CAPÍTULO 4
Trastornos del lenguaje y del habla
RAFAEL GONZÁLEZ
ste capítulo tiene por objetivo entregar .
E conocimientos básicos sobre bases
neurales del lenguaje-habla y aspectos clínicos de
sus principales alteraciones, tales como la afasia, la
apraxia del habla y la disartria, atendiendo a que son
frecuentes los trastornos de la comunicación en el
paciente neurológico.
BASES NEUROLÓGICAS DEL LENGUAJE
Las funciones cerebrales superiores, tales como el
lenguaje, dependen del trabajo concertado de todo un
grupo de zonas corticales y estructuras subcorticales,
cada una de las cuales hace su propia contribución al
resultado final. La lesión de uno de los componentes
del sistema funcional complejo alterará todo el sistema
de forma específica. Los componentes principales del
lenguaje se encuentran en el hemisferio dominante
(izquierdo) , en la zona perisilviana.
Las variables que afectan la organización del lenguaje
en el cerebro son:
Lateralidad: la dominancia para el lenguaje
está relacionada con la lateralidad. El 95% de
los diestros tiene localizado el lenguaje en el
hemisferio izquierdo y solo el 5% en el hemis-
fe1io derecho; en cambio en los zurdos, el 70%
tiene representado el lenguaje en el hemisferio
izquierdo, el 15 % en el hemisferio derecho y el
15% en forma bilateral.
Sexo: las mujeres tienen una representación
bilateral del lenguaje , en cambio, los hombres
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tienen el lenguaje más lateralizado. La incidencia
de afasia es en proporción 2: 1, afectando más al
hombre.
Escolaridad: los sujetos con mayor escolaridad
tienen el lenguaje más lateralizado a izquierda.
Edad: los pacientes de más edad tienen con
mayor frecuencia afasia de Wemicke, en cambio,
los más jóvenes presentan generalmente afasia
de Broca. Existe una diferencia de más de 10
años en promedio entre ambos tipos de afasia.
La explicación para esta diferencia de edad sería
que lo primero que se lateraliza a izquierda es la
porción anterior, relacionada con la expresión, y
en etapas más tardías lo hace la región posterior,
relacionada con la comprensión auditiva.
El desarrollo de la imagenología cerebral en los úl-
timos años ha permitido saber más sobre las bases
neurológicas del lenguaje y su funcionamiento. Dentro
de los estudios imagenológicos destacan dos tipos
de exámenes: los estructurales, como por ejemplo,
la tomografía axial computarizada (TAC) de cerebro,
resonancia magnética de cerebro (RMC), tractografía
cerebral; y los funcionales, entre los cuales se en-
cuentran: la tomografía computarizada por emisión
de fotones únicos (SPECT), la imagen por resonancia
magnética funcional de cerebro (IRMO y la tomografía
por emisión de positrones (PET).
A continuación se describen las diferentes zonas y
tractos cerebrales que participan en el sistema fun-
cional del lenguaje (Figuras 4-1 y 4-2) :
43
NEUROLOGÍA FUNDAMENTAL

Figura 4-1 1 Áreas relacionadas con el lenguaje según mapa de Brodmann Área
izqu
el m
Las
grarr
y la
corre

Áre<..
relac
en la
en e·

Área
izq
Las ~
y e_ .
con
par.e
Cara lateral del cerebro.

Figura 4-2 1 Áreas corticales y tractos re lacionados con el lenguaje

e
i..:
áre:;.

1 ;;_, 1

B: área de Broca; W: área de Wernicke; SM : circunvol ución supramarginal; A: circunvolución angular; FE: función ejecu-
tiva; PS : procesamiento sintáctico; AMS : área motora suplementaria; F: circunvolución fusiforme; FOF: fascícu lo oblicuo
frontal; FLS-1: fascículo longitudinal superior 1º' componente; FLS-11 : fascículo longitudinal superior 2"º componente; FLS-
111 : fascículo longitudinal superior 3°' componente; FLS-IV (FA): fascícu lo longitudinal superior 41º componente (fascículo
arqueado); FLS-V: fascículo longitudinal superi or 51º componente; FU : fascículo uncinado; FU: fascículo longitudinal
inferior; FFO: fascículo frontooccipital.

