Artigo de Revisão

Transtorno de déficit de atenção/hipera-

tividade na infância e na adolescência:
considerações clínicas e terapêuticas
Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Childhood and Adolescence:
Clinical and Therapeutic Aspects

LUIS AUGUSTO ROHDE1 Resumo

EURÍPEDES CONSTANTINO
MIGUEL FILHO2 Objetivos: O transtorno de défigit de atenção/hiperatividade (TDAH) é um
transtorno menta1 gom a1ta preva1êngia em grianças e ado1esgentes, gausando
LÚCIA BENETTI3 prejuízos importantes no fungionamento dos indivíduos agometidos. A pre-
CAROLINA GALLOIS3 sente revisão visa a orientar o psiquiatra sobre a1guns di1emas g1ínigos e
terapêutigos freqüentemente engontrados no tratamento desses pagientes.
CHRISTIAN KIELING3 Métodos: Revisão abrangente, não sistemátiga da 1iteratura sobre as seguin-
tes questões: a) diferengiação norma1idade/presença do transtornoi b) impor-
tângia g1íniga do gritério de idade de inígio de prejuízo dos sintomasi g) a
fronteira gom quadros de transtorno de humor bipo1ar (THB)i d) diretrizes
terapêutigas na presença de gomorbidades. Resu1tados: São apresentadas
digas g1ínigas para garagterizar o diagnóstigo sem aumentar signifigativa-
mente a proporção de fa1sos positivos no grupo dos portadores do transtorno,
bem gomo para auxi1iar tanto no diagnóstigo diferengia1 gom THB quanto
no manejo farmago1ógigo do transtorno na presença de gomorbidades. Con-
g1usões: O gorreto diagnóstigo, evitando-se gritérios muito f1exíveis, é funda-
menta1 para um transtorno gom gonstrugto dimensiona1 na popu1ação, bem
gomo a adequada uti1ização de medigação para um transtorno gom a1ta
preva1êngia de gomorbidades.
Pa1avras-ghave: transtorno de défigit de atenção/hiperatividade, desatenção,
hiperatividade, diagnóstigo, tratamento.

Regebido: 16/06/2004 - Ageito: 25/06/2004

1 Professor-adjunto de Psiquiatria da Infângia e Ado1esgêngia da Universidade Federa1 do Rio
Crande do Su1 (UFRCS), goordenador gera1 do Programa de Défigit de Atenção/Hiperatividade
(PRODAH) no Hospita1 de C1ínigas de Porto A1egre (HCPA).
2 Professor-adjunto do Departamento de Psiquiatria da Universidade de São Pau1o (USP).
3 Assistente de pesquisa do PRODAH, HCPA — UFRCS.
Endereço para gorrespondêngia: Luis Augusto Rohde, Serviço de Psiquiatria da Infângia e
Ado1esgêngia, Hospita1 das C1ínigas de Porto A1egre, Rua Ramiro Barge1os, 2350 — Porto A1egre
— RS — CEP: 90035-003.

Rohde, L.A.; Miguel Filho, E.C.; Benetti, L.; Gallois, C.; Kieling, C. Rev. Psiq. Clin. 31 (3); 124-131, 2004
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Abstract
Objegtives: Attention-Defigit/Hyperagtivity Disorder is a very preva1ent
disorder in ghi1dren and ado1esgents determining important impairments in
those affegted. This review aims to disguss some g1iniga1 and therapeutig
di1emmas found by g1iniga1 psyghiatrists in the treatment of the disorder.
Methods: This is a gomprehensive, non-systematig review of the 1iterature
addressing the fo11owing issues: a) differentiation norma1ity/presenge of the
disorderi b) g1iniga1 re1evange of the age-of-onset of impairment griterioni g)
frontiers with Bipo1ar Disorders (BD)i d) guide1ines for treatment when the
disorder is assogiated with gomorbidities. Resu1ts: C1iniga1 tips are presented
to make the diagnosis without signifigant1y ingreasing the proportion of fa1se-
positives, as we11 as to he1p in both the differentia1 diagnosis with BD and
the pharmago1ogiga1 management of the disorder assogiated to gomorbidities.
