Vous êtes sur la page 1sur 32

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. Z DENGAN DIAGNOSA MEDIS : FEBRIS THYPOID DI RUANG BUGENFILE 2 RUMAH SAKIT dr. LOEKMONO HADI KUDUS

I.

PENGKAJIAN

  • A. Data Demografi

  • 1. Klien/Pasien

 

a.

Tanggal Pengkajian

: 10 09 -2018/11.20WIB

b.

Tanggal Masuk

 

: 08/09/2018

 

c.

Ruangan

: Bugenfile

d.

Identitas

 

1)

Nama

: An. Z

 

2)

Tanggal Lahir/Umur

: 16/05/2010

8 tahun

3)

Jenis Kelamin

: Laki Laki

4)

Agama

: Islam

5)

Suku

: Jawa

6)

Diagnosa Medis

: Febris Thypoid

7)

Penanggung Jawab

: Ayah

  • 2. Orang Tua/Penanggung Jawab

 

a.

Ibu

1)

Nama

: Ny. C

 

2)

Umur

:

38 tahun

3)

Hubungan dengan Klien : Ibu Kandung

 

4)

Pendidikan

: SMA

5)

Pekerjaan

: IRT

6)

Suku

: Jawa

7)

Agama

: Islam

8)

Alamat

: Loram kulon 6/5 Jati

b.

Ayah

 

1)

Nama

: Tn. A

2)

Umur

: 42 Tahun

3)

Hubungan dengan Klien : Ayah Kandung

4)

Pendidikan

: SMP

5)

Pekerjaan

: Buruh

6)

Suku

: Jawa

7)

Agama

: Islam

8)

Alamat

: Loram kulon 6/5 Jati

  • B. Keluhan Utama Pasien mengatakan badannya panas

  • C. Riwayat Klien

    • 1. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dari IGD tanggal 8/9/2018 pukul 20.00dengan keluhan demam sudah 7 hari 37.8oC, SPO2 98% Nadi 112x/menit mual, muntah, lemas, dan badan bentol gatal-gatal, sampai di ruang Bugenvile 2 tanggal 08/09/2018 pukul 20.45 WIB. Pengkajian dilakukan hari Senin 10 September 2018 suhu 38.0oC Nadi 115x/menit dengan keluhan panas badannya, mual, badan gatel-gatel, dan belum bisa BAB sudah 1minggu.

    • 2. Riwayat Penyakit Klien Sebelumnya Keluarga pasien mengatakan pasien sebelumnya pernah mondok sebelumnya karena gejala thypoid pada usia 5 thyn, dirawat selama 3 hari. 3. Riwayat Kehamilan (ANC,masalah kesehatan selama kehamilan, dll) Selama kehamilan ibu selalu memperiksakan kandungannya ke bidan, dan tidak ada masalah selama kehamilan.

    • 3. Riwayat persalinan (Jenis persalinan, penolong persalinan, APGAR Skor, Penyulit Persalinan, dll) Ibu pasien mengatakan pasien dahulu dilahirkan secara persalinan normal tanpa penyulit dan kondisi pertama lahir dalam baik. Persalinan tersebut dilakukan oleh bidan di sekitar tempat tinggalnya sebagai penolong.

Hepatitis B I Hepatitis B II Polio I Polio II

DPT I DPT III Saat

BCG

Hepatitis B III

√
√
  • Polio II

√
  • Polio IV

√
  • DPT II

√
√

Campak

√
  • 5. Riwayat Alergi :

Keluarga pasien mengatakan anakknya tidak memiliki riwayat

alergi terhadap obat, makanan dan minuman

  • 6. Riwayat Pemakaian Obat Obatan : Keluarga pasien mengatakan sebelum di bawa ke rumah sakit sanaknya diberikan obat Paracetamol beli di Apotik

  • 7. Riwayat tumbuh kembang (sejak lahir hingga sekarang):

    • a. Motorik Halus : Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit An.Z sekolah kelas 2 SD sudah bisa membaca dan berhitung. Keluarga pasien mengatakan selama sakit An. Z hanya terbaring di tempat tidur dengan kondisi lemas, pucat dan hanya turun untuk BAK.

    • b. Motorik Kasar : Keluarga pasien mengatakan An. R merupakan anak yang sangat aktif, biasanya sebelum sakit An. Z sangat senang bermain dengan temannya di rumah meliputi bermain bola, lari-lari, dan bersepeda. Keluarga pasien mengatakan An. R hanya terbaring di tempat tiudr dengan kondisi lemas, pucat dan tidak bergairah untuk bermain main dan hanya tiduran saja

    • c. Bahasa : Keluarga mengatakan An. R sudah mampu mengucapkan 2 kata dengan cukup jelas dan lancar.

