Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
T
DENGAN KISTOMA OVARII DI BANGSAL MELATI 1
RSUP DR. SOERADJI TIRTONEGORO
A. PENGKAJIAN
Hari, tanggal : Kamis, 27 september 2018
Jam : 08:00 WIB
Tempat : Ruang anggrek, bed 114
Oleh : Wanda Wardhani
Sumber data : pasien, keluarga pasien, rekam medis
Metode : wawancara,observasi, pemeriksaan fisik, studi dokumen
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Ny. T
Umur : 41 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Ngledok, wedi
Status perkawinan : Menikah
Tanggal / Jam Masuk RS : 26 september 2018 Jam : 16.00 WIB
Tanggal / Jam Pengkajian : 27 september 2018 Jam : 08.00 WIB
Sumber informasi : Pasien, Keluarga, Rekam Medis
No. RM : 10284XX
Diagnosa Medis : kistoma ovarii, pro kistektomi + F2
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama :Tn. J
Umur : 44 tahun
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Buruh
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Ngledok, wedi
Hubungan Dengan Klien : Suami
2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pasien mengatakan perut semakin membesar selama 3 tahun terakhir dan
terasa nyeri ketika untuk beraktivitas semakin memberat 3 bulan terakhir
terutama perut bagian kiri.
P : proses penyakit, Nyeri timbul tiba-tiba dan waktu tak tentu.
Q : seperti berdenyut
R : abdomen
S : VAS skala 3 (1-10)
T : hilang timbul kurang dari 30 menit
1
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro pada tanggal 26 September
2018 datang ke poli kemudian ditempatkan mondok ke bangsal Melati 1 untuk
melakukan observasi pre operasi pro kistektomi + F2 dengan GDS 241,89
mg/dl. Saat ini pasien mengatakan merasakan nyeri pada perut 3 bulan terakhir
terutama perut bagian kiri, seperti berdenyut, skala 3 (1-10), hilang timbul
kurang dari 30 menit dan pasien mengatakan keadaannya mengganggu saat
pasien beraktivitas karena perut semakin membesar seperti hamil. Keluhan
lain yang menyertai yaitu badan terasa lebih cepat lelah, Hb: 14,7 ,pasien
tidak mual dan muntah.
c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya pernah di rawat di rumah sakit klaten dengan
post op sc, pendarahan dan riwayat operasi histerektomi (pengangkatan rahim)
12 tahun yang lalu dan 3 tahun terakhir pasien mengeluhkan perut semakin
membesar dan pada tanggal 26 september 2018 ditegakan diagnosis kista ovari
dan selanjutnya pasien akan dilakukan operasi pro kistektomi + F2 pada
tanggal 27 September 2018 pukul 11 : 00 WIB. Pasien tidak memilki riwayat
hipertensi atau TBC, pasien memiliki riwayat DM tetapi tidak dirasa.
d. Riwayat alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan,
makanan ataupun alergi lainnya.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan didalam anggota keluarganya ada yang menderita DM
yaitu bapak dari pasien dan tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami
penyakit kista ovari.
Genogram
2
Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Garis Keturunan
: garis pernikahan
: tinggal dalam satu rumah
X : Meninggal
: Klien
: abortus
Pengkajian
Anthropometri : dalam 3 bulan terakhir Berat badan pasien mengalami
kenaikan bb 10 kg yaitu dari 65 kg menjadi 75 kg, IMT 31,217 dengan
interpretasi obesitas
Biochemical : Pemeriksaan Lab tanggal 26 September 2018
4
Diit: Pasien mendapat diit rumah sakit Tinggi Kalori Tinggi Protein frekuensi
pemberian 3 kali sehari
Cairan
Saat sakit
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/Minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
Keterangan :
0 : Mampu merawat diri sendiri secara penuh
1 : Memerlukan alat untuk mobilisasi
5
2 : Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain untuk mobilisasi
3 : Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain, dan peralatan untuk
mobilisasi
4 : Tergantung sepenuhnya pada bantuan alat dan orang lain
f. Pola eliminasi
Eliminasi bowel (BAB)
Kategori Sebelum sakit Selama sakit
Frekuensi Pasien mengatakan Pasien mengatakan
BAB 2-3hari sekali selama di Rumah sakit
pasien BAB sekali
Penggunaan pencahar Tidak mengunakan Tidak menggunakan
Waktu - -
Warna Khas feses Khas Feses
Konsistensi Padat lunak Padat lunak
Gangguan eliminasi BAB Tidak ada Tidak ada
6
Jumlah ± 1500 ± 2000
Warna Kuning Kuning jernih
Bau Khas Urien Khas Urien
Penggunaan kateter - Menggunakan
Gangguan eliminasi BAK Tidak ada Tidak ada
4. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 124/72 mmHg
Nadi : 84 kali/menit
Respirasi : 20 kali/menit
Suhu : 36,5 °C
a. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala meshocepal,rambut bewarna hitam, tidak ada
lesi, dan tidak mudah rontok.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya massa/benjolan.
