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Cambios en
VIH
la epidemia
de la infección
por el
DESDE SU APARICIÓN a principios de
la década de 1980, la infección por el
virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) ha pasado de ser una enfermedad
debilitante aguda a constituirse en una
enfermedad crónica y susceptible de
tratamiento. Los pacientes con infección
por el VIH muestran riesgo de diferentes
enfermedades comórbidas y de distintas
reacciones adversas asociadas a la
administración de medicamentos a largo
plazo, así como de padecer los trastornos
que acompañan al envejecimiento normal
y a la infección crónica por el VIH.
Dado que la infección por el VIH puede
afectar a personas de cualquier grupo
de edad y a cualquier órgano o sistema
del cuerpo, es muy posible que usted
vaya a tener que cuidar de pacientes con
infección por VIH con características
muy distintas. En este artículo se recoge
una actualización de la valoración y el
tratamiento de la infección por el VIH, y
se exponen las medidas que usted debe
adoptar para ayudar a sus pacientes a
controlar esta enfermedad crónica.
8 Nursing. 2011, Volumen 29, Número 4
Carl A. Kirton, DNP, ACRN, ANP-BC
Un problema mundial
Se ha estimado que en todo el mundo hay
33,4 millones de personas que presentan
infección por el VIH1. Las dos terceras
partes de estas personas residen en los
países de África subsahariana, en los que
más de 22 millones de personas conviven
con el VIH. Por el contrario, el número de
adultos y adolescentes estadounidenses
que presentan infección por el VIH o
síndrome de inmunodeficiencia adquirida
(sida, la forma más grave de la infección
por el VIH)2 es de aproximadamente 1,1
millones.
El número estimado de personas
con infección por el VIH o sida se ha
incrementado debido a que los avances
en los tratamientos han prolongado
significativamente sus vidas. Cada año
presentan una infección nueva por el VIH
alrededor de 56.000 personas en Estados
Unidos. Idealmente, la tasa de infección
se debería reducir a consecuencia del
incremento de la concienciación social
respecto a la infección por el VIH y de
la aplicación de la sencilla estrategia de
utilizar un preservativo de látex para
prevenir la transmisión del VIH. Sin
embargo, hay diversos factores sociales,
culturales, biológicos, políticos e incluso
económicos que explican el hecho de que
la transmisión del VIH siga presentando
una tasa alarmante.
Detección de la infección
por el VIH
Se ha estimado que del conjunto de los
1,1 millones de estadounidenses que
presentan infección por el VIH, el 21%
desconoce esta circunstancia2,3. Estas
personas representan el 54-70% de las
infecciones de transmisión reciente4,5. Los
comportamientos de riesgo respecto a la
transmisión disminuyen en las personas que
son conscientes de su situación respecto
al VIH, de manera que el conocimiento de
esta circunstancia puede representar una
estrategia de prevención importante6,7.
El Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) recomienda la
realización de pruebas de detección de la
infección por el VIH a todas las personas
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Nursing. 2011, Abril 9

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de 13 a 64 años de edad en el contexto minutos). Los profesionales que efectúan sida cualquier paciente con infección
de las evaluaciones sistemáticas de salud, las pruebas de detección deben conocer por el VIH y un recuento de linfocitos
con independencia de su riesgo2. No la normativa aplicable, que puede incluir T CD4 inferior a 200 células/mm3 o un
obstante, en las personas que mantienen o no los requisitos para la orientación porcentaje de linfocitos T CD4 inferior
un riesgo continuado de infección por previa a la prueba de detección, el al 14% en relación con el recuento
el VIH se recomiendan las pruebas de consentimiento por escrito y la orientación linfocitario total8. Sin tratamiento, las
detección anuales; por ejemplo, en las posterior a la prueba. Con respecto a los personas con sida muestran un riesgo
personas usuarias de drogas inyectadas requerimientos específicos, hay una guía elevado de padecer enfermedades
o en las que llevan a cabo el coito sin de gran utilidad en el web www.nccc.ucsf. relacionadas con este problema y que
medidas de protección. edu/docs/quickstatelawguidelines.pdf. se denominan a menudo enfermedades
Los pacientes pueden ser estudiados oportunistas. Dado que en las personas
respecto a la infección por el VIH en el Refinamiento de las opciones con sida el sistema inmunitario está
transcurso de las evaluaciones sistemáticas terapéuticas debilitado, algunas de estas enfermedades
de salud, al mismo tiempo que también se El tratamiento de la infección por el pueden ser potencialmente mortales.
