicológicas, incluyendo desórdenes del ánimo, desórdenes
de conducta, desórdenes alimenticios e intentos de suicidio (Brooks-Gunn & Petersen,
1991; Garner, 1993; Rutter, 1986; U.S. Department of Justice, 1994; U.S. Department of
Health and Human Services, 1994). Los conflictos con los padres aumentan, y
generalmente las tensiones surgen (Galambos & Almeida, 1992). Además, el creciente
sentido de singularidad de sus experiencias por parte de los adolescentes y su mayor
autoconciencia debido a la sensación de estar "en el escenario" (Berk, 2004; Lapsley,
1991), a menudo resulta en que se les perciba como “melodramáticos”. Así, los
adolescentes de hoy enfrentan un conjunto único de estresores, incluyendo el uso de
drogas y alcohol (Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 1996),
crímenes violentos (como víctimas o perpetradores; CDC, 1992) y ser miembros de
pandillas.
A pesar de estas características de la adolescencia, Arnett (1999) ha sugerido una visión
de “tormenta y estrés” modificada de este período. Afirma que, si bien hay un aumento del
estado de ánimo, la argumentación y los factores estresantes en la adolescencia,
comparado con otras etapas de la vida, la inestabilidad emocional no es inevitable, y
muchos adolescentes, de hecho, se ajustan. Por tanto, mientras muchos jóvenes que se
enfrentan a estos estresares sufrirán un curso de deterioro, muchos otros crecerán siendo
adultos exitosos. La tarea principal del terapeuta consiste, entonces, en distinguir los
verdaderos signos de vulnerabilidad emocional de la vicisitudes esperadas en la
adolescencia. Los signos de que la variabilidad emocional va más allá del mal humor
normativo de los adolescentes y la presentación dramática incluyen, estados intransigentes
de estados de ánimo deprimidos o de otros estados negativos; sensibilidad extrema
continua y excitación emocional, con marcada dificultad para volver al estado de ánimo
inicial; identificación de condiciones diagnósticas (por ejemplo, depresión mayor, abuso de
sustancias, desorden conductual), y evidencia de estrategias de afrontamiento
severamente maladaptativas para los cambios de humor o estresores (por ejemplo,
conductas autolesivas, uso de drogas, problemas en la escuela, asociación grupos de pares
delictivos, o retraimiento social).
La “auto-invalidación” se refiere a asumir las características del entorno emocionalmente
invalidante (ver Linehan, 1993a). Esto incluye invalidar la propia experiencia emocional, y
además tratar de suprimir la experiencia o expresión de emociones, desconfiar en las
propias percepciones así como desvalorizar la identidad y ver a otros para definir la propia
realidad, responder a nuestros propios estados emocionales con emociones secundarias
negativas como culpa, disgusto o enojo, y sobresimplificar la facilidad de la solución de
problemas, expresado esto mediante la negación de los propios problemas o culparse a
uno mismo (por ejemplo, “estoy sobrerreaccionando”, “debería ser capaz de hacer más”,
etc.) En este punto de la polaridad, los clientes podrían querer cometer suicidio para
castigarse a sí mismo, creyendo que merecen morir. Alternativamente, el suicidio podría
ser el resultado de un perfeccionismo no realizado junto a una invalidación de las
verdaderas dificultades de uno para alcanzar metas.
Esta conducta podría ser especialmente difícil de identificar y cambiar en los adolescentes
al inicio del tratamiento. Es típico que los niños no confíen en sí mismos, y se enganchen a
las “referencias sociales” – esto es, ver a los padres y a otras figuras de autoridad como
claves para saber cómo reaccionar, interpretar situaciones y sentir (Berk, 2004). En este
sentido, la autoinvalidación es más bien normativo en los adolescentes jóvenes, aunque la
adolescencia sea un periodo donde se incrementa la separación de los padres, y se
desarrolla un gran sentido de confianza en sí mismos. Ciertamente, en la adolescencia
tardía (16-18 años), una mayor confianza en sí mismos y una auto-validación más fuerte
debería ser evidente.
En relación a trabajar la auto-invalidación en terapia, los clientes adolecentes presentan
varios retos. En primer lugar, estos adolescentes viven en su entorno invalidante original,
lo que funciona como un modelo fuerte de auto-invalidación. Segundo, los adolescentes
son altamente susceptibles de ser influenciados por sus pares. Cuando los pares son
invalidantes (por ejemplo, “¡Eso es rídiculo!”, “¡Eres un perdedor!”), los adolescentes
tienden a internalizar esos mensajes. Tercero, la adolescencia es la principal etapa de
desarrollo de la identidad. De acuerdo a Erikson (1968), el principal conflicto psicológico del
adolescente es la identidad versus la difusión de la identidad. Aquellos con dificultades para
formular una identidad (difusión de la sus identidad) tienen un pobre sentido de sí mismos,
de sus valores y sus metas. La noción de autoconcepto está relacionado a la formación de
la identidad, incluyendo el insight de las cualidades psicológicas de uno (Barenboim, 1977),
los valores y aspiraciones personales, y la necesidad de ser agradables para otros (Berk,
2004). Así, identidades y autoconceptos débilmente establecidas podría hacer que los
adolescentes tiendan a cuestionar sus percepciones y ver a los otros para definirse a sí
mismos, sellos distintivos de la auto-invalidación.