  • d. Personal Sosial : Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit An. R selalu rutin untuk dimandikan 2 x/hari oleh ibunya, namum selama sakit pasien dirawat secara khusus oleh perawat ruangan.

d. Personal Sosial : Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit An. R selalu rutin untuk dimandikan 2
  • 8. Riwayat Kesehatan Keluarga

    • a. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga: Keluarga pasien mengatakan bahwa di dalam anggota keluarga khususnya ibu dan kakeknya juga terdapat riwayat pernah mengalami kejang,

b. Genogram
b.
Genogram

Keterangan Gambar :

  • = Laki-laki

  • = Perempuan

d. Personal Sosial : Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit An. R selalu rutin untuk dimandikan 2

= Klien

  • 9. Riwayat Penyakit Sekarang

    • a. Penampilan Umum

1)

Keadaan Umum (Kondisi klien secara umum)

2)

Pemeriksaan Tanda Tanda Vital :

  • a) : 28 x/menit

Pernapasan

  • b) : 37,9 o C

Suhu

c)

Nadi

: 132 x/menit

  • d) Tekanan Darah: -

  • e) Saturasi Oksigen: 92 %

3)

Penggunaan alat bantu napas (oksigen, dll) Pasien tampak tidak menggunakan alat bantu napas seperti oksigen, ventilator, CPAP dsb

  • b. Nutrisi dan Cairan :

1)

Nutisi :

  • a) Lingkar lengan atas

: 14 cm

  • b) Panjang badan/tinggi badan

: 90 cm

  • c) Berat badan

: 9,5 kg

  • d) Lingkar kepala

: 48 cm

  • e) Lingkar dada

: 50 cm

  • f) Lingkar perut

: 47 cm

  • g) Status nutrisi (z-score atau WHO, CDC):

Diketahui :

  • - BB = 9,5 kg

  • - Median = 5,6 (standar baku ambang batas Z- Score) pada usia 24 bulan

  • - Rumus menghitung Z-Score : Nilai individu subjeknilai median baku rujukan

Nilai simpang baku rujukan

9,5 5,6

6,3 5,6 = 3,9 / 0,7 = 5,57

  • h) Kebutuhan kalori

:

  • i) Jenis makanan : Makanan cair (selama di rawat di PICU NICU) (1) Makanan yang disukai :

Keluarga pasien mengatakan An.R menyukai sosis kemasan tanpa digoreng dan minuman kemasan (2) Alergi makanan :

Keluarga pasien mengatakan selama ini An. R tidak ada riwayat alergi terhadap makanan

  • j) Kesulitan saat makan : Keluarga pasien mengatakan An. R cukup sulit untuk makan nasi dan lauk pauk, serta lainnya, karena pasien lebih menyukai makan jajanan anak anak

  • k) Kebiasaan khusus saat makan : Keluarga pasien mengatakan An.R memiliki kebiasaan khusus saat makan yaitu harus ada sosis kemasan tanpa digoreng

  • l) Keluhan (mual, muntah, kembung, anoreksia, dsb): Keluarga pasien mengatakan An. R tidak ada keluhan mual muntah, hanya saja pasien mengalami perut membesar dan kembung

2)

Cairan :

  • a) Kebutuhan cairan 24 jam :

  • b) Balance cairan (Hitung jumlah dan jenis cairan Ps masuk dan keluar) :

  • c) Diuresis :

  • d) Rute cairan masuk (Oral, Parenteral, enteral, dsb) An. R mendapatkan terapi cairan infus yang diberikan melalui enteral dan minuman yang diberikan melalui per oral

  • e) Jenis cairan (ASI/susu formula/infus/air putih, dsb) An. R mendapatkan terapi cairan infus RL sebanyak 500 cc yang harus dihabiskakn selama 6 jam atau 16 tpm dan diberikan minum susu ± 60 cc

  • c. Istirahat Tidur :

1)

Istirahat Tidur

  • a) Lama waktu tidur (24 jam) : 10 jam

  • b) Kualitas tidur : baik (nyenyak)

  • c) Tidur siang (ya/tidak) : ya

  • d) Kebiasaan sebelum tidur : keluarga pasien mengatakan An. R memiliki kebiasaan sebelum tidur yaitu memgang bantal kecil atau nonton kartun terlebih dahulu di handphone

  • d. Pengkajian nyeri (Sesuai usia, lampirkan alat ukur) :

  • e. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe) :

1)

Tingkat Kesadaran : Apatis (GCS = E 4, M 5,V4)

2)

Pasien tampak terbaring lemah di tempat tidur

3)

Kepala : Rambut berwarna hitam, tidak ada luka di

bagian kepala, tidak ada hydrocephalus dan kelainan lainnya 4) Wajah : Tampak pucat, lemah dan tidak ada kelainan pada wajah 5) Hidung : Tampak pasien terpasang selang NGT dengan keluaran lambung berwarna kuning kehjauan yang terlihat di selang NGT, cairan lambung berwarna hijau tersebut

6)

tampak dimasukkan dalam plapot dengan jumlah ± 15 cc, tidak terdapat kelainan pada hidung Telinga : Telinga luar tampak kotor, tidak terdapat

7)

luka di bagian telinga luar, tidak terdapat cairan atau darah yang keluar dari telinga Mulut dan Tenggorokan : Membran mukosa pasien tampak

8)

kering dan kotor Leher : Leher tampak simetris, tidak ada

9)

kelainan/luka/jejas di leher Thorak : Tidak terdapat jejas pada bagian thorak, perkusi;bunyi sonor pada paru dekstra & sinistra, tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdengar bunyi napas tambahan pada paru dekstra & sinistra

10) Abdomen

: Tampak adanya distensi abdomen,

tidak terdapat luka/jejas pada bagian abdomen, tidak terdengar terdengar peristaltic usus, tidak ada nyeri tekan pada saat

palpasi dan teraba adanya skibala pada kuadran dekstra superior, perkusi; terdengar distensi abdomen di bagian abdomen. 11) Ekstremitas