b. Mata
Inspeksi : Bentuk simetris kanan dan kiri,konjungtiva tidak anemis,
sclera tidak ikterik, bawah kelopak mata tidak tampak
kehitaman, pupil isokor 3mm/3mm, reflek terhadap cahaya
positif (+/+), tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
Palpasi : Tidak teraba adanya peningkatan tekanan intra okuler (TIO)
c. Hidung
Inspeksi : Bentuk simetris kanan dan kiri, septum naso tidak deviasi serta
tidak ada polip, tidak ada pengeluaran cairan, darah dan secret dari
hidung.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, serta tidak teraba adanya massa/benjolan.
d. Mulut
Inspeksi : Mulut bersih, terdapat gigi graham tanggal sebelah kanan, tidak
terdapat pendarahan pada gusi, mukosa bibir kering, lidah tampak
berwarna merah muda.
e. Telinga
8
Inspeksi : Bentuk telinga simetris kanan dan kiri, tidak ada pengeluaran
serumen, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
f. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembersaran kelenjar thyroid
Palpasi :Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar thyroid dan
pembengkakan kelenjar getah bening, tidak terjadi distensi vena
jugularis (JVP)
g. Dada
1) Pernafasan (Paru-paru)
Inspeksi : Ekspansi dada simetris kanan dan kiri, tidak ada retraksi
dinding dada, serta tidak tampak penggunaan alat bantu
pernafasan.
Palpasi : Vokal fremitus kanan dan kiri sama, tidak terdapat nyeri tekan,
serta tidak teraba adanya massa/benjolan.
Perkusi : Bunyi sonor
Auskultasi: Suara nafas vesikuler diseluruh lapang paru.
2) Sirkulasi (Jantung)
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordisteraba pada ICS V mid clavicula kiri dan tidak kuat
angkat, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Suara jantung pekak, batas jantung tidak melebar.
Auskultasi : Bunyi jantung I (lup) terdengar di ICS IV Linea Sternum dan
bunyi jantung II (dub) terdengar di ICS II Linea Sternum,
reguler serta tidak terdengar bunyi jantung tambahan.
3) Mammae (Payudara)
Inspeksi :Tidak terdapat luka/lecet, aerola mammae mengalami
hiperpigmentasi, puting susu menonjol, bentuk simetris kanan
dan kiri.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, serta tidak teraba adanya massa.
h. Abdomen
Inspeksi : tidak ada memar, terlihat distensi abdomen, terdapat samar
bekas luka jahitan post op sc.
Auskultasi : peristaltic usus dalam batas normal 8 x/menit
Palpasi : ada nyeri tekan di perut
Perkusi : suara redup abdomen sebelah kanan dan timpani pada
abdomen sebelah kiri.
i. Genetalia
Terdapat perdarahan, tampak bentuk vagina luar labia mayora normal, lubang
uretra tampak kemerahan, pasien mengatakan terdapat keputihan. Persebaran
rambut genetalia merata.