Para los jóvenes minoritarios o inmigrantes recientes, el desarrollo de una identidad viene
incluso con más desafíos que para los jóvenes de la cultura mayoritaria. Los jóvenes de los
grupos étnicos minoritarios enfrentan la tarea de reconciliar los valores de su propia cultura
étnica con las de la cultura dominante (Phinney & Rosenthal, 1992). La identificación
demasiado intensa con su propio grupo minoritario podría limitar sus oportunidades en la
cultura dominante, mientras que aliarse fuertemente con la cultura dominante podría
llevarlos a ser expulsados por su propio grupo (Phinney & Rosenthal, 1992). La
discriminación, la falta de modelos de roles exitosos y un reducido estatus socioeconómico
son de lejos condiciones que enfrentan varios adolescentes minoritarios, en tanto luchan
por formarse una identidad (O’Conner, 1989; Spencer, Dornbusch, & Mont-Reynaud, 1990)
y podría intensificar aun más la auto-invalidación.
En una nota más optimista, el desarrollo del pensamiento formal operacional proporciona a
los adolescentes la capacidad de tomar decisiones sobre sus puntos de vista, sus valores
personales y sus futuras ocupaciones. Los adolescentes se vuelven capaces de imaginarse
varias opciones y roles sin haberlos experimentados en realidad (Kahlbaugh & Haviland,
1991). El autoconcepto durante la adolescencia se base en un rango amplio de áreas,
incluyendo la relaciones románticas, aceptación de los pares, y éxito académico y laboral
(Harter, 1990). De modo que hay potencial para integrar nueva información y cambiar los
patrones de auto-invalidación.
Para resumir este primer dilema dialéctico, involucra vacilar entre la auto-culpa (por
ejemplo, “¡Qué estúpida para reaccionar así”!, “Soy la causa de todos mis problemas”) y
culpar o atacar a otros (“¿Cómo pudo hacerme eso y que me enojara?”, “Soy una víctima
desamparada”), y entre sobre simplificar los problemas de la vida y sentirse tan abrumada
por la vida que el suicidio pareciera ser la única opción. Los extremos de la auto-invalidación
significa que los jóvenes se consideran a sí mismos inadecuados, avergonzados,
responsables por sus dificultades, e incluso sienten que merecen morir. De otro lado, la
acentuación de la vulnerabilidad emocional de los adolescentes significa culpar de sus
 problemas a todos y de todo que no sean ellos mismos. La auto culpa es consistente con
la tendencia de los adolescentes al egocentrismo (Lapsley, 1991). Al mismo tiempo, la culpa
externalizada es común en los adolescentes en tanto aumenta su argumentismo y criticismo
(Elkind, 1984).
Al lidiar con este patrón, el terapeuta debe ser también dialéctico. Él o ella tienen que evitar
coludirse con la auto-invalidación que puede ocurrir en un mal tiempo o con un fuerte énfasis
en el cambio y solución de problemas. De otro lado, el terapeuta tiene que evitar coludirse
con la vulnerabilidad emocional en mal tiempo o con fuerte énfasis con una estancia de
aceptación y validación. La tarea del terapeuta es encontrar el balance entre la aceptación
y el cambio. A medida que la postura del terapeuta cambia, también lo hacen los objetivos
secundarios del tratamiento, dirigidos a incrementar y disminuir conductas específicas. Vea
la Tabla 5.3 para una revisión general de este dilema dialéctico, sus correspondientes
objetivos de tratamiento y estrategias y técnicas relacionadas.
Objetivos del tratamiento: Incrementar la Modulación Emocional, Disminuir la Reactividad
Emocional
Los objetivos del tratamiento de incrementar la modulación emocional y disminuir la
reactividad emocional están dirigidos al polo de la vulnerabilidad emocional del dilema
dialéctico. Ambos incluyen “bajar el volumen” en la intensidad y los estados emocionales
desregulados, característicos de la vulnerabilidad emocional. La meta no es inhibir por
completo las emociones, sino ayudar a los adolescentes a moderar la intensidad de sus
respuestas emocionales. El terapeuta enseña a su cliente las habilidades de regulación
emocional para modular las respuestas emocionales, tales como observar y describir
emociones (las habilidades de mindfulness son necesarias aquí también), reducir la
vulnerabilidad emocional a través del autocuidado y construir una sensación de maestría, y
realizar acción opuesta a la emoción actual.
Tabla 5.3. Interviniendo Vulnerabilidad Emocional versus Auto-invalidación

Patrón Dialéctico Objetivos Secundarios Ténicas/estrategias específicas

Vulnerabilidad Incrementar la regulación Habilidades de regulación emocional:
emocional (inestable, emocional; disminuir la observar/describir emociones, alentar el
enojo, depresión, reactividad emocional autocuidado, construir una sensación de
ansiedad) maestría, acción opuesta a la emoción actual
Habilidades mindfulness
Auto-invalidación Incrementar la auto- Atender a las claves emocionales del cliente y
(desconfianza, rechazo validación; disminuir la pensamientos racionales, promover
a las propias auto-invalidación autoconfianza
percepciones, Observación sin juzgar y descripción de
enfoques de solución emociones
de problemas) Disminuir la inhibición de la emoción
Exposición a emociones primarias no reales
para causar emociones negativas secundarias
Acción opuesta a la auto-invalidación,
parándolo y reemplazándolo por auto-
validación
Promover el uso del modelado conductual en
los jóvenes (pequeños refuerzos positivos a
pequeños pasos en la dirección deseada)
Objetivos del Tratamiento: Incrementar la Auto-validación, Disminuir la Auto-invalidación
Al tratar la auto-invalidación, el terapeuta trabaja en superar la influencia del entorno
invalidante. El adolescente necesita aprender a validar sus propias emociones,
percepciones y aproximaciones a la solución del problema, en lugar de emitir emociones
extremas para elicitar la validación en el propio ambiente. El terapeuta emplea estrategias
para (1) mejorar la confianza del adolescente a través de la atención a claves emocionales
y pensamientos racionales, (2) a alentar la observación sin juzgar y etiquetar los estados
emocionales, en lugar de inhibirlos, (3) a exponer al adolescente a emociones primarias
que no son reales para la situación y que causan emociones secundarias negativas, (4) a
invocar la habilidad de regulación emocional de acción opuesta para activar conductas de
auto-validación (por ejemplo, el terapeuta para ante verbalizaciones de auto-invalidación y
le indica al cliente reemplazarlos por verbalizaciones de auto-validación), y (5) a promover
por parte el adolescente, el uso del modelado (por ejemplo, reforzarse a sí mismo por
pequeños avances hacia las metas).
