PROTESIS

BUCAL
REMOVIBLE
y diseño
clínicos
Procedimientos

FernandoÁngelesMedina
EnriqueNavarroBori
 Catalogación en la fuente

Angeles f"ledina, Fernando

Prótesis bucal removible: procedimientosclínicos
y diseño. -- México: Trillas,1998. (reimp. 2OO5).
176 p. : il . col. ; 25 cm.
Incluye bibliografías e índices
/5Bn 968-24-3056-9

7. Prostodoncia. l. llavarro Bori, Enrique. Il. t.

D- 617.69'A75Zo LC-R11665'45.6 3152

La p.resentacióny disposición en conjunto de

PROTESI1BUCAL REIIOV\BLE Procedimientos
clínicos y diseño
son propiedad del editor. llinguna parte de esta obra
puede ser reproducida o trasmitida, mediante ningún sistema
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t1éxico,D F Tel. 56330995, FAN56130870

f"1iembrode la Cámara f'lacionalde la

lndustriaEditoñd. Reg. núm. 158

Primeraedición, 1998 EBn 968-24-5056-9)

Pri mer a r eim pr es ió n , e n e ro 2 0 0 3 tr

lmpreso en l1éxico
Printed in llexico

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el 30 de enero de 2OO3,
en los talleres de lllPREllAX, 5 A de ( V
B M2 80 T W
 Indnccde c@ntcnfido

Prólogo
Presentación 7
Prefacio 9
Crp. l. Consideracionesiniciales t)
Propósitosde la prótesisparcial removible,I3. Consideraciones
para el diagnóstico,13. Historia clínica, 14. Estudio radiográfico,
22. Montaie y examende los modelosde diagnóstico,23. Examen
bucal, 23. Análísisy diseñode los modelosde diagnóstico,31. Bi-
bliografia, )2.

Crp. 2. Indicacionesy contraindicacionesde la PPR 7)

Introducción,33.Indicaciones,35. Contraindicacione s, 37. Consi-
deracionesbiomecánicas sobrela PPR, 37.Tipos básicosde próte-
sis,37. Cargasproducidaspor palancaen la PPR, 37. Fuerzasque
actúanen la prótesis,38.Factoresdeterminantesen la cantidadde
cargas,39.Diseñoparael controlde cargas,40. Diversosconceptos
paraconstruiruna PPR,41. Clasificaciónde los arcosparcialmen-
te edéntulos,41. Clasificaciónde Kennedy,42. Bibliografia,44.

C"p. 3. Evaluaciónperiodontal del pacienteparcialmenteedéntulo 4'

Prótesisy periodoncia,45. Tratamientoperiodontal, 45. Tiata-
miento protésico.Su relación periodontal,4T.Detallesclínicosen
el diseñcide la prótesis,48. Selecciónde los dientespilaresen un
pacientecon periodontodisminuido,48. Preparaciónperiodontal ¿
del pacienteparcialmenteedéntulo,49.Trartmade la oclusióny
enfermedadperiodontal,51.Preparación de los tejidosedéntulos,
54. Diagnósticoy plan de tratamientoperiodontal,58. Tiatamien-
to inicial para controlar la enfermedad(primerafase),60. Citas
ulterioresparamantenimiento,70. Ventajasdel tratamientoperio-
dontal,70. Bibliografia,71.

C"p. 4. Cirugía preprotésica:criterios para rebordesedéntulos

Procedimientosquirúrgicoscorrectores,73. Preparacionesinicia-
secundarias,76. Cirugía preprotésica,77.
Ies, 74. Preparaciones

T7
 Procedimientos paradar tratamientos
simples,78.Procedimientos
paradar tratamientoscompleios,80. Exodoncia,82. Complicacio-
nesposoperatorias,83.Preparación de la bocaparadentaduras,
83.
Bibliografía,84.

Cap. 5. Preparaciónde la boca para las PPR 85

O_bietivos generales, 85. Profilaxia,86. Consideracionesoclusales,
87. Dientessobreerupcionados, 88.Dientesintruidos,89.Molares
inclinados,89. Restauraciones, 90. Preparación de dientespilares,
90. Clasificaciónde dientespilares,91. Preparaciónde-pilares
sobreesmaltesanoo sobrerestauraciones existentes,91. Piepara-
ción de pilaresutilizandorestauraciones coladasconservadorai,92.
Ferulizaciónde dientespilares,93. Dientes anterioresausentes,
94.Modificaciónde contornosdentalesparaPPR,g4.Preparación
de planosguía,95. Eliminaciónde interferencias con él eje de
insercióny remociónde la prótesis,95. Preparación de descansos
paraaditamentos, 96.Tiposbásicos de nichosparadescanso, 97.8i-
bliografía,97.

Crp. 6. Componentesde la PPR 99

conectoresmayores,99. conectoresmayoressuperiores,
102.Co-
nectoresmayoresinferiores,103.Conectoresmenores,103.Re-
querimientosestructurales,
111.Enlacedel conectormayor,111.
Bibliografia,ll3.

C"p. 7. Retenedoresy apoyosoclusales ll5

C"p. 8. Diseño de la PPR

Analizadorde_modelos,133.Recortede modelos,134.Tipos de
Y
dientes,135.Insercióny remociónde la prótesis,139.Etapasdel
procesode análisis,140.Bibliografia,I4T.

Glosario t49
Indice analítico 156
Atlas en color r6 l

72 Íx r.:= t: a c ¡i rE N ID o

L
 r]ti:l$,í

finflcfialcs
lonsndcracfloncs

PROPOSITOSDE LA PROTESIS
P\RCIAL REMOVIBLE
El propósitoprincipalde la prótesisparcialremovible(PPR)debe ser
>rempre la conservación
de los dientesremanentes y de los tejidosde sopor-
:e: el propósitosecundarioes sustituiraquélloscuandoya no existen.
tJnavezcumplidoel propósitoprincipal,seprocederáa mejorarla foné-
tica,aumentarla eficienciamasticatoria y lograrla estéticadel paciente.

CONSIDERACIONESPARA
EL DIAGXÓSUCO
Como regla general deben considerarselos siguientespuntos antes de
elaborarcualquier plan de tratamiento:

a) Salud generaldel paciente.

b) Cantidad y calidad del tejido dentario de soporte.
c) Número y posición de los dientes remanentes.
d) Tamaño de los dientes remanentes y su relación con el diente antago-
nista.
e) Necesidadesestéticas.
f) Condiciones en que se encuentran el proceso residual y los tejidos
blandos.
g) Factorespsicológicosy neuromusculares.
h) Posicióny tamaño de la lengua.

Paralograr un adecuadoplan de tratamiento, debe tenerse en cuenta lo

siguiente:

a) Historia clínica del paciente.

b) Estudio radiográfico.
c) Montaje y examen de los modelos de diagnóstico(fig. l.l).
d) Examen bucal, eue incluye el diagnósticode enfermedadesque tie-

T3
 Fig. 1.1. Relación
oclusalde los modelos
de díagnóstico.
Fig. 1.2. Diseñode la
estructut'ade la PPR.
nen importancia para la colocación y funcionamiento de un aparato
protético.
e) Otras pruebas dentarias,como vitalidad, percusión y pruebas térmi-
cas.
f) Análisis y diseño en los modelos de diagnóstico(fig. 1.2).

HISTORIA CLÍNIICA
La historia clínica comprende la recopilaciónde aquellosdatos que pue-
den orientar acercadel estado de salud del paciente. En seguidase sugiere
un formato que quizá le pueda ser útil al lector.

HISTORIA CLÍNICA

Información general

Fecha

Folio
Nombre Sexo Edad
Domicilio Teiéfono
Ocupacrón Estado civil
Hábitos bucales

Tlaumatismos previos

Motivo principal de la consulta

Otros datos relevantes

T4
 Indice de disfunción anamnésico

La información que pretende obtenerse con ei índice

anamnésico se refiere ai
=sfado de salud general del pacrente, por aparatos y sistemas
de H. c. (Historia clíni-
:a ) También 1oconcerniente a movimientos mandibulares,
''- articulación temporomandibular, músculos masticadores
teniendo como punto de referencia la informa-
:-ón proporcionadapor el paclente.