j. Ekstremitas
9
Pasien mengatakan badannya terasa lemas
1) Ekstremitas atas
Inspeksi : Tidak adanya edema pada kedua tangan, tidak ada deformitas
pada kedua tangan,tangan kiri tampak terpasang IV line NaCl
0,9% 20 tpm terpasang sejak tanggal 26 september 2018, jam
20.00
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, capillary refill time <2 detik
2) Ekstremitas bawah
Inspeksi : tidak terdapat edema pada kedua kaki, tidak ada deformitas
pada kedua kaki, kemampuan pasien terbatas dalam bergerak.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Keterangan
0 : Paralisis sempurna
1 : Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi atau dilihat
2 : Gerakan otot penuh, melawan gravitasi dengan topangan
3 : Gerakan yang normal melawan gravitas
4 : Gerakan penuh yang normal, melawan tahanan minimal
5 : Kekuatan penuh, gerakan ke segala arah
k. Kulit
Inspeksi : kulit kering, membran mukosa kering
Palpasi : Turgor kulit elastis, capillary refil <2detik
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil pemeriksaan laboratorium
Tanggal/Jam : Rabu, 26 September 2018, jam 13.58
CH - pg
11,5-15,5
RDW 14,6 %
2,2-3,2
HDW - %
150-450
Trombosit 282 x103/μL
7,2-11,1
MPV 10,1 fL
50-70
Neut% 64,19 %
25-40
Lim% 27,05 %
2-8
Mono% 6,74 %
2-4
Eos% 1,83 %
0-1
Baso% 0,49 %
6,6-8,8
Total protein 7 g/dl
3,5-5
Albumin 4,5 g/dl
11
2,9-3,3
Globulin 2,5 g/dl
2,4-6
Asam urat 4,8 mg/dl
15-40
Ureum 14 mg/dl
0,6-0,9
Creatinin 0,49 mg/dl
7-18
BUN 6,5 mg/dl
136-145
Natrium 133,1 mmol/L
3,5-5,1
Kalium 3,74 mmol/L
98-107
Chlorida 105,0 mmol/L
7-31
AST (GOT) 9,7 u/L
7-31
ALT (GPT) 10,7 u/L
Non reaktif
HbsAg Non reaktif
Kesan :
Hepar, VF, Lien, Pancreas, kedua ren, VU, uterus dalam batas
normal.
Complexcysty ovarii
Suspectif malignancy
7. Program Terapi
Tanggal 17-18 september 2018
Nacl 0.9% 20 tpm
12
Tranfusi PRC 2 colf
Cefadroxil 500mg/12 jam
Ketorolac 30mg/8 jam
8. Analisa Data
13
2. DS : Koping tidak efektif Ansietas
- Pasien mengatakan cemas terhadap proses pre
akan operasinya dan kondisi opreasi
kesehatannya.
DO :
- Pasien terlihat gelisah dan
tegang.
- Pasien terlihat menanyakan
jam berapa opersinya dan
terlihat khawatir gula
darahnya tinggi dan harus di
suntik dengan novorapid
lagi.
3. DS : Hiperglikemia Ketidakstabil
- Pasein mengatakan an kadar
ada keturunan DM dari glukosa
bapak darah
- Pasien mengatakan ( D.0027 )
selama ini tidak merasa dan
tidak tahu memiliki gula
darah yang tinggi
DO :
- Pasien terlihat cemas
akan gula darahnya yang
tinggi sebelum operasi
- GDS 26 september
2018 pukul 21 : 00 241
mg/dl
- GDS 27 september
2018 pukul 06 : 00 238
mg/dl
4. DS : Perubahan presepsi Gangguan
- Pasien mengatakan diri terhadap citra tubuh
tidak nyaman dan merasa penampilan
malu ketika orang
melihatnya seperti orang
hamil
- Pasien mengatakan
dirinya jadi tidak cantik.
DO :
- Pasien terlihat
berfokus pada penampilan
sebelum perut membesar.
- Perut pasien terlihat
14
memebesar seperti hamil
- Pasien terlihat
menyembunyikan perutnya
ketika ada orang yang
melihatnya.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Prioritas masalah diagnonas keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis d.d :
Pasien mengatakan:
- Nyeri pada bagian perut, terutama sebelah kiri
P : proses penyakit, Nyeri timbul tiba-tiba dan waktu tak tentu.
Q : Nyeri terasa seperti berdenyut.
