República Bolivariana de Venezuela

Misión Médica Cubana

ACTUALIZACION EN DIABETES MELLITUS

Elaborado por:

MsC Dr. José Luís Barreda Pavón.

Profesor Auxiliar. Esp. 2do. Grado en Medicina Intensiva y Emergencias.

Dr. CM Luís Castañeda Casarvilla.

Profesor Auxiliar. Esp. 2do grado en Medicina Intensiva y Medicina
Interna.

Dr. Luis Soto Agüero.

Profesor Instructor. Esp. en Endocrinología.

Dr. Gabriel Díaz Díaz.

Esp. 1er grado en Medicina General Integral.

Dra. Liubis Fernández Romero.

Esp. 1er grado en Medicina General Integral.

Distrito Metropolitano. Diciembre 2011

1
INTRODUCCIÓN

La Diabetes Mellitus (DM) constituye actualmente un grave y creciente problema

de salud mundial. En 1985 se estimaba que 30 millones de personas en todo el
mundo padecían DM, en el año 2000 ya existían más de 150 millones, y para el
(1)
2025 se espera que la cifra aumente a 380 millones. De acuerdo a la
Federación Internacional de Diabetes la prevalencia de la DM en las Américas
para el año 2000, se estimó en 35 millones de diabéticos, de los cuales 19
millones (54 %) residían en América Latina y el Caribe.

Recientes reportes presentados por la Federación Internacional de Diabetes (FID)

confirman que la epidemia de la diabetes sigue empeorando.
Datos de nuevos estudios mundiales demuestran que el número de personas con
diabetes en 2011 ha alcanzado la aterradora cifra de 366 millones, las muertes
por su causa ascienden a 4.6 millones y el gasto de la atención sanitaria en
diabetes ha alcanzado los 465.000 millones USD. El Profesor Mbanya dijo: "Las
últimas cifras del Diabetes Atlas de la FID prueban de hecho que esta enfermedad
es un enorme desafío que el mundo no puede ignorar por más tiempo. En 2011
una persona muere por diabetes cada siete segundos.
Para el año 2030, se estima que alrededor de 439 millones de personas, o el 7,8%
de la población adulta, tendrá DM, con los mayores aumentos teniendo lugar en
(3)
las regiones dominadas por las economías en desarrollo.

Con este incremento rápido y sustancial de la prevalencia de DM documentado en

todo el mundo, la palabra epidemia es cada vez más utilizada en el contexto de
esta enfermedad. (4)

En Venezuela la tasa bruta según encuestas realizadas, está entre un 2 y 5 %, lo

cual corresponde a estimaciones de un número de personas con la enfermedad,
(5)
que varía entre 460 mil y 1 millón de personas.

Atendiendo a la guías para el manejo de esta enfermedad, aplicadas en el

contexto venezolano, la disponibilidad de recursos diagnósticos y la amplia gama
2
de medicamentos hipoglucemiantes disponibles en este país, hemos considerado
oportuno realizar actualización sobre tema, dirigida en lo fundamental a nuestros
jóvenes galenos que asumen la asistencia médica en los CMDI y CMP.

Propósito:
- Elevar el nivel de conocimientos de la comunidad médica sobre el diagnóstico,
tratamiento y seguimiento de la Diabetes Mellitus.

Objetivo:
- Elaborar un instrumento práctico para la actualización en el diagnóstico,
tratamiento y seguimiento de la entidad.

Definición.

3
 La Diabetes Mellitus es un síndrome clínico heterogéneo de evolución crónica,
originado por la interacción genético-ambiental, dentro del cual se engloban un
grupo de enfermedades metabólicas, cuyo nexo en común es la hiperglucemia
secundaria a un déficit de la secreción de la insulina, a un defecto de su actividad
metabólica, o a ambos.

Clasificación etiológica de la Diabetes Mellitus.

1) Diabetes Tipo 1
A. Inmunomediada.
B. Idiopática.

2) Diabetes Tipo 2
3) Otros tipos específicos:
. Defectos genéticos en la función de la célula B.
. Defectos genéticos de la acción de la insulina.
. Enfermedades del páncreas exocrino.
. Endocrinopatías.
. Inducidas por tóxicos o agentes químicos.
. Infecciones.
. Formas no comunes de diabetes inmunomediadas.
. Otros síndromes genéticos asociados ocasionalmente con diabetes.

