RIÑON.

Las enfermedades renales se pueden clasificar en función a los 4 compartimientos anatómicos

básicos:

- Glomérulos (lesiones de mecanismo inmunologicos).

- Tubulos (lesiones toxicas o infecciosas).
- Intersticio.
- Vasos sanguíneos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS ENFERMEDADES RENALES:

Azoemia: elevación del nitrógeno ureico en sangre (BUN) y creatinina debido a la disminución del
filtrado glomerular.

Azoemia prerrenal: se produce por hipoperfusion renal, ej: insuf. Cardiaca congestiva, shock y
hemorragia.

Azoemia posrrenal: se da por la obstrucción del flujo urinario tras salir del riñon.

Uremia: es la constelación de signos y síntomas asociados a azoemia, entre ellos se encuentran

efectos metabólicos, hematológicos, endocrinológicos, digestivos, neuronales y cardiovasculares.

Síndromes que manifiestan las enfermedades renales.

Sx. Nefrítico: causada por afectación glomerular, se produce hematuria, proteinuria leve,
hipertensión, Fg reducida, “Presentacion clásica de glomerulonefritis postestreptococica”

Sx. Nefrotico: debido a la enfermedad glomerula, caracterizado por una proteinuria mas de 3,5
g/dia, hipoalbuminemia, edema intenso, hiperlipidemia y lipiduria (lípidos en orina)

Hematuria o proteinuria asintomática: manifestaciones de anomalías glomerulares sutiles o leves.

Insuficiencia renal aguda:

- caracterizada por una rápida disminución del FG en horas o días-

- desregulación del equilibrio hidroelectrolítico
- retención de productos metabólicos como urea y creatinina
- oliguria o anuria en casos mas graves
- Es consecuencia de lesión glomerular, intersticial o vascular o de lesión tubular aguda.

Enfermedad renal crónica:

- FG disminuido inferior a 60 ml/min/1,73 m2 durante al menos 3 meses

- Albuminuria persistente
- Reducción clínicamente silente de la excreción renal
- Uremia en casos mas graves
- Es el resultado final de todas enfermedades parenquimatosas renales crónicas.

Nefropatia terminal: FG es inferir al 5% de lo normal, es la fase terminal de la uremia.

Defectos tubulares renales: Afectación directa de las estructuras tubulares, ej: complejo
nefronoptisis-enfermedad quística medular.

o Poliuria
o Nicturia
o Trastornos electrolíticos

Pueden ser:

- Hereditarias: diabetes nefrogena familiar, cistinuria, acidsis tubular renal.

- Adquiridas: nefropatía por plomo

Obstruccion de las vías urinarias y los tumores renales:

- Infección de las vías urinarias: bacteriuria y piuria. Puede existir:

o Pielonefritis
o Cistitis

Nefrolitiasis:

- Colico renal
- Hematuria.
- Formación repetida de cálculos

GLOMERULOPATIAS

Glomerulopatia primaria: los glomérulos son la principal diana de la lesión.

Glomerulopatia secundaria: los glomerulos se lesionan por una enfermedad sistémica. (Ej.
Hipertension, vasculitis, diabetes , amiloidosis)

ESTRUCTURA DEL GLOMERULO

- Endotelio fenestrado
- Células epiteliales comúnmente llamadas podocitos
- El epitelio parietal situado en la capsula de bowman que recubre el espacio urinario, aca
se recoge primero el plasma filtrado.

La pared del capilar glomerular es la membrana de filtración, esta formada por.

- Células endoteliales fenestradas.

- Membrana basal glomerular.
- Células epiteliales vicerales (podocitos)
- Células mesengiales.

Las célula epitelial visceral es importante para el mantenimiento de la función de barrera

glomerular.

RESPUESTA PATOLÓGICAS DEL GLOMÉRULO A LA LESION

Hipercelularidad: las enfermedades inflamatorias glomerulares muestran un aumento de la

celularidad debido a:
 - Proliferación de las células mesengiales y endoteliales.
- Infiltración leucocitica.
- Proliferación de células epiteliales glomerulares que forman semilunas.

Engrosamiento de la membrana basal:

- Se observa con la tinción de acido peryodico de schiff en el microscopio óptico.

- Los depósitos subendoteliales o subepiteliales de inmunocomplejos, fibrina, amiloide y
crioglobulinas se observan por medio de microscopia electrónica

Hialinosis y esclerosis:

- La hialinosis se produce por lesión endotelial.