Pasividad Activa versus Competencia Aparente
La “actividad pasiva” describe un estilo de afrontamiento caracterizado por enfrentar las
dificultades con pasividad e impotencia, mientras elicita activamente la ayuda de otros para
solucionar los problemas. Este estilo de afrontamiento se da en gran parte por la inhabilidad
de las personas con TLP o con características borderline/suicidas, de prevenir la
experiencia de emociones extremas aversivas, junto a un sentido de impotencia en resolver
sus propios problemas. En este punto, se vuelven especialmente vulnerables a la amenaza
de pérdida sus relaciones, y podrían tratar frenéticamente de evitar el abandono. Debido a
un estilo indefenso pero demandando, las personas que manifiestan una actividad pasiva
tienden a alienarse con sus cuidadores, y en última instancia, experimentar rechazo o
invalidación.
La pasividad activa en el adolescente es en cierto modo sorprendentemente diferente de la
conducta esperada. Esto debido a que la mayoría de los adolescentes luchan por una
aumenta individuación de sus padres, pasando más tiempo con sus pares, y
experimentando sus nuevas capacidades de toma de decisiones y de planificación (Elkind,
1984; La Greca & Prinstein, 1999; Larson & Richards, 1991). Los adolescentes
normalmente quieren manejar un carro o usar el transporte pública por sí solos, empiezan
a ahorrar dinero y a manejar sus problemas personas con menos intrusión de los padres
(Lapsley, 1991).
De otro lado, otros aspectos del desarrollo del adolescente podrían exacerbar un estado de
pasividad activa. Primero, los adolescentes podrían, realísticamente, ser más dependientes
de otros para resolver sus problemas, si son de hecho dependientes del hogar. Es decir,
podrían necesitar de otros para cosas como el dinero o el transporte. Segundo, en áreas
donde ellos mismos pueden ayudarse, podrían sentirse abrumados por el crecimiento de
sus propias capacidades cognitivas, y tener problemas con la toma de decisiones
sistemáticas (Elkind, 1984). Tercero, podrían haber sido castigados por sus padres, por
tomar decisiones de manera independiente y cuando esto le condujo a conductas
problemáticas en el pasado.
La “competencia aparente” se refiere a la tendencia de los otros a percibir erróneamente
que los clientes con TLP, o con características borderline/suicidas son más competentes,
efectivos, y en control, con menos necesidad de ayuda de lo que en realidad son. En
general, tales percepciones conllevan a uno de dos problemas: (1) las expresiones verbales
de dificultades y vulnerabilidad no están sincronizadas con las expresiones no verbales de
control y calma, y un observador puede asumir que los mensajes no verbales son más
acertados que las verbales; y (2) la competencia en una serie de situaciones o cuando
ciertas personas están cerca no se generalizan a otras situaciones. La competencia
aparente contrasta con, por supuesto, el polo opuesto de la pasividad activa. Es decir,
contrasta con la presentación alternativa dentro del mismo individuo de tener algunas pocas
áreas de competencia y de pedir ayuda con fuerza. Esta presentación contrastante a
menudo les gana a los clientes la etiqueta de “manipulador”. La competencia aparente
proviene en gran medida del hecho de que las personas con vulnerabilidad emocional son
más competentes dentro de algunos estados afectivos que en otros. Dado que el estado de
ánimo cambia sustancial e impredeciblemente, la competencia de estas personas también
cambian rápidamente y con poca advertencia. La aumentada emocionalidad de los
adolescentes, combinado con una emergente pero aún inestable identidad, implica que los
cambios en los patrones de conducta y emocional son esperados. Adicionalmente, los
clientes con TLP o características borderline, a menudo, no aprendieron cómo comunicarse
efectivamente para pedir ayuda, y tienden a ir mejor en la regulación emocional dentro de
un contexto de relación de apoyo y seguro. Como la relación terapéutica provee dicho
contexto, el terapeuta podría no tener acceso a todo el rango de desregulación emocional
dentro del repertorio del cliente.
En resumen, este segundo dilema dialéctico implica cambios entre los extremos de
impotencia por un lado, y la exagerada o inexacta evaluación de su competencia, por el
otro. Al tratar este patrón, el terapeuta necesita ser capaz de reconocer y reforzar las
actuales áreas de competencia del cliente, y no la extrema impotencia del cliente. En el otro
extremo, el terapeuta necesita evitar desarrollar expectativas poco realistas acerca del nivel
de competencia del cliente, y por tanto, ignorar las señales menores de estrés. La Tabla 5.4
resume este dilema dialéctico, junto con los objetivos del tratamiento y las técnicas y
estrategias útiles.
