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CAPITULO 13

HISTORIA Y PRINCIPIOS
DE LA ANESTESIOLOGIA

Sean K. Kennedy y David E. Longnecker

Antes de 1846, la anestesia era un concepto primitivo, y los procedimientos quirúrgicos

eran, necesariamente, limitados. El campo de la medicina se revolucionó con la demostra­
ción pública de Morton acerca de la anestesia con éter, en ese año. En la primera parte de
este capítulo se revisa el desarrollo de los agentes de inhalación e intravenosos que anun­

r
ciaron la era moderna de la anestesia quirúrgica. En la segunda parte se describen los

.a
principios de la administración de la anestesia general, con énfasis en la captación y la

m
distribución de los agentes inhalados, en función de sus propiedades farmacológicas yfisio­
lógicas. Se revisan los aspectos clínicos, incluso el efecto de segundo gas, premedicación,

.co
valoración de la profundidad de la anestesia y equipo para administrarla. Aunque no ha
podido dilucidarse el mecanismo de acción de los anestésicos generales, se revisan diversas
hipótesis vigentes.

s
co
i
HISTORIA DE LA ANESTESIA QUIRURGICA después, sus propiedades anestésicas (Fau1coner y Keys, 1965).
ed

De hecho, Davy sugirió que " . . . probablemente pueda usarse

La anestesia antes de 1846. Los procedimientos quirúrgicos, con provecho durante las operaciones quirúrgicas en las que no
m

antes de esa época, no eran muy frecuentes. Se tenían conoci­ hay gran pérdida de sangre". Pasaron otros 20 años antes de que
mientos rudimentarios sobre la fisiopatología de las enfermeda­ Michael Faraday escribiera que la inhalación de éter dietílico
es

des, y sobre los fundamentos para tratarlas mediante procedi­ tenía efectos semejantes a los del óxido nitroso. Sin embargo,
mientos quirúrgicos. Se sabía muy poco de la técnica aséptica y salvo por su inhalación en exhibiciones de carnaval o para pro­
nt

de la prevención de las infecciones de heridas en general. Ade­ ducir "exaltación" en los "jolgorios del éter", estos fármacos no
más, la falta de anestesia satisfactoria era un obstáculo de pri­ se emplearon en seres humanos hasta mediados del siglo XIX.
pu

mera importancia. A causa de todos estos factores se intentaban Greene (197 1 ) presentó un análisis de los motivos para la in­
muy pocas operaciones, y era muy frecuente la muerte del pa­ troducción de la anestesia en el decenio de 1 840. El momento
ciente. De manera característica la cirugía era de naturaleza ur­ era oportuno, puesto que la preocupación por el bienestar de los
.a

gente; por ejemplo, amputación de una extremidad en caso de semejantes era más preponderante que un siglo antes. "En tanto
fractura abierta o drenaje de un absceso. No eran posibles ni la se siguiera quemando a las brujas en Salem, la anestesia no po­
w

disección fina ni las técnicas cuidadosas en pacientes en quie­ dría descubrirse a 20 millas de ahí, en Boston." Aunque la pre­
ocupación humanitaria se extendió al alivio del dolor, la quími­
ww

nes no se lograba un adecuado alivio del dolor.

Se contaba con algunos medios para intentar aliviar el dolor
quirúrgico, que en realidad se habían empleado desde tiempos
remotos (un hecho revisado por Davison, 1 965). Brindaban cierto
consuelo sustancias como alcohol, hachís (hashish) y derivados
del opio, tomados por vía oral. En ocasiones se empleaban mé­
todos físicos para producir analgesia, como el cubrir una extre­
midad con hielo o producir isquemia con un torniquete. La pér­
dida del conocimiento causada por un golpe en la cabeza o por
estrangulación ofrecía cierto alivio del dclor, aunque a un costo
muy alto. Sin embargo, el método más usual para lograr un cam­
po quirúrgico relativamente tranquilo era, simplemente, sujetar
al paciente por la fuerza. No debe asombrar que la intervención
quirúrgica se considerara como un último recurso.
Aunque durante años habían sido conocidas para algunos las
propiedades analgésicas tanto del óxido nitroso como del éter
dietílico, estos agentes no se empleaban con fines médicos (Keys,
1963). Priestley sintetizó el óxido nitroso, en 1 776, y tanto este
investigador como Humphry Davy comentaron, cerca de 20 años
ca y la medicina habían progresado a la par, al grado en que era
posible preparar un fánnaco químicamente puro, para luego em­
plearlo con cierto grado de seguridad. Esto significaba también
que crecía el espíritu inquisitivo; el esfuerzo por mejorar la con­
dición humana.
Demostración pública de la anestesia con éter. Los dentis­
tas fueron profesionales clave en la iniciación del uso tanto del
éter dietílico como del óxido nitroso para la anestesia. Ellos, aún
más que los médicos, estaban en contacto diario con personas
que aquejaban dolor; en muchos casos ellos mismos lo causa­
ban como parte de su trabajo. Fue en un espectáculo teatral don­
de Horace Wells, odontólogo, observó que uno de los partici­
pantes, aún bajo el influjo del óxido nitroso, se autoinfligía una
lesión sin sentir dolor. Al día siguiente, Wells, mientras respira­
ba óxido nitroso, hizo que un colega le extrajera uno de sus pro­
pios dientes, sin dolor. Poco después, en 1 845, Wells intentó
demostrar su descubrimiento en el Massachuselts General Hos-

.113
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314 .\cccÚí¡¡ ll! FánH(/COS COI! UCCÚJn eH el -,isrema IJí'rviDSO
pital de Bastan. Desafortunadamente, el paciente gritó durante
la operación, por lo que se consideró que esta demostración ha­
bía sido un fracaso.
William T. G. Morton, odontólogo de Bastan (y estudiante de
medicina), estaba familiarizado con el uso del óxido nitroso, por
su asociación previa con Horace WeIls. Morton se percató de
los efectos anestésicos del éter, consideró que era más promisorio,
y practicó con él en animales y a continuación en sí mismo. Por
último, solicitó penniso para demostrar en público la utilización
de este fármaco como anestésico quirúrgico.
El relato de esta demostración clásica, efectuada en 1846,
ha hecho incontables veces. La sala de operaciones ("cúpula de'
éter") del Massachusetts General Hospital se conserva como una
reliquia en memoria de la primera demostración pública de la
anestesia quirúrgica. En la galería de esta sala se habían reunido
espectadores escépticos, por haberse difundido la noticia de que
un alumno de segundo año de medicina había ideado un método
para abolir el dolor quirúrgico. Se introdujo en la sala al pacien­
te, Gilbert Abbott, y el doctor Warren, el cirujano, esperó vesti­
do en su ropa formal de dia; nada se sabía, en esa época, de
batas, mascarillas ni guantes quirúrgicos, como tampoco de asep­
sia quirúrgica ni del origen bacteriano de las infecciones. Todo
el mundo estaba listo y a la expectativa -incluso los musculosos
hombrones que sujetarían al forcejeante paciente-, pero Morton
no aparecía. Pasaron 15 min, y el cirujano, que se estaba impa­
cientando, tomó el bisturí y, dirigiéndose al público presente en
la galería, dijo: "el doctor Morton no llega. Supongo que tendrá
algún otro compromiso", Mientras el púb Eco sonreía y el pa­
ciente se contraía de miedo, el cirujano se dispuso a efectuar la
m
incisión, Fue en ese momento cuando entró Morton: le había
demorado la necesidad de termínar un aparato con el que se pro­
es
ponía administrar el éter. Warren dio un paso atrás y, señalando
a la persona atada a la mesa de operaciones, se dirigió a Morton:
"Bueno, señor, su paciente está listo." Sin inmutarse ante un au­
nt
ditorio silencioso y hostil, Morton puso manos a la obra. Des­
pués de unos cuantos minutos de inhalación de-I éter, el paciente
pu
había perdido el conocimiento. Entonces Morton levantó la cabe­
za y dijo: "Doctor Warren, su paciente está listo." Se había ini­
.a
ciado \a operación. El operado no manifestaba signo alguno de
dolor, pero estaba vivo y respirando. No se necesitaron los suje­
w
tos musculosos. Una vez tenninada la operación, el doctor Warren
se volyió hacia el asombrado público y pronunció su famosa
ww
frase ". . señores, no son patrañas". El doctor Henry 1. Bigelow,
eminente cirujano que presenciaba l a demostración, subrayó:
"Hoy me ha tocado ver un hecho que recorrerá el mundo."
Después de la incredulidad inicial, se difundió con gran rapi­
dez la noticia de la afortunada demostración. A menos de un
mes se empleaba ya el éter en otras ciudades de Estados Unidos,
y se administraba también en Inglaterra. Su uso se estableció
pronto como un tratamiento médico legitimado.
En cambio, las vidas de quienes participaron en la introduc­
ción de la anestesia quirúrgica no tuvieron un desenlace tan sa­
ludable. Morton trató inicialmente de patentar la administración
del éter para producir anestesia y, al fracasar en su intento, patentó
en su lugar un aparato para la administración. Fueron considera­
bles las discrepancias respecto a quién había sido el descubridor
legítimo de la anestesia. Sin haber recíbido nunca lo que creyó
merecer, Morton murió siendo una persona amargada.
Charles Jackson, profesor de química de Morton en la Uni­
versidad de Harvard, también reclamó prioridad por el descubri-
C('IJlra!
miento; fue él quien había sugerido a Morton utilizar éter sulf úrico
puro. Jackson cayó entonces en la demencia, destino que tam­
bién habría de sufrir Horace Wells, el hombre que había fracasa­
do en la demostración pública de la anestesia con óxido nitroso.
Crawford Long, médico de la zona rural de Georgia, había usa­
do la anestesia con éter desde 1842, pero se había negado a pu­
blicar sus experiencias. Sobrevivió y prosperó. Sin embargo,
Morton recibe hoy con toda justicia el crédito por la creación de.
la anestesia quirúrgica. En un monumento erigido por los ciuda­
danos de Boston sobre la tumba del doctor Morton, en el Mt.
se Auburn Cementery, cerca de dicha ciudad, se encuentra la si­
guiente inscripción, dictada por el doctor Jacob Bigelow:
WILLlAM T. G. MORTON
r
Inventor y promotor de la anestesia por inhalación.
.a
Antes de él, la cirugía era una agonía.
Por él se evitó y anuló el dolor de la cirugia.
om
Gracias a él la ciencia ha controlado el dolor.
La anestesia después de 1846. Aunque rara vez se emplea en
s.c
la actualidad, el éter resultó ideal entre los "primeros'° anestési­
cos. Es muy fácil elaborarlo en su forma químicamente pura, y
fácil de administrar, puesto que es líquido a la temperatura am­
ico
biente pero se evapora con facilidad. El éter es potente, a dife­
rencia del óxido nitroso y, por tanto, unos cuantos volúmenes
pueden producir anestesia sin diluirse en el oxígeno del aire
ambiente hasta niveles hipóxicos. Da apoyo tanto a la respira­
ed
ción como a la circulación, propiedades cruciales en una época
en que la fisiología humana era un aspecto poco conocido como
para volver posibles la respiración y la circulación asistidas.
Además, e1 éter no es tóxico para los órganos vitales.
El siguiente anestésico que se utilizó con amplitud fue el clo­
roformo. Introducido en el campo de la anestesia por el obstetra
escocés James Simpson, en 1847, se puso muy en boga quizá
por su olor más agradable. Salvo por esta cualidad y por no ser
inflamable, había pocas razones para recomendar\o (Sykes,
1960). Este fármaco es una hepatotoxina y un depresor cardio­
vascular importante. A pesar de la incidencia relativamente alta
de defunciones transoperatorias y posoperatorias que acompañó
al empleo de este agente, fue el anestésico más utilizado, sobre
100
todo en Inglaterra, durante casi años (Duncum, 1947). A
causa del peligro y la dificultad para administrarlo, diversos
médicos ingleses distinguidos se interesaron por los anestésicos
y su administración, tendencia que no se manifestó en Estados
Unidos hasta unos 100 años después.
Tras el entusiasmo inicial, la evolución de la anestesiología en
Estados Unidos se caracterizó por un cambio lento y progreso
límitado (Vandam, 1973). Más aún, a pesar del relativo bienestar
que experimentaba el paciente quirúrgico, la cantidad de los ac­
tos quirúrgicos y el alcance de la cirugía se incrementaron apenas
durante los decenios de 1840 y 1850 (Greene, 1979). Cambió
poco la cifra de mortalidad, puesto que la infección posoperato­
ria seguía siendo un problema grave. Sólo con la aplicación de
las técnicas quirúrgicas, 20 años después del descubrimiento de
la anestesia, surgió la cirugía como ciencia por propio derecho.
Otros agentes anestésicos. El óxido nitroso cayó en desuso
después del fracaso manifiesto en Boston, en 1845. Se empezó a
aplicar de nuevo en 1863 en las disciplinas odontológica y qui­
rúrgica estadounidenses, principalmente gracias a tos esfuerzos
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Capítulo 13 Historia .\' [Jril/C/jJ¡¡!.\ de {a aI1I!Sf(:'sio{ogía 315