Dificultad para abrir completamente la boca

Dolor en los músculos: Fr/Ml
Músculo Derecho Izquierdo

Masetero superficial
fsr /N;l tsr/ Ml
Masetero profundo
f-sr/Ml Fr / M l
Parte anterior del temporal
ls r / M l t s r / Nól
Parte media del temporal
fE7N"l Fr/ N;l
Parte posterior del temporal
tsr/Ml Fr / M l
Pterigoideo externo
Fr/M] Fr / M l
Pterigoideo interno
Fr/Ml Fr / M l
Digástrico
fE7N"l Fr / M l
Trapecio
tETMl Fr / NE
Esternocleidomastordeo
fsrñól Fr/ Nól
Evaluación clínica y análisis de la oclusión

Aquí se corroboran los datos proporcionados por el paciente

mediante la inspec-
:-Ón clínica; para hacer esta evaluación, se recurre a diversos
aspectos,como la pal-
;ación de músculos masticadores,a fin de conocer si existe sensibilidad, presencia
: :lo de dolor articular, grado y patrón de movilidad mandibular
en desplazamientos
:e apertura, cierre y lateralidad,y presencia o no de ruidos
articulares.
En cuanto a la evaluación clínica de los dientes remanentes,
se anota la presen-
l'a o no de caries, si presenta prótesis parciai fija o removible
y restauracrones indi-
-":duaies,indicando por medio
de diagramas las condiciones en que el pacÍente se .-'i
i t¡
cresenta en el consultorio. +'/: if,

Evaluación

\UüüüüAA
clínica

Anote y especifique en el esquema lo siguiente:

o Dientes con caries.

o Dientes ausentes:

o Restau¡aciones individuales: ilffinv?[flÍ

15
 . Observaciones:

Dibuje la(s) prótesis que porta el paciente en el diagrama

o Portador de prótesis parcial fija: Sí No

. Material de la prótesis:

. Portador de prótesis parcial removible: Sí No

o Tipo de prótesis: Metálica Acrílica Combinada
. Clasificación de Kennedy: Clase Modificación

Análisis de la oclusión

o Clasificación según Angle: Clase I Clase II Clase III

o Protección canina: derecha: Sí No izquierda: Sí No
o Protección anterior: Sí No
o Función de grupo. Derecha Izquierda
o Protección mutua: Sí No
o Mordida cruzada: Anterior Posterior Derecha Izquierda
o Mordida abierta: Anterior Posterior Derecha Izquierda
o Contacto dentario anterior en ociusión céntrica Sí No
r Ttaslape horizontal: mm
o Ttaslape vertical: mm
Observaciones:

Índice de disfunción clínica

Mouilidad

Apertura E Lateralidad derecha

[]
Protusión t_l Lateralidad izquierda
[]

Patrón de apertura

Simétrico
E Desviación derecha
E
Complicado
L] Desviación izquierda
E
!6
-,-esplazamientoanterior del disco con retención

?atrón de cierre

S-métrico E Desviación derecha

[]
Jcmplicado E DesvraciónLzquierda
E
)dor en los movimientos

::- la apertura En el cierre

=: el movimiento lateral derecho
E
r:- el movlmiento lateral izquierdo
E
::- el movimiento de protrusión
E
--.;:dos articulares

Derecha Izquierda

---perturatemprana E E
- -lertura tardía [] E
-'oYTa
- -ur!v
f ar nr r r nnn
vv r r ay r ur r v
E E
-'-erretardío
-
E []
aterahdadizquierda
E E
- ateralidad derecha
[] E
?:otrusión E t-_l
)clor muscular

-r^l^-
JOIOr a l^
palpaclon'
^ ra ^^t^^^ en:

l,[úscu]o Derecha Izouierda

l"¡laseterosuperficial
[] E
Masetero profundo,
E E
Parte anterior del temporal
E []
Parte media del temporal
E []
Parte posterior del temporal
E il
Pterigoideo externo
[-l []
Pt erir^ rn i d e n i n t e r n o
E [-j
T-\.i
^Á ^+-i
L ,IIgCT>UIlUU ^ ^
[] tI
Trapecio [] E
Esternocleidomastoideo [] t__l
17
Dolor articular

A la palpación lateral
En articulación derecha E
En articulación izquierda
E
A la palpación posterior
En articulación derecha
E
En articulación izquierda
E
Análisis oclusal

Aquí debe anotarse. a) el número del diente; b) el tipo de relación oclusal del
paciente; c) contactos en el lado de trabajo; d ) interferencias en el lado de balance.

Evaluación periodontal y quirúrgica

Aquí deben evaluarselas condiciones del perlodonto, previas a la inserción de ia

prótesis, identificar los factores etiológicos responsablesde los cambios periodon-
tales, aplicar una adecuada terapia periodontai y eliminar factores irrltantes.
En el aspecto quirúrgico, donde requÍera realizarseextracciones, deben elimi-
narse dientes reterudos,quistes, torus, tejido hiperplásico,inserciones muscularesy
frenilios.

Bolsasperiodontales:Sí No Dientes Profundidad mm

Movilidad dentaria: Sí No Dientes Lo. 2o. 3o.
Otro tipo de alteraclón:
Observaciones:

Evaluación endodóntica

Es importante realtzar evaluaciones endodónticas de los dientes remanentes y

de aquéllos que se consideren pilares para el soporte de PPR;asimismo, deben rea-
lizarse pruebas térmicas, de vitalidad y percusión.
A menudo es importante reahzar pruebas térmicas para conocer si exlste vitali-
dad en el diente o lesiones pulpares que ameriten tratamiento endodóntico, previo a
Ia eiaboraciónde la prótesis.
Del mismo modo, existen pruebas para conocer la sensibilldad a la percusión,
prtncipalmente en los dientes pilares, que puede ser causada por traumatismo du-
rante la oclusión, abscesosperiapicales,periodontitis, gingivitis o pulpitÍs aguda. En
estas condiciones no debe utilizarse ningún diente pilar, ya que puede resultar un
i:acaso en el tratamiento.
La movilidad dental es un factor que debe considerarsey cuya causa ha de co-
:-lce:se ya que si se utiliza la PPR en estas condiciones tendrá un mal pronóstico.
Los :ac::ies desencadenantesde movLlidadpueden ser pérdida de soporte de hueso
aiveo-a: :anbios inflamatorios en el ligamento perÍodontal y traumatismo por
ociusió:

18 ai; '- - : r :sIDERACIoNES

rNrcrALES
Antecedentes de los dientes por tratar
(examen clínico)

Número de diente Número de diente

Caries
E Amalgama
tl
Tlaumatismo
tl Corona
L]
Abrasión Incrustación
[] []
Resina
tI Otro
[]
Rramen clínico

Síntomas Signos

Cambio de color
::ío Calor Loca-lizado Difuso
lulce Ácido
?ersistente Fugaz Piso de Ia cauidad
- ocalizado Irradiado Duro Blando
lovocado Espontáneo

I'iocturno Mouilidad
?ercusiónhorizontal 1 2 3
?ercusión vertical Bolsa periodontal ) mm
llasticación
:xploración Pulpa

Íntegrra Hipertrofiada
Expuesta Sin pulpa
Palpación periapical
._,
,1
f'!
Normal Fístula . rr¡¡

-¿:..¡{
T\rmefac ción locali zada

T\rmefacción difusa

Examen radiológico

Cámara pulpar Zona apical y periapical

Normal Ampiia

Estrecha Calcificada Espacio del ligamento

Nódulos Normal Ensanchado

T9
 Conducto radicular Absorción apical
Normal Ampllo Hipercementosis
Estrecho Calcificado Osteosclerosis
Agujas Inmaduro Rarefacción circunscrita
Preparado Obturado Rarefaccióndifusa
Absorcióninterior Absorciónexterior
Número de conductos Fractura

Corona Raíz
Morfología Tercio cervical Tercio medio
Tercro aLrical Exposición
Recto Curvo
Acodado Bavoneta

Nemotecnia

1 ,-2 2 -1
1 ,-1 -2 2 -1 -2

Diagnóstico pulpar

Diagnóstico periapical de presunción

Intervención indicada

Pronóstico

Conductometría (en mm)

Aparente Real Relación

Conducto único
Vestibular

Palatino o lingual

Mesiovestibular

Distovestlbular

Mesiolingual
Distal

Otro

20
 Obturación Accidentes operatonos

Materiales: Fractura coronaria

Perforaciónde piso de cámara

Escalón

Técnrca: Perforacióna periodonto

Instrumento fracturado

Método: Sobreinstrumentación

Sobreextensión
Sobreobturación

Evaluación clínica actual

i 2 11 21zz
Coloreey especifique lo siguiente: 13
23
14
24
15 25
AzuI. Dientes con carles 1ó 26

1l 27

Amarillo. PrótesisParciai fija 1B 28

Verd.e. Prótesis parcial iemovible:

N egro. Dientes ausentes.

