USMP EMBRIOLOGIA HUMANA Y GENETICA BASICA SEMINARIO 11 2018- I

MALFORMACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO teratógeno depende del mecanismo de acción y del
PATOGENIA. momento específico y la duración de la exposición
Las malformaciones estructurales congénitas del durante el período gestacional. Por ejemplo, la
encéfalo y la médula espinal se producen durante el isotretinoína, un análogo de la vitamina A usado para
desarrollo del sistema nervioso (SN). En teoría, son tratar el acné, es un teratógeno humano que actúa
consecuencia de un «proceso de desarrollo intrínseco durante el primer trimestre de la gestación. La
anormal» del sistema nervioso central (SNC); sin migración y embriogénesis defectuosas de las crestas
embargo, las malformaciones pueden deberse también neurales produce anomalías auditivas, quistes en la fosa
a factores extrínsecos como pueden deberse también a posterior, microcefalia, heterotropías, síndrome de
factores extrínsecos como teratógenos e infecciones Dandy-Walker, hidrocefalia, disfunción de nervios
(tabla 1). Alrededor de un 3% de los neonatos presentan craneales y cardiopatías congénitas.
graves malformaciones múltiples o localizadas, Tabla 1. Etiología de las malformaciones del SN.
incluyendo las del SNC. Dichas malformaciones
producen el 70% de las muertes fetales y el 40% de las Teratógenos
Agentes físicos intrauterinos.
muertes durante el primer año de vida.
Traumatismos.
Defectos selectivos de la morfogénesis pueden dar lugar Malposición o apiñamiento fetal.
a malformaciones fácilmente reconocibles. Algunas de Hipertermia.
ellas pueden clasificarse por la fase morfológica inicial Radiaciones.
del desarrollo responsable del defecto (tabla 2). Estas Agentes infecciosos intrauterinos.
anomalías de la morfogénesis pueden consistir en una Virus de la rubéola.
anomalía mesodérmica primaria, una ausencia del Virus del herpes tipos 1 y 2.
cierre del tubo neural (neurulación), una proliferación y Citomegalovirus.
migración defectuosa de neuronas y células Virus de la parotiditis.
precursoras, una segmentación y formación de surcos Virus de la varicela.
Treponema pallidum.
(sulcación) anormales, y agenesia-hipoplasia. En esta
Toxoplasma gondii.
clasificación no se identifica la causa, ya que en muchos Alteraciones metabólicas maternas.
casos no es posible atribuir la malformación a patrones Fenilcetonuria.
de desarrollo anormales conocidos, y un cierre del tubo Diabetes mellitus.
neural proceso de malformación puede abarcar más de Toxemia gravídica.
una fase del desarrollo. Malnutrición.
Para poder comprender y clasificar las anomalías del Hipoxia.
desarrollo es esencial conocer la embriología del Deficiencia de yodo.
sistema nervioso. En más del 60% de los casos no se Exposición materna a toxinas y fármacos.
conoce la etiología de las malformaciones del SNC. Entre Monóxido de carbono.
Alcohol etílico.
los factores hereditarios que pueden producir
Cocaína y otras drogadicciones.
malformaciones del SN destacan los trastornos Antimetabolitos.
autosómicos y ligados al cromosoma (7,5%) y las Anticonvulsivante (fenitoína, ácido valproico).
anomalías cromosómicas (6%). Las mutaciones Isotretinoína.
monogénicas pueden producir malformaciones Hexaclorofeno.
localizadas. La herencia multifactorial se debe a la Exceso o deficiencia de vitaminas.
intervención de diversas anomalías genéticas y factores Metilmercurio (enfermedad de Minamata).
ambientales, y podría explicar hasta un 20% de las Patatas con añublo.
malformaciones. Trastornos genéticos
Factores teratógenos como los traumatismos, la Anomalías cromosómicas.
hipoxia, la hipertermia, las toxinas químicas y los Herencia monogénica.
fármacos, las infecciones, las radiaciones, la diabetes Autosómica recesiva.
mellitus materna y la fenilcetonuria, y factores Ligada al cromosoma X recesiva.
intrauterinos como una mala posición fetal ocasionan el Autosómica dominante.
3,5% de las malformaciones del SN en los seres Herencia multifactorial.
humanos. La malformación producida por un