R : Perut
S : VAS 3 (1-10)
T : Terus menerus
- Pasien tampak meringis menahan nyeri saat mobilisasi
- Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 124/72 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
- Pemeriksaan abdomen : Bentuk asimetris, terlihat distensi abdomen, terdapat
nyeri tekan pada perut kuadran kiri, terdengar redup di abdomen sebelah kanan
Hasil pemeriksaan CT scan Complexcysty di regio cavum abdomen sinistra sampai
regio cavum pelvis dengan enchancement pada daerah soft tissue (tepi lesi) suspect
massa malignancy dari omentum. Tak tampak ascites, tak tampak efusi pleura
2. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan hiperglikemia d.d :
- Pasein mengatakan ada keturunan DM dari bapak
- Pasien mengatakan selama ini tidak merasa dan tidak tahu memiliki gula darah
yang tinggi
- Pasien terlihat cemas akan gula darahnya yang tinggi sebelum operasi
- GDS 26 september 2018 pukul 21 : 00 241 mg/dl
GDS 27 september 2018 pukul 06 : 00 238 mg/dl
3. Ansietas berhubungan dengan koping tidak efektif terhadap proses pre operasi
d.d :
- Pasien mengatakan cemas akan operasinya dan kondisi kesehatannya.
- Pasien terlihat gelisah dan tegang.
Pasien terlihat menanyakan jam berapa opersinya dan terlihat khawatir gula darahnya
tinggi dan harus di suntik dengan novorapid lagi.
4. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan presepsi diri terhadap
penampilan.
- Pasien mengatakan tidak nyaman dan merasa malu ketika orang melihatnya
seperti orang hamil
- Pasien mengatakan dirinya jadi tidak cantik.
- Pasien terlihat berfokus pada penampilan sebelum perut membesar.
- Perut pasien terlihat memebesar seperti hamil
Pasien terlihat menyembunyikan perutnya ketika ada orang yang melihatnya.
INTERVENSI
15
Diagnosa
No Keperawata Tujuan Perencanaan
n
1. Nyeri akut NOC : NIC :
berhubunga Setelah dilakukan 1. Kaji TTV
tindakan asuhan 2. Kaji tingkat nyeri secara
n dengan
keperawatan selama 1 x komprehensif (PQRST)
agen injury 4 jam diharapkan 3. Berikan rasa aman dan
biologis masalah nyeri pasien nyaman (atur posisi tidur
dapat teratasi. semi fowler)
Kriteria hasil : 4. Ajarkan penggunaan
1. Nyeri berkurang atau teknik nonfarmakologi
hilang dengan skala (teknik relaksasi nafas
2(1-0) dalam, hipnosis, relaksasi,
2. Pasien melaporkan guide imageri, terapi
bahwa tidak terasa musik, distraksi,
nyeri akupresure dll)
3. Mampu mengontrol 5. Kolaborasi pemberian
nyeri (menggunakan analgetik
teknik relaksasi).
4. Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang atau hilang
2. Ketidakstab NOC : NIC :
ilan kadar
glukosa Setelah dilakukan Manajemen hiperglikemia
darah tindakan asuhan
1. Monitor kadar glukosa
berhubunga keperawatan selama 1 x darah sesuai indikasi
n dengan 24jam diharapkan 2. Monitor tanda dan gejala
hiperglikem masalah ketidakstabilan hiperglikemia
ia kadar glukosa darah 3. Monitor nadi
dapat teratasi. 4. Dorong asupan cairan
oral
Kriteria hasil :
5. Monitor status cairan
1. Kadar glukosa termasuk input dan
darah pasien output sesuai kebutuhan
dalam batas 6. Monitor akses IV Sesuai
normal sebelum kebutuhan
7. Berikan cairan IV sesuai
pre op.
