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MEDCLI-3865; No. of Pages 3 ARTICLE IN PRESS


Med Clin (Barc). 2016;xxx(xx):xxx–xxx

www.elsevier.es/medicinaclinica

Editorial

Diagnóstico de la intolerancia a la lactosa


Diagnosis of lactose intolerance
José Luís Domínguez-Jiménez a,∗ y Antonio Fernández-Suárez b
a
Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Alto Guadalquivir, Andújar, Jaén, España
b
Área de Biotecnología, Servicio de Análisis Clínicos, Hospital Alto Guadalquivir, Andújar, Jaén, España

La lactosa es un disacárido (glucosa y galactosa) que se encuen- En la actualidad no existe un test «patrón de oro» para el diag-
tra en la leche y en multitud de alimentos de uso diario. Para su nóstico de ML. Se propuso como tal la medición de la actividad de la
absorción es necesaria una correcta actividad de la enzima lactasa lactasa en biopsias de yeyuno; sin embargo, es una prueba demasiado
que se encuentra en el borde en cepillo de la mucosa del intestino agresiva para el estudio de una enfermedad leve y sus resultados
delgado. La lactasa hidroliza la lactosa permitiendo así el paso de pueden verse influenciados por una diseminación irregular de la
los glúcidos a través del intestino para llegar al flujo sanguíneo. La actividad de la lactasa a lo largo de la mucosa del intestino delgado7 .
actividad de la lactasa en los mamíferos es máxima durante la lac- El test de tolerancia oral a la lactosa (TTL) es un test indirecto,
tancia, decayendo tras el destete, lo que provoca una disminución mínimamente invasivo, que consiste en la determinación de gluce-
en la capacidad de absorber la lactosa1 . Este hecho, definido genéti- mias en sangre, en intervalos predefinidos (basal, 30, 60 y 120 min)
camente, ocurre también en la mayoría de los humanos y se conoce tras la administración de una sobrecarga oral de lactosa (25-50 g).
como hipolactasia primaria o no persistencia de la lactasa (NPL)2 . Recientemente se ha podido demostrar que la prueba puede ser
La lactosa que no es absorbida en el intestino delgado pasa rápida- acortada a 60 min sin afectar a su eficacia diagnóstica, con el consi-
mente al colon, donde es metabolizada por la flora intestinal, que guiente ahorro económico8 ; e incluso a 30 min con mínimo cambio
produce ácidos grasos de cadena corta y gas, fundamentalmente en la capacidad diagnóstica (que afectaría tan solo al 2,2% de los
hidrógeno (H2 ), dióxido de carbono (CO2 ) y metano (CH4 ), que son pacientes)9 . Se considera patológico (ML) cuando el incremento
los responsables de los síntomas que definen la intolerancia a la en los niveles de glucemia tras la administración de la sobrecarga
lactosa (IL)3 . no supera los 20 mg/dl (1,11 mmol/l), respecto al valor basal, en
En la práctica clínica diaria es frecuente confundir los términos todas las determinaciones. Como principal limitación destaca su
malabsorción con IL, hecho que puede conllevar un manejo erróneo baja fiabilidad en pacientes diabéticos y con vaciamiento gástrico
del paciente. La malabsorción a la lactosa (ML) se define como una enlentecido; no obstante, aporta valor clínico al registrar la sinto-
digestión ineficiente de la lactosa, que puede ser debida a una causa matología que provoca una exposición a 50 g de lactosa en pacientes
primaria (NPL) o secundaria a otras patologías intestinales adqui- con ML. En adultos muestra una sensibilidad y especificidad que
ridas, como sobrecrecimiento bacteriano, giardiasis o enfermedad oscila entre el 75 y el 96%8 . Esta elevada variabilidad en la rentabi-
celiaca4 . La IL se define como la presencia de síntomas clínicos, tales lidad diagnóstica encontrada en la literatura es debida a la falta de
como dolor abdominal, diarrea explosiva, hinchazón, flatulencia, homogeneidad a la hora de realizar la prueba; de hecho, y ampa-
borborigmos y/o vómitos asociados a ML, cuando se ingiere leche rados bajo el mismo concepto de TTL se incluyen test en los que
o productos que contengan leche5 . Sin embargo, la malabsorción difiere tanto el método de extracción de las muestras (capilar o
de este azúcar no se traduce siempre en el desarrollo de síntomas de venosa) como los puntos de corte (1, 1,11 o 1,39 mmol/l), la dosis
intolerancia; de hecho, tan solo entre un tercio y la mitad de los de lactosa (25 o 50 g), los tiempos de determinación (30, 45, 60, 90 o
pacientes que tienen ML son también intolerantes6 . 120 min) e incluso el test de referencia para el cálculo de la eficacia
Existen diferentes métodos para el diagnóstico de ML, desde la diagnóstica10 . En cualquier caso, la experiencia de nuestro grupo
determinación de la actividad de la lactasa mediante biopsia yeyu- indica que sigue siendo una prueba eficaz para valorar la situación
nal, a pruebas de absorción (sobrecargas de lactosa [TTL] o gaxilosa), de ML o IL, económica y fácilmente disponible en cualquier centro
de malabsorción (test del hidrógeno espirado con lactosa [THEL] sanitario de nivel básico.
y análisis del pH fecal), estudios genéticos e incluso encuestas de El THEL detecta en el aire espirado el hidrógeno producido por
síntomas tras la ingesta de lactosa. la fermentación bacteriana de la lactosa que ha escapado de la
completa absorción en el intestino delgado. Se considera patoló-
gico cuando se demuestra un aumento de los niveles de hidrógeno
∗ Autor para correspondencia. por encima de 20 ppm respecto a los valores basales. Representa el
Correo electrónico: jldominguez@ephag.es (J.L. Domínguez-Jiménez). método indirecto más utilizado para el diagnóstico de ML, debido

