BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Umur : 48 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Ma. Tembesi
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
MRS : 12 Agustus 2018

DAFTAR MASALAH

No. Masalah Aktif Tanggal Masalah Pasif Tanggal

1. Hemiparesis sinistra 12-08-2018 hipertensi 12-08-2018

II. DATA SUBYEKTIF (Anamnesis tanggal 12 Agustus 2018)

1. Keluhan utama : Kelemahan anggota gerak bagian kiri
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan kelemahan anggota gerak bagian kiri
sejak ± 2 hari SMRS, keluhan dirasakan mendadak saat bangun tidur tiba-tiba
pasien merasa anggota geraknya pada bagian sebelah kiri terasa lemah dan
sulit digerakkan. Bicara pelo (+), mulut mencong (+), sakit kepala (-), Mual
(-), muntah (-), Riwayat trauma kepala (-), kejang (-). Saat kejadian pasien
dalam kondisi sadar.

Gejala penyerta :-
Faktor yang memperberat :-
Faktor yang memperingan :-

3. Riwayat penyakit dahulu :

 Riwayat mengalami keluhan yang sama (+)

2
 Pasien pernah dirawat dengan keluhan yang sama, keluhan berupa
kelemahan anggota gerak sebelah kiri, keluhan dirasakan tidak seberat
keluhan saat ini. Pasien rutin kontrol ke dokter dan diberikan obat rutin
(pasien lupa nama obat).
 Riwayat Hipertensi (+) terkontrol
 Riwayat DM disangkal
 Riwayat trauma kepala disangkal
 Riwayat penyakit jantung disangkal
 Riwayat kejang disangkal

4. Riwayat penyakit keluarga :

o Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama

5. Riwayat sosial ekonomi :

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga.. Pasien memiliki 3 orang anak.
Pasien menggunakan BPJS untuk pembiayaan selama pasien dirawat di
RSUD Raden Mattaher Jambi.

III. OBYEKTIF
1. Status Presens (12 Agustus 2018)
Kesadaran : Composmentis, GCS: 15 E:4 M:6 V: 5
Tekanan darah : 140/ 80 mmHg
Nadi : 80 x/i, reguler, kuat angkat
Suhu : 36,7 oC
Respirasi : 20x/i

2. Status Internus
Kepala :
Mata : Edema palpebra (-/-), conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-), pupil bulat, isokor,  ± 3 mm/± 3 mm, refleks cahaya (+)/
(+)
Visus: ka: 6/6, ki: 6/6
THT : Dalam batas normal
Mulut : Bibir sianosis (-), mukosa kering (-), lidah hiperemis (-)
Leher : JVP 5-2 cm H2O, pembesaran KGB (-)
Dada : Simetris, retraksi intercostal (-), spider nevi (-), benjolan (-)

3
 Jantung : Ictus cordis tidak terlihat, tidak kuat angkat, batas jantung
dalam batas normal, BJ I dan BJ II regular, gallop (-), mur-mur
(-)
Paru : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Perut : Soepel, nyeri tekan (-), undulasi (-), shifting dullness (-),
bising usus (+) N, hepar dan lien tidak teraba
Alat kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)/(-), sianosis (-)/(-)

3. Status Psikitus
Cara berpikir : Baik
Perasaan hati : gelisah, cemas
Tingkah laku : Normoaktif
Ingatan : Baik
Kecerdasan : Baik

4. Status neurologikus
a. Kepala
Bentuk : Normochepal
Nyeri tekan : (-)
Simetri : (+)
Pulsasi : (+)

b. Leher
Sikap : Lurus
Pergerakan : Baik, TAK
Kaku kuduk : (-)

c. Nervus kranialis
Kanan Kiri
 N. Olfaktorius : Normosmia Normosmia
 N. Optikus: Kanan Kiri
Visus : 6/6 6/6
 N. Okulomotorius
Kanan Kiri
Ptosis : (-) (-)
Pergerakan bola mata : TAK TAK
Pupil : Bulat, isokor Bulat, isokor
Diameter : ± 3 mm ± 3 mm

4
 Refleks pupil : (+) (+)
Strabismus : (-) (-)
Nistagmus : (-) (-)

d. N. Troklearis Kanan Kiri

Pergerakan bola mata: TAK TAK
 N. Trigeminus
Mengunyah : Baik, TAK
Menggigit : Baik, TAK
Membuka mulut : Baik, TAK
Sensibilitas wajah : Baik, TAK
 N. Abdusen
Pergerakan bola mata : Normal Normal
 N. Fascialis Kanan Kiri
Mengerutkan Dahi : normal Normal
Menutup mata : Normal Normal
Memperlihatkan gigi : normal Normal
Bersiul : Normal Normal

 N. Vestibulocochlearis
Kiri
 Detik arloji:
 Romberg test:
 Stepping test:
Past pointing:
Kanan
Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi
tidak bisa dilakukan tidak bisa dilakukan
tidak bisa dilakukan tidak bisa dilakukan
normal normal

 N. Glosofaringeus & N. Vagus

Arkus faring : Simetris
Gangguan menelan : Tidak ada
Reflek muntah : (+)
Berbicara : Pelo (-)
 N. Accesorius
Memalingkan kepala : Normal
Mengangkat bahu : Normal