de un empresario teatral, con algunos estudios de medicina, Gar­ tante (con poco o ningún agente inhalable potente) es un adelan­
dner Q. Colton. En 1868, Edmond Andrews, cirujano de Chica­ to actual muy estimulante en el campo de la anestesia.
go, describió la administración de óxido nitroso con oxígeno, y
pronto ambos gases podían obtenerse en cilindros de acero, lo
PRINCIPIOS DE LA ADMINISTRACION
que incrementó en gran medida su aplicación práctica (Thomas,
1975). El óxido nitroso sigue utilizándose ampliamente en la DE LOS ANESTESICOS GENERALES

actualidad.
En 1929 se descubrieron, de manera accidental, las propie­
dades anestésicas del ciclopropano, cuando un grupo de quími­
cos estaba analizando impurezas en un isómero, el propileno
(Lucas, 1961). El fármaco se introdujo en el campo de la aneste­
sia después de pruebas clínicas extensas en la Universidad de
Wisconsin; el ciclopropano fue, quizá, el agente anestésico ge­
neral más utilizado durante los siguientes 30 años. Sin embargo,
dado el riesgo creciente de explosión en la sala de operaciones
Captación y distribución de los agentes
de inhalación
Los conocimientos firmes de la anestesia general requie­
ren que se conozcan las propiedades farmacocinéticas de
los agentes inhalables. Durante la anestesia general produ­
cida con un fármaco de inhalación, la profundidad de la

r
misma variará directamente con la tensión del agente anes­

.a
tésico en el encéfalo, y las tasas de inducción y recupera­
planteado por el empleo de equipo electrónico, se incrementó la
necesidad de contar con un agente anestésico seguro y no infla­
ción dependerán del ritmo de cambio de la tensión en este

mable, y diversos grupos iniciaron su búsqueda. Los esfuerzos
del British Research Council y de los químicos de Imperial
Chemical Industries se vieron retribuidos con el desarrollo del
halotano, anestésico no inflamable que se introdujo en el ejerci­
om
tejido. Los términos tensión y presión parcial se conside­
ran sinónimos. La tensión del agente anestésico en el encé­
falo siempre se aproxima a la tensión del mismo en la san­

cio clínico en 1956; este fármaco revolucionó la anestesia por
inhalación. La mayor parte de los agentes de aparición más re­
ciente, como los hidrocarburos y los éteres halogenados, toma­
ron como modelo al halotano.
Se descubrieron también los relajantes del músculo estriado
(agentes de bloqueo neuromuscular), cuyas propiedades farma­
ed
cológicas se demostraron mucho antes de su aplicación en el ejer­
cicio clínico (Mc1ntyre, 1959; Bennett, 1967). Los indios sud­
m
s.c
gre arterial. Los factores de los que depende la tensión del
gas anestésico en la sangre arterial y en el encéfalo se pue­
den separar en cuatro categorias: 1) concentración del agen­
ico
te anestésico en el gas inspirado, 2) descarga (liberación),
mediante ventilación pulmonar, del anestésico hacia los
pulmones, 3) transferencia del gas desde los alveolos hacia
la sangre que fluye por los pulmones y 4) pérdida del agen­
te de la sangre arterial hacia todos los tejidos del cuerpo.

americanos habían empleado durante mucho tiempo el curare, en

su forma bruta, pero como veneno para las puntas de sus flechas
Concentración del anestésico en el gas inspirado, La
es

(cap. 9); su primera aplicación clínica fue para tratar los trastor­
nos espásticos, pues podía disminuir el tono muscular sin poner
tensión de un gas determinado en una mezcla de gases es
en peligro en grado importante la respiración. A continuación se proporcional a su concentración, y en muchos casos se hace
nt

empleó para modificar las contracciones musculares violentas que referencia a estos aspectos cuando se habla de los gases
caractelizaban a la terapéutica convulsiva de los trastornos psi­ inspirados.
pu

quiátricos. Por último, en el decenio de 1940, los anestesiólogos Cuando se inhala un gas anestésico a tensión constante,
usaron al curare para lograr h relajación muscular que antes se la tensión en la sangre arterial se aproxima a la del agente
lograba sólo L:on niveles muy profundos de anestesia general.
.a

en la mezcla inspirada, como se ilustra en la figura 13-1

Durante los años siguientes se utilizaron en clínica diversos sus­
con respecto a diversos agentes anestésicos. (La tensión
w

titutivos sintéticos. Es dificil exagerar las virtudes de los relajan­

de vapor o gas inspirados se denomina tensión inspirada.
tes musculares en la práctica de la anestesia. Su empleo pennite
En el caso de fármacos como el óxido nitroso, la tensión
ww

condiciones adecuadas para las operaciones quirúrgicas, con ni­

veles leves de anestesia general; de esta manera se vuelve míni­
ma la depresión cardiovascular, y el paciente despierta pronto
cuando se interrumpe la administración del agente.
Aunque los médicos de principios del siglo xx se habrán per­
catado de la conveniencia de un agente anestésico intravenoso,
los fármacos conocidos eran pocos e insatisfactorios. La situa­
cjón dio un giro impresionante en 1935, cuando Lundy demos­
tró la utilidad clínica del tiopental, tiobarbitúrico de acción rápi­
da. Originalmente, se le consideró útil como anestésico único,
pero las dosis requeridas producían depresión grave de los apa­
ratos circulatorio y respiratorio y del sistema nervioso. Sin em­
bargo, el tjopental se ha aceptado corno agente para la inducción
rápida de anestesia general.
Hace poco se empezaron a usar como anestésicos varias com­
binaciones de fármacos intravenosos de diversas clases, por lo
general en combinación con óxido nitroso. El uso de opioides
de acción breve en solución intravenosa de administración con s-
arterial alcanza 90% de la tensión inspirada en plazo de 20
min aproximadamente. Cuando se administra éter dietílico,
la aproximación hasta el estado de equilibrio dinámico es
mucho más baja, y se llegaría a 90% de la tensión inspira­
da en la sangre arterial sólo después de muchas horas. Esta
diferencia depende de las propiedades fisicas de ambos
agentes (véase más adelante).
En la práctica� rara vez es constante la tensión de un gas
inspirado. La concentración anestésica de algunos agen­
tes puede irritar las vías respiratorias del paciente despier­
to o anestesiado en grado superficial, de modo que la con­
centración inspirada debe incrementarse con lentitud. En
otros casos, cuando el vapor no es irritante, se puede apre­
surar la inducción administrando el anestésico de inhala­
ción en concentraciones mayores que las que se desea al­
canzar en última instancia. Por tanto, se producen tensiones
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" rapidez. Sin embargo, el volumen de la respiración ejerce

