ANAMNESIS PARA ADOLESCENTES.

I. Antecedentes Personales:

Nombres:
Apellido paterno:
Apellido materno:
Fecha de nacimiento:
Edad y meses:
Sexo:
Cantidad de hermanos:
Lugar del sujeto entre sus hermanos:
entrevistador
Contacto

Domicilio:______________________________________________
Comuna Teléfono Contacto Teléfono Celular

II. Motivo de Consulta

Fecha de Realización: / /

I. Antecedentes Mórbidos:

A. Pre – Natal.

Embarazo Medios Caídas,

Deseado Anticonceptivos Traumatismos
Síntomas Vómitos Ingestión de
Fuertes Fuertes Fármacos
Ingesta de Expuesta a Rayos Intento de Aborto
Alcohol, Drogas, X
Cigarrillos
 Convulsiones Desnutrición Pestes Durante el
Materna Embarazo
Enfermedades Maltrato Familiar Hipertensión
Venéreas Físico / Psicológico
Test Anemia, Diabetes Depresión
Cardiaco Gestacional
Reposo en el Asfixias Infecciones
Embarazo Urinarias
Embarazo
Durante Vigilancia
Médica

Observaciones:

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B. Peri – Natal.

Parto:
Horas Transcurridas desde las Primeras Contracciones hasta el
Parto
De Prematu Posmatu Rápido Lento Norm
término ro ro al
Espontán Inducido Cesárea Fórcep Plac. Seco
eo s previa
Atendida Lugar de Parto
Oportunamente
Estuvo Anestesiada durante el Parto Gemelo Nació
primero
 Control del Recién Nacido:
Nació con el cordón Problemas Lloró Usó
alrededor del cuello Respiratori Enseguid Oxigeno
os a
Test de Peso Talla Incubadora Luminotera Enfermedade
Apgar pia s

Observaciones:

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C. Post – Natal.

Desarrollo del Niño:

Duración Usó Se Chupaba el
Lactancia Chupete Dedo
Materna
Cuándo Cuándo Pudo Cuándo se
afirmó la darse la vuelta por sentó sin
Cabeza sí Mismo Ayuda
Cuándo Cuándo se Cuando
Gateó Levantó y se Caminó Solo
Sostuvo de Pie
Problemas Cuáles Cuándo
para comió
Caminar solo
Cuándo aprendió a Edad de Control de
vestirse solo, etc. Esfínteres
Diurno Nocturno
 Edad Se entendía lo Hablaba
Comienzo del que el Niño Espontáneament
Habla Decía e
Diestr Zurd Se Nota Se Nota
o o Hiperactividad Hipoactividad
Desde Cuándo

Observaciones:

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III. Descripción personal

Intermedia
Cercana
Siempre

Distante
A veces
Nunca

PERSONALIDAD Relaciones socioafectivas

Desafiante Compañeros de curso

Exigente Amigos
Intruso Hermanos
Egoísta Madre
Impulsivo Padre
Agresivo Abuelo
Quejumbroso Abuela
Inseguro Docentes
Aprensivo Primos/a
Sensible Novio/a
Inquieto

Tiene miedos
específicos
Indiferente

Obsesivo
Olvidadizo
Impaciente
Melancólico

Interrumpe Duerme solo

Frecuentemente
Ocasionalmente
Vergonzoso
Ingesta de:

Nunca
Independiente

Se desanima fácilmente Alcohol

Tabaco
Nervioso Irradiaciones
Excesivamente Drogas
meticuloso
Desmotivado
Distraído
Irresponsable
Poco sociable
Tímido
Acepta críticas
Destructivo

Observaciones (especificar)

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 IV. Antecedentes Familiares:

Grupo Familiar:
Matrimonio Acuerdo de unión civil
Padres separados Vive con otros familiares
Personas con quienes vive el joven:

Nombres Relación Edad Escolaridad Ocupación

Antecedentes relevantes, tales como, nacimiento de hermanos/as, separación,

fallecimiento,etc:

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V. Antecedentes de Salud:

Ha padecido:
Peste cristal Sarampión Rubéola Varicela
Tos convulsiva Paperas Difteria Intoxicaciones

Fiebres altas Convulsiones Meningitis Encefalitis

 Epilepsia Ausencias Audición Problemas de
normal equilibrio
Otitis crónica Problemas Radiografías Hospitalizaciones
en los ojos
Intervenciones T.E.C Otros
quirúrgicas

Antecedentes de salud familiar:

Familiar Gravedad Duración

Epilepsia

Alcoholismo

Enfermedades neuro-
psíquicas
Dificultad para hablar
Dificultad para
aprender a leer
Torpeza motora

Tuberculosis

Otros

Observaciones:

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VI. Antecedentes Educacionales:

Ciclo escolar Edad de asistencia Año Establecimiento

Sala cuna
Jardín infantil
Básica
Media

Tuvo la necesidad de realizar interconsulta de:

Psicopedago Neurólogo Psicólogo Fonoaudiolog
go o
Otros especialistas:
Actualmente esta en ¿Cuál?
tratamiento
con algún especialista

VII. Actividades Recreativas:

¿Qué actividades le gusta realizar?:

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Preferentemente se relaciona con personas de:
La misma edad: ___ Más grandes: ___ Más pequeños: ____

Nombre y firma del psicopedagogo(a) Nombre y firma del entrevistado(a)