LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. M DENGAN

GANGGUAN PERSEPSI SENSORI: HALUSINASI PENDENGARAN
DI RUANG PRINGGODANI RSJD SURAKARTA

Ruang rawat : Pringgodani

Tanggal dirawat : 14 januari 2013

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Sdr. M
Umur : 33 tahun
Alamat : wonogiri
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal pengkajian: Selasa, 5 maret 2013
NO.RM : 043065
Informan : Klien

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. S
Umur : 60 tahun
Alamat : Wonogiri
Pekerjaan : wiraswasta
Hubungan Status : Ibu

II. ALASAN MASUK

Klien mengamuk, memecah barang-barang, melempar piring, mengejar-ngejar
perempuan, menantang orang lain dan mengetuk pintu malam-malam dirumah orang
untuk meminta hubungan seks. Sebelum dibawa ke rumah sakit klien dibawa keluarga ke
beberapa dukun di Ponorogo.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

Klien pernah mengalami gangguan jiwa sudah hampir 2 tahun dan 3 kali masuk
ke RSJD Surakarta dengan diagnosa keperawatan halusinasi pendengaran dan resiko
perilaku kekerasan. klien mengalami gangguan jiwa karena pekerjaan yang ditempati
klien bangkrut. Klien telah diberi obat dan diterapi ECT konvensional sebelumnya dan
saat di rumah klien minum obat tidak teratur sehingga pengobatan belum berhasil. Klien
merupakan anak ke tujuh dari 9 bersaudara dan tinggal bersama keluarganya. Menurut
klien tidak mempunyai riwayat kejang/ panas tinggi. Klien mengatakan riwayat yang
tidak menyenangkan adalah ketika berkelahi waktu smp dengan temannya dan ketika
ditali di amarta selama 4 hari 4 malam. klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang
mengalami sakit seperti klien.

IV.FISIK
1. TTV : TD : 110/80 mmHg
N : 88 x/menit
15
 S : 36,7 0C
Rr : 22 x/menit
2. Ukuran: BB : 67 kg
TB : 163 Cm
3. Keluhan Fisik : klien mengatakan tidak ada keluhan fisik

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan:
: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Meninggal dunia

: Tinggal dalam satu rumah

2. Konsep diri
a. Gambaran diri
Klien mengatakan puas dengan keadaan tubuhnya, bagian tubuh yang paling tidak
disukai adalah badan yang gendut dan yang paling disukai adalah hidung yang
mancung.
b. Identitas
Klien mampu mengenal dirinya sendiri bahwa dia adalah seorang laki-laki berumur
33 tahun yg belum menikah, klien dapat menyebut nama, jenis kelamin dan umur.
Klien mengatakan bahwa dirinya ikut serta membantu ibunya dalam mencukupi
kebutuhan sehari-hari karena ayahnya sudah meninggal.
c. Peran
Klien mengatakan di dalam keluarganya ia mempunyai peran sebagai seorang anak
ke tujuh yang masih mempunyai adik dua perempuan dan didalam masyarakat
klien bekerja di rumah makan padang sebagai pelayan.
d. Ideal diri
Klien mengatakan ingin segera sembuh, pulang ke rumah dan dapat bekerja
kembali sebagai pelayan di rumah makan padang. Harapan klien terhadap
lingkungan adalah tidak dikucilkan oleh masyarakat dan lingkungan kerja.
e. Harga diri
16
 Klien mengatakan saat di rumah tidak pernah berinteraksi dengan masyarakat dan
kurang percaya diri dengan keadaan tubuhnya yang gendut sehingga klien lebih
sering berdiam diri dirumah.
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti: klien mengatakan ketika dirumah orang yang berarti adalah
ibunya dan ketika di rumah sakit orang terdekat dan yang sering diajak bicara
adalah Tn.S karena pasien menganggap Tn.S adalah orang yang baik dan selalu
memberi dia rokok dan makanan.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat
klien mengatakan sebelum mengalami gangguan jiwa tidak aktif dalam kegiatan
karang taruna dan kegiatan kemasyarakatan. Selama di rumah sakit klien selalu
mengikuti kegiatan yang di jadwalkan di rumah sakit dan setiap pagi membantu
menyapu tetapi apabila tidak ada kegiatan klien memilih untuk tidur dan
menyendiri di tempat tidurnya.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan malu berinteraksi dengan orang lain karena tubuhnya gendut.
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan beragama islam dan tuhan Allah SWT dan nabi Muhammad
SAW
b. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan sholat 5 waktu tetapi kadang lupa untuk sholat, klien
mengatakan pernah mengikuti pengajian.