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Área de Broca (B}. Se localiza en el lóbulo frontal
izquierdo al pie de la tercera circunvolución. Según
el mapa de Brodmann corresponde al área 44 y 45.
Las funciones de esta área son el procesamiento
gramatical, que corresponde a una función verbal,
y la programación motora para la articulación que
corresponde al habla.
Áreas de Brodmann 46 y 47. El área 46, a pesar de estar
relacionada con la función ejecutiva, cumple un rol
en la comprensión de oraciones. El área 4 7, participa
en el procesamiento gramatical.
Área de Wemicke 0/V). Se localiza en el lóbulo temporal
izquierdo, área 22, 41y42 en el mapa de Brodmann.
Las funciones de esta área son la comprensión auditiva
y el procesamiento léxico (existe una estrecha relación
con el sistema semántico), ambos procesos forman
parte del lenguaje.
Circunvoluciór suprariarginal (SM). Se localiza en
el lóbulo parietal inferior, área 40 en el mapa de
Brodmann. La función de esta región es principalmente
el procesamiento fonológico.
Circunvolución angular (A). Se localiza en el lóbulo paiietal
izquierdo. En el mapa de Brodmann corresponde al
área 39. Área terciaria que juega un importante rol
en la integración modal (visual, auditiva y táctil).
Cumple múltiples funciones, tales como: procesa-
miento semántico, lectura, escritura, procesamiento
numérico, atención y orientación espacial.
Lóbulo temporal. La memoria semántica se encuentra
ubicada en la región lateral de los lóbulos temporales
de ambos hemisferios. En el mapa de Brodmann
correspondería a las áreas 38, 21 y 20. Algunos au-
tores mencionan también el área 37 (circunvolución
fusiforme). En la memoria semántica se representan
los significados de las palabras y el conocimiento de
los objetos.
Lobulo de líl ínsula Esta estructura participa en la
conversión de los fonemas en información motora
para que pueda ser procesada en el área de Broca.
Este lóbulo también participa en el procesamiento
de palabras complejas desde el punto de vista
articulatorio.
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CAPÍTULO 4. Traslornos del lenguaje y del habla
Fascículo longitudinal superior (FLS) . Es un tracto que
conecta varias zonas relacionadas con el lenguaje.
Está formado por cinco componentes. Los primeros
tres conectan el área frontal (premotora) con varias
zonas del lóbulo parietal. El cuarto componente
corresponde al fascículo arqueado (FA), que conecta
el área de Broca con el área de Wernicke. Esta es una
conexión bidireccional que participa en la repetición
y en la adquisición de nuevas palabras, y por último ,
el quinto componente conecta la región temporal con
la parietal. Estos subtractos están relacionados con los
siguientes niveles del lenguaje: fonología y gramática.
Fascículo uncinado {FU). Conecta el polo temporal
con el lóbulo frontal. Participa en la nominación de
nombres propios y comprensión auditiva.
Fasc1culo !ongrudinal inferior (FLI). Une el lóbulo occi-
pital con el temporal. Tiene un rol importante en la
denominación de objetos vivos.
Fasc1culo frontooccipital interior {FFO). Este tracto une el
lóbulo occipital con la zona orbitofrontal. Participa en
la lectura, escritura , atención y procesamiento visual.
Fascículo oblicuo frontal (FOF). Este tracto conecta el
área de Broca con la región motora suplementaria
y cíngulo anterior. Está lateralizado a izquierda en
los sujetos diestros. Esta estructura está relacionada
con la fluidez verbal. Los sujetos con daño en el FOF
presentan clínicamente un discurso no-fluente.
Los fascículos se encuentran en ambos hemisferios,
sin embargo , tienen una mayor representación en
el hemisferio dominante , el cual corresponde en la
mayoría de los diestros al hemisferio izquierdo.
Las áreas y tractos se pueden agrupar en dos gran-
des vías: dorsal y ventral. La primera, está formada
por la circunvolución SM, los componentes Il , lII
y IV (FA) del FLS y áreas de B y W que participan
en la repetición y en la expresión del lenguaje. La
segunda vía implica el FU, FFO, FU, circunvolución
fusiforme (área 37 de Brodmann), segunda y tercera
circunvolución temporal (áreas 21 y 20) y polo (área
38). Esta vía está relacionada con el procesamiento
léxico semántico, que fundamentalmente participa
en la comprensión del lenguaje.
45
NEU ROLOGÍA FUNDAMENTAL
Areas subcorticales. las bases biológicas del lenguaje
no solo se encuentran en la corteza cerebral. Hay
evidencia que estructuras subcorticales tales como
el tálamo y ganglios basales participan en el lenguaje.
El tálamo podría jugar un rol importante en el mo-
nitoreo léxico-semántico y los ganglios básales en la
formulación verbal. Para algunos investigadores esta
participación sería en forma indirecta.
Hemisferio derecho (HD). El HD contribuye de manera
significativa a la expresión y comprensión del discur-
so. Otras funciones importantes de este hemisferio
son: la interpretación del lenguaje no literal en un
contexto determinado; la apreciación de la ironía, el
humor y el sarcasmo; la identificación de emociones,
la prosodia y el procesamiento semántico.
Áreas prefrontales. Participan en el lenguaje, funda-
mentalmente en la habilidad discursiva, a través de
las funciones ejecutivas, que están relacionadas con
la iniciación de la actividad verbal; planificación
de lo que se va a decir; mantenimiento del tópico;
objetivo de lo que se quiere lograr; monitoreo de lo
que se está diciendo; realización de cambios (si es
necesario) para cumplir el propósito; verificar lo que
se dijo; y finalmente, detener la conducta verbal. Estas
funciones dependen de la región frontal dorsolateral.
Otras funciones que podemos encontrar en el ló-
bulo frontal y que están directamente implicadas
en el discurso son: la cognición social Quicio social,
considerar el impacto de su conducta sobre otros,
conducta reflexiva) y la teoría de la mente (habi-
lidad para inferir el estado mental de otros). Estas
funciones dependen de la región orbitofrontal. la
iniciativa y la motivación estarían relacionadas con
la zona frontal medial.
Cerebelo. De acuerdo a estudios recientes el rol del
cerebelo no está limitado a la función motora, participa
también en la modulación de la función verbal como
fluencia verbal, evocación de la palabra, sintaxis,
lectura, escritura y habilidades metalingüísticas.
Cada .una de estas áreas corresponde a un cuello
de botella, son zonas de convergencia, reciben y
envían información a diferentes puntos del cere-
bro. la formulación o comprensión de una oración
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moviliza varias de estas zonas en forma simultánea;
el funcionamiento del lenguaje en el cerebro implica
tanto un procesamiento en paralelo como secuencial.
Componentes que intervienen en el proceso
de formular una oración
Para producir una oración, lo primero es tener una
idea. Esta es generada a través de conceptos en el
sistema semántico. luego se accede al léxico con el
propósito de seleccionar las palabras que represen-
tan los conceptos (procesamiento léxico). El área de
Wernicke sería la encargada de esta función.
En forma paralela se ordenan las palabras y se se-
leccionan los nexos (procesamiento gramatical), el
área de Broca sería el encargado de esta función.
la conexión entre Wernicke y Broca es en ambos
sentidos, la estructura a cargo de esta función es el
fascículo arqueado. TI
A continuación se seleccionan los fonemas que componen
cada una de las palabras de la oración (procesamiento
fonológico), la circunvolución supramarginal sería im-
portante para esta función. Esta información fonémica
viaja hacia el lóbulo de la ínsula donde se conviene en
infom1ación motora. luego, la información motora es
enviada hacia el área de Broca donde se seleccionan los
planes motores necesarios para producir cada uno de
los sonidos que componen las palabras de la oración.
Cada uno de estos planes contiene información acerca
de los músculos que van a participar, cuáles se van a
contraer, por cuánto tiempo y cuáles se van a relajar.
Esta información es enviada al área motora primaria
(área 4 en el mapa de Brodmann), desde donde baja
hacia los pares craneales a través del haz corticonu-
clear. las áreas motoras 6 y 8, estructuras subcorticales
(ganglios de la base) y cerebelo participan en esta
actividad motora. los pares craneales que participan
en el habla son el V, VII, IX, X, XI y XII.
Finalmente esta información llega a los músculos
de los órganos fonoarticulatorios donde se llevan a
cabo una serie de eventos que dan como resultado
la producción hablada del enunciado.
En resumen, existen tres grandes componentes para
la formulación de una oración: sistema semántico,
lenguaje y habla (Figura 4-3) .
 CAPÍTULO 4. Trastornos del lenguaje y del habla