2. Pasien tidak kebutuhan
8. Konsultasikan dengan
mengeluhkan
dokter tanda dan gejala
mual munta
hiperglikemia yang
pusing
memburuk
16
9. Identifikasi kemungkinan
penyebab hiperglikemia
18
IMPLEMENTASI dan EVALUASI
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
Nyeri akut b.d agen 27 september 2018 08:00 WIB 27 september 2018 08:20WIB
cidera biologis 1. Menkaji TTV S : pasien mengatakan
2. Mengkaji tingkat nyeri secara
P : proses penyakit
komprehensif (PQRST)
Q : seperti berdenyut
3. Memberikan rasa aman dan nyaman
R : perut
(atur posisi tidur semi fowler)
4. Mengajarkan penggunaan teknik S : VAS 2 (1-10)
nonfarmakologi (teknik relaksasi nafas dalam, T : hiilang timbul kurang dari 10 menit.
hipnosis, relaksasi, guide imageri, terapi musik, O : pasien terlihat lebih rileks dan dapat mengontrol nyeri dengan teknik
distraksi, akupresure dll) relaksasi nafas dalam
5. Mengelola pemberian analgetik
Pasien nyaman dengan posisi berbaring semi fowler
ketorolac 30 mg, iv
TTV : TD : 129/75 mmhg, N :94x/menit, RR: 20x/menit, s : 36,5
Wanda
A : nyeri akut teratasi
P : tingkatkan kondisi pasien.
Wanda
Ketidakstabilan 27 september 2018 08:00 WIB 27 september 2018 10:00 WIB
kadar glukosa darah 1. Memonitor kadar glukosa darah sesuai S : pasien mengatakan tidak mual, muntah, pusing.
b.d hiperglikemia indikasi O : GDS pasien pukul 06 :00 238 mg/dl, pukul 10:00 212 mg/dl
Pasien terlihat lebih rileks, N : 90x/menit
19
2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia A : ketidakstabilan kadar glukosa darah teratasi sebagian
3. Monitor nadi
P : monitor kadar glukosa darah dan kelola terapi novorapid sesuai indikasi
4. Mengelola terapi obat novorapid, 6 unit
5. Mengedukasi pasien untuk menjaga Vinda
pola makan.
Pukul 10 : 00
1. Memonitor GDS pasien
Wanda
Ansietas b.d koping 27 september 2018 09:40 WIB 27 september 2018 pukul 10:00 WIB
tidak efektif 1. Mengidentifikasi tingkat kecemasan S : pasien mengatakan lebih lega setelah mengungkapkan kecemasannya
2. Menggunakan pendekatan yang menenangkan
terhadap proses pre Pasien dapat mengontrol kecemasannya
3. Menyatakan dengan jelas harapan terhadap
operasi Pasien mengatakan siap melakukan operasi untuk kesembuhannya
pelaku pasien
4. Menjelaskan semua prosedur dan apa yang O : pasien dapat mengungkapkan kecemannya, cemas karena akan melakukan
dirasakan selama prosedur proses operasi yang akan dijalani
5. Memahami prespektif pasien terhadap situasi
Pasien.
stres
Pasien mendapatkan dukungan dari keluarga dan tenaga kesehatan
6. Menemani pasien untuk memberikan
Pola nafas pasien teratur 20x/menit, pasien lebih rileks.
keamanan dan mengurangi takut
7. Mendorong keluarga untuk menemani pasien A : ansietas teratasi
Wanda
P : pertahankan kondisi pasien
Wanda
Gangguan citra 27 september 2018 pukul 09:20 WIB 27 september 2018 pukul 09:30 WIB
20
tubuh b.d perubahan 1. Mengidentifikasi penyebab gangguan S : pasien mengatakan badannya akan kembali normal ketika setelah operasi
presepsi diri tentang citra tubuh pasien Pasien mengatakan akan cantik kembali setelah operasi
2. Menganjurkan orang terdekat untuk
penampilan O : pasien dapat mengungkapkan penyebab gangguan citra tubuh yang dialami
memperlakkukan pasien sebagai orang normal.
pasien.
3. Memberikan lingkungan yang terbuka
Pasien dapat menemukan kepercayaan dirinya kembali
pada pasien untuk mendiskusikan masalah
Pasien mendapat support system dari keluarga untuk kesembuhannya.
penyakitnya.
4. Mengkaji tingkat dukungan untuk A : gangguan citra tubuh teratasi
pasien. P : tingkatkan kondisi pasien
5. Memberikan support system pada
Wanda
pasien.
