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John A. Krichbaum, JD
CEO and Executive Director
Elaine Barrett
ABLS Program Director
Mark Postilion
Director
Alice Zemelko
ABLS Manager
Contenido
Capítulo 1. Introducción
Objetivos:
Al término de la lección el participante será capaz de:
Definir “quemadura”.
Enumerar las principales causas de lesiones por quemadura y muertes
en los Estados Unidos Americanos.
para que los cigarros vendidos en todos los estados sean “cigarros con protección
contra incendios”.
Cerca de 71% de los pacientes con quemaduras eran hombres. Niños menores de 5
años de edad constituyen el 17% de los casos. 67% de los casos reportados
sufrieron quemaduras en menos del 10% de la superficie corporal. 65% de los
pacientes quemados reportados se quemaron en sus hogares. Durante este periodo de
10 años, el promedio de tiempo de estancia en la unidad para quemados declinó de 11 a
9 días. 4% de los pacientes murieron por sus lesiones.
C. 1 Introducción 2011 ABLS Manual del Proveedor
Al término del curso los participantes serán capaces de ofrecer tratamiento inicial a
pacientes con lesiones por quemadura y manejar complicaciones comunes que
ocurren el las primeras 24 horas posteriores a la quemadura. Particularmente
podrán:
V. Resumen
La atención inicial de un paciente severamente quemado, en las primeras horas,
puede afectar significativamente su resultado a largo plazo. Por ello, es importante
que el paciente sea atendido en forma adecuada en las primeras horas después de
haber ocurrido la lesión. La complejidad, intensidad, carácter multidisciplinario y
alto costo del cuidado necesario para un paciente extensamente quemado, ha
generado el desarrollo de centro para quemados. La regionalización de centro para
quemados ha optimizado el resultado a largo plazo de pacientes extensamente
quemados. Debido a la regionalización, es muy común que la atención inicial de
estos pacientes ocurra fuera de un centro para quemados|, en tanto se determina
la necesidad de traslado y se efectúa éste. La meta del curso ABLS es proveer la
información que permita incrementar el conocimiento, competencia y confianza de
los profesionales de la salud que atienden a pacientes con quemaduras en las
primeras 24 horas después de la lesión por quemadura.
C. 1 Introducción 2011 ABLS Manual del Proveedor
Sheridan RL, Hinson MI, Liang MH, et al. Long-term outcome of children
surviving massive burns. JAMA 2000; 283:69-73. (Demuestra que la calidad del
resultado a largo plazo posterior a quemaduras es favorablemente influida por la
atención en un ambiente de un centro de quemadura multidisciplinario.)
Burn Incidence and Treatment in the US: 2011 Fact Sheet. American Burn
Association, available at www.ameriburn.org. Accessed November 2011.
Cap. 2 Evaluación Inicial & Manejo 2011 ABLS Manual del Proveedor
Objetivos:
Al término de este tópico los participantes podrán:
I. Introducción
La revisión inicial y la atención de pacientes con lesiones térmicas mayores es de la
mayor importancia para lograr el mejor resultado posible. La identificación temprana de
problemas en la vía aérea o de la ventilación puede prevenir la mortalidad temprana,
también la administración pronta de una reanimación apropiada con líquidos puede
reducir las complicaciones. De igual forma, es vital identificar y tratar problemas
presentes o potenciales que pongan en riesgo extremidades y reconocer, así como
garantizar, el transporte de pacientes que requieren ser transferidos a un centro de
quemaduras con el fin de mejorar los resultados en estos individuos. Es el abordaje
temprano y sistemático en la revisión y manejo de estos pacientes que ha hecho posible
que se registren sobrevivencias del 96% cuando son admitidos en un centro de
quemaduras.
Los pacientes con quemaduras tienen un elevado riesgo de sufrir infecciones. El uso de
dispositivos BSI también ayuda a proteger a los pacientes de la contaminación cruzada
proveniente de los proveedores de la salud.
Cap. 2 Evaluación Inicial & Manejo 2011 ABLS Manual del Proveedor
B. Respiración y Ventilación
Ausculte el tórax y verifique que sean iguales los ruidos ventilatorios en cada
pulmón.
Evalúe si es adecuado la frecuencia y la profundidad de la ventilación.
En todo paciente se inicia la administración de oxígeno a altos flujos (5 LPM
/100%), a través de una mascarilla con reservorio no recirculante.
Las quemaduras circunferenciales de espesor completo en el tronco y cuello
pueden limitar la ventilación y deben ser vigiladas muy de cerca.
Las 5 P´s son indicadores de compromiso circulatorio periférico, son: progresivo dolor,
palidez, pulso no perceptible, parestesias progresivas, así como parálisis. A pesar de
que deben ser evaluados estos indicadores, pueden ser herramientas poco fidedignas
para reconocer el estado circulatorio en una extremidad. Es preferible realizar un
examen Doppler para determinar si hay un déficit circulatorio en una extremidad con
Cap. 2 Evaluación Inicial & Manejo 2011 ABLS Manual del Proveedor
Los signos vitales basales son evaluados durante la revisión inicial. Debido al
incremento de las catecolaminas circulantes y el hipermetabolismo asociado con
lesiones por quemadura, una frecuencia cardiaca normal para un paciente adulto
quemado es de 100 – 120 latidos por minuto. Frecuencias cardiacas superiores a este
nivel pueden indicar hipovolemia por trauma asociado, oxigenación inadecuada, dolor
no tratado o ansiedad. Frecuencias cardiacas por debajo de este nivel pueden indicar
anormalidades cardiacas subyacentes. En las etapas tempranas de la reanimación
por quemadura, la tensión arterial debería ser la que el individuo maneja previo a la
lesión. La ausencia de pulso radial con la presencia de una quemadura
circunferencial de espesor total no es indicativa de hipotensión. Es importante
identificar y tratar la causa subyacentes en caso de una respuesta fisiológica anormal.
A pesar de que las frecuencias cardiacas elevadas son normales, las disritmias no los
son. Las disritmias pueden deberse a lesiones eléctricas, anormalidades cardiacas
subyacentes o desbalances de electrolitos. ¡Inicialmente las quemaduras no sangran! En
caso de existir sangrado, debe pensarse en una lesión asociada por lo que se debe encontrar
y tratar la causa tal y como se haría en cualquier paciente con traumatismo.
A — Alerta
V — Responde a estímulos Verbales
D —Responde solo a estímulos Dolorosos I —
Inconsciente
La Escala de Coma de Glasgow (ECG) es una herramienta más definitiva y exacta para
determinar la profundidad y duración del coma y debe ser utilizada para dar
seguimiento al nivel de alerta del paciente. El Apéndice I provee información adicional
sobre la ECG.
A los pacientes que usan lentes de contacto con o sin quemaduras faciales, se les
deben retirar. Los lentes de contacto deben ser removidos antes de que se desarrolle
edema facial y periorbital. Los químicos también pueden adherirse a los lentes y
favorecer más problemas.
N. Evaluación Secundaria
La evaluación secundaria no se inicia sino hasta que haya sido completada la revisión
primaria y una vez que la reanimación haya sido adecuadamente instituida. Una
evaluación secundaria comprende:
Historia
Circunstancias relacionados al incidente
Historia médica
Obtener peso del paciente antes de la quemadura o reanimación con
líquidos
Completar la evaluación “cabeza a pies” del paciente
Determinar el porcentaje de superficie corporal total quemada
Inserción de líneas y tubos
Inicio de la reanimación con líquidos de acuerdo a las fórmulas de
reanimación ABLS 2010
Realizar las pruebas de laboratorio y rayos X necesarios
Monitorizar la reanimación con líquidos
Manejo de dolor y ansiedad
Apoyo psicológico
Cuidado de heridas
A. Historia
Las circunstancias relacionadas con la lesión pueden ser muy importantes para
determinar la atención inicial y continua de pacientes quemados. Los familiares,
colaboradores en el trabajo y personal prehospitalario pueden proveer información valiosa
relacionada con la escena del incidente y las circunstancias asociadas a la lesión. Se debe
documentar con el mayor detalle posible.
Deben realizarse todos los esfuerzos posibles para obtener tanta información como sea
posible del paciente antes de que éste sea intubado. La atención inicial, así como la
definitiva estará determinada por el mecanismo, duración y severidad de la lesión. Debe
obtenerse la siguiente información:
B. Historia Médica
Verificar si la vacuna de tétanos está vigente y si fue aplicada por lo menos dentro de los
cinco últimos años. Mayor información acerca de las recomendaciones para la
administración de la vacuna del tétanos se proporciona en el Apéndice II Profilaxis
Tetánica.
Espalda y glúteos
Músculo esquelético
Vascular
Neurológico
Extensión de la Quemadura
Si solo una parte del área anatómica está quemada, se calcula el porcentaje la SCTQ
basándose solo en el porcentaje del sitio lesionado y no en el valor del total (por ej. si
el brazo tiene una quemadura circunferencial desde la mano hasta el codo, solo la
mitad del brazo está quemado resultando en un total de aproximado de 4.5%).
Algunas áreas corporales, tales como las palmas de las manos, las plantas de los
pies, y la espalda, toleran temperaturas mayores durante un periodo más prolongado
sin presentarse una lesión de grosor total. Otras áreas, tales como los párpados,
tienen una piel muy delgada y se queman en forma más rápida. En las personas con
problemas circulatorios se registran quemaduras más profundas en forma más fácil.
En las primeras ocho horas posteriores a la lesión, debe ser administrada la mitad
del volumen calculado. En las segundas ocho horas se administra 25% del
volumen. En las terceras ocho horas el 25% restante es administrado. La velocidad
de la administración intravenosa debe ajustarse de acuerdo a la necesidad
particular de cada paciente y con un volumen suficiente para mantener un gasto
urinario adecuado. Este punto se discute a mayor detalle en el Capítulo 4, Choque
y Reanimación con Líquidos.
2. Signos Vitales
Cuando existe una presión compartimental elevada en una extremidad, está indicada
una escarotomía para restaurar una circulación adecuada. Una escarotomía es una
incisión de liberación que se realiza en forma longitudinal a través de la piel quemada
(escara) con el fin de permitir que el tejido subcutáneo se descomprima. El
procedimiento de la escarotomía se discute en el Capítulo 5, Manejo de la Lesión
por Quemadura.
Cap. 2 Evaluación Inicial & Manejo 2011 ABLS Manual del Proveedor
6. Evaluación y Soporte Ventilatorio Continuo
El dolor por quemaduras puede ser considerable y debe ser tratado. En forma
temprana, mientras de proporciona atención al paciente, debe determinarse si el
dolor proviene de la lesión por quemadura, si está asociado a trauma u otra
causa. El control del dolor por quemadura debe iniciarse tan pronto como se
determine su causa y se inicie la atención médica. Están indicados la morfina o
los narcóticos para el control del dolor asociado a quemaduras.
Estas drogas deben ser administradas frecuentemente y a bajas dosis IV (nunca IM) para
obtener el efecto deseado. No es inusual excederse de las recomendaciones estándar
basadas en el peso. Debe ser evaluada constantemente la condición respiratoria ya que
pueden ser necesarias dosis elevadas para lograr aliviar del dolo y la ansiedad.
¡Recuerde, los agentes paralíticos utilizados para la intubación no aminoran el dolor o la
ansiedad! Los narcótico y ansiolíticos deben ser administrados en conjunto con los
agentes paralíticos.
A menos que esté contraindicado por la condición médica del paciente o exista trauma
asociado, la cabeza del paciente debe ser elevada 30 grados. Esto ayudará a minimizar
el edema facial o de la vía aérea, asimismo previene posible bronco aspiración.
