TESIS DE MAESTRÍA EN FÍSICA MÉDICA

EVALUACIÓN DEL DESPLAZAMIENTO DE LAS

FUENTES Y LOS CAMBIOS DE DOSIS-VOLUMEN
DESPUÉS DEL IMPLANTE PERMANENTE DE
BRAQUITERAPIA DE BAJA TASA DE DOSIS PARA
TUMORES DE PRÓSTATA

Lic. Rodrigo Cárdenas Szigety

Maestrando

Lic. Judith Kessler

Directora

Miembros del Jurado

Dra. Silvia Adamo
Mgter. Pablo Andrés
Dr. Fernando Saravı́

Diciembre de 2013

Instituto Balseiro-Instituto de Oncologı́a Ángel H. Roffo

Instituto Balseiro
Universidad Nacional de Cuyo
Comisión Nacional de Energı́a Atómica
Argentina
Índice de contenidos

Índice de contenidos iii

Índice de figuras v

Abstract vii

Resumen ix

1. Introducción 1
1.1. Motivación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
1.2. Conceptos de radioterapia y dosimetrı́a . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
1.2.1. Dosimetrı́a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
1.2.2. Radioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.3. Cáncer de próstata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.3.1. Glándula prostática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.3.2. Adenocarcinoma de próstata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
1.4. Introducción a la braquiterapia permanente de próstata . . . . . . . . . 9
1.4.1. Braquiterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1.4.2. Procedimiento quirúrgico en braquiterapia permanente de próstata 10
1.4.3. Post-implante de braquiterapia permanente de próstata . . . . . 11
1.4.4. Edema de próstata inducido por braquiterapia . . . . . . . . . . 12
1.5. Conceptos de radiobiologı́a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
1.5.1. Dosis biológicamente efectiva (BED) . . . . . . . . . . . . . . . 12
1.5.2. Modelo lineal-cuadrático (LQ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
1.6. Actualidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
1.6.1. Modelado del edema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

2. Análisis de datos clı́nicos 17

2.1. Braquiterapia permanente de próstata en el Instituto Oncológico Ángel.
H. Roffo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
2.1.1. Ingreso de pacientes y procedimientos pre-operatorios . . . . . . 17
2.1.2. Fuentes de braquiterapia y cálculo de dosis . . . . . . . . . . . . 18

iii
iv Índice de contenidos

2.1.3. Procedimiento intra-operatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

2.1.4. Dosimetrı́a post-operatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
2.2. Estudio de la dependencia de la magnitud del edema con parámetros del
procedimiento quirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
2.2.1. Discusión de resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

3. Simulaciones utilizando el modelo de Waterman 29

3.1. Incorporación del modelo a la dosimetrı́a . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
3.2. Cálculo numérico de la dosimetrı́a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
3.2.1. Limitaciones en el cálculo de dosis en braquiterapia . . . . . . . 34
3.3. Simulaciones obtenidas con distintos parámetros de edema . . . . . . . 34
3.3.1. Distribuciones de dosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
3.3.2. Índices de calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
3.3.3. Comparación con datos clı́nicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
3.3.4. Discusión de resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

4. Conclusiones 47

5. Apéndice 49
5.1. Independencia del tiempo en la orientación de un punto respecto de una
fuente lineal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

Referencias 51
Índice de figuras

1.1. a) Esquema general de un acelerador de teleterapia. b) Planificación de

tratamiento de próstata con teleterapia (IMRT). . . . . . . . . . . . . . 5
1.2. Ejemplo de DVH cumulativo para varias estructuras y órganos irradiados. 6
1.3. Ubicación anatómica de la próstata y sus órganos cercanos . . . . . . . 8
1.4. Biopsia de tejido prostático con adenocarcinoma de próstata. Nótese las
formaciones acinares caracterı́sticas diseminadas en todo el tejido. . . . 9
1.5. a) Procedimiento de inserción de las semillas radioactivas en braquite-
rapia de próstata. b) Radiografı́a de rayos X que muestra la ubicación
de las semillas radioactivas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1.6. a) Curvas de supervivencia celular para cuatro tipos de células tumo-
rales humanas irradiadas a alta tasa de dosis. HX142 neuroblastoma;
HX58 pancreáticas; HX156 cérvix; RT112 carcinoma de vejiga. (De G.
G. Steel, Radiotherapy Oncology 20, (1991)). b) Datos experimentales
de supervivencia de gliomas humanos mostrando comportamiento hiper-
sensitivo. El parámetro de pendiente inicial del modelo de reparación
inducida muestra ser mayor que para el modelo LQ. (De S. C. Short et
al., International Journal of Radiation Biology 75, (1999)) . . . . . . . 13

2.1. a) Dimensiones de las semillas de 125 I utilizadas en braquiterapia de

próstata. b) Formato de las semillas usadas en implantes permanentes
(stranded seeds). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.2. Geometrı́a de una fuente lineal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
2.3. Dispositivo de colocación de agujas dotado de grilla de posicionamiento,
transductor de TRUS y stepper. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
2.4. Agujas utilizadas para la colocación de semillas. . . . . . . . . . . . . . 22
2.5. a) Planificación intraoperatoria de un implante de próstata y marcación
de estructuras relevantes. b) Obtención de las curvas de isodosis en la
planificación intraoperatoria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
2.6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
2.7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

v
vi Índice de figuras

2.8. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2.9. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

3.1. a) Ilustración de la condición de isotropı́a del modelo de Waterman. b)

Cinemática del modelo de Waterman para dos puntos. Por simplicidad,
se tomó el centro C como origen del sistema de referencia. . . . . . . . 30
3.2. En las filas se ordenan los resultados calculados a diferentes tiempos
de screening. En columnas se muestran tres cortes transversales de la
próstata (considerada como un elipsoide) y mostrada en cada imagen
como una elipse. El código de colores expresa la escala de 0 a 200 % la
dosis prescripta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
3.3. DVH cumulativos para las simulaciones realizadas. En la columna iz-
quierda se muestran las variaciones del DVH con el tiempo de vida me-
dio de edema a una magnitud de edema dada. En la columna derecha
se muestran las variaciones del DVH con la magnitud de edema para un
tiempo de vida medio de edema dado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
3.4. DVH diferenciales para las simulaciones realizadas. En la columna iz-
quierda se muestran las variaciones del dDVH con el tiempo de vida
medio de edema a una magnitud de edema dada. En la columna derecha
se muestran las variaciones del dDVH con la magnitud de edema para
un tiempo de vida medio de edema dado. . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
3.5. DVH naturales para las simulaciones realizadas. En la columna izquierda
se muestran las variaciones del NDVH con el tiempo de vida medio
de edema a una magnitud de edema dada. En la columna derecha se
muestran las variaciones del NDVH con la magnitud de edema para un
tiempo de vida medio de edema dado. El eje de dosis está en escala
logarı́tmica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
3.6. Tiempos de screening óptimos en función de la magnitud del edema para
los ı́ndices de calidad CI, DHI, DNR y ODI. . . . . . . . . . . . . . . . 43
3.7. Comparación entre los CI obtenidos clı́nicamente y con simulaciones. La
recta azul indica la identidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
3.8. Comparación entre los DHI obtenidos clı́nicamente y con simulaciones.
La recta azul indica la identidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
3.9. Comparación entre los DNR obtenidos clı́nicamente y con simulaciones.
La recta azul indica la identidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
3.10. Comparación entre los ODI obtenidos clı́nicamente y con simulaciones.
La recta azul indica la identidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Abstract

Waterman et al. have observed existence of prostatic edema after perform of ther-
apeutic or palliative permanent prostate brachytherapy for prostate adenocarcinoma.
The edema produces changes on prostate volume and movement of implanted radioac-
tive sources. These changes affect the calculated dosimetry of the treatment. The
edema decreases exponentially and it can be characterized by two parameters: magni-
tude of edema and the time in which edema resolves.
In this thesis, data of patients treated with permanent prostate brachytherapy with
125
I seeds in Instituto Oncológico Ángel H. Roffo were analyzed in order to determinate
the correlation between edema magnitude with surgical and patient-dependent param-
eters and with intensity of radiation implanted. Also, numerical simulations performed
by a developed MATLAB code were done. The code incorporates to the brachytherapy
dosimetry a prostate edema model. On this way, simulations were performed varying
the edema parameters and studies of their impact on dosimetry and the quality indices
CI, DHI, DNR and ODI were done. With this tool, quality indices were simulated
for studied patients and these results were compared with their intraoperative and
post-implant dosimetry. Finally, were calculated the optimum screening time in which
post-implant quality indices are equal to those calculated taking edema into account.

Keywords: PROSTATE EDEMA, BRACHYTHERAPY, QUALITY INDICES

vii
Resumen

Waterman et al. han observado la existencia de edema prostático luego de la realización

de implantes permanentes de braquiterapia de próstata como tratamiento terapéutico
y/o paliativo de adenocarcinoma de próstata. Este edema provoca el cambio de vo-
lumen prostático y el movimiento de las fuentes implantadas. Los cambios afectan la
dosimetrı́a planificada para el tratamiento. El comportamiento del edema es decrecien-
te en forma exponencial con el tiempo y puede ser descripto mediante dos parámtros
que son su magnitud y su tiempo de resolución.
En este trabjo se analizan los datos de pacientes tratados con braquiterapia per-
manente de próstata con semillas de 125 I en el Instituto Oncológico Ángel H. Roffo
para determinar la correlación de la magnitud del edema con parámtros quirúrgicos,
del paciente y de la dosis administrada. También se realizaron simulaciones numéricas
mediante un código desarrollado en MATLAB que incorpora a la dosimetrı́a de bra-
quiterapia el efecto del edema. De esta forma, se realizaron simulaciones variando los
parámetros del edema y evaluando cómo impacta el edema en la dosimetrı́a general y
en los valores de los ı́ndices de calidad del tratamiento CI, DHI, DNR y ODI. Con esta
herramienta se simularon los ı́ndices de calidad para los pacientes estudiados conside-
rando el edema y se compararon estos resultados con las dosimetrı́as intraoperatoria
y de post-implante. Por último se realizó una evaluación del tiempo de post-implante
para el cual se obtendrı́an los mismos valores de ı́ndices dosimétricos calculados consi-
derando el edema.

Palabras clave: EDEMA DE PRÓSTATA, BRAQUITERAPIA, ÍNDICES DE CA-

LIDAD

ix
Capı́tulo 1

Introducción

1.1. Motivación
El cáncer es la octava causa de muerte a nivel mundial provocando más de 1,3
millones de muertes al año y la segunda en la República Argentina con más de sesenta
mil muertes al año [1,2]. De los múltiples tipos de cáncer que existen, el adenocarcinoma
de próstata es el segundo con mayor incidencia en personas del sexo masculino a nivel
mundial y el segundo con mayor causa de muerte por tumores en la población argentina
masculina, siendo superado sólo por el cáncer de pulmón que manifiesta su elevada
incidencia debido al consumo del tabaco [3].
Los tratamientos para el cáncer de próstata generalmente dependen de la severidad
del mismo y pueden comprender cirugı́a, terapia con radiaciones u otros menos frecuen-
tes como terapia hormonal o quimioterapia. Dentro del tratamiento con radiaciones, la
braquiterapia es uno de los tratamientos más utilizados para el cáncer de próstata de
bajo riesgo debido a que minimiza la exposición a radiaciones de tejido sano y tiene
una satisfactoria respuesta terapéutica. Dado que la exposición de un paciente a las
radiaciones con fines terapéuticos es una práctica que está justificada por el beneficio
que recibe el paciente a dicha exposición, la publicación 105 de la ICRP recomienda la
optimización del tratamientos de manera que se reciba la dosis terapéutica sin exponer
en exceso al paciente a una irradiación innecesaria [4].
En este tipo de tratamientos es de vital interés el cálculo preciso de la dosis deposi-
tada sobre el tumor. Dado que la distribución de materia es compleja por la diversidad
de tejidos y células presentes, el cálculo de dosis es llevado a cabo por simulaciones
Montecarlo, métdos empı́ricos o semiempı́ricos y teniendo en cuenta la respuesta te-
rapéutica que se estima mediante modelos biológicos del tumor y de la radiosensibilidad
de los tejidos basados en experimentos [5].
Un efecto particular del tratamiento de braquiterapia de próstata es la edema-
tización (hinchazón) de la glándula prostática. Este efecto modifica el volumen de

1
2 Introducción

irradiación y la dosis depositada a las células tumorales del tejido prostático [6]. Es
por esto que resulta de interés comprender el problema del impacto del edema en la
braquiterapia de próstata con el objetivo de optimizar el tratamiento.

1.2. Conceptos de radioterapia y dosimetrı́a

1.2.1. Dosimetrı́a

Definiciones y magnitudes

En esta sección se definirán magnitudes utilizadas en la dosimetrı́a y que serán de

uso corriente en el presente trabajo.