Figura 4-3 1 Las tres etapas para producir una oración casos por 100.000. Por lo tanto, se esperaría a nivel
nacional alrededor de 27.000 casos anuales. Según
esto , la estimación de afasia sería de 5.670 (21 %) a
Sistema 10.260 (38%) casos por año.
semántico

Clasificación
' 7
V Las afasias se pueden clasificar en dos grandes grupos:
las afasias fluentes y las no fluentes. Las primeras
Lenguaje Pásame el martillo corresponden aquellas en que está conservada la arti-
. culación, la línea melódica, la longitud del enunciado
y la forma gramatical. El paciente produce una gran
1
cantidad de palabras por minuto, pero el conteni-
V do es pobre. En cambio, en las afasias no fluentes
ocurre lo contrario, está alterada la articulación, la
Habla /pásame el martillo/ línea melódica es plana, los enunciados son breves
y prácticamente no hay estructuras gramaticales. El
paciente produce muy pocas palabras por minuto.

TRASTORNOS DEL LENGUAJE Afasias fluentes:

AFASIA .\fosia <le \\erniel.~. Topografía de la lesión: lóbulo
temporal izquierdo (región posterior de la primera
La afasia es un trastorno de lenguaje adquirido a circunvolución temporal izquierda).
consecuencia de un daño cerebral que por lo general
afecta todas las modalidades, oral y esc1ita (unidimen- Lenguaje:
sional). Cada una se puede comprometer cualitativa Discurso oral Fluente, no informativo,
y cuantitativamente en forma diferente conformando jergafasia y logorrea
grupos sindromáticos (multidimensional), pudiendo Lenguaje automático : Moderadamente alterado
coexistir con deficiencias en el procesamiento cogni- Denominación Alterada
tivo. Es habitual que los pacientes afásicos presenten Repetición Alterada
dificultad en el lenguaje lectoescrito. Estos tipos de Comprensión Alterada
trastornos se denominan alexia y agrafia. Lectura oral Alterada
Lectura comprensiva : Alterada
Etiología Escritura Alterada

La afasia se puede producir por una de las siguientes Trastornos asociados:

causas: accidente cerebrovascular (ACV), traumatis- Sistema motor Normal
mo encefalocraneano (TEC) , tumores, infecciones y Sensibilidad Normal
enfermedades degenerativas. Campo visual Normal o alterado
Disfagia Ausente
El ACV es la causa más frecuente de afasia. La fre- Disartria Ausente
cuencia de esta en pacientes con ACV agudo es del Apraxia del habla Ausente
21 % al 38% (Engelter y cols., 2006). La afasia global Apraxia oral Ausente o presente
es el tipo más común en el período agudo, el 25 % Apraxia ideomotora Presente
al 32%. La incidencia de ACV en Chile según el Apraxia constructiva Presente
estudio PISCIS (Proyecto Investigación de Stroke en Agnosia visual Ausente
Chile: Iquique Stroke Study) (Lavados y cols.., 2005) Acalculia Presente
realizado en Iquique, encontró una tasa de 168,4 Anosognosia Usualmente presente

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NEUROLOGÍA FUNDAMENTAL

Afasia de conducción . Topografía de la lesión: la Lectura comprensiva : De levemente alterada a

lesión generalmente está localizada en la región de normal
la circunvolución supramarginal o lóbulo parietal Escritura De leve a moderadamente
inferior. alterada

Lenguaje: Trastornos asociados:

Discurso oral Fluente, parafasias fonémicas, Sistema motor Normal o leve hemiparesia
disintaxia Sensibilidad Normal
Lenguaje automático : De levemente alterado a Campo visual Normal o alterado
normal Disfagia Ausente
Denominación Alterada Disartria Ausente
Repetición Severamente alterada Apraxia del habla Ausente
Comprensión De levemente alterada a Apraxia oral Ausente
normal Apraxia ideomotora Ausente o presente
Lectura oral Alterada Apraxia constructiva Ausente
Lectura comprensiva : De levemente alterada a Agnosia visual Ausente
normal Acalculia Presente o ausente
Escritura Alterada Anosognosia Ausente e
Trastornos asociados: Afasia transcortical sensorial. Topografía de la l
Sistema motor Leve hemiparesia lesión: región parietotemporal posterior, área de I
Sensibilidad Anormal Wemicke conservada. Lesiones subcorticales pueden I
Campo visual Normal producir este tipo de afasia.
Disfagia Ausente
Disartria Ausente Lenguaje:
Apraxia del habla Presente o ausente Discurso oral Fluente, no informativo,
Apraxia oral Presente o ausente parafasias, ecolálico
Apraxia ideomotora Presente Lenguaje automático : De levemente alterado a
Apraxia constructiva Presente o ausente normal
Agnosia visual Ausente Denominación Alterada
Acalculia Presente o ausente Repetición Normal
Anosognosia Ausente Comprensión Alterada
Lectura oral Alterada
Afasia anómica. Topografía de la lesión: es difícil de Lectura comprensiva : Alterada
localizar la región que puede producir anomia debido Escritura Alterada
a que cualquier lesión dentro de la zona perisilviana
puede producir este tipo de afasia. Posibles lugares: Trastornos asociados:
circunvolución angular, segunda circunvolución Sistema motor Normal o alterado
temporal. Sensibilidad Normal
Campo visual Normal o alterado
Lenguaje: Disfagia Ausente
Discurso oral Fluente, poco informativo Disartria Ausente
Lenguaje automático : Normal Apraxia del habla Ausente
Denominación Alterada Apraxia oral Ausente o presente
Repetición De levemente alterada a Apraxia ideomotora Presente
normal Apraxia constructiva Presente
Comprensión De levemente alterada a Agnosia visual Presente en grado leve
normal Acalculia Presente
Lectura oral Normal Anosognosia Presente o ausente