Roj o. Restauraciones individuaies :

Plan de tratamiento (anotar número de diente)

Dientes pilares:

Pónticos:

Restauraciones individuales :
Otros:

Material a utili.zar.

2T
 Coloreey especifique tipos de preparación

Amarillo. Dientes pilares:

Negro. Pónticos:

Rojo. Restauracionesindividuales y apoyos

oclusales:

Café. Diseño y estructura metálica.

A\
35
Azul. Base de resina acrílica:
44 u
Á r)
33 I
4131 32 @F

Indicaciones:

Diente(s) pilar(es): Vitalidad: Sí No

Diente(s) pilar(es): T?atamiento endodóntico previo Sí No
Dientes pilares que necesitan tratamtento endodóntlco:

Observaciones:

ESTUDIO RADIOGRÁFICO
La evaluación radiográfica constituye un factor importante para cono-
cer las condicionesde las áreasresidualesy de los dientes pilares que van a
estar involucradosen el diseño de la PPR (fig. 1.3).
Debe existir una correlación entre los háila zgosclínicos y radiológicos
que revelenla presenciade patologías,caries,contornos proximales,
"riidud
de las restauracionesexistentes,fragmentos de raíceso ór"rpos extraños y,
de acuerdo con esto, definir si es necesarioextraerlos.
Debe realizarseuna evaluaciónendodóntica, con especialimportancia
en t_odosaquellos dientes que se utilizarán como dientes pilares.
Los aspectgsque deben tenerse en cuenta en la evaluációnradiográfica
son: espaciodel ligamento periodontal, relación corona-raí2,forma, támaño
y longitud de la raí2.

22 cAp.1.coNSTDERACToNES
rNrcrALES
\IONTAIE Y EXAMEN DE LOS MODELOS Fig. 1.3. Obtenciónde
DE DIAGNÓSTICO una radiograJía
periapical:a) material;
La importancia del montaje de los modelos reside en que puede obte- b) técnica: i
nersemejor información de la relación entre ambasarcadasy que podría di- c) radiografta;
ficultarse si se tratarade obtenerla directamente en la boca. d) ortopantomografia.
El montaje de los modelos permite observarla mala posición dentaria,
el plano de oclusión, los dientes extraídosy la distancia interarco; además,
puede visualizarseel área en todas direcciones,de modo que el dentista
pueda analizaren forma detalladala oclusión del paciente. El montaje pue-
de ser manual, pero en caso contrario debe usarseun articulador que indi-
que las medidas craneométricasy dentofacialesdel paciente.

EXAMEN BUCAL
El examen de la cavidad bucal debe prever cualquier enfermedad que
pudiera presentarel paciente. Las enfermedadespueden ser: a) trasmisi-
bles,b)Iocalizadasen sitios específicos,c) sistématicas,con manifestaciones
bucalesy d) ampulares.

EXAMENBUCAL 23
ENT'gnN4EDADESTRASMISIBLES

Existen diversasentidadesclínicas que tienen importancia en el mane-

jo del paciente odontológico debido a diferentes factores,como patogenici-
dad, vías de trasmisión y lesionesen cavidad bucal, que pueden contrain-
dicar en grado variable la colocación de una PPR. A continuación se
mencionan las principales:

Gonorrea. El agente etiológico es el diplococo N¿lss¿riagonorrhoeae.

Esta infección se trasmite por contacto sexual,aunque raÍa vez puede infec-
tar los tejidos de la boca. En la cavidad bucal se aprecian zonasblanqueci-
nas o amarillentas que pueden generalizarsecubriéndose con una mem-
brana que al desprendersedeja una zona sangrante.A su vez se presenta
inflamación y edema de las encías con dolor intenso al mover la boca; los
sitios más frecuentemente afectadosson: lengua, encías y paladar blando.
Las lesiones locales pueden parecersea las que produce la infección de
Vincent.
Cuando un paciente presenteeste tipo de lesionesno deberáefectuarse
ninguna maniobra hasta que aquellasdesaparezcan.
Sífilis. El agente etiológico es elTreponemapallidum y Ia vía de trasmi-
sión es sexual,aunque se ha informado de algunoscasosde adquisición por
maniobrasodontológicas.
La enfermedad se manifiesta en tres etapas, las cuales presentan le-
sionesen todo el organismo;sin embargo,aquí se hará referenciasólo a las
localizadasen la cavidad bucal. En la primera etapa se presenta una lesión
única e indolora, denominada chancro,que apareceinicialmente como una
mácula que posteriormente crece y se erosiona mostrando una base san-
grante. En la cavidad bucal, las lesionesse localizan en labios y lengua, aqué'
llas sananen un periodo de dos a seissemanasy el paciente entra a la segun-
da etapa, con una duración promedio de dos años, presentando lesiones
cutáneasy mucosas.La cavidad bucal, lengua y amígdalasestán afectadas
en casi 50 o/ode los pacientes,quienes muestran lesionespequeñas,eleva-
das, grisáceas,recurrentesy muy infectantes.
Después de 10 a20 añ,osse presentala etapa terciaria,en la cual se apre-
cia la lesión característicadenominada goma sifilítico. Esta lesión es de
tamaño variable y se presenta con frecuencia en cavidad bucal, laringe y
cuerdasvocales,aunque en general se aprecia en casi todos los órganosdel
cuerpo.
En el casode un paciente que se halle en cualquierade las tres etapas,ei
odontólogo utilizará de manera preventiva guantes, cubreboca y mascarilla.
Hepatitis. Esta enfermedad es causadapor virus, con una vía de tras-
misión que puede ser por saliva,fomites, sangreo sus productos. El pacien-
te presenta malestar abdominal, fiebre, náuseas,anorexia e ictericia. Por la
posibilidad de trasmisiónbucal y ala autoinoculación de sangre,debido a la
instrumentación en cavidad bucal, el odontólogo tomará las medidas pre-
ventivasnecesariaspara evitar el contagro.
Síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Aunque aún no se ha
informado de contagio por maniobrasodontológicas,es precisollevar a cabo
medidas preventivaspara evitar el contacto con el VIH, causantede la en-
fermedad. Para lograr este objetivo, debe utilizarse material desechableen

24 cAp.1.coNSTDERACToNES
rNrcrALES
 su totalidad; en caso de que esto no seaposible, se procederáa desinfectar
el material con hipoclorito de sodio por un mínimo de 24 horas paraseguri-
dad del técnico dental. Thmbién es necesariosumergir las impreiiones á.tt-
talesen glutaraldehídoal2 o/odurante algunashoras,procedimiento que no
provocala distensióndel material.

E -xpenn¿EDADEs Loc ALT¿ADAS

EN SITIOSESPECÍT'ICOS

Aquí se incluyen aquellospadecimientos que presentan lesioneslocali-

zadasen la cavidadbucal y que limitan la colocación de una ppR.

Artritis de la articulación temporomandibular. Los principales trastor-

:ios inflamatorios de este padecimiento son tres, a saber:

Infección específica.En general es provocadapor la extensión directa de

un procesoinfeccioso como resultadode celulitis u osteomielitis.
Artritis reumatoide. Es una enfermedad poliarticular bilateral, que se
caracterizapor_tumefacción,dolor y rigidez poliarticular, dificultad para la
masticacióny fonación limitada que me jora con el movimiento de la irticu-
lación- Aproximadamente 43 o/ode los pacientes presenta anquilosis de la
articulación.
El tratamiento es quirúrgico y la recidiva frecuente; con los pacientes
afectadosdeberátenersecuidado al obtener los registrosintermaxiiaresy de
esaforma evitar en lo posible que sean falsos.
Enfermedad artícular degenerativa.Aunque es la más frecuente, ya que
está relacionadacon el enveiecimiento, casi nunca presenta signot y rín-
tomas clínicos.