- La esclerosis refleja el deposito de matriz colágeno extracelular

Los cambios histológicos pueden subdividirse a su vez , según su distribución en las siguientes
categorías:

- Difusos  afectan a todos los glomerulos

- Globales  afectan la totalidad de los glomerulos
- Focales  afectan solo una parte de los glomerulos
- Segmentarios  afectan a una parte de cada glomerulo
- Asa capilar y mesengiales

PATOGENIA DE LA LESIÓN GLOMERULAR

los mecanismos inmunitarios son los asociados a la mayoría de las formas de glomerulopatia
primaria y a muchos de los trastornos glomerulares secundarios.

Es frecuente encontrar depósitos de inmunoglobulinas.

Se han establecido dos formas de lesiones asociadas a anticuerpos:

- Lesiones mediadas por anticuerpos que reaccionan in situ dentro de los glomérulos.
- Lesiones que aparece como consecuencia del deposito de complejos antígeno-anticuerpo
circulante en los glomérulos.

ENFERMEDAD CAUSADA POR FORMACIÓN IN SITU DE INMUNOCOMPLEJJOS.

Los anticuerpos pueden reaccinar directamente con antígenos intrínsecos de la matriz o celulares
o con antígenos circulantes que quedan en el glomérulo.

- Ejemplo de esta situación es la nefritis de heymann en ratas.

- En humanos la nefropatía membranosa primaria es una enfermedad autoinmunitaria,
causada por anticuerpos frente a los componentes tisulares endogenos

ENFERMEDAD CASADA POR ANTICUERPOS DIRIGIDOS CONTRA COMPONENTES NORMALES DE

LA MEMBRANA BASAL GLOMERULAR

- Glomerolonefritis causada por anticuerpos anti-MBG

- Generan un patrón lineal difuso de tinción de anticuerpos con las técnicas de
inmunofluorescencia.
 - Es trastorno clásico por anticuerpos anti-MBG es el síndrome de goodpasture.

GLOMERULONERITIS POR DEPÓSITOS DE INMUNOCOMPLEOS CIRCULANTES.

Los antígenos pueden ser endógenos (glomerulonefritis asociada al LES o nefropatía IgA) o
exógenos (después de determinadas infecciones).

Los antígenos implicados son:

- Proteínas estreptocócicas.
- Antígenos de hepatitis C y B
- Antígenos de treponema pallidum
- Plamodium falciparum
- los antiggenos tumorales también

MECANISMO DE LESIÓN GLOMERULAR TRAS LA FORMACIÓN DE INMUNOCOMPLEJOS

La localización de los antígenos, anticuerpos o inmunocomplejos en el glomérulo depende de la

carga y el tamaño molecular.

Anionicos: atraviesa la MBG, subepitelial

Neutro: morfología no inflamatoria, subendotelial

Catiónico: mesangio.

INMUNIDAD EN LA GLOMERULONEFRITIS

Los linfocitos T sensibilizados causan algunas ormas de lesión glomerular y están implicados en la
progresión de algunas glomerulonefritis.

ACTIVACIÓN DE LA VIA ALTERNATIVA DEL COMPLEMENTO

En la enfermedad por depósitos densos y en las glomerulopatias denominadas C3 se activa la via

alternativa del complemento.

MEDIADORES DE LA LESIÓN GLOMERULAR

Células:

- neutrófilos y monocitos: liberan proteasas, radicales libres derivados del oxigeno y

metabolitos del acido araquidónico
- macrófagos y linfocitos T: liberan citosinas y factores de crecimientos.
- Plaquetas: se agregan y liberan eicosanoides y factores de crecimiento.
- Células residentes en el glomérulo: producen citosinas, factores de crecimiento,
quimiocinas, radicales libres del oxigeno, eicosanoides y endotelina.

Mediadores solubles

Activación del complemento: induce la entrada de leucocitos y provoca la formación de C5b-C9, el

complejo de ataque a la membrana, también causa lisis celular y activa las células mesengiales.

Eicosanoides, oxido nítrico, angiotensina y endotelina: inluyen sore el flujo vascular.

Quimiocinas:

- Proteína quimiotaxina de los monocitos favorecen la entrada de monocitos y linfocitos.

- Factor de crecimiento derivado de plaquetas, implicado en proliferación de la celula
mesengial.
- Factor de crecimiento endotelial vascular parece mantener la integridad endotelial y
ayuda a regular la permeabilidad capilar.

LESIÓN DE LA CELULA EPITELIAL.

Los podocitos tienen regeneración limitada a nivel funcional produce proteinuria su lesión.

En la lesión puede haber borramiento de pedicelos, vacuolizacion y reparación.

MECANISMOS DE PROGRESIÓN EN LAS GLOMERULOPATIAS.