4) Diabetes gestacional.

Criterios para el diagnóstico de DM.

4
 Una persona se considerará que tiene el diagnóstico de Diabetes Mellitus, si
cumple alguno de los siguientes criterios:
1- Síntomas de hiperglucemia más una glucemia plasmática casual, igual o mayor de
200 mg/dl (11.1 mmol/l).
“Casual”, se define como cualquier hora del día, sin relación con el tiempo
transcurrido después de la última comida.
Los síntomas clásicos de hiperglucemia incluyen: poliuria, polidipsia, polifagia,
prurito y pérdida inexplicable de peso.

2- Glucemia plasmática en ayunas igual o mayor a 126 mg/dl (7 mmol/l).

En ayunas se define como un período de por lo menos ocho (8) horas sin ingesta
calórica.

3- Glucemia plasmática igual o mayor a 200 mg/dl (11 mmol/l), dos horas después de
una sobrecarga de glucosa, durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa.
Recomendación:
A. La determinación de la glicemia plasmática en ayunas es la evaluación
preferente para el diagnóstico de diabetes en la infancia y en adultos. No se
recomienda en la embarazada.
B. No se recomienda el uso de la HbA1c para el diagnóstico de diabetes.

Criterios para el diagnóstico de alteración en la regulación de la glicemia o

estado de prediabetes:

1- Glucemia de ayuno alterada.

. Glucemia en ayunas: 100 – 125 mg/dl (5,6 – 6,9 mmol/l)

2- Intolerancia a la glucosa
. Glucemia a las 2hs después de sobrecarga oral de glucosa:
140 – 199 mg/dl (7,8 – 11 mmol/l)

Toda persona que presente alguna de estos criterios debe entrar en un programa
de adopción de estilos de vida saludable que incluya: educación sobre su

5
condición, plan de alimentación, actividad física programada y disminución del uso
de alcohol y el tabaco. (6) (7)

Por la importancia y repercusión clínica de esta enfermedad, deben ser objeto de

pesquisaje, los pacientes asintomáticos que presenten algunos de los siguientes
factores de riesgo: (8)

 IMC + 25.
 Familiares diabéticos en primero (padres) o segundo grado (abuelos) de
consanguinidad.

 Antecedentes obstétricos de DMG y/o de hijos cuyo peso al nacer

superaron los 4Kg.

 Menor de 50 años con cardiopatía isquémica: angina de pecho, infarto

miocárdico, etc.

 Nivel sanguíneo de triglicéridos mayores de 150 mg/dl, con HDL menor de

35 mg/dl

 Alteración previa del nivel de glucosa.

 Malos hábitos higiénico-dietéticos.

 Tabaquismo.

 Abuso de la ingestión de bebidas alcohólicas.

Acciones cuando debuta una Diabetes tipo 1:

a) Si cetoacidosis, enviar Servicio de emergencia médica en Nivel II.
b) En ausencia de acidosis.
Atención inmediata en Unidad especializada en Diabetes. Nivel II.
c) Si es niño, adolescente o embarazada, ingreso inmediato en el
hospital correspondiente. (Anexos I, II, III, IV)

6
 Acciones cuando se diagnostica una Diabetes tipo 2:
a) Iniciar tratamiento. (Anexos V, VI, VII)
b) Posteriormente enviar a interconsulta con internista o endocrinólogo.
c) Si existe embarazo, remisión al Servicio de Diabetes y Embarazo
correspondiente. (Anexo II, III y IV)

Acciones cuando se diagnostica alteración en la regulación de la glicemia o

estado de prediabetes:

a) Se inicia tratamiento no farmacológico en el nivel primario.

b) Si existe un embarazo, remisión inmediata al servicio de Diabetes y Embarazo

correspondiente. (Anexo VIII)

Cuando se trata de diabéticos conocidos:

Primera consulta:
 Búsqueda de los síntomas clásicos de descontrol metabólico:
Astenia, poliuria, polidipsia, polifagia, prurito general o trastornos de la
acomodación transitorias, hipoglicemias.
 Búsqueda de síntomas relacionados con complicaciones:
Oculares: Disminución de la agudeza visual, color.
Renales: Astenia, edemas, disuria, dolor lumbar, fiebre, escalofríos.
Neurológicos: Parestesias en miembros, calambres y adormecimientos, trastornos
tróficos, hipotensión postural, trastornos de la eyaculación, disfunción sexual, etc.
Vasculares: Claudicación intermitente, frialdad de miembros, dolor precordial,
vértigos, isquemia cerebral transitoria, etc.
Infecciones: Cutáneo-mucosas, renales, senos paranasales, sistemas respiratorio,
etc.
Examen físico completo con especial referencia a:

7
Talla, peso, tensión arterial, examen de la piel, especialmente genitales y
miembros inferiores (trofismo, pigmentación, úlceras, lesiones interdigitales,
micosis ungueales, hiperqueratosis, examen del pulso, temperatura, palidez,
rubicundez, cianosis) Cuello, carótidas.
Examen neurológico: reflectividad, sensibilidad táctil, térmica, profunda.
Examen oftalmológico: fondo de ojo sin dilatar.
Examen estomatológico.

Exámenes complementarios:
- Glicemia en ayunas
- Glicemia postprandial de 2-3 horas
- Hemoglobina glicosilada (HbA1c)
- Glucosuria 24 horas
- Albuminuria (mejor microalbuminuria)
- Hemograma y eritrosedimentación
- Examen parcial de orina / y urocultivo si es necesario
- Urea, creatinina, ácido úrico
- Determinación de colesterol total, HDL- Colesterol, LDL- Colesterol, triglicéridos
- Radiografía de tórax, si necesario
- Electrocardiograma en adultos.
- Ecosonograma abdominal.
- Exudado vaginal
- Pruebas funcionales hepáticas (si hay sospecha de afección hepática)
- Conteo de Addis (si se sospecha lesión renal)
- Filtrado glomerular (Si no hay hiperglucemia y si se sospecha lesión renal)
- Hormona Tiroestimulante (TSH), si diabetes tipo 1
Estos pacientes deberán ser valorados por el equipo integral de atención al
paciente diabético, donde los valorará el oftalmólogo, odontólogo, fisiatra y
podólogo, así como poner al día el esquema de vacunación con el toxoide,
antigripal y antihepatitis B.

8
Consultas subsiguientes:
Después de la evaluación inicial integral el paciente debe ser visto en consulta
cada 4 meses como mínimo (2 consultas y una visita al hogar) y una evaluación
completa anualmente.
En las consultas se hará un examen físico completo, con especial referencia a
peso y talla (en niños y adolescentes con la comparación con las tablas de
crecimiento y desarrollo), tensión arterial, examen cardiovascular y de los
miembros inferiores.
Se obtendrán detalles sobre el control metabólico. En caso de que se disponga de
monitoreo en sangre, chequear además las técnicas y calidad del equipamiento.
Además se repetirá:
- Glicemia en ayunas.
- Glicemia post-prandial (2-3 horas).
- Glucosuria de 24 horas (si disponible).
- Hemoglobina glicosilada.
- Examen de orina.
El resto de las investigaciones se hará anualmente o cuando existan síntomas o
signos que sugieren su realización especialmente se precisará:
- Fondo de ojo.
- Microalbuminuria.
- Lípidos sanguíneos.
Periódicamente será visitado el hogar del paciente, tantas veces como el estado
de éste lo aconsejan (al menos 1 vez al año) donde se comprobará:
- Adaptación psico-social.
- Cumplimiento de la dieta indicada.
- Práctica sistemática de ejercicio físico.
- Métodos y realización sistemática de la glucosuria (o glicemia).
- Preparación de la inyección de insulina.

9
- Forma de conservación de la insulina (dentro del refrigerador pero lo más lejos
posible del congelador, o en un lugar fresco).
- Conocimientos del paciente y la familia de los aspectos señalados (identificación
y conducta ante hipoglicemias, hiperglicemias, cuando hacen una enfermedad
intermitente, cuidado de los pies, higiene en general, etc.).
- Comprobación de ausencia de hábitos de fumar y consumo excesivo de alcohol.
(8)

Conducta terapéutica

Grupo 1

Pacientes con glucemia < 240 mg/dl (13.3 mmol/l), HbA1c < 9%, y
clínicamente estable.