Objetivos del Tratamiento: Incrementar la Solución de Problemas Activa; Disminuir
Pasividad Activa
Uno de los objetivos principales de la TDC es incrementar la habilidad de solución de
problemas activa de los clientes, y expandir su repertorio a estrategias efectivas de
afrontamiento. Al mismo tiempo, los clientes necesitan estar más motivados a usar estas
nuevas estrategias y a comunicarse más acertadamente cuando necesitan y cuando no
necesitan ayuda. La TDC aborda esta meta a través de una mayor confianza en las
habilidades comportamentales del cliente. Por ejemplo, las habilidades mindfulness tales
como acceder a la “mente sabia” (ver Capítulo 10) ayuda a los clientes a identificar
necesidades y determinar lo que necesitan lograr de acuerdo a sus objetivos. Las
habilidades de efectividad interpersonal ayudan a los clientes a hacer valer sus necesidades
más efectivamente. Los procedimientos de la estructuración del ambiente incrementa la
motivación del cliente de confiar en sus propias habilidades, y las estrategias de análisis de
la conducta y análisis de soluciones aumentan su capacidad de resolver problemas.
 Tabla 5.4. Interviniendo Pasividad Activa versus Competencia Aparente

Patrón Dialéctico Objetivos Secundarios Ténicas/estrategias específicas

Pasividad activa Incrementar la solución de Habilidades de efectividad interpersonal
(desamparo mientras problemas activa, Análisis de conducta y de soluciones para
elicita activamente la disminuir pasividad activa incrementar solución de problemas
ayuda de otros) Habilidades mindfulness para identificar
necesidades
Manejo de contingencias
Competencia aparente Incrementar la Reconocer las vulnerabilidad y pedir ayuda
(demostrar comunicación precisa de apropiadamente
competencia emociones y Habilidades mindfulness para desenganchar el
emocional, conductual competencia, disminuir humor de la conducta
e interpersonal, a conductas dependientes Habilidades de regulación emocional
menudo en conjunto del humor Habilidades de tolerancia al malestar
con cambios de humor
repentinos o en
contextos de
relaciones
interpersonales
seguros)

Objetivos del Tratamiento: Incrementar Comunicación Precisa de Emociones y

Competencia; Disminuir Conductas Dependientes del Humor
En los siguientes pares de objetivos de tratamiento, el primero implica enseñar a los clientes
a volverse más eficientes en la comunicación de sus estados emocionales, a reconocer y
anticipar vulnerabilidades, y a pedir ayuda apropiadamente. El segundo par implica enseñar
a los clientes a desenganchar el humor de la conducta, una meta central de las habilidades
de la TDC. Esta habilidad requiere practicar mindfulness, regulación emocional y
habilidades de tolerancia al estrés.
Crisis Constantes Versus Duelo Inhibido
Entre los adolescentes, el dilema dialéctico de crisis constantes versus dolor inhibido
implica el contraste de los patrones de conducta tanto de escape inmediato e impulsivo del
dolor emocional o evitación constante del dolor emocional. El término “crisis implacables”
(por ejemplo, “síndrome de crisis-de-la-semana”) describe un patrón de respuestas en la
cual un precipitante inicial evoca un dolor emocional intenso, del cual el cliente escapa a
través de acciones impulsivas debido a la inhabilidad tanto de tolerar como de disminuir
este dolor. Las consecuencias combinadas de las conductas impulsivas, vulnerabilidad
emocional y relaciones interpersonales defectuosas crean las condiciones para encontrarse
con eventos aversivos adicionales. La naturaleza constante de estos eventos aversivos
dificultan la habilidad de recuperarse totalmente de cualquier evento estresante, atrapando
al cliente en un círculo vicioso donde él o ella se vuelve más vulnerable a una mayor
desregulación emocional. Incluso los adolescentes normales podrían parecer que
presentan este patrón de crisis implacables, en tanto que sus pensamientos se caracterizan
por el egocentrismo, incluyendo la sensación subjetiva de estar “en el escenario” y
mantienen el foco de atención de los otros. La creencia en esta atención autodireccionada,
referida como “audiencia imaginaria”, contribuye a la auto-consciencia, auto-enfoque y a
una cercana obsesión de preocupación con la apariencia y conducta (Lapsley, 1991).
También se cree que contribuye al fuerte deseo de privacidad de los adolescentes y al bajo
umbral para considerar que las solicitudes de los padres son intrusivas. Otro aspecto del
pensamiento egocéntrico de los adolescentes incluye la “´fabula personal”, o la creencia de
que nadie puede entender sus experiencias o su vida emocional, tales como ser amados.
Como tal, los eventos de la vida diaria podrían estar relacionados con un sentido de alto
drama. Junto a la creencia de que sus experiencias son únicas está la sensación de sentirse
especial e invulnerable, lo que podría estar relacionado con las conductas de riesgo de los
adolescentes, tales como la experimentación con sustancias, promiscuidad sexual, manejo
arriesgado, o conducta criminal (Lapsley, 1991). En general, la impulsividad se incrementa
(CDC, 1995). A pesar de estas conductas, junto a un aumento de los conflictos con los
padres, cambios de humor e impulsividad, podría preparar el escenario para situaciones de
crisis reales, y el terapeuta debe evaluarlas (en lugar de asumir que son solo ejemplos de
un adolescente actuando como un adolescente).
Nota también que algunos adolescentes simplemente son desafortunados, y presentan una
serie de crisis que pasan a través de factores que ellos mismos no crearon. Por ejemplo,
haber nacido en pobreza y no tener adultos que los apoyen en la vida, son circunstancias
que por sí mismas generarán crisis. Sin embargo, gran parte del enfoque para trabajar las
crisis (ver abajo) se aplicará, independientemente de si un adolescente genera crisis a
través de sus propias acciones.
