FLUID BALANCE

EDWARD J. BENNETT
DENIS E. BOWYER

In the assessment of fluid balance, laboratory data which are always liable to errors of sampling
technique, storage and laboratory determination, must always be interpreted along with the
history and physical examination of the patient.

EVALUATION OF PATIENT (Bennet, 1975a)

A careful history should obtain information regarding recent feeding habits, incidence of
vomiting and diarrhoea, and urine output. The degree of weight loss is important in assessing
dehydration.

Physical examination should take particular note of the following signs. (1) Body temperature. In a
critically ill infant, the temperature may be subnormal. It should be restored to normal by placing
the infant in a heated incubator before final evaluation is made or anaesthesia begun. A core-
peripheral temperature gradient greater than 2°C strongly suggests fluid depletion. (2) Skin
turgor. Loss of elasticity and a wizened appearance are definitive signs of dehydration. (3) Finger
printing. The presence of this sign indicates that there has been inadequate replacement of
electrolyte solutions, that is, dextrose and water rather than saline has been given. (4) Thirst. This
symptom may be difficult to appreciate in the infant, but the presence of a dry tongue and
depression of the fontanelles are evidence of dehydration. (5) General behaviour. A quiet,
nonresponsive inactive baby should alert one to the probability of electrolyte depletion,
particularly of a state of alkalosis. (6) Veins. Fullness of the veins in the scalp and hands is a sign
that the blood volume is probably adequate. However, if the veins are thin, small in size, and
contain deeply unsaturated blood, one can surmise that there is a reduction not only of blood
volume but also of cardiac output. (7) Blood pressure. Hypotension readily occurs with reduction
in circulating blood volume. (8) Pulse rate. A rapid, thread pulse indicates an inadequate
circulating blood volume and/or a deficit of sodium.

Laboratory studies should include: (1) haemoglobin and haematocrit determinations, (2) serum
electrolytes, (3) urinalysis (specific gravity, pH, volume and electrolytes), (4) creatinine or blood
urea nitrogen (BUN), (5) arterial blood gases (pH, PaCO2, PaO2, base excess), (6)
electrocardiogram, and (7) osmolality of urine and blood. In the preoperative period, fluid,
electrolyte, and blood replacement should be such as to bring blood volume and serum
electrolyte values within the normal range and to establish an adequate urine flow.

Volume changes

Volume changes may involve all the compartments or they may be selective and these changes
may be of contraction or of expansion, hypertonic, isotonic, or hypotonic in type.

1. Isotonic expansion is due to the administration of an excess of isotonic, and therefore,

probably a physiological salt solution. This will not lead to osmolal gradients between
compartments. But the blood is diluted, the haemoglobin falls, serum proteins and
oncotic pressure diminish, and this isotonic solution will expand both the intravascular
and the interstitial spaces.
 2. Isotonic contraction is the reserve of (1). There is no change in extracellular osmolality,
and therefore, there are no shifts of water in relation to the cell. There is a contraction of
both the blood and the interstitial volumes. Serum sodium remains normal.
3. Hypertonic expansion occurs from the intravenous administration of a solution of
hypertonic saline. The volume and osmolality of the extracellular fluid are increased and
this will result in a water shift from the cells until both compartments are iso-osmolal
again.
4. Hypertonic contraction occurs from a loss of water with a relatively smaller loss of salt.
The osmolality of the extracellular water increases, water flows from the cells and cellular
dehydration occurs.
5. Hypotonic expansion occurs when the gain in volume in the extracellular space is
predominantly water. Water, being freely diffusible, enters the cells and so all the
compartments are increased in volume. At iso-osmolality, however, there is a decrease in
the osmotic pressures.
6. Hypotonic contraction is due to the loss of salt and water, but relatively more of the
former. In this case, there is a diminution in extracellular osmolality, a water shift into
the cells, but, while the extracellular compartment has decreased, the intracellular water
content has increased until osmolality has been equilibrated (Kerrigan, 1963).

The response to dehydration

The infant protects himself from the effects of water deprivation by a series of steps which
basically involve a great reduction in the excretion of sodium and a greatly increased tubular
reabsorption of water. This water reabsorption is limited by the filtered solute load, a metabolic
function. But the reabsorption of sodium, which is almost complete, reduces this solute load and
allows the reabsorption of relatively greater amounts of water (Winters, 1973).

The increase in extracellular sodium raises the extracellular osmotic pressure and water shifts
from the cells to protect the extracellular and the plasma volumes; this movement provides more
water for the excretion of waste products. This water shift produces thirst and increases
antidiuretic hormone (ADH) and the tubular reabsorption of water.

The response to dehydration can be seen in water deprivation and in any decrease in body liquid
volumes whether by vomiting, diarrhoea, sweating, fistulous losses or other causes. Sodium has
priority over water in this process since it can be almost completely reabsorbed from the tubules,
whereas water is limited by the solutes requiring excretion (including sodium when this is
necessary).
 EL EQUILIBRIO DE FLUIDOS
EDWARD J. BENNETT
DENIS E. BOWYER

En la evaluación del equilibrio de líquidos, los datos de laboratorio que siempre son susceptibles
de errores de técnica de muestreo, almacenamiento y determinación en el laboratorio, siempre
debe interpretarse junto con la historia y examen físico del paciente.

EVALUACIÓN DE PACIENTE (Bennet, 1975a)

Una historia cuidadosa debe obtener información sobre los hábitos de alimentación recientes, la
incidencia de vómitos y diarrea, y la producción de orina. El grado de pérdida de peso es
importante para evaluar la deshidratación.