Wanda
21
22
PENGKAJIAN UMUM POST OPERASI KISTEKTOMI + F2
1. Keadaan Pasien Saat ini tanggal 27 september 2018 pukul 13 :10 WIB
Pasien melakukan tindakan operasi kistektomi + F2 pada tanggal 27 september 2018 pukul 11
: 00 WIB dan tindakan operasi selesai pukul 13 : 00 WIB dengan TD : 112/54, N : 80x/menit.
Kista pasien telah dikeluarkan dengan massa kista 10 kg dan ukuran kista 40 cm x 30 cm dan
BB pasien saat ini turun dari 75 kg menjadi 65 kg. Kondisi pasien saat ini masih lemas dan
kaki belum dapat digerakan karen pasien masih terpengaruh anestesi spinal. Tubuh pasien
dan baju operasi pasien terlihat kotor dan pasien mengatakan kurang nyaman. Pada genetalia
pasien terdapat darah. Terdapat balutan luka post operasi pada abdomen pasien, balutan luka
melintang vertikal ( | ) ±20cm, balutan luka terlihat bersih. Pasien mengatakan belum
merasakan nyeri luka jahitan post operasi. Pasien terpasang infus di tangan kiri dan terpasang
kateter.
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/Minum v
Mandi v
Toileting v
Berpakaian v
Mobilitas v
Berpindah v
Ambulasi/ROM v
Keterangan :
0 : Mampu merawat diri sendiri secara penuh
1 : Memerlukan alat untuk mobilisasi
2 : Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain untuk mobilisasi
3 : Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain, dan peralatan untuk
mobilisasi
4 : Tergantung sepenuhnya pada bantuan alat dan orang lain
Jadi kesimpulan dari kemampuan perawatan diri pasien bergantung sepenuhnya pada orang
lain.
Kekuatan otot: Dekstra Sinistra
4 4
1 1
2. Analisa Data
Data fokus Masalah Penyebab
Ds : Defisit perawatan diri : Kelemahan
- Pasien mengatakan mandi
23
belum dapat
menggerakan kakinya
dari pinggul kebawah.
- Pasien mengatakan
masih lemas dan kurang
nyaman dengan tubuh
dan baju operasi yang
terasa kotor
Do :
- Pasien selesai operasi
pukul 13 : 00 dengan
dilakukan spinal
anestesi.
- Tubuh dan baju
operasi pasien terlihat
kotor.
- Pasien terpasang
kateter dan infus.
- Pasien terlihat
kesulitan mengangkat
kaki dang pinggulnya
Ds : Risiko jatuh Agen farmaseutika
- Pasien mengatakan
masih lemas, dan belum
bisa menggerakan tubuh
dari pinngul sampai
kaki.
Do :
- Pasien dilakukan
spinal anestesi saat
tindakan operasi
24
Ds : Risiko infeksi Prosedur invasif
- Pasien
mengatakan belum
merasakan nyeri pada
luka jahitan post op
Do :
- Pada abdomen
pasien terlihat balutan
luka melintang
vertikal ( | ) sepanjang
±20 cm, melintang
melewati pusar.
- Balutan luka
terlihat bersih, tidak
ada rembesan
- Pasien
terpasang kateter dan
infus
- Genetalia
pasien keluar darah
3. Diagnosa keperawatan
1) Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan d.d :
- Pasien mengatakan belum dapat menggerakan kakinya dari
pinggul kebawah.
- Pasien mengatakan masih lemas dan kurang nyaman dengan
tubuh dan baju operasi yang terasa kotor
- Pasien selesai operasi pukul 13 : 00 dengan dilakukan spinal
anestesi.
- Tubuh dan baju operasi pasien terlihat kotor.
- Pasien terpasang kateter dan infus.
- Pasien terlihat kesulitan mengangkat kaki dang pinggulnya
2) Risiko jatuh dengan faktor risiko agen farmaseutika d.d :
- Pasien mengatakan masih lemas, dan belum bisa menggerakan
tubuh dari pinngul sampai kaki.
