SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG

Jl. Adyaksa No. 5 Telp. (0411) 444133-449574-5058660 Fax. (0411) 4662561-430614 Makassar 90231
e-mail: stikes pnk@yahoo.com. Website:http:/stikespanakkukang.ac.id.
FORMAT IGD

Ruangan : IGD PJT Tgl : 05 – 09 - 2018 Jam : 22.00

No. Rekam Medik : 854845

Nama : Ny “J”
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir/Umur : 03 Juli 1973 / 45 Tahun
Alamat : Jl. K.H.M As’ad wajo
Rujukan :  Ya  Tidak dari RS sengkang
Diagnosa Medis : Non ST. Elevasi acute coronary syndrom
 Tidak  Datang sendiri  Diantar :
Nama keluarga yang bisa dihubungi : Tn.S No. HP/Tlp :
Alamat :Jl. K.H.M As’ad wajo
Transportasi waktu datang : Mobil Keluarga
Alasan masuk : Pasien masuk RS dengan keluhan nyeri dada
RIMARY SURVEY TRAUMA SCORE
A. Airway A. Frekuensi Pernafasan
1. Pengkajian jalan napas  10 – 25 4
 Bebas  Tersumbat  25 – 35 3
Trachea di tengah :  Ya  Tidak  > 35 2
 Resusitasi :-  < 10 1
 Re-evaluasi : - 0 0
2. Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah B. Usaha bernafas
3. Intervensi/implementasi : -  Normal 1
4. Evaluasi : -
 Dangkal 0
B. Breathing C. Tekanan darah
1. Fungsi pernapasan
 > 89 mmHg 4
 Dada simetris :  Ya  Tidak
 70 – 89 mmHg 3
 Sesak nafas :  Ya  Tidak
 50 – 69 mmHg 2
 Respirasi : 30 x / mnt terdapat pernapasan
 1 – 49 mmHg 1
pursp-lip dan terdapat penggunaan otot bantu
0 0
pernapasan
D. Pengisian kapiler
 Krepitasi :  Ya  Tidak
 < 2 dtk 2
 Suara nafas : Teratur ( Vesicular), dan tidak ada suara
napas tambahan seperti wheezing atau snoring  > 2 dtk 1

 Saturasi O2 :  Tidak ada 0

Pada : Suhu ruangan  Nasal canule (3Liter) E. Glasgow Coma Score (GCS)
NRB Lainnya :  14 – 15 5
 Assesment : -  11 – 13 4
 Resusitasi :-  8 – 10 3
 Re-evaluasi : - 5–7 2
2. Masalah Keperawatan : ketidakefektifan pola nafas 3–4 1
3. Intervensi/implementasi : -
4. Evaluasi : -
TOTAL TRAUMA SCORE ( A + B + C + D +
C. Circulation
E) = 15
1. Keadaan sirkulasi
  Tensi : 142 / 110 mmHg REAKSI PUPIL
 Nadi : 110 x / mnt Kanan Ukuran 2 (mm)
Kuat Regular Kiri Ukuran 2 (mm)
 Suhu Axilla : 36,5 o
C Suhu Rectal : - oC  Cepat ………..
 Temperatur Kulit :  Hangat  Panas  ……….
Dingin  Konstriksi ………..
 Gambaran Kulit :  Normal  Kering ……….
 Lembah/basah  Lambat ………..
 Assesment :- ……….

 Resusitasi :-  Dilatasi ………..

 Re-evaluasi : - ……….

2. Masalah Keperawatan :  Tak bereaksi ………..

3. Intervensi/implementasi : - ……….
4. Evaluasi :-
D. Disability
1. Penilaian fungsi neurologis : Composmentis GCS 15
Alert : Pasien sadar
Verbal response : Pasien memberikan respon terhadap
suara
Pain response : Pasien memberikan respon terhadap
rangsangan nyeri
Unresponsive : -
2. Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
3. Intervensi Keperawatan : -
4. Evaluasi : -

E. Exposure
1. Penilaian Hipothermia/hiperthermia
Hipothermia : -
Hiperthermia : -
2. Masalah Keperawatan
3. Intervensi / Implementasi
4. Evaluasi
PENILAIAN NYERI :
Nyeri :  Tidak  Ya, lokasi dada Intensitas (0-10) 4
Jenis :  Akut  Kronis

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
          