:

Ekstremitas

dekstra

superior

dan

inferior

tampak

direstraint dengan menggunakan kassa karena pasien bergerak aktif dan beresiko membuat selang infus terlepas. Kekuatan Otot ekstremitas dekstra dan sinistra superior dan inferior = 5

12) Kulit

: Kulit tampak utuh, berwarna kuning

langsat, tidak terdapat lesi & ruam kemerahan di bagian kulit, turgor kulit lambat, CRT < 2 detik 13) Genetalia : Tampak terpasang pampers dan urine sebanyak ± 100 cc berwarna kuning jernih, tampak area kulit genetalia kering dan mengelupas

  • f. Psikososial Anak dan Keluarga :

1)

Respon hospitalisasi (rewel, tenang) :

Pasien tampak rewel dan menangis sambil menyebutkan

“yah

ayah”

saat didekati oleh perawat

2)

Kecemasan (Anak dan orang tua) :

3)

Keluarga pasien mengatakan merasa cemas terhadap kondisi anaknya karena anaknya baru pertama kali di rawat di rumah sakit dan anaknya merupakan anak tunggal Koping klien/keluarga dalam menghadapi masalah

4)

Keluarga pasien mengatakan akan mencari pengobatan yang terbaik untuk kesembuhan anaknya, meski harus membayar pengobatan yang tidak sedikit Pengetahuan orang tua tentang penyakit anak

5)

Keluarga pasien mengatakan selama ini orang tua menganggap anaknya sakit akibat kelelahan dan masuk angina sehingga orang tua sebelumnya sempat membawa pasien ke tukang urut anak khusus di sekitar tempat tinggalnya sebelum membawa An. R ke Rs Loekmono Hadi (Rs Kudus) Keterlibatan orang tua dalam perawatan anak Keluarga mengatakan dari awal pasien sakit, orang tua

selalu memantau kondisi pasien, mencari pengobatan yang terbaik meski hasilnya belum ada perubahan lalu orang tua memutuskan untuk membawa An. R ke Rs Loekmono Hadi (Rs Kudus) hingga saat ini pasien

dipindahkan ke PICU dan NICU orang tua pasien tetap menemani pasien di ruang tunggu keluarga

7)

Spiritual (kebiasaan ibadah, keyakinan, nilai, budaya)

8)

Adakah terapi lain selain medis yang dilakukan Keluarga pasien mengatakan tidak ada terapi selain medis yang saat ini dijalani.

  • g. Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium, radiologi)

    • 1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 10 09 2018 Hematologi :

      • a) Hemoglobin = 7,2 g/dl (Normal : 11,5 13,5)

      • b) Eritrosit = 4,37 jt/ul (Normal : 3,9 5,9)

      • c) Hematocrit = 24,7 % (Normal : 34 40)

      • d) Trombosit = 267.000 (Normal : 150.000 400.000)

      • e) Leukosit = 4.600 (Normal : 6000 17000)

      • f) Netrofil = 55,9 % (Normal : 50 70)

      • g) Limfosit = 34,2 % (Normal : 25 40)

      • h) Monosit = 8,9 % (Normal : 2-8)

      • i) Eosinophil = 0,2 % (Normal : 2-4)

      • j) Basophil = 0,4 % (Normal : 0-1)

      • k) CHC = 29,1 g/dl (Normal : 33,0 37,0)

      • l) CV = 56,5 fL (Normal : 79,0 99,0)

      • m) Kalsium = 1,86 mmol/l (Normal : 2,02 2,60)

      • n) Kalium = 2,0 mmol/l (Normal : 3,6 5,5)

      • o) Natrium = 130 mmol/l (Normal : 135 155)

      • p) Chlorida = 93 mmol/l ( Normal : 75 108)

      • q) Golongan Darah = B Rh positive

  • 2. Hasil Pemeriksaan Urine Pada Tanggal 11 09 2018

    • a) Urine lengkap

    1)

    Makroskopis

    • (a) Warna = Kuning (Normal : Kuning)

    • (b) Kekeruhan = Agak keruh (Normal : Jernih)

    • (c) PH urin = 6,0 9 (Normal : 4,8 7,4)

    • (d) Berat jenis = 1015 (Normal : 1015 1025)

    • (e) Protein = Trace (+/-) (Normal : negative)

    • (f) Glukosa = Negatif (Normal : Negatif)

    • (g) Keton = 1+ (Normal : Negatif)

    • (h) Bilirubin = Negatif (Normal : Negatif)

    • (i) Urobilinogen = Normal (Normal : <16,9)

    • (j) Nitrit = Negatif (Normal = Negatif)

    • (k) Leukosit = Negatif (Normal = Negatif)

    2)

    Mikroskopis

    • (a) Leukosit = 5 15/lpb (Normal : 1 4)

    • (b) Eritrosit = 2 5/lpb (0-1)

    • (c) Epitel squamous = 10 20/lpb ( 5 15)

    • (d) Silinder = silinder leukosit +

    • (e) Bakteri = Negatif

    • (f) Kristal = Urat amorf

    • (g) Lain Lain

    • h. Terapi :

    1.

    Paracetamol syr 3 x 1 cth diberikan pukul 08.00 WIB, 12.00

    WIB dan 16.00 WIB Fungsi : Untuk menurunkan demam

    2.