En contraste con la tendencia de moverse rápidamente de una crisis a otra, las personas
con TLP o características borderline tienden a evitar el procesamiento emocional total del
dolor o trauma intensamente dolorosos. “Duelo inhibido” se refiere a una evitación
involuntaria y automática de claves que evocan traumas o pérdidas del pasado, donde las
personas cierran la progresión natural de las etapas normales de duelo, y nunca se habitúan
a la tristeza asociada con la pérdida y al dolor, así como a la ira, la vergüenza y otras
emociones dolorosas. Dado que los eventos de la vida diaria proveen frecuentemente
señales de pérdida, estos clientes entran a un círculo vicioso donde se ven más expuestos
a señales de pérdida, comienzan a llorar, interrumpen este proceso al evitar
automáticamente las señales, y se vuelven más expuestos a señales adicionales de
pérdida, y así sucesivamente. Para los adolescentes, el proceso de la evitación emocional
se facilitaría con la distracción, tales como involucrarse en el grupo de pares, uso de
sustancias o experimentar con comportamientos variados de alto riesgo ((CDC, 1995; U.S.
Department of Health and Human Services, 1994; Zuckerman, 1979).
Para resumir este tercer dilema dialéctico, involucra la vulnerabilidad a las crisis continuas
en la vida del cliente en un extremo, y en el otro, a inhibir constantemente el afecto
relacionado a estas crisis. Por lo tanto, el cliente a menudo no logra obtener el apoyo social
necesario y, a menudo maneja las crisis a través de conductas impulsivas diseñadas para
mitigar las emociones dolorosas. El dilema dialéctico del terapeuta implica proporcionar
respuestas equilibradas a las muestras fluctuantes de afecto intenso o afecto
completamente inhibido. La Tabla 5.5 resume este dilema dialéctico, sus objetivos de
tratamiento asociados y técnicas y estrategias específicas.
 Objetivos del Tratamiento: Incrementar la Toma de Decisiones y Juicios Realistas,
Disminuir Conductas que Generan Crisis
Los primeros dos objetivos de DBT para este dilema dialéctico son disminuir los
comportamientos que generan crisis y aumentar la toma de decisiones y el juicio realistas.
Estos objetivos se basan en la suposición de que las personas con TLP o características
limítrofes participan en la generación de las crisis que experimentan, al participar en
conductas dependientes del estado de ánimo y tener dificultades para predecir resultados
realistas de esos comportamientos. Los enfoques de estos comportamientos incluyen el
aumento del pensamiento consecuente (por ejemplo, "si maldigo al maestro y salgo de la
clase, probablemente me suspenderán, lo que provocaría muchos otros problemas"); las
habilidades de atención plena para practicar la observación de estados emocionales y los
impulsos de acción en lugar de actuar sobre ellos; habilidades de regulación de la emoción
para cambiar las reacciones emocionales extremas; y habilidades de tolerancia al malestar
para evitar la respuesta impulsiva a la angustia emocional. Además, las estrategias de
insight de DBT abordan estos objetivos conductuales destacando los patrones
disfuncionales que implican un juicio defectuoso y la toma de decisiones. Los adolescentes
poseen la capacidad de beneficiarse de estas intervenciones debido a su aumento en el
razonamiento hipotético, la capacidad de ver situaciones desde más de un ángulo y la
capacidad de autorregulación (Elkind, 1984; Overton, 1991; Romaine, 1984). Junto con la
capacidad de razonamiento abstracto viene un mayor desarrollo de los principios morales:
los adolescentes están comenzando a pasar de las elecciones morales basadas en
recompensas y castigos a una moral abstracta y más basada en principios, informada por
una mayor capacidad de toma de perspectiva (Kohlberg, 1984). (Sin embargo, debe tenerse
en cuenta que pocas personas realmente alcanzan las etapas más altas del desarrollo
moral, propuestas por Kohlberg).
Tabla 5.5. Interviniendo Crisis Constantes versus Duelo Inhibido

Patrón Dialéctico Objetivos Secundarios Ténicas/estrategias específicas

Crisis constantes Incrementar la toma de Incrementar pensamiento consecuencial
(escape inmediato e decisiones y juicios Práctica mindfulness de observación de
impulsivo del dolor realistas, disminuir emociones y de impulsos, en lugar de actuar
emocional) conductas generadores sobre ellos
de crisis Habilidades de regulación emocional para
cambiar reacciones emocionales extremas
Habilidades de tolerancia al malestar para
evitar respuestas impulsivas al malestar
emocional
Incrementar el insight de los patrones
disfuncionales
Duelo inhibido Incrementar la experiencia Exposición ya sea a la inhibición/escape de las
(evitación constante emocional, disminuir el emociones negativas
del dolor emocional) dolor inhibido Midnfulness de estados emocionales actuales
sin cambiarlos
Habilidades de tolerancia al malestar de
autocalma, distracción o aceptación radical de
la emoción.
Objetivos del Tratamiento: Incrementar la Experiencia Emocional, Disminuir el Duelo
Inhibido
La segunda parte de los objetivos implica aumentar la capacidad de los clientes para
experimentar la tristeza y otras emociones negativas a medida que ocurren, en lugar de
inhibirlas. Esta capacidad es un aspecto crítico de la reducción tanto de la intensidad de
estas emociones como de los comportamientos impulsivos que probablemente resulten de
intentos generalizados e ineficaces de bloquearlos. Los enfoques centrales para abordar
los objetivos implican procedimientos de exposición, como la práctica de la atención plena
a los estados emocionales actuales sin cambiarlos. O los clientes pueden emplear
habilidades de tolerancia al malestar, que incluyen autocalma, distracción o aceptación
radical de la emoción, para ayudarlos a modular y así tolerar el malestar sin actuar
impulsivamente para escapar de ella.