descarta la existencia de otros problemas VIH se ha centrado desde 1996 en la El tratamiento ARV se suele administrar
como dislipemia, hipertensión y diabetes. combinación de fármacos pertenecientes a los pacientes con enfermedades
Dado que no todos los estadounidenses a clases distintas. La combinación definitorias de sida (enfermedades que se
se someten a evaluaciones rutinarias de correspondiente a al menos dos clases observan habitualmente en pacientes con
salud, el CDC también recomienda la de medicamentos frente al VIH ofrece debilitamiento del sistema inmunitario,
aplicación sistemática de las pruebas los resultados clínicos mejores a largo tal como la neumonía por Pneumocystis
para detectar la infección por el VIH plazo. En la actualidad se comercializan jiroveci y el sarcoma de Kaposi); un
en los hospitales de enfermos agudos 6 clases distintas de medicamentos recuento de linfocitos CD4 inferior a 350
y en los servicios de urgencia (SU). El frente al VIH, 22 fármacos específicos y células/mm3; nefropatía asociada al VIH
porcentaje de pacientes con positividad 6 medicamentos de combinación (véase (NAVIH), o coinfección por el virus de
en las pruebas para determinar la el cuadro anexo Fármacos utilizados con la hepatitis B (VHB), o bien a las mujeres
infección por el VIH en los hospitales y mayor frecuencia en el tratamiento de la con VIH que están embarazadas8.
en los SU (2-7%) es superior al que se infección por el VIH). Las directrices actuales también
observa a escala nacional en los centros La decisión de iniciar el tratamiento recomiendan iniciar el tratamiento ARV
de asesoramiento respecto al VIH con frente al VIH, lo que habitualmente se cuando el recuento de linfocitos CD4
financiación pública y en los puntos de denomina tratamiento antirretroviral es inferior a 500 células/mm3 8. En el
detección (1,5%), así como también en las (ARV), en los pacientes con infección por caso de los pacientes cuyos recuentos
consultas de enfermedades de transmisión el VIH está fundamentado principalmente de linfocitos CD4 son superiores a 500
sexual (ETS) (2%) en las que son en el recuento de los linfocitos CD4 del células/mm3 el inicio del tratamiento
atendidas las personas con riesgo elevado paciente. El recuento de los linfocitos ARV se considera opcional debido a
de infección por el VIH2. La detección de CD4 es un marcador clave del estado del la inexistencia de estudios clínicos en
la infección por el VIH se puede llevar a sistema inmunitario en los pacientes con los que se haya demostrado de forma
cabo con sencillez en la mayor parte de los infección por el VIH. Cuanto menor es concluyente el efecto beneficioso clínico
contextos (véase el cuadro anexo Prueba este recuento, mayor es el daño que ha (tal como la reducción de la mortalidad
de detección del VIH y su resultado en 20 causado el VIH. Se considera que padece o de la incidencia de nuevos tumores
malignos) en esta fase de la enfermedad8.
El tratamiento recomendado en
Prueba de detección del VIH y su resultado en 20 minutos la actualidad frente al VIH en los
La detección convencional de la infección por el VIH se lleva a cabo mediante el pacientes que nunca han recibido
estudio analítico de una muestra de sangre, lo que puede retrasar el diagnóstico. previamente tratamiento frente a esta
Sin embargo, en la actualidad hay una prueba más rápida que permite obtener el enfermedad es un régimen de tenofovir
resultado en tan sólo 20 min. Su realización es sencilla y no son necesarias ni las disoproxilo fumarato/emtricitabina
instalaciones de un laboratorio ni la participación de profesionales con experiencia. en combinación con cualquiera de los
Para realizar la prueba oral, se coloca la almohadilla del dispositivo por encima medicamentos siguientes: efavirenz;
de los dientes del paciente, sobre la encía externa, y se realiza un raspado en las atazanavir con ritonavir; darunavir con
encías superiores e inferiores con objeto de recoger el trasudado mucoso oral de ritonavir, o raltegravir con ritonavir8. En
la boca. Después, el dispositivo se introduce en un vial que contiene la solución de comparación con otras combinaciones
reacción. medicamentosas evaluadas, todas éstas
Al cabo de 20 min el dispositivo indica si existen o no anticuerpos frente al VIH-1 han dado lugar en ensayos clínicos
o frente al VIH-2. Si aparece una sola línea en la banda, la persona no muestra efectuados con asignación aleatoria y
infección por el VIH (con una precisión del 99,8%). Si aparecen dos líneas, el control a una supresión plena de la
paciente posiblemente está infectado (con una precisión del 99,3%). replicación viral, al tiempo que han
Cuando el resultado es positivo, debe ser confirmado mediante pruebas adicionales evitado el desarrollo de resistencia frente
de mayor especificidad que permitan detectar los anticuerpos frente al VIH. a los medicamentos utilizados contra
el VIH y han incrementado de manera

10 Nursing. 2011, Volumen 29, Número 4

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adecuada el recuento de linfocitos CD4.
