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1 MARCO TEÓRICO
2 VALORACIÓN
2.1 Historia clínica de la enfermería basada en la modelo de Orem 15
3 PLAN DE ATENCIÓN
3.1 Diagnostico descriptivo 24
1 MARCO TEÓRICO
2 VALORACIÓN
2.1 Historia clínica de la enfermería basada en la modelo de Orem 15
3 PLAN DE ATENCIÓN
3.1 Diagnostico descriptivo 24
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Valorar al paciente por medio de la aplicación de diferentes métodos y técnicas
de recolección de datos.
Cerebelo
Como las demás partes del neuroeje, el cerebelo está formado por la sustancia
blanca y la sustancia gris.
La sustancia blanca, formada por haces de fibras mielínicas (la fibra mielínica es el
cilindroeje de una célula nerviosa, revestido de una vaina de mielina), está dispuesta
en el centro del órgano, donde constituye el cuerpo o centro medular irradiando
hacia la periferia por medio de innumerables prolongaciones que constituyen el eje
de cada lobulillo y de las láminas. Esta disposición de la sustancia blanca se conoce
como arbol de la vida.
La capa granulosa está formada, sobre todo, por pequeños elementos, llamados
gránulos, muy densificados, provistos de cuatro o cinco cortas dendritas y de un
cilindroeje que asciende hacia la capa externa, donde se divide en T: sus ramas de
división se relacionan con las arborizaciones dendríticas de numerosas células de
Purkinje. Procedentes de otras partes del neuroeje, desde la sustancia blanca,
Tronco encefálico
Protuberancia o puente.
Bulbo raquídeo
Formado por partes del tálamo, hipotálamo, hipocampo, amígdala, cuerpo calloso,
septum y mesencéfalo, constituye una unidad funcional del encéfalo. Antes se
pensaba que estaba estrechamente ligado a la percepción olfativa, por lo que
también se le denomina rinencéfalo. El sistema límbico mantiene estrechas
Pares craneales
Vascularización.
El oxígeno y la glucosa llegan a las células nerviosas por dos pares de arterias
craneales. Justo debajo del cuello, cada una de las dos arterias carótidas comunes
se divide en una rama externa, la carótida externa que lleva sangre a la parte
Medula espinal.
Es la parte del sistema nervioso contenida dentro del canal vertebral. En el ser
Los nervios espinales se dividen en:
La médula espinal es de color blanco, más o menos cilíndrica y tiene una longitud
de unos 45 cm. Tiene una cierta flexibilidad, pudiendo estirarse cuando se flexiona
la columna vertebral. Esta constituída por sustancia gris que, a diferencia del
cerebro se dispone internamente, y de sustancia blanca constituìda por haces de
fibras mielínicas de recorrido fundamentalmente longitudinal.
Lesión primaria: Es el daño directo causado por el impacto del trauma o por los
mecanismos de aceleración-desaceleración. Incluye contusión cortical, laceración
cerebral, fractura de cráneo, lesión axonal, contusión del tallo, desgarro dural o
venoso, etc.
Hematoma subdural.
Hidrocefalia·
Neumoencéfalo a tensión.
Convulsión postraumática.
Meningitis.
Eventos vasculares.
Hemorragia subaracnoidea.
principales síntomas relacionados con la hipertensión endocraneana difusa son la
cefalea persistente, el vértigo y diplopía.
Tríada de Cushing (sólo 33% de los pacientes con HTEC severa) relacionada con
herniación cerebelotonsilar y compresión del bulbo. La tríada está compuesta por:
Hipertensión arterial.
Bradicardia.
D. características ambientales.
1. entorno físico: hogar (características, peligros para la seguridad, educación del
espacio, provisión de intimidad): Casa de concreto con todos los servicios, baño, 3
recamaras.
2. entorno físico: vecindario y comunidad, incluyendo patrones de movilidad
geográfica; presencia de peligros ambientales: No aplica
3. asociación y transacciones de la familia con la comunidad ; percepción,
sentimientos sobre el vecindario y la comunidad, incluyendo accesibilidad a los
centros de ciudades de salud, servicios humanos: No aplica
Agua.
1.- hábitos de salud.
a. patrón de aporte de líquidos: No aplica
b. preferencias/ desagrados de líquidos: No aplica
c. preferencia de la temperatura de los líquidos: No aplica
C. alimentos.
1.- hábito de salud.
a. dieta de 24 horas: No aplica
b. preferencias desagrados de alimentos: No aplica
2.- revisión de sistemas.
a. boca: dientes, encías, lengua, dificultad de masticación: mucosas orales secas,
presencia de caries , encías inflamadas.
b. garganta: dolor, lesiones, historia de infecciones estreptocócicas: No aplica
c. sistema gastrointestinal: dolos, anorexia, náuseas/ vómito, historia ulcerosa,
estado actual peso/talla: No aplica
.