Las extremidades quemadas deben ser elevadas por arriba del nivel del corazón para
minimizar el edema. Esta simple acción ayuda a disminuir el dolor asociado al
creciente edema.
Cap. 2 Evaluación Inicial & Manejo 2011 ABLS Manual del Proveedor
Los pacientes con quemaduras deben estar inicialmente alertas y orientados. Como
tal, inclusive pacientes con quemaduras mayores pueden recordar las primeras horas
posteriores a la lesión. Se debe proveer apoyo emocional hablándole al paciente y
evitando comentarios que no están destinados para que sean escuchados por el
paciente.
Los profesionales de la salud deben ser sensibles a las diversas emociones que
experimentan los pacientes quemados y sus familiares. Los sentimientos de culpa,
miedo, enojo y depresión deben ser reconocidos y atendidos. En casos donde se
sospecha que la quemadura fue producida intencionalmente, ya sea por auto
inmolación o abuso, se deben hacer esfuerzos para proteger al paciente de un
mayor daño y gestionarse una interconsulta psiquiátrica.
Las lesiones por quemadura durante el embarazo son raras pero pueden ser
problemáticas en este grupo de pacientes de alto riesgo. A pesar de que algunos
estudios muestran que la tasa de mortalidad materna es 60% mayor para
quemaduras del 25 – 50% de la SCTQ, un estudio más reciente mostró una
sobrevivencia de 100% cuando se instituye una agresiva reanimación con
líquidos, se ofrece administración de oxígeno suplementario y la ventilación
mecánica, el parto anticipado del feto en el tercer trimestre y un elevado grado de
sospecha, así como tratamiento agresivo de trombosis venosa profunda y sepsis.
Se considera que las lesiones por explosión son una de cinco tipos o sus
combinaciones:
1. Primaria: Las lesiones primarias por explosión son causadas por el efecto directo
de la detonación (onda expansiva) que impacta la superficie del cuerpo. Las lesiones
incluyen ruptura de membrana timpánica, daño pulmonar y lesión de víscera hueca.
3. Terciaria: Las lesiones terciarias por explosión son el resultado de que la víctima
es arrojada por el aire como resultado de la explosión. El tipo de las lesiones terciarias
son trauma penetrante, fracturas y amputaciones traumáticas.
4. Cuaternaria: Las lesiones cuaternarias por explosión incluyen todos los demás
tipos de lesiones ocasionadas por una detonación (calor, luz y/o gases tóxicos). La bola
de fuego puede ocasionar quemaduras por destello a las partes corporales expuestas
(manos, cuello, cabeza) o puede incendiar la ropa. Otros daños son las lesiones por
aplastamiento, por inhalación, asfixia y exposición a tóxicos.
Las quemaduras asociadas a lesión por explosión deben ser tratadas como lesiones
térmicas sin otras advertencias más que algunos componentes de aplastamiento que
puede asociarse a la lesión. Para aquellos que sobreviven una explosión significativa,
las quemaduras son una manifestación común; estas lesiones se asocian a la bola de
fuegos que emana de la mayoría de los dispositivos explosivos con el potencial de
incendiar la ropa y extender la lesión.
B. Quemaduras Eléctricas
Los pacientes con lesiones de bajo voltaje y ECG normal pueden ser dados de alta
con seguimiento por parte del centro para quemados, a menos de que las lesiones
requieran mayor atención.
Tome nota que inclusive cuando las lesiones visibles en la superficie no aparentan
ser serias, puede haber lesiones severas en los tejidos profundos. Una discusión
del manejo de estos pacientes se puede encontrar en el Capítulo 6, Quemaduras
Eléctricas.
C. Quemaduras Químicas
Las lesiones químicas del ojo requieren irrigación continua hasta que le instruya
lo contrario el médico de quemados o un oftalmólogo. El manejo de estos pacientes
se discute a detalle en el Capítulo 7, Quemaduras Químicas. Los lentes de
contactos deben ser retirados. Los miembros del equipo de emergencias también
deben estar apropiadamente protegidos para no exponerse a los químicos
empleando adecuadamente las medidas de Asilamiento de Substancias
Corporales (medidas universales).
B. Criterios de Referencia
Las lesiones por quemaduras que deben ser referidas a un centro para
quemados incluyen los siguientes:
Las dudas acerca de pacientes específicos pueden ser resueltas al consultar con el
centro para quemados.
Cap. 2 Evaluación Inicial & Manejo 2011 ABLS Manual del Proveedor
IX. Resumen
Una quemadura de cualquier magnitud puede ser una lesión seria. Los
profesionales de la salud deben ser capaces de reconocer rápidamente las
lesiones y desarrollar un esquema/plan de atención basado en prioridades. El
esquema/plan de atención debe determinarse con base en el tipo, extensión y
grado de la quemadura, así como los recursos disponibles. Todo profesional de la
salud debe conocer cuando y cómo establecer contacto con el centro para
quemados más cercano.
Consultar con el médico del centro para quemados para determinar el mejor
esquema terapéutico. Si el médico a cargo determina que el paciente debe ser
atendido en un centro para quemados, el alcance del tratamiento otorgado en el
hospital de referencia y el método de transporte al centro para quemados, debe
decidirse consultando al médico del centro para quemados.
X. Información Adicional
Los tres documentos que se encuentran al final de este capítulo serán de utilidad
para los participantes del ABLS aún mucho tiempo después de haber completado el
curso. Estas páginas podrán servirles en su sitio de trabajo y se pueden constituir
como una referencia rápida.
XI REFERENCIAS SELECCIONADAS
.
Bell RM, Krantz, BE: Initial Assessment. In Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE, eds.
Trauma. New York, NY: McGraw-Hill; 2000, 153-170. (Provee la revisión de una
evaluación inicial de pacientes lesionados.)
Cancio LC, Mozingo DW, Pruitt BA Jr: Administering effective emergency care for
severe thermal injuries. J Crit Illness 1997; 12(2):85-95. (Provee una revisión de la
evaluación inicial de un paciente quemado.)
Mozingo DW, Barillo DJ, Pruitt BA Jr: Acute resuscitation and transfer
management of thermally injured patients. Trauma Quart 1994; 1(2):94- 113.
(Provee una revisión de la estabilización y transferencia de pacientes quemados.)
Pruitt BA Jr, Goodwin CW Jr, Pruitt SK: Burns. In: Sabiston DC Jr., ed. Sabiston
Textbook of Surgery. Philadelphia, PA: W.B. Saunders; 1997: 221- 252. (Provee una
visión de conjunto de la atención a quemados).
Warden GD: Fluid Resuscitation and Early Management. In: Herndon DN, ed.
Total Burn Care. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1996: pp. 53-60. (Provee una
visión de conjunto de la reanimación con líquidos en quemados).
Mabrouk AR, El-Feky AE. Burns in pregnancy: a gloomy outcome. Burns. 1997; 23,
(7/8); p 596-600.
Guo SS, Greenspoon JS, Kahn AM. Management of burns in pregnancy. Burns.
2001; 27, (4): 394-397.
Cap. 2 Evaluación Inicial & Manejo 2011 ABLS Manual del Proveedor
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Tabla de Lund y Browder
Estimación de % de Superficie Corporal Total Quemada (SCTQ)
ÁREA Nacimiento 1-4 5-9 10 - 14 15 Adulto TOTAL
- 1 Año Años Años Años Años
Cabeza 19 17 13 11 9 7
Cuello 2 2 2 2 2 2
Tronco anterior 13 13 13 13 13 13
Tronco posterior 13 13 13 13 13 13
Glúteo derecho 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
Glúteo izquierdo 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
Genitales 1 1 1 1 1 1
Brazo derecho 4 4 4 4 4 4
Brazo izquierdo 4 4 4 4 4 4
Antebrazo derecho 3 3 3 3 3 3
Antebrazo izquierdo 3 3 3 3 3 3
Mano derecha 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
Mano izquierda 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
Muslo derecho 5.5 6.5 8 8.5 9 9.5
Muslo izquierdo 5.5 6.5 8 8.5 9 9.5
Pierna derecha 5 5 5.5 6 6.5 7
Pierna izquierda 5 5 5.5 6 6.5 7
Pie derecho 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5
Pie izquierdo 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5
Total
Líneas en negritas indican áreas donde hay diferencias entre pacientes adultos y
pediátricos. El resto de las áreas son iguales para adultos y niños.
Cap. 2 Evaluación Inicial & Manejo 2011 ABLS Manual del Proveedor
Las siguientes son lesiones por quemadura que debieran ser referidos a un centro de
quemadura:
1. Quemaduras de espesor parcial mayores a 10% de la superficie corporal total
quemada (SCTQ).
2. Quemaduras que involucraran cara, manos, pies, genitales, periné o
articulaciones mayores.
3. Quemaduras de tercer grado en cualquier grupo de edad.
4. Quemaduras eléctricas, incluyendo lesión por rayo.
5. Quemaduras químicas.
6. Lesión por inhalación.
7. Lesión por quemadura en pacientes con condiciones médicas prexistentes que
pueden complicar la atención, prolongar la recuperación o afectar la mortalidad.
8. Todo paciente con quemaduras y trauma concomitante (como fracturas) en
donde la lesión por quemadura genera el mayor riesgo de morbilidad o
mortalidad. En esos casos, si el trauma genera mayor riesgo inmediato, el
paciente puede ser estabilizado inicialmente en un centro de trauma antes de
ser transferido a un centro para quemados. El juicio médico será necesario
en estas situaciones y debería ser concertado con el control médico regional y
los protocolos de triage (selección y clasificación).
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Cap. 3 Manejo de la Vía Aérea 2011 ABLS Manual del Proveedor
Objetivos:
Al completar ésta lectura, el participante debe ser capaz:
Discutir la Fisiopatología de la lesión por inhalación.
Enlistar tres tipos de lesión por inhalación.
Describir las indicaciones para una intervención temprana de vía aérea.
Discutir los principios de manejo.
Enlistar las consideraciones especiales para niños con lesión por inhalación.
I. Introducción
La lesión por inhalación se define como la aspiración de gases calientes, vapor, líquidos
calientes o productos nocivos de combustión incompleta. La severidad de la lesión se
relaciona con la temperatura, composición y duración de la exposición al agente (s). La
lesión por inhalación se presenta sólo en 6% - 30% de los pacientes que ingresan a
un Centro de Quemados pero se incrementa la mortalidad. Aunque una lesión por
inhalación puede ocurrir sin una quemadura cutánea, esto es remoto, lo más
común es que se presenten ambos.
II. Fisiopatología
La amenaza más inmediata es para los órganos sensibles a hipoxia tales como el cerebro.
Los niveles de carboxihemoglobina de 5 a 10% se encuentran frecuentemente en
fumadores y en personas expuestas a tráfico. En esta situación los niveles de
carboxihemoglobina raramente son sintomáticos. En niveles entre 15 y 40%, el
paciente quizás presente algunos cambios en las funciones del sistema nervioso
central, cefalea, síntomas de gripe, náuseas y vómito. En niveles mayores a 40%, el
paciente quizás tenga pérdida de la conciencia, Crisis Convulsivas, respiración de
Cheyne-Stokes y muerte. Datos más concisos de los síntomas pueden encontrarse
en la siguiente tabla.
(siguiente página)
Cap. 3 Manejo de la Vía Aérea 2011 ABLS Manual del Proveedor
43 B
Saturación Carboxihemoglobina Síntomas
(%)
0 – 9% Ninguno
10 – 20% Tensión en la frente y vasodilatación en la piel
20 – 30% Cefaleas y pulsos en sienes
30 – 40% Cefalea severa, disminución de la visión,
nausea, vómito y postración
40 – 50% Lo anterior, incremento de Frecuencia
respiratoria y cardíaca. Asfixia.