http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.11.018
0025-7753/© 2016 Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Cómo citar este artículo: Domínguez-Jiménez JL, Fernández-Suárez A. Diagnóstico de la intolerancia a la lactosa. Med Clin (Barc). 2016.
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.11.018
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2 J.L. Domínguez-Jiménez, A. Fernández-Suárez / Med Clin (Barc). 2016;xxx(xx):xxx–xxx

a que es fiable, barato y no invasivo11 ; su sensibilidad y su especifi- puntuación > 7 como indicativo de IL y ≤ 7 como tolerante17 . En la
cidad oscilan entre el 80-100% y el 70-100%, respectivamente12 , práctica clínica diaria la ausencia de síntomas tras la ingestión de
y al igual que en el TTL puede aportar valor clínico al exponer 40-50 g de lactosa permite excluir una IL debido al alto valor predic-
al enfermo a una sobrecarga de lactosa. Sin embargo, además de tivo negativo11 . A veces, si presentan síntomas, existe la posibilidad
requerir 240 min para su realización, y material que no está dis- de un efecto placebo, sobre todo en pacientes sin ML y en aque-
ponible en muchos centros, es posible encontrar falsos negativos llos con patología funcional o autodiagnosticados de intolerancia
(debido a la incapacidad de la flora intestinal de producir H2 tras o alergia alimentaria4 . No existen síntomas específicos que permi-
la ingestión de hidratos de carbono no absorbibles, o después de la tan predecir la presencia de NPL, y la sensibilidad y la especificidad
administración reciente de antibióticos) y falsos positivos (provo- varían entre el 0 y el 90% para síntomas como borborigmos, diarrea,
cados por sobrecrecimiento bacteriano). En la actualidad se realiza meteorismo y dolor abdominal en diferentes estudios individuales.
la medición conjunta de H2 y CH4 en el aire espirado, para evitar los Además, la percepción del paciente de padecer una IL es poco fia-
falsos negativos derivados de la existencia de una flora intestinal ble, ya que las cifras de sensibilidad y especificidad encontradas
metanógena no productora de H2 . Es un buen método diagnóstico, oscilan entre el 30-70% y el 25-87%, respectivamente18 . En un estu-
completo y nada cruento, con un papel fundamental en población dio publicado recientemente por nuestro grupo observamos que
pediátrica y en pacientes con fobia a la venopunción, pero con los la presencia de diarrea tras la sobrecarga de 50 g de lactosa, inde-
inconvenientes anteriormente expuestos (fundamentalmente un pendientemente de la intensidad de la misma, tiene una mayor
elevado tiempo de realización). concordancia con el test genético que el TTL y el test de gaxi-
Existe un test genético que analiza dos posiciones polimórficas losa. Tanto es así, que cuando un enfermo presenta diarrea tras
(−13910 C/T y −22018 G/A) en el ADN del paciente, localizadas en una sobrecarga es 8 veces más probable que tenga una NPL que lo
la región reguladora del gen de la lactosa-hidrolasa (LCT), las cuales contrario19 .
determinan la persistencia o no de la enzima lactosa-hidrolasa en la En la bibliografía actual no existe un consenso claro acerca de
