e1
e1 Seguridad y calidad
de la asistencia médica
David W. Bates
La seguridad y la calidad de la asistencia son dos de las dimensiones funda-
mentales de la asistencia a la salud. Cada vez está más claro que ambas
pueden ser mucho mejores y, en los últimos años, se ha hecho más fácil medir
la seguridad y la calidad. Además, el público pide, con buena justificación,
medición y responsabilidad, y a medida que transcurra el tiempo el pago de
los servicios se basará en el rendimiento en esas áreas. Por lo tanto, los médi-
cos deben aprender sobre dichos temas, la manera en que se pueden mejo-
rar, los aspectos nodales y las limitaciones de nuestra capacidad actual de me-
dirlos.
La seguridad y la calidad están íntimamente relacionadas, pero no se super-
ponen por completo. El Institute of Medicine ha sugerido en una serie funda-
mental de informes que la seguridad es la primera parte de la calidad y que la
asistencia a la salud debe garantizar primero una asistencia segura, aunque
la calidad también es fundamental. Al final, es probable que pueda obtenerse
un mayor beneficio neto de mejorar más la calidad que la seguridad, aunque
ambas son importantes, y la seguridad es, en muchos aspectos, más tangible
para el público. Por consiguiente, la primera sección de este capítulo tratará as-
pectos relacionados con la seguridad de la asistencia, mientras que la segunda
cubrirá la calidad de la misma.
SEGURIDAD DE LA ASISTENCIA MÉDICA
Teoría de la seguridad La teoría de la seguridad señala claramente que las
personas cometen errores continuamente. Piense en conducir desde el hospi-
tal hasta la casa; tiene la intención de comprar un litro de leche en el trayecto,
pero se encuentra entrando en la autopista sin darse cuenta de cómo ha lle-
gado hasta allí. Todos usamos conductas semiautomáticas de bajo nivel para
muchas de nuestras actividades de la vida diaria; este tipo de error es llamado
“lapsus”. Durante la asistencia a menudo se producen lapsus, como cuando se
pretende escribir una receta pero se olvida hacerlo porque es necesario com-
pletar primero otra acción. Por el contrario, “equivocaciones” son errores de un
nivel más elevado que se producen en situaciones nuevas o no estereotípicas,
en las que se están tomando decisiones conscientes. Un ejemplo sería dosificar
un medicamento de manera distinta a la que el médico está familiarizado. Las
estrategias para evitar lapsus y equivocaciones suelen ser diferentes.
Otra teoría relacionada con los errores es la teoría de los factores humanos,
que describe cómo se realizan las actividades y ofrece diversas perspectivas
sobre cómo hacerlas más seguras y más fiables.
La teoría de sistemas propone que la mayoría de los accidentes se produce
como resultado de una serie de pequeños fallos, que casualmente se alinean
en un caso concreto de manera que puede producirse un accidente (fig. e1-1).
También propone que, en una industria como la asistencia médica, la mayoría
de las personas intenta hacer lo correcto (p. ej., prestar una asistencia segura)
y que la mayor parte de los accidentes puede considerarse resultado de defec-
tos de los sistemas. Asimismo, los sistemas deben diseñarse para disminuir la
probabilidad de los errores y para identificar los que, de manera inevitable,
habrán de producirse.
Factores que aumentan la probabilidad de errores Varios factores ubicuos en
los sistemas de asistencia médica, como fatiga, estrés, interrupciones, comple-
jidad y transiciones, pueden aumentar la probabilidad de errores. Están claros
los efectos de la fatiga en otras industrias, pero sus efectos en la asistencia
médica resultaron más controvertidos en fecha reciente. Por ejemplo, la tasa
de accidentes en conductores de camión aumenta de manera espectacular si
trabajan más de un determinado número de horas a la semana y, en especial,
en turnos prolongados. Un reciente estudio de médicos residentes de la uni-
dad de cuidados intensivos demostró que tenían una posibilidad de cometer
errores un tercio superior si trabajaban en un turno de 24 h que si el programa
de trabajo les permitía dormir 8 h la noche anterior. El American College of
Graduate Medical Education (ACGME) se ha sentido impulsado a tratar esta
cuestión poniendo en marcha la semana laboral de 80 h. Aunque es un avance,
no hace frente a la causa más importante de errores debidos a la fatiga, esto es,
los turnos prolongados. Los niveles elevados de estrés y el volumen de trabajo
también aumentan las tasas de errores. Por consiguiente, en situaciones de
altísima presión, como los paros cardiacos, es más probable que se produzcan
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Riesgos
Algunos agujeros
debidos a fallos activos
CAPÍTULO e1
Otros agujeros debidos
a condiciones latentes
(“patógenos” residentes)
Pérdidas
Seguridad y calidad de la asistencia médica