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 CAPÍTULO 4. Trastornos del lenguaje y del habla

e1fasias no fluentes : Denominación Alterada

<;a de jj oc< . Topografía de la lesión: la lesión Repetición Alterada
que habitualmente produce este tipo de afasia implica Comprensión Alterada moderadamente
la región frontal lateral izquierda, prerrolándica y Lectura oral Alterada
suprasilviana. Se extiende hacia la sustancia blanca Lectura comprensiva : Alterada moderadamente
periventricular subcortical. Una lesión limitada solo Escritura Alterada
al área de Broca (pie de la tercera circunvolución
frontal), no produce una verdadera afasia de Broca. Trastornos asociados:
Este tipo de lesión trae como consecuencia una leve Sistema motor Hemiparesia
afasia y una apraxia del habla. Sensibilidad Alterada
Campo visual Normal
Lenguaje: Disfagia Presente o ausente
Discurso oral No fluente, poco informativo, Disartria Presente
agramatismo Apraxi.a del habla Presente
Lenguaje automático : Normal o alterado Apraxia oral Presente
Denominación Alterada Apraxi.a ideomotora Presente
Repetición Alterada Apraxia constructiva Presente
Comprensión Levemente alterada, agrama- Agnosia visual Ausente
tismo receptivo Acalculia Presente
Lectura oral Alterada Anosognosia Presente o ausente
Lectura comprensiva : Levemente alterada
Escritura Alterada \ f ia p.I i ' \ Topografía de la lesión: gran lesión
perisilviana que se extiende hacia la profundidad.
Trastornos asociados:
Sistema motor Hemiparesia usualmente Lenguaje:
severa Discurso oral No fluente , reducido a una
Sensibilidad Frecuentemente normal estereotipia
Campo visual Normal Lenguaje automático : Alterado
Disfagia Presente o ausente Denominación Alterada severamente
Disartria Presente Repetición Alterada severamente
Apraxia del habla Presente Comprensión Alterada severamente
Apraxia oral Presente Lectura oral Alterada severamente
Apraxia ideomotora Presente o ausente Lectura comprensiva : Alterada severamente
Apraxia constructiva Presente o ausente Escritura Alterada severamente
Agnosia visual Ausente
Acalculia Presente Trastornos asociados:
Anosognosia Ausente Sistema motor Hemiparesia severa
Sensibilidad Alterada
" ·a no r 1 • a. Topografía de la lesión: Campo visual Normal
involucra gran parte de la zona perisilviana, se ex- Disfagia Presente o ausente
tiende hacia la profundidad. El tamaño de la lesión Disartria Presente
es habitualmente menor que el que produce una Apraxia del habla Presente
afasia global. Apraxia oral Presente
Apraxia ideomotora Presente
Lenguaje: Apraxia constructiva Presente
Discurso oral No fluente, no informativo, Agnosia visual Ausente o presente
esterotipia Acalculia Presente
Lenguaje automático : Alterado Anosognosia Presente

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--
NEUROLOGÍA FUNDAMENTAL

fa.,i:, 1 an .. n1r ical motora . Topografía de la Campo visual Normal o alterado

lesión: lesión localizada anteriormente (frontal), Disfagia Presente o ausente
que interrumpe la conexión entre la corteza motora Disartria Presente o ausente
suplementaria y el área de Broca. El área de Broca Apraxia del habla Ausente
debe estar conservada para producir este tipo de Apraxia oral Ausente o presente
afasia. Lesiones a nivel subcorti.cal pueden producir Apraxia ideomotora Presente
este tipo de afasia. Apraxia constructiva : Presente
Agnosia visual Presente en grado leve
Lenguaje: Acalculia Presente
Discurso oral No fluente , ecoláli.co Anosognosia Presente
Lenguaje automático : Normal
Denominación Alterada Los diferentes tipos de afasia se pueden producir tanto
Repetición Normal por daño cortical como subcortical. Sin embargo, las
Comprensión Alterada levemente lesiones subcorticales cuando producen afasia presen-
Lectura oral Alterada tan además las siguientes características: gran varia-
Lectura comprensiva : Frecuentemente normal bilidad en los rendimientos, hi.pofonía y hemiparesia
Escritura Alterada severa.

Trastornos asociados: Aproximadamente solo el 80% de los pacientes afá-

Sistema motor Hemiparesia leve sicos puede ser clasificado en uno de los síndromes
Sensibilidad Normal descritos anteriormente. El 20% restante es inclasi-
Campo visual Normal ficable por una de las sigui.entes causas: dominancia
Disfagia Ausente cerebral atípica, daño cerebral bilateral, más de una
Disartria Ausente lesión en el hemisferio izquierdo, enfermedad neu-
Apraxia del habla Ausente rológica progresiva o historia de abuso prolongado
Apraxia oral Ausente de alcohol y/o drogas.
Apraxia ideomotora Ausente o presente
Apraxia constructiva : Ausente o presente En las Figuras 4-4 y 4-5 se presenta un algoritmo para
Agnosia visual Ausente la clasificación clínica de las afasias.
Acalculia Presente
Anosognosia Ausente Evaluación
.\fa .•1.111 .. 11. olli< .11 nu ta . Topografía de la lesión: La evaluación de la afasia implica medir los sigui.entes
daño multifocal en los lóbulos frontal y parietal con- aspectos:
servando las áreas del lenguaje.
Lenguaje expresivo:
Lenguaje: - Discurso oral: se evalúa a través de una con-
Discurso oral No fluente, ecolálico versación y la descripción de una escena.
Lenguaje automático : Normal o levemente alterado Lenguaje automático: se le solicita al paciente
Denominación Alterada contar del 1 al 10.
Repetición Normal Lenguaje repetido: se le pi.de al paciente repetir
Comprensión Alterada palabras y frases.
Lectura oral Alterada Lenguaje denominativo: se le presentan objetos
Lectura comprensiva : Alterada y el paciente debe decir el nombre.
Escritura Alterada
• Lenguaje comprensivo:
Trastornos asociados: Comprensión de palabras: se colocan varios
Sistema motor Normal o alterado objetos (imágenes) y el paciente debe señalar
Sensibilidad : Normal o alterada los objetos que se le van nombrando .