    Zink 1 x 1 cth diberikan pukul 08.00 WIB Fungsi :

    3.

    Lacto B 1 x 1 diberikan pukul 08.00 WIB

    4.

    Diazepam 3 x 1 mg diberikan pukul 08.00 WIB, 12.00 WIB, dan 16.00 WIB

    5.

    • i. Analisa Data

    NO.

    DATA

    PROBLEM

    ETIOLOGI

    j. Problem List NO. TGL/JAM DX TTD TGL/JAM TTD DITEMUKAN KEP TERATASI k. Rencana Keperawatan NO.
    • j. Problem List

    NO. TGL/JAM DX TTD TGL/JAM TTD DITEMUKAN KEP TERATASI k. Rencana Keperawatan NO. TGL/JAM DX INTERVENSI
    NO.
    TGL/JAM
    DX
    TTD
    TGL/JAM
    TTD
    DITEMUKAN
    KEP
    TERATASI
    k.
    Rencana Keperawatan
    NO.
    TGL/JAM
    DX
    INTERVENSI
    KEP
    TUJUAN
    TINDAKAN
    TTD
    DAN
    KRITERIA
    HASIL
    l.
    Implementasi
    NO
    DX
    TGL/JA
    IMPELEMENTAS
    RESPO
    TT
    .
    KE
    M
    I
    N
    D
    P
    • m. Evaluasi (Perkembangan Setiap Hari dalam Bentuk SOAP

    NO.

    TGL/JAM

    DX KEP

    EVALUASI

    TTD

    A. RIWAYAT KESEHATAN 1. Riwayat kesehatan sekarang Pasien mengatakan jari tangan kiri terkena mesin saat bekerja.
    • A. RIWAYAT KESEHATAN

      • 1. Riwayat kesehatan sekarang Pasien mengatakan jari tangan kiri terkena mesin saat bekerja. Pasien mengatakan diantar oleh teman kerja untuk di bawa ke IGD RS Tugu Rejo agar segera ditangani. Pasien mengatakan saat tiba IGD sudah mendapat penanganan luka dan luka balut oleh kassa, selanjutnya pasien dipindahkan ke Ruangan Alamanda pukul 15.22 WIB. Pasien mengatakan saat ini terasa nyeri yang dirasakan seperti cenut cenut, skala nyeri : 6 (sedang), nyeri tersebut di bagian jari telunjuk kiri, nyeri yang dirasakan cukup lama ± 30 menit. Pasien mengatakan saat nyeri berlangsung pasien hanya meringis kesakitan.

      • 2. Riwayat kesehatan dahulu Pasien mengatakan sebelumnya pasien tidak pernah mengalami sakit yang dialaminya saat ini. Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat sakit hepatitis, tekanan darah tinggi atau tekanan darah rendah, serta kencing manis.

      • 3. Riwayat kesehatan keluarga Pasien mengatakan tidak ada keluarganya yang pernah mengalami sakit yang sama dengan dirinya. Pasien mengatakan di dalam anggota keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat tekanan darah tinggi atau tekanan darah rendah, serta kencing manis.

  • B. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL (GORDON)

    • 1. Pola manajemen dan Persepsi Kesehatan Pasien mengatakan mengerti kondisi sakit saat ini dan merasa siap jika harus dioperasi atau mendapat penanganan khusus untuk mengobati luka jari

  • telunjuk kiri. Pasien mengatakan saat baru kejadian jari telunjuk kirinya terkena mesin, pasien langsung berfikir dan memutuskan untk segera berobat ke IGD RS Tugu Rejo, meskipun di sekitar tempat kerjanya terdapat beberapa klinik, tetapi pasien memiliki keyakinan jika berobat ke IGD RS Tugu Rejo akan segera mendapat penangan yang cepat dan tepat.

    • 2. Pola Aktivitas dan Latihan Pasien mengatakan mampu melakukan aktivitas secara mandiri sebelum sakit dan setelah sakit pasien tidak dapat melakukan akitivitas penuh secara mandiri dalam melakukan aktivitas yang melibatkan anggota gerak (tangan) sehingga aktivitasnya selama sakit dibantu oleh orang lain. Pola Istirahat dan Tidur

    • 3. Pola Istirahat dan Tidur Pasien mengatakan sebelum sakit tidur pukul 23.00 WIB dan terbangun pukul 05.00 WIB dan tidur pulas/puas tanpa ada gangguan pola tidur atau cemas. Pasien mengatakan selama sakit, tidurnya cukup puas namun terkadang bangun karena merasakan nyeri pada luka.

    • 4. Pola Nutrisi dan Metabolik Pasien mengatakan tidak terdapat keluhan pada pemenuhan makanan sebelum sakit dan selama sakit. Pasien mengatakan makan 3 kali sehari porsi penuh dan selama sakit selalu menghabiskan porsi makanan yang diberikan dari rumah sakit.

    • 5. Pola Eliminasi Pasien mengatakan sebelum sakit BAB 1 kali sehari dengan feses lembek tidak keras dan BAK 6 7 kali setiap harinya dengan warna kuning bening. Pasien mengatakan selama sakit BAB atau BAK di tempat tidur dan dibantu istri untuk membersihkannya, karena belum berani ke kamar mandi dalam kondisi sakit luka jari telunjuk kirinya.