- Pasien dilakukan spinal anestesi saat tindakan operasi
3) Risiko infeksi dengan faktor risiko prosedur infasif d.d :
25
- Pasien mengatakan belum merasakan nyeri pada luka jahitan
post op
- Pada abdomen pasien terlihat balutan luka melintang vertikal ( |
) sepanjang ±20 cm, melintang melewati pusar.
- Balutan luka terlihat bersih, tidak ada rembesan
- Pasien terpasang kateter dan infus
- Genetalia pasien keluar darah
4. Intervensi keperawatan
Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi
Defisit perawatan diri Setelah dilakukan asuhan Self care
1. Kaji penyebab
berhubungan dengan keperawatan 3 x 24 jam
defisit perawatan diri
kelemahan defisit perawatan diri dapat
pasien
teratasi dengan kriteria hasil
2. Diskusikan bersama
:
klien pentingnya
- Pasien dapat
kebersihan diri dengan
menjaga kebersihan
cara menjelaskan
diri terutama daerah
pengertian tentang arti
genetalia.
- Pasien bersih dan tanda-tanda
paham akan bersih.
3. Kolaborasi dengan
pentingnya
perawat ruangan untuk
kebersihan diri
- Tanda-tanda pengelolaan fasilitas
bersih perawatan kebersihan
Badan tidak bau, diri, seperti mandi.
4. Bekerja sama
Rambut rapi, bersih dan
dengan keluarga untuk
tidak bau, Gigi bersih
mengadakan fasilitas
dan tidak bau mulut,
kebersihan diri sendiri
Baju rapi dan tidak bau
seperti odol, sikat gigi,
sampo, pakaian ganti,
handuk dan sandal.
5. Monitor klien dalam
melaksanakan
kebersihan diri secara
teratur .
6. Diskusikan bersama
26
keluarga cara
membantu klien
menjaga kebersihan
diri
Risiko jatuh berhubungan Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji ttv
dengan kelemahan keperawatan 3 x 24 jam pasien
2. kaji kondisi
risiko jatuh tidak terjadi
pasien saat ini
dengan kriteria hasil :
3. kaji
- Perilaku
kekuatan otot pasien
pencegahan jatuh :
4. Kunci roda
tindakan individu
dari kursi roda,
atau pemberi asuhan
tempat tidur, atau
untuk
brankar pasien,
meminimalkan
pasang side rail
faktor resiko yang
pada tempat tidur
dapat memicu jatuh
pasien
dilingkungan 5. Instruksikan
individu keluarga untuk
- Kejadian
menempatkan
jatuh : tidak ada
barang – barang
kejadian jatuh
pasien yang mudah
- Pengetahuan
dijangkau pasien.
: pemahaman
pencegahan jatuh
Risiko infeksi dengan faktor Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji ttv
risiko prosedur infasif keperawatan selama 3 x 24 pasien
2. Kaji kondisi
jam risiko infeksi tidak
luka pasien
terjadi dengan kriteria
3. Lakukan
hasil :
perawatan luka
- Luka pasien
jahitan pasien
tidak ada tanda –
4. Edukasi
tanda infeksi seperti
pasien untuk makan
kemerahan,
makanan tinggi
bengkak, dan pus
karbohidrat dan
- TTV pasien
tinggi protein.
dalam batas normal
27
5. Instruksi
pasien untuk selalu
menjaga kebersihan
tubuh dan genetalia
6. Kelola obat
terapi antibiotik
pasien sesuai
jadwal.
30
demam
Wanda
Jumat, 28 september 2018 Jumat, 28 september 2018
Pukul 16 : 00 WIB Pukul 16 : 10 WIB
1. Mengkaji ttv S : pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi
2. mengkaji kondisi luka
Pasien mengatakan tidak merasa mengigil, atau
pasien
demam
3. menginstruksi pasien
O : pasien terlihat menahan nyeri dengan
untuk sering mengganti pampers
menyeringai, dan melokalisir nyeri
dan selalu menjaga kebersihan
Kondisi balutan luka post op sc pasien bersih, tidak
tubuhnya
4. mengelola obat ada rembesan cairan maupun darah.
antibiotik cefadroxil 500mg, po Ttv : TD : 130/80 mmhg, N : 83x/menit, s : 36,5,
Wanda
RR : 20x/menit
Pasien tidak terlihat menggigil atau demam
A : risiko infeksi teratasi sebagian
P : lakukan perawatan luka dan aff dc tanggal 29
september 2018
Wanda
Sabtu, 29 september 2018 Sabtu, 29 september 2018
Pukul 09 : 00 WIB Pukul 09 :20 WIB
1. Mengkaji kondisi luka S : pasien mengatakan nyeri saat dilakukan
pasien perawtan luka.