Grupo 2

Pacientes con glucemia >240 mg/dl (13.3 mmol/l) y/o HbA1c > 9 %.

A. Poco sintomático, sin cetosis.

B. Catabólico: sintomático, bajando de peso y con tendencia a la cetosis.

¿Cómo iniciar el manejo del paciente con diabetes tipo 2 clínicamente

estable y con glicemia < 240 mg/dl (13.3 mmol/l) y HbA1c < 9 %?

En este caso se recomienda iniciar un estilo de vida saludable, con una

alimentación adecuada, ejercicio regular, cesar el tabaquismo y alcoholismo si
corresponde (Anexo V). Conjuntamente con estas recomendaciones, iniciar
Metformina 500 mg 3 veces al día junto a las comidas en todos los pacientes y
alcanzando en forma progresiva la dosis máxima de 2.0 grs/día, si fuera necesario
para lograr la meta en un plazo de 3 a 4 meses. Además de reconocer todos los
efectos terapéuticos de la metformina, y la evidencia demostrada en disminuir
complicaciones cardiovasculares a mediano y largo plazo, es un fármaco de fácil
acceso prácticamente para todas nuestras poblaciones. La metformina reduce la
glicemia basal sobre 60 – 70 mg/dl y la HbA1c en 1.5 – 2 %. Además de su efecto

10
sobre la glucemia, tiene efectos favorables sobre los lípidos, independientemente
de la mejora en el control glucémico (reducción de triglicéridos, LDL y colesterol
total), otros potenciales beneficios se asocian a la disminución del peso corporal,
no producción de hiperinsulinemia, y no causa hipoglucemia. Es importante
recalcar que está contraindicada en pacientes con nefropatía manifestada por una
creatinina ≥ 1.4 mg/dl en la mujer y ≥ 1.5 mg/dl en el hombre o bien con una
velocidad de filtración glomerular (VFG) menor a 60 ml/min, para 1.73 m 2. Se
puede estimar con la fórmula de Cockroft-Gault. (Ver tabla 4). Asimismo, la
metformina se encuentra contraindicada en pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC), insuficiencia cardiaca descompensada, respiratoria o
hepática y en pacientes con alcoholismo. En caso de contraindicación o
intolerancia digestiva a la metformina, como alternativa de monoterapia, se
pueden considerar diversas opciones (Ver tablas 1 y 2).

1) Sulfonilureas de segunda generación que figuran entre los fármacos orales más
eficaces, de vasta experiencia clínica y de menor costo. Considerar el mayor
riesgo de hipoglucemia sobre todo en las de acción prolongada.

2) Las Meglitinidas son de utilidad particularmente cuando se busca un impacto en

la glucemia postprandial. Por su vida media corta es recomendada en pacientes
con nefropatía.

3) Glitazonas con sus efectos benéficos en la resistencia a la insulina y en

marcadores de la inflamación que están siempre elevados en la DM2. La selección
de los pacientes para este grupo debe ser cuidadosa, a fin de reducir los riesgos
de insuficiencia o descompensación cardiaca o fracturas (especialmente en
mujeres post menopáusicas).

4) Acarbosa con su efecto principalmente en la glucemia postprandial que en la

historia natural de la diabetes suele ser de las primeras manifestaciones. La
dosificación gradual ayuda a que sea mejor tolerada a nivel gastrointestinal.

5) Inhibidores de la enzima dipeptidilpeptidasa IV (DPP IV) ó Gliptinas, fármacos

de reciente llegada que son bien tolerados y que están mostrando un efecto
11
benéfico tanto en la glucosa de ayuno como postprandial como resultado de sus
diversos mecanismos de acción. Se espera tener evidencia en el futuro sobre
otros beneficios y potenciales efectos secundarios.

6) Análogos del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) ó Análogos de

Incretinas. (6,9)A partir del presente año están siendo utilizadas en América Latina
.Sus resultados preliminares muestran mejoría tanto en la glucemia de ayuno
como postprandial, así como reducción de peso. No todos los pacientes aceptan
los fármacos inyectados y sus efectos secundarios como náuseas y otros
síntomas gastrointestinales pueden limitar su manejo.