Capas sucesivas de defensas, barreras y salvaguardas
FIGURA e1-1. Diagrama del “queso suizo”. Reason ha sostenido que la mayor
parte de los accidentes se producen cuando una serie de “fallos latentes” se alinean
en un sistema en un momento determinado y provocan un accidente. En el caso
de una caída, ejemplos de fallas latentes podrían ser que la unidad estaba más
ocupada que de costumbre ese día y que el suelo estaba mojado. (Adaptada de J
Reason: Human error: Models and management. BMJ 320:768-770, 2000; con permiso.)
errores. En estos contextos pueden ser útiles estrategias como el uso de proto-
colos, al igual que sólo reconocer que la situación es estresante.
Las interrupciones también aumentan la posibilidad de error y son fre-
cuentes en la asistencia. Por ejemplo, es frecuente olvidarse de completar una
acción cuando ésta es interrumpida al poco de empezar por una llamada.
Entre los métodos que pueden ser útiles al respecto están minimizar las in-
terrupciones y establecer herramientas que definan la urgencia de la inte-
rrupción.
Además, la complejidad representa un aspecto clave que contribuye a los
errores. El personal de atención a la salud se enfrenta a un flujo constante
de datos, como pruebas de laboratorio y signos vitales, muchos de los cuales
aportan poca información útil, pero algunos son importantes y necesitan ac-
ción o sugieren un diagnóstico específico. En este aspecto pueden ser útiles
herramientas que hagan hincapié en anomalías específicas o en combinacio-
nes de anomalías.
En la asistencia también son frecuentes las transiciones entre personal de
atención a la salud y contextos, aún más con la introducción de la semana
laboral de 80 h, pues en general representan vulnerabilidades. Pueden ser
útiles en esta área herramientas que proporcionen estructuras para intercam-
biar información, por ejemplo al transferir la asistencia entre profesionales de
atención a la salud.
Frecuencia de resultados adversos en la asistencia médica La mayor parte de
los grandes estudios que se centran en la frecuencia y las consecuencias de los
resultados adversos han sido realizados en el ambiente hospitalario; se dispone
de algunos datos de residencias y hay mucha menos información disponible
del ambiente ambulatorio. El Harvard Medical Practice Study fue uno de los
grandes estudios en tratar este tema y fue llevado a cabo con pacientes hos-
pitalizados en Nueva York. El criterio de valoración primario fue el resultado
adverso, que es una lesión causada por el tratamiento médico, más que por la
enfermedad subyacente del paciente. En este estudio, un resultado produjo
la muerte o incapacidad al alta, o prolongó la estancia al menos dos días. Los
hallazgos fundamentales fueron que la tasa de resultados adversos fue 3.7%
y que el 58% de los resultados adversos fue considerado prevenible. Aunque
hubo cierta preocupación porque Nueva York no es representativo del resto
del país, el estudio fue reproducido posteriormente en Colorado y en Utah,
donde las tasas fueron esencialmente similares. Desde entonces, se han lle-
vado a cabo otros estudios en diferentes países desarrollados usando métodos
análogos, y las tasas parecen estar cercanas a 10% en la mayoría de ellos.
En el Medical Practice Study, los episodios farmacológicos adversos (ad-
verse drug events, ADE) fueron el tipo más frecuente y representaron el 19%,
seguidos por las infecciones de las heridas (14%) y las complicaciones técnicas
(13%). Casi la mitad de los resultados adversos se asociaba a un procedimien-
to quirúrgico. Entre los no operatorios, el 37% eran ADE, el 15% eran percan-
ces diagnósticos, el 14% fueron contratiempos terapéuticos, el 13% estaban
relacionados con el procedimiento y el 5% eran caídas.
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 e2 Los ADE se han estudiado más que cualquier otro tipo. Los estudios cen-
trados específicamente en ADE han encontrado que parecen ser mucho más
frecuentes de lo sugerido por el Medical Practice Study, aunque la mayor parte
de los demás estudios usaron criterios más incluyentes. Los métodos de detec-
ción en el contexto de la investigación incluyen la revisión de archivos y el uso
PARTE 1
de un monitor computadorizado de ADE, que es una herramienta que explora
el banco de información e identifica señales sugerentes de que puede haberse
producido un ADE. Los estudios que usan múltiples métodos encuentran más
ADE que cualquier método individual. Alrededor del 6 al 10% de los pacientes
ingresados en hospitales de Estados Unidos sufren episodios farmacológicos
adversos.
Los efectos perjudiciales de los fármacos también son frecuentes en el en-
Introducción a la medicina clínica
torno ambulatorio. En un estudio se encontró una tasa de 21 ADE por cada
100 pacientes por año cuando se llamó a los pacientes para valorar si habían
tenido algún problema con su tratamiento medicamentoso. El nivel de grave-