Estos regímenes también son preferibles
debido a que habitualmente son bien
tolerados y se acompañan de escasos
efectos adversos; además, con excepción
del raltegravir, todos estos regímenes se
pueden administrar una sola vez al día.
Por otra parte, el régimen de tenofovir
disoproxilo fumarato/emtricitabina más
efavirenz ha sido combinado en un solo
comprimido que se puede tomar una
sola vez al día. La combinación de los
medicamentos en un solo comprimido
disminuye la “carga de píldoras” que debe
tomar el paciente, reduce la complejidad
del tratamiento y puede incrementar el
grado de cumplimiento terapéutico.
Antes de que los pacientes inicien
un nuevo régimen de tratamiento ARV
es necesario determinar si cumplen las
características idóneas para ello (véase el
cuadro anexo ¿Está preparado el paciente
para recibir el tratamiento ARV?). El
tratamiento con estos medicamentos
se debe llevar a cabo a lo largo de
toda la vida, y una vez que se inicia
generalmente es necesario mantenerlo sin
interrupciones. Usted debe proporcionar
educación sanitaria a los pacientes en el
sentido de que los medicamentos tienen
que ser consumidos exactamente tal como
han sido prescritos. Si los pacientes pasan
por alto diversas dosis, el virus puede
adquirir resistencia frente a la medicación,
haciendo ineficaz el tratamiento. Un
virus resistente a un medicamento de una
clase concreta puede presentar también
resistencia frente a otros fármacos de la
misma clase, lo que limita el número de
medicamentos que se pueden utilizar en
el tratamiento del paciente.
Todos los medicamentos utilizados
en el tratamiento ARV pueden dar lugar
a efectos adversos; sin la formación
adecuada, los pacientes que experimentan
efectos adversos pueden decidir por su
cuenta interrumpir el tratamiento. Por
ejemplo, la mayor parte de los pacientes
que toman efavirenz experimentan
alucinaciones vívidas durante el sueño o
bien episodios de vértigo a lo largo del
día durante las 2 primeras semanas del
tratamiento. Con objeto de minimizar
estos efectos adversos, usted debe enseñar
a los pacientes a tomar su medicación
a la hora de acostarse y les tiene que
aconsejar que modifiquen sus actividades
hasta que superen el periodo de ajuste de
la medicación.
¿Está preparado el paciente para recibir el tratamiento ARV?
Antes de comenzar el tratamiento tiene que comprobar que el paciente posee:
• El conocimiento básico de la infección por el VIH, así como de sus mecanismos
de transmisión y prevención.
• El conocimiento del tratamiento ARV y de sus posibles reacciones adversas.
• La capacidad para comprender, superar y cumplir el tratamiento prescrito.
• La voluntad para crear sistemas de apoyo que le permitan superar su situación
con el VIH y que faciliten el tratamiento, tal como la revelación de su problema a
familiares, amigos y parejas sexuales.
Tras el comienzo del tratamiento tiene que comprobar que el paciente posee:
• Un conocimiento y unas capacidades avanzados para superar y controlar su
situación con el VIH, así como el tratamiento.
• La capacidad necesaria para reconocer las enfermedades oportunistas y sus
complicaciones, y para solicitar tratamiento frente a ellas.
Valore en su paciente:
• Su nivel de conocimiento respecto al VIH, su grado de autonomía personal,
sus capacidades y su grado de confianza para controlar las consecuencias de la
infección por el VIH y de su tratamiento.
• Su capacidad para adoptar las medidas necesarias para potenciar su salud y para
abandonar los hábitos negativos, tal como la drogadicción y las prácticas sexuales
inseguras.
Adaptado de: Gebrekristos HT, Mlisana KP, Karim QA. Patients’ readiness to start highly active antiretroviral
treatment for HIV. BMJ. 2005;331(7519):772-775.