¿Qué hacer si falla la monoterapia?

El tratamiento del paciente con DM2 deberá ser muy dinámico, para lograr control
óptimo en el menor plazo posible. Teniendo como premisa que el manejo
adecuado del paciente diabético no se limita exclusivamente a la normoglucemia,
pues la meta a alcanzar es mantenerlo libre de síntomas y signos, con un buen
control de todos los parámetros metabólicos de acuerdo a los cuales se han
establecido los siguientes criterios a alcanzar en un plazo de 3 meses con
monoterapia (Tabla 3 y 4). En caso contrario debe pasar a una combinación de
fármacos. En la Tabla 5 se enumeran las combinaciones que han mostrado
utilidad por su eficacia en el tratamiento, basada en la evidencia. La combinación
más utilizada en América Latina es la asociación de Metformina y Sulfonilureas de
segunda generación, siendo a su vez la opción que nos dará la mayor eficacia
terapéutica. También en esta etapa se pueden considerar otras opciones que
tienen como base a la Metformina: Metformina + Meglitinidas, Metformina +
Glitazonas, Metformina + Acarbosa, Metformina + Inhibidores de DPP IV y
Metformina + Análogos de Incretinas. Por sus mecanismos de acción sinérgicos
han sido utilizadas igualmente en forma exitosa las Sulfonilureas con Glitazonas,
Glitazonas con Inhibidores de DPP IV, Acarbosa con Sulfonilureas y Sulfonilureas
+ inhibidor de DPP IV.

12
Aún cuando en algunos pacientes pudiera utilizarse una combinación de 3
fármacos, recomendamos que sea manejada o supervisada por el especialista. (6)

¿Cómo manejar al paciente con sobrepeso que no se controla con

monoterapia y que sigue subiendo de peso?

Estos pacientes, generalmente, no siguen la prescripción hacia un estilo de vida

saludable y requieren una vigilancia más estrecha para insistir en un plan
alimentario adecuado, practicar ejercicio y suspender definitivamente todos los
carbohidratos simples. Además de intensificar estas medidas, se recomienda
ajustar a dosis máxima de metformina.

¿Qué hacer si no se logran las metas de control con una combinación oral?

En caso de que no se logren las metas de control, y el paciente mantenga una

HbA1c mayor de 7% (Tabla 3 y 4) con una combinación de fármacos que ya están
ejerciendo diferentes mecanismos de acción terapéutica, es un indicador de una
mayor falla en la producción de insulina.

Según la evolución natural de la diabetes Mellitus tipo 2 sabemos que un gran

número de pacientes a pesar de estar recibiendo tratamiento con
hipoglucemiantes orales combinados y a dosis máxima, incluso, los que no
pueden recurrir a esta combinación, van a necesitar en algún momento la
administración de insulina para poder lograr un buen control metabólico. En estos
casos está indicado lo que se ha llamado la insulinización oportuna.

Para el inicio de la terapia con insulina, en estos pacientes se recomienda

adicionar insulinas de acción basal (insulina humana de acción intermedia NPH) o
análogos de la insulina de acción prolongada o una insulina premezclada, la cual
se administra en una dosis nocturna( 10: 00 pm) para las basales solas, y junto
con los alimentos para las premezcladas de insulina, siguiendo un algoritmo de
titulación de dosis con basal en la glicemia de ayuna, ya sea por automonitoreo de
glucemia capilar o por la glucemia venosa. Una recomendación práctica seria
iniciar con 10 uds. de insulina de acción basal, con incrementos semanales de
13
acuerdo a las cifras de glicemia de ayuno como se muestra en el cuadro siguiente.
(10,11)

Glucosa en ayunas Algoritmo para el Algoritmo para el

médico paciente

100 a 120 mg/dl + 2 Unidades + 2 Unidades

121 a 140 mg/dl + 4 Unidades + 2 Unidades

141 a 180 mg/dl + 6 Unidades + 2 Unidades

Más de 180 mg/dl + 8 Unidades + 2 Unidades

En caso de hipoglucemia nocturna sintomática disminuir la dosis en 2 Unidades.