dad fue menor que en el ámbito hospitalario, pero aproximadamente un tercio
de los ADE era susceptible de prevención.
Otra área que parece tener mucho riesgo es el periodo inmediatamente
posterior al alta hospitalaria. Un estudio reciente de pacientes hospitaliza-
dos en un servicio médico encontró una tasa de resultados adversos de 19%,
de los cuales aproximadamente un tercio era prevenible y otro tercio era me-
jorable, es decir, podía disminuirse su gravedad. Los ADE eran la categoría
principal.
Estrategias de prevención La mayor parte de los trabajos sobre estrategias de
prevención de resultados adversos ha seleccionado tipos específicos de tales
resultados en el medio hospitalario: ADE e infecciones nosocomiales han reci-
bido la mayor atención. Para los ADE se han encontrado varias estrategias que
reducen la frecuencia de errores con la medicación, aunque ha sido difícil de-
mostrar que reducen la tasa de ADE y aún no se han publicado estudios con la
suficiente potencia para demostrar una reducción clínicamente significativa.
Se ha observado que la introducción de órdenes médicas por computa-
dora (computerized physician order entry, CPOE) unida al apoyo de la toma
de decisiones clínicas, reduce la frecuencia de errores graves de medicación,
los cuales constituyen un daño potencial para quienquiera. En un estudio,
la CPOE, incluso con ayuda limitada a la toma de decisiones, redujo la tasa
de errores graves de la medicación en 55%. La CPOE puede evitar los erro-
res de medicación al predeterminar la dosis, comprobar que todas las órdenes
están completas (p. ej., incluyen dosis, vía y frecuencia) y revisar adverten-
cias sobre las posibles alergias, interacciones medicamentosas e información
farmacológica del laboratorio. Además, la ayuda a la toma de decisiones clíni-
cas puede proponer la dosis adecuada para el paciente, ajustándola al nivel de
función renal y a la edad. En un estudio sin ayuda a la toma de decisiones los
pacientes con insuficiencia renal recibieron la dosis adecuada sólo un tercio de
las veces, mientras que esta proporción ascendía a casi dos tercios con ayuda
a la toma de decisiones y los pacientes con insuficiencia renal eran dados de
alta medio día antes. En 2006 sólo alrededor del 15% de los hospitales de Esta-
dos Unidos habían instaurado la CPOE, pero muchos más tenían planes para
hacerlo.
Otra tecnología que puede mejorar la seguridad medicamentosa es un sis-
tema de código de barras unido a un registro electrónico de administración de
fármacos. La codificación de barras puede servir para asegurar que el paciente
recibe la medicación adecuada en el momento. Los registros electrónicos de
administración de fármacos pueden hacer mucho más fácil determinar qué
compuestos ha recibido un enfermo. Se están realizando estudios para evaluar
el impacto de la codificación por barras sobre la seguridad de la medicación
y los resultados preliminares son prometedores. Otra tecnología que puede
utilizarse para mejorar la seguridad de la administración de la medicación son
los “surtidores inteligentes”, que pueden ser instruidos sobre el fármaco que se
está dando y su dosis; si la enfermera trata de administrar una dosis demasia-
do elevada recibirá un aviso.
Las intervenciones no orientadas por la tecnología también pueden ser muy
eficaces. Por ejemplo, se ha demostrado que hacer que un farmacéutico pase
visita con el equipo en la unidad de cuidados intensivos reduce considerable-
mente la frecuencia de ADE en ese medio; en la actualidad esta supervisión
es un requisito de la Joint Commission of Accreditation of Healthcare Organi-
zations (JCAHO).
Panorama nacional en torno a la seguridad Varias organizaciones, incluidos
el National Quality Forum (NQF) y la JCAHO, han hecho recomendaciones
para mejorar la seguridad. El NQF, en particular, las ha emitido a los hospi-
tales estadounidenses sobre las prácticas que mejorarán más la seguridad de
la asistencia y que se espera implementen todos los hospitales (cuadro e1-1).
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Muchas de estas prácticas son ya habituales en la asistencia médica general.
Un ejemplo es la “relectura”, que es la práctica de registrar todas las órdenes
verbales y leérselas inmediatamente al médico para verificar la exactitud de lo
que se ha oído. Otra es usar solamente abreviaturas y designaciones de dosis
que sean estándar, ya que algunas abreviaturas y designaciones de dosis se
prestan especialmente al error; por ejemplo, 7U puede ser leído como 70.
Medición de la seguridad La medición de la seguridad asistencial es bastante
difícil y cara, ya que los resultados adversos afortunadamente son raros. La
mayor parte de los hospitales se basan en la notificación espontánea para iden-
tificar errores y resultados adversos, pero este método tiene una sensibilidad