Quistes. Cualquier presenciaquísticá, yz sea odontológica o no, indu-

dablemente debe extirparseantes de iniciar cualquier procédimiento. Para
detectar los quistes,es conveniente realizar y observarcuidadosamentelas
radiografíasortopantomográficaso seriesperiapicales.Esta patologíaobliga
a retrasar la colocación del aparato, aunque muy raÍa vez a
siendo necesariala revisión del paciente en forma periódica por -odificarlo,
medio de
controles radiográficosdurante cinco años o más si el diagnóitico histopa-
tológico determinó que existe queratoquisteodontógeno.
Xerostomía.'Con este término se describe la manifestación más evi-
dente de dos problemas relativamentepoco comunes: el síndrome de Sió-
gren y la enfermedad de Mikulicz.
El síndrome de Siogren se manifiesta por una tríada caracterizada por
xerostomÍa,_ queratoconjuntivitis secay artritis reumatoide, o alguna de las
enfermedadesde origen autoinmune relacionadascon ella.
La enfermedad de Mikulicz o lesión linfoepitelial benigna es una alte-
ración de posible origen autoinmune que está relacionadaóon el síndrome
de Sjogren. Se caracteriza por crecimiento unilateral o bilateral, difuso y
lento, y en ocasionescon dolor de las glándulasparótida o submaxilar.En
lmbos casos,la boca se encuentra seca,con sensaciónde ardor, lo cual pue-
de dificultar la toma de impresionesal provocar dolor durante la manipu-

EXAMENBUCAL 25
lación y cuando ya estácolocadala prótesis.A causade la escasaproducción
de saliva,algunos pacientesdesarrollancandidiasisbucal.
Labio y paladar hendidos. Es indudable que antes de intentar cual-
quier maniobra en el paciente, éste debe acudir con el cirujano bucal o ma-
xilofacialpara que les atienda su problema. En el casode que por cualquier
circunstanciano seaposible cerrar el paladar,el protesistallevaráa cabo las
maniobras pertinentes para la construcción de la prótesis bajo la asesoría
continua del protesistamaxilofacial.
Gingivitis descamativacrónica. Esta entidad se caracterizapor la fragili-
dad inusitada de la encía, la que se desprendecon el menor traumatismo, de-
jando una zona denudada, roia, sangrantey dolorosa,por lo cual el paciente
deberáser enviado con el periodoncistaantes de iniciar la construcciónde la
prótesis. En virtud del poco éxito que tienen los diferentes tratamientos, se
deberán extremar los cuidadospara no lesionarla encía, utlhzando un acondi-
cionador de tejidos, el cual se remplazarácon frecuencia.
Periodontitis. Después de la caries, la periodontitis es la enfermedad
que más a menudo afecta la boca. Cualquier paciente cuyas condiciones
periodontalesno seanfavorables,deberáacudir con el periodoncistay hasta
que dicho especialistano restaurela salud de estostejidos, dependiendo de
la cantidad de hueso perdido, no se iniciará el diseño de la prótesis.En caso
de iniciar la prótesis se procurará que los órganosdentarios soporten la mí-
nima carga indispensable,supervisandoconstantemente el cepillado por
parte del paciente.
Alergia al material protésico. Ésta se presentatiempo despuésde colo-
car un aparato protésico; se caracteriza por tumefacción, enrojecimiento,
dolor y ardor limitados al área donde se asientala prótesis.Al parecer no es
realmente un fenómeno alérgico,yz que en 90 0/ode los casoses posible ais-
lar hongos levaduriformes,por lo que si la prótesis está mal ajustada con-
vendrá remplazarla.
El tratamiento más efectivo consisteen disolvertabletasde nistatina, de
500 000 U en la boca, tres vecesal día. Es conveniente aclararque si se va a
rebasarla prótesis,el paciente no la utilice durante los I5 días de duración
del tratamiento.
Dientes no erupcionados. Si al reahzarla revisión de las radiografíasse
detecta una pieza dentaria en el interior del hueso, en un paciente menor,
es conveniente enviar a éste con el cirujano bucal para proceder a la extrac-
ción. En pacientes mayorespuede colocarsela prótesis sin ningún proble-
ma, aunque es preferente la revisión periódica por medio del control radio-
gráfico a fin de corroborar que no se inicie la erupción; si ésta ocurre, se
procederá ala extracción por medio de cirugía.
Candidiasis. Esta enfermedad produce lesiones de diferentes formas
clínicas,una de las cualesse mencionó anteriormente; otra forma es la apa-
rición de placasblanquecinas,cremosas,blandas,que al desprendersedejan
áreasrojas dolorosas,o aparecen como grutas en las comisurasbucales;el
tratamiento contra este tipo de candidiasises a base de antimicóticos. Este
cuadro puede indicar avitaminosisA o algún tipo de inmunodeficiencia.
Estomatitis aftosa. Esta enfermedad comienza con la aparición de una
o variasáreasdolorosas,ulceradas,cubiertaspor una membrana gris, que se
diferencian de las úlceras herpéticas en que no forman ampolla previa.
Cuando la encía o el surco mucobucal están afectados,conviene esperarde

26 cAp 1 coNSTDERACToNES
rNrcrALES
 - -rectores mayores: Tipo:
: Directos: Tipo: Indirectos: Tipo:
-:enedores
:;':j T i p O:

Ctro tipo de tratamiento

- --oeic fiia

: ::esis por adhesión(especifique).

: .,cación de aditamentos (especifigue):

Seminrecisión.

, 12 i 1
Porceiana: Marca '13
14

.4.-notelo siguiente y coloree el esquema:

parcial removible: (café)

^^.^.i uro.r
IJo.r
r.i.i^.
^1 rrjo.. (verde)

pilares: (amarilio)

\r rev r \J/

. individuales: (rojo)
-.:auraciones

- .: - :ratamiento: I
¡
Pronóstico. De acuerdo con las condiciones bucales en las que el paciente
,
- - *ie al consultorio y habiéndoselerealizadouna evaiuación de tipo protésico, I
I
.= podrá establecer un pronóstico preliminar con base en el plan de tratamiento.

\NÁLISIS Y DISEÑO DE LOS MODELOS

DE DIAGNOSTICO

Quizá este aspectoseauno de los más importantes en la elaboraciónde

PPR; es necesariotener en cuenta los demás conceptos mencionados para
procecicí finalmente al análisis y diseño de la PPR, que es el paso previo
para la preparaciónde la boca del paciente.
El análisis es el proceso de localización y delineamiento del contorno y
posición de los dientes pilares y estructurasasociadasantes de diseñar una
PPR.

ANÁLISIS
Y DISEÑo 3T
BIBLIOGRAFIA
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32 CAP 1 CoNS]DERACIoNES
INICIALES
 --dficacnoncs y
lI tgtl- ai,nd
-n Ann

! G A G ! @nC S
3
¡^
|21
fñ til tt)
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INTRODUCCION
Existen diversosfactoresque deben considerarsepara lograr el éxito de
-rna prótesis parcial removible (PPR) y que determinan las indicaciones
:specíficaspara su colocación(fig.2.1);a saber:a) equilibrarla retenciónde
,os dientespilares,b) eliminar interferencias,c) estableceruna estéticaópti-
ina y d) preparar planos guía.

Equilibrar la retención de los dientes pilares. Para cumplir con la regla

del paralelismo,con frecuencia es necesario recontornear las superficies
proximalesde estosdientes.Esto se indica en el modelo de diagnósticopor
medio de una línea color rojo (fig.2.2).

Fig. 2.7. Fundamentos

importantesen la
elaboraciónde una PPR.

Fig. 2.2. Determina.ción

de las
del pa.ralelismo
carasproximalcs.