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Las infecciones fetales pueden dar lugar a alteraciones otras características displásicas de la mielodisplasia, a
morfológicas, disfunción sin cambios histológicos, e menos que se produzca un defecto asociado en la
infecciones latentes con anomalías posteriores. Las inducción neural a nivel mesodérmico.
Otra teoría atribuye la deformidad a un defecto en la
infecciones por Toxoplasma gondi, rubéola, herpes
secuencia hidrodinámica primaria. El techo del cuarto
simple y citomegalovirus pueden producir también ventrículo no llega a abrirse, impidiendo la salida del
malformaciones, al igual que la exposición fetal a líquido raquídeo. El consiguiente aumento de presión y
infección materna por el virus de la inmunodeficiencia las pulsaciones concomitantes crean distorsiones a lo
humana. largo del neuroeje, desembocando finalmente en la
I. DEFECTOS DEL DESARROLLO DEL TUBO NEURAL. rotura del tubo neural. No existen pruebas sustanciales
Disrafismo espinal y malformaciones asociadas. que respalden esta hipótesis.
El disrafismo espinal puede afectar el ectodermo y el Tabla 2. Defectos congénitos relacionados con las
mesodermo, produciendo manifestaciones clínicas etapas embrionarias.
variables, comprende lesiones que pueden ir desde una Formación del tubo neural
aberración dérmica plana hasta una importante Síndrome de Chiari
malformación de alguna región de la médula y el Craneosquisis
conducto raquídeo. La espina bífida oculta, el defecto Anencefalia
más sutil, se produce por falta de fusión de los arcos Encefalocele
vertebrales. Cuando esta anomalía se asocia a una Exencefalia
malformación medular subyacente, recibe el nombre de Meningocele
disrafismo espinal oculto; suele acompañarse de Raquisquisis
Meningocele
alteraciones en la piel y los tejidos blandos que recubren
Mielomeningocele
la zona (p. ej., seno u hoyuelo dérmico, colgajo cutáneo, Espina bífida
mechón de pelo, mancha de vino de Oporto). Cuando
sólo protruyen las meninges a través del defecto, la Segmentación y división
malformación recibe el nombre de meningocele. El Impresión basilar
Holoprosencefalia
mielomeningocele consiste en el desplazamiento hacia
Síndrome de Klippel-Feil
un saco de parte de la médula espinal o las raíces
Deformidad de Sprengel
nerviosas a través del defecto de la espina bífida; es la
alteración más compleja y habitualmente produce Sulcación y migración neuronal
síntomas (Fig 1). Agenesia callosa
Anomalías cerebelos as
Heterotopias
Lisencefalia
Macrogiria
Esquizoencefalia
Microgiria
Desarrollo mesodérmico
Craneosinostosis
Displasia fibrosa
El disrafismo espinal puede deberse a un teratógeno
Fig. 1: A: Columna normal. B: Espina bífida oculta. C; Meningocele. D:
Mielomeningocele. que actúe antes del cierre del tubo neural, que se
Patogenia. Se han propuesto dos hipótesis para explicar produce hacia la cuarta semana de gestación. Entre los
la evolución de la mielodisplasia. La teoría más plausible teratógenos que pueden inducir mieloplasia destacan
establece que el tubo neural no consigue cerrarse las radiaciones, la hipertermia materna, la diabetes
durante la embriogénesis. La falta de cierre del gestacional, la deficiencia o el exceso de vitamina A, la
neuroporo posterior, el punto final de la fusión normal d-manosa, el exceso de glucosa en el cultivo
del tubo neural, podría explicar las malformaciones embrionario, el ácido valproico y la deficiencia de ácido
lumbosacras que suelen acompañar a este trastorno. El fólico.
fracaso primario del cierre del tubo neural no explica Espina bífida oculta. Al menos un 5% de la población
general presenta espina bífida oculta, pero suele ser
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asintomática. El diagnóstico se confirma mediante una
radiografía de columna que permita comprobar la falta
de cierre de algún arco vertebral. Se puede acompañar
de hiperpigmentación dérmica, un mechón de cabello,
una masa o un seno dérmico. Este defecto suele
localizarse generalmente a nivel de la zona lumbar
inferior, afectando a las láminas de L5 y S1 (Fig 2).
Cuando se acompaña de alteraciones neurológicas
recibe el nombre de disrafismo espinal oculto.
Fig 2. Iz: Radiografía que demuestra la falta de fusión del arco posterior descendido o engrosado. El tratamiento quirúrgico está
de L5. Der: Niña con un mechón de pelos en la región sacra.
Disrafismo espinal oculto.
El disrafismo espinal oculto puede producir una
distorsión medular o radicular por bandas fibrosas y
adherencias, lipomas intrarraquídeos,
dermoides o epidermoides, fibrolipomas, lipomas
subcutáneos (Iipomielomeningoceles), médula trabada
y diastematomielia. La alteración más frecuente es la
médula trabada (Fig. 3).
Fig 3. Niño de 13 años con lipoma lumbosacro (flecha) en el filum terminal Las lesiones membranosas se localizan en la zona
que ocasiona un síndrome de médula anclada. La médula está alargada
y adelgazada. RM en secuencia T1 (A), T2 (B) y STIR (C).
Los síntomas del disrafismo espinal oculto pueden ser
nulos, mínimos o graves, dependiendo del grado de
afectación neuronal. El paciente puede presentar
debilidad o pérdida sensorial estabilizada o lentamente
progresiva en las piernas o los pies, dificultades para
andar, y deformidades en los pies. También puede
SEMINARIO 11 2018- I
padecer disfunción intestinal y vesical, como
incontinencia, infecciones vesicales repetidas y
enuresis. Los síntomas se deben a una anomalía en la
formación del tejido neural o a la presión sobre la
médula o las raíces nerviosas. Es frecuente observar una
disminución del reflejo del tendón de Aquiles,
contracción de los tendones del talón, arcos plantares
elevados, pie equinovaro, disminución del tono del
esfínter rectal, desigualdad en la longitud de las piernas
o los pies, pérdida sensorial dispersa, signo de Babinski
y úlceras tróficas, también pueden verse afectadas las
extremidades superiores, las complicaciones
oftalmológicas, que suelen aparecer en caso de
hidrocefalia y requieren un estudio y un seguimiento. La
ecografía y la resonancia magnética (RM) han facilitado
notablemente el diagnóstico y el tratamiento de estas
lesiones ocultas. La médula trabada o los lipomas
pueden ser detectados fácilmente por esta técnica.
Mediante la ecografía se puede identificar en los
lactantes un cono medular escasamente pulsátil,
indicado en los pacientes sintomáticos; las medidas
profilácticas se han convertido en el tratamiento clásico
de los niños asintomáticos.
Se pueden producir meningitis recidivantes por
contaminación exterior del líquido cefalorraquídeo
quistes (LCR) como consecuencia de malformaciones
congénitas ocultas en el conducto raquídeo y el
neuroeje. Esas comunicaciones exteriores pueden ser
senos dérmicos de la línea media; fístulas entre el hueso
temporal y el oído medio, la trompa de Eustaquio o la
nasofaringe; fístulas neuroentéricas; y encefaloceles o
menigoceles basales que afecten a la placa cribiforme,
el esfenoides o el clivus que se pueden evidenciar RM y
proceder al tratamiento quirúrgico más adecuado.
Meningocele.
El meningocele consiste en una protrusión de las
meninges sin tejido nervioso acompañante y no se
acompaña de déficit neurológicos (Fig. 4A). La masa
suele visualizarse como una protrusión en la línea
media, llena de LCR y cubierta por piel o una membrana.
superior, y las lesiones cubiertas por piel se distribuyen
más equitativamente a lo largo de todo el neuroeje. Las
lesiones subcutáneas muy pequeñas pueden pasar
desapercibidas durante períodos prolongados.
Cuando se explora cuidadosamente a un paciente se
pueden encontrar importantes anomalías neurológicas
como deformidad en equinovaro, trastornos de la
marcha, anomalías en la función vesical. En estos casos
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se puede establecer acertadamente el diagnóstico de
mielomeningocele. Estos pacientes presentan perfeccionamiento de los métodos de diagnóstico
atrapamientos radiculares en el defecto, que pueden
identificarse durante la cirugía.
Un meningocele a nivel craneal o cervical alto (Fig. 4B)
puede coexistir con estenosis del acueducto,
hidromielia y malformación de Chiari. Los meningoceles
cubiertos por una membrana suelen acompañarse con
mayor frecuencia de anomalías graves; las lesiones
cubiertas por piel normal suelen estar libres de
anomalías concomitantes. Para las lesiones muy
pequeñas se recomienda el tratamiento quirúrgico
electivo.
Fig 4. A: Meningocele. B: Meningocele en C6 en un lactante de 3 días. congénita de las caderas o deformidades de los pies. El
Mielomeningocele.
El mielomeningocele es la más compleja de las
deformidades raquídeas congénitas y afecta médula
espinal, raíces nerviosas, meninges, cuerpos
vertebrales, piel (Fig. 5).
La médula puede quedar al descubierto debido a una
falta absoluta de cierre del tubo neural (mielosquisis).
Fig 5. RM en T1 de Mielomeningocele Lumbar. A: Corte sagital. B:
Corte axial. Se aprecia la protrusión de estructuras nerviosas.
Se calcula que el mielomeningocele tiene una incidencia
de 2-3 casos por cada 1.000 nacidos vivos. La incidencia
SEMINARIO 11 2018- I
ha ido disminuyendo progresivamente gracias al
prenatal. El aporte diario de ácido fólico por vía oral
antes de la concepción o durante la primera parte del
embarazo reduce notablemente el riesgo de recidiva de
los defectos del tubo neural.
Características clínicas. El mielomeningocele tiene una
mortalidad aproximada del 50% si no recibe
tratamiento; hay que proceder al tratamiento
quirúrgico para prevenir la muerte por hidrocefalia,
meningitis e insuficiencia renal. Esta última
complicación se debe a las infecciones urinarias
crónicas, a las alteraciones en la función urodinámica y
a anomalías genitourinarias como la hidronefrosis
progresiva.
Los mielomeningoceles pueden localizarse a cualquier
nivel del neuroeje. La naturaleza y el grado de los
trastornos neurológicos dependerán de la localización y
la extensión del defecto. La afectación lumbosacra es la
más frecuente. Los defectos dorsales son los más
complejos y suelen acompañarse de complicaciones
graves. Las lesiones protuberantes y fluctuantes se
pueden identificar y palpar fácilmente. Las principales
manifestaciones clínicas son diversos grados de paresias
en las piernas (generalmente profundas) y disfunciones
esfinterianas. También puede acompañarse de luxación
cuadro puede verse complicado por una pérdida
sensorial grave y las consiguientes úlceras tróficas. En
ocasiones sólo se observan alteraciones esfinterianas.
En las radiografias se puede apreciar el defecto primario
del arco vertebral.
La hidrocefalia es un defecto concomitante frecuente y
es consecuencia de la malformación de Chiari; puede
acompañarse de estenosis del acueducto. El 73% de los
pacientes con mielomeningocele presentan
hidrocefalia, que es especialmente frecuente cuando la
lesión se localiza en la región dorsolumbar, como ocurre
en el 90% de los pacientes. Las lesiones más rostrales
producen menos parálisis de unidades motoras
inferiores y menor afectación esfinteriana. Las lesiones
a nivel del neuroeje caudal suelen producir alteraciones
vesicales y esfinterianas, y una parálisis profunda que
suele impedir que los pacientes puedan caminar.
Genética. El mielomeningocele puede transmitirse
como un rasgo autosómico recesivo, aunque los datos
estadísticos sobre el riesgo de recidiva sugieren una