"O

ti) .� 100 un efecto importante y prolongado en el ritmo de capta­

UJ o.
� 0
« .!::: ción de los fánnacos más solubles y que se equilibran con
a: � 80
Oxido nitroso
lentitud, como el éter dietílico. (Véase una descripción más
��
a: O amplia en Eger, 1974.)
«"O
en " 60 Aunque la ventilación pulmonar influye en la velocidad
UJ '0 Isoflurano
en • de inducción de la anestesia, no altera la profundidad final
« "
",$ 40 de ésta; un hecho que depende de la tensión final del agen­
en-" - - - ___ -0--Halotano
-----""1:1
O o
__ .g-
te anestésico en el encéfalo, y no de la rapidez de los cam­
�"O
UJ o ",.rY bios de dicha tensión.
O "m
20 ,
.0_______ -<:1
z'é ----
__
Eterdietílico
-.JJ-
º � .,Jy_ Transferencia de los gases anestésicos de los alveolos a
O���� -.__�__������
� :;
__

O 10 20 la sangre. La membrana alveolar nonnal no opone ba­

r
UJo. 30

� rrera alguna a la transferencia de los gases anestésicos en

.a
TIEMPO (mi n ut os)
�
'" ninguna de ambas direcciones. Aunque la difusión de es­

om
tos gases suele ser nonnal, durante la anestesia clínica pue­
Fig. J3�1. Tensiones de los gases ane.<ltés;cos en la sangre arteriaL den darse situaciones que impidan su transferencia eficiente
Las curvas demuestran de qué manera la tensión de la sangre arterial a la sangre que fluye por el pulmón. Una de ellas es la

s.c
de Jos agentes anestésicos se incrementa hacia el nivel de la tensión distribución deficiente de la ventilación alveolar, como a
inspirada. El incremento de la presión parcial es rápido en el caso de veces ocurre en caso de enfisema pulmonar. Se produce
los gases relativamente insolubles, y más lento en los que son más
entonces una tensión más baja del gas anestésico en los
ico
solubles en sangre. Aqui se ilustra el curso de los acontecimientos en
una situación idealizada, en la cual la concentración inhalada se con­
alveolos mal ventilados y, con ello, menor tensión del anes­
serva constante y la ventilación pulmonar y el gasto cardiaco y su tésico en la sangre que deja estos alveolos. La contribu­
distribución regional se mantienen estables en valores normales. De ción de esta sangre a la reserva arterial da por resultado un
ed

hecho. conforme se profundiza la anestesia disminuyen la ventila­ cambio más lento de la tensión del anestésico en la sangre
ción alveolar y el gasto cardiaco, y se alteran de manera variable la
arterial. Cualquier desigualdad que ocurra entre ventila­
distribución de la circulación regional y la solubilidad del agente.
m

Estos y otros factores pueden dar por resultado una diferencia de

ción y perfusión a nivel pulmonar, a consecuencia de di­
hasta 11% entre la concentración esperada y la real (Cowles y col., versos trastornos pulmonares, producirá una diferencia
es

1972). Se han propuesto análisis alineales que consideran estos fac­
tores (Smith y col., 1972; Munson y coL, 1973). (Tomada de Fripps
y col.. 19S8; cortesía de W. B. Saunders Co.)
nt
entre las tensiones alveolar y arterial de los gases anesté­
sicos. Esto, a su vez, alarga el tiempo de inducción de la
anestesia o de recuperación de ésta (Eger 1974).

En ausencia de trastornos de ventilación y perfusión, son

pu

tres los factores de los cuales depende la rapidez con que

los anestésicos pasarán de los gases inspirados a la sangre.
anestésicas en la sangre y los tejidos más pronto que 10 a saher: 1) solubilidad del agente en la sangre, 2) velocidad
.a

que sería posible si se emplearan para la inducción las con­ del flujo sanguineo por el pulmón y 3) presiones parciales
centraciones de sostén. Al proseguir la anestesia, la con­ del agente en las sangres arterial y venosa mixta.
w

centración inspirada del agente se reduce a un nivel ade­ Solubilidad delfármaco en la sangre. Esta suele expre­
ww

cuado para la conservación del estado anestésico.
.
Ventilación pulmonar. Con cada inspiración se descarga
cierta cantidad de gas anestésico en el pulmón. Si la venti­
lación por minuto es grande, la tensión del agente en los
alveolos se incrementará con rapidez, como sucederá con
su tensión en la sangre arterial. Por tanto, la presión parcial
del gas anestésico en la sangre se puede incrementar me­
diante hiperventilación durante la inducción. A la inversa,
la ventilación disminuida (resultante, por ejemplo, de de­
presión respiratoria causada por la premedicación o por el
propio anestésico) puede dar por resultado una tasa más
lenta de cambio de las tensiones alveolar y arterial del gas.
Los efectos de la frecuencia respiratoria en cuanto a re­
tardar o apresurar la inducción son transitorios en el caso
de los gases, como el óxido nitroso, que tienen baja solu­
bilidad en sangre y tejidos y, por tanto, se equilibran con
sarse como el coeficiente de partición entre sangre y gas,
o lambda, que representa la razón aritmética (cociente)
entre la concentración del anestésico en sangre y su con­
centración en la fase gaseosa, cuando ambas se encuen­
tran en equilibrio (es decir, cuando la presión parcial es
igual en ambas fases). El coeficiente de partición entre
sangre y gas puede ser de hasta 12 en el caso de agentes
muy solubles como metoxiflurano o éter dietilico, o bien,
de apenas 0.47 en el de los anestésicos relativamente inso­
lubles, como el óxido nitroso. Cuando más soluble sea un
anestésico en la sangre, mayor cantidad deberá disolverse
en ésta para elevar en grado apreciable su presión parcial
en ella. Por tanto, la tensión sanguinea de los agentes solu­
bles se incrementa con lentitud. El reservorio potencial para
los gases relativamente insolubles es pequeño, y se puede
llenar con mayor rapidez. Por tanto, puede también au­
mentar con mayor rapidez su tensión en la sangre.
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En el cuadro 14-1 se muestran los coeficientes de parti­
ción entre sangre y gas referentes a los anestésicos de uso
más frecuente. El aspecto de las curvas de la figura 13-1,
que depende en gran medida de la solubilidad sanguínea
de los agentes, es la altura del doblez, o "rodilla", en la
curva de captación. Cuanto más soluble sea el agente (es
decir, cuanto más alta la A), menor será la rodilla de la
curva y más baja la aproximación de la tensión de la san­
gre a la de los gases inhalados.
Velocidad del flujo sanguíneo pulmonar. El flujo san­
guíneo pulmonar (es decir, el gasto cardiaco) afecta la ra­
pidez con que los anestésicos pasan de los gases alveola­
res a la sangre arterial. El incremento del flujo sanguíneo
pulmonar vuelve lenta la porción inicial de la curva de
tensión arterial, pero la última parte de dicha curva tiende
a recuperarse, con el resultado global de que hay pocos
cambios en el tiempo total requerido para el equilibrio com­
pleto. (Véanse las razones en Eger, 1974.)
Presiones parciales en las sangres arterial y venosa
mixta. Después de captar un gas anestésico en el pul­
món, la sangre circula hacia los tejidos, y el gas anestésico
se transfiere desde ésta hacia todos ellos en el cuerpo. La
sangre no puede alcanzar el equilibrio con la tensión del
gas inhalado hasta que este proceso, que tiende a dismi­
ed
nuir la tensión sanguínea, es casi completo. La sangre ve­
nosa mixta que vuelve hacia los pulmones tiene más gas
anestésico con cada paso por el cuerpo. Después de unos
m
cuantos minutos de anestesia disminuye de manera soste­
es
nida la diferencia entre la tensión arterial (o alveolar) y la
venosa mixta del gas. Como la tasa de difusión a través de
la membrana pulmonar es proporcional a la diferencia en­
nt
tre las tensiones alveolar y venosa mixta del gas, el volu­
men de éste transferido a la sangre arterial durante cada
pu
minuto disminuye con el transcurso del tiempo. Por tanto,
la tensión arterial se incrementa con mayor lentitud du­
.a
rante la parte final de las curvas de la figura 13-1.
w
Pérdida de gases anestésicos de la sangre arterial a los
ww
tejidos. Cuando los gases de inhalación pasan de la san­
gre arterial a los tejidos, la tensión en estos últimos se in­
crementa para aproximarse a la de la sangre arterial. La
tasa o rapidez con que un gas pasa a los tejidos depende
de: 1) solubilidad del mismo en éstos, 2) tasa a la cual el
gas se descarga en los tejidos (es decir, flujo sanguineo
hacia diversas regiones del cuerpo) y 3) presiones parcia­
les del gas en la sangre arterial y en los tejidos. Obsérvese
que estos tres factores, que afectan a la transferencia del
gas de la sangre á los ¡ejidos, son semejantes a los tres que
afectan la transferencia del agente anestésico del pulmón
a la sangre, y que se describieron con anterioridad.
Solubilidad del gas en los tejidos. Esta se expresa como
el coeficiente de partición entre tejidos y sangre (teji­
dos:sangre), concepto análogo al del coeficiente de parti­
ción entre sangre y gas (sangre:gas) ya descrito. Con la
mayor parte de los agentes anestésicos, la partición teji-
("lpIIU/O 13 ¡lis/ori,1 y p/"Illcipio.\ de la (II!L'Slnl(l¡O�U 317
dos:sangre es casi la unidad para muchos de los tejidos
magros del cuerpo; es decir, estos agentes son solubles por
igual en el tejido magro y en la sangre. La concentración
del anestésico en la sangre o en los tejidos es el producto
de la presión parcial multiplicada por la solubilidad. Por
tanto, la concentración de la mayor parte de los agentes
anestésicos en los tejidos magros, como la sustancia gris
del cerebro, se aproxima a la de la sangre conforme la ten­
sión hística (tisular) se incrementa hacia el nivel en que se
encuentra la tensión de la sangre arterial. Por otra parte, el
coeficiente tejidos:sangre para todos los anestésicos es
grande en el caso de los tejidos grasos. En el tejido adipo­
so la concentración de los agentes anestésicos es mucho
r
mayor que en la sangre en el momento en que se alcanza
.a
el equilibrio (cuando la tensión histica es igual a la tensión
sanguínea).
om
La solubilidad hística es de importancia para determi­
nar la inclinación de la parte final, o "cola", de las curvas
de tensión del gas (fig. 13-1l. La solubilidad histica alta,
s.c
sobre todo la del tejido graso, tiende a deprimir la tasa de
incremento de la "cola" de la curva.
ico
Flujo sanguíneo hístico (tisular). Cuanto mayor sea el
flujo sanguíneo hacia un tejido, tanto más rápida será la
descarga del agente anestésico desde la sangre, y con ma­
yor rapidez se incrementarán su tensión y su concentra­
ción en la zona. Por tanto, la concentración de un gas iner­
te en el encéfalo se aproxima a la de la sangre arterial con
mayor rapidez cuando el flujo sanguineo cerebral es alto,
y con mayor lentitud cuando éste disminuye.
Sólo los tejidos con tasas altas de flujo sanguíneo mani­
festarán incrementos rápidos en la concentración del anes­
tésico, y sólo las áreas de flujo alto captarán cantidades
importantes del agente durante las etapas iniciales de la
anestesia. Como es muy limitado el flujo sanguíneo hacia
el tejido adiposo, éstos recibirán y captarán los gases anesté­
sicos con tal lentitud, que no contendrán una cantidad impor­
tante del agente hasta pasado un tiempo considerable.
Presiones parciales en la sangre arterial y en los tejidos.
Conforme los tejidos captan al agente anestésico, la pre­
sión parcial del gas en ellos se incrementa hacia valores
similares a los presentes en la sangre arterial. Como la tasa
a la que se difunde un gas desde dicha sangre hacia los
tejidos varía con la diferencia de presión parcial entre ellos,
la concentración hística cambiará con rapidez durante los
primeros minutos de la anestesia; sin embargo, disminuirá
la captación hística del gas conforme la tensión histica se
aproxima a la tensión arterial.
En resumen, durante la administración de un anestésico
su tensión en la sangre se incrementa hacia la que tiene el
gas inspirado, al principio con rapidez y luego con mayor
lentitud. Las tensiones hísticas se incrementan de manera
concomitante, aproximándose a la tensión arterial. La pre­
sión parcial aumenta más rápidamente en los tejidos con
tasas altas de flujo sanguíneo, y se retrasa en grado consi­
derable en las zonas en que el flujo es menor.
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J 18 Sección 111 Fármacos con acción ('1/ el sistema nervioso ('('nrral