33
 Eliminar interferencias. Es importante tener en consideraciónlas áreas
de teiido suave que cubrirá el cónector mayor, el brazo de acceso con
proyecciónvertical del retenedor directo y las porciones
metálicasde la base
de la dentadura. No debe colocarseun retenedor directo con proyección
resenten irregularidadeso socavados.
la inclinación lateral de la proyección
irá estas irregularidadessin provocar
entes del aparatoprotésico(fig.2.3).
Por lo general,aumentar ligerameit.

queenausencia
deundiente
área edéntula con una prótesis ",'t"''ioif::;T:lT$t';f::,";#3.t""Jftt;
más naturáI. Con iespecto a la preprrr"iá"
{e la boca, es necesario recontornear las superficies proxirnales de los
dientes adyacentesal área edéntula(fig. Z.!.
Preparar planos guía. Si las r,rp.tfi.ies proximales y linguales de los
dientes remanentes pueden hacersé paralelós al patrón de inserción,
se
reducirá la cantidad de retención direcia necesariuy, a" este modo,
,,r-"rr-
tarála estabilidadde la prótesiscontra las fuerzasláierales.

Fig. 2.3. Proyección

vertical del retenedor de
accesoinvertido,
considerando el
socavado retentiyo de
tejido sutye.

Fig. 2.4. Recontorneo de

superfi cies p roxim ol es
para obteneruna.mejor
estética.

34
 Puede aumentarsela estabilidadde los dientes contra las fuerzas hori-
:tales si se preparanen forma adecuadalos planos guia (fig.2.5).

INDICACIOI{ES Fig.2.5. lmportancia

de la elaboraciónde los
Aunque la decisión de utilizar una PPR debe tomarsesólo cuando está pl anosguíaparal a
contraindicadala prótesisfija, existen varias indicaciones específicaspara insercióny remociónde
colocarla,a saber: Iasprótesis:a) PPR
dondese observan
l. Cuando por falta de salud del tejido periodontal, el reborde residual areasretentivasen las
debe ayudar al soporte de las fuerzas de masticación. carasproximalesde los
2. Cuando el espacioedéntulo no poseedientesremanentesposteriores, dientespilares;
exceptuandoaquelloscasosen los cualesno se aconsejareponer los segun- b) angulosagudosque
dos y tercerosmolares. requierenrecontorneo
3. Cuando en los dientesremanentesexistepoco te¡ido de soportey ne- para evitar zonas
cesita ferulizarsea través del arco, la PPR puede actuar como férula estabi- muertas:
lizando los dientes debilitados por la enfermedad periodontal subyacente c) preparaciónde las
(fig.2.6). cúrasproximalesde los
4. Cuando las condicionesmentaleso físicasdel paciente no permiten dientes;d) inserciónde
llevar a cabo los procedimientosnecesariospara la adecuadaimplantación y la PPRdespuésde la
acción de la prótesisparcial fija. preparación de los
5. Cuando existe una excesivapérdida ósea en el área edéntula y, por planosguía.

IND1CACIONES 35
 Fig.2.6. Ferulización
de dientesanteriores
utilizandoplaca
lingual.

Fig. 2.7. Elaboración

de una PPRcomobase
de soporteparalos
tejidosque se han
perdido.

ende, se requiere una base de acrílico en la prótesis,

para de esa forma ob-
tener una posición correctade ros dientes y ,r
Fig. 2.8. ClaseII-l de ---- r ar, ,opoitá ,
los labrgsy las mefillas(fig. Z.7). -ir-;-t,";;"
Kennedy.
6' Cuando existe protésica larga,es necesariocolocar una
PfR q".. ""ibreóha
]9s{e la retención, ,opori" yJ estabilid;á
------'' d; ;á;;jla a parrir de ros
pilaresdel lado contrario (fig. Z.g).
Fig. 2.9. Conector 7' Para servir de cobeitura-,
loporte o ambos en el tratamiento del pala-
mayor que actuacomo
obturadoren casosde
dar fisurado en prótesis maxilofali"l
una
lri/},.é¡, po,
.fisura palatina que se comunica óon lá óavidad "o".p1",
cuando existe
nasal, este defecto
#
fisura palatina. puede corregirsepor medio del cone.tot ,nryor
de una ppR. f

36
CONTRAINDICACIONES
Debido a las amplias ventajasque ofrece la PPR, sus indicaciones son
precisasy con un alto grado de eficacia; por tanto, sus contraindicaciones
son mínimas,de las cualeslas más importantesson:

o) Cuando puede tener éxito una prótesisparcial fi¡a.

b) Cuando no existe una higiene bucal adecuada.
c) Cuando no existe cooperaciónpor parte del paciente.

CONSIDERACIONES BIOME CÁXTC¡.S

SOBRELA PPR
Según Maxwell: "la observaciónclaraindica que la capacidadde los teii-
dos para tolerar fuerzases directamente proporcional a la cantidad o inten-
sidad de aquélla".
Las estructurasde soporte para una PPR: dientes remanentes y tejido
residual, están sujetas a diversasfuerzas que derivan del movimiento de
masticación.Paramantener la salud de estasestructuras,el cirujano dentis-
ta debe considerar también la dirección, duración, frecuencia y magnitud
de las fuerzas aplicadas.
Es importante conocer la selección,el diseño y la locahzactónde los
componentes, para distribuir en forma adecuadalas fuerzasque se acumu-
lan en una PPR.

TIPOS BÁSICOSDE PRÓTESIS

Existen dos tipos de prótesisparcial removible: la dentosoportada y la
prótesiscon baseen extensióndistal.

PPR dentosoportada. En este tipo de prótesis se encuentran las clases

III y IV de Kennedy, en las cuales existen dientes pilares en cada extremo
del espacioo espaciosedéntulos.Este tipo de prótesisbasa su soporte en
los dientes pilares,así como en gran parte lo hace la prótesisparcial fija.
PPR con base en extensión distal. Un ejemplo de éstasson las clasesI
y II de Kennedy, en las cuales los espaciosresultan muy extensos.Esta
prótesisdebe obtener su apoyo tanto en los dientes pilarescomo en los teji-
dos de la cresta alveolarresidual.

CARGASPRODUCIDASPOR
PALANCA EN LA PPR
Cuando existen dientes pilares en cada extremo de los espaciosedén-
tulos, puede elaborarsetanto una prótesisfija como una removible o ambas
y por lo generalel pronóstico es favorable;esto se debe a que la prótesise-stá
cómpletamente apoyadasobre los dientes y las fuerzas de palanca pueden

PORPALANCA
CARGASPRODUCIDAS 37
 controlarseen forma adecuada.Con esta base deben tenerse en cuenta las
consideraciones siguientes:

l. Una prótesisparcial fija está indicada cuando los espaciosedéntulos

son pequeñosy el soporteperiodontalde los dientespilareses suficiente.
2. Una PPR está indicadacuando existenespaciosedéntuloslargoso si
el soporte periodontal de los dientes pilaresno es el suficiente para soportar
las fuerzas que genera una prótesis fija.
3. trn espaciosedéntulosunilateralescon extensióndistal(por ejemplo:
la clase II de Kennedy con o sin modificación de espacios),el movimiento
de dicha extensión trasmite las fuerzasde torsión a todos los drentespilares.
4.trLdiente pilar adyacentea la extensióndistal es el más vulnerablea
las fuerzas de torsión.
5. En extensionesdistalesbilateraleses inevitable el movimiento de la
prótesissobrelos tejidos, ello produce fuerzasde torsión indeseablesque se
trasmitena los dientespilares(fig. 2.10).
Para reducir y distribuir las fuerzas de torsión que se trasmiten a los
dientespilares,el cirujano dentistadebe prestaratenciónespeciala un dise-
ño adecuadode la prótesis.

FUERZAS QUE ACTÚ¡,X EN LA PRÓTESIS

Durante el diseño de la PPR, el cirujano dentista debe considerarque
las fuerzasde torsión que actúan en la Centaduraestán relacionadasprinci-
palmente con los tres planos de rotación de la línea fulcrum, a saber:

Primer plano. Se encuentra en dirección horizontal y se extiende a tra-

vés de dos dientes pilares principales.Este plano controla los movimientos
de rotación de la dentadura en un plano sagital,movimiento de la dentadu-
ra alrededory hacia afuera de los te¡idosde soporte(fig. 2.11).

F ig. 2. 10.
Desplazamiento de la
PPRqueproduce
fuerzas nocivassobre
los dientespilares.

Fig. 2.71. Líneafulcrum

en plano horizontal.