50 – 60% Lo anterior más, coma, crisis convulsivas y
Respiración Cheyne-Stokes.
>60% Coma, crisis convulsivas, disminución respiración y
pulso. Muerte es posible.
Una coloración rojo cereza se asocia con niveles altos de carboxihemoglobina pero
raramente se ve en pacientes con quemaduras cutáneas o lesión por inhalación
asociada con fuego. En realidad, los pacientes con envenenamiento por Monóxido de
Carbono pueden no tener otras alteraciones en el examen médico inicial y de
laboratorio. Cianosis y taquipnea no están presentes porque el CO2 eliminado no
se afecta. Aunque el O2 sanguíneo se encuentra disminuido, la cantidad de oxígeno
en plasma (PaO2) no se afecta por el envenenamiento de Monóxido de Carbono. La
gasometría sanguínea esta normal excepto por los niveles elevados de
carboxihemoglobina. La saturación de oxígeno usualmente es normal porque el
oxímetro detecta el color de la hemoglobina y no mide el monóxido de carbono. CO
torna hemoglobina rojo claro. Debido a la variabilidad de síntomas, estos son
esenciales para determinar los niveles de carboxihemoglobina en pacientes
expuestos a monóxido de carbono.
Efectos tardíos de envenenamiento por CO incluye incremento del edema cerebral
que puede provocar herniación cerebral.
Excepto por raros eventos (tales como inhalación de vapor, aspiración de líquidos,
o explosiones ocurridas en pacientes que respiran altas concentraciones de
oxígeno o gases flamables a presión), las quemaduras térmicas se limitan a la vía
aérea por encima de la glotis (la región supraglótica) incluyendo nasofaringe,
orofaringe, y laringe.
El tracto respiratorio caliente cambia su capacidad de absorción y el daño ocurre por
encima de las cuerdas vocales. El daño de la faringe es frecuentemente severo para
producir obstrucción de la vía aérea superior, y puede causar obstrucción en algún
momento de la reanimación. En pacientes no reanimados, el edema supraglótica
retrasa el inicio de la reanimación de líquidos. La intubación profiláctica
frecuentemente se prefiere porque el edema oblitera la vía aérea.
En general, la lesión por inhalación por encima de la glotis puede ser térmica o
química, mientras que la lesión por debajo de la glotis siempre es química. Químicos
nocivos, tales como aldehídos, óxidos de azufre, fosgenos son
predominantemente adherentes a las partículas de humo y causan daño
del epitelio de las vías aéreas grandes. Las vías aéreas pequeñas y bronquios
terminales son afectados usualmente por la exposición prolongada al humo.
Las metas del Manejo de la vía aérea durante las primeras 24 horas son prevenir la
sofocación, asegurando la vía aérea para garantizar una adecuada oxigenación y
ventilación, para evitar el uso de agentes que puedan complicar los cuidados
subsecuentes y para evitar la inducción de lesión pulmonar por el uso de ventilador.
Los pacientes con sospecha de envenenamiento por monóxido de carbono o
cianuro y/o lesión por inhalación deben recibir inmediatamente oxígeno
humedecido al 100% por mascarilla hasta que la carboxihemoglobina se
aproxime a niveles normales (menor 10) a menos que otras condiciones necesiten
un incremento de FiO2.
Algunos con una lesión por inhalación son propensos a incrementar las secreciones
respiratorias y tienen grandes cantidades de restos carbonáceos en el tracto
respiratorio. Se necesita una adecuada y frecuente succión para prevenir la oclusión de
la vía aérea y del tubo endotraqueal.
Cap. 3 Manejo de la Vía Aérea 2011 ABLS Manual del Proveedor
Intubación profiláctica no está indicada sólo para diagnosticar lesión por inhalación.
Así, si presenta edema progresivo durante el transporte al Centro de Quemados, debe
considerarse la intubación. La intubación está indicada si la vía aérea está
amenazada, el intercambio de gases o la compliance indica el apoyo de un ventilador
mecánico, o el estado mental es inadecuado para proteger la vía aérea.
Estridor o sonidos respiratorios son indicadores de obstrucción de vía aérea superior
e indica intubación endotraqueal de emergencia. La intubación debe ser realizada por
cualquier ruta, de acuerdo a las circunstancias.
En adultos, de ser posible, se debe colocar un tubo endotraqueal del No. 7.5 o
mayor con el fin de facilitar la ventilación y aspiración de vías respiratorias, así
como para servir como conducto para realizar la broncoscopía diagnóstica y
terapéutica en el Centro de Quemados. En estas circunstancias la columna cervical
debe ser estabilizada durante la intubación ya que el potencial de una obstrucción
de la vía aérea obliga a su inmediato control. El control radiográfico de la columna
cervical, en caso de estar indicado por el mecanismo de lesión, debe realizarse
posterior a la intubación.
Después de verificar que el tubo endotraqueal está en una posición adecuada por
auscultación y confirmación por Rayos-X; el tubo debe ser asegurado en ese lugar.
Cap. 3 Manejo de la Vía Aérea 2011 ABLS Manual del Proveedor
Un tubo endotraqueal que se encuentra fuera puede ser imposible recolocar debido a
la obstrucción de la vía aérea superior por edema. La cinta adhesiva se adhiere
pobremente a la cara quemada; así el tubo se asegura con Cintas alrededor de la
cabeza. Las Cintas no deben pasar encima de las orejas para prevenir daño adicional
de tejido y potencial pérdida de cartílago.
Debido a que la inflamación facial y edema pueden distorsionar la anatomía de la
vía aérea superior, la intubación puede ser difícil y debe ser realizada por la
persona más experta. Si el tiempo lo permite, debe colocarse una sonda nasogástrica
antes de la intubación. Raramente se requiere una cricotiroidotomía de emergencia.
A. Evaluación General
Exploration Física.
Los hallazgos médicos que sugieren lesión del tracto respiratorio son:
Esputo carbonáceo
Quemaduras faciales profundas
Agitación, ansiedad, estupor, cianosis, u otros signos de hipoxia.
Taquipnea, fosas nasales quemadas, o retracciones intercostales,
especialmente parrilla costal baja
Cambios de voz, tos, gruñido o sonido respiratorio gutural
Estertores , ronquera o sonidos respiratorios a distancia
Eritema o Inflamación de orofaringe o nasofaringe Incapacidad para tragar.
Cap. 3 Manejo de la Vía Aérea 2011 ABLS Manual del Proveedor
Gases Tóxicos.
1. Envenenamiento por monóxido de carbono
La vida media del monóxido de carbono en la sangre es alrededor de 4 horas para
pacientes respirando aire al medio ambiente y disminuye a 1 hora con oxígeno al
100%. Por esta razón, pacientes con altos niveles de carboxihemoglobina deben
recibir oxígeno al 100% hasta que los niveles sean menores al 10% a menos que
otras condiciones necesiten un incremento de FiO2. Oxígeno hiperbárico para el
envenenamiento con monóxido de carbono no ha mostrado mejores resultados. El
traslado a un centro de Quemados no debe retrasarse por conseguir el oxígeno
hiperbárico para el tratamiento.
2. Envenenamiento por Cianuro
Los niveles de cianuro en pacientes quemados bien reanimados usualmente son
rápidamente destoxificados y no requieren tratamiento adicional. En pacientes que no
responden a oxígeno al 100% y se esfuerzan para la reanimación, la terapia se puede
establecer sin ningún riesgo usando el antídoto comercial. Los niveles de cianuro
quizás sean tomados pero usualmente se envían a laboratorios fuera de la región,
frecuentemente a centros grandes y no son inmediatamente reportados los
resultados. Por lo tanto, el tratamiento debe iniciarse sin niveles cuando clínicamente
se encuentre indicado.
V. Resumen
Estos son los tres tipos de lesión por inhalación:
Envenenamiento por gases como monóxido de carbono y cianuro.
Lesión por inhalación por encima de la glotis.
Lesión por inhalación por debajo de la glotis
El inicio de los síntomas asociado con todos los tipos de lesión por inhalación, es
impredecible, de tal forma que el paciente debe ser observado por complicaciones.
Cualquier paciente con posibilidad de lesión por inhalación debe recibir
inmediatamente oxígeno humedecido al 100% por mascarilla.
El uso profiláctico de antibióticos y esteroides no está indicado en pacientes con
lesión por inhalación.
Pacientes quemados con lesión por inhalación requiere admisión en un Centro de
Quemados. El Centro de Quemados debe ser contactado tempranamente para
asistir en la coordinación de los cuidados previos al traslado.
Cap. 3 Manejo de la Vía Aérea 2011 ABLS Manual del Proveedor
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Cap. 4 Choque y Reanimación de Líquidos 2011 ABLS Manual del Proveedor
Objetivos:
I. Introducción
Quemaduras mayores de 20 – 25%de superficie corporal quemada se asocian a
incremento de la permeabilidad capilar y déficit del volumen intravascular que son
más severas en la primeras 24 horas post quemadura. La reanimación óptima de
líquidos se dirige a proporcionar una perfusión adecuada con la mínima cantidad
de líquidos para un mínimo costo fisiológico.
III. Reanimación
A. Meta de la Reanimación.
La meta de reanimación es proporcionar una perfusión tisular y función
orgánica que retrase las complicaciones de una terapia líquida inadecuada o
excesiva. Los líquidos de reanimación en pacientes quemados deben ser
manejados hora por hora; y en algunos casos minute por minute en base a
promover resultados óptimos.
Niños
Ancianos
Pacientes con enfermedades cardíacas pre existentes
Las venas periféricas, son confiables para colocar un catéter intravenoso. Se pueden
colocar los accesos venosos debajo de la piel quemada en caso necesario. Si esto no
es posible, para colocar un acceso venoso se puede colocar una línea central en piel
no quemada. En pacientes menores de 8años de edad, puede colocarse un acceso
intraóseo sólo si el acceso intravenoso no se puede colocar.
A. Reanimación de Líquidos
B. Velocidad de infusión.
Durante la evaluación primaria, se insertan catéteres gruesos (si es posible en piel
no quemada) para iniciar la administración de líquidos. En quemados de más del
30% de superficie corporal quemada deben insertarse 2 catéteres. En el pre hospitalario
y en la etapa hospitalaria temprana antes de calcular el porcentaje de superficie
quemada, pueden seguirse las siguientes guías de acuerdo a la edad del paciente para
iniciar la infusión de líquidos:
Una vez obtenido el peso del paciente y el porcentaje de quemadura de segundo y tercer
grado; se calculan en la evaluación secundaria los líquidos de acuerdo a las Fórmulas de
Reanimación de ABLS 2010 para estimarla velocidad de infusión por hora.
La Fórmula de Reanimación de Líquidos de ABLS 2010 para las primeras 24 horas post
quemadura en pacientes adultos con quemadura térmica o química son:
Pacientes pediátricos (14 años y menores o con peso menor de 40kg) Fórmula de
Reanimación de Líquidos de ABLS 2010:
La velocidad de infusión está regulada para administrar la mitad del volumen estimado
para administrar en las primeras 8 horas post quemadura, calculada de acuerdo a la
hora del evento. Este es el tiempo durante el cual la permeabilidad capilar y la pérdida
del volumen intravascular son mayores. La mitad restante del volumen estimado se
administra en 16 horas del primer día post quemadura. El volumen de líquidos
infundidos se ajusta de acuerdo al flujo urinario de cada paciente y su respuesta clínica.
Ejemplo:
Esta velocidad de líquidos sólo es una estimación y el paciente puede tener necesidades
aumentadas debido a trauma asociado o pueden estar disminuidas sus necesidades de
acuerdo a la respuesta del paciente.