muy baja, sólo se notifican en torno a uno de cada 20 ADE. Hay prometedoras
técnicas de investigación que implican la revisión de la historia electrónica en
busca de señales que sugieran que se ha producido un resultado adverso, es
probable que sean rutinarias en el futuro, pero su empleo todavía no se gene-
raliza. Se han utilizado datos de reclamaciones para identificar la frecuencia de
resultados adversos; este método funciona mucho mejor para la asistencia qui-
rúrgica que para la médica y aún necesita una mayor validación. El resultado
neto es que, excepto para unos pocos tipos específicos de sucesos, como caídas
e infecciones nosocomiales, los hospitales tienen poca idea sobre la verdadera
frecuencia de los temas de seguridad.
Sin embargo, todos los profesionales de salud tienen la responsabilidad de
notificar los problemas de seguridad a medida que son identificados. Todos
los hospitales tienen sistemas de notificación espontánea y, si el personal de
atención a la salud notifica los sucesos a medida que se producen, éstos pue-
den ser usados como lecciones para la posterior mejora.
Conclusiones sobre la seguridad En la actualidad está perfectamente claro que
la seguridad asistencial puede ser mejorada de manera considerable; a medida
que se estudien más áreas detenidamente se identifican más problemas. Se sabe
mucho más sobre la epidemiología de la seguridad en el medio hospitalario
que en el medio ambulatorio y se han identificado, y se están utilizando cada
vez más, varias estrategias eficaces para mejorar la seguridad. También hay
algunas en el medio ambulatorio. Las transiciones parecen ser especialmen-
te peligrosas. Las soluciones para mejorar la asistencia supondrán a menudo
basarse en la tecnología de la información, aparte de muchos otros dominios,
como la utilización de técnicas de factores humanos, el entrenamiento del per-
sonal y la construcción de una cultura de la seguridad.
CALIDAD DE LA ASISTENCIA MÉDICA
La calidad de la asistencia sigue siendo algo esquiva, aunque han ido mejoran-
do las herramientas para medirla. La selección de la asistencia y la medición
de su calidad es un proceso complejo.
Teoría de la calidad Donabedian ha sugerido que la calidad asistencial puede
ser dividida por tipo de medida en estructura, proceso y resultado. La estruc-
tura se refiere a la presencia o ausencia de una característica particular, por
ejemplo, si un hospital tiene un laboratorio de cateterismo o si un médico
utiliza un archivo de salud electrónico. El proceso se refiere a la manera en que
se presta la asistencia, y ejemplos de medidas de procesos son si una citología
(frotis de Papanicolaou) se realizó en el intervalo recomendado, o si se admi-
nistró ácido acetilsalicílico a un paciente con sospecha de infarto de miocar-
dio. Los resultados se refieren a lo que sucede realmente, por ejemplo, la tasa
de mortalidad por infarto miocárdico. Es importante destacar que una buena
estructura y un buen proceso no siempre producen buenos resultados. Por
ejemplo, un paciente puede consultar por una sospecha de infarto de miocar-
dio a una institución con un laboratorio de cateterismo y recibir la asistencia
recomendada, incluido ácido acetilsalicílico, pero morir por el infarto.
La teoría de la calidad también propone que la calidad global mejorará más
en conjunto al aumentar el nivel de rendimiento de todos los profesionales de
atención a la salud que mediante la busca de unos pocos con mal rendimien-
to y castigándoles. Esta idea propone que es especialmente probable que los
cambios de los sistemas ayuden a mejorar la calidad, ya que un gran número
de profesionales pueden ser afectados simultáneamente.
La teoría de la mejora continua de la calidad propone que las organizacio-
nes deben evaluar la asistencia que prestan de manera permanente y hacer
continuamente pequeños cambios para mejorar sus procesos individuales.
Este enfoque puede ser muy potente si se adopta a lo largo del tiempo.
Se han elaborado varias herramientas para ayudar a que mejore el ren-
dimiento del proceso; una de las más importantes es el ciclo planificar-hacer-
comprobar-actuar (Plan-Do-Check-Act) (fig. e1-2). Puede usarse este método
para realizar lo que se llama una mejora de ciclo rápido de un proceso, por
ejemplo, el tiempo que tarda un paciente con neumonía en recibir antibióticos
5/30/08 5:41:46 PM
 CUADRO e1-1 PRÁCTICAS SEGURAS PARA UNA MEJOR ASISTENCIAa Factores relacionados con la cali- e3
dad Muchos factores pueden redu-
1. Creación de una cultura de seguridad en la asistencia a la salud.
2. Para procedimientos designados de alto riesgo, quirúrgicos electivos u otra asistencia especificada, los pacientes cir el nivel de calidad, como el estrés
deben ser informados claramente de la probable reducción del riesgo de un resultado desfavorable en los centros del personal de atención a la salud,