Eliminación de los anestésicos de inhalación pequeño. La importancia del metabolismo de estos agentes no
se encuentra en la tenninación de su acción; más bien, son los
Los factores que más alteran la tasa de eliminación de los metabolitos de los anestésicos los que podrían explicar algunos

anestésicos son los mismos que los que tienen importancia
en la fase de captación: ventilación pulmonar, flujo san­
guíneo y solubilidad en sangre y tejidos. Sin embargo, la
administración de la anestesia suele terminar antes que la
tensión arterial haya alcanzado a la tensión de los gases
inspirados, y mucho antes que los tejidos de flujo sanguí­
neo bajo o de alta solubilidad de los gases hayan alcanza­
do la tensión de los mismos inspirados. Conforme la ven­
tilación con gas libre de anestesia limpia los pulmones, la
primera en disminuir es la tensión sanguínea arterial, se­
de sus efectos adversos O tardíos.
Otras pérdidas pequeñas de gases anestésicos a partir del cuer­
po se deben a difusión por la piel y las mucosas, y a la excreción
urinaria del agente o de sus productos de desdoblamiento.
Efectos farmacocinéticos menores. Los efectos farmacoci­
néticos menores distinguen entre la captación, la distribución y
la eliminación de los gases, como óxido nitroso, y la de aquéllos
de solubilidad relativamente menor, como el nitrógeno o el helio.
Efecto de concentración y efecto de segundo gas. El efecto
de concentración se puede definir como sigue: cuando se inhalan

r
concentraciones más altas de un gas anestésico, la tensión arte­

.a
guida de la de los tejidos. En la figura 13-2 se ofrece un
ejemplo de las concentraciones hísticas durante 60 min de rial se incrementa a un ritmo ligeramente mayor que el que ma­
nifestaría si se hubiera inhalado una concentración menor del

inhalación de óxido nitroso y 45 min de ventilación de los
pulmones (Cowles y col., 1968). Poco después de iniciar­
se la eliminación, la tensión en el pulmón y en la sangre
om
anestésico (Eger, 1974). Considérese a un paciente que inhala
75% de óxido nitroso y 25% de oxígeno. Aunque el óxido nitro­
so es relativamente insoluble, cuando su concentración inhalada

s.c
disminuye a niveles muy bajos (no anestésicos). A causa es alta la tasa de captación del gas por la sangre y los tejidos
del flujo sanguíneo alto hacia el encéfalo, su tensión del puede ser de hasta l L/min durante los primeros minutos de la
gas anestésico disminuye con rapidez, lo que explica el anestesia. Conforme desaparece este volumen del gas del pul­
ico
rápido despertar de la anestesia que se observa con los món, se aspira literalmente nuevo gas hacia este órgano desde el
agentes relativamente insolubles, como el óxido nitroso. circuito respiratorio, para sustituir al volumen captado. La tasa a
El agente persiste durante un mayor tiempo en los tejidos la cual se descarga la mezcla del gas inspirado en el pulmón es,
ed

que tienen flujo sanguíneo bajo, como el músculo, y du­
rante tiempos aún más largos en el tejido adiposo, donde
m
por tanto, un litro por minuto mayor que lo que habría pennitido
la ventilación por minuto sin este efecto. Por tanto, la tasa de
incremento de la curva de tensión arterial del óxido nitroso au­

el flujo sanguíneo es muy lento, y desde el cual el agente

menta durante la inducción de la anestesia. Sin embargo, si sólo
se elimina con gran lentitud.
es

se inhala 10% de óxido nitroso, la captación por el cuerpo de

cerca de 150 ml/mln no generarla un cam bio importante en la
Otras vías de eliminación de los anestésicos. Los gases anes ­
tasa de descarga del gas hacia el pulmón, y habría muy poca o
nt

tésicos se metabolizan en el cuerpo en un grado variable, pero

ninguna aceleración de la tensión arterial.
La presencia simultánea de dos gases anestésicos en el pul­
pu

món puede inducir un fenómeno estrechamente relacionado, co­

nocido como efecto de segundo gas. Por ejemplo, si se adminis­
Pulmón V sangre Vísceras con flujo alto tran 75% de óxido nitroso y 1 % de enflurano junto con 24% de
�
.a

ti) (ti "O 100

cnO-"D oxígeno, se produce la misma desaparición de l L/min de óxido
«Cl Q)�
(!) :; �.o. 80 �=-------,# nitroso del pulmón hacia el cuerpo, y la tasa a la cual se descarga
w

� � ·S.E 60
�Ul I:: C/l 1% de enflurano en los alveolos resulta ser l L/min mayor que lo
UJO � �
ww

que habría aportado de otra manera la ventilación por minuto. En

o� ca; 40
consecuencia, la tensión arterial del entlurano se incrementa con
zwc."D
0> 0 1:: 20 una rapidez un poco mayor en presencia de óxido nitroso.
ü51SE:2 __
-

Por tanto, el efecto de concentración es resultado de la capa­

djffi-ª�
f--
o+L�:::"::':'::"..,..
" ----..----=::::::::=;== cidad de un gas que se absorbe con rapidez para facilitar su pro­
� O 30 60 90
TIEMPO (minutos) pia captación. En el efecto del segundo gas, uno que se absorbe

¡::::;¡;;r,r..;;x;;;o=� con rapidez incrementa la tasa de captación de un segundo gas

anestésico (Epstein y col., 1964).
nitroso Inspirado
Hipoxia por difusión. Puede ocurrir lo contrario del efecto de

Fig. 13-2. Tens;one.� hísticas de un gas anestésico durante la capta­

ción y la eliminación.
Las curvas demuestran de qué manera las tensiones hísticas de óxido
nitroso se aproximan a la tensión en el gas inspirado durante una
fase de captación del anestésico de 60 min y una fase subsecuente de
eliminación de 45 mino Las vísceras con flujo sanguíneo alto SOn
encéfalo, corazón y riñón. Hígado e intestino tienen flujos sanguí­
neos más bajos, y sus tensiones se encontrarían entre las de las vís­
ceras con flujo sanguíneo alto y las del músculo. (Con autorización
de Cowles et al., 1 96fq.
concentración después de interrumpir la administración de oxi­
do nitroso. La eliminación de este gas de la sangre hacia el pul­
món puede proceder a una tasa tan grande como la de la capta­
ción. El gas adicional añadido a los alveolos diluye al oxígeno
disponible y, por tanto, reduce su concentración alveolar. Este
fenómeno se denomina hipoxia por difusión (Fink, 1955). Se
observa durante los primeros minutos que siguen al términ o de
la administración de óxido nitroso, si el paciente está respirando
aire. La hipoxia suele ser leve, y rara vez constituye una amena­
za clínica. Se puede prevenir mediante inhalación de oxígeno
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Capítulo 13 Hi<;fnria r prillcil'io\- de /(/ (fl1csh'_,io!ogía 319

durante unos cuantos minutos al final de la administración del

A Sistema de flujo bajo
anestésico.
Aunque en teoría puede presentarse hipoxia por difusión des­
pués de suprimir la administración de cualquier agente anestési­
co, su magnitud es insignificante a menos que se hayan inhala­
do durante cierto tiempo concentraciones altas de un agente
relativamente soluble, como el óxido nitroso. En estas circuns­
tancias, se disuelve un volumen considerable de gas inerte en el
cuerpo (hasta 30 L), Y mucho del mismo se elimina por los pul­
mones durante los primeros minutos que siguen a la interrup­
ción de su administración. Cuando se inhalan concentraciones
más bajas de un agente (p. ej., 2% de halotano), incluso después
de un tiempo prolongado sólo se habrán captado unos cuantos
litros en el cuerpo. Cuando se interrumpe la administración, la

r
eliminación de 100 ml/min o menos de halotano no basta para

.a
diluir al oxígeno alveolar hasta niveles hipóxicos.