50 González, R. Trastornos del Lenguaje y Habla. En: Neurología Fundamental.

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 CAPÍTULO 4. Trastornos del lenguaje y del habla

Figura 4-4 1 Afasias no fluentes

Discurso oral no fluente

1 1

l
Repetición Repetición
conservada deficiente

l l l l
Comprensión Comprensión Comprensión Comprensión
conservada deficiente conservada deficiente

l l l l
t- Afasia transcortical Afasia transcortical Afasia de Broca Afasia global
:s motora mixta

Afasia no fluente
mixta

Figura 4-5 1 Afasias fluentes

Discurso oral fluente

1 1

l l
Repetición Repetición
conservada deficiente

l l l
Comprensión Comprensión Comprensión Com prensión
conservada deficiente conservada de ficiente

l l l
Afasia Afasia transcortical Afasia Afasia
anómica sensorial de conducción de Wernike

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NEUROLOGÍA FUNDAMENTAL
Comprensión de oraciones: el paciente debe
cumplir varias órdenes referidas a su cuerpo
o al medio ambiente.
• Lectura:
Pareo visuoverbal: se colocan varios objetos
o láminas. Posteriormente, se le muestra un
letrero con el nombre de uno de los objetos. El
paciente debe señalar el objeto que corresponde.
Comprensión de órdenes escritas: el paciente
debe seguir órdenes por escrito referidas al
cuerpo o al ambiente.
Lectura oral: el paciente debe leer en voz alta
palabras y frases.
• Escritura:
Nombre: se le pide al paciente que escriba su
nombre. Si el paciente no logra hacerlo, se
debe escribir su nombre con letra imprenta
mayúscula y pedirle que lo copie.
Escritura automática: se le pide al paciente
que escriba los números del 1 al 10.
Dictado: se le dictan palabras y frases.
Copia: se le solicita que copie palabras y frases.
Escritura descriptiva: el paciente debe describir
por escrito una escena.
Pronóstico
El pronóstico de la afasia depende de varias variables.
De acuerdo a estas, un paciente con buen pronóstico
debería tener las siguientes características:
Edad: joven.
Escolaridad: ocho o más años de escolaridad.
Sexo: mujer.
Lateralidad: zurdo.
Deterioro cognitivo: sin o leve.
Inteligencia (previa): normal o superior.
.• Etiología: TEC (si es un AO/, tienen mejor pronóstico
los de origen hemorrágico que los isquémicos).
Lesión: lesión pequeña y única.
Estado médico-neurológico: estable.
Severidad: leve.
Tratamiento fonoaudiológico: desde la etapa aguda
e intenso (a lo menos 3 veces a la semana durante
6 meses).
Tiempo de evolución: etapa aguda (1 mes de
evolución).
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Estado emocional: estable.
Familia: apoyo.
Medio ambiente: no institucionalizado (ambiente
familiar).
Rehabilitación
La persona con afasia no puede satisfacer sus necesi- •
dades comunicativas cotidianas en el medio familiar,
social y/o laboral. Esto compromete en forma signi-
ficativa la calidad de vida del paciente, perdiendo la
independencia. La rehabilitación fonoaudiológica es
el medio por el cual estos sujetos pueden restablecer
su comunicación funcional y lograr así una mejor
calidad de vida.
Los objetivos generales de la rehabilitación son:
Que el paciente logre satisfacer las necesidades
comunicativas cotidianas en relación al daño
neurológico , con el propósito que tenga una
mejoría en su calidad de vida.
La adaptación psicosocial del paciente y su fa-
milia para que puedan aceptar las limitaciones
definitivas que solo podrán ser compensadas a
través de medios aumentativos y alternativos como
la carpeta de comunicación, el uso de gestos u
otros medios. La familia cumple un rol relevante
durante el proceso terapéutico.
TRASTORNOS DEL HABLA
APRAXIA DE HABLA =
La apraxia del habla, como su nombre lo dice, es una
alteración del habla y no del lenguaje. Sin embargo,
esta puede coexistir con afasia. La consecuencia de
este trastorno sería una alteración a nivel del pro-
gramador motor del habla que se ubicaría en el área
de Broca del hemisferio izquierdo. Es importante
mencionar que algunos autores han planteado que
este trastorno no sería un problema de habla, sino
una alteración del lenguaje a causa de una deficiencia
a nivel fonológico.
Es un trastorno del habla adquirido debido a un daño
cerebral que afecta principalmente a la articulación
y la prosodia. Se altera la capacidad para programar
espacial y temporalmente los movimientos de los
órganos articulatorios durante el habla. Este trastorno
 CAPÍTULO 4. Trastornos del lenguaje y del habla

no puede ser explicado por ninguno de los siguientes haber sufrido un TEC o un ACV isquémico único y
déficits: disartria, afasia y apraxia oral. Sin embargo, limitado al área de Broca, estar médicamente estable,
.:::-__iente puede coexistir con estos trastornos. tener una severidad de leve a moderada, ser joven,
tener ausencia o leve deterioro cognitivo, coexistir
-·pos. Clínicamente existen dos tipos de apraxia del con una afasia leve, cursar sin disartria y sin apraxia
habla: temporal y espacial. fonatoria ni oral. Los pacientes con características
contrarias supuestamente tend1ian un mal pronóstico.
.o::::-::ecesi- • Apraxia del habla temporal:
:.r:niliar, Esfuerzo, ensayo y error, movimientos articula- Rehabilitación. El objetivo de la rehabilitación del
ca signi- torios tentativos e intentos de autocorrección. paciente con apraxia del habla es restablecer la comu-
:::e_do Ja Disprosodia. nicación funcional haciendo uso de las capacidades
~gi a es Inconsistencia articulatoria sobre repetidas residuales tales como habilidades no verbales, por
;--- lecer producciones del mismo enunciado. ejemplo: dibujo y gestos. Posteriormente, se abordan
L. :nejor Dificultad evidente para iniciar los enunciados. los aspectos relacionados con el habla.
Disociación automática-voluntaria.
DISARTRIA
:-..n: • Apraxia del habla espacial:
Desintegración fonética. La disartria es un trastorno motor del habla de origen
_:.dades Inconsistencia articulatoria sobre repetidas neurológico, caracterizado por lentitud, debilidad,
.:;::. d año producciones del mismo enunciado. imprecisión, incoordinación de los movimientos y/o
:.ga una Inicia sin dificultad los enunciados. movimientos involuntarios de la musculatura del habla.
No se autocorrige (falta de conciencia del
-: su fa- defecto). La disartria es un trastorno del habla frecuente en el
:aciones En la mayoría de los casos coexiste con afasia paciente con compromiso neurológico. En un estudio
:.sadas a severa. de la Clínica Mayo efectuado por Duffy (2005) basado
~ como Disociación automática-voluntaria. en una muestra de 10.444 pacientes con trastornos de
50ros u la comunicación de origen neurológico se demostró
~:e\·ante Loral"zación. La apraxia del habla resulta de una lesión que el 54% corresponde a disartrias.
unilateral del hemisferio izquierdo, que compromete
tanto la tercera circunvolución frontal como la zona Literalmente el término significa: dis (alteración) +
anterior del lóbulo de la ínsula. También se puede artria (articulación).
producir por una lesión de la región motora suple-
mentaria o subcortical, específicamente por daño del La anartria, corresponde a la máxima expresión de
~- es una núcleo ventral del tálamo. una disartria. El paciente solo emite sonidos inarti-
::-..Dargo, culados (sonidos guturales).
:::cia de Etiología. Las causas que pueden producir apraxia del
:el pro- habla son: ACV, TIC, TU, infecciones y enfermedades Dependiendo de la edad de inicio, las disartrias pue-
! el área degenerativas. den ser congénitas o adquiridas. En esta introducción
rtante solo se abordarán las adquiridas, es decir, pacientes
do que Prom stico. El pronóstico de la apraxia del habla que antes de sufrir un daño neurológico hablaban
2, sino depende de diversas variables tales como: edad, etio- sin dificultad. La etiología de las disartrias puede
:Ciencia logía, tamaño de la lesión, localización de la lesión, ser por ACV, TEC, TU, infección y enfermedades
estado de salud general del paciente , severidad del degenerativas.
cuadro, trastornos de habla y lenguaje asociados,
m daño otros trastornos neuropsicológicos no verbales y el Los procesos motores básicos del habla son respi-
- ción tiempo de evolución. ración, fonación, resonancia, articulación (labios,
•sramar lengua, mandíbula) y prosodia. Todos o solo algunos
de los Un paciente con buen pronóstico, en relación con de los procesos pueden estar implicados variando en
~torno estas variables, debería: tener un mes de evolución, el grado de compromiso.