etiología poligénica o ambiental.
Diagnóstico prenatal. La presencia de niveles
anormalmente elevados de alfa-fetoproteína (AFP) en el
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líquido amniótico (LA) es indicio de mielomeningocele.
La AFP es un componente del LCR fetal, y
probablemente pasa al LA por un defecto abierto del
tubo neural. Las concentraciones elevadas de AFP
amniótica guardan correlación con el tipo de defecto;
las lesiones cerradas no suelen causar un aumento de
las concentraciones. La determinación de la AFP en el LA
para el mielomeningocele tiene un porcentaje de falsos
positivos inferior al 0,5%, y un porcentaje de falsos
negativos del 2%. La AFP es sintetizada por el saco
vitelino, los hepatocitos y el tubo digestivo del feto.
Normalmente es excretado al líquido amniótico con la
orina fetal.
También los niveles séricos maternos de AFP aumentan
a partir del segundo trimestre durante la gestación de
fetos afectados; por consiguiente es posible (además de
barato) identificar a las madres de bajo riesgo. Las
pruebas de detección de defectos abiertos del tubo
neural mediante el suero materno tienen una fiabilidad
del 80%, con un bajo porcentaje de falsos positivos. La
ecografía permite detectar o confirmar la magnitud del
defecto del tubo neural (Fig 6).
Fig. 6. A: Ecografía prenatal que demuestra la presencia de un
meningocele. B: RM prenatal en corte axial que evidencia la falta de encéfalo, la cual puede evaluarse con el estudio de
cierre del arco posterior vertebral.
Tratamiento y pronóstico. El tratamiento de un
mielomeningocele requiere la intervención de
numerosos especialistas. El tratamiento incluye la
prevención de infecciones, la reducción y cobertura
quirúrgica del mieJomeningocele, el control de la
hidrocefalia, el tratamiento de la disfunción urinaria, y
el tratamiento de la parálisis y las anomalías de caderas
y pies.
Se debe efectuar una ecografía craneal al nacer y
determinar la posible existencia de hidrocefalia. La
ecografia del útero materno durante la gestación
permite confirmar a menudo el diagnóstico del
mielomeningocele y la hidrocefalia. Puede existir
hidrocefalia aunque el niño tenga una cabeza de
tamaño normal. La colocación de una derivación
SEMINARIO 11 2018- I
ventriculoperitoneal alivia los problemas de presión
generados por la hidrocefalia.
La disfunción vesical y la incontinencia urinaria plantean
importantes problemas terapéuticos y pueden aparecer
tras el nacimiento. Un 10% de los niños con
mielomeningocele tienen un control vesical normal.
Para prevenir las infecciones vesicales hay que sondar a
los pacientes intermitentemente para mantener unos
volúmenes reducidos de orina residual, y administrar
antibacterianos profilácticos. A menudo se produce
reflujo vesicoureteral durante el segundo y el tercer año
de vida, por lo que debe procederse a su estudio. Puede
optarse por reimplantar los uréteres en la vejiga o por
el drenaje externo ureteral, ya sea directo o a través de
un conducto ileal. En caso de dilatación ureteral se
recomienda la resección transuretral. El empleo de
dispositivos protésicos que sustituyan a los esfínteres
resulta prometedor.
Los defectos ortopédicos pueden ser graves y requieren
tratamiento precoz. Para la subluxación de cadera
suelen aplicarse férulas protésicas o escayolas. El déficit
sensorial producido en la piel cubierta por las férulas
suelen incrementar las probabilidades de formación de
úlceras cutáneas. El pie en bastón puede tratarse con
férulas o escayolas. La fisioterapia puede ayudar a
mantener y ampliar la movilidad de las articulaciones.
En lactantes y niños se observan una deformidad
progresiva de piernas o pies, debilidad, dolor o
alteraciones de la marcha o la función vesical, lo que
sugiere una restricción del crecimiento de la médula
espinal. La aparición de estridor, retrocolis y apnea
sugiere una posible malformación del tronco del
potencial evocado auditivo. Estos signos y síntomas
indican la posibilidad de una médula trabada o de una
malformación de Chiari. El diagnóstico diferencial de un
deterioro tardío en un niño con un mielomeningocele
reparado incluye los fallos o las infecciones de la
derivación, las convulsiones, la escoliosis, la
malformación de Chiari progresiva, la hidrocefalia, la
hidromielia o alguna lesión no detectada de disrafismo
raquídeo oculto. La reparación quirúrgica de una
médula trabada puede evitar el deterioro funcional.
Se debe prescribir un tratamiento médico idóneo en el
momento de nacer, incluyendo medidas asépticas. Los
resultados de estudios muy extensos indican que un
85% de los lactantes que no reciben tratamiento
quirúrgico mueren durante el primer año de vida. El
cierre precoz rutinario de los mielomeningoceles se
convirtió en una práctica habitual en muchos centros
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médicos durante los años sesenta. Por desgracia,
morían más de la mitad de los lactantes, a menudo tras
una larga serie de intervenciones. Muchos
sobrevivientes quedaban gravemente paralizados y con
incontinencia, y desarrollaban escoliosis. En otros
estudios se obtuvieron los mejores resultados en
pacientes con lesiones caudales, ya fueran lumbares o
lumbosacras, que no necesitaban una derivación para
combatir la hidrocefalia; el 90% caminaban y tenían una
inteligencia normal.
Debido al mal pronóstico y a los malos resultados
obtenidos con las lesiones medulares altas con
hidrocefalia, se establecieron criterios para excluir a los arco vertebral o la duramadre. El tabique deriva del
lactantes del tratamiento activo, administrándoles
únicamente medidas paliativas rutinarias. La parálisis
grave de las piernas, las lesiones dorsolumbares o
dorsolumbosacras, la cifosis o la escoliosis, el aumento
del perímetro cefálico, y las malformaciones congénitas
graves concomitantes conllevaban un pronóstico muy
pesimista; sin embargo, dado el clima medicolegal que
prevalecía en Estados Unidos y la evidencia creciente de
que los niños excluidos del tratamiento basándose en
los criterios de Lorber evolucionaban razonablemente
bien tras el tratamiento médico, no se han hecho
demasiados esfuerzos para denegar el tratamiento
quirúrgico. Prácticamente todos los lactantes y niños
nacidos con estos defectos están recibiendo
tratamiento médico y quirúrgico. En estudios recientes
se aseguraba que el índice de supervivencia a los 5 años
para niños con lesiones sacras era del 97%; para las
lesiones lumbares, del 93%; y para las lesiones dorsales,
del 75%. Estos datos parecen indicar que los criterios
selectivos para el tratamiento quirúrgico ofrecen un
pronóstico idóneo para los niños menos afectados, y
menos sufrimientos y problemas para los pacientes con
mielomeningocele con mayores minusvalías.
El asesoramiento es esencial para que los padres
puedan comprender la naturaleza y la gravedad de las
deformidades y la necesidad de la cirugía y las medidas
prolongadas de rehabilitación. Los padres deben
conocer también las posibilidades de desarrollo físico e
intelectual del paciente.
Las consideraciones médicas y morales ponen trabas a
la decisión de prescribir un tratamiento vigoroso para
los niños con mielomeningocele más afectados; el
tratamiento restringido suele conseguir
supervivencia, pero con un pronóstico muy malo. El
tratamiento adecuado de los neonatos con
mielomeningocele incrementa el número de
sobrevivientes y quizá su calidad de vida. La reparación
SEMINARIO 11 2018- I
quirúrgica precoz está indicada en la mayoría de los
neonatos con mielodisplasia. Hay que valorar cada caso
teniendo presentes los avances en la tecnología y la
asistencia médica.
Diastematomielia.
En la diastematomielia, la médula espinal está dividida
longitudinalmente por un tabique medio en dos partes
comúnmente desiguales, pudiendo abarcar hasta 10
segmentos dorsolumbares. El tabique puede ocupar
toda la anchura del conducto raquídeo y está anclado a
la duramadre ventral sobre la cara posterior de los
cuerpos vertebrales. Puede unirse posteriormente al
mesodermo y está formado por tejido fibroso, cartílago
o hueso. Los pacientes con diastematomielia pueden
presentar deformidades en los pies, escoliosis, cifosis o
discrepancias en la longitud de las piernas.
Diplomielia.
La diplomielia consiste en una duplicación o escisión
colateral o anteroposterior de la médula espinal, que a
menudo se acompaña de espina bífida y
diatematomielia. Suelen existir dos conductos
centrales, cada uno de ellos rodeado por sustancia gris
y blanca dispuesta normalmente. Las dos médulas
suelen volver a unirse caudalmente, pero pueden
permanecer separadas hasta la punta del cono medular.
Las dos médulas, que pueden ser iguales pero
habitualmente no lo son, pueden encontrarse una junto
a la otra (la posición más corriente) o una detrás de la
otra. Estas malformaciones son compatibles con una
función normal; el deterioro sugiere la presencia de
diastematomielia.
Agenesia sacra (síndrome de regresión caudal).
La agenesia sacra, o síndrome de regresión caudal,
consiste en una ausencia total o parcial del sacro, el
hemisacro o el cóccix, y a menudo se acompaña de
anomalías genitourinarias. El 16% de los pacientes con
agenesia sacra tiene una madre diabética. Con un buen
control de la diabetes durante la primera mitad del
embarazo se consigue reducir la incidencia de
anomalías congénitas, lo que confirma el efecto del
metabolismo materno de los carbohidratos sobre la
embriogénesis medular.
Los hallazgos neurológicos son similares a los del
mielomeningocele, desde un déficit mínimo hasta una
la deformidad equinovara de los pies y déficit
sensoriomotores más extensos en las extremidades
inferiores. La mayoría de los pacientes presentan
problemas urinarios e intestinales neurógenos,
planamiento de las nalgas y crestas ilíacas prominentes.
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El tratamiento es parecido al de los pacientes con En el tipo II (Fig. 9A), la protrusión involucra estructuras
mielodisplasia, en particular para los problemas de cerebelas y el tronco cerebral. A menudo el vermis es
incontinencia urinaria, estreñimiento, disfunción incompleto o ausente. Suele asociarse a hidrocefalia y
urinaria y renal progresiva, y anomalías ortopédicas. mielomeningocele lumbar.
Algunos pacientes sufren déficit neurológicos
progresivos, lo que demuestra que la agenesia sacra no
es siempre un trastorno estático. El lento deterioro de
la función neurológica puede enmascararse como un
problema ortopédico o urológico a menos que se
detecte la posibilidad de que las lesiones progresen.
También se han asociado a la agenesia sacra: estenosis
del saco dural, médula trabada, diastematomielia,
lipomas y quistes dermoides de la cola de caballo.
Aunque en las radiografías simples se puede apreciar el
grado de agenesia sacra, hay que recurrir a la RM para
Fig. 8: Fig. 5. RM sagital de Chiari tipo I, hay herniación de las amígdalas
delimitar las anomalías medulares subyacentes (fig. 7). cerebelosas. A: En T2 de 3 mm. B: En T1 de mayor tamaño.
El tratamiento quirúrgico está indicado en aquellos
pacientes con déficit neurológicos progresivos El tipo III (Fig. 9B), el más grave por la compresión
asociados a lesiones medulares ocultas. medular, la herniación de las estructuras cerebelosas y
tronco cerebral se acompaña del IV ventrículo. Puede
haber encefalocele occipital.

