\

PEMERINTAH KABTIPATEN SORONG

DINAS KESEIIATAN
PUSKESMAS MARIIIJT
Jl. Nwq Indflh Kelwahan Mariyai - Mafiil

ST]RAT KETERANGAN KESEHATAI\

:
No 516/III /PKM-Mr I 2Ol8

Yang bertandatangan dibawah ini : dr. BEI\IITA P. GIIRIING, S.Ked., adala]r Dokter Pemerintah
pada Puskesmas Rawat Inap Distik Mariat di Sorong menerangkan bahwa:
Nama : ABITIER KREY
Umur :52 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Nusa Indah Kel. Mariyai Distrik Mariat
Atas Permintaan : Sendiri
Dengan SuratNomor : ................... Tanggal : ...
Telah diperiksa kesehatannya dan berpendapat bahwa yang bersangkutan :

a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.

b. Memenuhi syarat untukjenis pekerjaan tertentu.
c. Diterima dengan bersyarat untuk A atau b tersebut.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan.

@
\-/ U.-.nuhi syarat kesehatan untuk Mensikuti Kursus Migas
f. Memenuhi syarat untuk melanjutkan pendidikan

Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku selama 6 (enam) bulan, sejaktanggal dikeluarkannya.

Dikeluarkan di : Mariyai
: 29 Maret 2018

Catatan
Berat Badan : 62 Kg.
Tinggr Badan : 165 Cm
Golongan darah : (o)
Mata : Visas *Kanan :6/6
*Kiri : 6/6
Buta Warna : Neg. (-)
Telinsa : Baik