González, R. Trastornos del Lenguaje y Habla. En: Neurología Fundamental.

2da edición, Yáñez, A. Editorial Mediterráneo. Santiago de Chile. 2016. P.43 - 58 53
NEUROLOGÍA FUNDAMENTAL
Clasificación. Las disartrias se clasifican según el nivel
del sistema nervioso dañado:
Disartria espástica: daño en la primera motoneurona.
Disartria fláccida: daño en la segunda motoneurona.
Disartria atáxica: daño cerebeloso.
Disartria hipocinética: daño extrapiramidal.
Disartria hipercinética: daño extrapiramidal.
Disartria mixta: daño en más de un nivel del
sistema nervioso.
Evaluacion. La evaluación implica un proceso complejo.
El examen tiene varios propósitos:
Detectar o confirmar el problema.
Establecer el diagnóstico diferencial.
Clasificar el trastorno.
Determinar el sitio de la lesión y los procesos
implicados.
Especificar el grado o la severidad.
Establecer el pronóstico.
Especificar el tratamiento.
Establecer el criterio para finalizar el tratamiento.
Medir los cambios experimentados por el paciente:
por el tratamiento, falta de tratamiento o aumento
de las dificultades.
El examen de habla contempla evaluar aspectos tales
como la respiración, fonación, resonancia, articulación
y prosodia. Se lleva a cabo primero un examen del
control motor oro facial y posteriormente, se evalúa el
habla a través de actividades tales como la conversa-
ción, el habla automática, el tiempo máximo fonatorio
utilizando la vocal /a/, repetición de palabras y frases,
lectura oral, movimientos alternantes y secuenciales
con las sílabas /pal - /ta/ - /ka/.
Otros aspectos que se deben considerar en la eva-
luación son:
La naturalidad del habla: el carácter extraño que
pueda tener esta para el interlocutor.
La velocidad del habla: está dada por la cantidad
de palabras emitidas en un minuto.
La inteligibilidad: cuanto entiende el interlocutor
de lo que dice el paciente, teniendo en cuenta
una serie de variables, como son la familiaridad
con el paciente y el ambiente en que se está
conversando.
González, R. Trastornos del Lenguaje y Habla. En: Neurología Fundamental.
54
2da edición, Yáñez, A. Editorial Mediterráneo. Santiago de Chile. 2016. P.43 - 58
Pronóstico. El pronóstico de la disartria depende de
las siguientes variables: edad, etiologia, estado mé-
dico neurológico, severidad, trastornos de lenguaje
asociados, tiempo de evolución y deterioro cognitivo.
Un paciente con buen pronóstico debería tener las
siguientes características: ser joven, causa no progresiva
(TEC, ACV), medicamente estable , severidad de leve
a moderada, sin trastornos de lenguaje asociados,
un mes de evolución, sin o leve deterioro cognitivo.
Rehabilitación. La rehabilitación del paciente disártrico
tiene por objetivos generales:
Que el paciente logre satisfacer sus necesidades
comunicativas cotidianas en el medio familiar,
social y/o laboral en relación a las secuelas del
daño neurológico.
Que el paciente y la familia logren una adaptación
psicosocial en relación a la deficiencia comunicativa.
Los objetivos específicos se consideran en relación a
la severidad de la disartria:
Disartria severa. El primer objetivo es recuperar la
comunicación funcional, y el segundo, recuperar
fundamentalmente el control motor del habla. Para
lograr estos objetivos se debe considerar la utiliza-
ción de un sistema de comunicación alternativo o
aumentativo haciendo uso, cuando sea posible, del
habla residual (tablero alfabético).
Disartria moderada. El primer objetivo para esta severidad
de disartria es maximizar la inteligibilidad (inteligi-
bilidad compensada) y el uso del habla residual más
la comunicación aumentativa (tablero alfabético).
Disartria leve. El objetivo es maximizar la eficiencia
comunicativa y la naturalidad del habla manteniendo
la inteligibilidad.
CONCLUSIÓN
La afasia es un trastorno del lenguaje que se caracte-
riza por un compromiso de las cuatro modalidades:
expresión y compresión oral; lectura y escritura.
Los trastornos del habla afectan solo la modalidad
expresiva oral. La apraxia del habla corresponde a
una alteración de la articulación y la prosodia por
compromiso a nivel del programador. La disartria es