CAPÍTULO e1
que han demostrado tener resultados superiores y deben ser remitidos a los mismos de acuerdo con la preferencia niveles altos o bajos de presión de
expresada por el paciente. producción y malos sistemas, por
3. Especificación de un protocolo explícito que se usará para asegurar un nivel de enfermería adecuado basado en la citar sólo algunos ejemplos. El estrés
casuística habitual de pacientes de la institución (case mix) y la experiencia y formación de su personal puede afectar adversamente a la cali-
de enfermería. dad porque provoca que los profesio-
4. Todos los pacientes de unidades de cuidados intensivos generales (tanto de adultos como pediátricas) deben ser nales de atención a la salud omitan
tratados por médicos con formación específica y acreditación en medicina intensiva (“critical care certified”).
pasos importantes, lo mismo que
5. Participación activa de los farmacéuticos en el proceso de utilización de los medicamentos, incluidos, como míni-
mo, la disponibilidad para consulta por parte de quien receta durante la prescripción, la interpretación y la revisión puede hacer un nivel elevado de pre-

Seguridad y calidad de la asistencia médica

de las órdenes médicas, la preparación de fórmulas, su distribución y su administración y vigilancia. sión de producción. A veces niveles
6. Registro de las órdenes verbales cuando sea posible y lectura al facultativo, es decir, el profesional que recibe una bajos de presión de producción tam-
orden verbal debe leer o repetir la información transmitida por quien receta para verificar la precisión de lo que ha bién tienen como resultado una peor
oído. calidad ya que el personal puede es-
7. Utilización sólo de las abreviaturas y designaciones de dosis estandarizadas. tar aburrido o tener poca experiencia
8. No se deben preparar de memoria extractos de asistencia al paciente ni documentos similares. con un problema específico. Los ma-
9. Comprobación de que la información asistencial, en especial los cambios de las órdenes y la nueva información los sistemas pueden tener un enorme
diagnóstica, es transmitida de manera pertinente y claramente comprensible a todos los profesionistas de atención
impacto en la calidad y aun personal
a la salud asistenciales actuales que la necesitan para prestar dicha asistencia.
10. Pedir a cada paciente o a su representante legal que cuente lo que se le ha dicho durante la discusión del consen- muy dedicado no puede alcanzar ni-
timiento informado. veles de rendimiento elevados si está
11. Comprobación de que la documentación escrita por el paciente sobre la preferencia del paciente de los procedi- ejerciendo dentro de un mal sistema.
mientos de mantenimiento de la vida está presente en un lugar destacado de su historia.
12. Implantación de un sistema computadorizado de órdenes de quien receta. Datos sobre el estado actual de la
13. Implantación de un protocolo estandarizado para evitar el etiquetado incorrecto de las radiografías. calidad Un reciente estudio RAND
14. Implantación de un protocolo estandarizado para evitar que se realicen procedimientos en el lado o el paciente
ha proporcionado el cuadro más
equivocados.
15. Evaluación del riesgo de episodio cardiaco isquémico agudo durante la intervención en cada paciente que será completo hasta la fecha de la calidad
sometido a cirugía programada y administración de tratamiento profiláctico con bloqueadores beta a los pacientes asistencial prestada en Estados Uni-
de alto riesgo. dos. Los resultados fueron aleccio-
16. Evaluación al ingreso, y de manera regular posteriormente, del riesgo de cada paciente de presentar úlceras por nadores. Los autores observaron que
decúbito. La evaluación debe ser repetida a intervalos regulares durante la asistencia. Deben adoptarse las medi- de un amplio rango de parámetros de
das preventivas clínicamente adecuadas acordes con la evaluación. calidad, los pacientes estadouniden-
17. Evaluación al ingreso, y de manera regular posteriormente, del riesgo de cada paciente de presentar trombosis ve- ses sólo recibían el 55% de la asisten-
nosa profunda o tromboembolia venosa. Utilización de los métodos clínicamente adecuados para su prevención. cia global recomendada; hubo poca
18. Utilización de servicios antitrombóticos (anticoagulación) especializados que faciliten tratamiento asistencial coor-
