FORMULIR PENDAFTARAN LKTI

Nama Tim :
..................................................................................................................
Nama Instansi : UNIVERSITAS NEGERI MALANG
Jumlah Anggota :3
Alamat Instansi : Jl. Semarang 5, Malang 65145
 Telepon : 082140835802
 E-mail : ridwanprasetya1@gmail.com
Judul Karya Tulis :
..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

Lomba yang di ikuti :

 Lomba Karya Tulis Ilmiah (LKTI) HUT Pertamina ke-60

*) Telepon dan e-mail adalah kontak yang dapat dihubungi panitia kepada tim/peserta lomba

DATA PESERTA
1. Ketua
Nama Lengkap : Riduwan Prasetya
Nomor Induk Mahasiswa : 160514610043
Jurusan/Fakultas/Angkatan : Teknik Mesin/Teknik/2016 Foto
Alamat Rumah : Desa Mulyorejo, Kecamatan Ngantang Kabupaten 3x4
Malang
Telepon/HP : 082140835802
Email : ridwanprasetya1@gmail.com

2. Anggota 1
Nama Lengkap : Yoga Aryatama Primanta
Nomor Induk Mahasiswa : 160514610088
Jurusan/Fakultas/Angkatan : Teknik Mesin/Teknik/2016 Foto
Alamat Rumah : Tulungrejo Kekep RT 3 RW 4 Desa Tulungrejo 3x4
Kecamatan Bumiaji Kota Batu
Telepon/HP : 085100363841
Email : yoga.primarya@gmail.com
PANITIA GEBYAR HUT PERTAMINA 60
Sekretariat : Kantor SPP.PWK, Komplek Gedung Patra
Graha Telp : (0282) 509898 Fax : (0282)509897 1
Jalan MT. Haryono Lomanis Cilacap
Cp : Aris Yulianto – 0852 2510 1214
Krisna Kurniawan – 0813 9063 4569
3. Anggota 2
Nama Lengkap : Ziyad Aunur Rozzaq
Nomor Induk Mahasiswa : 160514610056
Jurusan/Fakultas/Angkatan : Teknik Mesin/ Teknik/2016 Foto
Alamat Rumah : Paciran, Lamongan 3x4
Telepon/HP : 085257074757
Email : rozzaq.ziyad@gmail.com

Dengan ini saya menyatakan keikutsertaan diri/tim kami pada acara “Sinergi Membangun
Negeri” HUT Pertamina yang ke-60 dalam Lomba Karya Tulis Ilmiah (LKTI), serta akan
mengikuti prosedur kompetisi yang ada.

.................,.................................2017
Tanda Tangan,

...............................................................
(Nama Lengkap Ketua Tim)

Bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy kartu tanda mahasiswa/pengenal yang berlaku

*)Formulir ini boleh diperbanyak/dicopy

PANITIA GEBYAR HUT PERTAMINA 60

Sekretariat : Kantor SPP.PWK, Komplek Gedung Patra
Graha Telp : (0282) 509898 Fax : (0282)509897 2
Jalan MT. Haryono Lomanis Cilacap
Cp : Aris Yulianto – 0852 2510 1214
Krisna Kurniawan – 0813 9063 4569