Los niños tienen una mayor superficie corporal por unidad de masa corporal y
requieren relativamente cantidades mayores de líquidos de reanimación. La relación
superficie corporal/masa corporal de los niños define menor volumen intravascular
por superficie corporal quemada, lo cual hace que los niños quemados sean más
susceptibles a sobrecarga de volumen y hemodilución.
C. Monitorización de Reanimación.
Cada paciente reacciona de diferente manera ante una quemadura y la
reanimación. El volumen actual de líquidos que se infunden puede variar de
acuerdo al volumen calculado dependiendo de la monitorización fisiológica de la
respuesta del paciente.
de sodio, prevenga falla aguda renal y se asocie con una baja incidencia de
edema cerebral y pulmonar.
1. Flujo Urinario.
La uresis horaria obtenida al usar una sonda urinaria es la herramienta más
fácilmente disponible para dirigir una adecuada reanimación en pacientes con una
función renal normal.
a. Manejo de Oliguria
Oliguria, en asociación con una elevación de las resistencias vasculares
sistémicas, y reducción en el gasto cardiaco es más frecuentemente el resultado de
una administración inadecuada de líquidos. En tales circunstancias los diuréticos
están contraindicados, y la velocidad de infusión de los líquidos de reanimación
deben incrementarse para incrementar la uresis horaria. Una vez administrado el
diurético, la uresis horaria deja de ser una herramienta exacta para monitorizar la
reanimación de líquidos.
Cap. 4 Choque y Reanimación de Líquidos 2011 ABLS Manual del Proveedor
Pacientes con quemadura eléctrica de alto voltaje, pacientes con lesión de tejidos
blandos asociados a trauma mecánico y quemaduras muy profundas tienen
cantidades significativas de hemoglobina y mioglobina en orina. La administración
de líquidos a una velocidad suficiente para mantener una uresis horaria de 1.0-1.5
ml por kg por hora en adultos (aproximadamente 75-100 ml/hora) los cuales
frecuentemente aclaran los hemopigmentos rápidamente para eliminar la necesidad de
un diurético.
2. Tension Arterial
En las primeras horas post quemadura, el paciente debe tener una presión sanguínea
normal. Hipovolemia e hipotensión temprana raramente se asocian con la quemadura
y son usualmente una manifestación de trauma asociado o anormalidades cardíacas.
Esto es importante para encontrar y tratar la causa de hipovolemia.
3. Frecuencia Cardíaca
La frecuencia cardíaca es una herramienta limitada en la monitorización de la
reanimación de líquidos. Una taquicardia de 100 a 200 latidos por minuto es
común en pacientes adultos en quien, en las bases de otros índices fisiológicos de
volumen sanguíneo, aparece como una adecuada reanimación. Los niveles de
taquicardia en pacientes pediátricos deben ser valorados de acuerdo a rangos
normales para edad.
4. Hematocrito y Hemoglobina.
Durante las primeras 24 horas post quemadura, nunca los niveles de hematocrito y
hemoglobina son confiables para guiar la reanimación. Sangre total o concentrado
eritrocitario no deben usarse para reanimación, a menos que el paciente este
anémico debido a una enfermedad pre existente o por pérdida de sangre por trauma
asociado a la quemadura. En este caso la transfusión de sangre debe
individualizarse.
5. Química sanguínea.
Química sanguínea debe obtenerse en pacientes con quemaduras graves. Medidas
subsecuentes son la clave de la respuesta del paciente al tratamiento. Para
continuar los cuidados y seguridad del paciente durante el traslado, el tratamiento
de hiperkalemia y otras anormalidades en electrólitos deben ser coordinados con los
médicos del Centro de Quemados.
VII. RESUMEN
Adultos y niños con quemaduras mayores al 20% de superficie corporal quemada
deben recibir reanimación con líquidos usando estimaciones de acuerdo a talla y
superficie corporal quemada. La meta de la reanimación es mantener la perfusión
tisular y la función de los órganos evitando complicaciones de una excesiva o
inadecuada terapia.
El exceso de volumen durante la resucitación puede incrementar el edema lo cual
compromete el flujo sanguíneo local La resucitación inadecuada puede llevar al
shock y falla orgánica múltiple.
Las fórmulas usadas para calcular los líquidos de reanimación para las primeras
horas son:
A. Anatomía
La piel está compuesta de dos capas, la epidermis y la dermis. La epidermis es la
capa más superficial y delgada, la dermis es más profunda y de mayor espesor.
La dermis contiene folículos pilosos, glándulas sudoríparas, glándulas sebáceas,
fibras sensitivas para el dolor, tacto, presión y temperatura. El tejido subcutáneo
está debajo de la dermis y es una capa de tejido conectivo y grasa.
B. Fisiología
La piel provee por lo menos cuatro funciones indispensables para
sobrevivir:
Protección contra infecciones y lesiones
Prevención de pérdida de líquidos corporales
Regulación de la temperatura corporal
Contacto sensorial con el medio ambiente
Cap. 5 Tratamiento de la Lesión por Quemadura 2011 ABLS Manual del Proveedor
A. Daño celular
El daño celular, el grado de destrucción de los tejidos y la profundidad de la
quemadura, se correlacionan con la temperatura y la duración de la exposición a la
fuente de calor. Los efectos fisiológicos de una quemadura varían con la extensión de
la quemadura superficie corporal total quemada (SCTQ) con quemaduras de
segundo y tercer grado) y su profundidad. La zona central de la quemadura de la
herida, es la que tiene el contacto más íntimo con la fuente de calor y se caracteriza
por necrosis de coagulación de las células, se denomina zona de coagulación.
B. Escarotomías y Fasciotomías
Una escarotomía es una incisión longitudinal realizada a través del tejido quemado
hasta el tejido subcutáneo sobre toda el área de espesor total en quemaduras
circunferenciales (o casi circunferenciales) que están causando constricción en las
vías respiratorias o mala perfusión periférica. Antes de realizar un escarotomía o
fasciotomía, se deben descartar otras causas de compromiso circulatorio o
respiratorio (trauma asociado, hipotensión grave, choque, etc.).
Sin embargo, algunos pacientes pueden requerir estas intervenciones para permitir
la ventilación normal y mejorar la perfusión periférica. Los signos incluyen:
Quemaduras circunferenciales
Quemaduras muy profundas
Retraso en la reanimación
Cianosis
Dolor en tejidos profundos
Parestesias progresivas o parálisis
Disminución progresiva o ausencia de
pulso
Durante la evaluación inicial se deben retirar anillos, relojes y otras joyas para
evitar isquemia distal en tejidos lesionados. La elevación y movimiento activo de la
extremidad lesionada pueden aliviar datos mínimos de trastornos circulatorios. Se
debe evaluar el color de la piel, alteraciones de la sensibilidad, llenado capilar y
presencia de pulsos periféricos en cualquier extremidad que presente quemadura
circunferencial, se recomienda realizarlo cada hora y documentarlo en el
expediente.
Cap. 5 Tratamiento de la Lesión por Quemadura 2011 ABLS Manual del Proveedor
En las quemaduras de tercer grado la incisión debe realizarse a lo largo y abarcar las
articulaciones implicadas. Para evaluar la eficacia de la escarotomía, nuevamente
evalúe los pulsos periféricos con el flujómetro ultrasónico. En ocasiones la escarotomía
puede no resultar efectiva para restablecer la perfusión distal, y se requiere una
segunda incisión contra lateral de la extremidad. Si no hay ninguna mejoría, puede ser
necesario realizar fasciotomía.
A. Quemaduras faciales
B. Quemaduras de ojos
Debe realizar examen cuidadoso de los ojos tan pronto como sea posible porque
el edema palpebral se desarrolla rápidamente y después será difícil realizar la
exploración ocular. Debe buscar y quitar lentes de contacto antes de que se
produzca la inflamación severa. Se recomienda utilizar fluoresceína para
identificar lesiones cornéales. Las quemaduras químicas en el ojo se deben
enjuagar con abundante cantidad de solución salina (capítulo 7, quemaduras
químicas).
Cap. 5 Tratamiento de la Lesión por Quemadura 2011 ABLS Manual del Proveedor
Las quemaduras de las orejas requieren examen rápido del conducto auditivo
externo y membrana timpánica, antes de que se produzca la inflamación. Es
importante determinar si existe otitis externa o media, especialmente en los
niños. Los pacientes heridos en una explosión (lesión por explosión) pueden sufrir
perforación de la membrana timpánica. Se debe evitar trauma adicional o presión
sobre el oído, esto se logra mejor evitando colocar apósitos oclusivos en las orejas
y se deben evitar usar almohadas debajo de la cabeza.
C. Quemaduras de manos
La extremidad quemada debe mantenerse elevada por encima del nivel del corazón
sobre almohadillas, para minimizar la formación de edema. Se recomienda
movimiento activo de la extremidad afectada durante cinco minutos cada hora.
Antes y durante el transporte del paciente al centro de quemaduras, debe cubrir
con campos limpios sin causar presión sobre la quemadura. Este apósito debe
permitir la evaluación rápida del estado circulatorio de la extremidad y también
prevenir la constricción de los compartimentos. Debe mantener monitorización de
los pulsos cada hora. Las escarotomías de los dedos no están indicadas antes de su
traslado al centro de quemaduras.
tratamiento específico. Quemaduras del periné pueden ser difíciles de manejar. Sin
embargo, no se indica colostomía
VII. Resumen
El éxito del tratamiento del paciente con quemaduras térmicas requiere atención de
la lesión con el fin de promover la curación y el cierre de la herida. El manejo de
herida de quemadura nunca tiene prioridad sobre las lesiones que ponen en peligro la
vida , ni de la reanimación con líquidos, pero es un aspecto importante de la
atención durante la fase aguda de la quemadura. Quemaduras en regiones
anatómicas específicas representan retos especiales. El resultado funcional del
paciente a menudo está relacionada con las medidas iniciales del tratamiento de
estas áreas especiales. Quemaduras graves en estas regiones pueden ocasionar
deformidades funcionales o estéticas y requieren traslado temprano a un centro
de quemaduras
• Dar una idea general de los principios de manejo para el paciente con lesión
eléctrica
I. Introducción
La lesión eléctrica ha sido llamada la “gran engañadora” porque las heridas de
superficie pequeñas pueden estar relacionadas con lesiones devastadoras. Las
lesiones eléctricas ocupan aproximadamente el 4 % de todos ingresos a un
centro de quemados y causan alrededor de 1,000 muertes por año.
Frecuentemente éstas son relacionadas a accidentes de trabajo y tienen un
impacto importante en la salud pública como en la economía. Las lesiones
eléctricas son causadas por corriente directa o alterna (CD o CA) y estar
arbitrariamente divididas en alto o bajo voltaje al ser de 1,000 voltios o más.
Hace un siglo casi todas las lesiones eléctricas eran causadas por relámpagos,
ahora son superados en número diez veces por accidentes asociados por la
electricidad generada comercialmente. La electricidad también puede ser usada
durante intentos de suicidio.
II. Fisiopatología
A. Describa el termino electricidad
Estos conceptos son inadecuados para describir los efectos sobre tejidos vivos.
Mientras sea verdad que el calor medido en Joule colabora con el daño tisular,
esto no explica de manera clara la investigación clínica de la lesión eléctrica. Es
evidente que la producción de calor actúa como el proceso de electroporación en
el daño del tejido. Tales procesos causan daño que no es evidente en forma
inmediata al examen físico resultando en daño progresivo y muerte tisular. En
adición, otros factores son involucrados como el tiempo de contacto, la
resistencia tisular y la corriente. Por ejemplo, la posición del miembro a la
dirección del flujo de la corriente (Por ejemplo, flexión vs. extensión) puede
cambiar la dinámica de la lesión tisular. Debido a que los tejidos del cuerpo no
son homogéneos, la resistencia del cuerpo tampoco es homogénea. Generalmente
hablando, la piel y el hueso tienen una mayor resistencia en comparación con
los nervios, músculos y vasos sanguíneos que tiene menor resistencia.