    Pasien mengatakan masih bisa melakukan aktivitas berbicara dengan baik dan mengerti apa yang dibicarakan oleh orang lain dan tidak ada keluhan nyeri ataupun gangguan sensori lainnya sebelum sakit. Pasien mengatakan masih bisa melakukan aktivitas berbicara dengan dan mengerti apa yang dibicarakan oleh orang lain. Pasien mengatakan nyeri di jari telunjuk kiri dan anggota gerak masih bisa digerakkan normal seperti biasanya.

    • 7. Pola Konsep Diri Pasien mengatakan ikhlas jika suatu saat ada kemungkinan buruk terhadap jari telunjuk kirinya yang terkena mesin ini harus dioperasi ataupun diamputasi, karena pasien menyadari kondisi luka yang terdapat di jari telunjuk kirinya cukup parah.

    • C. PEMERIKSAAN FISIK

      • 10. Tingkat Kesadaran = Compos Mentis (GCS = 15)

      • 11. Pasien tampak terbaring di tempat tidur

      • 12. Tanda Tanda Vital :

        • a. Tekanan Darah = 140/80 mmHg

        • b. Nadi = 80 x/menit

        • c. Respirasi = 20 x/menit

        • d. Suhu = 36,5 O C

          • 13. Kepala : Rambut berwarna hitam, rambut tampak bersih, dan tidak ada luka di bagian kepala atau kelainan lainnya.

          • 14. Wajah : Tidak terdapat kelainan ataupun luka pada bagian wajah, tidak terdapat nyeri tekan pada sinus frontalis, sinus etmoidalis dan sinus zigomatikum, konjungtiva normal/tidak pucat.

          • 15. Hidung : Tidak terdapat kotoran hidung dan tidak terdapat kelainan ataupun luka pada hidung

    • 17. Mulut dan Tenggorokan : Mukosa bibir lembab, gigi masih lengkap dan tidak terdapat nyeri menelan

    • 18. Leher : Leher tampak simetris, tidak ada kelainan/luka/jejas di leher

    • 19. Thorak : Tidak terdapat jejas pada bagian thorak, ekspansi dada kanan dan kiri simetris, taktil fremitus dada kanan dan kiri sama, tidak terdapat nyeri tekan, perkusi;bunyi sonor pada paru dekstra & sinistra, vocal fremitus dada kanan dan kiri sama, tidak terdengar adanya bunyi napas tambahan

    • 20. Abdomen : Tidak terdapat luka/jejas pada bagian abdomen, terdengar peristaltic usus sebanyak ± 8 x/menit, tidak ada nyeri tekan pada saat palpasi, tidak terdapat pembesaran hepar dan limpa, perkusi abdomen; tymphani

    • 21. Ekstremitas : Pasien mengatakan telapak tangan dan jari jari tangan masih bisa digerakan, hanya saja pasien masih memiliki keterbatasan di telunjuk jari tangan kiri untuk digerakkan. Hasil pemeriksaan fungsi motoric ekstremitas dekstra & sinistra, hasil kaji kekuatan otot: ekstremitas superior dekstra 5, ekstremitas superior sinistra 5, esktremitas inferior dekstra 5, ekstremitas inferior sinistra 5. Pada saat dikaji sensori (reflek babinsky) oleh perawat menggunakan ujung reflex hammer di telapak kaki kiri dan kanan; pasien masih terasa stimulus nyeri dari ujung reflex hammer dan masih terdapat respon ekstensi pengembangan ibu jari dan jari kaki lainnya. Pada saat dikaji reflek triceps (TPR) pasien tampak masih berespon ekstensi lengan bawah disertai dengan jari jari tangan. CRT < 2 detik.

    • 22. Kulit : Berwarna sawo matang, tidak terdapat lesi & ruam kemerahan maupun kelainan lainnya.

    • 23. Genetalia : Pasien mengatakan tidak ada keluhan di daerah kemaluan. Pasien tidak terpasang cateter.

    • D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

    1.

    Pada tanggal 28 08 2018: Hasil Pemeriksaan Laboratorium

    • a. Hema Lengkap (WB EDTA)

    1)

    Leukosit : 5,66 10 3 /uL (Nilai normal : 3,8-10,6)

    2)

    Eritrosit : 5,14 10 3 /uL (Nilai normal : 4,4-5,9)

    3)

    Hemoglobin : 14,60 g/dL (Nilai normal :13,2 17,3)

    4)

    Hematocrit : 43,70 % (Nilai normal : 40 52)

    5)

    MCV : 85,00 fL (Nilai normal : 80 100)

    6)

    MCH : 28,40 pg (Nilai normal: 26-34)

    7)

    MCHC : 33,40 g/dL (Nilai normal : 32-36)

    8)

    Trombosit : 294 10 3 /uL (Nilai normal : 150 440)

    9)

    RDW : 11,70 % (Nilai Normal 11,5 14,5)

    10) Eosinophil Absolute : 0,51 10 3 /uL (Nilai normal : 0,045 0,44) 11) Basofil Absolute : 0,02 10 3 /uL (Nilai normal : 0 0,2) 12) Netrofil Absolute : 2,82 10 3 /uL (Nilai normal : 1,8 8)