Kerma

Sea un punto P en un volumen de material sometido a un campo de radiación, se

define el kerma en el punto P como

dEtr
K=
˙ (1.1)
dm

donde dEtr el valor medio de la energı́a transferida por el campo de radiación a partı́cu-
las cargadas por diferencial de masa dm de un volumen infinitesimal que incluye al pun-
to P , incluyendo la energı́a perdida por radiación por parte de las cargas y excluyendo
la energı́a transferida de una carga a otras. La unidad de kerma en el SI es el gray [Gy].
Es importante notar que para una misma irradiación, el kerma depende del material
considerado, puesto que las propiedades del material determinan el tipo de interacción
que se da con el campo de radiación y, por lo tanto, determina los mecanismos de
deposición de energı́a en un volumen de masa [7].
Si la fluencia de radiación de energı́a E en un material de número atómico Z en un
punto es Ψ, el kerma en ese punto está dado por
 
µtr
K=Ψ (1.2)
ρ E,Z

 
µtr
siendo ρ
el coeficiente másico de transferencia de energı́a. Análogamente para
E,Z  
la energı́a absorbida por partı́culas cargadas se define µρen que es el coeficiente
E,Z
másico de absorción de energı́a [7].
1.2 Conceptos de radioterapia y dosimetrı́a 3

Dosis

Sea un punto P en un volumen de material sometido a un campo de radiación, se

define la dosis absorbida en el punto P , o simplemente dosis como

dE
D=
˙ (1.3)
dm

donde dE es el valor medio de la energı́a depositada por el campo de radiación en un

volumen infinitesimal que incluye al punto P y que tiene una masa dm. Vale aclarar
que la diferencia con el kerma radica en que no se incluye en dE la energı́a radiada por
partı́culas cargadas, por lo tanto, sólo se incluye la energı́a que se transfiere a la materia
en forma de excitaciones y ionizaciones, que son los efectos que tienen correlación con
el daño biológico. De aquı́ el interés de esta magnitud para el estudio del efecto de las
radiaciones sobre elementos biológicos.
Al igual que para el kerma, la dosis depende del material en que se la considere.
Para los casos tratados, la dosis será calculada en tejidos pero en ocasiones es práctico
considerar la igualdad con la dosis absorbida en agua ya que los tejidos están compues-
tos en mayor parte por agua [7]. Las unidad de dosis en el SI, al igual que el kerma es
el Gy.
También se puede hablar de las cantidades anteriores por unidad de tiempo, en tal
caso se habla de tasa de kerma y tasa de dosis notadas K̇ y Ḋ respectivamente.

1.2.2. Radioterapia
La Radioterapia es el empleo de radiaciones ionizantes con fines terapéuticos. El
mayor espectro de aplicación de esta disciplina está avocado principalmente al trata-
miento de neoplasias de forma curativa o paliativa. Su desarrollo completo invocura
investigación y desarrollo de nuevas tecnologı́as y métodos; mantenimiento, control
y puesta a punto de equipos utilizados para tratamiento; interacción entre médicos,
técnicos y fı́sicos médicos y planificaciones de los tratamientos de terapia radiante.
El objetivo de la radioterapia consiste en administrar una cierta distribución de
dosis a un volumen determinado a irradiar. La justificación de este accionar consiste en
que la dosis administrada produce un efecto biológico sobre el tejido que se administra.

Justificación del tratamiento con radiaciones

El mantenimiento y renovación de los tejidos (y por lo tanto, el mantenimiento de

sus funciones) depende de la existencia de un pequeño número de células madre. Éstas
son células con una gran capacidad de proliferación y diferenciación en tejidos especia-
lizados. Los carcinomas son producto de células madre alteradas (células neoplásicas).
Su capacidad de diferenciación hace que los tumores malignos mantengan muchas de
4 Introducción

la caracterı́sticas del tejido cercano. Vale destacar que no todas las células en un tu-
mor son neoplásicas, de hecho, los carcinomas contienen muchas células normales que
forman el tejido de sostén de los órganos. Por lo tanto, las células madres neoplásicas
son las que promueven el crecimiento del tumor y las que deben ser erradicadas para
detener el comportamiento maligno del mismo.
La exposición de tejidos biológicos a radiación ionizante produce la ionización y exci-
tación de sus átomos constituyentes. Como resultado de estas excitaciones en moléculas
se generan lo que se conoce como radicales libres. Los radicales libres son altamente
inestables y tienden a reaccionar con moléculas cercanas produciendo daño quı́mico a
sustancias como proteı́nas, enzimas, componentes de biomembranas, entre otros. Estos
procesos de reacción con otras moléculas se desarrollan en tiempos del órden de mili-
segundos en condiciones fisiológicas.
El componente biológico que resulta crı́tico para la alteración de las funciones de
una célula es el ADN. Ésta es una molécula formada por carbohidratos y bases ni-
trogenadas que codifican quı́micamente las funciones de la célula en términos de las
secuencias de bases. La alteración de la secuencia de bases por reacciones quı́micas con
radicales libres es la razón por la cual el ADN es la parte más vulnerable a radiacio-
nes de una célula. Un daño genético fatal a una célula involucra que ésta no pueda
reproducirse o mantener las funciones necesarias para seguir viva [8]. Sin embargo, la
distinción fundamental que justifica el tratamiento de cáncer con radiaciones es la ra-
diosensibilidad de las células tumorales frente a las células normales. Durante el ciclo
de división celular existen estadı́os de control y reparación de posibles errores produ-
cidos en la replicación del ADN. En las células tumorales este perı́odo de control es
mucho menor que en células normales dada la acelerada frecuencia de duplicación de
las células neoplásicas. Por lo tanto, es más probable que persistan errores genéticos en
células tumorales que en células de tejido normal produciendo mayor necrosis (muerte
de células) de las primeras [8].

Tipos de tratamientos con radiaciones

En general existen dos tipos de tratamientos de radioterapia, terapia de irradiación

externa (teleterapia) y de irradiación cercana o interna (braquiterapia). Para el cáncer
de próstata la radioterapia de irradiación externa se realiza con haces de fotones con
campos antero-posteriores y laterales, pasando por la incorporación de campos oblicuos
y en ocasiones campos rotacionales con dosis suplementarias a la próstata dependien-
do del caso. En general, en estos casos se utilizan protecciones que suelen ser bloques
de cerrobend o colimadores multilaminares que se adaptan al contorno del volumen a
irradiar. Estos últimos dispositivos se pueden utilizar dinámicamente para tratamien-
tos de teleterapia con intesidad modulada o IMRT (Figura 1.1). La planificación del
1.2 Conceptos de radioterapia y dosimetrı́a 5

tratamiento consiste en determinar la posición, orientación y tiempo de exposición de

los haces desde el punto de vista clı́nico y fı́sico. La planificación es simulada compu-
tacionalmente mediante imágenes médicas donde se realizan los contorneos digitales
en estudios de Rayos X, Tomografı́a Computarizada (CT) o de Resonancia Magnética
(MRI) de la próstata y las estructuras anatómicas adyacentes.
En la sección 1.4 se presentará la técnica de braquiterapia aplicada al cáncer de
próstata que es la técnica de tratamiento ananlizada en la presente tesis. La ventaja
de este tipo de tratamiento frente a la teleterapia es la irradiación localizada del tumor
evitando irradiaciones innecesarias a tejidos no comprometidos con el cáncer.

b)
a)

Figura 1.1: a) Esquema general de un acelerador de teleterapia. b) Planificación de tratamiento

de próstata con teleterapia (IMRT).

Caracterización de tratamientos

Los tratamientos de terapia radiante deben ser planificados, esto es, a partir de las
caracterı́sticas del paciente y la enfermedad que posee debe diseñarse la forma en que
se administrará la dosis. Dependiendo de la técnica de irradiación serán los paráme-
tros que se ajustarán. En terapias radiantes de irradiación externa algunos de estos
parámetros son la ubicación de los haces de irradiación respecto de la ubicación del
paciente, la cantidad de tiempo y energı́a de irradiación por mencionar algunos. En
braquiterapia algunos de estos parámetros pueden ser la posición de las fuentes res-
pecto del volumen a tratar y la intensidad de las fuentes. Usualmente la planificación
se realiza ingresando estos parámetros en un algoritmo de cálculo de dosis (puede ser
computacional o manual). En dichos algoritmos se encuentra modelizada la deposición
de dosis en los tejidos. Finalmente el resultado es el valor de dosis en un punto del
volumen o una distribución de dosis en el volumen irradiado. En función de este resul-
tado se evalúa si el tratamiento planificado es satisfactorio. Para esto, el resultado de
6 Introducción

la planificación debe ser tal que el volumen a irradiar esté adecuadamente cubierto con
la dosis prescripta y que tejido sano cercano no reciba niveles de radiación que pueden
ser perjudiciales. La decisión de aprobación del tratamiento recae en la responsabilidad
y criterio profesional del médico.
Para caracterizar la calidad de un tratamiento existen formas de presentar los re-
sultados de una planificación de forma sintética y completa que se presentan a conti-
nuación.

Histogramas de dosis-volumen

Los histogramas de dosis-volumen (DVH) dan cuenta de la proporción de un vo-

lumen dado (usualmente un órgano o estructura anatómica) que recibe ciertos niveles
de dosis. Usualmente se distinguen tres tipos de DVH: cumulativo, diferencial (dDVH)
y natural (NDVH). El cumulativo (simplemente denominado DVH) se obtiene grafi-
cando la proporción de un volumen dado que recibe una dosis mayor o igual que D
frente al valor de D (Figura 1.2). El dDVH se obtiene graficando la proporción de un
volumen dado que recibe una dosis el el rango de D a D + δ en función de D siendo
δ un incremento de dosis fijo. Por último el NDVH es escencialmente un histograma
3
dosis-volumen diferencial pero graficado en función de la variable −D− 2 . Mediante este
cambio de varible se pueden visualizar de mejor manera los gradientes de dosis que se
dan en un volumen dado para valores de dosis altos [9].

Figura 1.2: Ejemplo de DVH cumulativo para varias estructuras y órganos irradiados.
1.3 Cáncer de próstata 7

Índices de calidad

Los ı́ndices de calidad (QI) son cantidades que permiten evaluar la calidad de un
tratamiento. En general se definen como [10]

T VDref
QI = (1.4)
TV

siendo T VDref la fracción del volumen objetivo que recibe una dosis mayor o igual que
una dosis de referencia Dref y T V el volumen objetivo total. De la misma manera, un
ı́ndice de calidad también puede definirse como la fracción del volumen objetivo que
recibe una dosis en cierto rango. Nótese que la primera definición es igual a tomar un
punto en el DVH a una dosis Dref .
Cuatro ı́ndices que serán de utilidad definir son el ı́ndice de cobertura (CI), defi-
nido como la fracción del volumen objetivo que recibe una dosis mayor o igual a la
prescripta; el ı́ndice de homogeneidad de dosis (DHI), definido como la fracción del
volumen objetivo que recibe una dosis en el rango de 1 a 1.5 veces la dosis prescripta;
el ı́ndice de dosis no uniforme (DNR), definido como la fracción del volumen objetivo
que recibe una dosis mayor que 1.5 veces la dosis prescripta y el ı́ndice de sobredosado
(ODI), definido como la fracción del volumen objetivo que recibe una dosis mayor que
2 veces la dosis prescripta.

1.3. Cáncer de próstata

1.3.1. Glándula prostática
La próstata es una glándula accesoria del sistema reproductor masculino que se
encuentra en la región abdomino-pélvica alrededor de la uretra masculina entre la base
de la vejiga y el diafragma urogenital. Posee una forma ovoide achatada y suele medir
aproximadamente 4cm desde el lateral izquierdo al derecho, 3cm desde el extremo su-
perior al inferior y cerca de 2cm desde su extremo anterior al posterior (figura 1.3). No
obstante, estas medidas pueden variar con cada individuo y con la edad o alteraciones
como tumores presentes en la glándula. La próstata crece lentamente desde el naci-
miento a la pubertad, luego se expande rápidamente hasta los 30 años y a partir de esa
edad comúnmente permanece estable hasta los 45 años pudiéndose agrandar más en el
transcurso de los años posteriores. Histológicamente se encuentra formada por tejido
fibroso, glandular y muscular. Su función es la de secretar sustancias que se integran a
la secreción seminal y contribuyen a la motilidad y viabilidad de los espermatozoides.
Otros órganos cercanos a la próstata son la uretra, que pasa a través de ella en sentido
cefálico-caudal, la vejiga, ubicada anatómicamente sobre ella, las vesı́culas seminales
ubicadas en la parte superior de la próstata y el recto del sistema digestivo que es
8 Introducción

lindero a la parte posterior de la próstata [11].