om
8 Sistema de flujo alto
Administración de anestésicos mediante inhalación 4

s.c
Aparatos de anestesia. Estos dispositivos penniten al aneste­
siólogo administrar cantidades medidas de gases anestésicos y
oxígeno a través de medidores de flujo precisos, y con el uso de
vaporizadores especiales es posible añadir el vapor de los líqui­
ico
dos anestésicos volátiles a la corriente de gas. En consecuencia,
la mezcla de oxígeno y de agentes anestésicos se introduce por
ed
un circuito de respiración, para administrarla por inhalación.
Vaporizadores. Los anestésicos líquidos se vaporizan en una
corriente de oxígeno y óxido nitro�o por medio de un sistema
m

vaporizador que descarga una concentración precisa de un anes­ 1. Bolsa depósito 4. Válvula de alivio
tésico particular. El vaporizador permite, además, conservar de 2. Absorbedor de CO2 5. Válvula de una vfa
es

manera precisa la concentración del agente anestésico dentro de

3. Entrada de gas fresco 6. Mascarilla
ciertos limites de flujos de gas y de temperaturas ambiente.
nt

Circuitos re�piratorios. Gases y vapores se descargan en un

sistema de tubos de gran luz con valvulas, una bolsa que se pue­ Fig. /3-3. Sistemas empleados para la administración de anestésico.�
pu

de distender y que constituye un depósito para los gases, y un de inhalacián.

mt:todo para la eliminación del bióxido (dióxido) de carbono
Se ilustran dos circuitos de respiración, constituidos por componentes
espirado. Los gases se administran al paciente por medio de una
similares pero en una distribución ligeramente distinta. A. En el siste­
.a

mascarilla facial o una cánula endotraqueaL En la figura 13-3 se ma de flujo bajo, el flujo del gas es unidireccional alredcdor del círcu­
ilustran dos tipos de sistemas de administración de ,gases. lo, y el bióxido de carbono exhalado se absorbe por medios químicos.
w

Sistema de flujo bajo. Las válvulas unidireccionales cerca­ B. En el sistema de flujo alto. el movimiento de gases es bidireccional.
nas a la conexión del circuito con el paciente garantizan que los En tanto la entrada de gas fresco sea aproximadamente de la misma
ww

gases circulen en una dirección por todo el circuito. El bióxido de magnitud que el volumcn respiratorio por minuto. el bióxido de car­

carbono exhalado se absorbe por medios químicos en un material bono se diluirá y eliminará a través de la válvula de alivio.