DILEMAS DIALÉCTICOS ESPECÍFICOS A TRABAJAR CON ADOLESCENTES Y

FAMILIAS
El conjunto original de dilemas dialécticos y objetivos secundarios de Linehan (1993a)
siguen siendo aplicables al tratamiento de adolescentes, al igual que otros extremos
conductuales que identificó, como la mejora de habilidades versus autoaceptación,
transparencia versus privacidad, confianza versus sospecha, control de emociones versus
tolerancia emocional y enfocarse en uno mismo contra otro enfocarse.
Sin embargo, posteriormente encontramos que en el trabajo con adolescentes suicidas y
sus padres, se vuelven más claros los dilemas dialécticos adicionales específicos de esta
constelación familiar. Los padres de adolescentes suicidas, los propios adolescentes e
incluso los terapeutas tratantes comúnmente vacilan y se polarizan a lo largo de tres
dimensiones:
Negligencia excesiva vs. Control autoritario
Normalizar conductas patológicas vs. Patologizar conductas normativas
Autonomía forzada vs. Búsqueda de dependencia
Negligencia excesiva versus Control autoritario
Los padres, el terapeuta y el adolescente pueden vacilar entre ser excesivamente
indulgentes y ser autoritarios. La "indulgencia excesiva" se refiere a hacer muy pocas
demandas conductuales de los adolescentes (o a que los adolescentes se les hagan muy
pocas demandas). Una forma en que los padres muestran excesiva indulgencia implica la
aceptación de las demandas de un adolescente. En este estilo de excesiva indulgencia, los
padres de un adolescente suicida renuncian a muchas de las normas o estándares que
idealmente aplicarían, o que realmente aplican a sus otros hijos. Por lo tanto, desafían sus
propios valores, o aplican diferentes reglas a diferentes niños. Muchos padres informan
sentirse coercitivamente controlados (p. Ej., Patterson, 1976) por el suicidio y la
desregulación emocional de sus hijos, haciendo declaraciones como "Sé que hay mucho
en juego si digo que no y la enojo, así que simplemente la dejo estar en casa y que no vaya
a la escuela ", o" Ella dice que fumar la tranquiliza y siempre existe la amenaza de suicidio,
así que le compro cigarrillos "o" Siento que siempre estoy caminando sobre cáscaras de
huevo, así que lo dejo salir con sus amigos hasta la hora que quiera, porque es mejor que
las consecuencias de decirle que no puede ir. Aunque pueden complacer a sus
adolescentes, estos padres informan que a menudo se sienten en conflicto, restringidos,
culpables y resentidos, inseguros de sí mismos y de sus decisiones sobre la crianza de los
hijos. La creciente tendencia de los adolescentes a discutir y criticar sin parar (Elkind, 1984)
solo intensifica este sentimiento de derrota.
La indulgencia excesiva también se puede demostrar a través de un estilo de "dejar hacer,
dejar pasar" de crianza de los hijos. Esta permisividad excesiva ocurre típicamente en el
contexto de que los padres críen a varios niños con poca ayuda, lo que a menudo resulta
en un hogar bastante caótico. En tales casos, los padres pueden aceptar las demandas de
los adolescentes porque requiere el menor esfuerzo en el momento. O los adolescentes
pueden hacer lo que quieran sin supervisión de los padres. Tanto la expresión de la
indulgencia excesiva como la de "dejar hacer, dejar pasar" pueden ser, en parte, el
resultado del refuerzo de una parentalidad ineficaz de los adolescentes y el castigo de la
parentalidad efectiva.
Los propios adolescentes se enfrentan a conflictos similares de la excesiva indulgencia, a
menudo presionando a sus entornos para que les permitan vivir de acuerdo con sus propios
estándares, pero luego se enfrentan a consecuencias negativas debido a esta falta de
controles en su comportamiento. Aunque inicialmente obtengan lo que desean, es posible
que enfrenten una mayor desregulación emocional como resultado (por ejemplo, a través
de las consecuencias de sus acciones, como interrumpir sus horarios de sueño o faltar a
clases y luego fallar en una prueba). Aquellos cuyos padres exhiben un estilo de "dejar
hacer, dejar pasar" parental, con frecuencia pueden tener de manera imprudente sin ningún
modelo para negociar las situaciones difíciles en las que se encuentran consecuentemente.
Además, estos adolescentes pueden experimentar cierto grado de ansiedad o desilusión
en respuesta a esta falta de supervisión de los padres. Después de un período de pocos o
ningún control impuesto externamente o autoimpuesto (y las consecuencias negativas
resultantes), un adolescente, los padres y/u otras figuras involucradas de la autoridad
comúnmente pasarán al otro extremo de los controles demasiado estrictos sobre el
comportamiento del adolescente. Esto representa un movimiento hacia el polo de control
autoritario del dilema.