Pacientes que reciben lesión eléctrica son algunas veces descritos como
electrocutados. La electrocución ´´mata de un choque eléctrico´´ algunos de los
pacientes no mueren por lo que el termino de electrocución es inapropiado.
Las lesiones de corriente continua o directa (la CC) son comúnmente causadas
por el relámpago y ocasionalmente por baterías de automóvil (incluyendo
automóviles híbridos).Las baterías de automóvil producen bajo voltaje eléctrico y
las lesiones son causadas por el contacto con el metal como son anillos o reloj.
Este flujo de corriente a través del metal causa quemaduras circunferenciales.
En contraste, el relámpago involucra una corriente de alto voltaje y amperaje.
El relámpago puede golpear a una persona directamente, causando lesiones
grandes, o viajar a través de un objeto cercano a la víctima, disipando gran parte
de la energía.
1. Conducción de cuerpo
daño muscular pero la piel húmeda tiene una resistencia eléctrica disminuida y
muy bajo voltaje puede causar arritmias cardíacas letales. Los puntos de
contacto cutáneo concentran el flujo de corriente causando heridas en forma de
cráter que son características en el diagnostico de la lesión por conducción
eléctrica. Corriente de alto voltaje quema de forma inmediata causando
necrosis profunda de tejidos, que pueden no ser visibles excepto únicamente por
los puntos de contacto.
3. Ignición secundaria
Cuando un arco libera suficiente energía como calor radiante puede encender la
ropa o diversos materiales flamables que se encuentren alrededor. Una
quemadura severa por flama puede resultar aun en ausencia de lesión eléctrica
5. Lesiones asociadas
Mucha gente que trabaja con electricidad en las alturas ya sea en camiones, en
las azoteas pueden sufrir caídas. La corriente eléctrica ocasiona tetanización de
los músculos que puede resultar en dislocación de articulaciones mayores y
fracturas de huesos largos y/o vertebras.
Cada víctima del choque eléctrico debe de ser valorada y manejada como un
paciente traumatizado hasta que las lesiones asociadas se hayan descartado.
lll. Tratamiento
¡ALTO! CONFIRME QUE LA CORRIENTE ELECTRICA HA SIDO
SUSPENDIDA NO SE CONVIERTA EN LA SIGUIENTE VICTIMA
A. REVISIÓN INICIAL
1. La revisión inicial esta descrita en el capítulo 2 que se llama Evaluación y
manejo inicial.
Mantener la vía aérea permeable con control de la columna cervical si se
sospecha de una caída o trauma. Debido a que hay una alta asociación con
lesión cervical en la que resulta contractura muscular se debe aplicar el
collarín.
2. Respiración y ventilación. Administre oxígeno 100 % con mascarilla.
Cap. 6 Lesión Eléctrica 2011 ABLS Manual del Proveedor
B. EVALUACION SECUNDARIA
• Obtenga historia paciente usando AMPLIAT
C. RESUCITACIÓN
Iniciar prontamente la resucitación de líquidos para mantener un volumen de
urinario alto, es importante cuando hay evidencia de hemocromógenos en orina.
Iniciar la resucitación de fluidos con LR basado en la resucitación de líquidos del
ABLS 2010.La formula puede ser suficiente de acuerdo a la superficie quemada
visible. El volumen de líquidos puede ser inadecuado si hay lesión muscular u
otra lesión asociada.
D. MONITOREO CARDÍACO
Cap. 6 Lesión Eléctrica 2011 ABLS Manual del Proveedor
Ya que puede actuar "semejante a un Torniquete " este efecto podría causar
isquemia vascular distal. Color de lapiel, sensación, llenado capilar y pulsos
periféricos deben ser valorados horariamente en una extremidad con quemadura
cutáneo circunferencial, o con sitio de contacto eléctrico o examen neurológico
anormal
F. SITUACIONES ESPECIALES:
EL PARO CARDÍACO Y/O RESPIRATORIO. EVALÚE SI HAY RIESGO DE FLUJO DE
CORRIENTE ELÉCTRICA EN LA ESCENA DE ACCIDENTE.NO SE CONVIERTA EN LA
SEGUNDA VÍCTIMA
Fibrilación ventricular, asistolia y otro tipo de arritmias son tratadas bajo los
lineamientos del curso soporte de vida cardíaco avanzado. La intubación
endotraqueal es necesaria en pacientes que han tenido paro respiratorio,
traumatismo craneal y lesiones de quemadura en cabeza, cara, cuello.
Objetivos:
Al terminar el capitulo el participante será capaz de:
I. Introducción
Hay más 500.000 productos químicos diferentes en uso en los Estados Unidos,
incluyendo más de 30.000 productos que han sido designados como peligrosos por
los organismos reguladores de salud. Aproximadamente 60.000 personas buscan
atención médica al año por haber sufrido quemaduras químicas. Las lesiones de
quemadura química representaron el 3% de todas las admisiones de los centros de
quemaduras (1999-2008). Las quemaduras químicas son lesiones accidentales que
no intencionales pero pueden presentarse por agresiones violentas o intento de
suicidio. Los productos químicos reaccionan con la piel, no se pueden quitar
fácilmente y continúan causando lesiones por tiempo prolongado. La gravedad de
una quemadura química es reducida porque rápidamente se conoce la causa y se
establece tratamiento adecuado.
II. Clasificación
Los productos químicos más comunes que causan quemaduras se dividen en tres
categorías: compuestos orgánicos, ácidos y álcalis (bases). Los ácidos y álcalis se
utilizan en detergentes, en la casa y en el trabajo. Los compuestos orgánicos,
incluidos productos de petróleo, pueden ser tóxicos por vía tópica y sistémica.
C. Compuestos Orgánicos
IV. Tratamiento
En el tratamiento de los pacientes con lesión química se debe cuidar las técnicas
Universales de protección, el personal debe usar gorro, bata, guantes, cubrebocas y
protección ocular antes de tener contacto con el paciente. Recuerde que la ropa del
paciente contienen restos del agente perjudicial, si no se siguen precauciones
simples el personal quedara con lesiones importantes. No se convierta en víctima!
La descontaminación es el proceso de eliminar o neutralizar el peligro para la víctima
evitar más daños y mejorar la recuperación, el retiro inmediato de la ropa
contaminada (incluyendo la ropa interior, guantes, zapatos, joyas y pertenencias) es
indispensable . Toda la ropa contaminada y pertenencias deben eliminarse según los
protocolos institucionales para evitar la contaminación secundaria a otros.
Los álcalis causan lesiones químicas en los ojos dos veces más frecuente que los
ácidos y ocurren principalmente en adultos jóvenes, en accidentes y asaltos. Los
álcalis desnaturalizan las proteínas de tejidos y hueso, por lo tanto requieren de
riego prolongado para diluir el químico y detener la lesión. Agua o la irrigación
salina es el tratamiento de emergencia y de elección. Es obligado mantener el riego
con agua en la sala de urgencias para minimizar el daño de tejido. En el caso de
una quemadura química al ojo, llame a un oftalmólogo y continúe irrigando.
La mayoría de los pacientes que presentan quemadura de ojos por álcali tendrán
edema severo de los párpados. Para irrigar adecuadamente durante largo períodos
de tiempo, debe forzar la apertura de los párpados para permitir lavado del ojo.
En la sala de urgencias, la irrigación debe realizarse mediante la colocación de
catéteres en el surco medial para la irrigación con solución salina. Esto permite
mantener irrigación prolongada sin escurrimiento de la solución en el ojo
opuesto. Una alternativa es colocar, un catéter de irrigación (lente de Morgan)
sobre el globo ocular, debe ser muy precavido cuando realice este procedimiento
debido a que puede causar lesiones adicionales a los ojos , debe utilizar analgesia
tópica oftálmica.
Continúe la irrigación hasta que el paciente sea evaluado por un profesional .Se
debe solicitar interconsulta de un oftalmólogo en el centro de quemaduras en
todas las lesiones por álcali.
B. Amoniaco Anhidro
Cuando existe dolor severo quiere decir que la exposición al químico fue en
elevadas concentraciones, y puede causar muerte por hipocalcemia. Además
de calcio tópico, iniciar el monitoreo cardíaco y coloque un catéter intravenoso
en previsión de la infusión de gluconato de calcio para tratar la hipocalcemia.
Centro de quemaduras es necesario, ya que infusión de calcio agresivo y
escisión temprana de la herida pueden salvar vidas
VI. Resumen
Las quemaduras químicas constituyen un grupo especial de lesiones y requieren
referencia a un centro de quemaduras para evaluación y tratamiento definitivo. Las
personas que atiendan a pacientes expuestos a agentes químicos deberán utilizar
siempre ropa de protección para evitar el contacto personal con el producto químico.
Para limitar el daño al tejido, se debe eliminar inmediatamente el agente y ropa
contaminada, seguida de irrigación copiosa con agua la cual debe continuarse hasta
que se alivia el dolor o el paciente es trasladado a un centro de quemaduras.
Amoníaco, quemaduras de ácido fluorhídrico, fenol y petróleo, así como cualquier
daño químico al ojo, requieren consideraciones especiales. Seguir estos principios
básicos de tratamiento puede disminuir considerablemente la morbilidad del
paciente después de una lesión química.
Cap. 7 Quemaduras Químicas 2011 ABLS Manual del Proveedor
Objetivos:
Al completar esta lectura, el participante será capaz:
I. Introducción
Para los propósitos del ABLS, niños son definidos del nacimiento a los 14 años de
edad. Cada año más de 1000 niños mueren por lesiones por quemadura e incendios
en Estados Unidos. Quemaduras e incendios son la principal causa de muerte
accidental en los hogares. Los niños menores de 5 años tienen más riesgo de morir
por lesiones en incendios, su muerte es 2 veces más que el promedio nacional. La
principal causa de muerte en menores de 5 años es por fuego (ocasionado por ellos
mismos o por otros niños).
II. Fisiopatología.
Debido a que el área de superficie corporal es diferente, una taza de agua o una
plancha calientes pueden producir mayor superficie corporal quemada en un niño que
en un adulto.
B. Regulación de la Temperatura.
La regulación de la temperatura en infantes y niños también se encuentra influida
por la mayor superficie corporal. Más área de superficie corporal es expuesta por
unidad de peso corporal después de una lesión por quemadura en niños, y hay
mayor pérdida de calor de éstas áreas. La generación de calor por temblor se
encuentra limitada por la pequeña masa corporal. La regulación de temperatura en
niños menores de 6 meses depende menos del temblor y más de los procesos
metabólicos intrínsecos y de la temperatura del medioambiente. Los niños mayores
generan calor por temblor.
Los niños menores de 2 años tienen piel más delgada que los adultos y son
propensos a quemaduras de espesor total a bajas temperaturas y corta duración de
exposición. La exposición de tejidos a temperaturas menores 111°F (43.5°C) pueden
ser tolerados por períodos prolongados tanto en niños como adultos. En adultos,
una exposición a 130°F (54°C) produce una quemadura en 30 segundos. Debido a
que la dermis es más delgada en niños, una exposición de 130°F (54°C) requiere 10
segundos para producir una lesión de espesor total. A 140°F (60°C) (temperatura
habitual de los calentadores caseros) ocurre una destrucción tisular en 5 segundos
en adultos y en 3 segundos en niños. A 160°F (71°C) una quemadura de espesor
total es casi instantánea. Es por esto que el agua caliente no debe estar a más de
120°F.