como la cal sadada. Este sistema permite respirar repetidamente

los gases exhalados, y sólo es necesario añadir pequeñas cantida­
des de gas fresco a través de los flujómetros y el vaporizador,
para restituir el oxígeno y los gases anestésicos captados por el
paciente. Si se añaden mayores cantidades de gas fresco, el exce­
so se elimina a través de una válvula de alivio de una sola direc­
ción. Una bolsa elástica sirve como depósito del gas, desde don­
de puede inhalarlo el paciente. La bolsa se vacía en parte durante
la inhalación y se rellena durante la exhalación. Es, además, un
recurso auxiliar para el control de la respiración por el anestesió­
logo, quien puede comprimirla y, por tanto, forzar la entrada del
gas en los pulmones. Cuando deja de comprimirse la bolsa, los
pulmones se vacían y ésta se llena de nuevo.
Al1estesia de circ1fito cerrado. Cuando se cierra la válvula
de alivio y Jos fluj(\s de gas se reducen a las mismas cantidades
necesarias para restituir la captación, el sistema cerrado se en-
cuentra en equilibrio dinámico; la bolsa de respiración se vacía
y se llena durante el ciclo respiratorio, siempre a los mismos
volúmenes. Esta técnica se denomina anestesia de circuito ce­
rrado, y es la manera más económica de administrar agentes de
inhalación. Vuelve mínimas las pérdidas de calor y agua desde
los pulmones; sin embargo. requiere atención cuidadosa a los
flujos de gas y a la descarga de oxígeno.
Sistema de flujo alfO. En este sistema el gas fresco se mueve
en vaivén según el paciente inhala los gases de la bolsa y luego los
exhala. Como la tasa de entrada de gas excede a la cantidad de
oxígeno que se consume y de anestésico que se capta, el gas so­
brante escapa a través de una válvula de alivio de una sola direc­
ción. con lo que se lleva con él al dióxido de carbono exhalado.
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320 ,1),',',','1)1/ Ji! ;'''011(/(1)\ COII un/tÍlI o/ e/sistema
Información sobre las concentraciones precisas. Si cuenta
con flujómetros precisos para los gases y un vaporizador para
líquidos digno de confianza, el anestesiólogo estará en condicio­
nes de medir las concentraciones de anestésico y oxígeno que se
aplican por el circuito respiratorio. Sin embargo, en los sistemas
de flujo bajo se produce respiración repetida, y la mezcla de gas
inhalada por el paciente no es la misma que la que le descarga el
circuito de respiración. La eliminación del nitrógeno del pacien­
te diluye los gases en el siste'11a; la humidificación de éstos en
el sistema disminuye sus concentraciones en cierto grado; se
pierde oxígeno desde el sistema conforme el paciente lo consu­
me para satisfacer sus necesidades metabólicas; por último, el
pacíente capta los gases anestésicos a un ritmo variable. De
manera simultánea, deben añadirse pequeñas cantidades de oxí­
geno y anestésico al circuito. Resulta evidente que en un siste­
ma de flujo bajo los gases inhalados forman una mezcla cuya
composición es dificil de estimar. Conforme se incrementan las
tasas de flujo cambian las características del sistema, y las cifras
del gas inhalado se aproximan a las de los gases frescos que se
están administrando desde los flujómetros y el vaporizador. Con
mayor frecuencia, el óxido nitroso se descarga en sistemas de
flujo alto; aSÍ, el anestesiólogo cuenta con la garantía de que se
inhale por 10 menos 20% de oxígeno y se obtenga una concentra­
ción muy cercana a 80% de este gas anestésico bastante débil.
Los analizadores de agentes y los capnógrafos modernos per­
miten la medición precisa y sostenida de las concentraciones de
los gases inhalados y exhalados. Esta técnica elimina gran parte
de la incertidumbre sobre la descarga de anestésicos, y permite
m
efectuar estimaciones precisas de la ventilación (PC02) y la pro­
fundidad de la anestesia a partir de las mediciones de la compo­
es
sición de los gases exhalados.
Intercambio de gases, calor yagua en los sistemas de aneste­
sia. Se pueden eliminar 3 L de oxígeno desde el pulmón y des­
nt
de los tejidos durante la primera hora de la anestesia, si se inspi­
ra una mezcla de óxido nitroso y oxígeno. Este nitrógeno debe
pu
eliminarse del circuito respiratorio si se desean concentraciones
altas tanto de oxígeno como de óxido nitroso. A diferencia del
dióxido de carbono, el nitrógeno no puede absorberse, pero se
.a
puede eliminar por dilución y ventilación a través de una válvu­
la de alivio.
w
En condiciones nonnales, los cornetes nasales producen va­
ww
por de agua y calor para vaporizarla. Sin embargo, durante la
anestesia el paciente inspira gases secos a través de cánulas
bucofaríngeas o endotraqueales que salvan los cometes nasales;
por tanto, se producen enfriamiento y desecación de la mucosa
traqueobronquial. Aunque la pérdida de calor y agua puede ser
tolerable en un paciente normal durante una operación breve, el
paciente de peso y talla bajos, el anciano y el que tiene grandes
superficies expuestas a la intervención quirúrgica se benefician
con la conservación del agua y el calor. Esta se puede lograr
mediante el empleo de sistemas de flujo bajo o mediante calen­
tamiento y humidificación de los gases inspirados.
Posología y poten cía de los anestésícos generales
Los anestésicos generales se encuentran entre los fárma­
cos más peligrosos aprobados para aplicación general, y
su margen de seguridad es pequeño. Los índices terapéuti-
JltTno.l() (\'II!I',1i
cos varían entre dos y cuatro. Esto es, la dosis que causa
insuficiencia circulatoria puede ser sólo dos a cuatro ve­
ces la que produce anestesia adecuada (Wolfson y col.,
1978). Por tanto, se requieren métodos precisos para ele­
gir la dosis del anestésico y para valorar la profundidad de
la anestesia.
Cuando se deglute un comprimido o se inyecta una so­
lución en un músculo, la dosis se describe en términos de
masa del fármaco que se administra. Sin embargo, cuando
se inhala un agente en forma de gas o vapor, en realidad
sólo se absorbe una cantidad relativamente pequeña; se
exhala una fracción muy grande durante el primero o los
dos primeros segundos siguientes. Más aún, como es el
r
.a
encéfalo, y no el pulmón, el sitio de acción de los anestési­
cos de inhalación, el agente debe repartirse primero entre
om
el gas alveolar y la sangre y, a continuación, de nuevo en­
tre la sangre y el encéfalo antes de ejercer su acción. Es
dificil definir la concentración de anestésicos generales
s.c
en el encéfalo de los animales de experimentación, e im­
posible medirla en el ser humano. Aun así, no puede evi­
ico tarse la necesidad de especificar una dosis que permita la
administración de anestesia general. Es por ello que los
anestesiólogos han adoptado como unidad de medida de
la potencia de los agentes de inhalación lo que llaman
ed
MAC, que es la concentración alveolar mínima del anes­
tésico, a 1 atmósfera de presión, que produce inmovilidad
en 50% de los seres humanos o animales expuestos a un
estímulo nocivo (Eger y col., 1965). El criterio para em­
plear la concentración alveolar más que la del encéfalo
para medír una dosis, se basa en las consideraciones que
siguen: la concentración en el pulmón se puede medir con
facilidad, con frecuencia y de manera precisa; cerca del
equilibrio, la presión parcial del anestésico en el pulmón
y la presión parcial en el encéfalo son casi iguales; por
último, el flujo sanguíneo relativamente alto hacia el en­
céfalo da por resultado un pronto equilibrio entre la san­
gre y aquél.
Las características de la MAC que permiten recomen­
darla como unidad de medida de la dosis y la potencia de
un anestésico consisten en que este parámetro no varía con
diversos estímulos nocivos, que la variabilidad entre indi­
viduos de una especie determinada es pequeña, que no al­
teran la MAC el sexo, la estatura, el peso y la duración de
la anestesia, aunque lo hacen temperatura y edad (Stevens
y col., 1975; Lerman y col., 1983) y, por último, que las
dosis de los agentes anestésicos parecen ser aditivas (es
decir, la mitad de una MAC de un fármaco más la mitad de
una MAC de otro fármaco producirán inmovilidad des­
pués de estimulación nociva en 50% de los individuos so­
metidos a prueba) (Cullen y col., 1969; Millar y col., 1969).
La inclinación de las curvas de dosis y reacción (dosis­
respuesta) para los anestésicos de inhalación es profunda.
Por tanto, aunque sólo 50% de los individuos pueden dejar
de reaccionar a la estimulación a 1.0 MAC, 99% quedan
anestesiados con una dosis de 1.3 de concentración alveo-
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lar mínima (de Jong y Eger, 1975). Por tanto, esta última
concentración es la dosis de utilidad quirúrgica de todo
anestésico que se emplee sin complementación. Los anes­
tesiólogos modernos tienden a efectuar anestesia "ligera"
con concentraciones del anestésico inhalado que varían
entre 0.8 y 1.2 MAC, en combinación con la administra­
ción sensata de fánnacos intravenosos coadyuvantes.
La MAC representa sólo un punto de la curva de dosis y
reacción para que se produzca la anestesia. Duplicar la
concentración de un anestésico puede producir más o me­
nos una duplicación de la intensidad de otro efecto (p. ej.,
disminución de la presión arterial), según la inclinación
de la curva de dosis y reacción de dicho fármaco para el
mencionado efecto.
Profundidad de la anestesia
Signos y etapas de la anestesia. Entre 1 847 y 1 858, John Snow
describió ciertos signos que le ayudaron a medir la profundidad
de la anestesia en pacientes que recibían cloroformo o éter. En
1920 Guedel, usando éstos y otros signos, describió las etapas
de la anestesia general, y dividió a la tercera, la anestesia quin'lr­
gica, en cuatro planos. Esta división, un tanto arbitraria, es la
siguiente: 1, etapa de analgesia; n, e�apa de delirio; III, etapa de
anestesia quirúrgica, y por último, IV, etapa de depresión bulbar.
ed
Aunque los signos y las etapas clásicos de la anestesia se pue­
den reconocer en parte durante la administración de muchos anes­
tésicos generales, en muchos casos quedan encubiertos por las
m
técnicas anestésicas modernas. Más aún, Cullen y colaboradores
( 1 972) demostraron que ninguno de los signos principales des­
es
critos por Guedel se correlacionaba de manera satisfactoria con
las concentraciones alveolares medidas del anestésico durante los
nt
estados estables prolongados. Por tanto, en la actualidad sólo se
emplea con frecuencia el término "etapa dos", que significa un
pu
estado de delirio en el paciente anestesiado de manera parcial.
Criterio práctico para valorar la profundidad de la
.a
anestesia. El criterio que sigue es útil para casi cualquier
w
anestesia general. Si el paciente parpadea cuando se le to­
can las pestañas, si está deglutiendo, si su respiración es
ww
irregular en cuanto a frecuencia y profundidad, y si se sabe
que no se ha administrado gran cantidad de anestésico, no
habrá anestesia quirúrgica.
La pérdida del reflejo palpebral y el desarrollo de respira­
ción rítmica indican el inicio de la anestesia quitúrgica. Si
se efectúa de una vez la incisión cutánea, las indicacillnes
de anestesia "ligera" pueden incluir aumento de la frecuen­
cia respiratoria o de la presión arterial. Quizá se aprieten los
músculos o maxilares, e incluso, si se puede abrir la boca, el
intento de insertar una cánula respiratoria puede estimular
el toflejo faríngeo, la tos, el vómito o el laringospasmo.
Estas reacciones se reducen o quedan abolidas al pro­
fundizarse la anestesia. Con la mayor parte de los anesté­
sicos generales, el incremento de la profundidad produce
reducción progresiva del volumen de ventilación pulmo­
nar. Puede ponerse de manifiesto tiro traqueal al entrar en
acción los músculos accesorios de la respiración, la activi­
dad diafragmática adquiere la característica de sacudidas,
y la parte baja del tórax experimenta retracción al descen­
der el diafragma. Cuando se emplean agentes halogena­
dos potentes, la presión arterial tiende a variar directamente
con la profundidad de la anestesia, y puede emplearse
la hipotensión como un índice impreciso de la posología.
Las sugerencias de que la anestesia se está volviendo
"más ligera" incluyen formación de lágrimas, apnea des­
pués de la estimulación peritoneal, incremento de la resis­
tencia a la insuflación de los pulmones y retomo de los
índices de la anestesia ligera ya mencionados.
Depresión respiratoria grave, apnea, hipotensión notable
y asistolia se deben considerar pruebas de anestesia profun­
r
da, a menos que puedan explicar estos datos otras causas;
.a
por ejemplo, efecto de los relajantes musculares, pérdida de
om
sangre e hipoxia, o influencia de los reflejos vagales.
Por tanto, la experiencia, combinada con la observación
constante de las reacciones del paciente a los fármacos
s.c
anestésicos y a los estímulos, permitirá estimular la pro­
fundidad de la anestesia. La medición de las concentracio­
nes de anestésicos en el volumen de ventilación pulmonar
ico
puede ser útil para estimar la profundidad de la anestesia
cuando se emplean agentes de inhalación.
Electroencefalograma (EEG) como índice de la profundidad
de la anestesia general. Diversos investigadores han clasifica­
do los cambios EEG producidos por los agentes de inhalación y
los barbitúricos. Sin embargo, el uso del EEG como único índice
de la profundidad de la anestesia no es digno de confianza, pues­
to que son muchos los factores que influyen en la actividad del
sistema nervioso central (SNC). Hipoxia, hipocarbia, hipogluce­
mia, hipotermia y circulación cerebral insuficiente pueden alte­
rar en grado notable el trazo del EEG, en un momento en el que la
concentración del anestésico se conserva constante. Más aún, si
bien los cambios EEG producidos por un agente determinado se
pueden correlacionar con la concentración cerebral, varían tamo
bién con amplitud cuando se comparan diferentes anestésicos.
En condiciones normales, la frecuencia mediana del EEG de cer­
ca de 10 Hz en el sujeto despierto normal, disminuye por debajo
de 5 Hz en el individuo anestesiado sin reacción a Jos estimulos
verbales (Jessop y Jones, 1992). (El lector encontrará una revi­
sión detallada de este tema en Clark y Rosner, 1973; Rosner y
Clark, 1973; McDowall, 1976; Levy y col., 1980; por último, a
Jessop y Jones, 1 992.) Otro criterio es recurrir a la reacción evo­
cada a la estimu1ación eléctrica auditiva, visual o periférica. Los
promedios de 100 o más estimulaciones de esta clase producen
una reacción de ondas multifásicas relativamente reproducibles;
las características de esta reacción varían con la profundidad de
la anestesia (Grundy, 1983; Thornton y col., 1983).
!\1cdicación preanestésica
La medicación preanestésica debe disminuir la ansiedad
sin causar somnolencia excesiva, producir amnesia del
periodo perioperatorio sin que se pierda la colaboración
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del sujeto antes de la pérdida del conocimiento, y aliviar
el dolor preoperatorio, si lo hay. Finalidades secundarias
son reducir las necesidades de un agente anestésico de in­
halación, volver mínimos los efectos adversos que acom­
pañan a la administración de algunos de estos agentes (de
manera notable salivación, bradicardia, tos y vómito po­
sanestésicos), y reducir el volumen y la acidez del conte­
nido gástrico. Además, la premedicación adecuada puede
ayudar a reducir las reacciones de estrés durante el perio­