En cualquiera de los casos un límite de 1 a 3 meses para lograr metas de control

sigue siendo el tiempo a considerar para efectuar ajustes.

En la intensificación de la insulinoterapia se pueden usar diferentes alternativas

de manejo, dependiendo de la disponibilidad de insulinas, requerimiento del
paciente, comportamiento metabólico y riesgo de hipoglucemia. Dos dosis de
mezcla (combinación fija o variable) a base de insulina rápida y NPH, o bien una
combinación fija de análogos de insulina, ultra rápida + lenta (Lispro, Aspártica ó
Glulisina). En cada caso e incluso por disponibilidad se pueden seleccionar
premezclas fijas en razón 30/70, 25/75 o en otra proporción. Finalmente se
pueden combinar una a dos dosis de análogo de acción prolongada (Glargina o
Detemir) con una dosis de insulina rápida ó análogo ultra rápido antes de cada
alimento. El tiempo de acción, pico y duración de actividad de las diferentes
(6)
insulinas y análogos están en la tabla 2.

En esta etapa de insulinoterapia intensiva se recomienda derivar al paciente con

el especialista ó tratarlo con su asesoría.

14
¿Cómo iniciar el tratamiento del paciente con diabetes tipo 2 clínicamente
inestable?

En el paciente que inicia con glucemias de ayuno ≥240 mg/dl (13.3 mmol/l) y
HbA1c ≥9 % hemos establecido dos opciones terapéuticas según estabilidad
clínica. Como en todos los casos, siempre recomendar las medidas hacia un estilo
de vida saludable junto al inicio de la terapia farmacológica.

a) Clínicamente poco sintomático, con poca variación de peso y sin cetosis,

recomendamos iniciar la administración con una combinación de fármacos que
permitan de una manera más rápida corregir el estado metabólico, reducir la
glucotoxicidad y corregir los valores de glucemia de ayuno, postprandial y HBA1c.
En caso de no responder en un periodo de 1 a 3 meses cambiar a un esquema de
insulina.

b) Paciente que está perdiendo peso en forma acelerada, muy sintomático y con
cetosis, deberá iniciar la administración de insulina con dos dosis de mezcla
rápida/NPH, mezcla de análogos de acción ultra rápida / intermedia ó considerar
una a dos dosis de Glargina o de Detemir adicionada con insulina rápida ó
análogo de acción ultra rápida prepandrial.

Posteriormente, con el paciente estable y habiendo recuperado peso, se debe

reevaluar el manejo y considerar la posibilidad de cambiar a fármacos orales.
Situación que puede presentarse especialmente en pacientes con diabetes de
reciente inicio. (Anexo VI)

Otros pacientes se deberán mantener en un esquema de insulina para lograr

control. Sin embargo algunos casos serán candidato a un esquema intensivo de
tratamiento con múltiples dosis de insulina o bomba. En estas circunstancias
siempre deberá ser tratado por un especialista o por lo menos tener la supervisión
del mismo. (6)

Inyección de dos (o más) insulinas diferentes en la misma inyectadora.

15
Se debe extraer primeramente del frasco de la simple o transparente. Luego
extraer la dosis de la insulina lechosa o de acción lenta, corroborar que la dosis
total de las dos (o más) insulinas sea la deseada. Siempre 1/3 de la dosis regular y
los restantes 2/3 NPH.

Pasos para la inyección de las insulinas mezcladas

Carga la dosis indicada y sigue los mismos pasos. Es importante tener en cuenta
que cuando se administre insulina de acción rápida o simple, se debe ingerir los
alimentos siempre antes de 30 minutos después de la inyección para evitar la
hipoglicemia.

En la práctica médica se debe tener presente que pueden ocurrir complicaciones

con el uso de la insulina, con una conducta diferente cada una, a continuación se
enumeran y explican.

Luna de miel del diabético.

 Esta fase se da al principio de la enfermedad, una vez comenzado el
tratamiento de insulina. Debe conocerse, ya que puede dar lugar a
hipoglucemias.
 El niño cada vez necesita menos insulina hasta poder prescindir de ella.
 Es una situación transitoria hasta que el páncreas deja de funcionar
definitivamente.

Efecto Somogy y fenómeno del alba.