38
 Segundoplano. Se encuentra en dirección sagitaly se extiende a través
de los apoyos oclusalesen el diente pilar y la cresta alveolarresidual,con-
trolando los movimientos de rotación de la dentadura en un plano vertical
(movimientos de balance sobre la crestaalveolarresidual)(fíg.2.I2).
Tercerplano. Se localiza en la línea media, sobre la cara lingual de los
dientes anteriores;controla los movimientos rotacionalesde la dentadura
en un plano horizontal (fig. 2.I3).

FACTORESDETERMINANTES EN
LA CANTIDAD DE CARGAS
La cantidad de cargasque se trasmiten a los dientes pilares está deter-
minada por varios factores:

a) Longitud del espacioedéntulo.

b) Cantidad y calidadde los soportesóseoy mucoso.
c) Característicasgeneralesde los retenedoresdirectos:

o Tipo.
r Diseño.
o Longitud.
o Calidad del material.
. Superficie útil del diente pilar.

d) Oclusión:

r Armonía o disarmoníaoclusal.
e Oclusión con el antagonista(patrón oclusal).
. Área de la base en la cual se áplican las cargasoclusales.

Fig. 2.72. Líneafulcrum

en plano sagital.

Fig. 2.73. Lineafulcrum

en línea media.

39
 DISEÑO PARAEL CONTROL DE CARGAS
Deben tenerse en cuenta varios erementos
necesariospara obtener un
control óptimo, a saber:

a) Factoresque actúan en la retención

de una dentadura:
o Fuerza.deadhesión y
cohesión.
¡ control en la superficie
interproximar de fricción.
¡ Control neuromlscular.

b) Configuración del conector mayor:

o Configuración cuadrilátera
(fie. Z.I4\.
,'
. Configuracióntriangula,
. ffií.-Z.l5i.
Configuración
bilatáal$ie.i le¡.''

Fig. 2. 14. Configúración

cuadrilatera.

Fig. 2. 15. Configuracióntriangular

F ig. 2. 16. Configuración

bilateral.

40
 c) Diseño de los retenedoresdirectos:

o Retenedorescoladoscirculares.
o Retenedorestipo barra.
o Retenedorescombinados.

d) Ferulizacíón de dientes pilares:

¡ Ferulizaciónpor medio de prótesisfija.

o Ferulizaciónpor medio de retenedoresdirectos.

e) Retención indirecta (dependedel tipo de PPR).

f) Conector mayor:
o Conectores mayoresmandibulares.
¡ Conectores mayoresmaxilares.

g) Conectores menores.

DIVERSOSCONCEPTOSPARA
CONSTRUIR UNA PPR
Según Ia revisión bibliográfica, existen tres conceptos o corrientes prin-
cipalesen relación con el diseño correcto de la PPR con extensión distal: a)
obtención del soporte por medio de rompefueÍza, b) basefuncional y c) dis-
tribución amplia de las cargas.

Obtención del soporte por medio de rompefuerzas. La resilencia del

ligamento periodontal no es comparable con la gran resilenciay desplaza-
miento de la mucosa; elimina la conexión rígida de los retenedoresdirectos
a la base de la dentadura e insiste en utilizar algún tipo de rompefu erzas
entre el retenedor directo y la base de la dentadura.
Base funcional. Destaca la relativa inmovilidad de los dientes en direc-
ción apical y la necesidadde aplicar rompefuerzas.Asimismo, recomienda
el uso de un retenedor directo, relativamente móvil, que proporcione una
cantidad limitada de retención.
Distribución amplia de las cargas. Puede prevenirse el traumatismo
excesivotanto a los pilares como a la crestaresidual,distribuyendo las fuer-
zas de oclusión a tantos dientes como sea posible, para utilizar apoyos
oclusalesy retenedoresdirectos; por tanto, se reducen las fuerzas de oclu-
sión en cualquier diente o área de la cresta marginal dentaria.

CLASIFICACIÓX DE LOS ARCOS

PARCIALMENTE EDÉNTULOS
En la actualidadse aplican y se siguen proponiendo diferentesmétodos
de clasificaciónde los arcos o espaciosparcialmente edéntulos. Esto origi-

CLAS]FICACiÓN
DE LOSARCOS 41
na confusión y desacuerdosen relación con el método que debería acep-
tarse y con el que clasifique mejor todas las combinacionesposibles.
Se calcula que existen más de 65 000 combinaciones entre dientes y
espaciosedéntulos de un solo arco. Resulta obvio que ningún método de
clasificaciónpuede aplicarseen todos los casos,salvoaquéllosmás básicos.
Actualmente, la clasificación propuesta por Kennedy, en 1923, es la más
aceptada.
A fin de simplificar el problema y hacer más comprensibleslos princi-
pios necesariosparael diseño de una PPR, Kennedy dividió en cuatro clases
principaleslos arcosparcialmenteedéntulos.Las zonasedéntulasque no se
describenen estascuatro clasesse designancomo modificaciones.
Quienes están familiarizadoscon esta clasificacióny los principios para
el diseñode las prótesis,pueden imaginarrápidamenteel diseñobásicoque
se empleapara cada tipo de prótesis;asimismose facilita la aplicación de los
principios para el diseño definitivo de la prótesis.

CLASIFICACIÓX DE KENNEDY
Esta clasificaciónes la más aceptada,debido a que define con precisión
las zonas del arco parcialmente edéntulo (cuadro 2.1).
Al hacer las modificaciones aplicadasa las clasesI, II, III debe tenerse
en cuenta el número de zonas edéntulasen la clasificaciónoriginal. El doc-
tor Oliver C. Applegate propuso variasreglaspara usar en forma adecuada
la clasificaciónoriginal del doctor Kennedy,sin las cualesdicha clasificación
es difícil de aplicar en cada caso,a saber:

Primera regla. Más que preceder,la clasificacióndebe seguir a toda ex-

tracción dentaria que pueda alterar la clasificaciónoriginal.
Segunda regla. Si falta el tercer molar y no va a reponerse,no se le con-
siderarádentro de la clasificación.
Tercera regla. Si existe un tercer molar y se le va a utilizar como pilar,
entonces se le considerarádentro de la clasificación.
Cuarta regla. Si un segundomolar está ausentey no va a reponerse,no
se le considerarádentro de la clasificación.
Quinta regla. La zona o zonas edéntulasmás posterioressiempre deter'
minan la clasificación.
Sexta rcgla. Las zonasedéntulas que no determinan la clasificación sólo
se señalancomo modificacionesy se designanpor su número.
Séptima regla. No se considerael tamaño o la extensión de la modifi-
cación, sino sólo el número de zonas edéntulasadicionales.
Octava regla. No pueden existir zonas modificadoras en la clase IV
(toda zona edéntula posterior a Ia zona bilateral que cruza la línea media,
determina a su vezla clasificación).

La prótesisparcial de claseI se diseña como prótesis mucodentosopor-

tada, cuvas característicasnecesariaspara su éxito son: un soporte adecua-
do para las bases de extensión distal, una retención directa y flexible, y
brindar los elementosnecesariospara la retención indirecta.
r p IU L C5 l 5 parcialde claseIII se diseñacomo prótesisdentosoportada,
J,ct- --:!^^:^

42 y coNTRATNDTcACToNES
cÁ: : .r:.--:ACToNES
 Cuadro 2.1, Clasificaciónde Kennedy.

Zonas

Edéntulasbilaterales

Edéntulaunilateral

ilt Edéntulaunilateral

IV

de retención indirecta sin soporte para la basey con retención directa, cuya
única función es retenerla prótesis.Sin embargo,la prótesisparcialde clase
II incluye ambas característicascuando está presente la modificación den-
tosoportadacon una basede extensióndistal libre.

DELos ARCos
cLASrFrcActóN 43
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44 y coNTRAiNDTcACToNES
cup.2 INDTcACToNES
Evaluacflónpcrfiod@ntai
de! pacfieinteparcfialnncnte
edéntuio

PROTESISY PERIODONCIA
Todo paciente portador de prótesis debe considerarseun enfermo de
riesgo,y como tal se le debe tratar. La presenciade elementosconstitutivos
en las prótesisremoviblesfacilitan el depósito de placa bacteriana,de modo
que sus portadores son susceptibles,en mayor o menor grado, de contraer
caries y alguna enfermedad periodontal; por tanto, resulta necesariotomar
una serie de cuidados preventivos.Algunos de ellos implican tareasde ruti-
na en el tratamiento periodontal, en cuyo caso sólo se mencionarán en este
capítulo, pero otros están directamente relacionadoscon el problema.