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Selama di rumah sakit cara berpakaian rapi, mandi 2 kali sehari, ganti baju setiap
habis mandi, jarang mencukur rambut, kuku panjang dan kotor, kulit bersih dan gigi
kotor.
2. Pembicaraan
Ketika diajak bicara kliem mampu menjelaskan masalah yang ada di dalam dirinya,
klien tidak merasa malu dan terbuka, intonasi jelas.

3. Aktivitas motorik
Klien dapat berinteraksi dengan perawat maupun pasien lain tetapi klien lebih
senang di tempat tidur.
4. Alam perasaan
Klien mengatakan perasaan saat ini adalah senang dan gembira.
5. Afek
Klien mempunyai afek labil, emosi dapat berubah-ubah saat merasa kurang nyaman
dihati
6. Interaksi saat wawancara
Klien bersedia diajak bicara, kooperatif, kontak mata baik dan bisa mengungkapkan
perasaannya.
7. Persepsi
Klien mengatakan saat malam hari mendengar suara Nabi Muhammad SAW yang
menyuruhnya dia sholat tahajud, suara itu muncul pada malam hari dengan frekuensi
17
 kurang lebih 2 kali selama 1 menit, suara muncul saat pertengahan tidur dan saat
sendirian, klien merasa khawatir dan takut saat halusinasi itu muncul sehingga ingin
marah ketika mendengar suara tersebut .
8. Proses pikir
Klien dapat menjelaskan perasaan dengan baik dan sesuai dengan topik
pembicaraannya
9. Isi pikir
Klien mampu menjelaskan perasaan dengan jelas namun ketika malam ada yang
membisiki sehingga pada malam hari klien bicara sendiri.
10. Tingkat kesadaran
Klien bingung, tidak mampu mengorientasikan tempat dan waktu
11.Memori
Klien mengatakan tidak mengalami gangguan memori jangka panjang misalnya,
klien mampu menceritakan masalalu. Klien tidak mengalami gangguan memori
jangka pendek misalnya, klien mengingat pembicaraan dan aktivitas sebelumnya
12. Tingkat kosentrasi dan berhitung
Konsentrasi klien cukup baik, tidak mudah beralih, sesuai pembicaraan, klien
mampu berhitung sederhana
13. Kemampuan penilaian
Klien tidak mengalami gangguan ringan dalam penilaian, klien mampu menentukan
pilihan untuk mencuci tangan sebelum makan atau mandi terlebih dahulu sebelum
beraktivitas.
14. Daya tilik diri
Klien sadar sedang mengalami gangguan jiwa dan dirawat di RSJD untuk
pengobatan agar cepat sembuh

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Pasien mengatakan makan 3 kali sehari, habis 1 porsi menu yang diberikan rumah
sakit dan selalu menggunakan sayur.
2. BAB / BAK
Klien mengatakan BAB 1 kali sehari lunak, warna kuning kecoklatan dan BAK
kurang lebih 4 kali sehari warna kuning, jernih, bau khas dan dilakukan sendiri.
3. Mandi
Pasien mengatakan dua kali sehari, memakai sabun dan gosok gigi
4. Berpakaian/ berhias
Klian tampak bersih dan rapi, dapat memakai pakaian sendiri
5. Istirahat dan tidur
Klien mengatakan jarang tidur siang karena ramai dan di malam hari biasa tidur jam
21.00 sampai 05.00 WIB dan malam sering terbangun.
6. Penggunaan obat
Klien minum obat secara teratur sesuai dengan jadwal di Rumah sakit, klien minta
obat sendiri
7. Pemeliharaan kesehatan
18
 Klien mengatakan selalu merawat dirinya sendiri dan bila nanti klien sudah pulang
klien mau minum obat secara teratur dan memelihara kesehatanya.
8. Kegiatan dirumah
Selama dirumah klien jarang melakukan aktivitas seperti mencuci, membersihkan
rumah dll.
9. Kegiatan di luar rumah
Klien mengatakan selama mengalami ganguan jiwa klien tidak aktif dalam kegiatan di
masyarakat,klien hanya dirumah tidak berkumpul dengan temannya.