Figura 1.3: Ubicación anatómica de la próstata y sus órganos cercanos

1.3.2. Adenocarcinoma de próstata

El adenocarcinoma de próstata es uno de los tumores malignos con mayor incidencia
en la población masculina. La histopatologı́a del cáncer de próstata consiste en forma-
ciones acinares que se desarrollan en todo el tejido. Dichas formaciones pueden ser
observadas mediante biopsia de la próstata, un estudio que es utilizado para diagnósti-
co del cáncer de próstata (Figura 1.4). Los estudios morfológicos han mostrado que casi
todos los carcinomas de próstata se desarrollan hacia las glándulas periféricas, inva-
diendo las vesı́culas seminales y tejidos periprostáticos y, posteriormente, envolviendo
al cuello de la vejiga o al recto [12]. El tamaño y grado de diferenciación del tumor
son factores de riesgo directos en la probabilidad de metastizar (dispersión del cáncer
a otras regiones del cuerpo). La técnica de palpación rectal permite diagnosticar la
existencia de masas tumorales en la próstata.
Existen criterios y escalas utilizadas para estadificar un cáncer. Por un lado, la
escala TNM clasifica una neoplasia dependiendo de su grado de desarrollo y dispersión
en el cuerpo. Se designa T si la neoplasia se encuentra localizada en un órgano, N si
ha migrado hacia nódulos linfáticos y M cuando ya ha metastizado a otras regiones
del organismo. Cada estadı́o, a su vez, se puede clasificar en 1, 2 o 3 dependiendo la
1.4 Introducción a la braquiterapia permanente de próstata 9

magnitud y diferenciación del tumor [11]. Otra escala utilizada para estadificar cáncer
es la escala Gleason. Ésta se basa en el grado de diferenciación e irregularidad del
tejido. Asigna un valor de 1 a 5 (a mayor valor, menor grado de diferenciación y mayor
irregularidad) a la componente celular y del estroma, donde finalmente se reporta la
puntuación de cada una y su suma. En particular para el cáncer de próstata existe
una manera clı́nica de diagnosticar y medir el grado de severidad del cáncer. Esto se
logra mediante el monitoreo de los niveles de Antı́geno Prostático Especı́fico (PSA),
una sustancia producida por las células epiteliales prostáticas cuyo valor normal es de
0,4 a 4ng/ml [13]. Por encima de estos valores se puede sospechar de la presencia de
cáncer de próstata y su aumento en el tiempo indica aumento en el desarrollo de la
neoplasia.

Figura 1.4: Biopsia de tejido prostático con adenocarcinoma de próstata. Nótese las formacio-
nes acinares caracterı́sticas diseminadas en todo el tejido.

1.4. Introducción a la braquiterapia permanente de

próstata

1.4.1. Braquiterapia
El término braquiterapia1 refiere al tratamiento de tumores a corta distancia, en
contraste con la teleterapia, donde los tumores son tratados a larga distancia desde la
fuente de radiación. La braquiterapia se lleva a cabo mediante la colocación de fuentes
radioactivas en los tejidos a irradiar o en su cercanı́a.
Históricamente, la braquiterapia se desarrolló en respuesta a la poca efectividad de
la teleterapia para tumores profundos. No obstante actualmente existen tratamientos
que involucran complementariamente teleterapia y braquiterapia [8].
1
Del griego brachys que significa “cerca”
10 Introducción

Los tratamientos de braquiterapia se pueden clasificar respecto de la colocación de

las fuentes radioactivas en el cuerpo, la duración del tratamiento y de su tasa de dosis.
En el primer enfoque, los tratamientos de braquiterapia se clasifican en braquiterapia
intracavitaria si las fuentes son colocadas dentro de cavidades del cuerpo; intersticial si
las fuentes son implantadas dentro del tejido; intraluminal si las fuentes son colocadas
dentro del lúmen de órganos y superficial si la fuente es colocada fuera del cuerpo y
sobre la superficie del tejido a [8]. En cuanto a su clasificación respecto al tiempo de
tratamiento, la braquiterapia se clasifica en temporaria y permanente. La braquiterapia
temporaria involucra una irradiación en un corto perı́odo de tiempo, en donde las
fuentes radioactivas son removidas después de lograr la dosis terapéutica. Por otra
parte, la braquiterapia permanente es aquella en que las fuentes son colocadas de forma
permanente en el paciente y la irradiación se efectúa hasta que las fuentes radioactivas
decaen [14].
Los tratamientos de braquiterapia pueden ser clasificados en términos de su tasa
de dosis. La braquiterapia de baja tasa de dosis (LDR) comprende tasas de dosis en
el rango de 0,4 − 2 Gy/h, la de media tasa (MDR) en el rango de 2 − 12 Gy/h y la
de alta tasa (HDR) para dosis mayores de 12Gy/h [14]. La braquiterapia de próstata
es intersticial y, en esta tesis, se consideran los implantes permanentes de baja tasa de
dosis. Ejemplos de braquiterapia intracavitaria son en tratamientos de cáncer de cuello
uterino y vagina, donde la cavidad considerada es la vagina. En cáncer de esófago se
utiliza braquiterapia intraluminal utilizando el mismo esófago como el lúmen donde se
efectúa la aplicación. Finalmente, la braquiterapia superficial es usualmente practicada
en melanomas de piel [8].

1.4.2. Procedimiento quirúrgico en braquiterapia permanente

de próstata
En general, la colocación de fuentes radioactivas se hace quirúrgicamente en la
próstata. En los implantes permanentes de próstata generalmente de 30 a 60 fuentes
radiactivas (dependiendo del tamaño de la glándula) son localizadas quirúrgicamente
dentro de la glándula de forma que se logre una dosis terapéutica (110 a 145 Gy) para
ası́ lograr una dosis potencialmente curativa y minimizar la dosis a los tejidos sanos
circundantes. La planificación del implante está basada en imágenes de ultrasonido ad-
quiridas previamente a su realización. Con estas imágenes y el sistema de planificación
se establecen la cantidad y ubicación de fuentes en la glándula. Para realizar el implante
de las fuentes radioactivas (o también conocidas como semillas radioactivas) se realiza
una inserción transperineal guiada por ultrasonido transrectal (TRUS, en sus siglas en
inglés) como muestra la figura 1.5a [14]. La planificación se realiza de tal manera que
el volumen prostático sea cubierto en un 90 % por la dosis terapéutica (usualmente
1.4 Introducción a la braquiterapia permanente de próstata 11

110Gy si la braquiterapia es combinada con un tratamiento de EBRT ó 145Gy si es

monoterapaia terapéutica).

a) b)

Figura 1.5: a) Procedimiento de inserción de las semillas radioactivas en braquiterapia de

próstata. b) Radiografı́a de rayos X que muestra la ubicación de las semillas radioactivas.

1.4.3. Post-implante de braquiterapia permanente de próstata

Una vez que las semillas han sido implantadas en el paciente en la braquiterapia de
próstata, no es posible alterar su configuración. No obstante, es útil analizar la distri-
bución de dosis y evaluar la calidad del implante. Por lo tanto, se recomienda realizar
la dosimetrı́a de post-implante que es llevada a cabo mediante imágenes de tomografı́a
computada tomadas varias semanas después del implante para permitir la estabiliza-
ción del edema post-implante. La dosimetrı́a se realiza evaluando la posición de las
semillas mediante los cortes tomográficos transversales. Luego, deben ser reportados
los siguiente ı́ndices dosimétricos [8]:

El valor de la dosis prescripta para el tratamiento.

D90 , la dosis mı́nima que cubre el 90 % del volumen prostático (en la planificación
debe ser, al menos, igual que la dosis prescripta).

V100 , el porcentaje del volumen prostático que ha recibido una dosis mayor o igual
a la prescripta. Este parámetro coincide con el ı́ndice de cobertura definido en la
sección 1.2.2.

V150 , el volumen que recibe 50 % mas que la dosis prescripta. Este parámetro
coincide con el ı́ndice de dosis no uniforme definido en la sección 1.2.2.
12 Introducción

Es también en el post-implante que se puede obtener otra información de interés a partir

de la distribución de las semillas como es, por ejemplo, conocer el desplazamiento de
las mismas respecto de sus posiciones en el momento de ser implantadas.

1.4.4. Edema de próstata inducido por braquiterapia

Los procedimientos quirúrgicos usados para el implante de fuentes radioactivas pro-
vocan la hinchazón de la glándula prostática, hecho que se conoce como edema de
próstata inducido. El edema inducido ha mostrado ser muy variable entre pacientes en
cuanto a su tamaño y tiempo de desaparición [15].
La combinación del edema de próstata inducido junto con el decaimiento de las
fuentes resulta en un complejo patrón temporal de irradiación dependiente de cada
paciente. Dado que la supervivencia de células puede ser muy afectada por la tasa de
irradiación, el impacto clı́nico de diferentes patrones temporales debe ser evaluados
cuidadosamente [16].

1.5. Conceptos de radiobiologı́a

1.5.1. Dosis biológicamente efectiva (BED)

La dosis biológicamente efectiva (BED) es una cantidad utilizada para comparar
efectos biológicos en diferentes planificaciones y tipos de radioterapia. La BED puede
ser pensada como la dosis teórica fı́sica que podrı́a ser entregada si se administra una
gran cantidad de dosis en pequeñas fracciones. Cuantitativamente se define como

BED[Gy] = T D[Gy]RE (1.5)

donde T D es la dosis fı́sica total y RE es un factor adimensional que tiene en cuenta

otros detalles fı́sicos del tratamiento (como tasa de dosis o dosis por fracción) junto
con factores radiobiológicos propios del tejido. Resulta entonces que ante una misma
dosis para dos tejidos distintos, cada uno tendrá una BED diferente [8].

1.5.2. Modelo lineal-cuadrático (LQ)

El daño sub-letal al ADN en las células puede ser reparado si se espera el tiempo
suficiente. Si un daño mayor se acumula antes de haber sido reparado el anterior,
entonces implica la muerte de la célula. Aunque esta es una explicación simple del
proceso de reparación, ayuda a entender varias facetas de la radioterapia clı́nica.
A partir de 1980 Fertil y Malaise comezaron a estudiar experimentalmente la radio-
sensibilidad de células tumorales y la relación entre dosis entregada y muerte celular.
1.5 Conceptos de radiobiologı́a 13

En la figura 1.6 se muestran resultados tı́picos de irradiación para algunas células tu-
morales representativas del humano. Se ha notado que se puede establecer una relación
de tipo exponencial entre la dosis y la fracción de células supervivientes del tipo

a)

b)

Figura 1.6: a) Curvas de supervivencia celular para cuatro tipos de células tumorales huma-
nas irradiadas a alta tasa de dosis. HX142 neuroblastoma; HX58 pancreáticas; HX156 cérvix;
RT112 carcinoma de vejiga. (De G. G. Steel, Radiotherapy Oncology 20, (1991)). b) Datos expe-
rimentales de supervivencia de gliomas humanos mostrando comportamiento hiper-sensitivo. El
parámetro de pendiente inicial del modelo de reparación inducida muestra ser mayor que para el
modelo LQ. (De S. C. Short et al., International Journal of Radiation Biology 75, (1999))

S = exp{−αD − βD2 } (1.6)

donde S es la fracción de células supervivientes, D es la dosis absorbida y α y β

son parámetros que se ajustan experimentalmente. La ec. 1.6 define el modelo lineal-
cuadrático (modelo LQ).
Del modelo LQ puede obtenerse una expresión para la BED. Definiendo el efecto
Ef f de la radiación sobre un tejido como Ef f = −ln S, de la ec. 1.6 resulta
 
Ef f β
=D 1+ (1.7)
α α

que de la definición de BED resulta que

 
β
BED = D 1 + (1.8)
α

Existe evidencia experimental que para células de la lı́nea de los mamı́feros, la

fracción de células supervivientes no es bien predicha el modelo LQ para dosis por
14 Introducción

debajo de 1Gy. Se ha observado un efecto hipersensibilidad con dosis menores a 1Gy

con una transición de gran radioresistencia por debajo de 0,2Gy (figura 1.6) que es
contemplado por la corrección al modelo LQ propuesta por Joiner et al. [17]
      
αs D 2
S = exp −αr D 1 + − 1 exp − − βD (1.9)
αr DC

donde DC es la dosis umbral para la transición radioresistiva, αs es el parámetro del

modelo LQ que domina para baja dosis y αr el que domina a alta dosis. La ec. 1.9
también se conoce como modelo de reparación inducida. El mecanismo que subyace
a este comportamiento de baja dosis no ha sido elucidado completamente [18]. Se ha
sugerido que en la región de radioresistencia hay un incremento en la capacidad de
regeneración del ADN [17].
Este modelado se basa en funciones de Gompertz que son generalizaciones de la
función de crecimiento logı́stico. El modelo considera poblaciones de células que crecen
en confinamiento espacial con disponibilidad limitada de nutrientes, un escenario que
se adapta bien a las condiciones de un tumor [19,20,21].