Fig 7. A: RM en T1 de una agenesia sacra con médula trabada que

Fig. 9 RM sagital. A: En T1 Chiari II. Hay hernia del bulbo y las amígdalas
termina a nivel de L5. B: Reconstrucción TC de un neonato con
cerebelosas. El IV ventrículo está dilatado. B: En T2 Chiari III se evidencia
hemivértebra de L5 y agenesia sacra.
un encefalocele occipital.

Malformación de Chiari.
Llamado así en honor al neurólogo austríaco Hans
Chiari, es una enfermedad que se caracteriza por el
descenso de las estructuras de la fosa posterior al canal
cervical a través del agujero magno en grado variable
conformando cuatro variantes.
En el tipo I (Fig. 8), es el más frecuente, las amígdalas
cerebelosas descienden, puede ser asintomático y
diagnosticarse en la adultez, cuando se investiga otras
patologías. Ocasionalmente puede obstruir la
circulación del LCR, comprimir la médula espinal y
asociarse a siringomielia.
El tipo IV, la más rara, puede involucrar descenso de las
amígdalas, hipoplasia cerebelosa y partes del cráneo y
la médula espinal al descubierto.
En el tipo 2, el más frecuente, el cerebelo y el bulbo
están desplazados caudalmente; la deformación se
debe al apiñamiento resultante en el conducto raquídeo
cervical. Debido a la acodadura, el bulbo elongado y
adelgazado puede de hecho situarse junto a los
segmentos superiores de la médula cervical menguada
y deformada. Curiosamente, esta posición anormal
obliga a las raíces cervicales superiores a desviarse hacia
arriba antes de salir por los agujeros vertebrales. La
protuberancia es fina y estrecha. Por definición, la
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malformación de Chiari de tipo 2 se asocia a
mielomeningocele. La mayoría de los pacientes
presenta hidrocefalia secundaria a una estenosis del
acueducto o una obstrucción del flujo del LCR alrededor
del bulbo. No se conoce el mecanismo exacto. Algunos
autores han sugerido que la estenosis del acueducto es
secundaria a la hidrocefalia. En el 40% de los pacientes
se forman numerosos quistes por debajo del bulbo. A
menudo aparecen lesiones vasculares, incluyendo
hemorragias e infartos, en el tegmento bulbar en los
niños, con las consiguientes anomalías en el control de
la respiración. La malformación de Chiari se acompaña
a menudo de otros defectos del SNC, como
polimicrogiria, heterotropías, siringomielia, hidromielia, hemisferios cerebral o las meninges a través de un
síndrome de Klippel-Feil, craneolacunia y anomalías
óseas en la base del cráneo.
La malformación de Chiari de tipo l es similar a la de tipo es especialmente frecuente entre los asiáticos. Los
2, pero la malformación es más leve. El cerebelo está
desplazado hacia el conducto raquídeo cervical. Aunque
el bulbo es típicamente fino y alargado, no se sitúa
colateralmente a la médula cervical. Tampoco se
acompaña de mielomeningocele. El tipo 3 es
esencialmente un encefalocele occipital, y consiste en
una espina bífida cervical con protrusión del cerebelo a
través de la abertura. El tipo 4 consiste únicamente en
una hipoplasia cerebelosa, y puede ser una variante del
síndrome de Dandy-Walker.
Características clínicas. El tipo l puede carecer de
manifestaciones clínicas durante decenios. Los síntomas
iniciales son cefaleas occipitales y frontales
recidivantes, dolor de cuello, marcha inestable, ataxia
progresiva, y dificultad para deglutir. Están
comprometidas diversas funciones de los nervios
craneales IX-XII. Puede resultar imposible desencadenar
el reflejo del vómito y el paladar blando puede sufrir
paresias. Pueden observarse alteraciones cerebelosas,
que se traducen en ataxia y nistagmo. Son típicos de las
anomalías craneocervicales (como la malformación de
Chiari) el nistagmo descendente y el nistagmo
alternante periódico. Se observan signos de extensión
de los dedos de los pies y reflejos tendinosos profundos,
estando estos últimos aumentados patológicamente.
Suelen verse afectadas las columnas posteriores,
comprometiendo las sensaciones de vibración y de
posición. También puede desarrollarse hipertensión
intracraneal.
Tratamiento. Conviene controlar estrechamente a los
lactantes con malformación de Chiari confirmada. El
método de elección es la RM. El tratamiento de elección
para aliviar la compresión progresiva de las estructuras
SEMINARIO 11 2018- I
neurales y vasculares es la craneotomía suboccipital
para descomprimir las zonas suboccipital y cervical. Una
incisión en la duramadre permite seccionar las bandas
aracnoideas. No conviene resecar las amígdalas
cerebelosas. Para tratar adecuadamente la hidrocefalia
hay que colocar habitualmente una derivación
ventriculoperitoneal. El fracaso de la cirugía de
descompresión en algunos lactantes con síntomas
progresivos sugiere una etiología troncoencefálica
primaria, como un infarto o una hipoplasia de los
núcleos troncoencefálicos.
Encefalocele.
Un encefalocele es una protrusión de una parte del
defecto craneal. La zona más afectada es la occipital
(75%), seguida por la frontal (25%). La afectación frontal
encefaloceles basales y transesfenoidales son poco
frecuentes; pueden surgir entre el etmoides y el
esfenoides, y alcanzar hasta la región superior de la
faringe. Los encefaloceles que surgen de la zona orbital,
nasal o frontal reciben el nombre de enceJaloceles
sincipitales; los de la región occipital reciben el nombre
de notencefaloceles. La exencefalia consiste en una
importante evaginación de tejido encefálico rodeada de
paredes gruesas. Este defecto puede afectar a la
médula, formando un encefalomielocele. Un
encefalocele craneal puede contener una combinación
de meninges, ventrículos y parénquima cerebral.
Características clínicas. La característica más frecuente
del encefalocele es la presencia de una masa fluctuante,
redondeada, similar a una pelota, que protruye del
cráneo, habitualmente por la parte posterior. La masa
puede palpitar y estar cubierta por una membrana
eritematosa, traslúcida u opaca, o por piel normal. El
recubrimiento puede no ser uniforme en toda su
superficie. El grado de disfunción cerebral dependerá de
la cantidad de tejido neural comprometido y
deformado. El tejido cerebral que no penetra en el
encefalocele puede estar deformado y comprometido
funcionalmente.
Es típico un importante retraso intelectual y motor, así
como microcefalia; el retraso motor se acompaña de
debilidad y espasticidad. El deterioro intelectual es más
frecuente en los pacientes con encefalocele posterior
que en los que tienen un encefalocele anterior. La
destrucción del lóbulo occipital produce diferentes
grados de afectación visual. Cuando la deformidad
abarca algún ventrículo, la hidrocefalia es casi
inevitable. Debido al aumento de presión, el
8
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encefalocele puede tensarse hasta que se infarta su
cubierta, con la consiguiente infección y rotura. Otras
malformaciones que pueden acompañar al encefalocele
son: el síndrome de Dandy-Walker, el síndrome de
Klippel-Feil, la malformación de Chiari, la porencefalia, consistente en la ausencia de ambos hemisferios
la agenesia del cuerpo calloso, la mielodisplasia, la
displasia del nervio óptico y el paladar hendido. El
diagnóstico clínico se confirma mediante una RM (fig.
10).
Fig. 10. RM sagital en T1. A: Encefalocele frontal. B: 21 a 26 de la gestación; el defecto embrionario aparece
Encefalocele occipital.
Pueden producirse trastornos neuroendocrinos,
especialmente con los encefaloceles basales que
afectan a la silla turca y al seno esfenoidal. Estos
trastornos pueden pasar desapercibidos en una
inspección macroscópica. La característica fundamental
es una masa intranasal o una disfunción endocrina. Los
encefaloceles, que suelen acompañarse de otros
defectos, pueden heredarse de forma autosómica
recesiva. El síndrome de Meckel está constituido por
encefalocele occipital, microcefalia, paladar hendido o
labio leporino, polidactilia, holoprosencefalia y riñón
poliquístico. Otro trastorno autosómico recesivo es el
producido por la degeneración retiniana con
desprendimiento y encefalocele occipital.
El glioma nasal es un tumor congénito que aparece
como una masa frontonasal y puede confundirse con un
encefalocele. El tumor deriva de tejido cerebral
herniado que ha perdido su conexión con el encéfalo;
esta relación puede confirmarse mediante técnicas de
neurodiagnóstico por imagen.
Tratamiento. Se puede establecer el diagnóstico
prenatal de los encefaloceles midiendo el aumento de
la AFP en LCR y mediante la ecografía. El tratamiento no letal. No existe ningún tratamiento específico. Los
da resultado cuando el saco contiene una masa
importante de tejido neural; no obstante, es necesario
cerrar el defecto. La hidrocefaliaconcomitante puede
SEMINARIO 11 2018- I
requerir la instalación de una derivación
ventriculoperitoneal.
Anencefalia.
La anencefalia es una malformación congénita
cerebrales. El defecto de la bóveda craneal es una
extensa craneosquisis. La mayoría de los lactantes
anencefálicos nacen muertos. Los que nacen vivos
mueren poco después del parto.
Los estudios epidemiológicos demuestran la existencia
de una notable fluctuación en los índices de prevalencia.
La mayor incidencia se registra en Gran Bretaña e
Irlanda, y la menor en Asia, África y Sudamérica. En
otros países se observan porcentajes de incidencia
intermedios. La anencefalia es seis veces más frecuente
en blancos que en negros. Afecta a las mujeres más que
a los hombres.
Patogenia. La anencefalia se debe a un fallo en el cierre
del neuroporo anterior. El período crítico durante el que
se cierra el tubo neural va aproximadamente de los días
probablemente antes del cierre del neuroporo anterior
hacia el día 26. Una hipótesis menos plausible sostiene
que la anencefalia se produce tras la reapertura de la
parte prosencefálica del tubo neural; posteriormente, el
ectodermo y el mesodermo de cobertura sufren
lesiones.
Se desconoce la causa del defecto del tubo neural. Se ha
atribuido a diversos agentes, como infecciones
perinatales, antagonistas del ácido fólico, ingestión de
aguas minerales, hipertermia materna, anomalías
cromosómicas o un agente no identificado en las
patatas con tizón. Todavía no se han demostrado estas
hipótesis de relación causal.
Anatomía patológica. La bóveda craneal presenta un
defecto en el vértice, dejando al descubierto una masa
blanda angiomatosa de tejido neural recubierta por una
fina membrana que se continúa con la piel. La anomalía
craneal puede extenderse inferiormente hasta la región
cervical, con la formación de una espina bífida
completa. Se puede ver fácilmente la médula espinal,
extremadamente fina y aplanada (craneoraquisquisis).
Los globos oculares suelen ser protuberantes debido a
defectos en los huesos de las órbitas.
Características clínicas. La anencefalia es un trastorno
nacidos a término con anencefalia que sobreviven
durante varios días pueden responder a estímulos
auditivos, vestibulares y dolorosos. Son frecuentes los
defectos neuroendocrinos, con fracaso en el desarrollo
9
USMP EMBRIOLOGIA HUMANA Y GENETICA BASICA
de los órganos diana endocrinos secundario a hipoplasia
hipofisaria. La hipoplasia corticosuprarrenal puede
producir insuficiencia suprarrenal. El lóbulo posterior de producirse una herencia autosómica dominante y
la hipófisis también es hipoplásico y puede producir
diabetes insípida clínica. Es posible establecer el
diagnóstico prenatal mediante las pruebas de la AFP,
que está aumentada en el suero materno y el LA.
También se puede efectuar el diagnóstico prenatal
mediante la ecografía fetal.
En Estados Unidos, la legislación no permite la donación
de los órganos de los neo natos anencefálicos debido a
que no cumplen los criterios de muerte cerebral. Esta
política es muy polémica, y conviene que futuras leyes
modifiquen esta normativa para permitir la donación de
órganos.
II. DEFECTOS DE LA SEGMENTACIÓN Y LA
DIFERENCIACIÓN.
Holoprosencefalia.
La holoprosencefalia es consecuencia de un fallo en la
separación del prosencéfalo embrionario en dos
hemisferios cerebrales simétricos. El defecto se produce
antes del día 23 de la gestación. Sólo se observa un
único lóbulo (holosfera). No existe una separación
sagital diferenciada del encéfalo por una incisura
interhemisférica a nivel del primordio del telencéfalo o
del diencéfalo. El ventrículo prosencefálico queda sin
dividir y persiste como un único ventrículo.
Los defectos de la segmentación pueden ser de una
intensidad variable. Las manifestaciones van desde un
cambio mínimo, como un único incisivo central o un
coloboma por fisura de la coroides, hasta la
prosencefalia, una aberración estructural devastadora.
Las deformidades de la holoprosencefalia pueden
clasificarse en tres categorías fundamentales: alobular,
semilobular y lobular, en orden de mayor a menor
gravedad. El fallo de la división prosencefálica y de la
posterior formación de dos hemisferios determinará la
magnitud y la clasificación de la anomalía.
Características clínicas. La mayoría de los pacientes con diferentes puntos durante el proceso de formación.
holoprosencefalia sufre un grave retraso en su
desarrollo, cuadriplejía espástica, crecimiento holoprosencefalia alobular, como la ciclopía, la
inadecuado y convulsiones. También pueden presentar
disfunciones neuroendocrinas por defectos en ambos
lóbulos hipofisarios y por hipoplasia secundaria de los
órganos diana endocrinos. La malformación se confirma
mediante la RM, el EEG está suprimido a nivel de la
región holoprosencefálica.
La holoprosencefalia es más frecuente en hijos de
mujeres diabéticas. En algunos pacientes óptico. Un único nervio óptico atraviesa un único
holoprosencefálicos se pueden detectar algunas
SEMINARIO 11 2018- I
anomalías cromosómicas, como trisomias 13 y 18,
deleciones 18p- y 13q-, anillos 18, y triploidías. Puede
recesiva, pero la mayoría de los casos son esporádicos.
Recientemente se han publicado casos de
holoprosencefalia asociada al «síndrome de
seudotrisomía 13». La holoprosencefalia puede ser
también secundaria a una infección intrauterina de
toxoplasmosis o sífilis, y a la exposición al alcohol.
Holoprosencefalia alobar. La holoprosencefalia alobar
es consecuencia de un desarrollo rudimentario del
prosencéfalo, con ausencia de formación de una cisura
interhemisférica. El telencéfalo no dividido se mantiene
como un lóbulo solitario sin bulbos ni vías olfatorias (Fg
11).
Fig 11. A: Esquema de ventrículos normales. B: Esquema de ventrículos
con holoprosencefalia alobar. C: RM demuestra un ventrículo único y
ausencia de la cisura interhemisférica.
La holoprosencefalia cerebral se asocia a diferentes
combinaciones de defectos del tercio medio facial. El
mesodermo precordial constituye el primordio de los
huesos faciales medios. La holoprosencefalia se
acompaña de anomalías faciales por una alteración en
el proceso de inducción que en última instancia modela
el ectodermo neural y el mesodermo precordial.
Cuando el mesodermo precordial es defectuoso,
pueden deformarse los huesos de la línea media. La
división del prosencéfalo puede interrumpirse en
Algunos trastornos incluidos dentro de la
etmocefalia, la cebocefalia y la agenesia premaxilar, se
asocian a anomalías faciales identificables: de ahí el
axioma de «la cara predice el cerebro».
Ciclopía. La ciclopía es un trastorno incompatible con la
vida que se caracteriza por la existencia de un único ojo
central y una nariz pequeña y grotesca (probóscide) que
nace de la zona supraorbitaria. No existe quiasma
10
USMP EMBRIOLOGIA HUMANA Y GENETICA BASICA
agujero óptico para llegar al cerebro; a continuación
puede separarse en ramas izquierda y derecha.
Etmocefalia. La etmocefalia consiste en un
hipotelorismo orbitario exagerado; sin embargo,
existen dos órbitas. La probóscide protruye de la región
interocular.
Cebocefalia. La cebocefalia consiste en hipotelorismo
orbitario y una probóscide con único orificio nasal en la
línea media. No se acompaña de labio leporino. Aunque
el cariotipo es casi siempre normal, este trastorno
aparece a veces en las trisomías 13-15.
Agenesia premaxilar. La agenesia premaxilar produce
hipotelorismo, nariz achatada y labio leporino medio
superior. El paladar duro se desarrolla normalmente. No
existe tabique nasal. Puede formarse una protrusión
central anguIada en los huesos frontales. La bóveda
craneal puede ser micro cefálica.
En la agenesia premaxilar son habituales el crecimiento
inadecuado, el desarrollo retrasado, el control
defectuoso de la temperatura y las convulsiones.
También se observan mala agudeza visual, sinofridia,
colobomas y cuadriparesia espástica. La mayoría de los
lactantes sobrevive menos de un año.
Holoprosencefalia semilobar. En esta patología se
puede distinguir una división prosencefálica,
generalmente a nivel posterior, con un segmento
intermaxilar hipoplásico. Sin embargo, los lóbulos
cerebrales separados están poco desarrollados. El
neocórtex cerebral no está dividido y se continúa de un
lado al otro; los bulbos y las vías olfatorias están poco
desarrollados (Fig 12).
Fig 12. A: Esquema de ventrículos normales. B: Esquema de ventrículos costillas fusionadas y anómalas (incluyendo costillas
con holoprosencefalia semilobar. C: RM demuestra un lóbulo frontal
único por ausencia de la parte anterior de la cisura interhemisférica. cervicales), hemivértebras, escoliosis o cifosis,
Entre las anomalías faciales destacan una nariz
achatada, hendiduras labiales y palatinas bilaterales,
protrusión en la línea media (los restos del blastema
premaxilar) e hipotelorismo orbitario. Se han
identificado casos con trigonocefalia y microcefalia. Es
frecuente un retraso intelectual profundo. En
SEMINARIO 11 2018- I
ocasiones, los pacientes superan el período de la
lactancia.
Holoprosencefalia lobar. Aquí se observan unos lóbulos
frontales bien desarrollados y de peso normal. Se
produce una división normal, con la formación de una
fisura interhemisférica normal; sin embargo, cuando el
neocórtex frontal se prolonga a través de la línea media,
la fisura interhemisférica se escorza anteriormente. A
veces están presentes los bulbos y vías olfatorios. Puede
producirse una agenesia total o parcial del cuerpo
calloso. La distorsión facial es nula o mínima. Se han
observado casos con trigonocefalia y labio leporino, y es
corriente el retraso mental grave. El diagnóstico se
confirma mediante RM. (Fig. 13).
Fig 13. A: Esquema de ventrículos normales. B: Esquema de ventrículos
con holoprosencefalia lobar. C: RM hay buena conformación de los
lóbulos cerebrales con una cavidad ventricular única y ausencia del
septum pelúcidum.
Síndrome de Klippel-Feil
El síndrome de Klippel-Feil es una malformación
congénita cuya principal característica es un menor
número y una fusión parcial o completa de las vértebras
cervicales. Esta anomalía se debe a un fallo en la
segmentación de las vértebras cervicales y los somitas
mesodérmicos antes de la cuarta semana de gestación.
Características clínicas. El cuello es muy corto, y parece
que la cabeza sale directamente de los hombros (Fig.
14). Los movimientos de cabeza y cuello están muy
limitados, excepto por algún grado de flexión y
extensión. Las escápulas están elevadas y/o tienen un
tamaño discrepante. Otras características son: asimetría
facial (que a menudo se acompaña de tortícolis),
platibasia, deformidad de Sprengel, mielodisplasia,
malformación de Chiari, siringomielia e hidrocefalia.
También pueden aparecer otras anomalías como
alteraciones cardiopulmonares, urogenitales y
gastrointestinales; sordera congénita; ausencia de
cúbito; y ausencia de vagina.
11
USMP EMBRIOLOGIA HUMANA Y GENETICA BASICA SEMINARIO 11 2018- I