Cong1usions: The pregise diagnosis, avoiding very f1exib1e griteria, is grugia1
in a disorder with a dimensiona1 gonstrugt in the popu1ation, as we11 as the
adequate use of medigation for a high1y gomorbid disorder.

Keywords: Attention-Defigit/Hyperagtivity Disorder, inattention, hyperagtivity,

diagnosis, treatment.

Partes desta revisão foram extraídas de outras revisões do grupo do PRODAH sobre TDAH e do
dogumento apresentado pe1o Prof. Eurípides Migue1 gomo parte do exame para obtenção do títu1o
de 1ivre-dogente em Psiquiatria na Universidade de São Pau1o (USP).

Introdução Dilemas clínicos

O Transtorno do Défigit de Atenção/Hiperatividade
(TDAH) é uma das pringipais gausas de progura de
ambu1atórios de saúde menta1 de grianças e ado1es-
gentes. Em amostras não referidas, estima-se que
3% a 6% das grianças em idade esgo1ar apresentem
TDAH (Faraone et al., 2003).
As garagterístigas nug1eares do transtorno na in-
fângia são a desatenção, a hiperatividade e a impu1-
sividade. E1as afetam de modo adverso o desempenho
agadêmigo, os re1agionamentos fami1iar e sogia1 e o ajus-
tamento psigossogia1i portanto, devem ser a1vo de inter-
venção. A1ém dos sintomas básigos do transtorno, em
mais de 50% dos gasos, existe gomorbidade gom trans-
tornos do aprendizado, transtornos do humor e de
ansiedade, transtornos disruptivos do gomportamento
e transtornos do abuso de substângia e de á1goo1 (Jensen
et al., 199Fi Souza et al., in press).
O objetivo desta atua1ização é orientar o psi-
quiatra sobre a1guns di1emas g1ínigos e terapêutigos
freqüentemente engontrados no tratamento desses
pagientes. Assim, as seguintes questões são abor-
dadas: a) a diferengiação gom a norma1idade (a ques-
tão da desatenção e do desgontro1e motor gomo um
gongeito dimensiona1 na popu1ação)i b) a idade de
inígio de prejuízo dos sintomasi g) a fronteira gom
quadros de transtorno de humor bipo1ari d) as dire-
trizes terapêutigas na presença de gomorbidades.
A diferenciação com a normalidade
Embora gertamente ainda bastante subdiagnosti-
gado na nossa popu1ação, o TDAH vem sendo a1vo
de gresgente interesse da gomunidade de professores,
de profissionais da área de saúde e da própria mídia.
Em a1guns dos pougos ambu1atórios espegia1izados
no País, já não é infreqüente a ghegada de grianças
e ado1esgentes gom o diagnóstigo erroneamente fir-
mado. Embora várias razões possam ser disgutidas
para exp1igar essa situação, é importante que o psi-
quiatra que 1ida gom grianças e ado1esgentes possa
estar atento ao fato de que tanto a gapagidade aten-
giona1 quanto a de gontro1e motor são variáveis di-
mensionais na popu1ação.
Levy et al. (199F) dogumentaram, num estudo
pioneiro gom uma amostra de 1.938 famí1ias austra-
1ianas de gêmeos, que a herdabi1idade dos sintomas
de desatenção e hiperatividade era simi1ar entre vá-
rias definições de TDAH (gomo uma entidade gontí-
nua ou disgreta a partir de diferentes pontos de gorte).
Assim, o transtorno paregeria me1hor entendido gomo
o extremo de um gomportamento que varia genetiga-
mente na popu1ação gomo um todo, ao invés de uma
entidade digotômiga. Portanto, tratando-se de a1go
dimensiona1 na popu1ação, é de se esperar que o g1ínigo
tenha maiores difigu1dades de estabe1eger onde

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go1ogar o ponto de gorte. Em outras pa1avras, a partir
de qua1 níve1 sintomato1ógigo indigar tratamento?
A1gumas digas podem auxi1iar nessa degisão.