VIII. MEKANISME KOPING

Klien mengatakan diam saat ada masalah dan tidak pernah menceritakan
kepada ibunya. Namun, selama di rumah sakit klien mau untuk menceritakan masalah
yang dialami kepada perawat

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Klien mengatakan mampu berinteraksi dengan tetangga di lingkungan rumah
sebelum mengalami gangguan jiwa. Namun, terkadang klien merasa bosan dan lebih
senang sendiri.

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Klien mengatakan mengerti cara mengontrol halusinasi tetapi hanya SP 1 saja
yang baru diajarkan. Klien mengatakan kurang mengerti tentang jenis dan manfaat
obat yang diberikan

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : F31.2 (Gangguan Afektif Bipolar Episode Manik dengan
Gejala Psikotik)
Terapi medik : -Trihexypenidil 3 X 2 mg
-Haloperidol 3 X 5 mg
-Nophrenia 2 X 2 mg
-Chlorpromazine 2 X 2 mg

ANALISA DATA
No Tgl/ Jam Data Masalah TTD/
Nama
1 5-3-2013 DS: Gangguan persepsi
09.00 Klien mengatakan mendengar sensori: Halusinasi
WIB suara Nabi Muhammad SAW Pendengaran
yang menyuruhnya sholat
tahajud, suara itu muncul pada
malam hari, frekuensi kurang
lebih 2 kali selama 1 menit,
suara muncul saat pertengahan
tidur dan saat sendirian, klien
mengatakan merasa takut dan
19
 khawatir terhadap suara tersebut
sehingga ingin marah ketika
mendengar suara tersebut.
DO:
Klien takut dan khawatir
Klien tampak bingung
Klien bicara sendiri

2 5-3-2013 DS: Gangguan Isolasi

09.00 Klien mengatakan merasa malu Sosial: Menarik
WIB dengan keadaan tubuhnya yang Diri
gendut, klien mengatakan
apabila tidak ada kegiatan klien
memilih untuk tidur dan
menyendiri di tempat tidurnya.
Klien mengatakan malu
berinteraksi dengan orang lain.
DO:
Klien banyak di tempat tidur.

POHON MASALAH

Resiko Perilaku Kekerasan

Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi

Gangguan Isolasi Sosial: Menarik Diri

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran
2. Gangguan Isolasi Sosial: Menarik Diri

INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Sdr. M Diagnosa : Gangguan persepsi Sensori: Halusinasi
Umur : 33 tahun Ruang : Pringgodani
Tgl/ No Diagnosa Tujuan Rencana keperawatan
Jam Keperawatan Kriteria Evaluasi Intervensi
1 Gangguan TUM: Setelah 1 kali interaksi Bina hubungan
persepsi klien klien menunjukkan saling percaya
sensori:halusin tidak ekpresi wajah dengan
asi mencede bersahabat, mengutamakan
pendengaran rai orang menunjukkan rasa prisip komunikasi
lain senang, ada kontak terapeutik:
TUK1: mata, mau berjabat 1. Sapa klien
klien tangan, mau dengan ramah
20
 dapat menyebutkan nama, baik verbal
membina mau menjawab salam, maupun non
hubunga klien mau duduk verbal
n saling berdampingan dengan 2. Perkenalkan diri
percaya perawat, mau dengan sopan
mengutarakan 3. Tanyakan nama
masalah yang lengkap klien
dihadapinya. dan nama
panggilan yang
disukai
4. Jelaskan tujuan
pertemuan
5. Jujur dan
menepati janji
6. Tunjukkan sikap
empati dan
menerima klien
apa adanya
7. Beri perhatian
kepada klien
8. Perhatikan
kebutuhan dasar
klien
2 TUK 2: Setelah satu kali a. Adakan
Klien interaksi klien dapat kontak sering
dapat menyebutkan waktu, dan singkat
mengena isi, frekuensi, secara
l timbulnya halusinasi. bertahap
halusinas b. Observasi
inya tingkah laku
terkait
halusinasinya
c. Bantu klien
mengenal
halusinasinya
d. Diskusikan
dengan klien:
e. Situasi yang
menimbulkan
atau tidak
menimbulkan
halusinasi
f. Waktu dan
frekuensi
terjadinya
halusinasi
g. Diskusikan
dengan klien
apa yang
dirasakan jika
21
 terjadi
halusinasi
h. Beri
kesempatan
klien
mengungkapk
an
perasaannya
3 TUK 3: 1. Klien dapat 1. Identifikasi
Klien menyebutkan bersama klien
dapat tindakan yang cara tindakan
mengont biasanya dilakukan yang dilakukan
rol untuk jika terjadi
halusinas mengendalikan halusinasi
inya halusinasi (marah, tidur,
2. Klien dapat menyibukkan
menyebutkan cara diri, dll)
baru 2. Diskusikan
3. Klien dapat manfaat dan cara
memiliki cara yang dilakukan
mengatasi klien, jika
halusinasi seperti bermanfaat beri
yang telah di pujian
diskusikan dengan 3. Diskusikan cara
perawat baru untuk
4. Klien dapat memutuskan
memilih cara yang atau mengontrol
telah dipilih untuk timbulnya
mengendalikan halusinasinya
halusinasinya 4. Bantu klien
5. Klien dapat memilih dan
mengikuti TAK melatih cara
memutuskan
halusinasi secara
bertahap
5. Beri kesempatan
untuk melakukan
cara yang telah
dilatih. Evaluasi
hasilnya dan beri
pujian jika
berhasil
6. Anjurkan klien
mengikuti TAK
TUK 4: 1. Keluarga dapat 1. Anjurkan klien
Klien menyebutkan untuk
dapat pengertian,tanda memberitahukan
dukunga dan tindakan untuk keluarga jika
n dari mengendalikan mengalami
keluarga halusinasinya halusinasi
22
dalam 2. Diskusikan
mengont dengan keluarga:
rol a. Segala
halusinas halusinasi
inya yang dialami
klien
b. Cara yang
dapat
dilakukan
klien dan
keluarga
untuk
memutuskan
halusinasi
c. Cara merawat
anggota
keluargayang
halusinasinya
dirumah beri
kegiatan,
jangan
biarkan
sendiri
,makan
bersama,
bepergian
bersama
d. Beri
informasi
waktu kapan
perlu
mendapat
bantuan:
halusinasi
tidak
terkontrol dan
resiko
mencedarai
orang lain
TUK 5: 1. Klien dan 1. Diskusikan
klien keluarga dapat dengan klien dan
dapat menyebutkan keluarga tentang
memanfa manfaat, dosis dan dosis, frekuensi
atkan efek samping obat dan manfaat obat
obat 2. Klien dapat 2. Anjurkan klien
dengan mendemonstrasika minta sendiri
baik n penggunaan obat obat pada
dengan benar perawat dan
3. Klien dapat merasakan
informasi tentang manfaatnya
23
 manfaat dan efek 3. Anjurkan klien
samping obat berbicara dengan
4. Klien dapat dokter tentang
memahami akibat manfaat dan efek
berhentinya obat samping obat
tanpa konsultasi yang dirasakan
5. Klien dapat 4. Diskusikan
menyebutkan akibat berhenti
prinsip 5 benar minum obat
penggunaan obat tanpa konsultasi
5. Bantu klien
menggunakan
obat dengan
prinsip 5 benar.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : Sdr. M Diagnosa : Gangguan persepsi Sensori: Halusinasi
Umur : 33 tahun Ruang : Pringgodani
Tgl/jam No. S IMPLEMENTASI EVALUASI TTD/
Dx P Nama
5-3-13 1 1 1. Bina hubungan saling percaya S:
10.00 dengan pasien -klien
WIB 2. Mendiskusikan perasaan klien mengatakan
3. Mengindentifikasi jenis, isi, mendengar suara
waktu, frekuensi halusinasi nabi muhammad
4. Mengindentifikasi situasi yang yang
menimbulkan halusinasi menyuruhnya
5. Mengindentifikasi respon pasien shalat tahajud
dengan halusinasi -klien
6. Mengajarkan pasien mengontrol mengatakan
halusinasi yaitu manghardik merasa takut dan
7. Menganjurkan klien khawatir
memasukkan ke dalam jadwal mendengar suara
harian tersebut
-klien
mengatakan
mendengar suara
tersebut pada
malam hari
-klien
mengatakan ingin
marah dan
mengamuk saat
mendengar suara
tersebut
-Klien
24
 mengatakan mau
diajarkan cara
menghardik
-klien
mengatakan mau
memasukan ke
jadwal harian
O:
-klien tampak
tenang
-kotak mata
kurang
-klien
mempratikkan
cara menghardik
halusinasi dengan
menutup telinga
serta berkata
pergi – pergi
Kamu suara palsu
saya tidak mau
mendengar suara
itu
A:
-klien telah
mengenal
halusinasi
-klien mampu
mempratikkan
cara menghardik
halusinasi dengan
benar
P:
Klien:
anjurkan latihan
menghardik
dengan benar
anjurkan
mempraktikan
menghardik saat
halusinasi muncul
perawat:
-evaluasi SP 1
-Lanjutkan SP 2:
berbincang-
bincang dengan
orang lain
6-3-13 1 2 1. Salam terapeutik S:
10.00 2. Mendiskusikan perasaan klien -klien
WIB 3. Mengevaluasi SP 1 mengatakan
25
 4. Melatih klien cara 2 mengontrol setelah
halusinasi yaitu bercakap-cakap menghardik suara
5. Menganjurkan pasien itu hilang tetapi
memasukkan ke dalam jadwal mucul lagi
harian -klien
mengatakan
mendengar suara
itu di malam hari
-klien
mengatakan mau
diajari bercakap-
cakap dengan
orang lain
-klien
mengatakan mau
memasukkan
latihan bercakap-
cakap ke dalam
jadwal harian
O:
-wajah klien
tampak tenang
-klien
mempraktekkan
bercakap-cakap
dengan perawat
-klien sudah
memasukkan ke
dalam jadwal
harian
A:
Klien mampu
mempraktekkan
cara bercakap-
cakap dengan
baik
P:
Klien:
anjurkan
bercakap-cakap
dengan orang
lain/ perawat
Perawat:
-Evaluasi SP 1, 2
-lanjutkan SP 3:
mengendalikan
halusinasi dengan
kegiatan terarah