Puede producir una profunda debilidad y atrofia de los

músculos braquiales, así como paraplejía como
consecuencia del pinzamiento óseo de la médula.
También puede aparecer una notable disfunción
simpática. Pueden producirse movimientos en espejo
(sincinesias) en las extremidades, especialmente en
brazos y manos, que pueden ser sutiles o tan
acentuados que provocan discapacidad. Estos
movimientos han sido atribuidos a anomalías en la
decusación piramidal. El síndrome de KJippelFeil suele
ser esporádico, pero se han publicado casos de herencia
autosómica dominante. El síndrome de Wildervanck
(síndrome cervicooculoacústico) es un trastorno Fig 14. S. de Klippel-Feil. A: La cabeza parece emerger entre los
femenino que se caracteriza por fusión de las vértebras hombros. B: Hay fusión de múltiples vértebras cervicales.
cervicales, sordera neurosensorial congénita y parálisis programada, la mielinización y la gliogénesis. Como
del nervio motor ocular externo con retracción de los alternativa, estos trastornos han sido clasificados en dos
globos oculares (síndrome de Duane). grupos fundamentales: 1) anomalías de la citogénesis y
Deformidad de Sprengel. la histogénesis durante la primera mitad de la gestación,
La deformidad de Sprengel consiste en una rotación y que incluyen los trastornos de la proliferación y la
elevación de las escápulas, presente en el momento del migración neuronales, y 2) anomalías del crecimiento y
nacimiento. Las escápulas no consiguen emigrar desde la diferenciación durante la segunda mitad de la
su emplazamiento en el cuello fetal hasta su posición gestación, que se deben típicamente a factores
definitiva en los hombros durante la novena semana de destructivos para el sistema nervioso en desarrollo.
gestación. La malformación puede deberse a un Trastornos de la proliferación neuronal.
acortamiento anormal de los músculos escapulares que, Megaloencefalia. La megaloencefalia es un trastorno de
a su vez, retrasa la migración descendente de la la proliferación neuronal en el que el encéfalo alcanza
escápula. Se suelen observar un desplazamiento hacia un peso y un tamaño más de dos desviaciones estándar
arriba de las escápulas, asimetría y falta de elevación de por encima de la media. Esta proliferación celular y
la cintura escapular, y merma de la abducción del volumétrica se acompaña de heterotopias neuronales y
hombro. No existe debilidad muscular. Este trastorno otras anomalías de la migración neuronal. La
puede acompañarse de otras anomalías, como costillas megaloencefalia aparece en muy diversos trastornos y
cervicales, hemivértebras, escoliosis, síndrome de síndromes clínicos, puede ser unilateral o bilateral, y
Klippel-Feil o siringomielia. produce un enorme espectro de síntomas cognitivos y
Algunos casos de deformidad de Sprengel se transmiten motores.
genéticamente como un rasgo autosómico dominante; Microcefalia. En la microcefalia el perímetro cefálico
no obstante, suele ser un trastorno esporádico. El está más de dos desviaciones estándar por debajo de la
tratamiento consiste en la corrección quirúrgica a los 4- media para la edad gestacional o cronológica (la que
7 años de edad. convenga a cada caso) y el sexo del paciente. El cráneo
III. DEFECTOS DE LA MIGRACIÓN NEURONAL. tiene un perímetro y un volumen anormalmente
Los trastornos de la migración neuronal son
probablemente las malformaciones más frecuentes del
SNC; a pesar de ello, siguen sin conocerse bien y son
difíciles de clasificar. Para entender estas alteraciones
podemos basarnos en una división muy simple en
trastornos de la proliferación celular y de la migración
celular, aunque existe un solapamiento considerable
entre ambos grupos. Existen otros muchos trastornos
relacionados con alteraciones en la organización
neuronal, la sinaptogénesis, la muerte celular
12

Fig 13. RM de un paciente de 19 años con microcefalia. Iz: Sustancia gris

heterotópica (flechas) (T1). Der: La misma sustancia gris heterotópica
recubre la hendidura esquizoencefálica (flecha) (Espín-densidad).
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reducidos debido a un crecimiento y un desarrollo
inadecuados del encéfalo (Fig. 12).
En general, la microcefalia se acompaña de una
inteligencia inferior a la media. No obstante, un
perímetro cefálico dos o tres desviaciones por debajo de
la media no se asocia inevitablemente a retraso
intelectual; el 7,5% de una gran muestra de niños
microcefálicos tenían una inteligencia normal.
Se supone que la causa de la microcefalia familiar es una
alteración de la inducción, multiplicación, crecimiento o
migración celulares durante los 4 primeros meses de
gestación. La microcefalia puede deberse a factores
maternos, fetales o ambientales que actúan durante la
gestación. Muchos casos de microcefalia son
esporádicos, y no se puede identificar ninguna causa
subyacente. Las alteraciones patológicas que retrasan el
crecimiento cerebral tras el nacimiento y durante el
primer o los dos primeros años de vida pueden producir
también microcefalia, claro está este grupo no
corresponde a las microcefalias congénitas. La
microcefalia puede asociarse igualmente a otras
malformaciones cerebrales o a un crecimiento cerebral
heterotópico. En algunos pacientes con microcefalia
profunda, el desarrollo de este trastorno es debido a
una disminución en el número de unidades neuronales-
gliales radiales.
Síndromes genéticos y de malformaciones asociados
con microcefalia.
Microcefalia familiar. La microcefalia familiar es un
trastorno autosómico recesivo, dominante, ligado al
sexo o poligénico. El cerebro tiene un tamaño
pequeñísimo que contrasta con el tamaño normal del
cerebelo. El trastorno de la migración celular se
acompaña de otras aberraciones como agenesia del
cuerpo calloso, agiria, alteraciones de la laminación
cortical, heteropías de la sustancia gris, macrogiria,
polimicrogiria y esquizoencefalia (fig. 13). En la
exploración se observa una microcefalia evidente, una
frente estrecha y un occipucio plano. La cara y las orejas durante la gestación con la microcefalia como parte del
pueden tener un tamaño normal desproporcionado. El
retraso mental suele ser profundo, y la conducta del
paciente puede caracterizarse por una hiperactividad
dominante. Son frecuentes las alteraciones visuales, y a
menudo se observa una espasticidad sutil o ligera. El
riesgo de que la misma familia tenga un segundo hijo
microcefálico es del 6%. En las familias con un patrón de displasias diseminadas corticales y de sustancia blanca y
herencia confirmado, el riesgo de recidiva puede llegar
al 25-50%. La microcefalia se asocia a diversas
anomalías cromosómicas, como las trisomías 21, 18, 13
y los síndromes de deleción.
SEMINARIO 11 2018- I
También se asocian a microcefalia algunos síndromes
hereditarios no cromosómicos, como los de
Fig 12. A: Normal. B: Microcefalia secundario a microencefalia.
RubinsteinTaybi, de Smith-Lernli-Opitz, de Cornelia de
Lange, de HalIermann-StreifT, y de Prader-Willi.
Trastornos maternos y prenatales asociados a
microcefalia.
Durante su desarrollo, el sistema nervioso es muy
vulnerable a las infecciones, incluidas la toxoplasmosis,
la rubéola, el citomegalovirus, el herpes simple y el virus
Coxsackie del grupo B, que a menudo provocan
microcefalia. También se han observado casos de
microcefalia en lactantes de mujeres expuestas a
radiaciones ionizantes a causa de la bomba atómica o
de la implantación de radio en el cérvix durante el
primer trimestre de gestación.
También se han asociado a la microcefalia neo natal
algunos trastornos metabólicos maternos que coexisten
con la gestación, como la diabetes mellitus, la uremia y
la fenilcetonuria no diagnosticada o inadecuadamente
tratada. La malnutrición, la hipertensión y la
insuficiencia placentaria pueden producir microcefalia y
retraso del crecimiento intrauterino. La intoxicación
materna por monóxido de carbono da lugar al
nacimiento de niños con microcefalia, polimicrogiria,
retraso mental, convulsiones y, en ocasiones,
hidrocefalia.
También se ha relacionado el alcoholismo materno
síndrome alcohólico fetal. Entre las manifestaciones
clínicas destacan el retraso mental y del crecimiento, la
hipoplasia del tercio medio facial, las hendiduras
palpebrales cortas, los pliegues epicantos y los
trastornos del comportamiento. Entre los hallazgos
neurohistológicos cabe citar heterotopias, microcefalia,
defectos en la migración neuronal y glial. El tabaquismo
materno, así como el consumo abusivo de cocaína y
otras sustancias ilegales son otras causas frecuentes de
microcefalia.
13
USMP EMBRIOLOGIA HUMANA Y GENETICA BASICA SEMINARIO 11 2018- I
Trastornos de la migración neuronal. senos venosos cerebrales. La disfunción motora puede
Esquizoencefalia. El término esquizoencefalia se aplica ir desde una monoparesia espástica a una hemiplejía.
a la existencia de hendiduras en los hemisferios Las lesiones bilaterales producen parálisis bulbar
cerebrales como consecuencia de un desarrollo supranuclear. La afectación de los ganglios basales
defectuoso del manto cortical durante la migración puede dar lugar a hipotonía durante el período
neuronal del primer trimestre de la gestación. Las neonatal; durante el primer año de vida pueden
hendiduras se localizan casi invariablemente en la zona producirse movimientos involuntarios anormales,
de las cisuras de Silvio. La cavidad encefálica está llena habitualmente de tipo atetósico. También son
de líquido y cubierta por una duramadre normal o por frecuentes una demora o detención del crecimiento y el
una fina membrana de piamadre-aracnoides. Las desarrollo, epilepsia e hidrocefalia. Si el quiste se dilata,
circunvoluciones vecinas siguen un patrón anormal. el aumento consiguiente de la presión intracraneal
Características clínicas. La esquizoencefalia produce un provocará un deterioro neurológico progresivo e
profundo retraso intelectual, epilepsia y espasticidad hidrocefalia. Se puede revelar la presencia del quiste o
generalizada. Los hallazgos clínicos suelen los quistes mediante una RM (fig. 15). En algunos
correlacionarse con el tamaño de la lesión, y aunque es pacientes puede ser difícil determinar la comunicación
típicamente esporádica se ha descrito una forma del quiste con el sistema ventricular. En caso de
familiar. Mediante las técnicas de neurodiagnóstico por aumento progresivo del tamaño del quiste
imagen se pueden observar defectos simétricos o porencefálico está indicada la colocación de una
unilaterales en las regiones de Silvio (fig. 14). derivación ventriculoperitoneal. Por otra parte, un
déficit neurológico progresivo puede ser una indicación
para la resección quirúrgica o la derivación. En estos
casos hay que proceder a una valoración
neurorradiológica especial para determinar las
relaciones entre el quiste y el sistema ventricular. La
mayoría de los pacientes presentan un déficit
neurológico estacionario que requieren rehabilitación y
antiepilépticos (en caso de producirse convulsiones).

Fig 14. RM en T1 de una esquizoencefalia unilateral. A: Corte axial. B:

Corte coronal. Se aprecia tejido cortical (flechas) recubriendo el defecto.

Porencefalia. La porencefalia es un trastorno que a

veces se confunde con la esquizoencefalia. En la
porencefalia se produce una alteración del tejido
encefálico normal, y en la esquizoencefalia se observa
un fallo en el proceso de inducción y una migración
neuronal aberrante. Los términos porencefalia
encefaloclástica y seudoporencefalia hacen referencia a
defectos circunscritos de la cubierta encefálica que
raras veces se comunican con los ventrículos y que se
deben a una destrucción del tejido cerebral. La
porencefalia puede ser secundaria a una hemorragia
intracerebral periventricular con posterior
encefalomalacia en lactantes prematuros.
Los quistes porencefálicos pueden acompañarse de un
encefalocele, alopecia y otros defectos craneales
superpuestos. También puede acompañarse de nevos
sebáceos lineales y de un fallo en el desarrollo de los
Fig. 15. Porencefalia en una niña de 9 años, el defecto no está recubierto
de tejido cortical. Iz: RM axial. Der: RM parasagital que muestra un surco
dilatado (flecha).
Lisencefalia. Es una malformación encefálica que se
caracteriza por la existencia de una superficie cerebral
lisa, un manto cortical engrosado, e indicios
microscópicos de migración neuronal incompleta.
Comprende el espectro de malformaciones de la agiria-
paquigiria, lo que permite descartar la polimicrogiria y
otras displasias corticales. La lisencefalia clásica o de
tipo I es consecuencia de una migración neuronal