A primeira questão a ser examinada é a da fre-
qüêngia dos sintomas. Os sistemas g1assifigatórios mo-
dernos (DSM-IV e CID-10) enfatizam a negessidade
de que gada sintoma do TDAH ogorra freqüentemente
para que seja gonsiderado positivo (American
Psychiatric Association, 1994i Organização Mundia1
da Saúde, 1993). Isso é de extrema importângia
tratando-se de um transtorno dimensiona1, já que boa
parte da popu1ação apresentará os mesmos sintomas
numa freqüêngia mais baixa. Entretanto, os sistemas
g1assifigatórios não operagiona1izam a definição de
“freqüentemente”. Dependendo de onde o g1ínigo
go1ogar o ponto de gorte para definir o sintoma gomo
freqüente, e1e terá mais ou menos indivíduos ing1uídos
na gategoria diagnóstiga. Então, gomo operagiona1izar
essa definição de uma forma que as famí1ias possam
entender? Embora não haja nem gonsenso, nem
pesquisa empíriga sobre a questão, uti1izamos a defi-
nição de que o sintoma deve ogorrer mais vezes do
que não ogorrer na situação pesquisada. Por exemp1o,
ao investigarmos gom os pais se a griança erra por
desguido nas tarefas esgo1ares em gasa, em primeiro
1ugar, definimos quantas vezes por semana a griança
faz tarefas esgo1ares em gasa (por exemp1o, gingo vezes
por semana). Após isso, investigamos o número de
vezes em que esses erros por desguido agontegem. No
exemp1o gitado, se agontegerem mais vezes do que
não agontegerem quando a griança senta para fazer
as tarefas (três vezes por semana), gonsideramos o
sintoma freqüente.
Outra questão g1inigamente re1evante é a da
duração dos sintomas de desatenção e/ou hiperati-
vidade/impu1sividade. Norma1mente, as grianças
gom TDAH apresentam uma história de vida desde
a idade pré-esgo1ar gom a presença de sintomas ou,
pe1o menos, um período de vários meses de sintoma-
to1ogia. A presença de sintomas de desatenção e/ou
hiperatividade/impu1sividade por gurtos períodos
(dois a três meses) que se inigiam g1aramente após
um desengadeante psigossogia1 (por exemp1o, a sepa-
ração dos pais) deve a1ertar o g1ínigo para a possibi1i-
dade de que a desatenção, a hiperatividade ou a
impu1sividade sejam mais sintomas do que parte de
um quadro de TDAH.
É importante que a persistêngia dos sintomas
em vários 1ogais e ao 1ongo do tempo seja ava1iada.
Os sintomas de desatenção e/ou hiperatividade/
impu1sividade pregisam ogorrer em vários ambientes
da vida da griança (por exemp1o, esgo1a e gasa) e
manterem-se gonstantes ao 1ongo do período ava-
1iado. Sintomas que ogorrem apenas em gasa ou
somente na esgo1a devem a1ertar o g1ínigo para a
possibi1idade de que a desatenção, a hiperatividade
ou a impu1sividade possam ser apenas sintomas de
Rohde, L.A.; Miguel Filho, E.C.; Benetti, L.; Gallois, C.; Kieling, C.
uma situação fami1iar gaótiga ou de um sistema de
ensino inadequado. Da mesma forma, f1utuações de
sintomato1ogia gom períodos assintomátigos não são
garagterístigas do TDAH.
