UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPÍRITO SANTO

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

Disciplina: Sistema de Saúde . 2009/2 . turma 84
Alunos: Felipe Schaeffer, Leandro Izoton, Lorena Camporêz, Vítor Angelo

Normas Operacionais Básicas (NOBs-SUS)

A Constituição Brasileira de 1988 estabeleceu a criação de um

sistema de saúde único, mas não definiu critérios para sua implementação.
Para prosseguir com o processo, foram criadas, em 1990, as leis orgânicas da
saúde: Lei 8.080 e Lei 8.142. Elas estabeleciam diversas diretrizes,
principalmente no que diz respeito à distribuição de recursos federais da
saúde, tendo por objetivo a descentralização da gestão da saúde.
A Lei 8.080 estabelecia que 50% dos recursos destinados aos estados
e municípios deviam ser distribuídos segundo o quociente de sua divisão
populacional, independentemente de qualquer procedimento prévio.
A Lei 8.142 preconizava que os recursos federais, definidos segundo
critério populacional, deviam ser transferidos de forma automática e regular,
desde que cada uma das esferas governamentais contasse com um Fundo de
Saúde, um Conselho de Saúde, um Plano Plurianual de Saúde, entre outros.
Com esta lei, determinaram-se alguns critérios para a concessão dos recursos.
As NOBs surgiram para normatizar e operacionalizar as relações
entre as esferas do governo (União, estados e municípios) não previstas nas leis
orgânicas da saúde. Elas estabelecem divisões de responsabilidades, relações
entre gestores e critérios de transferência de recursos federais para estados e
municípios. São portarias do Ministério da Saúde que reforçam o poder de
regulamentação da direção nacional do SUS.
A NOB SUS 01/91 estabelecia algumas mudanças nos atos normativos
do nível federal, como: a) uniformização gradativa da tabela de pagamento
aos hospitais públicos e privados; b) criação e ampliação dos sistemas de
informação informatizados, para controle e avaliação dos serviços de saúde; c)
definição de critérios para a descentralização dos recursos de custeio e de
investimento da saúde. Foi criticado por privilegiar o assistencialismo em
detrimento às ações de saúde coletiva; por privilegiar a produção e estimular a
oferta sem controle da qualidade dos serviços; por promover a inequidade, ao
favorecer estados e municípios em melhores condições financeiras e com
estruturas pré-formadas. Além disso, diminui a intervenção do estado como
articulador e negociador entre os municípios, pois favorecia a relação direta
entre os níveis federal e municipal, formando modelos municipais de saúde
isolados. Por outro lado, contribuiu para uma aproximação dos municípios às
questões técnico-operacionais do SUS e uma ampliação do envolvimento
municipal na construção do novo sistema de saúde. Estabeleceu a
transferência de recursos financeiros no modelo "fundo a fundo" para os
municípios com a lógica do pós-pagamento, no qual a verba é destinada ao
pagamento de serviços já prestados, o que limitava a atuação dos gestores e a
definição de projetos de prevenção e promoção da saúde. A NOB SUS 01/92
deu prosseguimento às definições da NOB 91.
 A NOB SUS 01/93 surgiu de um levantamento das principais
dificuldades no processo de condução da descentralização e gestão da política
de saúde. Baseou-se em: a) respeitar as diversidades loco-regionais brasileira,
tanto sob aspectos econômicos e sociais, como sob as capacidades e limitações
gerenciais e políticas de cada instância do governo; b) implementação
progressiva das mudanças, sem desestruturar práticas funcionais pré-
existentes; c) valorizar as relações de parceria entre os gestores como base
para a estruturação dos sistemas de saúde. Criou níveis transicionais crescentes
e coexistentes de gestão municipal e estadual, com competências e
capacidades administrativas e financeiras distintas. Implementou, de fato, os
mecanismos de transferência "fundo a fundo" nos municípios em condição de
gestão semiplena, conforme determinado pela Lei 8.142. Transferiu aos
municípios a responsabilidade de remunerar os prestadores de serviço do
sistema (antes feito pela União). Criou as Comissões Intergestoras Bipartites
(CIBs), compostas por gestores estaduais e municipais, que passou a deliberar
sobre a alocação, distribuição e operacionalização do conjunto de serviços de
saúde, e contribuiu para a democratização do processo. As Comissões
Intergestoras Tripartites (CITs) agregam as CIBs mais a União. Os estados
receberam novas atribuições como: elaborar e supervisionar a programação
físico-orçamentária dos serviços ambulatoriais; consolidação e crítica do
faturamento ambulatorial e hospitalar a ser apresentado ao MS para
pagamento, além de reassumir o papel de articulador regional da saúde. Um
aspecto negativo é que a NOB 93 não apontou soluções com relação à
configuração das novas funções atribuídas as instâncias estaduais no sistema
de saúde.
Os objetivos gerais da NOB SUS 01/96 são consolidar o município como
gestor da saúde da população, aumentar o percentual de transferência regular
e automática (fundo a fundo), reogarnizar o modelo assistencial e fortalecer a
gestão do SUS, compartilhada entre os governos municipais, estaduais e
federal.
Por permitir mecanismos eficientes de transferência fundo a fundo, os
modelos de gestão da NOB 01/96 foram aderidos por 99% dos municípios da
federação. Ampliou a área de atuação do SUS, focando em prevenção e
acompanhamento dos pacientes. A modificação do PAB (Piso de Atenção
Básica da saúde), com parte fixa e variável, alterou de modelo de pós-
pagamento para um de pré-pagamento. Em especial, os incentivos do PACS e
PSF estimularam a implantação do modelo de agentes comunitários e médico