Cap. 8 Quemaduras en Pediatría 2011 ABLS Manual del Proveedor
La intubación debe ser realizada por alguien con experiencia en el manejo de la vía
aérea de niños debido a las diferencias anatómicas entre niños y adultos. La laringe de
los niños está localizada más cefálica (anterior) y la glotis más angulada y más anterior
que en los adultos. Estas diferencias anatómicas hacen la intubación por un inexperto
más difícil. El diámetro de las narinas o del dedo meñique puede ser usado para
calcular el tamaño del tubo endotraqueal. Una alternativa para estimar el
tamaño del tubo endotraqueal es el uso de la siguiente fórmula (16 + edad en
años/4). Recuerda que el punto más estrecho de la vía aérea pediátrica es el
cricoides y no la glotis. Después de la intubación esto es una herramienta útil para
escuchar una fuga de aire y así garantizar la localización correcta del tubo y ambos
pulmones se encuentran bien ventilados.
Adultos:
Diámetro vía aérea 8 mm
1 mm edema = incremento de la Resistencia sólo 3X
Como si un adulto, con la nariz tapada tratara de respirar a través de un popote
2. Respiración y Ventilación.
Los niños pueden tener pocos signos radiográficos o físicos de lesión pulmonar en
las primeras 24 horas posteriores a la quemadura. Todos los pacientes pediátricos
con sospecha de lesión por inhalación deben ser preparados para transferencia
inmediata a un Centro de Quemados. En resumen, los niños tienen un tórax más
débil que los adultos y tienden a usar los músculos abdominales para respirar. Es
esencial escuchar los ruidos respiratorios bilaterales y preferentemente tomar una
radiografía de tórax para confirmar la posición del tubo endotraqueal. Es
importante que el tubo endotraqueal y la sonda nasogástrica estén asegurado.
Cap. 8 Quemaduras en Pediatría 2011 ABLS Manual del Proveedor
Niños e infantes con quemaduras mayores al 10% de superficie corporal deben ser
hospitalizados en un Centro de Quemados. Después de asegurar la vía aérea, las
medidas prioritarias para el traslado del paciente incluyen: colocación de acceso
venoso y administración de líquidos intravenosos. La demora en los líquidos de
resucitación puede ocasionar falla renal aguda y mortalidad elevada.
Acceso intraóseo (IO) puede salvar la vida en niños con quemaduras extensas, pero
sólo está indicado cuando no ha sido posible colocar una línea intravenosa para el
traslado interhospitalario. El síndrome compartamental en una extremidad resulta
de perder una línea intraósea, además ésta debe retirarse en cuanto se coloque
un acceso intravenoso.
Todos los niños necesitan ser evaluados en el nivel de conciencia y estado neurológico
como se describe en el capítulo 2, Evaluación Inicial y Manejo. Hipoglicemia e
hipoxia frecuentemente se manifiestan como agitación y confusión en niños. Esto es
importante para identificar la causa y el tratamiento de algunos cambios. Recuerde que
los cambios pueden ser debidos a alguna otra causa diferente a la quemadura.
Cap. 8 Quemaduras en Pediatría 2011 ABLS Manual del Proveedor
Cubrir las áreas quemadas con sábanas limpias y secas. Vendajes con
antimicrobianos tópicos no son prioritarios para trasladar al paciente. Durante el
tratamiento y el traslado del paciente son importantes las medidas para
conservar calor corporal, incluyendo coberturas térmicas. Debido a la gran
superficie corporal de la cabeza en infantes y niños, esta debe cubrirse para
conservar la temperatura corporal durante el tratamiento y el transporte del
niño con superficie corporal quemada extensa.
B. Evaluación Secundaria.
1. Historia
Una copia del esquema de Lund y Browder se encuentra al final del capítulo 2, “Evaluación
Inicial y Manejo”.
Sólo las quemaduras de segundo y tercer grado son usadas en los cálculos de
requerimientos de líquidos.
4. Líquidos de Resucitación
Al iniciar los líquidos de resucitación en bebés y niños pueden ser calculados usando
la siguiente fórmula:
Volumen total (ml) se da para las primeras 24 horas post quemadura es 3 ml RL x peso
(kg) x superficie corporal quemada (SCQ)
La mitad del volumen total debe ser administrado en las primeras 8 horas
Así mismo, el volumen total de líquidos de las primeras 8 horas = [3 ml x peso
(kg) x SCQ] se divide en 2
Iniciando la velocidad de líquidos por hora para las primeras 8
horas (dividir en 8). Subsecuentemente, las siguientes 16 horas se
da la mitad inicial del volumen dividido entre 16.
Líquidos de Resucitación: RL
Volumen Total de Resucitación para las primeras24 horas post quemadura:
3 ml x 23 kg x 20 (TBSA) = 1380 ml ( Ringer Lactato)
La mitad del total para las primeras 8 horas: 1380 ml /2 = 690 ml
Iniciando a una velocidad de resucitación por hora (dividir en
8): 690/8 = 86.25 ml/hr
Regulando estos líquidos para mantener un flujo urinario de 1ml/kg/hora
Sólo las quemaduras de Segundo y tercer grado deben ser consideradas en los
cálculos. Además del flujo urinario, se debe incluir en la monitorización el
sensorio, pH sanguíneo, y la circulación periférica. Retraso en la resucitación,
sub estimación de los requerimientos de líquidos y sobre estimación pueden
aumentar la mortalidad. Después de iniciar líquidos, consultar con el Centro de
Quemados para calcular los siguientes requerimientos de líquidos.
IV. Escarotomía
La escarotomía en niños puede ser necesaria para aliviar el síndrome
compartamental de las extremidades, tórax o abdomen. Rara vez, son requeridas
como prioridad para transferir al Centro de Quemados, (la técnica de escarotomía se
describe en el capítulo 5, Manejo de la Quemadura. El deterioro vascular ocurre en
quemaduras circulares de las extremidades. Las manifestaciones clásicas son: dolor,
parestesias, palidez, pulsos disminuidos; pero estos datos son frecuentemente
tardíos. Es prudente consultar al Centro de Quemados cuando se considera la
escarotomía. En suma, la escarotomía, fasciotomía pueden ser necesarios debido al
tamaño pequeño del compartimiento de cada extremidad en los niños, pero debe ser
realizado sólo después de consultar con el Centro de Quemados.
La pared torácica de los niños es más débil que en los adultos. Consecuentemente
edema y efectos restrictivos de una quemadura circular en tórax pueden cansar
rápidamente al niño. Si esto ocurre puede requerir una escarotomía. Las incisiones se
realizan a lo largo de la línea axilar anterior extendiéndose a la pared abdominal y se
une por una línea transversa para unir las incisiones laterales. Puede ocurrir síndrome
compartamental abdominal en niños. Este síndrome se reconoce por disminución de la
producción urinaria a pesar de la resucitación agresiva y ocurre en la fase de
inestabilidad hemodinámica y disminuye la presión inspiratoria pico. Contactar el
Centro de Quemados si presentan estos problemas.
En orden para detectar cada evento, el examen físico y personal deben tener un alto
nivel de sospecha, deben considerarse como gatillo cuando:
Prevención escaldaduras
Seguridad Eléctrica
Seguridad en Fuego y Quemaduras en adultos mayores
Seguridad del Hogar
Seguridad en Gasolina
Seguridad en Quemaduras en Verano
VIII. Resumen
El Manejo de emergencia de cada paciente pediátrico requiere un plan de cuidado
individual. Debe considerarse la relación de la edad específica entre área de
superficie corporal y peso corporal cuando se calcula la restitución de líquidos . El
conocimiento de la fisiología y los cambios de acuerdo a la edad son importantes
para planear el tratamiento de los niños quemados. Es muy importante conocer
los factores que influyen en las necesidades de cuidados de niños quemados
como:
Piel delgada; que hace una determinación inicial difícil de la severidad de la
quemadura.
Capacidad débil de regulación térmica, que lleva a hipotermia.
Reservas de glucógeno disminuidas, que pueden asociarse con hipoglicemia.
Posibilidad de abuso o negligencia en niños.
Cap. 8 Quemaduras en Pediatría 2011 ABLS Manual del Proveedor
Delgado J, Ramirez-Cardich ME, Gilman RH, et al. Risk factors for burns in
children: crowding, poverty and poor maternal education. Inj Prev 2002;
8:38-41.
http://www.safekids.org/our'work/research/fact'sheets/fire'safety'fact'
sheet.html
Objetivos
Al término de la lección el participante será capaz de:
I. Introducción
Los pacientes con compromiso de la vía aérea, lesión por quemadura eléctrica,
química o térmica requieren una evaluación inmediata y estabilización en el hospital
apropiado más cercano. El personal hospitalario debe realizar una evaluación
primaria y secundaria, así como verificar si el paciente requiere un posible traslado a
un centro para quemados. Las lesiones por quemadura pueden ser la manifestación
de trauma múltiple, eso por ello que en el paciente deben ser evaluadas las lesiones
asociadas. Todos los procedimientos aplicados deben ser documentados para proveer
al centro para quemados con un expediente de traslado que incluya una hoja de
manejo. Con el fin de garantizar un traslado correcto, deben existir acuerdos de
transferencia previos.
Los pacientes en los extremos de la vida están sujetos a respuestas fisiológicas variables
cuando sufren una lesión térmica. Los pacientes menores de edad y los ancianos son
menos tolerantes a las lesiones por quemadura. El abordaje del quemado en equipo,
utilizando médicos, personal de enfermería, psicólogos, nutriólogos, trabajadores sociales y
terapistas físicos y ocupacionales, ha influido significativamente en el resultado de lesiones
mayores por quemadura y lesiones eléctricas.
B. Evaluación Primaria
Durante la evaluación primaria todas las lesiones que ponen en riesgo la vida y las
extremidades deben ser identificadas y se debe iniciar su manejo.
2. Respiración y Ventilación
La ventilación requiere del adecuado funcionamiento de los pulmones, de la pared
torácica y el diafragma. Las quemaduras circunferenciales de espesor total del tronco
y cuello, así como del abdomen en niños, pueden comprometer la ventilación y deben
ser monitorizadas muy de cerca. Es importante reconocer que la dificultad
respiratoria puede ser debido a una condición independiente de la quemadura tal
como una condición médica prexistente o neumotórax debido a un trauma asociado.
En caso de quemadura con químicos, retirar toda la ropa y cubiertas en los pies,
cepillar los químicos secos del paciente y posteriormente irrigar con cantidades
abundantes de agua.
C. Evaluación Secundaria
La evaluación secundaria no se inicia sino hasta que haya sido completada la revisión
primaria y una vez que la reanimación haya sido adecuadamente instituida. Una
evaluación secundaria comprende:
Historia
Completar la evaluación “cabeza a pies” del paciente
Determinar el porcentaje de superficie corporal total quemada
Cálculo de los líquidos según la Formula ABLS 2010 de Reanimación
Inserción de líneas y tubos
Laboratorios y rayos-X
Monitoreo y la reanimación con líquidos
Manejo del dolor y la ansiedad
Apoyo psicológico
Manejo de la lesión
La vacuna del tétanos se considera vigente cuando fue administrada dentro de los
últimos cinco años. Es importante verificar si un menor está al corriente con las
inmunizaciones de la infancia.
Quemaduras eléctricas de alto voltaje en adultos, solo con evidencia de lesión tisular
profunda o presencia de hemoglobinuria (orina roja)
4ml RL x peso en kg x % quemaduras de espesor total (3° y 4° grado)
En las primeras ocho horas posteriores a la lesión, debe ser administrada la mitad del
volumen calculado. En las segundas ocho horas se administra 25% del volumen. En
las terceras ocho horas el 25% restante es administrado. La velocidad de la
administración intravenosa debe ajustarse de acuerdo a la necesidad particular de
cada paciente y con un volumen suficiente para mantener un gasto urinario
adecuado. Administrar RL de acuerdo a la Fórmula de Reanimación con Líquidos ABLS
2010.