variación por subtipo, con índices
dinado.
19. Evaluación al ingreso, y de manera regular posteriormente, del riesgo de cada paciente de presentar aspiración. del 54% para la asistencia preventi-
20. Aplicación de métodos eficaces para la prevención de infecciones sistémicas asociadas con catéteres venosos va, del 54% para la asistencia de agu-
centrales. dos y del 56% para la asistencia de
21. Evaluación, en el preoperatorio, del riesgo de cada paciente de presentar infección de la herida quirúrgica según los procesos crónicos, lo que llevó a
el procedimiento quirúrgico previsto e implantación de la profilaxis antibiótica y de otras medidas preventivas los autores a la conclusión de que las
basadas en esa evaluación. posibilidades de obtener una asisten-
22. Utilización de protocolos validados para evaluar a pacientes con riesgo de insuficiencia renal producida por medio cia de buena calidad en Estados Uni-
de contraste y aplicación de un método clínicamente adecuado para reducir el riesgo de lesión renal, basándose dos, a grandes rasgos, eran un poco
en la evaluación de la función renal del paciente.
mejores que si se dejaban al azar.
23. Evaluación al ingreso, y de manera regular posteriormente, del riesgo de malnutrición de cada paciente. Utilización
de estrategias clínicamente adecuadas para su prevención.
24. Evaluación del riesgo de complicaciones isquémicas, trombóticas o de ambas, cada vez que se utilice un tornique- Estrategias para mejorar la calidad y
te neumático y utilización de las medidas profilácticas adecuadas. el rendimiento Pueden usarse va-
25. Descontaminación de las manos con solución alcohólica, o lavándolas con un jabón desinfectante, antes y des- rias estrategias específicas para me-
pués del contacto directo con el paciente o con objetos que se encuentren en sus proximidades inmediatas. jorar la calidad a nivel individual,
26. Vacunación de los profesionales contra la gripe para protegerlos a ellos y a los pacientes. incluidos racionamiento, educación,
27. Mantenimiento de los espacios de trabajo donde se prepara medicación de manera que estén limpios, ordenados,
comentarios, incentivos y penali-
bien iluminados, así como libres de abarrotamiento, distracciones y ruidos.
28. Estandarización de los métodos de etiquetado, embalaje y almacenamiento. zaciones. El racionamiento ha sido
29. Identificación de todos los fármacos que demandan un manejo escrupuloso (“elevada alarma”), por ejemplo, eficaz en algunas áreas específicas,
agonistas y antagonistas adrenérgicos intravenosos, quimioterapéuticos, anticoagulantes y antitrombóticos, elec- es el caso de convencer a los médicos
trólitos parenterales concentrados, anestésicos generales, bloqueadores neuromusculares, insulina y antidiabéticos de que receten entre los fármacos de
orales, narcóticos y opiáceos. una lista, pero generalmente ha sido
30. Distribución, siempre que sea posible, de los fármacos en dosis unitarias o, cuando sea adecuado, en forma de objeto de resistencia. La educación
unidades de uso. es eficaz a corto plazo y es necesaria
a Estas 30 prácticas son las recomendaciones del National Quality Forum (NQF) para mejorar la seguridad de la asistencia; el NQF cree que deben ser para cambiar opiniones, pero su efec-
utilizadas de manera universal en medios asistenciales aplicables para reducir el riesgo de daño al paciente. Las prácticas tienen una fuerte evidencia to disminuye con bastante rapidez
que les apoya y es probable que produzcan beneficios importantes. con el tiempo. Los comentarios sobre
el rendimiento pueden hacerse a ni-
vel de grupo o a nivel individual; son
más eficaces si son individualizados
y si se dan en una gran proximidad
temporal a los sucesos originales.
Los incentivos pueden ser eficaces y
después del diagnóstico. A menudo se usan conjuntamente herramientas esta- muchos creen que serán una solución para mejorar la calidad, sobre todo si
dísticas, como gráficos de control, para determinar si se está progresando o no. se implementa ampliamente el pago por rendimiento (véase más adelante en
La mayor parte de la asistencia médica incluye uno o muchos procesos, lo que este capítulo). Las penalizaciones producen resentimiento en el personal de
hace que esta herramienta sea especialmente importante para la mejora. atención a la salud y rara vez se usan en asistencia médica.