7-3-13 1 3 1. Salam terapeutik S:

26
10.00 2. Menanyakan perasaan klien -klien
WIB 3. Evaluasi SP 1 dan SP 2 mengatakan lebih
4. Mengajarkan SP 3: tenang setelah
-meminta pasien untuk bercakap-cakap
menyebutkan kegiatan sehari- dengan orang lain
hari -klien
-memberikan kesempatan menyebutkan
kepada klien untuk memilih kegiatan sehari-
kegiatan yang akan dilakukan hari yang
saat ini dilakukan antara
-memberikan kesempatan pada lain: mandi,
klien untuk mempraktekkan menonton
kegiatan yang telah dijelaskan televisi, senam,
5. Memberikan reinforcement dll
positif -klien
mengatakan
kegiatan saat ini
yang akan
dilakukan yaitu
merapikan tempat
tidur
O:
-klien tampak
tenang
-klien tampak
memasukkan
jadwal harian
-klien tampak
merapikan tempat
tidur
-klien tampak
senang saat diberi
pujian
A:
-klien mampu
menyebutkan
kegiatan sehari-
hari
-klien mampu
merapikan tempat
tidur dan
memasukkan
dalam jadwal
harian
P:
Klien:
Anjurkan klien
untuk melakukan
kegiatan yang
telah diajarkan
27
 ketika halusinasi
muncul
Perawat:
-Evaluasi SP 1, 2
dan 3
-Lanjutkan SP 4

8-3-13 1 4 1. Salam terapeutik S:

10.00 2. Menanyakan perasaan klien -klien
3. Evaluasi SP 1,2 dan 3 mengatakan
4. Menjelaskan jenis obat yang minum obat
diminum secara teratur
5. Menjelaskan dosis dan frekuensi -klien
minum obat mengatakan
6. Menjelaskan prinsip 5 benar sehabis minum
obat obat merasa
7. Mendiskusikan kerugian bila tenang
berhenti minum obat -klien
8. Menjelaskan efek samping mengatakan
minum obat apabila tidak
9. Menganjurkan klien untuk minum obat tidak
minum obat secara teratur bisa tidur
-klien
mengatakan
minum obat 3
kali sehari
O:
-klien
mendengarkan
penjelasan
perawat
A:
-klien
menyebutkan
tentang jenis,
dosis, frekuensi,
indikasi, kerugian
serta efek
samping dari obat
yang diberikan
-klien mau
minum obat
P:
Klien:
-anjurkan klien
untuk selalu
minum obat
secara teratur dan
benar
Perawat:
28
 Evaluasi sp 1-4
-pertahankan
validasi sp 1-4
dalam monitor
sesuai jadwal
yang telah dibuat

29