1.6. Actualidad

1.6.1. Modelado del edema

Las caracterı́sticas temporales y volumétricas del edema inducido han sido estudia-
das por Waterman [22]. Se ha visto que la evolución del edema puede ser caracterizada
cuantitativamente mediante la expresión

V (t) = V0 + [Vmax − V0 ]e−λE (t−tmax ) para t ≥ tmax (1.10)

donde V (t) denota el volúmen de la próstata al tiempo t después de la implantación

de las fuentes radioactivas, V0 volumen de la próstata antes del implante (considerado
como el volumen normal de la glándula), λE es la constante de decaimiento que ca-
racteriza el ritmo de desaparición del edema (también expresada como λE = ln2/T1/2
siendo T1/2 el tiempo de vida medio del edema o tiempo de resolución del edema) y
tmax es el tiempo en el que el edema alcanza su hinchazón máxima. Este modelo es
totalmente empı́rico pero se ha mostrado que tiene una concordancia aceptable con los
datos clı́nicos [22]. Este modelo se aplica a partir de que el volúmen prostático haya
alcanzado su máximo valor y describe la disminución del edema hasta que se recupera
el volmen normal de la glándula. Se supone que la disminución del volumen es isotrópi-
ca y hacia el centro geométrico de la próstata [23], aunque también se ha considerado
una modificación del modelo donde el cambio de volumen no es isotrópico [24]. Mu-
1.6 Actualidad 15

chos autores utilizan este modelo para realizar la dosimetrı́a del implante teniendo en
cuenta este efecto y consideran que el volumen máximo de la glándula ocurre luego
de finalizado el implante (tmax = 0) [23,25-28], sin embargo otros trabajos [22,29] han
mostrado que esto no es ası́ en todos los pacientes y puede existir un aumento durante
la primera semana posterior al implante.
Otro modelo de edema que aparece en la bibliografı́a es el lineal [24], donde la
evolución del volumen con el tiempo es
 
Vmax − V0
V (t) = Vmax − t para t ≤ T (1.11)
T
donde T se denomina el perı́odo del edema que es el tiempo en el que la próstata regresa
a su volumen normal.
Un parámetro del edema que se suele reportar y analizar es la magnitud del edema
denotada comúnmente por ∆ y definida como [25]

Vmax − V0
∆=
˙ (1.12)
V0

usualmente se expresa esta cantidad en forma de porcentaje.

Capı́tulo 2

Análisis de datos clı́nicos

2.1. Braquiterapia permanente de próstata en el

Instituto Oncológico Ángel. H. Roffo

El Instituto de Oncologı́a Ángel H. Roffo se encuentra localizado en la Ciudad

Autónoma de Buenos Aires y está avocado a la investigación y tratamiento del cáncer.
Dicha institución cuenta con una división de Radioterapia encargada de planificar y
llevar a cabo los tratamientos de terapia radiante. Este trabajo se llevó a cabo en el
departamento de Fı́sica de dicha institución y se realizó con datos de pacientes que
fueron tratados allı́ con braquiterapia permanente de próstata desde diciembre de 2006
hasta octubre de 2013. A continuación se describen los procedimientos que invloucran
el ingreso y el tratamiento del paciente en la institución.

2.1.1. Ingreso de pacientes y procedimientos pre-operatorios

El diagnóstico de los pacientes con cáncer de próstata surge del tacto rectal del
volumen prostático, los estudios de imágenes, estudios bioquı́micos de niveles de PSA
y análisis histopatológicos de biopsias. Una vez emitido el diagnóstico por un médico
especialista se le informa al paciente de las alternativas de tratamiento (cirugı́a, radio-
terapia externa o braquiterapia). En el caso de que el paciente acepte el tratamiento
de braquiterapia se realiza un estudio mediante TRUS del volumen de la próstata. De
esta manera se estima la cantidad de semillas que requerirá el implante y son solicita-
das éstas a los proovedores. Vale destacar que la recomendación de braquiterapia de
próstata como terapia definitiva se aconseja para pacientes con score Gleason de 5 a 7
y estadı́os T1 a T2.

17
18 Análisis de datos clı́nicos

2.1.2. Fuentes de braquiterapia y cálculo de dosis

Las fuentes de interés para braquiterapia de próstata utilizadas en el Instituto de

Oncologı́a Ángel H. Roffo son de 125 I. Este radionúclido decae por captura electrónica
a un nivel excitado del 125 T e con un perı́odo de semidesintegración de 59,4 dı́as. El nivel
excitado del 125 T e decae en el órden de nanosegundos al estado fundamental estable
emitiendo un fotón de 35,4keV [30]. Este fotón excita electrones de las capas K y L
del teluro que luego se desexcitan resultando en una energı́a principal para los fotones
emitidos de 27,4keV . Estos son los fotones de irradiación usados para la braquiterapia.
Las semillas radioactivas de 125 I son del modelo 6711 de Rapid Strand diseñado
para implante permanente, contiene una pequeña barra de plata de 3mm en la cual
el yodo radiactivo es adsorbido (figura 2.1a). Las tasas de dosis de las semillas son de
7µGy m2 h−1 con actividades de 0,5 a 5mCi. La barra de plata es radio-opaca, permi-
tiendo su ubicación y reconstrucción de la geometrı́a del implante mediante imagénes
radiográficas [31].

a) b)

125
Figura 2.1: a) Dimensiones de las semillas de I utilizadas en braquiterapia de próstata. b)
Formato de las semillas usadas en implantes permanentes (stranded seeds).

Las semillas se encuentran espaciadas entre sı́ y unidas por un portador trenzado
como se muestra en la figura 2.1b.

Fuentes lineales y formalismo TG-43

En general, no se practica dosimetrı́a in vivo para tratamientos de braquiterapia.

Por esta razón, la dosimetrı́a está basada en cálculos de dosis a partir de la distribución
de fuentes en el tejido que se desea irradiar. Para esto son necesarios métodos de
cálculo para abordar el problema de la dosimetrı́a. En esta sección se describen algunos
resultados y geometrı́as fundamentales utilizadas en el cálculo de dosis para luego
introducir al formalismo de cálculo utilizado en braquiterapia.
2.1 Braquiterapia permanente de próstata en el Instituto Oncológico Ángel. H. Roffo 19

Fuente puntual

La tasa de dosis, Ḋ(r), a una distancia r de una fuente puntual puede ser expresada
en términos de la tasa de dosis a una distancia rref de la fuente por la relación [7]
r 2
ref
Ḋ(r) = Ḋref f (r) (2.1)
r

La distancia de referencia usualmente es considerada como 1cm. El factor f (r) es un

factor de corrección por atenuación y dispresión.

Extensión a una fuente lineal

Considerando una actividad distribuida sobre una lı́nea, ésta puede ser descom-
puesta en longitudes elementales dL que irradian como una fuente lineal. Ignorando la
atenuación y dispersión en agua (recuérdese que la dosis en agua era una buena esti-
mación de la dosis absorbida en tejidos), la tasa de dosis elemental dḊP en un punto
P está dada por [8]  agua
µtr 1
dḊP = K̇R0 dL 2 (2.2)
ρ aire r
donde K̇R0 es la tasa de kerma en aire (corregida por atenuación y dispersión)
 agua por
unidad de longitud de la fuente a una distancia de referencia de 1cm y µρtr es el
aire
cociente de los coeficientes de transferencia de energı́a másicos entre agua y aire.

Figura 2.2: Geometrı́a de una fuente lineal.

La expresión anterior puede ser reescrita en coordenadas polares según la geometrı́a

definida en la figura 2.2 por medio de las relaciones

r = x sec φ y = x tan φ dy = x sec2 φ dφ (2.3)

donde la tercera ecuación desde la izquierda se obtiene por diferenciación respecto de

20 Análisis de datos clı́nicos

φ de la segunda. Luego
 agua  agua
+L/2 µtr φ µtr

µtr
agua Z
dy ρ
K̇R0 Z 2 ρ
K̇R0
ḊP = K̇R0 = aire
dφ = aire
(φ2 − φ1 ) (2.4)
ρ aire r2 x x
−L/2 φ1

Considerando la atenuación por la envoltura de la fuente con una constante de atenua-

ción µ, el diferencial de dosis será [8]
agua
1 e−µt sec φ

µtr
dḊP = K̇R0 dL (2.5)
ρ aire r2 e−µt

El denominador e−µt aparece como consecuencia de la definición de la tasa de kerma

K̇R0 que comprende una medición en la dirección perpendicular a la fuente lineal. Luego,
pasando a coordenadas polares se tiene que la dosis es
 agua
µtr φ
ρ
K̇R0 Z 2
ḊP = aire
e−µt sec φ
dφ (2.6)
xe−µt
φ1

La integral de la ec. 2.6 se conoce como integral de Sievert y sólo puede resolverse
numéricamente.

Formalismo TG-43

En la sección 2.1.2 se habı́a mostrado la geometrı́a de las fuentes de 125 I utilizadas

en braquiterapia de próstata era escencialmente lineal. Para una distancia suficiente-
mente grande desde la fuente, el cálculo de dosis se reduce a la de una fuente lineal. Sin
embargo, los cálculos realizados bajo esta consideración no representan precisamente la
dosis de fuentes encapsuladas si se desprecian efectos de dispersión [8]. Para mejorar la
precisión del cálculo es recomendable hacer uso de cálculos por simulaciones de Mon-
tecarlo [32]. Nath et al. han propuesto una expresión para el cálculo en braquiterapia
que tiene en cuenta la geometrı́a, atenuación, dispersión y anisotropı́a de la fuente

G(r, θ)
Ḋ(r, θ) = Sk Λ G(r)F (r, θ) (2.7)
G(r0 , θ0 )

donde Ḋ(r, θ) es la tasa de dosis en agua a distancia r del centro de una fuente lineal
y un ángulo θ respecto del eje de la fuente (figura 2.2); Sk es la intensidad de kerma
en aire definida como el producto de la tasa de kerma en aire y el cuadrado de la
distancia a la fuente; Λ es la constante de tasa de dosis definida como la tasa de dosis
en agua en la posición de referencia para una fuente de una unidad de intensidad de
2.1 Braquiterapia permanente de próstata en el Instituto Oncológico Ángel. H. Roffo 21

kerma1 ; G(r, θ) es el factor de geometrı́a que representa la contribución geométrica de

la distribución de actividad. Los dos casos frecuentes para el factor de geometrı́a son
ley de la inversa del cuadrado (ec. 2.1) para el caso de una fuente puntual (ec. 2.1) y
en el caso de una fuente lineal es

β

Lr sinθ
, si θ 6= 0
G(r, θ) = 1
(2.8)
 2 , si θ = 0
r2 − L
( )
2

siendo β = φ2 − φ1 de la ec. 2.4; G(r) es la función de dosis radial definida en el plano

central axial (θ = 90◦ ) e incluye los efectos de dispersión en agua y atenuación; r0 y
θ0 son las posiciones de referencia usualmente tomadas como r0 = 1cm y θ0 = 90◦ ; y
F (r, θ) es el factor de anisotropı́a que describe la anisotropı́a debido a la atenuación
dentro de la fuente. Los factores de anisotropı́a deben derivarse para cada tipo de fuen-
tes mediante mediciones o cálculos [8]. En el caso de aproximación de fuente puntual,
el factor de anisotropı́a puede ser aproximado por una constante φan independiente de
la distancia [32].
El método de cálculo de dosis dado por la expresión 2.7 recibe el nombre de forma-
lismo TG-43. Cabe aclarar que 2.7 es una expresión para la tasa de dosis en un tiempo
determinado, pero no se incluyen los efectos de decaimiento de la fuente. Para incluir
este efecto debe agregarse el factor de decaimiento e−λI t , siendo λI = Tln 2
1/2,I
la constante
de decaimiento del isótopo considerado (T1/2,I es su vida media). De esta manera la
expresión completa resulta

G(r, θ)
Ḋ(r, θ, t) = Sk Λe−λI t G(r)F (r, θ) (2.9)
G(r0 , θ0 )

2.1.3. Procedimiento intra-operatorio

Una vez que el paciente entra al quirófano se realiza anestesia general que produce
la relajación de los músculos y su sedación para evitar incomodidad y reflejos de dolor.
El paciente es colocado en posición litotómica (ver Figura 1.5a) para realizar el proce-
dimiento quirúrgico, el área perineal es desinfectada y es colocado un catéter uretral
para bloquear un eventual flujo de orina hacia la uretra y colectarla de forma externa.
Luego es colocado el dispositivo de colocación de agujas que consiste en una grilla que
es ajustada en contacto con el periné y permite la ubicación de cada aguja a colocar y
un sistema de TRUS dotado de un stepper que permite obtener cortes de ultrasonido
cada 0,5cm (Figura 2.3).
El equipo de ultrasonido utilizado es B-K Medical con transductor transrectal.
Mediante calibraciones se logra reproducir la grilla en las imágenes de ultrasonido
1
Se nota U como la unidad de intensidad de kerma en aire y se define como U = cGy h−1 cm2
22 Análisis de datos clı́nicos

Figura 2.3: Dispositivo de colocación de agujas dotado de grilla de posicionamiento, transduc-

tor de TRUS y stepper.

vistas en monitor, lo cual permite tener una referencia de la ubicación de las agujas
y de las dimensiones de la imagen. La aguja colocada en un orificio de la grilla (ver
Figura 2.4) se carga con el número de semillas planificadas para dicha posición. El
médico es quien inserta las agujas en el tejido y las coloca aydado de radioscopı́a de
rayos X con arco en “C” en tiempo real.