edad adulta. El genotipo CC-13910/GG-22018 se asocia a la no per- cuál es el mejor método diagnóstico para la detección de la ML y la
sistencia de esta enzima y por lo tanto a hipolactasia en el adulto en IL, siendo los resultados de la publicaciones muy heterogéneos20 .
pacientes caucásicos. La demostración de un genotipo homocigoto Es probable que una estrategia basada en la combinación y/o un
CC-13910 es un buen predictor de actividad de la lactasa intesti- uso secuencial de los mismos sea la técnica ideal para el diagnós-
nal mientras que el heterocigoto debe ser considerado negativo, ya tico de este trastorno, pero son necesarias más investigaciones en
que la ML es una condición recesiva. En diferentes estudios reali- este sentido que lo validen. Por lo tanto, la elección de uno u otro
zados sobre población caucásica ha demostrado un alto grado de método va a depender, entre otros factores, de la disponibilidad
acuerdo con el THEL para el diagnóstico de la ML13 . Sus desventa- y de los costes. En cualquier caso, siempre es preferible utilizar
jas son un coste elevado, su baja disponibilidad, su escasa utilidad métodos que puedan aportar más información global de la patolo-
en poblaciones africanas, árabes o asiáticas, además de no propor- gía, es decir, que además de explorar el estado de malabsorción sean
cionar información clínica tras una exposición a la lactosa14 . En capaces de apoyar el diagnóstico de intolerancia (TTL o THEL junto
resumen, es una prueba que puede contribuir al diagnóstico de la a escalas de síntomas). A su vez, es fundamental conocer las limita-
NPL en determinadas poblaciones, y a su diferenciación de la secun- ciones de todos los procedimientos existentes y tener la capacidad
daria, pero que por sí misma es incapaz de valorar el estado de IL. de poder ampliar las exploraciones y estudios complementarios
Puede llegar a ser un pilar importante en el futuro, dentro de algorit- necesarios en caso de incongruencia clínico-analítica.
mos diagnósticos de ML e IL, pero aspectos como la disponibilidad
y el precio pueden jugar en su contra.
El test de gaxilosa es un método diagnóstico no invasivo basado Bibliografía
en la administración oral de un análogo sintético de la lactosa
1. Enattah N, Pekkarinen T, Välimäki MJ, Löyttyniemi E, Järvelä I. Genetically
(4-galactosilxilosa). La lactasa intestinal fragmenta el análogo en defined adult-type hypolactasia and self-reported lactose intolerance as risk
2 productos fisiológicos: galactosa y D-xilosa. Esta última es absor- factors of osteoporosis in Finnish postmenopausal women. Eur J Clin Nutr.
bida pasivamente en el intestino delgado y sus niveles pueden 2005;59:1105–11.
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ser medidos de forma eficaz en sangre u orina con un simple the evolutionary genetics of lactase persistence. Hum Genet. 2009;124:579–91.
método colorimétrico15 . La cantidad total de xilosa en orina se 3. Shaw AD, Davies GJ. Lactose intolerance: Problems in diagnosis and treatment.
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gaxilosa tiene una buena eficacia diagnóstica, con sensibilidad y tion and intolerance: Pathogenesis, diagnosis and treatment. United European
especificidad mayores del 90%, y sus ventajas respecto a los otros Gastroenterol J. 2013;1:151–9.