 En los dos casos hay hiperglucemias por la mañana.
 Para diferenciarlos se recomienda hacer una medición de la glucemia de
madrugada entre las 2 y 4 horas de la mañana.
 En el Fenómeno del Alba la glucemia estará elevada debido a que se ha
producido un aumento progresivo de la misma.
Tratamiento: aumentar la dosis de insulina nocturna.

16
  En el Efecto Somogy hay hipoglucemias a las 2 de la mañana debido a una
dosis excesiva de insulina nocturna y para compensarlo el organismo trata
de elevar los niveles liberándose mayor cantidad de glucosa.
Tratamiento: disminuir la dosis de insulina nocturna.

¿Cuándo decidir cambios en los esquemas de tratamiento?

En primer lugar y en cada una de las visitas se debe trabajar en una orientación
alimentaria, la prescripción de ejercicio de acuerdo a cada caso particular, pero
buscando siempre que sea constante y regular (por lo menos 30 minutos por día).
Además recomendar una vida libre de tabaco y de alcohol. Sin este prerrequisito
todo esquema de tratamiento no llegará a cumplir metas de control.

Consideramos que en general toda alternativa terapéutica que el médico decida

deberá tener un tiempo razonable para poder evaluar sus resultados, sobre todo si
hay mejoría clínica, estabilización del peso y mejoría gradual de los valores de
glucemia de ayuno, postprandial y HbA1c. (Anexos V y VI)

Creemos que un plazo de 1 a 4 meses, permiten hacer una vigilancia dinámica,

ajuste terapéutico y finalmente cambiar de esquema si no se están alcanzando
los objetivos de control. (6)

¿Cómo vigilar al paciente?

En la mayoría de los casos el médico de primer contacto o de atención primaria

será quien atienda al paciente de manera integral y con limitaciones de tiempo en
cada consulta. El médico deberá instruir al paciente para que sea él mismo un
vigilante de su salud y control. En este sentido el automonitoreo será una
herramienta fundamental para todo paciente con diabetes, y especialmente si está
en tratamiento con insulina ya que requerirá más controles. De acuerdo con cada
esquema de tratamiento se recomienda un esquema de autocontrol que ayude a
determinar si el paciente está en vías de lograr objetivos.

17
La determinación de HbA1c será siempre recomendada cada 3 a 4 meses,
reconociendo que no en todas las latitudes de nuestra región hay disponibilidad y
que en otras el costo sigue siendo un factor limitante para su determinación.

El paciente que no logre las metas de control en un plazo de 6 a 12 meses, deberá

ser referido al especialista. Igualmente quienes necesiten un esquema intensivo
de insulina deberán tener el apoyo o ser directamente manejados por el
(6)
diabetólogo o endocrinólogo.

¿Qué otras alternativas tenemos para el manejo del paciente con DM2?

Con la llegada de nuevos fármacos se están abriendo otras posibilidades en el

tratamiento de la diabetes tipo 2. En un futuro no muy lejano podrían estar
disponibles inhibidores selectivos del transportador renal de glucosa SGLT2
(Sergliflozina y Dapagliflozina), los análogos de incretinas de acción prolongada
(Exenatide de larga acción, Taspoglutide, Albiglutide, etc.), inhibidores de la
glucógeno fosforilasa, activadores de la glucokinasa, etc., que serán nuevas
(6)
opciones terapéuticas para apoyar el control del paciente diabético.

Complicaciones

1-.Agudas (coma diabético, hiperosmolar, acidosis láctica y coma hipoglicémico,

así como mayor índice de infecciones agudas).
2-.Macroangiopatía: Enfermedad Isquémica cardíaca, accidentes vasculares
encefálicos y vasculares periféricos.
3-.Microangiopatía: Nefropatía y retinopatía diabética.
4-.Neuropatías.
En presencia de pacientes que presenten las complicaciones agudas,
macroangiopáticas, microangiopáticas y neuropáticas, se deben referir
precozmente a la atención secundaria para el tratamiento específico, control y
seguimiento. Para lograr esto, es de suma importancia, que el médico tratante
identifique tempranamente los síntomas y signos que puedan poner de manifiesto
el daño a nivel de cualquier órgano vital de la economía, como: sensación de