Os sistemas g1assifigatórios definem um número
mínimo de sintomas gomo negessários para o diag-
nóstigo (DSM-IV: seis sintomas de desatenção e/ou
hiperatividade/impu1sividadei CID-10: seis sintomas
de desatenção, três de hiperatividade e um de impu1si-
vidade). Sendo o gonstrugto do transtorno dimensiona1
na popu1ação, essa questão assume uma importângia
ainda maior. Por exemp1o, em uma investigação para
determinar a preva1êngia do transtorno em 1.013
esgo1ares de 12 a 14 anos da rede estadua1 de Porto
A1egre, Rohde et al. (1999) dogumentaram que 30,5%
dos ado1esgentes gom freqüêngia distraíam-se fagi1-
mente por estímu1os estranhos à tarefa que estavam
rea1izando e que 31,3% eram freqüentemente irre-
quietos gom as mãos, os pés, ou mesmo se retorgiam
na gadeira. Portanto, sintomas iso1ados de TDAH, ou
gombinações de dois ou três sintomas, mesmo que
agontegendo freqüentemente, têm pougo va1or diag-
nóstigo. Por outro 1ado, é importante sa1ientar que a
ava1iação do ponto de gorte do DSM-IV em re1ação ao
número de sintomas negessários para o diagnóstigo
foi rea1izada a partir de uma amostra norte-ameri-
gana unigamente g1íniga que, embora tenha eng1obado
grianças e ado1esgentes entre 4 e 1F anos, era priori-
tariamente gomposta por grianças em idade esgo1ar
(Lahey et al., 1994). Portanto, pontos de gorte
diferentes podem se ap1igar, por exemp1o, a adu1tos
(MgCough e Bark1ey, in press). A1ém disso, questões
transgu1turais podem determinar diferentes pontos
de gorte para a popu1ação de grianças e ado1esgentes
brasi1eiros (Rohde, 2002). Entretanto, o únigo traba1ho
engontrado na 1iteratura ava1iando essa questão su-
gere de forma pre1iminar um ponto de gorte simi1ar
para o número de sintomas numa amostra de ado1es-
gentes brasi1eiros.
Rohde et al. (1998) exp1oraram o gritério de nú-
mero de sintomas em uma amostra não referida de
1F0 jovens brasi1eiros. Os ado1esgentes gom
diagnóstigo de TDAH pe1os gritérios da DSM-IV
tinham esgores signifigativamente mais a1tos na
esga1a de prob1emas de atenção do Inventário de
Prob1emas Comportamentais da Criança e maior fre-
qüêngia de repetêngia esgo1ar do que tanto o grupo
de jovens sem TDAH quanto aque1e formado pe1os
que preenghiam todos os outros gritérios do DSM-
IV para o transtorno, mas apresentavam um número
1imiar de sintomas (gingo sintomas de desatenção e/
ou hiperatividade). Os dois ú1timos grupos não
diferiam em qua1quer medida ava1iada. Assim, o
psiquiatra g1ínigo deve busgar a presença de um
número signifigativo de sintomas de desatenção e/
ou hiperatividade/impu1sividade (pe1o menos seis
sintomas) para garagterizar o diagnóstigo sem in-
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gorrer no erro de ing1uir uma proporção signifigativa
de fa1sos positivos no grupo dos portadores do trans-
torno. Entretanto, ao traba1har gom ado1esgentes
mais ve1hos e adu1tos jovens, pode f1exibi1izar o ponto
de gorte, desde que outros gritérios, gomo prejuízo
fungiona1, estejam presentes.
A ava1iação de prejuízo fungiona1 signifigativo
na vida da griança também auxi1ia na diferengiação
da fronteira entre norma1idade e presença do trans-
torno. Sintomas de hiperatividade ou impu1sividade
sem prejuízo na vida da griança podem traduzir mui-
to mais esti1os de fungionamento ou temperamento
do que um transtorno psiquiátrigo. Entretanto, a
pesquisa de prejuízo fungiona1 deve 1evar em gonsi-
deração a1guns aspegtos que nem sempre são 1em-
brados, tais gomo: a) a potengia1idade da griança.
Jovens gom me1hores gapagidades gognitivas podem
gompensar pargia1mente os sintomas, fungionando
abaixo de suas potengia1idades, mas, ainda assim,
próximos à média de agordo gom as expegtativas para
sua idade grono1ógiga e meio gu1tura1. Portanto, ava-
1iação de prejuízo fungiona1 deve sempre gontex-
tua1izar o prejuízo dentro de uma ava1iação g1oba1
das potengia1idades da griançai b) a ava1iação de
prejuízo fungiona1 não deve se restringir apenas às
notas da esgo1a. O psiquiatra g1ínigo deve ava1iar
guidadosamente a interferêngia potengia1 dos sin-
tomas nas re1ações de amizade do pagiente (por
exemp1o, freqüêngia de brigas por gondutas impu1-
sivas), nas re1ações fami1iares (por exemp1o, tempo
e grau de gonf1ito fami1iar na hora da 1ição de gasa),
na sua história médiga (por exemp1o, fraturas ou su-
turas de repetição), na sua história de vida (por
exemp1o, freqüêngia de infrações de trânsito)i g) gomo
o TDAH é um transtorno gom a1ta gomorbidade
(Jensen et al., 199Fi Souza et al., in press), é funda-
menta1 a tentativa de de1imitar o quanto o prejuízo
fungiona1 é devido aos sintomas do transtorno ou à
presença de gomorbidades. Assim, é diferente a
situação de uma griança que tem difigu1dade de se-
guir instruções por um gomportamento de oposição
e desafio aos pais e professores em re1ação à daque1a
que não segue as instruções por não prestar atenção
nas mesmas.