sistemas de diagnóstico existentes son la sencillez de aplicación, la 5. Rao DR, Bello H, Warren AP, Brown GE. Prevalence of lactose maldigestion.
Influence and interaction of age, race and sex. Dig Dis Sci. 1994;39:1519–24.
ausencia de molestias en el paciente y su carácter cuantitativo16 .
6. Usai-Satta P, Scarpa M, Oppia F, Cabras F. Lactose malabsorption and intolerance:
Sin embargo, no aporta información acerca de la tolerancia, no exis- What should be the best clinical management. World J Gastrointest Pharmacol
tiendo una correlación entre el grado de malabsorción (cuantificada Ther. 2012;3:29–33.
con este test) con el grado de intolerancia clínica. Esta prueba podría 7. Maiuri L, Raia V, Potter J, Swallow D, Ho MVV, Fiocca R, et al. Mosaic pattern
of lactase expression by villous enterocytes in human adult-type hypolactasia.
jugar un importante papel en el diagnóstico de la ML en enfermos Gastroenterology. 1991;100:359–69.
diabéticos sin nefropatía, a quienes no se les puede someter a una 8. Domínguez Jiménez JL, Fernández Suárez A. Can we shorten the lactose tolerance
sobrecarga de lactosa, e incluso para explorar la integridad de la test? Eur J Clin Nutr. 2014;68:106–8.
9. Domínguez Jiménez JL, Fernández Suárez A, Ruiz Tajuelos S, Puente Gutiérrez JJ,
mucosa intestinal en pacientes con quimioterapia o con enferme- Cerezo Ruiz A. Lactose tolerance test shortened to 30 minutes: An exploratory
dad celiaca; no obstante, estas potenciales utilidades necesitarán study of its feasibility and impact. Rev Esp Enferm Dig. 2014;106:381–5.
ser confirmadas en estudios futuros. 10. Domínguez Jiménez JL, Fernández Suárez A. Correlation between capillary and
venous blood glucose in the lactose tolerance test. Dig Dis Sci. 2016;61:208–14.
Existe también un cuestionario de síntomas validado para el diag- 11. Hermans M, Brummer R, Ruijgers A, Stockbrügger R. The relationship between
nóstico de IL. Consta de 5 ítems (diarrea, dolor abdominal, vómitos, lactose tolerance test results and symptoms of lactose intolerance. Am J Gastro-
ruidos intestinales y meteorismo), que se evalúan mediante una enterol. 1997;92:981–4.
12. Gasbarrini A, Corazza GR, Gasbarrini G, Montalto M, di Stefano M, Basilisco G,
escala visual analógica de 10 cm (0 equivale a la ausencia de sínto- et al. Methodology and indications of H2 -breath testing in gastrointestinal disea-
mas y 10 a la máxima intensidad de los síntomas). La puntuación ses: The Rome Consensus Conference. Aliment Pharmacol Ther. 2009;29 Suppl
global del cuestionario tiene un intervalo de 0 a 50. Se considera una 1:1–49.

Cómo citar este artículo: Domínguez-Jiménez JL, Fernández-Suárez A. Diagnóstico de la intolerancia a la lactosa. Med Clin (Barc). 2016.
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.11.018
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J.L. Domínguez-Jiménez, A. Fernández-Suárez / Med Clin (Barc). 2016;xxx(xx):xxx–xxx 3

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Cómo citar este artículo: Domínguez-Jiménez JL, Fernández-Suárez A. Diagnóstico de la intolerancia a la lactosa. Med Clin (Barc). 2016.
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.11.018