~ ae un trastorno en el que se afectan los procesos motores
::lé- básicos necesarios para la producción del habla . Las
;aje dificultades de lenguaje producen una mayor invalidez
:-.-o. que las alteraciones de habla.
· las
GLOSARIO
-· ,:,, Agnosia: Defecto adquirido debido a un daño cerebral,
:YO . caracterizado por falta en la habilidad para reco-
nocer un estímulo, a pesar de estar conservada la
::::o capacidad sensorial.
Agrafia: trastorno adquirido para e1'..'Presarse a través del
lenguaje escrito a consecuencia de un daño cerebral.
.:!.es Agramatismo: producciones verbales con ausencia
:ar, de palabras y morfemas gramaticales obligatorios.
Alexia: trastorno adquirido para comprender el lenguaje
escrito a consecuencia de un daño cerebral.
Anomia: incapacidad para evocar una palabra. Según
xa. Benson hay tres tipos de anomia de naturaleza afásica:
la anomia de producción, la anomia de selección y
la anomia semántica.
Apraxia constructiva: alteración adquirida de la capa-
cidad para consttuir, es decir, de juntar elementos
la en dos o tres planos del espacio.
;-ar Apraxia fonatoria: incapacidad adquirida para iniciar
la fonación a consecuencia de un daño cerebral en
:a- ausencia de un trastorno neuromotor.
I Q Apraxia ideomotora: alteración adquirida de la capaci-
:el dad para realizar gestos o manipular objetos de uso
habitual por daño cerebral.
Apraxia oral: trastorno adquirido a consecuencia de
ad un daño cerebral. Se puede considerar como un
0- tipo de apraxia ideomotora, caracterizada por una
.ás incapacidad para realizar movimientos voluntarios
bucolinguofaciales, con la conservación de actividades
automáticas y reflejas.
:ia Circunloquio: rodeo de palabras para expresar algo.
:o Comunicación no-verbal: intercambio de información
a través de símbolos no-lingúísticos, tales como los
gestos, el dibujo y la expresión facial.
Comunicación verbal: intercambio de información a
través de símbolos lingúísticos que puede ser en
e:- forma oral o escrita.
:.s: Comunicación: proceso intencional que tiene por
a. propósito compartir información por medio de un
~d sistema de símbolos. El intercambio de información
3 puede ser verbal o no-verbal.
Deficiencia atencional: dificultad para focalizar y
mantener la atención en una actividad.
González, R. Trastornos del Lenguaje y Habla. En: Neurología Fundamental.
2da edición, Yáñez, A. Editorial Mediterráneo. Santiago de Chile. 2016. P.43 - 58
CAPitULO 4. Trastornos del lenguaje y del ha/Jla
Deterioro cognitivo: una baja en el rendimiento inte-
lectual debido a un daño cerebral. Este deterioro se
caracteriza por: precipitación en la respuesta, dismi-
nución en la flexibilidad de la respuesta, concretismo,
dificultad con los conceptos abstractos, dificultad de
automonitoreo, dificultad para anticipar los errores
y deficiencia para focalizar y sostener la atención.
Disartria: es un trastorno motor del habla de origen
neurológico que está caracterizado por lentitud,
debilidad, imprecisión y/o incoordinación de los
movimientos de la musculatura del habla.
Disfagia: alteración de 01igen neurológico para tragar
sólidos, semisólidos y/o líquidos .
Disintaxia: se refiere a expresiones en las que aparecen
errores en el uso de códigos morfológicos y sintácticos
(sustituciones de las palabras de función, tiempos
equivocados, etc.) .
Disprosodia: alteración en la acentuación, ritmo y
melodía del habla.
Distorsión articulatoria: los sonidos carecen de precisión
y fuerza pero aún es posible reconocer la palabra.
Ecolalia: repeticiones automáticas de palabras o frases
producidas por el examinador.
Estereotipia: representa una forma máxima de reducción.
La única producción posible se reduce a uno o varios
sonidos, o una o varias palabras automáticamente
expresadas en forma recurrente cuando el paciente
intenta decir algo .
Fonema: sonido abstracto, caracterizado por rasgos
distintivos (llamados también pertinentes o rele-
vantes) , que lo relacionan con otros fonemas y al
mismo tiempo lo diferencian de ellos. Es la unidad
mínima en la que se puede dividir una palabra. Tiene
significante pero no significado.
Fonológico: sistema de sonidos de una lengua.
Habla: acto motor que tiene por finalidad la produc-
ción de sonidos significativos para la transmisión
del lenguaje.
Jergafasia: discurso sin sentido. Se caracteriza por una
articulación normal, una prosodia aparentemente
normal, un número de palabras por minuto que
puede ser normal o aumentado (logorrea) y una
abundante producción parafásica (fon émica y/o
verbal y/o neologística). Las parafasias no permiten
establecer el sentido del enunciado.
Lenguaje escrito: lenguaje que se transmite en forma
escrita, puede ser a través de la lectura o la escritura.
Lenguaje oral: lenguaje que se transmite en forma hablada,
puede ser a través de la comprensión o expresión.
55
NEUROLOGÍA FUNDAMENTAL
Lenguaje: es un complejo y dinámico sistema convencional
de signos que es usado para pensar y comunicar. Está
compuesto por cinco niveles: fonológico, sintáctico,
morfológico, léxico-semántico y pragmático.
Léxico: perteneciente o relativo al vocabulario.
Morfosintáctico: morfología: parte de la gramática que
trata la forma de las palabras. Sintaxis: parte de la
gramática que estudia la ordenación y relaciones
mutuas de las palabras en la oración y el enlace de
unas oraciones con otras.
Neologismo: deformación fonémica severa. Más de la
mitad de los sonidos producidos son ajenos a la
palabra intentada.
Parafasia fonémica: deformación fonológica moderada.
Menos de la mitad de los sonidos producidos son
ajenos a la palabra (errores de adición, omisión o
inversión de una serie).
Parafasia semántica: producción de una palabra re-
lacionada semánticamente a la palabra intentada.
Parafasia verbal: producir una palabra inadecuada
en el intento de decir una palabra determinada (la
palabra inapropiada no tiene ninguna relación con
la intentada).
Perseveración no verbal: son repeticiones no verbales
sucesivas e inadecuadas de una actividad o respuesta
previa.
RESUMEN
El lenguaje depende del trabajo concertado de gru-
pos de zonas corticales y estructuras subcorticales.
La lesión de uno de los componentes del sistema
funcional complejo alterará todo el sistema de forma
específica. Los componentes principales del lenguaje
se encuentran en el hemisferio dominante (general-
mente izquierdo), en la zona perisilviana.
PRINCIPALES ÁREAS Y TRACTOS RELACIONADOS
CON EL LENGUAJE
Árna de Broca. Se localiza en el lóbulo frontal izquierdo
al pie del tercer giro. Sus funciones son el procesa-
miento gramatical y la programación motora para la
articulación que corresponde al habla.
González, R. Trastornos del Lenguaje y Habla. En: Neurología Fundamental.
56 2da edición, Yáñez, A. Editorial Mediterráneo. Santiago de Chile. 2016. P.43 - 58
Perseveración verbal: son repeticiones verbales sucesivas
e inadecuadas de una actividad o respuesta previa.
Perseveración: se refiere a la repetición inapropiada o
recurrente de una respuesta dada con anterioridad
después que la actividad ha cambiado.
Pragmática: uso del lenguaje en el contexto.
Precipitación (impulsividad): esta dificultad se mani-
fiesta a través de respuestas rápidas, indiscriminadas e
inapropiadas dadas por el paciente frente a personas,
eventos y situaciones.
Prosodia: se refiere a aspectos melódicos del habla que
señalan características lingüísticas y emocionales.
Implica patrones de acentuación, entonación, ve-
locidad y ritmo.
Sistema semántico: del griego semantikos, "lo que tie-
ne significado", es el componente en el cual están
representados los significados de las palabras. Se
corresponde con el componente de memoria se-
mántica. De acuerdo con algunos teóricos, el sistema
semántico debería dividirse en un sistema semántico
verbal en el que se representan los significados de
las palabras y un sistema semántico no verbal en el
que se almacenarían cosas como el conocimiento
sobre objetos o sobre las personas.
Área de Wernicke. Se localiza en el lóbulo temporal
izquierdo. Las funciones de esta área son la compren-
sión auditiva y el procesamiento léxico .
Giro supramarginal. La función de esta región es el
procesamiento fonológico .
Giro angular. Se localiza en el lóbulo parietal izquierdo.
Integración modal (visual, auditiva y táctil): procesa-
miento semántico, lectura, escritura, procesamiento
numérico, atención y orientación espacial.
Lóbulo temporal. La memoria semántica se encuentra
ubicada en la región lateral de los lóbulos temporales
de ambos hemisferios.