Otra labor suya es informar a los es conseguir una carga viral inferior
pacientes que deben comunicar a su al límite de detección, lo que significa
médico cualquier efecto adverso que generalmente menos de 20-75 copias
presenten, además de insistirles en que del ARN del VIH8. (El valor específico
nunca deben interrumpir la medicación depende de la prueba comercial utilizada,
por su cuenta. por lo que hay que leer con cuidado las
Los pacientes tienen que saber que instrucciones del fabricante.)
su médico les va a pedir que vuelvan El segundo objetivo del tratamiento es
a la consulta al cabo de 2 semanas el incremento del recuento de linfocitos
para evaluar su respuesta frente al CD4. Cuando el tratamiento es eficaz,
nuevo régimen terapéutico. En esta los pacientes deben experimentar
evaluación se descarta que el paciente esté anualmente un incremento de 50 a 100
experimentando reacciones adversas como células en sus recuentos de linfocitos
discrasias sanguíneas y alteraciones en CD48. En muchos pacientes que inician
las concentraciones séricas de la glucosa el tratamiento con recuentos linfocitarios
o los lípidos, que pueden aparecer con CD4 superiores a 350 y que muestran
la mayor parte de los medicamentos una respuesta adecuada al tratamiento se
que constituyen el tratamiento ARV. Al puede esperar la normalización de tales
cabo de 4-6 semanas de tratamiento, el recuentos.
médico también prescribe la realización de En los pacientes en los que no se
diversas pruebas analíticas sanguíneas con alcanzan los objetivos terapéuticos
objeto de evaluar la respuesta del paciente señalados es importante comprobar
frente al tratamiento. su grado de cumplimiento del
tratamiento, las posibles interacciones
Objetivos del tratamiento medicamentosas y la resistencia a los
Los dos biomarcadores más importantes medicamentos.
de la respuesta adecuada frente al
tratamiento ARV son la evaluación de la Problemas a largo plazo:
carga viral a través de la cuantificación de problemas complejos
los niveles séricos del ácido ribonucleico La introducción de tratamientos más
(ARN) del VIH, y el recuento de linfocitos eficaces frente a la infección por el VIH
CD4. El objetivo del tratamiento ARV ha hecho que disminuya la incidencia
Nursing. 2011, Abril 11
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Fármacos utilizados con mayor frecuencia en el tratamiento de la infección por el VIH

Nombre genérico (abreviatura) Efectos adversos frecuentes Otros comentarios
NRTI
Zidovudina (AZT, ZDV) Supresión de la médula ósea (neutropenia, anemia); Ya no se recomienda como parte del tratamiento de
náuseas; cefalea; miopatías; alteraciones metabólicas combinación inicial (a menos que el paciente sea una
(dislipemia, resistencia a la insulina); toxicidad mujer embarazada); se utiliza por vía intravenosa durante
mitocondrial (acidosis láctica) el parto, para prevenir la transmisión VIH de la madre al niño
Lamivudina (3TC) Bien tolerado También muestra actividad frente al VHB
Emtricitabina (FTC) Bien tolerado; se han observado algunos casos de También muestra actividad frente al VHB
hiperpigmentación cutánea
Abacavir (ABC) Reacción de hipersensibilidad (2-9%) Antes de comenzar su administración son necesarias
las pruebas genéticas para descartar la presencia del gen HLA
B5701 (un factor predictivo importante de la reacción de
hipersensibilidad)
Tenofovir (TDF) Generalmente es bien tolerado (puede causar náuseas); Presenta actividad frente al VHB
casos infrecuentes de disfunción renal
Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC) Véanse las reacciones adversas frente a los fármacos individuales Una formulación cómoda: un comprimido al día
Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC) Véanse las reacciones adversas frente a los fármacos individuales Una formulación cómoda: un comprimido al día
+ Abacavir (ABC)
Lamivudina (3TC) + Abacavir (ABC) Véanse las reacciones adversas frente a los fármacos individuales Una formulación cómoda: un comprimido al día
Emtricitabina (FTC) + Tenofovir (TDF) Véanse las reacciones adversas frente a los fármacos individuales Una formulación cómoda: un comprimido al día
NNRTI