14
USMP EMBRIOLOGIA HUMANA Y GENETICA BASICA SEMINARIO 11 2018- I
anómala entre las 10 y las 14 semanas de gestación. El ancho. En una familia se ha observado lisencefalia ligada
encéfalo suele ser de pequeño tamaño, y los ventrículos al cromosoma X recesiva con micropene.
están dilatados posteriormente. El cuerpo calloso puede La lisencefalia de tipo II es una malformación más
ser pequeño o estar ausente. Los hemisferios y los compleja consistente en agiria, paquigiria o incluso poli
ventrículos cerebrales presentan un patrón claramente microgiria, una corteza engrosada y de superficie similar
inmaduro, que recuerda al del encéfalo fetal. La capa a un empedrado, sustancia blanca edematosa o quística
celular superficial recuerda a una corteza inmadura, con y a menudo, hidrocefalia. La corteza está muy
alguna separación en zonas similar a las capas III, V y VI desorganizada, sin capas reconocibles y con una
de la corteza normal, aunque la población normal está alteración generalizada por la presencia de conductos
menguada. Las neuronas heterotópicas están separadas vasculares anómalos y bandas fibrogliales. Estas últimas
de la capa superficial por una zona acelular, aunque ésta suelen llegar hasta el espacio subaracnoideo, que puede
tiene un espesor variable y puede faltar. Pueden estar parcialmente obstruido. La sustancia blanca está
aparecer heterotopias de sustancia gris en la sustancia poco mielinizada y tiene un gran número de neuronas
blanca, que es mucho más delgada que lo normal. heterotópicas. Se puede acompañar de malformaciones
Existen también formas atípicas de lisencefalia con como ausencia de membrana pelúcida y de cuerpo
agiria, paquigiria y otros cambios como polimicrogiria, calloso, hipoplasia del vermis, malformación de Dandy-
porencefalia y calcificaciones intracerebrales. Otras Walker e hipoplasia del tronco del encéfalo. Estos
variantes poco frecuentes son la lisencefalia con cambios son el resultado de un proceso prolongado que
microencefalia extrema (perímetro encefálico al nacer, comienza hacia las 6 semanas y continúa hasta las 24
24-28 cm; peso encefálico inferior a 100 g), y la semanas. Se ha podido observar lisencefalia de tipo II en
lisencefalia con hipoplasia cerebelosa. dos síndromes, los cuales producen distrofia muscular
La lisencefalia de tipo I puede aparecer en varios congénita. La distrofia muscular congénita de Fukuyama
síndromes. El síndrome de Miller-Dieker consiste en es el menos grave, aunque todos los pacientes sufren un
lisencefalia grave de tipo I, aspecto facial anormal, y a retraso grave. Las malformaciones oculares y
veces otros defectos congénitos. Los cambios faciales cerebelosas son mínimas o nulas. El síndrome de
consisten en prominencia frontal, hundimiento Walker-Warburg incluye importantes malformaciones
bitemporal, nariz corta con orificios hacia arriba, labio oculares e hipoplasia vermiana o malformación de
superior protuberante, borde bermellón fino en el labio Dandy-Walker. Las malformaciones oculares pueden
superior, y mandíbula pequeña. Algunos pacientes consistir en microftalmía, cataratas, anomalía de Peter,
presentan una extraña calcificación en la línea media, en glaucoma congénito y malformaciones retinianas,
la región del tabique. Se pueden observar deleciones aunque las últimas malformaciones son las más
visibles de la banda cromosómica 17p 13.3 en la mitad constantes. También puede guardar relación con este
de los pacientes, mientras que el resto presenta trastorno otro síndrome raro: la vasculopatía
deleciones submicroscópicas de la misma región. La proliferativa con hidranencefalia-hidrocefalia.
secuencia de lisencefalia aislada consiste en lisencefalia Características clínicas. La gestación suele tener una
de tipo I o atípica y cambios faciales menores, como duración normal, aunque muchos lactantes con
mandíbula pequeña y hundimiento bitemporal. Entre lisencefalia son pequeños para su edad gestacional y
las causas no genéticas destacan las infecciones presentan muchos problemas de crecimiento. A
intrauterinas (como el citomegalovirus) y los trastornos menudo produce polihidramnios, pero es una
de la perfusión intrauterina. Un 15-20% de los pacientes manifestación inespecífica. El aspecto puede ser normal
con lisencefalia tienen deleciones submicroscópicas de o anómalo, dependiendo del síndrome lisencefálico en
la banda 17p 13.3 las cuales suelen ser más pequeñas particular. Por ejemplo, el aspecto facial es siempre
que las observadas en el síndrome de Miller-Dieker. anormal en los niños con síndrome de MiIler-Dieker, y
Se ha observado una herencia autosómica recesiva en suele ser anormal en los niños con síndrome de Walker-
algunas familias con lisencefalia aislada «pura», en la Warburg. En todos los síndromes son habituales el
lisencefalia aislada con muerte neonatal por hundimiento bitemporal y la mandíbula pequeña. Sólo
insuficiencia respiratoria y al menos en una familia con un pequeño porcentaje de los niños presentan
síndrome de Norman-Roberts, consistente en microcefalia al nacer, aunque prácticamente todos la
lisencefalia, microcefalia congénita grave y puente nasal desarrollan durante el primer año de vida. Muchos
niños con síndrome de Walker-