Lóbulo de la ínsula. Esta estructura participa en la
conversión de los fonemas en información motora
para que pueda ser procesada en el área de Broca.
Fascículo longitudinal superior. Conecta el área frontal
(premotora) con varias zonas del lóbulo parietal.
Además, conecta bidireccionalmente el área de Broca
con el área de Wernicke (fascículo arqueado). Participa
en la repetición y en la adquisición de nuevas palabras.
Fascículo uncinado. Conecta el polo temporal con el
lóbulo frontal. Participa en la nominación de nombres
propios y comprensión auditiva.
Áreas subcorticales. Tales como el tálamo y ganglios
basales.
Áreas prefrontales. Habilidad discursiva, a través de
las funciones ejecutivas, iniciación de la actividad
verbal; planificación de lo que se va a decir.
Cerebelo. Modulación de la función verbal, fluencia
verbal, evocación de la palabra, sintaxis, lectura,
escritura y habilidades metalingüísticas.
Componentes que intervienen en el proceso de
formular una oración
1. Tener una idea.
2. Se accede al léxico (procesamiento léxico) y se
seleccionan las palabras que representan los
conceptos (Wemicke).
3. Se ordenan las palabras y se seleccionan los nexos
(procesamiento gramatical) (Broca). La conexión
bidireccional entre 1 y 2 es a través del fascículo
arqueado.
4. Se seleccionan los fonemas que componen cada
una de las palabras de la oración (procesamiento
fonológico) (giro supramarginal).
5. Esta información fonémica viaja hacia el lóbulo
de la ínsula donde se convierte en información
motora.
6. luego, la información motora es enviada hacia el
área de Broca para seleccionar los planes motores
necesarios para producir los sonidos de la oración.
7. Esta información es enviada al área motora pri-
maria desde donde baja hacia los pares craneales
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2da edición, Yáñez, A. Editorial Mediterráneo. Santiago de Chile. 2016. P.43 - 58
CAPÍTULO 4. Trastornos del lenguaje y del habla
a través del haz corticonuclear. Otras estructuras
subcorticales (núcleos de la base) y cerebelo
participan en esta actividad motora.
8. Finalmente, esta información llega a los músculos
de los órganos fonoaniculatorios donde se llevan a
cabo una serie de eventos que dan como resultado
la producción hablada del enunciado.
AFASIA
Es un trastorno de lenguaje adquirido a consecuencia
de un daño cerebral que por lo general compromete
todas las modalidades, oral y escrita. Cada una de
las modalidades se puede comprometer cualitativa
y cuantitativamente en forma diferente.
Afasias fluentes:
Afasia de Wernicke por lesión: lóbulo temporal
izquierdo.
Afasia de conducción: la lesión generalmente
está localizada en la región de la circunvolución
supramarginal o lóbulo parietal inferior.
Afasia anómica: cualquier lesión dentro de la
zona perisilviana puede producir este tipo de
afasia.
Afasia transcortical sensorial: por lesiones en
región parietotemporal posterior, área de Wemicke
conservada. lesiones subcorticales.
Afasias no fluentes:
Afasia de Broca: la lesión habitualmente implica
la región frontal lateral izquierda, prerrolándica
y suprasilviana.
Afasia no fluente mixta: la lesión involucra
gran parte de la zona perisilviana, se extiende
hacia la profundidad. El tamaño de la lesión es
habitualmente menor que el que produce una
afasia global.
Afasia global: debida a una gran lesión perisilviana
que se extiende hacia la profundidad.
Afasia transcortical motora: lesión localizada
anteriormente (frontal), que interrumpe la conexión
entre la corteza motora suplementaria y el área
de Broca. El área de Broca debe estar conservada
para producir este tipo de afasia.
57
NEUROLOGÍA FUNDAMENTAL

TRASTORNOS DEL HABLA Disartria. La disartria es un trastorno motor del habla

Apraxia del habla. Puede ser temporal o espacial. Resulta
de lesiones del hemisferio dominante a nivel del área
de Broca y de la porción anterior de la ínsula.
de origen neurológico caracterizado por lentitud, debi-
lidad, imprecisión, incoordinación de los movimíentos
y/o movimíentos involuntarios de la musculatura del
habla. Existen numerosos tipos, dependiendo del
nivel del sistema nervioso dañado.

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