Efavirenz (EFV) Erupción cutánea (en hasta el 10% de los pacientes); efectos Es el NNRTI utilizado con mayor frecuencia en el tratamiento
sobre el sistema nervioso central (letargo, mareos, sueños de combinación inicial frente al VIH; contraindicado durante
vívidos); incremento en las pruebas de la función hepática el embarazo; el comprimido de combinación con dosis fijas
(PFH); teratógeno en animales de efavirenz, emtricitabina y tenofovir contiene dos NRTI y
efavirenz, y se administra cómodamente en un comprimido
diario (a la hora de acostarse)
Nevirapina (NVP) Erupción cutánea (en hasta el 25% de los pacientes); se han
observado casos de síndrome de Stevens-Johnson; hepatitis,
incremento en las PFH
Etravirina (ETV) Erupción cutánea, incluyendo el síndrome de Stevens-Johnson;
náuseas
IP
Ritonavir (RTV) Náuseas, vómitos, diarrea Dado que puede inhibir el metabolismo de otros IP, en
la actualidad solamente se utiliza con dosis pequeñas para
“reforzar” el efecto de otros IP
Atazanavir (ATV) Náuseas, vómitos, diarrea; hiperbilirrubinemia; nefrolitiasis Escasas alteraciones lipídicas, en comparación con los
demás IP; absorción dependiente del ácido gástrico, lo que
da lugar a interacciones medicamentosas con los fármacos
que reducen la secreción de ácido
Darunavir (DNV) Náuseas, vómitos, diarrea; erupción cutánea Se ha demostrado la existencia de sensibilidad cruzada con
(contiene una parte de sulfamida) otros medicamentos que contienen sulfamidas
Lopinavir/ritonavir (LPV/r) Náuseas, vómitos, diarrea Es un producto de combinación que incluye ritonavir
Fosamprenavir (FPV) Náuseas, vómitos, diarrea; erupción cutánea Se ha demostrado la existencia de sensibilidad cruzada
(contiene una parte de sulfamida) con otros medicamentos que contienen sulfamidas
Indinavir (IDV) Náuseas, vómitos, diarrea; sequedad cutánea; alopecia; No se suele utilizar en la práctica clínica debido a su
nefrolitiasis toxicidad y a sus tasas de eficacia bajas, en comparación
con otros IP
Nelfinavir (NFV) Diarrea No se suele utilizar en la práctica clínica debido a su
toxicidad y a sus tasas de eficacia bajas, en comparación
con otros IP

12 Nursing. 2011, Volumen 29, Número 4

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Nombre genérico (abreviatura) Efectos adversos frecuentes Otros comentarios

Saquinavir (SQV) Reacciones GI No se suele utilizar en la práctica clínica debido a su
toxicidad y a sus tasas de eficacia bajas, en comparación
con otros IP
Tipranavir (TPV) Náuseas, vómitos, diarrea; erupción cutánea Aprobado únicamente para su uso en pacientes con
(contiene una parte de sulfamida); incrementos antecedentes de tratamiento ARV (no como tratamiento
en las PFH inicial)
Inhibidor de la integrasa
Raltegravir (RAL) Tolerabilidad muy buena Se puede utilizar como tratamiento inicial o en el tratamiento
de los pacientes con antecedentes de tratamiento ARV
Inhibidor de la fusión
Enfuvirtida (ENF, T-20) Reacciones en la zona de inyección Se utiliza en forma de inyección subcutánea autoadministrada
dos veces al día; sólo se debe utilizar en los pacientes con
antecedentes de tratamiento ARV (no como tratamiento inicial)
Inhibidor CCR5
Maraviroc (MVC) Incremento en las PFH; reacción alérgica sistémica Aprobado únicamente para su uso en los pacientes con virus
(erupción cutánea pruriginosa, eosinofilia o incremento trópico CCR5 (son necesarias las pruebas genéticas antes
de la inmunoglobulina E) de su inicio)

de las enfermedades oportunistas que
anteriormente eran frecuentes, como
la criptococosis, la histoplasmosis y la
angiomatosis bacilar. Sin embargo, a
medida que los pacientes tienen una
esperanza de vida cada vez mayor, se está
detectando un aumento en la incidencia
de enfermedades cardiovasculares (ECV),
nefropatía crónica y tumores malignos
que generalmente no se observa en los
pacientes con sida (como los cánceres
anal y pulmonar). Estas complicaciones
pueden deberse a una combinación de
los factores siguientes:
• Activación crónica del sistema
inmunitario desencadenada por el VIH.
• Reacciones adversas frente a los
medicamentos utilizados en el tratamiento
ARV (tal como se expone más adelante).
• Coinfección con el virus del papiloma
humano (VPH).
• Factores comportamentales como el
tabaquismo, el alcoholismo crónico y la
drogadicción.