TRATAMIENTO PERIOD ONTAL

ENroguE PREPRoTÉsrco
Toda manifestación clínica de enfermedad gingival o periodontal debe
tratarsey controlarseantes de iniciar el tratamiento restaurador;además,es
imperativo establecerque sólo una encía sana,sin inflamación, hemorragia
ni exudado,puede aseguraruna correcta técnica de impresión (fig. 3.1).
Los procedimientosterapéuticosinvolucradosen esta primera etapa del
tratamiento está.ndirigidos a controlar la fase activa de la enfermedad. El

Fig. 3.7. Encíacon

exudadoy hemorragia,
lo cual contraindicael
usode lo PPR.

45
 u)

Fig.3.2. Control control de la pIaca,el raspadoy alisadoradicular,

así como la remoción de la
personalde placa cariesy las obturacionesdefectuosas,
aseguranla normalizacíónde la encía
dentobacteriana que en un tiempo que puede ser menor que dos o tres semanas,
suponiendoque
a"segura,
el éxito: las condiciones sean óptimas de cicátrización y
colabop.iórr'del paciente.
a) empleode soluciones En otras palabras,el tiempo exacto
de esperaestá condicionadoáI^recu-
reyeladoras;
b) encía peración de las característicasde normalidad de la
encía (fig. 3.2).
sana,en la cual se
utiliza un autocontrol
adecuado. pRorÉsrco
ErupoguE

Ciertas cirugíasperiodontalesson programadasy realizadase¡ relación

directa con el tratamiento protésico-reitaurador,a fin de:

a) Obtener estéticaen dientescon distinta altura gingival(fig.7.3).

b) Crear espacios que permitan reponer tramor rébordbt"fibrJsos y
"tr a zonasedéttt.rlas.
tratar bolsasperiodontalesen dientes adyacentes
c) Thatarprotésicamente dientes afectadospor caries,enfermedad pe-
riodontal o ambas.

Fig. 3.3. condiciones bucales del paciente ar acudir a consulta

(a y b); alargamiento de corona por gingivectomía a bisel
interno y osteoplastia (c); cicatrización para petmitir la
adecuada pr tparación en la toma de impresiones
(d); tratamiento protésico terminado (e). (CortesÍa de la
doctora Ana Patricia Vargas Casillas.)

46
 e)
o

TRATAMIENTO PROTESICO.
SU RELACTÓNPERIODONTAL
Cada maniobra operatoriarelacionadacon la programación,elaboración
y conservaciónde los diversostipos de prótesis está vinculada, directa o in-
directamente,con el logro y mantenimiento de la salud de los tejidos perio-
dontales,siempre que se tenga en cuenta lo siguiente:

a) Detalles técnicos concernientesa la elaboraciónde la prótesis fija.

b) Detalles técnicos inherentes a la diagramaciónde la PPR.
c) Selección de los dientes pilares en un periodonto reducido o en tra-
tamiento.

Los dos primeros incisos se refieren a la elaboraciónde la restauración

protésica y a los aspectostendientes a posibilitar el rnantenimiento de la
salud periodontal; el tercero, al proceso evolutivo de la enfermedad, deter-
minado por una pérdida severaen la cantidad y calidad de los tejidos de
soporte y la forma en que esto influye en la seleccióndel anclaje protésico
y el diseño final de Ia prótesis.

rRArAMrENro
PRorÉstco 47
DETALLES CLÍNICOS EN EL
DISEÑO DE LA PRÓTESIS
Paralograr el éxito en el diseño de una prótesis,deben considerarseva-
rios detalles,los cuales nos permitan inte grar Ia prótesis al sistema odon-
toestomatognático,de modo que funcione eficazmente a lo largo de los
años, lo cual significa por parte del profesional un profundo conocimiento
de lo siguiente:

1. El estadoactual del paciente protésico-periodontal(clínico-radiográfi-

co) y de modelos relacionadosoclusalmente.
2. El papel que desempeñacada parte constitutiva de la prótesis,indi-
vidualmente y como parte de una unidad funcional de alta complejidad.
3. La forma en que los esfuerzos generadosse ejercen y distribuyen
sobre los distintos elementos de sustentación(dientes pilares, periodonto,
rebordesmarginales,etc.).
4. La posibilidad,por parte de dientes con estructurasdisminuidasde
soporte,de absorberlas fuerzasy compensarlos requerimientosextra a que
se ven sometidos,sin que ello produzca daño o lesión en aquéllas.
5. La manera de regular la cantidad y calidad de esfuerzosgenerados
mediante el establecimientode una oclusión orgánica funcional.

Por otra parte, es de fundamental importancia en el enfermo periodon-

talmente tratado que presentadisminución en el soporte del hueso alveolar
lo siguiente:

1. Que susapoyosseanampliosy múltiples,a fin de que le brinden esta-

bilidad vertical y le permitan orientar y redistribuir los esfuerzosen la mayor
cantidad de dientespilaresposibles.
2. Que las superficies guía estén bien marcadas,a fin de que se deter-
mine un solo eje de entrada y salidadel aparato,lo cual da estabilidadhori-
zontal y contribuye a aumentar la retención por fricción.

Asimismo, es importante recordar que la combinación de apoyosmúlti-

ples y planos de guía coadyuvan a posibilitar la feruhzación de los dientes
remanentes.
En la prótesis a extremo libre adquiere gran importancia que las bases
seanampliasy perfectamente bien adaptadasal reborde.Esto se logra a par-
tir de impresionesfuncionales con materialesplásticosy obtenidas en for-
ma independiente de las correspondientesa áreasdentadas.
Si lo anterior se lleva a cabo y el paciente recibe los cuidadosrequeridos
a travésdel tiempo, el éxito será el resultadofinal del tratamiento.

SELECCIÓN DE LOS DIENTES PILARES

EI{ UN PACIENTE CON PERIODONTO
DISMINUIDO
En principioes lógicosuponerque si el nivel de inserciónse encuentra
disminuido,tambiénlo estásu capacidad paraabsorberesfuerzos extra;por

48 CAP 3 EVALUACIONPERIODONTAL
ende, mayor ha de ser la necesidadde incorporar nuevas piezasal diseño pro-
tésico.Sin embaÍgo, esta respuesta,aunque válida,no suele ser tan sencilla.
En primer lugar debe considerarsecuál es la valoración de cada diente
de acuerdo con la forma, número y tamaño radicular,así como con la can-
tidad y calidadde tejidos de soporte y su ubicación en la arcada,extensión
r tipo de brecha, y si ésta es intercalar o a extremo libre.
Por último, no debe dejarse de mencionar la existencia de movilidad
dentaria, como posibilidad concreta, en cuyo caso es válido aceptar:

l. Siempre que la movilidad dentarn y el ancho del ligamento periodon-

tal se encuentren incrementados, tanto en altura normal o reducida del
hueso alveolar,es conveniente proceder a la armontzación oclusal previa al
tratamiento protésico.
2. La elaboraciónde prótesisen la que sólo se incremente el número de
dientes pilares.
j. La ferulización, como medio terapéutico, es válida.
4. Cierta movilidad, tanto en el paciente portador de una prótesis uni-
lateral como de una férula, siempre que no provoque trastornosfuncionales
ni afecte la capacidadmasticatoriao comodidad del paciente y, sobre todo,
que su movilidad no seaprogresiva.