    13) Limfosit Absolute : 1,86 10 3 /uL (Nilai normal : 0,9-5,2) 14) Monosit Absolute : 0,45 10 3 /uL (Nilai normal : 0,16 1) 15) Eosinofil : 9,00 % (Nilai normal : 2 4) 16) Basofil : 0,40 $ (Nilai normal : 0 - 1) 17) Neutrofil : 49,70 % (Nilai normal : 50 70) 18) Limfosit : 32,90 % (Nilai normal : 25 40) 19) Monosit : 8,00 % (Nilai normal : 2-8)

    • b. Kimia Klinik (Serum) B

    1)

    Glukosa sewaktu : 106mg/dL (Nilai normal : <125)

    2)

    SGOT : 26 U/L (Nilai normal : 0 35)

    3)

    SGPT : 28 U/L ()-35)

    4)

    Ureum : 33,0 mg/dL (Nilai normal : 10,0 50,0)

    5)

    Creatinin : 0,88 mg/dL (Nilai normal : 0,70 1,10)

    6)

    Kalium : 3,14 mmol/L (Nilai normal : 3,5 5,0)

    7)

    Natrium : 146,0 mmol/L (Nilai normal : 135 145)

    8)

    Chlorida : 110,7 mmol/L (Nilai normal : 95,0 105)

    • a. Tampak diskontuinitas komplit pada caput phalang distal digiti II manus kiri disertai avulsi fragmen fraktur kecil ke laterodorsal. Aposisi dan alignment tidak baik

    • b. Fraktur komunitif pada shaft phalang media digiti II manus kiri. Aposisi dan alignment baik

    • c. Tak tampak dislokasi DIP, PIP dan metacarpophalangeal joint kiri

    • d. Soft tissue swelling pada region digiti II manus kiri

    • e. Struktur tulang baik Kesan :

    1)

    Fraktur komplit caput phalang distal digiti II manus kiri dengan avulsi

    2)

    fragmen fraktur ke laterodorsal Fraktur komunitif shaft phalang media digiti II manus kiri, aposisi dan alignment baik

    • E. PROGRAM TERAPI

      • 1. Infus RL sebanyak 20 tpm Fungsi : Cairan RL berfungsi untuk menambah cairan dan elektrolit khususnya memiliki efek alkalis, dimana ion laktat dimetabolisme menjadi karbondioksida dan air yang menggunakan hydrogen kation, sehingga menyebabkan turunnya keasaman.

      • 2. Metronidazol Infus 3 x 1 diberikan setiap pukul 16.00 WIB, pukul 24.00 WIB dan pukul 08.00 WIB secara per oral secara IV Fungsi : Sebagai antibiotic untuk mengobati infeksi akibat bakteri

      • 3. Ceftriaxon injeksi 1 gr 2 x 1 diberikan setiap pukul 18.00 WIB dan pukul

        • 06.00 WIB secara IV

    Fungsi : Sebagai antibiotic untuk mengobati infeksi bakteri

    • 4. Ketorolac 1 ampul 3 X 1 diberikan setiap pukul 16.00 WIB, pukul 24.00 WIB dan pukul 08.00 WIB secara per oral secara IV Fungsi : Untuk mengurangi nyeri

    • 5. Asam Traneksamat 500 mg 3 x 1 diberikan setiap pukul 16.00 WIB, pukul

    Fungsi : Untuk mengurangi atau menghentikan perdarahan

    • 6. Tramadol 3x1 (drip) diberikan setiap pukul 16.00 WIB, pukul 24.00 WIB dan pukul 08.00 WIB secara per oral secara IV Fungsi : Untuk mengurangi nyeri sedang hingga nyeri berat pada pasien post operasi

    • 7. Ranitidin 2x1 (10 mg) diberikan pada pukul 20.00 dan 08.00 WIB secara per IV Fungsi : Untuk mengobati dan mencegah berbagai penyakit perut dan kerongkongan yang disebabkan oleh peningkatan produksi asam lambun

    DAFTAR MASALAH

    No.

    Tanggal/

     

    Etiologi

     

    Masalah

    Jam

     

    Data fokus

    Keperawatan

    1.

    28-8-

    DS =

    Trauma langsung

    Nyeri

    Akut

    berhubungan

    2018

    -

    Pasien mengatakan nyeri pada jari

    2018 - Pasien mengatakan nyeri pada jari dengan pergeseran fragmen

    dengan

    pergeseran fragmen

    20.00

    telunjuk kiri

    Fraktur

    tulang

    WIB

    -

    Pasien mengatakan nyeri dalam

    WIB - Pasien mengatakan nyeri dalam

    batasan nyeri sedang

    Pergeseran fragmen tulang

    DO =

    DO =

    -

    Pasien tampak meringis kesakitan

    Nyeri Akut

    -

    Pasien tampak gelisah

    -

    Skala nyeri : 6 (sedang)

    -

    Tampak adanya luka pada telunjuk jari tangan kiri yang tertutup balutan kassa

    -

    TTV :

    a. Tekanan Darah = 140/80 mmHg

    RENCANA KEPERAWATAN

    Tanggal/

    No

    Diagnosa

    Tujuan

     

    Intervensi

    Rasionalisasi

     

    TTD

    Jam

    Keperawatan

       

    Perawat

    21-08-2018

    1

    Nyeri

    Akut

    Setelah dilakukan

    • 1. Kaji

    tingkat

    nyeri

    • 1. Mengetahui tingkat

     