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 e4 Adoptar o abandonar Identificar más difícil mejorar mediciones de resultados que mediciones de procesos
las estrategias ar posibles (como si se hubiese realizado una HbA1c). En este metaanálisis fueron eficaces
tu

Pl
basándose
Ac estrategias diversas estrategias, pero las más eficaces fueron el uso de cambios de equipo

an
en los resultados de mejora y el empleo de un gestor de casos. Además, cuando se considera la relación

ifi
ca
costo-eficacia, parece probable que será necesaria una amalgama de estrate-

r
PARTE 1

gias. Sin embargo, es probable que sólo si se extiende el pago por rendimiento,
lleguen a implantarse ampliamente las estrategias más caras, como el uso de
gestores de casos.

Estado nacional de la medición de la calidad En el ambiente hospitalario, una

Co

proporción muy grande de hospitales está realizando medición de la calidad en

m

varios procesos, como infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva,

pr

r
ce
Introducción a la medicina clínica

ob

Medir la eficacia a Probar neumonía y prevención de las infecciones quirúrgicas; en todos se incluyen
ar

de las estrategias H estrategias
FIGURA e1-2. Ciclo planificar-hacer-comprobar-actuar (plan-do-check-act
o PDCA). El método del ciclo PDCA puede utilizarse para mejorar rápidamente
un proceso específico. Primero se realiza la planificación y se identifican varias po-
sibles estrategias de mejora. A continuación se ponen a prueba esas estrategias
en pequeñas “pruebas de cambio”. “Comprobar” es medir si parecen ser distintas y
“actuar” se refiere a modificar la conducta sobre los resultados.
Otro conjunto de estrategias para mejorar la calidad implica cambiar los
sistemas asistenciales. Un ejemplo sería la introducción de recordatorios
sobre qué acciones específicas es necesario tomar en la visita a un paciente
específico, estrategia que ha demostrado mejorar el rendimiento en ciertas
situaciones, como en la administración de servicios preventivos. Otro enfo-
que que ha sido eficaz es la elaboración de “paquetes” o grupos de medidas
de calidad que pueden ser instauradas conjuntamente con un grado eleva-
do de fidelidad. Varios hospitales han puesto en práctica un paquete para la
neumonía asociada al respirador en la unidad de cuidados intensivos que in-
cluye cinco medidas como, por ejemplo, asegurarse de que la cabecera de la
cama está elevada. Los hospitales han encontrado que podían mejorar sobre-
manera el rendimiento.
Tal vez la necesidad más apremiante sea mejorar la calidad de la asisten-
cia para las enfermedades crónicas. Wagner y colaboradores han elaborado el
modelo de asistencia a crónicos (Chronic Care Model) (fig. e1-3), según el cual
es necesaria una combinación de estrategias, incluidos apoyo al autocuidado,
cambios del diseño del sistema de prestación, apoyo a la toma de decisiones y
sistemas de información, y que éstas deberán ser administradas por un equipo
práctico compuesto por varios profesionales, no sólo el médico.
Los indicios recientes sobre la eficacia relativa de las estrategias para la re-
ducción de la hemoglobina A1c (HbA1c) en la asistencia ambulatoria a dia-
béticos (fig. e1-4) tienden a favorecer esta premisa general. Es especialmente
destacable que el resultado era HbA1c, ya que generalmente ha sido mucho
Comunidad Sistema de salud
Recursos y políticas Organización de la asistencia
Autotratamiento Diseño del Apoyo a la Sistemas de
Apoyo sistema de toma de información
prestación decisiones clínica
Paciente Equipo práctico
activado, Interacciones
proactivo,
informado productivas
preparado
Mejores resultados
20 medidas. Es el resultado de la Hospital Quality Initiative, que representa una
colaboración entre muchas entidades diferentes, incluidas la Hospital Quality
Alliance, la JCAHO, la NQF y la Agency for Healthcare Research and Quality,
entre otras. Los datos están alojados en el Center for Medicare and Medicaid
Services, que hace públicos los resultados de las medidas en una página web
llamada Hospital Compare. Estos datos son comunicados voluntariamente y
están disponibles para una gran proporción de los hospitales de la nación;
se hicieron públicos por primera vez en abril de 2006. Los primeros análisis
demostraron que hay una considerable variación regional de la calidad y que
hay importantes diferencias entre hospitales. Los análisis de indicadores muy
similares por la Joint Commission demuestran que el rendimiento de medidas
por hospitales mejora con el tiempo y que, como se podía esperar, los que
tenían rendimiento bajo mejoraban más que los que lo tenían alto. Aún no se
dispone de datos nacionales análogos para la asistencia ambulatoria, pero
se ha formado un grupo llamado Ambulatory Care Quality Alliance (AQA) y
está elaborando un conjunto análogo de medidas.
Difusión pública En términos generales, se está haciendo cada vez más co-
mún la difusión pública de los datos de calidad. Hay sitios Web comerciales
que tienen información relacionada con la calidad para la mayoría de las re-
giones del país y a los que se puede acceder mediante el pago de una cuota. De
forma similar, hay datos nacionales de hospitales. Los indicios hasta la fecha
muestran que los pacientes no han usado mucho tal información, pero que
ha tenido un importante efecto sobre la conducta del personal de atención
a la salud y de la organización. En su lugar, los pacientes se han basado en la
reputación de los profesionales de atención a la salud a la hora de elegir. En
parte, la razón de este tipo de elección es que, hasta hace muy poco, había poca
información disponible y no necesariamente presentada en formas de fácil
acceso para el paciente. Muchos creen que a medida que se vaya disponiendo
de más información sobre la calidad, ésta será cada vez más importante para
que los pacientes elijan dónde acceder a la asistencia.
Pago por rendimiento En la actualidad, en Estados Unidos se paga exacta-
mente lo mismo al personal de atención a la salud por un servicio específico,
independientemente de la calidad de la asistencia prestada. La teoría del pago
por rendimiento propone que si se les paga más por una asistencia de mayor
calidad, invertirán en estrategias que les permitan prestar dicha asistencia. Los
aspectos fundamentales vigentes del debate en torno al pago por rendimiento
están relacionados con: 1) su eficacia, 2) los niveles de incentivos necesarios y
3) las consecuencias graves que se producen. La evidencia sobre la eficacia es
bastante limitada hasta la fecha, aunque hay varios estudios en marcha. Con
respecto a los niveles, la mayoría de los incentivos por rendimiento en torno
a la calidad han supuesto simplemente 1 a 2% del pago total hasta la fecha en
este país, pero en el Reino Unido se ha puesto en peligro el 40% de los sala-
rios de los médicos generales con base al rendimiento en una amplia gama de
parámetros. Esto se ha asociado con grandes mejoras del rendimiento de la
calidad informada, aunque aún no está claro hasta qué punto representa mejor
rendimiento o mejor información. Con cualquier plan de incentivos existe la
posibilidad de consecuencias graves. Un problema es que si los incentivos van
unidos a los resultados se introduce el incentivo de derivar los pacientes más
enfermos a otros profesionales de atención a la salud y sistemas. Otro motivo
de preocupación es que los proveedores prestarán demasiada atención a las
medidas de calidad con incentivos e ignorarán el resto del cuadro de la cali-
dad. Está por determinarse la validez de estas cuestiones.