de família em um número expressivo de municípios, representando, por vezes,
um real estímulo à ampliação da cobertura assistencial e à adoção de práticas
inovadoras, mesmo naqueles com uma ampla rede assistencial básica já
constituída. Por outro lado, destaca-se o forte poder de indução do nível
federal sobre o modelo assistencial a ser adotado nos municípios, observado a
partir de então na política de saúde.
As normas do NOB 96, em 2000, atingia mais de 99% dos municípios. No
entanto, com o significativo processo de descentralização que ocorreu em
nível municipal, foram se tornando evidentes alguns problemas na inter-
relação dos sistemas municipais e estaduais de saúde. Verificou-se que os
municípios eram extremamente heterogêneos, alguns pequenos demais para
gerirem em seu território um sistema funcional completo, outros que
demandavam a existência de mais de um sistema em sua área de abrangência
e simultaneamente eram pólos de atração regional.
Havia problema também na implementação nos municípios que ficavam
em mais de um estado, pois precisava de unidades dos dois lados para atender
a população. Enfim, a NOB 96 não foi implementado totalmente.
Em 2001, criou-se a Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS /
2001), para resolver os problemas encontrados. Esta portaria, no entanto
deixou de explicitar aspectos importantes, destacando-se as questões sobre o
comando único dos prestadores dos serviços de média e alta complexidade e
sobre as referências intermunicipais sob gestão dos estados, dentre outros,
que tiveram que ser publicados em documentos complementares.
Por causa disso foi criado o NOAS 2002, que objetivava "promover
maior eqüidade na alocação de recursos e no acesso da população às ações e
serviços de saúde em todos os níveis de atenção", valorizando a regionalização
e a diminuição das desigualdades.
O Plano Diretor de Regionalização é coordenado pelo gestor estadual,
com a participação do conjunto de municípios. Esse Plano, a ser aprovado pelo
Conselho Estadual de Saúde, deve conter minimamente: (a) a divisão do
território estadual em 30 regiões/microrregiões de saúde, definidas segundo
critérios sanitários, epidemiológicos, geográficos, sociais, de oferta de serviços
e de acessibilidade; (b) o diagnóstico dos principais problemas de saúde e das
prioridades de intervenção; (c) a constituição de módulos assistenciais
resolutivos, formados por um ou mais municípios, que dêem conta do primeiro
nível da média complexidade, visando garantir o suporte às ações de Atenção
Básica; (d) os fluxos de referência para todos os níveis de complexidade e os
mecanismos de relacionamento intermunicipal; (e) o Plano Diretor de
Investimentos, que procura suprir as lacunas assistenciais identificadas, de
acordo com as prioridades de intervenção.
Determinou a adoção de estratégicas mínimas, relacionadas a
problemas de saúde de abrangência nacional (saúde da mulher, saúde da
criança, saúde bucal, controle da hipertensão e diabetes, controle da
tuberculose e eliminação da hanseníase). Complementariamente, os gestores
estaduais e municipais podem definir outras áreas estratégicas, de acordo com
as especificidades epidemiológicas locais.
O Pacto pela Saúde é um conjunto de reformas institucionais pactuado
entre as três esferas de gestão (União, estados e municípios) do Sistema Único
de Saúde, com o objetivo de promover inovações nos processos e instrumentos
de gestão. Sua implementação se dá por meio da adesão de municípios,
estados e União ao Termo de Compromisso de Gestão (TCG), que, renovado
anualmente, substitui os anteriores processos de habilitação e estabelece
metas e compromissos para cada ente da federação.
O Pacto pela Saúde está estruturado em três pilares:
I - Pacto pela Vida; II - Pacto em Defesa do SUS; III - Pacto de Gestão.
 O Pacto pela Vida reforça no SUS o movimento da gestão pública por
resultados, estabelece um conjunto de compromissos sanitários considerados
prioritários, pactuado de forma tripartite, a ser implementado pelos entes
federados, como:
I- Atenção à saúde do idoso;
II- Controle do câncer de colo de útero e de mama;
III- Redução da mortalidade infantil e materna;
IV- Fortalecimento da capacidade de resposta às doenças emergentes e
endemias, com ênfase na dengue, hanseníase, tuberculose, malária, influenza,
hepatite, aids;
V- Promoção da saúde;
VI- Fortalecimento da atenção básica;
VII- Saúde do trabalhador;
VIII- Saúde mental;
IX- Fortalecimento da capacidade de resposta do sistema de saúde às
pessoas com deficiência;
X- Atenção integral às pessoas em situação ou risco de violência;
XI- Saúde do homem.
O pacto pela vida reforça no SUS o movimento da gestão pública por
resultados. As prioridades são expressas em metas municipais, regionais,
estaduais e nacionais, inseridas no termo de compromisso de gestão. As
secretarias estaduais e municipais de saúde poderão acrescentar metas e
objetivos no pacto pela vida, quando da elaboração do termo de compromisso
de gestão; as metas devem refletir a realidade local e estadual, definindo as
responsabilidades no alcance destas metas.
O Pacto em Defesa do SUS expressa os compromissos entre os gestores
do SUS, com a articulação de ações que visem qualificar e assegurar o SUS
como política pública e defender os princípios basilares dessa política, inscritos
na constituição federal.
O Pacto de Gestão do SUS valoriza a relação solidária entre gestores,
definindo-as diretrizes e responsabilidades, contribuindo para o
fortalecimento da gestão, em cada eixo de ação: Descentralização;
Regionalização; Financiamento do SUS; Planejamento no SUS; Programação
Pactuada Integrada (PPI); Regulação da Atenção à Saúde e Regulação
Assistencial; Participação e Controle Social; Gestão do Trabalho na Saúde;
Educação na Saúde.