Figura 2.4: Agujas utilizadas para la colocación de semillas.

De forma paralela, las imágenes obtenidas con el equipo de ultrasonido son visuali-
zadas en una computadora adicional operada por el fı́sico médico asignado y presente
en el quirófano. De esta manera, las imágenes para la planificación de tratamiento son
adquiridas por el fı́sico junto con las marcaciones de estructuras relevantes para la do-
simetrı́a (próstata, uretra y recto) que son realizadas de forma intra-operatoria por los
médicos desde el equipo de ultrasonido (Figura 2.5a).
Una vez adquiridas las imágenes, el fı́sico médico realiza la planificación de la ubi-
cación de semillas de manera que la dosis de prescripción cubra un mı́nimo del 90 % del
2.1 Braquiterapia permanente de próstata en el Instituto Oncológico Ángel. H. Roffo 23

a) b)

Figura 2.5: a) Planificación intraoperatoria de un implante de próstata y marcación de es-

tructuras relevantes. b) Obtención de las curvas de isodosis en la planificación intraoperatoria.

volumen prostático (Figura 2.5b). El sistema de planificación utilizado fue el Vari-Seed

7.1 de Varian. El algoritmo de cálculo de dosis se detallará en la sección 3.2. Vale des-
tacar que este algoritmo se basa en una dosimetrı́a estática, es decir, que no contempla
cambios de volumen en el tiempo. Por lo tanto, la dosis se calcula asumiendo que no
se modifican ni el volumen prostático ni la ubicación de las fuentes. Una vez que el
plan es aceptado por el médico especialista, se procede a la realización del implante.
Además el software de planificación calcula los volúmenes de las estructuras a partir
de las marcaciones de sus contornos en cada imagen [33].
Como se mencionó en la sección 1.4.4, luego de colocadas las semillas se produce el
aumento del volumen prostático. Ciertos autores han realizado tomografı́as computadas
o TRUS luego de realizado el implante o en el dı́a posterior al mismo [22,34] (lo cual
tiene la ventaja logı́stica de que el paciente todavı́a se encuentra en la institución
médica) para evaluar la magnitud del edema. El ultrasonido inmediatamente después
de realizado el implante (llamado ecografı́a de dı́a 0 ) tiene las ventajas sobre el estudio
de tomografı́a de que se puede realizar en el mismo quirófano, ofrece una estimación más
fiel del volumen máximo del edema y no involucra radiaciones ionizantes, minimizando
la exposición del paciente. Se ha visto que el ultrasonido es la técnica que distingue
mejor el tejido prostático en comparación con la tomografı́a, por esta razón, en imágenes
tomográficas se suele sobreestimar el volumen prostático [35].

2.1.4. Dosimetrı́a post-operatoria

Dados los cambios mencionados en el volumen prostático que modifican la configu-
ración del implante es recomendable realizar una dosimetrı́a post-implante. Ésta puede
llevarse a cabo semanas posteriores al implante (usualmente un mes después) mediante
24 Análisis de datos clı́nicos

la realización de un estudio de tomografia axial computada o resonancia magnetica por

parte del paciente. En estos estudios se realiza, de manera análoga a la planificación
intraoperatoria, la marcación de las estructuras de interés, la ubicacion de las semillas
y nuevamente se calcula cómo es la distribución de dosis para la configuración actual
de semillas y el estado de la próstata bajo condiciones estáticas.

2.2. Estudio de la dependencia de la magnitud del

edema con parámetros del procedimiento quirúrgi-
co
Se analizaron datos de 31 pacientes tratados con braquiterapia permanente de
próstata en la institución desde diciembre de 2006 hasta octubre de 2013 con semi-
llas de 125 I. Los pacientes fueron diagnosticados con score Gleason de 5 a 7 y estadı́os
T1 a T2 de cáncer de próstata. 23 pacientes fueron tratados con una dosis terapéutica
prescripta a la próstata de 145Gy. 8 pacientes fueron tratados con una dosis de pres-
cripción de 110Gy, en este caso el tratamiento de braquiterapia era de rescate ante
una recidiva posterior a radioterapia externa. A todos los pacientes se les realizó do-
simetrı́a post-operatoria con tomografı́a computada aproximadamente un mes depués
de realizado el implante.
Se analizaron las correlaciones entre la magnitud del edema con parámetros quirúrgi-
cos, de la técnica del implante y del paciente. En principio, serı́a natural conjeturar
que el trauma en el tejido prostático que provoca los cambios de volumen se origina
por la inserción de las agujas y la deposición de semillas. Esto provoca en primer lugar
sangrado, rotura de tejido y derrame de lı́quido intersticial, todos efectos que pueden
contribuir al edema. En esta lógica, una primera hipótesis serı́a que la magnitud del
edema aumenta con la cantidad de punciones hechas a la próstata y esto se traduce en
cantidad de agujas utilizadas en el implante. Otra conjetura surge del hecho de que se
produce edema como respuesta inflamatoria del sistema inmune ante la presencia de
objetos extraños como ser las semillas implantadas [11]. En consecuencia se podrı́a hi-
potetizar que la magnitud del edema aumenta con la cantidad de semillas implantadas.
Una posibilidad que podrı́a abarcar las dos causas mencionadas es que la magnitud sea
mayor ante mayor volumen prostático normal. Se puede conjeturar que habrá mayor
trauma y respuesta inmunológica mientras se esté en contacto con una mayor cantidad
de tejido, por lo tanto, bajo este supuesto la magnitud del edema será mayor mientras
mayor sea el volumen de la próstata. Por último, es conocido que niveles de radiación
superiores a 5Gy producen edematización de los tejidos y el efecto se acentúa mientras
la exposición sea más aguda [36,37], por lo tanto puede hipotetizarse que la magnitud
2.2 Estudio de la dependencia de la magnitud del edema con parámetros del
procedimiento quirúrgico 25

del edema aumenta con la intensidad total de radiación que es implantada.

Para estudiar la correlación entre las cantidades mencionadas se utilizaron los coe-
ficientes de correlación de Pearson y Spearman. El primero mide la correlación lineal
ρX,Y de dos conjuntos de datos X e Y y se calcula como [38]

cov(X, Y )
ρX,Y =
˙ (2.10)
σX σY

siendo cov(X, Y ) la covarianza entre X e Y y σX y σY las respectivas desviaciones

estándar. El coeficiente de correlación de Pearson puede tomar valores entre −1 y +1
siendo −1 correlación lineal perfecta pero descendente y +1 correlación lineal perfecta
ascendente. Por otro lado, el coeficiente de Spearman es más general en cuanto al
tipo de correlacón que mide. Sirve para evaluar cuán bien se correlacionan las variables
monótonamente independientemente de la forma funcional [39]. Para calcularlo, a cada
dato de cada conjunto se le asigna un número de ranking dependiendo su posición en
orden ascendente (a mayor valor mayor ranking). Sean xi e yi los valores de ranking
˙ i −yi , entonces el coeficente de correlación
asignados al par de puntos i-ésimo y sea di =x
ρ se calcula como
6 d2i
P
˙ −
ρ=1 (2.11)
N (N 2 − 1)
donde N es la cantidad de pares de datos analizados. Nuevamente este coeficiente puede
tomar valores entre −1 y +1 siendo −1 correlación monótona total descendente y +1
correlación monótona total ascendente.
Dado que no se realizaron estudios inmediatamente posteriores al implante no se
tiene el dato de Vmax que se estima que se alcanza dentro de un márgen de tiempo de
un dı́a luego de finalizado el implante [22]. Sólo se conocen V0 (el volumen prostático
previo al implante) y el volumen de screening Vscr que es obtenido con la tomografı́a
computada un mes luego del implante. Incluso los datos que se tienen son insuficientes
para calcular Vmax según el modelo de Waterman (Al ser una exponencial se precisan
dos puntos volumen vs. tiempo para obtener todos los parámetros, y sólo se tiene uno).
Por lo tanto se deberá hacer una estimación de la magnitud del edema prescindiendo
de Vmax . Para esto se utilizará el cociente VVscr
0
.

Correlación entre magnitud del edema y cantidad de agujas

Vscr
En la Figura 2.6 se muestra un gráfico de V0
vs. cantidad de agujas para los 31
pacientes analizados.
Los coeficientes de Pearson y Spearman calculados para estos conjuntos de datos
fueron −0,250 y −0,255 respectivamente, con lo cual se concluye que en estos datos no
se observa correlación entre magnitud del edema y cantidad de agujas.
26 Análisis de datos clı́nicos

Figura 2.6

Correlación entre magnitud del edema y cantidad de semillas

Vscr
En la Figura 2.7 se muestra un gráfico de V0
vs. cantidad de semillas para los 31
pacientes analizados.

Figura 2.7

Los coeficientes de Pearson y Spearman calculados para estos conjuntos de datos

fueron −0,066 y −0,038 respectivamente, con lo cual se concluye que en estos datos no
se observa correlación entre magnitud del edema y cantidad de semillas implantadas.
2.2 Estudio de la dependencia de la magnitud del edema con parámetros del
procedimiento quirúrgico 27

Correlación entre magnitud del edema y tamaño normal prostático

En la Figura 2.8 se muestra un gráfico de VVscr

0
vs. tamaño de la próstata en proce-
dimiento intraoperatorio para los 31 pacientes analizados.

Figura 2.8

Los coeficientes de Pearson y Spearman calculados para estos conjuntos de datos

fueron −0,411 y −0,432 respectivamente, con lo cual se concluye que en estos datos
no se observa una fuerte correlación entre magnitud del edema y tamaño prostático
normal.

Correlación entre magnitud del edema e intesidad total de radiación

En la Figura 2.9 se muestra un gráfico de VVscr

0
vs. intensidad total de radiación
(calculada como la intensidad de kerma por la cantidad de semillas implantadas) para
los 31 pacientes analizados.
Los coeficientes de Pearson y Spearman calculados para estos conjuntos de datos
fueron −0,019 y −0,083 respectivamente, con lo cual se concluye que en estos datos no
se observa correlación entre magnitud del edema e intensidad total de radiación.