    20.00 WIB

    berhubungan

    tindakan keperawatan

    pada pasien

    nyeri yang dirasakan

    dengan

    selama 3x24 jam

     

    pasien menunjukkan

    pergeseran

    diharapkan nyeri pasien

    masalah actual yang

    fragmen tulang

    berkurang atau hilang.

    harus segera diatasi

    Kriteria hasil :

    • 2. Kaji

    adanya

    • 2. Sebagai respon

    • 1. Tingkat nyeri pasien berkurang atau hilang

    gangguan tidur

    terhadap keluhan nyeri yang dirasakan pasien

    • 2. Pasien tampak tenang atau tidak gelisah

    • 3. Kaji tanda tanda vital

    • 3. Mengetahui lebih dini adanya perburukan

    • 3. Pasien mampu menunjukkan teknik relaksasi

    kondisi yang mengancam jiwa pasien

    • 4. Tidak ada gangguan tidur

    • 4. Membuat otot otot

    menjadi

    rileks

    dan

         
    • 5. klien

    Kepuasan

    :

    • 4. Ajarkan

    pasien

     

    tidak tegang sehingga

     

    manajemen nyeri

    teknik

    relaksasi

    aliran

    darah

    tetap

    • 6. tanda

    Tanda

    vital

    napas dalam

    lancar

    dan

    nyeri

    dalam batas normal

    berkurang.

    • 5. Meningkatkan

     

    pemenuhan kebutuhan

    • 5. Modifikasi

    istirahat pasien

     

    lingkungan pasien

    • 6. Untuk

    mengurangi

    yang lebih nyaman

     

    rasa nyeri

     
    • 6. Kolaborasi dalam memberikan obat analgetik (ketorolac

     

    1 ampul 3 X 1 dan

    tramadol

    3x1

    7.

    Untuk

    mencegah

    (drip))

    infeksi

    bakteri pada

    • 7. Kolaborasi dalam memberikan obat

    luka dan menghentikan

    perdarahan yang

    antibiotic

    dan

    berlebihan

    antiperdarahan :

     
    - Asam Traneksamat 500 mg 3 x 1 - Metronidazol Infus 3 x 1 - Ceftriaxon
    -
    Asam
    Traneksamat 500
    mg 3 x 1
    -
    Metronidazol
    Infus 3 x 1
    -
    Ceftriaxon injeksi
    1 gr 2 x 1

    TINDAKAN KEPERAWATAN

    Tanggal/

    Diagnosa

    Tindakan Keperawatan

    Hasil

    TTD

    Jam

    Keperawatan

    Perawat

    28-08-

    Nyeri Akut berhubungan

    Mengkaji skala nyeri pasien

    • - Pasien mengatakan nyeri pada

     

    2018

    dengan pergeseran fragmen tulang

    jari telunjuk kiri

    17.30

    WIB

    • - Nyeri terasa cenut cenut kurang lebih 30 menit

     
    • - Pasien tampak terdapat luka pada jari telunjuk kiri yang terbaluk kassa

    • - Skala nyeri : 6 (sedang)

     
    • - Lama nyeri berlangsung ± 30 menit.

    • - Wajah pasien tampak meringis

    28-08-

    Nyeri Akut berhubungan

    Mengkaji tanda tanda vital

    • - Pasien

    mengatakan

    kepala

     

    2018

    dengan pergeseran fragmen tulang

    sedikit pusing

    17.30

    WIB

    • - Darah

    Tekanan

    =

    140/80

     

    mmHg

         

    Nadi

    • - 80

    =

     

    x/menit

    • - = 20 x/menit

    Respirasi

    • - Suhu

    = 36,5 O C

    28-08-

    Nyeri Akut berhubungan dengan pergeseran fragmen

    Mengajarkan relaksasi teknik

    • - Pasien mengatakan mengerti

     

    2018

    tulang

    napas dalam pada Tn.J

    teknik napas dalam yang

    18.00

    WIB

    diajarkan pasien

     
    • - Pasien tampak kooperatif dan mampu memperagakan teknik napas dalam yang benar

    28-08-

    Nyeri Akut berhubungan

    Memberikan obat ketorolac

    • - Pasien mengatakan nyeri cenut

     

    2018

    dengan pergeseran fragmen tulang

    sebanyak 1 ampul melalui IV

    - cenut pada jari telunjuk kiri

    20.00

    WIB

    dan obat tramadol sebanyak 1 ampul melalui drip cairan NaCl dengan tetesan 20 tetes per menit

    • - Obat ketorolac sebanyak 1 ampul berhasil dimasukkan semua dengan lancar melalui IV

     
    • - Obat tramadol sebanyak 1 ampul berhasil dimasukan semua melalui drip NaCl

    2908-

    Nyeri Akut berhubungan

    Memberikan cairan Infus RL

    • - Pasien mengatakan tidak lemas

     

    2018

    dengan pergeseran fragmen tulang

    sebanyak 20 tpm

    • - Cairan infus berjalan lancar dan

    15.10

    WIB

    tidak ada pembengkakan di sekitar area penusukan infus

    29-08-

    Nyeri Akut berhubungan

    Memberikan obat ketorolac

    • - Pasien mengatakan

    nyeri

     