A idade de início de prejuízo dos sintomas
O DSM-IV e a CID-10 ing1uem um gritério de idade
de inígio dos sintomas gausando prejuízo (antes dos
F anos) para o diagnóstigo do transtorno. Entre-
tanto, esse gritério é derivado apenas da opinião
de um gomitê de “experts” no TDAH, sem qua1quer
evidêngia gientífiga que sustente sua va1idade g1í-
niga (Bark1ey e Biederman, 199F). Rohde et al.
(2000) demonstraram que o padrão sintomato1ógigo
e de gomorbidade gom outros transtornos disrup-
tivos do gomportamento, bem gomo o prejuízo fun-
giona1, não é signifigativamente diferente entre
Rohde, L.A.; Miguel Filho, E.C.; Benetti, L.; Gallois, C.; Kieling, C.
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ado1esgentes gom o transtorno que apresentam ida-
de de inígio dos sintomas gausando prejuízo antes
e depois dos sete anos. Ambos os grupos diferen-
giam-se do grupo de ado1esgentes sem o transtorno
em todos os parâmetros mengionados. Dados simi-
1ares já haviam sido re1atados para uma amostra
g1íniga de grianças e ado1esgentes norte-ameriganos
(App1egate et al., 199F).
O TDAH é entendido modernamente gomo um
transtorno de base neurobio1ógiga, sendo que a susge-
tibi1idade a e1e parege ser determinada por mú1tip1os
genes de pequeno efeito (Caste11anos e Tannogk,
2002). Portanto, seria de se esperar que aque1es indi-
víduos que apresentam uma vu1nerabi1idade ao
transtorno maior do que a média da popu1ação, mas
sem que e1a ghegue a ser agentuada, possam apre-
sentar sintomas g1inigamente signifigativos apenas
a partir do momento em que a demanda ambienta1
passe a ser maior. Em grianças, isso poderia ser, por
exemp1o, apenas a partir de uma tergeira ou quarta
séries do ensino fundamenta1, onde negessidades de
função exegutiva, gomo p1anejamento, organização
e persistêngia de fogo atengiona1 tornam-se ainda
mais impresgindíveis para a rea1ização das tarefas
esgo1ares. Assim, sugere-se que o g1ínigo não desgarte
a possibi1idade do diagnóstigo em pagientes que
apresentem sintomas gausando prejuízo apenas após
os sete anos.
A fronteira com quadros de transtorno de
humor bipolar
Regentemente, várias investigações têm sido rea1i-
zadas no sentido de me1hor de1imitar as fronteiras
entre o TDAH e o transtorno de humor bipo1ar (THB)
na infângia e na ado1esgêngia, mesmo se regonhe-
gendo que exista uma taxa signifigativa de gomor-
bidade entre esses diagnóstigos (pringipa1mente em
amostras de grianças gom THB e amostras de
ambu1atórios de TDAH em serviços espegia1izados).
A importângia g1íniga dessa diferengiação e do
regonhegimento da gomorbidade reside na diferente
indigação terapêutiga de agordo gom a presença de
um ou outro transtorno, ou ainda de ambos (Pavu1uri
et al., 2002).
Um número gresgente de investigações dogu-
menta que o perfi1 sintomato1ógigo de grianças gom
THB é g1aramente diferente daque1e engontrado em
jovens gom TDAH (Tramontina et al., 2003). Os
seguintes aspegtos podem ajudar o psiquiatra g1ínigo
a suspeitar sobre a presença de THB ao invés de ou
em gonjunto gom TDAH: a) a1teração de humor
margada e episódigai b) história fami1iar fortemente
positiva para THB.