18
entumecimiento, hormigueo o ardor en los dedos de las manos o los pies, dolor
intenso, principalmente nocturno en manos o pies, cortaduras o lesiones en las
extremidades poco dolorosas o que sanan lentamente, disfunción eréctil en el
hombre y resequedad vaginal en la mujer, que nos pueden orientar a un daño
neurológico incipiente. (8)

Las afecciones de los pies en los pacientes con DM constituyen una de las
principales causas de morbilidad y discapacidad, con importante repercusión
biológica, psicológica y social pues disminuye su calidad de vida. Su prevalencia
según la OMS, oscila entre un 2.4 y 5.6%. Estudios epidemiológicos indican que
alrededor del 20 % de los pacientes con DM desarrollarán úlceras en los pies
durante su vida y ellas preceden aproximadamente al 85 % de las amputaciones
(1,2)
no traumáticas de los miembros inferiores. Es por ello que un rápido
reconocimiento y una adecuada atención de los factores de riesgo de úlceras y
amputaciones pueden prevenir o retardar la aparición de estas y otras
complicaciones. Esto no solo es una tarea del endocrinólogo, el angiólogo y el
neurólogo, sino que involucra a todo el equipo de salud dedicado a la atención
integral de los pacientes con DM; o sea, a los médicos comunitarios, las
enfermeras, los nutriólogos, los educadores, los podólogos y los psicólogos.

El síndrome de pie diabético es el conjunto de síntomas y signos relacionados con

alteraciones neurológicas, vasculares, infecciosas y otras, que a pesar de
obedecer a mecanismos patogénicos variados, se originan sobre una condición
básica común: el pie de un paciente con DM.

Causas más frecuentes:

1. Neuropatía diabética.
· Periférica (sensitiva, motora, mixta).
· Autonómica.
2. Angiopatía diabética.
3. Infecciones (bacterianas, micóticas y mixtas).
4. Traumatismos.

19
 · Mecánicos (fricción, presión y heridas).
· Térmicos (quemaduras).
· Químicos (yodo, callicidas, otros).

Diagnóstico.

Es básicamente clínico, un detallado interrogatorio y exhaustivo examen físico

ofrecen hasta el 90 % del diagnóstico etiológico.
El interrogatorio se debe dirigir principalmente a identificar los factores de riesgo
para el desarrollo del síndrome del pie diabético y sus complicaciones; o sea, la
edad del paciente, el tiempo de evolución de la DM, el grado de control
metabólico, los antecedentes de complicaciones crónicas de la DM, de úlceras,
amputación, infecciones o traumas de los pies, la ingestión de beta bloqueadores,
conocer cuáles son los hábitos tóxicos (consumo de alcohol, cigarros o tabacos) y
su magnitud, así como determinar su estado socioeconómico y el grado de apoyo
familiar para enfrentar los problemas de salud; también es importante identificar
síntomas de neuropatía, angiopatía o sepsis que pudieran ser las causas del pie
diabético. Debe realizarse un completo y minucioso examen físico general,
regional y por aparatos, encaminado a buscar signos de neuropatía, angiopatía,
sepsis o trauma, así como a identificar otros factores de riesgo para las
alteraciones del pie de un paciente con DM y sus complicaciones como son las
deformidades anatómicas, el sobrepeso corporal u obesidad y el uso de calzado
inadecuado. Debe tomarse la tensión arterial en miembros superiores, inferiores e
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incluso, la presión en dedos (deseable>50mmHg).

Cuando infelizmente llegamos al diagnóstico de un pie diabético, este paciente

deberá ser derivado inmediatamente a una unidad especializada en diabetes y
pie diabético, donde se realizarán las indicaciones terapéuticas precisas.
Actualmente se cuenta con un medicamento novedoso y único, prescrito para la
terapia del pie diabético, basado en el factor de crecimiento humano
recombinante, desarrollado por el centro de Ingeniería Genética y Biotecnología
de Cuba, con una formulación inyectable que le permite ser administrado a través

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de infiltración intralesional. (Ver anexo IX). Por su demostrada efectividad en el
tratamiento de las ulceras complejas y resistentes al tratamiento convencional
evitando el riesgo de amputaciones el Heberprot-P está autorizado para utilizarse
en Venezuela y algunos países de Suramérica.

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