El "control autoritario" se refiere a mantener firmes las riendas sobre el comportamiento,
mediante métodos coercitivos para limitar la libertad, la autonomía y la toma de decisiones
independientes. Este patrón puede incluir la aplicación de reglas demasiado estrictas o
incluso poco realistas sobre el toque de queda, el contacto con novios o novias, el trabajo
escolar o incluso la televisión. Los padres de los adolescentes a menudo intentan mantener
las riendas mientras sus hijos maduran física y cognitivamente, demandan más autonomía
y experimentan nuevas conductas para adaptarse a sus cuerpos y mentes más adultos. Sin
embargo, estos controles pueden llegar a ser extremos en padres que están desesperados
por suprimir la desregulación conductual en sus adolescentes suicidas con TLP o
características limítrofes. Los padres pueden aplicar castigos apresurados o nuevas reglas
que son excesivas y poco probables que se lleven a cabo (por ejemplo, "Estás castigado
hasta el final del año escolar"). O los adolescentes, especialmente dentro de la población
suburbana, aplicarán de manera similar castigos poco realistas para ellos mismos (por
ejemplo, "No miraré televisión después del colegio hasta después del próximo período de
evaluación, para poder subir mis notas"). Cuando estos métodos extremos de ejercer el
control fallan, se violan o se abandonan, tanto los padres como los adolescentes parecen
desmoralizarse y comúnmente vuelven a un enfoque excesivamente indulgente.
Los extremos conductuales descritos aquí son muy similares a la dimensión de
"permisividad-restricción" de Baumrind (1991a) en su investigación sobre estilos de crianza.
Tal vez debido a la naturaleza sorprendentemente lábil del estado de ánimo y el
comportamiento en adolescentes suicidas con rasgos limítrofes, hemos observado una
tendencia de los padres de estos adolescentes a vacilar entre estos dos extremos, en lugar
de adherirse constantemente a un estilo. Incluso si los padres exhiben tendencias de
manera estable hacia un extremo del polo u otro, con frecuencia cambian al polo opuesto
cuando surge una crisis o cuando se sienten inefectivos y desmoralizados. Además, los
estilos parentales excesivamente permisivos o demasiado restrictivos (es decir, autoritarios)
se han relacionado con resultados infantiles más negativos (p. Ej., Baumrind, 1991b;
DeKovic y Janssens, 1992) y pueden formar parte de la contribución ambiental teorizada
de DBT a la etiología del TLP o características limítrofes. Esto puede aplicarse
especialmente en situaciones en las que tales estilos demuestran un ajuste particularmente
pobre con los temperamentos o necesidades de los niños. En otras palabras, los estilos de
crianza algo extremos a lo largo de esta dimensión pueden contribuir a resultados negativos
en el niño, mientras que los resultados infantiles problemáticos pueden contribuir a hacer
que los estilos de los padres sean más extremo.
Para resumir este dilema dialéctico, para los padres implica vacilar entre los extremos de
ser excesivamente permisivos con sus adolescentes (y sentirse ineficaces, forzados y en
parte responsables de las continuas dificultades de los adolescentes) por un lado, y
establecer límites excesivamente restrictivos e irracionales por el otro (a menudo para
compensar un período de excesiva permisividad percibida). Los padres se enfrentan al
dilema de no reforzar el comportamiento inadaptado sin sofocar el desarrollo normal. Por
ejemplo, los padres podrían preguntarse si deberían permitir el consumo de marihuana por
parte de un joven de 17 años porque sirve como un mecanismo tranquilizador efectivo en
lugar de auto cortarse, o si deben ceder cuando otras demandas están relacionadas con
amenazas de suicidio.
Este dilema dialéctico para el adolescente involucra la pregunta "¿Cuándo me libero del
anzuelo y cuándo me pongo el cinturón de seguridad?". Para el terapeuta, el dilema implica
equilibrar el apoyo a los padres para imponer límites efectivos y exhortarlos a reforzar
pequeñas mejoras y permitir un nivel razonable de libertad. Por ejemplo, un padre debe
reconocer una C + como una mejora cuando las calificaciones pasadas estaban fallando,
en lugar de castigar a un adolescente no estar en la lista de honor. El terapeuta también
necesita apoyar al adolescente para que se adhiera a los límites, así como para
recompensarse a sí mismo por los pequeños logros. La Tabla 5.6 resume este dilema
dialéctico y sus objetivos y estrategias / técnicas de tratamiento asociados.
Objetivos del Tratamiento: Aumentar la Disciplina Autoritativa, Disminuir la Excesiva
Negligencia
El primer par de objetivos para este dilema implica establecer un grado razonable de
autoridad parental (o autodisciplina) mientras se reduce la indulgencia excesiva. De hecho,
lo que Baumrind (1991a, 1991b) ha etiquetado como el estilo de crianza "autoritativo" ofrece
un modelo útil para un punto medio efectivo para los padres en este dominio. El estilo
 autoritativo de la crianza de los hijos consiste en un alto grado de restricción y una gran
demanda de un comportamiento maduro, equilibrado con demostraciones de razonamiento,
apoyo, amor y respeto por el punto de vista del niño. Los niños criados de esta manera
tienden a mostrar buenos resultados en la socialización entre pares, el rendimiento escolar,
la autoconfianza y la autoestima (Baumrind, 1991b, Dumas & La Freniere, 1993). Y los
padres que aprenden métodos de crianza autoritativos pueden incluso estar satisfechos de
que ejercen cierto control sobre sus hijos (en lugar de sentir que deben entregar la autoridad
para apaciguar a sus adolescentes volátiles).