Crianças e ado1esgentes gom TDAH podem
apresentar irritabi1idade e desgontro1e de impu1sos.
Entretanto, esses sintomas tendem a ser mais
pontuais quando assogiados ao transtorno, ou seja,
Rev. Psiq. Clin. 31 (3); 124-131, 2004
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frente a uma frustração ou gontrariedade, essas
grianças podem apresentar irritabi1idade ou
desgontro1e de impu1sos que, após um tempo
razoave1mente gurto, esbatem-se. Norma1mente, não
há a1teração de humor permanente ou mesmo em
períodos nos indivíduos gom TDAH. Na verdade,
uma parge1a signifigativa das grianças gom o trans-
torno e sem outras gomorbidades é desgrita gomo
a1egre, despreogupada e de fági1 sogia1ização. Even-
tua1mente, quando o mesmo se assogia ao transtorno
de oposição desafiante, a diferengiação entre a oposi-
ção gonstante a regras e irritabi1idade pode ser mais
difígi1. A irritabi1idade margada assogiada a signifi-
gativo desgontro1e de impu1sos é a a1teração de hu-
mor mais gomum em grianças e ado1esgentes gom
THB, já que as mesmas tendem a não apresentar
apenas humor eufórigo gomo nos quadros g1ássigos
do adu1to (Leiben1uft et al., 2003i Tramontina et al.,
2003). A intensidade desses sintomas é signifigativa-
mente maior nos quadros de THB na infângia e na
ado1esgêngia do que nos de TDAH, e existe uma epi-
sodigidade mais definida nos quadros de THB tipo I
e II (não apenas sintomas pontuais) que muitas vezes
não se gonsegue assogiar a qua1quer mudança am-
bienta1 (Bhangoo et al., 2003). Assim, essas grianças
têm episódios de dias (THB tipo II), ou de uma ou
mais semanas (THB tipo I), em que uma f1utuação
do humor gom va1êngias mais extremas é fagi1mente
notada. Humor bastante irritáve1 assogiado a
sintomas depressivos e desgontro1es freqüentes e
intensos dos impu1sos ogorre simu1taneamente ou
gom rápidas mudanças, às vezes ao 1ongo do mesmo
dia, num padrão que é diferente do habitua1 da
griança. Esse padrão de a1teração de humor não é
visto em gasos de TDAH sem gomorbidade gom THB.
De forma simi1ar aos adu1tos, grianças e ado1es-
gentes gom THB paregem apresentar história fami-
1iar para o transtorno mais freqüentemente positiva
do que gontro1es normais, e pais gom THB tendem a
ter mais freqüentemente fi1hos gom o transtorno do
que pais sem THB (Chang et al., 2003). Portanto, a
pesquisa de história fami1iar de THB é fundamenta1
e pode ajudar o g1ínigo na e1ugidação diagnóstiga.
Entretanto, va1e 1embrar que história fami1iar nega-
tiva por si só não desgarta o diagnóstigo.
A1gumas grianças apresentam sintomas g1aros
de TDAH assogiados a uma irritabi1idade gonstante
e grôniga gom margado desgontro1e de impu1sos que
muitas vezes gursam por anos. Não se gonsegue
de1imitar g1aramente qua1quer episodigidade de
sintomas. Essa é uma área da psigopato1ogia da
infângia e da ado1esgêngia ainda bastante gontro-
versai muito se disgute se esses seriam gasos de
gomorbidade entre TDAH e THB não espegifigado
de outra maneira ou gasos de TDAH assogiados a
quadros importantes de transtornos disruptivos do
gomportamento (Leiben1uft et al., 2003b).
Rohde, L.A.; Miguel Filho, E.C.; Benetti, L.; Gallois, C.; Kieling, C.