D. eliminación.
1.- hábitos de salud.
a. patrones diarios, (intestinal, vesical): No aplica
b. ayudas (líquidos, alimentos, medicamentos, enemas): No aplica
2.- revisión de sistemas.
a. vejiga: poliuria, oliguria, disuria, nicturia, incontinencia, dificultad para orinar: No
aplica
b. intestino: dolor, diarrea, estrechamiento (agudo, crónico), flatulencias,
hemorroides, características de las heces (color, consistencia, cantidad): No aplica
c. orificios quirúrgicos, heridas q drenen, ostomía: No aplica
d. genitales: erupciones e irritaciones perineales, lesiones, secreciones inusuales
(cantidad, color consistencia): No aplica
F. Soledad e interacción social.
a. Comunicación: Sedado
b. Interacciones sociales: No aplica
c. Sexualidad: actitudes hacia la propia sexualidad, orientación sexual,
frecuencia de la actividad sexual, satisfacción con la actividad sexual, medida
anticonceptivas: No aplica
Cuello: A la inspección: cuello mediano, cilíndrico, color igual al resto del cuerpo, sin
lesiones aparentes, con movimientos activos y pasivos posibles en toda su extensión, bien
coordinado.
A la palpación: Buen tono muscular, ganglios del cuello no palpables.
3 PLAN DE ATENCION
4
5
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMER A:
Dominio:04 Actividad y Clase:04 Respuestas
Reposo cardiovasculares
DIAGNÓSTICO DE ENFERMER ÍA RESULTADO INDICADOR ESCA LA DE PUNTUACIÓN
(NANDA) (NOC) ME DI CIÓN DIANA
E tiqueta (problema) (P ) Perfusión tisular: Presión sanguínea
sistólica y diastólica por
Desde grave
Hasta ninguno
Mantener a: 2
cerebral Aumentar a:5
debajo del rango
Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz normal. Mantener a: 2
Definición: Desde grave Aumentar a:5
Definición: Riesgo de disminución de la Adecuación del flujo Fiebre Hasta ninguno
circulación tisular cerebral que puede Mantener a: 2
sanguíneo a través Nivel de consciencia Desde grave
comprometer la salud disminuido Hasta ninguno Aumentar a:5
de los vasos
cerebrales para Desde grave Mantener a: 2
Deterioro cognitivo
mantener la función Hasta ninguno Aumentar a:5
cerebral
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INTE R VE NCI ÓN (NIC ): Monitorización neurológica Si stema de enfermería
AC TIV IDA DE S
27
Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud
Dirección General de Calidad y Educación en Salud
Dirección General Adjunta de Calidad
Dirección de Enfermería
Comisión Permanente de Enfermería
6
7
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMER A:
Dominio:04 Actividad y Clase:04 Respuestas
Reposo cardiovasculares
DIAGNÓSTICO DE ENFERMER ÍA RESULTADO INDICADOR ESCA LA DE PUNTUACIÓN
(NANDA) (NOC) ME DI CIÓN DIANA
E tiqueta (problema) (P ) Termorregulación Temperatura cutánea
aumentada
Desde grave
Hasta ninguno
Mantener a: 3
Aumentar a:5
Hipertermia Definición:
Equilibrio entre la
Definición: Elevación de la temperatura corporal producción, la
por encima del rango normal ganancia y la
perdida de calor.
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INTE R VE NCI ÓN (NIC ): Tratamiento de la fiebre Si stema de enfermería
AC TIV IDA DE S
Administración de antibióticos
Evaluación:
Tras el baño de esponja y la administración de
metamizol disminuyo la temperatura de 40.1 a 37.8.
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Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud
Dirección General de Calidad y Educación en Salud
Dirección General Adjunta de Calidad
Dirección de Enfermería
Comisión Permanente de Enfermería
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMER A:
Dominio:04 Actividad y Clase:04 Respuestas
Reposo cardiovasculares
DIAGNÓSTICO DE ENFERMER ÍA RESULTADO INDICADOR ESCA LA DE PUNTUACIÓN
(NANDA) (NOC) ME DI CIÓN DIANA
E tiqueta (problema) (P ) Integridad: piel Temperatura de la piel Moderadamente
comprometido
Mantener a: 2
membranas Aumentar a:3
Levemente
Deterioro de la integridad cutánea mucosas comprometido
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