El examen físico debe tomar nota en particular de los siguientes signos. (1) La temperatura del
cuerpo. En un bebé en estado crítico, la temperatura puede ser inferior a la normal. Debe ser
restaurado a la normalidad mediante la colocación del bebé en un incubador calentado antes de
que la evaluación final se haya realizado o la anestesia haya comenzado. Una gradiente de la
temperatura núcleo-periférica mayor de 2 ° C sugiere fuertemente un agotamiento del fluido. (2)
La turgencia de la piel. La pérdida de elasticidad y un aspecto apergaminado son signos
definitivos de la deshidratación. (3) Huella digital. La presencia de este signo indica que ha habido
sustitución inadecuada de soluciones de electrolitos, es decir, se ha administrado dextrosa y agua
en lugar de solución salina. (4) Sed. Este síntoma puede ser difícil de apreciar en el lactante, pero
la presencia de una lengua seca y la depresión de las fontanelas son evidencia de la
deshidratación. (5) Comportamiento general. Un bebé inactivo, callado y que no responde, debe
alertar a uno sobre la probabilidad de agotamiento de electrolitos, particularmente de un estado
de alcalosis. (6) Las venas. La plenitud de las venas en el cuero cabelludo y las manos es una señal
de que el volumen de sangre es probablemente adecuado. Sin embargo, si las venas son finas, de
tamaño pequeño, y contienen sangre profundamente insaturada, se puede suponer que hay una
reducción no sólo del volumen de sangre, sino también de gasto cardíaco. (7) La presión arterial.
La hipotensión se produce fácilmente con la reducción de volumen de sangre circulante. (8) La
frecuencia del pulso. Un pulso rápido, de hilo indica un volumen inadecuado de sangre circulante
y / o un déficit de sodio.

Los estudios de laboratorio deberían incluir: (1) Determinaciones de hemoglobina y hematocrito,

(2) Los electrolitos séricos, (3) Análisis de orina (gravedad específica, pH, volumen y electrolitos),
(4) Creatinina o nitrógeno ureico en sangre (BUN), (5) Gasometría arterial (pH, PaCO2, PaO2, el
exceso de base), (6) Electrocardiograma, y (7) La osmolalidad de la orina y la sangre. En el período
preoperatorio, fluidos, electrolitos, y el reemplazo de sangre debe ser como llevar los valores de
volumen de sangre y electrolitos en suero dentro del intervalo normal y establecer un flujo de
orina adecuado.

Los cambios de volumen

Los cambios de volumen pueden contemplar todos los compartimentos o pueden ser selectivos y
estos cambios pueden ser de contracción o de expansión, hipertónica, isotónica, o hipotónica en
tipo.
 1. La expansión isotónica es debido a la administración de un exceso de isotónica, y por lo
tanto, probablemente una solución de sal fisiológica. Esto no dará lugar a gradientes
osmolares entre compartimentos. Pero la sangre se diluye, la hemoglobina cae, las
proteínas de suero y la presión oncótica disminuyen, y esta solución isotónica se
expandirá tanto al espacio intravascular y a los espacios intersticiales.
2. La contracción isotónica es la reserva de (1). No hay ningún cambio en la osmolaridad
extracelular, y por lo tanto, no hay cambios de agua en relación con la célula. Hay una
contracción tanto del volumen de la sangre y de los volúmenes intersticiales. El suero de
sodio permanece normal.
3. La expansión hipertónica se produce a partir de la administración intravenosa de una
solución de solución salina hipertónica. El volumen y la osmolaridad del fluido
extracelular se incrementan y esto resultará en un cambio de agua de las células hasta que
ambos compartimentos son iso-osmolar de nuevo.
4. La contracción hipertónica produce una pérdida de agua con una pérdida relativamente
pequeña de sal. La osmolalidad de los aumentos de agua extracelular, el agua fluye de las
células y se produce la deshidratación celular.
5. La expansión hipotónica se produce cuando la ganancia en volumen en el espacio
extracelular es predominantemente agua. Agua, siendo libremente difusible, entra en las
células y por lo que todos los compartimentos se incrementan en volumen. En iso-
osmolalidad, sin embargo, hay una disminución de las presiones osmóticas.
6. La contracción hipotónica se debe a la pérdida de agua y sal, pero relativamente más de lo
primero. En este caso, hay una disminución en la osmolalidad extracelular, un cambio de
agua en las células, pero, mientras que el compartimiento extracelular ha disminuido, el
contenido de agua intracelular se ha incrementado hasta que la osmolalidad se haya
equilibrado (Kerrigan, 1963).

La respuesta a la deshidratación

El bebé se protege de los efectos de privación de agua por una serie de pasos que básicamente
implican una gran reducción en la excreción de sodio y un gran aumento de la reabsorción
tubular de agua. Esta reabsorción de agua está limitada por la carga de soluto filtrada, una función
metabólica. Pero la reabsorción de sodio, que es casi completa, reduce esta carga de soluto y
permite la reabsorción de relativamente mayores cantidades de agua (Winters, 1973).

El aumento de sodio extracelular plantea los cambios de presión extracelular y de agua osmóticas
extracelulares de las células para proteger el extracelular y los volúmenes de plasma; este
movimiento proporciona más agua para la excreción de productos de desecho. Este cambio de
agua produce sed y aumenta la hormona antidiurética (ADH) y la reabsorción tubular de agua.

La respuesta a la deshidratación se puede ver en la privación de agua y en cualquier disminución

en los volúmenes de líquido corporal ya sea por vómitos, diarrea, sudoración, pérdidas fistulosas u
otras causas. El sodio tiene prioridad sobre el agua en este proceso ya que puede ser reabsorbido
casi por completo de los túbulos, mientras que el agua está limitada por los solutos que requieren
excreción (incluyendo sodio cuando sea necesario).