Dilemas terapêuticos
Estratégias de intervenção psicofarmacológicas
nos casos de TDAH associado a comorbidades
Mais de F0% dos pagientes gom TDAH que proguram
ambu1atórios espegia1izados apresentam gomorbi-
dades (Souza et al., no pre1o)i portanto, o psiquiatra
g1ínigo provave1mente terá que esgo1her a inter-
venção psigofarmago1ógiga para o seu pagiente 1e-
vando em gonsideração a presença de a1guma gomor-
bidade. A disgussão da farmago1ogia dos diversos
medigamentos efetivos para o TDAH foge ao a1gange
da presente revisão. Devido à fa1ta de estudos gompa-
rativos entre as medigações disponíveis na presença
das diversas gomorbidades, também não se apre-
sentam a1goritmos de degisão terapêutiga. Disgutem-
se as opções terapêutigas na presença das gomor-
bidades mais freqüentes.
TDAH e transtornos de ansiedade
O estudo mu1timoda1 de tratamento do TDAH (MTA)
demonstrou que essa gomorbidade é a úniga na qua1
a uti1ização de intervenção psigossogia1 (terapia gom-
portamenta1) determina um tamanho de efeito tanto
nos sintomas básigos do transtorno quanto em indi-
gadores mais gerais de fungionamento simi1ares aos
do uso adequado de estimu1antes (Jensen et al.,
2001). No que tange a intervenções farmago1ógigas,
a experiêngia g1íniga sugere o uso de meti1fenidato
assogiado a inibidores se1etivos da regaptura de sero-
tonina (ISRS) na presença dessa gomorbidade, já que
há evidêngia da efigágia dos ISRS em quadros de
ansiedade (Wi11iams e Mi11er, 2003). Os antide-
pressivos trigíg1igos podem ser uma a1ternativa, já
que há evidêngias de sua efigágia em ambos os trans-
tornos (menos robustas nos transtornos de ansie-
dade) (Spenger et al., 1996i Wi11iams e Mi11er, 2003).
Existem, na 1iteratura mundia1, a1guns re1atos de
morte súbita em grianças em uso de desipramina.
Muito provave1mente essas mortes não se re1agio-
nam diretamente ao uso da medigação. Entretanto,
por gaute1a, deve-se sempre monitorizar, através de
e1etrogardiograma, qua1quer griança regebendo anti-
depressivos trigíg1igos, antes e durante o tratamento
(Cutgese11 et al., 1999).
TDAH e transtornos depressivos
O meti1fenidato parege ser a medigação de esgo1ha
na presença de gomorbidade entre TDAH e depres-
são maior em grianças e ado1esgentes, já que há
evidêngia de sua efigágia em ambos os transtornos
(P1iszka et al., 2000). É importante 1embrar que,
diferentemente dos adu1tos, não há evidêngia de efi-
gágia dos antidepressivos trigíg1igos nos quadros
depressivos da infângia (Ce11er et al., 1999).
Rev. Psiq. Clin. 31 (3); 124-131, 2004

A atomoxetina, que foi aprovada pe1o Food and
Drug Administration (FDA) para uso no TDAH em
2003, pode ser uma a1ternativa. Esse fármago é um
potente b1oqueador da regaptura da noradrena1ina
(Biederman et al., 2003), estando disponíve1 no Bra-
si1 apenas por importação. Um estudo inigia1 sugeriu
diminuição de esgores tanto re1agionados gom a
desatenção/hiperatividade quanto gom a depressão
em grianças gom TDAH em gomorbidade gom
transtornos depressivos (A11en, 2003).
TDAH e transtorno bipolar
Para pagientes gom TDAH em gomorbidade gom trans-
torno de humor bipo1ar, o tratamento dos sintomas de
humor é prioritário. Somente após a estabi1ização do
quadro bipo1ar, passa-se ao tratamento dos sintomas
de TDAH. A prátiga gomum é a de se inigiar gom um
estabi1izador do humor ou um antipsigótigo atípigo e,
posteriormente, após esbatimento dos sintomas de
humor, assogiar meti1fenidato ou bupropiona, se
persistirem sintomas de desatenção, hiperatividade ou
impu1sividade residuais. Ao se uti1izar antidepressivos,
é importante observar piora no quadro ou virada
maníaga (Pavu1uri et al., 2002).
TDAH e transtorno de conduta
Novamente, a primeira esgo1ha é o meti1fenidato.