2.2.1. Discusión de resultados

Los resultados obtenidos muestran que la magnitud del edema no es dependiente
de parámetros quirúrgicos, ni del tamaño de la próstata, ni de la actividad implantada,
por lo que se puede afirmar que la magnitud del edema es un factor que depende de
cada paciente en lugar de la configuración del tratamiento. Este resultado ya ha sido
repetido por otros grupos e instituciones [28,40]. Por lo tanto serı́a plausible plantear
28 Análisis de datos clı́nicos

Figura 2.9

que el edema es dependiente de la respuesta inmune propia de cada paciente. A futuro

podrı́a ponerse a prueba esta hipótesis estudiando la magnitud del edema con algún
parámetro que de cuenta de la respuesta inmunológica del paciente o viendo si existen
cambios ante la aplicación de analgésicos o reductores de la respuesta inmunológica
en el momento del implante. Si bien existen trabajos que demuestran la existencia
de correlación entre la cantidad de agujas utilizadas en el implante y la constricción
uretral post-implante causante de retención urinaria [41,42], respecto de la magnitud
del edema no existe no dependencia con el número de agujas.
Capı́tulo 3

Simulaciones utilizando el modelo

de Waterman

3.1. Incorporación del modelo a la dosimetrı́a

El modelo de Waterman intenta describir el cambio de volumen prostático a partir
del tiempo en que el volumen es máximo. Se modela este cambio de volumen como de-
creciente de forma exponencial con el tiempo y de forma isotrópica hacia el centro de la
próstata. El volumen inicial (máximo) de la próstata y el ritmo de decaimiento (Vmax
y λE respectivamente en la ec. 1.11) deben ser obtenidos de datos clı́nicos como por
ejemplo ultrasonido, tomografı́as o resonancias magnéticas realizados luego de efectua-
do el implante. Una suposición del modelo es que a tiempos grandes comparados con
el tiempo de decaimiento, el volumen prostático regresa a su magnitud intraoperatoria
(V0 de la ec. 1.11).
Para tener en cuenta este modelo de edema en la dosimetrı́a, se debe incorporar al
formalismo de cálculo TG-43. Suponiendo que las semillas se mueven como si fueran
un punto del tejido, entonces el movimiento de las mismas se relaciona con el cambio
de volumen. Para ver cómo se incorpora este movimiento en el formalismo de cálculo
TG-43 se debe encontrar la expresión analı́tica de este movimiento según el modelo de
Waterman.
Para esto considérese ~rc la posición del centro de la próstata definido de alguna
manera establecida y ~r1,0 un punto del tejido próstatico que, como se dijo anteriormente,
puede representar la posición de una semilla. Dado que el modelo considera un cambio
isotrópico de volumen respecto del centro de la próstata, la porción de tejido en ~r1,0 se
moverá en la dirección del vector ~r1,0 − ~rc (Figura 3.1). Luego de un tiempo t, respecto
del centro, la posición r~1 (t) estará dada según

r~1 (t) − ~rc = (~r1,0 − ~rc )u(t) (3.1)

29
30 Simulaciones utilizando el modelo de Waterman

a) b)

Figura 3.1: a) Ilustración de la condición de isotropı́a del modelo de Waterman. b) Cinemática

del modelo de Waterman para dos puntos. Por simplicidad, se tomó el centro C como origen del
sistema de referencia.

donde u(t) es una función escalar que describe la magnitud del movimiento. La posi-
bilidad de expresar el movimiento de un punto de forma separada entre la variación
temporal y la direccionalidad se debe a que el desplazamiento se da siempre en una
lı́nea, según la hipótesis de isotropı́a. Considerando el volumen prostático como un
elipsoide [22] entonces el volumen V será

4
V = πabc (3.2)
3

siendo a, b y c los tres semiejes. En el caso considerado serı́an medido desde el centro
de la próstata. Haciendo esa suposición, siendo a0 , b0 y c0 la distancia inicial de los tres
semiejes considerada cuando el volumen prostático es máximo, por la ecuación 3.1 se
tendrá que la evolución del volumen respecto del tiempo será

4
V (t) = πa0 b0 c0 u3 (t) (3.3)
3

introduciendo el modelo de Waterman para la evolución del volumen (ec. 1.11) consi-
derando tmax = 0
4
V0 + [Vmax − V0 ]e−λE t = πa0 b0 c0 u3 (t) (3.4)
3
y siendo que Vmax = 34 πa0 b0 c0
s
3 V (t)
u(t) = (3.5)
Vmax
s  
3 V0 Vmax − V0 −λE t
u(t) = + e (3.6)
Vmax Vmax
reemplazando la expresión 3.6 en la 3.1 y resolviendo para ~r(t) se obtiene cómo es el
movimiento de cualquier punto del tejido prostático (y de las semillas) bajo el modelo
de Waterman. Nótese que si en particular se toma otro punto ~r2 (t) y se restan las
3.1 Incorporación del modelo a la dosimetrı́a 31

expresiones 3.1 correspondientes a ambos puntos se obtiene

r~1 (t) − r~2 (t) = (~r1,0 − ~r2,0 )u(t) (3.7)

Tomando el módulo de la expresión anterior y dado que u(t) > 0 se llega a que

d1−2 (t) = d1−2 (0)u(t) (3.8)

siendo d1−2 (t) la distancia en los puntos 1 y 2 en el tiempo t y d1−2 (0) la distancia inicial
(cuando el edema es máximo) entre los puntos 1 y 2. De manera que conociendo la
distancia de dos puntos en el momento de edema máximo se puede describir cómo será la
variación de distancia con el tiempo mediante el modelo de Waterman conociendo
los parámetros de la función u(t)1 . La expresión 3.8 puede incluirse fácilmente en el
algoritmo de cálculo TG-43. Considerando N fuentes puntuales, la tasa de dosis en un
punto P según la expresión 2.7 es

N
X G(dP −i (t), θp−i (t))
Ḋ(P ) = Sk Λ G(dP −i (t))F (dP −i (t), θP −i ) (3.9)
i=1
G(r0 , θ0 )

donde dP −i (t) es la distancia entre el punto de cálculo P y la semilla i que está dada por
la expresión 3.8. El ángulo θP −i entre el eje de la semilla y la recta que une el centro de
la semilla y el punto P se obtiene de las posiciones geométricas relativas y conociendo
la orientación de las semillas respecto a algún sistema de coordenadas. Vale hacer dos
aclaraciones, primeramente que de esta forma se calcula la tasa de dosis siguiendo la
porción de tejido que se encuentra en P . Calculando la integral en el tiempo de la
expresión anterior, se obtendrá la dosis de la porción de tejido en P ya que se sigue su
movimiento mediante el modelo de Waterman. El segundo comentario surge de notar
que θP −i no depende del tiempo en el modelo de Waterman y su valor es el mismo de
la condición inicial, siempre que no haya cambio de orientación de las semillas. Esta
propiedad se muestra en el apéndice 5.1. Resultarán de interés las aproximaciones de
la expresión 3.9 para fuentes puntuales y lineales que son respectivamente (en agua y
considerando la misma intensidad para todas las fuentes)

N
X G(dP −i )
Ḋ(P ) = Sk Λr02 φan (3.10)
i=1
d2P −i

1
Se puede llegar al resultado 3.8 de forma directa conociendo la relación 3.7 y por la aplicación del
Teorema de Tales.
32 Simulaciones utilizando el modelo de Waterman

 N
β
Sk Λ βr00
P
G(dP −i )F (dP −i , θP −i ), si θp−i 6= 0


dP −i sin(θp−i )
i=1
Ḋ(P ) = N (3.11)
L 2 1


Sk Λ(r02 −
P
) G(dP −i )F (dP −i , 0), si θp−i = 0


2 L 2
i=1 P −i ( 2 )
d2 −

entendiendo β0 como el ángulo subtendido desde el punto de referencia hacia los extre-
mos de la fuente lineal.
Para el caso de fuente puntual, la dosis total que recibe la porción de tejido P se
calcula como
Z∞ XN
2 G(dP −i (t))e−λI t
D(P ) = Sk Λr0 φan dt (3.12)
i=1
d2P −i (t)
0

A partir de la expresión 3.12 se realizó el calculo de dosis para las simulaciones

realizadas con el modelo de Waterman.

3.2. Cálculo numérico de la dosimetrı́a

Se desarrolló un código de cálculo dosimétrico incorporando el modelo de edema
Waterman en MATLAB. El mismo recibe como datos iniciales la ubicación de las
semillas, del centro de la próstata y la medida de los diámetros mayores iniciales de
la próstata considerándola como un elipsoide: anterior-posterior, superior-inferior e
izquierda-derecha. Con estos datos se genera una grilla tridimensional con los puntos
en donde se calculará la dosis y se determina el centro de la glándula prostática. La
dosis en uno de estos puntos representa el dosado de una porción de tejido en él. El
tamaño de la grilla (y por lo tanto la densidad de puntos) es un parámetro que se puede
modificar. Para calcular la dosis a un tiempo determinado se evalúa la integral 3.12 de
forma numérica para cada punto. Se calcula la dosis en un punto bajo la aproximación
de fuente puntual como

Z∞
 
N
M X N
X G(dP −i (jδt ))e−λI jδt X G(dP −i (∞))
D(P ) = Sk Λr02 φan  δt + e−λI t dt
j=0 i=1
d2P −i (jδt ) i=1
d2P −i (∞)
M δt
(3.13)
donde δt es un incremento temporal fijo y las cantidades notadas como “evaluadas en
infinito” se entienden como el lı́mite cuando t → ∞ de dP −i (t) que existe por la forma
de la función u(t) (ver ec.3.6). Esto se interpreta como la distancia entre el punto P
y la semilla i cuando el edema ha desaparecido. Nótese que 3.13 es una aproximación
numérica de 3.12, en donde se considera la suma de Riemman desde el tiempo 0 a M δt
en el término de la izquierda y considerando condiciones estáticas de M δt a ∞ en el
término de la derecha. Desarrollando la expresión se obtiene
3.2 Cálculo numérico de la dosimetrı́a 33

M X
N N
!
X G(dP −i (jδt ))e−λI jδt X G(dP −i (∞)) e−λI M δt
D(P ) = Sk Λr02 φan δt + (3.14)
j=0 i=1
d2P −i (jδt ) i=1
d2P −i (∞) λI

Para las simulaciones se utilizó δt = 1day, M tal que M δt sea al menos igual a
6 vidas medias del edema. Para el caso del 125 I se tiene que λI−125 = 0,01167day −1 .
Los valores de Sk fueron considerados iguales para todas las fuentes ya que el lote de
fuentes implantadas se pide a los proovedores todo junto y son calibradas todas las
fuentes en el mismo momento certificando que tienen la misma intensidad de kerma.
Se adoptaron los valores de protocolo recomendados de [32] para el tipo de semilla e
isótopo utilizado: Λ = 0,88 cGy h−1 U −1 y φan = 0,93. Para la función radial, también
del protocolo TG-43, se tomó la función radial de dosis como un ajuste con polinomio
de quinto órden
G(r) = a0 + a1 r + a2 r2 + a3 r3 + a4 r4 + a5 r5 (3.15)

siendo a0 = 1,01376; a1 = 1,22747 10−1 ; a2 = −1,73025 10−1 ; a3 = 4,02378 10−2 ;

a4 = −3,85227 10−3 y a5 = 1,34283 10−4 .
Con el algoritmo de cálculo de dosis descripto, se calcularon el DVH, dDVH y
NDVH y los ı́ndices de calidad CI, DHI y ODI obtenidos considerando todo el curso
del edema. También se calcularon los ı́ndices de calidad para cada paso temporal j
bajo condiciones estáticas, esto es, para un tiempo jδt se calcularon los ı́ndices de
calidad sin considerar variación en el volumen en el cálculo pero variando el volumen
en V (jδt ) = Vmax u3 (jδt ) y las semillas en posiciones ~ri = ~ri (0)u(jδt ) para cada paso
temporal. De esta forma el cálculo de dosis en el punto P se calcula para cada paso
temporal como

N
Sk Λr02 φan X G(dP −i (jδt ))
D(P ) = (3.16)
λI i=1
d2P −i (jδt )

y a partir de este cálculo de dosis se derivan los ı́ndices de calidad.

Cálculo de dosis en planificador Vari Seed 7.1

El planificador Vari Seed 7.1 utiliza el siguente algoritmo de cálculo de dosis

Z∞
Ḋ(r, θ)
D(P ) = Ḋ(r, θ)e−λI t dt = (3.17)
λI
0

siendo Ḋ(r, θ) alguna de las aproximaciones para el formalismo TG-43.

34 Simulaciones utilizando el modelo de Waterman

3.2.1. Limitaciones en el cálculo de dosis en braquiterapia

A menos que sea llevado a cabo un cálculo de Montecarlo completo, la precisión de
los cálculos de dosis en braquiterapia siempre tienen limitaciones. Por esto es impor-
tante tener en cuenta los factores que pueden limitar la precisión [8].

Orientación desconocida de las fuentes

Para semillas que no están contenidas en un tubo guı́a2 , luego de su implante suelen
orientarse de forma aleatoria. Esto resulta en una dosis calculada levemente diferente de
la realmente entregada. Se recomienda que para abordar esta situación se multiplique
la tasa de dosis en el plano transversal por el valor medio del factor de anisotropı́a
promediado sobre todos los valores de θ [32].

Blindaje por otras fuentes

Se ha visto que los cálculos efectuados considerando el blindaje de radiación por

otras fuentes difieren en cerca del 10 % comparadas con cálculos sin considerar éstos
efectos [43].

Correcciones por inhomogeneidades

Las tablas de valores de G(r) (ec. 2.7) están basadas en la medición sobre fantomas
equivalentes de agua. Sin embargo, la presencia de cavidades en el medio pueden dar
diferencias en el cálculo de hasta 130 % [44]. Se han propuesto métodos de cálculo
simples para corregir el valor de G(r) para geometrı́as simples o inclusión de efectos de
dispersión [44,45].