15
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Warburg tienen hidrocefalia congénita, y suelen tener
una cabeza de mayor tamaño. Es frecuente observar en
los neonatos hipotonía y problemas para alimentarse, y
algunos tienen apnea. Durante los primeros días de vida
pueden sufrir convulsiones, pero es mucho más
frecuente que comiencen posteriormente, durante el
primer año de vida. Una gran mayoría de los pacientes
experimenta convulsiones de tipo mioclónico, tónico y
tónico-clónico durante el primer año. En la mitad de los
pacientes las convulsiones consisten en espasmos
infantiles o incluyen este tipo de crisis. Otras
manifestaciones neurológicas son: retraso mental grave
o profundo, hipotonía que progresa a cuadriplejía
espástica, y opistótonos. Muchos pacientes tienen que
someterse a una gastrostomía debido a la mala
nutrición y a las numerosas neumonías por aspiración.
Las imágenes de la RM permiten visualizar la superficie
lisa, el engrosamiento cortical, el adelgazamiento de la
sustancia blanca, la ausencia de interdigitaciones
normales entre la corteza y la sustancia blanca, y la
dilatación de los cuernos occipitales de los ventrículos
laterales. Algunos pacientes presentan además
agenesia o adelgazamiento del cuerpo calloso (fig. 16).
Fig 16. RM axial de una lisencefalia en una niña de 3 meses. Iz: En spín-
densidad se aprecia una superficie encefálica lisa y los ventrículos
dilatados. Der: En T2 hay un aspecto trilaminar, la banda oscura es el
contingente neuronal que no alcanzó la superficie cerebral.
En el síndrome de Walker-Warburg se observan
malformaciones cerebelosas, en especial hipoplasia
vermiana o malformación de Dandy-Walker.
Los diferentes subtipos clínicos tienen diferentes
riesgos de recidiva en hermanos. La lisencefalia aislada
tiene una etiología heterogénea. El riesgo empírico de
recidiva es del 5-7%. El riesgo de recidiva del síndrome
de Miller-Dieker depende de los resultados de los
análisis cromosómicos y del ADN; no se hereda como un
rasgo autosómico recesivo. El riesgo de recidiva es del
25% para la lisencefalia aislada con muerte neo natal, el
síndrome de Norman-Roberts, la distrofia muscular
congénita de Fukuyama y el síndrome de Walker-
SEMINARIO 11 2018- I
Warburg. El riesgo de recidiva para los tipos raros de
lisencefalia, como la lisencefalia con microencefalia
extrema y la lisencefalia con hipoplasia cerebelosa,
puede llegar al 25%. El riesgo de recidiva es del 50% para
los hermanos de niños varones con lisencefalia y
micropene ligados al cromosoma X. Siempre hay que
proceder al estudio y el consejo genético de las familias
de niños con lisencefalia.
Macrogiria (paquigiria). La macrogiria consiste en una
simplificación del patrón de circunvoluciones con
ensanchamiento de las mismas y reducción del número
de surcos; puede verse afectado sólo un hemisferio.
Este trastorno se debe a una migración neuronal
deficiente durante el cuarto mes de gestación; los niños
con este trastorno presentan muchos de los mismos
síntomas clínicos de los niños con lisencefalia. Las zonas
corticales anormales sufren una gliosis densa y
contienen neuronas grandes y anómalas. Clínicamente
produce espasticidad y debilidad. En algunos pacientes
la macrogiria silviana y rolándica central se asocia a
epilepsia, parálisis seudobulbar y retraso mental.
Agenesia del cuerpo calloso. El cuerpo calloso es una
comisura prosencefálica que deriva de la primitiva
lámina terminal (placa terminal). Las primeras fibras
callosas se forman hacia el día 74 de gestación, y la
formación se ha completado hacia el día 115; no
obstante, la mielinización continúa después del
nacimiento. La agenesia puede ser parcial o completa.
Características clínicas. La magnitud y las características
del compromiso neurológico se deben a las anomalías
encefálicas asociadas y a la ausencia congénita del
cuerpo calloso. Por sí sola, la ausencia del cuerpo calloso
puede producir manifestaciones clínicas muy leves o
sutiles. No es raro que los pacientes tengan una
inteligencia normal. Se ha descrito un ligero
compromiso funcional que obliga a comparar los
patrones visuales con la localización táctil cruzada.
Puede producirse un compromiso importante, con
retraso intelectual, epilepsia, crecimiento inadecuado,
espasticidad e hidrocefalia; estos hallazgos son
especialmente frecuentes en niños con malformaciones
extensas.
La agenesia del cuerpo calloso afecta a 1-3: 1.000
nacidos vivos, suele ser esporádica, y puede
transmitirse como rasgo autosómico dominante o
ligado al cromosoma X. También se ha asociado con
unos 25 síndromes diferentes, así como con diversos
errores congénitos del metabolismo, como la
hiperglucemia no cetónica y el síndrome alcohólico
fetal. El tipo de agenesia parcial genéticamente
16
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determinado ligado al cromosoma X provoca
convulsiones que se evidencian durante las primeras
horas de vida, y posteriormente produce un profundo
retraso del desarrollo. En las mujeres, el síndrome de
Aicardi, un trastorno ligado al cromosoma X dominante,
consiste en agenesia del cuerpo calloso, espasmos
infantiles, retraso intelectual, anomalías vertebrales, y vermis suele ser parcial, pero puede ser total. En la
lagunas coriorretinianas (fig. 17). Probablemente este
trastorno es letal para los varones. Son frecuentes las
heterotopias de la sustancia gris. A menudo se observan
en el electroencefalograma (EEG) hipsarritmias y
supresión de descargas.
Los pacientes con agenesia del cuerpo calloso suelen
presentar husos de sueño asincrónicos, y la actividad
eléctrica del hemisferio puede parecer totalmente
independizada de la del hemisferio contrario.
Fig 17: Fondo de ojo de un paciente con S. de Aicardi, se observan las
lagunas retinianas característica de este síndrome.
Las técnicas de neurodiagnóstico por imagen permiten
visualizar el patrón característico producido por el
espacio anormal existente entre los ventrículos laterales
y el desplazamiento hacia arriba y la dilatación del tercer
ventrículo (fig. 18).
MALFORMACIONES DEL CEREBELO.
Agenesia.
Típicamente, la agenesia aislada del cerebelo es poco
frecuente y a menudo asintomática. Los núcleos
dentados, el vermis y los pedúnculos cerebelosos están
poco desarrollados. Se ha asociado la agenesia del
cerebelo a algunos defectos cromosómicos como las
trisomias 13 y 18.
SEMINARIO 11 2018- I
Los defectos cerebelosos unilaterales son más
frecuentes y también suelen ser asintomáticos. La
hemiagenesia se acompaña de un desarrollo escaso del
núcleo rojo, la oliva inferior contralateral y el pedúnculo
cerebeloso superior ipsilateral.
Agenesia del vermis del cerebelo. La agenesia del
agenesia parcial falta el vermis posterior, como
consecuencia de su desarrollo embrionario: la parte
anterior del vermis se forma antes que la posterior. En
caso de agenesia vermiana completa la noxa actúa antes
que en la agenesia parcial.
Fig 18. RM de una agenesia del cuerpo calloso en una niña de 4 años.
Iz: Corte axial, los ventrículos laterales están separados. Der: Corte
coronal, imagen en “casco vikingo”, hay continuidad del III ventrículo con
la cisura interhemisférica.
Características clínicas. La agenesia del vermis puede
ser asintomática. Los hallazgos neurológicos son
consecuencia de anomalías en los hemisferios y núcleos
del cerebelo y en las vías del tronco del encéfalo
asociadas. Entre las manifestaciones neurológicas
destacan la hipotonÍa en los lactantes y la
incoordinación, los temblores y la ataxia troncal en los
niños. Pueden producirse retrasos en los hitos del
desarrollo motor fino y grosero, nistagmo y disminución
de los reflejos tendinosos profundos. Los síntomas
neurológicos leves pueden incluso mejorar con la
maduración. La agenesia del vermis puede acompañar
al mielomeningocele, la agenesia del cuerpo calloso, las
heterotopias y la holoprosencefalia.
Se ha descrito una forma autosómica recesiva de
agenesia del vermis cerebeloso. El síndrome de Joubert
consiste en episodios de hiperpnea y apnea, nistagmo
rotatorio, ataxia y retraso mental. El problema
respiratorio empeora con los estímulos y mejora con la
maduración. La RM evidencia un IV ventrículo
aumentado de tamaño y una cisterna magna dilatada.
17
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También se han descrito casos de hipoplasia cerebelosa
asociada al síndrome de Werdnig-Hoffmann, aunque no
es muy segura la relación entre estos dos trastornos.
Síndrome de Dandy-Walker.
El síndrome de Dandy-Walker consiste en una
malformación del cuarto ventrículo y el cerebelo y
afecta aproximadamente a 1 de cada 30.000 nacidos
vivos. Muy probablemente, esta malformación es un
defecto del desarrollo del cerebelo que se produce
antes de la diferenciación embriológica de los agujeros
del cuarto ventrículo. La transformación quística del
cuarto ventrículo y la hidrocefalia concomitante han
sido achacadas a una atresia de los agujeros del cuarto
ventrículo: el agujero de Magendie y los dos agujeros
laterales de Luschka. En los estudios necrópsicos se
suelen encontrar unos agujeros intactos. La formación
quística masiva podría deberse a un compromiso en la
absorción del líquido ventricular y al consiguiente
aumento de la presión como consecuencia de la falta de
perforación normal de las cubiertas superiores del III y
el IV ventrículo. El síndrome de Dandy-Walker o la
hipoplasia cerebelosa pueden deberse a la exposición
materna a la isotretinoína durante el primer trimestre
de la gestación, y se pueden detectar prenatalmente.
Características clínicas. Las manifestaciones clínicas
suelen evidenciarse durante la lactancia. Son frecuentes
un retraso en el desarrollo motor, nistagmo,
espasticidad, titubeos y apnea. La parte posterior de la
cabeza es de mayor tamaño, y en la parte inferior de la
zona occipital se observa una protuberancia aplanada.
En niños mayores y adultos pueden observarse
dificultades como consecuencia del aumento de la
presión intracraneal y la ataxia. Es raro que los pacientes
tengan una función intelectual normal.
La tomografía cerebral (TC) y la RM cerebral visualiza el
patrón característico de hidrocefalia y dilatación
quística del cuarto ventrículo, el desplazamiento
superior de la confluencia de los senos y de los surcos
de los senos transversos (fig. 19).
Se han descrito formas familiares del síndrome de
Dandy-Walker con herencia autosómica recesiva. Los
casos familiares pueden incluir riñones poliquísticos o
cataratas, disgenesia retiniana y coloboma de coroides.
La presencia de un quiste aracnoideo puede llevar a
confusión y entra en el diagnóstico diferencial, se
observa un cuarto ventrículo de tamaño normal que
está desplazado anteriormente por el quiste aracnoideo
(fig. 20).
Tratamiento. Es la derivación de los ventrículos, el
quiste o ambos. La cirugía puede estar indicada cuando
SEMINARIO 11 2018- I
Fig. 19: RM axial en T2 de un S. de Fig. 20: TC de un quiste de la fosa
Dandy-Walker, hay hipoplasia posterior que desplaza el IV
cerebelosa, dilatación quística del ventrículo ventralmente (flecha),
IV ventrículo e hidrocefalia. hay hidrocefalia.
se aprecia un abombamiento occipital, con distorsión u
obliteración de las cisternas de LCR de la fosa posterior,
compresión y deformidad del tejido encefálico que
rodea al quiste.
Quistes aracnoideos intracraneales.
Los quistes aracnoideos intracraneales son quistes del
desarrollo, benignos y de origen no genético, que
contienen líquido raquídeo y se desarrollan en la
aracnoides (quistes intraaracnoideos). No se conoce
bien el mecanismo de formación durante la
embriogénesis. Los quistes aparecen en la proximidad
de las cisternas aracnoideas, generalmente en la cisura
de Silvio (tabla 3).
Tabla 3. Distribución de los quistes aracnoideos.
Localización Porcentaje
Cisura de Silvio 49
Ángulo pontocerebeloso 11
Zona cuadrigéminal 10
Zona vermiana 9
Zona selar-supraselar 9
Cisura interhemisférica 5
Convexidad cerebral 4
Zona del clivus 3
Los quistes aracnoideos son más frecuentes en varones
y en pacientes con el síndrome de Marfan. Las
manifestaciones neurológicas más corrientes son
cefaleas, convulsiones, hidrocefalia, aumento focal del
tamaño del cráneo, signos y síntomas de aumento de la
presión intracraneal, retraso del desarrollo y signos y
síntomas específicos como consecuencia de la
compresión neural. Algunos quistes aracnoideos
pueden permanecer asintomáticos; son posibles
complicaciones el aumento progresivo de tamaño y las
hemorragias intraquísticas y subdurales. Los quistes
aracnoideos supraselares pueden producir disfunción
neuroendocrina, hidrocefalia y compresión del nervio
óptico.
18
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La TC o la RM son diagnósticas. La hidrocefalia puede progresar de forma insidiosa,
Tratamiento. Cuando los síntomas lo justifican, hay que únicamente con un crecimiento excesivo de la cabeza.
proceder a la descompresión quirúrgica del quiste, Los síntomas típicos en niños son cefalea, letargia y
incluyendo técnicas de derivación. vómitos. Los pacientes con hidrocefalia detenida
DEFECTOS DE LA MIGRACIÓN POSNEURONAL pueden estar asintomáticos, pero corren el riesgo de
Hidrocefalia. desarrollar síntomas de hipertensión intracraneal si la
La hidrocefalia se debe a una obstrucción en la hidrocefalia sigue progresando. En los prematuros,
circulación del LCR, a una menor absorción a través de puede producirse una dilatación ventricular progresiva
las vellosidades aracnoideas, o más raramente, a una con un incremento en el crecimiento cefálico
producción excesiva de LCR por parte de un plexo concomitante.
coroideo anormal. El resultado final es un exceso de LCR La valoración de un paciente con un aumento cefálico
que dilata los ventrículos cerebrales y eleva la presión entraña el estudio de las muchas causas posibles de
intracraneal, dando lugar a las manifestaciones clínicas macrocefalia, incluida la hidrocefalia. Dicha valoración
de la hidrocefalia. debe incluir una historia de antecedentes traumáticos o
Clasificación. Dado que la dinámica del LCR depende de infecciosos del SNC, que podrían obstruir el drenaje o
numerosos procesos y estructuras, la hidrocefalia impedir la absorción del LCR, dando lugar a hidrocefalia.
puede deberse a numerosas causas. El principal La historia familiar puede demostrar que la hidrocefalia
mecanismo de la hidrocefalia es la absorción está ligada al sexo y se debe a una estenosis del
inadecuada del LCR. Un bloqueo de la circulación del acueducto de Silvio o a megaloencefalia familiar.
LCR a cualquier nivel entre el sitio de la producción y el Aparte de la hidrocefalia, el aumento del tamaño de la
de la absorción a través de las vellosidades aracnoideas cabeza puede deberse a hematomas o derrames
provoca una dilatación de los ventrículos cerebrales subdurales crónicos, seudotumores cerebrales,
proximales debida a la acumulación excesiva de LCR. neurofibromatosis, alteraciones metabólicas de huesos
La hidrocelia puede ser comunicante o no comunicante. o encéfalo, gigantismo cerebral (síndrome de Soto) y
En la forma no comunicante se produce una formas familiares benignas (Tabla 4). La hidrocefalia
ventriculomegalia rostral al punto de obstrucción del externa está definida por un rápido crecimiento
flujo del LCR. Los puntos expuestos a un posible bloqueo cefálico, aumento del espacio subaracnoideo y escasa a