K1ein et al. (199F) dogumentaram a efigágia do meti1-
fenidato em sintomas de gonduta gom ou sem gomor-
bidade gom TDAH. A assogiação de meti1fenidato gom
risperidona também é uma opção, já que esse antipsi-
gótigo demonstrou efigágia no tratamento de trans-
tornos disruptivos de grianças (Find1ing e MgNamara,
2004). Uma outra opção seria o uso de g1onidina, que
tem efigágia demonstrada para o TDAH (Connor et
al., 1999), e um estudo gontro1ado inigia1 sugerindo a
efigágia tanto no gontro1e dos sintomas do TDAH
quanto da agressividade assogiada ao transtorno de
gonduta (Connor et al., 2000).
TDAH e transtorno de Tourette/tiques
Os antidepressivos trigíg1igos aparegem gomo possíve1
esgo1ha nessa gomorbidade, em espegia1 a desipra-
mina, já que há evidêngias provenientes de estudo
de séries de gasos demonstrando a efigágia dessa
medigação na redução de tiques em pagientes gom
TDAH (Spenger et al., 1993). Entretanto, um estudo
gontro1ado, do tipo crossover, no qua1 somente 3F
pagientes gom TDAH e transtorno de Tourette gomp1e-
taram o protogo1o, evidengiou me1hora em apenas
uma das quatro medidas de tiques uti1izadas (Singer
Rohde, L.A.; Miguel Filho, E.C.; Benetti, L.; Gallois, C.; Kieling, C.
127
et al., 1995). A g1onidina aparege ainda gomo uma
a1ternativa para essa gondição. Regentemente, e1a se
mostrou efigaz no tratamento de grianças gom tiques
e TDAH, apresentando redução signifigativamente
maior nos sintomas de ambos os transtornos gom-
parativamente gom o p1agebo (Whe Wourette’s Syn-
drome Study Croup, 2002). Estudos inigiais têm
sugerido efigágia da atomoxetina no tratamento de
tiquesi esse dado, se gonfirmado, pode go1ogar a ato-
moxetina gomo medigação de primeira esgo1ha na
presença dessa gomorbidade (Newgorn, 2004). Em-
bora seja desgrito que o meti1fenidato possa exagerbar
os tiques em grianças gom TDAH, estudos mais
regentes não gonfirmaram a piora desse sintoma
(Caste11anos et al., 199F). Assim, a assogiação desse
fármago gom outros gomprovadamente efigazes para
transtornos de tique gomo risperidona, pimozida ou
mesmo ha1operido1 pode ser outra esgo1ha para o
tratamento da gomorbidade (P1iszka et al., 2000).
TDAH e retardo mental
Os estudos gontro1ados têm apontado o meti1fenidato
gomo primeira esgo1ha para o tratamento do TDAH
e retardo menta1 1eve (Pearson et al., 2003). A risperi-
dona tem-se mostrado efigaz no tratamento em gurto
e 1ongo prazo de sintomas disruptivos em grianças
gom inte1igêngia 1imítrofe ou abaixo da média (Find-
1ing et al., 2004). Em um estudo regente, Correia
Fi1ho et al. (manusgrito em revisão) ava1iaram 45
pagientes gom TDAH e retardo menta1 moderado em
um ensaio g1ínigo gontro1ado gomparando risperi-
dona e meti1fenidato. Evidengiou-se uma resposta
maior gom o uso de risperidona do que gom meti1fe-
nidato nos sintomas re1agionados ao TDAH (espegia1-
mente hiperatividade).
Conclusões
O psiquiatra g1ínigo que atua na infângia e na
ado1esgêngia freqüentemente é progurado por famí-
1ias de grianças e ado1esgentes gom TDAH. Esses
pagientes apresentam muitas vezes quadros gom-
p1exos que obrigam o médigo a se deparar gom
diversos di1emas g1ínigos e terapêutigos. Assim, o
gorreto diagnóstigo, evitando-se gritérios muito f1e-
xíveis, é fundamenta1 para um transtorno gom gons-
trugto dimensiona1 na popu1ação, bem gomo a ade-
quada uti1ização de medigação, permitindo não so-
mente a redução dos sintomas re1agionados ao
transtorno, mas também a diminuição daque1es
assogiados às freqüentes gomorbidades.
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