SEKOLAH KEBANGSAAN KEPAYAN

Peti Surat 395,

88858 Tanjung Aru,
KOTA KINABALU, SABAH.
Tel/Faks: 088-221490
E-mel: xba4014@moe.edu.my
Web : www.skkepayan.net
SURAT KEBENARAN IBUBAPA/ PENJAGA WARIS

Saya : ………………………………………………………………… No. K/P : ………………...……………..

Beralamat : …………………………………………………………..…………………………………………...
………………………………………………………...…… No. Telefon : ……...…………..…………………..
Mengaku adalah waris kepada murid yang bernama di bawah:
Nama murid : …………………………………………………................… Kelas : …………………………..
No. K/P : …………………...…….…………………………..………… Hubungan : ………………………….

Saya dengan ini memberikan kebenaran bertulis kepada anak/ jagaan saya untuk menyertai:
Nama Program : Lawatan Sambil Belajar Tahun 6
Tarikh : 13 dan 14 Oktober 2018
Tempat : Daerah Ranau

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya
oleh pihak pengelola dan pegawai yang diamanahkan sepanjang program ini berlangsung. Sekiranya
kesihatan anak/ jagaan saya terganggu semasa program, maka saya dengan sepenuh hati
membenarkan pihak yang berkenaan mengurus bagi pihak saya untuk rawatan perubatan.

3. Saya dengan ini mengaku bahawa anak/ jagaan saya ADA/ TIDAK ADA mengidap penyakit
kronik/ berjangkit. Nyatakan (jika ada): …………………………………………………………...…………….
* potong yang tidak berkenaan

Tandatangan Ibubapa/ Penjaga : ……………………………………...……………

Nama : …………………………………………………..
Tarikh : …………………………………………………...

Disahkan oleh,
Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah
benar.

Tandatangan : ……………………………………...……………………………
Nama : ……………………………………………………………………
No. K/P : …………………………………………………………………...
Tarikh : ……………………………………………….…… Cop Rasmi :