Colocar una sonda vesical y mantener un gasto urinario por hora de:
3. Signos Vitales
Signos vitales deben ser monitorizados y documentados con frecuencia.
Pacientes con quemaduras en más del 20% de la SCTQ son propensos a desarrollar
náuseas y vómito. En estos pacientes puede ser necesaria la inserción de una sonda
nasogástrica, sobre todo en los siguientes pacientes:
Adultos y pediátricos con quemaduras en > 20% SCTQ
Pacientes intubados
Pacientes con trauma asociado
7. Evaluación Psicológica
Los profesionales de la salud deben ser sensibles a las diversas emociones que
experimentan los pacientes quemados y sus familiares. Los sentimientos de culpa,
miedo, enojo y depresión deben ser reconocidos y atendidos.
8. Inmunización de Tétanos
La profilaxis del tétanos debe se consistente con las recomendaciones del Colegio
Americano de Cirujanos. La profilaxis del Tétanos puede diferirse por 72 horas con
el fin de averiguar el estatus de inmunizaciones del paciente, sin embargo este
retraso debe estar documentado específicamente de tal forma que no se pueda
pasar por alto.
10. Documentación
Las notas de traslado deben incluir información relacionada a las circunstancias
asociadas a la lesión, así como los hallazgos médicos y la extensión de la
quemadura. Una hoja de evolución (flow sheet) que documente todas las medidas de
reanimación debe ser elaborada antes del traslado. Todos los expedientes deben
incluir una historia y documentar los tratamientos y medicamentos administrados
previos al traslado (ver formato muestra). Si el paciente cuenta con “Indicaciones
Avanzadas” y un poder notarial relacionado con la atención médica, sebe enviarse una
copia al centro para quemados junto con el paciente.
Dónde: ______________________________________________________________
Pulsos posteriores: Si No
IVs: 1. Infusión /hra.
2.. Infusión /hra.
Administración Total de líquidos IV desde ocurrida la quemadura __________ ml
Salidas (Foley)_______________________ ml última hra. _____________
Salidas totales posteriores a la quemadura ___________ ml
Cap. 9 Estabilización, Transferencia y Transporte 2011 ABLS Manual del Proveedor
V. Resumen
Los pacientes con vía aérea comprometida, lesiones eléctricas, químicas o térmicas
que cumplen con los criterios ABA para referencia a un centro para quemados, deben
ser debidamente evaluados, estabilizados y transferidos en forma expedita a un centro
para quemados. El personal del centro para quemados debe estar disponible para ser
consultado y puede asistir en la estabilización y preparación para el traslado.
Cap. 9 Estabilización, Transferencia y Transporte 2011 ABLS Manual del Proveedor
Referencias Seleccionadas
Sheridan R, Weber J, Prelack K, et al. La transferencia pronta a un centro
para quemados acorta la estancia hospitalaria y reduce las complicaciones
en menores con lesionas por quemadura serias. J Burn Care Rehabil,
1999; 20:347-50. (Demon – indica que el diferimiento en el traslado de
pacientes seriamente quemados compromete el resultado, incrementa el
tiempo de la hospitalización y de los costos.)
Objetivos:
I. INTRODUCCION
Las quemaduras no son como otras lesiones de trauma leve o severo; a menudo
requieren largos periodos de tratamiento, se calcula como promedio un día de
hospitalización por cada porcentaje de área de superficie corporal total quemada
SCTQ. Por ejemplo, los pacientes con superficie corporal total quemada de 50%
(SCTQ), el promedio de días estancia en la unidad de cuidados intensivos será de
50 días.
Aunque hay miles de centros de trauma en los Estados Unidos, sólo hay 123
centros de atención de quemaduras en todo el país, que representan 1754 camas
a nivel nacional. En los Estados Unidos aproximadamente el 60% de camas se
encuentran en centros de quemados certificados. La certificación es un programa
de rigurosos exámenes conjuntamente de la American Burn Association (ABA) y
el Colegio Americano de cirujanos (ACS) para asegurar que el centro de quemados
cuenta con los recursos para la atención óptima de los pacientes desde el
momento del accidente hasta rehabilitación. Para encontrar el centro de
quemaduras certificado más cercano en su área visita
http://ameriburn.org/verification verifiedcenters.php
C. Triage
Triage es, por definición, el proceso de clasificación de un grupo de pacientes en un
escenario de desastre para determinar la prioridad de tratamiento para un individuo.
Los criterios de evaluación incluyen: tipo de lesión o enfermedad, gravedad de la
condición y nivel de urgencia involucrados, la disponibilidad de instalaciones médicas
y la probabilidad de supervivencia. El objetivo de triage es maximizar la supervivencia
para el mayor número de personas utilizando los recursos disponibles. El triage debe
basarse en las necesidades médicas. Un proceso organizado de establecer un sistema
de triage en el sitio es fundamental para la supervivencia del paciente víctima de
desastre. Muchas jurisdicciones locales y agencias estatales de los servicios de
emergencia ya han adoptado alguna forma organizada para la clasificación de las
necesidades de cuidado de pacientes. Es imperativo que todos los que participan en
ese sistema estén familiarizados de cómo funciona, cómo se promueve y sobre todo
qué criterios se utilizarán para tomar decisiones de evaluación. El primero paso del
sistema de triage se produce antes de un desastre, no durante un desastre. El
personal del hospital debe tener conocimiento de trabajo prehospitalario del
sistema de triage incluidas las etiquetas de clasificación utilizadas por los sistemas
de emergencia médica.
1. Triage Primario
Triage primario es el que se realiza en la escena del desastre o en la sala de
emergencias del primer hospital receptor, debe realizarse según los planes de
desastres locales y estatales de desastres. Bajo la legislación federal de
bioterrorismo las acciones de implementación se dictan en la Subsecretaria para la
preparación y respuesta (ASPR) de otros Departamento de salud y servicios
humanos (DHHS) y recomienda que los planes de desastres del estado incorporen
centros de quemaduras en dichos planes.
Cap. 10 Manejo en Desastres de Quemadura 2011 ABLS Manual del Proveedor
2. Triage de quemadura
En general:
B. Supervivencia de quemaduras
Definiciones:
Pacientes ambulatorios: Supervivencia y buen resultado sin necesidad de
admisión
Triage con códigos de colores son una herramienta de los servicios médicos de
emergencia se utilizan durante un accidente masivo para distribuir los recursos
limitados y eficazmente para proporcionar atención inmediata hasta que llegue mas
Mínimo (verde): tratamiento ambulatorio y deben regresar casa. Estos son los
pacientes que están alertas, orientados y sin lesiones mortales o compromiso de
extremidades. Estos "walking wounded" pueden rechazar inicialmente la atención
en la escena y llegar posteriormente a l hospital local para tratamiento. En general, los
pacientes con quemaduras de espesor parcial de menos del 10% SCTQ en niños o
mayores de 20% en los adultos.
Expectante (negro): pobre pronóstico, incluso con tratamiento (prioridad más baja)
en situaciones de desastre masivo, los limitados recursos deben utilizarse para la
atención inicial de los pacientes con la más alta probabilidad de supervivencia. El
tratamiento deba ser negado a los pacientes con lesiones graves que son teóricamente
insalvable. De esta manera, el mayor número de pacientes se benefician de la
atención limitada disponible. Los pacientes que pueden ser clasificados en la
categoría de negra son los siguientes:
Pacientes que no tienen pulso o respiración (después de asegurar las vías
respiratorias) en escena.
Pacientes que no son candidatos a reanimación por:
Gravedad severa de la lesión
Limitación de recursos con gran número de victimas
Quemaduras masivas > 60% SCTQ
Lesiones grave por inhalación con recursos limitados para apoyo
ventilatorio
Edad avanzada
Comorbilidades serias
Cap. 10 Manejo en Desastres de Quemadura 2011 ABLS Manual del Proveedor
Quemaduras Mayores:
Plan de cuidados
Criterios de Triage
— Quemaduras 20- 60% SCTQ — Mantener vía aérea permeable
— Sitios especiales (cara, manos, pies, — Administrar oxígeno al 100%
genitales, principales articulaciones) — Iniciar resucitación con líquidos
— Con o sin trauma asociado y fluid
monitorizar
resuscitation and
— Cuidado de heridas: limpio y seco,
drcoveringcaliente y seco
— Mantener
— Manejo IV del dolor y ansiedad
— Profilaxis antitetánica
— Estos pacientes tienen prioridad para
la transferencia a un centro de
quemaduras
Quemaduras menores
Plan de cuidados
en sitios no críticos
Quemaduras < 10% SCTQ en niños — Vendaje de heridas
Quemaduras < 20% SCTQ en adultos — Manejo del dolor y la ansiedad (puede usar métodos orales)
Consulte el centro de la quemadura si — Profilaxis tetánica
estos
los pacientes tienen quemaduras de — Restitución oral de líquidos
Las lesiones por inhalación ponen en peligro la vida, el edema de vías aéreas
aumenta de considerablemente después de iniciar la infusión con líquidos, por lo
tanto, es fundamental que evalúe y proteja la vía aérea antes de administrar grandes
volúmenes de líquidos en la reanimación inicial. Es importante que los proveedores a
nivel prehospitalario y los equipos de traslado conozcan los recursos disponibles en
los hospitales, en muchas zonas rurales, el número de ventiladores disponibles es
severamente limitado. Si existen más pacientes sedados e intubados con ventilador,
se necesitará personal adicional para mantener la vía aérea y proporcionar ventilación
de manera manual. Para Intubar a los pacientes se debe evaluar adecuadamente la
necesidad de realizarlo, en los pacientes de categoría expectante no se deben
intubar solo se debe administrar oxigeno para ayudar a dar confort y evitar asfixia.
El primer hospital receptor debe realizar la historia clínica completa y contar con la ficha de
identificación debido a que el paciente con quemaduras inicialmente puede estar alerta y orientado
desde la escena y durante cierto tiempo, pero no es predecible el tiempo debido a que pueden surgir
complicaciones o necesidades de sedarlo para realizar intubación endotraqueal .
Se debe contar con base de datos de los recursos disponibles a nivel local, debe
incluir una lista de al menos los cinco centros de quemados más cercano. El Triage
adecuado en el sitio del desastre depende de los equipos prehospitalarios de
respuesta primaria y de la comunicación que tenga con el personal de la sala de
urgencias del hospital receptor.
120
Cap. 10 Manejo en Desastres de Quemadura 2011 ABLS Manual del Proveedor
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Apéndice 1 2011 ABLS Manual del Proveedor
La escala de Coma de Glasgow (ECG) es considerada una medida estándar para los
pacientes con estado mental alterado. La escala evalúa 3 parámetros: respuesta motora,
respuesta a estímulos verbales y movimiento oculares. ECG inicialmente baja puede ser
secundaria a hipoxia, hipotensión, intoxicación y en pacientes intubados, la incapacidad
de hablar automáticamente disminuye la respuesta verbal a un puntaje de 1. En
quemaduras faciales con edema periorbitario la evaluación de movimiento ocular
espontáneo puede ser difícil.
R e s p u e s t a puntos S i g n i f i c a d o
Apertura Ocular
Sistema de activación reticular está
Espontanea 4 intacto
Responde a la voz 3 Abre los ojos cuando se le indique
Estimulos Verbales
Respuesta Motora
Marx J, Hockberger R, Walls, R, eds. Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice,
7th ed. 2009.