3.3. Simulaciones obtenidas con distintos paráme-

tros de edema
Se realizaron simulaciones considerando magnitud de edema de 0,1, 0,2, 0,5, 0,7 y
1 y tiempos de vida medios de edema de 5, 15, 30, 60 y 100 dı́as. Como parámetros
representativos se estableció que el volumen normal de próstata sea 28,38cm3 y las
semillas implantadas sean 52. Estos valores son los promedios obtenidos de la población
de pacientes tratados con braquiterapia de próstata en el Instituto Oncológico Ángel
H. Roffo. La distribución inicial de semillas consistió en la planificación cuyos valores
de volumen normal de próstata y cantidad de semillas implantadas eran más cercanos a
2
Este no es el caso en el tipo de braquiterapia analizado en este trabajo ya que se trabaja con
implantes de fuentes atadas colocadas mediante guı́as.
3.3 Simulaciones obtenidas con distintos parámetros de edema 35

los seleccionados para las simulaciones. La dosis prescripta para todas las simulaciones
fue de 145Gy.

3.3.1. Distribuciones de dosis

En la Figura 3.2 se muestran perfiles de dosis para diferentes cortes transversales
de la próstata y considerando diferentes tiempos de screening. La dosis se calculó bajo
condiciones estáticas considerando diferentes momentos del edema prostático, excepto
los perfiles de la última fila. La simulación mostrada consiste en una magnitud de
edema de 0,31 y un tiempo de vida medio de edema de 30 dı́as.

Figura 3.2: En las filas se ordenan los resultados calculados a diferentes tiempos de screening.
En columnas se muestran tres cortes transversales de la próstata (considerada como un elipsoide)
y mostrada en cada imagen como una elipse. El código de colores expresa la escala de 0 a 200 %
la dosis prescripta.

Se muestran tres cortes transversales, a la izquierda un corte inferior de la próstata,

36 Simulaciones utilizando el modelo de Waterman

en el centro un corte central y a la derecha un corte superior. La primera fila muestra

el cálculo realizado luego de finalizado el implante que es cuando la próstata alcanza su
volumen máximo. La segunda fila muestra el cálculo realizado luego de una vida media
de edema, la tercera fila, luego de dos vidas medias de edema (todos los anteriores
calculados mediante la ec.3.16) y la última fila muestra el cálculo considerando la
evolución completa del edema hasta que desaparece (mediante la ec.3.14).
Se nota que la distribución de dosis a partir de dos vidas medias de edema es
prácticamente igual que la distribución obtenida con el cálculo completo. Luego de dos
vidas medias el volumen ya ha cambiado más del 75 % (entendiendo el cambio como
la cantidad 1 − eλE t expresada porcentualmente), por lo tanto los screening estáticos
posteriores serán muy similares ya que posteriormente el cambio de volumen es menor
que el 25 %. Se nota también en la Figura 3.2 que hacia la parte anterior de la próstata
existe una zona de menor dosis. Esta es una caracterı́stica normal de los implantes de
próstata y está relacionado a la ubicación de la uretra. La uretra es uno de los órganos
de riesgo ante la dosis terapéutica. Por esto, los implantes se suelen hacer de manera
de ubicar las semillas preferentemente distales respecto de la uretra lo que provoca una
disminución de la tasa de dosis cercana a ella.
En la Figura 3.3 se muestran los DVH cumulativos para los parámetros simulados.
Estos histogramas se calcularon considerando todo el desarrollo del edema (ec.3.14).
Primeramente se nota que con magnitudes de edema pequeñas existe una mı́nima
diferencia en la cobertura del volumen independientemente del tiempo de vida me-
dio. Esto tiene sentido ya que los resultados deberı́an tender, para magnitudes muy
pequeñas de edema, al resultado obtenido por dosimetrı́a estática sin edema. Pero a
partir de magnitudes de edema mayores de 0,5 se notan diferencias de 10 % de co-
bertura comparando entre tiempos de vida medios de edema de 5, 30 y 100 dı́as. La
cobertura disminuye con el aumento de la vida media porque el volumen decrece más
lentamente y esto permite la distribución de mayor dosis en las zonas más lejanas al
centro de la próstata. Conforme se resuelve el edema, la zona cercana al centro de
la próstata se dosa más por la convergencia de las semillas hacia el centro. Mientras
más lejos del centro se encuentren las semillas y mayor sea el tiempo de resolución del
edema, esta zona estará menos dosada y los volumenes cubiertos con altas dosis serán
menores. Esto se refleja en la reducción de la cobertura para dosis altas al aumentar
el tiempo de resolución del edema. Algo similar ocurre para tiempo de vida medio de
edema fijo y variando la magnitud. Una magnitud mayor provoca distribución de dosis
en zonas más periféricas de la glándula cubriendo menor cantidad de volumen con un
cierto nivel de dosis. Las coberturas se tienden a igualar para todas las magnitudes
para tiempos de vida media cortos, ya que los resultados deben tender al caso lı́mite
de una reducción instantánea del volumen desde Vmax hasta V0 .
En la Figura 3.4 se muestran los DVH diferenciales para los parámetros simulados.
3.3 Simulaciones obtenidas con distintos parámetros de edema 37

Figura 3.3: DVH cumulativos para las simulaciones realizadas. En la columna izquierda se
muestran las variaciones del DVH con el tiempo de vida medio de edema a una magnitud de
edema dada. En la columna derecha se muestran las variaciones del DVH con la magnitud de
edema para un tiempo de vida medio de edema dado.

Estos histogramas se calcularon considerando todo el desarrollo del edema (ec.3.14).

Para magnitudes pequeñas, los dDVH muestran una cobertura similar. Este hecho
es lógico ya que ambos resultados deben tender al caso lı́mite de dosimetrı́a estática
sin edema. Al aumentar la magnitud del edema se nota que el dDVH correspondiente
al tiempo de vida media mas pequeño (5 dı́as) permanece similar al correspondiente
para magnitud de edema pequeña. Esto se debe a que pasadas 2 vidas medias de
edema (10 dı́as), el volumen ha cambiado en un 75 % y en ese perı́odo se ha entregado
38 Simulaciones utilizando el modelo de Waterman

Figura 3.4: DVH diferenciales para las simulaciones realizadas. En la columna izquierda se
muestran las variaciones del dDVH con el tiempo de vida medio de edema a una magnitud de
edema dada. En la columna derecha se muestran las variaciones del dDVH con la magnitud de
edema para un tiempo de vida medio de edema dado.

aproximadamente 20 % de la dosis (considerando la deposición de dosis como 1 − eλI t ).

Luego, la mayor parte de la dosis será entregada para la variación del último 25 %
del edema para todas las magnitudes. Luego, la mayor parte de la dosis se distribuye
de forma similar independientemente de la magnitud del edema para tiempos de vida
medios cortos.
Conforme la magnitud de edema es mayor se notan diferencias entre los valores
de dosis para los cuales se dan los máximos del dDVH para distintos tiempos de vida
3.3 Simulaciones obtenidas con distintos parámetros de edema 39

medio. Para tiempos de vida media altos, la dosis de mayor cobertura es menor que
para tiempos de vida medio cortos. Como se dijo anteriormente esto es consecuencia del
aumento de dosis hacia la zona central de la próstata conforme se resuelve el edema.
Mientras más rápido se resuelva el edema habrá mayor dosis en la zona central de
la próstata y mayor cobertura para valores altos de dosis en comparación con una
resolución más lenta. Estos efectos se acentúan con la magnitud del edema.
En la Figura 3.5 se muestran los DVH naturales para los parámetros simulados.
Estos histogramas se calcularon considerando todo el desarrollo del edema (ec.3.14).
Los NDVH mantienen un comportamiento similar a los dDVH respecto de la posi-
ción relativa de la dosis para el cual se dan los máximos de las curvas, sin embargo, en
los NDVH se aprecian cambios en la forma de las curvas. En los NDVH un pico más
agudo refleja una cobertura homogénea de dosis. Una mayor falta de homogeneidad
está representada por un pico superficial más amplio [9]. Se observa que para magnitud
1, el pico de NDVH correspondiente a tiempos de vida medio de edema pequeños es
más agudo que para tiempos de resolución grandes. Al resolverse más rápido el edema,
las semillas terminan regularmente acomodadas (similar a la planificación) y distribu-
yen la mayor parte de la dosis de forma más homogénea comparado con un edema
que se resuelva en mayor tiempo. En este último caso, con las semillas más separadas
por un lapso de tiempo mayor, habrá mayores gradientes de dosis y, por lo tanto, una
distribución más inhomogénea de dosis, explicando el pico ancho en el NDVH para
tiempo de resolución 100 dı́as. Lo mismo ocurre para tiempos de resolución grandes
comparando los NDVH para magnitudes 0,1 y 1. Una magnitud mayor produce una
distribución más inhomogénea de dosis por las razones expuestar anteriormente. En el
NDVH esto se refleja como un pico ancho.

3.3.2. Índices de calidad

En las Tablas 3.1, 3.2, 3.3 y 3.4 se muestran los ı́ndices de calidad CI, DHI, DNR
y ODI respectivamente calculados con la dosimetrı́a dinámica de la ec.3.14 para los
parámetros de edema simulados. Los ı́ndices CI, DNR y ODI al ser puntos de los
DVH como se mencionó en la sección 1.2.2 presentan el mismo comportamiento que se
describió para los DVH en el análisis de histogramas. El DHI al ser la diferencia entre
dos valores de histograma de manera que su compartamiento desde el análisis de los
DVH no es tan directa. Se observa que a tiempo de resolución de edema fija, el valor
de DHI aumenta con la magnitud de edema y para magnitud fija, el DHI aumenta
conforme aumenta el tiempo de vida medio del edema. Esto corresponde a la diferencia
de los valores de DVH para dosis 150Gy con el valor para 100Gy. De la Figura 3.3 se
nota que a magnitud fija, conforme se aumenta la vida media de edema, se acentúa
la pendiente del DVH en el rango de 100 % a 150 % de la dosis prescripta, con lo cual
40 Simulaciones utilizando el modelo de Waterman

Figura 3.5: DVH naturales para las simulaciones realizadas. En la columna izquierda se mues-
tran las variaciones del NDVH con el tiempo de vida medio de edema a una magnitud de edema
dada. En la columna derecha se muestran las variaciones del NDVH con la magnitud de edema
para un tiempo de vida medio de edema dado. El eje de dosis está en escala logarı́tmica.

aumenta el DHI. El mismo comportamiento se da para tiempo de vida de resolución

fijo y aumentando la magnitud.
En base a los resultados obtenidos se puede encontrar el tiempo óptimo de screening
para post-implante. Éste es el tiempo de post-implante en donde se computan los
mismos ı́ndices de calidad que se obtienen considerando la evolución completa del
edema. Esto se hizo para los cuatro ı́ndices de calidad analizados y los resultados se
muestran en las Tablas 3.5, 3.6, 3.7 y 3.8.
3.3 Simulaciones obtenidas con distintos parámetros de edema 41

T e[dı́as]/∆ 0.1 0.2 0.5 0.7 1

5 91.95 91.04 88.73 87.19 85.38
15 91.62 90.45 87.31 85.36 82.28
30 91.24 89.72 85.54 82.21 78.40
60 90.94 89.00 83.05 77.73 72.11
100 90.59 88.15 80.46 74.44 64.36
Tabla 3.1: Valores de CI [ %] obtenidos con simulaciones.

T e[dı́as]/∆ 0.1 0.2 0.5 0.7 1

5 28.99 29.33 30.93 31.46 32.83
15 29.91 31.03 33.93 35.71 37.28
30 31.01 32.78 37.87 39.86 41.39
60 32.30 35.34 41.36 42.85 44.72
100 33.29 36.44 43.61 45.30 43.54
Tabla 3.2: Valores de DHI [ %] obtenidos con simulaciones.

T e[dı́as]/∆ 0.1 0.2 0.5 0.7 1

5 63.08 61.88 57.80 55.72 52.55
15 61.90 59.42 53.38 49.65 44.99
30 60.45 56.95 47.67 42.35 37.01
60 58.64 53.65 41.69 34.88 27.39
100 57.31 51.71 36.85 29.14 20.83
Tabla 3.3: Valores de DNR [ %] obtenidos con simulaciones.

T e[dı́as]/∆ 0.1 0.2 0.5 0.7 1

5 27.63 26.96 24.41 22.70 21.67
15 26.53 25.34 20.89 18.55 16.11
30 25.38 23.55 17.28 14.54 12.50
60 23.83 21.08 14.22 11.25 8.9
100 23.15 19.78 12.44 9.39 7.02
Tabla 3.4: Valores de ODI [ %] obtenidos con simulaciones.

T e[dı́as]/∆ 0.1 0.2 0.5 0.7 1

5 21 20 21 21 20
15 37 41 39 40 40
30 46 55 54 55 56
60 75 67 68 69 71
100 88 92 77 78 79
Tabla 3.5: Tiempos de screening óptimos (en dı́as posterior al implante) para CI.