    2018

    dengan pergeseran fragmen tulang

    sebanyak 1 ampul melalui IV

    berkurang

    16.00

    WIB

    dan obat tramadol sebanyak 1 ampul melalui drip cairan NaCl dengan tetesan 20 tetes per menit serta memasukan obat Asam Traneksamat 500

    • - Obat ketorolac sebanyak 1 ampul dan Obat Asam Traneksamat 500 mg berhasil dimasukkan semua dengan lancar melalui IV

     

    mg 1 ampul

    • - Obat tramadol sebanyak 1 ampul berhasil dimasukan semua melalui drip NaCl

    • - Skala nyeri berkurang : 3

    29-08-

    Nyeri Akut berhubungan

    Mengkaji tanda tanda vital

    • - Pasien mengatakan sudah tidak

     

    2018

    dengan pergeseran fragmen tulang

    pusing

    17.30

    WIB

    • - Darah

    Tekanan

    = 123/75

     

    mmHg

    • - = 61 x/menit

    Nadi

         
    • - = 20 x/menit

    Respirasi

     
    • - = 37,3 O C

    Suhu

    2908-

     

    Nyeri Akut berhubungan dengan pergeseran fragmen

    Memberikan obat ceftriaxon

    • - Pasien mengatakan tidak ada

     

    2018

     

    injeksi 1 gr 1 ampul secara IV

    keluhan di bagian penusukan

    18.00 WIB

    tulang

    infus

    • - Obat ceftriaxon injeksi 1 gr 1 ampul berhasil dimasukkan secara IV

    30

    08

    Nyeri Akut berhubungan

    Mengkaji

    adanya

    gangguan

    • - Pasien mengatakan tidak bisa

     

    2018

     

    dengan pergeseran fragmen tulang

    tidur

    tidur

    22.30

    WIB

    • - Pasien tampak belum tidur

     
    • - Pasien tampak gelisah

    30

    08

    Nyeri Akut berhubungan

    Menanyakan

    kepada

    pasien

    • - Pasien mengatakan dirinya

     

    2018

     

    dengan pergeseran fragmen tulang

    kebiasaan tidur

    22.40

    WIB

     

    tidur dalam keadaan dimatikan lampu kamarnya

    • - Pasien tampak mengutarakan perasaannya

    30

    08

    Nyeri Akut berhubungan

    Perawat mematikan lampu

    • - Pasien mengatakan sudah

     

    2018

     

    dengan pergeseran fragmen tulang

    kamar pasien, menutup tirai

    merasa nyaman dengan posisi

    22.50

    WIB

     

    ruangan pasien serta mengatur posisi tempat tidur sesuai

    tempat tidur dinaikkan sedikit bagian kepala tempat tidurnya

     
     

    kenyamanan pasien

    • - Lampu kamar pasien telah dimatikan

    • - Tirai ruangan pasien telah ditutup

    • - Pasien tampak memejamkan mata

    31

    08

    Nyeri Akut berhubungan

    Mengkaji tanda tanda vital

    • - Pasien

    mengatakan

    tidak

     

    2018

     

    dengan pergeseran fragmen tulang

    pusing

    05.00

    WIB

    • - Darah

    Tekanan

    =

    120/70

     

    mmHg

    • - Nadi

    = 81 x/menit

    • - Respirasi

    = 20 x/menit

    • - Suhu

    = 37,3 O C

    CATATAN PERKEMBANGAN

    Tanggal/Jam

    Diagnosa Keperawatan

    Subjektif, Objektif, Assament, Plannning (SOAP)

    Tanda Tangan Perawat

    28 08 2018/ 14.00 WIB

    Nyeri Akut berhubungan dengan pergeseran fragmen tulang

    S : Pasien mengatakan masih merasakan nyeri dan skala nyeri 6, serta tidak bisa tidur ketika nyeri berlangsung O :

     
    • - Skala nyeri 6

    • - Pasien tampak meringis dan gelisah

    • - Terdapat gangguan tidur A : Masalah belum teratasi

    P: Lanjutkan intervensi

    CATATAN PERKEMBANGAN

    Tanggal/Jam

    Diagnosa Keperawatan

    Subjektif, Objektif, Assament, Plannning (SOAP)

    Tanda Tangan Perawat

    30 08 2018/ 21.00 WIB

    Nyeri Akut berhubungan dengan pergeseran fragmen tulang

    S : Pasien mengatakan nyeri berkurang, skala nyeri 5 dan tadi malam tidak nyenyak tidur O :

     
    • - Skala nyeri 5

    • - Terdapat gangguan tidur

    A : Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi

    CATATAN PERKEMBANGAN

    Tanggal/Jam

    Diagnosa Keperawatan

    Subjektif, Objektif, Assament, Plannning (SOAP)

    Tanda Tangan Perawat

    31 08 2018/ 07.00 WIB

    Nyeri Akut berhubungan dengan pergeseran fragmen tulang

    S : Pasien mengatakan sudah bertenaga, telapak tangan dan jari tangan kiri sudah bisa digerakkan secara perlahan O :

     
    • - Hasil pemeriksaan fungsi motoric: kekuatan otot esktremitas superior sinistra 4, ekstremitas inferior sinistra 5

    • - Pada saat perawat meminta telapak tangan kiri pasien menggenggam, pasien mampu untuk melakukannya.

    • - Telapak tangan pasien mampu menggenggam dan membuka genggaman dengan bantuan tangan kanan A : Masalah teratasi P: Hentikan intervensi