 N. Hipoglosus
Menjulurkan lidah :
Deviasi : tidak ada

5
 Fasikulasi : tidak ada
Atropi papil : Tidak ada
Disatria : tidak ada

e. Anggota gerak atas

Motorik Kanan Kiri
Pergerakan baik menurun
Kekuatan +5 +3
Tonus Eutoni Eutoni
Trofi Eutrofi Eutrofi
R. Fisiologis meningkat Normal
R. Patologis (-) (-)
Sensibilitas : normal Normal

f. Anggota gerak bawah

Motorik Kanan Kiri
Pergerakan baik menurun
Kekuatan +5 +3
Tonus hipertoni eutoni
Klonus (-) (-)
Trofi Eutropi Eutropi
R. Fisiologis Normal Normal
R. Patologis (-) (+)
Sensibilitas : normal Normal

g. Gerakan Abnormal
Tremor : (-)
Atetosis : (-)
Miokloni : (-)
Khorea : (-)
Rigiditas : (-)

h. Alat Vegetatif
Miksi : Normal
Defekasi : Normal

i. Koordinasi, gait dan keseimbangan

Cara berjalan : Tidak dapat dinilai
Romberg Test : Tidak dapat dinilai
Disdiadokokinesis : Tidak dapat dinilai
Dismetri : Tidak dapat dinilai
Ataxia : Tidak dapat dinilai

6
j. Pemeriksaan lain :
a. Darah rutin : 12 Agustus 2018
- WBC : 9,4 103/mm3 (3.5-10.0)
- RBC : 3,96 106/mm3 (3.80-5.80)
- HGB : 12,8 g/dl (11.0-16.5)
- HCT : 36,6 % (35.0-50.0)
- PLT : 225 103/mm3 (150-390)
b. Kimia darah : 26 mei 2015
Faal Ginjal
- Ureum : 22,5 mg/dl (15-39)
- Kreatinin : 0,8 mg/dl (P = 0,6 – 1,1)

c. Elektrolit
- Natrium : 139,16 mmol/L (135-148)
- Kalium : 4,11 mmol/L (3,5 – 5,3)
- Chlorida : 100,42 mmol/L (98-110)
- Calcium: 1,20 mmol/L (1,12-1,23)

IV. RINGKASAN
S: Seorang Perempuan, berusia 48 tahun, dibawa oleh keluarga ke IGD
RSUD Raden Mattaher. ± 2 hari SMRS, keluhan dirasakan mendadak saat
bangun tidur tiba-tiba pasien merasa anggota geraknya pada bagian
sebelah kiri terasa lemah dan sulit digerakkan. Bicara pelo (+), mulut
mencong (+), sakit kepala (-), Mual (-), muntah (-), Riwayat trauma
kepala (-), kejang (-). Saat kejadian pasien dalam kondisi sadar.

O:
Kesadaran : Composmentis, GCS: 15 E:4 M:6 V: 5
Tekanan darah : 140/ 80 mmHg
Nadi : 80 x/i
Suhu : 36,7 oC
Respirasi : 20x/i

A: Diagnosa Klinis :
1. Hemiparesis sinistra
2. Hipertensi grade I

Diagnosa Topis : Hemisferium cerebri Dextra

Diagnosa Etiologi: Suspek Stroke non hemoragik

7
 P: Tx : IVFD RL 20 gtt/i
Ranitidine inj 2 x 1 amp
Citicholin inj 2 x 500 mg
Aspilet 1x 80 gr

Mx : Pantau tanda-tanda vital dan GCS

Ex : Beri penjelasan kepada keluarga mengenai keadaan
pasien, mengatur pola makan yang sehat, penanganan
stress dan istirahat yang cukup.

V. PROGNOSIS
- Quo ad vitam : dubia ad bonam
- Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

VI. RIWAYAT PERKEMBANGAN

Rawat hari ke-2 (13 Agustus 2018)
S : Pasien mengeluh lemah anggota gerak kiri
O : TD : 150/90 mmHg T : 36oC N : 80x/i RR : 20x/i
A : Hemiparesis Sinistra ec susp. SNH
P :
o IVFD RL 20 gtt/i
o Ranitidine inj 2 x 1 amp
o Citicholin inj 2 x 500 mg
o Aspilet 1x 80 gr

Rawat hari ke-3 (14 Agustus 2018)

S : kelemahan pada anggota gerak kiri berkurang
O : TD : 140/90 mmHg T : 36oC N : 82x/i RR : 20x/i
A : Hemiparesis Sinistra ec susp. SNH
P :
o IVFD RL 20 gtt/i
o Ranitidine inj 2 x 1 amp
o Citicholin inj 2 x 500 mg
o Aspilet 1x 80 gr
o Amlodipin 1x10 mg
o fisioterapi

Rawat hari ke-4 (15 Agustus 2018)

S : kelemahan pada anggota gerak kiri berkurang
O : TD : 140/80 mmHg T : 36oC N : 80x/i RR : 20x/i

8
A : Hemiparesis Sinistra ec susp. SNH
P :
o IVFD RL 20 gtt/i
o Citicholin inj 2 x 500 mg
o Aspilet 1x 80 gr
o Amlodipin 1x10 mg
o Fisioterapi
o Pasien boleh pulang