FIGURA e1-3. El modelo de asistencia a crónicos. El modelo de asistencia a CONCLUSIONES

crónicos, que se centra en mejorar la atención a enfermedades crónicas, propone La seguridad y la calidad de la asistencia en Estados Unidos pueden mejorar
que la prestación de una asistencia de calidad exige un espectro de estrategias que considerablemente. Hoy en día se dispone de diversas intervenciones que se
deben implicar estrechamente al paciente y atraerlo y, además, que la asistencia en ha demostrado mejoran la seguridad de la asistencia y que deben ser usadas
equipo es esencial. (De Wagner et al: Eff clin Pract 1:2,1998.) mucho más; otras están siendo o serán evaluadas. La calidad también podría

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 Número Favorece la Favorece implicados en su propio cuidado. Las medidas de se- e5
Estrategia para mejorar la calidad de estudios intervención control guridad aún están relativamente inmaduras y podrían
Cambios de equipo 26 hacerse mucho más sólidas; sería especialmente útil
Gestión de casos 26 que las organizaciones tuvieran medidas que pudieran

CAPÍTULO e1
Recordatorios para el paciente 14 utilizar en operaciones rutinarias para evaluar la efica-
Educación del paciente 38 cia a un costo razonable. Aunque las medidas de cali-
dad disponibles son más sólidas que las de seguridad,
Registro electrónico del paciente 8
aún abarcan una proporción relativamente pequeña
Educación del médico 20
de todo el campo de la calidad y es necesario elabo-
Transmisión facilitada de información clínica 15 rar más. El público y los pagadores están pidiendo ac-
Autotratamiento 20 tualmente mejor información sobre la seguridad y la
Auditoría y comentarios 9 calidad, así como mejores resultados en esas áreas. La

Seguridad y calidad de la asistencia médica

Recordatorios clínicos 18 consecuencia evidente es que estos aspectos deberán
Mejora continua de la calidad 3 ser tratados directamente por los proveedores.
Todas las intervenciones 66

–1.0 –0.8 –0.6 –0.4 –0.2 0 0.2 0.4 LECTURAS ADICIONALES

Diferencia de la HbA1c posintervención, % Bates DW et al: Effect of computerized physician or-
der entry and a team intervention on prevention of
FIGURA e1-4. La eficacia de varias estrategias para mejorar la asistencia ambulatoria a diabéticos. serious medication errors. JAMA 280:1311, 1998
Shojania et al. llevaron a cabo un metaanálisis para evaluar la eficacia de las estrategias a fin de reducir la Brennan TA et al: Incidence of adverse events and
hemoglobina A1c (HbA1c) en diabéticos ambulatorios; observaron que los cambios del equipo y de la ges- negligence in hospitalized patients: Results from
tión de los casos tenían el mayor impacto sobre la HbA1c, aunque había una tendencia hacia la mejora con the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med
muchas estrategias. Las intervenciones en las que enfermeras o farmacéuticos gestores de casos pueden 324:370, 1991
hacer ajustes de la medicación sin esperar la autorización del médico tuvieron como resultado las mayores McGlynn EA et al: The quality of health care deli-
reducciones. (De Shojania et al.: JAMA 296:427, 2006.) vered to adults in the United States. N Engl J Med
348:2635, 2003
ser llamativamente mejor y la ciencia de la mejora de la calidad es cada vez Shojania KG et al: Effects of quality improvement strategies for type 2 diabe-
más madura. La implantación del pago por rendimiento debería facilitar a tes on glycemic control: A meta-regression analysis. JAMA 296:427, 2006
las organizaciones la justificación de inversiones para mejorar esos paráme- Wagner EH et al: Improving chronic illness care: Translating evidence into
tros, incluida la tecnología de información de la salud; sin embargo, muchas action. Health Aff (Millwood) 20:64, 2001
también necesitarán cambiar la estructura asistencial, por ejemplo, hacia un
enfoque más orientado al equipo y asegurarse de que los pacientes están más

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