Estos datos se muestran de forma gráfica agrupados por tiempo de decaimiento del
edema en la Figura 3.6.
A magnitudes de edema mayor, el tiempo de screening para todos los ı́ndices de
calidad tienden a coincidir a partir de una magnitud de 0,5. Excepto en el caso de
42 Simulaciones utilizando el modelo de Waterman

T e[dı́as]/∆ 0.1 0.2 0.5 0.7 1

5 28 28 22 21 21
15 52 42 40 39 40
30 62 55 54 55 55
60 76 70 69 69 70
100 89 84 74 71 76
Tabla 3.6: Tiempos de screening óptimos (en dı́as posterior al implante) para DHI.

T e[dı́as]/∆ 0.1 0.2 0.5 0.7 1

5 28 28 22 21 21
15 51 42 39 39 40
30 62 55 54 55 56
60 76 70 68 69 70
100 89 80 77 77 79
Tabla 3.7: Tiempos de screening óptimos (en dı́as posterior al implante) para DNR.

T e[dı́as]/∆ 0.1 0.2 0.5 0.7 1

5 30 28 21 21 20
15 51 42 39 39 40
30 62 56 54 55 56
60 76 69 69 69 71
100 89 80 77 78 80
Tabla 3.8: Tiempos de screening óptimos (en dı́as posterior al implante) para ODI.

tiempo de vida medio de edema de 100 dı́as en donde hay diferencias de 4 a 7 dı́as para
el ı́ndice DHI respecto del resto. No obstante, para mayores tiempos de resolución de
edema, el tiempo de screening para el cual los resultados coinciden es mayor, siendo
de 20 dı́as aproximadamente para TE = 5dı́as (tiempo de vida medio de edema) a
aproximadamente 70 dı́as para TE = 60dı́as. Para magnitud de edema por debajo de
0,5 se observa que el tiempo de screening del ı́ndice que más se diferencia del resto es
el correspondiente al CI con diferencias de hasta 15 dı́as.

3.3.3. Comparación con datos clı́nicos

Se realizó la comparación entre valores de ı́ndices de calidad obtenidos de los datos
clı́nicos de la dosimetrı́a intraoperatoria y de post-implante y los obtenidos mediante
simulaciones considerando el posicionamiento inicial planificado para cada paciente. Los
pacientes analizados fueron los mismos analizados en la sección 2.2. Como estos datos
datos no cuentan con ecografı́as de dı́a 0 para cada paciente, no se puede caracterizar el
edema completamente (caracterizado por el tiempo de vida medio y la magnitud), por
lo que se supuso un valor de vida medio de edema de 30 dı́as (mediana de los valores
simulados) y se calculó la magnitud del edema (calculando el volumen a tiempo t = 0)
3.3 Simulaciones obtenidas con distintos parámetros de edema 43

Figura 3.6: Tiempos de screening óptimos en función de la magnitud del edema para los ı́ndices
de calidad CI, DHI, DNR y ODI.

conociendo los valores de volumen normal, volumen en el post-implante y los dı́as de

post-implante (aproximadamente 30 dı́as). Se muestran los resultados para los cuatro
ı́ndices analizados en las Figuras 3.7, 3.8, 3.9 y 3.10.
Se nota que los valores de ı́ndices de calidad intraoperatorios son más cercanos a
los resultados simulados con edema que los de post-implante. Los ı́ndices CI, DNR
y ODI son subestimados y el DHI es sobreestimado respecto de la simulación. Los
errores cuadráticos medios para cada ı́ndice de ambos conjuntos de datos respecto de
los ı́ndices simulados se muestran en la tabla 3.9.
44 Simulaciones utilizando el modelo de Waterman

Figura 3.7: Comparación entre los CI obtenidos clı́nicamente y con simulaciones. La recta azul
indica la identidad.

Figura 3.8: Comparación entre los DHI obtenidos clı́nicamente y con simulaciones. La recta
azul indica la identidad.

Índice/Condición Intraoperatorio Post-Implante

CI 7 547
DHI 69 180
DNR 104 1258
ODI 159 670
Tabla 3.9: Errores cuadráticos medios para los ı́ndices obtenidos en screenings intraoperatorios
y post-Implante respecto de los simulados con el modelo de Waterman.

Se observa un menor error cuadrático medio para los valores intraoperatorios. Estos
resultados se pueden justificar considerando los resultados vistos inicialmente en la
sección 3.3.1 en donde, con presencia de edema, la distribución final de dosis era similar
a las distribuciones de dosis con screening efectuados a partir de dos vidas medias de
edema, siempre que este sea menor al tiempo de vida medio del isótopo (Figura 3.2).
3.3 Simulaciones obtenidas con distintos parámetros de edema 45

Figura 3.9: Comparación entre los DNR obtenidos clı́nicamente y con simulaciones. La recta
azul indica la identidad.

Figura 3.10: Comparación entre los ODI obtenidos clı́nicamente y con simulaciones. La recta
azul indica la identidad.

Para los screening efectuados en el momento en que la próstata es cercana al volumen

normal, se obtendrán valores cercanos a los obtenidos con edema. No obstante cabe
aclarar que estos resultados son dependientes de los parámetros de edema (que en este
caso fueron hipotetizados y no obtenidos de estudios) y el tiempo de post-implante (que
usualmente es 30 dı́as). Si el tiempo de vida media del edema fuera pequeño comparado
con el decaimiento de la fuente, los resultados de screening post-implante se deberı́an
acercar a los simulados.

3.3.4. Discusión de resultados

En este capı́tulo se incorporó el modelo de edema de Waterman a la dosimetrı́a de
braquiterapia y se simularon diferentes condiciones de edema bajo la aproximación de
46 Simulaciones utilizando el modelo de Waterman

fuente puntual. La cobertura es menor mientras mayor sea la magnitud y tiempo de

resolución del edema. Con las fuentes utilizadas de 125 I el impacto en la cobertura sólo
es apreciable si el tiempo de resolución del edema es similar o mayor que el tiempo
de vida medio del isótopo, esto es, 60 dı́as. Por lo tanto el tiempo de vida medio del
edema es el parámetro dominante que puede afectar la dosimetrı́a planificada si este
es mayor o similiar al decaimiento del isótopo. La magnitud determina la intensidad
de este impacto.
Un resultado notable es que los tiempos óptimos de screening suelen coincidir para
los ı́ndices analizados para magnitudes de edema superiores a 0,5. Considerando que
comúnmente se suele hacer el post-implante a los 30 dı́as posteriores al implante, según
los resultados obtenidos (Figura 3.6), dicho screening darı́a resultados óptimos para
edemas con tiempo de resolucón entre 15 y 30 dı́as. Los tiempos de screening aumentan
para tiempos de resolución mayores y se reducen para los menores.
No obstante, para que estos resultados puedan tener utilización al momento de
evaluar un post-implante, es fundamental conocer los parámetros del edema. Esto puede
llevarse a cabo mediante la realización de TRUS del dı́a 0. De esta forma se puede
estimar Vmax y se puede ajustar λE con este valor, V0 y el estudio de post-implante.
De modo que se recomienda la práctica de TRUS posterior al implante en el momento
que el paciente todavı́a se encuentra en el quirófano. De esta manera se obtiene el
menor conjunto de datos para caracterizar el edema y con la máxima conveniencia del
paciente y facilidades logı́sticas.
Capı́tulo 4

Conclusiones

Se estudiaron dos aspectos del edema prostático inducido por el procedimiento de

braquiterapia de próstata permanente con semillas de 125 I. En primer lugar, la depen-
dencia de la magnitud del edema con parámetros quirúrgicos, de la próstata normal y
de la intensidad de kerma implantada. No se observó correlación entre la magnitud del
edema y la cantidad de agujas y semillas implantadas, el volumen prostático normal
y la intensidad de kerma total implantada. Ante estos resultados se concluye que la
magnitud del edema es un parámetro dependiente del paciente. Particularmente se con-
jetura que es dependiente de la respuesta inmunológica propia de cada paciente. Esto
se deja a consideración de trabajos futuros. No se realizaron estudios de la dependencia
del tiempo de vida medio del edema por falta de datos necesarios para estimarla. Para
esto se recomienda la realización de TRUS posterior al implante. Esto permite estimar
el Vmax y la posibilidad de tener datos para estimar el tiempo de vida medio del edema
junto con el estudio de post-implante.
Por otro lado se estudió mediante simulaciones el impacto del edema en la dosimetrı́a
general y en los ı́ndices de calidad de tratamiento CI, DHI, DNR y ODI para diferentes
parámetros de edema (magnitud y tiempo de resolución). Se concluye que el parámetro
crı́tico a tener en cuenta en para el impacto del edema en la dosimetrı́a de planificación
es el tiempo de resolución del edema. Se pueden manifestar cambios apreciables en
la dosimetrı́a planificada si el tiempo de resolución del edema es similar o mayor al
tiempo de vida medio del isótopo (en el caso considerado, aproximadamente 60 dı́as).
En estos casos la dosimetrı́a de post-implante darı́a una mejor estimación de los ı́ndices
dosimétricos. En el caso de un edema de corto tiempo de resolución, la dosimetrı́a que
mejor estima los ı́ndices de calidad es la intraoperatoria ya que la mayor parte de la
dosis se entrega cuando la próstata ya ha cambiado en un 75 % y las variaciones de
distancia entre semillas son menores. Esta configuración se asemeja a la situación de
tener la próstata estática en su volumen normal con las semillas implantadas. De este
análisis también se concluye que la dosimetrı́a de post-implante comúnmente practicada

47
48 Conclusiones

a 30 dı́as es óptima para estimar los ı́ndices de calidad mencionados para edemas de
tiempo de resolución entre 15 y 30 dı́as y magnitudes a partir de 0,5.
Capı́tulo 5

Apéndice

5.1. Independencia del tiempo en la orientación de

un punto respecto de una fuente lineal
En la sección 3.1 se habı́a mencionado que bajo el modelo de Waterman el ángulo
θP −i formado entre el eje de la fuente lineal i y un punto P se mantenı́a constante en
el tiempo. A continuación se demostrará esta propiedad y se analizaran en detalle sus
condiciones de validez.
Considérese un sistema de referencia fijo en el cuerpo de un paciente y sea T̂ una
dirección determinada representando la dirección de alineamiento de la semilla i. Sean
además ~rP y ~ri los vectores de posción al momento de edema máximo desde el sistema
de referencia determinado de un punto P y la semilla i respectivamente. Se tiene que
la posición del punto P respecto de la semilla i será ~rP − ~ri . Considerando un cambio
de volumen dentro de la próstata según el modelo de Waterman, se sabe de la ec.3.7 la
evolución de esta posición estará dada por (~rP −~ri )u(t). Se calcula entonces el producto
escalar de T̂ con el vector posición de P respecto de la semilla i para dos tiempos t1 y
t2 .

T̂ · ((~rP − ~ri )u(t1 )) = kT̂ k k(~rP − ~ri )u(t1 )k cosθ1 (5.1)

T̂ · ((~rP − ~ri )u(t2 )) = kT̂ k k(~rP − ~ri )u(t2 )k cosθ2 (5.2)

siendo θ1 y θ2 los ángulos formados entre T̂ y la dirección entre la semilla y el punto

P en los tiempos t1 y t2 respectivamente. Nótese que se supone que T̂ no cambia en
el tiempo lo cual es una de las hipótesis fundamentales para conseguir el resultado a
demostrar. Desarrollando ambas expresiones se llega a que

49
50 Apéndice

T̂ · (~rP − ~ri ) = k(~rP − ~ri )k cosθ1 (5.3)

T̂ · (~rP − ~ri ) = k(~rP − ~ri )k cosθ2 (5.4)

de donde se obtiene que cosθ1 = cosθ2 . Luego ambos ángulos son congruentes en
múltiplos enteros de π. Sin embargo, no puede ser que θ1 = θ2 + π ya que eso significa
que las posiciones de P y la semilla i se han permutado y esto no es posible porque
no hay puntos en común en sus trayectorias. Recuérdese que dos puntos se mueven en
lı́nea recta hacia el centro de la próstata bajo el modelo de Waterman. Luego, ambos
ángulos son iguales y como eso se cumple para valores de tiempo arbitrarios, el ángulo
de orientación es constante.
En la demostración precedente se utilizó la hipótesis de que la orientación de las
semillas permanece constante en el tiempo (si bien cada semilla puede tener orientación
distinta). Como se mencionó en la sección 3.2.1, la orientación de las fuentes pueden
cambiar dentro del tejido. Sin embargo, suponer que no cambian de orientación es
una buena aproximación si se consideran la fuentes enhebradas que se usaron en los
procedimiento de braquiterapia como se mencionó en la sección 2.1.2. La configuración
de fuentes enhebradas evita los grandes cambios de orientación dentro del tejido.
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