• Cambios normales relacionados con la
edad.
VIH y ECV
La infección por el VIH es un factor
de riesgo importante para la ECV9. En
un estudio relativo a la incidencia de
infarto agudo de miocardio (IAM) en un
sistema asistencial de gran envergadura
se observó que la tasa de IAM en los
pacientes con infección por el VIH
era casi doble de la que presentaban
los pacientes sin infección por el VIH,
incluso tras el ajuste respecto a la edad,
el sexo, la raza, la hipertensión, la
diabetes mellitus y la dislipemia10. El
Data Collection on Adverse Events of
Anti-HIV Drugs Study Group demostró
que los pacientes con infección por
el VIH presentaban un aumento
en la incidencia de IAM que era
proporcional a la duración acumulada
del tratamiento ARV, especialmente
en lo relativo a los inhibidores de la
proteasa (IP) y a los inhibidores de
la transcriptasa inversa nucleósidos
(NRTI, nucleoside reverse transcriptase
inhibitors) abacavir y didanosina10. Los
inhibidores de la transcriptasa inversa
no nucleósidos (NNRTI, non-nucleoside
reverse transcriptase inhibitors) no
presentaron relación con el aumento en
la incidencia de IAM. En el momento
en el que se realizó el estudio todavía
no se estaban utilizando los nuevos
medicamentos ARV.
Por el contrario, en el estudio HIV
Out-Patient Study no se observó
ninguna asociación entre la ECV y
cualquier clase de medicamentos ARV
o cualquier medicamento ARV
específico, aunque sí se detectó
un incremento significativo en la
asociación con los factores de riesgo
tradicionales para la ECV11.
En comparación con las personas de
la población general, en el conjunto de
los pacientes con infección por el VIH
hay una proporción mayor de personas
con uno o más factores de riesgo para
la ECV (tal como el tabaquismo, la
hipertensión o la resistencia a la insulina/
diabetes) que pueden contribuir de
manera acumulativa a la aparición de
tasas mayores de ECV12. Los tratamientos
frente al VIH también pueden contribuir
a la ECV debido a que los NRTI, los
NNRTI y los IP se asocian a dislipemia.
El mecanismo a través del cual estos
medicamentos causan dislipemia es
distinto en cada clase medicamentosa.
Para combatir el efecto de acumulación
de lípidos se puede prescribir un
régimen que no contenga IP (tal como
raltegravir en combinación con tenofovir
y emtricitabina). Si está indicado un
régimen con un IP se puede utilizar
atazanavir sin ritonavir (y combinado con
dos NRTI). Cuando es posible combinar
el IP con ritonavir, la combinación de
atazanavir con ritonavir se acompaña de
un incremento menor de las lipoproteínas
de baja densidad y de los triglicéridos, en
comparación con otros IP.
Usted debe proporcionar educación
sanitaria a sus pacientes respecto a las
estrategias de reducción del riesgo de
ECV, entre las que están la interrupción
del tabaquismo, las modificaciones
en la dieta y el ejercicio físico. Es

Nursing. 2011, Abril 13

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 23/08/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
importante controlar el perfil lipídico
del paciente en ayunas al inicio del
tratamiento y a los 3-6 meses del
comienzo de un nuevo régimen;
posteriormente, este control se puede
realizar anualmente o con una frecuencia
mayor si ello estuviera indicado (en
los pacientes de riesgo alto y también
en los pacientes con alteraciones de
los niveles lipídicos antes de iniciar el
tratamiento). Generalmente, si no es
posible alcanzar los objetivos lipídicos
con las modificaciones del estilo de
vida o con el cambio del tratamiento
ARV, se puede considerar el uso de
medicamentos frente a la dislipemia.
Cuando se utilizan estos medicamentos
en los pacientes infectados por el VIH
es importante considerar las posibles
interacciones medicamentosas con
los ARV. Por ejemplo, ciertas estatinas
como la simvastatina y la lovastatina
están contraindicadas en los pacientes
que toman IP, debido a que aparecen
interacciones medicamentosas graves.
VIH y nefropatía
La infección causada por el VIH se
asocia a diversos síndromes renales
como la insuficiencia renal crónica. La
nefropatía asociada a la infección por el
VIH también incluye cuadros como la
nefropatía microangiopática trombótica,
la glomerulonefritis mediada por
mecanismos inmunitarios y la NAVIH.