PREPARACIÓNPERIODONTAL DEL
PACIENTE PARCIALMENTE EDÉNTULO

Esta preparación implica crear condiciones periodontales favorables

que facilitarán y favorecerán la duración de la intervención protésica. La
higiene bucal excelente debe ser un requisito previo para todos los que re-
quieren tratamiento protésico, lo cual casi eliminaría los fracasos pros-
todónticos. Sin embargo, es imposible esperarque cada paciente protético
se presente con una boca libre de placa, aunque obviamente éste será el
objetivo del odontólogo.
La duración del periodo útil de la prótesis depende de la capacidaddel
paciente para mantener un estadolibre de placa, y esta condición no siem-
pre se presenta.
La capacidadpara mantener la higiene bucal se evalúadespuésde cier-
to tiempo, y entonces el odontólogo decide si debe tratarlo protésicamente
o no.
Estamos convencidos de eue, previa iniciación del tratamiento pros-
todóntico, deben tratarse todas las afeccionesperiodontalesexistentes,in-
cluso el trauma periodontal y las anomalíasde tejidos duros y blandos que
provengande gingivitis o periodontitis.
La preparaciónperiodontal suelehacersea continuación, o simultánea-
mente, de los procedimientos quirúrgicos empleadosen el tratamiento de
las situacionesdescritasen el comentario previo. De ordinario, las extrac-
ciones dentales y las de restos radicularesy piezas retenidas se efectúan
antes del tratamiento periodontal definitivo. Por otra parte, la eliminación
de exostosis,torus, hiperplasiashísticas,insercionesmuscularesy frenillos
puede incorporarsea las técnicas quirúrgicasperiodontales.

prnloDoNTAL
PREPARACTóru 49
 En cada situación,el tratamiento debe terminarseantes de que comien-
cen las aplicaciones de odontología restauradoraen cualquier paciente.
Esto es particularmente cierto cuando se contempla el uso de una PPR,
porque el éxito final de esta restauracióndepende directamente de la salud
e integridad de las estructurasde soporte de los dientes remanentes.
En consecuencia,la salud del periodonto de los dientesremanentes,en
especialde los que se usarán como pilares,debe evaluarsecon sumo cuida'
do por el odontólogo, quien adoptará las medidas correctivasantes de ela-
borar la PPR (fig.7.q.

GrNcrvrurs
Es menester eliminar la inflamación gingival antes del tratamiento, y
proponer éste si el paciente demuestraincapacidadpara controlar la forma-
ción de placa.
El odontólogo se enfrenta aIa incapacidadpara predecir el avancede Ia
inflamación gingival;sin embargo,debe intervenir con restauracionesy pró-
tesis(fig. 3.5).

Fig. 3.4. Palpación PuRroooNTrrIS

periodontal. \
Cuando hay dientes con bolsasperiodontaleses más difícil eliminar la
Fig. 3.5. Gingivitis en placa y, consecuentemente,aumenta el riesgo de que se agravela enferme-
dientesanteriores. dad periodontal (fig.7.6). En general, el tratamiento tiene como finalidad

Fig. 3.6. Periodontitis

avanzoda.

50
eliminar las bolsas,si bien existe la evidencia de que éstasrecidivan si no se
mantiene un alto nivel de higiene bucal (Lindhe y Nyman). Por ende, aquel
paciente incapaz de mantener su boca libre de placa no es apto para la
cirugía periodontal, especialmentesi despuésde ésta sigue la colocaciónde
una prótesisparcial fija o removible.
El paciente con higiene bucal excelente es apto para cirugía periodon-
tal y el subsiguientetratamiento protésico. Aunque este paciente tiene el
mejor pronóstico para la odontología rehabilitadora extensa, se recordará
que la higiene bucal no es el único criterio por considerar.Asimismo, han
de tenerseen cuenta el adiestramientoprotésicodel odontólogo y la calidad
de los indispensablesserviciosde laboratorio.

TRAUMA DE LA OCLUSIÓN Y
ENF'ERMEDAD PERIODONTAL
Los procedimientosoportunos, usando coronasy obturacionesaltas,de-
mostraron que el trauma de la oclusión era un importante factor en la pér-
dida del soporte periodontal; sin embargo,con los experimentos realizados
en animales,se concluyó que el trauma de la oclusión no es un factor etio-
lógico primario en el inicio de inflamación gingival o en la pérdida de la
inserción del tejido correctivo,aun cuando se impone a un periodonto mar-
cadamente reducido pero sano. Esto no agravala inflamación gingival, ni
ocasionapérdida de inserción en gingivitis crónica. El trauma de la oclusión
origina una rápida ruptura de los tejidos periodontalesen la periodontitis
progresiva.
Se sabepoco acercade cómo el trauma de la oclusión interviene de ma-
nera destructiva en la periodontitis progresiva ocasionadapor bacterias.
Cuando surgen los efectos al involucrarse la furcación por enfermedad
periodontal y la hipermovilidad dentaria, se analizanen el nivel de inserción
y la combinación de estasdos causamayor pérdida que cuando se involucra
la furcación o la simple hipermovilidad. Estos resultadospueden dejar en
claro por qué la periodontitis progresivano se detiene en los dientes involu-
cradosen la furcación y por qué el trauma de la oclusión puede acelerarla
pérdida de inserción del tejido conectivo en la periodontitis progresiva.
En experimentos realizadoscon perros se demostró que las fuerzas oclu-
salesen vaivén en un diente periodontalmente sano o en uno con gingivitis
crónica ocasionarámovilidad aumentadr y una fase traumática, caracteri-
zada por cambios patológicosen la vasculaturay aumento en la resorción
osteoclásticaen las áreasde presión. Cuando la movilidad alcanzala ampli-
tud que permite al diente escaparde las fuerzas,como el contacto oclusal
prematuro, el diente permanece hipermóvil, sin ningún aumento en la mo-
vilidad, una fasepostraumátíca,caracterizadapor una función vascularnor-
mal y una actividad osteoclásticanormal. De manera cIara,éstaes una adap-
tación a los cambios en las demandasfuncionales.
Cuando el trauma de la oclusión se impone a la periodontitis progresi-
va, existe tanto un aumento en la movilidad como una fase prolongada de
movilidad que aumenta progresivamente.Por ende, contrario a lo que nor-
malmente se observa en los dientes sanos,aquéllos con periodontitis no
muestran adaptacióna los cambiosen las demandasfuncionales;por el con-

TRAUMADELA oclustóN 5L
 .-l,a!i{bo,.
^lF€¡!

E-

Fig.3.T.Traumaportrario, permanecenen una fasetraumáticade movilidad que aumenta pro-

oclusión
y pérdida
dela gresivamente.En conclusión,los factoreslocales,como el trauma de la oclu-
dimensiónvertical. sión y la hipermovilidad dentaria, deben tenerse en cxqnta por_su desem-
peño potencial como cofactores en el desarrollo de las enfermedades
periodontales,además de su posible interferencia en cicatrización óptima
en el tratamiento de las enfermedades(fig. 3.7).
Por costumbre, una reducción en la movilidad dentaria se ha considera-
do benéfica para los te¡idos periodontales, siendo necesario el equilibrio
oclusaly la fijación de dientes hipermóviles como partes integralesen el tra-
tamiento periodontal.
En experimentos con perros beagle se demostró que la ganancia his-
tológicaen la insercióndel teiido conectivoen los dientes,los cualesse so-
meten a trauma de oclusión de vaivén, no es tan favorablecomo en los con-
troles no traumatizados.
En estudiosclínicosmás recientes,los éxitos de inserción no han sido
tan favorablesen los dientes hipermóvilescomo en los controlesno móviles,
y el ajuste oclusal para reducir la movilidad dentaria antes del tratamiento
periodontal aumenta la gananciade inserción al sondeo despuésde la tera-
pia. Como las enfermedadesperiodontalesson infecciosaspor naturaleza,
el tratamiento y prevención deben consistir en la reducción de la masa bac-
teriana o el decrecimiento o posible eliminación de los microorganismos
específicos;ademáslos factores sistémicospueden afectar la respuestadel
huésped a las bacterias.
El tratamiento periodontal convencional afecta la movilidad dentaria,
por lo cual, despuésde un mes de que los pacientes con periodontitis de
moderadaa severahan llevadoa cabo la fase del raspado,alisadoradicular y
la instrucción sobre higiene bucal, existe una significante reducción en la
movilidad dentaria, la cual muestra mayor disminución dos años después
del tratamiento quirúrgico, si se sigue una adecuada terapia de manteni-
miento. Por tanto, el tallado selectivoreducirá la hipermovilidad y hará al
diente más funcional y cómodo para el paciente; el tallado es lo más indi-
cado en el cuidado dental.

ANorunLÍAS DEL coMpI-Elo MUCocrNGrvAL

El complejo mucongigivalconsta de la encía y de la mucosavestibulolin-

gual adyacenteen las superficiesvestibularesy linguales de los dientes. La
anomalía más importante de esasestructurasque puede afectar los futuros

52 peRronoNTAL
cAP3.EVALUACTóN