son los agujeros de Monro, el acueducto de Silvio, el III nula dilatación ventricular, y puede formar parte del
y el IV ventrículos, y los agujeros de desagüe del cuarto espectro clínico de la macrocefalia familiar benigna. La
ventrículo. En la hidrocefalia comunicante el LCR fluye hidrocefalia externa es probablemente una alteración
desde un sistema ventricular dilatado hacia el espacio benigna que no precisa tratamiento.
subaracnoideo raquídeo y craneal. En la hidrocefalia
comunicante, una interrupción de la absorción del LCR Tabla 4. Etiología de la Macrocefalia.
a través de los corpúsculos de Pacchioni o una Congénita Infecciosa
Acondroplasia Absceso
obstrucción a nivel del espacio subaracnoideo sobre los Familiar benigna Empiema o derrame
hemisferios cerebrales o alrededor de la incisura de la Displasia craneoesquelética subdural
Craneosinostosis Metabólica
tienda del cerebelo provoca una acumulación de LCR. El Hidrocefalia externa Gangliosidosis
Hidranencefalia generalizada, G MI
aumento de la presión venosa intracraneal por una Hidrocefalia Enfermedad de la orina de
trombosis sinusal o un cateterismo yugular bilateral Megaloencefalia jarabe de arce
Gigantismo cerebral Leucodistrofia
puede producir una hidrocefalia comunicante Familiar metacromática
secundaria a una disminución de la absorción del LCR, Autosómica dominante o Mucopolisacaridosis
recesiva Osteopetrosis
especialmente en lactantes con menos de 18 meses. En Síndromes neurocutáneos Raquitismo
contadas ocasiones, la hidrocefalia puede deberse a una Porencefalia Enfermedad de Tay-Sachs
Degenerativa Tóxica
producción excesiva de LCR por un papiloma del plexo Enfermedad de Alexander Plomo, Vit A, tetraciclina
Degeneración esponjosa de Seudotumor cerebral
coroideo. Canavan Traumática
Características clínicas. Los primeros síntomas de Quiste leptomeníngeo
Hematoma o higroma
hidrocefalia aguda en los lactantes son un rápido subdural
aumento del tamaño de la cabeza, vómitos, letargia e
irritabilidad. En tabla 5 se recoge el diagnóstico diferencial de la
hidrocefalia congénita. La forma más corriente es la
hidrocefalia comunicante; la hidrocefalia obstructiva es
19
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menos frecuente y suele deberse a un defecto hacia los 18 meses, pero este cierre se demora en los
congénito, como la estenosis del acueducto de Silvio. pacientes con hidrocefalia.
Las causas típicas de hidrocefalia comunicante son las Una morfología cefálica anormal (en particular una
hemorragias subaracnoideas, la meningitis, el aumento prominencia occipital) suele sugerir el posible
de las proteínas del LCR, y otras anomalías que diagnóstico. Una asimetría craneal importante sugiere
comprometen la absorción del LCR a nivel de los la existencia de un quiste porencefálico o de un
corpúsculos aracnoideos. Las principales causas de ventrículo lateral dilatado como consecuencia de la
hidrocefalia obstructiva son los tumores, las estenosis de un agujero de Monro. En los hematomas
malformaciones congénitas, la estenosis del acueducto, subdurales bilaterales suele observarse un aumento de
la malformación de Chiari, el síndrome de DandyWaIker, tamaño biparietal. En la hidrocefalia no complicada es
las malformaciones arteriovenosas de la vena de frecuente un abombamiento frontal. La presencia de un
Galeno, las hemorragias intraventriculares y otras ruido craneal puede ser indicio de una malformación
anomalías vasculares. La cirugía de la fosa posterior arteriovenosa.
puede provocar hidrocefalia y seudomeningocele. Raras veces se observa edema de papila en el fondo de
ojo de los lactantes, ya que las suturas craneales se
Tabla 5. Diagnóstico diferencial de la hidrocefalia separan al aumentar la presión; no obstante, el edema
Trastornos congénitos Trastornos diversos papilar es frecuente al comenzar la hidrocefalia en niños
Acondroplasia Aumento del contenido
Agenesia del cuerpo calloso proteico del LCR mayores. También pueden aparecer hemorragias
Estenosis del acueducto Neoplasias retinianas en caso de hidrocefalia aguda. La hidrocefalia
Quiste aracnoideo Glioma del tronco encéfalo
Malformación de Chiari Astrocitoma cerebeloso crónica produce atrofia del nervio óptico, que se
Impresión basilar Papiloma del plexo
Síndrome de Dandy-Walker coro ideo evidencia por un palidecimiento de la papila óptica y
Encefalocele Quiste coloideo del tercer una atenuación de las arteriolas. La coriorretinitis
Osteopetrosis ventrículo
Porencefalia Ependimoma sugiere una etiología infecciosa, como la enfermedad de
Trastornos degenerativos Leucemia las inclusiones citomegálicas, la sífilis y la toxoplasmosis.
Histiocitosis X Linfoma
Incontinencia pigmentosa Meduloblastoma Suelen producirse anomalías en los nervios craneales.
Enfermedad de Krabbe Neuroblastoma Los ojos giran hacia una posición descendente extrema,
Trastornos infecciosos Pinealoma
Sífilis congénita Traumatismos dando lugar al signo “del sol poniente”. Este fenómeno
Enfermedad de inclusiones Hemorragias
citomegalovíricas Encefalopatía puede ser intermitente y probablemente se debe a un
Parotiditis hipoxicoisquémica trastorno del colículo superior, como sucede en el
Posmeningitis Cirugía de la fosa posterior
Postencefalitis Trastornos vasculares síndrome oculoglandular de Parinaud. También
Toxoplasmosis Malformación contribuye a este fenómeno la retracción de los
arteriovenosa
Cateterismo de vena párpados superiores (signo de ColIier), que puede
yugular aparecer en las lesiones del mesencéfalo rostral y del III
Malformación de la vena
de Galeno ventrículo. A menudo se observa una parálisis del VI
Trombosis del seno venoso
nervio, con el consiguiente estrabismo convergente del
La hipersecreción de LCR por parte de papilomas del ojo afectado, lo que constituye un falso signo de
plexo coroideo puede producir hidrocefalia en niños; los localización.
síntomas aparecen típicamente antes de los 3 años de Los movimientos cefálicos anormales (de muñeca de
edad. Las localizaciones más corrientes de estos cabeza móvil) pueden ser signo de hidrocefalia,
tumores son los ventrículos laterales en los niños y el especialmente cuando se deben a un quiste del III
cuarto ventrículo en. ventrículo a una estenosis del acueducto. En algunos
La medición del perímetro cefálico permite evidenciar pacientes, el síndrome de muñeca de cabeza móvil
un incremento de la bóveda craneal y del volumen puede preceder a los signos y síntomas de hipertensión
intracraneal. El principal indicio de hidrocefalia intracraneal.
progresiva es el rápido crecimiento cefálico, confirmado Durante la exploración se suelen observar hiperreflexia,
por el aumento de las mediciones seriadas del clonus de rodilla y/o pie, espasticidad y escaso control
perímetro cefálico. El ritmo normal de crecimiento de la cabeza. Diversos cambios cutáneos sobre la
cefálico durante la lactancia es de 2 cm mensuales columna (p. ej., protrusión, depresión, hemangioma,
durante los 3 primeros meses de vida, de 1 cm mensual hipertricosis) pueden indicar la existencia de una espina
durante el segundo trimestre y de 0,5 cm hasta bífida.
cumplirse el primer año. La fontanela anterior se cierra
20
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Las radiografías de cráneo pueden confirmar la
existencia de un incremento crónico de la presión
intracraneal, con unas marcas craneales excesivas
producidas por las circunvoluciones (aspecto de plata
martillada) y separación de las suturas craneales, que
pueden observarse hasta los 12 años de edad. Un
aumento de la fosa posterior se puede deber al
síndrome de Dandy-Walker; una merma de la fosa
posterior sugiere una posible malformación de Chiari. La
enfermedad de las inclusiones citomegálicas produce
calcificaciones periventriculares; la toxoplasmosis
produce calcificaciones diseminadas.
Las técnicas de neurodiagnóstico por imagen (p. ej., TC,
RM, ecografía intracraneal) son esenciales para
identificar la presencia y la etiología de la hidrocefalia
(fig. 21). El diagnóstico intraútero de la hidrocefalia fetal
se puede realizar por ecografia (fig. 22).
Fig. 21. TC de una hidrocefalia. Iz: Dilatación del III ventrículo y
ventrículos laterales con edema transependimario por obstrucción del
acueducto de Silvio por un angioma venoso. Der: IV ventrículo pequeño. La estenosis de carácter hereditario es transmitida
Puede observarse una dilatación ventricular sin
incremento de la presión en la atrofia cerebral
(hidrocefalia ex vacuo), algunas malformaciones
cerebrales (lisencefalia) y la hidrocefalia detenida no
progresiva. Los hallazgos radiológicos que sugieren un
aumento de la presión son la compresión de los surcos
y el edema transependimario alrededor de las astas
frontales (Fig. 21).
Tratamiento. El tratamiento de la hidrocefalia
sintomática o progresiva suele consistir en una
derivación del LCR para facilitar su absorción. Si no
existe ninguna obstrucción o lesión operable
confirmada y la hidrocefalia es leve y progresa
lentamente, puede estar indicado un período de
observación o el tratamiento médico con fármacos para
controlar la producción de LCR, especialmente en
prematuros. La hidrocefalia de los prematuros plantea
un dilema terapéutico. Estos lactantes pueden
SEMINARIO 11 2018- I
desarrollar hidrocefalia por hemorragia
intraventricular. La derivación suele ser innecesaria y
Fig. 22. Hidrocefalia intraútero. En esta ecografía fetal se evidencia una
masiva dilatación ventricular durante el tercer trimestre de la gestación.
más arriesgada. Otros métodos de tratamiento en estos
casos son la observación y las punciones lumbares
repetidas.
Estenosis del acueducto de Silvio.
La estenosis del acueducto de Silvio puede deberse a
malformaciones estructurales congénitas, hemorragias,
infecciones, neoplasias y malformaciones vasculares.
Puede producirse una oclusión concomitante del
espacio subaracnoideo. Resulta difícil diferencial
clínicamente los tipos histológicos específicos de
estenosis del acueducto: estrechamiento congénito,
bifurcación del acueducto, formación de tabiques, y
gliosis del acueducto. El proceso inflamatorio
secundario a la meningitis neonatal y a las hemorragias
intraventriculares puede producir gliosis del acueducto.
como un rasgo recesivo ligado al cromosoma X.
La estenosis del acueducto puede acompañarse de
malformación de Chiari, mielomeningocele y
neurofibromatosis o también puede ser secundaria a
una hidrocefalia comunicante preexistente.
En animales experimentales el exceso de vitamina A, la
encefalitis por el virus de la parotiditis y otros virus
pueden producir gliosis del acueducto con la
consiguiente estenosis e hidrocefalia. En los seres
humanos, se ha asociado la encefalitis por el virus de la
parotiditis con estenosis del acueducto adquirida e
hidrocefalia tras un período de latencia de 3 ó 4 años.
Tanto en animales como en seres humanos, la
patogenia puede deberse a la propensión selectiva de
las células ependimarias a la infección por el virus de la
parotiditis.
Los pacientes con estenosis congénita presentan
hidrocefalia al nacer. La ecografía craneal confirma la
dilatación del III ventrículo y los ventrículos laterales,
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además de la existencia de un IV ventrículo normal o
pequeño. Otras técnicas de neurodiagnóstico por
imagen permiten detectar la posible existencia de
tumores, malformaciones vasculares y anomalías
congénitas asociadas (Fig. 14).
Algunos pacientes con estenosis del acueducto
congénita o incluso adquirida precozmente son
asintomáticos hasta el período infantil o el comienzo de
la vida adulta; algunos siguen totalmente asintomáticos.
Las manifestaciones, cuando aparecen, pueden consistir
en hallazgos derivados del aumento crónico de la
presión intracraneal, como aumento del tamaño de la
cabeza, cefaleas, convulsiones, alteraciones de la
marcha, merma de la agudeza visual, demencia y en
ocasiones, rinorrea de LCR.
Pueden producirse alteraciones hipotálamo- permitido llegar a comprender en parte el mecanismo
hipofisarias, con pubertad precoz o tardía, estatura
corta, obesidad, hipotiroidismo, inestabilidad térmica,
diabetes insípida y amenorrea. Se han publicado casos
de anomalías de la hormona del crecimiento, la
hormona antidiurética, la TSH, las gonadotropinas y la
hormona liberadora de gonadotropina. El tratamiento
es muy parecido al de la hidrocefalia progresiva.
Hidranencefalia.
La hidranencefalia es una malformación devastadora
del SNC que consiste en una ausencia casi completa de
los hemisferios cerebrales. Puede deberse a una serie
de anomalías destructivas o del desarrollo que aparecen
tras el cuarto mes de gestación.
Características clínicas. Los neonatos pueden parecer
normales y tener un comportamiento normal durante el
período perinatal. El perímetro cefálico suele estar
dentro de los límites normales. Al cabo de algunas
semanas, se empiezan a manifestar signos neurológicos
anormales, como espasticidad, convulsiones
mioclónicas y aumento del perímetro cefálico por la
hidrocefalia.
La ecografía craneal permite confirmar fácilmente esta
malformación (fig. 16). La trans-iluminación craneal es
muy llamativa, y se pueden ver bastante bien los islotes
de tejido, el seno sagital y los vasos meníngeos. Otras
técnicas de neurodiagnóstico por imagen aportan
detalles sobre la magnitud de la malformación (fig. 23),
pudiendo ser necesarias para distinguir la
hidranencefalia de la hidrocefalia grave o los derrames
subdurales abundantes. El EEG registra una supresión o
ausencia de actividad como consecuencia de la pérdida
de tejido cerebral.
Aunque algunos lactantes pueden sobrevivir 1 ó 2 años,
SEMINARIO 11 2018- I
Fig. 23. Hidranencefalia en una niña de un día de vida. Iz: Ecografía
coronal transbregmática se ve las estructuras diencefálicas (flechas)
rodeada de LCR. Der: TC axial, núcleos talámicos (flechas) y un pequeño
residuo de tejido del lóbulo occipital (flechas) rodeado de LCR.
la mayoría muere antes de cumplir el primer año.
Polimicrogiria.
El estudio citoarquitectónico de las capas microgíricas y
de su continuidad con las capas de la corteza normal ha
causante de la microgiria. Las capas celulares
superficiales y profundas de las microcircunvoluciones
se parecen a las capas corticales normales II (la más
superficial), III, IV y VI. En la microgiria el defecto radica
en la capa cortical media, que tiene una población
celular reducida. Dado que las últimas células en
emigrar son las que forman la superficie cortical, la
existencia de una capa superficial normal demuestra
que la migración neuronal es normal. La microgiria, que
probablemente se debe a una lesión encefaloclástica
posmigratoria por algún fallo en la perfusión, produce
una destrucción laminar de las capas medias de la
corteza cerebral, más que una detención de la
migración neuronal (Fig. 24).
Fig. 24. RM en secuencia espín-eco de una polimicrogiria. Iz corte
parasagital y Der corte axial: Circunvoluciones frontales pequeñas,
irregulares y poco separadas (flechas).
La polimicrogiria puede ser secundaria a hipoxia o
isquemia intrauterina, enfermedad de inclusiones
citomegálicas materna, intoxicación materna por
monóxido de carbono o un hallazgo asociado a la
malformación de Chiari de tipo II.
Dr. Daniel Arbaiza Aldazabal.
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