Independientemente de la etiología, cunado la FG se reduce al 30-50% de lo normal, la progresión

a una insuficiencia renal terminal tiene lugar a una velocidad relativamente constante.

Glomeruloesclerosis focal y segmentaria:

- Inicia como cambio adaptativo

- La hipertrofia compensadra conserva la funsion renal
- La hipertroia glomerular viene controlada por los cambios hemodinámicos, entre los
cuales se incluye el flujo sanguíneo glomerular, la filtración y la presión transcapilar,
asociado a menudo a hipertensión sistémica.

Fibrosis tubulointersticial

- Se produce por isquemia e inflamación del intersticio circundante.

- La proteinuria producen también lesiones directas con activación de las células tubulares.

A menudo existe una correlacion mucho mayor entre la reducción de la funsion renal y la
extensión del daño tubulointersticial que con la intensidad de la lesión glomerular.

SÍNDROME NEFRÍTICO.

Las glomerulopatias que se presentan con un síndrome nefrítico a menudo se caracterizan por la
inflamación de los glomérulos.

Presenta:

- Hematuria - Hipertensión
- Cilindros hematicos en orina - Proteinuria
- Azoemia - Edema
- Oliguria
GLOMERULONEFRITIS AGUDA PROLIFERATIVA (POSTESTREPTOCOCICA O POSTINFECCIOSA)

- Se caracteriza histológicamente por la proliferación difusa de las células del glomérulo

- Asociada a la entrada de leucocitos
- Se debe a inmunocomplejos
GLOMERULONEFRITIS POSTESTREPTOCOCICA.

- Se presenta entre 1 y 4 semanas después de la infección

- Frecuente en niños de 6 a 10 años de edad

Morfologia:

- Se produce una Gn difusa con hipercelularidad global por infiltración por neutrófilos y
monocitos y proliferación de las células endoteliales, mesengiales y epiteliales
- La inmunoflurescencia muestra depósitos de IgG, IgM y C3 en el mesangio y de la MBG
- La ME muestra depósitos subepiteliales a MODO DE JOROBAS

Evolucion clínica

- Síndrome nefritico
- En el niño provoca malestar, fiebre, nauseas, oliguria y hematuria orina con hollín o del
color del refresco de cola.
- Eritrocitos dimorficos o cilindros hemáticos en orina
- Proteinuria leve menor de 1 g/dia
- Edema periorbitario
- Hipertensión leve
- Los títulos de anticuerpos están elevados y las concentraciones séricas de complemento
C3 DISMINUIDAS

GLOMERULONEFRITIS AGUDA NO ESTREPTOCÓCICA O GLOMERULONEFRITIS POSTINFECCIOSA.

Se presenta por:

- Bacterias: endocarditis estafilocócica, nemonia neumococica y meningococemia

- Víricas: hepatitis b y c, parotiditis, varicela y mononucleosis ineciosa
- Parasitarias: paludismo, toxoplasmosis
- Los depósitos inmunitarios contienen IgA

GLOMERULONEFRITIS RÁPIDAMENTE PROGRESIVA (CON SEMILUNAS)

- Caracterizado por un deterioro renal progresivo rápido

- Característica histológica es la semiluna
- Asociada a oliguria intensa y signos de Sx nefrítico

Clasificación y patogenia:

El denominador común de todos los tipos de GNRP es una lesión glomerular grave.

- GNRP tipo 1: enfermedad por anticuerpo anti-MBG se caracteriza por depósitos lineales
de igG y en muchos casos C en la MBG. Ejemplo síndrome de goodpasture, tratamiento
plasmaferesis.
- GNRP tipo 2: depósitos de inmunocomplejos, la GNRP puede ser una complicación de
cualquiera de las nefritis por inmunocomplejos, como la glomerulonefritis postinfecciosa,
la nefritis lupica, la nefropatía IgA y la purpura de Schonlein-henoch, patrón granular
característico, proliferación de células glomerulares.
 - GNRP tipo 3: pauciinmunitaria se define por la ausencia de anticuerpos anti-MBG o
inmunocomplejos.
o Presentan ANCA
o Este tipo es componente de vasculitis sistémica o vasculitis de wegener.

Morfología

- se caracteriza por semilunas que se forman por la proliferación de células parietales y la

migración de células inflamatorias hacia el espacio de bowman
- las hebras de fibrina son con frecuencia prominentes entre las capas celulares de las
semilunas
- depósitos granulares en enfermedad de complejo
- tinción débil en pauciinmunitaria
- en todas se observa ruptura de la MBG en el microscopio electronico