do perioperatorio (Walsh y col., 1987). El logro de estas
finalidades múltiples suele requerir la administración con­
comitante de dos o tres medicamentos. Los fármacos de
uso más frecuente son sedantes hipnóticos, agentes contra
la ansiedad, opioides, antieméticos, antagonistas de la his­
tamina (H,), agentes gastrocinéticos y sustancias anticoli­
nérgicas. La gran variedad de regímenes preanestésicos
que se emplean en la actualidad testifica la falta de acuer­
do sobre las combinaciones óptimas (Moyers, 1 989).
Sedantes hipnóticos y agentes ansioIíticos. Aunque la som­
nolencia no implica pérdida total de la ansiedad, la mayor parte
de los fármacos que se emplean para la medicación preanestési­
ca tienen algunos de estos dos efectos.
Benzodiazepinas. Se han usado estos fármacos con ·amplitud
para la medicación preanestésica, y se han vuelto incluso más
ed
útiles desde que se dispone de agentes de acción más breve y
con mayor tendencia a producir amnesia. A pesar de la ausencia
m
relativa de depresión respiratoria y cardiaca a causa de las
benzodiazepiQas (cap. 17), se han publicado informes de paro
es
respiratorio, sobre todo en ancianos. Estos fánnacos no son anal­
gésicos, y rara vez producen náusea o vómito. Las benzodiaze­
pinas pueden aumentar el umbral de toxicidad del SNC para los
nt
anestésicos locales (de long y Heavner, 1973). El diazepam ha
sido el más utilizado, en dosis de 5 a 10 mg. Es activo por vía
pu
oral, pero se disuelve mal en agua, y SU absorción es poco digna
de confianza después de la administración parenteral. Más aún,
.a
el solvente empleado en los preparados parenterales produce
dolor y flebitis. Este fármaco tiene poco efecto en la respiración
w
en las dosis ordinarias, y no potencia la depresión respiratoria
que producen los opioides (Aukburg y col., 1 976). Puede admi­
ww
nistrarse lorazepam por vías oral o parenteral, y causa amnesia
en la mayor parte de los pacientes. El fármaco suele producir
sedación prolongada. La dosis intramuscular ordinaria es de 0.05
mg/kg (hasta un máximo de 4 mg), que se administra por 10 menos
dos horas antes del procedimiento operatorio. El midazolam se
ha puesto en boga a causa de su combinación de solubilidad en
agua, acción breve y pronto inicio, así como confiabilidad. En
las dosis ordinarias para la medicación preanestésica (0.07 mgl
kg por vía intramuscular) produce amnesia, con pocos efectos
indeseables (Fragen y col., 1983). La función mental se norma­
liza en plazo de cuatro horas (Reves y col., 1985), lo que lo
vuelve un fármaco muy conveniente para operaciones ambula­
torias o anestesia regional. El midazotam tiene efectos hemodi­
námicos adversos mínimos, ofrece una amnesia fiable y reduce
la dosis de narcóticos que se requiere durante la operación. Cuan­
do se administra juntó con narcóticos, se presenta reducción de
la descarga de catecolaminas por reacción a los estímulos qui­
rúrgicos. Por estos motivos, el midazolam se utiliza como pre-
medicación y como auxiliar de otros agentes anestésicos, en
particular para la anestesia cardiaca (Newman y Reves, 1 993).
El desarrollo de un antagonista de las benzodiazepinas seguro y
eficaz, flumazenil, ha hecho incluso de mayor utilidad a fárma­
cos como el midazolam, puesto que el efecto sedante del fárma­
co se puede revertir durante el periodo posoperatorio si ha ocu­
rrido sedación excesiva. Lorazepam y midazolam son agentes
que tienden menOS a producir efectos acumulati.vos en compara­
ción con el diazepam.
Barbitúricos. En ocasiones se emplean pentobarbital y seco­
barbital para dar sedación y aliviar los temores antes de la ope­
ración. Sin embargo, los barbitúricos pueden producir desorien­
tación más que sedación cuando el paciente experimenta dolor.
Pentobarbital o secobarbital pueden darse por vías oral o intra­
r
muscular al adulto, en dosis de 100 a 200 mg, y a los niños en
.a
dosis de 2 a 5 mg/kg (hasta un máximo de 100 mg). Estos fárma­
cos tienen acción depresora mínima sobre la respiración y la
om
circulación, y rara vez causan náusea o vómito. Se observa tole­
rancia a los barbitúricos en pacientes que han tomado diversos
fármacos, entre ellos otros barbitúricos y alcohol.
s.c
Antihistamínicos. La sedación es un efecto adverso variable
de estos fánnacos. Antes se utilizaba con amplitud la hidroxi­
zina a razón de 25 a 100 mg por vía intramuscular para la medi­
ico
cación preanestésica; en la actualidad se emplean con mayor
frecuencia benzodiazepinas. La hidroxizina causa depresión
circulatoria y respiratoria mínimas, y no prolonga la anestesia.
La difenhidramina (lO a 50 mg por vías intravenosa o intramus­
cular) es un sedante leve, lo mismo que un bloqueador del re­
ceptor de histamina Hh una combinación de efectos que puede
resultar conveniente en ciertos casos.
Fenotiazinas. Tienen propiedades sedantes, antiarrítmicas,
antihistamínicas y antieméticas. En ocasiones se combínan en
dosificaciones bajas con un barbitúrico o un opioide. Puede pre­
sentarse prolongación de sueño posanestésico y mayor depre­
sión respiratoria. y a veces también disminución en la presión
arterial. Debe compararse con mucho cuidado el valor de las
fenotiazinas para la premeditación con sus efectos adversos.
Las fenotiazinas que se emplean para la premedicación son pro­
metazina y propiomazina, en ambos casos en dosis intramuscu­
lares de 20 a 40 miligramos.
Butiro/enonas. La dosis ordinaria para la premedicación es de
1.25 a 5 mg de droperidol. Este fánnaco tiene actividad antiemética
en dosis bajas, y se conserva a una estabilidad cardiovascular
razonable, a pesar de su actividad de bloqueo a-adrenérgico lige­
ra. Se presentan, sobre todo en niños, tanto inquietud como
discinesia extrapiramidal. Estos efectos se pueden contrarrestar
mediante administración de atropina. Cuando se usa solo, el
droperidol puede producir disforia a un paciente que parece tran­
quilo. Por tanto, se administra por lo general con un sedante o un
opioide. Las butirofenonas potencian las acciones de los opioides.
Opioides. El dolor quirúrgico suele ser íntenso, e incluso el
dolor preoperatorio de tipo menor es dañino para la inducción
suave de la anestesia. Por tanto, en muchos casos se administran
opioides para la medicación preanestésica. La diferencia princi­
pal entre los opioides que determina la elección de la premedi­
cación es lo que dura su actividad (cap. 23).
La morfina suele utilizarse en dosis de 8 a 1 2 rng por vía in­
tramuscular antes de la operación, sobre todo si hay dolor. Lo
que dura su acción permite reducir, además, la incidencia de in-
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quietud o excitación durante la recuperación de la anestesia ge­
neral. La medicación preanestésica con un opioíde reduce en 1 0
a 20% l a cantidad d e anestésico general requerida.
Desafortunadamente, la morfina puede tener efectos adver­
sos. Suele retrasar el despertar de la anestesia general, puesto
que sus efectos clínicos persisten durante cuatro a seis horas. Su
efecto estimulante del músculo liso puede producir espasmo de
las vías biliares o de los uréteres. En ocasiones se relaciona con
la aparición de sibilancias en los pacientes asmáticos. Otros efec­
tos adversos que pueden resultar muy molestos son el estreñi­
miento y la retención urinaria; no son raros la náusea y el vómi­
to. Su efecto vagotónico se puede manifestar por bradicardia.
Puede haber hipotensión después de la administración de morfi­
na u otros analgésicos opioides. La acción de depresión respira­
toria de la morfina puede incrementar la presión intracraneal,
por retención de bióxido de carbono y vasodilatación cerebral
subsecuente.
En ocasiones se administra meperidina en dosis de 50 a 100
mg por vía intramuscular. Tiene todas las desventajas de la morfi­
na, entre ellas depresión de la tensión arterial y de la respiración.
En algunos casos, el fentanil es útil por su acción breve, de
una a dos horas. La dosis ordinaria es de 0.05 a 0. 1 0 mg por vía
intramuscular.
Antieméticos. En muchos casos, las secuelas de la adminis­
tración profiláctica de antieméticos (sobre todo hipotensión) son
ed
tan preocupantes y frecuentes como las crisis eméticas. Sin em­
bargo, si un fánnaco es por lo demás útil en un caso determina­
do, su efecto antiemético será un beneficio adicional aceptado.
m
En ocasiones, droperidol e hidroxizina son de utilidad por sus
efectos antieméticos. La benzquinamida es un vasodepresor leve
es
y, por tanto, no comparte algunas de las desventajas de otros
antieméticos. El empleo de propofol como agente para la induc­
nt
ción, y del fármaco antiinflamatorio no esteroide ketoralac
(quetoralaco) como sustitutivo de los opioides, puede disminuir
pu
la incidencia y la gravedad de la náusea y el vómito posoperato­
rios. El ondansetrón, antagonista serotoninérgico altamente se­
lectivo, reduce la incidencia de vómito con quimioterapia y se
.a
está poniendo muy en boga como antiemético perioperatorio.
w
Fármacos anticolinérgicos. Las secreciones excesivas de las
vías respiratorias que se observan durante la administración de
ww
éter, indicaron la necesidad de un fánnaco anticolinérgico antes
de la anestesia. Con el advenimiento de agentes anestésicos
menos irritantes, las secreciones se han convertido en un pro­
blema mucho menos importante. La insistencia se ha dirigido al
deseo de contrarrestar los efectos vagales que pueden sobreve­
nir durante la anestesia y la intervención quirúrgica. Si se re­
quiere, lo mejor será lograr el bloqueo vagal inmediataménte
antes del estímulo esperado, y ahorrar así al paciente la molestia
de la sequedad bucal durante el periodo preoperatorio.
La atropina (cap. 7) produce sequedad bucal y visión borrosa
dentro de los l O a 1 5 min siguientes a la inyección intramuscu­
lar de una dosis estándar de 0.4 a 0.6 mg. La acción de bloqueo
vagal de esta cantidad puede no bastar para prevenir los efectos
cardiovasculares inducidos de manera parasimpática, como hi­
potensión y bradicardia, que resultan de fenómenos como incre­
mento de la presión ocular, tracción visceral, manipulación del
seno carotídeo o inyección de dosis múltiples de succinilcolina.
Sin embargo, la inyección intravenosa de una dosis adicional de
CapItulo ¡3 Historia y pril1cipio'\" de la 11l1L'\"/nio!¡)'.;¡a 323
atropina a menudo normaliza pronto la frecuencia cardiaca y la
presión arterial. La atropina no está contraindicada en pacientes
con glaucoma. El aumento de la presión intraocular no es resul­
tado de las dosis recomendadas. Su uso en pacientes febriles
puede ser desaconsejable, puesto que deprime la pérdida de ca­
lor por sudación.
La escopolamina suele darse por vía intramuscular en dosis
de 0.4 a 0.6 mg. Es superior a la atropina como antisialagogo,
pero menos eficaz para prevenir la bradicardia refleja durante la
anestesia general, sobre todo en niños. El efecto sedante de la
escopolamina es más notable que el de la atropina; en ocasio­
nes, los pacientes se vuelven inquietos o desorientados después
de recibirla, y la incidencia de excitación al salir de la anestesia
parece mayor después de administrarla.
r
El glicopirrolato, amina cuaternaria de acción más prolonga­
.a
da, produce menor sedación que la escopolamina y es un anti­
sialagogo más eficaz que la atropina. Es menos probable que
om
produzca taquicardia importante que la atropina, a la vez que
bloquea de manera simultánea las bradiarritmias con mayor efi­
:acia (Odura, 1975; Myer y Tome1dan, 1 979). Durante la opera­
s.c
ción se administra por vía intravenosa en dosis de 0.1 mg (para
adultos), que se puede repetir a intervalos de dos a tres minutos.
ico
Fármacos que reducen la acidez y el volumen del contenido
gástrico. La inducción de anestesia general elimina la capaci­
dad del paciente para protegerse las vías respiratorias si sobre­
viene regurgitación del contenido gástrico. La disminución del
volumen del contenido gástrico reduce la probabilidad de regur­
gitación, y el aumento de su pH por arriba de 2.5 reduce· la le­
sión de los pulmones si se produce aspiración.
Antagonistas de los receptores H1 de la histamina. Cimetidina
y ranitidina bloquean de manera selectiva los receptores H2 de la
histamina y, por tanto, disminuyen la secreción de ácido gástri­
co, en particular cuando se dan en dosis fraccionadas a partir de
la noche anterior al procedimiento quirúrgico. No hay un efecto
digno de confianza de estas sustancias sobre el volumen del jugo
gástrico. La ranitidina produce menos efectos adversos cardio­
vasculares y en el SNC que la cimetidina (caps. 25 y 37).
Antiácidos. Los antiácidos en partículas son, por lo general,
más eficaces para aumentar el pH gástrico que los agentes solu­
bles; sin embargo, pueden producir mayor lesión pulmonar si
ocurre aspiración. En consecuencia, se prefieren por lo general
antiácidos no presentados en partículas, como citrato de sodio,
aunque tienden a incrementar el volumen del contenido gástrico
(cap. 37).
Fármacos gastrocinéticos. La metoclopramida es un antago­
nista dopaminérgico que promueve la motilidad gastrointestinal
y la relajación pilórica, con lo que acelera el vaciamiento gástri­
co (cap. 38). No afecta a la secreción de ácido ni al pH gástrico.
El citrato de sodio y los agentes anticolinérgicos pueden interfe­
rir con la acción de la metoclopramida. La combinación de me­
toclopramida y un antagonista del receptor H2 parece brindar la
mejor protección contra la broncoaspiración.
Mecanismos moleculares de acciún
d e los a nestésicos �e n cralcs
Hay una miríada de especies moleculares capaces de producir
anestesia, entre ellas gases inertes (p. ej., xenón), compuestos
inorgánicos y orgánicos simples (p. ej., óxido nitroso y cloro-
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formo), y moléculas orgánicas más complejas (p. ej.. aleanos clase. Conforme se caracterice mejor la función de los nAChR
y éteres halogenados). Sin embargo, nO se ha explicado a sa­ en el SNC, se pondrá más en claro la función de estos receptores
tisfacción la manera en que estos fánnacos producen anestesia en la anestesia generaL El receptor GABAA desempeña, proba­
general. blemente, una función más importante en la acción anestésica
La mayor parte de las teorías de la acción anestésica se basan (cap. 17).
en las características fisicoquímicas de los fármacos anestési­ El GABA (ácido garnrna-arninobutírico) es el neurotransmisor
cos. Estos postulados se relacionan estrechamente con la corre­ inhibidor principal en el SNC. Agentes volátiles, barbitúricos,
lación entre la potencia de un agente anestésico y su solubilidad propofol y alfaxalona potencian las acciones de este aminoáci­
en aceite, aspectos que demostraron por primera vez Meyer do. El denominador común parece ser un incremento en la afini­
( 1 899, 1 90 1 ) Y Overton ( 1 90 1 ) . En la figura 13-4 se ilustra la dad del receptor GABAA por el GABA. Con excepción de la
naturaleza precisa de esta correlación, en la cual el valor MAC ketamina, que a diferencia de otros anestésicos actúa de manera
de diversos anestésicos se proyecta contra el coeficiente de par­ selectiva en el receptor NMDA del glutamato, en concentracio­
tición entre aceite de oliva y gas a 37°C. La interpretación de nes clínicas los agentes anestésicos incrementan en cerca de 50%
este resultado básico, considerado antes de importancia crucial la corriente de cloro inducida por el GABA. Los canales de iones