La función del riñón está alterada en
hasta el 30% de los pacientes infectados
por el VIH13. La complicación más
frecuente es la NAVIH, una enfermedad
caracterizada por proteinuria nefrótica
masiva (a menudo, superior a 10 g/
día), ausencia de edema y presencia
de riñones grandes y ecogénicos en la
ecografía. Si no se trata, la NAVIH puede
evolucionar hacia la insuficiencia renal
en el transcurso de 1-2 años. La NAVIH
se observa en casi todos los pacientes con
inmunosupresión avanzada (recuento de
linfocitos CD4 inferior a 100).
Los medicamentos utilizados frente al
VIH también pueden causar disfunción
renal. El indinavir (que no se suele
utilizar hoy en día) y el atazanavir pueden
dar lugar a nefrolitiasis. El tenofovir, que
es el NRTI prescrito con mayor frecuencia
y el medicamento más adecuado en los
pacientes sin antecedentes de tratamiento
ARV, puede causar lesión tubular con
disfunción tubular renal y reducción
14 Nursing. 2011, Volumen 29, Número 4
de la tasa de filtración glomerular
(TFG)14. En diversos estudios sólo se
han observado reducciones mínimas
de la TFG en los pacientes tratados
con tenofovir, así como también una
incidencia baja (0,3%) de insuficiencia
renal15,16. Dado que los pacientes pueden
presentar simultáneamente enfermedades
que afectan a los riñones (tal como la
deshidratación), muchas veces es difícil
determinar más allá de toda duda que un
medicamento es el responsable único de
la nefropatía.
La administración de tenofovir
también se asocia a alteraciones
analíticas de grado menor. El síndrome
de Fanconi, que causa pérdida de
fosfato y también pérdidas renales
de potasio, bicarbonato, ácido úrico,
aminoácidos y glucosa, puede ser
revertido mediante la interrupción
del medicamento. Los pacientes con
diabetes mellitus o hipertensión, los
que muestran una TFG inferior a
90 ml/min/1,73 m2 y los que reciben
medicamentos de excreción renal o
IP en combinación con ritonavir (un
IP “reforzado”) deben ser evaluados
semestralmente mientras estén tomando
tenofovir con objeto de comprobar
la función renal, las concentraciones
séricas de fósforo y el análisis de
orina13. Dada la posible toxicidad renal
del tenofovir, este medicamento debe
ser utilizado con prudencia en los
pacientes que muestran insuficiencia
renal u otros factores de riesgo para
la disfunción renal (hipertensión,
diabetes, edad avanzada) antes de
iniciar el tratamiento.
Los pacientes también deben ser
controlados para descartar alteraciones
en el metabolismo de la glucosa
o hipertensión, que son factores
de riesgo frecuentes respecto a la
nefropatía. Usted tiene que ayudar a
los pacientes a alcanzar los objetivos
terapéuticos. Si el paciente presenta
sintomatología gastrointestinal (GI) con
diarrea o vómitos, debe recomendarle
que beba grandes cantidades de agua
con objeto de evitar la deshidratación,
que podría dar lugar a una lesión renal
aguda.
Muchos de los medicamentos
administrados como parte del tratamiento
o para la prevención de las infecciones
oportunistas (como trimetoprima/
sulfametoxazol para la prevención
de la infección por P. jiroveci) son
nefrotóxicos. Es importante descartar
la aparición de modificaciones en la
función renal mediante el cálculo de la
TFG del paciente a través de la fórmula
de Cockcroft-Gault modificada o de la
ecuación Modification of Diet in Renal
Disease.
VIH y cáncer
La epidemia de infección por el VIH
estuvo definida en sus fases iniciales
por la aparición de tumores malignos
como el sarcoma de Kaposi y los
linfomas del sistema nervioso central.
La incidencia de estos dos tumores
malignos definitorios del sida (TMDS)
ha disminuido de manera espectacular.
En la actualidad son más frecuentes
los tumores malignos no definitorios
de sida (TMNDS) que los TMDS, y
el riesgo de ambos tipos de tumores
es mayor en los pacientes con los
recuentos de linfocitos CD4 más bajos.
Los TMNDS de carácter mortal más
frecuentes son el cáncer pulmonar
(20%); el cáncer del tracto GI, como
el carcinoma gástrico o el carcinoma
hepatocelular (13%) y el cáncer anal
(7%), y los tumores malignos del
sistema hematológico, como el linfoma
de Hodgkin (7%)17. El incremento en
la incidencia de TMNDS puede estar
relacionado con el hecho de que los
pacientes infectados por el VIH (a
consecuencia de su estilo de vida o
debido a otras circunstancias) muestran
más factores de riesgo tradicionales que
los pacientes sin infección por el VIH.