Apéndice 2 2011 ABLS Manual del Proveedor
HISTORIADE
APLICACION DE LESIONES MENORES LIMPIAS EL RESTO DE LAS LESIONES*
TOXOIDE
DPT ,TD o TIG DPT,TD OR TIG§
TETANICO
(DOSIS) DTAPf DTAPf
Para heridas contaminadas con heces, suelo muy sucio, saliva; heridas perforadas,
avulsiones; heridas de misiles, aplastamiento, quemaduras y congelación.
† Tdap es preferido a Td para adolescentes y adultos de 11- 64 años que nunca han
recibido la vacuna Tdap. Td se prefiere a TT para adultos que recibieron la vacuna Tdap
previamente, o cuando no está disponible la vacuna Tdap. DTaP está indicado para
niños < 7 años de edad.
§ Antitoxina tetánica equina debe utilizarse cuando no existe TIG. ¶ Si sólo se han
recibido 3 dosis de toxoide fluido, debe dar una cuarta dosis de toxoide, absorbido.
Source: http://www.cdc.gov/travel/yellowbook/ch4/tetanus.aspx
Apéndice 3 2011 ABLS Manual del Proveedor
I. Introduccion
II. Definicion
Las lesiones de radiación resultan de la exposición a la radiación electromagnética o
partículas ionizantes. El espectro de radiación electromagnética (EMR) incluye
longitudes de onda no ionizante como luz visible, ondas infrarrojas y ondas de radio,
que carecen de energía para quitar electrones de átomos, mayor energía EMR, como
la luz ultravioleta, rayos x y gamma, fácilmente ionizan las moléculas, que
reaccionan con tejido local y dañan el ADN celular. Las partículas ionizantes
procedentes de la descomposición natural de los núcleos atómicos inestables puede
incluir partículas alfa (2 protones y 2 neutrones), o partículas beta (electrones de alta
velocidad). Estas partículas de protones, neutrones y electrones de alta velocidad
son producidos por dispositivos artificiales como sincrotrones o bombas
termonucleares.
La radiación ionizante provoca daño tisular como energía transmitida al tejido sano.
A dosis bajas el principal efecto es la producción de radicales libres ionizados que
fácilmente dañan el ADN. La quemadura solar es una lesión causada por radiación
de luz ultravioleta.
Apéndice 4 2011 ABLS Manual del Proveedor
El cuerpo tiene mecanismos eficientes de reparación, por lo que son mucho mejor
tolerados pequeñas dosis de radiación durante un período prolongado. Que la misma
dosis en una sola exposición. Rápidamente hay división de las células en el sistema
hematopoyético y el tracto gastrointestinal es fácilmente dañado, aunque la máximas
dosis de radiación interrumpen la actividad metabólica de las células somáticas.
V. Detección de Radiación
Debe tratar a todos los pacientes como potencialmente contaminados hasta que se
analicen con le contador Geiger-Mueller (disponible en la mayoría de las salas
radiológicas del hospital). Los pacientes con análisis negativo del contador de centelleo
no representan peligro a los demás y no requieren descontaminación externa.
La Secretaria de Salud local debe recomendar que los hospitales cuenten con un
protocolo para la descontaminación de los pacientes radiactivos o químicamente
contaminados. Esto incluye detectores de radiación, equipo de protección personal para
minimizar el contacto directo con los radionucleotidos, cubiertas de plástico para
minimizar la contaminación ambiental y un sistema para la recolección del líquido de
riego contaminado. Consulte su plan de desastre regional para obtener detalles de
estos protocolos.
Apéndice 4 2011 ABLS Manual del Proveedor
Irradiación masiva de una parte del cuerpo solo es dañina pero casi nunca grave. La
irradiación total del cuerpo puede producir el síndrome de radiación aguda. Inicialmente
hay disminución importante de leucocitos y plaquetas, seguidas por una disminución de la
producción de eritrocitos. Durante varios días hay pérdida de la mucosa de todo el tracto
Gastrointestinal, inicialmente hay sangrado digestivo que puede ser letal, esto es seguido
por sepsis, cuando las bacterias entran al torrente sanguíneo. Existe una prolongada
depresión de la médula ósea y los resultados es la muerte por sangrado o septicemia.
VIII. Pronóstico
El pronóstico depende de la dosis de radiación total recibida, la presencia de
cualquier trauma o condiciones médicas asociadas y la disponibilidad de instalaciones
de tratamiento médico sofisticado. El síndrome de radiación suele ser fatal a menos
que se cuente con todos los recursos de un centro de investigación de médicos. El
trasplante de médula ósea es necesario en los casos más graves.
I. Introducción
Lesiones por frío ocurren después de la exposición a un ambiente frío sin protección
adecuada. Las Lesiones por congelamiento localizadas pueden causar discapacidades
severas o amputaciones, pero la hipotermia sistémica rápidamente es fatal, por lo
que las lesiones locales serán tratadas sólo después de la reversión en caso de
hipotermia asociada. Los cambios fisiológicos asociados con lesiones frías son
distintos de las lesiones de calor y requieren un enfoque terapéutico único. Personal
militar, los deportes de invierno, adultos mayores y personas sin hogar están en
mayor riesgo de sufrir estas lesiones.
II. Hipotermia
A. Incidencia
B. Fisiopatología
Cuando disminuye la temperatura se activan los mecanismos de transferencia de calor
como conducción, convección, radiación y evaporación. Cuando disminuye la
temperatura del cuerpo desciende el metabolismo basal, la frecuencia respiratoria y la
frecuencia cardíaca. El paciente experimenta inicialmente una sensación fría
generalizada con temblor incontrolable, seguida de confusión, letargo y deterioro de la
coordinación de los movimientos del cuerpo. Con una disminución adicional en la
temperatura, escalofríos se detiene y el paciente se vuelve somnolienta con
respiraciones deprimidos y bradicardia profunda. La muerte resulta de hipo ventilación
y asistolia cardiaca.
Hipotermia Temperatura
tipo Características
Los signos y síntomas de hipotermia son inespecíficos (ver tabla 1). El nivel alterado de
conciencia está presente en 90% de los pacientes con temperaturas menores de 32 °
C y como son de cambios de humor, juicio pobre, desde confusión hasta coma y
agitación severa. Los pacientes hipotérmicos en un estado de confusión pueden
desnudarse al aire libre y mueren rápidamente por esta exposición. Hipotermia puede
confundirse con otros estados, como intoxicación por alcohol o drogas, isquemia
cerebro vascular, hipotiroidismo o coma diabético.
D. Diagnostico
E. Tratamiento
Los efectos de la hipotermia primaria son reversibles con recalentamiento agresivo, reanimación
con líquidos y la corrección de los desequilibrios metabólicos, otras medidas para prevenir más
pérdida de calor y salvar vidas, incluyen retirar toda la ropa mojada cuando el paciente es
transportado a un ambiente cálido. Un paciente alerta con hipotermia leve a moderada
responderá a líquidos calientes y métodos de calentamiento incluyendo aire caliente y mantas
de calentamiento. El temblor generará calor al cuerpo, aunque con pérdida metabólica.
Dispositivos de calor radiante son ineficientes, y caliente se corre el riesgo de causar
quemaduras. Hipotermia induce diuresis elevada así un flujo de orina frecuente no es indicador
de reanimación adecuada. Los pacientes fríos con hipovolemia, deben recibir líquidos
intravenosos calientes hasta que la temperatura corporal es normal.
monitoreo electrocardiográfico continuo. Los pacientes hipotensos con pulso lento pero
detectable requieren expansión de volumen con líquidos calientes, pero evite
compresiones en el pecho, que pueden desencadenar una fibrilación ventricular. Si
ocurre Asistolia o fibrilación ventricular, el RCP es indicado y debe ser continuado
durante el recalentamiento, la desfibrilación es ineficaz si el corazón está frío; pocos
pacientes sobrevivirá a menos que se recalienten rápidamente y se practique
cardioversión. Evaluación secundaria se realiza para identificar si existen enfermedades
predisponentes o asociadas septicemia, diabetes mellitus, isquemia cerebral,
hipotiroidismo o alcoholismo.
B. Signos y Síntomas
Inicialmente el paciente presenta extremidad fría, torpe e insensible, azul pálido o
moteada. Recalentamiento rápido produce intenso dolor ardor y enrojecimiento de la
extremidad afectada. Edema y ampollas pueden desarrollarse durante las próximas
12-24 horas. Es difícil determinar la profundidad de la lesión al principio; signos y
síntomas de lesiones profundas se encuentran en la tabla 2. Ampollas hemorrágicas
indican lesiones dérmicas profundas y piel severamente congelada que finalmente
forma una escara negra seca, esta progresa a momificación con una clara línea de
demarcación por 3 a 6 semanas, por lo que se requiere tiempo y paciencia en la
preservación de tejido
Apéndice 5 2011 ABLS Manual del Proveedor
C. Tratamiento
El tratamiento inicial para la congelación debe ser rápido transporte a un medio
ambiente adecuado antes de intentos de recalentamiento. Retire ropa apretada o
húmedo y cambie ropa seca, suelta. La extremidad deberá secarse, colocar vendajes
y mantenerla elevada, no debe frotar o dar masaje, porque puede agravar la lesión. La
reanimación con líquidos en contadas ocasiones es necesaria cuando es congelación
aislada. Debe evitarse el recalentamiento y debe evitar el recongelamiento porque es
catastrófico parcial debe tener cuidado para diagnosticar y tratar las lesiones
concomitantes, especialmente hipotermia sistémica.
Las zonas afectadas son recalentadas por inmersión en agua a 40/42 ° C durante
15 a 30 minutos. Debe administrar medicamento para el dolor, las ampollas se
puncionan sin retirar la piel. Debe administrarse profilaxis del tétanos. Ibuprofeno
oral se utiliza para tratar el dolor y puede limitar lesiones bloqueando la
producción de prostaglandinas. Los estudios preliminares sugieren que
trombolíticos sistémicos administrados dentro de las primeras 12 horas de
descongelar una extremidad congelada pueden limitar el tejido dañado. Existen
muchas controversias por lo tanto, esta terapia debe ser administrada por un
equipo experimentado de quemaduras. La amputación temprana generalmente no
se recomienda antes de delimitar el daño definitivo (puede tomar semanas o
meses) y puede afectar más la función de la extremidad.
IV. Resumen
Lesiones frías pueden variar desde lesiones locales muy suaves hasta hipotermia
sistémica letal. La severidad de la exposición al frío y las lesiones asociadas son
fácilmente subestimadas. Se recomienda consultar al centro de quemaduras para
optimizar el tratamiento de estos individuos.
Apéndice 4 2011 ABLS Manual del Proveedor
V. Referencias Seleccionadas
Britt LD, Dascombe WH, Rodriguez A. New horizons in the management of
hypothermia and frostbite injury. Surg Clin North Am. 1991; 71:345'70.
(Review of the management of cold injury.)
Zachary L, Kucan JO, Robson MC, Frank DH. Accidental hypothermia treated
with rapid rewarming by immersion. Ann Plast Surg. Sep 1982; 9(3):238-41.
2011 ABLS Provider Manual
Apéndice 5 2011 ABLS Manual del Proveedor
Las lesiones por explosión son un mecanismo común de trauma en muchas partes
del mundo y estos eventos tienen el potencial de producir muchas víctimas con
lesiones múltiples sistémicas, incluyendo quemaduras. La severidad del daño
depende de la cantidad y la composición del material explosivo, el medio ambiente en
el que se produce la explosión, la distancia entre la explosión y los heridos y el
mecanismo de recepción. Debe considerarse la presencia de materiales radiactivos y
químicos en lesiones no intencionales, así como en actos de terrorismo y guerra.