Tabla 5.6. Interviniendo Negligencia Excesiva versus Control Autoritario

Patrón Dialéctico Objetivos Secundarios Ténicas/estrategias específicas

Negligencia excesiva Incrementar disciplina Balancear restricciones y demandas con
(pocas demandas del autorizativa, disminuir razonamiento, amor y respecto
comportamiento o negligencia excesiva Proveer reglas claras, reforzar conductas
pocos límites en la deseadas, junto al establecimiento de
conducta del consecuencias por no seguirlas (estrategias de
adolescente) manejo de contingencias)
Seguir los valores de la “mente sabia” al poner
los límites, usar habilidades de efectividad
interpersonal al comunicarse con adolescentes
Control autoritario Incrementar la Reforzar conductas efectivas mientras se
(colocar controles muy autodeterminación del disminuyen contextos de reglas excesivas,
rígidos sobre la adolescente, disminuir el castigos y estrategias de control coercitivo
conducta del control autoritario Usar estrategias de efectividad interpersonal en
adolescente) las discusiones con los adolescentes, en lugar
de usar reglas inflexibles y unilaterales.

Las formas de aumentar las características de un estilo de crianza autoritativo incluyen un

énfasis en recompensar (y así dar forma y mantener) el comportamiento deseado;
proporcionando reglas y expectativas claras, junto con las consecuencias por no seguirlas;
y hacer cumplir las reglas y consecuencias de manera consistente. Los terapeutas pueden
trabajar con los padres sobre estos temas principalmente durante las sesiones familiares
que se necesiten, aunque algunos de estos puntos también se pueden trabajar en las
discusiones dentro de los grupos multifamiliares de entrenamiento en habilidades. Las
consecuencias no deben ser excesivas hasta el punto de que es poco probable que se
lleven a cabo. Sin embargo, enseñar a los padres el principio conductual de "corrección-
sobrecorrección" puede ser útil para aplicar las consecuencias a los adolescentes. En
corrección-sobrecorrección, un padre aplica una consecuencia que o bien retiene algo que
un adolescente quiere o agrega una condición aversiva. A continuación, el padre hace que
el adolescente participe en un comportamiento que no solo corrige los efectos del
comportamiento desadaptativo, sino que va más allá de esto para corregir sus efectos
(Linehan, 1993a). Tan pronto como se completen la corrección y la sobrecorrección, se
eliminará la consecuencia inicial. La consecuencia debe relacionarse con el
comportamiento problemático e idealmente también debe enseñar algo al cliente
adolescente. Por ejemplo, si un adolescente con licencia reciente "toma prestado" el auto
de sus padres sin permiso y se atora en un guardabarros, los padres pueden negarle los
privilegios de conducir, luego pedirle al adolescente que pague el daño (corrección) y luego
aplicar nuevas reglas que impliquen un monitoreo mucho más cercano del adolescente (por
ejemplo, toques de queda más tempranos, llamadas telefónicas frecuentes, etc.) durante 1
mes (sobrecorrección). Estas consecuencias responsabilizarían al adolescente por el daño
al automóvil (responsabilidad de la enseñanza) y también requerirían un aumento temporal
de la comunicación y una disminución de la autonomía. Cuando el adolescente se haga
cargo del daño y cumpla con los acuerdos del aumento de supervisión de 1 mes, se
restablecerá el acceso al automóvil. Un factor importante a considerar al aplicar las
consecuencias es lo que se perdió o dañó por el comportamiento atroz. Idealmente, lo que
se perdió en la infracción necesita ser reparado. En este ejemplo, tanto el automóvil como
la confianza de los padres han sido dañados; las consecuencias están destinadas a reparar
ambos.
Además de mejorar el estilo de crianza autoritativo de los padres, los terapeutas también
pueden enseñar a los padres a seguir sus valores de "mente sabia" para determinar qué
conductas restringir o permitir; enséñeles el principio de observar sus propios límites (ya
que si no lo hacen, los padres, al igual que los terapeutas, es probable que se sientan
resentidos, abrumados, agotados e ineficaces); y enfatizar el uso de las habilidades de
efectividad interpersonal en la comunicación con los adolescentes de una manera que
ayude a los padres a alcanzar sus objetivos mientras mantienen la relación y mantienen su
autoestima. Otras habilidades de efectividad interpersonal brindan apoyo adicional, como
identificar pensamientos que interfieren con la efectividad (p. Ej., "Esto nunca funcionará")
e identificar factores a tomar en cuenta al considerar objetivos interpersonales con un niño
adolescente (p. Ej., "¿Es un buen momento?", "¿Tiene ella la capacidad de darme lo que
estoy pidiendo?").
Para los adolescentes, estos objetivos implican la aplicación de estrategias de manejo de
contingencias similares en autodisciplina, que incluyen favorecer la recompensa sobre el
castigo como un método para influir en su propio comportamiento. También necesitan
establecer objetivos realistas y aplicar consecuencias realistas a su comportamiento. Por
ejemplo, en lugar de cancelar todos los planes sociales durante todo el período de
evaluación (una estrategia que se abandonará), el adolescente podría intentar obtener
recompensas pequeñas y frecuentes en dirección hacia los objetivos (por ejemplo,
completar 2 horas de tarea antes de encender el televisor). Deberíamos notar que muchos
adolescentes que se encuentran en el centro de la ciudad tienen problemas con este
modelo de auto-refuerzo. Debido a la exposición a la violencia y otros traumas, muchos de
estos adolescentes tienen una sensación de un futuro escorzado y otros puntos de vista
pesimistas. El concepto de gratificación retrasada puede resultar difícil de vender. Pero los
terapeutas también pueden trabajar individualmente con los adolescentes, enseñándoles a
discernir mejor, planificar, y habilidades de toma de decisiones (por ejemplo, usar
habilidades de tolerancia al malestar para disminuir respuestas impulsivas, y luego
considerar las posibles consecuencias de varias decisiones conductuales). Además, los
adolescentes pueden beneficiarse de la práctica de aceptación y tolerancia a la
inconsistencia parental.