Por ejemplo, las tasas de tabaquismo
en los pacientes con infección por el
VIH superan con mucho las que se
observan en la población general12.
La incidencia de los cánceres anales
está aumentada en los hombres
homosexuales con positividad para el
VIH; en comparación con la población
general, los pacientes pertenecientes
a este grupo muestran un aumento de
60 veces en el riesgo relativo de cáncer
anal18.
En general, los pacientes con infección
por el VIH son evaluados de manera
adecuada respecto al cáncer, con
seguimiento de las mismas directrices
que se aplican en los pacientes que no
presentan este tipo de infección. La
diferencia mayor es la correspondiente al
cáncer anal.
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El cáncer anal es infrecuente en
Estados Unidos, con una incidencia de
un caso por cada 100.000 personas de
la población general. Por el contrario, el
riesgo de cáncer anal en las mujeres y los
hombres de cualquier edad que presentan
infección por el VIH es de 6,8 casos por
cada 100.000 personas, es decir, una tasa
37 veces mayor que la correspondiente a
las poblaciones generales respectivas19.
El VPH causa cáncer anal. Los
pacientes con infección por el VIH
muestran un riesgo mayor de cáncer
anal debido a que la propia infección
por el VIH atenúa la respuesta del
huésped frente a la infección por el
VPH. Los pacientes con recuentos
de linfocitos CD4 bajos muestran
una incidencia mayor de infección
persistente por el VPH y también una
incidencia más elevada de neoplasia
intraepitelial anal (NIA), es decir,
de cambios en el conducto anal que
son precursores del carcinoma anal
infiltrante20. Los cuadros de NIA de
grados 1, 2 y 3 reflejan situaciones de
displasia de grados bajo, moderado y
alto, respectivamente. Los grados 2 y
3 se suelen agrupar bajo el término de
lesiones intraepiteliales escamosas de
alto grado de malignidad y se asocian
a un riesgo elevado de cáncer infiltrante.
Se recomiendan las pruebas de
detección anuales relativas al cáncer
anal en los hombres con antecedentes
de prácticas sexuales con otros hombres
e infectados por el VIH, en las mujeres
infectadas por el VIH y con antecedentes
de displasia cervical o vulvar (dado que el
VPH también se asocia a estos cuadros de
malignidad) y en cualquier persona con
antecedentes de condiloma anal genital21.
Las pruebas de detección del cáncer
anal pueden incluir la realización de un
frotis citológico teñido con la técnica de
Papanicolaou, o bien la realización de
una anoscopia. El frotis citológico anal
teñido con Papanicolaou es el mismo tipo
de prueba que se utiliza para la detección
del cáncer cervical en las mujeres.
La anoscopia consiste en la evaluación
endoscópica del ano, el conducto anal
y la parte inferior del recto, y se debe
realizar en cualquier persona en la que
se detectan alteraciones en el frotis
citológico teñido con Papanicolaou.
También es importante evaluar los
antecedentes sexuales de los pacientes
para descartar la presencia de factores
de riesgo que les coloquen en la
categoría de riesgo alto y garantizar
así que son evaluados mediante las
pruebas adecuadas para la detección
del cáncer anal. Siempre hay que tener
en cuenta que las mujeres con displasia
en los frotis citológicos teñidos con
Papanicolaou muestran un riesgo
elevado de displasia anal y que, por
tanto, también deben ser evaluadas en
este sentido.
Estar preparados
Gracias a la eficacia del tratamiento
ARV de combinación, las personas con
infección por el VIH viven cada vez
más. Sin embargo, las complicaciones
y las reacciones adversas frente a estos
tratamientos pueden reducir la calidad
de vida de los pacientes o alterar su
estado psicosocial. Usted debe aconsejar
a sus pacientes respecto a lo que
pueden esperar durante el tratamiento,
además de que tiene que controlarles
con cuidado en lo que se refiere a las
posibles complicaciones. Con su ayuda,
los pacientes que presentan infección
por el VIH pueden tener vidas largas y
productivas. N
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Carl A. Kirton es vicepresidente primero de Patient Care
Services y supervisor de enfermería en el North General
Hospital de Nueva York, además de profesor asociado
clínico de enfermería en la New York University de
Nueva York.
El autor declara que no existen conflictos de interés
económicos en relación con este artículo.
Nursing. 2011, Abril 15