r
para comprender la acción di:: los anestésicos, puede ser sólo un de compuerta de ligando posinápticos, en especial el receptor

.a
fenómeno incidental. GABAA, parecen ser el blanco principal de la mayor parte de los
anestésÍcos generales (véase en el cap. 1 7 una descripción de las

om
Siguen causando controversia tanto el mecanismo como el
sitio fisiológico de acción de los anestésicos generales. Hay con­ bases moleculares de la acción del receptor GABAA y los efec­
senso general en que la función de los anestésicos depende más tos de los fármacos en el receptor).
de una influencia en \a transmisión sináptica que de \a conduc­ A nivel molecular, los anestésicos ejercen su efecto proba­

s.c
ción axoniana. La explicación más lógica consiste en que el efecto blemente por interacción directa con proteínas, más que por tras­
de los anestésicos depende fundamentalmente de potenciar la torno de la matriz de la bicapa lípida, como solía suponerse. Los
descarga de neurotransmisores a nivel de las sinapsis inhibido­ anestésicos pueden fijarse a sacos o surcos hidrófobos, con pro­
ico
ras, pero también, quizá, de inhibir las sinapsis excitadoras. Las ducción de cambios pequeños en la conformación de las proteí­
teorías iniciales, basadas en la observación de Meyer-Overton, nas que alteran la función del receptor o del canal. Es también
se enfocaron en los efectos de los anestésicos en la bicapa lípida. posible que existan áreas especializadas de la membrana, como
ed

Las teorías actuales atribuyen a proteínas (o a la interfaz entre los lípidos limítrofes que rodean a las proteínas de membrana,
proteínas y lípidos) como los sitios de acción, aunque aún con la que son sitios importantes de la fijación y la acción de los anes­
premisa de que los anestésicos actúan en dominios hidrófobos. tésicos. (Véase una revisÍón detallada de los mecanismos de la
m

Aunque no se han caracterizado por completo a nivel molecular, anestesia general, en Alifimoff y Miller, 1993; Franks y Lieb,
es

se sabe mucho sobre los mecanismos de los anestésicos gene­ 1 994.)

rales.
Los canales de iones que participan en la generación del po­
nt

tencial de acción han sido motivo de muchas investigaciones

relacionadas con la actividad de los anestésicos generales. Mu­
pu

chos anestésicos producen cambios despolarizantes en la curva .,

de activación de equilibrio dinámico del canal del Na.., pero 10 S
hacen sólo en concentraciones altas, bastante por encima de las "O
.a

� 10 Hexafluoruro de azufre
,
empleadas en clínica. Es poco probable que los canales de Na+ o ro
Oxido nitroso
de K+ desempeñen una función importante en la acción de los
w

"
i!! Xenón '
,
anestésicos. Asimismo, los canales del Ca2+ son por lo general
�
ww

insensibles a los efectos inhibidores de los anestésicos volátiles. 'o

Ciclopropano
,
Los barbitúricos inhiben los canales del Ca2+ sólo en concentra­ S 0.1
ciones varias veces mayores que las necesarias para inducir la ro Eter dietílico
, , Fluoroxeno
o Cloroformo
anestesia. En general, es poco probable que los canales de iones
de compuerta de vcltaje desempeñen una función importante en
!5 0.01 ,
'Enflurano
2- Halotano
la acción de los anestésicos generales.
Los canales de iones de compuerta de ligando parecen des­
empeñar una función de importancia más crítica en la anestesia.
� 'Metoxifl urano

El L-glutamato es el neurotransmisor excitador más importante 1 000 100 10 1 0.1

del SNC. Entre sus receptores, subclasificados por los agonistas COEFICIENTE DE PARTICION ENTRE
electivos, el receptor de NMDA (N-metil-n-aspartato) es inhi­ ACEITE DE OLIVA Y GAS A 37°C
bido de manera selectiva por la ketamina (cap. 12). Por otra par­
te, los receptores del glutamato son relativamente insensibles a Fig. 13-4. Correlación de la potencia de los agentes ane.flté.flicos con el
los anestésicos volátiles. Es variable la reacción de los recep­ coeficiente de partición entre aceite de oliva y gas.
tores nicotínicos de acetilcolina (nAChR) a los agentes anes­
Se ilustra la correlación de diversos agentes anestésicos generales y
tésicos en concentraciones clínicas. Isoflurano y enflurano inhi­ otros gases inertes que no suelen emplearse para la anestesia. Obser­
ben los receptores al reducir el tiempo medio de abertura del vénse las escalas log y la correlación excelente dentro de límites muy
canal. Algunos barbitúricos inhiben a los nAChR en concentra­ amplios de liposolubilidad y potencias (Paton, 1974). (Con autoriza­
ción baja, en tanto que otros ejercen muy poco efecto de esta ción de Eger et al., 1 979; Miller et aL, 1972.)
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