Vous êtes sur la page 1sur 1

4:-Jl®u IJUal yl.b o.

; 1
Tram .P!J.l::a
Formulaire de dem ande d'abonne ment carte IRTIYAH® TALIB

Valet a remplir par l'agent commercial

Agence : D Rabat D Sale D Autre

Numero client ...................................................... U,,Hjl\ rS.J

Nom et prenom ....................................................................................................................................................................................... J,..W F'il

Date de naissance.......................................................... 1......................................................... 1....................................................... JJ.J"il ...;l.:i

Adresse .................................................................................................................................................................................................................. ul.JAll

N° CIN ............................................................................................................................................................................................ .jll alI rS.J

Telephone ............................................................................................................................................................................................................ U..1.+JI

Adresse mail ....................................................................... @ ................................................................................................. .JJiSl'il ul.JAll


a
N.B :les cartes sont valables partir du jour de rechargement jusqu'au j-1 de la fin de periode choisie.
Exemple :un abonnement mensuel cree le 3 fevrier expire le 2 mars.
bJI bjiill lfJ &a 1- f""-':! J dl_,:i...t.¥1 .!..:! t; &a 1)-;Lic.I J,U.JI L.... .:.l:AL4JI
._,..).... 2 f""-':! .>.!I 3 jli..iJ <.? dly...tl : Jlic.

Abonnement \ .. :.\

Cachet de l'etablissement scolaire I universitaire Mensuel I I.I D 150 Ohs

Trimestriel I D 420 Ohs

Semestriel I c.1_,1.i D 810 Ohs

Annuel I I.I _,1.a D 1500 Ohs

Date ..................... 1......................1........................................... Signature :

Vous aimerez peut-être aussi