2. Mengkaji ttv pasien
Pasien mengatakan tidak merasa mengigil atau
3. Melakukan perawatan
demam
luka pasien
4. Mengedukasi kembali O : luka pasien terlihat bersih tidak ada tanda –
diit TKTP tanda infeksi seperti kemerahan, bengkak atau pus.
Wanda Pasien terlihat menahan nyeri saat dilakukan
perawatan luka
31
Ttv : TD :
Wanda
DO :
- Pasien tampak meringis menahan
nyeri saat mobilisasi
- Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 130/80
mmHg
Nadi : 86 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
2. DS : pasien mengatakan masih Ketidakstabilan Hiperglikemi
sedikit lemas kadar glukosa darah a
DO :
32
GDS pasien tanggal 28 september
2018 pukul 09 : 00 WIB 201 mg/dL
Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik d.d:
- Pasien mengatakan:
P : nyeri pada luka post operasi sc,
Q : nyeri seperti ditusuk – tusuk,
R : nyeri pada abdomen,
S : skala nyeri 3 (1-10),
T : nyeri hilang timbul kurang dari 30 menit
- Pasien tampak meringis menahan nyeri saat mobilisasi
- Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
2. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan
hiperglikemia d.d:
- pasien mengatakan masih sedikit lemas
- GDS pasien tanggal 28 september 2018 pukul 09 : 00 WIB 201 mg/dL
Intervensi keperawatan
Diagnosa
No Keperawata Tujuan Perencanaan
n
1. Nyeri akut NOC : NIC :
berhubunga Setelah dilakukan 1. Kaji TTV
tindakan asuhan 2. Kaji tingkat nyeri
n dengan
keperawatan selama secara komprehensif
agen cidera 2x24 jam diharapkan (PQRST)
fisik masalah nyeri pasien 3. Berikan rasa aman dan
dapat teratasi. nyaman (atur posisi
Kriteria hasil : tidur semi fowler)
1. Nyeri berkurang 4. Ajarkan penggunaan
atau hilang teknik nonfarmakologi
dengan skala 2(1- (teknik relaksasi nafas
0) dalam, hipnosis,
2. Pasien relaksasi, guide
melaporkan imageri, terapi musik,
bahwa tidak terasa distraksi, akupresure
nyeri dll)
3. Mampu 5. Kolaborasi pemberian
mengontrol nyeri analgetik
(menggunakan
teknik relaksasi).
4. Menyatakan rasa
33
nyaman setelah
nyeri berkurang
atau hilang
2. Ketidakstab NOC : NIC :
ilan kadar
glukosa Setelah dilakukan Manajemen hiperglikemia
darah tindakan asuhan
1. Monitor kadar
berhubunga keperawatan selama 1 x glukosa darah sesuai
n dengan 24jam diharapkan indikasi
hiperglikem masalah ketidakstabilan 2. Monitor tanda dan
ia kadar glukosa darah
gejala hiperglikemia
dapat teratasi. 3. Monitor nadi
4. Dorong asupan
Kriteria hasil :
cairan oral
1. Kadar glukosa 5. Monitor status cairan
darah pasien termasuk input dan
dalam batas output sesuai
normal sebelum kebutuhan
pre op. 6. Monitor akses IV
2. Pasien tidak Sesuai kebutuhan
mengeluhkan 7. Berikan cairan IV
mual munta sesuai kebutuhan
8. Konsultasikan
pusing
dengan dokter tanda
dan gejala
hiperglikemia yang
memburuk
9. Identifikasi
kemungkinan
penyebab
hiperglikemia
36